手法小切口白内障手术（精选9篇）
手法小切口白内障手术 第1篇
关键词：白内障,青光眼,小切口,小梁切除术
白内障 (Cataract) 是发生在眼球里面晶状体上的一种疾病，任何晶状体的混浊都可称为白内障。有文献调查结果显示[1]约25%的人都患有白内障，这也是导致视力残疾及致盲的最主要原因之一;青光眼则同样是一种常见的眼科疾病，具有发病快、危害大、致盲率高的特点。这两种疾病对患者的危害极大，因此建议进行手术治疗。笔者近年来采用手法小切口手术治疗此两类疾病取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
以2011年1月-2012年1月我院收治的29例闭角型青光眼合并白内障患者作为对象进行研究，本组29例患者共34眼，男11例，女18例，年龄51～74岁，平均 (66.4±3.9岁。术前检查显示晶状体有不同程度混浊，确保患者无明显眼外伤及手术史。
1.2 方法
本组所有患者均采用手术治疗，术前静滴250 mL 20%甘露醇，给予1%匹罗卡品、0.5%噻吗洛尔滴眼，同时给予乙酰唑胺控制患者眼压，缓解患者眼部充血的情况并降低眼压达到手术标准之后在进行手术。术前1 h快速进行250mL 20%甘露醇，术前3 min复方托品卡胺滴眼，表面麻醉采用艾尔卡因，连续滴眼3次确认患者反射消失之后球后阻滞麻醉，在距离角膜边缘2.5 mm地方进行巩膜切开，切口长度在5 mm左右，向前分离直至距离角膜边缘1.5 mm处进行穿刺，进入前房之后注入粘弹剂。环形撕囊或截囊确保分离完成，旋转进入前房在核下注入粘弹剂，将切口扩大分离出晶状体核，用吸针吸净残留皮质之后注入粘弹剂植入人工晶状体，在双侧切开巩膜隧道时要做成巩膜瓣，在巩膜瓣下降小梁和静脉窦做1.5 mm×2 mm切除，最后将巩膜瓣边缘缝合，缝合结膜瓣并注入地塞米松、庆大霉素完成手术。
1.3 统计学方法
将本组29例患者相关数据录入SPSS 14.0软件处理，组间用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后患者的视力较治疗前提高3～4行，最佳矫正视力与治疗前相比具有统计学意义 (P<0.05) ，见附表。术后眼压 (10.9±1.9) mmHg，较治疗前降低 (7.6±0.5) mmHg，随访4～5个月，29例患者眼压控制在21 mmHg以下27例，有效控制率93.1%。1例患者发生前房积血，1例发生角膜水肿，并发症发生率6.9%。
3 讨论
白内障和青光眼在老年患者中十分常见，如果不能尽早治疗很可能导致患者视力下降或致盲，当两者合并出现时更是会加速病情的发展和眼损害，手法小切口手术治疗此类疾病具有以下优势[2,3]: (1) 小梁切除术能够在行白内障手术的同时进行，最主要的原因在于不需要单独做巩膜瓣，而是能够在白内障手术过程中通过巩膜隧道来实现，这样能够有效的降低手术难度，减少对患者的损伤，避免了二次手术; (2) 小切口手术能够保证患者的前房稳定，既保证了手术视野，同时又避免了虹膜脱出和前房出血的可能; (3) 小切口手术有效的避免了术后瘢痕的残留，创面也比较光滑，确保术后的滤过功能; (4) 两种手术的同时进行不但提高了手术效率，同时也降低了并发症发生率，确保患者视力能够迅速恢复。从本文数据我们可以看出，患者手术后的最佳矫正视力显著改善，视力达到0.6以上者12例，眼压控制良好。
综上所述，手法小切口手术是保证小梁切除术和白内障手术同时进行的前提，确保疗效的同时避免了给患者造成过大的损伤，术后也避免了瘢痕的残留，能够有效控制眼压，提高最佳矫正视力，将术后并发症发生率控制在一个令人满意的水平，具有简单方便、经济实惠、疗效确切的优点，建议推广应用。
参考文献
[1]杜红, 孙恒, 李宪武.可控正位的成人大角度外斜视的临床探讨[J].中国斜视与小儿眼科杂志, 2011, 1 (19) :11-13.
[2]费菲, 刘新荣.大角度外斜视手术方法的探讨[J].中国斜视与小儿眼科杂志, 2008, 3 (16) :112-113.
小切口白内障手术的研究 第2篇
[关键词] 白内障；小切口；人工晶体
[中图分类号] R776???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）10-242-02
白内障是我国最常见最易致盲的眼病，发病率随着老年人年龄的增长而增高。目前手术是唯一有效的治疗措施，无特效药物治疗方法。小切口手法白内障摘除术人工晶体植入术操作简单、创伤小，副作用少，治疗费用低，且不需要特殊的设备，得以在基层医院开展应用。笔者所在医院2010年1月～2011年6月施行小切口手术并植入人工晶体治疗白内障患者170例（194眼），取得了良好效果，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
选取笔者所在医院2010年1月～2011年6月收治的170例（194眼）白内障患者，其中，男93例（108眼），女77例（86眼）；年龄39～76岁，平均（63.5±10.3）岁；老年性白内障155例（167眼），外伤性白内障2例（2眼），糖尿病性白内障24例（24眼），并发性白内障9例（9眼）；术前视力光感～0.2；采用Emery及Little晶状体核硬度分级标准分为Ⅰ～Ⅴ级，其中Ⅲ级以下13眼，Ⅲ级51眼，Ⅳ级97眼，Ⅴ级33眼。光定位和色觉检查均正常。
1.2?手术方法
术前进行视力、眼压、光定位、色觉、A、B超等常规检查、计算角膜曲率、测算人工晶状体度数。充分散瞳，常规内眼手术消毒、铺巾，采取球后及眼轮匝肌麻醉，压迫眼球以降眼压。作以穹隆为基底的结膜瓣，在12点钟方位、距角膜缘2～3 mm做板層切口，垂直于巩膜表面的反眉弓形巩膜，用巩膜隧道刀与眼球壁平行向前，越过角膜缘血管弓，分离达透明角膜缘内1 mm，穿刺进入前房，注入黏弹剂，作连续环形撕囊，直径约5.5 mm，扩大切口，进行水分离、水分层，将晶体核游离并脱入前房娩出，大的晶体核经手法碎核。分别在晶体核后和前房内注入黏弹剂，用推助方式将人工晶体植入囊袋内，将黏弹剂置换成平衡盐液，闭合切后，不用缝合。术后预防性给予结膜瓣下注射庆大霉素和地塞米松。
2?结果
2.1?术后视力恢复情况
170例（194眼）患者术后裸眼视力恢复情况，见表1。
2.2?并发症的发生情况
170例（194眼）患者手术中发生上方虹膜损伤3眼（1.5％），后囊破裂6眼（3.1％），伴玻璃体脱出2眼（1.0％）；
术后角膜内皮轻度水肿9眼（4.6％），1周内消退。
3?讨论
白内障患者术后的视力恢复尤为重要，然而现代白内障囊外摘除联合硬性人工晶体植入术采用传统大切口摘除白内障，安装的是硬性人工晶体，术后散光重、并发症多，严重影响术后视力恢复。超声乳化白内障摘除术虽然采用的是小切口手法，但是也需要特殊的白内障超声乳化设备，手术操作复杂不易被掌握，基层医院难以开展，患者无法受益。本研究采用小切口白内障手术是在角膜缘内开口，是在囊外白内障摘除术的基础上，结合超声乳化技术独特的角膜内隧道切口的方法，而开创的一种新的手法，手术切口小、创伤小，可以很好的降低手术并发症的发生，投资少、容易掌握，可以在基层医院广泛开展并推广，使医疗水平不发达地区的白内障患者从治疗中受益。本研究中出现上方虹膜损伤原因考虑为隧道创建过短，内切口进入前房过早，虹膜反复脱出造成；后囊破裂玻璃体脱出均发生于环形撕囊不完整的患者的娩核过程。
为了减少甚至避免上述手术并发症的发生，提高手术治愈率成功率，在操作技巧上，笔者总结了以下几点：（1）手术中做巩膜切口、创建角膜缘内隧道是基础的一步，外切口一定要整齐[1]，比内切口小，隧道的长度要适宜，一般在3 mm左右。要形成内长外短的梯形，保持好前方的稳定性，有利于核的娩出[2]。（2）连续环形撕囊直径要大，通常6～7 mm，撕囊口要保持完整，对预防后囊膜破裂、悬韧带断裂、玻璃体脱出非常重要，可增加手术的安全性。（3）手法碎核要做充分的做好水分离和水分层，以让晶体核与核周皮质分离，如果有患者的皮质遮挡住晶体核，可以用双腔管先行抽吸，不可以在晶状体没完全游离时操作，否则会造成晶体后囊膜撕裂。（4）手法碎核要用黏弹剂充分注入，以形成核后的间隙，防止圈套划破后囊[3]，用黏弹剂在角膜内皮与核前方形成核前的间隙，在碎核与娩核的操作过程中保护角膜内皮和后囊膜，操作时要谨慎。（5）手法碎核要根据核的大小碎为2～4块，保证核块的横径＜3 mm方可顺利娩出。（6）娩出时用晶体转核器放在晶体核的前方，让晶体核与角膜内皮有一定的空间，以保护角膜内皮[4]。总之，小切口手法白内障摘除术联合人工晶体植入手术操作较简单，治疗效果明显，并发症少，患者术后裸眼视力恢复较好且快，值得在临床应用，并于基层医院推广。
[参考文献]
[1] 黄经河，邓全好，覃涛.白内障超声乳化与小切口非超声乳化摘出手术的临床疗效对比分析[J].微创医学，2010，5（4）：363-364.
[2] 孙涛.探讨小切口非超声乳化白内障手术的临床效果[J].中国医学创新，2011，7（7）：73-74.
[3] 陈宏民.小切口手法白内障手术在复明行动中的观察[J].国际眼科杂志，2011，11（4）：717-718.
[4] 管玉颜.手法小切口手术治疗老年白内障的临床疗效[J].中国医药导报，2011，8（l2）：57-58.
手法小切口白内障手术 第3篇
1 资料和方法
1.1 资料:
2011年4月-2013年5月共收集白内障患者508人,为老年性白内障和代谢性白内障,男264例,女244例,年龄52-76岁,视力:光感-0.05共324例,0.05-0.1 (含0.1)共186例,0.1-0.2(不包括0.2)124例,晶状体核的硬度以Emery标准分级见表1。
1.2 手术方法:
2%利多卡因注射液10ml进行局麻,压迫眼球3分钟,开睑器开眼睑,庆大霉素注射液冲洗结膜囊,预置缝线固定上直肌,于上方作以穹隆部为基底的结膜瓣,距角巩膜缘3.5mm处作一弦长约为5-6mm的反眉状切口,深度约1/2巩膜厚度。隧道刀向前潜行分离至透明角膜缘内1-1.5mm,于上方12:00处前房穿刺刀穿刺进入前房。向前房注入粘弹剂,于1:30或10:30处做侧切口,环形撕囊或截囊,将晶状体核旋入至前房内,软核可以直接用双腔冲洗管冲洗娩出。3-5级硬核在晶状体与后囊膜之间及晶状体与角膜之间注入适当粘弹剂,一般有足够空间和前房密闭性,或双手法将晶状体核劈裂成横向或纵向两瓣或多瓣。将劈开的核移之巩膜隧道切口内,轻压切口后唇。用晶状体娩核圈套器娩出晶状体核,将残留的皮质注吸干净,囊袋内注入粘弹剂,植入后房一片式人工晶体(眼力健或亮视PC-5.5×12.5mm)。卡巴胆碱注射液0.5-1ml缩瞳,侧切口角膜层间注水至轻度发白,巩膜隧道切口闭合良好,患眼涂复方妥布霉素眼膏,包扎患眼患者安返病区。
2 结果
2.1 术后视力恢复情况:
第一天视力≥0.5有462只眼(90.94%),术后一周视力≥0.5有473只眼(93.11%),术后一月复诊视力≥0.5有482只眼(94.88%)。同期白内障超声乳化术498眼术后视力恢复≥0.5有458只眼(91.96%),术后一周视力≥0.5有464只眼(93.17%),术后一月复诊视力≥0.5有469只眼,(94.17%),两种手术术后视力恢复相比无明显差异(P>0.05)。1月后脱盲率为95.08%,低视力为3.34%,盲为1.56%。6只眼中3例为高度近视视网膜病变,3例为糖尿病视网膜病变(3期),1月后脱盲率为95.08%.低视力为3.34%,盲为1.56%。
2.2 术后散光度数:
术后一周平均散光度为(0.672±6)D(0.65±23)D,一个月平均散光度在(0.32±25)D(0.32±22)D,由于密闭无缝线小切口,故术后一周及一月后散光小,术后各时段角膜散光无明显差异。(P>0.05)
2.3 手术后并发症:
术后角膜水肿为10只眼(1.96%)。术后感染3只眼(0.59%),术后继发青光眼4只眼(0.78%),术后人工晶体偏位为5只眼(0.98%),术后瞳孔变形4只眼(0.78%)
3 讨论
手法脱核、碎核,部缝线为主要特点的术式称为手法无缝线小切口白内障摘除术,也被称为非超声乳化小切口白内障手术(MSICS),该术式具有多种优点:(1)成本比传统ECCE的成本低,采用自闭式隧道切口,不需要缝线,术后散光小,手术效果与PHACO相媲美。(2)与PHACO相比MSICS更依赖于手术者操作技巧而非核的类型,适合所有类型的白内障[1]。(3)在截囊方面可灵活选择环形撕囊或开罐式截囊,术后角膜内皮细胞计数与PHACO无明显差异,很少发生核坠入玻璃体等并发症。(4)MSICS学习曲线短,能在偏远地区和基层医院开展。(5)与ECCE相比,MSICS具有更好的切口稳定性,手术源性散光轻,屈光稳定性好,术前前房塌陷的几率小。(6)因高龄患者晶状体悬韧带逐渐老化,后囊膜皱缩弹性降低,超乳术中更容易发生后囊膜破裂,MSICS后囊膜破裂发生机会较少。(7)术后视力恢复较快,小切口手术不需要缝合,可以明显减少缝线引起的手术源性散光。
超声乳化术在复明工程中有一定的局限性,较高手术操作技巧,长时间超声乳化,多次劈核,常出现角膜水肿,损伤后囊而使后囊膜破列,角膜内皮损伤引起的角膜失代偿等并发症。小切口非超声乳化摘除术采永整体取核或2-3次劈核,使器械与角膜内皮接触少,缩短手术时间,有效的控制角膜散光,低成本的解决实际问题[2]。
MSICS弥补超乳设备的不足,兼备了PHACO的效果优势和ECCE的成本优势,提高了复明成功率和手术疗效,不论在医学上还是在社会经济学方面都有重要的意义。
摘要：目的:探讨手法无缝线小切口白内障手术对手术源性散光和术后视力恢复的疗效。方法:收集2011年4月-2013年5月收治的白内障患者508例,采用手法无缝线小切口手术,观察患者术后视力恢复情况。结果:术后第一天,90.94%患者视力≥0.5,术后一周视力,93.11%患者视力≥0.5,术后一月复诊视力,94.88%患者视力≥0.5,术后一周及一月后散光小,术后各时段角膜散光无明显差异,P>0.05。1月后脱盲率为95.08%,低视力为3.34%,盲为1.56%。结论:手法无缝线小切口白内障摘除术术中不需要缝线,术后散光小,手术效果可观。学习曲线短,可在基层医院开展。
关键词：白内障,手法无缝线小切口手术,基层医院
参考文献
[1]姚晓明,黎明.手法无缝线小切口白内障手术[M].北京:人民军医出版社,2009:4—5.
手法小切口白内障手术 第4篇
【摘要】目的：研究分析小切口非超声乳化白内障手术的治疗效果和并发症。方法：选取我院在2011年11月至2012年10月收治的64例72眼白内障患者的临床资料进行研究分析，观察患者实施手术治疗后的效果以及并发症状况。结果：手术3个月后，视力>0.5者61眼，占84.72%； 0.4—0.1之间9眼，占12.50%；≤0.1者2眼，占2.78%。并发的后囊膜破裂、晶体悬韧带断裂伴玻璃体脱出、虹膜损伤、角膜水肿、高眼压，在治疗之后均痊愈。结论：小切口非超声乳化白内障手术对于治疗白内障疾病具有较好的疗效，且该种手术方式出现的并发症较少，因此，值得在基层治疗白内障的临床上推广应用。
【关键词】白内障；临床疗效；并发症
白内障是世界上致盲的首要原因。我国盲人中有半数是白内障引起的，而且患者大多分布在农村，因经济落后，交通不便，许多患者无法得到及时治疗，因此白内障是防盲治盲重点，手术治疗是目前白内障复明手术的最有效的方法[l]。小切口非超声乳化白内障术具有切口小、散光少、术后恢复快等优点，在临床实践中己获得显著成效。为观察小切口非超声乳化白内障手术在白内障手术中的疗效，笔者对2011年11月一2012年10月我院收治的白内障患者64例72眼的临床资料进行分析，现将结果报告如下：
1.资料与方法
1.1临床资料
选取我院在2011年11月至2012年10月收治的64例72眼白内障患者，其中，男45例，51眼，女19例，21眼；患者年龄分布在45-88岁之间，平均年龄为66.35±1.24岁；分析患者病症，其中，4眼为高度近视性白内障，2眼为外伤性白内障，9眼为并发性白内障，55眼为老年性白内障；术前常规查视力、光定位、红绿色觉，裂隙灯，散瞳查眼底，眼压、角膜曲率、眼A/B超，根据SRK-II公式计算人工晶体度数，血常规、血糖、出凝血检查、感染性疾病筛查，心电图，胸片等。术后常规检查视力、裂隙灯、眼底、眼压。
1.2方法
术前30分钟术眼复方托品酰胺充分散瞳，2%利多卡因5ml球周麻醉，常规消毒，包头，铺巾，贴切口膜。钢丝开睑器开睑，结膜囊用1：9稀释碘伏盐水冲洗。做上方以穹隆为基底的结膜瓣，11：00-1：00处角膜缘后1mm处，做5.5—6.0mm反眉形1/2厚板层巩膜切口，向前行板层分离至透明角膜内1.5mm左右处，尖刀穿刺入前房，前房注入透明质酸钠，撕囊镊连续环形撕囊，直径约为6mm，晶体行充分的水分离及水分层，转动晶状体核脱入前房，扩大内切口，在核的上、下方分别注入黏弹剂，核下方伸入晶状体圈匙将核托住，切核刀在晶体核上方向下将核劈成两半后分别挽出。双腔注吸针头吸除皮质，再次在前房注入黏弹剂，囊袋内植入PMMA人工晶体，调整晶体袢位置水平，双腔注吸针头置换黏弹剂，检查切口无渗漏后，结膜复位烧灼黏合，结膜囊涂典必殊眼膏，包扎术眼，术毕。术后第二日开放术眼，给予典必殊和托吡卡胺滴眼，每日检查视力及裂隙灯，眼底、眼压检查。
2.结果
2.1视力
所选取的64例72眼白内障患者中，在手术1天，视力>0.5者49眼，占总眼的68.05%；0.4—0.1之间18眼，占25.00%；≤0.1者5眼，占6.94%；手术1周后，视力>0.5者56眼，占77.78%；0.4—0.1之间13眼，占18.06%；≤0.1者3眼，占4.17%；手术3个月后，视力>0.5者61眼，占84.72%；0.4—0.1之间9眼，占12.50%；≤0.1者2眼，占2.78%。
2.2手术并发症：
后囊膜破裂及晶体悬韧带断裂伴玻璃体脱出4眼，占总眼数的5.56%，处理前部玻璃体后均顺利植入人工晶体；虹膜损伤1眼，占1.39%；角膜水肿8眼，占11.11%，在1周内缓解；暂时性高眼压2眼，占2.78%。
3.讨论
随着现代顯微技术的发展，白内障摘除手术，经过不断的发展和改进，手术方法发生了很大的变化，切口逐渐从角膜缘大切口向小切口、不缝合的隧道切口转变。常规现代白内障囊外摘除人工晶体植人术，因其切口大、切口位置靠近角膜、缝合针数较多，术后散光大[2]，白内障超声乳化术是目前公认的治疗白内障最好的方法，它具有损伤小，切口恢复快，术后散光小，及视力恢复快等优点。但由于设备费用高，手术技术要求高，而我国基层医院条件不允许，推广起来难度大。
小切口非超声乳化白内障该种手术方式吸取了超声乳化术以及现代囊外白内障摘除术的优点，具有以下优点：①切口小，术后恢复快。小切口非超声乳化白内障摘除人工晶体植人术，切口在5-6mm，且不需要缝合，降低了因缝线而引起的手术源性散光。②简便易学，适应证广，只要有显微手术及传统白内障囊外摘除人工晶体植人术的基础和经验，就很容易掌握，而且不受核的软硬程度限制。③手术时间短。由于不需要缝合，缩短手术时间，技术娴熟者每天可以完成数十台到几十台手术。④设备简单，费用低廉，该手术不需要昂贵的超吉乳化设备和相应配件，治疗费用低廉，特别适合广大农村患者，符合复明工程低价位原则，减轻了国家、政府、家庭经济压力。
本组手术并发症有：后囊膜破裂、悬韧带断裂玻璃体脱出、虹膜损伤、角膜水肿、高眼压等。因此，在术中仍要注意一些问题：隧道切口密闭要好，吸除皮质时前房形成才好；隧道切口内口要比外口大，有利于娩核；撕囊时尽量稍大一点，相对出核容易；粘弹剂注入晶体核前、后且要足量，有利于保护角膜内皮；圈套器娩核时避免重复操作，充分水分离，使核尽量小，使核在囊袋内转动易浮入前房，便于挽出，才能减少术中、术后并发症。
通过本次研究表明，小切口非超声乳化白内障手术可以有效的治疗白内障，且并发症较少，特别是植入非折叠式人工晶状体具有手术条件低、操做难度小、视力恢复快、术后反应轻、散光小，以及设备简单、安全、经济等优点，其效果可与超声乳化相媲美，适合在医疗队扶贫行动中以及基层医院中广泛推广应用。
参考文献
[1]赵堪兴，杨培增.眼科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2010：313-315。
手法小切口白内障手术 第5篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年12月~2010年11月本院在多个乡镇医院开展白内障复明行动, 完成改良手法小切口白内障手术332例449眼, 男105例109眼, 女227例240眼, 年龄15~93岁。其中老年性白内障328例444眼, 外伤性白内障2例2眼, 先天性白内障2例3眼, 术前视力光感~0.25。同期在本院完成能够随访的改良手法小切口白内障手术16例18眼作为参照。
1.2 方法
眼科常规消毒铺巾, 球后或表面麻醉, 部分不合作患者用5-0白丝线在下方6点角膜缘内0.5 mm做深约1/2的牵引缝线 (透明角膜缝线技术) , 做穹窿部为基底的结膜瓣, 烧灼止血, 于11:00~1:00角膜缘后2 mm做一直线切口, 深约1/2厚度, 长约5.5~7 mm (大的硬核7 mm) , 并在切口两端做两个相对角膜呈放射状、指向眼球中心长约1.5mm的向后切开, 用月形刀做巩膜隧道切口, 切口延伸至透明角膜缘内1.5 mm, 使切口朝向角膜缘切口两端, 形成一个漏斗状“口袋”, 然后用月形刀向后切开, 使预先做好的后切开和“口袋”连接, 用菱形刀进入切口前缘至透明角膜缘内1.5mm穿刺进入前房, 形成阶梯状三平面巩膜隧道切口, 8:30或3:30做透明角膜辅助隧道切口, 长约2 mm, 宽约1.5 mm (采用仿超乳劈核技术辅助切口一律做在左侧) , 前房注入粘弹剂, 连续环形撕囊, 直径约6~6.5 mm, 部分白色白内障使用蓝域辅助撕囊 (蓝域辅助撕囊技术) , 单纯行水分离, 不做水分层 (单一水分离技术) , 使皮质与囊膜分开, 核能旋转, 再次注入粘弹剂于上方核的下方使上半核翘起, 核翘起困难时可通过透明角膜辅助切口伸入晶体钩将核推入下方, 另一手暴露上方晶体核赤道部后注入粘弹剂, 伸入虹膜恢复器于上半核下方, 下方6:00用显微有齿镊轻压, 则核自然滑行娩出 (滑行出核技术) , 对部分中等硬度大核者或想进一步缩小切口的非硬核者, 再次注入粘弹剂于上方核的的下方使上半核翘起后, 右手上方用5 ml一次性注射器针头刺入晶体核, 左手从辅助切口伸入南氏钩, 从下方晶体核赤道部进入, 做仿超乳劈核动作将核劈成两半后分别娩出 (仿超乳劈核技术) , 通过透明角膜辅助切口将皮质抽吸干净 (透明角膜辅助切口技术) , 注入粘弹剂于嚢袋内, 植入人工晶体于嚢袋内, 吸除粘弹剂, 检查切口水密时不需缝合, 否则缝合一针。
1.3 疗效观察
观察术后第一天的视力和术后1周及第1月的角膜散光情况 (通过参照组) 。
1.4 统计学方法
本研究采用SPSS 13.0统计软件包进行数据分析, 数据用均数±标准差 (±s) 表示, 采用方差检验, 检验水平以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 视力及散光情况
449例均顺利完成手术, 植入人工晶体, 术后第一天视力﹥0.3者410眼 (91.3%) 。由于患者多为偏远农村患者, 难以长期随访, 故多通过电话随访无特殊不适。参照组为采用同样方法同期在本院手术的患者, 多为市区患者, 便于随访, 故角膜散光情况通过参照组了解。
参照组16例18眼亦顺利完成手术, 植入人工晶体, 术后第一天视力﹥0.3者17眼 (88.9%) , 参照组术前角膜散光 (0.81±0.42) , 术后第二天角膜散光 (1.15±0.54) , 术后一月角膜散光 (1.03±0.47) , P>0.05, 方差检验, 差异无统计学意义。术后角膜散光与术前比较差异无统计学意义。
2.2并发症
449眼后囊破裂2眼。参照组18眼未出现后囊破裂。均未出现严重并发症。
3 讨论
毋容置疑, 超声乳化白内障吸除术具有切口更小、创伤更小、效率高、术后散光小、视力恢复快的优点[2], 亦有设备要求高、费用高、对医师的技术要求高、培训时间长、对硬核白内障角膜损伤大的不足之处[3], 而手法小切口正好弥补了它的不足之处, 费用低廉、适应证广, 适合在发展中国家开展[5], 且同样具有切口小、伤口愈合快、视力恢复并发症少[4], 因此在基层复明行动中不断发扬光大, 但常规的手法小切口仍有许多值得改进的地方, 如:眼球固定、切口构造、截囊、水分离、娩核、皮质抽吸等。因此, 我们在本院的应用当中, 针对每个步骤, 采用了一些改良技术并逐步运用到基层复明行动中去, 取得较好疗效, 如:对于一些上穹窿浅及欠合作的患者, 透明角膜缝线固定技术可以较好的固定眼球, 有利于手术的顺利进行。对于手术切口, 以往多采用“一”字形直线切口或反眉弓切口, “一”字形切口制作容易, 遇到核较大时易扩大切口, 但术后散光较大及切口稳定性稍差, 反眉弓切口制作稍难, 遇到核较大时不易扩大切口, 但术后散光较小及切口稳定性好, 而梯形切口结合了两者的优点, 较直线切口具有更好的水密性, 较反眉弓切口具有切口制作简单, 切口袋内容量更大, 遇到大的硬核时切口的延伸更方便, 且同样具备术后散光较小及切口稳定性好的优点。透明角膜辅助切口技术具有对晶体核的操作更简便, 对晶体皮质的吸除更方便、快捷, 同时可以和主切口互相交换, 晶体皮质吸除更干净, 并在吸除皮质时维持前房好, 不易损伤角膜内皮, 特别是12点钟皮质吸除更彻底、更安全, 不易造成后囊破裂等并发症。蓝域辅助撕囊技术有利于提高白内障撕囊的成功率, 保证了撕囊及下一步手术的安全性。单一水分离技术更利于皮质随晶体核娩出, 特别是软核白内障, 减少了吸皮质时间, 提高了手术效率。仿超乳劈核技术可进一步缩小切口, 及在遇到中等硬度大核者, 有利于晶体核的娩出。滑行出核技术采用虹膜恢复器充当滑板, 使核安全滑出, 具有顺其自然, 对角膜内皮损伤小, 对切口挤压小的优点。
同时, 在改良法中需注意以下问题: (1) 主切口的制作至关重要, 否则会影响以后的手术操作, 切口的位置应在蓝线后2 mm, 不可太过前或太过后, 太过前容易出现切口渗漏, 以及提前进入前房和造成逆规散光, 太过后容易出血或因巩膜隧道太长不利于器械操作[6];切口的深度应为巩膜厚度的1/3~1/2, 否则容易出现纽扣样穿孔或提早进入前房[7], 制作的巩膜隧道切口应为阶梯状三平面隧道切口, 这样的切口增加了切口层次间的接触面积和粘合力, 利于切口的严密闭合[8]。 (2) 透明角膜辅助切口不可太短、太大, 太短容易出现虹膜脱出, 太大容易出现切口渗漏, 前房不稳定, 造成吸皮质困难和不安全, 容易造成后囊膜破裂。 (3) 对于个别前房浅, 大而且硬的核, 切口长度应为7 mm, 且应做好充分的漏斗状“口袋”, 以利于晶体核顺利娩出, 同时不应做前房内劈核, 避免内皮损伤和后囊膜破裂。
因此, 我们认为, 在基层复明行动中, 采用改良手法小切口白内障手术, 可提高手术效率, 提高手术质量, 且容易被基层医师学习掌握, 值得推广。
参考文献
[1]徐亮.提高农村自内障手术关键所在.眼科, 2005, 14 (1) :4.
[2]施玉英.超声乳化白内障摘除术.北京:人民卫生出版社, 1996.
[3]Venkatesh R, Tan CS, Singh GP, et al.Safety and eficacy of manualsmalJ incision cataract surgery for brunescent and black cataracts.Eye (Lond) , 2009, 23 (5) :1155-1157.
[4]Tabin G, Chen M, Espandar L.Cataract surgery for the developingworld.Curt Opin Ophthalmol, 2008, 19 (1) :55-59.
[5]Ravin&an RD, Venkatesh R, Chang DF.Incidence of post-cataract endophthalmitis at Aravind Eye Hospital:outcomes of more than42, 000 consecutive cases using standardized sterilization and prophylaxis protocols.J Cataract Refract Surg, 2009, 35 (4) :629-636.
[6]Kohnen T, Baumeister M, Kook D, et al.Cataract surgery with implantation of an artificial lens.Dtsch Arztebl Int, 2009, 106 (43) :695.
[7]Bhattacharya D.Nuclear management in manuM small incision cataract surgery by snare technique.Indian J Ophthalmol, 2009, 57 (1) :27-29.
手法小切口白内障手术 第6篇
1 对象与方法
1. 1 对象2011 年1 月至2013 年12 月永平县医院眼科开展的手法小切口白内障手术共326 眼, 其中男190 眼, 女136 眼, 年龄在50 ~ 80 岁, 术者眼视力: 光感-0. 1, 排除泪囊炎及内眼外伤和手术史患者。
1. 2 方法在手术前1 h使用美多丽眼液充分散瞳, 术眼用2% 利多卡因3 m L球后麻醉, 角膜缘12 点位剪开角膜缘球结膜, 于角膜缘后2 mm处做外口横径6 mm角巩膜平行或反眉弓行隧道切口至透明角膜1 mm, 深度约1 /2巩膜厚, 3 点或9 点钟处作2 ~ 2. 5 mm隧道式侧切口, 注入透明质酸钠, 据核的大小调整环形撕囊直径, 一般5 ~ 6 mm之间, 充分水分离及水分层, 旋核到前房, 核上下方均注入透明质酸钠, 扩大内切口, 内口大于外口, 圈套器娩出晶体核, 抽吸晶体皮质至干净, 注入透明质酸钠, 充分展开囊袋, 植入人工晶体于囊袋内, 再次冲洗前房, 检查切口水密性, 在隧道切口两边角膜基质内注入灌注液使角膜基质水肿达到封闭切口的目的, 结膜瓣复位, 球周注射妥布霉素20 mg和地塞米松5 mg, 术毕。
1. 3 术后常规给术眼使用抗菌素和激素眼药。
1. 4 随访术后1 周、1 月、0. 5 年, 记录最佳矫正视力, 检查角膜和后囊情况同时行手术前后视力对照。
1. 5 统计学方法2 结果
2. 1 术后最佳矫正视力比较术前最佳矫正视力< 0. 1者220 眼, 0. 1 ~ 0. 3 者106 眼。术后1 周最佳矫正视力≥0. 6 者156 眼, 术后1 月≥0. 6 者178 眼, 术后0. 5 年≥0. 6 者178 眼, 术后视力较术前差者为术前存在其它眼疾, 如角膜浑浊者5 眼, 糖尿病视网膜病变6 眼, 中重度玻璃体浑浊13 眼, 陈旧性色素膜炎2 眼。术后最佳矫正视力比术前提高, 见表1。
2. 2 术后并发症术中主要为后囊破裂, 玻璃体溢出5 眼, 虹膜损伤2 眼, 术后角膜水肿56 眼, 前房渗出2 眼, 眼压升高21 眼, 术后人工晶体脱入前房1 眼, 术后医院性散光21 眼, 给予相应方法处理。
3 讨论
MSICS是以不用超声乳化, 小切口, 组织损伤小, 手法脱核碎核、不缝线等为特点的白内障手术方式, 是对现代白内障囊外摘除术的改良。它采用角巩膜隧道切口, 在眼内压作用下自闭[2], 也可以适当延长隧道切口, 便于直径大的晶状体核娩出, 同时角膜损伤少, 术后散光小, 术后视力恢复快。一些白内障核大, 对于直接娩核困难的我们可以采用前房内劈核的方式, 将大核分开后娩出, 但此过程中一定要使用透明质酸钠充分保护好后囊膜和虹膜及角膜内皮。另外此术式采用的3 点或者9 点辅助切口位置与主切口垂直, 可以交叉注吸皮质, 完成部分操作, 有学者研究辅助切口可以减少手术性散光[3]。另外我们看到了本组研究中术后角膜水肿发生56 例, 发生水肿的原因比较复杂。有研究表明, 这不仅与白内障的术式有关还有和角膜内皮细胞的数量和功能, 晶状体核的硬度, 有无其他眼并发症, 手术次数, 手术器械进出眼内造成的损伤, 粘弹剂, 灌注业关注液和消毒液化学伤等有关[4]。小切口白内障术, 只在娩核与清除残留皮质时给角膜内皮层轻微机械损伤, 对黑核白内障病例, 应该是个更好的选择。对于术中防止晶状体后囊膜破裂玻璃体溢出, 我们的经验是连续环形撕囊, 看不清前囊的情况下使用台盼蓝囊膜染色, 并根据核的大小, 适度调整撕囊直径, 脱核及娩核过程中, 一些白内障核大, 对于直接娩核困难的我们可以采用前房内劈核的方式, 将大核分开后娩出, 但是过程中一定要使用透明质酸钠充分保护好后囊膜和虹膜及角膜内皮, 也可据情况适度扩大切口, 以便于顺利娩核。在注吸皮质时我们先从主切口冲洗大块软壳, 再从侧切口注吸残余皮质, 如此我们可以维持很好的前房, 保证了后囊的安全。MSICS每个步骤都非常的关键, 一定要严格按照以上步骤操作, 否则可能会引起手术中出现一些并发症, 如晶体后囊膜破裂、术后眼压高、葡萄膜炎等等, 对于并发症处理不当也会影响手术的效果。因此, 医生应该具有过硬的手术技能及临床经验, 尽可能减少手术并发生症的发生, 这样就可以取得良好的手术效果。而且此方法可熟练掌握超声乳化的术前基本步骤, 可缩短超声乳化的手术学习曲线, 对我们医生接下来的手术转型有很大帮助。
手法小切口白内障手术由于对设备依赖程度低, 费用少, 手术效果好, 手术时间短, 实用性强。兼备了疗效与成本的优势对基层医院而言, 是超声乳化术的最佳替代[5]。适合在基层防盲中推广应用。
摘要：目的:探讨手法小切口在基层防盲工作中的应用效果和影响因素及方法技巧。方法:选326眼手法小切口白内障联合人工晶体植入术, 观察恢复情况及并发症情况。结果:患者术后视力恢复良好, 术后1周视力≥0.6者156眼, 术后1月视力≥0.6者178眼, 术后0.5年视力≥0.6者178眼, 术后视力较术前差者为术前存在其它眼疾, 术后最佳矫正视力比术前提高术中, 术后并发症少。结论:手法小切口的白内障术后视力恢复好, 有一定的实用性及有效性。
关键词：白内障,小切口,手术,实用,有效
参考文献
[1]刘海凤, 杨洋, 李艳华, 等.两种小切口白内障摘除术在高龄硬核白内障中的比较[J].中国实用眼科杂志, 2014, 32 (5) :570-573.
[2]史银娟, 胡竹林, 欧燕华, 等.手法小切口白内障手术临床效果分析[J].中华眼外伤眼病杂志, 2014, 36 (6) :442-444.
[3]张建辉, 李青, 吴文捷.改良2.5mm辅助切口在小切口非超声乳化白内障手术中减少手术性散光的作用[J].眼科新进展, 2013, 33 (4) :357-359.
[4]王玉峰, 史素恩, 宋秀君.白内障不同术式发生角膜水肿临床观察[J].中华实用眼科杂志, 2014, 32 (5) :616-619.
手法小切口白内障手术 第7篇
一般白内障手术后3 个月内内皮细胞密度升高,伴有变异系数增加,六角形细胞含量也下降[2]。以往研究显示,白内障囊外摘除术、手法小切口白内障手术和超声乳化术角膜内皮丢失的变化不明显[3]。中国及其他发展中国家,部分白内障患者手术时间通常较晚,手法小切口白内障手术联合人工晶体植入术是目前经济、有效的替代超声乳化术的白内障治疗方法。2011 年我国共报送白内障复明手术91.4 万例,因此明确手术方法的安全性对白内障手术十分重要。目前,少见我国关于手法小切口白内障手术和超声乳化术对角膜内皮(形态和功能)影响的报道,本研究拟评估两种白内障手术对短时期内皮细胞丢失和形态的改变。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2013 年1 月-2013 年12 月在蚌埠医学院第一附属医院就诊的连续纳入年龄匹配的白内障患者200 例。根据晶状体混浊分类系统(lens opacities classification system,LOCS)Ⅲ分级,患者晶状体混浊程度均为Ⅲ级。所有患者接受≥6 周的随访。200 例患者随机分为超声乳化组和小切口组,每组100 例。超声乳化组患者接受超声乳化术;小切口组患者接受手法小切口白内障手术。两组患者采用的白内障手术方法都符合国际通用标准,并且在多个国家使用>10 年。本研究方案经本院伦理委员会审批同意,询问所有预约在本院进行白内障手术的患者是否愿意参与本次研究。患者可以随时退出研究,研究方案对白内障治疗无任何影响。排除标准:活动性眼病、严重眼外伤史、有眼科手术史、糖尿病、引起视力下降的其他原因(青光眼、视网膜疾病或假鳞片样脱皮)、术前内皮细胞计数<2 000 个/mm2、术中由超声乳化术转为手法小切口白内障手术(有2 例患者由于晶体核太硬难以超声粉碎,术中转为手法切除) 及不愿意或不能提供知情同意书。所有手术由同一位技术熟练的医师完成,且直到术前才知晓具体手术方法。验光师和眼科医师知晓患者所接受的手术方法类型。所有患者分别在术前、术后1 和6周接受光学检测(中央角膜厚度和内皮细胞形态)。
1.2 手术方法
1.2.1 手法小切口白内障手术采用奥布卡因进行表面麻醉及2%利多卡因结膜下麻醉。在10~12 点钟方位做一个角巩膜隧道切口,外切口呈反眉弓形,长约6.5~7.5 mm。内切口延伸至透明角膜内约1.5 mm,弧长约9 mm。做连续环形撕囊(continuous curvilinear capsulotomy,CCC),撕囊口直径约6~7mm;如不成功则改为开罐式截囊,水分离,用希氏钩钩住晶体核的赤道部,将其一侧边缘钩出暴露于囊袋外,再往晶状体核后注入粘弹剂。用针头把晶状体核轻轻托出囊袋,游离至前房。以注水囊圈将晶体核娩出,抽吸皮质,植入后房型人工晶状体。术毕从侧切口注入少量眼内冲洗灌注液(商品名:必施佳)形成前房,使指测眼压略高于正常眼压,检查上方切口有无渗漏。若晶状体核很大,可将核劈成两块取出,或适当扩大切口。对外切口>7 mm的患者,术毕需加缝单根水平缝线1 针。术后点妥布霉素地塞米松滴眼液,4 次/d,1 个月内炎症好转后停药。
1.2.2 超声乳化术采用奥布卡因进行表面麻醉及2%利多卡因结膜下麻醉,行透明角膜切口,2.8 mm角膜隧道刀穿刺人前房,注入少量粘弹剂,于2 点钟位置行辅助切口。环形撕囊,水分离,超声乳化晶状体核,超声能量10%~30%,冲洗皮质。植入人工晶状体于囊袋内,冲洗粘弹剂,水密切口。术后指测眼压在正常范围内。术后点妥布霉素地塞米松滴眼液,4次/d,1 个月内炎症好转后停药。
1.2.3角膜内皮显微镜检查采用TOMMY EM-3000 角膜内皮显微镜检查两组患者中央角膜内皮细胞图像,选3 张清晰图像用于统计分析。角膜内皮镜检测指标包括:细胞密度、变异系数及六角形细胞比例。计算年龄、白内障类型及内皮显微镜检测参数等基线参数。比较术前、术后1 和6 周中央角膜厚度、细胞密度的变化。
1.3 统计学方法
采用SPSS 18.0 统计软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,用t检验;计数资料以率表示,用 χ2检验和Fisher精确概率法,P <0.01为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者中央角膜厚度的变化
两组患者中男性110 例,女性90 例。小切口组和超声乳化组患者年龄分别为(69.5±8.46)和(68.7±7.62)岁,两组性别、年龄比较差异无统计学意义。小切口组和超声乳化组术前中央角膜厚度分别为(581.04±24.37)和(562.76±30.94)μm,小切口组略高,但差异无统计学意义。其原因可能是当患者角膜厚度较高时,临床医生倾向采用手法小切口白内障手术进行治疗。与术前基线数据比较,小切口组和超声乳化组术后1 周中央角膜厚度分别增加9.44和10.48μm。而术后第6 周,小切口组患者中央角膜厚度降低3.44μm,超声乳化组则增加1μm。两组患者术后1 周与术前的中央角膜厚度差值比较,差异有统计学意义(P =0.027)。但是术后6 周与术后1周、术后6 周与术前的中央角膜厚度差值比较,差异无统计学意义(P =0.089 和0.059)。见表1。
2.2 两组患者内皮细胞密度的变化
小切口组患者术后6 周内皮细胞密度(2 518.88±290.45),比术前下降315.0 个/mm2(13.49%);而超声乳化组术后6 周内皮细胞密度为(2 747.80±431.52)比术前下降76.12(3.27%)。两组术后1 周与术前的内皮细胞密度差值比较,差异无统计学意义(P =0.917);两组术后6 周与术前的内皮细胞密度差值比较,差异无统计学意义(P =0.051);两组术后1 周与术后6 周的内皮细胞密度差值比较,差异有统计学意义(P =0.016)。见附图和表2。
2.3 两组患者变异系数的变化
两组术后1 周与术前的变异系数差值比较,差异无统计学意义(P =0.063);两组术后6 周与术前的变异系数差值比较,差异无统计学意义(P =0.051);两组术后1 周与术后6 周的变异系数差值比较,差异无统计学意义(P =0.941)。见表3。
A:小切口组术前;B:小切口组术后6周;C:超声乳化组术前;D:超声乳化组术后6周
(n=100,±s)
3 讨论
手法小切口白内障手术具有快速、经济的优点,因此很多发展中国家和我国部分不发达地区采用该方法用于大规模白内障的治疗。有研究证实,超声乳化对角膜内皮细胞更为安全[4]。但超声乳化术与手法小切口白内障手术患者的术后视力改善及并发症发生率比较,差异无统计学意义。
内皮细胞变化是眼科手术创伤的重要参数,也是衡量手术安全性的主要指标。白内障手术后,内皮细胞密度降低程度明显超过健康、未手术角膜。即使采用同样方式的手术,在不同研究中,内皮细胞损伤程度也不一。其原因可能是研究对象纳入和排除标准不一、白内障分级不同、娩核方式不同等。目前报道白内障术后内皮细胞的损失一般为4%~25%,但是内皮细胞损失的具体时间目前仍不清楚。术后内皮细胞快速损失,可持续≥10 年,甚至伴随患者终身。
有研究比较超声乳化术和白内障囊外摘除(ex-tracapsular extraction,ECCE)术后发现,两组患者术后角膜内皮细胞减少10%[5]。另一项研究比较超声乳化术、手法小切口白内障手术和白内障囊外摘除术后发现,3 组患者术后内皮细胞分别减少4.72%、4.21%和5.41%,但差异无统计学意义。DOBSON等[6]比较超声乳化术和两种ECCE术(晶状体囊切开方法不同)的内皮细胞损失,结果发现超声乳化组内皮细胞减少11.8%,连续环形撕囊ECCE术组内皮细胞减少12.8%,前囊撕开ECCE术组内皮细胞减少10.1%;术中后囊破裂和玻璃体脱出通路导致术后内皮细胞损失增加(18.9% vs 11.5%,P =0.003)。由于后囊破裂患者被排除在本研究外,因此后囊破裂不会影响本研究结果。
本研究结果表明,超声乳化术和手法小切口白内障术后内皮细胞密度分别下降76.12 (3.27%)和315.08 个/mm2(13.49%)。两组患者术后1 周与术后6 周的内皮细胞密度差值比较,差异有统计学意义(P =0.016)。术后1 和6 周超声乳化组患者内皮细胞密度维持稳定,而小切口组患者内皮细胞密度术后1 和6 周明显下降。由于手法小切口白内障术在靠近角膜内皮的前房内进行,在晶状体从前房移除过程中会导致内皮细胞创伤,因此手法小切口白内障术引起内皮细胞损失的风险更高。采用冲洗式晶体线环、粘弹剂辅助脱核、前房维持器及高密度粘弹剂等方法能够降低小切口白内障术后内皮细胞损失。超声乳化术主要是机械操作,主要在囊袋内进行,远离内皮层。由于采用更加先进的流体,使白内障超声乳化术造成的内皮细胞损伤更少。
本研究只采用1 种超声乳化术与1 种手法小切口白内障术进行比较,如采用不同方法进行比较,结果可能存在差异。此外,为减少手术花费,1.4%的玻璃酸钠未使用。滞留率更高的粘弹剂可减少内皮细胞损伤。研究发现超声乳化术中使用玻璃酸钠和手法小切口白内障术中使用羟丙基甲基纤维素对患者有类似的安全作用[7]。AUST等[8]研究表明,羟丙基甲基纤维素、透明质酸钠、玻璃酸钠及Viscoat 4 种粘弹剂对术后内皮细胞密度的影响比较,差异无统计学意义。因此,本研究在手法小切口白内障术中使用羟丙基甲基纤维素。
BELTRAME等[9]比较巩膜隧道切口和透明角膜隧道切口后发现,术后巩膜隧道切口导致的内皮细胞损失更小,这与本研究结果不一致。因为手法小切口白内障术通过巩膜隧道切口进行,因而对内皮细胞的影响更小,而通过透明角膜隧道切口进行的超声乳化术造成内皮细胞损失更大。另外,本研究随访时间过短,只有6 周。SILVA等[10]对Phakic术后患者进行5 年随访后发现,内皮细胞损失率随时间增加而下降,这一结果与STORR-PAULSEN等[11]报道的短期研究结果类似。STORR-PAULSEN等[11]报道的内皮细胞损失率虽然高于SILVA等[10]的研究结果,但是其损失率也随着时间延长而下降,与年龄相关的内皮细胞损失相比,眼科手术创伤后内皮细胞重构导致的内皮细胞损伤更明显。STORR-PAULSEN等[11]发现,不同超声乳化技术对患者术后3 个月和术后1 年角膜内皮细胞的影响比较,差异无统计学意义。基于上述研究,笔者有理由相信短期随访能够充分预测长期结果。此外,本研究采用6 周的随访时间以减少失访患者数,提高研究结果可信度。
即使只有6 周的短期随访,与超声乳化组比较,小切口组引起的内皮细胞密度损失更加明显。但是两组患者手术前后中央角膜厚度、变异系数和内皮细胞密度差值比较,差异无统计学意义。表明两种手术方法对患者内皮细胞形态和功能并无明显改变。本研究结果提示,超声乳化术和手法小切口白内障术的安全性一致。因为手法小切口白内障术安全、费用低廉,所以仍然适合在发展中国家和我国欠发达地区开展并推广。而严格挑选病例,术中操作仔细及术后精细护理是获得较好视力改善的必要条件。
摘要：目的 探讨手法小切口白内障手术和超声乳化术对内皮细胞形态(细胞密度、变异系数及标准偏差)和功能(中央角膜厚度)的影响。方法 纳入200例在该院接受白内障手术的患者,随机分为小切口组和超声乳化组,每组100例。所有患者术前、术后1和6周进行角膜内皮显微镜检查。结果 两组患者术后1周与术前的中央角膜厚度差值比较,差异有统计学意义(P=0.027)。两组患者术后6周与术前的中央角膜厚度差值比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后1周与术后6周的内皮细胞密度差值比较,差异有统计学意义(P=0.016)。结论 两组患者中央角膜厚度、变异系数及标准偏差无明显变化。虽然小切口组患者内皮细胞密度较前下降,但是两种方法对内皮细胞功能和形态无明显影响,表明小切口组仍然适合在发展中国家和我国欠发达地区开展和推广使用。
关键词：白内障手术,内皮细胞改变,内皮改变,角膜内皮显微镜
参考文献
[1]ZAVA LA J,L譫PEZ JAIME GR,RODR魱GUEZ BARRIENTOS CA,et al.Corneal endothelium:developmental strategies for regeneration[J].Eye,2013,27(5):579-588.
[2]HAYASHI K,MANABE S,YOSHIMURA K,et al.Corneal endothelial damage after cataract surgery in eyes with pseudoexfoliation syndrome[J].J Cataract Refract Surg,2013,39(6):881-887.
[3]GEORGE R,RUPAULIHA P,SRIPRIYA AV,et al.Comparison of endothelial cell loss and surgically induced astigmatism following conventional extracapsular cataract surgery,manual small-incision surgery and phacoemulsification[J].Ophthalmic Epidemiol,2005,12(17):293-297.
[4]MURALIKRISHNAN R,VENKATESH R,PRAJNA NV,et al.Economic cost of cataract surgery procedures in an established eye care centre in southern india[J].Ophthalmic Epidemiol,2004,11(21):369-380.
[5]ABELL RG,KERR NM,HOWIE AR,et al.Effect of femtosecond laser-assisted cataract surgery on the corneal endothelium[J].J Cataract Refract Surg,2014,40(11):1777-1783.
[6]DOBSON GP.Membrane polarity:a target for myocardial protection and reduced inflammation in adult and pediatric cardiothoracic surgery[J].Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,2010,21(6):1213-1217.
[7]ZHANG JY,FENG YF,CAI JQ.Phacoemulsification versus manual small-incision cataract surgery for age-related cataract:meta-analysis of randomized controlled trials[J].Clinical and Experimental Ophthalmology,2013,41(4):379-386.
[8]AUST SD,TERRY S,HEBDON T,et al.Determining the local origin of hydroxyl radical generation during phacoemulsification[J].Journal of Cataract and Refractive Surgery,2011,37(8):1154-1159.
[9]BELTRAME G,SALVETAT ML,DRIUSSI G,et al.Effect of incision size and site on corneal endothelial changes in cataract surgery[J].Journal of Cataract and Refractive Surgery,2002,28(1):118-125.
[10]SILVA RA,JAIN A,MANCHE EE.Prospective long-term evaluation of the efficacy,safety,and stability of the phakic intraocular lens for high myopia[J].Arch Ophthalmol,2008,126(22):775-781.
手法小切口白内障手术 第8篇
关键词：硬核白内障,超声乳化,3.5mm切口手法碎核
随着人口增长和老龄化,白内障所引发的视力损害越来越多。目前在我国的多数基层单位和边远落后地区,硬核白内障患者仍占有很大比例。因此,正确地评价和判断硬核白内障的手术方式尤显重要。本研究对在我院进行的晶状体核硬度为Ⅳ级的硬核白内障手术患者[1],随机分组行超声乳化白内障摘除术和3.5 mm切口手法碎核白内障囊外摘除术[2,3],进行2种手术方法的比较和分析,现将结果报道如下。
1 对象和方法
1.1 对象
选取2009～2011年间就诊于我院行白内障手术且晶状体核硬度(Emery分类法)为Ⅳ级的106例(125眼)患者,通过询问病史、术前眼部B超检查等方式排除糖尿病性视网膜病变、病理性近视、青光眼及角膜炎导致的瘢痕等;术前视力为光感～0.08,随机分为2组:超声乳化白内障摘除组(超声乳化组)53例,其中男28例(33眼),女25例(29眼),年龄65～87岁,平均(72.42±5.24)岁;3.5 mm切口手法碎核白内障囊外摘除组(手法碎核组)53例,其中男26例(34眼),女27例(29眼),年龄62～95岁,平均(75.42±7.37)岁。2组间具有较好同质性,视力、年龄、性别无显著性差异(P>0.05),手术均由同一技术娴熟医师完成,所有病人均随访满3月。仪器设备:手术显微镜为ZEISS-200型(德国),超声乳化机为博士伦公司的STORZ超声乳化玻切一体机(美国)。人工晶体选用Alcon公司生产的Acrysof一体折叠式人工晶体(美国)。所有病例术中用同样的含有0.5 mg肾上腺素的BSS灌注液(德国)和黏弹剂透明质酸钠(中国)。
1.2 方法
1.2.1 手术方法:
术前准备:全部手术病人,术前1 h使用复方托吡咔胺眼液(日本)散瞳,术前半小时使用盐酸奥布滴卡因眼液(日本)点眼进行表面麻醉(每5 min 1次,共4次)。超声乳化组:常规11 ∶00位以3.0 mm穿刺刀做手术切口,注入黏弹剂, 连续环形撕囊,部分病例截囊,直径5.0～5.5 mm, 水分离, 囊袋内劈核、超声乳化, 吸除残留皮质,囊袋内植入折叠式人工晶体。超声能量上限40%、负压400 mmHg、流量25 ml/min,爆破能量模式,超声乳化时间37～86 s,平均52 s。3.5 mm切口手法碎核组:以12 ∶00位为中点在角膜缘后1.5～2 mm处做反眉型巩膜隧道切口,弦长3.5 mm,分离至透明角膜内2 mm,前房注入黏弹剂, 行连续环形撕囊,直径5.5～6.0 mm,部分病例行截囊术。水分离及水分层后,将晶状体核转入前房,右手持圈垫器伸入晶状体核下方,左手持劈核刀行二劈核或三劈核后取出碎核,注吸皮质,囊袋内植入折叠式人工晶体。
1.2.2 数据测量:
观察术前及术后1 d、1周、3月的最佳矫正视力。NIDEK OPD-Scan ARK-10000型角膜地形图仪(德国)观察术前及术后1周、3月角膜散光度。TOPCON-SP2000P型非接触角膜内皮细胞显微镜(日本)测量术前及术后1周、3月角膜内皮细胞计数。并且观察术后1 d、1周的角膜水肿程度,分级参照谢立信等方法[4],共分5级:0 级为角膜透明无水肿;1 级为角膜局限性薄雾状水肿,角膜内皮面光滑,虹膜纹理尚清晰可见;2 级为角膜浅灰色水肿,角膜内皮面粗糙,虹膜纹理模糊;3 级为角膜弥漫性灰白色水肿,角膜内皮面呈龟裂状,虹膜纹理视不清;4 级为角膜乳白色水肿, 眼内结构窥不清。
1.3 统计学分析
采用SPSS 16.0软件,计量资料用独立样本t检验,分类资料用卡方检验,等级资料用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组术前及术后最佳矫正视力比较
术后患者视力的改善程度是衡量手术成功与否的重要标准,2组患者的术前最佳矫正视力为光感～0.08,排除黄斑病变等视网膜疾病患者,余患者手术后视力均有所提高。术后1 d,2组视力比较差异有统计学意义(P<0.01);而在术后1周和术后3月,2组患者的视力逐渐趋于稳定,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
注:与超声乳化组比较,**P<0.01
2.2 2组术后角膜内皮细胞计数比较
术后1周2组患者的细胞丢失率分别为12.3%和8.6%,术后3月2组患者的细胞丢失率分别为10.7%和6.9%,无论是术后1周还是3月,2组角膜内皮细胞丢失率差异均无统计学意义(P>0.05)。2组各时间段术后角膜内皮细胞计数比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。
2.3 2组术后角膜水肿发生率比较
2组患者在术后1 d时1～3级角膜水肿的发生率分别为27.4%和11.1%,差异有统计学意义(P<0.05),至术后1周时2组患者角膜水肿基本消失,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
2.4 2组术前术后角膜散光测定比较
2组患者均采用上方切口,对于缓解术前的顺规性散光具有一定的作用。术后1周及术后3月,2组间平均顺规散光值差异无统计学意义;术后1周及术后3月时超声乳化组的散光值与术前比较减小,其差异有统计学意义(P<0.05);而手法碎核组与自身术前比较差异无统计学意义。见表4。
注:与术前比较,*P<0.05
2.5 2组手术时间比较
超声乳化组手术时间为(11.14±7.15)min,手法碎核组为 (11.85±3.24)min,2组间差异无统计学意义(P>0.05)。
2.6 手术并发症
仅1例超声乳化组患者在注吸皮质时发生后囊破裂,经积极处理,顺利将人工晶体植入睫状沟内,术后瞳孔圆。余病例均无后囊膜破裂、玻璃体脱出等手术并发症发生。
3 讨论
自Kelman首先于1967 年报道白内障超声乳化吸出术开始, 超声乳化术已成为白内障治疗中最常用的手术方法,随着手术技术的日臻完善, 各种并发症已逐渐减少,超声乳化手术在处理硬核白内障上也已日趋成熟。Girard等提出巩膜隧道切口以来,相继有文献报道了各种不同形态、部位和大小的隧道切口。本研究使用的是以弧长约6～6.5 mm、弦长约3～3.5 mm、180度反眉弓型巩膜隧道切口为基础的小切口手法碎核白内障摘除术[2,3]。超声乳化术有切口小、恢复快等诸多优点,但对于Ⅳ级及以上的硬核白内障,要顺利完成超声乳化术存在一定的难度;3.5 mm切口手法碎核术在处理Ⅳ级及以上的硬核白内障时,避免了高能量超声波对眼内组织的损害,相对更安全,术后易恢复,且无需特殊设备,更易在常见硬核白内障的基层医院普及。
本次研究对晶状体核硬度为Ⅳ级的硬核白内障患者行超声乳化白内障摘除术和3.5 mm切口手法碎核白内障囊外摘除术进行比较和分析,发现在手术后的早期阶段,2组患者的最佳矫正视力、角膜水肿程度、角膜内皮细胞丢失率有所不同,而在术后远期,2组患者的最佳矫正视力、角膜水肿程度、角膜内皮细胞丢失率及角膜散光程度无明显统计学差异。
白内障超声乳化术中对角膜内皮细胞的损害主要有超声乳化头碰到晶体核所产生的机械作用、乳化头前液体和晶体颗粒向前流动的撞击作用损伤角膜内皮细胞;由于操作技巧等问题导致乳化头温度升高,对角膜内皮造成烧灼等,其损伤程度与超声能量、时间及超声头角度相关[4]。3.5 mm切口手法碎核术则避免了超声能量对角膜内皮的损害,但需要熟练的手术操作技巧,以避免术中旋核、劈核等前房操作时对角膜内皮细胞的机械刺激。以往的研究表明,白内障手术造成的角膜内皮细胞丢失率多在5%～30%[5,6],Michael等[7]的研究结果显示,透明角膜切口术后角膜内皮细胞丢失率为18.3%,巩膜隧道切口术后角膜内皮细胞丢失率为21.5%,两者相比无明显差异;而Beltrame等[8]则认为,巩膜隧道切口术后角膜内皮细胞丢失率小于透明角膜切口。本次研究的结果与其类似,即3.5 mm切口手法碎核术后角膜内皮细胞丢失率可能小于超声乳化术后。这提示了术者掌握了熟练的手术操作技巧后,手法碎核术在保护角膜内皮细胞上可能具有一定的优势。
硬核白内障术后最常见的并发症是角膜水肿,它严重影响术后早期视力恢复,角膜的透明度很大程度上取决于角膜内皮的屏障功能、内皮细胞的钠泵功能以及Na+-K+-ATP酶的代谢活性。角膜内皮受到损伤,导致其数量、结构和功能的破坏,就可能引起角膜水肿。有研究表明,对于硬核白内障,超声乳化术后第1天角膜水肿可达52.84%,小切口组达62.14%[9],这与本次研究的结果有所不同。本研究在术后第1天,超声乳化组和小切口手法碎核组的角膜水肿发生率分别为27.4%和11.1%,术后较低的角膜水肿率可能与术者熟练的手术操作技巧有关,同时水肿发生率也与角膜内皮细胞丢失率的结果相吻合,即术后早期手法碎核组术后的角膜水肿率低于超声乳化组。
造成白内障术后角膜散光的原因很多,目前国内外学者认为手术切口和缝合技术在术后角膜散光的形成中占有主要地位,因此针对这2个原因进行手术改进,采用合适的手术方式已成为减轻白内障术后散光、提高视力的关键所在。本次研究的2种手术切口均为无缝线的小切口,超声乳化术的透明角膜切口宽度为3.0 mm;手法碎核术的巩膜隧道外切口弦长为3.0～3.5 mm,该切口已被证实较传统方式具有更好的稳定性和更低的散光度[10]。其特点是:巩膜外切口与角膜缘弧度相反(反眉状),远离角膜缘,两端向上移,产生强大的悬吊作用,以防止切口下唇下垂,且弧形切口增加了实际宽度,中央部靠近角膜,便于眼内操作;巩膜隧道扩大了切口两层的接触面积,增加了黏着力和愈合面,使切口稳定,闭合严密;角膜瓣内切口可借助于眼内压力自行关闭,复位准确,保持了角膜内表面原有的连续性,减少了手术后的角膜散光[11]。本次研究结果显示了术后1周和3月2组患者的散光值呈先上升后下降的趋势,这反映了上方透明角膜切口和反眉形巩膜隧道切口对于减少术后散光起了一定的作用。老年患者多数为顺规散光,在90度轴方向上的角膜曲率较大,3.5 mm切口手法碎核的这种180°反眉弓形切口刚好可以松解该方向上的紧张度,这支持了我们的研究结果,即术后3月时手法碎核组患者的散光值与自身术前散光值相比较降低了。
术后患者视力的改善程度是衡量手术成功与否的重要标准。有学者研究,硬核白内障术后第1天,小切口组患者视力好于超声乳化组,术后1月2组视力趋于稳定,无明显差异[12]。这与本次研究的结果类似,我们认为,术后第1天,超声乳化组的视力低于手法碎核组,且差异有统计学意义;术后1周和3月,2组视力趋于稳定,差异无统计学意义。分析原因,有以下几点:(1)3.5 mm切口手法碎核组在术后第1天的角膜水肿情况好于超声乳化组,因此为术后第1天视力优于超声乳化组提供了条件;(2)大多数老年人术前的散光情况为顺规散光,因此上方的切口有效地松解了该轴向上的散光,而反眉形的巩膜隧道切口更有利于减少术后散光的产生,也为术后早期患者拥有较好的视力提供了条件;(3)随着时间的推移,2组患者的角膜水肿逐渐消退,散光值也趋于稳定,故术后远期,2组患者的视力无明显差别。
本研究所探讨的2种手术方式,硬核白内障均可以有效实施。对于手术娴熟的医师来说,两者所用时间亦相差无几;但在所需手术仪器、器械及患者费用方面,超声乳化术却比小切口手法碎核术高;手法碎核术在术后早期的患者视力及内皮细胞丢失率方面比超声乳化术具有优势,足够长的巩膜隧道也比透明角膜切口更有效地抵御术后外源性眼内感染;另外本研究的巩膜隧道外切口仅为3～3.5 mm,对于折叠式人工晶体的植入也十分适合。因此,我们认为,在以卫生、经济条件欠佳的硬核白内障患者为主的广大基层医院,3.5 mm切口手法碎核白内障摘除联合人工晶体植入式较超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入式更为适宜。但随着超声乳化机的不断更新换代,可以为手术创造更微小的2.2 mm甚至更小的切口,在整个手术中提供可靠的前房稳定性,并且增加了切口的密闭性,减少内皮细胞的损失,缩小手术源性散光,为硬核患者术后视力的有效提高提供了良好的条件,所以,在手术技巧和超声乳化机不断发展的今天,超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入式已成为硬核患者合适的选择。
参考文献
[1]李凤鸣.眼科全书[M].人民卫生出版社,1996:1524-1576.
[2]李一壮,刘爱萍,陈晖,等.圈垫式劈核技术在白内障摘除术中的应用[J].中华眼科杂志,2002,38(12):728-730.
[3]高瑞莹,卢善华,李一壮.老年性白内障膨胀期继发性青光眼的治疗方法[J].实用老年医学,2012,24(4):137-139.
[4]谢立信,姚瞻,黄钰森,等.超声乳化白内障吸除术后角膜内皮细胞损伤和修复的研究[J].中华眼科杂志,2004,40(2):90-93.
[5]Faramarzi A,Javadi MA,Karimian F,et al.Corneal endo-thelial cell loss during phacoemulsification:bevel-up versus bevel-down phaco tip[J].J Cataract Refract Surg,2011,37(11):1971-1976.
[6]Thakur SK,Dan A,Singh M,et al.Endothelial cell loss af-ter small incision cataract surgery[J].Nepal J Ophthalmol,2011,3(6):177-180.
[7]Michaelia,Rootman DS,Somovic AR.Corneal changes af-ter phacoemulsification with a corneal versus a scleral tunnel incision[J].Harefuah,2006,145(3):191-193.
[8]Beltram G,Salvetat ML,Driussi G,et al.Effect of incision size and site on corneal endothelial changes in cataract sur-gery[J].J Cataract Refract Surg,2002,28(1):118-125.
[9]赵玲,周晶.硬核白内障小切口囊外摘除术后角膜水肿临床分析[J].中华中西医杂志,2005,7(3):168-169.
[10]Gupta A,Ramappa M,Kekunnaya R,et al.Comparing the astigmatic outcome after paediatric cataract surgery with dif-ferent incisions[J].Br J Ophthalmol,2012,96(3):386-389.
[11]黄佳美,周波,施玉英.人工晶状体植入术后散光的控制[J].国外医学眼科分册,2001,25(1):13-15.
白内障小切口手术治疗的效果观察 第9篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年8月-2011年8月在我院行白内障小切口手术治疗的白内障患者96例 (168眼) , 男53例 (98眼) , 女43例 (70眼) ;年龄27～88岁, 中位年龄64.5岁。其中老年性白内障91例 (163眼) , 外伤性白内障3例 (3眼) , 青光眼并发白内障2例 (2眼) 。视力≥0.05且≤0.1 20眼 (11.9%) , 视力<0.05 148眼 (88.1%) 。晶状体均混浊明显, 严重影响视力, 其中核Ⅱ～Ⅲ级34眼 (20.2%) , Ⅳ～Ⅴ级134眼 (79.8%) 。所有患者术前均进行常规检查排除手术禁忌证。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备:
术前检查血常规、尿常规、血糖、乙肝表面抗原, 行心电图、X线胸片检查, 以排除手术禁忌证;对于并发睑内翻或翼状胬肉者, 先行睑内翻矫正或翼状胬肉切除术, 1周后拆线再行白内障手术;合并糖尿病、高血压、心肌缺血、心律失常者, 均经内科治疗病情稳定后再行手术;术前3d滴氯霉素眼药水, 每天4～6次, 告知患者注意事项;训练患者术中眼位配合, 缓解其紧张情绪, 术前剪睫毛冲洗泪道、结膜囊, 复方托吡卡胺 (美多丽) 术前1h滴眼3次, 以充分散大瞳孔。
1.2.2 手术方法:
表面麻醉后, 于患者患眼上方球结膜处做一结膜瓣, 结膜瓣基底为穹窿部, 同时在上方巩膜做“一”字形或反眉弓形切口, 长约5.5～6.5mm, 深度约为1/2巩膜厚, 分离至透明角膜内1mm, 15°穿刺刀在9点钟角膜缘作侧切口, 从侧切口注入黏弹剂充盈前房, 再从上方隧道穿刺入前房并扩大内切口至7～8mm, 环形撕囊, 水分离, 水分层, 翘出晶状体核一端, 逐渐旋转使整个核脱至前房, 对核较大者可先碎核后托出。分别将黏弹剂注入患者前方、囊袋内, 并植入人工晶体。最后用平衡盐溶液将黏弹剂置换出, 并闭合切口, 对闭合不佳者可进行缝合。术后结膜下预防性应用庆大霉素、地塞米松, 并遮盖敷料。
1.2.3 术后处理:
术后常规换药, 术后1d及1个月查视力, 裂隙灯检查, 测眼压。复方妥布霉素地塞米松眼水滴眼, 3次/d, 连用1～2周;复方托品卡胺眼水每晚滴眼1次, 连用1～2周。角膜水肿或前房反应明显者, 予地塞米松球旁注射;眼压高者予降眼压药物治疗。随访1个月。
1.3 统计学方法
采用SPSS 11.0软件对数据进行统计分析。计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
患者术后视力值高于术前, 且术后1个月时高于术后1d, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
3 讨 论
目前, 白内障仍是眼科的首位致盲眼病, 可造成严重的视功能损害, 手术治疗可以改善患者的视功能, 提高其生存质量[1]。由于我国的白内障患者多在基层, 且多为成熟期或过熟期白内障, 晶状体核大而硬, 而行Ⅳ级以上硬核白内障的超声乳化手术仍是临床难点之一。
[眼 (%) ]
注:与术前比较, *P<0.05;与术后1d比较, #P<0.05
3.1 白内障小切口手术
白内障小切口手术是在白内障现代囊外摘除基础上结合超声乳化手术小切口形成的一种新型白内障手术方式, 术中切口小, 且能减少术后散光, 术后视力恢复亦较快。由于术中切口自闭, 有利于术中眼压相对稳定, 减少玻璃体脱出或出血的发生, 而且由于较少或不需缝线, 缩短了手术时间, 降低了医源性散光的发生[2]。但对于糖尿病、高血压、高龄、小儿患者应予以常规缝合, 以保证安全。小切口非超声乳化白内障摘除手术具有如下优点:所用手术器械简单, 便于在多个基层医院开展手术;手术操作简单;对角膜内皮损伤小;后囊破裂发生率较低;手术源性的角膜散光相对较小;恢复快, 术后第1天即可出院或门诊手术;不受晶状体核硬度限制;不需购买昂贵的超声乳化设备, 即可达到类超声乳化的效果。总之, 此手术方法是一种特别适用于基层医院的手术方式。
3.2 手术并发症
术中后囊膜破裂可加重眼内的危险性, 这一点已被动物实验证实。有对猴眼的研究发现, 晶体后囊膜可对进入眼前房的细菌产生阻隔作用;有对兔眼的实验表明, 细菌注射入玻璃体比前房更易引起眼内炎;还有研究发现, 眼内炎更容易发生在较高级的白内障手术医师, 因为其处理的多为复杂性白内障患者, 容易出现各种并发症。
总之, 一旦发生白内障, 晶状体的功能则被破坏, 固只能行手术治疗白内障。白内障手术技术是眼科界发展成熟的技术, 随着手术安全性和有效性的提高, 其发展已经相当完善。白内障小切口手术具有广泛的适用性、更好的切口稳定性, 且不需超声乳化设备, 手术成本明显降低。因此, 该术具备了效果与成本的最佳结合, 可以实现患者的复明, 值得临床推广应用。
摘要：目的 观察白内障小切口手术治疗的临床疗效。方法 对白内障患者96例 (168眼) 行小切口手术治疗, 比较手术前、后视力值。结果 患者术后视力值高于术前, 且术后1个月时高于术后1d, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论 白内障小切口手术具备了效果与成本的最佳结合, 可以实现患者的复明, 值得临床推广应用。
关键词：白内障,手术,视力,并发症
参考文献
[1]刘杰为, 许京京, 何明光.超声乳化白内障吸除术后和囊外白内障摘除术后患者生存质量的比较[J].中华眼科杂志, 2003, 39 (2) :9497.