Ⅰ期手术范文

Ⅰ期手术范文（精选11篇）

Ⅰ期手术 第1篇

1资料与方法

1.1资料来源选取2014年3~12月围手术期Ⅰ类切口手术病历, 并剔除以下病例: (1) 在病例中的主要诊断与次要诊断为感染者; (2) 有记录明示患者手术前正处在使用抗菌药物治疗感染的; (3) 有使用此类抗菌药物治疗的禁忌者。最终获取符合要求的病历共计421例。

1.2方法采用回顾性调查分析的方法, 统计患者基本信息、手术名称、手术切口类型, 使用抗菌药物的适应证、品种的选择、给药方法、给药剂量、用药起止时间等内容, 制成围手术期Ⅰ类切口手术抗菌药物使用情况调查表, 结合卫生部《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》 (以下简称卫生部038号文件) [2]、《抗菌药物临床应用管理办法》[3]、《抗菌药物临床应用指导原则》[4]、《普通外科Ⅰ类 (清洁) 切口手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》和《我院围手术期抗菌药物预防性应用管理规定 (赣市医政字{2014}110号) 》等点评规章制度进行分析评价。

2结果

2.1一般情况本案421例Ⅰ类切口手术患者病历主要来源于:普外科307例, 骨科28例, 神经外科46例, 耳鼻喉科25例, NICU 10例, 泌尿外科2例, 产科1例, 神经内科2例。

2.2抗菌药物使用情况

2.2.1抗菌药物使用率:421例Ⅰ类切口手术患者围手术期使用抗菌药物的例数为106例, 使用率为25.18%。

2.2.2抗菌药物类别及品种情况:Ⅰ类切口手术患者围手术期使用抗菌药物的106例中涉及到抗菌药物7大类12种, 共使用110例次, 使用情况详见表1。抗菌药物类别中使用频次排序前3位的为3代头孢类、2代头孢类、1代头孢类。

2.2.3抗菌药物围手术期用药时间情况:本案106例Ⅰ类切口手术患者围手术期使用抗菌药物的用药时间见表2。

3讨论

3.1Ⅰ类切口围手术期抗菌药物使用中主要存在的问题

3.1.1无适应证使用:根据卫生部原则, 外科Ⅰ类切口手术为清洁手术, 即手术野无污染, 通常不需预防用抗菌药物, 仅在下列情况时可考虑预防用药: (1) 手术范围大、时间长、污染机会增加; (2) 手术涉及重要脏器; (3) 异物植入手术; (4) 高龄或免疫缺陷者等高危人群。本案中421例Ⅰ类切口围手术期手术使用抗菌药物为106例, 使用率为25.18%, 低于《2014年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》不超过30%的要求, 虽抗菌药物的使用率趋于合理, 但在不合理运用抗菌药物的病历中, 无适应证预防使用抗菌药物占一定比例, 如在不需使用抗生素预防感染的膝关节镜检术中使用抗菌药物等。应引起注意。

3.1.2品种选择不合理:按照卫生部038号文件意见, 医院Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物的使用主要为第1代和第2代头孢菌素。而由表1所得, 本案中使用第3代头孢占51.82%, 抗菌药物选择档次偏高, 易导致医疗费用升高, 细菌耐药和全院感染的发生, 而对于实际的预防作用无明显的影响。且头孢噻肟[5]可能导致中性粒细胞减少及增加出血倾向, 围术期用药应尽量避免。

3.1.3使用时间不合理:按照相关规定, Ⅰ类切口的手术抗菌药物总预防用药时间一般不超过24h, 个别情况可延长至48h。据表2本案中106例Ⅰ类切口手术抗菌药物≥3d的达37.73%, 这在一定程度上反而会破坏人体原有菌群的平衡, 导致相对严重的医院感染[6]。

3.2改善措施我院在抗菌药物使用率上符合国家的相应规定, 是基于我院依据卫生部等相关规定, 并积极采取了一系列的措施, 包括: (1) 医院建立了Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物合理应用的管理制度[7]; (2) 将Ⅰ类切口手术围手术期的手术抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系; (3) 将抗菌药物临床应用情况作为科室及医师药师职称及工作质量的一项重要评价指标, 指标甚至与经济挂钩; (4) 医院加强了临床药师医嘱审核力度, 定期开展临床用药处方点评, 将不合理用药的使用情况以通报的形式在院内发布以供临床医师借鉴和查阅。

Ⅰ类切口手术抗菌药物的全院使用率符合国家标准, 但仍存在预防用抗菌药物的品种选择不合理、无适应证用药及用药疗程过长等方面的问题。针对这些问题, 建议在上述管理措施的基础上, 强化对医务人员进行Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物合理预防应用的宣传与培训, 并及时对培训人员进行相关知识的考核, 以此加强和巩固培训的效果, 以期能够逐步消除抗菌药物在临床应用中的各种不合理行为, 真正安全、合理、有效地使用抗菌药物, 最终达到在Ⅰ类切口手术围手术期合理有效预防应用抗菌药物的目的。

参考文献

[1]黄廷礼, 高琲, 牛建雄, 等.240例Ⅰ类切口手术围手术期预防性使用抗菌药物情况分析[J].甘肃医药, 2014, 33 (6) :452-456.

[2]卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政[2009]第38号.

[3]抗菌药物临床应用管理办法[S].卫生部令第84号.

[4]抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发, 2004.

[5]陈艾明, 陈苏丹, 石少权, 等.Ⅰ类切口围手术期抗菌药物应用调查[J].中华医院感染学杂志, 2014, 24 (23) :5826-5830.

[6]宋志香, 薛文英, 徐建立, 等.Ⅰ类切口围手术期抗菌药物使用的调查研究[J].中华医院感染学杂志, 2013, 23 (14) :3489-3491.

Ⅰ期手术 第2篇

杨旭 王少华 孙福生

摘 要

目的：通过对我院外科围手术期抗菌药预防性应用的干预性研究,为临床抗菌药的应用和管理提供依据。方法：抽取我院2009年3月298份出院病历（干预前）及2009年9月284份出院病历（干预后），进行干预前后围手术期预防性应用抗菌药物合理性对照研究。结果：经临床药师干预，围手术期预防用药在适应证、药物选择、用法用量、超权限应用抗菌药物、溶媒选择、给药途径、联合用药、给药时机、不良反应的发生和禁忌证方面均明显提高（P＜0.05）；住院药品总费用占总住院费用的比例由46.38%降至34.89%，抗菌药物总费用占总住院费用的比例由11.97%降至8.79%；人均预防用时间和人均住院天数分别下降了2.15 d和3.87 d。结论：在医院内制定规范的围手术期预防用抗菌药物干预措施，使之具有可行性和有效性，并为临床药师走向临床指导临床合理用药，提供一套行之有效的工作模式。

关键词

临床药师；围手术期；抗菌药物；合理用药干预

随着新医改的推行和医院药学的发展及工作模式的改变，临床药学学科应运而生，临床药师深入临床工作是临床药学工作的重要内容和主要实施方式。以药物应用的安全、有效、经济为主要内容的合理用药，对医、药、患任何一方都有着非同寻常的重要意义，也是医药学发展和国家医疗卫生改革的迫切需要。

目前，我国抗菌药物滥用现象较突出

[1，2]

*

#

（青岛市市立医院，青岛市 266011），由此带来了细菌耐药、真菌感染和患者经济负担增加等问题。作为卫生部抗菌药物临床应用监测网的成员单位之一,我院也一直积极参与抗菌药物的临床应用监测。特别是加强围手术期预防应用抗菌药物的管理,遏止抗菌药物的滥用,对增强临床医师合理用药意识,提高预防感染水平,确保患者安全、有效、合理、经济用药具有重要的意义。我院临床药师按照《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》）和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称“38号令”）要求，针对外科围术期预防用药不合理情况进行了干预。现将干预前、后的用药情况进行比较分析。1 资料与方法 1.1 资料来源

抽取我院2009年3月（干预前）298例及2009年9月（干预后）284例外科Ⅰ、Ⅱ类切口手术患者病例，涉及普外科、骨外科、妇科、产科、神经外科、肝胆外科、泌尿外科、胸外科等8个科室。1.2 病例入选条件

入选的手术病例要求为非恶性肿瘤、无合并感染者。1.3 合理性评价标准

调查前设计好调查表及评价表，其中调查表包括住院号、科室、住院时间、年龄、性别、[3]

药物过敏史、诊断、手术名称、手术持续时间、切口类型、所用抗菌药物通用名称、用法用量、用药时间、住院总费用、药品总费用和抗菌药物总费用。外科手术切口按国际外科手术与种类标准进行分类，参考《指导原则》和“38号令”制定评价标准（具体见表1），对比干预前后的合理性变化。

表1 外科围术期预防性应用抗菌药物的合理性评价标准

标准 适应证 药物选择 合理 有 正确 正确

不用或术前2 h内 手术时间≥3 h即追加 Ⅰ类切口：24 h内 Ⅱ类切口：48 h内 有指征，联合有协调作用 正确 正确 正确处理 无

不合理 无 不正确 不正确

＞2 h或术前未用术后用 手术时间≥3 h未追加 Ⅰ类切口：＞24 h Ⅱ类切口：＞48 h 无指征或联合应用不正确 不正确 不正确

处理不当，病情加重 有 用法用量 术前给药时间 术中用药 术后用药* 联合用药 用药途径 溶媒体积 发生ADR 禁忌症 1.4 干预措施

1.4.1 组织医院医务部、门诊部、药学部、普外科、呼吸科、小儿科等科室专家成立“合理用药评价专家组”，每月随机抽取出院患者病历进行点评和讨论，对抗菌药物应用中存在问题的科室及个人提出反馈意见，要求临床科室负责人签字存档，并在下一个月对其进行追踪，如仍存在问题通报医务部进行相应的经济处罚。

1.4.2 合理用药评价专家组根据卫生部相关法规及国内、外有关标准，制定Ⅰ、Ⅱ类切口手术围术期预防用抗菌药物的实施细则，并监督其执行情况。

1.4.3 临床药师在全院举行多次讲座，定期对外科医师进行《指导原则》和“38号令”等指南的培训，并把相关的实施细则发放到临床科室。对存在问题较多的科室内部举办有针对性的小型讲座，以达到提高合理用药的目的。

1.4.4 将抗菌药物应用情况纳入每月医疗质量管理考核的标准，对抗菌药物应用不合理的科室给予扣除相应的质控分数，并把本科室抗菌药物应用合理与否纳入科主任年终考核目标之一。

1.4.5 通过查房、会诊、参与病例讨论，对外科围术期预防性用药进行干预，并定期把我院的抗菌药物应用情况、销售情况及耐药情况上报给医院感染科和医务部，给予相应的干预措施。

1.4.6 临床药师参与临床查房，协助医师制订合理的给药方案，根据病情需要调整用药方案、用法用量和用药疗程等；严格控制亚胺培南/西司他丁、美罗培南、万古霉素等特殊级抗菌药物的适应证及用法用量，严把审批关，确保临床安全、合理用药。

[4]

1.5 统计分析

采用Excel录入数据，使用SPSS15.0进行统计分析，干预前、后临床数据计数资料采用检验，服从正态分布的计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果与分析 2.1 一般资料

干预前、后患者基本信息统计见表2。

表2 干预前、后患者基本信息统计

干预前组 干预后组

均无明显差异。2.2 抗菌药物应用情况

2.2.1 用药适应证选择 干预前无适应证用药35例/次，无适应证用药者占总例数的11.75%；干预后无适应证用药15例/次，无适应证用药者占总例数的5.28%。比较干预前、2后2组数据=8.02，P＜0.01，差异有高度统计学意义。2病例数/n 298 284

Ⅰ、Ⅱ类切口比例

1：2.0 1：1.9

男女比例 1：2.2 1：2.0

平均年龄/岁 42.90 45.70 由表2可见，干预前、后2组的病例数、手术切口类型比例、男女性别比例及平均年龄2.2.2 各类抗菌药物使用频次排序 干预前、后入选患者不同类别抗菌药物应用品种数、每个品种使用频次及比例统计见表3。

表3 干预前、后患者围手术期抗菌药物预防性使用频次统计

抗菌药物分类 氨基糖苷类 大环内酯类

第1代头孢菌素

头孢菌素 第2代头孢菌素 第3代头孢菌素 第4代头孢菌素

非典型β内酰胺类 加酶抑制剂+青霉素 加酶抑制剂+第3代头孢菌素 喹诺酮类 林可酰胺类 磷霉素 青霉素类 糖肽类 头霉素类 硝基咪唑类

干预前（n=440）

干预后（n=348）

品种数/种 使用频次 比例/%

0 1 3 2 3 0 1 1 0 4 1 1 2 1 1 3

0 66 78 43 24 0 10 3 0 6 1 16 39 1 7 54

0 18.97 22.41 12.36 6.90 0 2.87 0.86 0 1.72 0.29 4.60 11.21 0.29 2.01 15.52

品种数/种 使用频次 比例/% 1 2 2 5 0 1 3 1 1 1 1 2 2 3 3 2 40 28 76 0 1 21 3 2 43 2 39 4 25 151

0.67 0.67 12.42 8.39 0

25.84 2.35 7.05 1.01 0.67 14.43 0.67 13.09 1.34 8.39 50.67

与干预前比较，干预后抗菌药物使用频次明显下降的品种有硝基咪唑类(下降35.15%)、第3代头孢菌素类（下降18.94%）、林可酰胺类（下降14.14%），而抗菌药物使用频数明显上升的品种有大环内酯类（上升18.30%）、第1代头孢菌素类（上升9.99%）。氨基糖苷类、第3代头孢菌素+加酶抑制剂类、青霉素类和第4代头孢菌素类抗菌药物使用频数未发生明显改变。

2.2.3 各种抗菌药物使用频次排序 在干预前、后2组患者中，围手术期预防性应用抗菌药物频次排序前5位的品种统计见表4。

表4 干预前、后2组患者使用频次排序列前5位的药品统计

干预前（n=440）

排序 1 2 3 4 5 药品名称 奥硝唑 头孢噻肟 替硝唑 克林霉素 头孢硫脒

使用频次 102 68 46 42 38

比例/% 23.18 15.45 10.45 9.55 8.64

干预后（n=348）

药品名称 头孢硫脒 阿奇霉素 奥硝唑 阿洛西林 头孢替安

使用频次 72 66 33 32 25

比例/% 20.69 18.97 9.48 9.20 7.18 由表4可见，干预后预防性应用抗菌药物品种主要集中在青霉素类和第1、2代头孢菌素菌素类，且奥硝唑的使用频次明显下降（下降13.70%），但阿奇霉素的使用频次明显提高，居第2位。

2.2.4抗菌药物联用情况 干预前、后患者联合用药情况统计见表5。

表5 预防性应用抗菌药物联用情况统计

一药单用 二联用药

显著。

2.2.5 抗菌药物的分级管理 干预前、后围手术期预防性应用非限制、限制及特殊级抗菌药物情况统计见表6。

表6 干预前、后围手术期非限制、限制及特殊级预防性应用抗菌药物情况统计

干预前 干预后 非限制级

品种数/种 6

使用频次 30 48

限制级

品种数/种 16

使用频次 384 298

特殊级

品种数/种 2

使用频次 2

干预前（n=298）使用频次 123 153

比例/% 41.28 51.34

干预后（n=284）使用频次 205 68

比例/% 72.18 23.94 干预后入选病例联合用药的比例较干预前明显下降（下降27.40%，P＜0.05），干预效果 由表6可见，在外科围手术期预防性应用抗菌药物方面，干预后非限制级抗菌药物应用率较干预前明显提高，限制级和特殊级抗菌药物应用率明显下降。

2.2.6抗菌药物应用时间 干预前、后人均抗菌药物预防应用时间及平均住院时间统计见表7。

表7 干预前、后人均抗菌药物预防应用时间及平均住院时间统计

干预前 干预后

3.87天。2.3 住院费用

干预前、后围手术期人均抗菌药物费用、人均住院总药品费用及人均住院总费用统计见8。

表8 干预前、后围手术期人均抗菌药物费用、人均住院总药品费用

及人均住院总费用统计 干预前

人均费用类别 抗菌药物总费用 总药品费用 住院总费用 费用/元 1090.49 4223.76 9107.34

占总住院费用的比例/% 11.97 46.38 100.00

干预后

费用/元 767.76 3048.02 8736.23

占总住院费用的比例/%

8.79 34.89 100.00

人均预防用药时间/d

4.81 2.66

人均住院时间/d

13.57 9.70 对干预前、后2组数据的人均抗菌药物应用时间和人均住院时间分别下降了2.15天和由表8可见，干预后较干预前抗菌药物总费用占总住院费用比例下降了3.18%，总药品费用占总住院费用比例下降了11.49%。2.4 术后情况

干预前、后2组病例均为甲级愈合，均无继发医院感染，均未发现与用药相关的严重不良反应的发生。

2.5 具体干预点干预情况

根据表1评价标准，对干预前、后2组预防用抗菌药物的合理性进行评价，其不合理用药的具体情况、例数及所占比例统计见表9。

表9 干预前、后合理用药例数及比例统计

标准 适应证 药物选择 用法用量

超权限应用抗菌药 溶媒选择 给药途径 联合用药

术前

给药时机 术中

术后

干预前（n=298）合理例数/n

263 100 252 262 262 263 216 92 262 151

比例/% 88.26 33.56 84.56 87.92 87.92 88.26 72.48 30.87 87.92 50.67

干预后（n=284）

比例/% 96.13 64.34 95.07 95.77 94.01 95.77 88.73 78.17 95.77 80.28

*******************

合理例数/n

273 183 270 272 267 272 252 222 272 228

χ 8.02 52.73 12.70 7.71 3.83 7.06 20.54 125.75 7.71 52.05

2发生ADR 禁忌证

263 261

88.26 87.58

273 273

96.13 95.77

**

**

8.02 9.41 与干预前比，*P＜0.05,** P＜0.01。

由表9可见，干预后较干预前各项指标均有明显提高，P＜0.05，均有统计学意义。特别是在药物选择、用法用量、联合用药、术前用药、术后用药方面（P＜0.01)。3 讨论

3.1 预防用药指征

围手术期预防用药的主要目的是预防术后切口感染、部位腔隙感染及术后可能的全身性感染。本次调查发现，干预前、后均存在无指征用药现象，例数及所占比例分别为35例（11.74%）和15例（5.28%），说明干预措施效果显著，与国内研究结果相近，但仍高于卫生部的要求。其主要原因为甲状腺全切术和乳腺癌改良根治术均具有创伤性大、切口暴露时间较长、手术范围较大等特点，考虑到有感染的危险，一般于术前30 min预防用药1次；个别科室如神经外科，仍存在如头皮肿物切除术等Ⅰ类切口病例无适应证用药现象，针对这一现象应组织临床药师对其进行围手术期预防用药指导，提高围手术期预防用药的合理性，这也是下一步临床药师干预围手术期预防用药的重点。3.2 药物选择

根据《指导原则》和“38号令”的要求，围手术期预防感染应选用针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物；预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物；选用抗菌药物必须是疗效肯定、安全、应用方便及价格相对较低的品种。统计表明，干预前、后2组药物选择的合理病例比例分别为33.56%和64.34%，具有显著性差异（P＜0.01）。

3.2.1 经比较发现，干预后较干预前第1、2代头孢菌素类药应用比例明显升高，而第3代头孢菌素应用比例明显下降，而应用3代头孢的病历主要集中在肝胆系统和妇科的手术病历，且大部分选药合理。

3.2.2 干预后较干预前大环内酯类药（阿奇霉素）的应用比例由0.67%上升至18.97%，主要是由于2009年5月有多起克林霉素引起的不良反应，我院为慎重起见，故停用了克林霉素。因此，我院产科对β-内酰胺类药物过敏和夜间急症手术无法做皮试的患者行剖宫产术时围手术期预防用药多数选用阿奇霉素，导致干预后较干预前大环内酯类抗菌药物应用率显著上升。

3.3 给药时机及用药疗程

根据《指导原则》规定，在本次调查中，我院临床药师通过广泛宣传，并同医务科和院感科联合加强围手术期预防给药时机的管理，由表10可见，干预后较干预前术前、术中和术后给药时机及用药疗程的合理性显著提高（P＜0.01）。但干预后个别科室仍存在术前1天给药和术后用药时间过长的现象，要求临床药师针对仍存在问题的科室加强干预力度，提高全院围手术期预防性应用抗菌药物的合理性。3.4 预防用药的用法用量

干预前用法用量不合理主要表现在：（1）给药剂量不合理。干预前有超出日规定最大给药剂量现象，如克林霉素单次给药剂量1.2 g，每日2次，；（2）给药频次不合理。主要表

[5]

现为头孢菌素类时间依赖性抗菌药物每日给药1次，不符合药代动力学要求，不能达到有效的抗菌作用，易引起细菌耐药。经临床药师干预，上述现象的发生率明显降低，但仍有5例给药频次不合理，表现为磷霉素每日给药1次。经过临床药师针对上述现象给予有针对性的干预，用法用量合理性由干预前的84.56%提高到干预后的95.07%，P＜0.01，差异有显著的统计学意义。3.5 联合用药

清洁手术、清洁-污染手术的预防感染，一般单一用药即可。干预前个别科室出现联合用药抗菌谱叠加的现象，如剖宫产手术，患者有头孢类药物过敏史，选用克林霉素联合硝基咪唑类药如替硝唑或奥硝唑。临床药师发现问题后，及时给予药学干预，提高了抗菌药物应用的合理性。

3.6 住院费用及住院时间

根据世界卫生组织在世界范围内组织的多中心调查表明，医院内抗菌药物消耗金额占药品费用＞30.00%。经临床药师对围手术期预防用药实施干预后，住院药品总费用和抗菌药物总费用占总住院费用的比例分别降低了11.49%和3.18%；总住院时间和抗菌药物应用时间分别下降了3.87d和2.15d，这充分体现了临床药师干预措施的可行性和有效性，表明规范化的给药方案，不仅有效地预防了围手术期感染的发生，同时还减少了患者的住院时间和住院费用，这对降低医疗费用、节约卫生资源有深远的社会意义。

本研究显示，我院制订的干预措施是可行的和有效的，使围手术期预防性应用抗菌药物的合理性得到显著提高，降低了患者的住院时间和费用。同时，也为临床药师参与临床合理用药，与临床医师建立起良好的关系，推动合理用药步伐提供了一套行之有效的方法。但通过研究发现，目前围手术期预防应用抗菌药物还存在着一些不足之处，如部分科室清洁手术无适应证用抗菌药物、术前给药时机不合理、术后用药过长等现象，需要进一步改进，这也是临床药师日后干预围手术期预防应用抗菌药物工作的重点。

参考文献

[1] 李晓红，虞德才，左改珍，等.1 132例住院患者抗菌药物使用率横断面调查[J].中华医院感染学杂志，2006，16（6）：684.[2] 周旭美，刘晓梅.我院142例外科围手术期患者抗菌药物应用分析[J].中国药房，2008，19（26）：2 018.[3] 中华人民共和国卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.[4] 中华医学会外科学分会，中华外科杂志编委委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志，2006，44（23）：4591.[5] 智勇刚，张永军，等.围手术期抗菌药物预防应用的干预研究[J].中国药房，2010，21（22）：2 034.[6] 第红兵.围手术期抗菌药物应用合理性的调查分析[J].中国现代医药杂志,2007,9(1):71-74.[6]

Ⅰ期手术 第3篇

【摘要】目的：为了规范我院Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物的使用，使我院外科合理使用率达到98%以上，特回顾分析了我院Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防使用状况。方法：抽查我院2011年9月—2012年9月的外科出院病历100份，分析总结抗菌药物使用状况，提出干预方案后于2012年10月—2013年7月抽出同类出院病历100份，比较两个时间段抗菌药物预防使用状况。结论：通过干预可使我院外科合理使用率达到98%以上。

【关键词】Ⅰ类切口 围手术期 抗菌药物 合理使用

为了规范我院Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物的使用，使我院外科合理使用率达到98%以上，响应2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动，抽查外科2个阶段200份病历进行统计分析，现具体情况分析如下：

1 资料与方法：

1、1 资料：采用回顾性调查方法，由我院临床药师通过病案管理系统抽调2011年9月—2012年9月（干预以前），2012年10月—2013年7月（干预以后）各100份，患者的病种包括：腹股沟斜疝，大隐静脉曲张，结节性甲状腺肿，四种普外科常规性手术，干预前后两组在年龄、伴随疾病、健康状况、麻醉方式、手术持续时间、手术切口情况、预防用药效果等方面比较，差异无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。

1、2 干预方法：

1、2、1 原因分析：

（1）医师对Ⅰ类切口手术抗菌药物合理使用认识不足；

（2）临床药师对Ⅰ类切口手术抗菌药物合理使用的宣教不足；

（3）医院管理缺乏针对Ⅰ类切口手术抗菌药物合理使用的规范性文件及处罚措施；

（4）手术切口部位感染（SSI）是一个多环节治理工程，对其余环节的信心不足，导致抗菌药物的滥用。

1、2、2 计划实施：

（1）对Ⅰ类切口手术抗菌药物合理使用情况进行调查分析；

（2）临床药师针对Ⅰ类切口下临床；

（3）印发《横店集团医院Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药物管理规定》；

（4）药剂科主任宣教《抗菌药物临床应用管理办法》

1、3 分析方法：

填写我院《I类切口手术围手术期抗菌药物使用调查表》主要内容为病历号、患者基本情况、手术名称、手术方式、手术时间、切口愈合情况、所选用抗菌药物、用药时机、给药剂量、用药疗程、使用目的、联合用药、不合理用药项目等。

1、4 统计分析：采用SPSS17.0处理数据，计数资料采用X检验.

2 结果：干预后Ⅰ类切口手术未使用抗生素占98.0%，使用一、二代头孢类抗生素占100%，较干预前有明显改善，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）（详见表1）。干预后抗菌药物在用药时机、疗程较干预前明显规范，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）（详见表2）。

3 讨论： 按照《抗生素临床應用指导原则》有关规定，Ⅰ类切口手术一般不预防性使用抗菌药物，确需使用时要严格掌握适应证，如手术范围大、时间长、污染机会增加；高龄、免疫缺陷等高危因素。外科手术预防性抗菌药物的选择：《抗生素临床应用指导原则》中指出：“选择抗菌药物时原则上应选择相对广谱、效果肯定、杀菌剂而非抑菌剂、安全及价格相对低廉的抗菌药物”。Ⅰ类切口手术以革兰阳性球菌为主，预防用药应选择针对手术部位感染常见病原菌的杀菌剂^[2]。头孢菌素类是最符合上述条件的，我院干预后外科未使用抗菌药物98%，预防使用时以头孢一、二代为主，符合原则要求。 外科手术预防性抗菌药物给药方法和时间：术前30min～2h内或麻醉开始时首次给药；如果手术时间>3 h或失血量>1500 mL，可在术中给予第二剂，以保证血清和组织内抗菌药物有效浓度能够覆盖手术全过程，总预防时间不超过24h，部分可以延长到48h^[3]。马红秋等^[4]应用头孢呋辛，即术前、术后各1次，与常规预防应用该药3d比较，切口感染率及体温变化等差异无统计学意义，提示短程预防应用抗菌药物预防术后感染是一种合理有效而又经济的方案。我院干预后围手术抗菌药物使用基本达到《原则》要求。 我院进行药学干预后，I类手术切口预防性使用抗菌药物在是否使用抗生素、抗生素药品种类选择、用药时机及疗程、合理用药等方面均有明显改善，干预前后进行对比P≤0.05，有统计学意义，说明进行合理药学干预对规范预防性使用抗生素是有效的，且统计发现规范化使用抗生素后Ⅰ类切口手术发生的切口感染率并没有增加。有效实施合理的药学干预提高了我院Ⅰ类切口手术抗菌药物合理用药水平，进一步加强了抗菌药物临床应用管理，减少了抗菌药物不合理使用，以及细菌的耐药和播散，降低了医院感染率；Ⅰ类切口手术预防用药率和无指征联用抗菌药物现象有了下降趋势，围手术期预防用抗菌药物天数亦有所降低；临床医生在思想上意识到了合理使用抗菌药物的重要性，为临床药学的发展在制度和技术层面上带来重要契机。建立抗菌药物临床合理应用整治的长效机制，加强督导检查，逐步将专项整治工作向纵深化和精细化推进，提高抗菌药物合理使用率，确保患者医疗安全。

参考文献

[1] 任南，吴安华，冯丽，等.住院患者抗菌药物临床应用横断面调查[J].中华医院感染学杂志，2006，16（9）：1048-1050.

[2] 蒲丹，谭成，张卫东，等.1380例Ⅰ、Ⅱ类手术切口围术期抗菌药物的调查研究[J].中华医院感染学杂志，2010，20（12）：1779-1781.

[3] 卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004.

Ⅰ期手术 第4篇

关键词：子宫内膜癌,手术切除范围,术后并发症,预后

子宫内膜癌 (Endometrial cancer) 是威胁女性生命的三大常见妇科恶性肿瘤之一, 占女性恶性肿瘤总数的7%, 每年新发病例数及死亡病例数分别占女性恶性肿瘤的3.9%和1.7%[1]。本文通过对131例Ⅰ期子宫内膜癌患者的临床资料进行回顾性分析, 探讨临床Ⅰ期子宫内膜癌手术范围对预后的影响, 旨在为Ⅰ期子宫内膜癌的处理提供有意义的参考或循证医学的证据。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集福建医科大学附属第一医院2000年1月-2011年5月住院治疗的131例子宫内膜癌患者的资料, 均为Ⅰ期子宫内膜癌, 其中子宫内膜样腺癌115例, 非子宫内膜样腺癌16例 (浆液性乳头状癌3例, 鳞状细胞癌1例, 腺棘癌1例, 腺鳞癌1例, 肝样腺癌1例, 未分化癌1例, 子宫内膜乳头状癌8例) 。纳入标准: (1) 术前未行放、化疗; (2) 无合并其他部位的恶性肿瘤; (3) 有完善详细的手术记录。131例临床Ⅰ期子宫内膜癌患者中主要临床表现为绝经后阴道出血 (86例) 、阴道不规则出血 (42例) 及腹胀、下腹部疼痛 (3例) 。

1.2 方法

1.2.1 分组方法:

据131例临床Ⅰ期子宫内膜癌手术记录提供的手术切除范围, 将纳入病例分为两个组:筋膜外全子宫+双侧附件切除组 (A组, 共74例) 和次广泛或广泛性子宫+双侧附件切除组 (B组, 共57例) , 并根据是否行盆腔淋巴结切除术将A组分为未行淋巴结切除组 (A1组, 共44例) 和行淋巴结切除组 (A2组, 共30例) ;将B组分为未行淋巴结切除组 (B1组, 共18例) 和行淋巴结切除组 (B2组, 共39例) 。131例临床Ⅰ期子宫内膜癌患者年龄20~76岁, 平均年龄55岁;A组74例患者中位年龄为55.5岁 (39~76岁) , 其中A1组44例患者中位年龄为54.5岁 (39~76岁) , A2组30例患者中位年龄为60岁 (44~73岁) 。B组57例患者中位年龄为53岁 (20~75岁) , 其中B1组18例患者中位年龄为56岁 (43~75岁) , B2组39例患者中位年龄为52岁 (20~70岁) 。131例中有5例患者未生育, 其中A组2例, B组3例。

1.2.2 手术范围:

综合考虑术前分段诊刮标本的病理类型、病理分级、影像学检查提示的肌层浸润深度及患者的年龄、肥胖程度、内科合并症等确定手术切除范围。对全部患者在术中剖视子宫, 若肌层浸润深度≥1/2、术前病理分级为G3、疑似累及宫颈或为高危病理类型 (浆液性乳头状癌、透明细胞癌等) , 则再行盆腔淋巴结切除术。

1.3 统计学方法

所得数据应用SPSS17.0软件处理, 采用寿命表法计算生存率, 采用Kaplan-Meier方法进行生存分析。其他采用t检验、χ2检验、Log-Rank检验进行统计学分析, 检验水准α=0.05, P<α时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床Ⅰ期子宫内膜癌患者的手术相关指标

A、B两组手术时间、出血量、术后拔除尿管天数、术后住院天数差异均有统计学意义 (P均<0.05) 。A、B两组手术并发症发生率为16.2% (12/74) 、33.33% (19/57) , 两组差异有统计学意义 (P=0.006) , A组主要并发症为:腹部切口愈合不良、尿潴留、淋巴囊肿、下肢血栓性静脉炎;B组主要并发症为:腹部切口愈合不良、尿潴留、下肢血栓性静脉炎、泌尿系感染、输尿管损伤、膀胱-阴道瘘、腔静脉损伤;其中A1组手术并发症发生率为6.82% (3/44) , A2组手术并发症发生率为30.00% (9/30) , B1组手术并发症发生率为22.22% (4/18) , B2组手术并发症发生率为38.46% (15/39) 。见表1。

注:M指表格中的数值为中位数值, 例数和并发症例数除外。

2.2 生存分析

A、B两组5年生存率分别为87%和76%, 两组差异无统计学意义 (P=0.305) 。其中A1组、A2组、B1组和B2组5年生存率分别为81%、89%、78%和76%, 各组间差异无统计学意义 (P=0.611) 。

3 讨论

子宫内膜癌为女性生殖道三大恶性肿瘤之一, 占女性生殖道恶性肿瘤的20%~30%。早期治疗以手术治疗为主, 但关于早期子宫内膜癌的手术切除范围一直存在争议。既往对手术切除范围的讨论多是围绕手术病理分期进行, 即何种手术病理分期的患者适合何种范围的手术方式。但在实际工作中, 手术治疗前并不能明确手术病理分期。目前如何对已经诊断为子宫内膜癌的患者在术前进行准确的分期, 指导手术切除范围, 在保证生存率的前提下, 不导致过度治疗影响患者生活质量, 仍是困扰临床医师的一个问题。

据报道[2]临床Ⅰ期子宫内膜癌患者中, 有25%存在着宫外病变, 分期与手术病理分期的不符合率为32.83%, 本组患者为9.2%, 低于文献报道, 考虑可能原因为本文手术病理分期采用2009年FIGO分期, 原累及宫颈黏膜及腹腔细胞学阳性, 而无伴其他宫外病变者仍为手术病理分期Ⅰ期。因为临床分期与手术病理分期的误差, 对于临床Ⅰ期子宫内膜癌患者, 除选择筋膜外全子宫+双侧附件切除+盆腔淋巴结切除外, 也可以扩大手术范围, 行次广泛或广泛性子宫切除。尤其是对病理分级G3、深肌层浸润、宫颈疑似累及、高危病理类型等具有高危因素的患者, 以争取通过手术达到根治的目的, 减少阴道残端等盆腔复发[3]。但是, 对一些高龄、肥胖、内科合并症多的患者, 次广泛或广泛性子宫切除术实施起来难度较大, 术后并发症的发生率相对升高[4]。此外, 广泛及次广泛子宫切除术中子宫、阴道和宫旁组织切除范围扩大, 导致膀胱失去支撑引起后屈, 促使尿液积聚膀胱不易排泄, 形成尿潴留[5,6]。且输尿管在近宫颈2cm处穿行, 扩大手术范围过程中容易切断一些支配膀胱功能的神经, 不仅造成输尿管损伤几率增高, 也增加了术后尿潴留、泌尿系感染的发生率。

本文结果表明, 临床Ⅰ期子宫内膜癌患者行次广泛或广泛性子宫切除切除术, 手术时间延长、术中出血量和输血量增加、术后恢复慢、住院时间长, 同时增加了与扩大手术切除范围直接相关不良事件 (如尿潴留、泌尿系感染、泌尿系损伤等) 的发生机会。A组与B组手术时间、出血量、拔除尿管时间、住院天数比较差异均有统计学意义, 研究结果显示, B组手术并发症发生率 (33.33%) 显著高于A组 (16.2%) , A组与B组术后膀胱功能恢复分别需要3d、8d, A组术后尿潴留4例, B组术后尿潴留7例, 两组比较差异显著, 其中A1组术后尿潴留0例, B1组术后尿潴留3例, 其中输尿管损伤1例。A与B组5年生存率分别为87%、76%, 总复发率分别为10.8%、12.28%, 无明显差异, 与文献报道基本一致[7]。

关于手术方式对子宫内膜癌患者生存的影响, 大多数研究围绕着是否行盆腔或腹主动脉旁淋巴结切除进行评价。在本文中, 笔者将这一因素考虑在内, 将A、B两组患者按照是否行盆腔淋巴结切除术进一步分组进行分析, 生存分析结果表明, 是否行盆腔淋巴结强扫术对患者的5年生存率无明显影响。淋巴结切除反而增加了术中出血及盆腔神经的损伤, 增加了手术及术后并发症的发生率, 降低了患者的生存质量。本组62例未行盆腔淋巴结切除组与69例盆腔淋巴结切除组手术并发症发生率比较差异显著, 淋巴结切除组手术时间延长, 出血量增多, 膀胱功能恢复慢, 住院天数延长 (中位值分别为:225min、600ml、8d、14d) , 未行淋巴结切除组手术时间、出血量、膀胱功能恢复时间、住院天数分别为110min、250ml、3d、9d。另盆腔淋巴结切除术增加了术后淋巴囊肿、淋巴水肿的发生率, 结果表明:淋巴结切除组淋巴囊肿发生率为10.14% (7/69) , 未行淋巴结切除组发生淋巴囊肿者0例。故临床Ⅰ期子宫内膜癌患者行盆腔淋巴结切除术可增加手术并发症的发生率, 术后恢复较慢, 住院时间长, 影响患者术后生存质量, 与报道基本一致[8]。

综上所述, 手术方式不是影响临床Ⅰ期子宫内膜癌患者生存率的主要因素, 扩大手术范围或行淋巴结切除术未能显著提高患者的生存率及降低复发率。临床Ⅰ期子宫内膜癌扩大手术范围或行淋巴结切除术增加术后并发症发生。

参考文献

[1]吴鸣, 郎景和.子宫内膜癌的治疗〔J〕.癌症进展杂志, 2006, 4 (1) :13-18.

[2]DiSaia PJ, Creasman WT, 郎景和, 等.临床妇科肿瘤学〔M〕.第6版.北京:人民卫生出版社, 2003:131.

[3]刘新民, 赵英姿.子宫内膜癌的手术治疗〔J〕.实用妇产科杂志, 2008, 24 (5) :264-266.

[4]赵文斌.Ⅰb和Ⅰc期子宫内膜癌不同手术范围对患者预后的影响〔J〕.中国全科医学, 2011, 14 (3) :269-271.

[5]蒋庆春, 来婷.Ⅰ期子宫内膜癌腹膜后淋巴结清除术的探讨〔J〕.中国实用妇科与产科杂志, 1999, 15 (6) :363.

[6]高永良, 于爱军, 陈鲁.盆腔淋巴结清扫术用于治疗子宫内膜癌的探讨〔J〕.中华妇产科杂志, 2000, 35 (5) :264-266.

[7]吴婉莉, 万小云, 谢幸.Ⅰ期子宫内膜癌盆腔淋巴结清扫的意义〔J〕.现代妇产科进展, 2006, 16 (10) :746-749.

Ⅰ期手术 第5篇

关于印发《Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物管理实施细则》的通知

各科室：

现将《遂川县人民医院Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物管理实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

二0一七年一月十八日

Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物管理实施细则

一、总则

（一）为规范我院Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物（下称预防用药）的管理，促进合理用药，减少细菌耐药，达到医院等级评审指标要求，依据《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》等规定，（二）Ⅰ类切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。Ⅰ类切口手术预防性用药应当遵循安全、有效、经济的原则。预防用药不能代替严格的无菌操作。

（三）医院成立工作管理小组，管理小组由医务科牵头，质控科、院感科、药剂科、信息科、病案室、检验科、麻醉科及手术科室等共同参与，对Ⅰ类切口手术预防用药全过程进行管理，并负责相关人员的培训、指导等工作。管理小组每月进行1次专项检查，对违规者按医院相关规定进行处罚，以确保本实施细则得到贯彻落实。

管理小组： 组长：龙圣根

成员：梁传军 康 琳 王晓平丁小春 肖 鸣 张军华

叶永健 江世林 黄小华 曾广花 胡志伟 郑清华

王亮军 袁珍娥

二、预防性用药的适应证

（一）Ⅰ类切口手术预防性用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。制定本实施细则。

（二）Ⅰ类切口手术范围及名称：

1.Ⅰ类切口手术范围：包括甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、内眼手术和冠脉造影等血管介入诊断，以及心脏、颅脑、膝髋关节、肾脏手术。

2.Ⅰ类切口手术名称：

（1）甲状腺手术：甲状腺切除术、甲状腺部分切除术、甲状腺大部分切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺病损切除术、甲状腺根治术、甲状腺改良根治术；

（2）乳腺手术：乳房切除术、乳房部分切除术、乳房次全切除术、乳房改良根治术、乳房根治性切除术、乳房扩大根治性切除术、乳头切除术、乳腺腺叶切除术；

（3）腹股沟疝手术（包括补片修补术）：腹股沟疝修补术、腹股沟直疝修补术、腹股沟斜疝修补术、腹股沟直疝无张力修补术、股沟斜疝无张力修补术、腹股沟斜疝疝囊高位结扎术、腹股沟直疝-斜疝修补术；

（4）关节镜检查手术：膝、髋、肩关节镜检查手术；（5）非开放性骨折内固定术，骨折内固定取出术；

（6）膝髋关节置换手术：膝关节置换术、膝关节部分置换术、髋关节置换术、全髋关节置换术、髋臼置换术、人工股骨头置换术；

（7）颅骨肿物切除手术：颅骨切除减压术、线形颅骨切除术、条带状颅骨切除术。

（8）开颅手术：颅内肿瘤切除术、脑膜瘤切除术、颅内血肿清除术、脑内血肿清除术、颅内血肿引流术、颅内血管成形术、开颅探查术、脑室切开引流术；（9）眼科手术：白内障囊外摘除术、晶状体单纯抽吸囊外摘除术、经颞侧晶状体囊外摘除术、睑内翻矫正术、睑外翻矫正术、眼睑重物切除术、青光眼睫状体冷凝术；

（10）心脏手术：瓣膜置换术、瓣膜修补术、瓣成形术、瓣切开扩张术、心脏乳头肌修补术、主动脉瓣膜下环切除术、房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、卵圆孔未闭修补术、心内膜垫缺损修补术。

（11）肾脏手术：肾切除术、肾部分切除术（脓肿除外）、肾根治性切除术、肾囊肿切除术、肾固定术、肾修补术、肾上腺切除术、肾上腺部分切除术；

（12）妇科手术：输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥出术、子宫肌瘤剥出术（除外截石位手术和经 阴道手术）；

（13）口腔手术：面颈部未涉及口鼻腔和唾液腺的脂肪瘤切除术、未发生感染的鳃裂囊肿摘除术、下颌下腺良性肿物切除术；

（14）其它手术：包括骨肿瘤、关节肿瘤、神经源性肿瘤及其它体表肿瘤手术，鞘膜积液手术、额面部体表肿块手术，腮腺肿瘤手术，头颈部肿瘤切除术、颈部神经鞘瘤摘除术、睾丸固定术、经血管途径介入诊断手术、赘生指切除术；

我院Ⅰ类切口手术具体名称及编码的目录由医务科会同质控科、院感科、病案室及手术科室主任讨论后予以公布，信息科在系统中予以默认维护。

3.Ⅰ类切口手术原则上不预防使用抗菌药物，仅在下列情况时考虑预防用药，并在病历中详细记录：

1手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术﹥3h、污染机会多； 2手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；

3异物植入术，如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等；

4有感染高位因素者，如高龄（＞70岁）、糖尿病、恶性肿瘤、营养不良等；

5经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高。

三、预防用药品种选择

（一）以第一代头孢菌素类的头孢唑啉、第二代头孢菌素类的头孢呋辛为主要预防用药；

（二）头孢曲松或头孢噻肟仅限于开颅、膝髋关节置换手术，其他手术不宜使用；

（三）β-内酰胺类过敏患者可选用克林霉素、磷霉素（无β-内酰胺类过敏患者选用该药视为不合理）；预防革兰阴性杆菌感染，但又对β-内酰胺类药物过敏者，在符合特殊使用级药物的管理规定下，可酌情选用氨曲南；

（四）在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高时，如果进行人工材料植入手术（人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染；

（五）严格控制氟喹诺酮类作为围手术期预防用药；氟喹诺酮类仅限用于泌尿系手术；氨基糖苷类有耳、肾毒性，不主张预防用药；大环内酯类属抑菌药；糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的科室进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素。

（六）剂量参照药品说明书或按最新版本的《中华人民共和国药典临床用药须知》相关规定计算；

（七）Ⅰ类切口手术预防用药不宜联合用药。

四、预防用药的给药时机及方法

（一）严格把握预防用药时机，应于切开皮肤（粘膜）前0.5-1h或麻醉诱导时开始给药，保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度；万古霉素或去甲万古霉素应在术前1-2h给药，在麻醉诱导开始前滴完。

（二）预防性用药应静脉滴注，一般溶媒体积≤100ml，常用溶媒为葡萄糖或氯化钠注射液，且应30min滴完以达到有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素按药品说明书等有关规定执行。

（三）抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间≥3h，或失血量≥1500ml，应补充一次剂量，必要时还可用第三次；选择半衰期长的抗菌药物（如头孢曲松）则无须补充给药。术中给药应由手术医师带入手术室，麻醉医师掌握时间，手术室护士按医嘱执行。

（四）一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次致24h，特殊情况可延长致48h，并在病程中注明理由。

五、预防手术部位感染的其它措施

(一)实施Ⅰ类切口手术应在符合国家规定的手术室进行；

（二）尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染机会；

（三）做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等；

（四）手术备皮：毛发稀疏部位无需剪毛，毛发稠密区可以剪毛或用电动剪刀剪毛，且应在进入手术室前即刻备皮；

（五）严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡全身用抗菌药物溶液冲洗手术部位。

（六）尽量不放置引流装置，如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除。长时间放置引流装置不是持续预防用药的指征。

（七）尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织；

（八）若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查和药物敏感性试验；

（九）需联合的Ⅰ类切口手术应安排在Ⅰ类切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术；

（十）术前患者和医护人员准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、围手术期保温、术后伤口护理等均应严格参照中华医学会外科学分会订制的《外科手术部位感染预防指南》中相关规定执行。

六、用药管理

（一）严格控制限制性使用级和特殊使用级抗菌药物预防性应用于Ⅰ类切口手术；

（二）对于有特殊病理、生理状况的患者，预防用药应参照《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》和药品说明书等规定执行。

（三）院感科会同药剂科、检验科应加强抗菌药物临床应用与细菌耐药监测工作，定期进行细菌耐药分析，并根据耐药病原菌的分布及其耐药状况，调整预防用药品种，并及时通报。

七、Ⅰ类切口预防用药合理应用评判标准

本评判标准仅适用围手术期预防使用抗菌药物的合理判断，有下列情况之一者，判定为围手术期预防使用抗菌药物不合理： 1.无预防用药指征者；

2.给药时机未在术前0.5-1h之内或麻醉诱导期给药者； 3.手术时间大于3h、或手术时间长于所用抗菌药物半衰期的、或术中失血量大于1500ml未追加一剂者；

4.违反《实施细则》预防用药品种选择规定者； 5.给药途径不正确者；

6.给药剂量超过说明书一般治疗剂量或预防用药剂量者； 7.给药频次：需追加剂量者，β-内酰胺类药物等半衰期短的药物没有一日多次或分次给药者（头孢曲松除外）；

8.溶媒：溶媒种类和（或）体积选择不当者；

9.用药时间：总预防用药时间大于24h者，或个别情况大于48h未在病例中详细说明理由者；

10.无指征的联合用药。

八、处罚措施

（一）每月统计临床各科Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率，并在全院进行通报。

（二）对使用比例超过30%的科室按相关规定进行扣罚。科主任对本科预防性抗菌药物使用率超比例的医师，有权划分责任并予以扣罚。

（三）医院监察室每月随机抽取不少于30例的Ⅰ类切口手术归档病历，由医院抗菌药物管理组针对预防使用指征、用药品种、给药时机、给药方法等进行点评，对违规者按医院《处方点评实施细则》进行处罚。

Ⅰ期手术 第6篇

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2009 年1 月~2013 年8 月于本院治疗的11 例乳腺癌患者为研究对象, 均行均行带蒂背阔肌肌皮瓣Ⅰ期乳房重建术。 所有患者随机分为治疗组和对照组各11例。 治疗组年龄27~49 (38.5±4.29) 岁;肿瘤0.7cm×0.8cm~3.0cm×4.0cm;肿瘤位置:外上象限7 例, 外下象限2 例, 内下象限1 例, 中央区1 例;病理类型:浸润性导管癌7 例, 单纯癌3 例, 小叶原位癌1 例;TNM分期:Ⅰ期3 例, Ⅱ期8 例。 对照组年龄29~48 (41.2±3.83) 岁;肿瘤0.7cm×0.7cm~4.0cm×4.0cm;肿瘤位置:外上象限6 例, 外下象限2 例, 内下象限2例, 中央区1 例;病理类型:浸润性导管癌6 例, 单纯癌3 例, 小叶原位癌2 例;TNM分期:Ⅰ期2 例, Ⅱ期9 例。 两组患者一般情况比较无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法对照组行常规护理, 治疗组加强围手术期护理, 具体方法如下:

1.2.1 术前护理 (1) 心理护理。 患者常常出现焦虑恐惧、悲观绝望的不良心理, 护理人员及时做好患者的心理护理非常必要。 护理人员应态度和蔼亲切, 积极主动同患者及其家属沟通, 并详细讲解疾病知识和术前注意事项。 (2) 术前准备。协助患者做好各项常规检查;根据拟定手术方案向患者讲述手术方法、术后注意事项和可能出现的并发症;告知患者术前需12h禁饮食;做好受区和供区皮肤准备, 避免皮肤损伤, 并叮嘱患者保护好术前标出的解剖标记线。

1.2.2术后护理 (1) 病房环境。保持病房清洁和通风, 温度控制在24℃~26℃、湿度控制在45%~60%。温度过高会使全身和皮瓣组织的耗氧量增加, 过低可导致皮瓣血管痉挛, 均不利于皮瓣成活。合适的湿度可抑制霉菌和细菌的增长, 利于患者术后抗感染护理[2]。 (2) 生命体征。患者返回病房后, 给予低流量吸氧, 心电监护, 密切观察患者体温、呼吸、血压、脉搏及血氧饱和度的生命体征变化并做好记录。 (3) 体位护理。术后最初6h患者应去枕平卧, 待患者意识清醒且生命体征平稳之后, 鼓励患者改为健侧卧位30°[3], 避免供区受到压迫;术后第1d则可改半坐卧位, 减少供区出血的风险。 (4) 肌皮瓣血运观察。肌皮瓣坏死是乳房重建术的严重并发症, 主要由微血管循环障碍引起, 因此肌皮瓣血运观察是术后护理重点。预防护理措施包括:保持有效引流, 防止皮下积血、积液;术后创面包扎松紧适宜;严密观察受区肌皮瓣色泽变化, 并行毛细血管指压试验;术后采用半导体温计连续监测皮瓣温度变化[4]。 (5) 负压引流管护理。引流管包括供区和受区引流管。确保引流管呈负压状态, 定期挤压引流管以保持通畅, 并妥善固定引流管避免其扭曲、受压、脱落。观察引流液的性状、颜色及量的变化, 每日更换引流器, 更换时应注意无菌操作, 预防感染。术后引流量24h小于10ml, 可予以拔出引流管。

1.2.3康复训练手术当天:叮嘱患者肩关节24h内处于内收位。术后第1~3d:做握拳、屈腕和前臂、肘关节屈伸运动;术后第4~7d:用健侧手托患肢做抬举运动, 用患侧手摸对侧肩同侧耳;术后第8~10d:患肢手指做爬墙运动;术后第11~13d:患侧手掌置于颈后, 由低头逐渐到抬头挺胸, 练习用患肢做旋转运动。根据患者伤口愈合情况和体力逐渐增加运动量, 如练习患肢上臂抬高、患侧手臂越过头顶摸对侧耳等。康复训练须遵守循序渐进的原则, 切勿操之过急, 术后半年尽量避免患肢上采血、输液或者提重物等。指导患者学习乳房按摩, 即沿切口由外向内, 由下向上行拇指环形按摩, 叮嘱患者伤口愈合后尽快佩戴舒适的胸罩, 预防重建乳房变形下垂。

1.3评价标准满意:再造乳房与健侧乳房比较, 大小、形态较相似, 位置对称, 皮肤色泽几乎相同, 弹性良好;比较满意:再造乳房与健侧乳房比较, 大小、形态基本相似, 位置基本对称, 皮肤色泽相差不明显, 弹性尚可;不满意:再造乳房与健侧乳房比较, 大小、形态差异较大, 位置不对称, 皮肤色泽相差明显, 手术部位瘢痕增生明显[5]。

1.4 统计学处理采用SPSS 13.0 软件分析数据。 计数资料采用 χ2检验, P<0.05 差异有显著性意义。

2 结果

所有患者术后均随访半年, 治疗组术后满意度明显优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。 见附表。

3 讨论

乳腺癌改良根治术导致的乳房缺失破坏了女性形体美, 而带蒂背阔肌肌皮瓣Ⅰ期乳房重建术则弥补了这一遗憾, 其不仅增加了患者的自信心, 还提高了患者的生活质量。

为确保乳腺癌患者的身体康复, 护理人员需加强围手术期护理, 包括:术前做好患者的心理指导, 术后注意病房环境, 严密观察患者生命体征, 注意术后体位, 加强肌皮瓣血运护理和负压引流管护理, 并指导患肢的功能锻炼。 对乳腺癌患者进行围手术期护理, 不仅有效的对患者焦虑、紧张情绪进行排解, 而且通过加强交流, 能更进一步的建立良好护患关系, 在提升患者临床治疗依从性的同时, 提升临床治疗效果。 护理过程中对患者进行实时的生命体征以及治疗反应监测, 不仅能保证整个治疗过程的安全性, 在另一方面还能减少并发症以及不良反应的发生。 另外, 通过围手术期的功能锻炼, 被动或主动的运动, 对重建侧乳房进行了一定程度刺激, 在调节血运的同时, 加速术后恢复时间。 本研究结果显示, 治疗组术后满意度明显优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

综上, 在对乳腺癌患者进行带蒂背阔肌肌皮瓣Ⅰ期乳房重建术时加强围手术期护理, 可以最大程度的减轻患者生理心理上的痛苦, 促进患者康复, 提高临床疗效, 值得临床推广应用。

摘要：选取于本院治疗的均行带蒂背阔肌肌皮瓣Ⅰ期乳房重建术乳腺癌患者22例, 随机分为治疗组和对照组各11例, 对照组行常规护理, 治疗组加强围手术期护理, 比较两组护理疗效。结果治疗组术后满意度明显优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。带蒂背阔肌肌皮瓣Ⅰ期乳房重建术的乳腺癌患者加强围手术期护理, 可减轻患者生理心理上的痛苦, 有助于术后康复。

关键词：带蒂背阔肌肌皮瓣,Ⅰ期乳房重建术,围手术期护理

参考文献

[1]狄根红, 亓发芝, 吴炅等.乳腺癌改良根治术后一期乳房再造[J].复旦学报, 2004, 31 (4) :434-435.

[2]闫利涛.重症监护病房室内空气温度湿度对患者的影响[J].山西医药杂志, 2012, 41 (6) :580-581.

[3]于轶群, 郑春生, 金爱敏.同侧带蒂背阔肌肌皮瓣Ⅰ期整形保乳术后的护理[J].护理与康复, 2006, 5 (3) :205-206.

[4]吴取, 汤黎明, 戚仕涛.皮瓣移植术后血循环障碍一年期诊断方法[J].医疗设备信息, 2003, 2 (2) :10-11.

Ⅰ期手术 第7篇

关键词：Ⅰ类切口,围手术期,抗菌药物,不合理使用

Ⅰ类切口是指手术野为人体无菌部位, 局部无炎症、无损伤, 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官的手术切口类型, 通常不需预防用抗菌药物, 仅在手术范围大、时间长, 异物植入、高危人群等感染机会大使用, 或手术涉及重要脏器, 一旦发生感染将造成严重后果者情况下考虑使用。合理预防使用抗菌药物不仅起到预防切口和手术部位的感染的作用, 而且可增加手术安全性、扩大手术范围。相反, 抗菌药物的不合理使用, 可诱导耐药菌株的产生、药物不良反应的增加, 给院内感染的预防和控制带来极大难度, 同时也造成医药费用增加。为了解我院围手术期患者抗菌药物使用的执行情况, 随机抽取我院2009年7月～2010年6月外科Ⅰ类切口手术病历120份, 对其围手术期抗菌药物使用进行综合分析, 为医院进一步规范管理提供理论依据, 从而提高我院抗菌药物合理应用水平, 特别是围手术期预防用抗菌药物使用的合理性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取我院2009年7月～2010年6月病案室外科归档病历120份, 涉及普外科、胸外科、耳鼻喉科、神经外科, 骨科、眼科、心内科等多个科室。

1.2 方法

根据《抗菌药物临床应用指导原则》[1] (以下简称《指导原则》) 、药品说明书、临床药理学、卫生部医政办 (2009) 38号文件《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》等相关药学资料及法规进行判断, 120份病历存在典型的不合理使用抗菌药物情况, 对这些病历中不合理用药类型进行分类统计和分析。

2 结果

调查显示我院围手术期抗菌药物使用存在以下问题:预防用药时间过长, 抗菌药物选择不当, 预防用药时机把握不好, 指征掌握不严、无指征使用抗菌药物, 不恰当的联用等。120份病历中, 不合理使用抗菌药物共发生396例次 (包含同一病历多种不合理情况) , 总体不合理发生396例次, 其中抗菌药物术后使用时间过长 (114例次, 占95%) , 抗菌药物选择不当 (98例次, 占81%) , 预防用药时机把握不好 (88例次, 占73%) , 无指征使用抗菌药物 (72例次, 占60%) , 用法用量不合理 (12例次, 占10%) 。Ⅰ类切口围手术期抗菌药物不合理使用主要类型及构成比见表1。

3 讨论

3.1 用药指征

所查120份病例中, 预防使用抗菌药比例93%。而具有用药指征的病历数48份。Ⅰ类切口手术通常勿需预防使用抗菌药物。仅在手术范围大、时间超过3h;手术涉及重要脏器;异物植入手术;高龄或免疫缺陷者等高危人群情况下使用。例如:背部脂肪瘤、气管切开术、枕部包块切除术、右支气管异物、颈部血管瘤切除术等, 其手术持续时间短、创面小, 均为人体与外界不直接相通器官和组织, 如果严格把关手术操作, 感染可能性相对小, 可不须用药, 而临床在所列手术中均无一例外预防使用了抗菌药物。相反, 如一例COPD高龄病人做气管切开术, 有预防用药指征而未使用。可见, 临床医生对于Ⅰ类切口围手术期预防使用抗生素的指征掌握还不到位。

3.2 抗菌药物的选择与使用

抗菌药物的选择与使用存在的问题主要是:品种选择不合理、用法用量不合理、给药时机不合理。

3.2.1 品种选择不合理

《指导原则》规定抗菌药物的选择视预防目的而定。应根据手术发生手术部位感染 (SSI) 的常见病原菌、切口类别、病人有无高危因素等综合考虑选择抗菌药物, 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。为预防术后切口感染, 应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染, 则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。通常选择头孢菌素, 以第一、二代头孢菌素为主, 特殊情况下可选用头孢曲松等三代头孢, 避免选用超广谱抗菌药物, 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药[2]。120份病例种涉抗生素品种分别为青霉素类 (注射用阿洛西林钠、注射用青霉素钠, 注射用呋苄西林钠) , 头孢菌素 (注射用头孢硫咪、注射用头孢替唑、注射用头孢曲松、注射用头孢噻肟) , 注射用阿奇霉素、磺胺嘧啶钠注射液、左氧氟沙星注射液、头霉素类 (注射用头孢西丁、注射用头孢米诺) , β-内酰胺类/酶复合制剂 (注射用头孢哌酮舒巴坦、注射用哌拉西林舒巴坦) , 注射用氨曲南、注射用磷霉素。三代头孢中除注射用头孢曲松钠、注射用头孢噻肟钠、注射用氨曲南、注射用头孢哌酮舒巴坦外, 其他均为《指导原则》和38号文件不推荐预防使用的抗菌药物。且选用注射用氨曲是仅针对β-内酰胺类抗菌药物过敏者, 注射用孢哌酮舒巴坦是针对肝胆系统手术有反复感染者, 而实际应用与《指导原则》不符。磺胺类药物不良反应多, 且不良反应一般较重, 近年来细菌对本品的耐药性增高, 尤其是链球菌属、奈瑟菌属以及肠杆菌科细菌, 因此不作为推荐预防用药类别。近年来多项研究显示金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素钠的耐药率已经高达84%～94%。所选病例中就有15例使用注射用阿洛西林钠、注射用青霉素钠, 注射用呋苄西林钠等作为围手术期预防用药, 结果不但起不到预防用药的作用反而进一步诱导耐药菌株的产生。如一例白内障手术使用注射用青霉素钠, 一旦感染后果将较为严重。《指导原则》规定对进行人工材料植入手术 (如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起博器植入、人工关节置换等) , 推荐使用的预防用药范围是第一、第二代头孢菌素, 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构, 也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。选择性冠状动脉造影术及支架植入术预防使用注射用头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星注射液、注射用阿奇霉素, 注射用氨曲南、注射用磷霉素不符合要求。同样, 闭塞型动脉粥样硬化选用注射用氨曲南、左氧氟沙星注射液、注射用阿奇霉素, 心脏永久起搏器安置术用头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星注射液、注射用阿奇霉素, 双侧腹股沟疝 (左侧复发疝) 使用硫酸庆大霉素注射液、左氧氟沙星片, 均属选药不合理。

3.2.2 用法用量不合理

在手术后使用抗菌药物的病历中, 存在用法用量不合理情况, 如使用注射用青霉素钠, 注射用氨曲南和注射用哌拉西林舒巴坦、注射用呋苄西林钠等时存在一日一次给药情况。根据药代动力学和药效学相结合的给药原则, 本类药品属时间依赖性抗菌药物, 其抑菌作用与血药浓度超过最低抑菌浓度 (MIC) 的时间密切相关, 一般24h内血药浓度高于MIC的时间应维持在40%～50%以上应尽可能使血药浓度超过MIC的时间延长, 采用一日3～4次给药。β-内酰胺类除碳青霉烯类外基本无抗菌后效应 (PAE) 青霉素类及其他头孢类 (头孢曲松除外) 。相反, 头孢曲松半衰期长 (t1/2为8h) , 一天一次给药即可, 而一例头颅手术病人采用一日二次给药。口服存在吸收上的个体差异, 不能保证血和组织的药物浓度, 不宜采用, 如:左侧腹股沟疝使用左氧氟沙星片预防感染。

3.2.3 预防用药时机选择不合理

首剂使用抗菌药物时间的要求应在术前0.5～2h内给药, 或麻醉开始时首次给药, 应一次给予足量有效的抗菌药物, 保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度 (>MIC90) 。所抽查病例实际执行情况是: (1) 术前用药大于2h; (2) 手术结束后给药等; (3) 手术范围大、时间长超过3h, 术中未追加。术前0.5～2h内给药有32例, 合格率仅为27%, 在手术前0.5～1h或麻醉开始时静脉给药, 使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。过早给药会造成术中体内药物浓度不足, 术后再给药则错过了细菌发生污染或定植的时间, 均难达到预防目的。Scher观察801例清洁-污染手术, 发现若手术时间长于3h, 追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率[3]。由此看来, 我院手术患者围手术期抗菌药物的选择、用法用量、给药时机方面未严格执行原则要求, 仍主要按经验用药, 存在很大的不合理用药现象。

3.3 联合用药不合理

联合用药不合理较为突出, 典型联用如注射用呋苄西林+甲硝唑注射液+注射用头孢唑啉;注射用阿莫西林舒巴坦钠+注射用头孢硫脒;注射用头孢替唑钠+注射用哌拉西林舒巴坦钠;注射用头孢米诺+注射用哌拉西林舒巴坦。注射用青霉素钠和头孢类作用机理相同, 存在竞争性拮抗, 其抗菌谱的范围在很大程度上是重叠的, 预防性用药而言, 两药联用没有必要, 主张单用。联用的药物的不良反应机率增大。而某些病历中庆大霉素注射液+注射用头孢替唑更不可取, 因一代头孢和氨基糖按类会加重肾脏毒性。头孢西丁与拉氧头孢联用, 头孢西丁抗菌谱相当于二代头孢加抗厌氧菌, 拉氧头孢抗菌谱相当于三代头孢加抗厌氧菌, 两药属同类药品抗菌谱的范围在很大程度上是重叠, 作用机制相同存在竞争性拮抗不主张联用。因此, 联合用药不当会导致不必要的浪费, 疗效降低或不良反应发生率升高, 以及产生并发症、掩盖病情而延误对疾病的正确诊断和治疗[4]。

3.4 抗菌药物使用疗程不合理

如择期手术术后用药多日, 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h, 总的预防用药时间不超过24h, 个别情况可延长至48h。所抽查120例病历预防使用抗菌药物疗程平均为7.7d, 最短1.5d, 最长32d, 预防用药超过4d就有80例。如一例左额急性外肿患者, 为Ⅰ类切口手术, 术后无发热、体温正常, 伤口敷料干燥, 医嘱给以头孢米诺1.0g bid连续使用长达13d。北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗菌药物 (奈替米星) 预防腹部手术后感染 (前瞻、对照) 用药1d者, 感染率为0.84% (3/358) , 用药3d者, 感染率为2.68% (10/373) 。随着应用抗菌药物持续时间的延长, 术后感染率也相应增加。Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果, 证实并无差异;用3次者, 肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。

抗菌药物不合理联合使用主要与处方医师对药物的作用机制不了解有关。疗程过长原因与医师怕术后发生感染, 惧怕医疗纠纷、手术信心不足、责任心不强有关, 借抗菌药物增加临床“安全感”。然而现在研究显示各种手术均有一定的感染危险期, 预防性使用抗菌药物时间以能覆盖整个感染危险期为宜。一般术后再用1～2d, 最多不超过3d, 术后长时间使用抗菌药物并无益处。

3.5 无指征更换

有2份病历在长时间用药、换药、停用的过程中, 没有相应的用药分析记录。右股骨骨折切开患者先后使用注射用呋苄西林、甲硝唑注射液、注射用头孢唑啉钠、注射用头孢他啶、注射用头孢硫脒预防感染。抗菌药物的随意更换不仅不能起到良好的治疗效果, 还会导致细菌耐药性的产生。感染患者用药3～5d, 严重感染用药48h, 疗效不佳时应根据病原学检测和药敏结果及时合理换用药物, 并在病程中记录用药效果及换药原因。

4 结论及建议

120份病历来自临床多个科室, 其用药具有一定代表性和普遍性, 能大致反应临床围手术期预防使用抗菌药物情况。可以看出临床医生对于Ⅰ类切口手术预防使用抗生素的指征、时机、疗程和在药物的选用上存在诸多不足之处。抗菌药物预防的目的不是清除每一个病原体, 而是将细菌数量降低到引起感染的危险水平以下。对大多数清洁手术来说, 包括心脏、血管和整形手术, 头孢唑啉作为围手术期I类切口预防用药, 效果是肯定的。而所抽查的病历中仅有一例使用头孢唑啉预防感染。我院医师对《指导原则》和卫生部38号文件相关细则掌握得不好, 应加强学习。值得一提的是药师在查看病历过程中发现:在首剂预防使用抗菌药物时间上几乎所有医生在医嘱均注明为术前半小时, 但实际执行时间往往不在规定范围之内。

建议进一步完善相应的管理制度, 加强相关规范文件精神的学习及考核力度。举办抗菌药物的使用的讲座, 针对性对我院围手术期预防使用抗菌药物存在问题进行普及和宣传, 提高医师对合理使用抗菌药物重要性的认识。我院药事管理委员会, 抗菌药物管理领导机构及相关行政职能部门应加强抗菌药物使用方面的干预、监督职能。切实将抗菌药物合理使用情况纳入医疗质量考核范畴, 从而进一步提高围手术期合理使用抗菌药物水平, 达到安全合理经济地使用抗菌药物。

参考文献

[1]卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[2]卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题通知[S].卫医发[2009]38号, http://www.moh.gov.cn.

[3]伍松合, 李晴, 刘祖军, 等.Ⅰ类手术切口感染及其影响因素分析[J].首都医药, 2001, 8 (3) :41-42.

Ⅰ期手术 第8篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

25例患者均为2007年1月—2010年6月就诊于我科的腰骶段结核患者, 其中男14例, 女11例;年龄28岁～57岁, 平均年龄 (41.3±8.9) 岁;病变部位均位于L5～S1;病程8个月～20个月, 平均 (10.2±2.5) 个月。临床表现:23例患者有不同程度腰骶部持续疼痛, 16例患者伴有下肢放射性疼痛, 13例患者患侧下肢感觉、运动功能障碍, 3例患者伴鞍区麻木。辅助检查:红细胞沉降率52～98 mm/1h, 平均65 mm/1h;术前X线、CT及MRI检查均提示所有患者椎体均有不同程度的骨质破坏, 死骨、死腔形成, 伴或不伴椎旁、骶前、硬膜外冷脓肿。

1.2 术前准备

所有患者均使用四联方案 (异烟肼+链霉素+乙胺丁醇+利福平) 抗结核治疗2周～4周, 同时加强患者营养素补充, 纠正低蛋白血症, 增强患者体质;血红蛋白>110 g/L, 红细胞沉降率<60 mm/1h, 结核中毒症状显著减轻后方可手术。

1.3 手术方法

所有患者均行全身麻醉, 气管插管, 麻醉成功后, 取仰卧位, 垫高腰骶部。根据术前影像学检查结果提示的椎体破坏情况、冷脓肿大小等决定采用单侧或双侧切口, 依层切开后, 推移腹膜、腹内脏器及输尿管等至中线, 直达椎体。C形臂X线机定位病变椎体, 结扎骶正中动脉, 充分暴露腰大肌、L5～S1椎体、椎体前外侧血管, 结扎、切断L5节段血管。暴露骶岬, 正中切开椎前筋膜、脓肿壁, 将脓液抽吸干净后, 使用刮匙及骨刀彻底清除结核病灶, 解除硬膜囊、神经根的受压, 并根据情况行扩大减压。生理盐水、双氧水、稀释活力碘反复冲洗手术部位, 修整病灶部位骨槽, 测量骨槽大小, 而后在骨槽内放入1 g链霉素粉剂, 切取相应大小的自体髂骨三面骨质紧密嵌入骨槽。选取适宜长度的两重建钛板弯曲成适宜的U形, 固定于椎体前方。彻底止血, 于病灶最底层常规放置引流管, 逐层关闭手术切口。

1.4 术后处置

根据引流液性质及引流量于术后48 h～72 h拔除引流管, 术后4 d～5 d常规使用抗生素预防感染。坚持术前抗结核方案治疗3个月后改为利福平、异烟肼、乙胺丁醇三联治疗12个月。绝对卧床1个月后, 可在有效支具保护下行功能锻炼及康复训练, 至少6个月。恢复期间常规给予高能营养素增强患者体质, 促进康复。术后每个月复查肝肾功能及红细胞沉降率, 1, 3, 6个月复查CT, 确定病灶情况。

2 结果

手术情况:所有患者均顺利完成手术, 手术时间150 min～220 min, 平均190 min;术中失血量800～1 300 m L, 平均900 m L;术中未损伤大血管、输尿管、马尾神经;术后手术切口均Ⅰ期愈合。所有患者均获随访, 随访时间为12个月～36个月, 中位随访时间为25个月。临床效果评价:所有患者下肢放射性疼痛、鞍区麻木症状均消失, 术后半年所有患者均获骨性融合, 参照Chen[3]等评价标准, 优23例, 良2例, 手术治愈率 (临床治疗效果为优) 达92.0%。安全性评价:2例患者出现腰骶部疼痛, 对症处理后消失;14例男性患者均未出现逆行射精、性功能障碍等并发症。

3 讨论

腰骶段位于活动度较大的腰椎前凸及无活动度的腰椎后凸的转折部位, 其生物力学意义重大, 一旦出现腰骶段结核常导致椎体短缩, 脊柱矢状面失衡, 引起严重功能障碍, 针对腰骶段结核的治疗主要是维持椎体的高度和矢状面的平衡。本组结果表明前路病灶清除植骨U形钛板内固定治疗脊柱腰骶段结核具有较好的临床效果, 但是由于术后长期的卧床及支具固定, 一旦患者绝对卧床依从性较差、体质较弱、植骨嵌入不稳等[1], 均可能因为腰骶部过伸、扭转等脱出, 引起重建脊柱失稳。

目前有学者认为[2], 在行Ⅰ期前路病灶清除植骨的同时行后路短节段椎弓根钉棒系统内固定治疗腰骶段结核可显著提高患者脊柱的稳定性, 恢复腰骶段脊柱功能, 显著提高临床治疗效果。但是该术式有体位改变大、创伤大、术中出血多、手术持续时间长[3]等缺点, 更为严重的是, 其术后并发症的发生率显著高于Ⅰ期前路病灶清除术。我们结合文献报道和临床治疗效果, 认为在以下情况时, Ⅰ期前路病灶清除植骨的同时行后路短节段椎弓根钉棒系统内固定治疗腰骶段结核疗效显著优于前路病灶清除植骨U形钛板内固定: (1) 病变部位的脓液、坏死组织、死骨等进入椎管压迫神经者; (2) 一侧或双侧冷脓肿巨大者; (3) 病灶清除术后脊柱的稳定性难以恢复者; (4) 病灶较大, 清除病灶后必须植骨恢复椎体高度者; (5) 严重腰痛、下肢放射痛者。

综上所述, 虽然前路Ⅰ期病灶清除植骨U形钛板内固定治疗腰骶段结核可取得显著的临床疗效, 但需要严格掌握适应证及手术要点, 只有这样才能尽可能做到避免并发症的发生。

参考文献

[1]Tu li SM, Mbb ls MS.General principles ofosteoarticular tuber culosis[J].Clin Orthop Res, 2002, 398 (1) :11-19.

[2]ZhangGB, WuQQ, GuanY, etal.Spinaltu berculosis[M].Bejing:People's MilitaryMedical Press, 2007:4-5.

Ⅰ期手术 第9篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年1~3月的Ⅰ类切口患者65例为干预前组, 同时选取进行合理用药时期2015年1~3月的Ⅰ类切口患者96例为干预后组。纳入标准:所有患者手术前无发热、白细胞计数无升高等感染问题, 患者手术后无感染情况, 所有围手术期的抗菌药物使用为预防性用药;病例完整度高;本次研究通过伦理道德委员会批准。排除标准:患者手术前存在其他感染现象或手术后出现感染情况;病例不完整;患者入院后进行>2次手术;患者手术涉及多器官多原因。

1.2 方法

1.2.1 药物使用合理性调查

对所有患者采用回顾性分析法, 按照卫计委实施的《抗菌药物临床应用指导原则》以及卫计委办公厅颁布的《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》制订围手术期抗菌药物合理应用判断标准进行病例的整理和记录[3,4]。设计Ⅰ类切口围手术期预防用抗菌药物使用名称及使用时间调查表, 将本次抽取的病例逐项详细填入, 并确认无错误。

1.2.2 药物合理使用干预措施

①建立干预小组, 由医院的药事管理部门组织各科室的专家建立干预小组, 对医院的干预措施的实施提出相关建议并定期协助调查。详细记录检查结果, 已经发现问题, 及时解决并不断完善。②依据国家相关规定制定严格的抗菌药物使用原则, 以院文的形式向下级发放并严格执行。③对医院的相关人员进行定期的专业培训, 对抗菌药物的合理化使用详细了解并熟记于心, 在日常的工作中依据相关规章制度严格执行。

1.3 判定标准

参照卫计委颁布的相关规定设定药物使用合理性标准, 判定内容包括药物使用选择、药物使用时机、药物使用途径、药物使用量、适应症、禁忌证等。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

干预后组抗菌药物使用明显优于干预前组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

3 讨论

我国卫计委2004年颁布《抗菌药物临床应用指导原则》, 由于医院管理力度差, 依从性低, 执行力差等原因造成抗菌药物的使用仍存在不合理化, 围手术期抗菌药物的不合理使用情况最为突出。抗菌药物的不合理使用容易发生不良反应、细菌的耐药性增强, 甚至出现超级细菌的出现[5]。本院于2015年全面实施干预抗菌药物的合理化使用, 并取得了初期的效果, 2014年未进行抗菌药物的合理使用干预措施前, 术前、术后使用抗菌药物的使用率为100.00%, 干预后降低为58.33%;术前0.5~2.0 h使用抗菌药物由干预前89.23%, 干预后降低为55.21%;术后24内使用抗菌药物由干预前40.00%, 干预后降低为18.75%;术后超过48~72 h内使用抗菌药由干预前32.31%, 干预后降低为5.21%。说明经全面干预后, 围手术期的抗菌药物使用时机均有明显降低, 但是仍存在不合理化, 在以后的工作中需要抓紧实施, 让抗菌药物的使用更加合理化。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部, 国家中医药管理局, 总后勤卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.北京:中华人民共和国卫生部, 2004.

[2]库丽, 王强.Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防使用的干预效果分析.中国药业, 2014, 23 (1) :40-42.

[3]邢蓉, 师佩兰, 郭道华, 等.2009-2010年某三甲医院5种清洁手术围手术期预防使用抗菌药物的调查.中华医院感染学杂志, 2012, 22 (7) :1441-1443.

[4]张群, 刘轶永, 周全, 等.2005-2012年Ⅰ类切口围手术期抗菌药物合理使用干预研究.中华医院感染学杂志, 2012, 22 (14) :3136-3138.

Ⅰ期手术 第10篇

【摘 要】 目的：了解从2011年抗生素专项整治活动以来银川市第三人民医院近两年内I类切口预防使用抗菌药物的改进情况。方法：对该院2013年1月至2014年12月出院的446例I类切口手术病例，对资料进行统计分析。结果：该院Ⅰ类切口预防使用抗菌药物有了明显的改进，446份病例中共有73份使用了抗菌药物，抗菌药物使用率16.37%，其中用药合理的为49例，占67.12%；有用药指征的为60例，无联合用药病例，预防用药开始时间在术前0.～2h或在麻醉诱导开始时的为例。结论：I类切口手术预防用药整治效果明显，手术科室预防用药逐渐趋于合理，但依然存在指征把握不严、种类选择欠妥、用药时机选择不当等问题，应继续进一步规范抗菌药物的临床使用，形成长效机制。

【关键词】 I类切口；预防用药；抗菌药物；合理性

【中图分类号】R978.1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-817（201）1-0101-02

自2011年抗生素专项整治活动以来，我院加强了对抗菌药物合理使用的管理，尤其是针对I类切口预防应用抗菌药物的管理，笔者通过对我院2013～2014年出院的446例I类切口手术病例进行统计分析，以期了解目前一类切口预防使用抗菌药物情况，促进抗菌药物的合理使用。

1 资料与方法

1.1 病例资料 根据抗感染临床药师对I类切口手术病例预防用药的登记资料，所选病例涵盖2013、2014两个年度，包括所有手术科室的I类切口手术病例，共计446例，其中预防使用抗菌药物仅73例，（骨折切开复位钢板内固定术3例，、疝气13例、肿物切除术例，甲状腺切除术3例、其他17例），其中男性32例，女性41例，年龄最大7岁，最小7岁，平均年龄2岁；最短住院时间4d，最长8d，平均住院日.2d，所有患者术前均无感染迹象，抗菌药物使用均为预防性用药，术后未发生切口感染。

1.2 调查方法 设计调查表，将患者的基本信息（性别、年龄、入出院时间、临床诊断、药物过敏史）、手术信息（手术日期、名称、麻醉时间、持续时间、出血量）、预防用药情况（药品名称、剂型规格、用法、用量、用药时间、用药疗程、药物更换、联合用药情况）、术后患者情况（体温、血常规、肝肾功能、切口愈合等级、有无院内切口感染及炎性反应等）等进行回顾性统计，参考《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[1]、《抗菌药物临床应用指导原则》[2]、卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称38 号文件）[3]要求，确定抗菌药物合理性评价标准，分析、评估现有数据。

2 结果分析

对所有446例I类切口手术病例进行统计分析，只有73份病例预防使用了抗菌药物，符合2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案中规定的I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%的规定；73份预防使用抗菌药物的病例中无联合使用抗菌药物情况，无术中追加给药现象，符合专项整治活动要求。

2.1 用药不合理具体情况

2.1.1 使用抗菌药物的时机不合理 根据《抗菌药物临床应用指导原则》要求： 建议临床科室应在术前0.～2h内给药，或在麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度；73份预防使用抗菌药物病例中，有18份给药时机不合理，占24.66%。术前用药>2h的有4例，术后用药的有14例，主要集中在腹股沟疝修补术和骨折切开钢板内固定术，详见表1。

2.1.2 用药疗程过长 从表1中可以看出用药3～7d的有1份病例，>7d的有3份病例，其中有3份病例患者属于高龄，其他均无高危因素，集中在肿物切除术和腹股沟疝修补术。

2.1.3 选药不合理 在检查的73份病历中，有11份预防用药选药不合理，占1.07%。主要表现在腹股沟疝修补术，按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》要求I类切口手术原则上不使用抗菌药物，仅在手术时间长、创面大、涉及重要脏器、异物植入等手术，或有高危感染因素者手术可预防使用抗菌药物，疝气修补术原则上不预防应用抗菌药物，确需应用时，宜选一代头孢，12份疝气修补术病例中只有2例预防使用了头孢唑啉钠，其他均选用头孢替安和头孢呋辛，存在选药起点高，用药品种集中现象。

2.1.4 无指征预防用药 有个别病例无高危因素，无预防使用抗菌药物指征而违规使用抗菌药物。如：一例腹腔镜下疝修补术，患者41岁，于术后开始给药，静脉滴注头孢替安，Q12h/次，用药48h。该患者无高危因素，无其他基础病变，却违规使用了抗菌药物，可能与医院开展腹腔镜手术时间不长，临床医生对医院消毒技术与手术环境信心不够，担心感染等有关。

2.2 预防用药使用率 《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝斜补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术等原则上不预防使用抗菌药物，除非病人有明显高危因素。我院2013～2014年共计446例I类切口手术病例中，抗菌药物使用率为16.37%，符合专项整治活动要求；但整治后本院腹股沟疝修补术预防用药使用率与规定要求还有一定差距，是今后整治的重点内容之一。

2.3 预防用药时机及疗程 《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《抗菌药物临床应用指导原则》规定“I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24h，有明显高危因素除外（如高龄、有基础疾病等）。我院I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程<24h 的为33例，使用时机在术前0.～2h的有例，从表1中可以看出术后用药例数较多，使用疗程较长，可能与临床医生担心术后感染有关。

2.4 预防用药品种选择 如表2所示，预防用药存在起点高，使用一代头孢类药物头孢唑啉钠的仅14例；用药过于集中，体现在使用头孢替安上，可能与医生习惯用药有关；有2例预防用药使用了左氧氟沙星，38号文件规定，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药，因此还需加强监管。

3 讨论

通过此次调查可知，经过两年深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，我院I类切口手术预防用药情况有了很大改善，特别是预防用药使用率达到专项整治要求，但预防用药品种选择、用药时机及疗程方面还需改进；另外，今后应将整治的重点放在预防用药时机的选择和疗程的控制上，并建立行之有效的I类切口手术预防用药长效监督机制，为全面实现抗菌药物临床应用专项整治目标打下坚实的基础。

参考文献

[1][BF]国家卫生和计划生育委员会办公厅.关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/mohyzs/s38/20130/6042979f0cf49609e96410d7314ecae.shtml WebShieldSessionVerify=udh2IEyA2DENLX2Qfcmh， 2013-0-07.

[2]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知[EB/OL]. http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL006/1072.html ，2004-08-19.

[3]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用指导原则管理有关问题的通知[EB/OL]. http：//www.moh.gov.cn/mohbgt/s908/200903/39723.shtml.2009-03-23.

Ⅰ期手术 第11篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取160例2016年1~9月采用医院干预措施的Ⅰ类切口手术患者作为观察组,其中男96例,女64例;年龄20~62岁,平均年龄(32.1±10.0)岁。另选取2015年3~12月160例未接受医院干预措施的Ⅰ类切口手术患者为对照组,其中男98例,女62例;年龄20~64岁,平均年龄(32.3±10.6)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。患者遵循的程序均符合相关伦理学标准,并通过本院伦理委员会审核,患者及其家属均知情同意。

1.2方法

对照组患者未采用医院干预措施;观察组患者采用医院干预措施,具体如下。

1.2.1 建立干预工作小组

由医务、临床微生物、药学、感染性疾病、护理等部分的负责人及其高级技术人员组成干预工作小组,并由药学部门、医务部门共同负责日常的干预及管理工作。制定并完善相关的管理制度,包括《医院抗菌药物临床应用管理办法》、《手术室医院感染管理及消毒隔离制度》、《抗菌药物分级使用管理原则及分级目录》、《手术部位感染的预防与控制制度》等。

1.2.2 健全的技术支撑

设置感染性疾病科室,并配备专业医师,负责对抗菌药物的临床使用进行指导,同时参与抗菌药物的管理工作,完善细菌耐药监测以及微生物检验工作。此外,配备临床药师,对抗菌药物的使用提供技术支持,并参与药物管理工作。定期对小组成员进行抗菌药物相关的法律法规、技术规范、规章制度培训,利用纸质宣传册、电子宣传屏等方式对患者进行合理应用抗菌药物的宣教,同时设立咨询窗口,结合查房等形式对患者的用药疑惑进行现场解答。在预防用药过程中,药学和感染技术人员主要负责用药培训、查房、临床用药督导、合理用药监控等点评监控,并将点评结果纳入绩效考核当中。

1.2.3 制定Ⅰ类切口手术围手术期预防性抗菌药物用药指征判断标准

预防用药指征为:异物置入;手术时间>2 h;手术涉及重要器官;一旦感染后果严重;手术范围大;经监测发现术区内某种致病菌导致手术部位感染的风险异常增高。此外,如果患者自身存在恶性肿瘤、远处有感染灶、免疫功能低下、合并糖尿病、年龄>70岁、伴有严重系统性疾病等高危感染因素,也应对其加强监测。

1.3 观察指标

观察两组患者围手术期预防应用抗菌药物使用率、不合理用药率,并进行比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期预防性抗菌药物使用情况比较

观察组围手术期预防应用抗菌药物使用率与对照组比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者围手术期不合理用药情况比较

观察组不合理用药率显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

注:与对照组比较,aP<0.05

注:与对照组比较,aP<0.05

3 讨论

感染是手术后最常见的并发症之一,而抗菌药物不但能够治疗细菌性感染,而且还能够在一定程度上对某些细菌性感染进行预防。如果能够在围手术期合理应用预防性抗菌药物,就能够有效预防患者的手术部位出现感染,促进患者恢复[3]。但是近几年不合理应用抗菌药物的现象日益严重,甚至达到了滥用的程度,提高了细菌的耐药性,反而降低了治疗的效果。相关的调查研究发现,在我国各大医院当中,Ⅰ类切口手术围手术期预防性抗菌药物的使用普遍存在不合理用药甚至过度用药的问题。部分医师过于依赖抗菌药物的预防及治疗功能,因此导致了过长时间用药、过早用药等问题,而且在用药时机、药物选择等方面,也违背了外科预防用药的规定原则[4]。

在本次研究中,对Ⅰ类切口手术围手术期的预防性抗菌药物应用进行了干预,经研究发现,干预后预防性抗菌药物的使用率显著下降,不合理用药现象也显著减少。滕铁楠等[5]通过研究,发现医院干预措施能够在很大程度上推进抗菌药物的科学化、合理化应用,并有助于降低Ⅰ类切口手术甚至肿瘤手术患者在围手术期应用预防性抗菌药物的时间、使用率以及手术部位的感染率。值得注意的是,在医院干预措施当中,预防性抗菌药物的用药时机也十分关键,因为抗菌药物的实时给予能够使手术暴露部位具备有效的抗菌浓度,并充分覆盖手术所造成的高危污染期[6]。本文通过研究发现,Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物的最佳给药时间应为术前30 min~2 h,或者麻醉开始时,通过静脉给药能够杀灭切口入侵的细菌。如果给药过早,患者手术当中其体内的药物浓度不足,从而无法达到预防感染的目的;如果术后给药,则无法有效杀灭或者抑制已经侵入组织的微生物,同时错过细菌定植或污染的时间,无法发挥出预期的抗菌效果。此外,Ⅰ类切口手术患者一旦发生切口感染,葡萄球菌为主要病原菌,因此应选择广谱的、经济安全的β-内酰胺类的抗菌药物进行预防和治疗用药。

综上所述,在Ⅰ类切口手术患者的围手术期过程中,医院干预措施能够显著降低预防应用抗菌药物的使用率,进一步提升抗菌药物的使用合理性,值得推广应用。

参考文献

[1]卓霞,阚燕,闽鹏.骨科Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用干预效果研究.中国抗生素杂志,2013,38(10):799-800.

[2]于磊,唐尧,张蕊,等.我院Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药物干预效果分析.中国药业,2010,19(24):61-62.

[3]李兵,张怡,李雪红,等.干预措施在Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防应用中的效果评价.中国医药导报,2013,10(23):109-111.

[4]李明真,张国柱,韦邦年,等.药学干预对骨科I类切口手术预防用抗菌药物的效果分析.安徽医药,2014,30(5):973-975.

[5]滕铁楠,李晓凤,李静,等.Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物临床应用干预效果评价.卫生职业教育,2016,34(12):130-131.