涎腺腺样囊性癌（精选4篇）
涎腺腺样囊性癌 第1篇
1 临床资料
1.1 一般资料
57例中男31例,女26例,年龄最小的2岁,病程2年;最大者87岁,病程1年;40岁以下者1 1例,40～60岁31例,60岁以上者15例。部位与病程:腭部26例,口底9例,颊部8例,舌6例,唇3例,上颌窦3例,颌骨内2例。病程:少于1年者34例,1～3年者17例,多于3年者6例。
1.2 临床症状
小涎腺腺样囊性癌发病部位多而复杂,症状也有不同,主诉大致可分为:无痛性肿块、肿块伴黏膜溃疡、神经症状三种。以无痛性肿块为主要特征34例:腭部16例,舌5例,颊部7例,口底4例,上下唇各1例;以黏膜溃烂不愈合就诊者11例:腭部6例,口底5例;以局部疼痛、麻木等神经症状为主诉:口底8例,腭部4例。
1.3 术前诊断
腭部有22例诊断为混合瘤,颊部及唇部15例为囊肿或纤维瘤等良性肿瘤;术前取材活检共12例:9例为腺样囊性癌,3例提示低度恶性,术后病理检查为腺样囊性癌;19例行手术探查,术中冷冻检查为腺样囊性癌。术前明确诊断17例:其中9例为取材活检,8例为外院手术后确诊来笔者所在医院行二次或三次扩大根治手术的。术前确诊率30%,误诊率70%。探究8例再次手术的原因,全部属于误诊,术前误诊率高达84.2%。
1.4 确诊与手术方式的选择
本组患者中术前或术中明确诊断36例,行扩大根治术;以良性肿瘤切除的18例,以低度恶性切除者3例,术后病理检查为腺样囊性癌,其中10例因年龄太大或身体条件差未行进一步治疗,余者均行二次扩大切除;根治术为怀疑有颈部转移者行舌骨上清扫27例,病理检查确诊7例,占26%,其中5例为口底患者。
2 讨论
小涎腺腺样囊性癌发病年龄与以往报道相似,40岁以上者居多,以腭部多发,病程一般在3年以内。临床症状具有多样性,但无特异性,貌似良性肿瘤,术前误诊率较高,以术前取材活检或者术中冷冻切片检查为佳。术前诊断结果直接影响手术范围,误诊导致首次切除不彻底而行二次或三次手术。
腺样囊性癌是常见的涎腺恶性肿瘤,可见于任何年龄,以40～60岁为发病高峰,发病部位大多见于腭部,占45.6%。以无痛性肿块发病者占61.4%,肿块伴黏膜溃疡不愈合者19%,以神经症状出现者21%。体征:界限清楚,质地中等,压痛不明显,不活动;发生于其他部位者如颊部、唇舌、口底等,与周围组织无粘连,活动;临床症状特异性低,与其他类似疾病不易鉴别,故术前误诊率高。腺样囊性癌具有很强的侵袭性、缝隙性生长和血行转移等病理特点,易复发和远处转移,预后不良。首次外科手术的彻底切除,是治愈此类疾病的关键。一旦复发或远端转移,将会影响患者的生存率。对于此类患者,诊断时思维宜开阔,尤明显原因肿块应考虑有恶性的可能。术前诊断以取材活检为主,明确诊断后再行手术。未能确诊者肿块切除后行术中冷冻切片检查,确定性质及扩大切除范围。此肿瘤淋巴结转移率低,可直接侵犯周围淋巴结而非瘤栓进入淋巴结造成真正的转移,一般不必做选择性颈部清扫,除非有明确指征,才考虑进行选择性颈部清扫。本组病例舌骨上清扫27例,阳性7例,阳性率27%,其中5例为口底患者,考虑口底肿瘤侵袭性生长的原因,非淋巴结转移,转移率较低。
摘要：目的 总结小涎腺腺样囊性癌的症状、体征、检查方法 、结果 与手术疗效的关系。方法 收集近几年来收治的此类患者57例,分析其临床症状、体征、辅助检查方法 及与结果 的关系、结果 与治疗方案的关系,结果 与疗效的关系。结果 此类患者的临床症状、体征表现不典型,术前活检或术中冷冻切片检在可提高确诊率,降低误诊率。结论 术前活检或术中冷冻切片病理检查是确诊小涎腺腺样囊性癌的最好方法 ,是设计完善治疔方案的前提。
关键词：小涎腺腺样囊性癌,误诊原因,术前活检
参考文献
[1]邱蔚六.口腔颌面外科学.第5版.北京:人民卫生出版社, 2006:311.
涎腺腺样囊性癌 第2篇
关键词：腺样囊性癌,血管生成拟态,CD31免疫组化染色
涎腺腺样囊性癌是口腔颌面部常见恶性肿瘤。该肿瘤恶性程度高、侵袭性强。以往认为新生血管生成是其唯一血液供应方式。Folkman于1971 年提出新生血管是实体肿瘤生长和转移的病理基础,在临床工作和基础研究中采用血管生成抑制剂不能完全抑制肿瘤生长,那么肿瘤细胞生长过程中必然还有其他的营养供应模式。血管生成拟态(vasculogenic mimicry, VM)是1999年Maniotis[1]在对眼葡萄膜黑色素瘤研究时发现一种病理现象:黑色素瘤细胞互相连接,形成规律的袢环状结构。它是一种不依赖于血管内皮细胞、全新的肿瘤组织内血液供应模式。而腺样囊性癌病理结构中是否存在VM目前还不清楚。本实验采用涎腺腺样囊性癌ACC- M细胞系建立裸鼠模型,待裸鼠肿瘤生长至3周时取标本分别进行HE染色和CD31免疫组织化学染色观察组织形态是否存在VM结构。为今后对该肿瘤的营养供应模式研究奠定基础,并通过该结构的研究探讨新的治疗方法。
1 材料与方法
1.1 实验材料
涎腺腺样囊性癌ACC- M细胞系为上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔科惠赠。DMEM培养液(四季青公司,杭州)。裸鼠(北京维通利华公司)。BALB/Nu- Nu 5～6 周龄40 只,SPF级培养间饲养, 1 周适应环境后用于实验。
1.2 移植瘤模型的建立
细胞传代培养,在对数生长期消化离心,调整细胞密度至2×107/ml;在无菌条件下,取细胞悬液0.2 ml(约4×106 个),局部常规无菌消毒铺单。注射部位为裸鼠臀部皮下。裸鼠饲养1 周时触诊可触及肿瘤生长,肿瘤大小约2 mm。当肿瘤生长3 周至直径约10 mm时处死裸鼠,切取标本于4%甲醛液中保存。
1.3 标本处理
1.3.1 常规石蜡包埋,切片
取连续的相邻切片分别进行常规HE染色和CD31免疫组织化学染色,这样有利于在HE染色切片上能看见的解剖结构在CD31染色上也能在相应位置找到。
1.3.2 CD31染色
切片常规二甲苯脱蜡经2 次, PBS液浸泡,3%过氧化氢溶液封闭约10 min,PBS液浸泡3 次,3 min/次,鼠抗人单克隆抗体以1∶50稀释后反应3 h,PBS液浸泡3次,3 min/次,加入二抗反应1 h。PBS液浸泡3 次,3 min/次, DAB显色,苏木精复染,常规脱水,树胶封片。
1.3.3 常规制作电镜标本。
2 结 果
体外培养的ACC- M细胞系长势良好(图 1),裸鼠移植ACC- M细胞后全部成瘤(图 2)。
从HE染色切片可见由5 个肿瘤细胞经过形变围成的管腔样结构,管腔内可以清晰见到红细胞结构。5 个肿瘤细胞与周围肿瘤细胞结构、大小、形态、染色等无明显异常(图 3), 判定为VM结构。通过CD31染色切片可见血管样结构周围为肿瘤细胞,而不是血管内皮细胞,肿瘤细胞排列规则,围成血管样结构,经CD31染色没有深染,而如果是内皮细胞那么将被CD31染成黑色。故证实该结构为VM结构(图 4)。CD31为内皮细胞特异标识物。通过电镜镜下观察细胞间结构,VM结构中细胞之间间隙变宽(图 5)。
3 讨 论
VM结构是近年来恶性肿瘤研究的热点。它是1999 年Maniotis等[1]在研究高度恶性黑色素瘤时报道的一种不依赖于内皮细胞的一种全新的肿瘤内血液供应模式,其特点是该血液通道内没有内皮细胞的参与。它类似于胚胎期血管形成(vasculogenesis)样途径,并将其命名为vasculogenic mimicry。他们的发现引起了国内外学者的广泛关注,血管生成拟态结构成为近年来肿瘤学研究新的热点[2,3]。关于VM相关基础研究近些年取得了很大进展,这些对于寻找抑制VM的关键作用靶点或筛选有效的VM治疗药物,提高肿瘤疗效等方面有着非常重要的实际意义。血管生成拟态结构是不依赖血管内皮细胞的一种肿瘤获得营养的全新模式,VM是高侵袭性恶性肿瘤为了满足自身的营养供应,通过自身表型与细胞外基质重塑而围成的一种近似血管样而不是血管的管道。VM的发现解释了过去抑制肿瘤血管生成为主要作用靶点来抗肿瘤治疗效果不佳的原因所在。在抑制高度恶性肿瘤的治疗中要兼顾VM与血管生成,特别重视VM的治疗才能获得良好的治疗疗效。血管生成拟态的特点是:血液可在这些无内皮细胞的管道中流动、管壁外表面部分排列着形变的肿瘤细胞,它的周围没有明显的炎性细胞浸润和坏死现象出现,管道内壁也没有血管内皮细胞。Folberg等[4]将PAS图案分为7类:彩虹样、直形、平行、十字、分支彩虹样、环状及网络状等。虽然血管生成拟态和新生血管都是肿瘤获取营养的方式,但是VM中血管样通道和普通的肿瘤内新生血管结构是完全不同的。高度恶性肿瘤内肿瘤细胞获得血液供应的方式既包括VM也包括新生血管,而良性肿瘤内和低度恶性肿瘤内只有普通血管结构无其它结构。
目前为止高度恶性肿瘤VM形成的分子机制尚不完全清楚,但是众多研究结果表明,VM的形成可能与多种调控路径、多种调控因子有关联[5,6,7,8,9,10,11]。Hendrix等[11]认为,缺氧环境可以使多种恶性肿瘤细胞基因型发生改变,细胞的塑形性得到明显的提高,并且选择性地表达某些血管内皮相关细胞基因,缺氧环境能够使肿瘤细胞作为血管内皮样的细胞来参与血管生成拟态结构的形成。
本实验通过形态学观察,证实了腺样囊性癌血管生成拟态结构的存在,为今后基础研究和临床治疗方法的选择拓宽了思路。在应用腺样囊性癌的抗肿瘤生长药物治疗时我们要兼顾抑制血管生成拟态的抑制药物。下一步我们将继续研究抑制VM的药物,以期达到腺样囊性癌的满意的治疗效果。
参考文献
[1] Maniotis AJ, Folberg R, Hess A, et al. Vascular channel formation by human melanoma cells in vivo and in vitro: Vasculogenic mimicry[J]. Am J Pathol, 1999,155(3):739-752.
[2]Guzman G,Cotler SJ,Lin AY,et al.A pilot study of vascu-logenic mimicry immunohistochemical expression in hepato-cellular carcinoma[J].Arch Pathol Lab Med,2007,131(12):1776-1781.
[3] Sun B, Zhang S, Zhang D, et al. Vasculogenic mimicry is associated with high tumor grade,invasion and metastasis,and short survival in patients with hepatocellular carcinoma[J]. Oncol Rep,2006,16(4):693-698.
[4]Folberg R,Arbieva Z,Moses J,et al.Tumor cell plasticityin uveal melanoma:Microenvironment directed dampening ofthe invasive and metastatic genotype and phenotype accom-panies the generation of vasculogenic mimicry patterns[J].Am J Pathol,2006,169(4):1376-1389.
[5]Seftor EA,Meltzer PS,Kirschmann DA,et al.Molecular de-terminants of human uveal melanoma invasion and metastasis[J].Clin Exp Metastasis,2002,19(3):233-246.
[6] Hendrix MJ,Seftor EA,Hess AR,et al.Molecular plasticity of human melanoma cells[J]. Oncogene,2003,22(20):3070-3075.
[7]Hendrix MJ,Seftor EA,Hess AR,et al.Vaculogenic mimicryand tumor-cell plasticity:Lessons from melanoma[J].Na-ture Rev Cancer,2003,3(6):411-421.
[8]Mourad-Zeidan AA,Melnikova VO,Wang H,et al.Expres-sion profiling of Galectin-3-depleted melanoma cells revealsits major role in melanoma cell plasticity and vasculogenicmimicry[J].Am J Pathol,2008,173(6):1839-1852.
[9]Fujimoto A,Onodera H,Mori A,et al.Tumour plasticityand extravascular circulation in ECV304 human bladder car-cinoma cells[J].Anticancer Res,2006,26(1A):59-69.
[10]El Hallani S,Boisselier B,Peglion F,et al.A new alterna-tive mechanism in glioblastoma vascularization:Tubular vas-culogenic mimicry[J].Brain,2010,133(Pt 4):973-82.
涎腺腺样囊性癌 第3篇
1.1 临床特点
涎腺BCA为一种罕见的发生于涎腺的良性上皮性肿瘤, 肿瘤的特点为瘤细胞呈基底细胞样形态, 在肿瘤的间质内缺乏黏液软骨样成份。BCA最早由Kleinsasser[1] 于1967年首先描述, 并确立了其为一种独立的肿瘤。目前人们普遍认为肿瘤来源于闰管区储备细胞或导管的基底细胞。国外文献上报道BCA的发病率仅占涎腺肿瘤的1%～3%, 患者常为60～70岁的老年人, 男女之比为1∶2[2]。BCA好发于腮腺 (75%) , 其次为颌下腺 (5%) [3], 罕见肿瘤发生于小涎腺, 发生于小涎腺的BCA常见于唇部, 其次为颊黏膜[4]。国内文献报道在31例BCA患者中有男性9例, 女性22例, 男女之比为1∶2.4, 患者的发病年龄为31～77岁, 平均发病年龄为53岁[5]。涎腺BCA的临床表现主要为在涎腺区发现进行性增大的、可活动的肿块, 肿块大多数为无痛性, 偶尔可伴有疼痛, 患者的病程常为3个月～2年。膜性型BCA的临床表现具有一定的特点, 首先是其常与皮肤圆柱瘤共存[6], 其次是具有遗传性, 尤以多发性腮腺膜性型BCA的遗传性倾向更加明显。
1.2 大体形态
涎腺BCA的大体形态特点为:肿瘤常呈单发性、灰白色、表面光滑的结节状, 肿瘤的直径常在1～3cm之间。膜性型BCA常呈多灶性的结节状[7]。在切面上见肿瘤常呈实性, 灰白色, 均质状, 肿瘤的质地较硬, 有时在肿瘤内可有大小不等的囊性变区域, 囊内可含棕红色的液体, 在肿瘤的周围常有较为完整的包膜。
1.3 镜下形态
显微镜下见BCA的基本形态特点为肿瘤主要由两种瘤细胞所构成。一种瘤细胞较小, 呈圆形及立方形, 胞质较少, 细胞核呈圆形, 染色较深, 似基底细胞;另一种瘤细胞较大, 呈多边形或梭形, 细胞质较丰富, 染色较淡, 细胞核呈圆形及卵圆形。在典型的病例基底细胞呈栅栏状排列于瘤细胞巢、条索及团块的周围。根据肿瘤内瘤细胞主要排列方式的不同, 可将肿瘤分为管状型、梁状型及实性型, 其中以梁状型最多见 (约占60%) , 管状型次之 (占30%) [8]。膜性型BCA较少见, 其为实性型的一种变异型。膜性型BCA的最显著的特点为在瘤细胞巢和团块内及其周围可见多量伊红色玻璃样变性的基底膜样物质沉积。在上述各型肿瘤中均可见到鳞状上皮分化、皮脂腺分化、黏液变性[9]及囊性变的区域, 偶尔可见少量瘤细胞形成筛状结构。
基底细胞腺癌 (BCC) 为一种与BCA相对应的涎腺恶性肿瘤, 其基本形态与BCA相似, 但肿瘤具有以下特征: (1) 肿瘤以发生于女性患者略多见, 肿瘤的生长速度较快, 常在短期内有生长加速的现象; (2) 肿瘤的发病部位较为广泛, 可发生于腮腺、颌下腺、腭部、口底、颊部及上颌窦等处; (3) 肿瘤的体积较大, 与周围组织之间的界限不清; (4) 镜下见瘤细胞的核质比例明显增大, 并可具有明显的异型性、多形性、核分裂像及坏死; (5) 肿瘤可浸润包膜、血管、神经及周围的涎腺和脂肪结缔组织; (6) 免疫组化染色见瘤细胞常表达Ki- 67的活性明显增高。恶性的基底细胞肿瘤可以为原发性BCC, 也可以是BCA恶变。BCA恶变的特点为在肿瘤内的部分区域仍保持着良性BCA的基本形态并在部分区域具有明显的恶性成分, 恶性成分常具有明显的异型性及多形性, 有时在肿瘤中恶变成分可以为鳞状细胞癌或腺样囊性癌 (ACC) [10]。
1.4 免疫组化
关于在BCA中是否存在肌上皮细胞仍存有争议, 以往许多学者认为在肿瘤中不存在肌上皮细胞[11], 近年来利用免疫组化及电镜的研究方法证实肿瘤可呈双向分化, 即瘤细胞可向导管上皮及肌上皮细胞分化[12,13], 呈栅栏状排列的细胞为肌上皮细胞。瘤细胞可表达角蛋白、肌源性标记、波形蛋白、S- 100蛋白及P63等阳性。由于BCC的免疫表型与BCA的免疫表型极其相似, 用免疫组化的方法很难对两者进行鉴别诊断。
1.5 鉴别诊断
BCA应与多种肿瘤相鉴别。 (1) ACC:BCA最重要的是应与ACC相鉴别。ACC的特点为肿瘤常伴有局部疼痛及面神经功能障碍, 镜下见在瘤细胞巢内的瘤细胞较为丰富而密集, 瘤细胞因核质比例较大而显得细胞核之间的距离较窄, 在肿瘤中常可见典型的筛状、管状及实体型3种排列方式, 在肿瘤内较少见基底样瘤细胞在瘤细胞巢及团块的周围呈栅栏状排列。在肿瘤内一般无鳞状上皮分化, 免疫组化染色见肿瘤内的肌上皮细胞成分较多, SMA阳性的肌上皮细胞常构成筛状结构和实性团块的主体, CK阳性的细胞数量较少, 构成由数个细胞围成的微小导管, 肿瘤常向周围组织内呈广泛的浸润性生长, 肿瘤在术后常会复发, 患者的预后较差。BCA很少伴有局部疼痛及面神经功能障碍, 镜下见在瘤细胞巢内的瘤细胞相对较为分散, 瘤细胞因核质比例较小而显得细胞核之间的距离相对较宽, 在肿瘤内很少有典型的筛状结构, 在肿瘤内常可见基底细胞围绕在瘤细胞巢, 条索及团块的周围呈栅栏状排列。瘤细胞常向鳞状上皮分化, 免疫组化染色见CK阳性的瘤细胞较多, 大多位于实体团块和小梁的中央以及管状结构的腔面;SMA阳性的细胞较少, 常位于实性团块、小梁和小管的外周, 呈栅栏状排列。肿瘤不向周围组织内呈浸润性生长, 肿瘤在术后很少复发, 患者的预后良好。 (2) 基底细胞样鳞状细胞癌:其特点为肿瘤多见于老年男性患者, 在肿瘤内常同时具有基底细胞样细胞和鳞状细胞两种成分, 肿瘤的分化较差, 瘤细胞的异型性及多形性十分显著, 在癌巢的中央有特征性的粉刺样坏死, 在肿瘤中无真正的腺管样结构和典型的导管上皮细胞及肌上皮细胞, 免疫组化染色见瘤细胞通常不表达SMA等肌源性的标记及肌上皮的标记。BCA伴鳞状上皮分化较多见于中老年女性患者, 瘤细胞的分化程度较好, 常可见典型的基底细胞在瘤细胞巢及团块的周围呈栅栏状排列, 瘤细胞无明显的异型性及多形性, 在瘤细胞巢及团块的中央无粉刺样坏死, 免疫组化染色见瘤细胞通常可表达SMA等肌源性的标记及肌上皮的标记阳性。
1.6 治疗及预后
腮腺BCA绝大多数为良性, 罕见肿瘤发生恶变[14], 肿瘤在被切除后一般不复发, 患者的预后良好。膜性型BCA常呈多灶性或多节结状, 且在肿瘤的周围常无完整的包膜甚至完全无包膜, 因而肿瘤不易被彻底切除干净, 所以肿瘤在术后容易复发[7], 复发率约为25%[5], 有鉴于此, 对患者宜作全腮腺切除而不是仅作单纯性腮腺浅叶切除[6], 有人主张应对肿瘤在手术后辅以放疗。
2 ACC的临床病理学特点
2.1 临床特点
ACC为一种由上皮细胞和肌上皮细胞所组成的, 具有多种结构如管状、筛状和实性结构的基底样细胞肿瘤, 肿瘤常为致死性。ACC最早由Billroth于1859年首先描述, 称之为圆柱瘤 (cylindroma) 。1953年Foote及Frazell创用了腺样囊性癌对此病进行命名, 得到了大家的广泛认可并一直沿用至今。关于ACC的组织学起源目前多数学者认为肿瘤来源于闰管的储备细胞。国外文献报道ACC约占所有涎腺肿瘤的10%～25%, 肿瘤最常累及腮腺, 其次为颌下腺及小涎腺。位于小涎腺者以发生于腭部最常见, 也可位于舌、颊黏膜、唇部及口底。肿瘤可见于任何年龄的患者, 但较多见于40～60岁的中老年患者, 患者发病无明显性别方面的差异。国内文献[15]报道在1446例涎腺上皮性肿瘤中有166例ACC (11.5%) , 在患者中有男性92例, 女性74例, 男女之比为1.24∶1, 患者的发病年龄为2～ 77岁, 平均发病年龄为 (49.88±1.10) 岁。在166例患者中有110例肿瘤发生于小涎腺 (占66.3%) , 其中以发生于腭部者最常见 (65例) , 依次为舌部、颊部、牙龈、上颌窦、唇部、鼻底、咽部及下颌骨等处。在166例患者中有56例肿瘤发生于大涎腺 (占33.7%) , 其中以发生于颌下腺最常见, 其次为舌下腺及腮腺。肿瘤常表现为缓慢生长的肿块, 患者的病程平均为3.5年, 最长者可达18年。肿块常伴有疼痛, 患者常有神经功能障碍。
2.2 大体形态
肿瘤常呈圆形、卵圆形及结节状, 直径为1.5～4.5cm, 表面呈灰白色及浅褐色。肿瘤在切面上呈灰白色, 质地较硬, 在部分区域可见囊性变, 肿瘤常呈弥漫性浸润性生长, 与周围组织之间的界限不清。有时肿瘤与周围组织之间的界限可较为清楚, 但在肿瘤的周围无包膜或无完整的包膜。
2.3 镜下形态
显微镜下见肿瘤内的瘤细胞形态多样, 但主要有两种类型的瘤细胞:一种类型的瘤细胞为基底细胞样瘤细胞, 瘤细胞较小, 胞质较少, 呈嗜伊红色, 细胞核呈圆形及卵圆形, 大小及形态较为一致, 细胞核染色较深, 含有1～2个小核仁;另一种类型的瘤细胞位于基底细胞样瘤细胞的周围, 细胞的边界不清, 胞质呈嗜双色性或透亮, 细胞核呈圆形或卵圆形, 大小及形态较为一致, 有的细胞核呈不规则形, 细胞核的外形轮廓有成角, 并可见明显的小核仁, 超微结构显示其为肌上皮细胞。另外尚可见构成真性腺管的腺上皮细胞等。瘤细胞可排列成巢状、条索状、腺样、筛状及实性的团块状或片状, 在瘤细胞巢内常可见多量大小不一的小圆腔, 呈筛孔状, 有时肿瘤细胞可形成腺样及囊状结构。在腺样及囊状结构的腔内含均匀红染的物质。在肿瘤的间质内可见黏液变性及玻璃样变性。肿瘤常浸润周围组织, 如血管、肌肉及骨骼, 并常有显著的嗜神经浸润现象。
根据在肿瘤内占主导地位的瘤细胞的排列方式不同, 可将肿瘤分为3型: (1) 筛状型:为最常见的类型, 在瘤细胞巢内因含多数假腺样圆形微囊状的腔隙而呈筛孔状, 在圆形的腔隙内可含有蓝色的黏多糖物质或红色的基膜样物质, 有时也可含有小血管; (2) 管状型:瘤细胞形成多量管状、条索状及腺样的结构, 腺管由小的立方状上皮细胞和肌上皮细胞所构成, 在导管周围常可见玻璃样变性的基底膜样物质沉积; (3) 实性型:瘤细胞形成大的实性上皮细胞岛及团块, 在肿瘤内很少或较少出现管状及筛状结构, 瘤细胞主要为肌上皮细胞, 细胞较为丰富密集, 细胞核的异型性较为明显, 核分裂像多见, 核分裂像可≥5个· (10个高倍视野) -1。在实性型ACC中较容易发生坏死。此外, 在肿瘤中常可见真性的小腺管, 腺管由内层的上皮细胞及外层的肌上皮细胞所构成。在同一肿瘤中常见瘤细胞具有多种排列方式。
2.4 免疫组化
免疫组化染色见瘤细胞可表达CK7、CK14、CK20、CD117、vimentin、SMA、钙结合蛋白 (calponin) 、p63、34βE12及S- 100蛋白等。在瘤细胞周围的基底膜样物质可表达Ⅳ型胶原、laminin及硫酸肝素抗体。
2.5 诊断标准
ACC的病理学诊断依据主要为: (1) 肿瘤多见于40～60岁的中老年人, 患者男性略多于女性; (2) 肿瘤大多数发生于小涎腺, 尤以发生于腭部最常见, 肿瘤也可发生于大涎腺, 最常见于颌下腺, 其次为舌下腺及腮腺; (3) 肿瘤主要由两种细胞所构成, 一种为基底细胞样瘤细胞, 另一种为肌上皮细胞, 瘤细胞可排列成巢状、条索状、腺样、筛状及实性的团块状, 在瘤细胞巢内可见多量大小不一的小圆腔呈筛孔状; (4) 肿瘤常浸润周围组织并有明显的嗜神经浸润现象。
2.6 鉴别诊断
ACC应与多种其他肿瘤相鉴别。 (1) BCA:ACC最重要的是应与涎腺的BCA相鉴别 (见上述) , 两种肿瘤的生物学行为及患者的预后均有显著的不同。 (2) 基底细胞样鳞状细胞癌:其特点为在肿瘤内常含明显的鳞状上皮细胞成分, 瘤细胞的核异型性及多形性较明显, 在癌巢的中央有特征性的粉刺样坏死, 在肿瘤中无真正的腺管样结构及典型的导管上皮细胞和肌上皮细胞, 免疫组化染色见瘤细胞通常不表达S- 100蛋白、α- SMA等肌源性的标记, 在肿瘤中仅鳞状细胞表达CEA, 基底样细胞不表达CEA, ACC的特点则为在肿瘤中缺乏鳞状细胞癌的成分, 瘤细胞的胞质淡染, 细胞核小而形态一致, 无核仁, 在癌细胞巢的周围常有较厚的红染的基底膜样物质, 免疫组化染色见60%～90%的ACC CEA表达阳性。 (3) 神经内分泌癌:实体型ACC易与神经内分泌癌相混淆, 但在实性型ACC中有导管上皮和肌上皮两种成分, 导管上皮表达CK、EMA及CEA, 肌上皮可表达actin及calponin等肌上皮的标记, 导管上皮和肌上皮两种成分均不表达神经内分泌的标记, 但在神经内分泌癌中则仅有上皮成分, 瘤细胞表达神经内分泌的标记。 (4) 上皮- 肌上皮癌:ACC与上皮- 肌上皮癌的不同之处在于, 在ACC中瘤细胞可排列成巢状, 在癌巢中有许多圆形的腺腔形成典型的筛孔状结构, 而上皮- 肌上皮癌则常形成由双层细胞构成的腺样结构, 其内层为导管上皮细胞, 外层为胞质透明的肌上皮细胞。
2.7 治疗及预后
ACC具有较强的侵袭性, 肿瘤常无包膜或无完整的包膜, 肿瘤常浸润邻近的组织, 如肌肉及骨膜等, 肿瘤在术后的复发率较高。肿瘤亦可发生淋巴结及远处转移, 肿瘤常转移至肺、骨、脑及肝脏等处。目前对于肿瘤的主要治疗方法仍为根治性切除肿瘤, 尽可能地将肿瘤彻底地切除干净乃为成功治疗的关键, 在术后可对患者辅以放疗[16], 术后放疗可提高对于肿瘤的局部控制率, 肿瘤对化疗不敏感。患者的预后常与肿瘤的临床分期、部位、病理学类型、是否浸润了神经、标本的切缘是否仍残留有癌细胞及淋巴结有无转移等密切相关。肿瘤的TNM分期是影响患者预后最重要的因素, 随着TNM分期的增高, 患者在术后的生存率降低。肿瘤的病理学类型是影响患者预后的重要因素之一, 国内文献报道, 实性型、筛状型及管状型患者的5年存活率分别为37.5%、69.2%及78.6%, 实性型患者的5年存活率明显地低于筛状型及管状型。肿瘤位于小涎腺的患者在术后的生存率要低于肿瘤位于大涎腺者, 在肿瘤发生于大涎腺的患者中, 肿瘤位于舌下腺的患者生存率要低于肿瘤位于腮腺及颌下腺者。肿瘤侵犯了神经的患者预后较差。据报道头颈部ACC最常见的转移方式为颈部淋巴结转移, 患者在手术及放疗后的2年存活率为84.38%, 5年存活率为75.90%, 10年存活率为50.49%。许多学者认为肿瘤的大小及临床分期是能够提示患者预后的最可靠的指标, 如肿瘤分期较晚、瘤细胞排列成实性片状及在标本的切缘可见瘤细胞则提示患者的预后不良[17,18]。患者的5年生存率约为35%, 但长期生存率低, 80%～90%的患者在10～15年内死亡。
摘要：涎腺的基底细胞腺瘤 (BCA) 与腺样囊性癌 (ACC) 分别为一种发生于涎腺的良性上皮性肿瘤及一种明显恶性的高度侵袭性癌, 二者虽然在生物学行为及患者的预后等方面具有显著的差异, 但其瘤细胞形态和组织结构却十分相似, 在两种肿瘤中均含有导管上皮细胞及肌上皮细胞。因此, 二者的鉴别诊断常十分困难并具有重要的临床意义。在本文中作者着重对BCA及ACC的临床病理学特点、病理诊断及鉴别诊断等作一探讨。
右颊部腺样囊性癌1例 第4篇
患者,男,62岁,于2012年4月无明显诱因出现右颊部肿块,直径约2 cm,无疼痛,未予以重视,于5月发现肿块增大伴疼痛,间断口服阿莫西林半月余,疼痛稍缓解。2014年6月上述症状加重,在外院口腔医院行颌面部超声示:右颊部肿物,考虑肿瘤,建议手术。CT示:右颊部软组织占位,约3.8 cm×3.9 cm,考虑肿瘤。
2 诊疗过程
2.1 病理诊断
2012年6月26日在外院行右颊部肿瘤探查扩大切除术+右侧颈部淋巴结清扫术+右上、下颌骨部分切除术+口腔生物膜植入术+部分牙拔除术。术后病理示:右颊腺样囊性癌,局部可见瘤细胞侵犯神经、肌肉及正常腺体,血管内查见癌栓形成。送检淋巴结查见癌转移(13/13),术中送检边界未见肿瘤,病理分期:p T4bN2b。
2.2 治疗过程
2014年7月,复查胸部CT示:双肺多发转移瘤,纵隔淋巴结肿大,腹部未见转移瘤。头颈部增强MRI示:右侧颞肌前部囊性病变,临近右侧颞肌、咬肌内、右侧面颊部异常强化影,建议密切随访。骨ECT示:未见异常。遂行TP方案(多西他赛、奈达铂)化疗2周期,因患者不能耐受化疗未继续治疗。患者于2015年4月发现右侧下颌肿物,在外院行切取活检术,术后病检示:腺样囊性癌。于2015年4月29日在全麻下行右侧下颌腺样囊性癌扩大切除术+下颌牙拔除术+颌骨部分切除术,手术过程顺利。于2015年5月29日在我科行GP方案化疗,因患者化疗后骨髓抑制明显,故更改为NP方案化疗4个周期,过程顺利。2016年1月,患者右侧颊部肿胀、疼痛,易流泪。CT示:右侧上颌残余骨骨质破坏,呈虫蚀样改变,周围软组织块影,大小约为4.8 cm×3.4 cm,边界不清,密度不均匀;向鼻腔及右侧眶底突出,右侧颅底部分骨皮质不连续。在我科行局部放射治疗,剂量72 Gy,症状好转。同年4月下牙龈周围见多发淡红色软组织突起物,右侧面颊部可见红色肿物,直径约2 cm,疼痛,颈部疼痛,进食受限。CT示:颈椎椎体骨质破坏。给予放疗,累计剂量59 Gy,症状好转。
3 讨论
目前颊部腺样囊性癌临床统计资料较少,腺样囊性癌可发生于颌下腺和腮腺,但更多见于小涎腺。患者以30岁~50岁居多,男女发病率无较大差别,肿瘤生长缓慢而局部侵袭性强。临床表现主要为肿块和受累的神经症状,文献报道的远处转移率为16%~29%,其中肺转移最为常见,肺转移癌的患者可以长期带瘤生存,肺外转移的患者预后差。由于腺样囊性癌具有局部侵袭性强及沿神经血管束扩散的特性,手术切缘阳性率高,其术后局部复发率甚高。综合治疗的疗效优于单纯手术,综合治疗中的放射治疗可增加患者的生存时间。临床资料表明:局部复发和肺部转移是影响其治疗效果的主要原因,多发生于术后1年~6年。Tri-antafillidou等通过回顾分析22例口腔颌面部小涎腺腺样囊性癌患者认为,腺样囊性癌目前最恰当的治疗方法是根治性手术切除+放疗,其治疗失败主要与手术切缘阳性以及知名神经侵犯有关。化疗和分子靶向治疗对于腺样囊性癌的疗效尚不能肯定。
本例患者经手术后病理证实,局部可见瘤细胞侵犯神经、肌肉及正常腺体,血管内查见癌栓形成。送检淋巴结查见癌转移(13/13),术中送检边界未见肿瘤。已行右颊部肿瘤探查扩大切除术+右侧颈部淋巴结清扫术+右上、下颌骨部分切除术+口腔生物膜植入术+部分牙拔除术,但是术后未行放射治疗,1个月后出现肺转移及局部复发。笔者推断如果术后建议放射治疗,复发率可能会降低。患者在TP、GP方案化疗后,生存期延长了1年,且肺部病灶未见明显增大,说明TP、GP方案对腺样囊性癌治疗是有效的。2016年患者放疗3个月后复发,并发骨转移,病情较前严重进展。
肿瘤复发是颊部腺样囊性癌治疗比较棘手的问题,首先,由于肿瘤部位的特殊性,放疗对周围组织破坏力大,皮肤、黏膜损害,剧烈疼痛,影响饮食,放疗剂量受限制;再者,颊部肿瘤术后复发,再手术的可能性比较小,再手术不仅会加重颊部组织的功能缺失,而且影响美观,给患者心理上带来严重的负担,对治疗也有一些抵触心理。本例为个案报道,颊部腺样囊性癌的治疗有待进一步大样本研究分析。
参考文献
[1]刘恭奇,管和兵.67例口腔颌面部腺样囊性癌的临床研究[J].湖北医科大学学报,1997,18(4):359-360.
[2]TRIANTAFILLIDOU K,DIMITRAKOPOULOS J,IORDANIDIS F,et al.Management of adenoidcystic carcinoma of minor sali-vary glands[J].J Oral Maxillofac Surg,2006,64(7):1114-1120.