术后胸内吻合口瘘

术后胸内吻合口瘘（精选10篇）

术后胸内吻合口瘘 第1篇

1临床资料联

我院2008年1月至2010年12月共收治食管癌患者50例, 男40例, 女10例, 年龄50～78岁, 术后并发胸内吻合口瘘5例, 2例经食管造影提示吻合口瘘, 3例胃管内注入亚甲蓝稀释液后, 胸腔引流液中有亚甲蓝液流出即确诊, 吻合口瘘发生的时间在术后5～21 d之间, 5例均好转出院, 住院天数40～60 d, 平均50 d。

2术前护理

2.1 心理护理

绝大多数食管癌患者治疗信心不足, 对手术存在焦虑、紧张、恐惧心理, 加之病情复杂, 患者会感到焦虑、痛苦、针对这些特点, 护理人员应加强患者和家属的沟通, 了解其心理状态而针对性心理疏导, 以增强患者战胜疾病的信心。

2.2 营养支持

食管癌患者因不同程度吞咽困难, 导致进食减少, 营养不良, 水电解质失衡, 使机体对手术的耐受力下降, 因此需改善患者的营养状况, 提高机体抵抗力及免疫力, 鼓励患者进食高热量、高蛋白、富含维生素易消化食物, 对消瘦、营养状况或进食困难患者, 要评估有无电解质紊乱、贫血、低蛋白血症等, 必要时遵医嘱输液、静脉高营养, 适当给予输血, 补充白蛋白[2]。

2.3 口腔卫生

食管癌根治术后, 口腔与食管吻合口距离缩短, 通过吞咽可将口腔内细菌带到吻合口, 易引起吻合口感染, 术前指导患者用软毛牙刷刷牙, 2次/d, 餐后漱口, 保持口腔清洁, 积极治疗口腔感染性疾患。术后进行口腔护理2次/d, 观察口腔黏膜变化。

2.4 术前食管的准备

患者术前3 d常规给予抗生素及胃炎合剂口服, 以减少或消除食管炎症水肿, 有利于吻合口早期愈合, 术前晚予以禁食禁饮, 术晨留置胃管。

3术后护理

3.1 严密观察病情变化

严密观察患者生命体征, 胸腔闭式引流液的颜色、性质及量, 认真听取患者的主诉, 若出现以下情况应高度警惕吻合口瘘的发生:突然发热、发热不退或退而又升, 白细胞升高, 心率增快, 胸闷、气促胸痛、胸腔引流液为混浊液或混有食物残渣, 口服亚甲蓝液至胸腔引流管中流出, 即可确诊。

3.2 胸腔闭式引流护理

①妥善固定并定时挤压胸腔引流管, 防止管道堵塞;②观察引流液的颜色、性质、量的变化并准确记录;③防止折叠、牵拉, 以保持胸腔引流管通畅, 鼓励患者咳嗽及深呼吸运动, 观察水柱波动和有无气体排出;④长时间留置引流管, 可能压迫管口周围皮肤, 渗出液沿引流管壁外流出, 形成局部感染, 应保持敷料清洁干燥, 每日更换, 并用氧化锌软膏涂抹周围皮肤;⑤胸腔冲洗:每日用生理盐水500 ml加庆大霉素16万U和0.5%甲硝唑注射液250 ml交替胸腔灌洗, 1～2次/d, 在患者体温下降和胸腔冲洗澄清后, 逐日减少冲洗量直至停止。

3.3 胃肠减压护理

保持有效的胃肠减压, 一旦发现吻合口瘘即要禁食, 保持胃肠减压管通畅, 妥善固定, 防止脱落, 详细准确记录24 h引流液的性质、量及变化, 必要时胃管间断抽吸, 待胃肠功能恢复时遵医嘱拔管[1]。需做好患者及家属的心理护理, 防止患者因厌烦心理而出现自行拔管现象, 每班护士应检查胃管固定情况。

3.4 加强营养支持治疗

我科食管癌术后常规留置经鼻插入的空肠营养管, 早期给予能全力500～1000 ml, 20～30滴/min, 经营养管持续滴入, 无腹痛、腹泻、腹胀等不适, 既保证营养又可减少吻合口张力, 以利愈合, 待患者胃肠功能恢复后, 可逐渐用米汤、鱼汤、牛奶等流质食物代替, 如无不良反应, 可逐日增量, 2～3 d改无渣半流质饮食, 但应注意防止进食过快过量, 同时做好饮食宣教并密切观察。

4讨论

吻合口瘘的发生一般与高龄、全身状况、吻合时的操作、吻合方式、食管与胃壁血运、术后消化道梗阻、呕吐、胸胃扩张、胸内感染等有关。虽然通过术前纠正患者营养状况, 术中采用合理科学的吻合方法及熟练的吻合技术, 术后保持有效的胃肠减压和胸腔引流, 供给充足的营养, 加强饮食护理等预防措施使吻合口瘘的发生率明显降低, 但其不可预料性和发生后的危险性仍使其不可忽视, 因此做好充分的术前准备和良好的术后护理是预防治疗吻合口瘘至关重要的前提, 护理人员要对患者施以高质量的护理, 并严密观察病情, 预防食管吻合口瘘的发生, 降低病死率。

参考文献

[1]杜贾军, 彭忠民.胸外科并发症学.北京:军事医学科学出版社, 2003:55-63, 198-203.

食管癌病人术后吻合口瘘的护理 第2篇

枣庄市肿瘤医院 277500 单德平巩蕊蕊 李欣芮

我国食管癌的诊疗技术在世界上是领先的，但食管癌术后吻合口瘘是早期最严重的并发症之一。近年来随着外科技术不断提高吻合口瘘的发生率比过去有明显的下降，发生率仅为3.6%-10%，其中胸内吻合口瘘的发生率为3.6%，颈部吻合口瘘为5%-10%，一旦发生吻合口瘘不仅影响手术效果，更重要的是危及病人的生命且带来病人的经济负担，胸内吻合口瘘的病人死亡率20%，颈部吻合口瘘的病人死亡率相对较小，现将有关吻合口瘘发生的原因，时间，治疗方法，护理介绍如下：

一、发生的时间及原因：

1.1胸内吻合口瘘多发生在术后5-10天，颈部吻合口瘘常发生在术后2-8天，或者更长时间，此期需重点观察严密护理。颈部敷料常更换。1.2原因：

1.2.1技术原因：吻合技术，食管及胃或肠血管供应受损或缺血坏死。吻合口粘膜对合不良，吻合口张力过大，乳糜管断裂，吻合口感染等均是导致吻合口瘘的原因。

1.2.2身体素质原因：机体营养不良，组织愈合能力差，糖尿病，贫血或者吻合口瘘的发生与吻合部位，发生时间及人体血清蛋白值有着密切的关系，血清蛋白低于34g/L的病人吻合口瘘发生的可能性大。

二、治疗方法

二次开胸用大网膜修补，我院采取食管颈部外置，二次结肠带食管手术，吻合口重建，胸腔闭式引流、经空肠造瘘行胃肠减压等治疗方法均取得较好的效果。

三、护理

3.1颈部吻合口瘘的护理

颈部吻合不仅适用于上段食管癌，也适用于中段及下段食管癌。一旦发生颈部吻合口瘘处理相对容易、死亡率低。护理重点在于早期发现，早预防、术

后3天内因颈部刀口置橡胶引流管皮片且用纱布覆盖、拔除橡胶引流管皮片去除纱布用红外线局部照射，可促进局部血液循环并观察伤口愈合情况。术后5天如体温升高至38℃左右，并病人烦躁不安、颈部红肿压痛、有水及食物外溢即可确诊颈部吻合口瘘、此时要开放伤口，充分引流。及时冲洗、用细引流管持续负压吸引、更换敷料、保持伤口清洁。颈部吻合口瘘的病人术后不宜半坐卧位，采取平卧位头偏向患侧，可改善局部血液循环和减轻吻合口张力。3.2胸内吻合口瘘的护理

3.2.1早期发现：患者术后置入ICU病房，给予心电监护。如术后2-3天出现呼吸困难、突发背部剧烈疼痛、胸腔闭式引流液变浑浊，胃肠液成分，引流量大于200ml/h、患者体温突发升高，达38.5-39.5℃、呼吸急促、不能平卧、吸氧后不能缓解、全身大汗淋漓、脉细速、呼吸音减弱即为胸内吻合口瘘发生应及早处理愈合较好。

3.2.2胃肠减压护理：术后有效胃肠减压可减低胃腔内压力使吻合口处在无张力状态下以利于吻合口的愈合，食管手术后胃的位置提高、胃管十二指肠营养管插入相对较浅，如固定不牢造成胃管、营养管脱落、不能盲目插入易造成吻合口瘘、需插入时应在手术医师指导下动作轻柔进行插入。胃肠减压量少时，应注意胃肠减压管的深度，有无堵塞。胃肠减压量多时且色泽加深时应注意结合全身症状，体征进行观察，以排除食管、胃、空肠组织的缺血、坏死，适时补充输液量。引流液为咖啡样液体或暗红色血液，说明有胃肠出血。

3.2.3胸腔闭式引流的护理：胸内吻合口瘘主要造成液气胸和纵膈移位，因此早期引流是关键。保持有效的胸腔引流和胸腔冲洗是治疗吻合口瘘的主要措施。患者多半卧位，鼓励多咳嗽及深呼吸运动、保持引流管通畅，注意观察引流液的量和性质并记录。3.3营养支持的护理

3.3.1胃肠外营养：术后1-7天行胃肠外营养治疗，可使术后不能行胃肠道营养支持的患者获得足够的营养物质，以维持机体的代谢功能，改善营养不良，纠正酸碱平衡，促进吻合口愈合，特别对胸内吻合口瘘的患者全营养混合液配制要求较高，必须在层流房间配制，配制过程中要轻微震荡使其混合均匀，配制混合液应一次完成，24h内输完，现用现配，配好后暂不输液，放于冷藏箱内温度为

4-10℃，保存时间不超过48h，输液导管应采用碘伏消毒

3.3.2肠内营养：肠内营养一般在造瘘24-48h开始试灌、开始量为50ml如无不适可以递增，增至200-300ml、24h可达2000-3000ml、温度40℃左右，浓度从稀到稠，量从少至多。注入速度标准不一，注入时应根据病人排便情况进行调节。

食管癌术后吻合口瘘的护理重点在于多观察、早预防、早发现，一旦有吻合口瘘的症状发生，责任护士应及时协助主管医生采取可靠的胃肠减压，必要的胸腔闭式引流及时治疗，加强护理以保证患者顺利康复。

参考文献

1、刘丽华，食管吻合口瘘的观察与护理。实用护理杂志1999,15（3）:25

2、尤秀丽，食管癌切除术后吻合口瘘的诊疗与护理。实用护理杂志 2000,16（2）:23

3、孙文武，胸内食管胃吻合口瘘在手术治疗。中华胸心血管外科杂志。1999,15（6）:359

术后胸内吻合口瘘 第3篇

食管的解剖以及血液供应等特点决定了食管术后易并发吻合口瘘，而吻合口瘘是食管术后最严重的并发症，尤其是胸内吻合口瘘。据文献报道其发生率为1%～2%，死亡率高达30%～50%〔1〕。吻合口瘘一旦发生，其治疗护理难度大、预后差、死亡率高，早发现、早诊断、早治疗，尤为重要，不但可以降低病人的死亡率，还可以减轻病人的经济负担。我科自2005年至2012年共发生食管吻合口瘘12例。现将护理体会总结汇报如下：

1 临床资料

本组共12例，均为男性，年龄42～73岁，均行食管、胃胸内吻合。吻合口发生时间为术后3～10天。在吻合口瘘发生期间，患者的胸腔闭式引流管及十二指肠营养管均未拔除。经积极治疗、护理，11例患者治愈，1例患者因全身衰竭而死亡。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理：此类患者因进行性吞咽困难及短期内体重下降明显，多存在焦虑、恐惧心理。应向患者讲解疾病相关知识及手术治疗的必要性以及现代医学的发展现状。使其明白只要积极配合治疗护理，疾病是可以治愈的。消除其焦虑、恐惧心理，充分调动身体的积极因素，提高手术的成功率。

2.1.2合理营养：指导患者进食高热、高蛋白、高维生素营养丰富的半流质或流质饮食，改善低蛋白血症。若有进食困难或胃肠道营养不能满足机体需要，则遵医嘱经静脉给予营养支持。做好静脉营养支持治疗的护理。

2.1.3 充分的胃肠道准备：术前1周遵医嘱给予口服抗生素，术前3天改为流质饮食，术前禁食12小时，禁水4小时，术前晚遵医嘱给予肥皂水灌肠。

2.2术后护理

2.2.1胃肠减压的护理：（1）妥善固定：有效的胃肠减压可降低吻合口张力，从而降低吻合口瘘的发生率。本组采用“橡胶管绷带法”〔2〕固定，留置胃管期间无一脱管。（2）严密观察并保持胃肠减压通畅：每半小时到1小时挤捏引流管1次，密切观察引流液的颜色、性质及量。每日定时回抽胃液或向胃管内注入10～20ml生理盐水轻轻冲管，防止堵管〔3〕。

2.2.2 做好口腔护理，避免下咽唾液：唾液中含有厌氧菌，可引起吻合口感染，增加吻合口瘘发生率。

2.2.3 饮食护理：术后常规禁饮食，待肛门排气、胃肠蠕动恢复后，当日停胃肠减压负压后经鼻饲管注入少量温开水，若无腹痛、腹胀等不适，次日可经鼻饲管注入流质饮食并拔除胃肠减压管。以后根据胃肠功能恢复情况及吻合口愈合情况逐渐过度到经口进半量流质、全量流质、半流质、软食。在吻合口瘘发生高峰期未过之前，始终保留十二指肠营养管，即使已完全经口进食。

2.2.4 病情观察：每日定时检测体温，必要时增加测试次数；经常询问病人术后感受，有无不适，加强与病人的沟通交流；密切观察切口辅料渗出情况。本组患者发生吻合口瘘时：1例体温始终在正常范围，仅有轻微肋缘部疼痛（与手术切口疼痛性质无明显差别），并感觉心烦，经造影诊断为吻合口瘘，瘘口大小为0.2*0.3cm；1例患者表现为鼻饲后腹胀明显，稍有胸闷，无胸痛，体温维持在37摄氏度左右，下地活动后腹胀症状可有缓解，另外患者切口辅料渗液较多，胸片示：肺不张，无胸腔积液。经造影診断为吻合口瘘，大小为0.5*0.3cm.。其余10例患者表现为典型的吻合口瘘表现：突发剧烈胸痛、高热、呼吸困难、胸腔引流管引出鼻饲液等。

2.3 发生吻合口瘘后的护理

2.3.1 饮食护理：一旦发生吻合口瘘应立即禁饮食，行胃肠减压，遵医嘱静脉补充营养。待胃肠减压及胸腔闭式引流量减少，患者中毒症状减轻后可经十二指肠营养管注入流质饮食。瘘口较小者可停止经口进食，改为经十二指肠营养管注入流质饮食，并减少每次注入量，增加注入次数。根据吻合口愈合情况逐渐过度为经口进食。本组患者发生吻合口瘘时均未拔除十二指肠营养管，这样既可以减少病人再次插管的痛苦和危险，又可以减轻病人的经济负担。护理上主要注意妥善固定营养管，保持管路通畅，观察胃肠减压情况及输注流质饮食和经口进食后患者的反应。

2.3.2 胸腔闭式引流管的护理：一旦发生吻合口瘘，应立即行胸腔闭式引流。本组患者，发生吻合口瘘时均未拔除胸腔引流管，这样既可以减少病人再次插管的痛苦和危险，又可以减轻病人的经济负担。护理上主要是注意观察引流液的量及性质，保持引流通畅，妥善固定引流管。

2.3.3 病情观察：注意观察病人生命体征，胃肠减压及胸腔闭式引流的颜色、性质及量。注意观察有无血管被消化液腐蚀出血的征象。

2.3.4 心理护理：此类患者由于病情危重、治疗复杂、费用高，易产生悲观失望情绪。护理上应耐心做好解释、鼓励工作，多关心患者，使其树立战胜疾病的信心，充分调动机体的积极因素，配合治疗及护理。

3 结果

通过细心的观察及治疗、护理，本组12例患者，有11治愈出院，1例因全身衰竭而死亡。

4 讨论

4.1 食管吻合口瘘多发生于术后5～10天，大多表现为突发胸痛、胸闷、呼吸困难、高热等。但通过临床观察发现，并不是所有患者都有如此典型表现，少数患者可仅表现为肋缘下轻微疼痛，烦躁，鼻饲后腹胀明显等。当然肯定还有其他我们仍未察觉的细微变化。因此，护理过程中应细心观察患者的细微变化，多询问患者的感受，尤其是对于言语少、不愿沟通的患者。遇到异常情况，多思考、多问为什么。并永远记住一点：不是所有的病症都有典型的表现。这样有些小的吻合口瘘就可以被及早发现，从而为患者赢得宝贵的诊断、治疗时机。

4.2 食管术后由于吻合口发生率较高，因此，术后十二指肠营养管及胸腔引流管不易过早拔除，易在吻合口瘘高峰期过后再拔除。这样，既有利于观察病情，一旦发生吻合口瘘，可以避免再次插管的痛苦及危险，并且可以减少病人的经济负担。

参考文献：

[1] 莫丽勤，黄红燕等.食管吻合口瘘患者营养支持的临床护理〔J〕.护理实践与研究，2010，7（16）：60-61.

[2] 刘琰，胡悦.鼻胃管两种固定方法效果观察〔J〕.护理研究，2008，22（5B）：1288.

术后胸内吻合口瘘 第4篇

1 临床资料

我院胸外科从2003年3月至2007年10月共收治食管癌患者62例, 男40例, 女22例, 年龄52~79岁, 平均62岁。食管中段癌21例 (33.9%) , 下段癌19例 (30.6%) , 贲门癌22例 (35.5%) 。手术采用胸腹二切口25例 (40.3%) , 左胸切口33例 (53.2%) , 右胸切口14例 (22.6%) 。术后出现肺部感染3例 (4.8%) , 心律失常6例 (9.7%) , 出血1例 (1.6%) , 无1例胸内吻合瘘发生。

2 导致胸内吻合口瘘的非手术因素

导致吻合口瘘的原因有许多, 能够通过护理预防的因素主要有:营养不良, 食管下段梗阻严重, 局部存在炎症, 术前消化道减菌不充分, 术后胃肠减压管堵塞, 非计划性拔除胃管, 胸管发生堵塞, 逆行致胸内感染, 发生低氧血症影响吻合口愈合, 以及术后饮食护理不当致吻合口瘘。

3 预防性护理措施

3.1 术前护理

3.1.1 营养不良的纠正

入院后评估发现存在消瘦、低蛋白血症、贫血、电解质紊乱的患者, 能进食者, 按蛋白质80~100g/d, 其中优质蛋白占50%, 脂肪70~80g/d, 碳水化合物400~500g/d, 多用含维生素丰富的食物供给。梗阻严重、营养状况差的患者则根据医嘱予以静脉营养支持, 输注血液制品, 补充电解质。对于营养状况较好者则宜进食高蛋白、高热量、高维生素饮食, 避免进食刺激性和粗糙食物。

3.1.2 消化道的减菌护理

胃食管吻合术后吻合口部的愈合环境, 与食管及胃的解剖学、生理学特点有关, 正常情况下口腔致病菌繁多, 唾液随时下咽, 食管内亦有多种细菌存在, 尤其对食管癌患者梗阻上方的细菌学调查表明, 阳性率高达34.07%[2]。手术后正常的黏膜屏障功能被破坏, 细菌易进入吻合口引起局部感染, 影响吻合口愈合, 所以术前应做好食管的减菌护理。我们主要从以下三方面来做: (1) 口腔护理。入院后常规评估患者的口腔卫生习惯, 指导正确刷牙、漱口, 检查有无口腔溃疡、感染, 如有溃疡、龋齿、牙周炎等, 及时对症处理。 (2) 指导每次进食后饮用5%高渗盐水50~1 0 0 m l冲洗食管, 既可减少食物残渣腐烂致细菌生长, 又有利于局部消肿。 (3) 术前晚和术晨各给予阿米卡星0.2g吞服, 告诉患者吞后不饮水, 以免影响杀菌效果。

3.1.3 进行健康宣教

患者一旦确定需手术, 即对其进行营养、饮食、消化道减菌护理重要性的宣教, 取得患者的合作。术前一天对患者和家属共同进行术后早期禁食、留置胃管和胸管作用的宣教, 指导活动时如何避免胃管、胸管的滑脱, 练习有效咳嗽、深呼吸。

3.2 术后护理

3.2.1 做好胃肠减压管理, 减少吻合口张力

食管癌手术后, 胃肠功能恢复以前一般均置胃肠减压管。有效的胃肠减压可防止残胃扩张, 减轻吻合口的张力, 避免消化液对吻合口的侵蚀。胃食管吻合口的愈合是在高酸性环境下完成的, 胃食管吻合术后反流次数达243.5次/24h, pH<4的总时间长达421.4min/24h[3], 手术后失去具有抗返酸功能的食管下段, 再加上胃上提入胸腔及吸气时的负压作用, 可使胃内的胃酸、胃酶甚至胆汁小肠液反流入食管, 直接影响吻合口愈合, 或引起反流性炎症。因此, 做好胃肠减压护理, 保持通畅, 避免非计划性拔管尤为重要。我们采用中心负压吸引, 压力控制在6 0 m m H g, 每班巡视时必须检查胃管是否通畅, 24~48h内重点查看有无血块堵塞, 必要时用20~30ml无菌0.9%氯化钠注射液 (生理盐水) 低压冲洗, 保持通畅。胃管非计划性拔管与置管后咽喉部疼痛不适、固定不当、健康教育不到位有关, 易发生在中午或晚上, 此时值班人员少, 不能及时巡视时, 夜间患者半梦半醒时也易于将胃管当成异物拔除。我们对于此类患者, 除术前宣教胃肠减压重要性外, 术后常规评估患者及家属是否重视;对科内护士进行责任心教育, 随时观察固定是否有效, 予以妥善固定;将雾化吸入、温盐水漱口列为术后常规措施, 每天雾化吸入 (下转73页) (上接71页) 2~3次, 温盐水漱口4~5次, 以使咽喉疼痛减轻, 增加患者的舒适感。

3.2.2 加强呼吸道护理, 预防低氧血症

严重低氧血症可以引起脏器组织功能障碍, 影响吻合口愈合。呼吸道护理措施有: (1) 根据病情予以吸氧及心电监测, 保持氧饱和度在95%以上。 (2) 鼓励患者有效咳嗽, 予以雾化吸入、叩背、体位引流协助排痰, 必要时吸痰, 保持呼吸道通畅, 指导深呼吸练习, 防止肺不张、肺部感染的发生。

3.2.3 做好胸腔引流管护理, 防止吻合口周围感染

术后应保证胸管通畅, 防止胸腔积液存留, 及时更换引流瓶, 防止逆行感染。注意观察引流液的颜色、性质、量, 如有异常及时查明原因, 当引流液增多、颜色混浊, 患者出现呼吸急促、胸背部剧烈疼痛、体温高于38.5℃时, 要警惕胸腔内吻合口瘘的发生。

3.2.4 饮食指导

术后过早进食、进坚硬食物或食团过大等均可诱发或导致吻合口瘘发生[4]。本组患者在术后3~4d肛门排气、胃肠功能恢复后, 拔除胃管, 观察1天如无不适, 则开始试进食, 先进食温开水、米汤等清流食, 每次50ml, 2~3h喂1次, 嘱患者小口慢咽;第2天无胸痛、发热等情况改用牛奶、藕粉等流食, 每次100~150ml, 每日6次。流食2~3d后过度到半流食, 3周左右视情况进食普食, 严格按照清流食、流食、半流食、普食顺序渐进。宣教时告知患者注意细嚼慢咽, 少量多餐, 避免食用粗糙、刺激性食物;并嘱进食后30~60min内避免平卧位, 睡眠时保持头高30°, 患者能下床时做短时间活动, 预防反流性食管炎。

3.3 远期吻合口瘘的预防

远期吻合口瘘一般发生在术后17d, 最长达术后37d[5], 是多种因素所致吻合口的组织愈合不良引起。此时患者已经出院, 因此出院指导很重要, 主要是对患者讲明进食方式、进食体位, 避免食用干硬、刺激性食物, 药丸应碾碎后服用;嘱患者及家属如出现无原因的发热、胸痛、气急等症状及时就医。

参考文献

[1]黄建, 匡裕康, 吴九法, 等.食管癌术后颈部吻合口瘘46例的治疗分析[J].实用癌症杂志, 2006, 21 (5) :527.

[2]解晨昊, 阎齐.四川食管癌患者食管腔内细菌学的调查[J].四川医学, 2002, 23 (4) :369-370.

[3]张海生.食管癌术后吻合口瘘的护理进展[J].中华护理杂志, 2003, 38 (2) :125.

[4]崔健.食管胃贲门癌术后吻合口瘘的手术外因素探讨[J].浙江临床医学, 2000, 2 (9) :635.

术后胸内吻合口瘘 第5篇

【关键词】食管癌；吻合口瘘；原因；护理

【中图分类号】R473.73【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0192-01

食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，手术则是治疗食管癌的方法之一，但吻合口瘘又是食管癌术后最严重的并发症之一，吻合口瘘的发生率为3% - 5%［1］。早期瘘在术后3天以内出现，中期瘘在术后4-14天发生，晚期瘘在术后14天以上发生。死亡率可高达63%［2］，严重影响病人康复及生命安全。已有文献表明［3］食管癌术后吻合口瘘大多数经保守治疗可以治愈。为使病人术后顺利恢复，提高治愈率，对我院自2007年1月-2010年12月手术治疗467例食管癌病人中术后出现吻合口瘘的17例病人进行诱发因素分析，并提出相应的护理对策。

1临床资料

1.1一般资料:本组467例食管癌病人，术后并发吻合口瘘17例，占3.6%，死亡2例，占0.42%。其中男14例，女3例，年龄49-81岁，平均66.4岁。均为胸内瘘。

1.2 临床表现:食管癌术后并发吻合口瘘的患者胸腔闭式引流液有食物残渣，患者体温升高，白细胞升高，心率增快，同时表现为胸闷、气促、切口外渗液、红肿、口服亚甲蓝胸管有蓝色液体流出。

2 原因分析

2.1 吻合口缺陷:术中吻合操作粗暴损伤组织、技术欠缺、吻合器使用不当、胃及食管组织分离时血管破坏过多、吻合口两端张力过大等均易造成吻合口瘘。

2.2 全身营养状况差:由于部分患者术前进食困难, 随着病情的发展, 可能出现营养不良,低蛋白血症,致机体抵抗力下降,从而诱发吻合口瘘。本组3例手术病人，因术前未做充分的准备，术后因营养不良造成吻合口瘘，后经保守治疗而痊愈出院。

2.3 吻合口局部感染:主要与术前上消化道准备及术中微环境清洁处理不够，及术后口腔卫生未做到位使细菌顺着消化道进入食管、胃吻合处造成炎症有关。

2.4引流管管理不当:部分病人术后出现剧烈恶心呕吐, 咳嗽, 导致加吻合口张力增加；术后胃肠减压管不通畅或过早拔除胃管, 导致胃液潴留致吻合口张力过大，易发生吻合口瘘。本组2例病例因术后一日患者烦躁误拔胃管，于术后第5日显示胃严重扩张，继而发生吻合口瘘，所以术后对于安全有效的胃肠减压也至关重要。

2.5 饮食不当:进食过多、过早、速度过快,以及进食坚硬食物、大块食物均易造成吻合口瘘。本组2例病人因偷吃食物而造成吻合口瘘，食物残渣漏入胸腔继而从胸管引流出。

2.6心理因素:病人往往缺乏疾病知识, 对手术都有程度不同的恐惧, 精神上处于紧张、焦虑状态, 影响神经内分泌系统调节功能, 免疫力下降, 易发生吻合口漏。本组3例吻合口瘘的患者精神焦虑和紧张，担心自己的病情恶化。

3 护理对策

3.1 术前进行充分的准备工作:积极改善病人的营养状况 充分的入院宣教对于病人了解自己的病情，良好地配合医疗和护理，提高病人的依从性，减少术后焦虑的发生率，降低手术并发症有很大的帮助。对贫血、营养差者给予高营养饮食。同时，静脉补充营养及电解质，如白蛋白、脂肪乳、全血等，以增强手术的耐受力。术后发生吻合口瘘后应立即禁食行胸腔闭式引流，给予肠内和静脉营养支持。

3.2 术后重视引流管的护理:胃肠减压管是防止胃扩张, 减少吻合口张力, 是预防吻合口瘘的一项重要措施。引流管的管理具有重要的意义，要求护士具备扎实的专业知识和高度的责任心，否则可能加大吻合口瘘的并发症发生的概率［4］。

术毕须妥善固定胃肠减压管, 并在护理记录单上记录深度。一般胃液为咖啡色或草绿色, 24 h引流液有少量陳旧性血属正常现象，如果胃管内出血过多, 患者感到恶心、呕吐、面色苍白、烦躁不安、脉搏增快、血压下降, 应考虑有内出血的可能, 及时汇报医生。对于手术后麻醉未醒烦躁不安的病人必要时使用约束带，固定好胃管防止受压、扭曲及打折，保证安全有效的胃肠减压，待肛门排气后，术后4-5天拔出胃管，拔管后12-24 h内不宜饮水。如果病人出现剧烈的恶心呕吐，及时安慰病人，并且向医生汇报。早期预防，早期发现对于防范和治疗吻合口瘘都具有重要的意义［5］。

3.3 加强胸腔闭式引流的护理 :妥善固定胸腔闭式引流管, 防止折叠、牵拉, 以保持引流的通畅。定时挤压胸腔引流管, 密切观察引流液的颜色、性质、量的变化，引流液开始量多粘稠，伴有坏死组织，胃内容物和胆汁量较多，应嘱患者取半卧位。更换引流瓶内液体时严格执行无菌操作, 经常检查吸引装置负压工作状态是否正常,一般水柱波动幅度为4-6cm, 如水柱不波动, 可能引流管堵塞或扭曲; 如水柱波动范围过大, 波动在8-10cm, 则有可能肺复张不良，应及时汇报医生。当引流液少于20ml/d时, 可剪断引流管, 定时换药, 直至引流管自行退出胸腔。若引流量逐渐减少，颜色变清，提示吻合口瘘即将愈合。如引流液突然减少，患者体温上升，提示引流管不通，应及时纠正。要鼓励患者咳嗽以排出痰液，减少肺部感染的发生率，促进肺复张。

3.4 不能忽视基础护理 :吻合口瘘患者病情重,体质虚弱，做好基础护理十分重要。首先是加强口腔护理，病人咳嗽后及时漱口, 病情许可时协助患者端坐位，指导协助漱口， 保持口腔清洁。 嘱病人勿做吞咽动作, 减少口腔、鼻咽部分泌物对吻合口的污染。其次是受压部位皮肤护理，患者长期卧床, 易发生褥疮, 鼓励和帮助病人环行按摩受压部位, 以促进局部血液循环, 协助病人勤翻身, 变换卧位。尽可能偏向瘘口侧, 以免液体返流入健侧, 加重肺部感染。每天给予温水擦浴1-2 次, 骶尾部皮肤保持干燥、无压迫，必要时使用气垫床以预防褥疮的发生。还要指导患者有效咳嗽、咳痰, 必要时行雾化吸入,预防坠积性肺炎。

3.5 心理护理:大多数食管癌患者治疗信心不足, 对手术存在焦虑、紧张、恐惧的心理加之吻合口瘘的病人病情复杂多变, 长时间卧床, 多根引流管放置等。患者会更加感到焦虑、痛苦，因此要多关心、体贴、鼓励病人，消除其焦虑、恐惧心理，耐心听取病人的主诉，使患者对医护人员产生信任感，相信自己，并且增强战胜疾病的信心。对病人讲解治疗过程、护理的意义、配合方法, 需注意事项, 让同病种术后恢复较好及性格开朗的患者现身说教, 消除患者顾虑, 以良好的心态积极配合治疗，促进吻合口瘘的愈合。

4 小结

食管癌术后并发吻合口瘘的原因普遍认为吻合口瘘的发生是综合因素作用的结果［6］，与医疗及护理的干预方式有密切的相关性。护理要点在于早期预防，早期发现，护士应有专科基础知识的技能，为医师提供及时、准确的信息，一旦有吻合口瘘的发生，护士要及时协助医师采取可靠的胃肠减压，必要时行胸腔闭式引流，适时的空肠造瘘口和正确的选择肠外或肠内营养，并加强护理，以确保患者的顺利康复。

参考文献

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术后胸内吻合口瘘 第6篇

1资料与方法

1.1 一般资料

本组30例, 男19例, 女11例, 年龄46～77岁;食管癌23例, 贲门癌7例;鳞癌23例, 腺癌4例, 鳞腺癌3例;颈部吻合10例, 弓上吻合12例, 弓下吻合8例。病例分期 (TNM) Ⅱa期3例, Ⅱb期10例, Ⅲ期17例;吻合口瘘发生时间为:早期6例, 中期20例, 晚期4例;均通过口服亚甲蓝或透视下口服泛影葡胺明确诊断;术后使用联合高效足量的抗生素, 保持胸腔引流管、胃管通畅, 深静脉营养或十二指肠营养管支持营养, 积极处理并发慢性病。

1.2 临床表现

本组30例患者术后均有持续发热、胸痛, 严重者出现高热、心率增快、胸闷、气促, 尤其在开始进食后突然出现胸痛、脉快、体温超过38℃、胸闷、气促、患侧呼吸音减弱或消失、白细胞升高等, 应高度怀疑吻合口瘘的发生, 要及时进行X线检查。X线检查往往可见到患侧胸腔出现大的液气平面, 口服造影剂时多能发现造影剂从瘘口外溢, 胸液中有食物残渣或口服亚甲蓝后胸液呈蓝色, 均可确诊吻合口瘘。颈部吻合口瘘主要表现为颈部切口红肿、压痛、破溃或撑开后有含胃液、痰液或食物残渣的脓液外溢等。

1.3 治疗方法

本组17例行保守治疗, 采取置十二指肠营养管鼻饲营养, 保持瘘口充分引流、冲洗, 加强换药;11例行食管带膜支架置入, 2例因在X线下提示瘘口较小, 治疗仅予胸腔闭式引流。所有患者均注意保持引流通畅, 依据胸腔积液细菌培养结果选用敏感抗生素。

2结果

本组30例患者中, 治愈24例, 死亡6例;死亡病例中, 5例死于严重的胸腔、肺部感染及败血症而导致呼吸衰竭、中毒性休克, 1例自动放弃治疗出院后不久, 全身衰竭死亡。其余患者均痊愈出院, 术后住院时间27～72 d。

3讨论

3.1 吻合口瘘的原因

术中操作粗暴, 术中过分牵拉, 揉搓胃壁, 组织坏死穿孔, 用于吻合的食管残端游离过长, 均可影响吻合口的血运;术中胃游离不充分、主动脉弓前吻合、残胃过大, 术后胃排空障碍, 胃肠减压不畅造成吻合口张力过大, 缝线切割吻合口组织形成瘘;缝合技术不到位[1];全身情况差, 如术前存在严重的营养不良、贫血或合并糖尿病, 均可导致吻合口的愈合能力差, 引发吻合口瘘;肿瘤位置越高, 术后吻合口瘘的发生率越高[2];食管贲门癌切除可能污染术野, 污染轻重受多种因素影响;恶性肿瘤患者常有不同程度的恶病质, 表现为贫血、低蛋白血症及代谢紊乱等, 尤其是高龄患者, 组织愈合能力差, 抵抗力低下易继发感染, 均可致瘘。

3.2 临床表现

颈部吻合口瘘表现为颈部切口处红肿热痛、发热、皮下积液、皮下积气, 切口皮肤撑开后有含胃液、食物残渣的脓性或带臭味分泌物, 血象升高等[3]。胸腔内吻合口瘘表现为呼吸困难、胸痛, 烦躁不安, 患侧呼吸音减弱或消失等, 胸管内有混浊液体或胃内容物引出, 伴有持续性高热等全身中毒症状。胸片可见气胸或液气胸, B超可见液性暗区。出现以上情况应高度怀疑吻合口瘘, 如胸腔内吻合口瘘发生时, 胸腔穿刺液和胸腔引流液可呈蓝色。

3.3 治疗

对于明确诊断的胸内吻合口瘘, 除瘘口较小, 引流满意, 感染能够控制或已经失去二次开胸条件的患者采取保守治疗外, 均应积极创造条件, 争取尽早手术治疗。足够的营养支持是瘘口能否闭合的必要条件, 我们提倡肠内营养, 一旦发生术后吻合口瘘, 可保证长期肠内营养供应, 促进瘘口早日愈合。肠内营养优点在于营养全面, 费用低, 安全, 患者可自己操作, 可长期实施。对不能长期耐受经鼻置管者应果断改行空肠造瘘。在胃肠功能未恢复肠内营养无法足量时, 应经中心静脉补充静脉营养。

3.4 吻合口胸瘘预防

严格掌握手术适应证, 做好充分的术前准备工作;根据患者的实际情况选择合适的手术方式, 术中注意避免胃壁损伤及血肿的发生, 吻合食管避免游离过长, 食管黏膜保留长度略长于食管肌层, 保证吻合口两端的血供, 胃的游离要足够, 确保吻合口无张力;将胸胃放于食管床中, 防止术后胃扩张;术中操作严格按照无菌无瘤操作, 尽可能减少胸腔污染机会, 加强围手术期处理, 以降低吻合口瘘的发生率[4]。

参考文献

[1]杭红亮.食管癌、贲门癌术后胸内吻合口瘘治疗体会.蚌埠医学院学报, 2010, 35 (9) :919-920.

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术后胸内吻合口瘘 第7篇

关键词：吻合口瘘,食管肿瘤,低负压引流,临床疗效

外科手术是治疗食管癌、贲门癌较为可靠的手段,有助于消除病灶,延长患者生存期[1]。但在食管或贲门病灶切除后,患者易发生吻合口瘘,进而导致局部出血、不愈合等现象,是引起患者术后死亡的主要原因之一[2]。目前由于对食管癌等肿瘤早期诊断技术的提高,其手术治疗率不断上升,如何避免术后吻合口瘘的发生成为临床难题。作者采用持续低负压吸引技术对术后吻合口周围进行引流,现将经验及疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年10月~2014年12月本院187例食管癌或贲门癌患者,依据术后引流方式的不同分为对照组(95例)与研究组(92例)。对照组男49例,女46例;年龄45~72岁,平均年龄(58.4±5.6)岁;肿瘤部位:食管癌82例,贲门癌13例;病理分型:鳞状细胞癌73例,腺癌5例,腺鳞癌17例。研究组男48例,女44例;年龄43~74岁,平均年龄(58.7±5.8)岁;肿瘤部位:食管癌81例,贲门癌11例;病理分型:鳞状细胞癌75例,腺癌4例,腺鳞癌13例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采取常规留置引流管、原位冲洗引流方式。术后常规留置胸腔引流管,对吻合口周围进行原位冲洗引流。定时挤压引流管保持通畅,如吻合口周围并发脓肿或引流管冲洗引流不畅时,在床旁B超或CT引导下,在吻合口周围重新置入1根引流管,确保对吻合口周围分泌物的有效引流。在引流液颜色清亮、无异味或异物,消化道造影确认吻合口愈合后可拔除引流管。

1.2.2 研究组

采取吻合口旁预置负压引流管、持续低负压吸引方式。在肿瘤切除术中,取直径0.5 cm引流管,将其放置在吻合口的周围,并将引流管穿过膈神经固定在胸壁上,并以单向阀门负压球链接在引流管的末端。术毕以生理盐水或甲硝唑溶液冲洗,冲洗量1000~2000 ml/d,同时以常规留置的胸腔引流管进行冲洗。对于吻合口脓肿形成、引流不畅者,可在负压冲洗完毕后给予负压原位吸引,将冲洗液完全引流。注意观察引流液的形状、质地,依据患者情况逐渐减少冲洗量,在消化道造影结果正常后可拔除引流管。

1.3 观察指标观察比较两组患者吻合口瘘发生率、引流相关指标及并发症情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 吻合口瘘情况

治疗期间对照组死亡2例,其余患者发生吻合口瘘7例(7.5%);研究组死亡1例,其余患者发生吻合口瘘1例(1.1%)。研究组吻合口瘘发生率低于对照组(P<0.05)。

2.2 引流相关指标

研究组置管时间为(7.4±3.2)d,正常饮食时间为(10.3±3.7)d;对照组置管时间为(10.8±3.5)d,正常饮食时间为(14.2±2.6)d。研究组置管时间、正常饮食时间均优于对照组(P<0.05)。

2.3 并发症

治疗期间,研究组发生导管脱落1例,导管阻塞1例,导管感染1例,并发症发生率为3.3%(3/91);对照组发生导管脱落2例,导管阻塞1例,导管感染1例,并发症发生率为4.3%(4/93)。两组并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

由于筛查、诊断技术的进步,目前对于食管癌等恶性肿瘤可在早期进行确诊,并进行外科手术治疗。由于将病灶及其周围组织切除,术中需将断端进行吻合,而吻合口瘘是术后患者死亡的主要原因。

吻合口瘘发生原因有:(1)患者全身条件差,由于病情限制,术前未进行充分纠正严重的贫血及营养不良,术后创面愈合能力较差。(2)吻合操作失误,尤其对食管胃吻合,由于两端口径不同,吻合缘对合不佳易导致吻合口瘘[3]。(3)吻合口血供受损,在吻合口局部出现血肿以及术中损伤血管均可导致供血不良。(4)吻合局部条件差,部分患者在吻合口周围存在感染或积液。此外,术前放疗也可影响吻合口组织愈合[4]。(5)张力过大,在术中对管状胃等代食管脏器未进行充分游离或者吻合口高位,均可引起术后胃排空障碍。吻合口瘘的发生率较高,为3%~5%,死亡率占50%[4,5]。

对吻合口进行充分引流可促进其愈合,有助于减少吻合口瘘发生。既往多采取常规置管引流,但该方式引流不彻底,由于对已经发生脓肿者更难以彻底引流。而持续低负压吸引引流方式可借助负压形式将吻合口周围分泌物彻底清除,防止局部致病菌滋生,促进其愈合。本研究结果显示,采用低负压吸引方式引流的患者发生吻合口瘘的比例较低,患者术后恢复时间较短。对两组并发症进行比较发现,两组患者均出现引流管脱落及感染现象,但其发生率无差异,提示持续低负压吸引具有较好的安全性。

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胃癌术后吻合口瘘的治疗策略探讨 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院共手术310例胃癌患者, 均为D2清扫术, R0切除, 均术中经鼻咽部放置空肠营养管, 食管胃吻合术放置Treitz韧带下20 cm处, 食管空肠吻合术放置吻合口以下20 cm处, 兼具胃肠减压、提供肠内营养2种作用。其中, 发生食管胃或食管空肠吻合口漏9例, 男5例, 女4例, 年龄53~78岁, 中位年龄62岁。食管空肠吻合口漏4例, 其中, 全胃切除术后1例, 全胃切除合并脾切除术后2例, 为全胃切除合并脾、胰体尾切除术后1例;食管胃吻合口漏5例, 其中, 2例为近端胃大部切除术后, 3例为近端胃大部切除合并幽门成形术后。

1.2 临床表现

9例患者均有持续性发热 (38~41℃) ;均有上腹部疼痛;7例气促、胸闷, 3例伴胸背部疼痛, 其中, 有弥漫性腹膜炎体征3例, 有不同量的左侧胸腔积液5例;有局限性腹膜炎体征6例;6例心率曾>120次/min, 9例均从腹腔引流管中引出胃肠液;4例出现过中毒性休克症状。食管胃或胃空肠吻合口漏在术后3~7 d发生。9例病人口服美蓝后, 均从腹腔引流管引出美蓝, 诊断明确。

1.3 临床处理

食管胃或胃空肠吻合口漏一旦诊断明确, 应确保吻合口漏周围的引流通畅, 引流液进行细菌培养及药敏实验。该组病人术中均放置双腔引流管, 立即予持续腹腔冲洗, 同时加强抗感染治疗, 后据药敏试验结果加以调整。1例病人因引流不畅, 腹腔产生包裹性积液, 予多次B超引导下穿刺引流, 1例病人因腹膜炎难以控制, 腹腔积液行手术治疗, 术中清除积液, 于吻合口处放置双腔管引流, 并行空肠造瘘留置营养管。因左侧胸腔积液行B超定位穿刺引流患者2例。

1.4 治疗方法

9例患者吻合口漏明确诊断后, 均立刻予以禁食水、持续胃肠减压。均先给予肠外营养支持, 维持水、酸碱度、电解质平衡。5例食管胃吻合口漏病人使用质子泵抑制剂, 9例均使用生长抑素, 减少胃肠道消化液的分泌。6例病人肠外营养液中增加了谷氨酰胺, 保护肠道粘膜, 预防肠粘膜萎缩;待肠道功能恢复、腹膜炎稍有局限后, 放置空肠营养管, 肠内营养支持, 肠外结合肠内营养应用。开始时, 肠内营养缓慢输入, 约提供1/3的营养需要量, 逐步过渡到以肠内营养支持为主。3例病人在吻合口漏愈合期、停用生长抑素后加用生长激素, 其中1例为二次手术病人。

2 结果

经上述治疗后, 治愈8例, 死亡1例, 死亡病人因合并肺部感染, 最终因呼吸衰竭于胃癌术后30 d死亡, 其中在胃癌切除术后20~40 d漏口愈合5例, 在胃癌切除术后40~60 d内瘘口愈合2例, 1例经2次手术病人, 在首次胃癌切除术后40 d。术后平均住院38 d。

3讨论

3.1通畅腹腔引流、控制腹腔感染

目前, 手术方法得到不断改进, 吻合器等手术器械广泛应用于消化道重建, 吻合口漏的发生率已明显下降, 食管胃或食管空肠吻合口漏一旦发生, 病人多伴有腹膜炎, 体温升高, 心率加快, 血白细胞及中性粒细胞升高, 腹腔引流管或切口处可见胃肠液引出, 口服美蓝亦可经腹腔引流管或切口处引出, 食管胃或食管空肠吻合口漏可明确诊断, 随着大量胃肠道液体流入腹腔, 腹腔感染, 机体炎症反应加剧, 产生全身炎症反应综合征, 其极易导致脓血症和多器官功能衰竭, 如何通畅引流, 减少炎症反应, 保护机体功能是摆在临床医生面前的难题[6]。治疗食管胃或食管空肠吻合口漏的关键因素是通畅引流, 但炎性坏死物质和肠内容物的大量渗出极易造成引流管的阻塞, 笔者认为, 胃癌手术病人, 手术时均应留置双腔引流管, 避免发生吻合口漏时更换双腔引流管的不便或更换失败, 一旦吻合口漏发生, 可以立即冲洗, 确保引流。部分病人出现渗出液包裹局限, 可在B超引导下穿刺引流, 用生理盐水反复冲洗, 有利于减少腹腔感染、脓血症的出现。如果经过处理, 腹腔引流仍然不畅, 应再次手术, 但该次手术主要为清除腹、盆腔内积液, 在漏口周围建立充分且确实有效的引流, 避免消化液对肠管和周围组织的腐蚀。因为漏口周围组织水肿严重, 组织与肠管粘联, 显露吻合口极其困难, 且会损伤周围组织, 甚至肠瘘。二次手术术中应在吻合口下段空肠造瘘置空肠营养管, 以供长期肠内营养应用。另外, 应根据细菌培养结果应用抗生素, 减少二重感染, 应定期细菌培养以防止产生耐药, 尽早经营养管注入双歧杆菌类制剂以减少菌群失调及应用丙种球蛋白制剂。

2.2减少胃肠液的分泌

明确食管胃或食管空肠吻合口漏诊断后, 应立即予禁食水、胃肠减压;充分的吻合口腔内减压, 可以减少漏出量;持续应用质子泵抑制剂及生长抑素, 可减少胃酸分泌, 抑制分解代谢。研究认为, 生长抑素可使胃液分泌量减低90%[7]。肠外营养一方面提供你营养支持、液体补充, 另一方面可减少胰液、胆汁、胃肠液分泌的60%~70%[8]。经空肠营养管应用肠内营养, 营养成分可促进空肠黏膜细胞分泌相关因子, 并可抑制胆、胰、胃液分泌。空肠内营养可减少胆汁、胰液、胃肠液分泌, 促进漏口愈合[9]。

2.3营养支持、促进瘘口愈合

食管胃或食管空肠吻合口漏发生后, 同时伴有腹腔感染, 病人处于极度消耗状态, 充分合理营养支持起着至关重要的作用。首先, 肠道外营养可以保证营养、液体的补充, 抑制胃酸分泌, 维持内环境平衡;同时加入谷氨酰胺, 保护肠道粘膜正常的蛋白、结构, 预防肠粘膜萎缩。其次, 待胃肠道功能恢复, 腹腔感染局限后, 及时应用肠内营养, 从提供1/3的营养需要量开始, 逐步过渡完全肠内营养, 并且可以避免长期肠外营养引起的相关并发症 (代谢并发症, 导管感染并发症, 中心静脉插管并发症) [9]。我们的经验是在胃癌切除术中留置经鼻空肠营养管, 除可以术后胃肠减压, 还可以提供肠内营养, 如未置营养管, 一旦出现吻合口漏再行胃镜及X线下置管, 不但增加患者痛苦, 还可能合并其他风险。该组病人均可耐受置管, 注意及时冲洗, 保持通畅。当病人机体状态稳定, 食管胃或食管空肠吻合口漏处于愈合期时, 停用生长抑素, 加用生长激素, 生长激素能让肉芽组织中纤维母细胞活跃生长, 还能促使黏膜上皮细胞增生。研究表示[10], 术后, 胃肠肿瘤病人短期应用生长激素是安全的, 且不增加肿瘤复发的危险。因此, 我们认为, 胃癌术后食管胃或食管空肠吻合口漏的稳定期应用生长激素, 可加快漏口愈合。

随着食管胃或食管空肠吻合口漏治疗方法的改进, 治愈率不断提高, 但是对食管胃或食管空肠吻合口漏的预防, 更值得我们思考, 术前维持患者良好状态, 纠正低蛋白血症, 术中正确使用吻合器吻合, 保证吻合口良好血供, 确保吻合口无张力, 建立肠内营养支持途径, 加强术后营养支持, 补充白蛋白, 从而降低吻合口漏的发生。

摘要：目的 总结胃癌根治术后食管胃或食管空肠吻合口漏的综合治疗经验, 以提高对食管胃或食管空肠吻合口漏的治疗水平。方法 对2009年1月—2011年12月期间福鼎市医院普外科的胃癌根治术后4例食管空肠吻合口漏和5例食管胃吻合口漏共9例病人进行回顾性分析。结果 9例病人均予持续胃肠减压, 双腔引流管持续冲洗, 9例均生长抑素, 3例在愈合期予生长激素, 均先予肠外营养, 逐步向肠内营养过渡, 治愈8例, 死亡1例, 死亡病人因合并肺部感染, 最终因呼吸衰竭于胃癌术后30 d死亡, 其中在胃癌切除术后2040 d漏口愈合5例, 在胃癌切除术后4060 d内瘘口愈合2例, 1例经二次手术病人, 在首次胃癌切除术后40 d。结论 持续胃肠减压、保证腹腔引流通畅、联合肠外肠内营养支持、强化谷氨酰胺、生长抑素及生长激素等措施是促进胃癌根治术后食管胃或食管空肠吻合口漏愈合的重要方法。

关键词：胃癌,吻合口漏,腹腔引流,肠内营养,肠外营养

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食管癌术后吻合口瘘的护理体会 第9篇

1 临床资料

2012年8月~2013年9月, 4例患者中男性3例, 女性1例, 年龄54~68岁, 平均61岁, 吻合口瘘均发生在7~10 d, 体温38~39.4℃, 均有不同程度的呼吸困难, 术侧出现脓气胸。胸穿抽出浑浊脓液或胃内容物, 发现吻合口瘘出现后均采取胸腔闭式引流术, 联合应用抗生素, 肠内营养支持, 2例鼻饲营养液, 2例经空肠造瘘灌注营养液, 4例全部治愈。

2 护理

2.1 病情观察

术后密切观察生命体征变化, 本组病例术后3 d体温平稳后又突然偏高, 出现不同程度的呼吸困难, 观察患者护理情况及血氧饱和度变化, 胸穿或B超定位后, 术侧出现脓气胸。胸穿抽出浑浊脓液或胃内容物, 口服美蓝后胸穿可见胸液染色。根据这些症状, 应做出紧急处理, 置胸管引流脓液, 对体温较高者及时给与药物降温或物理降温。对病情危重者暂禁饮食, 给予静脉高营养, 患者最好住单间, 病房定时开窗通风, 每日消毒机空气消毒, 密切观察病情变化。

2.2 引流管护理

2.2.1 胸腔闭式引流管护理

“保持胸管通畅, 避免受压、扭曲、滑脱及阻塞, 及时挤压引流管, 一切操作应坚持无菌操作。护理前要洗手, 水封瓶内装入消毒水 (或生理盐水) , 保持水封瓶的长管置于液面下2~3 cm, 并保持直立。搬动患者时要双重夹住引流管, 水封瓶可置于床上患者双腿之间。患者下床活动时, 要妥善携带引流管, 保持密封系统, 不需夹管。开放 (未钳闭) 的引流管千万不要高于胸部, 防止引流液逆流入胸腔, 准确记录引流液量、颜色、性状, 置引流管处若敷料被污染, 及时更换。根据引流液的量、性质、引流时间, 准确及时更换引流瓶, 便于瘘口愈合。

2.2.2 胃管护理

胃肠减压可有效的减轻胃肠内积液、积气, 胃管鼻外固定可靠, 并确保胃管通畅, 观察每日引流的色、量、质并作记录, 管内堵塞可用少量空气或盐水反复通管。由于食管癌术后胃肠减压管对咽部长期摩擦和刺激, 会导致咽喉的炎症和溃疡, 患者又不能进食, 应做好口腔护理, 口唇干裂涂石蜡油, 观察有无溃疡、糜烂及舌苔变化。咽干喉痛者可用凉开水漱口, 又因胃管刺激咽部使患者不敢咳嗽、排痰, 可鼓励患者每日做深呼吸数次, 预防肺部并发症。

2.2.3 空肠造瘘管 (或鼻饲管) 护理

造瘘管 (或鼻饲管) 要妥善固定, 不使脱出, 因为每天必须经管供给机体所需热量、维生素、无机盐等维持生命, 保持管道通畅, 遇有阻塞可用生理盐水冲洗, 瘘管周围皮肤以凡士林纱布保护。开始滴注营养液时宜低浓度、小剂量, 以后逐渐增加, 避免胃肠道不适应, 而出现腹泻, 常有腹泻可经造瘘管 (或鼻饲管) 注入止泻药物, 对症处理。滴入营养液以三层纱布过滤, 避免渣质阻塞管道, 保持适当温度, 每次滴注300~500 ml, 滴注不宜过快, 以防止肠道反应, 滴注瓶或针管每日消毒, 记录24 h滴注总量, 以保证维持机体代谢的需要。

2.3 纠正水电解质紊乱

及时抽静脉血查电解质, 在短期内静脉补充高热、蛋白和鲜血以改善一般状况, 全胃肠道外营养可输注葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸、电解质、维生素和微量元素, 以达到营养治疗, 营养支持在1~2周以内者, 可采用周围静脉补充, 长期行静脉营养者应采用中心静脉插管连续滴注营养液, 对于肠内营养者一般可给予牛奶、豆浆、鸡蛋、果汁, 可持续滴入或间断滴入, 注意营养搭配, 预防便秘。肠内营养, 价格便宜, 安全可靠, 无论是胃肠内或全胃肠外营养, 必须保证患者所需要的能量, 保证出入量的大致平衡。

2.4 预防感染

选用高效的广谱抗生素, 以及对脓液、细菌培养选择敏感抗生素以控制败血症和中毒性休克。抗生素应用过程中可根据治疗效果, 细菌培养及药物敏感试验来进行药物的调整, 抗生素应用时间要长, 使体温下降至正常, 症状好转。

2.5 心理护理

给患者及家属讲解吻合口瘘的情况, 吻合口瘘是手术的并发症, 对此治疗需要一个过程, 使他们有精神准备, 在自己的职业范围内回答他们提出的问题, 帮助患者树立战胜疾病的信心。根据患者的文化程度酌情说明病因及最佳治疗方案[2]。护理人员应以高度负责的精神, 多方面关心患者, 减轻不良情绪。由于吻合口瘘的治疗是一个缓慢过程, 医疗费用相对较高, 护士应向家属解释, 取得家属的理解与支持, 以配合治疗。

3 讨论

食管癌术后吻合口瘘者病情危重, 预后欠佳, 预防食管癌术后吻合口瘘尤为重要。但食管癌术后吻合口瘘防不胜防, 发生吻合口瘘的原因是多方面的, 吻合口瘘发生后, 常出现高热、呼吸困难、脉搏增快、术侧出现脓气胸等表现, 如患者出现上述症状, 应立即通知医生并配合处理。早期的严密观察和必要的置管引流是非常重要的。发生吻合口瘘如不及时给予营养支持, 机体将迅速发生营养不良, 胃肠内营养和全胃肠外营养可以保证提供足够的热量, 应用有效的抗生素预防感染, 加上患者良好的心理状态及家属的理解支持, 患者仍可得到治愈。

参考文献

[1]任国光, 周允中.胸外科手术并发症的预防和治疗.北京:人民卫生出版社, 2004:358-359.

食管癌术后颈部吻合口瘘的诊治 第10篇

关键词：食管癌,术后,吻合口瘘,诊断,治疗

吻合口瘘是食管癌患者术后死亡的重要原因之一, 也是影响食管癌手术疗效的重要因素, 约有一半患者死于食管癌术后吻合口瘘引起的肺部感染、大出血[1]。颈部吻合口瘘是食管癌术后吻合口瘘的常见类型。预防颈部食管瘘的发生并妥善处理, 是减少患者病死率, 提高患者生命质量的关键。为对食管癌患者术后颈部吻合口瘘的诊断及治疗体会进行分析, 为降低食管癌患者的病死率提供有益的参考。2010年1月—2013年1月该院收治食管癌行颈部吻合术患者186例, 对37例食管癌颈部吻合口瘘患者进行了分析, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

37例颈部吻合口瘘患者均系食管癌切除术后, 于术2~13 d确诊为吻合口瘘。诊断方法:36例在术后经口服泛影葡胺, 经胸部CT检查确诊, 1例患者经纤维支气管镜检查确诊。其中男25例, 女12例, 年龄52~78岁, 平均年龄 (61.3±5.8) 岁。颈部吻合口瘘发生时间在术后4~13 d, 平均时间为 (7.2±1.6) d。1例患者合并有胸主动脉假性动脉瘤, 4例合并高血压, 1例合并糖尿病, 病理类型均为鳞状细胞癌。临床表现:高热, 咳嗽, 胸背部疼痛, 进食困难, 颈部切口有脓性分泌物, 胸腔引流液为浑浊有臭味的脓液。患者白细胞、C反应蛋白、中性粒细胞升高。有12例患者经X线胸片检查发现胸腔积液。

1.2 治疗方法

该组病例根据患者吻合口瘘的发生部位、大小、发生时间以及患者全身状况采取治疗。方法如下: (1) 患者均被要求禁食, 持续胃肠减压; (2) 于颈部伤口置入硅胶引流管, 保持引流通畅, 充分引流。 (3) 深静脉穿刺行静脉高营养治疗, 胃镜下置入十二指肠营养管肠内营养; (4) 输入新鲜血、血浆或白蛋白; (5) 合理使用抗生素, 根据细菌培养结果选择敏感, 高效抗生素以控制感染。 (6) 调整水电解质紊乱, 酸碱代谢平衡。 (7) 采用SWWH-3型自动内翻食管吻合器在主动脉弓上或弓下完成食管胃吻合, 其操作步骤如下:常规进熊, 腹腔游离食管和胃, 于贲门部位切断食管, 贲门切断暂不缝合关闭, 用血管钳借助, 留作安防吻合器使用, 在距离食管癌瘤5 cm以上的你切除部位, 用粗丝线饶食管全周作一个荷包缝合, 缝线暂不结扎, 于缝线下方约0.5 cm纵形切开食管壁长约3 cm, 将吻合器的钉槽头丰乳食管腔内, 结扎荷包缝线, 钉槽头即被固定在食管墙内, 必要时在荷包缝线处用粗丝线再结扎一道。治疗后3个月对患者通过问卷调查的方式进行生活质量评估。评估采用欧洲癌症研究与治疗组织 (EORTC) 开发的生活质量表 (QLQ) 核心量表QLQ-C30[2], 根据各指标得分情况进行观察和比较, 评价患者治疗前后的生活质量。

1.3 统计方法

通过SPSS17.0软件对该次临床观察的所有实验数据进行统计学处理, 计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 进行t检验。

2 结果

37例患者在术后30~40 d开始流质饮食, 经观察引流管未有食物析出。1例食管气管瘘患者行瘘口修补及瘘管切除术治疗。CT检查结果显示, 吻合口瘘均形成窦道吻合, 愈合时间5~8周。随访观察未有患者发生肺部感染或死亡。治疗前后患者生活质量比较情况:在吞咽困难 (t=-3.527, P=0.001) , 进食 (t=-3.399, P=0.002) , 疼痛 (t=-5.942, P=0.000) , 梗阻 (t=-3.091, P=0.004) 维度当面差异有统计学意义 (P<0.05) , 在反流 (t=-0.199, P=0.843) , 咽口水 (t=-0.097, P=0.923) , 食欲减退 (t=0.205, P=0.838) 方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

注:*治疗前后患者生活质量比较, P<0.05。

3 讨论

食管癌术后需要使用吻合器形成食管与胃的吻合, 而吻合口张力过大, 吻合不当, 血流不畅, 合并糖尿病、营养不良等等因素都可以造成吻合口瘘的发生[3]。早期诊断及早期治疗是提高食管癌术后吻合口瘘患者治疗成功率的关键[4]。该组颈部吻合口瘘患者术后的临床症状主要包括高热, 咳嗽, 胸背部疼痛等, 这是与吻合口瘘包裹下的积液发生感染有一定关系, 对于疾病的诊断有一定的辅助作用[5]。B超检查无法发现深部的脓性液体, 该组患者采用CT检查, 明确了脓液的容量及位置, 为引流管的置管提供了重要的信息, 保证了脓液能够充分的引出而不留下死腔。因此尽快进行CT检查, 是提高吻合口瘘诊断准确性的重要因素。

周围组织受到胃液的侵蚀和刺激, 形成吻合口瘘, 这一病理性瘘只能依靠周围的纤维组织形成瘢痕来填补, 无法自我愈合。因此充分引流是治疗颈部吻合口瘘的重点, 若引流不充分, 形成深部的脓腔, 则很容易造成感染[5]。有学者认为, 引流的时间越早, 引流就越充分, 就更容易将脓液排出体外, 减轻瘘口周围组织的炎性损伤[6]。该组37例患者发生颈部吻合口瘘的时间在术后平均 (7.2±1.6) d, 经诊断后及时进行引流, 结果发现患者的颈部吻合口瘘均在5~8周内愈合, 随访观察未有患者发生肺部感染或死亡, 说明早期诊断及充分引流促进了脓液的排出和颈部吻合口瘘的愈合速度。

在引流的同时应加强营养支持, 以缓解患者因进食困难造成的营养下降[7]。该研究要求患者禁止饮食, 以减少瘘口的渗出液, 减少食管内的压力, 促进颈部瘘口的尽快愈合。由于肠外营养可能造成肠道细菌紊乱及炎性反应, 对患者带来额外的疾病负担和经济负担, 因此该组患者使用肠内营养支持, 将营养成分通过十二指肠进入人体吸收, 可保护肠黏膜的功能, 防止发生肠内菌群的移位。食管气管瘘表现为进食后呛咳、呕吐, 必须行手术治疗方能治愈[8]。该组1例患者行瘘口修补术治疗, 术后愈合良好。术后患者生活质量调查发现在吞咽困难 (t=-3.527, P=0.001) , 进食 (t=-3.399, P=0.002) , 疼痛 (t=-5.942, P=0.000) , 梗阻 (t=-3.091, P=0.004) 维度方面差异有统计学意义 (P<0.05) , 在反流 (t=-0.199, P=0.843) , 咽口水 (t=-0.097, P=0.923) , 食欲减退 (t=0.205, P=0.838) 方面差异无统计学意义 (P<0.05) 。

综上所述, 食管癌术后吻合口瘘的病死率较高, 早期明确患者病情, 并进行充分引流、营养支持、抗感染治疗及手术治疗的情况下, 可以降低患者的病死率, 提高患者的生命质量。

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