感染是糖尿病最严重的并发症之一, 也是引起糖尿病死亡率上升的重要原因。 糖尿病患者的蛋白质合成能力下降, 分解速度加快, 导致免疫功能障碍, 同时高糖环境使血浆渗透压升高, 抑制了白细胞的趋化、黏附和吞噬能力, 有利于细菌的生长繁殖[1], 易并发深部脓肿。 反之, 深部脓肿又会加重高血糖, 二者相互作用, 形成恶性循环。 临床上糖尿病合并肝脓肿较为多见, 而髂腰肌脓肿或肾脓肿的病例却很少, 该科在2015 年1月以及9 月分别收治了一例此类患者, 经1 个多月的医疗护理, 伤口治愈出院, 现报道如下。
1 临床资料
病例1:患者徐某, 男性, 49 岁, 身高174 cm, 体重85 kg, 因 “发现血糖升高10 年, 高热伴左腿跛行3 天”于2015 年1 月13 日轮椅收住入院, 入院时体温38.8 ℃, 脉搏106 次/分, 血压170/85 mm Hg, 随机血糖Hi, 主诉左侧腰部疼痛, 疼痛评分 (NRS, numerical rating scale) 7分; 入院后予以高蛋白高维生素低盐低脂糖尿病饮食, 消炎痛肛塞, 胰岛素泵强化治疗加西格列汀控制血糖, 头孢地嗪静滴抗感染、地佐辛肌注止痛等对症支持治疗。1 月18 日髋关节MRI提示左髋关节脓肿形成;1 月22日在局部麻醉、CT引导下行经皮脓肿穿刺抽液引流术并留置引流管, 行脓液培养, 示金黄色葡萄球菌感染, 根据药敏结果调整抗生素治疗方案, 加用莫西沙星抗感染;术后第二天体温、血糖恢复正常, NRS评分1 分。2 月5 日复查髂腰肌彩超提示脓肿面积减少, 且未见引流物, 介入科会诊后予以拔管。2 月11 日患者的NRS评分0分, 血糖平稳, 白蛋白水平恢复, 炎症指标正常, 患者出院。
病例2:患者曹某, 女性, 71 岁, 身高150 cm, 体重70 kg, 因“发现血糖升高18 年, 反复发热伴腰背部疼痛1 周”予2015 年9 月20 日轮椅收住入院, 入院时体温38.6 ℃ , 脉搏110 次/分, 血压158/89 mm Hg, 随机血糖17.2 mmol/L, 主诉右侧腰背部酸痛, 疼痛评分 (NRS, numerical rating scale) 5 分, 入院后予以高蛋白高维生素低盐低脂糖尿病饮食, 冰袋物理降温, 胰岛素泵控制血糖, 哌拉西林钠静滴抗感染、西乐葆口服止痛等对症支持治疗。9 月26 日腹部增强CT提示右肾上腺囊性占位灶;经联合泌尿外科会诊后, 于9 月28 日在CT引导下行经皮肾穿刺引流术并留置引流管, 术后患者体温逐渐恢复至正常, NRS评分1 分。 10 月18 日复查彩超提示脓腔闭合, 引流管4 d未见引流液, 尿量平均每天1800 m L, 介入科会诊后予以拔管。10 月23 日患者各项指标均正常, 患者出院。
2 护理措施
2.1 一般护理
2.1.1 适宜的环境提供患者舒适的病房环境, 空气流通, 采光良好, 温湿度适宜及整洁的病室环境[2]。 糖尿病患者合并深部脓肿, 必要时还需对空气、手、被褥、物体表面均要进行严格的消毒。
2.1.2 基础护理由于糖尿病合并细菌性肝脓肿患者免疫力低下, 处于易感状态, 皮肤防疫功能弱, 嘱患者选择质地柔软、宽松的衣服。 嘱患者保持口腔清洁, 予每天两次口腔护理, 高热出汗较多的患者应及时协助擦干汗液、更换床单被服。
2.2 高热护理
糖尿病合并深部脓肿患者菌血症会出现间断的, 有规律的寒战、发热[3]。
2.2.1 降温方式对于持续高热者, 首选物理降温, 慎用退热剂, 体温高于38.5 ℃伴有寒战或头疼不适等, 遵医嘱使用消炎痛栓直肠给药降温, 以免药物损害肝功能或导致患者出汗过多引起虚脱。 根据王纯玲等[4]的研究, 38~40 ℃的温水擦浴降温效果优于传统的27~37 ℃温水擦浴法, 38.5 ℃以下的发热温水擦浴效果更显著。 张鑫等[5]的研究则表示, 25%~50%的温热酒精擦浴是比较安全有效的降温方法。 针对此患者, 遵医嘱行血培养监测, 排除菌血症, 予温水擦浴等物理方式降温。
2.2.2 观察生命体征密切观察寒战、高热的规律, 严密监测生命体征、神志、出入量的变化。 Q4 h测量体温, 直至体温恢复正常。 降温后仍需监测患者体温变化, 如体温持续不升, 要警惕感染性休克的发生[6]。
2.3 疼痛护理
在临床工作中, 疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸和血压四大生命体征之后的“第5 个生命体征”[7]。 该科使用的疼痛评估工具是“长海痛尺”[8], 每班根据痛尺以及患者主诉正确评分, 持续动态的观察用药疗效, 关注患者有无不良反应, 加强交接班, 在护理记录单上及时记录。 虽然床位护士每天给患者宣教无痛观念, 患者担心使用止痛剂会成瘾, 总是直到不能忍受疼痛才告诉护士, 且患者夜间疼痛感较白天明显, 夜间睡眠仅仅2~3 h, 床位护士了解情况后, 向其反复解释疼痛对机体的多种危害, 患者才接受抛弃传统的按需给药改为按时给药的观念, 之后患者夜间睡眠质量有所提高。
2.4 血糖的监测与控制
糖尿病合并深部脓肿的患者, 应密切监测血糖的变化, 在控制高血糖的同时要预防低血糖的发生。
2.4.1 血糖值是判断病情发展和评价治疗效果的重要指标[9]只有把血糖控制在正常范围内, 才能有效地控制感染;血糖监测时机, 一般为晨起空腹, 三餐前30 min, 三餐后2 h和睡前。 在查房过程中, 患者主诉夜间出汗较多, 晨起血糖偏高遵医嘱予加测凌晨三点血糖值。
2.4.2 调整治疗方案由于脓肿灶的存在, 机体对胰岛素的敏感性下降, 所以要加大胰岛素的用量。 当感染得到控制后, 机体对胰岛素的敏感性上升, 需及时调整胰岛素的量预防低血糖的发生, 做好低血糖急救相应准备。 床位护士告知患者发生低血糖时的症状和体征, 并做好相应的健康指导。 一旦出现低血糖或疑似症状时, 应立即通知护士监测血糖并通知医生。
2.5 饮食管理
糖尿病和深部脓肿均为消耗性疾病, 患者由于长期发热和感染的消耗, 机体免疫力下降, 导致低蛋白血症、营养不良, 这些因素不利于脓腔的闭合和痊愈[10]。
2.5.1 阶段性饮食管理[11]临床上糖尿病合并脓肿分为充血期、坏死期、愈后期。
充血期及坏死期予胰岛素强化治疗方案控制血糖, 饮食不需严格控制, 遵循高蛋白、高维生素、低碳水化合物、低脂肪的要求。 必要时小量输注白蛋白、血浆或全血以增加抵抗力。 此期患者长期使用抗生素, 易产生食欲不振、恶心、呕吐等胃肠道不良反应, 应嘱患者进食含水分多、清淡、易消化的食物, 少量多餐, 必要时给与静脉补充能量, 以及纠正水电解质紊乱;愈后期患者感染得以控制, 应根据患者的具体病情及生活习惯, 制定个性化的饮食计划, 此期患者多处于消耗过大状态, 恢复阶段初期仍需补充营养;后期阶段体力恢复, 根据理想体重 (Kg) =身高 (cm) -105 计算BMI, 住院患者中卧床休息者予热量25~30 kal/ (kg·d) , 制定饮食计划, 合理控制饮食, 平衡膳食。
2.5.2 饮食管理既要保证热量的供给, 又要避免加重糖代谢紊乱, 主食分配定量定时, 根据生活习惯、病情及治疗需要安排, 三餐热量分配一般为1:2:2 或1:1:1。食物中糖类约占饮食总热量的50%~60%, 提倡食用粗制米、面;蛋白质约20%~25%, 至少有1/3 来自动物蛋白;脂肪约占15~20%, 以保持清淡为宜[12,13]。
2.6 介入治疗
有研究表明:50%糖尿病患者合并深部脓肿病情隐匿, 一般以高热为首发症状[14]。目前超声或CT引导下穿刺抽吸和 (或) 置管引流 (Percutaneous catheter drainage, PCD) 已成为深部脓肿治疗的首选[15]。 本例患者采用PCD术明显改善了患者症状, 术后3 d内体温、高血糖水平得以控制。
2.6.1 术前护理术前向患者及家属解释穿刺的目的及操作过程, 配合治疗的注意事项, 其他患者的成功案例, 消除患者的紧张恐惧情绪。 教会患者屏息方法 (深吸气后呼气末屏气片刻) 。 术前完善血常规、凝血指标、肝肾电解质指标等检查, 常规予抗炎治疗, 使脓腔液化。 术前4 h禁食, 备皮, 配齐术中用物。 如果血糖过高, 须待血糖平稳后再行手术治疗[16]。
2.6.2术后护理术后嘱病人绝对卧床24 h, 避免剧烈运动和腹部用力, 局部消毒, 纱布覆盖, 腹带加压包扎。严密观察生命体征, 6 h后若病情平稳可改为Q4 h, 并做好护理记录。观察穿刺点有无渗血, 重视患者主诉。
2.6.3引流管护理引流管长度适宜, 采用Ω法固定导管, 三通管与引流袋之间用康乐保防逆流集尿袋配备的引流管接头连接, 翻身宜缓慢, 防止引流管及引流袋脱落、打折扭曲。定期挤压引流管, 保持引流通畅。术后遵医嘱予生理盐水20 m L注入导管, 打开排放阀使其自动引流, 结果引流出脓液不多, 脓液均沉淀吸附在管壁上。该科采用新的冲洗方法, 每天生理盐水100 m L冲洗导管1~2次, 如脓液稠厚易堵管者可增加冲洗频率, 3~4次/d, 一周后脓液稀释并逐渐减少时可每日冲洗一次或隔日一次, 冲洗时应注意观察脓液流出是否通畅。准确记录出入液量, 避免入量大于出量, 使脓腔压力过大而出现脓液外溢, 此方法比传统的冲洗方法更有效[17]。注意观察穿刺点有无红肿, 详细记录每日引流量、色、性质。
引流管遵医嘱2 次/d予甲硝唑或生理盐水加庆大霉素冲洗, 冲洗用于深部脓腔抗菌治疗。 冲洗时密切观察患者的面色, 重视患者的主诉, 动作宜慢, 注意无菌操作同时观察冲洗液的性质、色、量。 定期B超监测, 观察脓肿的变化情况, 置管冲洗后若液体颜色清, 每日引流脓液量<10 m L或脓腔容量<15 m L, 患者一般情况好, 体温正常, 即可拔出引流管。
2.7 心理护理
糖尿病合并脓肿患者住院时间长, 且治疗初期疗效不明显, 患者可能会有焦虑不配合情绪出现。 Lustrann PJ[18], 则认为抑郁症在糖尿病患者中的患病率高达33%, 且病程长、复发率高。 护士日常护理工作中, 引导患者说出内心的感受, 充分表达焦虑、抑郁、内疚等情绪。 解释疾病相关知识, 有计划、有针对性地解答患者的咨询和疑问。
3 讨论
该类疾病比较罕见, 发病初期病情隐匿, 难以鉴别, 相对单纯的糖尿病或者深部脓肿而言, 病情复杂, 护理难度较大, 通过分析糖尿病合并深部特殊部位感染患者的临床资料, 总结糖尿病合并深部脓肿的护理方法与措施, 提高护理人员对此类疾病的认识, 并指导临床实践。
摘要：目的 分析2例2型糖尿病合并特殊部位感染患者的临床资料以及护理措施, 提高护士对特殊部位感染感染的护理水平。方法 针对患者高热、疼痛、饮食、血糖、引流管、心理等方面除了常规护理外还实施了一系列的个性化护理措施。结果 2例患者均痊愈出院, 并且与糖尿病合并肝脓肿、肛周脓肿以及其他部位感染相比, 住院时间以及费用明显缩短, 痛苦减轻, 满意度提高。结论 该类疾病比较罕见, 早期鉴别较困难, 患者长期疼痛、高热, 胃口不佳、血糖高, 情绪烦躁, 对疾病治愈缺乏信心, 通过改进护理方法与措施, 提高护理人员对此类疾病的认识水平, 为以后护理工作提供了丰富经验, 能够很好的指导临床实践工作。
关键词：2型糖尿病,特殊部位深部脓肿,护理
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