医保统筹金范文（精选10篇）
医保统筹金 第1篇
在基本医疗保险的理论界定上, 专家学者试图从经济学、管理学、医学、社会学和统计学等多角度进行分析研究, 但有些定义在操作层面很难具体实施。以医疗保险制度的安排而言, 在应对参保人患病的财务风险时, 疾病风险在多个纬度上表现出一种不确定性, 即何人发生、何时发生、何种疾病、严重程度、医疗费用多少等, 都是不确定的。从保障参保人利益和基金抗风险能力角度考虑, 有限的基金如何获得最好的政策效果是医保经办管理必须考虑的问题。
医保制度以构筑多层次的医疗保障体系来满足和应对重大疾病或高医疗费用的医保需求。在基本医疗保险外实施的大病统筹就是为了减轻群众医疗负担, 但是否超越了基本医疗保险范畴, 可以从以下两个方面来分析:其一, “大病”的具体概念和所指 (疾病或费用) 是否界定清楚。如果这些“大病”不包括在基本医疗中, 则这样的大病统筹就是超越了基本医保的范畴, 需要针对这样的“大病”风险, 从筹资、支付到监管, 重新设定专门的保险管理方案。其二, 如果“大病”仅仅是针对费用上较大的风险处理, 没有具体明确的疾病所指, 则可以通过完善基本医疗保险制度, 尤其是通过提高封顶线和共付比例来提供财务保障, 减轻患者的个人负担。而后者则正是目前医保经办管理实践所面临的问题, 究其原因, 主要在于:一是没有明确大病统筹需要解决的问题是什么?二是基本医疗和“大病”之间没有清晰的边界, 在操作实践上, 风险处理发生了交叉, 从而提出“大病统筹是否超越了基本医保的范畴”这样的问题。
全市居民医保统筹工作通知 第2篇
各县市区人事局、劳动保障局、财政局，经济开发区、运河经济开发区组织人事部，各参保单位、普通门诊统筹定点医疗机构：
为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，减轻居民普通门诊医疗费用负担，逐步提高居民基本医疗保障水平，根据《市人民政府关于完善城镇基本医疗保险政策的通知》精神，结合我市实际，决定建立城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗统筹制度，现将有关问题通知如下：
一、统筹原则
城镇居民基本医疗保险门诊费用统筹应遵循以下原则：
(一)坚持基本保障。在着力保障住院和门诊大病医疗基础上，通过统筹共济的方式，逐步解决参保居民常见病、多发病的医疗费用负担;
(二)坚持社区就诊。依托基层和社区医疗卫生服务机构，方便群众就诊，降低医疗成本;
(三)坚持费用共担。门诊医疗费用由统筹基金和个人按一定比例分担，建立自我约束机制。
二、统筹范围
市属三区所有参加城镇居民基本医疗保险的人员全部纳入门诊统筹范围。
三、筹资标准
普通门诊统筹基金筹资按照参保居民每人每年30元的标准从当年度城镇居民基本医疗保险基金中列支。门诊统筹标准可根据统筹基金收支余情况、缴费标准及财政补助标准的提高而适时调整。
四、报销范围
参保居民在指定定点医疗机构就医发生的门诊费用报销范围如下：
(一)《省市基本医疗保险和工伤保险药品目录》范围内的药品费用;
(二)注射费、输液费常规治疗费用;
(三)普通黑白B超、心电图、X线透视照片、化验常规检查费用;
(四)一次性输液器、注射器费用。
五、报销标准
参保居民在定点医疗机构就诊发生的符合规定的医疗费用，从门诊统筹基金中列支。报销比例和年度最高报销限额执行号文的规定(即报销比例为20%，年度最高报销额为600元)。
六、就医管理
为加强医疗保险基金管理，方便参保居民就医，采取定点医疗机构与社区卫生服务机构相结合的医疗服务方式，对居民普通门诊定点医疗机构实行划片管理。
(一)参保居民执《城镇居民基本医疗保险手册》到指定的定点医疗机构就医。就诊居民要在处方上签字，并注明身份证号(少年儿童由家长代签);
(二)定点医疗机构不得拒绝参保居民就诊，要认真审查参保居民的医保手册，核实参保身份及参保单位。参保居民就诊时应免收门诊挂号费和门诊诊查费;
(三)定点医疗机构应遵守城镇居民基本医疗保险政策的有关规定。要及时录入参保居民的.就医信息并传至医疗保险经办机构;同时作好就诊记录、结算等基础工作。医疗保险经办机构对定点医疗机构进行年审与动态管理，监督、规范服务行为，提高诊疗水平。
七、费用控制及结算管理
医疗保险经办机构对定点医疗机构实行协议管理，对门诊医疗费用总量控制，按定点医疗机构所负责的社区(或学校、托幼机构)总参保人数进行核定。超出年度核定标准的，医疗保险经办机构不予支付;低于核定标准的，结余额转下一医疗年度使用。
定点医疗机构必须与医疗保险经办机构联网，参保居民在指定门诊医疗机构发生的门诊医疗费用，统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算;个人负担部分由个人与指定医疗机构结算。
定点医疗机构每月1日至5日执上月门诊正式发票、医疗费用清单、门诊费用结算单、门诊诊断证明到医疗保险经办机构结算。经审核后，医疗保险经办机构每月10日至15日拨付上月应拨付给定点医疗机构费用的90%，预留10%作为年度服务质量保证金，根据日常、年终考核结果给予兑付。
医保统筹金 第3篇
关键词：职工医保；统筹层次；公平性
中图分类号： F840.684 文献标识码： A 文章编号： 1673-1069（2016）34-105-2
1 概述
1998年12月，在原公费医疗和劳保医疗制度的基础上，我国建立了以城镇职工为主要参保对象的城镇职工基本医疗保险制度（以下简称“职工医保”），通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金。按规定，我国城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加职工医保。至2014年底，我国参保职工为28296万人。职工医保制度的建立对提高劳动者医疗保障水平起到了重大作用，减轻了劳动者因患病所承受的经济风险。在统筹层次上，目前我国职工医保原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，直辖市原则上在全市范围内实行统筹，实行属地化管理。一般认为，在一个地区实现医保统筹的标志是“四统一”，即在该地区内统一缴费和待遇政策、基金统一调剂使用、统一经办管理流程和统一管理服务网络。
2 提高职工医保统筹层次的必要性
近年来，城镇化已成为推动中国经济发展的重要引擎。随着城镇化的快速发展和跨地区人口流动性的日益增强，我国职工医保低统筹层次所带来的矛盾和问题也日益显现和突出。
2.1 形成了劳动力流动的壁垒
随着我国城镇化的快速发展，农村富余劳动力不断流向城镇和非农产业，我国的城乡人口结构和就业结构都发生了巨大的改变。2014年我国城镇就业人口占总就业人口比重达到50.8%，比2002年上升了16.6%。城镇化的快速发展使得劳动力流动性不断增强，但职工医保的属地化管理特点给劳动力在跨地区医保关系的转移、接续方面带来了困难，劳动力要素的自由流动受到低统筹层次保险关系的制约。这不仅加大了各级医保经办机构的管理成本，同时也在一定程度上抑制了高流动性就业人员，如农民工群体的参保意愿[1]。
2.2 不利于区域经济均衡发展的目标
国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定中规定：基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳，退休职工个人不缴费。由于我国地域广阔，各省（市）之间在人口结构、经济发展、居民收入水平、医疗资源等各方面存在较大差异，导致各地区的实际缴费负担不尽相同。当各地区的缴费负担出现较大差距时，首先这将违背了卫生筹资公平性的原则，拉大了各地区之间的收入分配差距，加剧社会的不公平问题。其次，这会影响企业的实际用工成本和职工的实际收入，进而影响到企业投资决策和劳动人口的流动决策，不利于各地区经济的均衡发展。
2.3 降低了医保基金的使用效率，不利于发挥职工医保的共济性
医疗保险是按照“大数法则”在一定范围内统一筹集和调剂使用资金，依靠社会力量均衡负担和分散风险的，统筹的层次越高，范围越大，抵御风险的能力就越强[2]。而小范围的统筹严重削弱了基金的共济能力和抗风险能力。由于统筹层次过低，我国各地方基金结余无法统筹调剂使用，有的统筹地区累计基金结余率较高，而有的统筹地区累计基金结余率较少，甚至出现赤字。基金结余的结构性不平衡降低了基金使用效率。
2.4 有悖于“新型城镇化”的发展目标
目前，我国提出要 “新型城镇化”的概念，其核心在于不以牺牲农业和粮食、生态和环境为代价，着眼农民，涵盖农村，实现城乡基础设施一体化和公共服务均等化，促进经济社会发展，实现共同富裕。与传统提法比较，新型城镇化更强调内在质量的全面提升，也就是要推动城镇化由偏重数量规模增加向注重质量内涵提升转变。当前社会保障制度存在的低统筹层次问题既削弱了调节收入分配的功能，也不利于各地区公共服务均等化目标的实现。
对于上述存在的各种问题，仅依靠完善医保的异地转移结算制度是不能解决的，只有实现职工医保的全国统筹才能从根本上解决这一问题。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，基本医疗保险要“随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一”。因此，提高职工医保统筹层次，既是提高医保基金运营效率的客观需要，也是我国城镇化发展的本质要求。
3 提高职工医保统筹层次的难点
国内外经验表明，职工医保基金统筹的核心是实现基金在更大范围内统筹调剂使用，目的是打破原有低层次统筹范围内基金封闭运行、自求平衡的状况，通过扩大基金互助共济和风险分担的范围，增强基金抗风险能力，力求实现基金使用公平性及效率最优的目标[3]。
在目前职工医保、居民医保和新农合三项医疗保险制度中，与后两项相比，提升职工医保统筹层次的改革难度要更高。这一方面是由于我国职工医保缴费标准最高、保障水平最好，提高统筹层次的过程中涉及到的经济利益问题最大。另一方面则是由于不同于居民医保和新农合“个人缴费+政府补助”的筹资模式，我国职工医保费用由用人单位和职工共同缴纳，对职工医保统筹层次的改革将会直接影响到企业的经营成本，进而影响到投资决策，对各地区的经济发展会产生影响[4]。同时，在目前职工医保中，规定退休职工个人不缴费，这一点是居民医保和新农合中所不具备的。由于我国各地区在经济发展水平、人口流动等各方面情况不同，造成各地区参保人口年龄结构差异较大，职工医保基金的收支压力也不尽相同。因此，与居民医保和新农合相比，职工医保统筹层次改革的背景更为复杂，改革难度更大。
而与养老保险等其他社会保障制度相比，医疗保险除了同样存在地区差别和城乡差别之外，还由于医疗服务异质化的特点，各家医院也作为利益一方关涉其中，利益关系更为错综复杂。此外，医疗保险还涉及到异地就医结算问题。随着未来职工医保统筹层次的提高，医疗费用支出压力也将随之加大。在一个城市中，所辖各县（区）在医疗资源、技术水平方面比较接近，因此市级统筹后医疗费用快速上涨的压力较小。而在实行省级或者全国统筹后，参保者可以在更大范围内跨市就医即时结算，这会刺激过度诊疗现象的增加，导致医疗费用支出的快速上涨。所以提高统筹层次后，职工医保基金收支平衡压力将显著增加。因此政府如何在医保基金统筹层次提高的过程中兼顾筹资公平和支付效率，如何在不损害参保人的医疗保险权益和保证社会公平的前提下，提高医疗保险运营效率和医疗服务效率，是我国在提高职工医保统筹层次的过程中的重要目标。这一目标的实现需要与之相匹配的组织管理体制作为基础，从而为未来省级乃至全国统筹后医保基金的管理运作提供制度性保障。
4 结论
提高统筹层次，既是职工医保制度发展的本质要求，也是城镇化发展的客观需要。从长远来看，职工医保基金提高统筹层次的最终目标是实现基金在全国范围内的统收、统管和统支，通过扩大基金互助共济和风险分担的范围，以提高基金使用公平性及效率。由于我国不同地区在历史债务、人口结构、经济发展水平、社会保险覆盖范围、待遇水平等多方面存在明显差异，以及过去长期在财政分权体制下形成的中央、地方、企业之间不同的利益格局，均严重制约了社保统筹层次的提高。因此在提高职工医保统筹层次的过程中，将不可避免地需要去平衡各地区在参保人口、医疗保障水平和卫生费用等方面的问题，必须辅以相应的配套政策，才能得以解决。因此，深化对现有医疗卫生体制的改革，建立起提高统筹层次所必需的制度基础，是决定我国职工医保统筹工作能否顺利进行的关键。
参 考 文 献
[1] 郑秉文.改革开放30年中国流动人口社会保障的发展与挑战[J].中国人口科学，2008（5）：2-17.
[2] 彭宅文.财政分权、转移支付与地方政府养老保险逃费治理的激励[J].社会保障研究，2010（1）：138-150.
[3] 张艳辉.保险经营中的大数法则与规模经济性[J].财贸研究，2003，14（3）：36-38.
突破既定体制机制统筹城乡全民医保 第4篇
一突破动因制度的残缺和碎片化
首先, 医保制度的缺失, 严重阻碍着基本医疗保险全覆盖, 制约着成都经济社会协调发展, 使医保制度创新成为市委、市政府的要务之一。
2001年, 成都市将用人单位的职工和个体工商户等自由从业人员纳入了城镇职工基本医疗保险制度。但是, 农村居民、城镇无业居民、进城务工农民、失地农民、学生儿童等人群仍然没有任何医疗保障。这些人群基本医疗保障制度的缺失, 不仅使群众“看病难、看病贵”问题日渐突出, 而且严重制约着成都经济社会的协调发展。随着成都市从2003年全面推进“统筹城乡协调发展, 实施城乡一体化”, “三农”问题摆到市委、市政府的重要议事日程, 解决基本医疗保险制度的缺失成为成都经济社会发展的要务之一。为此, 2002年下半年, 成都市委、市政府明确提出了“在成都市的土地上, 人人都应享有医疗保障”的奋斗目标。2003年, 成都市从建立新型农村合作医疗和农民工综合保险制度入手, 开始对基本医疗保险制度缺失问题的逐一突破。
其次, 医保制度的碎片化, 严重阻碍着基本医疗保险一体化协调发展, 增强了制度创新的内在动力。
尽管2007年成都市以人员身份为主要依据设计了7种医疗保险制度, 并使全市广大人民群众都享有基本医疗保障。但是, 由于这7种制度均是以人员身份设计的, 而且市县不一, 随着体制改革的进一步深化, 医保制度的条块分割、政策的碎片化等矛盾日趋突出。
一是不能适应参保人员流动时的医疗保障需求。7种制度除了覆盖的对象不一致外, 区县之间、制度之间的政策差异均较大, 无法实现转移和对接, 极不适应人员身份转换和工作流动日趋频繁的新情况。
二是医疗保险待遇城乡差距较大。由于医保费征收标准不同, 待遇水平差距也较大。比如, 到2008年, 新农合的筹资水平仅为城镇职工的十分之一、城镇居民的三分之一, 待遇水平也相应低于城镇职工、城镇居民。同时, 由于新农合、城镇职工、城镇居民医保政策是各区 (市) 县根据自身经济发展水平制定的, 导致区 (市) 县之间的基本医疗保险待遇也不尽一致。
三是基本医疗保险多层、分散统筹, 严重缺乏抗风险能力。以城镇职工基本医保为例, 在成都市行政区域内, 既有省级统筹又有行业统筹, 既有市本级统筹又有区 (市) 县统筹, 统筹单位多达23个。多层、分散统筹的最大缺陷是造成多头管理, 基金分散, 抗风险能力弱。
四是经办管理不统一。由于不同人群的医疗保障由各级政府不同部门分别推进, 制度设计各自为阵, 医疗保障资源配置城乡分割, 存在重复建设现象。
二突破动力统筹城乡全民医保
成都市虽然在2001年1月全面启动了城镇职工基本医保制度, 在2003年建立了农民工综合社会保险制度和新农合制度, 在2005年8月实施了少儿住院医疗互助金制度, 在2007年建立了城镇居民基本医保制度。但是, 这些制度不是城乡一体、而是城乡多制, 不是城乡统筹、而是城乡分割。为此, 市委、市政府在实现基本医保城乡全覆盖的基础上, 决心打破城乡多制、城乡分割的制度体系, 建立更高层次的城乡一体化的新型全民医保制度, 使城乡统筹的新型全民医保制度成为全市经济社会统筹协调发展的一项重要内容。
首先, 打破分人群、论身份的城乡多制格局, 将城镇居民基本医保与新农合整合为一个制度, 即城乡居民基本医保制度。
在这方面, 成都市主要抓了如下几项创新。
一是接轨。将农民工和被征地农民的医疗保险待遇与城镇职工基本医疗保险接轨, 农民工和被征地农民与城镇职工享有同等医疗保险待遇。
二是并轨。将城镇居民基本医保制度、新农合和大学生基本医保归并为城乡居民基本医保制度, 用一个制度覆盖城乡居民。在制度设计上充分考虑农村和城镇经济水平的差异, 设定了三个档次的缴费标准和报销待遇, 供参保人员根据经济水平和医疗需求自主选择。
三是升级。提升统筹层次, 全面实行基本医疗保险基金市级统筹, 基金统一由市级经办机构和市级财政专户进行管理。为确保区 (市) 县医保费征收任务的完成、基金收支平衡和工作积极性, 明确当期超额完成征收目标任务、统筹基金收支无缺口的, 给予目标考核加分奖励。
四是统一。全市基本医疗保险的参保范围、缴费标准、待遇水平、管理办法全部统一, 区 (市) 县不再另行制定相关规定。同时, 出台了统一的基本医疗保险异地就医管理办法、门诊特殊疾病管理办法、保险关系转移和衔接管理办法等配套文件, 为统筹城乡的基本医疗保险制度打下坚实的制度基础。
其次, 打破多头、分散运作格局, 规范管理, 在经办操作上实行适应城乡统筹、市级统筹的全方位统一。
一是统一计算机信息系统。先后投入6000余万元资金, 将原来的多个基本医保信息系统进行改造和数据迁移、集中, 建立了全市统一的成都市城乡基本医疗保险信息系统, 各区 (市) 县劳动保障所 (站) 、定点医疗机构和定点零售药店全部实现了与市劳动保障信息中心联网。
二是统一“两定”机构管理。将原城镇职工基本医保、新农合、少儿住院医疗互助金、城镇居民基本医保等不同制度和市、县两级的定点医疗机构及定点零售药店, 按照城乡一体化要求进行整合, 制定全市统一的定点医疗机构、定点零售药店管理办法。
三是统一“三个目录”管理。将原不同制度和市、县两级的药品、诊疗、服务设施目录, 按照城乡一体化要求整合为统一的医疗保险目录标准库。
四是统一基金管理。在基金筹集上, 城镇职工基本医疗保险全部纳入“五险合一”, 统一由市县社会保险事业管理局征收, 城乡居民基本医疗保险统一由乡 (镇) 政府 (街道办事处) 组织, 乡 (镇) 劳动保障所负责征收。在基金的监督管理上, 全市统一由财政部门负责, 政策和流程全市统一。在基金的结算拨付上, 全市统一按照属地与分级管理相结合的原则由市、县两级医疗保险管理局负责, 全市统一审核标准、统一结算拨付流程和周期, 全市参保人员住院医疗费用全部实现了网络结算。
第三, 打破按不同医保制度而形成的分而之治格局, 整合资源, 在机构设置上实现城乡一体化。
2006年, 成都市将原由卫生部门主管的新农合服务中心和中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理中心整体划转劳动保障部门管理。2007年, 又将市社会保险事业管理局经办医疗、工伤、生育保险的机构分离出来, 与市新农合服务中心和市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理中心合并, 成立市医疗保险管理局, 统一管理、指导全市城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合等所有医疗保险和工伤保险、生育保险经办工作。到2008年, 各区 (市) 县按照市政府要求, 也相继筹建成立医疗保险管理局, 全市城乡医疗保险经办工作全部实现归口管理。
三突破效果初显活力
通过构建统筹城乡的全民医保制度, 成都市的医疗保险工作实现了“两提升、两同步”。
“两提升”, 一是参保覆盖率大幅提升。截至2009年12月, 全市参保人员达到1105.83万人, 其中城镇职工基本医保参保人数为434.83万人 (含农民工综合社会保险108.51万人) 、城乡居民基本医保参保人数为671万人, 参保率占全市城乡总人口的96%, 标志着统筹城乡的全民医保体系基本形成。二是城乡医疗保险管理服务水平和效率大幅提升。通过整合城乡医疗保障管理资源, 实行归口管理, 建起了城乡统一衔接的管理机制和经办服务平台, 减少了重复建设, 降低了运行成本, 促进了资源的有效利用。同时, 基本医疗保险在信息系统、管理办法、经办流程上的高度统一, 使得全市医疗保险制度的管理服务水平和效率大幅提升, 已经启动的全域结算工作实现了所有参保人员可在成都市任何一家医保定点零售药店、定点医疗机构刷卡购药、住院及费用结算, 而定点医疗机构和定点零售药店只需与指定的一个医保经办机构结算医药费用, “惠民、利民、便民”的服务目标变成了现实。
关于提高医保统筹拨付定额的申请2 第5篇
太原市医保中心：
东华门医院是一家综合性医疗卫生服务的一级甲等医院，属于非营利性医疗单位。位于山西省太原市杏花岭区地址东华门东城巷５号，建院已有40余年办院历史，医院建筑面积5500平方米，医院现有医技人员60余人，其 中副主任医师4名、主治医师10名、执业医师15名，及其他专业师级职称18名，具备一支技术较高、业务较强的专业技术队伍。医院分设门诊部、内科、外科、中医科、麻醉科、口腔科、及B 超、放射、检验科及药剂科等辅助科室。拥有进口DR，彩色B超机、彩色经颅多普勒、电解质分析仪、生化分析仪、自动血球计数仪、血凝仪、尿液分析仪、骨科牵引床、麻醉机、多功能手术台、多孔手术无影灯等万元以上医疗设备10余台套；拥有多参数心电监护仪，进口呼吸机1台，救护车2辆等医疗抢救设备，能随时完成内科急、危、重病人的救治；内科可开展心、脑及呼吸道等常见病的诊治，外骨科能顺利开展阑尾炎、胃穿孔、肾结石、胆囊摘除、甲状腺瘤、骨折内固定、人工股骨头置换、疝气环填充式补片、肛肠疾病及乳腺肿瘤等。医院医疗设备先进、业务技术强。同时随着社会经济发展和人口老龄化、心脑血管疾病、心肺疾病、糖尿病发病率明显增加。一般较重，危重病人的住院时间比较长、住院费用也比较高。自去年以来，分级诊疗制度执行后，我院处于市繁华地段，医院业务有很大发展，根据我院的医疗业务情况，原指定的医保控制金不能满足当地居民的医保需求，日不付出，申请医保统筹拨付定额给予提高。
我院自确定为医保定点医疗机构以来，能坚持“以病人为中心”，不断规范医院的各项诊疗活动，不断提高医院的医疗服务水平。根据各有关部门规定，医院成立医保工作管理领导小组，分工明确，专人负责各项工作，日常加强药品、诊疗项目的维护。严格执行医保的诊疗项目、药品目录，合理检查、合理用药，严格各项收费标准。同时在门诊楼大厅设置了医疗保险宣传栏，公布门诊和住院流程，方便参保人员就医，采用电子显示屏24小时滚动公布医疗服务项目和价格，提供医疗费用结算清单和住院日清单，专门设置了医保结算窗口。我院坚持医保协议原则，在诊疗过程中能严格执行各项诊疗规章制度，严格按照医保诊疗目录、药品目录和医保工作各项规定从事诊疗活动，绝没有此类弄虚作假现象。
为了医院的良性发展，为了给患者带来更好的健康保障，由于我院经济较薄弱，没有负担医保垫付费用的能力，恳请医保部门给予增加医保统筹拨付定额，确保医院的正常运营。特此申请，祈望支持。
医保统筹金 第6篇
贵州省城镇职工医保、新农合、城镇居民医保分别于2000年、2004年、2008年启动。截至2009年11月底, 三大基本医保分别覆盖275万人、3438万人和260万人, 参保覆盖率分别约为78%、94%和72%。目前, 三项基本医保制度独立运行, 在筹资水平、账户模式、统筹层次、门诊保障以及管理体制方面均有差异, 尤其是管理体制、筹资及待遇保障水平差异较大, 缺乏整体规划和统筹协调思考。
一、主要问题
随着全民医保的推进, 三大医保制度分设、基金分立、体制分割并存局面引起的各种弊端也日益凸显。由于城乡医保制度筹资标准不同, 支付范围不同, 服务机构不同, 管理体制不同, 各项制度在改革发展中往往因缺乏统筹考虑导致待遇差别较大、公共服务不均等, 医保关系转移难题。其中, 各项制度建设因缺乏整体思考和制度间的相互协调导致的问题尤为突出。
1. 待遇水平欠公平
部分城镇居民认为居民医保没有新农合政策“实惠”, 导致很多城乡结合部城镇居民及城镇低收入居民参加居民医保的积极性不高, 普遍反映“居民医保缴费高、报销比例低”。
2. 多层次保障需求难满足
制度分割下的身份或户籍限制, 令不同收入水平的同一群体多层次保障需求难以满足。如农村的富人有钱也不能享有如同城镇居民一样具有较高水平的基本医疗保障待遇, 而更多收入较低的城镇居民更想享有新农合的政策实惠。实践中二者交叉越位、重复参保现象在县级以下基层十分普遍。
3. 医保关系转移接续难实现
各项制度之间医保关系无法转移衔接, 尤其是在异地就医结算和农民工医疗保险待遇衔接方面, 各界迫切希望在统筹改革中予以完善。
4. 职能重复, 资源浪费
由于城镇基本医疗保险 (含职工和居民) 和新农合分别由人力资源社会保障部门和卫生部门主管, 城乡医疗保险管理职能重复设置, 资源浪费。更为重要的是由于制度和管理体制的分割, 导致各项制度间的财政责任难以统筹兼顾, 不利于公共服务均等化。
二、基于贵州“四县四镇”城乡居民的实证调查分析
统筹城乡基本医疗保险制度一体化发展, 就是要整合三项医疗保险制度及其经办管理体制和医疗服务资源。为进一步了解百姓对居民医保和“新农合”各自的认知水平和期待心理, 本文以贵州省为个案, 筛选了贵州省贵阳市、遵义市、毕节地区、黔东南州四地的四县四镇, 分别代表贵州城乡居民经济收入的“高、中、低”水平及一个典型民族地区, 各发放调查问卷200份, 总计1600份, 开展居民医保和“新农合”的比较问卷调查。
1. 突出特点
调查反映, 城乡居民之间日均看病费用支出无明显差别, 但对待疾病的反映、消费层次、对待各自现有保障制度的满意度及医疗保障预期方面呈现出较大差异。
首先, 无论是城镇还是农村, 70%以上的参保者生病时首选就医方式都是“小病先撑撑再看”, 或者“自己买药吃”。但从“小病先撑撑再看、自己买药吃、去附近小诊所、去大医院治疗”各阶段比例
统筹推进城乡医保制度一体化
看, 农村居民对疾病发生后的反应略微迟于城镇居民。
其次, 从城镇居民与农村居民日常看病费用年度支出状况看, 农村居民年日常看病费用支出在100元以下、100~300元、300元以上的各占约三分之一左右。而城镇居民多在100~300元之间, 总体差别不大。
第三, 居民医保次均报销比例低于新农合, 但实际人均获得的报销金额却高于新农合, 一定程度上说明农村居民消费层次低于城镇居民。主要原因是, 虽然居民医保报销比例低, 但由于居民医保次均住院费用绝对额高于后者, 加上两样制度封顶线、适用的诊疗范围和药品目录都不同, 因此居民医保获得报销金额的绝对数要大。
通过对参与调查问卷的新农合参保者或家人“最近一次住院费用及报销金额”数据整理, 可知新农合次均报销比例达到62.2%, 远高于截至2009年11月统计数据显示的次均住院费用报销比例为53%的真实水平, 主要原因是大多数新农合被访者的住院诊疗发生在一级医疗机构 (因其符合政策的报销比例为70%) 。
问卷数据显示, 城镇居民医保的次均报销比例为43.9%。而通过统计数据分析显示, 截至2009年11月, 贵州全省居民医保一、二、三级医疗机构次均住院费用分别为2271.58元、3957.50元、7142.89元, 其报销比例分别为5 7%、50%、30%。主要原因是大多数居民医保被访者的住院诊疗发生在一级或二级医疗机构, 由于居民医保参保者次均住院费用较高 (和同期职工医保次均住院费用相当) , 受筹资水平及制度设计限制, 其总体平均报销比例较低。
第四, 对于预设的两个选项, 有45.2%的农村居民对新农合感到满意, 认为“基本能满足需要”;城镇居民满意率仅有35.4%的。有64.6%的城镇居民认为居民医保“保障水平低, 不能满足需要, 应适当提高报销比例”。同时也有47.7%的农村居民对新农合选择了“保障水平低, 不能满足需要, 应适当提高报销比例”。
第五, 在“您认为最合适的医疗报销比例应该是多少”, 并给出“50%、60%、70%和80%”四个限选选项中, 城镇居民期待最多的报销比例为70%, 其次为50%;而农村居民则较为一致地期待着报销比例的逐步增高, 四个选项由低到高, 参选比例也逐步增多。分析其中的原因是, 新农合试行较早, 多数农民知道在乡镇卫生院 (或一级医疗机构) 的报销比例一般可达到70%, 因而对期盼更高报销比例较有信心;而对广大城镇居民来说, 由于人们现实的报销比例水平一直偏低, 反而对期待的报销比例并不是盲目追求。这在一定程度上显示了城镇居民的“理性认识”, 同时也反映了对居民医保制度可达到的报销比例期望信心不足。
2. 调查结论
综合分析可见, 当前城乡居民日常看病费用支出差别不大, 农村居民对疾病的反应、医疗消费层次均低于城镇居民, 但农村居民对医疗保险消费预期以及对各自医保制度的满意度水平却又远高于城镇居民。这个看似“不正常”的现状, 突出地反映了当前我国城镇居民医保和新农合制度实施后对城乡居民医疗保障复杂而微妙的影响。
就三项基本医保制度的报销比例情况看, 居民医保报销比例相对较低, 其比例低于职工医保和新农合。这是当前广大百姓尤其是很多城镇居民“感觉”居民医保没有新农合“政策优惠”的主要原因。实际上, 医保的待遇水平由各自的筹资、起付线、封顶线、制度设定报销比例、各自适用的“三个目录”和结算办法等共同决定。由于三项制度各不相同, 简单用一个报销比例指标衡量各项制度保障水平并不科学。从各自报销的绝对额度来看, 居民医保的保障水平远高于新农合。以2008年贵州省个案为例, 全省居民医保参保者人均住院所获得的统筹基金补偿支付金额约2015元, 而同期新农合人均住院补偿不到1000元。尽管居民医保报销人均绝对额高出新农合一倍, 但由于住院费用总额及起付线等原因, 其报销比例仍然很低。而对广大老百姓来说, 易于比较的仅仅是直观的报销比例, 并由此产生上述“感觉”偏差。但是, 理解之误、社会不满的原因不在居民, 这个问题从根本上说是三项基本医保制度缺乏整体规划和统筹思考所致。因此, 制度设计的统一性、一致性, 乃至统筹推进城乡居民基本医保一体化是可循途径, 否则解释和宣传的成本再大也难以消除这种误解。
三、对策和建议
我国社保制度设计理念和思路在前期的一个突出特点是“渐进方式改革”和“按人群设计制度”。如果说, 这种制度改革方式或制度设计思路在过往的历史中是不得已而为之, 那么在全民社保的新时期, 尤其是全民医保的制度设计, 需要一体化的新思路。全民医保的新时期, 当以全民为对象, 以经济收入水平或承受能力为主轴, 划分多类缴费档次及对应的保障水平, 根据权利与义务相对应的原则, 统一建立多层次的医疗保障供给制度, 由社会强制或参保人自主选择。这是当前一种切实可行的统筹推进城乡基本医保制度一体化的有效途径。按此思路统筹推进城乡居民基本医保一体化, 可兼容当前政策筹资及保障水平, 在与城镇化等其他政策措施并行不悖的情况下, 整合医疗保险制度、经办管理体制和医疗服务资源。其运行机理在于:维系目前缴费标准不变的情况下, 进一步提高城镇职工和居民医保待遇, 拉开三项制度与各自筹资系数相对应的、公平的、具有各自制度吸引力的待遇等级差距;所有企业或单位职工强制参加第一类医疗保险;广大基层经济收入水平的参保者 (或原新农合的受惠者) 能够保证现有既得利益, 自愿参加第三类标准的医疗保险, 或具备更进一步经济实力的参保者 (即原城镇居民医保覆盖对象) 自愿参加第二类标准的医疗保险。
1. 统筹筹资及待遇保障水平
将当前我国医疗保险业已初步形成的制度格局, 转变为按照经济收入水平及现有筹资水平划分的三个档次, 分别适用不同经济收入水平参保对象, 制度对象面向全体城乡居民。第一档次按照农村居民人均可支配收入的一定比例缴费, 具体比例可按照住院待遇即次均住院综合报销比例约50%~70%的理想标准测算。第二档次按照城镇居民人均可支配收入的一定比例缴费, 具体比例可按照住院待遇即次均住院综合报销比例60%~80%的理想标准测算。第三档次按照上年度城镇在岗职工月平均工资缴费基数的一定比例缴费, 可按照住院待遇即次均住院综合报销比例70%~90%的理想标准测算。总之, 一、二、三档次的筹资及对应待遇水平, 在精算技术支持下依次递增。其中, 第一档次和第二档次的财政补贴需要统筹一致, 保持同等水平。
2. 统筹三类档次封顶线
统筹三类档次统筹基金支付费用的年度限额 (即封顶线) , 原则上可控制在各自筹资基数的4倍左右水平划定。以贵州2008年各项基数为例, 一二三档次的封顶线可依次约为10万元、4万元和1.2万元左右。
3. 统一医保管理和服务标准
三个保障层次执行统一的“三个目录” (基本医疗保障药品项目、医疗服务项目、残疾人康复项目目录) , 统一的经办管理体制和管理服务标准, 统一信息管理平台和费用结算机制。这样, 三类筹资标准虽有差异但却是统一制度, 覆盖全体城乡居民, 同时也能使三者相互之间关系转移接续问题趋向简单。
4. 统一经办管理体制
医保统筹金 第7篇
医疗保险的城乡统筹对于巩固完善全民医保、实现可持续发展, 具有更加重要、更加紧迫的现实意义和长远意义。巩固完善全民医保, 完善什么呢?首当其冲的就是要把城乡分设的缺陷变为城乡统筹的合力和优势。城乡医疗保险分割, 不仅给管理带来难度, 管理部门不满意, 更重要的是分散了大数法则效应, 影响了保障功能的发挥, 而且在二次分配中延续了一次分配的差距, 老百姓不满意。因此, 将城镇居民医保和新农合并轨为一体化的制度势在必行。
医疗保险的城乡统筹不仅成为必然趋势, 也具备统筹的成熟条件。我省长沙市和天津、重庆、宁夏等地区已经实现了城乡统筹。这些地方经过实践探索, 已经走出了成功的路子, 为全面开展城乡统筹提供了现成的经验。可以说, 在医疗保险的城乡统筹上, 先行地区的实践既回答了为什么要统的问题, 也回答了怎么统的问题, 从理论到实践是一条看准了的路子。现在所缺的就是顶层设计和决策, 最需要的是国家层面的指导意见。
医保统筹金 第8篇
我国的医疗保障制度作为社会保障制度的一种,由于受到二元制城乡经济结构的影响,自诞生之日起就实行的是城乡分割的二元医疗保障体制。随着经济的飞速发展,城乡二元结构带来的矛盾日益凸显,严重影响了我国城市化和现代化进程,而欲破除城乡二元结构、形成城乡经济发展一体化新格局,根本之道就在于制度变迁。制度变迁的方式包括两种:一种是自上而下的强制性制度变迁;一种是自下而上的诱导性制度变迁。目前在我国试点推行的城乡医保统筹制度一方面是中央政府通过政策法令和制度设计贯彻推行的自上而下的变迁方式,另一方面也是由于农村城市化、城乡一体化进程加快,农村居民要求享受与城镇居民同等社会保障待遇的愿望越来越迫切,各地区政府自下而上自发性变迁的结果。
我国2009年正式启动的新医改,将“加快推进基本医疗保障制度建设”列在五项重点改革任务之首。自此以后,全民医保的网络已经初成体系,全国已有天津、重庆、宁夏、青海、广东和海南6个省级、41个地市级以及162个县级行政区进行了城乡医保统筹管理的探索,医保统筹的具体实践已粗具规模。然而这些实践能否提高医疗服务的保障效率并带给居民自由平等的基本医疗保障权利等,这些就是本文要研究的问题。
二、文献综述
基本医疗保险的统筹发展深刻影响着中国的医疗服务方以及医疗消费方。顾海、李佳佳(2012)在对江苏省8个县(市区)进行实地调研的基础上,指出城乡医保统筹地区在医疗消费上的差距小于未统筹地区,即城乡医保统筹制度在医疗消费的均等化上具有优越性。罗艳等(2013)采取整群抽样的方法对长沙市已开展城乡门诊统筹的10家社区卫生服务机构和未开展门诊统筹的9家社区卫生服务机构进行调查,指出开展门诊统筹的社区卫生服务机构月平均门诊就诊人次数和慢性病管理率均逐月上升,居民的就诊满意度也明显高于未统筹地区。在对医疗服务方的制约方面,李则(2013)指出医保统筹经由信息化助推,既保证了基本医保的运作效率,又实现了医保中心对医疗机构各项诊疗行为的实时监控,有益于随时协调医保与医疗机构间的平衡。对医疗消费方而言,顾海等(2013)指出医疗服务利用受到诸如收入、医疗保障制度等因素的极大约束,城镇居民医保和新农合参保人员的就医概率较城镇职工医保参保者要低,医疗支出也较少。但李则(2013)的研究缺乏数据模型支撑,顾海等(2013)的研究侧重于对统筹地区城乡医疗服务差异的分解,对于非统筹地区与统筹地区这两类地区对医疗服务影响的差别没有涉及。本文尝试以后者为关注对象,从计量经济学的角度对医保城乡一体化给医疗服务提供方和医疗服务消费者带来的行为改变进行实证分析,为下一步医疗机构改革提供理论依据。
三、样本选择与数据来源
广东是经济改革的前沿阵地,随着广东农村城市化、城乡一体化进程越来越快,其在推进城乡统筹、实现医疗保障公共服务均等化方面也走在前列,是全国第六个基本实现城乡医保统筹的省级单位,城乡统筹面超过90%,惠及参保群众近5 000 万人。安徽属于中部省份,2009 年医改以来,医改“安徽模式”以其医药卫生体制改革的综合性措施引起人们的广泛关注,安徽马鞍山、安徽铜陵也在城乡医保统筹的探索上有所成就。四川属于西部省份,除成都较早推行城乡医保统筹外,其他地区多实行三元制社会基本医疗保险。
鉴于此,本文选取广东、安徽、四川作为东部、中部、西部代表省份,根据城乡医保统筹的试点情况,将三省全部58 个地区分为两类,其中广东21 个市县及四川成都、安徽马鞍山、安徽铜陵等24 个地区作为城乡医保统筹地区,其余34 个地区为城乡医保未统筹地区。数据来源于《广东省卫生统计年鉴(2012)》、《四川卫生统计年鉴(2012)》以及《安徽统计年鉴(2013)》。
四、计量方法
Oaxaca法最初是建立在OLS回归估计工资函数的基础上,以分析不同群体如男女间的工资差异,Blinder给出的方法与Oaxaca分解方法相同。本文以是否实行城乡医保统筹为区分,探讨Oaxaca-Blinder分解方法在医疗服务差异中的分解应用。已统筹和未统筹地区的线性回归模型如下:
其中:下标A和B分别表示统筹后(AFTER)和统筹前(BEFORE);Y为各地区的医疗服务指标;X为各地区的特征向量。本例中的医疗服务指标分别为医院门诊、急诊人数、医院入院人数、医院平均住院日以及乡镇卫生院诊疗人次、乡镇卫生院入院人数和乡镇卫生院平均住院日,各地区的特征向量包括代表经济发展情况的GDP值、反映城市化进程的城市化率、城镇居民可支配收入(或农民纯收入)以及地区年末常住人口等。
医保制度统筹地区和未统筹地区的平均医疗服务差异可以表示为:
其中:为两类地区的医疗服务平均值;为两类地区特征的禀赋平均值;为其系数估计值。式(3)可以转换为下式:
其中:表示以未统筹地区的回归系数为基准,由于地区个体特征不同造成两类地区的医疗服务差异,可称之为禀赋部分;表示在使用未统筹地区禀赋的情况下,两类地区回归系数不同造成的医疗服务差异,可称之为回归系数部分;表示两类地区之间的个体特征差异及回归系数差异是共存的,可以称之为交叉项部分。
五、估计结果
1.回归模型及变量解释
在运用Oaxaca-Blinder分解之前,我们对各地区医院以及乡镇卫生院的门诊、急诊人数(诊疗人次),入院人数和平均住院日等医疗服务指标进行回归。在实证分析过程中,为了消除异方差、减少数据间的波动而不改变数据间的线性关系,我们将数据进行对数化处理。回归结果见表1和表2。
表1表明,GDP增加会带来医疗服务能力的提高,由于GDP增长带动了当地医药卫生资源的增长,并直接推动了卫生事业的发展,因此,在城乡医保统筹地区,GDP增加带来的医院门诊、急诊人数和入院人数的增加都是显著的;另外,在城乡医保未统筹地区,城市化率的增长带来医院门诊、急诊人数的显著增加。
注:括号中数字为系数t检验值;***表示p<0.01,**表示p<0.05,*表示p<0.1,下同。
表2表明,GDP的增加会在医保统筹地区带来诊疗人次的增加,而在医保未统筹地区带来卫生院入院人数的减少;城市化率的增长会带来医保统筹地区卫生院平均住院日的减少;农民纯收入越高,医保统筹地区乡镇卫生院诊疗人次和入院人数越少;常住人口增加会带来医疗需求增加以及就诊效率的提高。
2.城乡医保一体化下医院医疗服务差异的分解结果。
使用Oaxaca-Blinder方法对城乡医保统筹和未统筹地区的医院医疗服务差异进行分解,分解结果见表3。其中,变量预测和差异值分解的禀赋效应、系数效应、交叉效应以及对应的单变量效应的显著性检验均采用Z检验,表4同。
由表3可以看出,医保统筹地区较医保未统筹地区的医疗效率有显著提高,医院平均住院日的减少值是显著的。从禀赋效应来看,医院门诊、急诊人数和医院入院人数显著增加;从系数效应来看,实施城乡医保一体化后,医院门诊、急诊人数和入院人数比实施医保一体化前显著减少,城乡医保一体化带来的城乡就医分流现象比较明显,而平均住院日的显著减少,说明医保一体化过程中的信息化助推有助于进一步规范诊疗行为,并最终带来医疗服务效率的显著提高。对系数效应进行单变量分解,城市化率对医院门诊、急诊人数和医院平均住院日的影响较为显著,实施城乡医保一体化后,较高的城市化率会带来医院门诊、急诊人数和医院平均住院日的减少。
3.城乡医保一体化下乡镇卫生院医疗服务差异的分解结果
使用Oaxaca-Blinder方法对城乡医保统筹和未统筹地区的乡镇卫生院医疗服务差异进行分解,分解结果见表4。对于表4我们有和表3类似的结论,医保统筹地区较医保未统筹地区的医疗效率有显著提高,医院平均住院日的差异值是显著的。从系数效应来看,实施医保一体化后,乡镇卫生院诊疗人次、入院人数显著增加,而平均住院日显著减少。对系数效应进行单变量分解,可以发现GDP增加会带来乡镇医疗需求的增加,而农民纯收入增加以及城市化率的增长则降低了对乡镇卫生院的医疗需求。
结合表3和表4的分析结果,城乡医保一体化统筹使医患双方的行为都有一定的改变:一方面,医院以及乡镇卫生院的医疗服务效率都有显著提高;另一方面,城乡医保统筹带来的患者就医分流效应明显,城市医院的门诊、急诊人数和入院人数显著减少,而农村患者增加了在乡镇卫生院的就诊几率。
六、结论与建议
1.推进城乡医保统筹,缓解医院就诊压力
城市化率的增长会带来未统筹地区医院医疗需求的增加,而实施城乡医保统筹,可以分解医院就诊人流,降低对医院的医疗需求。因此,随着城市化进程的推进,应加快城乡医保统筹的步伐,消除城乡医疗保障中的城乡差距及不公平状况,缓解医院的诊疗压力。
2.完善医疗体系,保障居民基本医疗权利
城乡医保统筹会给患者的就医行为、就医习惯带来改变,表现为对医院医疗需求的减少和对乡镇卫生院医疗需求的增加。因此,有必要构筑城乡公平的医疗诊疗体系,提升城乡居民就医的可及性,合理配置医疗资源,满足城乡居民就近看病的需求。
3.提升信息化水平,提高医疗服务效率
城乡医保统筹过程中的信息化管理有助于进一步引导和规范医疗行为,从而显著提高医疗服务效率。因此有必要充分发挥医疗保险部门的第三方监管作用,提高病床使用率和周转率,降低平均住院日,使医、患、保三方受益。
摘要：城乡医保统筹是医疗卫生体制改革的重要内容,给医疗服务系统带来了深刻变革。本文通过OaxacaBlinder分解方法对统筹与非统筹地区的医疗服务差异进行分解,实际验证了医保统筹给医疗服务方和医疗消费方带来的影响。研究结果表明:城乡医保统筹会改变患者的就医习惯,有效缓解了由于城市化进程加快带来的医院就医拥挤现象,同时有利于引导和规范医疗行为,提升诊疗效率。因此,随着城市化进程推进,加快城乡医保统筹步伐势在必行。
关键词：城乡医保统筹,医疗服务差异,Oaxaca-Blinder分解
参考文献
郭亚玲.我国医疗保障制度变迁中的路径依赖及其突破[J].山东行政学院学报,2012(2).
顾海,李佳佳.城乡医疗保障制度的统筹模式及福利效应分析[J].南京农业大学学报(社会科学版),2012(1).
罗艳,冯辉,何国平等.城乡居民医保门诊统筹对提高基层医疗服务利用的效果研究[J].中国全科医学,2013(16).
李则.常熟:专业性成监管抓手[J].中国医院院长,2013(6).
顾海,马超,李佳佳.医保统筹地区城乡医疗服务利用的因素分解[J].统计与信息论坛,2013(6).
Blinder,Alan S..Wage Discrimination:Reduced Form and Structural Estimates[J].The Journal of Human Resources,1973(4).
Ben Jann.The Blinder-Oaxaca Decomposition fo Linear Regression Model[sJ].The Stata Journal,2008(4).
医保统筹金 第9篇
1 基本现状
1.1“五统一”的统筹管理运作规程
根据国务院医改实施方案,2009年云南省人民政府出台《关于全省城镇职工基本医疗保险基金实行州市级统筹管理的意见》(云政发[2009]148号),规定“统一缴费基数核定标准、统一缴费费率、统一待遇支付标准、统一结算办法、统一信息系统”。各州市医保机构按照“五统一”的要求,在确定历史积累(赤字)和欠费处理办法的基础上,统一了州市医保政策和经办管理服务流程,实现了医保基金集中管理。在缴费费率上,根据基金结余和缴费基数调整情况,统一调整为一个费率;在结算方式上,由州市级统一制定付费办法,写入定点服务协议,并根据执行情况逐年进行调整;在统一信息系统上,以现行城镇职工医疗保险州市级统筹区信息系统为基础,提速扩容,完善功能,建设覆盖各级医保经办机构、基层业务办理平台、定点服务机构的医疗保险信息网络平台和结算平台。实现参保人员持社会保障卡在全省范围内可就医购药,实时结算。
1.2 适应经济发展和基金承受能力的费率管理
全省城镇职工个人缴费费率统一为2%,单位缴费费率在6%至10%之间,个别州市根据所辖各县区经济发展水平差异,采取了不同的费率,如红河州的石屏、元阳等6县为9%,州本级、个旧、蒙自等8个县为10%。部分州市根据统筹基金结余情况,实行浮动费率,以最大限度地提高基金抗风险能力,如楚雄州规定:单位缴费执行8%的基准费率,当年统筹基金结余率高于5%时,下一统筹年度执行8%的基准费率;当年统筹基金结余率低于5%时,下一统筹年度单位缴费费率上浮为9%,直至当年统筹基金结余率上升到5%以上,再恢复为8%的基准费率。统筹基金当年结余率连续3年高于10%时,下一统筹年度单位缴费费率下调为7%,直至当年统筹基金结余率降至10%以下,再恢复为8%的基准费率。
1.3 加强基金管理多种模式并存
1.3.1 基本实现了单一缴费主体。
实行县级统筹时,财政负担的行政事业单位应缴纳的医疗保险费,由财政部门直接拨付给医保经办机构,财政负担的参保单位欠费占总欠费的70%。实行州市级统筹后改为由财政安排预算拨给参保单位,再由参保单位到征缴医保费的税务部门进行缴纳,有效解决了过去财政欠费问题,也体现了参保单位和参保人权利和义务对等的原则。目前,除省本级和楚雄州外,其他15个州市城镇职工基本医疗保险单位缴费都实行单一的缴费主体。
1.3.2 基金集中管理呈现多种方式。
第一种:按月(季、年)从县(区、市)级财政专户将医保基金上缴到州市级财政专户,集中预算管理,基金实行统收统支;第二种:由各县(区、市)按照一定比例,从县级财政专户将征缴的统筹基金上解州市级财政专户作为调剂金;第三种:个别州市将统筹基金全额上缴州市级财政专户集中预算管理,个人账户基金留存县区财政专户;第四种:县级不设财政专户,医疗保险费直接缴入市级财政专户。
1.3.3 建立风险调剂金制度,强化支出管理。
为解决州市级统筹可能带来的州市级独担风险问题,部分州市建立了风险调剂金制度,根据年度综合考核指标合理分配风险调剂金。主要做法是:根据上年度参保扩面、基金征缴、清理欠费以及其他目标任务完成情况,对县(区、市)级进行综合考核,达标的县(区、市)级经办机构,统筹基金超支部分由州市级给予全额调剂补助;未达标的县级经办机构,统筹基金超支部分由当地县(区、市)级政府自行承担,或市、县两级按比例承担。
1.4 基金结余得到灵活处理
一是健全周转金预拨制度。州市级经办机构汇总县级经办机构(含市本级)报送的用款计划,报送州市级财政部门审核同意后,财政部门将基金拨付到州市级经办机构医疗保险基金支出户,再由州市级经办机构拨付到县级经办机构支出户。部分州市还采取了同级财政专户对同级经办机构支出户的拨付方式——州市级财政专户将周转金拨付到同级医保经办机构支出户的同时,向县级财政专户拨付周转金,再由县级财政专户将周转金拨付到同级经办机构支出户。二是部分州市的县级经办机构将州市级统筹前基金历年累计结余上缴州市统一管理。三是部分州市将州市级统筹前县级基金历年累计结余留存县级经办机构作为调剂金。
2 取得的主要成效
职工基本医保由县级统筹过渡为州市级统筹后,医保经办服务能力和基金抗风险能力得到明显加强,主要表现在以下几个方面:
2.1“拨改缴”彻底解决财政欠费问题
全面实行职工医保州市级统筹前,全省除昆明市外的其他15个州市和省本级机关事业单位的医疗保险费,采取财政不定期拨付方式缴纳,造成高欠费与高积累的“双高”局面。以2010年为例,全省职工基本医保单位缴费合计欠缴42765万元,其中财政欠费30231万元,占欠费总额的70.69%;与此同时,由于各统筹地区缴费基数和费率相差较大,部分地区形成统筹基金高积累,如迪庆州州本级,累计统筹基金结余5410万元,可支付年限长达6.73年(80.75个月)。
实行州市级统筹后,机关事业单位缴费由同级财政年初预算拨付给参保单位,再由单位按月向地税缴纳,再未出现机关事业单位新欠费现象,2011年全省城镇职工基本医疗保险费征缴率达99.18%,比2010年提高了0.07个百分点。
2.2“双改单”大大减轻企业缴费负担
由于对《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)理解不同,实行城镇职工基本医疗保险州市级统筹前,全省16个州市中有14个州市对用人单位实行“双基数”征缴基本医疗保险费,即以用人单位在职职工工资总额和退休金总额之和作为缴费基数。困难企业尤其是退休人员多的老企业缴费负担沉重。我省以县级统筹改为州市级统筹为契机,统一将用人单位缴费改为“单基数”缴纳。2011年全省职工基本医保用人单位缴费基数合计为908亿元,较2010年增加了10.6%,增幅同比降低0.5%。同时,对缴费率作出适当上浮调整,市级统筹后单位缴费率平均上浮了0.3个百分点。2011年全省职工基本医保用人单位缴费合计为86亿元,人均年缴费1940元,扣除社平工资上涨因素,较2010年实际下降了2.3%,单位缴费负担明显减轻。
2.3 基金抗风险能力得到增强
2010年,全省129个县(市、区)中有32个县(市、区)出现城镇职工基本医疗保险当期统筹基金赤字(累计36044万元),2011年实行市级统筹后,绝大部分州市实现了统筹基金收支平衡,全省统筹基金当期结余率达到16%,城镇职工基本医疗得到安全保障。
2.4 医疗保险待遇实现公平
职工医保州市级统筹彻底改变了待遇一县一策、苦乐不均的状况,州市内医疗保险缴费、待遇实现统一,体现了社会医疗保险面前人人平等。据统计,州市级统筹前,在一个州市内各县(市)、区单位缴费率最高相差4个百分点,住院费平均报销比例相差15个百分点,造成相互攀比,结余与赤字并存。
2.5 州市内就医实现即时结算
一手抓州市统筹一手抓异地持卡就医即时结算,相互促进。这是我省的一个特点。通过提升统筹层次,各州市建立了统一的医保信息管理系统,参保人市内就医实现了刷卡即时结算,打破了定点服务机构各县画地为牢、跨县就医垫付报销的传统格局,在方便参保人就医结算的同时,使医保经办服务水平跨上了一个新的台阶,也为实现省内基本医疗保险异地持卡就医联网结算创造了基础条件。
3 存在的问题及原因分析
2011年4月,全省完成了县级统筹向州市级统筹的过渡,总体运行很好。但与“公共服务均等化”的目标要求相比,与人民群众对社会保障的新期待相比,与发达省市区医疗保险管理水平相比,还有不小差距。同时,伴随州市级统筹出现的一些新问题也值得研究。
3.1 大统筹带来的“大锅饭”问题
市级统筹后政策制定权和基金管理权完全集中到市级,市级承担起基金风险的终极责任,大大弱化了县级的责任。如何调动县级的积极性和责任意识,成为做好市级统筹的关键。为防止“大统筹”做成“大锅饭”,多数州市建立起县级经办机构绩效考核制度和风险调剂金制度,较好地解决了这一问题,但仍有部分州市尚未建立类似制度。实行市级统筹后费用支出迅速增长,基金平衡受到威胁。
3.2 统一费率使基金结余“不合理”现象放大
云南省区域经济发展极不平衡,城乡医疗消费水平存在一定差距。职工医保实现州市级统筹前,存在发达县区基金紧张甚至赤字、欠发达县区基金充裕的不合理现象;州市级统筹后,基金由州市统一管理,缓解了部分县区基金不足的问题,保险待遇整体得到了提高,欠发达县区基金结余发挥了重要作用,但也产生了“富吃穷”的不合理现象。以红河州为例,2011年4月实施州市级统筹,州内经济较好的个旧市,2010年基金总收入为23850万元,总支出为24946万元,当期医保基金赤字为1096万元。而作为州内经济发展相对落后的元阳县,2010年基金总收入为1827万元,总支出为1363万元,当期医保基金结余为464万元。2011年实行市级统筹后,个旧市基金总收入为22372万元,总支出为21948万元,当期基金结余为424万元。元阳县2011年医保基金总收入为2747万元,总支出为1833万元,当期基金结余为914万元。各地由于职工收入水平、消费观念以及自身保健意识等方面存在较大差异,客观上出现了经济条件好的县市当期基金入不敷出,而经济欠发达的县市反而结余较多的现象。因此,州市级统筹一方面使医保基金最大限度地发挥统筹共济的作用,另一方面也产生欠发达地区向发达地区“做贡献”的问题。
3.3 基金管理方式不规范带来的财务风险问题
全省城镇职工医保基金由地税部门统一征收,财政专户管理。但基金集中管理存在4种方式,且个别州市至今尚未实现真正意义上的州市级集中管理,基金分散在市县两级财政专户,给基金财务管理带来了困难和风险。另外,有的州市由县级财政额外出资建立州市医保基金风险调剂金,增加了县级财政负担。同县级统筹相比,县级财政除负担财政拨款单位的医疗保险费外,又增加了风险调剂金负担。因此,让县级财政事先筹集风险调剂金的办法有待实践检验。
3.4 多部门联动和信息共享机制有待加强
基金管理是做好市级统筹的核心问题。云南省医保经办机构在总结城镇居民医保州市级统筹管理经验的基础上,正研究全省统一的、合理合规的城镇职工医保市统筹管理办法,但因该办法涉及财政、地税、银行多个部门,至今未能出台,加之省级经办机构对州市级经办机构只有业务指导权,没有行政干预权,可能使得基金管理不规范的部分州市弯路越走越远,将来校正困难。
4 对进一步做好州市级统筹的几点思考
通过职工基本医保县级统筹向州市级统筹的转变,笔者从实践中发现,提高医疗保险统筹层次亟待高度关注以下几个问题。
4.1 必须抓紧建立三级预算制度,把控基金收支平衡
统筹层次越高,基金盘子就越大,加强基金预算管理就显得尤其重要。基金预算管理已成为经办机构控制医疗费过快增长,确保基金收支平衡的根本抓手。应按照医保基金“收支平衡,略有结余”的原则,确定年度收入和支出预算。在收入预算方面,财政部门参与医疗保险基金预算管理,可以实现医保基金预算与地方财政预算的无缝对接,提高财政负担单位医保基金的征缴率,减少财政欠费,确保基金应收尽收。支出方面,首先,为防止出现年末基金紧张的状况,可细化到季度支出预算,有计划地使用基金,用支出盘子刚性地确保基金收支平衡;其次,可在预算州市支出总量的同时,根据各县(市、区)的年度支出历史数据,预算各县的支出总量,合理把“大锅饭”分到“碗”里吃,让每个县(市、区)共享普惠政策;再次,按照人社部关于医保基金实行“总额控制”的要求,将支出预算分解到各级定点医疗机构。通过建立三级预算制度,为医保基金设三道保险,确保基金收支平衡。
4.2 必须合理消化结余基金,提高使用效率
州市级统筹后应该认真研究结余基金的合理消化问题,重点向困难人群、患大病的参保人倾斜。另外也可以考虑从结余的统筹基金中提取部分建立职工医保门诊统筹,提高医保基金的使用效率。同时,要把基金结余与制度的可持续发展联系起来,既要防止结余过多更要防止赤字运行,既要注重当期平衡,又要考虑老龄化、城镇化带来的风险。
4.3 必须完善风险调剂金制度,建立风险共担机制
风险调剂金制度在没有改变基金全市统筹使用性质的同时,将有效解决州市级统筹可能带来的基金风险由州市级独担的问题,形成基金风险由市、县两级共同分担的机制,对调动县级工作主动性和强化基层风险责任意识具有重要意义。
4.4 必须加大基金监督与管理力度
基金盘子越大调剂能力越强,但风险也越集中,形成“大篮子装鸡蛋”效应。要管好、用好市级统筹下的医保基金,重点要把握好两点:一是健全基金财务监管制度。医保基金必须坚持财政专户管理、收支两条线,完善基金内控制度,加强对医保基金的定期审计和公示,接受社会监督。二是做好基金精算。加强基金运行分析,重点做好基金收支预算,从宏观上控制基金的收支平衡。
参考文献
[1]成思危.中国社会保障体系的改革与完善[M].北京:民主与建设出版社,2012:31-46.
[2]王小丽.国外医疗保险筹资方式的比较及思考[J].中国医院管理,1999,19(3):14-16.
[3]濮海虹.论我国社会保障基金的运营与管理[J].上海财经大学学报,2002,4(1):16-23.
[4]李小锋.中国医疗保险制度改革政策与管理[M].北京:中国劳动社会保障出版社,1999:163-165.
[5]施海燕.云南医疗保险的效用与管理[J].武汉:湖北人民出版社,2012:34-35.
[6]国务院.国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发[1998]44号)[E].1998.
[7]云南省人民政府.云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定(省人民政府令第86号)[E].1999.
医保统筹金 第10篇
1 职工医保普通门诊统筹主要政策
福州市现行的普通门诊统筹支付政策,可以概述为以下几个方面的内容:一是设立了起付线和封顶线,分别为1500元和6000元;二是规定统筹基金支付比率,即在社区以上定点医疗机构就诊的在职参保人员按60%支付,退休参保人员按70%支付。在定点社区医疗机构就诊,在职人员和退休人员支付比率分别再提高5%;三是普通门诊诊疗机构适用于全市所有的定点医疗机构;四是诊疗药品、设施以及服务项目与特殊门诊和住院目录基本相同;五是普通门诊统筹适用于所有的门诊病种(法律法规另有规定的除外);六是定点医疗机构普通门诊医疗费用实行“定额结算,超支共担”的结算方法;七是全程实时刷卡,费用项目实时传输与支付;八是不另外筹资。
可以看出,上述政策和全国多数地区相比既有共同点,也有自己的特色,而且比较优惠。
2 职工医保普通门诊统筹实施情况
通过实践探索,福州市的普通门诊统筹对降低职工普通门诊费用负担发挥了应有作用。
2.1 人群就诊面越来越大
自2009年推出普通门诊统筹基金支付政策以来,共有810万人次按普通门诊方式就诊,年平均增长率为25.81%。其中,2011年的就诊人次为253.92万,就诊率为295.73%(见图1),即每个参保人员年平均就诊2.95次。值得注意的是,与普通门诊统筹基金支付政策推出前两年相比,全市普通门诊就诊率持续增长,但增幅变化不明显。主要原因是职工医保参保人员有个人账户,每月有固定金额划入和累积资金结余。所以,参保患者在就诊时一般都主动要求医院刷卡结算。调查表明,统账结合职工医疗保险推出普通门诊统筹支付政策后,对单建统筹职工医疗保险影响较大,这些职工纷纷要求终止已投保的单建统筹险种,转投统账结合险种。目前,单建统筹参保职工人数已经从2008年的21912人,降到12605人。此外,调查还表明,新增就诊的门诊病人中,大多是多病且比较贫困的群体,他们是普通门诊补偿惠及的群体,普通门诊统筹支付政策让真正需要的人群得到了补偿,在参保职工中更受欢迎。
2.2 基金支出率越来越高
数据表明,2009-2011年,普通门诊共支付统筹基金1.35亿元,年平均增长率为101.36%。其中,2011年普通门诊统筹基金支出为7330万元。政策推出后,普通门诊统筹基金支出占总待遇支出的比例逐年上升,成为统筹基金支出新的增长点。2009年普通门诊统筹基金支出占年待遇支出的比重仅1.73%,2010年上升到3.38%,2011年进一步上升到5.24%。如图2所示,人均、次均统筹基金支出也是逐年上升,2011年人均统筹基金支出达到64.48元/人,次均统筹基金支出达到21.80元/次。
数据表明,参保个人的普通门诊费用主要由个人账户支付,但是统筹基金支付比率逐年升高。2009年参保个人普通门诊统筹基金支出比率为8.78%,2010年上升到15.38%,2011年进一步攀升为21%。从2011年数据中(见图3)可以看出,统筹基金支付比率与参保者的年龄有关。低龄参保者的支付比率最低,高龄参保者的支付比率最高,波动的区间值为6%~35%,平均值为21%。参保职工从普通门诊统筹支付中切实得到医保政策的好处,对于提高职工参保积极性具有十分重要的意义。
2.3 促进了特殊门诊就诊率和就诊费用的增长
数据表明(见图4),2009年普通门诊统筹支付政策推出后,特殊门诊就诊率继续上升,并在2009、2010年连续两年超过普通门诊就诊率,2011年特殊门诊就诊率虽然比普通门诊就诊率低,但也仅低1.99个百分点。测算表明,普门就诊率与特门就诊率的相关系数值为0.93。可以认为,普通门诊统筹支付政策对特殊门诊就诊率上升有正向影响。
通过比较不同年龄参保患者的普门与特门就诊率数据(见图5)可以看出,普通门诊的就诊率比较平稳,不随年龄的增加而呈现出显著的增加。而且,普通门诊的涉及面很广,下至刚就业的年轻人,上至年迈的百岁老人。所以,该政策对低年龄参保人员的绩效评估也有重要意义。
2.4 对降低住院率和住院费用收效甚微
通常认为,实施普通门诊统筹的参保职工患感冒、发烧、腹泻等比较轻的疾病,一般转入门诊治疗,不需要支付床铺、护理、水电、检查等住院费用,能减轻患者的经济负担,同时也降低了住院率,减轻了住院统筹基金的压力,有利于医保基金的合理使用。然而,实行普通门诊统筹支付政策对降低住院率没有影响。推出政策当年参保职工住院率为9.98%,比上年增加1.05个百分点,次年住院率继续上升。2011年住院率与上年趋平,主要是新增扩面拉平的影响。同时,也与医保加强监管以及各大医院住院趋于饱和有关。
2.5 对病人流向和资源配置没有大的改变
尽管普通门诊统筹基金支付率向社区医疗机构倾斜,但是数据却表明,参保人员大多选择三级甲等医院作为普通门诊就诊医院。近三年来,三甲医院普通门诊统筹基金支出占普通门诊统筹基金总支出的比例分别为65.70%、64.40%和64.34%。其他等级医疗机构的统筹基金支付比重如图6示。需要说明的是,三乙医院统筹基金支出少不是因为参保人员流入少,而是因为该等级的医院数量少。从院均统筹基金支出看,三甲335.14万元,三乙66.76万元,二甲34.02万元,二乙25.97万元,一级2.169万元,社区4.25万元。呈现大医院看病“拥堵”,社区业务增长,中间业务相对萎缩的状态,对分配卫生资源、引导病人流向和缓解“看病难”问题作用收效不大。
综上所述,福州市普通门诊统筹支付政策,对减轻患者费用负担和提升可及性起了重要的作用。但对减轻特门和住院费用及引导病人流向和合理配置资源等方面的影响有待提高。
3 提高普通门诊统筹支付政策绩效的理念与策略
医保绩效评价离不开三个层次的内容:第一层是制度绩效。基于服务社会的目的,以社会共济机制有效控制疾病的经济风险,从而化解社会危机。第二层是管理绩效。基于资源的有限性,以灵活有效的运行机制,实现基金与医疗服务的适宜交换,从而保证基金收支平衡和制度运行的长期稳定。第三层是服务绩效。基于公共服务需要,健全管理网络和服务体系,实现高效便捷周到的公共服务。维系社会稳定和提供社会福利的普通门诊统筹支付政策,对其绩效评价不能脱离制度的根本目的,不能超越现实的基本条件,不能不顾未来的可持续性,也不是支付比例越高越好。为此,做好普通门诊统筹支付工作,需要处理好如下问题:
3.1 设计与实施的关系。
普通门诊统筹政策也要加强顶层设计。福建在统一全省医疗保险管理信息软件方面有好的经验值得借鉴。在基本医疗保险实施之初,全省就实行了统一的医疗保险管理信息软件,为后来的市级统筹和将来的省级统筹打下了坚实的基础。实施普通门诊统筹,也要提出国家层面的制度框架,这是涉及制度实施外围环境的问题。基层首诊、双向转诊的就医机制,控制医疗服务成本的团购谈判机制,以及降低药品费用的医药分开机制,都不是基层能够解决的。顶层设计有强大的动员作用,可以使下级服从上级、地方服从中央、局部服从全局的优势得到充分发挥。否则,下动而上不动,还会导致一地一策、各行其是的问题,一旦形成惯性,形成依赖后再改变就很困难了,有可能产生积重难返的后果。此外,任何提高支付待遇的政策,都要有配套扶持资金,以免先行先试地区付出高昂的实验成本。同时,也让政策提出者有相应的约束机制。
3.2 需求与可及的关系。
笔者认为,参保人员的需求是永无止境的,只能合理引导。为此,必须谨慎处理需求与可及的关系。首先,参保个人普通门诊究竟自付多少支付比率是合适的?笔者认为,参保人员个人负担25%~40%比率是适当的。在目前就医市场双轨制环境下,高了容易形成过度消费,甚至对参保人员的道德风险有反向刺激作用,造成统筹基金不合理流失,直接危及统筹基金收支平衡;低了则不足以缓解参保职工医疗经济负担,达不到政策实施的效果。其次,提高待遇不能不考虑统筹基金的可支付持续能力。从现行资料看,实行普通门诊统筹的很多地区没有实行独立的普通门诊筹资政策,开展普通门诊统筹所需的基金只能从存量的基金中去挖补。第三,按照福利刚性的原则,参保人员待遇提高只能是一个稳步缓升的过程,切忌一步到位的理念和做法,更不能有“亏了让财政去补”这种简单想法。须知,世界上最危险的武器不是原子弹,而是经济学上提到的复利。假设今年亏损财政补了1个亿,如果收付政策没有大的变动,往后每年财政都要补,而且财政补的不是1个亿,而是1.5亿,甚至更多。
3.3 服务与监管的关系。
门诊就诊频次高,难以像住院管理采取逐一审核的办法,必须创新管理机制,加强日常监管。一是要建立合理的门诊统筹付费机制,从制度上加强对普通门诊费用不合理增长的约束。有控费就会有超支、有节约,对超支和节约要建立相应的处理办法。否则,激励和约束的作用就会弱化。二是要建立基金分析制度。除加强日常监管外,每季度还要组织对门诊统筹基金的使用情况进行分析,对全市门诊统筹基金进行详细分析,对连续三年门诊统筹基金透支的单位要进行深入的调研,并在年终进行年度考核,按考核细则实施奖惩。三是要实行信息化管理。按照网络信息化要求,加大信息化建设力度,开发专用软件,对大处方、分解费用等情况实行网络全程监督,提高普通门诊统筹监管水平。
参考文献
[1]人社部.关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见[Z].2011.
[2]晓前.坚定不移地加快推进医保城乡统筹[J].中国医疗保险,2012(4):5.