胸腰段脊柱爆裂骨折

胸腰段脊柱爆裂骨折（精选9篇）

胸腰段脊柱爆裂骨折 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年6月-2013年2月于本院骨科进行胸腰段脊柱爆裂骨折治疗的患者100例, 随机分为对照组50例和观察组50例。全部患者经影像学检查后均得以确诊[3]。观察组男33例、女17例, 年龄22~57岁, 平均34.9岁, 受伤至手术的间隔时间2~26 h, 平均11.9 h, 依据Frankel分级标准:A级5例、B级16例、C级22例、D级6例、E级1例, 受交通伤骨折者39例, 高处坠落冲击者8例, 3例患者受其他原因影响而致伤, 损伤部位:L12例、L221例, L33例, L43例, T114例、T1217例;对照组男34例、女16例, 年龄22~56岁, 平均35.1岁, 受伤至手术间隔时间2~27 h, 平均12.1 h, 据Frankel分级标准:A级4例、B级17例、C级21例、D级5例、E级3例, 受交通伤骨折者38例, 高处坠落冲击者7例, 5例患者受其他原因影响而致伤, 损伤部位:L13例、L220例, L34例, L42例, T115例、T1216例。两组年龄、性别、损伤部位等资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 手术方法

对照组50例患者采取单纯椎弓根钉系统内固定治疗方案, 观察组50例患者采取椎弓根钉系统内固定+椎板间植骨治疗方案。首先引导患者呈俯卧姿势, 将麻醉药注入硬膜外腔内, 采取相应的消毒措施, 等待麻醉生效后开始操作手术流程, 确认患者受伤胸腰段椎体位置, 采取后正中入路方式[7], 根据患者具体情况采取减压方式, 其中有42例患者进行椎管次环形减压活动, 25例患者行椎管半环形减压方式, 剩余23例患者采取椎管全环形减压方法。椎板的去留要根据患者椎管左右两侧的具体情况决定, 内固定材料包括AF钉固定系统、椎弓根钉, 保证平均钻孔深度为3.2 cm, 详细分析骨孔四壁情况, 利用椎弓根钉来提高稳定性, 将螺钉放入椎弓根内部, 套上并固定支撑套筒杆, 螺母固定处位于棘间韧带位置, 保证拧紧且稳定后利用C型机X光机来检查术中各项情况, 包括检测移位骨折恢复情况, 判断椎间隙的长度, 确认无恙后手术结束。观察组在对照组基础上进行椎板间植骨活动, 通过放置引流管来降低出现术后感染的人数。两组患者均于术后3周后进行相关肢体功能锻炼活动, 禁止负重行走, 术后随访患者10个月, 记录和统计患者骨折恢复和椎管情况。

1.3 观察指标

以患者手术椎骨前后缘的高度、Cobb角为观察指标, 按照Nurick颈椎病脊髓功能分级评估标准来判断脊髓恢复程度[4], 患者术后尚未出现任何神经根和脊髓压迫的症状, 行走无障碍, 即可划分为1级;患者术后行走基本顺畅, 对正常生活和工作无影响, 判断为2级;患者行走存在障碍, 未到辅助行走的程度, 对正常生活和工作有一定影响, 即可判断为3级;患者术后需要使用辅助物才能行走, 为4级;患者术后完全丧失了行走能力, 无法正常生活, 划分为5级。规定脊髓功能1级和2级患者人数之和与总人数之比为良好率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 15.0软件对临床数据进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 两组均数比较采用t检验, 计数资料采用X2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后受伤椎体的前后缘高度及Cobb角比较

观察组术后前后缘高度和Cobb角改善情况均优于对照组, 且观察组治疗后改善幅度大于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 脊髓神经功能分级

观察组患者术后脊髓功能恢复1级和2级的人数分别为11例和22例, 良好率高达66%, 而对照组患者术后脊髓功能恢复1级和2级的人数分别为5例和12例, 良好率为34%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

*与本组治疗前比较, P<0.01;△与对照组治疗后比较, P<0.01

例 (%)

2.3 术后并发症

两组患者各有2例出现切口感染的现象, 观察组有1例患者愈合不良, 经治疗后无恙, 无任何患者出现断钉和螺钉松动的情况。

3 讨论

引起胸腰段脊柱爆裂骨折的重要原因是重物或高压冲击导致腰部脊髓损伤严重, 甚至造成椎管变形、皮质断裂等后果[5,6,7]。手术治疗胸腰段脊柱爆裂骨折要充分考虑脊柱结构完整性、脊髓功能等问题[8,9,10], 为此本院在采取椎弓根钉系统内固定方式的基础上操作椎板间植骨活动, 既固定了受损脊柱, 又加快了整合复位时间, 帮助患者早日康复。

摘要：目的:观察胸腰段脊柱爆裂骨折患者采取不同内固定治疗方法的效果。方法:选取2010年6月-2013年2月于本院骨科进行胸腰段脊柱爆裂骨折治疗的患者100例, 随机分为对照组50例和观察组50例。对照组患者采取单纯椎弓根钉系统内固定治疗方案, 观察组患者采取椎弓根钉系统内固定+椎板间植骨治疗方案。两组患者均于术后3周后进行相关肢体功能锻炼活动, 禁止负重行走, 术后随访10个月, 记录和统计患者骨折恢复和椎管情况。结果:观察组术后前后缘高度和Cobb角改善情况均优于对照组, 且观察组治疗前后改善幅度大于对照组, 两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。观察组患者术后脊髓功能恢复1级和2级的人数分别为11例和22例, 良好率高达66%, 而对照组患者分别为5例和12例, 良好率34%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。两组患者各有2例出现切口感染的现象, 观察组有1例患者愈合不良, 经治疗后无恙, 无任何患者出现断钉和螺钉松动的情况。结论:针对胸腰段脊柱爆裂骨折患者采取椎弓根钉系统内固定+椎板间植骨治疗方案效果显著, 提高了术后良好率, 帮助患者恢复脊髓正常功能, 临床价值高。

关键词：内固定,爆裂骨折,脊柱,环形减压

参考文献

[1]王克强, 吴积.胸腰段脊柱爆裂骨折的不同内固定方式疗效对比研究[J].当代医学, 2012, 18 (22) :10-11.

[2]田建宇.不同内固定方式治疗胸腰段脊柱爆裂骨折效果比较[J].中国乡村医药, 2012, 19 (4) :5-6.

[3]李鹏飞, 毕伟.胸腰段骨折椎弓根螺钉折断原因分析[J].中国实用医药, 2008, 3 (14) :24-26.

[4]郑旭东, 刘松鹤, 孙强.前路减压治疗胸腰段脊柱爆裂骨折[J].航空航天医药, 2008, 19 (1) :44-45.

[5]郭剑, 倪斌, 陈华江.胸腰段椎体爆裂骨折的手术治疗策略[J].中国医师杂志, 2005, 11 (1) :810-812.

[6]袁海峰, 宋跃明, 刘浩, 等.无神经损伤的胸腰椎严重爆裂骨折的手术治疗[J].第三军医大学学报, 2010, 32 (8) :15.

[7]杨欣建, 王正国, 朱佩芳, 等.胸腰段脊柱爆裂骨折瞬态损伤机制及节段稳定性研究[J].西藏医药杂志, 1999, 12 (Z1) :15-16.

[8]岳建国, 丁勇俊.CT在评价胸腰段椎体骨折中的作用[J].苏州医学院学报, 2000, 20 (5) :448-448.

[9]黄孝英, 李宏宇, 韦敏克, 等.AF椎弓根内固定系统治疗胸腰段爆裂型骨折[J].广西医学, 2005, 27 (12) :1960-1961.

胸腰段脊柱爆裂骨折 第2篇

采用椎弓根钉内固定治疗脊椎骨折脱位,是近年来在世界脊柱外科界兴起的一项新技术,由于该项技术应用时有一定的风险,技术水平要求较高,原则上讲术中需X光监视设备。在我国目前只有一些较大的医院具有这种条件,所以此项技术始终未能得到广泛的普及应用,我院自年着手此项技术的应用研究,汇总了各种资料,在充分认识了椎弓根作用原理及手术操作基本点的基础上,结合我院的实际情况,制定了一套在无X光监视设备情况下的手术方法,现已开展12例,将典型病例2例报告如下:

例1:患者于××,女,34岁,由于交通肇事致T12骨折脱位,截瘫,指数6,伤后1小时余入院。急诊手术,术中见T18L1间关节突已呈跳跃式脱位,予以复位,探查脊髓膜已破损,脊髓实质已有明显碎烂,选T11、T12、L1上椎弓根钉予以固定,术中见固定牢固。术后10天切口拆线,未见任何并发症,复查X光片见椎弓根钉固定位置满意固定确切,椎体间无成角,脱位已完全复位,椎管恢复原形,嘱患者坐起活动,无不适。截瘫未见恢复迹象,第12天患者自动转院、失访。

例2:患者吉××,女,37岁,由于交通事故致伤,伤后3小时来院,经检查确认为L1椎体压缩性骨折,非稳定型,无截瘫。入院后第4天在强化局麻下行椎弓根钉内固定术。术中上钉均一次完成,未发生任何副损伤,并固定牢固。术后定时翻身扩理,第10天拆线,未见任何并发症发生,复查X线片,见骨折处定位准确,各椎弓根钉位置满意,固定确切,椎体前缘压缩高度有所恢复,无成角,椎管无改变。第11天开始活动,能够下床行走,1个月时随访活动自如,生活能够自理,无任何不适。

讨论

(1)采用椎弓方根钉内固定治疗脊柱骨折脱位是脊柱外科一大进展,是一种较新的技术,目前在世界范围内被广泛认定并逐渐普及推广,它根据脊柱稳定的三维理论,不是单一固定一柱,而是同时固定后中以及前柱,所以固定效果从理论上讲是强于以往任何一种固定方法的。另外它只固定伤椎及上下各一节段,相对来讲固定节段少,手术打击性小,对脊柱活动影响小,经许多临床验证,它能利于截瘫的恢复,有效地避免各种长期卧床合并症。

(2)通过我们亲手应用所得到的体会

①在无X线系统监视下初次尝试这一技术是较为紧张的。因为此技术虽然先进,但只有准确完成才能充分体现出其先进性。手术中潜在合并症较为可怕,所用的椎弓根钉必须经椎弓根,避开椎管而达椎体,由于椎弓根较狭窄,容易穿透而入椎管,伤及脊髓,出现截瘫,后果是可怕的。所以手术操作起来既要大胆,又要心细,需要一种高度的科学进取精神和严肃的认真负责态度。

②该项技术的先进性确实是以往任何一种术式无法比拟的,在这12例中均未发生褥疮及肺感染,可见术后护理较为成功。据护理人员反映术后帮助患者翻身及换洗床单均十分容易,并且患者无痛苦。以往这类患者护理上是较为困难的。术后确能早期活动,术后10天后经X光片复查确认内固定满意的情况下令其开始活动的。自开始活动时就能独自在床上坐起,无截瘫者并能下床活动,无明显不适及疼痛,明显地缩短了患者卧床时间,也缩短了患者病期,是以往任何术式达不到的,另外从术后X光片上见脱位者复位准确,椎体骨折处有一定复位,椎管恢复了原形,脊柱成角得以矫正,并且各钉均经相应椎弓根达到椎体,固定是确切的,它对恢复椎管原形及有效固定脊柱发挥了巨大作用。在此基础上是有利于脊髓原发性损伤的恢复,并能避免由于脊柱不稳而发生继发性损伤,如若初始脊髓原发伤是一可逆性损伤,经及时手术是能够很快恢复的,有待于我们在以后临床工作中给予验证。

(3)术中在无任何辅助设备下,手术是面临一定困难的,但只要有信心、讲科学、肯钻研是一定能够完成的。在首例手术之前,我们已进行一年的研究,积累了大量的研究资料,对此技术的原理及操作要点了如指掌,并作好了相应的添补方法。手术采用强化局麻,可以随时观察患者。手术获得了成功,主要是我们准备充分,各方面研究细致,对椎体的定位,象例1有明显脱位术中是较好确认的,例2受伤在脊柱前方椎体,于后方是难以确认伤椎的,我们术前仔细阅读X光片将第十二肋横突作为骨性标志,从而准确认定L1伤椎关于进钉点与角度,我们完成依据这样的标准,胸椎进钉点选择在小关节面下缘,距关节面的外例约3mm处靠近横突基底部位,腰椎进钉点选择于横突中点连线与上关节突外侧缘延长线交点处。T11、T12进钉角度外倾10～15度,L1、L2进钉角外倾100。由于胸椎后凸,在不同脊柱节段进钉时,其钉尾端向头侧或足侧倾斜的角度称F角,应有所不同,打钉前先用改椎试探出进钉路线,轻柔缓慢半旋转式深入改椎,并认真体会感觉,始终保持有一定阻力,无落空感,达到预计深度后晃动改椎,若能带动脊椎,可确认固定可靠改用丝攻椎扩大骨道,还应轻柔缓慢并不断询问患者自身感受,取出丝改椎后观察骨道内出血及是否有水样液体流出。并用事先准备好的,前端带一小勾的细克氏针深入骨道内试控各侧壁是否穿出骨外,确认骨道准确无误后旋入椎弓根钉。通过此类患者手术体会上钉虽然要求技术较高,但我们手术还是较为顺利的,并且经术后X光片证实上钉十分准确。固定及复位满意的。所以,也证实了我们所研究的手术方法是切实可行的。

参考文献

[1] 杨惠林,唐天驷.胸腰椎骨折经椎弓根内固定治疗中的失误和并发症的分析[J].中华骨科杂志

[2] 穆卫东,孙占胜,周东生,陈其昕,张云峰.后路椎弓根钉内固定治疗多节段胸腰椎骨折的临床观察[J].中华创伤杂志,2004,20:757-760

[3] Parker JW,Lane JR, Karikovic EE, et al. Successful short segment instrumentatation and fusion for thoracolumbar spine fracture[J].Spine, 2000, 25(9):1157-1169

[4] Wood K, Buttermann G, Mehbod A, Garvey T, et al. Operative compared with nonoperative treatment of a thoracolumbar burst fracture without neurological deficit. A prospective, randomized study[J]. J Bone Joint Surg. 2003,85(5):773- 781



胸腰段脊柱爆裂骨折 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

该文选择了80例脊柱胸腰段爆裂性骨折患者进行研究, 其中男性43例, 女性37例, 年龄26～73岁。致伤原因:交通事故伤、高处坠落伤、重物砸伤以及其他伤。其中腰椎骨折48例, 胸椎骨折32例。

1.2 方法

将这80例患者先后应用5种不同的椎弓内固钉系统, 患者均单纯进行脊柱固定融合以及后路减压等手术, 行气管插管全麻或者局麻与静脉复合麻醉相配合, 均行俯卧位, 将盆骨和胸部置枕分别垫起, 使患者的腹部保持悬空状态。术前用X线进行透视定位, 将伤椎作为中心行后正中切口, 将伤椎及其上下各一椎体从椎板到关节突外缘显露出来, 在伤椎的上下两方椎骨各打入椎弓根钉。将横突水平中轴和上关节突外缘切线的交点作为进针点, 钻入椎体后拔出, 进行确认, 位置满意后拧入椎弓根螺钉。再用短节段椎弓根钉将其撑开并复位到正确的位置, 如有爆裂骨块, 较小的直接取出。术后对患者受伤脊椎椎体远期的椎体高度丢失率、复位率以及神经功能的恢复情况进行观察。

1.3 统计方法

用SAS6.12进行统计学分析, 相关数据采用 (x±s) 表示, 行检验。

2 结果

受伤脊椎椎体复位率为 (83.20±14.13) %, 全部患者进行平均18个月的术后随访, 椎体高度丢失率为 (20.0±13.68) %, 患者受损的神经功能得到了很好的恢复。短节段椎弓根螺钉内固定治疗脊柱胸腰段爆裂性骨折对恢复脊柱高度及功能疗效显著, 且操作简单、复位佳、所造成的创伤小、神经功能恢复效果好, 应作为治疗脊柱胸腰段爆裂性骨折的首选手术方法 (详见表1) 。

3 讨论

胸腰段爆裂性骨折属于一种多方向瞬间的高能量伤, 脊柱的稳定性遭到了破坏, 脊柱前, 脊柱神经, 脊柱中、后柱均遭到了不同程度上破坏, 常常出现一椎体遭到严重的破坏, 成为了高能量伤的结合点, 对其进行治疗的中心就是最大限度的使其稳定性得到改善。手术作为对其进行治疗的一个重要手段, 将重建脊柱的稳定性, 恢复其正常的脊柱序列, 最大限度的使脊髓功能得到恢复, 防止再次损伤脊髓神经以及为神经与脊髓损伤创造良好的修复条件作为其目的。

采用短阶段椎弓根螺钉内固定治疗脊柱胸腰段椎骨折, 可以使脊柱的稳定性增加, 使其椎体高度、椎管容积以及胸腰椎前凸得以恢复, 有效的防止患者出现椎管狭窄和后期腰痛等症状, 使其能够及早的下床活动[3];另外, 会使椎管减压到达最理想的效果, 创造了脊髓神经恢复的条件。短阶段椎弓根螺钉内固定具有以下优点和可行性: (1) 三柱固定, 利用纵向撑开的作用, 使椎体的高度得以恢复, 使骨块间接复位; (2) 为脊柱提供即刻稳定性, 神经受到损伤的机会减少; (3) 不用作较长段的固定, 尽量保留了患者脊柱活动的节段; (4) 对后凸畸形的矫正效果良好, 缓解了疼痛。内固定能否成功关键在于椎弓根螺钉是否被正确的植入, 要根据术前X线片当中检测得出的Cobb角、椎体压缩比以及伤椎的具体部位对椎弓根螺钉的长度和直径进行选择。另外, 还要根据术前X线片的定位, 确定螺钉的植入位置, 进行详细的观察及测量, 准确的对椎弓根螺钉进针点进行选择。

目前, 椎弓根钉已经广泛的应用于各级医院, 但存在较多的并发症。例如:椎弓根骨折、螺钉位置欠佳及硬膜撕裂等[4,5]。虽然手术是在X线透视之下进行操作的, 但是要螺钉角度位置良好, 就必须提高植入技术。相关学者指出, 对于间接减压, 椎弓根螺钉内固定治疗脊柱胸腰段爆裂性骨折具有着可靠的效果[6]。杨勇等[7]指出脊柱胸腰段爆裂性骨折之中, 神经系统症状或者无神经损伤比较轻微, CT片中显示出的椎管狭窄<30%, 同时骨折块居中的患者可以不用行椎管探查减压。对于需要行减压的患者, 也要尽量减少对后柱结构的破坏。选择椎弓根螺钉内固定治疗短节段脊柱胸腰段爆裂性骨折, 应对椎体内和横突间加强植骨, 可以防止由于伤椎出现“蛋壳样”椎体所导致的脊柱不稳[8]。

总而言之, 对于脊椎胸腰段爆裂性骨折, 采用短节段椎弓根螺钉固定能够很好地使伤椎椎体的高度得到恢复和重建患者脊柱的稳定性, 同时减少发生术后疼痛、中长期随访当中内固定失效以及伤椎椎体高度丢失等相关并发症。

参考文献

[1]Deflno HL.Canto FR.Low thoracic and lumbar burst fractures:radio-graphic and functional outcomes[J].Eur Spine J, 2007, 16 (11) :1934-1943.

[2]邹德威.脊柱骨折后路短节段AF内固定技术[J].中国脊柱脊髓杂志, 2008, 11 (2) :118-119.

[3]沈宏生, 平进忠, 邱松.椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2007, 22 (10) :856-857.

[4]穆卫东, 孙占胜, 周东生, 等.后路椎弓根钉内固定治疗多节段胸腰椎骨折的临床观察[J].中华创伤杂志, 2004, 20 (12) :757-760.

[5]杨惠林, 唐天驷, 朱国良, 等.胸腰椎骨折经椎弓根内固定治疗中的失和并发症的分析[J].中华骨科杂志, 2008, 16 (6) :356-360.

[6]Sjostroml.Karlstrom G, Pech P.et al.Indirect spinal canal decompression in burst fractures treated with pedicle screw in strumentation s[J].Spine.2009, 21 (1) :113-114.

[7]杨勇, 王建华, 郭文通.改良后人路环椎管减压治疗胸腰椎爆裂骨折s[J].中国脊柱脊髓杂志.2008.11 (2) :156-157.

胸腰段脊柱爆裂骨折 第4篇

关键词　脊柱胸腰段　爆裂骨折　并发症

本组患者28例，男22例，女6例，年龄20～58岁，平均32岁；新鲜骨折8例，陈旧性骨折20例；坠落伤15例，车祸伤13例；损伤类型：爆裂骨折24例，屈曲压缩4例；损伤部位：T11　2例，L1　24例，L2　2例；合并伤；脑挫伤2例，肋骨骨折4例，肢体骨折3例。神经损伤按Frankel分级：A级3例，B级10例，C级6例，D级5例，E级5例。

手术方法：术前常规摄片、CT扫描，根据骨折块突入椎管位置，决定手术左侧或右侧入路。手术方式：全麻插管，侧卧位，经胸、腹外入路，L1以上需切除1～2根肋骨，推开胸、腹膜，处理病椎和相邻椎体节段血管，切除伤椎后3/4、上下椎间盘，相邻椎体软骨面，彻底刮除突入椎管内骨块及间盘组织，直至硬膜压迫解除；分别在上、下椎体拧入螺栓，上位椎体的进钉点在距该椎体后、上缘各8mm处，下位椎体的进钉点在距该椎体后、下缘各8mm处，螺栓方向应尖端向前与椎体中轴面呈10°夹角，撑开椎体，测出椎体间隙长度、宽度，取下相应大小的髂骨块嵌入植骨紧，放入长度合适的固定材料加压固定；修补膈肌角，放置引流管或胸腔闭式引流管。本组除4例单纯植骨外，其余用Kanede，仿造Z-Plate，中华长城前路钢板。手术时间4～6.4小时，平均4.9小时，术中出血400～2000ml，平均650ml，术后引流80～300ml，平均230ml；术后处理：未作内固定者卧床3个月后带腰围活动，内固定者卧床6周后腰围活动。

结　果

本组病例发生腹膜后乳糜液漏1例，患者，男，36岁，T12爆裂骨折，CT结果提示椎管前方受严重挤压，伤后6天行左侧胸膜外前路减压、植骨和内固定，术后2天引流管内引流出乳白色液体，送检证实为乳糜液，患者无发热、寒战，血象正常，伤口无感染现象，通过给予低脂饮食并保持引流通畅，于术后15天治愈出院。

切口疝1例：患者，男，38岁，体型肥胖，陈旧性L1骨折伴马尾功能不全损伤，会阴区感觉迟钝。左前方入路，减压、植骨，未做内固定，术中切除第11肋。术后2周拆线，发现左季肋伤口处一球形膨隆，如拳头大小，隆出约1/3个球面，平躺时明显，饮食及两便正常，未再次手术修补，予以弹性腹带出院，术后9个月随诊，未述不适，疝较出院时稍小。

讨　论

临床研究表明，在治疗胸腰段脊柱骨折方面，与后路手术相比，前路手术更为复杂，技术要求更高，手术风险相对较大。但前路手术可以有效克服后路手术的缺点，即其能在直视下对椎体后缘后移的骨块直接祛除，从而使椎管前方达到确切的减压，远期效果较好，矫正丢失少。胸腰段脊柱前路手术并发症主要集中在显露、减压、植骨和内固定物固定方面。本文所报道的并发症主要发生在手术显露过程，其具体的防治分析如下：①乳糜液漏：在脊柱外科手术中，乳糜液漏虽然比较少见，但是其一旦发生，如果不及时给予相关支持治疗，病死率高达50%左右，因而临床上及早发现和及时治疗尤为重要。早期可以采取保守治疗，主要包括有效引流、低脂饮食及胃肠外全营养支持治疗等，1个月左右病情如仍未缓解，则必须考虑胸膜固定术。尽管DeHart等认为可以不放引流管，但这是比较危险的。有研究发现，过早拔管引起乳糜胸，导致最后不得不对患者多次实施手术及长时间引流，极大地增加了患者的病痛和经济负担。做好抽吸引流是治疗乳糜液漏的关键措施，作者建议术后仍应按常规进行引流。②切口疝：通常疝发生的原因是由于在前路手术时，通常需要切除12根肋骨，从而形成了胸廓的薄弱区，如果切口关闭不严再加上胸壁各层对合不佳，在切口处会形成一膨隆，即：切口疝。手术中谨慎缝合切口，尽量少切肋骨或部分切除肋骨可有效防止切口疝的发生。Resnick认为如果疝不严重，可以采取观察、保守治疗。临床上是否需要再次手术补修，可依患者具体情况而定。本研究中的病例雖发生了切口疝，但患者在后期的生活中并无不适症状，随访1年，其饮食、起居均正常，未再次手术修补切口。③气胸：气胸产生的原因主要是修补膈肌不严密，如果手术中有内固定，钉棒上端极可能正好位于膈肌角处而导致缝合困难，同时在膈肌角处，由于手术中操作不便，易遗漏。本研究对出现的2例气胸患者进行前路减压、植骨、Ventro　fix内固定，上极已位于T10的下缘，手术中未经麻醉师检查是否缝合可靠就关闭了切口并进行负压引流，术后46小时患者突感呼吸困难，X摄片提示气胸发生，经及时救治脱离危险。研究表明，术后发生气胸，可通过胸腔闭式引流，给予抗炎治疗等措施预防肺部感染，同时患者应注意保护伤口。

本文所报道的几种胸腰段脊柱前路手术并发症在临床上虽较少见，但亦需给予高度重视。研究表明，良好的术前准备，充分的病情评估及熟练的手术操作可有效防止此类并发症，使其发生的危害降到最低，以充分发挥脊柱前路手术的优势。

参考文献

胸腰段爆裂性骨折的治疗进展 第5篇

1 胸腰段损伤的区域解剖及生物力学

胸腰段脊柱是胸椎生理后凸和腰椎生理前凸的交界处, 胸椎后凸角度为18°~51°, 腰椎转为前凸42°~74°。胸腰段 (T10~L2) 在矢状位平面为中立或轻度后凸 (0°~10°) 。高能量应力传递其胸椎后凸, 逐渐向腰椎前凸转换, 因胸腰段是脊柱活动与静止的交界处, 生物力学和解剖力学方面较薄弱, 是骨折好发部位, T11~L1节段骨折发生率约占整个脊柱骨折损伤的67%。如Stagnara等[3]学者所述:胸腰椎的转变集中解剖区域是一个相对较小的区域, 主要为T11~L1的节段区域。在这个胸腰椎转变的解剖区域中, 既是肋椎关系稳定结构保护的缺如, 又是脊柱活动与静止的交界处, 该区域容易诱发损伤。所以胸椎后凸致其重力的中心集中在脊柱前方, 易导致椎体的前方的压缩应力加重和集中, 而椎体后方附件的牵张力也增加。而在腰椎的前凸区域, 压缩应力侧改变, 主要经椎体后侧传递。具体到单个椎体损伤的机制是非常复杂, 且千变万化, 同时还会受到脊柱姿势的改变导致压缩应力的改变等。Holdsworth[4]早期认为应力通过椎体前侧导致的压缩损伤被称为“wedge骨折”, 而此类骨折, 椎体后侧的元件和组织通常是不会发生破裂, 所以认为此类骨折在生物力学上是稳定的。通过后继研究发现, 椎体前侧压缩超过一定程度时, 大约40%~50%, 会导致椎体后侧元件和组织的破裂, 并产生骨折的不稳定。屈曲伴有旋转损伤时, 对椎体后侧元件和组织的牵拉加大, 椎体后侧元件和组织的破裂是导致这种不稳定骨折的潜在因素, 所以Holdsworth[4]将这种类型的脊柱骨折命名为“切片骨折”。而Denis[5]对脊柱过伸性损伤进一步描述, 主要由于椎体前方韧带的完整性受到损伤, 会导致脊柱潜在的生物力学不稳定。轴向载荷或者垂直压缩在胸腰段局部形成压缩应力。快速的高能量压缩应力是通过终板导致纤维环和椎间盘破裂, 严重的轴向载荷导致骨块向外“爆裂”, 故Denis称之为“爆裂性骨折”。另外剪力也会导致椎体韧带结构的破裂, 通过上位椎体传递至下位, 导致外伤性的椎体前移, 此时伴有神经损伤具有极大因素。Chance[6]对屈曲-牵张损伤机制进行了描述。在此类损伤中, 轴向旋转作用于椎体前方, 导致脊柱的张力失效, 这种结构损伤包括骨和韧带。该损伤具有不稳定损性, 但如果是单纯的骨性损伤, 良好复位后仍具有愈合的潜力。对于脊柱创伤来说, 生物力学的稳定性, 需对损伤机制和病理生理学进一步的理解。生物力学稳定性是指脊柱避免进一步畸形、异常活动和在日常载荷条件下保持脊柱对线的能力。国内外学者的试验模型均揭示了椎体后侧元件的重要性, 将椎体后侧元件损伤作为区分脊柱是否稳定的基础[7,8,9,10]。但Denis[5]创立了三柱理论并强调了中柱对于脊柱稳定的重要性, 较之后侧元件有过之而无不及。总之, 通过胸腰椎的区域解剖特征和应力通过脊柱的模式对于胸腰段损伤的理解是很有必要的, 尤其是椎体后侧元件对于脊柱稳定具有重要作用。

2 胸腰椎骨折的分型

骨折的分型有利于学者之间的学术交流并指导治疗决策。胸腰段骨折的分型方法也较多。随着影像学不断的发展和生物学的更进一步的研究, 其分型也随之改变, 但是对既能提供神经功能、又能提供脊柱稳定性相关信息的胸腰椎骨折分型为最理想分型。同时一个好的临床分型应有效地指导治疗策略。早期的胸腰段骨折主要根据X线片作出分型, 其分型方法较为单纯, 只对骨折的形状作出简单的描述, 例如压缩性骨折。尽管这些方法应用广泛, 但这并不能提示个体损伤的严重性或者直接的治疗方法。现在的分型则尝试将生物力学纳入分型中。目前常用的分型, 1983年国外学者Denis[5]针对脊柱的解剖提出了三柱分型。分为前柱、中柱和后主;前柱主要由前纵韧带、椎体前部和前纤维环组成。中柱由括椎体后部、后纤维环和后纵韧带组成;而后柱由后方的韧带复合体、后方关节囊、小关节和椎弓根组成。Denis[5]又在三柱的基础上进一步细分为轻微骨折和严重骨折。横突和棘突、峡部和小关节的骨折为轻微骨折;严重骨折为压缩性骨折、爆裂型骨折、屈曲牵张型骨折和骨折脱位。随着影像设备和影像技术的发展, 以及人们深入地对脊柱的解剖、生物力学和损伤机制的了解, Magerl和Gertzbein应用AO理念对胸腰椎骨折进行分型, 主要是按照损伤机制分为3型[11,12]。以及Cormack等[13]介绍了载荷分享评分系统 (LSSS) 。载荷分享评分系统并不是一个真正的分型系统, 而是用于评估后路短节段内固定失败的风险。并回顾分析胸腰段骨折采用后路短节段椎弓根钉固定的病例。结果提示前柱支撑作用的丧失, 增加了后侧器械的负荷。其负荷导致内固定失效的风险以及畸形的风险增加。李超等[14]学者对胸腰椎后路短节段固定失效相关因素进行3个方面的明确评定: (1) 后凸畸形的角度; (2) 骨折的程度; (3) 骨块分离的程度。每种因素评定的分值分为1、2、3分, 即轻、中、重程度。该分型的特点在于它可以利用脊柱的结构特征, 来表示骨折类型是否适合于后路短节段固定。故国内学者提出后侧韧带复合体在骨折稳定性中的重要性, 并随后得到大量生物力学研究的证实[14]。所以载荷分享评分系统不能用于评估手术的指征。基于影像技术的进步, 更精确的鉴别骨与软组织结构损伤, 尤其是脊柱后方的韧带复合体, 对于脊柱骨折的稳定性评价具有非常重要作用。同时Vaccaro等[15]根据胸腰椎形态学和后方的韧带复合体的完整性以及神经功能损伤情况提出的胸腰段损伤分型及评分系统 (TLICS) 。并可同时根据这3个方面的综合评分来判断损伤的严重程度和治疗方案的选择: (1) 椎体骨折形态学:压缩 (1分) 、爆裂 (2分) 、平移或旋转伤 (3分) 、骨折脱位 (4分) ; (2) 通过MRI评估脊柱后方的韧带复合体完整性:完整 (0分) 、部分完整 (2分) 、完全损伤 (3分) ; (3) 神经功能:无损伤 (0分) 、部分损伤 (2分) 、完全损伤 (3分) 。保守治疗一般在3分或以下, 手术治疗多为5分或以上, 4分需根据临床具体情况决定。虽然该评分有助于提示损伤严重程度以及提供治疗决策, 但它不能完全替代临床治疗决策。对于具体的病例, 不能只依赖分型, 同时考虑患者的状态和任何相关情况。最终的治疗决策需要对患者进行全面的评估后做出可靠的判断。近来的分型系统 (TLICS、TLISS、load-sharing) 尝试通过鉴别各种显著特征以指导处理这些复杂的骨折类型[16]。需长期的临床数据来实践其相关分型的有效性, 在处理胸腰段骨折时, 外科医生应详细考虑这些分型系统的各种相关信息, 如生物力学和解剖学的稳定性、神经功能、是否需要手术、手术技术以及长期疗效等。

3 治疗原则

胸腰椎爆裂性骨折的治疗主要基于两个原则, 保留或者重建神经功能和生物力学稳定性。保留或者重建神经功能包括预防、限制以及通过减压脊柱节段稳定达到神经功能逆转。胸腰椎爆裂性骨折的生物力学不稳定会带来后续性脊柱后凸, 甚至出现症状, 增加卧床时间的风险和迟发性神经功能恶化的风险。主要由保守治疗和手术治疗。

首先, 保守治疗包括疼痛控制、预防措施以及支具制动。既往支具固定主要是石膏模型, 现在逐渐被现代化高分子材料所代替, 且改变了石膏的笨重和不可调性的缺点。目前支具包括过伸支具、Jewett过伸支具或进行定制的胸腰骶支具 (TLSO) 。保守治疗有着一定的风险, 长期卧床会导致压疮、呼吸功能的衰退等, 而佩戴支具也会导致压迫神经、皮肤、阻碍呼吸及腹部活动受限等。但是手术治疗也不能完全取代支具, 这是值得注意的, 在手术后很多医生早期仍然进行支具的佩戴。Giele等[17]进行了回顾性研究, 认为在关于胸腰椎骨折使用支具的支持结论性证据不足, 对于非手术治疗的患者应具有一定的适应证, 对有神经功能损害的、生物力学不稳定的脊柱损伤不建议保守治疗, 尤其是生物力学不稳定的、且没有神经损害的更要注意, 其后续性功能影响更为明显。

其次是手术治疗, 一般来说胸腰椎爆裂性骨折的手术治疗包括微创手术和开放手术, 但伴有神经功能损伤的微创手术不一定适用, 微创手术主要用于神经功损伤的患者, 即TLICS评分在4分及以下较为妥当, 目前主要微创经皮椎弓根螺钉内固定技术和椎体成型技术, 而Kim等[18]认为微创手术对脊柱关节突及其周围结构的影响较小, 降低了脊柱自发融合的可能性, 但增加了其远期椎体高度的丢失。相关学者也评价经皮椎体成形术后引起相邻椎体骨折的危险因素增加, 导致相邻椎体骨折的相关因素:骨密度偏低、过度矫正椎体高度、预形成的椎体骨折和骨水泥的椎间盘渗漏[19,20]。近来有学者经皮后凸椎体成形术结合椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折做了一项前瞻性评价研究, 结果显示椎体高度有恢复, 具有一定的临床应用价值[21]。而开放手术主要体现于前、后路减压和前、后路固定。可以通过椎体次全切除进行前路的神经减压, 进行cage或自体骨块植骨融合, 以及前路钉板或钉棒系统固定。如果同时合并后侧韧带复合体损伤, 应该采用后路短节段固定。在急性损伤不宜行前路手术, 包括椎体次全切除, 这会使术中出血量增加。应采用后路清除骨块占位并减压或通过后路钉棒内固定方式比较稳妥。损伤3 d后, 可行一期前路椎体次全切除植骨支撑。刘海燕等[7]报道了也可行后路椎弓根钉固定椎体次全切除钛网植骨融合治疗严重胸腰椎骨折, 其效果提示具有减压充分, 融合效果良好等优点, 中期疗效满意。但胸腰段爆裂性骨折易导致脊髓、神经根、马尾和圆锥等神经功能的损害, 其发生率为10%~38%。李全辉等[22]通过环扎法制备大鼠急性脊髓损伤 (spinal cord injury, SCI) 模型, 研究不同时间点减压后对细胞凋亡基因的表达规律及与神经功能恢复的关系, 结果提示SCI后早期减压有利于大鼠神经功能的恢复, 但有关的数据还是被应用于临床判定, 即对于任何进展性的神经功能损伤均为积极手术复位、减压和内固定的绝对手术指征。Gertzbein[12]报道了胸腰椎骨折大于1000例的病例相关性研究结果, 其中不同程度的神经损伤就占81%。对神经功能损害呈进展性的行减压手术, 神经功能得到了改善;而非呈进展性的神经损伤治疗仍然存在争议。该学者研究提示对ASIA分级除A级和E级的损伤以外, 其手术治疗效果和保守治疗的2年随访, 对神经功能的改善基本上相似。同时该研究也提示了, 对有神经损伤和不稳定性的胸腰椎骨折非手术治疗能够至少带来ASIA分级1级的改善, 对非进展性神经损伤的病例很少有证据支持采用减压处理。不过, 对于类似于疝出的椎间盘的后凸骨块压迫脊髓马尾和圆锥所导致的马尾综合征, 大多数学者认为在这种特殊情况下, 应行急诊椎管减压手术, 手术时机最好在伤后48 h内进行, 尽可能的挽救神经功能[14,18,21]。

4 前景与展望

目前胸腰段骨折多为高能量损伤, 其治疗以外科手术治疗为主, 但其骨折分型和评分系统具有一定的指导治疗策略, 仍需要进一步研究并完善, 对其神经功能损伤的手术时机和脊柱的重建仍是骨科医生深入研究的问题。

摘要：胸腰椎爆裂性骨折是一种常见的高能量损伤, 往往伴有不同程度的神经功能损害, 但其治疗方法较多, 治疗主要目的是保留或者重建神经功能以及脊柱的生物力学功能。而胸腰段是由胸椎向腰椎转变, 其该区域解剖、生物力学特点和脊柱骨折分型均具有其特殊性, 这有助于胸腰椎爆裂性骨折最佳治疗决策的选择, 并作一综述。

胸腰段脊柱爆裂骨折 第6篇

在1998年以前大多数胸腰段爆裂骨折行后路手术治疗, 随后前外侧腹膜后入路手术逐渐增多。两种方法的疗效均较好, 但各有优缺点。传统后路手术对椎管前方减压困难, 术后出现椎体高度丢失以及内固定失败发生率高等缺点, 另外对于骨折超过2周的病例椎体复位困难。单纯前路手术不能固定后柱结构, 对撕裂的硬膜修复困难。前后路联合手术固定可靠, 减压彻底, 但是手术创伤大, 时间长, 出血多, 并发症发生率高[3]。

我们认为经后路行椎体部分切除, 对脊髓前方减压并植入钛网同时联合后路短节段椎弓根内固定和后外侧植骨融合的治疗方法达到了三柱固定、360°融合的效果。这种治疗方法具有单纯后路创伤小和前后路联合减压彻底、内固定坚固的优点。采用这种方法治疗胸腰段不稳定骨折仅见Giyas等报道过8 例[4], 国内尚未见报道。2006年3月至2007年5月, 我们采用此方法共治疗8 例胸腰段严重不稳的病例, 取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准为胸腰段不稳定性爆裂骨折伴有完全或不完全神经功能损伤的病例;影像学选择标准包括以下一个或多个标准[1]:a) 侧位像椎体高度丢失50%以上;b) 后凸角度超过20°;c) 轴位CT显示椎管占位超过50%。所有病例根据X线正侧位片评估骨折水平、椎体高度丢失程度以及后凸角度, 应用轴位CT评估椎管占位程度。椎体高度丢失测量方法:骨折椎体前缘高度为c, 上下相邻椎体前缘高度平均值为d, 椎体高度丢失比率= (1-c/d) ×100%。局部后凸成角的测量:骨折椎体头侧正常椎体上终板平行线与骨折椎体下终板平行线的交角。椎管占位的测量方法:骨折椎体残留椎管直径为a, 上下相邻椎体椎管直径平均值为b, 椎管占位比率= (1-a/b) ×100%。

8 例胸腰段不稳定骨折, 男6 例, 女2 例;年龄19～57 岁, 平均39.4 岁。骨折部位:T11骨折1 例, T12骨折3 例, L1骨折3 例, L2骨折1 例。根据Denis分型8 例均为三柱骨折。致伤原因:高处坠落伤5 例, 车祸伤3 例。术前脊髓损伤程度:采用ASIA法评估脊髓损伤程度, 2 例A, 2 例B, 2 例C, 2 例D。本组病例平均后凸成角为26.6°, 平均椎管占位为77.4%, 平均椎体高度丢失70.6%。

1.2 手术技术

全麻俯卧位。根据术前定位确定骨折椎体, 经后正中入路暴露骨折节段以及上下正常节段。于病椎上下节段植入两对椎弓根螺钉, 然后行病椎全板减压。

椎体切除方法:从神经症状较重的一侧行椎体切除。首先切除此侧上下关节突, 暴露椎弓根。然后用电钻去除椎弓根, 暴露骨折椎体后方, 并用骨蜡止血, 在操作过程中注意保护椎弓根下方的神经根及硬膜囊。探查相邻椎间隙, 切除椎间盘。通过硬膜侧方, 切除椎弓根后残留的间隙, 用电钻和刮匙去除椎体的后2/3, 解除硬膜的前方压迫。术中尽量保留横突以保护从其下方行走的神经根及伴行血管以减少出血。在切除椎体时, 尽量保留椎体侧方及前方骨皮质, 并形成足够的空间以植入钛网。

钛网植入及固定:通过椎弓根螺钉行纵向撑开, 扩大病椎切除后的空腔。选择合适长度的钛网植入此空腔。植入钛网时要保护好神经根及硬膜囊。钛网位置理想后轻度加压双侧椎弓根钉, 固定钛网, 并有利于恢复生理前凸。最后行后外侧植骨。术后放置引流管, 逐层缝合伤口, 无菌敷料包扎。

1.3 术后处理

术后2周佩戴胸背支具下地行走或坐轮椅进行肢体功能锻炼。术后3个月去除胸背支具。

2 结 果

本组8 例患者手术时间129～230 min, 平均168 min。术中出血量1 650～3 650 mL, 平均2 594 mL。椎体序列基本恢复正常, 术后局部后凸成角平均恢复到5° (0°～14°) ;所有病例均未出现严重血管损伤等并发症。

8 例病例均获得随访, 平均随访时间8个月 (6～15个月) 。最后随访时, 5 例神经功能较术前无明显改善, 2 例ASIA评分由D提高到E, 1 例由C提高到D。1 例发现钛网塌陷, 但未再次手术, 其余病例椎体高度和椎体序列与术后无明显区别。无病例发生椎弓根螺钉松动折断现象。

3 讨 论

多数作者均认为对于不稳定胸腰段骨折, 尤其是涉及三柱结构的胸腰段骨折, 需要行手术治疗[7,8]。手术目的:解除神经压迫, 矫正成角畸形, 恢复椎体高度和序列以及维持脊柱稳定性。但是具体选择何种术式还存在着很大的争议[1,2]。

传统后路手术在伤后3 d内有很大的优势, 如:手术简单、易于操作、创伤小、出血少等优点。另外多数作者认为通过后纵韧带及纤维环的牵张作用使突入椎管的骨块复位, 达到减压的作用[8], 尤其是当后纵韧带完整时单纯后路效果较好[9]。但是单纯后路手术也存在以下一些缺点:a) 纤维环张力间接复位不确切, 不能确保侵入椎管内的骨块复位而造成脊髓减压不彻底;b) 虽然椎板切除有助于减压但可能进一步加重不稳[10,11];c) 由于前方无支撑作用仅靠后方的张力带作用维持椎体高度不确切, 内固定失败发生率较高, 即使在未行椎板减压的病例, 晚期也会出现骨折椎体高度丧失和后凸畸形[12,13];d) 后外侧植骨融合不确切;e) 对于骨折超过2周的病例, 后路手术椎体复位困难。鉴于单纯后路的缺点, 对于胸腰段严重爆裂骨折采用前路或前后路联合手术仍是比较常见的治疗方案。

单纯前路手术可直视下切除椎体后壁突入椎管内的骨块, 减压彻底, 并能有效校正后凸畸形, 前柱支撑作用好, 符合生物力学原理, 可有效维持椎体高度, 植骨融合率高[14,15,16]。缺点是不能固定后柱结构、并发症发生率较高、对撕裂的硬膜修复困难等。Pickett等[17]报道胸腰段爆裂骨折病例的硬膜撕裂发生率高达32%。另外, 前路手术需要结扎节段血管, 牵拉主动脉和下腔静脉, 这些操作可造成动静脉撕裂以及血栓形成等并发症。据报道前路手术造成血管并发症的发生率高达5%～15%[18]。另外, 由于Adamkiewicz动脉可能由T5～L5根动脉发出, 因此结扎此部位的节段血管可能造成圆锥的缺血坏死[19]。L1～4神经根腹侧支在腰大肌后侧形成腰丛, 牵拉或术后血肿都可造成股神经和交感神经丛的损伤[20]。另外性功能障碍 (阳痿, 不孕) 以及肠道、尿道、胰腺的损伤也有报道[20]。

在治疗胸腰段爆裂骨折时, 前后路联合内固定能提供最稳定的脊柱重建, 在生物力学上是最稳定的, 能提供三柱稳定性[3,7], 同时能从椎管前后方同时对神经组织彻底减压。但是前后路联合入路手术复杂、创伤大、时间长、出血多、并发症发生率高, 这些并发症包括单纯前路和后路所带来的所有并发症[3]。

本组病例根据Denis分型[21], 均为三柱骨折, 是严重的不稳定骨折。我们通过后路进行椎体部分切除, 植入钛网, 椎弓根内固定技术对这些严重不稳定的胸腰段骨折进行了治疗, 取得较好的临床疗效。所有病例均未出现严重并发症, 所有钛网均与终板紧密接触, 术后正常脊柱生理曲线恢复, 椎体高度基本恢复, 无病例发生椎弓根螺钉松动折断现象。术后仅1 例发现钛网塌陷, 但未再次手术, 发生塌陷的原因可能是由于刮除椎间盘时造成终板损伤, 钛网过长过细也是造成塌陷的原因之一。因此在选择钛网时应选择较粗较短的钛网。最理想的是选择可伸缩钛网, Giyas等[4]应用此种钛网取得了理想的结果。

这种经后路三柱固定技术具有前后路联合入路的所有优点, 提供了三柱固定、360°融合的效果, 能对脊髓前后方同时减压, 利于撕裂硬膜的修补, 同时消除了前路带来的所有并发症。本技术还保留了前纵韧带和部分椎体, 能够限制腰椎过度后伸以及防止钛网向前脱位, 对维持脊柱稳定性更加理想。另外, 此方法创伤小, 瘢痕小, 美容效果好。但是这种术式出血较多, 平均2 594 mL。尤其是前几例出血更多, 后几例出血量有所下降。笔者体会, 随着熟练掌握手术操作技巧可明显减少术中出血量。术中出血主要是切除椎体时松质骨骨面和硬膜前静脉丛出血, 因此在切除椎体前先切除邻近椎间盘, 切断终板, 再刮除椎体, 这样椎体可快速切除。另外, 应适度纵向撑开病椎节段, 钛网不应过长, 以利于钛网迅速植入。后几例在采取以上措施后, 术中出血量有所减少, 可控制在2 000 mL左右。

摘要：目的评价经后路椎体部分切除钛网植入联合椎弓根螺钉治疗胸腰段不稳定骨折的效果。方法采用单纯后侧入路切除部分椎体植入钛网并联合椎弓根螺钉内固定方法治疗8例不稳定胸腰椎骨折。男6例, 女2例, 平均39.3岁;T11骨折1例, T12骨折3例, L1骨折3例, L2骨折1例。根据Denis分型, 本组8例均为三柱骨折。平均后凸成角26.6°, 平均椎管占位77.4%, 平均椎体高度丢失70.6%。对手术时间、术中失血量、手术并发症以及术后神经功能改善程度进行评价。结果5例术后神经功能较术前无明显改善;2例ASIA评分由D提高到E, 1例由C提高到D, 椎体正常序列基本恢复, 术后局部后凸成角平均恢复到5° (014°) 。所有病例均未出现严重血管损伤以及神经症状加重等并发症。手术时间129230 min, 平均168 min。术中出血量1 6503 650 mL, 平均2 594 mL。结论不稳定胸腰椎骨折可采用单纯后侧入路切除部分椎体植入钛网并联合椎弓根螺钉内固定治疗, 该方法操作简单、并发症较少并能提供三柱固定。

胸腰段脊柱爆裂骨折 第7篇

1 临床资料

1.1 一般资料

本组83 例,男57 例,女26 例;年龄18~62 岁(平均39.2 岁)。根据Dennis胸腰段爆裂骨折分型,其中Ⅰ型32 例,Ⅱ型7 例,Ⅲ型13 例,Ⅳ型25 例,Ⅴ型6 例。致伤原因:高处坠落伤19 例,重物砸伤27 例,交通事故伤37 例,按照ASIA提出的脊髓损伤评分方法详细记录患者术前下肢运动功能评分(Asia motor score,AMS)评分。术前常规进行X线、CT、MRI检查,损伤节段:T11 14 例,T1225 例,L1 31 例,L2 13 例;脊柱后突Cobb角27~38°,平均30.5°;分别测量伤椎椎体前缘和后缘高度,然后计算其均值。所有患者均除外严重神经血管损伤、肺挫伤以及糖尿病、心肺功能不良等严重内科疾患。单纯胸腰段爆裂骨折31 例于损伤后1~3 d手术治疗,其他复杂患者均在病情平稳后择期手术治疗,术前住院日平均7 d。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理

术前严格按照胥少汀提出的脊柱脊髓损伤救助方法进行治疗,稳定脊柱,给予激素、神经营养药物等促进损伤脊髓功能恢复。患者生命体征稳定后,积极进行手术治疗。

1.2.2 后外侧减压植骨内固定的手术方法

俯卧位,持续硬膜外麻醉。常规后正中入路,以病椎体为中心,显露损伤脊椎及其上下脊椎的棘突、椎板及两侧关节突关节;若关节突跳跃脱位时,先行复位。腰椎采用“人字嵴”顶点进针法,胸椎采用Roy-Camille法进针。根据术前CT提示,首先对椎管压迫较轻的一侧于伤椎的上下位椎体置入椎弓根螺钉,C型臂透视螺钉位置正确后安装螺钉连接杆,后路撑开复位,恢复椎体高度,然后拧紧螺钉尾端的螺帽。从病椎主要椎管压迫侧的上椎板间隙进入,仔细咬除部分椎板和关节突关节,显露椎管侧方的硬膜囊、神经根和椎弓根;磨钻磨除部分病椎椎弓根内侧皮质,神经剥离子轻轻推开硬膜囊显露椎管前壁爆裂骨折块,磨钻仔细磨除突入椎管内的主要骨折块,解除脊髓压迫。然后采用 “L”形骨杵仔细伸入椎体后壁,轻轻捶击、推挤病椎后壁,最大程度恢复椎管容积。如果术中发现硬脊膜破裂,探查脊髓和马尾神经后选用细丝线仔细缝合。椎管减压完成后,按前述方法完成减压侧椎弓根内固定。后路撑开装置恢复椎体高度,紧固内固定。最后取自体髂骨行椎体小关节、椎板及棘突基底植骨融合术。

1.2.3 术后处理

术后常规给予激素、抗生素、神经营养药物等治疗,预防感染并促进损伤脊髓功能恢复。术后24~48 h拔除引流胶管。加强护理,预防呼吸、泌尿系统感染,下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。一般患者术后6周即可出院。出院后6个月内患者每2周门诊复查一次,指导患者的功能锻炼。术后1、8、15个月时对患者进行X线、CT检查明确骨折愈合、椎体塌陷、椎管内压迫的变化情况。

1.3 疗效评定

从神经功能恢复情况和脊柱骨折复位固定效果以及并发症的出现等方面进行手术疗效评定[4]。

1.4 统计方法

患者的一般资料以及所有随访数据全部录入计算机并采用SPSS软件进行统计分析。

2 结 果

83 例患者均获随访,平均19个月(8~60个月),平均手术时间为(2±0.3) h,透视时间(15±4) min,出血(400±12) mL。神经功能恢复情况:所有病例术后无神经功能恶化,术前AMS评分为(43.7±11.3)分,术后6个月为(70.9±9.4)分,术后1年为(78.6±9.3)分,手术前后AMS评分之间有显著性差异(F检验,P<0.05)。Cobb角和椎体高度改变情况见表1。

并发症情况:本组6 例患者出现并发症,2 例患者出现肺部感染、坠积性肺炎,1 例深静脉血栓形成,1 例脑脊液漏,1 例低钠血症,术后2年内固定断裂1 例。

3 讨 论

胸腰段位于相对稳定且生理后突的胸椎和活动度较大且生理前突的腰椎移行部位,椎体排列近似垂直,当脊柱突然受到高速轴向载荷作用时,额外的暴力依次作用于椎间盘、终板上软骨、终板,由于脊柱不能在短时限内吸收所承载的能量,椎体内压迅速增加最终导致椎体包括椎管前壁在内的骨性结构瞬间爆裂[5]。爆裂骨折的病理表现复杂,中、前柱损伤严重,此外过大的暴力有时甚至导致后柱损伤,脊柱爆裂骨折造成脊柱不稳定,突入椎管内的骨块容易损伤脊髓圆锥和马尾神经[6]。

一般认为,对于无脊髓、神经损伤的稳定性胸腰椎骨折可行保守治疗。手术治疗胸腰椎损伤的指征是:伴有50%以上椎管受累的爆裂性骨折、30°以上的脊椎后突、晚期的神经损伤和明确的不稳定性骨折和骨折脱位。手术的目的是解除神经压迫和脊柱稳定性的重建,以求最大限度恢复脊柱和脊髓的功能[7]。

爆裂骨折造成的脊髓损伤包括损伤当时骨折块对神经组织的瞬间打击造成的脊髓及神经根急性损伤,另一种是移位骨块和间盘组织对神经组织的持续慢性压迫,前者造成脊髓神经不可逆性损伤,后者通过椎管减压促进脊髓神经功能恢复。其治疗方案目前有椎管前方减压和后方减压,据此临床也存在不同的手术入路和固定方法[8]。

3.1 胸腰段后柱结构在稳定中的作用

胸腰段脊柱是脊柱解剖结构和生物力学上的一个薄弱区,其后部结构一旦破坏则可能导致脊柱失稳。在儿童期由于脊髓肿瘤或其他原因做过椎板切除术的病人,约有49%以后将发生畸形,主要是后凸畸形,少部分还有侧凸畸形。黄继锋等[9]实验证明后柱结构损伤容易导致脊柱前屈和侧弯运动方向的失稳。因外伤性截瘫行椎板切除减压的动物在脊髓功能暂时恢复后又减退,腰椎后凸弧度增加、减压部位的腰椎活动度增加可能是其原因。

传统后路椎板切除椎管减压手术视野开阔,但切除椎体后方致压物时仍需牵动脊髓,而且进一步破坏了脊柱的后柱稳定结构,同时术后瘢痕的广泛黏连,有可能使神经症状加重,因此有些学者推荐对于椎体爆裂骨折椎板切除椎管减压视为禁忌。侧前方减压优点虽多,但创伤大,操作复杂,难以做到脊柱三柱固定,很难有效地恢复椎体高度及脊柱生理曲度[10]。

3.2 后外侧减压的手术优点及注意事项

手术优点:a)创伤小,仅对胸腰段后方肌肉进行剥离,术中出血少,手术时间短,透视时间短;b)有效保留脊柱后柱棘突韧带复合体结构,联合椎弓根内固定能够有效维持脊柱稳定,减少远期椎体塌陷、Cobb角增加的风险;c)有效避免椎板减压后瘢痕组织对椎管内神经组织的继发压迫,有利于神经功能恢复;d)减压对侧提供完整的植骨床,可以进行椎板、关节突关节等后侧植骨,可以有效保护内固定物。

手术注意事项:a)术前常规进行CT检查,明确椎管内致压物的大小、形状和部位,确定侧后方椎管减压时的入路,同时明确椎板骨折情况,防止后路显露时误入椎管或直接损伤疝出神经根;b)椎管减压之前首先要完成对侧椎弓根内固定,避免失稳脊柱再次移位加重脊髓损伤;c)植骨融合在脊柱爆裂骨折治疗中具有重要作用,无植骨或植骨不佳容易造成早期脊柱恢复角度丢失,晚期容易造成反复应力刺激导致的内固定松动断裂。

参考文献

[1]Patel AA,Brown Z,Whang PG,et al.ThoracolumbarSpine Trauma[J].Oper Tech Orthop,2007,17(3):190-198.

[2]Dai LY,Wang XY,Jiang LS.Neurologic recovery from thoracolumbar burst fractures:is it predicted by the amount of initial canal encroachment and kyphot-ic deformity?[J].Surgical Neurology,2007,67(3):232-238.

[3]Leferink VJ,Zimmerman KW,Veldhuis EF,et al.Thoracolumbar spinal fractures:radiological results of transpedicular fixation combined with transpedicu-lar cancellous bone graft and posterior fusion in183patients[J].Eur Spine J,2001,10(6):517-523.

[4]Isomi T,Panjabi MM,Kato Y,et al.Radiographic pa-rameters for evaluating the neurological spaces in ex-perimental thoracolumbar burst fractures[J].J Spinal Disord,2000,13(5):404-411.

[5]Qiu TX,Tan KW,Lee VS,et al.Investigation of tho-racolumbar T12-L1burst fracture mechanism using fi-nite element method[J].Med Eng Phys,2006,28(7):656-664.

[6]Langrana NA,Harten RD,Lin DC,et al.Acute Tho-racolumbar burst fractures:a new view of loading mechanisms[J].Spine,2002,27(5):498-508.

[7]Stadhouder A,Oner PC,Wilson KW,et al.Surgeon equipoise as an inclusion criterion for the evaluation of nonoperative versus operative treatment of thora-columbar spinal injuries[J].Spine J,2008,8(6):975-981.

[8]Yue JJ,Sossan A,Selgrath C,et al.The treatment of unstable thoracic spine fractures with transpedicular screw instrumentation:a3-year consecutive series[J].Spine,2002,27(24):2782-2787.

[9]黄继锋,朱青安,胡耀民,等.胸腰段后路减压术对脊柱稳定性影响的生物力学分析[J].中国脊柱脊髓杂志,1995,5(1):14-19.

胸腰段脊柱爆裂骨折 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院骨科2014年2月-2015年8月收治的胸腰段脊柱骨折患者32例,男21例,年龄22~62(45.7±1.4)岁;女11例,年龄20~59(44.9±2.1)岁。骨折原因包括交通事故、暴力挤压、高处坠落。其中胸椎骨折12例,腰椎骨折16例,胸腰段骨折4例。

1.2 手术方法

采取硬膜外麻醉,患者取俯卧位,铺消毒单,递切皮刀,切开皮肤,充分暴露病变椎间隙后,用钝性剥离子将椎前脂肪组织钝性从椎间盘边缘推开,只允许双极电凝法止血,用血管钳夹住静脉并从椎间盘表面将其分离和切开,咬骨钳依次切除椎间盘,刮匙刮除终板软骨,椎间盘前侧纤维环可部分保留,在切除椎间盘和刮除终板时可起到保护血管的作用,根据病变位置的不同及手术者的需要选择不同的钢板、螺钉及内固定器材,在C型臂机透视下完成固定,用0.9%氯化钠注射液冲洗切口,清点物品,放置负压球,逐层缝合切口,再次清点物品,对合皮肤,包扎切口[2]。

1.3 观察指标

手术前后对患者进行X线检查,测量患者伤椎治疗前后的前、后缘高度比值及Coob角度,根据视觉模拟评分(VAS)评定患者胸腰段疼痛情况:0分:无痛;1~3分:有轻微疼痛;4~6分:疼痛明显,对日常休息、睡眠有一定影响,尚能忍受;7~10分:疼痛剧烈,无法忍受[3]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析,计量资料以±s表示,采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者均进行为期1年的随访。患者手术后伤椎前、后缘高度比值均大于术前,Coob角度小于术前,VAS评分较术前降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3 讨论

胸腰段脊柱骨折脱位是骨科临床常见的脊柱骨折类型,患者常在严重外力介入下发生胸腰段脊柱骨折脱位,目前临床首选手术治疗,目的是解除神经根或者脊髓处的压迫,并保持或恢复脊柱生物力学的稳定性,创伤性小,术后恢复快,而传统的手术方法需对患者进行广泛的切开剥离肌肉等组织,易导致感染。内固定术是目前骨科常用的方法,内固定术能较好地保持骨折的解剖复位,手术效果也较好,相比于普通外固定术,其在防止骨折端的剪式或旋转性活动方面更有效,且内固定术可对患者有较强的支撑作用。后路椎弓根固定术在临床越来越多的应用于骨科病变[4]。本研究结果显示,治疗后随访1年,患者手术后伤椎前、后缘高度比值均大于术前,Coob角度小于术前,VAS评分较术前降低,差异有统计学意义(P<0.05)。由此可见,后路手术对于胸腰段脊柱骨折具有显著的治疗效果,同时还能减轻疼痛,提高生存质量。因在麻醉状态下,患者肌肉松弛,要求在多人协作下行“轴位翻身”来完成手术体位的变更,变更体位时要防止插管脱出、输液通路受到牵拉而脱落,还要避免颈椎以及髓核内的损伤,防止肩部及肘关节的脱位,更重要的是防止腰椎骨折脱位的加重,防止脊髓和马尾神经损伤的发生或加重[5]。综上所述,胸腰段脊柱骨折患者应立即采取手术治疗措施,后路手术对其有显著的治疗效果,能有效恢复伤椎高度,减少后凸矫正角度丢失,术后恢复良好,疼痛较轻,适合在临床推广应用。

注:与术前比较,*P<0.05

摘要：目的 观察胸腰段脊柱骨折采取后路手术治疗的临床效果。方法 选取胸腰段脊柱骨折患者32例,均采取后路手术治疗,观察患者治疗前后伤椎前、后缘高度比值,Cobb角及视觉模拟评分(VAS)改善情况。结果患者手术后伤椎前、后缘高度比值均大于术前,Coob角度小于术前,VAS评分较术前降低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 后路手术对胸腰段脊柱骨折具有显著的治疗效果,能有效恢复伤椎高度,减少后凸矫正角度丢失,且疼痛较轻。

关键词：胸腰段骨折,后路手术,脊柱,临床效果

参考文献

[1]苗振林.后路内固定融合术治疗脊柱胸腰段骨折44例效果观察[J].中国综合临床,2014,30(1):8-10.

[2]南军,元虎,李康杰,等.后路椎弓根螺钉联合经椎弓根羟基磷灰石人工骨植骨治疗胸腰段爆散骨折的效果观察[J].中国医药导报,2013,10(15):54-57.

[3]王广辉,游嵚,郭坤营,等.后路手术治疗脊柱胸腰段骨折临床疗效观察[J].当代医学,2012,18(18):106-107.

[4]张国平,高永红.后路手术治疗脊柱胸腰段骨折临床疗效观察[J].内蒙古中医药,2013,32(32):88.

胸腰段脊柱爆裂骨折 第9篇

关键词：脊柱胸腰段骨折,后路手术,临床效果,患者满意度

脊柱胸腰段骨折在骨科临床中较为多见, 一般采取手术治疗, 但治疗后的效果以及有效率常常不尽如人意, 相关研究指出, 后路手术治疗脊柱胸腰段骨折的临床效果显著[1]。本文对我院2013年2月—2015年10月间收治的70例脊柱胸腰段骨折患者的临床资料进行回顾性分析, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年2月—2015年10月收治的70例脊柱胸腰段骨折患者, 入选标准:经过初步诊断均确诊为脊柱胸腰段骨折;排除标准:排除患有精神病以及心肾肺等可能对研究结果造成影响的患者。将70例患者随机分为对照组和观察组各35例, 其中对照组女15例, 男20例, 胸腰椎骨折13例, 胸椎骨折12例, 腰椎骨折10例, 最小年龄26岁, 最大年龄41岁, 平均年龄 (34.42±2.1) 岁;观察组中女14例, 男21例, 胸腰椎骨折13例, 胸椎骨折11例, 腰椎骨折11例, 最小年龄25岁, 最大年龄41.5岁, 平均年龄 (35.13±2.31) 岁。2组患者在性别、年龄以及骨折情况方面无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组患者进行常规手术治疗, 具体为:先让患者进行仰卧, 行全身麻醉, 然后明确骨折的部位, 将骨折周围异物清理干净后进行复位并将髂骨植入, 后将伤口清洗干净后缝合[2]。观察组患者进行后路手术治疗, 同样先进行仰卧麻醉, 然后将切口定于骨折的后正中路位置, 进行手术后将髂骨植入固定, 然后将伤口消毒清洗干净后缝合[3]。

1.3 观察指标

将疗效评价标准分为3个等级, 即显效、有效和无效。显效:经过治疗后, 患者的临床症状明显改善, 脊柱胸腰段骨折恢复良好;有效:经过治疗后, 患者的临床症状有所改善, 脊柱胸腰段骨折恢复较好;无效:经过治疗后, 患者的临床症状没有得到改善, 脊柱胸腰段骨折恢复不好。总有效率= (显效+有效) /总例数×100%[4]。2组治疗结束后, 采用专人调查的方式, 对2组患者对手术的满意率进行调查, 采用同一调查问卷, 现场作答后统一收回, 并将调查结果进行详细的记录和分析。将满意率评价标准分为3个等级, 即非常满意、较满意和不满意。非常满意:医护人员态度良好, 积极满足患者合理的需求, 在进行治疗的过程中充分尊重患者隐私权和知情权;较满意:医护人员态度一般, 较积极满足患者合理的需求, 在进行治疗的过程中有所尊重患者隐私权和知情权;不满意:医护人员态度不好, 未积极满足患者合理的需求, 在进行治疗的过程中没有尊重患者隐私权和知情权。

1.4 统计学方法计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者满意率比较

对照组总满意率为68.57%, 观察组总满意率为91.43%, 2组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 2组患者疗效比较

对照组总有效率为80%, 观察组总有效率为97.14%, 2组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

2.3 2组患者不良反应情况比较

对照组患者治疗后有1例出现不良反应, 不良反应发生率为2.85%, 不良反应症状为患者出现轻微的恶心, 并伴随有呕吐情况, 不良反应发生原因未能查明, 疑似对药物的气味或其他物体散发气味有排斥现象, 经过相应的处理治疗后, 不良反应消失。观察组患者没有出现不良反应。

3 讨论

脊柱胸腰段骨折属于临床较为多见的一种骨折, 患者的活动常会被限制, 严重影响正常生活。随着社会经济的不断发展和进步, 人们的生活方式和生活节奏也产生了较大的变化, 在日常工作和出行中常会出现意外, 导致近年来脊柱胸腰段骨折患者数量有所增加。目前对于脊柱胸腰段骨折治疗最有效的方式就是进行手术治疗, 但手术治疗都存在一定的弊端, 如恢复慢、效果不显著等[5], 少数还有可能出现复位不满意的情况。相关资料研究显示, 采用后路手术治疗脊柱胸腰段骨折, 通过对手术方式进行调整, 在术中减少了对患者造成的创伤, 能够从一定程度上克服常规手术的上述弊端, 具有骨折复位效果好、治疗后恢复快、疗效显著等特点, 而且能够有效改善患者预后[6]。本次选取我院2013年2月—2015年10月收治的70例脊柱胸腰段骨折患者, 随机分为对照组和观察组, 对照组采用常规方式进行治疗, 观察组患者采用后路手术治疗, 治疗后观察组总满意率为91.43%, 高于对照组的68.57%, 不良反应发生率低于对照组;观察组总有效率为97.14%, 显著高于对照组的80%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

综上所述, 采用后路手术治疗脊柱胸腰段骨折能够弥补常规治疗的不足, 可提高治疗有效率, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]尹玉龙.后路手术治疗脊柱胸腰段骨折临床疗效观察[J].中国卫生标准管理, 2015, 7 (30) :56-58.

[2]王朝武, 杨再丰, 欧常军.脊柱胸腰段骨折行后路椎弓根螺钉内固定联合植骨手术的效果分析[J].深圳中西医结合杂志, 2015, 9 (15) :123-125.

[3]顾云峰.经皮后路椎弓根螺钉固定治疗脊柱胸腰段骨折的临床效果[J].中国当代医药, 2015, 9 (8) :70-72.

[4]崔显峰.脊柱胸腰段骨折行后路椎弓根螺钉内固定联合植骨手术的效果分析[J].中外医疗, 2015, 3 (1) :64-65.

[5]何小健.后路内固定融合术治疗脊柱胸腰段骨折的临床效果探究[J].大家健康 (学术版) , 2015, 2 (25) :95-96.