胫骨髁间嵴骨折（精选5篇）
胫骨髁间嵴骨折 第1篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取31例于2010年10月至2013年7月在我院接受治疗的胫骨髁间脊骨折患者为研究对象, 上述选取对象中, 男性患者21例, 女性患者10例, 年龄跨度在21~52岁, 平均年龄 (31±4.5) 岁。31例骨折患者中, 新鲜骨折和陈旧性骨折患者人数依次为28例和3例, 其中新鲜骨折患者均在2周内在我院接受治疗, 其中16例为交通事故伤、7例为运动训练伤、4例为自行车摔伤、4例为跑步摔伤。骨折按MwyersZaricznyj分类发现骨折类型为Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型的患者人数依次为16例、12例以及3例, 其中6例合并内侧半月板损伤, 5例合并内侧副韧带损伤, 2例合并外侧半月板损伤。
1.2 手术方法
上述选取对象在接受手术治疗前, 均实施硬膜外麻醉, 取患者体位为仰卧位, 对骨折部位进行常规的关节镜检查, 探查时对损伤部位的骨折碎片和血肿进行清理, 同时对半月板损伤部位进行处理, 根据患者半月板的实际损伤情况, 采取半月板次全切除或半月板部分切除术进行治疗[4]。选取屈膝70°~90°位, 使用探针对骨折部位进行处理, 保证骨折块复位准确, 使得ACL的行走和张力拉牵等正常功能得到良好维持。上述骨块复位操作完成后, 在紧贴髌骨外侧及内侧横径最宽处作好标记, 在上述两处标记位置刺入导针, 分别于骨折骨块的前内侧以及后外侧进行固定, 随后选择长度为1.25mm的导针, 使得导针和胫骨平台呈40°~45°角, 以后外下方向在髌骨内侧, 在ACL前内侧束附着处钻入, 对ACL附着内侧的骨折块进行固定处理;同时, 依照上述方法, 对附着在ACL外侧的骨折块进行固定处理。通过X线透视对上述骨折部位的复位处理以及导针固定的实际情况进行检验, 在固定和复位验证满意后, 沿导针旋入1枚空心松质钛螺钉 (直径为4.0mm, 长度为30~40mm) 对骨折块进行固定。若是骨折情况较为严重, 可以使用垫片进行处理, 可以使用2枚螺钉冠状位呈现交叉状对骨折块进行固定, 一般来说, 主要以1枚螺钉对骨折块进行固定为主。手术中在对进针点进行标记时, 标记点应该尽量位于ACL胫骨止点中心区, 且标记位置要靠近膝横韧带, 这样才能确保旋入的螺钉和垫片与内、外侧髁缘或髁间窝不发生碰撞, 保证固定的稳定性。固定完成后, 还应该使用关节镜对固定位置进行检查, 观察是否固定牢靠, 尤其是放置垫片的患者, 应该观察垫片是否会与髁间窝发生撞击, 若是有撞击的可能性或出现撞击, 应该及时更换螺钉固定位置。
1.3 术后处理
术后立即采取下肢具对膝关节进行固定, 保证膝关节处于伸直位, 固定时间4~5周。术后1d后, 相关护理人员应该鼓励患者开始直腿抬高下肢肌肉等长收缩练习, 根据患者的实际情况, 斟酌患者是否可以进行双拐不负重下床活动。术后3d, 根据患者的实际恢复情况, 制定相应的膝关节CPM训练计划, 鼓励患者进行相关的训练活动, 随着训练计划的实施, 适当的增加训练量, 使得关节活动度加大, 尽量保证ROM在2周内达到0°~90°。若是患者的肌力恢复较为满意, 且X线检查无异常, 可以让患者术后4周开始进行双拐伤肢部分负重活动, 根据患者骨折部位的恢复情况以及X线检查结果诊断情况, 考虑是否让患者弃拐活动。
2 结果
上述选取对象均接受4~6个月的随访, 所有患者骨折部位均在术后3个月内达到一期愈合。其中28例在9~10周内, 其膝关节损伤部位恢复良好, 关节活动度和健侧一致;另外3例患者伸膝有轻度受限。2例患者术后接受Lachman试验检查, 检查结果显示为阳性, 但是并未见关节不稳等问题。上述31例骨折对象, 早期功能锻炼均未出现异常情况导致固定螺钉出现松动、骨折块浮起以及拔除等问题。术后3个月对上述选取患者进行Lysholm评分, 评分均在91~100分之间, 平均评分为 (97.6±2.3) 分。
3 讨论
目前, 临床上常常以Zaricznyj和Meyers对胫骨髁间脊骨折类型进行分类, 而对于Ⅰ型骨折, 虽然使用关节镜对骨折部位进行探查, 对血肿及骨折碎块进行清理, 有利于促进关节功能正常恢复, 但临床上大部分情况下都是采取保守治疗方式进行治疗[5]。本组选取的31例对象中, 并无1例患者为Ⅰ型骨折, 是因为对于该类型骨折患者我院都是采取外固定和保守治疗, 并未给予手术治疗[6]。
然而, 对于Ⅱ型、Ⅲ型甚至Ⅳ型骨折患者, 通过借助关节镜的探查下, 对血肿以及骨折碎块进行清理, 同时使用探钩对骨折部位进行复位处理, 而对于骨块较大情况, 可以通过将D1.5mm的导针经皮经髌腱刺入, 随后沿导针旋入D4.5mm的空心钛钉对骨折块进行固定, 通过采取前上以及向后下的方式使得固定的空心钛钉呈现为交叉固定状态, 这种固定方式较为牢靠, 且不需垫片作为依靠, 术后也不必取出[7,8]。若是骨折块分别受到前内侧及后外侧束两者的牵拉, 使得骨折块呈现为两个碎块, 在不能使用钛钉进行固定处理的前提下, 可以选择D2.0mm克氏针作为内固定针, 通过髌腱或者操作孔实施固定, 该固定方式一般还需要外固定作为支撑, 一般固定时间持续在6周左右, 6周后抽出内固定针。而对于Ⅳ型骨折患者, 因为骨块碎裂较为严重, 应该根据患者的实际骨折情况, 选择是采用钢丝固定法还是空心钉联合垫片方法进行固定, 而不同的固定方法, 对患者关节功能恢复情况影响也不同。本组中大部分的Ⅳ型骨折患者都是采用空心钛钉联合垫片进行固定, 该固定法虽然有垫片脱落风险, 但仍旧可以对大部分的骨折进行固定。而对于那种骨块粉碎严重, 无法实施固定的患者, 建议采取前交叉韧带重建。对于陈旧性骨折, 且骨折块较大, 并无明显ACL挛缩患者, 仍旧可以在关节镜下进行内固定治疗, 但手术中应该先将纤维瘢痕组织进行清理, 形成新鲜的骨折端, 随后才能实施螺钉固定, 本组3例陈旧性骨折患者在进行上述手术治疗后, 术后3个月骨折端恢复良好。而传统固定手术治疗, 侵入性较大, 对胫骨部位组织的刺激性大, 提升了骨折端部位发生感染的概率, 导致骨折端愈合发生延迟或者不愈合, 这增加二次手术的概率, 延长了患者住院时间, 增加患者的经济负担, 同时也会患者精神状态造成影响, 不利于改善预后。而本组患者采取关节镜下螺钉内固定, 侵入性较小, 对骨折部位造成创伤小, 降低了术后并发症的发生率, 固定牢靠, 且所有患者均在3个月内达到一期愈合, 治疗效果明显好于传统内固定手术。
关节镜手术属于一种新型的手术方式, 该术式充分发挥了关节镜创伤小、视野清晰、对关节干扰小、恢复快以及并发症少等优点。关节镜可以为手术医师提供清晰宽阔的视野和宽敞的操作空间, 这样能有效对骨折部位进行准确定位和解剖, 保证复位的准确性, 同时关节镜还能对交叉韧带与半月板进行探查, 对损伤进行合适的处理, 随后采取持续灌洗的方式, 对骨折端和血肿去除, 这有利于关节内环境的恢复。应用关节镜下螺钉内固定治疗胫骨髁间嵴骨折, 安全、可靠, 治疗效果好, 值得推广。
摘要：目的 探讨和分析关节镜下螺钉内固定治疗胫骨骨髁间脊骨折的临床疗效。方法 选取31例于2010年10月至2013年7月在我院收治的胫骨髁间脊骨折患者为研究对象, 在关节镜下对骨折部位进行复位, 使用空心钛螺钉对骨折部位进行固定处理, 部分患者给予垫片;在术后早期制定并实行CPM训练计划。结果 上述选取对象在经过骨折手术治疗和CPM训练后, 骨折部位均在3个月内愈合, Lysholm评分平均为 (97.6±2.3) 分, 31例骨折患者中Lachman试验Ⅰ度阳性和轻度伸膝受限的患者人数分别为2例和3例。结论 在关节镜下, 采取螺钉内固定的方式治疗胫骨髁间脊骨折, 治疗效果好, 该术式操作简单、方便, 安全, 能准确对骨折部位进行复位和固定, 对尽快开展术后早期训练有良好的促进作用, 值得进行临床推广。
关键词：关节镜,胫骨髁间脊,螺钉
参考文献
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胫骨髁间嵴骨折 第2篇
关键词 胫骨髁间棘 骨折 膝关节 关节镜
随着交通事故、运动损伤的日益增多以及工业生产的飞速发展，胫骨髁间棘撕脱骨折成为骨科较为常见的损伤类型。因其涉及关节面，治疗上追求解剖复位，往往需要手术治疗。对19例Meyers Mckeever Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折采用关节镜辅助下钢丝固定治疗。术后疗效满意，现报告如下。
资料与方法
2010年1月～2011年11月对19例胫骨髁间棘撕脱骨折患者施行了关节镜辅助下钢丝固定治疗。其中男13例，女6例；年龄21～67岁，平均41.7岁。其中合并半月板损伤6例，合并侧副韧带损伤5例。致伤原因：道路交通事故伤11例，运动损伤5例，工厂重物砸伤3例。所有患者入院后均行常规X线检查及CT检查。受伤后2周内接受手术治疗。
治疗：①镜下探查清理，合并损伤处理：先做膝内外侧切口，置镜探查关节腔，清除关节腔积血及血凝块，刨削刀清除阻碍视线滑膜组织，完整探查关节内损伤情况，据关节内病变情况，再做相应的处理。如发现半月板损伤予以成型术或者镜下FasT-Fix?缝合器行半月板缝合术，关节软骨损伤予以离子对处理。②镜下骨块复位及固定：镜下清理骨折间隙血凝块，了解骨折端骨块及前交叉韧带损伤情况。用探钩或者弯钳将骨折块拉向胫骨面予以复位，检查骨块与胫骨关节面对合情况。如对位不佳骨块高出关节面，应先放弃复位，以刮匙轻轻搔刮胫骨关节面骨床，髓核钳咬除突起部分，再试行复位，如复位满意，关节面平整，可先以克氏针临时固定骨块至胫骨关节面，一般采用屈膝90°位髕骨下缘直接穿入克氏针，调整角度打入骨块中央。注意打入克氏针时防止骨块劈裂，一般可以通过控制电钻转速做到。然后内外侧交替，一侧置镜，一侧置入前叉重建定位器(调整角度45°～55°)，使定位器出针点位于撕脱骨块中后1/3边缘，如骨块小，恐其碎裂可将出针点调整于骨块中后1/3旁开少许胫骨面。以2mm克氏针自定位器打入，注意至骨块时减慢转速，取出克氏针，然后两侧各置入1枚空芯腰穿针，将2枚合适粗细钢丝由腰穿针内置入关节腔，镜下将1枚钢丝横穿骨块中后1/3交叉韧带基底部，然后将两枚钢丝末端自膝关节器械通道引出关节外，缠绕固定牢靠，然后再予以胫骨腰穿针隧道拉出，胫骨前两钢丝末端镜像位置钻孔横穿钢丝，收紧钢丝，打结固定，拔除临时固定之克氏针，检查骨块复位情况及其关节面平整程度，如一端翘起可镜下调整骨块克氏针按压方向或者再加不可吸收缝线另穿交叉韧带基底部补救。检查交叉韧带张力，如略有松弛可以离子对除皱处理。③术后处理及康复训练：术后患膝弹力绷带加压包扎，伸膝15°位支具外固定。常规摄片了解骨折复位情况，行股四头肌功能锻炼，术后常规抗炎、消肿止痛对症处理，2周拆线，6周取出外固定支具，摄片了解骨折愈合情况，不负重患膝功能锻炼，待骨折完全愈合后逐步负重行走。1年后再次手术取除内固定钢丝。术后摄片，见图1。
结 果
本组病例术后复查证实骨折块复位良好。术后3个月所有患者膝关节Lysholm评分系统评分平均93.4±2.6分。全部病例得以随访至再次手术取除内固定钢丝，平均12个月，所有病例骨折如期愈合，骨折端无移位。除有1例女性患者因惧怕疼痛，懒于功能锻炼，导致膝关节屈伸范围受限，活动度部分丢失，其余患者患侧膝关节功能良好，患者满意，可完全满足患者生活及工作需要。
讨 论
受伤机制及治疗方案的讨论［1］：成人髁间棘撕脱骨折的主要原因是由于受伤时股骨内、外髁向外或向内移位撞击髁间棘所致，常合并软骨、半月板及韧带损伤。因前交叉韧带可防止小腿过伸及过度内旋。故此类骨折必将导致膝关节不稳定，伴有胫骨关节面损伤，治疗上一般MeyersMckeever Ⅰ型骨折可采用保守治疗，采用有效外固定，定期复查，防止固定中再移位致畸形愈合发生的可能性。也有主张Ⅰ型骨折也应积极采取手术治疗［2］，认为应根据患者配合程度，经济状况及主观要求而定。毫无争议，Mckeever Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折都倾向于手术有效复位及内固定，重建前叉韧带的完整性，恢复胫骨关节面的平整，最大限度的挽救膝关节的功能，防止膝关节不稳发生。
内固定方式的选择：胫骨髁间嵴撕脱骨折的固定材料包括螺钉、钢丝和缝线［3，4］。螺钉固定牢靠，可吸收螺钉避免再次手术取内固定，但髁间棘撕脱骨块一般较小，螺钉很容易造成骨块碎裂，导致手术难度加大，有些被迫改行交叉韧带重建，得不偿失；缝线因其固有的弹性变形，易在受力时拉长，且固定强度差，部分采用缝线固定患者术后关节面再次轻度移位，亦不可作为常规使用。笔者认为，钢丝固定是胫骨髁间棘骨折理想的内固定材料。但钢丝环套韧带固定易致韧带切割，且需韧带后方有较大骨块，此种固定常常导致骨块前端翘起，据此，采用钢丝横穿韧带固定此种骨折较为适宜。如术中发现骨块一端翘起，可多加一道钢丝或者缝线补救。
与传统手术切开复位内固定方法的比较：显而易见，关节镜下手术具有微创，出血少，能有效减少膝关节周围韧带的粘连，术后功能恢复良好，具备开放手术无法比拟的优越性，不再赘述。
注意事项：①术中如发现前交叉韧带过度松弛，可将胫骨面骨床挖深、骨折部分轻度陷入以恢复韧带张力。陈旧性骨折若韧带挛缩、复位困难，可小心修整骨块后稍偏骨床后侧固定；②钻孔时注意控制转速，防止骨块劈裂；③钢丝横穿点位于交叉韧带基底部的中后1/3交界处，能有效防止骨块边缘翘起现象发生；④术中正确处理关节内合并损伤；⑤对于骨骺未闭合儿童，选用不可吸收缝线为佳；⑥陈旧骨折建议行交叉韧带清除重建；⑦必要时可于髌骨周缘做切口辅助操作；⑧术后足够的外固定时间，防止钢丝切割骨块，造成固定失败。
参考文献
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胫骨髁间嵴骨折 第3篇
1 资料与方法
1. 1临床资料
患者23 例, 其中男17 例, 女6 例; 年龄19~ 56 岁, 平均 ( 34. 7 ± 10. 1) 岁。其中左膝9 例, 右膝14 例。致伤原因: 交通伤11 例, 运动损伤7 例, 摔伤5 例。均为急性闭合伤。术前行膝关节正侧位X线片、CT、MRI检查 ( 见图1 ~ 4) , 根据检查结果并按照Meyers-Mckeever分型[9，10], Ⅱ型5 例, Ⅲ型12 例, Ⅳ型6 例。合并伤: 半月板损伤5 例, 内侧副韧带 ( medial collateral ligament, MCL) 损伤4 例, 后交叉韧带 ( posterior cruciate ligament, PCL) 损伤1 例。受伤至手术时间3 ~ 14 d, 平均6 d。其中用钢丝固定治疗胫骨髁间嵴骨折10 例, 以下简称A组; 用缝线固定治疗胫骨髁间嵴骨折13 例, 以下简称B组 ( 见表1) 。
1. 2 方法
1. 2. 1仪器材料
Smith-nephew关节镜仪器1套, A组用普通医用直径6 mm钢丝, B组用Ethibond 2#线。
1. 2. 2手术方法
A组: 采用腰麻或腰硬联合麻醉, 仰卧位, 气囊止血带充气250 ~350 mm Hg, 取膝高位前内外侧和经髌腱正中入路, 先清理关节腔积血, 后常规膝关节镜检, 明确膝关节全面损伤情况。对合并伤要相应处理: 2例半月板损伤行修整术, 1例内侧副韧带损伤行修复术, 1例内侧副韧带损伤行保守治疗。重点清理前交叉韧带 ( anterior cruciate ligament, ACL) 止点骨块处滑膜、血凝块、纤维组织, 暴露清楚骨块下表面和骨床。然后用探钩试行复位骨块, 评估骨科复位和ACL张力情况。如张力偏小, 可用髓核钳适量加深骨床。经髌腱正中入路监视下, 从前内侧入路插入特制小号弧形空心穿引器, 穿过ACL基底部, 引出1 根直径0. 6 mm钢丝 ( 固定钢丝) , 一端留前内入路外, 另端用直钳从前外入路拉出, 退出空心穿引器。然后在胫骨平台下3 cm结节内侧1. 5 cm处纵形切口2 cm大小, 从前内侧入路插入ACL定位器, 在ACL基底骨床前4: 30 和7: 30 方向定位, 先钻直径2. 0mm克氏针定位, 再用直径4. 5 mm空心钻头沿克氏针钻两胫骨隧道, 从一胫骨隧道外口插入一根直径6 mm钢丝 ( 穿引钢丝) 进入关节腔, 一端保留在隧道口外, 另一端用直钳从前外入路拉出, 将固定和穿引钢丝两头打结, 抽取牵引钢丝将固定钢丝一端拉出胫骨隧道外口, 同法用穿引钢丝将固定钢丝另一端拉出另一胫骨隧道外口。用探钩复位骨块, 试行收紧钢丝, 钢丝在ACL前呈交叉分布, 屈伸关节在关节镜监视下观察骨折良好复位, 将钢丝在隧道外口骨桥上打结。最后要再次屈伸膝关节检查骨块固定的牢固性以及有无髁间阻挡。
B组: 麻醉、入路、探查、暴露清理、钻胫骨隧道同A组。2 例半月板损伤行修整术, 1 例半月板损伤行部分切除术, 2例内侧副韧带损伤行修复术, 1 例PCL损伤行自体腘绳肌腱PCL重建手术。从前内侧入路插入特制小号弧形空心穿引器, 穿过ACL基底部, 此时选择材质较硬的PDS线轻松通过穿引器穿过ACL基底部, 一端留前内入路外, 另端用抓线钳从前外入路拉出, 退出空心穿引器。将PDS线做引线, 引进2 股2 号Ethibond线穿过ACL基底部, 用抓线钳将Ethibond线两端从前内入路拉出, 打半道交叉结轻度收紧在ACL前方, 再用抓线钳直接通过两个胫骨隧道进入关节腔将两端线分别通过两胫骨隧道拉出胫骨隧道外口。用探钩复位骨块, Ethibond线在ACL前呈“8”字分布, 试行收紧Ethibond线, 屈伸关节在关节镜监视下观察骨折良好复位, 将Ethibond线在隧道外口骨桥上打结。最后要再次屈伸膝关节检查骨块固定的牢固性以及有无髁间阻挡 ( 见图5) 。
1. 3术后康复
A、B两组患者术后均用石膏或支具于膝关节伸直位固定4周左右, 期间积极行股四头肌、腘绳肌等长收缩、直腿抬高、踝泵锻炼, 术后4 ~6周屈膝90°, 术后6 ~8周屈膝120°, 术后12周要求膝关节屈伸功能恢复正常范围。 逐步加强肌力、灵活度、本体感觉训练。术后1年左右取出钢丝, 缝线不予取出。
1. 4统计学方法
采用SPSS 19. 0统计软件包进行分析。数据以 ( ±s) 表示, 组间比较采用t检验: 检验标准 α =0.05。
2 结果
23 例患者均获得随访, 随访时间6 ~ 24 个月, 平均11 个月。两组平均手术时间: A组 ( 63. 5 ± 11. 3) min, B组 ( 46. 3± 6. 0) min, 该手术时间均不含合并伤的处理时间。两组手术时间比较差异有统计学意义 ( t = 4. 43, P < 0. 05) 。术后1~ 2 d即复查X线片示骨折复位良好 ( 见图6 ~ 7) , 3 个月复查全部患者X线片示骨性愈合。末次随访膝关节屈伸范围0 ~ 130°, 均无明显伸屈受限。A组患者Lysholm评分平均 ( 91. 6 ±4. 2) 分, B组患者Lysholm评分平均 ( 90. 4 ± 3. 9) 分, 两组Lysholm评分比较, 差异无统计学意义 ( t = 0. 48, P >0. 05) 。A组有1 例患者Lachman试验弱阳性, B组有2 例患者Lachman试验弱阳性, 其余患者Lachman试验皆阴性。Lachman试验弱阳性患者无明显膝关节疼痛、主观不稳症状。
3 讨论
3. 1手术指证与治疗方法
胫骨髁间嵴骨折是膝关节内骨折, 现在大部分学者都认同按照Meyers-Mckeever分型, Ⅰ型可保守治疗, 膝关节伸直位石膏固定, Ⅱ型是否需手术治疗目前还有一定的争议, Ⅲ ~ Ⅳ型均需要手术治疗[9，10]。赵金忠[11]认为关节镜下治疗骨折分型可分为无移位、部分移位、完全移位, 再分为非粉碎性和粉碎性。笔者通过镜下治疗发现, 骨折块其实是附着于ACL基底, 相对是一整体, 用线型固定治疗是将其当成一整体捆绑回原位固定, 粉碎程度相对不重要了。胫骨髁间嵴骨折其实质是前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折, 该骨折移位必然造成ACL松弛, 产生关节不稳、髁间阻挡、关节疼痛症状, 后果可相当于ACL Ⅰ ~ Ⅱ度撕裂伤[12-14]。由此笔者认为胫骨髁间嵴骨折移位的都需要行关节镜下固定治疗。手术固定方式主要有线型和钉型两种。临床常见钢丝、缝线、空心螺钉、克氏针、带线锚钉、钢缆等固定治疗。临床上用钢丝和缝线固定相对普及, 使用时间长, 临床效果肯定, 能达到良好的复位, 稳定的固定, 术后关节功能恢复满意[1，2，5，15-17]。用空心钉固定也是临床常见选择, 其固定强度与缝线相当, 临床效果良好[3，4，15], 但要把握好手术适应证, 粉碎骨折和小骨块是禁忌, 笔者术中发现对空心钉角度掌握有时很难满意, 1 枚螺钉不能很好控制骨块的旋转, 术后二次手术取出困难。近些年也有学者用钢缆、可吸收带线锚钉、Pushlock治疗胫骨髁间嵴骨折取得良好效果[7，8，17], 但相对缝线与钢丝固定治疗费用要高出不少。
3. 2手术注意要点
术前要全面评估膝关节手术情况。胫骨髁间嵴骨折常合并半月板、内外侧副韧带、交叉韧带等损伤。术前要仔细查体, 完善术前检查, X线片、CT、MRI建议尽可能要做。因为有时因为膝关节肿胀、疼痛, 难以详细查体, 术前MRI可以将漏诊的概率大大降低。准确全面的诊断才能决定下步的手术方案、手术处理顺序, 可能出现的情况及处理预案。对合并PCL损伤, 笔者先行胫骨髁间嵴骨折固定缝合, 后PCL重建, 这样ACL不再漂浮, 可减少后续PCL重建过程中器械、钻头使用对ACL的误伤。合并半月板损伤, 先行半月板损伤的处理, 半月板行修整、缝合、部分切除或全部切除, 后再行胫骨髁间嵴骨折固定缝合。合并内侧副韧带损伤的, 先行胫骨髁间嵴骨折固定缝合, 再体检外翻膝关节, 如稳定性尚可, 内侧副韧带损伤保守治疗, 如后内侧结构损伤, 伸直外翻仍不稳定, 那后续需要修补后内侧结构[18], 术中要清理干净ACL基底骨块与骨床间隙。我们术中经常发现有半月板前角、膝横韧带、滑膜纤维组织卡压之间, 对半月板要探钩复位, 膝横韧带、滑膜纤维组织可予以刨除。对骨块先试行复位, 如ACL张力小, 可用髓核钳适量加深骨床, 如此可减少术后关节不稳症状[5]。术中发现骨块复位时很容易出现骨块翘起情况, 这需要尽量避免隧道内口在骨折区偏两侧或偏后, 以及过于靠近骨折区, 此时造成骨块复位时前方翘起的概率很大。骨床前方两隧道内口位置要尽量准确在4: 30 和7: 30 方向, 距离骨折区距离合适, 这要术者有一定的经验, 根据骨块大小决定距离多少。如出现骨块翘起, 可以通过用探钩微调绕在ACL前方的钢丝或缝线的位置, 尽量使其压在ACL基底骨块的前上方, 如此可以解决不少骨块翘起的情况。如果微调钢丝或缝线仍然不能解决的话, 就要考虑隧道内口位置不佳, 需要重新钻胫骨隧道了。缝线和钢丝对大骨块可贯穿ACL基底部, 也可从后方绕过捆绑, 缝线在ACL前方“8”字交叉打结, 钢丝交叉就可以了。对小骨块一律缝线或钢丝贯穿, 如后方绕过捆绑有可能造成缝线或钢丝滑脱, 返工费时。钢丝术中穿引是难点。笔者选用直径6 mm钢丝, 即保证一定的强度, 又可以确保一定柔软性, 方便穿引。我们用的是创伤骨科小号弧形空心钢丝穿引器, 将直径6 mm钢丝一步穿过ACL。牵引钢丝和固定钢丝打结要结实, 钢丝要理顺、理直, 牵引时体外钢丝一端缓慢牵引, 关节腔一端用直钳协助往隧道送。
3. 3两种术式比较
同是关节镜下操作, 因此具有: 微创, 对软组织损伤小, 术后关节黏连轻, 关节功能恢复快; 可对关节腔全面探查, 可对合并的半月板、软骨、PCL等损伤进行处理。钢丝镜下操作相对困难, 相对于缝线手术耗时要多 ( t =4. 43, P < 0. 05) , 术后不适合行MRI检查, 且需要二次取出手术; 缝线固定操作简单、不需要二次取出手术, 也不影响MRI检查。本研究钢丝组和缝线组术后复查X线片, 发现骨折均复位良好, 一期愈合。术后关节屈伸活动恢复良好, 术后Lysholm评分优良率高, 说明治疗效果好。术后两组Lysholm评分比较, P > 0. 05, 说明两组术后功能比较差异无统计学意义。
胫骨髁间嵴骨折 第4篇
关键词：可吸收螺钉,髁间棘骨折
我院2005年6月至2007年6月, 使用可吸收螺钉内固定治疗胫骨髁间棘骨折1 1例, 取得满意效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组11例, 男7例, 女4例。年龄18～56岁, 平均32.5岁。左膝5例, 右膝6例。骨折至手术时间在3h～2周内, 平均4d。受伤原因:车祸伤7例, 体育运动时摔伤4例。据Meyers-Mckeever胫骨髁间棘骨折分型[1], I型1例, Ⅱ型6例, ⅢA型2例, ⅢB型2例。膝部合并伤:半月板损伤2例, 内侧副韧带损伤1例, 外侧副韧带损伤1例。患者临床检查可出现不同程度的膝关节疼痛肿胀、活动受限、张力性关节积血等表现。患者于术前行膝关节X线、C T及M R I检查, 明确为胫骨髁间棘骨折, 并且清楚的显示骨折的位置、移位程度以及合并的韧带或半月板损伤。
1.2 材料及方法
采用成都迪康中科生物医学材料有限公司生产的可吸收骨折内固定螺钉。手术方法:在硬膜外或全麻下, 行膝关节前内侧切口, 显露关节腔后屈膝外推髌骨, 探查骨折块、半月板及交叉韧带情况。如果合并有半月板或/和交叉韧带的损伤, 做相应的处理。胫骨髁间棘骨折块较小且粉碎, 用钢丝或者不吸收缝线固定。骨折块较大的, 我们用可吸收螺钉固定。具体方法是首先清除骨折间机化组织, 解剖复位骨折, 钻孔, 测深, 攻丝旋入可吸收螺钉。术后屈膝3 0°石膏外固定4～6周, 加强股四头肌锻炼, 去外固定后逐步增加屈膝活动。
2 结果
本组10例患者得到随访, 时间8个月～3年, 平均2年。膝关节活动正常9例, 1例活动稍微受限, 屈曲>9 0%。术后X线检查, 所有患者骨折复位满意, 无移位, 均达到骨性愈合。患膝行走稳定, 疼痛消失, 肌力恢复正常。膝关节功能按王亦璁[2]评定方法评估, 优7例, 良2例, 可1例, 差0例。
3 讨论
胫骨髁间棘是前交叉韧带下止点的附着部, 其撕脱骨折后直接导致的病理变化之一就是前交叉韧带松弛, 膝关节前向稳定性下降, 运动时膝关节的瞬时中心发生改变, 影响关节面速度矢量, 关节面形成剪切力, 继发软骨及半月板损伤。
胫骨髁间棘骨折导致膝关节不稳, 一般情况下, Ⅰ型骨折可选择保守治疗, 对于Ⅱ、Ⅲ型骨折虽然有报道采用非手术治疗取得成功, 但多数学者认为治疗这种骨折应该采用手术复位及内固定的方法[3]。骨折达到解剖复位, 愈合后才能防止膝关节不稳。可吸收螺钉作为现代医学的产物在国外最早应用于颌面外科, 在骨科领域中应用不足1 0年, 但凭其独到的优良特性, 已广为国内外骨科界所接受。与其他内固定物相比较, 可吸收螺钉具有良好的生物相容性, 对组织无刺激, 无毒副作用, 在体内完全降解吸收, 最终代谢成为二氧化碳和水排出体外, 无毒性及致突变性。其配套工具简单, 手术操作方便, 只需钻孔、攻丝, 并置入型号适当的螺钉即可。可吸收螺钉的应用还避免了二次手术取内固定, 减少了感染机会, 减轻了患者精神上和机体上的痛苦, 节省了治疗费用, 缩短了恢复时间。因其强度逐渐降低, 应力逐渐转移, 从而减少了骨质疏松的危险。可吸收螺钉无金属腐蚀作用, 固定后存在微小活动, 利于骨折愈合。
4 注意事项
若骨折块较大, 无粉碎, 可以用本文中介绍的可吸收螺钉固定。若骨折块较小且粉碎, 用钢丝或者可吸收缝线固定。复位后, 与骨折线垂直钻孔, 旋入可吸收螺钉。螺钉应完全埋头, 以免术后疼痛, 引起骨性关节炎。螺钉直径一般选择2.4 m m或者3.5 m m, 如果骨折块大, 可以使用2枚螺钉。
通过本组病例的治疗和随访, 本人认为可吸收螺钉在内固定治疗胫骨髁间棘骨折中是较好的治疗方法之一。
参考文献
[1]容国威, 王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社, 2004:1041.
[2]王亦璁.膝关节韧带损伤的评估[J].中华骨科杂志, 1997, 17:536.
关节镜下手术治疗胫骨髁间棘骨折 第5篇
1资料与方法
1.1一般资料:本组患者32例, 男26例, 女6例, 年龄18~45岁平均32.4岁, 其中运动伤10例 (31.2%) , 交通伤16例 (50.0%) , 日常生活伤6例 (18.7%) 。病程4~70 d, 平均5.8 d。按Meyers-Mc Keever分型标准:Ⅱ型12 (31.2%) 例、Ⅲ型16 (50.0%) 例、Ⅳ型4 (12.5%) 例。术前经膝关节正侧位X线片, CT, MRI检查见累及前后交叉韧带的髁间隆突——棘中部骨折2例, 合并半月板损伤8例, 合并软骨损伤6例。所有患者术前诊断与关节镜探查结果吻合, 其中撕脱骨折块范围小于韧带止点者13例, 骨折块与韧带止点范围相当者10例, 骨折块大于韧带止点范围者6例, 粉碎性骨折3例。
1.2手术方法:手术采用腰麻或硬膜外麻醉26例, 全麻6例, 其中2例为成人, 4例为儿童。平卧位患肢悬于床边, 膝关节屈曲80°~90°, 通过标准的前内、外侧入路置入关节镜镜头及操作器械, 按次序进行关节探查, 并治疗相应的关节内合并伤。
1.2.1关节腔清理:用刨刀清除髌上囊区、关节内、外侧间沟积血或纤维粘连束带, 清理髁间窝, 清除髌下滑膜系带、部分膝横韧带及髌下脂肪垫。8例合并半月板损伤患者中, 5例行半月板部分切除, 3例行由外向内半月板缝合。6例合并关节软骨损伤患者行软骨面修整。
1.2.2螺钉固定:12例成人骨折患者采用空心拉力螺钉固定。骨折块复位满意后, 用克氏针临时固定, 用探钩或持物钳将骨折块连同韧带拉向胫骨床进行初步复位, 检查ACL是否松弛, 若松弛, 则将胫骨床适度挖深、使骨折块过度埋入, 以恢复韧带张力。陈旧性骨折可能复位困难, 可以将胫骨床适度挖深, 略偏骨床后侧固定。通过髌腱内侧切口, 屈曲膝关节, (超过90°) 置入导针固定骨折块, 导针应固定在骨折块的中央偏前, 以防前缘牵拉后上翘, 进针方向与关节面成30°~45°角, 初步固定后, 活动克氏针尾部, 确认骨折块无松动。C形臂机透视, 观察复位情况, 确认导针固定的方向、角度及深度。根据骨折块大小, 取直径为3.5 mm或4.5 mm的空心钻头套入导针钻孔, 丝攻扩大骨孔开口端, 顺导针置入不同长度的空心螺钉, 置入过程中应避免晃动, 以免固定不稳。置入的深度以螺钉的长度为准, 置入过深有损伤后方腘血管的危险。固定完毕后, 关节镜下观察伸屈关节时骨折块的稳定性及膝过伸时螺钉尾部是否撞击髁间窝, 并再次透视确认复位、固定满意。8例患者, 在螺钉尾部增加垫圈;2例患者螺钉固定后, 有轻度不稳, 用一道钢丝绕钉尾向胫骨近端前下固定, 稳定性增强;术毕关节腔内均放置引流管。
1.2.3钢丝固定:10例患者行钢丝固定;4例患者单钢丝固定, 6例患者双钢丝固定。单钢丝固定:在胫骨结节内下方切口, 相距1~2 cm, 应用前交叉韧带关节镜重建胫骨侧定位器分别向关节内钻入直径为2~2.5 mm的克氏针, 穿过骨折块, 进入关节内, 两克氏针分别在前十字韧带基底部两侧。去除克氏针, 沿隧道置入2枚硬膜外针套管。同样穿过骨折线及撕脱骨折块, 进入关节腔, 由其中1枚硬膜外针套管引入关节内直径为0.6 mm的钢丝, 在关节内用直钳将该钢丝绕骨折块上导入另一硬膜外针套管内, 内外配合, 一端向关节内推, 一端向关节外逐步推送, 将钢丝自另一硬膜外针套管导出关节外, 拔出两硬膜外针套管, 关节镜下确认骨折复位后, 在胫骨结节处拧紧钢丝, 完成复位内固定。双钢丝固定:开始分别在骨折块内、外侧前后, 各钻2孔, 引入钢丝同上;钢丝均绕骨折块上, 平行或交叉固定。固定后均透视确认复位、固定满意, 术毕关节腔内放置引流管。
1.2.4缝线固定:6例患者行不可吸收线固定。用前交叉韧带关节镜重建应用的胫骨侧定位器, 分别在骨床的前内、外侧边缘, 各钻1.5~2.0 mm直径的骨隧道一或两个, 将硬膜外穿刺针经骨隧道插入关节, 拔出内芯后, 应用5号Ethibond丝线穿过前交叉韧带近骨折端, 经另一骨隧道带牵出膝关节, 膝关节屈曲45°, 在胫骨结节内侧打结固定。根据骨折块情况, 采用2道缝线, 平行或交叉固定;骨折固定完成后, 再次检查膝关节稳定性, 并在关节镜下观察骨折固定稳定情况。C形臂机透视, 确认骨折复位、固定满意。术毕关节腔内放置引流管。
1.2.5克氏针固定:4例儿童骨折患者采用克氏针固定。复位满意后, 通过髌腱切口 (髌骨尖下0.2 mm) , 置入第1枚克氏针 (直径为1.0 mm或1.5 mm) 固定骨折块, 然后从内侧入路置入第2枚克氏针, 行交叉固定。C形臂机透视, 固定满意后将克氏针尾部折弯、剪断, 埋于皮下。
1.2.6术后处理:所有患者术后患膝弹力绷带包扎2 d, 卡盘支具外固定。根据引流液情况, 1~2 d拔除引流管。术后第1周, 鼓励患者主动伸屈关节, 进行股四头肌、腘绳肌等长收缩锻炼及髌骨推移锻炼, 休息时用支具固定在伸膝位;第2~4周渐进地进行膝关节活动度锻炼, 活动范围要求达到0°~90°, 可以伸直位部分负重下地行走, 第3周开始本体感觉锻炼;第6~8周去除保护支具, 开始各种活动度锻炼, 逐渐负重。粉碎性骨折或术中固定不可靠者, 各种活动度锻炼及下地负重时间适当推迟。
2结果
32例伤口均一期愈合, 无关节腔感染、血肿形成, 随访3~18个月, 钢丝、螺钉等无断裂、移位等内固定失效现象。按Lysholm膝关节功能评分方法, 术前 (42.5±2.6) 分, 术后3个月 (90.7±2.3) 分, 术后6个月评分平均为 (93.4±2.8) 分, 所有患者术后2~4个月经X线检查均获骨性愈合。骨折大多为解剖复位, 膝关节屈曲正常, 无伸直受限, Lachman试验及抽屉试验均为阴性, 无主观关节不稳感。儿童骨折克氏针拔除时间为4~5周, 成人固定螺钉、钢丝取出时间为8~15个月。
3讨论
3.1胫骨髁间棘骨折手术方法选择:胫骨髁间棘骨折是ACL损伤的一种特殊类型, 如果早期得到及时恰当的治疗, 能较好的恢复其稳定功能。否则, 可能造成膝关节不稳定或畸形愈合, 致髁间窝撞击, 引起伸膝受限, 晚期只能通过ACL重建或髁间窝成形、骨块去除等手术方法予以补救, 所以, Ⅱ~Ⅳ型骨折是绝对的手术适应证[2,3]。骨折早期, 创面血痂清除后, 骨折块容易复位。而陈旧性骨折, 由于挛缩, 胫骨骨折创面基底瘢痕化, 骨折块解剖复位困难, 因此手术时机最好在伤后两周以内。传统的手术方法是采用经髌旁的长弧形切口进行复位固定, 术中需要将髌骨向侧方脱位以显露骨折部位, 髌上囊、髌旁支持带均受累。由于手术创伤大, 所以住院时间长, 术后反应重, 膝关节功能恢复困难, 术后常见膝关节强直现象[4]。Mclennan最早利用关节镜技术治疗胫骨髁间棘骨折, 用克氏针做骨折固定。关节镜手术可显著降低对关节功能的干扰, 同样可以达到切开复位内固定的效果, 是近年来发展较快的微创外科技术。术后伤肢的功能恢复及骨折愈合情况均较满意。
3.2关节镜下固定方式的选择
3.2.1目前, 膝关节镜下胫骨髁间棘撕脱骨折固定大多采用缝线、钢丝、螺钉等方法[5,6]。缝线在通过骨隧道及打结过程中易出现断裂及拉紧程度有限、强度不足的缺点;螺钉固定则只适用于骨折块较大的情况;钢丝固定具有一定柔韧性和蠕变性, 能有效控制拧紧程度, 且简单易行。单钢丝对于粉碎性骨折、旋转移位骨折无法有效地固定, 对于单骨折块, 如果固定钢丝靠前, 有可能活动后松脱, 靠后则骨折块前缘可能翘起, 同时单钢丝内固定易致应力集中, 疲劳断裂, 内固定失效。双钢丝固定, 固定范围广, 应力承载面积大, 受力均匀, 能很好地控制骨块的旋转, 固定确切;可避免单钢丝固定靠前松脱、靠后则骨块前缘翘起, 导致内固定失效的缺点;双钢丝抗拉强度大, 固定牢固, 减张应力不衰减;对于MeyersⅣ型骨折, 也可通过改变横行为斜形或交叉双钢丝固定, 能有效地固定碎骨块, 维持良好的复位, 解决了无法固定小的或粉碎的撕脱骨折的问题;尽管后位钢丝通过ACL下部, 但是在其纤维束间隙穿过不会造成明显损伤。
3.2.2撕脱骨折块范围小于韧带止点者13例, 选钢丝或缝线固定;骨折块与韧带止点范围相当者10例, 骨折块大于韧带止点范围者6例, 选空心拉力螺钉、单钢丝、双钢丝固定;儿童选克氏针固定;粉碎性骨折3例选缝线固定。固定物的选择还要看手术前固定材料的准备, 术者器械使用的习惯, 患者的经济条件、年龄等。儿童骨折采用克氏针固定较为合理, 不仅操作简单, 而且直径为1.0 mm或1.5 mm的克氏针并不影响儿童骺板及骨骺的生长。
3.2.3关节镜下探查要充分清理关节内血痂、滑膜、脂肪垫, 取得良好的术野。选空心拉力螺钉固定, 应用垫片增加骨折固定稳定性;但取出时, 创伤相对较大;胸骨钢丝柔韧性和蠕变性均较好, 术后不容易出现断裂;取出时一般不用进关节;不可吸收线与骨块的接触紧密, 稳定性更好, 强度也够大, 对韧带和骨块的切割作用减小, 无论骨块大小均可达到固定效果;还可以免去二次手术的痛苦。钢丝和缝线固定时均可绕经韧带与骨折附着部, 增加固定的稳定性, 可靠性。
3.3术后功能康复:关节镜下视野广阔, 为骨折准确复位提供了保证, 内固定确切, 使膝关节术后大多可以早期功能康复锻炼。本组患者术后即开始进行股四头肌及腘绳肌等长收缩, 小腿前后肌群主动收缩锻炼, 配合髌骨的推移活动, 有助于膝关节周围肌肉及髌股关节的功能康复, 有利于关节积液的吸收, 可防止下肢深静脉血栓形成, 2周后即进行CPM被动膝关节屈伸锻炼, 可防止关节囊及髌支持带挛缩, 4周后即可逐渐下肢负重训练。早期的系统训练使本组病例均未出现关节粘连、僵直。
因此, 关节镜下治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折复位酌情选择空心螺钉、钢丝、缝线、克氏针内固定的治疗方法, 对关节创伤小, 复位固定可靠, 对关节内干扰少, 术后功能恢复快, 疗效满意, 是比较简便易行有效的好方法[7]。
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[3]Hunter RE, Willis JA.Arthroscopic fixation of avulsion fracture of the tibial eminence:technique and outcome[J].Arthroscopy, 2004, 20 (2) :113-121.
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