分期治疗策略范文（精选8篇）
分期治疗策略 第1篇
关键词：复杂,胫腓骨,骨折,分期,治疗
近年来, 随着建筑业及道路运输的高速发展, 坠落伤、车祸伤的高能量损伤所致胫腓骨重度开放性骨折逐渐增多, 且多伴有局部软组织的严重碾挫与缺损, 治疗上相当棘手, 早期处理不当或手术时机及固定物选择不当, 易发生骨筋膜室综合征、术后皮肤、软组织坏死、感染、骨及内固定物外露以及骨髓炎、骨不连、骨缺损、肢体坏死等并发症, 致严重伤残, 后果严重。笔者回顾性分析了我院2011年1月-2014年10月采用分期策略治疗的55例胫腓骨GustiloⅢ型骨折临床资料, 观察其手术效果及预后, 探讨复杂性胫腓骨折治疗方案的最佳时机, 为临床工作提供借鉴, 介绍如下。
1 临床资料
选取我院2011年1月-2014年10月收治GustiloⅢ型骨折55例, 均为新鲜胫腓骨开放性骨折, 开放伤口均在小腿前方和 (或) 内侧。男35例, 女20例;年龄16~67岁, 平均年龄36.8岁。骨折类型按GustiloⅢ型骨折分类:B型46例, C型9例。骨折部位:胫腓骨上段18例, 中段9例, 下段23例, 多段5例。软组织缺损面积为6cm×4cm~8cm×18cm, 伴骨缺损4例, 合并休克5例, 颅脑损伤7例, 胸腹部损伤8例, 脊柱损伤6例。致伤原因:车祸伤27例, 绞轧伤3例, 重物砸伤10例, 挤压伤8例, 坠落摔伤7例。受伤至入院时间均在伤后3.5~6h。平均伤后4.5h手术, 均行彻底清创、创面VSD负压引流, 骨折复位钢丝克氏针螺钉有限内固定或者石膏托辅助外固定术。
2 治疗方法
2.1 基础治疗
入院后积极治疗休克, 生命征基本稳定后急诊手术清创, 彻底清除伤口内污损严重组织及异物, 清除坏死及无血供皮肤、肌肉、筋膜, 去除创周挫伤严重的组织, 探查有无神经、血管或肌腱断裂, 有断裂者予Ⅰ期吻合。
2.2 骨折的复位和固定
对腓骨闭合性骨折取外侧切口, 解剖复位腓骨予1/3管型钢板或克氏针固定维持稳定, 避免胫骨骨折短缩。对胫骨大块分离骨碎片或蝶形骨折块, 不剥离或少剥离骨膜进行骨折复位, 最大限度少破坏骨折端及周围血运;尽可能保留小骨块复位以保持骨折部骨量完整性, 术中C臂机透视观察长度和力线, 矫正旋转、短缩、成角达功能复位即可, 采用钢丝螺钉克氏针有限固定临时稳定骨折端以维持骨折端的紧密接触, 变复杂骨折为简单骨折。尽量用邻近肌瓣覆盖骨质裸露部位, 骨折处尽可能利用周围正常软组织覆盖, 为损伤组织重建血供及为Ⅱ期闭合伤口创造条件。创面覆盖VSD材料, 使开放伤口变成闭合伤口并连接负压吸引装置并保持负压。术后常规应用广谱抗生素, 必要时根据药敏试验使用敏感抗生素。
2.3 Ⅱ期修复创面
部分病例软组织损伤严重Ⅰ期处理后出现皮肤软组织坏死, Ⅱ期修复创面。5~8d后拆去VSD, 无骨外露、创面肉芽组织呈颗粒状者行邮票植皮;创面清洁、小的皮肤缺损, 采用换药、局部转移皮瓣或双蒂皮瓣修复;骨外露创缘周边有肉芽组织生长者选用皮瓣修复;对于较大的皮肤缺损, 采用腓肠神经营养血管皮瓣或腓肠肌皮瓣修复, 肉芽组织生长不好或有较多脓性分泌物引流者, 需再次清创、更换VSD 1~3次。
2.4 胫骨的固定
待全身情况及软组织损伤稳定后, 患者体温不高于37.6℃, 创口愈合好无红肿发热、脓性渗出的前提下进行后期手术。采用经皮微创技术植入锁定钢板, 如骨折位于远端应用内侧锁定板;如骨折位于近端则应用Liss钢板, 切口均长4~5cm, 在骨膜表面插入钢板后, C臂机透视下恢复胫骨力线及矫正旋转短缩移位, 不强求解剖复位。于钢板两端钉孔内分别拧入3~4枚螺钉固定。伴有骨缺损者, 可同时植自体或异体骨。
2.5 功能锻炼
术后抬高患肢, 第2天起逐步进行股四头肌收缩及膝、踝关节、足趾关节活动, 术后2~3周双拐保护下不负重行走, 5~8周后逐步进行单拐下部分负重行走, 8~10周后根据复查X线片骨痂生长情况弃拐负重行走。
3 结果
患者经过12~36个月随访, 观察骨折、软组织及伤口愈合、膝及踝关节功能恢复情况。51例Ⅱ期皮片、皮瓣转移修复伤口, 创面经1~3周后皮片全部成活14例, 成活率达90%以上2例, 小面积的皮肤坏死通过换药均在短期内愈合。皮瓣均成活, 伤口愈合时间2~3周, 无皮瓣和肌皮瓣坏死、感染。4例出现轻度伤口感染, 经换药及使用敏感抗生素治疗后创面均愈合, 无骨外露、肌腱外露等并发症的发生。4例创面坏死感染病例经1~3次VSD吸引创面肉芽好后皮瓣修复愈合;9例血管损伤者均成功修复血管, 无肢体坏死截肢病例。所有患者术后X线片提示骨折复位良好, 未出现明显侧方成角, 前后成角<5°, 骨折端无短缩或分离。内固定无出现松动、断裂、退钉等情况。无畸形愈合, 骨痂生长情况良好, 骨折临床愈合时间6~15个月, 平均愈合时间9.3个月, 43例正常骨性愈合, 延迟愈合8例, 骨不连4例, 取自体髂骨植骨术后8个月后达到骨性愈合。按Johner-Wruhs方法评分, 优41例, 良11例, 可3例, 优良率94.5%。
4 讨论
4.1开放性胫腓骨骨折多系高能量损伤引起, 小腿因其前方肌肉软组织覆盖较少, 在受到高能量的冲击时往往导致胫骨多呈开放性、粉碎性骨折, 多合并有腓骨骨折、皮肤软组织挫伤甚至部分缺损及神经血管的损伤, 容易发生皮肤坏死引起骨或钢板外露, 导致骨髓炎、骨折延迟愈合、骨不连, 故对软组织的修复和骨折的处理同等重要, 应同时对骨和软组织进行修复。
4.2多数学者认为, 对GustiloⅢ型骨折Ⅰ期修复、直接缝合伤口风险过大, 宜分期手术, 延期修复创面或Ⅱ期处理骨折[1,2]。传统的治疗方法多以固定胫骨为主, 勉强缝合后伤口坏死感染等各种并发症的发生率高, 效果不甚满意: (1) 清创缝合, 骨牵引多出现骨折对位不良导致畸形愈合或不愈合, 易出现膝踝关节僵硬;软组织损伤严重, 彻底清创后较大范围骨外露, 直接缝合、减张缝合、游离皮片移植、局部转移皮瓣均不适宜, 留待Ⅱ期处理, 则增加感染机会, 影响骨愈合。 (2) 传统的钢板固定骨折牢固可靠, 畸形率低, 利于早期锻炼, 方便护理, 但切开复位、剥离组织较多, 干扰局部血运, 皮肤坏死感染多见, 影响骨折愈合。 (3) 外固定支架虽不加重创面软组织损伤, 不损伤骨膜, 操作简单, 随着研究的深入其在胫骨粉碎性、多段性骨折的治疗中弊端逐渐暴露, 主要有钢针松动、针道感染, 骨折松动移位导致骨折畸形愈合、延迟愈合或骨不连, 且给患者生活带来不便。 (4) 交锁髓内钉固定虽牢固, 但损伤骨内膜血管, 一旦感染, 处理极为棘手, 过早取出内固定钉, 骨折失去有效固定, 不取出又难以控制感染[3]。
4.3近年来, 有较多学者对GustiloⅢ型开放性骨折提出分阶段治疗的观点, 两阶段治疗侧重点不同, 以期最少的并发症达到较好的效果:Pailar认为:早期治疗以修复软组织为主, 骨折的治疗必须着重于寻求骨折稳固和软组织完整之间的一种平衡[4]。早期重点在于清创、去除感染源, 重视皮肤肌肉的保护, 在清创后暂以VSD敷料覆盖缺损, 能彻底清除创面的炎性渗液, 减轻创面水肿, 改善局部循环增加局部血液供应, 促进肉芽组织生长、软组织修复, 缩短创口愈合时间。VSD技术覆盖创面后骨和软组织缺损严重导致骨外露、肌腱外露、创面污染严重者, 邮票植皮不易成活, 则考虑行转移皮瓣或肌皮瓣修复。出现软组织缺损小面积者主要是换药、植皮, 对大面积缺损采用皮瓣转移, 伤口均得到较好愈合。有明显骨缺损时留待Ⅱ期组织移植时一并处理, 避免在急诊清创时进行骨移植。对腓骨骨折早期行钢板或克氏针内固定, 可恢复胫腓骨长度及正常力线, 保证了踝关节稳定性, 减少创伤性关节炎的发生, 予螺钉克氏针临时固定胫骨较大碎骨块及有限固定骨折端, 减少了早期手术钢板内固定的风险, 减少并发症发生。后期治疗是以“微创”为原则进行骨折内固定, 恢复骨的连续性, 增加了骨折的稳定程度;以利于关节功能锻炼。后期手术内固定的时机主要取决于软组织损伤的恢复程度。若过早手术, 机体及软组织损伤尚未修复, 局部有炎性反应, 抗感染能力低, 易造成感染、骨组织及内固定外露, 达不到分期手术的目的。若过晚手术, 不但增加患者的费用和痛苦, 且易造成术中复位困难及关节僵硬。具备以下条件时可考虑后期手术: (1) 生命征平稳, 无明显全身感染及其他合并症稳定; (2) 小腿肿胀减轻出现皮纹, 水疱结痂; (3) 周围肤温正常, 创面无红肿及渗出感染症状。
4.4经皮微创植入的锁定钢板远离骨折端间接复位配合经皮插入减少骨折端软组织的剥离和暴露, 避免钢板压迫骨膜和骨皮质, 较好的保护骨膜的血运。由于其比普通加压钢板具有更好的抗扭转和抗弯曲, 固定更牢靠, 锁定螺钉不容易松动退出。
总之, 对皮肤肌肉污染损伤严重的GustiloⅢ型开放性骨折, 采用分期治疗, 早期清创后优先给予骨折端有限固定, 临时稳定骨折断端, VSD有效地封闭创面, 避免进一步加重软组织损伤, 能较好缩短创面愈合时间, 减少感染风险。待创面初步愈合、后期采用微创技术经皮微创植入锁定钢板, 使骨折得到较好的复位, 恢复胫腓骨力线, 避免畸形愈合, 并发症少, 肢体功能得到最大限度的恢复, 效果可靠, 是一种较理想的治疗方法, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]Parrett BM, Matros E, Pribaz JJ, et al.Lower extremity trauma:trends in the management of soft-tissue reconstruction of open tibia-fibula fractures〔J〕.Plast Reconstr Surg, 2006, 117 (4) :1315-1322.
[2]龚伟华, 朱振安, 孙月华.胫腓骨开放性骨折的分期治疗〔J〕.国外医学:骨科学分册, 2004, 25 (4) :220, 222.
[3]贺红伦.胫腓骨骨折合并软组织缺损的治疗〔J〕.中医正骨, 2008, 20 (1) :51.
需调整的开发分期策略 第2篇
“六病灶”系列现已更新至第六期。上一期，我们通过“病灶五”，指出了“因为拥有好地段就信心满满，觉得就能做出一本万利的优质豪宅产品”的误区，并结合实际案例，与读者一起分享了一些提升产品的方法。
本期“六病灶”系列，将与大家一起解决因开发分期策略而无法实现土地价值最大化的问题。
病灶六：
项目开发分期策略无法实现土地价值最大化
针对某些项目因开发分期的策略，因客观条件的影响，而无法实现土地价值最大化的情况，可从资源及销售两个角度来解决：
【病例诊断】
项目位于某二线城市生态型限制发展区域，地块环湖，已有18洞高尔夫球场在运营，内部有小型水景，旅游资源丰富，发展潜力巨大。项目前期已建成酒店及部分住宅，但形象欠佳，项目定位偏低，导致后期销售不佳。
项目重新定位之后，因开发商前期收益不佳，对市场信心不足，后期又无大投入的打算，项目的开发分期面临市场的波动将直接影响后期的收益，因此，如何规划项目分期，减少市场风险，实现收益最大化，成为项目开发的问题所在。
【对症下药】
制定开发策略
1土地价值最大化
对于高价值、大体量的地块进行分批穿插式的开发，带动其土地价值的提升，同时降低开发风险。
2土地资源利用最大化
未开发地块先营造景观，后期二次利用开发物业，保持各地块开发的完整性和连续性。
3资金快速回笼
前期开发小面积功能型物业以实现快速回笼资金，通过核心配套及高端物业的开发，带动后期中端物业的销售。
新型城镇化成为中央政策主轴，房地产业或将迎来新的发展契机
中共中央将城镇化重心落在推动“工业化、信息化、城镇化、农业现代化”四化同步发展、促进农业转移人口市民化之上。这意味着新型城镇化成为中央政策主轴。未来我国的新型城镇化之路，将以城市群为主体形态，以中小城市发展为支撑，以四化同步为关键，进一步统筹城乡发展，推动农业人口有序向城市人口转移。在新型城镇化过程中，房地产业仍然是一个不可或缺的重要产业，行业发展仍处于上行区间，发展空间巨大。
全国成交上涨，青岛供求齐涨
全国表现：2013年第2周，十大城市成交指数159.08，环比上涨49.00点。20大典型城市成交指数为120.79，环比上涨16.16点。30个三四线典型城市成交指数130.67，环比上涨24.23点，成交量持续上升。
青岛表现：青岛市供应量环比增长247％，供应量增加；成交量环比上升14.21％，房地产成交市场逐步回温；存量去化周期为35周。此前成交均价为8988元／平方米，环比上升1.93％。近日，全国房产税试点风潮正盛，青岛房产税征收日期似越来越近，这也是影响青岛市场的重要因素，短期内势必对青岛市场未来成交量增长走向起到一定积极的作用。
2012年12月，除本月加推的中高端项目——保利海上罗兰、青岛小镇和万科城外，面积榜其余上榜项目均为刚需盘；另外面积榜上榜项目主要来自于五市和城市边缘区，其中前六名均来自于胶南市。
岁末胶南发力。引领楼市暴涨
2012年12月份，青岛商品住宅供应量环比下降1.66％，小幅回落；成交量环比大幅上升81.52％，连续两月上涨。12月推盘量虽有小幅回落，但成交量却有明显增幅，市场热度持续回暖。
如图所示，12月成交量达近两年月度成交之最，成交主要集中在12月最后一周，究其原因有两方面：
一方面，新区划的黄岛区2013年1月1日开始缴纳维修基金，促成原胶南许多项目在12月末集中签约备案。
另一方面，胶南市与黄岛区合并为新的黄岛区，但关于新黄岛区限购政策还未出台，客户担心胶南市由于合并事由也纳入限购区，因此许多观望客户选择提早签约，促成12月成交暴涨。
分期还款策略解析 第3篇
下面就来详细介绍一下等额本金和等额本息两种还款方式。
例子:假设某市民借贷30万元, 期限20年, 按照当前五年期以上贷款基准年利率6.55%计算每年应还款多少。 (最终建立表格比较二者还款策略, 若使用按年还贷, 需要20*12=240格, 长度太大, 故采取按年方式还款计算)
1等额本金还款法
即贷款人将本金分摊到每个还款时段内, 同时付清上一交易日至本次还款日之间的利息。
由于每年所还本金固定, 而每年贷款利息随着本金余额的减少而逐年递减, 因此, 等额本金还款法在贷款初期还款额大, 此后逐年递减 (年递减额=年还本金×年利率) 。
算法:
每年还款额=贷款本金÷贷款期年数+ (本金-已归还本金累计额) ×年利率
下面以本文例子计算———贷款30万元, 贷款期20年。
每年等额归还本金:330000000000 222000 1155000000元
第一年利息:3300000000000 666...555555%%%1199665500元
则第一年还款额为1155000000 111999666555000 3344665500元;
第二年利息::33 3000000000000000 11115555000000000000 1111 666...555555%%%1188666677元
则第二年还款额为1155000000 111888666666777 3333666677元
……
第20年利息::33 3000000000000000 11115555000000000000 111999 666...555555%%%998822..5500元
则第20年 (最后一期) 的还款额为1155000000 999888222...555000 1155998822..5500元
使用等额本金还款, 开始时每年负担比等额本息要重。尤其是在贷款总额比较大的情况下, 相差可能达万元。但是, 随着时间推移, 还款负担逐渐减轻。这种方式很适合目前收入较高, 但是已经预计到将来收入会减少的人群。实际上, 很多中年以上的人群, 经过一断时间事业打拼, 有一定的经济基础, 考虑到年纪渐长, 收入可能随着退休等其他因素减少, 就可以选择这种方式进行还款。
2等额本息还款法
等额本息还款, 也称定期付息, 即借款人每年按相等的金额偿还贷款本息, 其中每年贷款利息按年初剩余贷款本金计算并逐年结清。把按揭贷款的本金总额与利息总额相加, 然后平均分摊到还款期限的每个年中。
算法:
t———贷款年期
R——年还款额
Pt———第t期还款本金
It———第t期还款利息
Bt———第t期仍欠款额
为了方便研究各项数据, 我们引入几个特别的符号:
表1中第t行得出贷款总数为的利息, 还款本金以及仍欠款三个指标的一般公式:
现在我们回到本文讨论的例子, 贷款为, 即每年还款本息R, 那么以上的几个一般化公式应用到此例:
至此, 这些公式允许我们计算等额本息还款计划表中的任何数值和任何行列。 (表2)
由于每年的还款额相等, 因此, 等额还款本息法在贷款初期每年的还款中, 剔除按年结清的利息后, 所还的贷款本金就较少;而在贷款后期因贷款本金不断减少、每年的还款额中贷款利息也不断减少, 每年所还的贷款本金就较多。
等额本息还款分析:
优点:每年还相同的数额, 作为贷款人, 操作相对简单。每年承担相同的款项也方便安排收支。
缺点:由于利息不会随本金数额归还而减少, 银行资金占用时间长, 还款总利息较等额本金还款法高。
适用人群收入处于稳定状态的家庭, 经济条件不允许前期投入过大, 可以选择这种方式, 如公务员、教师等收入和工作机会相对稳定的群体。
3策略建议
根据表格以贷款期限20年, 贷款金额30万元为例, 按目前的基准利率6.55%, 如果采用等额本金还款法, 本息合计还款总金额为50.6万元左右, 第一年年供3.5万元, 最后一年年供1.6万元, 但如果采用等额本息还款法, 本息合计还款总金额就要达到54.7万元, 平均每年年供2.7万元, 等额本息要比等额本金总利息高出4万元左右。
这样看起来, 似乎等额本金更划算。不过, 考虑通胀以及前期多余资金的理财, 根据通胀的原理, 在一个较高通胀水平的时期, 对于贷款购房者最有利的还款法应该是前期还款额度偏低, 后期递增, 比较有利的是每年还相同的额度 (等额本息) , 比较亏损的其实是前期还贷额度偏高, 后期额度递减 (等额本金) 。
此外, 值得注意的是, 对于等额本息还款者来说, 目前看似压力很大的年供, 在未来的较高收入面前其实毫无压力。这一点, 各位可以看看周边那些首批房奴, 他们一边年供不变, 一边收入和房产价值持续升高。而如果采取等额本金还款法, 则意味着现在就要有较大的损失, 未来较低的还款额其实并没多大意义。
如果想要节省资金, 通过理财让自己有更多的收入或者自己未来的收入至少不会下降, 不如采用等额本息还款法, 让省下的资金通过理财获取更高收益, 把通胀风险转移给银行;而如果对自己的理财能力没多大信心或对未来收入预期降低, 可以选择等额本金还款法。
因此, 两种方式各有特点, 要根据个人的收入和偏好进行选择。如果在收入不变的情况下对比, 等额本息法相对而言幸福感较高, 因为不用放弃很多消费去供房, 而且也有利于积累资金去提前还贷。
结束语
等额本金还款方式的优点在于整体支付的利息相对较少, 但劣势在于前期还款压力较大。如果贷款者工作和收入稳定, 还款能力较强, 选择等额本金方式较好, 如果还款能力稍弱, 这种方式无疑陡增生活压力, 收入较高的贷款者选择这种还款方式更好。
等额本息的优点在于每年还款额度较为固定, 额度不多不少, 适合收入相对较低贷款者。但劣势也相当明显, 那就是要支付较多的利息。另外据表中看出, 等额本息还款方式中, 前期每年还款额度中, 本金额度少, 利息额度较多, 不利于提前还款。
参考文献
[1]a/s/m Study Manual For Exam FM.Financial Mathematics&Financial Economics.Eleventh Edition by Harold Cherry and Rick Gorvett.
[2]中国精算师协会组编.金融数学[M].北京:中国财政经济出版社, 2010, 1.
分龄分期治疗感冒方法及药物初探 第4篇
1 现阶段感冒治疗的不足与误区
(1) 辩证、分型不准确。 (2) 中西药结合不科学。 (3) 抗生素滥用现象较为普遍。
2 现阶段药学工作者应对策略与方法
加强学习, 提高正确分型与辩证施治水平, 合理用药, 见表1、表2。
3 针对不同年龄段生理特征分龄分期治疗
3.1 妊娠期
3.1.1 孕妇治疗感冒的原则[1]
控制感染, 抗病毒, 降体温, 尽可能少用药物, 对轻度感冒, 仅有喷嚏, 流涕及轻度咳嗽, 则不需用药, 可注意休息, 多喝开水, 保暖, 往往可以不治而愈。如果症状仍不改善, 可口服感冒清热冲剂或板兰根冲剂等中成药;感冒较重有高烧者, 除一般处理外, 应尽快控制体温.可用物理降温法, 如额, 颈部放置冰块, 湿毛巾冷敷, 30%~35%酒精 (或白酒加水冲淡1倍) 擦颈部及两侧腋窝等方法;选择用药物降温。在选用解热镇痛剂时, 要避免采用对孕妇, 胎儿和新生儿有明显不良影响的药物, 消炎痛是孕妇禁忌退热药, 阿斯匹林孕32周后也不宜使用。
3.1.2 孕早期 (妊娠1~3个月)
如果感冒但不发烧, 或者发烧时体温不超过38℃。这种情况下孕妇应多饮开水, 充分休息;如果感冒时发烧39℃以上, 并且持续3天以上, 那么除应卧床休息、多饮水外, 还应积极采取降温措施, 可用温湿毛巾或用30%的酒精擦浴, 直至体温降至38℃以下为止。孕妇还应及时到医院就诊, 在医师指导下用药。倘若孕妇是在排卵后2周内患感冒, 因为此期的受精卵与母体尚未直接接触, 则用药不会对胎儿有影响。
3.1.3 孕中期 (妊娠4~6个月)
此时要慎重用药。若孕妇感冒伴有高烧, 多预示病情较重, 应及时看医师, 不要吃消炎痛, 这是孕妇禁忌的退热药。但也不要讳疾忌医, 应该在医师指导下使用相对安全的药物。
3.1.4 孕晚期 (妊娠7~9个月)
此时服用感冒药相对比较安全, 可以在医师的指导下用药。孕妇感冒后如无扁桃体炎、血压高、咯黄痰、流浓涕等, 可不用抗生素, 因为抗生素可通过胎盘作用于胎儿体内, 有20%~40%的可能性对胎儿构成危害。
3.2 儿童
(1) 小儿感冒治疗的原则是对症治疗, 咽痛、发热、肌肉酸痛, 选用解热镇痛药扑热息痛, 目前世界卫生组织 (WHO) 和卫生部急性呼吸道感染 (ART) 委员会推荐首选。咳嗽可以选择氢溴酸右美沙酚和可待因, 但可待因有成瘾性, 而右美沙酚为非麻醉性镇咳药, 被WHO和美国FDA推崇使用。鼻塞、流涕、打喷嚏等卡他症状, 常用的药物有伪麻黄碱和扑尔敏。小儿感冒39℃以上高热, 应退高热, 待体温降至39℃以下, 即换用感冒药对症治疗。 (2) 婴儿:6个月以下婴儿因为从母体中带来的免疫力, 生病的概率较少, 症状表现以鼻塞为主, 大多不发热, 所以药物的选择以滴鼻剂为主; (3) 幼儿:6个月至3岁的儿童是感冒的高发人群, 高热和卡他症状 (鼻塞、流涕、打喷嚏) 以及咳嗽症状明显, 在高热时, 先退高热, 待热度降至39℃以下后, 及时使用感冒药。防止单纯退热, 使鼻塞、流涕等感冒症状加重而延误病情; (4) 少儿:3岁以上的小儿感冒, 其他症状相对明显, 有发热但多为中度发热, 药物选择也以感冒药为主。 (5) 发热处理:体温不超过38℃时, 无须着急退烧, 特别是没有明确诊断之前, 盲目地使用退热药可能会掩盖病情, 干扰诊断。当体温达到38.5℃以上时, 方考虑在儿科医师的指导下退热。脑部病变引起或累及脑细胞的发热, 多见于脑炎、脑膜炎、败血症等情况, 或是中暑时的超高热 (体温往往接近42℃) , 导致脑细胞蛋白质不可逆的高温变性。所以当孩子精神不好, 或是体温太高的时候, 则需要加强警惕。发热39℃以上, 或既往有高热惊厥史的小孩, 要及时服用退热药, 或在头部采取降温措施, 以防发生高热惊厥。一旦发生高热惊厥, 大人千万不要慌乱。先要将小孩平放在床上, 用手指紧压人中穴, 防止小孩咬伤舌头, 可以用筷子多包几层纱布让其咬住。如有呕吐一定要及时清理口腔内的食物或药物, 以防吸入气管造成窒息。同时, 马上进行降温处理, 并尽快送往医院治疗。
3.3 老年人治疗
3.3.1 降温及镇静
高热可给予物理降温, 如头部冷敷、35%酒精擦浴或温水擦浴, 或口服阿司匹林每次5~10mg/kg, 或口服扑热息痛每次10~15mg/kg。高热烦躁者给退热剂的同时应给予苯巴比妥以防止惊厥的发生。鼻塞可以用0.5%麻黄素滴鼻, 高热和疼痛较严重者给予解热镇痛药。高热、中毒症状严重者应静脉补液和物理降温。干咳较著者可给予喷托维林 (咳必清) 等镇咳药, 剧烈咳嗽影响休息时可给予可待因。有细菌性继发感染者给予抗生素治疗。
3.3.2 支持治疗
老年流感患者应卧床休息, 多饮水, 避免虚脱和水、盐、电解质平衡紊乱。给予流质或半流质饮食, 进食后以温盐水或温开水漱口, 保持鼻咽及口腔清洁。起病初给予中药感冒冲剂、板蓝根冲剂有助于减轻症状。
3.3.3 药物预防
金刚烷胺、金刚乙胺预防的有效率为75%~90%。在流行季节开始前口服金刚烷胺或金刚乙胺100mg, 1次/d, 连续5~7周 (同时接种流感疫苗者为2周) 。
3.3.4 流感的治疗与预防[2]
抗病毒治疗:金刚烷胺:是有效的抗甲型流感病毒药, 能减轻症状、缩短病程, 但对乙型无效。起病初应及早给予金刚烷胺, 首次剂量为200mg口服 (有肾功能减退者减半) , 以后50mg, 2次/d;或金刚乙胺50mg, 2次/d, 口服, 疗程3~5d。金刚烷胺的不良反应在老年人较常见, 一般是轻度的、可逆的。甲基金刚烷胺用量:100~200mg/天, 用法:分2次口服, 其抗病毒活性比金刚烷胺高2~4倍, 且神经系统副作用少。利巴韦啉:口服, 老人每次100~150mg, 每日3次, 肌内注射或静脉滴注, 老人每日10mg/kg, 分2次。
3.3.5 护理
注意适当休息, 多饮开水, 发热期间宜给流质或易消化食物。注意口、眼、鼻的清洁, 保持室内空气流通及适当的温、湿度。
总之, 作为新形势下的临床药师, 不仅要精通药学知识, 还要对临床医学知识、护理知识有所了解和掌握, 才能够适应和满足药学工作与服务的需要, 才能更好的为患者服务, 实现社会与人生价值。
参考文献
[1]卫生部.流行性感冒诊断与治疗指南 (2011年版) .全科医学临床与教育, 2011, 9 (3) :244-245.
分期综合治疗慢性盆腔炎经验分析 第5篇
1 病因、病机
《妇人良方》曰：“妇人月经痞塞不通，或产后余未尽，因而乘风取凉，为风冷所乘，血得冷则瘀血也。瘀血在内，则时时体热面黄，瘀久不消，则为积聚癥瘕矣。”本病多由于急性盆腔炎治疗不当，迁延日久，伤气耗阴或素体虚弱，房事不洁，经期产后血室开放，手术器械不洁，湿热毒邪乘虚而入，瘀血博结于胞宫，久则生瘀，脉道不畅，致出现下腹部疼痛坠胀，湿热下注白带增多，低热起伏易疲劳，湿瘀互结缠绵难愈。耗伤正气则劳累加剧，湿邪瘀滞共存为其主要病机[1]。
2 治疗
目前采用中西医结合治疗慢性盆腔炎以为大多数医生所认可。根据多年临床经验，我院依照月经周期各阶段的特点，在其各阶段采用不同的治疗方法综合治疗慢性盆腔炎，取得较好疗效。本综合治疗方案，共分为3个阶段：
2.1 第一阶段
月经期治疗（月经周期1～7 d），该阶段治疗主要以抗生素治疗为主。方法如下：给予生理盐水10 ml，林可霉素1.2 g, 2%利多卡因2 ml混合液。嘱患者排空膀胱，取耻骨联合上3指，腹中线旁开2指为穿刺点，常规消毒皮肤，用7号穿刺针垂直刺入该穿刺点，待患者有酸麻胀感，回抽无出血后，缓慢注入药液。左右交替，每日1次，共7 d。
2.2 第二阶段
月经间期早期（月经周期8～21 d），该阶段治疗主要予以口服中药汤剂配合中药灌肠治疗，清热利湿，活血化瘀改善盆腔血液循环，增强机体抵抗力，以减少患者疼痛感。口服中药汤剂方剂组成为：当归15 g，红花10 g，黄连10 g，云苓20 g，败酱草20 g，三棱15 g，文术15 g，延胡索12 g，蒲公英20 g，薏苡仁30 g。每日1剂，分2次服用。随症加减，如腹痛明显者，加炒蒲黄10 g，没药10 g；有包块者加夏枯草10 g，大贝10 g；带下量多者加黄柏15 g，土茯苓10 g。中药直肠灌注，方药以活血通经，清热利湿立论，药用桃仁10 g，丹参10 g，地丁30 g，三棱10 g，文术10 g，连翘10 g，地龙6 g，大黄6 g，白花蛇舌草20 g，红藤20 g。将上述药物浓煎至150 m纱布过滤，温度至35℃时倒入专用灌肠袋内。患者治疗前，排空膀胱，左侧卧位，用少量肥皂润滑肛门后，将灌肠袋导管插入10～20 cm，调节滴速约30滴/min, 1次/d，保留至次日早晨排出，连用12 d。
2.3 第三阶段
月经间期后期（月经周期22 d至月经来潮），该阶段治疗主要以口服中成药配合微波治疗。具体方法为：给予血府逐瘀口服液，每次10 ml，每日2次；微波照射，采用长春赛诺迈德医学技术有限责任公司的微波治疗仪，输出功率为25 W，对准下腹部照射，距身体约4 cm，每次30 min, 1次/d。此综合治疗法，连续采用3个周期。
3 体会
在基层工作中，特别是在经济欠发达地区，由于个人知识水平及经济条件限制，手术无菌操作不严，多次人流，阴道炎反复发作，使慢性盆腔炎发病率逐年上升。在祖国医学中没有“盆腔炎”这一病名，但散见于妇人腹痛、癥瘕、月经不调、不孕症、痛经、带下病等病症的记载中。古籍《诸病源候论·八瘕候》就出现了癥瘕可致小腹及腰背疼痛、小便不利、带下增多、月经不调等相关类似于慢性盆腔炎的记载。《校注妇人良方》将妇人腹痛为“气寒血结”、“气滞血凝”、“肝经血虚”等。前人的这些论述为研究慢性盆腔炎的中医施治有重要的参考价值。
本病的病理特点为长期炎症刺激，纤维素渗出，纤维组织增生，盆腔器官与周围组织粘连过硬，单用中药或西医难以有效治疗。
在月经期，子宫内膜脱落，有扩张的血窦及凝血块，为细菌良好的滋生环境，故该期应该应用抗生素治疗控制炎症，采用林可霉素子宫穴注射，抗生素用量较少，通过盆腔毛细血管网吸收，直达病所，提高疗效，治疗时间短，患者痛苦小。月经间期早期，是盆腔炎症状较轻阶段，在此阶段应针对该阶段湿热与血瘀互结的特点给予中药汤剂及灌肠治疗，以治其根本。口服中药汤剂方中采用黄连清热燥湿，云苓、薏苡仁健脾利湿，当归、桃仁、红花活血化瘀，三棱、文术、延胡索活血止痛，败酱草、公英清热解毒。现代医学证实，直肠周围黏膜中有丰富的动、静脉及淋巴导管，具有较强的吸收能力，药物通过直肠黏膜的吸收可直接进入机体循环，有效地减少了肝脏对药物的代谢作用，提高药物浓度及生物利用度，且由于直肠与盆腔内各器官毗邻，静脉丛交互吻合，直肠吸收后除作用于全身外，可通过静脉丛直接渗透至盆腔病灶，并能长期维持疗效，促进该部位血液循环，软化增生组织，促进炎症病灶吸收[2]。除此之外，温热的直肠静滴液可扩张周围血管，加速血液循环，使局部营养得到改善，利于炎症的吸收消减。月经间期后期，子宫内膜增厚，在激素作用下，水、钠潴留，盆腔充血，疼痛明显，采用血府逐瘀口服液是根据《医林改错》中的血府逐瘀汤演变而来，具有活血化瘀、行气止痛的功效。微波有较强的组织穿透力，其热效应可直接作用于炎症病灶，改善局部血液循环，加强代谢营养，激活免疫系统，具有止痛、促进炎症消散的功效。两者结合运用，能明显改善盆腔局部炎症。
4 总结
综上所述，分期治疗盆腔炎体现了中医治疗的整体观，中医与西医结合，外用和内服结合，依照各期特点用药，针对性强，明显提高疗效。单纯静脉用药对于慢性炎症作用不明显，且疗程长，副作用大[3]，中西医及微波综合治疗，可减少西药用药剂量和疗程，避免反复用药和长期用药带来的毒副作用以及造成菌群失调等不良后果[4,5,6,7,8]，具有较大的临床应用价值，值得在临床上推广使用。
摘要：本文通过对慢性盆腔炎的分期综合治疗进行临床分析, 通过中西医结合, 外用与内服用药相结合治疗慢性盆腔炎可取得较好疗效。
关键词：慢性盆腔炎,分期,综合治疗
参考文献
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[7]肇红侠.慢性盆腔痛的诊疗[J].临床和实验医学杂志, 2008, 7 (12) :146-147.
不同临床分期乳腺癌治疗费用分析 第6篇
关键词：乳腺癌,临床分期,治疗费用
乳腺癌是全世界女性发病及死亡人数最多的恶性肿瘤。上海市2006年乳腺癌新发病例数3 838例, 成为影响女性健康疾病的最大杀手。本文通过对乳腺癌患者的临床资料及其治疗费用特征分析, 探讨乳腺癌患者治疗费用特征及差异, 并分析影响治疗费用的相关因素。
1 资料与方法
1.1 资料来源
资料来自某三级甲等专科医院病例资料数据库, 抽取2009年1月1日至2009年12月31日全部收治乳腺癌病人数据, 经多次筛选, 剔除重复数据, 整理得到恶性乳腺癌患者资料1 819例, 患者病历资料与该院信息管理系统数据整合, 并查阅病史进行资料补充, 获取病例治疗情况及费用等相关数据。
1.2 乳腺癌临床分期评估标准
根据美国癌症联合委员会 (American Joint Committee on Cancer, AJCC) 乳腺癌TNM分期第六版, 简要的临床分期评估标准如表1。
1.3 乳腺癌治疗费用界定
由于乳腺癌病程较长, 以及其不同转归后的进一步治疗方案差异较大, 而乳腺癌患者的规范性治疗应为肿瘤的综合治疗, 即综合诊断、不同治疗手段相结合的最佳个体化治疗方案。考虑到乳腺癌患者在手术前后一年的时间基本将治疗过程中所涉及的手术、化疗、放疗、内分泌、靶向治疗及必要的检查检测项目完成, 故界定乳腺癌患者的治疗费用为:明确诊断后首年的全部检查治疗费用, 以一年作为时间界定收集患者所有的门诊及住院费用, 以首年治疗费用作为费用研究的对象。
注: T指原发肿瘤分期 , 根据肿瘤大小分为Tx/T0/T1/T2/T3/T4, Tis为原位癌;N指区域淋巴结分期, 根据有无区域淋巴结转移分为N0/N1/N2/N3;M指远处转移分期, 根据有无远处转移分为M0/M1。
治疗费用的基本情况分为:门诊费用、首次住院费用、再次住院费用;具体的费用结构分为:西药费、放射治疗费、手术费、检查费、治疗费、床位费以及其他费用 (包括化验、影像检查、诊疗、草药、中成药、膳食、护理、摄片、氧气、输血费等) 。
1.4 数据处理方法
应用Excel采集和录入病例相关信息, 并用Stata 11.0进行资料转换、分组处理和数据分析。本研究对治疗费用的基本情况和结构分类进行了统计描述, 对各类费用进行了构成分析, 并对不同临床分期病例的各类费用做单因素方差分析, 进一步进行两两比较分析讨论。
2 结果与分析
2.1 乳腺癌的临床分期
对1 819例乳腺癌患者临床资料进行逐一评估, 1 819例乳腺癌病例中0期的159例, Ⅰ期的483例, 无法判断临床分期的病例 (由于肿瘤大小、淋巴结情况等记录缺失导致无法判定分期) 为324例, 所占比例高达17.81%。
2.2 乳腺癌治疗费用
研究中发现, 1 819例乳腺癌患者的治疗费用数据离散度较大 (表2) 。
进一步进行资料分析, 发现近年来乳腺癌治疗中, 有一类新型的靶向治疗药物——曲妥珠单抗 (Trastuzumab) 开始用于临床使用。但由于高昂的治疗费用, 使得只有部分有支付能力的乳腺癌患者可以对症使用, 而Trastuzumab的治疗费用高, 可能对本研究的乳腺癌治疗费用研究造成一定的影响。因此在讨论中, 剔除了影响因素56例, 对1 763例进行研究分析 (表3) 。
2.2.1 乳腺癌治疗费用基本情况分析
2.2.1.1 不同临床分期乳腺癌患者的总治疗费用比较。
根据结果中获得的乳腺癌的1 763例患者的总平均治疗费用按照不同临床分期分别为:0期24 748元, Ⅰ期37 568元, Ⅱ期47 767元, Ⅲ期+Ⅳ期59 557元, 无法判断分期36 876元 (表3) 。依据方差分析结果, 证明不同临床分期病例间治疗费用之间有差别。进一步两两分析得出:0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期+Ⅳ期的患者总平均治疗费用逐步递增, 并有统计学意义;无法分期的患者治疗费用接近于Ⅰ期患者的总平均治疗费用。
2.2.1.2 不同临床分期乳腺癌患者的门诊治疗费用比较。
不同临床分期患者的门诊治疗费用按照不同临床分期分别为:0期11 793元, Ⅰ期22 165元, Ⅱ期31 061元, Ⅲ期+Ⅳ期38 789元, 无法判断分期21 544元 (表3) 。依据方差分析结果, 证明不同临床分期病例间门诊费用之间有差别。进一步两两分析得出:0期患者的门诊费用最低, 并有统计学意义;Ⅰ期患者的门诊费用低于Ⅱ期、Ⅲ期+Ⅳ期患者的门诊费用, 并有统计学意义;Ⅱ期、Ⅲ期+Ⅳ期患者的门诊治疗费用最高, 且两者之间的差异不显著;而无法分期患者的门诊费用接近于Ⅰ期患者的门诊费用。
2.2.1.3 不同临床分期乳腺癌患者的首次住院费用比较。
不同临床分期患者的各项费用中, 全部患者均有首次住院费用发生, 而再次住院费用只是部分患者发生, 进一步讨论的意义不是很大, 故我们在此讨论不同临床分期患者的首次住院费用。首次住院费用按照不同临床分期分别为:0期11 067元, Ⅰ期13 283元, Ⅱ期13 369元, Ⅲ期+Ⅳ期12 979元, 无法判断分期11 396元 (表3) 。依据方差分析结果, 证明不同临床分期患者间首次住院费用之间有差别。进一步两两分析得出:0期的首次住院费用低于Ⅰ期、Ⅱ期患者, 并有统计学意义;其他各明确分期患者之间住院费用未见统计学差异;无法分期患住院费用接近于0期患者的住院费用。
2.2.2 乳腺癌治疗费用结构分析
*Ⅳ期病历仅为3例, 研究中将Ⅲ期和Ⅳ期合并进行分析。
进一步对1 763例乳腺癌患者的治疗费用结构按照不同临床分期进行研究分析 (表4) 。
2.2.2.1 不同临床分期乳腺癌患者的西药费用比较。
不同临床分期患者的西药费用按照不同临床分期分别为:0期8 404元, Ⅰ期17 615元, Ⅱ期24 895元, Ⅲ期+Ⅳ期30 363元, 无法判断分期17 485元 (表4) 。依据方差分析结果, 证明不同临床分期病例间西药费用之间有差别。进一步两两分析得出:0期患者的西药费用最低, 并有统计学意义;Ⅰ期患者的西药费用低于Ⅱ期、Ⅲ期+Ⅳ期患者的西药费用, 并有统计学意义;Ⅱ期、Ⅲ期+Ⅳ期患者的西药费最高, 且两者之间的差异不显著;无法分期患者西药费用接近于Ⅰ期患者的西药费用。
2.2.2.2 不同临床分期乳腺癌患者的放射治疗费用比较。
不同临床分期患者的放射治疗费用按照不同临床分期分别为:0期3 300元, Ⅰ期4 582元, Ⅱ期7 701元, Ⅲ期+Ⅳ期12 824元, 无法判断分期5 906元 (表4) 。依据方差分析结果, 证明不同临床分期患者间放射治疗费用之间有差别。进一步两两分析得出: 0期和Ⅰ期两者之间的放射治疗费用差异不显著, 0、Ⅰ期与Ⅱ期、Ⅲ期+Ⅳ期患者之间的放射治疗费用呈逐步增长的趋势, 并有统计学意义。
2.2.2.3 不同临床分期乳腺癌患者的手术费用比较。
不同临床分期患者的手术费用分别为:0期4 342元, Ⅰ期4 236元, Ⅱ期4 133元, Ⅲ期+Ⅳ期4 046元, 无法判断分期4 086元 (表4) 。依据方差分析结果, 证明不同临床分期乳腺癌患者治疗手术费用没有差异。
2.2.2.4 不同临床分期乳腺癌患者的床位费用比较。
针对不同临床分期患者的床位费进行讨论, 其费用分别为:0期1 479元, Ⅰ期1 722元, Ⅱ期1 504元, Ⅲ期+Ⅳ期2 313元, 无法判断分期1 492元 (表4) 。依据方差分析结果, 证明不同临床分期患者间手术费用没有差异。不同临床分期乳腺癌患者床位费用之间均没有差异, 而床位费用主要和平均住院日相关, 各临床分期的床位费没有差异说明不同临床分期的乳腺癌患者大致的住院周期没有显著差异。
2.2.3 包括靶向治疗药物费用的乳腺癌治疗费用分析
2.2.3.1 包含Trastuzumab病例的不同临床分期乳腺癌患者的总治疗费用比较。
再次将包含Trastuzumab病例在内1 819例患者的总平均治疗费用按照不同临床分期分别为:0期24 748元, Ⅰ期43 269元, Ⅱ期55 901元, Ⅲ期+Ⅳ期64 471元, 无法判断分期41 430元。依据方差分析结果, 证明不同临床分期患者间治疗费用之间有差别。进一步两两分析得出:0期、Ⅰ期患者的总平均治疗费呈递增关系, 并均低于其它分期患者病例, 并有统计学意义;Ⅱ期患者和Ⅲ期+Ⅳ期患者总平均治疗费用差异无显著性;而无法分期患者治疗费用接近于Ⅰ期患者的总平均治疗费用。总体结果与剔除Trastuzumab病例的1 763例患者总平均治疗费用特征有所不同。
2.2.3.2 包含Trastuzumab病例的不同临床分期乳腺癌患者的西药费用比较。
包含Trastuzumab病例在内1 819例患者的西药费用按照不同临床分期分别为:0期8 404元, Ⅰ期22 899元, Ⅱ期32 563元, Ⅲ期+Ⅳ期34 916元, 无法判断分期21 801元, 也有按照临床分期的不同逐步递增的趋势。依据方差分析结果, 证明不同临床分期病例间西药费用之间有差别。进一步两两分析得出:0期患者的西药费用最低, 并有统计学意义;Ⅰ期患者的西药费用低于Ⅱ期患者的西药费用, 并有统计学意义;但Ⅰ期与Ⅲ期+Ⅳ期患者的西药费用之间差异无显著性;Ⅱ期与Ⅲ期+Ⅳ期患者之间西药费用差异同样不显著。总体结果与剔除Trastuzumab病例的1 763例患者西药费用特征有所不同。
3 结论
3.1 不同临床分期的乳腺癌治疗费用基本情况
乳腺癌的不同临床分期治疗费用的差异非常明显, 早期患者的治疗费用要低于晚期患者, 主要在于门诊费用方面的差异, 而住院费用间差异不大。所以早期诊断早期治疗乳腺癌除获得生命年的延长和生命质量的提高, 还有切实的经济学意义, 对于降低肿瘤的疾病经济负担也有着重要意义。
该结果也与该研究所在医院实行的诊疗模式相吻合, 其对于乳腺癌的综合治疗除手术治疗住院实施外, 其他大部分的治疗以门诊治疗模式进行, 包括一般传统的化疗和放疗等, 在该医院已实行门诊病史的统一随访管理, 并且在医生分组、治疗条件、病史管理等方面均实行了改革。当然, 门诊治疗模式的推行也与当地的已将恶性肿瘤统一归附于大病医疗管理的医保政策有关, 当地的恶性肿瘤门诊大病和家庭病床医疗费用均按照门诊大病医疗支付, 较好地促进了医院门诊治疗模式的推广。
门诊治疗模式是国际通行的治疗模式, 除大中型手术患者必须住院接受治疗外, 其他治疗可尽量在门诊完成。而门诊治疗模式以及日间手术 (小风险手术) 治疗模式目前已在我国大中城市的三级甲等医院逐步实施, 成为更有效利用床位资源的有效途径。
我国其他的省市应在肿瘤患者的医疗保险支付模式上进行积极探索和改革, 在肿瘤疾病治疗上摈弃传统的以住院费用为前提的医疗保险支付模式, 寻求更合理的医保费用支付方案, 同时也有利于促进医疗机构诊疗模式的改革, 提高有限的床位资源使用效率。
3.2 不同临床分期的乳腺癌治疗费用结构
不同临床分期乳腺癌治疗费用的差异从费用结构上而言, 主要在于西药费用的差异, 其次在放射治疗费用, 而手术费用和床位费用基本相同。
不同临床分期的乳腺癌在治疗方案上的差异上决定了其平均费用的差异, 早期患者可以少做或者根据情况不做化学治疗和放射治疗, 而进展期患者根据疾病情况的特征大部分要选择化学治疗、放射治疗或者两者结合的治疗方案, 从而导致费用的增长, 更严重的在于生命质量的降低和生存率的降低。
而不同临床分期乳腺癌治疗费用中的手术费用的差异不显著, 说明各类不同分期的手术复杂程度可能相差不大, 同时提醒是否存在各类复杂程度不一的手术收费标准的无差异性, 考虑可以对不同手术方式进行进一步研究, 以得出根据手术复杂程度不一而更加合理的收费标准建议。
乳腺癌的床位费用部分主要和患者的平均住院日相关, 各临床分期的床位费差异不显著, 说明不同期别的乳腺癌的大致住院周期没有显著差异, 现代的治疗模式已经不适宜简单的以住院日长短和住院费用高低来衡量肿瘤疾病的轻重缓急以及费用控制是否合理。
3.3 现代生物医药进展对疾病治疗费用的影响
根据本研究结果, 可以看到Trastuzumab药物的应用对于乳腺癌治疗费用的极大影响, 已扰乱了乳腺癌临床分期治疗费用的规律。
随着分子生物学技术的进展, 靶向药物在未来可能会成为攻克肿瘤有效途径。政府相关部门应关注靶向药物目前在国内的应用以及其成本效果, 在医保支付政策制定时应当考虑到人群受益度和医疗费用支付之间的平衡。
参考文献
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分期治疗策略 第7篇
1资料与方法
1. 1一般资料将肺炎患儿60例随机分为观察组和对照组各30例。2组患儿X线胸片检查和实验室检查结果均符合小儿肺炎临床诊断标准, 患儿家属均自愿本次研究, 并签署知情同意书, 本研究经院伦理委员批准。观察组男18例, 女12例; 年龄2 ~ 7 ( 4. 66 ± 2. 69) 岁。对照组男17例, 女13例; 年龄2 ~ 8 ( 5. 21 ± 3. 16 ) 岁。2组患儿一般资料比较无显著差异 ( P > 0. 05) , 具有可比性。
1. 2治疗方法对照组单纯采用西药常规治疗: 注射用阿奇霉素 ( 海南利能康泰制药生产, 0. 125g/支) 20mg/kg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注, 每天1次;同时给予患儿降温、吸氧、促排痰、止咳等对症治疗。观察组在对照组基础上增加中医分期辨证联合外治疗法, 分为分期辨证药物治疗和外治疗法部分, 如下。
1. 2. 1中医分期辨证药物治疗: 患儿入院后, 立即行中医辨证分期分型治疗。 ( 1) 急性期 ( 病程≤2周) : 风寒闭肺型患儿给予华盖散治疗, 方剂组成为薄荷6g, 白芍、生地黄各10g, 麦冬15g, 甘草、半夏、川贝母各5g; 风热闭肺型患儿给予麻杏石甘汤, 方剂组成为杏仁5g, 白芥子、前胡各15g, 桑叶、芦根、桑黄皮各10g, 黄芩、甘草各6g; 以上方剂均为每天1剂, 水煎, 分早晚两次服用。 ( 2) 恢复期 ( 病程3 ~ 24周) : 肺脾气虚型患儿给予人参五味子汤治疗, 方剂组成为白云苓、白术各5g, 杭麦冬、人参各4g, 北五味子2g, 甘草3g; 阴虚肺热型患儿给予沙参麦冬汤治疗, 方剂组成为桑叶、生甘草各5g, 北沙参、扁豆各8g, 玉竹、天花粉各10g, 麦冬、鲜竹沥各15g; 以上方剂均为每天1剂, 水煎, 分早晚两次服用。
1. 2. 2外治干预措施: 采用干姜7g、白芥子3g和细辛3g打制成细粉, 制成“小儿敷贴”, 在上述治疗基础上分期贴于不同穴位。急性期贴于大椎穴、天突穴; 恢复期贴于膻中穴、敷神阙。 小儿敷贴用医用胶带固定, 每贴使用3h, 每天1贴。每天用微波照射贴敷处膏盲穴、肺俞穴。4周为1个疗程, 2组患者均治疗1个疗程以上。
1. 3疗效评估
1. 3. 1临床疗效评估: 治疗1个疗程后, 评估2组患儿临床疗效。治愈: 咳嗽、咯痰、发热等症状完全消失, X线胸片显示肺部阴影及斑块完全消失, 恢复正常; 显效: 咳嗽、咯痰等症状均显著改善, 体温正常X线胸片显示肺部纹理增粗、阴影 ( 斑块) 显著改善或基本消失; 有效: 咳嗽、咯痰等呼吸道症状明显改善, 体温恢复正常, X线胸片显示肺部阴影、斑块有改善; 无效: 呼吸道症状、X线胸片及体温等均无改善, 或病情恶化[2]。总有效率= ( 治愈+ 显效+ 有效) /总例数 × 100% 。
1. 3. 2不良反应监测: 用药期间监测2组患儿血、 ( 尿) 常规、 肝 ( 肾) 功能指标变化, 并统计其不良反应发生率。
1. 4统计学方法应用SPSS 20. 0统计软件进行数据处理。 计数资料以率 ( % ) 表示, 组间比较采用 χ2检验, P < 0. 05为差异有统计学意义。
2结果
2. 1临床疗效观察组总有效率为93. 33% 显著高于对照组的73. 33% , 差异有统计学意义 ( P < 0. 05) 。见表1。
注: 与对照组比较, *P < 0. 05
2. 2不良反应发生情况观察组患儿不良反应发生率为10. 00% ( 3 /30) , 其中腹泻、腹痛1例, 皮疹2例。对照组患儿不良反应发生率为13. 33% ( 4 /30) , 其中腹泻、腹痛2例, 皮疹1例, 恶心呕吐1例。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义 ( P > 0. 05) 。
3讨论
小儿肺炎是呼吸道高发病, 病程较长, 对幼儿健康成长极为不利, 但目前纯西药治疗疗效不理想, 故较多研究开始在中医领域探索小儿肺炎的可靠疗法[3]。本院基于中医辨证施治及内病外治的理念, 总结小儿肺炎病程特点, 编制了一套中医分期辨证联合外治疗法, 使中医干预模式更加全面。本文对上述中医干预模式研究进行了多中心临床观察, 结果显示, 治疗1个疗程后观察组总有效率显著高于对照组, 表明中医分期辨证联合外治疗法提高了临床疗效, 有助于改善患儿预后。
祖国医学认为小儿脏腑形气未充, 易感外邪而化热, 而小儿肺部肌腠疏薄, 易感热而生, 痰, 痰阻气道, 导致肺气不宣而郁阻, 形成“肺炎喘嗽”[4]。小儿肺炎属小儿“肺炎咳嗽”范畴, 但因病机不同, 需辨证施治。国内文献研究认为风寒闭肺型、 风热闭肺型是小儿肺炎急性期常见类型, 而恢复期则以肺脾气虚型、阴虚肺热型为主, 故本次研究按此分期辨证治疗, 达到对症治疗目的[5]。为进一步提高中药干预效果, 本文还增加了外治疗法, 采用细辛、白芥子、干姜等温经活络药物, 经微波促进药物有效成分吸收, 扩大温肺化饮、疏通经络的效果。国内部分文献报道发现, 小儿肺炎临床救治中采用华盖散、麻杏石甘汤, 抗炎、抗感染效果较好, 可改善肺泡炎性浸润状态, 减少累及脏器损伤, 尤其可维持良好肺功能, 避免发生呼吸困难 ( 衰竭) 、窒息及低氧血症[6]。患儿进入恢复期后, 给予人参五味子汤或沙参麦冬汤治疗, 现代药理学研究发现, 白云苓、白术、麦冬、北五味子、北沙参、扁玉竹等养阴清肺药材均具有改善肺功能, 促进肺泡组织修复效果, 故对肺泡组织损伤改善效果较好[7,8,9,10]。此外, 本文还发现应用中医分期辨证联合外治疗法后不良反应发生率并未增加, 可知该疗法安全性可靠。
综上所述, 小儿肺炎采用中医分期辨证联合外治方法治疗临床疗效可靠, 且不良反应较少, 应推广使用该疗法。受研究条件限制, 本次研究并未对该中医疗法疗效进行细化分析, 仍需对其优势性进行多方面研究, 以证实其确切临床效果。
摘要：目的 观察中医分期辨证联合外治疗法治疗小儿肺炎的临床效果。方法 将肺炎患儿60例随机分为观察组和对照组各30例。对照组患儿仅采用西药常规治疗, 观察组患儿在对照组基础上增加中医分期辨证联合外治疗法, 比较2组患儿治疗4周后临床疗效, 并监测其不良反应发生率。结果 观察组总有效率为93.33%显著高于对照组的73.33%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论小儿肺炎采用中医分期辨证联合外治方法治疗临床疗效可靠, 且不良反应较少, 应推广使用该疗法。
关键词：中医分期辨证,外治疗法,小儿肺炎,微波
参考文献
[1]姜之炎, 张超群.小儿肺炎中医证型与舌象演变探讨[J].实用中医药杂志, 2012, 8 (5) :409-411.
[2]肖臻, 姜之炎, 徐彬彬, 等.中医分期辨证联合外治疗法治疗小儿肺炎的多中心临床观察[J].浙江中医药大学学报, 2013, 8 (6) :688-690.
[3]孙强.辨证分期联合西药干预小儿肺炎随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志, 2014, 10 (12) :76-78.
[4]张朝霞.中医分期辨证与外治疗法联合治疗小儿肺炎的效果观察[J].中国实用医药, 2015, 11 (29) :169-170.
[5]杨燕.小儿呼吸道合胞病毒性肺炎中医药优化治疗方案及疗效评价方法研究[D].南京:南京中医药大学, 2009.
[6]林燕.清热化痰法治疗小儿肺炎支原体感染支气管炎的临床疗效研究[D].广州:广州中医药大学, 2013.
[7]黄晓琳.中药内外合治联合阿奇霉素治疗儿童支原体肺炎临床研究[D].北京:北京中医药大学, 2013.
[8]谢景夏.中医辨证治疗小儿肺炎的临床效果观察[J].医学理论与实践, 2014, 8 (2) :200-201.
[9]张善彬.中医辨证联合西药治疗小儿肺炎临床分析[J].继续医学教育, 2014, 6 (4) :49-50.
分期治疗策略 第8篇
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取贝尔氏面瘫患者30例, 其中男性18例, 女性12例;年龄17~61岁, 平均 (39.1±2.1) 岁;病程1~55天, 平均 (23.8±1.1) 天。全部患者均经肌电图和临床症状确诊。按照其发病和就诊时间分组, 其中发展期 (1~7天) 患者10例, 设为A组;静止期 (8~20天) 患者10例, 设为B组;恢复期 (21~90天) 患者10例, 设为C组。以Sunnybrook面神经评定系统量表得分为依据, 评定患侧功能分级, 85分以上为正常, Ⅰ级;70~85分为轻度功能障碍, Ⅱ级;55~70分为中度功能障碍, Ⅲ级;40~55分为较严重功能障碍, Ⅳ级;25~40分为严重功能障碍, Ⅴ级;0~25分为完全麻痹, Ⅵ级。三组患者的性别、年龄、病程、Sunnybrook面神经评分分级等一般资料比较, 组间差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。治疗前三组患者面神经评分分级情况见表1。
1.2 诊断标准
参照相关标准[2,3], 贝尔氏面瘫主要临床表现:病侧表情瘫痪或者肌无力, 前额皱纹消失或变浅, 鼻唇沟变浅, 眼裂闭合不全或无法闭合, 口角下垂, 口角在露齿时向健侧歪, 颊肌、口轮匝肌瘫痪, 病侧可能有听觉过敏和舌前2/3味觉障碍, 个别患者出现Ramsay-Hunt综合征。
[n (%) ]
1.3 纳入标准
(1) 与诊断标准相符合; (2) 发病时间<3个月; (3) 经过MRI、CT等检查, 致病因素并非外伤、耳科疾病、神经系统疾病; (4) 签署知情同意书; (5) 年龄16~65岁; (6) 单侧面瘫; (7) 非危重患者, 不影响相关评价; (8) 非产褥期与妊娠早期 (怀孕15天至3个月) 患者; (9) 未接受其他治疗方法, 坚持接受本方案治疗。
1.4 方法
三组患者均采用针灸疗法。以健侧合谷, 患侧牵正、阳白、颊车、地仓、风池、翳风为主穴;水沟、承浆、大椎, 患侧迎香、下关、听会、四白、鱼腰、攒竹为配穴。每次选全部主穴与3~4个配穴。大椎、合谷、风池针用泻法, 其余则用平补平泻法。牵正穴每次治疗中加艾条温针灸, 留针30min内, 针后颊车、地仓附近闪罐, 患者有发热感或面部潮红为止。治疗1次/天, 10次为1个疗程。2疗程或痊愈后采用面部残疾指数调查问卷 (FDI) 与Sunnybrook面神经评定系统进行评分, 评价疗效。
1.5 疗效评价标准
痊愈:Sunnybrook量表测试I级, FDI社会功能评分≤10分, 躯体功能评分≥20分, 或额纹恢复正常, 口角不歪斜, 鼻唇沟双侧对称, 眼裂可完全闭合, 面部表情自然;显效:Sunnybrook量表测试Ⅱ~Ⅲ级, FDI社会功能评分≤15分, 躯体功能评分≥15分, 或额纹恢复, 仍不对称, 口角基本不歪斜, 鼻唇沟不对称, 但变浅程度减轻, 眼裂可不完全闭合, 面部表情基本自然;有效:Sunnybrook量表测试Ⅲ~Ⅴ级, FDI社会功能评分≤20分, 躯体功能评分≥10分, 或额纹未完全恢复, 口角略歪斜, 鼻唇沟变浅不对称, 眼裂可闭合一半, 面部表情不自然;无效:以上体征、症状未好转甚至进行性加重, 外形损伤和面肌瘫痪明显。
1.6 统计学处理
采用SPSS11.0软件对数据进行分析和处理。计量资料以 (±s) 表示, 组间计量资料比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经过治疗, A组患者总有效率为90.0%, B组患者总有效率为60.0%, C组患者总有效率为50.0%, A组与B组比较、A组与C组比较, 组间总有效率差异均具有统计学意义 (P均<0.05) ;B组与C组总有效率差异无统计学意义 (P>0.05) 。详见表2。
[n (%) ]
3 讨论
贝尔氏面瘫属中医学“口僻”“口眼歪斜”等范畴。多因人体正气不足, 脉络空虚, 风邪乘虚入侵阳明经脉, 导致颜面营卫不和, 经脉失养, 肌肉弛缓不收而发病。由于风为百病之长, 风邪又易兼夹寒、热等, 初病邪在络, 中期邪深入经。若久治不愈, 正气亏耗, 气虚血瘀, 颜面长期失去气血濡养则枯槁萎缩, 难以恢复。治疗以手足阳明经和足太阳经穴为主, 针轻刺, 手法宜少, 配合艾灸以祛除风寒。
及早治疗本病, 可使病程缩短, 避免后遗症, 促进患者恢复, 改善病变部位的血液循环。本研究结果表明, 针灸治疗贝尔氏面瘫效果良好, 把握时机, 分期及时治疗效果更佳。
参考文献
[1]艾尼玩·热合曼, 刘汉山.针刺配合热敏点灸治疗急性期贝尔氏面瘫[J].中国针灸, 2012, 29 (1) :17-20.
[2]蔡宏华.针灸分期治疗急性贝尔氏面瘫的临床疗效研究[J].中国中医药咨讯, 2011, 3 (22) :33-34.