门周围血管离断术

门周围血管离断术（精选7篇）

门周围血管离断术 第1篇

1资料与方法

1.1一般资料

选取2011年12月-2013年5月笔者所在医院收治的30例门脉高压引起的上消化道大出血患者作为研究对象。患者男25例, 女5例;年龄33~62岁, 平均 (46.37±12.54) 岁;一次呕血量500~1000 ml, 平均 (753.26±112.35) ml。术前伴有休克患者9例, 黄疸患者7例, 腹水患者14例;根据肝功能进行分级, A级患者21例, B级患者6例, C级患者3例。所有患者均患有肝炎及肝硬化病史, 且入院前均出现两次及两次以上的大出血。

1.2一般方法

所有患者采取脾切除联合贲门周围血管离断术进行治疗, 具体治疗方式为:均采取全身麻醉, 在左肋缘下进行切口, 进入腹腔后在其胃网膜左静脉与右静脉的交界处无血管区切开[2]。在胰腺上缘找到脾动脉, 并对其进行结扎, 然后沿着胃大弯左侧, 切开胃脾韧带, 对胃网膜左动静脉及胃右动静脉进行结扎。切掉脾脏后, 需要对其脾蒂以及脾床的出血点进行妥善的处理[3]。最后临床医师从胃小弯角切迹向上, 依次切断、结扎肝胃韧带以及胃底贲门周围的血管, 这些血管包括胃后壁的血管一直到贲门部位, 继续对食管下段6~8 cm处进行游离, 对食管周围所有的穿支血管进行缝扎, 确保患者近端胃以及贲门食管下端完全游离, 并对其行创面浆膜化[4]。

1.3观察指标

观察患者的临床治疗效果, 并对所有患者进行为期1~3年的随访, 记录患者随访期间有无再出血及并发症的出现。

1.4统计学处理

应用统计学软件SPSS 19.0对相关数据进行分析和处理, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 采用字2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1门脉高压引起上消化道大出血患者治疗效果

30例门脉高压引起上消化道大出血患者在围手术期无一例患者出现死亡, 2例患者在术后腹腔出现弥漫性渗血的现象给予多次输血以及凝血酶原复合物、止血等措施后病情控制, 并治愈。另l例患者在术后的第7天再次出现呕血的状况, 经过急诊胃镜检查提示为门静脉高压性胃病, 对其采取保守治疗后病情好转。另有1例患者由于其营养不良而造成其切口延迟愈合。

2.2随访期间患者状况

对30例患者进行为期1~3年的随访, 其中在术后1~5个月2例患者发生再出血现象, 临床主要表现为呕血及黑便, 对2例患者均采取保守治疗后择期手术, 在术中发现1例患者发生再出血现象的原因在于高位食管支未离断, 另l例患者原因在于胃后支末离断。除此之外, 有3例患者存在门静脉高压性胃病的状况, 在对其进行保守治疗后得以好转。在随访期间无一例患者出现肝性脑病。

3讨论

3.1门脉高压合并上消化道大出血

门脉高压合并上消化道大出血在临床上较为常见, 具有较高的病死率[5]。一般来说, 大多数患者在第一次大出血的1~2年极有可能再次出现大出血, 患者病情容易反复发作, 不易控制[6]。因此, 手术治疗是有效避免患者发生再出血及预防肝昏迷的重要方法。

3.2注意事项

3.2.1保持体温由于患者在术中容易出现凝血功能异常, 且脾大脾亢导致其血小板的严重减少, 患者在术中、术后更容易出现弥漫性渗血现象, 患者机体中心温度小于35℃则为低温[7], 低温对患者凝血过程的各个方面均会造成一定程度的影响, 并且会影响血小板的活化和聚集, 从而导致弥漫性出血及DIC发生。因此在手术的过程中要保持合适的温度, 给患者采用毛毯覆盖保温或为患者输入的液体采用加温装置等[8]。

3.2.2超声刀游离采用超声刀进行游离, 气化所接触组织中的水分子, 造成蛋白质氢键断裂, 崩解细胞, 使患者的组织被切开或凝固。并且采用超声刀凝固切割广泛紧密的血管性粘连, 能有效地缩短手术时间及减少术后渗血量。

3.2.3脾切除术脾亢手术中对患者采取原位脾切除, 进入患者腹腔后对其胃结肠韧带进行分离, 然后显露和结扎脾动脉。而对于巨脾患者, 在结扎脾动脉时在患者的远脾动脉内注入500 ml的生理盐水及1 g的肾上腺素, 主要目的在于使患者脾脏内大量血液回流, 缩小脾脏, 无血状态下逐一结扎脾脏上下端2~3级血管, 超声刀游离脾脏周围韧带, 切除脾脏。

3.2.4再出血患者再出血发生的原因在于门脉高压引起的门脉高压性胃病等, 加上患者肝功能损害及纤溶亢进, 容易导致患者再次出血[9]。本次研究随访期间有3例患者存在门静脉高压性胃病的状况, 对其进行保守治疗好转。因此门静脉高血压症术后早期再出血的发生原因可能在于急诊手术中不规范的操作、不彻底的断流及遗漏胃后支、异位高位食管支等有较大的关系。除此之外, 造成术后再出血的另一原因在于贲门周围血管离断术后胃远端的静脉压升高, 从而促进了患者肌层和黏膜下层的曲张静脉破裂[10]。

综上所述, 脾切除联合贲门周围血管离断术能有效地改善患者肝功能, 避免肝性脑病的发生, 提高患者的生存质量。除此之外, 手术操作安全有效, 显著地降低了患者手术死亡率及并发症的发生率, 值得临床推广。

摘要：目的:探讨脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压引起的上消化道大出血临床效果。方法:选取2011年12月-2013年5月笔者所在医院收治的30例门脉高压引起的上消化道大出血患者作为研究对象, 对所有患者采取脾切除联合贲门周围血管离断术进行治疗, 分析其临床治疗效果。结果:30例门脉高压引起的上消化道大出血患者在围手术期无一例患者死亡, 且随访期间无一例患者出现肝性脑病的状况。结论:脾切除联合贲门周围血管离断术能有效地改善患者肝功能, 避免肝性脑病的发生, 提高患者的生存质量, 手术操作安全有效, 显著地降低了患者手术死亡率及并发症的发生率。

关键词：脾切除,贲门周围血管离断术,门脉高压,上消化道大出血

参考文献

[1]许明友, 陈西兰, 周启超, 等.贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症并发上消化道大出血72例报道[J].中国中西医结合外科杂志, 2012, 19 (6) :591-592.

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[3]张会民.门静脉高压症伴上消化道大出血的外科治疗体会[J].中国医药指南, 2012, 10 (8) :424-425.

[4]欧阳红飞, 林树文, 吉成岗, 等.传统断流术与改良Sugiura术在治疗门脉高压症上消化道大出血的临床分析[J].中国医药指南, 2012, 10 (22) :76-78.

[5]李卫东.贲门周围血管离断术加脾切除治疗门脉高压症急性上消化道大出血32例[J].临床和实验医学杂志, 2012, 11 (10) :795.

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[8]黄侣新.贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症急性上消化道大出血48例体会[J].中国临床实用医学, 2011, 3 (12) :119-120.

[9]凌平, 龚昆梅.贲门周围血管离断术加脾切除治疗门静脉高压症168例[J].中国医学创新, 2010, 7 (12) :91-92.

门周围血管离断术 第2篇

关键词：贲门周围血管离断术,高度选择性迷走神经切断术

传统贲门周围血管离断术 (extensive esophagogastric devascularization, EED) 因迷走神经左、右干支的完全或部分切断[1], 术后常出现胃排空延迟、肠功能紊乱、胆石症高发等并发症, 患者生活质量下降。我院自2001年5月至2004年5月开展了EED结合实施高度选择性迷走神经切断术 (highly selective vagotomy, HSV) 24例, 并和传统的EED组作了随诊对照, 结果显示术后3年内的EED结合HSV手术组患者相关并发症明显少于传统组, 现分析如下。

1临床资料

本组行EED结合HSV手术组 (结合组) 24例, 男性17人, 女性7人, 年龄24～68岁, 平均41岁。同期传统组EED手术219人, 两组原发病均为肝硬化后门脉高压症。结合组全部患者和传统组45人得以1～3年随访。术后传统组随访:胃潴留26人, 胃排空延迟14人;不同胆系症状16人;肠功能紊乱7人;消化性溃疡发生3人;再出血5人。结合组有轻度胃排空延迟2人, 轻度胆系症状1人, 再出血1人, 余无其他上述症状。

2 EED结合HSV的手术方法

EED结合HSV是指在实施EED的同时, 腹腔迷走神经中除了进入近端胃组织内的迷走神经切断外, 其余均予完整保留。

上腹部正中切口进腹, 左上腹腔框架拉钩暴露, 打开胃结肠韧带, 巨脾伴脾亢者先结扎脾动脉主干, 行脾切除术, 大弯侧依次弓内分离结扎的胃结肠韧带左端、胃短血管、左膈下静脉和胃后静脉, His角 (贲门切迹) 始向右侧剪开腹段食道下端前的腹膜返折, 裸露出食道下端, 用左手食指钝性游离出食道下端, 找到左右迷走神经主干, 用细硅胶带牵引悬吊, 分别沿左右主干纵向分离, 贴胃侧切断结扎各横行的曲张血管及其穿支 (纵分横断) , 食管下端充分游离5～10 cm, 近端小弯部前壁胃旁的各冠状曲张血管和部分进入近端胃组织的迷走神经分支全部切断结扎, 仅保留距幽门环5 cm内的血管和Lartarjet神经组织, 后壁操作一致, 保护迷走神经肝支和腹腔支, 大、小弯腹膜化, 这样, 食管下端、贲门和近端胃已完全游离, 不加做幽门成形术或胃空肠吻合术。

3讨论

3.1 保留完整迷走神经干的意义

腹腔脏器的功能受交感神经和副交感神经的相互影响和支配, 其中副交感神经纤维来自左、右迷走神经, 各自发出分支共同调节胃、胆囊、小肠和部分大肠的功能。除主要的胃前、后支支配胃的运动、分泌外, 分布到胆管和肝动脉的周围的肝支与分布到小肠和右半结肠腹腔支在胆囊、大小肠的功能调节上起着重要的作用。任何迷走神经及其分支的切断都会产生相应器官功能的不可逆的影响。所以, 保留了迷走神经也就保留了调节器官功能的完整性。

3.2 EED结合HSV的操作可行性

属于副交感神经的左、右胃迷走神经, 在肺门下形成许多分支, 相互交织在食管四周形成食管丛, 在膈肌食管裂孔上方, 食管丛的神经纤维重新汇合成为前、后迷走神经干进入腹腔, 高位异位食管支均在食管丛的下方和迷走神经干交叉后进入食管, 此是EED中保留完整迷走神经干的天然解剖基础。

迷走神经胃前、后支能促进胃运动, 增加胃液分泌, 其肝支、腹腔支支配调节胆囊、肠道的运动。高位异位食管支位于迷走神经食管丛的下方, 当打开食管膈肌裂孔的腹膜返折处时, 可紧邻神经主干向上分支结扎曲张的高位静脉支而不必切断神经主干。

本组门静脉高压症系良性疾病, 不要清扫胃周淋巴结, 保留迷走神经与离断血管并无矛盾。

实际操作时可能会遇到以下几点问题:①迷走神经主干不断, 食道下端显露不理想, 异位/高位食管支结扎受影响。为此, 我们采取框架拉钩暴露, 充分扩大膈肌食道裂孔, 去除食道裂孔组织对食道的固定, 就能满意结扎食道下端5～10 cm的曲张血管范围, 如此不会影响血管离断术的彻底性。本组24例高位曲张静脉结扎均满意, 5年内再出血发生率低于传统组;②当血管曲张严重, 食道下端无从下手时, 可改用由远向近的顺序, 先在肝胃韧带里找到左干的肝胆支, 小网膜囊后壁找到右干的腹腔支, 再沿已知神经向食道下端边结扎血管边保留神经, 坚持纵分横断原则;③小弯缺血坏死的可能。近端胃小弯前后血管分支分层紧贴胃壁结扎, 肌层外敞, 其薄弱区有缺血坏死之虞, 我们每例均将前后胃小、大弯壁层腹膜对合缝合, 重新腹膜化, 无一例并发症发生。

3.3 EED结合HSV的疗效观察

EED现已成为治疗门静脉高压症的最常用的术式之一, 手术创伤和术后疗效可为医生和患者接受。自迷走神经对内脏功能的调节的重要性被清楚认识以来, 胃手术时相应神经的去留也得到临床更多地讨论。HSV自60年代广泛应用以来其对消化性溃疡的治疗和胃运动的生理功能的作用倍受赞赏[2], 我们认为在不影响手术式的前提下保留胃的神经支配是极其必要的。

EED结合HSV的手术在解剖时并没有增加EED难度和时间, 从本组资料上清楚看到, 结合组的优点表现在:①减少了胃潴留, 利于胃排空。避免了幽门成形术和胃空肠吻合术的辅助手术的创伤[3];②肝支的保留利于胆囊排空, 降低胆囊结石的发生机率。结合组1例轻度胆系症状者系和胆囊术后局部粘连有关;③利于正常的胃肠神经调节功能, 利于食物的消化吸收;④术后再出血结合组 (4.2%) 低于传统组 (11.1%) , 疗效满意;⑤胃底、胃体部去除了神经源性的胃酸分泌, 胃窦部保留了鸦爪的运动支配, 缩短了食糜对胃窦部黏膜的刺激, 均减少了胃十二指肠溃疡发生的机率。本组病例随诊未见消化性溃疡发生。

总之, 对良性病的胃手术、应尽可能保留迷走神经的完整性, 这样对生理功能影响小, 术后并发症少, 避免了辅助手术的创伤, 提高了生活质量。

参考文献

[1]杨镇.选择性贲门周围血管离断术的手术步骤和技术要点.中国实用外科杂志, 2006, 26 (5) :382-384.

[2]Donahue PE.Ulcer surgery and highly selective vagotomy-Y2K.Arch Surg, 1999, 134 (12) :1373-1377.

门周围血管离断术 第3篇

1 临床资料

门静脉高压症患者50例, 均由肝炎后肝硬化引起。其中男33例, 女17例;年龄35~65岁, 平均年龄50岁;均予全麻。45例有上消化道出血史 (呕血、黑便) , 43例有腹胀、腹水、食欲下降、下肢水肿等, 48例有明显脾肿大、脾功能亢进症。

2 术前护理

2.1 心理护理

肝硬化患者由于疾病反复发作, 造成精神压力较大, 表现为恐惧、忧郁、焦虑[1]等, 有针对性地向患者讲解手术目的、方法、意义及注意事项, 让同种病例的成功患者现身说法, 鼓励患者树立战胜疾病的信心, 使其在良好的心理状态下接受手术。

2.2 一般护理

(1) 休息:术前保证充分休息, 减轻肝脏负担。 (2) 饮食:加强营养, 宜给低脂、高糖、高维生素饮食, 一般应限制蛋白质的摄入量。 (3) 灌肠液用生理盐水, 禁用肥皂水。

2.3 防止食管胃底曲张静脉破裂出血

(1) 避免劳累及恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重等使腹内压增高的因素。 (2) 避免干硬食物或刺激性食物。 (3) 饮食不宜过热, 口服药片应研成粉末冲服。 (4) 术前一般不放胃管, 必要时用细软胃管充分涂石蜡油后以轻巧手法协助患者徐徐吞入。

2.4 辅助检查

做好各项肝肾功能检查, 了解肝肾功能损害程度, 损害愈重, 手术耐受力愈差。术前准备的重点是最大限度地改善肝肾功能。

3 术后护理

3.1 卧位与活动

术后取平卧位6h, 连接引流装置, 调节负压, 检查输液是否通畅。6h后生命体征平稳抬高床头30°;48h后下床活动, 以利于恢复肠蠕动。

3.2 病情观察

每小时观察脉搏、呼吸、血压1次, 监测6h或至生命体征平稳, 做好记录。巡视过程中注意有无胃肠道出血和休克等早期表现, 询问患者感觉, 及时处理不适。

3.3 饮食

患者肠蠕动恢复后予石蜡油20~30ml口服后轻轻拔出胃管。试饮水后无不适即可进食。应指导患者从流质逐步过渡到正常饮食, 保证摄入足够的热量;避免暴饮暴食, 少量多餐;忌粗糙和过热食物。给予高蛋白、高碳水化合物、高热量、富含维生素清淡易消化饮食, 以加强营养, 增强机体抵抗力。

4 专科护理

4.1 切口、腹腔引流管的护理

观察切口有无出血、渗液, 保持敷料清洁干燥。脾切除术后, 脾窝放置引流管, 术后应妥善固定引流管, 避免其受压、扭曲、折叠或堵塞, 定时挤压引流管保持其通畅。更换引流袋时注意无菌操作, 勿高于引流管开口平面, 防止液体反流。观察腹腔引流液的颜色、性状及量。如引流液逐渐减少且性状无异常, 2~3d后可拔除引流管。如术后24h内引流液颜色鲜红, 引流量每小时大于150ml, 或患者出现皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少等, 证明腹腔内出血及休克, 应立即协助医生紧急处理[2]。

4.2 胃肠减压管的护理

贲门周围血管离断术加脾切除后均带有胃肠减压管。应妥善固定, 防止脱落, 调节好负压, 保持胃管通畅。术后24h密切观察胃液的颜色及量, 及时准确记录24h胃液量。

5 并发症的护理

5.1 静脉血栓形成的护理

脾切除手术后, 血小板迅速增高, 血液处于高凝状态, 所以易发生血栓, 多见于下肢静脉、脾静脉及门静脉系统。门静脉系统血栓形成是脾切除术后一种严重的并发症, 由于其临床表现缺乏特异性[3], 故漏诊率较高, 尤其是肠系膜上静脉血栓形成, 一旦发生广泛性肠缺血坏死, 则预后凶险, 病死率为14%~35%[4]。因此, 应密切观察患者有无高热、腹痛、腹水、血便、黄疸、下肢肿胀等症状, 鼓励患者早期下床活动。术后2周内应每天或隔天复查血小板, 早期发现并及时处理门静脉系统血栓形成对脾切除患者术后顺利恢复至关重要。

5.2 脾热的护理

部分脾切除患者出现脾热, 脾热一般在午后出现, 38~39℃之间, 可持续2周以上。掌握发热规律, 发热前给予消炎痛栓塞肛门, 可有效控制体温。保持皮肤清洁、干燥, 并及时补充水和电解质, 维持水、电解质平衡。

5.3 胃肠道出血

(1) 使患者头偏向一侧, 安慰患者。 (2) 开放静脉通路, 增加输液量, 做好输血准备。 (3) 密切观察生命体征和早期休克表现。 (4) 遵医嘱给予止血剂, 配合医生止血。

5.4 腹水的护理

(1) 取半卧位, 遵医嘱限制液体和钠的摄入, 及时补充白蛋白。 (2) 使用利尿剂时, 注意用药后反应。 (3) 腹腔引流管口有大量渗液的及时更换敷料, 保持局部清洁、干燥, 加强皮肤护理, 腹带不能太松, 以防感染和切口裂开。腹腔引流不加负压, 并可提早拔除, 必要时缝合引流口以减少蛋白质和电解质损失。

5.5 肝性脑病的护理

(1) 观察先兆症状, 如扑翼样震颤, 性格、行为改变, 定向力、计算力减退, 烦躁、睡眠障碍, 神志不清甚至昏迷。 (2) 观察水、电解质和酸碱失衡情况。 (3) 烦躁者加床栏, 加强安全防护。 (4) 加强饮食指导, 禁用蛋白质, 清醒后逐渐增加蛋白质的摄入, 以优质蛋白为佳。 (5) 清洁肠道, 减少产氨。

6 健康教育

6.1 休息与活动

养成良好的生活习惯, 术后近期避免重体力劳动, 可参加一些适宜的体能锻炼, 逐步增加活动量。 预防感冒、防止腹泻, 保证充足的睡眠以增强机体抵抗力。

6.2 饮食营养

饮食要有规律, 少食多餐, 戒烟、酒, 避免食用粗糙、坚硬和辛辣食物。

6.3 复诊指导

门脉高压症的外科治疗并未解决肝硬化, 术后仍有出血、肝昏迷的危险存在, 切勿掉以轻心, 一旦有出血征象立即来院就诊。

贲门周围血管离断术加脾切除是治疗门静脉高压症的传统手术方式, 疗效确切, 但仍存在着较多并发症, 肝功能差, 应做好围手术期前后的护理, 采用针对性的护理措施, 提高手术的安全性, 减少并发症的发生率, 有利于患者术后的病情恢复。

关键词：贲门周围血管离断术,脾切除,门静脉高压症,护理

参考文献

[1]李海兰, 凌淑群.15例原发性大肝癌围手术期护理 (J) .当代护士 (综合版) , 2007, (10) :28-29.

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[3]李晓惠, 邹晓清.临床护理风险事件分析与对策 (J) .中华护理杂志, 2005, 40 (5) :375-376.

门周围血管离断术 第4篇

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组8例, 男性6例, 女性2例。年龄25～54岁, 平均38岁。诊断为乙型肝炎后肝硬变, 门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血, 脾功能亢进。5例术前检查无腹水, 肝功能Child A级;3例术前有少量腹水, 肝功能Child B级, 对症治疗消除腹水。术前B超、CT提示脾脏长径为13～18cm。实验室检查:红细胞 (3.37～3.85) ×1012/L, 血红蛋白93～102g/L, 白细胞 (2.85～3.67) ×109/L, 血小板 (54～89) ×109/L。8例钡餐均提示食管胃底静脉中度曲张。

1.2 手术方法

1.2.1 设备和器械

使用的主要手术设备包括Stryker腹腔镜主机系统、30°摄像镜、Ligasure及END GIA。

1.2.2 麻醉和体位

麻醉采用气管插管全身麻醉。患者头高20°～30°, 左侧抬高30°～40°, 术中根据手术需要调整角度。

1.2.3 穿刺孔

选用5孔穿刺安放Trocar: (1) 脐下孔10mm, 置镜头; (2) 左腋前线平脐12mm, 操作钳、Ligasure及END GIA通道; (3) 左锁骨中线平脐10mm, 操作钳和Ligasure通道; (4) 右锁骨中线外侧肋缘下5mm, 操作钳和5mm Ligasure通道; (5) 右锁骨中线内侧肋缘下5mm, 操作钳和5mm Ligasure通道。取标本切口5mm, 视情况选在脐上或脐下正中。

1.2.4 手术过程

术者站患者左侧, 手术分离循胃大弯直至胃底→脾结肠韧带→脾肾韧带→脾蒂→脾膈韧带和残留的脾胃韧带→胃小弯直至贲门→贲门食管周围, 顺次施行。一助手站患者右侧, 用两把无创抓钳协助显露, 术者一手持无创抓钳, 一手持Ligasure (两手器械可互换) 进行切割分离。因分离面少量的出血即可影响组织辨认, 乃至被迫中转开腹, 故所有的组织分离均用Ligasure完成钳夹、凝固、切割, 避免撕拽。脾蒂处理用END GIA血管钉切割闭合。分离胃大小弯及贲门周围较粗血管时可用带扣塑料夹或钛夹钳闭。食管可在腔镜下充分游离5～7cm, 以彻底离断高位食管支。术毕于脾窝置引流管自左侧腋前线Trocar孔引出。

2 结果

8例手术均获成功, 5例在完全腹腔镜下完成, 3例在手助腹腔镜下完成.手术时间160～200min, 平均190min, 术中出血量70～190m L, 平均130m L, 无输血, 无中转开腹, 术中及术后无并发症发生, 术后2～5d拔除腹腔引流管后下地、逐渐恢复正常活动, 7～10d出院。术后随诊3～10个月 (平均8个月) , 5例脾功能亢进均纠正, 白细胞、血小板及血红蛋白恢复正常。6例钡餐仍有轻度食管胃底静脉曲张, 但较术前中重度曲张明显减轻, 无再发上消化道出血。

3讨论

长期以来, 门脉高压症因为脾脏肿大和血管曲张被视为腹腔镜手术的禁忌证。迄今有关腹腔镜下断流术的报道结论多倾向于该方法安全、微创、有效和可行[3,4]。LS操作难度较大, 手术器械要求较高。一般而言, LS的手术指征与传统开放手术基本相同, 包括 (1) 血液疾病 (溶血性贫血、血小板减少性紫癜等) ; (2) 脾脏外伤; (3) 脾脏肿瘤、囊肿; (4) 脾功能亢进等。尤其是免疫性血小板减少性紫癜等血液病的脾脏大小正常, 适合腹腔镜手术。LS的相对禁忌证:脾动脉瘤、脾脓肿、门静脉高压症巨脾切除等;绝对禁忌证包括难以纠正的凝血障碍以及可能使手术风险明显增加的其他伴随病变。随着手术经验的积累和手术器械的改进, LS也在用于巨脾切除。原则上凡是适合开腹行脾切除加贲门周围血管离断术者都可以施行腹腔镜手术, 但腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术是高风险高难度的微创手术。因此, 不是所有有手术指征的门脉高压症患者都适合腹腔镜手术, 选择标准为:肝功能Child A级, 或部分Child B级, 一般情况良好者;脾肿大长径≤20cm;偏瘦体形;经济条件较好;心理上接受微创手术, 并能接受中转开腹。 (2) 应该在设备齐备 (END GIA、Ligasure或超声刀应为基本设备) 、技术娴熟、配合默契的前提下开展此项手术。 (3) 术中风险判断较高或出血影响视野时, 应提倡及时中转开腹。

手助腹腔镜手术与完全腹腔镜手术比, 由于术者手的介入, 术野显露更清晰, 探查更全面, 解剖分离更方便, 脾动脉脾胃韧带上端、脾膈韧带、贲门周围血管显露更清楚, 从而提高了手术的安全性, 缩短了手术时间, 减少了手术并发症, 有助于提高初学者树立成功的信心。本组有2例患者分别出血500m L及800m L, 前1例因使用endo-GIA切割不完全, 上极脾静脉有撕裂, 术者左手及时控制, 上钛夹而止血;后1例因脾下极包膜有撕裂, 而脾蒂还未离断, 试图电凝和钛夹止血未成功, 左手控制脾门处血管, 快速离断脾蒂而彻底止血, 这是我们的经验教训。但手助腹腔镜手术由于手进入腹腔, 不可避免地与肠管等脏器的接触, 加上腹壁有6.5cm切口, 创伤应比完全腹腔镜为大, 对于腹腔镜技术较为全面的术者来说, 应尽量开展完全腹腔镜手术。

为减少LS术中出血, 不同作者分别采用了术前脾动脉栓塞、手助式腹腔镜脾切除术及使用Liga Sure等方法。脾蒂处理方法有: (1) 内镜切割吻合器 (Endo-GIA) 离断脾蒂; (2) 套扎器圈套结扎脾蒂后离断; (3) 钛夹闭合脾蒂血管后离断。上述方法有的因并发症多且严重, 有的因增加对腹腔的骚扰, 失去了微创手术的意义, 有的因夹闭血管不可靠等弊端而得不到广泛的认可和接受[5,6,7,8,9], 尤其在肝硬化门脉高压时因脾门血管高度扩张、迂曲更显不可靠而存在大出血的风险。LS中, 由于使用侧卧位及因腹腔镜视角改变, 如不熟悉镜下胰尾与脾门的关系, 将容易出现胰尾的损伤, 尤其使用Endo-GIA离断脾门时因不进行脾门的解剖, 更容易导致胰尾的损伤[10]。

脾脏取出后应重新建立气腹, 仔细检查有无活动性出血或渗血, 彻底止血。总之, 对于脾体积正常至中度肿大, 经过挑选的门静脉高压症患者进行腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术安全、微创、有效、切实可行。

摘要：目的探讨腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术的方法、安全性及有效性。方法2005年至今共进行8例腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术。结果5例在完全腹腔镜下完成, 3例在手助腹腔镜下完成, 手术时间160200min, 平均190min, 术中出血量70190mL, 平均130mL, 无输血、无中转开腹、无并发症。结论腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术手术安全、可行、并发症少, 具有微创的优点。

关键词：腹腔镜,脾切除术,贲门周围血管离断术

参考文献

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门周围血管离断术 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析该院2010年1月—2013年1月因肝硬化门脉高压症并发食管胃底静脉曲张、脾功能亢进等行脾切除加断流术的72例临床资料:其中手助腹腔镜29例, 开腹43例。手助腹腔镜组男18例, 女11例, 平均年龄 (49.8±12.0) 岁;Child A级17例, Child B级12例。开腹组男36例, 女20例;平均年龄 (51.08±12.6) 岁;Child A级23例, Child B级20例。两组患者术前肝功能各项指标差异无显著性, 且两组性别、年龄、肝功能分级差异无显著性。两组均为择期手术。术前胃镜或X线钡餐、经腹部彩超、CT、肝功能、血常规等检查明确诊断, 无腹腔镜手术禁忌证。

1.2 手术方法

(1) 手助腹腔镜下行脾切除加贲门周围血管离断术:气管插管全身麻醉, 常规建立气腹并行腹正中切口, 安装手助器。左手在其协助下用超声刀、Liga Sure自下而上交替游离切断脾结肠、脾胃等, 直至脾门。后分离、夹闭脾动脉, 挽住脾蒂。手指分离脾门血管与胰尾, Liga Sure闭合切断脾蒂二级血管支, 切除脾脏。取出脾脏, 干纱布填塞压迫创面。重建气腹, Liga Sure闭合、切断胃底、胃后血管至贲门处食管。沿胃大弯离断胃网膜左静脉及胃短静脉至贲门, 离断左隔下静脉。右上翻转胃部.离断胃后静脉。切开胃胰皱襞, 紧贴胃小弯侧胃壁离断胃左静脉及其进入胃壁的穿支静脉, 上至贲门, 向左下方牵拉, 紧贴食管逐一离断进入食管壁的穿支静脉.至游离食管下段8~10 cm。小弯侧再以Liga Sure阻断黏膜下、胃肌层血流。冲洗腹腔, 腹腔镜下检查有无渗血。脾窝处放置胶管引流。取下手助器, 逐层缝合手助切口。 (2) 开腹脾切除术:气管插管全麻下行左上腹经腹直肌切口。约50%的患者先行结扎脾动脉, 再切断脾周围韧带, 后分次结扎、切断脾蒂血管, 切除脾脏。后离断胃短静脉, 完全离断胃冠状静脉的食管支、胃支、高位食管支;结扎离断胃后静脉及左膈下静脉, 同时结扎离断与上述静脉伴行的同名动脉, 阻断门奇静脉之间的反常血流。常规脾窝处放置引流管, 逐层关腹。

1.3 观察对象

观察记录两组患者的手术时间、术中失血量、术后并发症发生率和近期死亡例数;术前和术后第1、3、5天血ALT、AST、ALB。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 17.0软件进行处理, 计量数据采用均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验。计数资料用n和百分率表示, 采用χ2检验。检验水准取α=0.05。

2 结果

2.1 手助腹腔镜组与开腹组术前、术后一般资料对比

手助腹腔镜组29例在手助腹腔镜下进行, 死亡1例 (消化道大出血1例) 。开腹组43例病死2例 (凝血机制障碍1例、肝衰竭1例) 。术后并发症发生率分别为6.8%和l1.6%, 两组差异无统计学意义 (χ2=0.442, P>0.05) 。手助腹腔镜组与开腹组手术时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;术中平均出血量分比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 手助腹腔镜组与开腹组手术前后肝功能比较

两组术后ALT比较差异无统计学意义, AST比较第5天差异有统计学意义 (P<0.05) , ALB比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;手助组ALT、AST术后均较术前升高, 其中AST升高有统计学意义 (P<0.05) ;开腹组ALT、AST术后均比术前显著升高, 差异均有统计学意义 (P<0.05) ;手助组和开腹组ALB术后均比术前低, 手助组第1、3 d差异有统计学意义 (P<0.05) , 开腹组差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

注:*表示手助腹腔镜组与开腹组两组术后2、4、6 d分别与术前相比, P<0.05;@表示术后两组之间相比, P<0.05。

3 讨论

腹腔镜下行贲门周围血管离断、脾脏切除术目前在国内外已逐步开展, 并取得了较好的疗效。但肝硬化门脉高压患者行脾切除加断流术因为其特殊的疾病特征, 比如凝血功能障碍、血小板极低、脾脏中重肿大及贲门周围血管迂曲扩张易出血等, 腹腔镜下行脾切除、贲门周围血管离断术极易导致难以控制的大出血[2,3]。此类患者行腹腔镜手术仍属高危难手术。随着HALS (手助腹腔镜手术) 技术的出现, 保留微创优势的同时, 术者可以借助手的触觉分离组织、牵引以及控制出血。结合超声刀和Liga Sur的应用, 极大降低了此类腹腔镜手术的风险和难度, 使得先前腹腔镜下难以完成的复杂手术得以完成, 提高了手术安全性, 缩短了术后恢复时间, 迅速推动了腹腔镜技术在腹部外科的发展。肝硬化门脉高压症往往伴发不同程度的脾肿大, 且脾周韧带、脾蒂以及食管胃底的操作平面较为深, 处理上较为困难。对于脾脏的大小选择, 欧洲内镜外科协会指南定义长径大于15 cm为脾肿大, 长径大于20 cm为巨大脾脏[4,5,6,7]。该法对于肝硬化门静脉高压症患者尤为重要, 可有效降低手术对机体的打击和肝功能损害, 其临床治疗效果优于开腹组。手助腹腔镜既实现了术者手臂的延伸, 又能突出腹腔镜器械的长度优势, 能方便地进行脾周韧带的游离。其灵活性可多角度无创地牵拉脾脏, 协助暴露。术者可以在手助下钝性分离或引导超声刀定位准确地锐性分离;可方便地控制术中出血, 减少了中转开腹, 提高了手术安全性。若术中粗大的曲张血管一旦破裂, 出血较汹涌, 全腹腔镜下很难止住出血, 手助腹腔镜则可在较短时间内中转开腹, 降低患者死亡风险。手助腹腔镜术式较准确、安全, 术中出血少, 术后切口感染及积液等并发症上明显优于传统开腹组。我们的研究证明手助组与开腹组在手术时间上的差异无统计学意义;术中平均出血量、术后并发症发生率两组差异有统计学意义, 手助组要明显优于开腹组。

腹腔镜经手的协助, 可方便稳妥地对高位食管支进行处理。PHT时侧支循环丰富, 血管壁压高且肝硬化同时伴有脾亢进引起的凝血机制障碍, 常导致手术失血较多。利用Liga Sure血管闭合系统可减少术中失血。从对肝功能的影响比较, 我们研究表明开腹组ALT术后1、3、5 d比术前升高, 且均有统计学意义;手助和开腹组AST术后1、3、5 d均比术前升高, 并且开腹组术后第5天AST明显高于手助组, 两组之间差异有统计学意义;手助和开腹组ALB水平术后1、3、5 d均比术前降低, 并且开腹组术后第5天ALB明显低于手助组。许斌等研究报道, 一组30例患者均顺利完成手术, 无中转开腹者, 无严重并发症及死亡病例发生。术后1个月复查上消化道钡餐提示患者的食管胃底静脉曲张均有不同程度的缓解;研究认为, 手助腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症安全可行且微创, 降低了完全腹腔镜手术的手术难度和风险[6]。

尽管腹腔镜手术由于气腹等原因对机体肝功能有特殊影响, 但就本组手术而言, 手助腹腔镜组的影响总体上明显小于开腹组。所以应用手助腹腔镜微创术有利于减少肝硬化合并门脉高压患者术后肝衰竭等严重并发症的发生, 提高了手术安全性;且手术用时与开腹脾切除无差异、术后并发症少, 对肝功能的影响要明显优于传统开腹手术。另外由于许多食管曲张静脉位置高且隐蔽, 并有时因完全腹腔镜下显露食管下端困难而遗漏, 手助腹腔镜有望降低术后短期再出血的发生率[8,9,10,11]。手助腹腔镜近期效果满意, 具有微创手术的优点和广阔的应用前景;但该手术对操作医师的技术及手术器械要求高, 其远期效果有待进一步观察。

参考文献

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门周围血管离断术 第6篇

1 资料与方法

1980年1月~2010年1月湘岳医院采用PCDV治疗晚期血吸虫病门静脉高压症1 873例。男性1 479例,女性394例;年龄31~74岁,平均52.5岁。血吸虫性PHT 1 291例,混合性PHT(血吸虫病合并肝炎后肝硬化)582例。肝功能Child A级1 031例,B级711例,C级131例。巨大脾、脾功能亢进症合并食管静脉曲张1 380例(中度曲张749例,重度曲张631例),均行预防性手术。巨大脾、脾功能亢进症合并食管胃底静脉曲张破裂出血者493例,均行治疗性手术(急诊手术264例,229例保守治疗后适时择期治疗性手术)。

2 结果

2.1 近期疗效

治疗性手术493例(其中急诊手术264例,择期治疗性手术229例),预防性手术1 380例。近期止血率98.1%,手术死亡率1.87%,急诊手术死亡率10.2%,择期治疗性手术死亡率2.6%,预防性手术死亡率0.14%。死亡原因:肝性脑病16例,顽固性腹水9例,ARDS 6例,MODS 4例,

2.2 远期疗效

随访1 629例,随访率87%,随访时间1~30年,平均16.2年。总出血率为11.2%,其中治疗性手术后再出血率30.8%,其5、10、20和30年再出血率分别为5.2%、10.1%、1.5%和0.6%。预防性手术后出血率2.3%。5、10、20和30年生存率分别为90.9%、87.6%、80.3%和79.6%。5、10、20和30年肝性脑病发生率分别为1.29%、3.2%、4.5%和4.8%。复查肝功能1 204例,好转79.8%,无变化11.5%,恶化8.7%。腹水好转87.3%,恶化12.7%。脾功能亢进症消失81.0%,好转12.3%,无变化6.7%,食管静脉曲张好转79.8%,无变化11.4%,恶化8.8%。

3 讨论

欧美国家主张以分流术为主治疗PHT,国内报道大宗的关于PCDV治疗晚期血吸虫病性PHT的报道不多,笔者现就PCDV治疗晚期血吸虫病PHT进行分析和总结。

3.1 PCDV是治疗晚期血吸虫病PHT的最佳术式[1]3.1.1近期疗效显著

全组病例1 873例。急诊止血率98.1%,与国内同类断流术相比,高于刘飞龙等[2]报道的97.1%,陈进新等[3]报道的95.2%,蔡学宏等[4]报道的92.9%;与国内综合报道[5]的分流术止血率85%~100%相比,差异无统计学意义。手术死亡率1.87%,与国内同类断流术相比,低于刘飞龙等报道的3.6%,陈进新等报道的9.5%,孟宪民等[6]报道的3.4%;与国内分流术相比,低于国内统计分析[5]报道的6.0%,可见近期疗效较好。但全组中急诊手术死亡率10.2%,明显高于择期治疗性手术的2.6%,预防性手术的0.14%。因此,笔者认为食管胃底静脉曲张出血的患者首选非手术方法止血,之后适时行择期治疗性手术,可显著提高止血率,降低死亡率。

3.1.2 远期疗效可靠

全组治疗性手术后再出血率、预防性手术后出血率低于陈进新等报道的断流术再出血率14.5%,孙衍庆等报道的分流术再出血率11.0%。生存率高于刘飞龙等报道的断流术5、10、15和20年生存率(分别为88.5%、80.6%、72.3%和72.3%)及孙衍庆等报道的分流术5、10和15年生存率(分别为80.0%、56.9%和41.7%)。肝性脑病发生率明显低于国内分流术综合文献报道的16%~77%,可见远期疗效是可靠的,另外,全组资料表明,患者术后肝功能好转,脾功能亢进症、腹水亦有改善,食管静脉曲张明显好转。

3.1.3 PCDV理论依据充分

PCDV[7]切除了肿大的脾脏,不仅可治疗脾功能亢进症,还可以减少门静脉血流约40%,降低部分门静脉压力。离断了胃底、贲门周围的血管,即阻断了该处门静脉侧支循环,阻止了反向血流,能有效地降低食管下段胃底静脉的压力,从而减少了上消化道出血的机会。同时保证了门静脉向肝的血流,有利于肝功能、劳动力改善,有利于腹水、食管静脉曲张消失和消退,也不易发生肝性脑病,术后患者生存质量较好。

3.2 晚期血吸虫病PHT有别于其他原因PHT

晚期血吸虫病PHT肝脏病理改变是肝纤维化,为窦前阻塞,肝功能多较好,因此单纯脾切除的效果良好。邓维成等[8]认为,如果有中度以上的食管静脉曲张,则应考虑在脾切除的同时行断流术。正因为肝功能多较好,手术适应证比其他PHT要宽,原则上肝功能Child C级不宜手术,但对单纯性晚期血吸虫病PHT肝功能为Child C级者,如果仅腹水和血清蛋白二项列在C级而胆红素和肝性脑病及营养状况三项列为A或B级时仍可列为手术适应证,而且效果良好。因此,外科医生不应为片面追求较好的手术效果而放弃手术。另外,笔者认为只要有巨脾并中度静脉曲张亦可行PCDV。但大多数专家认为,当有明显脾肿大、脾功能亢进,重度曲张静脉,特别是内镜下曲张静脉呈红色征时才考虑行预防性手术。但湖南省血吸虫病防治所数10年的经验认为,只要有切脾指征,同时食管有中度曲张静脉特别是胃底曲张静脉,即应预防性断流手术,因为手术切脾同时断流可避免将来静脉曲张加重和出血,甚至需再次手术断流,具有双重效果;再者断流术技术成熟,手术创伤增加不大。预防性门体静脉分流手术等虽然可有效地预防首次急性大出血,但因有很高的脑病发生率和死亡率,故不能用于预防首次急性大出血。

3.3 保证疗效的几个关键要点

3.3.1 保护已经建立的不碍生命安全的侧支循环

门静脉高压症时常有四大侧支循环,术中对附脐静脉丛,要极力保护。选择切口时要避开附脐静脉丛,术中也要保护腹膜后静脉丛(Retzius静脉)。因为附脐静脉丛和腹膜后Retzius静脉也是门静脉高压症时建立的侧支循环重要通路,这种自然分流能起到非常好的减压作用。

3.3.2 保留冠状静脉的完整性

PCDV术中保留冠状静脉及其属支十分重要,因为冠状静脉及其属支(食管旁静脉)是连接高压的门静脉系统和胸腔内低压的体静脉系统的直接通路,有相当大的分流量。PHT时冠状静脉血流方向逆转,经食管旁静脉沿膈肌食管裂孔向上与胸腔内奇静脉和半奇静脉甚至甲状腺下静脉沟通,使门静脉系统获得减压。而在此途径中,分出分支至胃底及食管肌层间,并与黏膜下及上皮下静脉网沟通,成为胃底食管曲张静脉的供血静脉。可见,导致出血的原因不是冠状静脉主干,而是其分出至胃底及食管肌层间的分支。因而断流时务必一一仔细地离断、结扎这些分支,保留门静脉系统与体静脉系统的直接通路,即保留在食管周围尤其是右侧蜿蜒上行的冠状静脉主干及食管旁静脉的完整性。这是防止曲张静脉的复发[9]、手术成功的关键。相反,破坏了这个自然通路则会导致术后曲张静脉重建和复发,以及复发出血及肝功能恶化[10]。

近年杨镇教授通过多年的临床实践,对PCDV作了进一步改进并将其命名为选择性贲门周围血管离断术[11](selective pericardial devascularizatin)。该术式仅离断进入胃壁的胃支静脉和进入食管壁的穿支静脉,而保留胃左静脉的主干及食管旁静脉的完整,以保证部分门静脉血由胃冠状静脉流经食管旁静脉进入半奇静脉而分流,即“断穿支而保主干”,“断”是断流,“保”是分流。因而该术式兼有分流术和断流术的优点,亦是其手术最突出的特点[12,13]。

3.3.3 常规大网膜包肾术

(omentorenopexy,ORP)在按标准化规范化离断术结束后,胃大弯、胃小弯浆膜化,处理腹腔后壁活动性出血,游离的大网膜上翻,包裹肾外脂肪囊,覆盖腹壁后腹膜。通过肾周围和腹膜后的侧支循环,迅速建立更广泛而丰富的门奇静脉间的交通支,可争取到最佳手术效果。因为左肾静脉[14]有属支并与周围静脉有吻合,半数以上的左肾静脉属支与左腰升静脉相连,经腰静脉与椎内静脉丛相通。在PHT时,利用该解剖特点行大网膜包肾,可建立起门静脉与腔静脉间侧支循环,降低门脉静压,起到分流作用。邹卫龙等[15]报道大网膜包肾组患者手术近期脾窝渗液和发热率明显低于未联合包肾组,包肾组患者随访期间上消化道再出血率及门静脉高压性胃黏膜损伤明显减轻,且不增加肝性脑病发生率。

摘要：目的 评估贲门周围血管离断术(PCDV)治疗晚期血吸虫病门静脉高压症近远期疗效。方法 总结1980年1月～2010年1月采用PCDV治疗晚期血吸虫病门静脉高压症患者的资料,统计相关数据,分析近远期疗效。结果 治疗性手术493例(急诊手术264例,择期治疗性手术229例),预防性手术1 380例。近期止血率98.1%,手术死亡率1.87%,急诊手术死亡率10.2%,择期治疗性手术死亡率2.6%,预防性手术死亡率0.14%。随访1 629例,总出血率为11.2%,其中治疗性手术后再出血率30.8%,其5、10、20和30年再出血率分别为5.2%、10.1%、1.5%和0.6%。预防性手术后出血率2.3%。5、10、20和30年生存率分别为90.9%、87.6%、80.3%和79.6%,5、10、20和30年肝性脑病发生率分别为1.29%、3.2%、4.5%和4.8%。肝功能好转79.8%,腹水好转87.3%,脾功能亢进症消失81.0%,好转12.3%,食管静脉曲张好转79.8%。结论 PCDV是治疗晚期血吸虫病门静脉高压症的最佳术式;保护已经建立的不碍生命安全的侧支循环,常规联合大网膜包肾术,保留胃冠状静脉的完整性,是保证疗效的关键要点。

门周围血管离断术 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2010年5月~2013年5月在本院接受治疗的100例门静脉高压症患者作为研究对象, 将行选择性贲门周围血管离断术的50例患者作为实验组, 将行传统贲门周围血管离断术的50例患者作为对照组, 所有患者在研究前已对研究内容、研究目的有所了解, 且表示自愿参与此次研究。实验组患者中男38例, 女12例, 年龄20~70岁, 平均年龄 (47.39±7.56) 岁;肝功能Child分级中, A级患者18例, B级患者16例, C级患者16例;胃镜检查显示, 门静脉管径为 (1.54±0.43) cm, 食管曲张静脉压力 (30±2) mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) 。对照组患者中男39例, 女11例, 年龄20~71岁, 平均年龄 (47.37±7.89) 岁;肝功能Child分级中, A级患者19例, B级患者16例, C级患者15例;胃镜检查显示, 门静脉管径为 (1.55±0.42) cm, 食管曲张静脉压力 (30±3) mm Hg。两组一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

实验组:首先给予患者脾切除术, 分别离断胃短静脉、离断胃后静脉、左膈下静脉及其各个静脉的伴行动脉。之后, 再离断穿支静脉, 使食管下段游离>6 cm, 达到食管裂孔;进行胃大弯浆膜化、胃小弯浆膜化;取肝组织进行活检。对照组:脾切除后给予贲门周围血管离断术。

1.3 观察指标

记录两组患者治疗前、治疗后的门静脉血流量以及自由门静脉压。随访2年, 对复发出血、肝性脑病、门脉高压性胃病情况、2年存活率进行调查。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 门静脉血流量以及自由门静脉压情况

治疗前后, 实验组患者的门静脉血流量以及自由门静脉压减少程度优于对照组患者, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。随访结果实验组患者中死亡1例, 对照组患者中死亡3例。

2.2 随访结果

两组存活患者均得到随访, 随访结果显示, 实验组患者的门脉高压性胃病、复发出血的发病几率明显低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

注:与对照组相比, aP<0.05

注:与对照组相比, aP<0.05

3 讨论

选择性贲门周围血管离断术最重要的就是保证食管旁静脉以及胃左静脉主干的完整性, 将食管旁静脉进入到试管的穿刺静脉进行离断, 将胃左静脉胃支离断, 该术式要求将食管下端5~10 cm到食管裂孔处分流, 使胃底贲门的状态为完全游离状态, 这有利于对高位穿支静脉的离断[2]。对进入到胃底、胃后壁、食管下段壁胃支的穿支静脉逐一进行结扎以及离断。选择性贲门周围血管离断术是在传统贲门周围血管离断术的基础上进行改良的新型手术方法, 在彻底阻断胃底区危险血运的基础上, 还可有将部分门静脉血经过胃冠状静脉、食管旁静脉以及半奇静脉的分流保留下来, 同时, 给予大网膜腹膜后固定术可以对奇静脉、门静脉间侧支循环的建立进行促进[3]。该种手术方法保留了分流效果, 因此, 这种手术方法应该是分流术以及断流术的联合, 达到了两种术式优势互补的目的, 但又和传统分流术存在一定的区别[4], 例如门、腔静脉分流术或者经脾、肾静脉分流术, 选择性贲门周围血管离断术是在生理条件下比较合理的分流, 不仅可以保证必须的入肝血流, 还能有效降低门静脉的压力。

本研究结果显示, 实验组患者的门静脉血流量以及自由门静脉压减少程度优于对照组患者 (P<0.05) , 实验组患者的门脉高压性胃病、复发出血的发病几率明显低于对照组 (P<0.05) , 数据说明, 选择性贲门周围血管离断术在治疗门静脉高压症中具有较好的临床效果, 可有效的降低自由门静脉压以及门静脉血流量, 改善患者的预后效果。

有研究显示[5], 脾切除会减少回流入门静脉的血流, 使自由门静脉压明显下降, 但是, 传统贲门周围血管离断术将食管胃底周围的血管彻底阻断后, 使自由门静脉压有所上升, 这会增加手术后门静脉高压性胃病的发生几率, 对食管胃底形成新的侧支血管进行促进, 进而增加了曲张静脉破裂以及曲张静脉再度形成的复发性出血发生几率。

选择性贲门周围血管离断术具有实用性强, 简单易操作、适应证范围广的优势, 相比于传统贲门周围血管离断术, 选择性贲门周围血管离断术具有更加显著的效果, 为临床治疗提供了较好的选择。

参考文献

[1]王卫东, 陈小伍, 吴志强, 等.腹腔镜选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症.中华普通外科杂志, 2011, 26 (9) :770-771.

[2]王卫东, 林杰, 陈小伍, 等.全腹腔镜选择性贲门周围血管离断术的可行性.中华腔镜外科杂志 (电子版) , 2013, 6 (4) :284-287.

[3]王卫东.腹腔镜选择性贲门周围血管离断术的方法和技巧.岭南现代临床外科, 2013, 13 (2) :84-86.

[4]潘孟, 蔡小勇.腹腔镜下选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症.中华普通外科杂志, 2012, 27 (5) :357-359.