医疗伤害范文（精选6篇）
医疗伤害 第1篇
一、《社会保险法》实施前的有关规定及存在的问题
原劳动保障部、发改委等五部委联合制定的《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》规定了基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围。虽然在这个意见中并没有明确规定因伤害产生医疗费的处理, 但授权各省市可根据自身情况适当增补不予支付费用的诊疗项目。从各地的实际情况看, 普遍都增补了医疗保险不支付因伤害而发生的医疗费的条目, 伤害的范围包括“犯罪、打架、醉酒、吸毒、自杀、自伤自残、交通事故、医疗事故以及其他意外伤害”等等。具体行文虽然不尽相同, 但内容大同小异。在城镇居民基本医疗保险试点中, 由于各地基本上都执行与城镇职工相同的诊疗项目, 同样把因伤害发生的医疗费用拒之门外。
由此可知, 我国在社保法实施前所实行的基本医疗保险制度只针对疾病诊治所发生的医疗费用的保险, 并不保障因伤害所产生的医疗费用。随着十几年医疗保险制度改革的不断深入, 原有保障水平狭窄的弊病也暴露无遗。一是基金积累过多, 违背了“收支平衡”的原则。2010年末我国职工医保基金累计结余4741亿元, 超出2010年全国职工医保基金总收入786亿元;即便是起步较晚的城镇居民医保, 全国基金累计结余也达到306亿元, 接近2010年全国城镇居民医保基金354亿元的总收入。二是难以保障公民共享发展成果。《社会保险法》第一条开宗明义, 明确规定立法目的就是“使公民共享发展成果, 促进社会和谐稳定”。但在实际生活中, 许多参保人发生事故伤害后都出现了无法确定第三人、第三人无力赔偿或无第三人等情况, 使其面对高额的医疗费用束手无策, 加之社会救助机制不完善, 因伤致贫、因伤返贫现象屡屡发生。三是因部分意外事故和疾病难以区分, 而导致行政复议、行政诉讼层出不穷。
二、《社会保险法》拓展了医疗保险支付范围
《社会保险法》第三十条第二款规定, 医疗费用依法应当由第三人负担, 第三人不支付或者无法确定第三人的, 由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后, 有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》 (人力资源和社会保障部令2011年第15号) 第二条第一款规定, 参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的, 其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用, 由基本医疗保险基金按照国家规定支付。由此可知:一是保障了参保人因第三人侵权而产生的医疗费用的支付。只有当第三人侵权责任和医疗保险竞合且第三人有能力支付时, 才由第三人来支付医疗费用, 在无其他的赔偿主体也无其他补偿渠道的情况下, 发生的医疗费用由医疗保险基金先行支付。二是从“超过第三人责任部分的医疗费用由基本医疗保险基金支付”这个条款可以看出, 患者自身责任部分的医疗费用是由医疗保险基金支付, 由此引申, 无第三人的意外事故造成的医疗费用同样应由医疗保险基金支付。
三、应合理确定医疗保险支付因伤医疗费的范围
《社会保险法》解决了交通事故、医疗事故以及其他意外事故等原因不予支付项目的问题, 但问题是, 这些事故均是个人无主观故意或过失的情况下受到的外来伤害。那么“犯罪、打架、醉酒、吸毒、自杀、自伤自残”这些个人主观上有过错而造成的伤害是否应该由医疗保险基金支付呢?笔者认为, 打架作为当事双方互为第三人的特例, 按《社会保险法》和民法的相关规定来解决医疗费用即可。而对其他伤害的支付规定, 笔者建议应规定为“医疗保险基金不予支付醉酒、吸毒的医疗费用以及故意犯罪、自杀、自伤和自残所引发的医疗费用”。主要理由如下:
一是充足的基金积累为适当扩大支付范围提供了保证。如前文所述, 经过十几年的医疗保险制度改革, 我国医疗保险基金积累规模已经非常客观, 从“以收定支, 收支平衡”的原则来看, 说明了原有制度设计存在支付范围狭窄的问题, 因此目前有能力也有义务适当扩大支付范围。
二是从公平性的原则看, 仍有必要限定医疗保险基金的支付范围。医疗保险支付范围的确定, 理应选择能够保障大多数参保人的利益, 符合大多数人医疗需求的诊疗项目。如果任由医疗保险基金支付所有伤害的医疗费用, 那么就相当于由全体参保人承担本应由过错责任人负担的责任, 这不仅侵害了全体参保人的合法权益, 而且会因降低了行为人过错责任的负担成本而诱发道德风险。
三是限制性规定也应体现人性的光辉。在限制性规定中, 笔者所说的“吸毒、醉酒的医疗费用”是指吸毒者从医疗机构骗取的精神类、麻醉类药品的费用和因吸毒、醉酒导致行为失控而对自己伤害的医疗费用, 并不包含因醉酒所引发的疾病和因吸毒感染的传染性疾病。之所以这样考虑是因为尽管当事人主观上有重大过错, 但因吸毒、醉酒引发的疾病往往使其生存权面临着重大威胁, 从维护人权、以人为本思想出发, 医疗保险基金应该给予支持。
医疗伤害 第2篇
第一章 意外伤害界定及适用险种
第一条 意外伤害指遭受外来的,突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。主要包括车祸、中毒、锐（钝）器伤、灼烫、冻伤、雷击、触电、酸碱等液体伤害、野兽或家禽袭击（注射疫苗除外）、碰撞伤、撞击伤、跌倒、坠落伤、坍塌、淹溺、火灾、辐射、爆炸等情形。第二章 实施范围
第二条 2014年参加新农合的参合农民作为被保险人（以下称被保险人）。市新农合管理中心为被保险人向中国人寿鹿泉支公司投保意外伤害住院医疗险，其发生的意外伤害住院医疗费用，按规定赔付。
第三条 市新农合管理中心负责提供被保险人个人信息。第四条 被保险人个人信息有误或变更时，经市新农合管理中心确认盖章，及时通知中国人寿鹿泉支公司。
第三章 保险费和保险责任
第五条 2014年意外伤害保险费每人每年3元，意外住院医疗保险金额2000元。实施时限为2014年1月1日至2014年12月31日。
缴费方式：按年缴付保险费，市新农合管理中心按照协议相关条款交付鹿泉市参合农民意外伤害住院医疗保险费。
第六条 参合农民遭受意外伤害，并因该意外伤害在部分乡级及二级以上定点医疗机构住院治疗，对参合农民每次意外伤害住院所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支出范围的医疗费用，在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分及起付线标准后，按以下标准报销医疗费用。医疗机构 起付线 报销比例 保险金额 保险费（元）部分乡级 200 80%
意外住院医疗 2000元
县级 400 80% 省市级 1000 70 注：部分乡级指：铜冶、李村、大河、永壁、寺家庄、宜安6所中心卫生院和镇卫生院。第七条 本年度保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，继续承担给付保险金责任至被保险人出院之日止，但最长为九十日。
第八条 本方案只承担参合农民本保险年度内发生的意外伤害住院医疗费用，一个年度内多次住院，医疗费累计赔付额不超过意外伤害住院保险金额。第四章 责任免除
第九条 因下列情形之一，导致参合农民产生的医疗费用，不承担给付保险金责任：
1、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
2被险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；
3、被保险人醉酒、服用、吸食或注射毒品；
4、被保险人酒后驾驶机动车；
5、被保险人猝死；
6、战争、军事冲突、**或武装叛乱；
7、核爆炸、核辐射或核污染；
8、被保险人不明原因死亡产生的医疗费用，其亲属拒绝法医鉴定、导致无法查明死因；
9、被保险人参加探险、武术比赛、特技表演等高风险运动；
10、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；
11、被保险人因医疗事故产生的医疗费用；
12、被保险人医疗费用中依法应由第三者赔偿的费用（肇事者逃逸或无赔偿能力除外）；
13、合作协议框架约定的其他情形。第五章 报销程序 第十条 报案
参保人员发生意外伤害事故，应及时向中国人寿鹿泉市支公司报案，报案电话：82101100，全国24小时报案热线95519。
第十一条 因意外产生的住院医疗费用，由被保险人自行垫付医疗费用，被保险人在出院后，向中国人寿鹿泉支公司意外险报销处申请保险金，同时提供以下资料。
1、被保险人的身份证原件及复印件；
2、若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人的身份证原件及复印件；
3、《合作医疗证》复印件；
4、医疗费用原始发票、费用明细清单、病历复印件（均需加盖专用章）；
5、已从其他途径当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的，需提供相应机构或单位出具的医疗费用结算证明；
6、交通部门出具的事故调解书（发生交通事故情形时提供）；
7、其他对于保险责任事故性质认定有关的资料；
8、被保险人本人的银行存折或银行卡复印件。第十二条 收到理赔资料后，在七个工作日内完成调查、查勘并按照新农合用药目录和诊疗目录的规定、录入信息系统，按比例赔付被保险人，赔付结束后，将赔付信息导入市新农合管理系统，对符合大病保险条件者，再将信息导入大病保险管理系统，按照大病保险的补偿比例进行二次补偿。
第六章 定点医疗机构和域外转诊
第十三条 本方案所认可的定点医疗机构与市新农合管理中心指定的医疗机构相同。市新农合管理中心按相关政策的规定为被保险人办理转诊转院和审批备案手续。急诊转院的，在五日内补办转院申请。第十四条 中国人寿鹿泉支公司参与定点医疗机构医疗服务协议书内容的修订，在协议中增加对于意外医疗保险的条款，并要求医疗机构配合规范被保险人的就医行为。
意外伤害监管部门负责被保险人在异地就医情况进行事中监控、核实就医事实等监督工作。第七章 协作管理
第十五条 市新农合管理中心与中国人寿鹿泉支公司采用协作管理的形式开展新农合意外险的管理与服务工作。如发现被保险人有不合理医疗行为，可以在新农合系统进行查询。第十六条 做好新农合意外险的相关宣传发动工作，向参合农民和医疗机构及医务人员宣传保障范围、理赔流程、就医管理等业务政策，提供医疗保险咨询服务。
第十七条 建立定期沟通协调机制，通报在运行过程中发现的问题并协商制定解决方案。第八章 争议解决
第十八条 被保险人就给付金额发生争议时，由医疗保险专家进行认定，按认定意见执行。
第十九条 发生有关意外医疗保险争议时，应通过协商的办法解决，协商不能达成一致意见时，可提请上级主管部门协调解决，协调不成时，提请仲裁部门裁决，按照申请仲裁时现行有效的仲裁规则进行仲裁。
医疗伤害 第3篇
1.1 一般资料
2007.9～2008.9在院临床护士144名, 工作年限2～29年。其中:副主任护师2名、主管护师48名、护师64名、护士30名。
1.2 方法
采用自行设计的表格问卷调查, 内容涉及:本人一般情况, 锐器伤害原因、次数、时间、地点, 受伤程度, 锐器种类, 是否是被污染过的锐器损伤, 损伤后心理、处理方法。发放调查表144份, 收回138份, 有效表135份, 有效率93.7%。
2 医疗锐器伤害情况分析
2.1 锐器伤害种类
被调查者均有过不同程度的锐器伤, 发生率100%。其中, 针刺伤最高为93人, 占锐器伤害的68.9%;被污染的针刺伤为43人, 占针刺伤的46.2%;安瓿玻璃瓶损伤62人, 占锐器伤害的45.9%;其它损伤如刀、剪、输液架、床架、输液瓶铝盖损伤的35人, 占锐器伤害的25.9%;
2.2 锐器伤害时间、地点
经调查, 以白班居多, 病室内居多。现有的护理人员数量不能够满足临床需要, 在意识增强、医保完善的今天, 病员数量与日俱增。白班工作量较大, 发生伤害机率大增。另, 锐器收集器多在治疗室内, 护士在病房内进行护理操作时, 多是徒手进行, 增加了锐器伤害的机率
2.3 锐器伤害的程度、心理、处理方法
锐器伤后轻度 (划痕无渗血) 51%, 中度 (损伤至皮下有渗血) 36.3%, 重度 (有伤口并流血, 甚至需缝合伤口) 12.7%。被血液污染的针刺伤43人中:乙型肝炎有10人, 占23.3%;流行性出血热1人, 占2.3%;梅毒3人, 占7%;其它29人, 占67.4%。受损伤后心理恐慌的有23人, 占53.5%;表示无奈的20人, 占46.5%;未积极进行血样检查的37人, 占86.1%。
3 分析
3.1 锐器伤害的原因缺乏防锐器伤害的规范程序, 未受过职业安全教育, 操作不规范, 抱有侥幸心理没有足够的认知, 认为锐器伤是不可避免的。护士自身原因造成的损伤居首位。大多数护士懒于操作前的防护, 只有发生锐器伤后才意识到防范的重要性, 而此时极有可能引起感染, 导致身心疲惫, 影响正常工作, 甚至产生一定的心理障碍。另外, 护理工作的繁琐、紧张, 人员配备的缺乏, 病员对护理工作的不理解, 临床工作中, 既要块, 又要稳, 难!
3.2 职业的风险性, 职业感染的潜在性日益增多。临床工作中, 已使用过的针刺伤是锐器损伤中最常见的。美国疾病防控中心最新数据显示, 截至2000年底美国医务人员已有57人被确诊感染了艾滋病病毒, 其中护士24人, 由皮肤针刺造成的感染48人, 占84.2%[1]。我国乙型肝炎病毒携带者已有1.3亿人, 艾滋病也进入快速增长期[1]。因此, 被已使用过的针刺伤感染机率是很高的。临床工作中, 针刺伤时机最高的是输液拔针时, 肌肉注射毕, 针头毁行时, 分离针头与注射器时, 而且均是使用过的针头, 而87%的护士在针刺后均未进行血液检测, 比较盲目、无奈地对待这一件事。
3.3 应对措施
3.3.1 加强职业安全教育, 院感办可经常组织护士进行职业安全教育培训。形式多样:讲座、光盘等等。提高护士对锐器损伤的认知, 掌握预防锐器伤的措施。教育护士把每一个针头都视为HIV病毒感染的针头对待[2]。保障临床护理人员的供给, 工作有条不紊, 不会因忙、乱而导致伤害。
3.3.2工作中严格操作程序, 加强监督, 杜绝不良习惯。如禁止做双手回套针帽动作, 在治疗车下放置锐器收集器, 确保在任何地方进行操作均可以正确处理针头, 避免锐器暴露在周围环境中再次伤人。规定护士受伤操作时或接触患者的血液、体液、分泌物, 必须戴手套并经常更换, 而且戴双层手套可减少锐器刺伤时进入人体的血液量[3]。入院病人均要进行血液检查, 了解其病毒携带情况, 减少感染机会。
3.3.3 发生刺伤后的紧急处理损伤后的正确处理伤口和补救措施是可以大大减少疾病感染的。据英国医学会调查报导, 针刺伤只需0.004ml带有乙型肝炎病毒的血液足以致感染[4]。发生锐器损伤后正确的处理方法是:首先把伤口的血往外挤, 用流动水冲洗, 碘伏消毒, 包扎。重度需清创缝合, 立即上报。院方应给与免费的定期血液检查, 预防接种相应的免疫球蛋白。院方给与足够的重视:建立个人健康档案, 追踪随访, 最大程度地减轻护士的心理压力, 确保每一位受意外锐器伤的护士都能以充沛的精力、平和的心态投入到工作中。通过以上措施的实施, 半年来, 我院锐器伤害发生率下降29.1%。其中轻度伤害下降20.7%, 中度伤害下降35.6%, 重度伤害下降69.8%。医疗锐器伤害所引发的职业安全问题已经引起社会的日益关注。锐器伤害是医疗护理工作中最常见的一种职业性伤害, 其导致的血源性病原体感染和不同程度心理压力, 严重威胁着医护人员的身心健康, 甚至对卫生服务体系产生重大影响。如何降低职业伤害, 保护工作人员的身心健康, 现已摆在我们面前。所以, 我们应采取综合有效的、合理的措施, 加强防范意识, 加大管理力度, 改进医疗器具, 营造安全健康的工作环境, 把锐器伤害降到最低。
摘要：通过对我院144名临床护士的问卷调查, 了解临床护士意外医疗锐器伤害的情况, 制定出切实有效的锐器伤害防护措施, 最终达到降低和消除锐器伤害的目的。有效保护护理人员, 从而取得身心健康的双重功效
关键词：临床护士,医疗锐器伤,防护
参考文献
[1]毛秀英, 吴欣娟, 于荔梅, 等.部分临床护士发生针刺伤情况的调查.中华护理杂志, 2003, 38 (6) :422-424.
[2]应菊素, 徐国英, 王晶.急诊护士对针刺伤认识及针刺伤的心理状态的调查分析.中华护理杂志, 2004, 39 (3) :204-205.
[3]李六亿, 医院消毒灭菌工作中存在的问题与管理对策.中华医院感染学杂志, 2001, 11 (1) :1-2.
医疗伤害 第4篇
附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版）
总则
第一条
本附加保险合同由保险单及所附条款、主保险合同条款、投保单、合法有效的声明、批注、附贴批单及其他有关书面文件构成。
第二条
本附加保险合同与主合同的关系
（一）本附加保险合同只附加于团体意外伤害类主保险合同；
（二）主保险合同终止时，本附加保险合同同时终止；
（三）若本附加保险合同条款与主保险合同条款互有冲突，则以本附加保险合同条款为准；
（四）本附加保险合同的未尽事宜，按主保险合同相应条款执行。
第三条
本附加保险合同的被保险人为主保险合同的被保险人。
第四条
本附加保险合同的投保人与主保险合同一致。
第五条
除另有约定外，本附加保险合同的受益人为被保险人本人。
保险责任
第六条
一、在主保险合同有效的前提下，在本附加保险合同保险期间内，如果被保险人遭受主保险合同保险责任范围内的意外伤害事故须入医院治疗，就被保险人在该次意外伤害事故发生之日起180日内支出的，符合保险单签发地的社会医疗保险（指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助等非商业性质保险，下同）药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必需的医疗费用（以下简称“医疗费用”），保险人按如下规则计算并给付保险金：
（一）若医疗费用小于或等于免赔额，则保险金等于零；
（二）若医疗费用大于免赔额：
1、若被保险人未从其它保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿，那么，保险金＝（医疗费用－免赔额）×赔付比例
2、若被保险人已从其它保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿，那么：
A＝（医疗费用－免赔额）×赔付比例
B＝医疗费用－已取得的医疗费用补偿
若A≤B，则保险金＝A
若A＞B，则保险金＝B3、免赔额和赔付比例由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单上载明。
二、被保险人因保险事故须到医院进行合理且必需的治疗，在本附加保险合同载明的保险期间内，每次保险事故累计治疗天数以180日为限，保险人对超出部分不承担给付保险金责任。
被保险人因保险事故须到医院进行合理且必需的治疗，若至本附加保险合同终止日治疗仍未结束的，保险人继续
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承担给付保险金责任，并最长延续至本附加保险合同终止日起第30日且该次保险事故累计治疗天数不超过180日。
无论被保险人一次或多次发生保险事故，保险人均按上述约定承担给付保险金责任，但累计给付的保险金总额达到保险单所载的该被保险人的保险金额时，本附加保险合同对该被保险人的保险责任终止。
三、本附加保险合同的意外伤害医疗保险责任遵循医疗费用补偿原则。保险人给付的意外伤害医疗保险金与被保险人从其所参加的社会医疗保险、其它保险计划或从第三责任方、社会福利机构、按政府规定补偿等其他任何途径取得医疗费用补偿总额，以被保险人实际支出的医疗费用金额为限。
责任免除
第七条
因下列情形之一造成本附加保险合同的被保险人支出医疗费用，保险人不承担保险金给付责任：
（一）投保人、被保险人的任何故意行为；
（二）因被保险人不遵守医院规章制度，不配合治疗的行为造成的后果；
（三）被保险人因精神类疾病如精神分裂症、抑郁症、厌食症、失眠症等发作而导致的事故；
（四）被保险人妊娠（含宫外孕）、流产、分娩、不孕不育症（包括人工受孕、试管婴儿等）、避孕及节育手术或由妊娠、分娩、流产、节育所导致的任何并发症；
（五）被保险人因任何疾病、食物/药物过敏、食物中毒、中暑、高原反应、猝死、椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）、医疗事故或其他医疗造成的伤害；
（六）被保险人洗牙、洁齿、验光、矫形、整容、心理咨询、器官移植；修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、假牙等）；
（七）被保险人投保前已有残疾的康复或治疗；
（八）被保险人一般身体检查、疗养、静养或心理治疗等非治疗性行为；
（九）本附加保险合同签发地的社会医疗保险规定的不予支付的情形，或不符合本附加保险合同签发地的社会医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准规定的医疗费用；
（十）属于主保险合同的责任免除事项。
保险金额和保险费
第八条
（一）保险金额由投保人与保险人双方约定，并在保险单中载明。
（二）保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
（三）投保人应该按照合同约定向保险人交付保险费。投保人未按约定交付保险费的，对于保险费交付前发生的保险事故，保险人不承担保险金给付责任。
保险期间
第九条
（一）若本附加保险合同与主保险合同同时投保，则本附加保险合同的保险期间与主保险合同的保险期间相同；
（二）若投保人在主保险合同保险期间内申请投保本附加保险合同，则本附加保险合同保险期间开始日自保险人同意承保并收取保险费时开始（以保险人的批注或批单载明的日期为准），本附加保险合同的满期日与主保险合同的满期日相同。
保险人义务
第十条
订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未
作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第十一条
本附加保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十二条
保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。第十三条
保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求及相关证明、材料后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但本附加保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果书面通知保险金申请人；对属于保险责任的，保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。本附加保险合同对保险金及给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行给付保险金义务。对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
第十四条
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对其给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十五条
除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。
第十六条
订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本附加保险合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。
保险金的申请与给付
第十七条
保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交作为索赔依据的证明和材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
（一）由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：
1、保险单正本原件或其它保险凭证原件；
2、被保险人户籍证明及身份证明；
3、卫生行政部门批准的二级以上（含二级）医院出具的医疗费用收据原件、诊断证明、病历、医疗费用明细清单；
4、保险金申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。
（二）医疗费用收据：
被保险人支出医疗费用并提出索赔申请时，应向保险人提交医疗费用收据原件。
如被保险人在社会医疗保险经办机构、其他保险人或其它单位已经获得部分医疗费用赔偿，医疗费用收据原件已被赔付或报销单位留存，被保险人在提出索赔申请时，应向保险人提交医疗费用收据财务分割单或在医疗费用收据复印件上注明已赔付金额，并加盖赔付单位的财务章。
第十八条
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第十九条
因履行本附加保险合同发生的争议，由当事人协商解决。
协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，可向中华人民共和国有管辖权的人民法院起诉。
第二十条
与本附加保险合同有关的以及履行本附加保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门及台湾法律）。
释义
1、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
2、保险人：指与投保人签订本保险合同的阳光财产保险股份有限公司。
3、肢：指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。
4、保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
5、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
6、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
7、医院：
境外的医院：指符合下列所有条件的机构，但不包括主要作为康复、门诊、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的机构。
（1）拥有合法经营执照；
（2）设立的主要目的是向受伤者和患者提供留院治疗和护理服务；
（3）有医师和护士提供全日24小时的医疗和护理服务；
境内的医院：指二级或二级以上的医院，包括保险人认可的与二级或二级以上医院相同规模的医院。
被保险人须在本定义规定的医院治疗。意外伤害事故急救不受此限制，但在急救情况稳定后，须转入本定义规定的医院治疗。
8、必需的医疗费用：指符合以下条件的医疗费用：
（1）对治疗被保险人的伤害合适且必需；
（2）在范围、持续期、强度、护理上不超过为被保险人提供安全、恰当、合适的诊断或治疗所需水平；
（3）应由医师出具处方、诊断证明；
（4）与当地普遍接受的医疗专业标准相一致；
（5）非主要以为了个人舒适或为了被保险人父母、家庭、医师或其他护理提供方的方便；
（6）非病人学术教育或职业培训的一部分或与之相关；
医疗伤害 第5篇
医疗器械不良事件监测是对医疗器械上市后安全性的监测和评价,是国际通行的对医疗器械安全性监管的重要手段。近年来,我国医疗器械不良事件监测报告数量持续增长,2013年,已突破23万份,同时报告整体质量也不断提升[1]。国家食品药品监督管理局颁布的《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法(试行)》[2]规定,要对导致或者可能导致严重伤害或死亡的医疗器械不良事件进行上报、分析和评价。2014年,新修订的《医疗器械监督管理条例》[3]正式实施,其中专门设立了“不良事件的处理及医疗器械的召回”一章,明确提出建立医疗器械不良事件监测、再评价、召回等上市后监管制度。要做好再评价和召回工作,对存在安全风险隐患的医疗器械产品进行调查和分析评价至关重要。本文探讨了医疗器械严重伤害事件的分析评价方法,并结合工作实践,提出了分析评价的工作程序,以供医疗器械不良事件监测机构参考。
1 对严重伤害事件的分析评价是医疗器械上市后监管的基本要求
医疗器械被批准上市,只说明根据上市前研究评价结果,该器械是一个风险可接受的产品。对于一些发生率较低的长期效应,或者已知风险的实际发生频次或程度,只有在产品投入市场、大量人群长期使用后才可能被发现和认识[4,5]。
大部分已开展监测工作的国家都要求对不良事件调查、评价并采取预防措施[6]。如英国医疗器械管理局对于与死亡或严重伤害有关的报告或有很大可能再次发生类似危险,将组织进行调查,如后期发现新信息,还将重新评估以前的结论。澳大利亚建立了专门的医疗器械不良事件调查计划,积极地收集和调查与医疗器械有关的不良事件或潜在问题,并同时进行风险评估[7]。在我国,《国家药品安全“十二五”规划 》 要求强化 医疗器械 不良事件 的评价与 预警[8]。 《医疗器械监督管理条例》规定,要对医疗器械不良事件及时进行收集、分析、评价、控制。《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法(试行)》和《医疗器械不良事件监测工作指南(试行)》[9]对分析评价工作做出了具体的要求。
对不良事件的分析评价是发现风险信号的手段。医疗器械不良事件风险信号是基于既往发生过的医疗器械不良事件报告,用来反映使用的医疗器械产品与可疑不良事件发生之间可能存在的某种关系[10]。严重伤害事件与医疗器械产品的关联度相对比较高,这样的报告也是风险信号的重要来源。因此,对于严重伤害事件进行分析评价是医疗器械不良事件分析评价工作的重点,也是对医疗器械上市后监管的基本要求。
2 严重伤害事件的分析评价程序和方法
2.1 报告表分析
医疗器械不良事件报告表是获知不良事件的初始资料,也是对下一步程序如何进行初步判断的依据,报告表分析主要针对以下几个方面的内容。
(1)报告来源。不同报告者身份、角度不同,描述事件的侧重点就有所区别。如医疗机构往往侧重于医疗器械自身的原因,生产企业则侧重于使用环节的原因。因此,对于不同来源的报告,对其报告表中隐含的因素要加以注意。
(2)年龄。不同年龄的患者,身体机能存在很大差异,对于分析患者自身原因有一定的参考价值。
(3)事件陈述。事件陈述是最有效的信息来源,主要包括患者情况、医疗器械情况和临床使用情况三方面。对于事件陈述内容详细,能够依据陈述情况准确作出不良事件发生原因和影响因素分析的,则不需要进一步调查。对于影响因素复杂、仅通过已有事件陈述无法进行分析评价的,则需要进行调查。因此,事件陈述是初始分析确定调查内容的关键。
(4)医疗器械信息。医疗器械信息包括注册证号、产品名称、型号规格、产品批号、有效期等项目,通过对医疗器械信息的核实、分析,可发现涉及器械是否合法、是否在有效期内等问题,如果为假冒、伪造或已经不在有效期的产品,那么该事件不作为不良事件处理。
(5)事件发生初步原因分析和关联性评价。报告表中的这一项是事件第一手接触人的判断,可以作为深入分析评价的重要参考。
2.2 调查和资料收集
调查主要包括事件发生现场的调查和生产企业的调查,资料收集主要包括国内外文献、监管部门官方网站和不良事件数据库信息,以及相关的医疗器械标准等,必要时召开的专家论证会也是提供分析评价思路和资料的手段。
(1)现场调查。通过对事件发生地的现场调查,了解患者情况、使用环境、药械联合使用情况、运输、储存、使用情况、产品购销凭证、标签、说明书、照片、手术光盘、类似不良事件情况和使用单位的详细事件说明等。根据事件的复杂程度,现场调查信息可以通过亲临现场,也可以通过电话、邮件沟通等方式获得。
(2)企业调查。由生产企业提供说明书,注册产品标准,自查情况,产品质量检验报告等,企业相关人员到事件发生现场进行调查和原因分析,并提交企业调查报告。
(3)国内外文献、不良事件数据库和网站召回警戒情况。文献资料通过中国知网、万方、维普,国外的由美国国立医学图书馆国家生物技术信息中心开发研制的基于Web的网上医学文献检索系统Pub Med等数据库来获得。不良事件数据库方面,国内的主要是国家药品不良反应监测系统,国外的美国食品药品监督管理局(FDA)网站的MAUDE和MDR数据库均可直接查询。另外,国家食品药品监督管理总局网站和FDA网站等官方网站也不定期发布召回信息,国家药品不良反应监测中心网站的“医疗器械警戒快讯”栏目不定期发布国外的召回通告和警戒通告。
(4)医疗器械标准。医疗器械标准包括国家标准、行业标准和注册产品标准。并不是每个产品三项标准都有,但要尽量检索全面。部分国家标准和行业标准是公开的,可以通过网络搜索或者联系器械检验机构获得。而注册产品标准往往需要通过联系企业获取。
(5)专家论证会。如果需要召开专家会,应准备尽量全面的资料,如相关产品国内外不同企业的说明书、医疗器械标准、检验报告、相关文献、召回和警戒信息、图片甚至产品实物,供专家会进行讨论,以便得到更权威、科学的结论。
调查与资料收集是事件分析评价中最重要的一部分,要根据事件复杂程度和已有信息确定应开展的工作。
2.3 风险评估
完成调查和资料收集后,要对所获得的信息进行综合分析评价,以确定不良事件的产生原因。产生原因主要从产品、使用问题和患者自身3个方面进行分析。通过原因分析,找到该事件中存在的相应风险。对于确定为有价值医疗器械风险信号的,将研究采取何种控制措施。
2.4 风险控制措施
根据风险评估,可提出以下风险控制措施 :1属于产品本身问题的,提醒医疗器械生产企业采取警示、检查、修理、重新标签、修改说明书、软件升级、替换、收回、销毁等召回措施 ;2临床使用环节存在安全隐患的,将该情况反馈使用单位,提醒使用人员正确使用,同时建议企业做好本产品的培训工作 ;3存在产品标准缺陷的,建议相关部门对相应的内容进行完善。
综上所述,提出医疗器械严重伤害事件分析评价流程,见图1。
3 讨论
医疗器械品种多,严重伤害事件影响因素复杂,调查角度和深度的不同影响着调查结论,比如现场调查时医护人员的分析角度和企业调查的结果可能相差很大,因此在调查时要尽量做到全面、深入 ;就目前医疗器械不良事件报告看,报告质量不高,高风险医疗器械、强风险信号的报告所占比例较少 ;报告的及时性不够,存在延迟上报的问题,导致发生不良事件的产品被丢弃等,阻碍了严重伤害事件分析评价工作的开展。很多情况下,事件发生地和企业所在地并非在同一行政区域,这就需要两个监测机构的共同重视、相互配合才能完成。另外,医疗器械所涉专业广,仅仅依靠监测机构的力量还远远不够,还需要临床医护、设备与耗材管理、生物医学工程、生物医学材料、流行病与卫生统计、产品审批注册标准以及监管等各个领域的专家共同提升分析评价能力,从而对严重伤害事件做出更准确的分析评价。
医疗伤害 第6篇
意外伤害险属非疾病引起的伤害风险, 与医疗保险是完全不同的险种。在国际上大多属商业保险范畴, 是由风险高的地区或职业人群、雇主或雇员自行选择的保险。
朱铭来教授提及的建议以医疗保险为依托建立意外伤害保险, 没有充足理由。意外伤害者致伤、致残的医疗费可能会由该险支出, 也不应纳入医疗保险基金使用范畴。既归属商业保险, 更不应由社会保险经办机构为参加职工医疗保险者投保, 而且保费是职工的医疗保险基金, 就更无道理。如果因医疗保险基金结余多, 应采取降低保费和提高保障待遇, 而不能拨为他用。目前我国是否以政府行为建立全民意外伤害险, 我认为, 职工社会保险费, 个人和单位已分别高出收入的10%和30%, 再加险种, 负担太重!意外伤害, 必定少数, 以防范为主是政府的职责。