脑出血手术治疗医学

脑出血手术治疗医学（精选11篇）

脑出血手术治疗医学 第1篇

近年来,国内有大量关于脑出血诊断和治疗的文献报道,为系统了解针灸治疗脑出血的临床研究现状及存在的问题,本研究搜集了我国2010～2015年有关脑出血治疗的文献资料,并对其进行循证医学分析评价,以期为治疗本病提供可靠的临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

任何年龄、性别、种族的脑出血患者,所有研究对象均符合《各类脑血管疾病诊断要点》[3]中关于脑出血的诊断标准,并经头颅CT确诊,排除孕妇或哺乳期妇女、对研究药物过敏及资料不全者。

1.2 检索方法

在维普期刊资源整合平台以“脑出血”或“脑溢血”、“针灸”或“针灸疗法”为主题词检索2010～2015年发表的有关针灸治疗脑出血的文献,通过计算机产生的随机序列从题录中选出带有“随机分组”字样的治疗性文献并下载全文,依据国际循证医学标准进行逐篇分析。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准

①随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)或临床对照试验(clinical controlled trial,CCT),或只提及“随机对照”、“随机分组”等字眼但未说明具体随机方法的试验;②有明确的诊断标准,级别不限;③治疗组干预措施主要为针灸疗法(包括毫针、灸法、拔罐、穴位注射或电针等),对照组措施不限。

1.3.2 排除标准

①治疗组和对照组均采用针灸疗法,即比较不同穴位之间或不同刺灸法之间的疗效差异;②综述;③经验总结;④重复发表者;⑤个案报道;⑥理论探讨;⑦动物实验研究。

1.4 证据分级及评分

1.4.1 证据分级方法

临床研究证据根据循证医学原则[4]可大体分为5级:收集所有质量可靠的RCT后作出的系统评价(systematic review,SR)为Ⅰ级;单个大样本的RCT结果为Ⅱ级;有对照但未用随机方法分组的研究(CCT)为Ⅲ级;无对照的系列病例观察为Ⅳ级;专家意见、描述性研究为V级。病例报告级别越高,证据强度越低。

1.4.2 Jadad量表评分

①试验是否随机:通过计算机产生的随机序列或随机数字表产生的序列,得2分;仅提到随机分配,得1分;半随机或准随机试验,得0分。②是否双盲:描述了实施双盲的具体方法并被认为恰当,如采用完全一致的安慰剂等,得2分;试验仅提及采用双盲法,得1分;试验未提及采用双盲或双盲方法不恰当,如比较片剂与注射剂而未提及使用双伪法,得0分。③是否对退出与失访病例进行说明:进行了详细描述,得1分;未提到退出与失访,得0分。

2 结果

2.1 一般情况

2010～2015年间共检索到的文献有60篇,符合上述纳入和排除标准的随机对照试验文献共23篇[5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27],共治疗患者2620例。

2.2 质量评价

纳入的23篇文献均为低质量研究(证据分级为Ⅱ～Ⅲ级,Jadad评分为0～2分),其中Ⅱ级证据20篇,Ⅲ级证据3篇。所有研究均有提及按照随机方法分组,有5篇研究提及随机方法(4篇为随机数字表法,1篇为住院顺序法),其余18个研究均未提及具体的随机分配方法;所有研究均未提及随机化隐藏方法;所有研究均未提及盲法;所有研究均未提及患者剔除、失访、退出情况。RCT或CCT文献干预措施与Jadad得分详见表1。

2.3 试验特征

所有研究文献中,有10篇为针灸+常规治疗与常规治疗(脱水、降颅压、清除自由基,控制血压、血糖,维持水、电解质平衡、营养脑细胞等)进行比较研究,结果表明针灸+常规治疗显著优于常规治疗(P<0.01),提示针灸+常规治疗脑出血其疗效优于单纯常规治疗。有3篇为针灸+常规治疗与特定药物(奥拉西坦胶囊、脑血康口服液、盐酸多塞平+脑复康)+常规治疗的比较研究,结果根据神经功能缺损评分,观察组总有效率均显著高于对照组(P<0.05),提示中医针灸配合常规治疗脑出血疗效显著。有3篇针灸结合中药+常规治疗与常规治疗作对比,比较两组患者的Glasgow昏迷量表(GCS)评分、12个月随访期间神经系统功能(中国卒中量表评分CSS)和死亡率,结果两组患者GCS评分、CSS评分较入院时均有改善,且治疗组改善程度优于对照组,提示针灸结合中药治疗脑出血疗效优于单纯常规治疗者,且远期死亡率低于后者[25]。有2篇针灸配合康复治疗+常规治疗与常规治疗作对比,结果试验组总有效率显著高于对照组(P<0.05),且两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05),提示针灸配合康复治疗+常规治疗在治疗脑脑出血时疗效确切、安全可靠、并发症少。有2篇针灸配合康复治疗与单纯康复治疗的对比研究,比较两组患者肢体功能恢复情况及住院天数,结果发现针灸结合现代康复手段可促进患侧肢体功能恢复,提高患者生活质量[9]。有1篇关于针灸治疗时机的研究,将患者分为常规康复A组(32例)、常规康复+7～14天开始针灸治疗Q组(33例),常规康复+15～30天开始针灸治疗S组(33例)、未进行康复期治疗的对照组(32例),观察各组患者的预后情况,并进行统计分析;结果A、Q、S及对照组经治疗后其有效率分别为78.13%、90.91%、84.85%、71.88%,提示在第7～14天开始针灸治疗时,患者的预后效果最佳、并发症发生率较少,是脑出血康复期患者针灸治疗的最佳时机[7]。有1篇针灸结合运气推拿与常规功能锻炼作对比,治疗组与对照组均89例,术后3个月运用Barthel指数对患者的日常生活活动能力进行评定,比较两组患者的康复情况;结果治疗组康复情况显著优于对照组(P<0.01),提示高血压脑出血手术后针灸结合运气推拿治疗对偏瘫患者的恢复及预后效果良好[19]。有1篇针灸+常规治疗与运动干预+常规治疗作对比,疗程结束后观察组总有效率为100%、对照组总有效率为86.4%,可见相比运动干预治疗,针灸疗法有明显而高效的治疗效果,值得在临床治疗中推广应用[24]。

3 讨论

近年来,中医临床研究产生了一大批科研成果,推动了中医学术的进步,在针灸对脑出血的治疗方面具有独特的临床疗效。从2010～2015年的临床随机对照试验来看,针灸加药物治疗疗效优于目前常用的药物治疗,但按照循证医学和临床流行病学评价文献质量的原则和方法进行分析评价,针灸治疗脑出血的临床研究文献在数量上虽然不少,但质量方面存在较大问题。从纳入的23篇文献看,尚未检索到Jadad 5分的文献,所有文献均为0～2分,无一篇文献中提及盲法设计及患者退出、失访原因,且均无严格按照随机、对照、盲法、重复的原则进行试验设计,有些临床研究报道疗效标准不统一、研究方法学质量参差不齐、药物治疗不够规范,从而导致针灸临床疗效差异较大,使得结果与结论不够客观、可靠,缺乏完整性。因此,我国针灸治疗脑出血研究文献质量有待提高,应加强循证针灸学的发展。

摘要：目的:全面搜集20102015年我国针灸治疗脑出血的临床研究文献,分析我国针灸治疗脑出血的临床研究现状。方法:计算机检索维普期刊资源整合平台,以“脑出血”或“脑溢血”、“针灸”或“针灸疗法”为主题词检索20102015年发表的有关针灸治疗脑出血的文献,根据纳入、排除标准筛选并纳入符合针灸治疗脑出血的随机对照试验,进行质量评价。结果:检索出针灸治疗脑出血相关文献60篇,其中近5年来符合纳入和排除标准的随机对照试验文献共23篇,共治疗患者2620例,无一篇文献提及盲法设计,未有文献描述失访患者及失访原因,均为Jadad得分02分的低质量研究文献。结论:针灸治疗脑出血有一定优势,但受限于纳入研究的数量和质量,尚不能对其疗效和安全性得出肯定性结论,继续开展高质量、大样本的随机对照试验非常必要。

脑出血手术治疗医学 第2篇

失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不变，但匿血试验就可以为阳性，50～100ml以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。一、一般状况

失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。

二、脉搏

脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。

有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。

三、血压

血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。

当急性失血800ml以上时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血800～1600ml时（占总血量的20%～40%），收缩压可降至9.33～10.67kpa（70～80mmHg），脉压小。急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至6.67～9.33kpa（50～70mmHg），更严重的出血，血压可降至零。

有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压*。正常值为0.58,表示血容量正常，指数=1，大约失血800～1200ml（占总血量20%～30%），指数>1，失血1200～2000ml（占总血量30%～50%）。

有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血。

四、血象

血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。

五、尿素氮

上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133μmol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮>14.28mmol/L（40mg%），则提示上消化道出血在1000ml以上。

［判断是否继续出血］

临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样便可持续1～3天，大便匿血可达1周，出血2000ml，柏油样便可持续4～5天，大便匿血达2周。有下列表现，应认为有继续出血。

1．反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。

2．胃管抽出物有较多新鲜血。

3．在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。

4．血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。

5．肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。

如果病人自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢甚至停止。

［出血的病因诊断］

对消化道大出血的病人，应首先治疗休克，然后努力查找出血的部位和病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后。

上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。据国内资料，最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害，胃癌。其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。

下消化道出血的病因，国内以恶性肿瘤（多数是大肠癌）、肠息肉、炎症性肠病最为多见，其次是痔、肛裂、肠血管畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性肠炎、肠憩室、肠套叠及贝切特（Behcet）病等。国外便血的病因则以癌及憩室为最常见。

一、病史及临床征状

急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细问及查体，因此应抓住关键，突出重点。据病史及症状、体征、多数病人可作出初步病因诊断。

（一）消化性溃疡病 出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。

溃疡病除上腹压痛外，无其他特异体征，尽管如此，该体征仍有助于鉴别诊断。

（二）食管、胃底静脉曲张破裂 据北京地区5191例成人上消化道出血病例统计，食管、胃底静脉曲张破裂出血占25%。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易。一方面大出血后，原先肿大的脾脏可以缩小，甚至扪不到，造成诊断困难；另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有1/3病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。可能因肝功能减退或门腔分流，使正常存在于门静脉血液内的胃促分泌物不能灭活，导致胃分泌过多的结果。而肝硬化合并急性糜烂性胃炎，则可能与慢性门静脉淤血造成缺氧有关。因此，当临床不能肯定出血病因时，应尽快作胃镜检查，以便及时作出判断。

（三）急性胃粘膜损害 急性胃粘膜损害包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。以前的上消化道出血病例中，诊断急性胃粘膜损害仅有5%。自从开展纤维胃镜检查，使急性胃粘膜损害的发现占上消化道出血病例的15%～30%。

1．急性应激性溃疡 这是指在应激状态下，胃和十二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡。应激因素常见有烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。严重烧伤所致的应激性溃疡称柯林（Curling）溃疡；颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃疡称库兴（Cushing）溃疡。据认为严重而持久的应激会引起交感神经强烈兴奋，血中儿茶酚胺水平增高，导致胃、十二指肠粘膜缺血。在许多严重应激反应的疾病中，尤其是中枢神经系统损伤时，可观察到胃酸和胃蛋白酶分泌增高（可能是通过丘脑下部-垂体-肾上腺皮质系统兴奋或因颅内压增高直接刺激迷走神经核所致）从而使胃粘膜自身消化。至于应激反应时出现的胃粘膜屏障受损和胃酸的H+回渗，亦在应激性溃疡的发病中起一定作用。可见，应激性溃疡的发生机制是复杂的。归结起来是由于应激反应造成神经-内分泌失调，造成胃、十二指肠粘膜局部微循环障碍，胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊乱，结果形成粘膜糜烂和溃疡。溃疡面常较浅，多发，边缘不规则，基底干净。临床主要表现是难以控制的出血，多数发生在疾病的第2～15天。因病人已有严重的原发疾病，故预后多不良。

2．急性糜烂性胃炎 应激反应、酗酒或服用某些药物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、肾上腺皮质激素等）可引起糜烂性胃炎。病灶表浅，呈多发点、片状糜烂和渗血。

（四）胃癌 多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。病人一般在45岁以上，出血前常有食欲不振及消瘦，贫血与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大，则胃癌已属晚期。

（五）食管裂孔疝 多属食管裂孔滑动疝，病变部位胃经横膈上的食管裂孔进入胸腔。由于食管下段、贲门部抗返流的保护机制丧失，易并发食管粘膜水肿、充血、糜烂甚至形成溃疡。食管炎以及疝囊的胃出现炎症可出血。以慢性渗血多见，有时大量出血。食管裂孔疝好发于50岁以上的人。可能由于年龄大，食管裂孔周围支持组织松弛有关。患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛症状，向左肩、颈、前胸放射，伴反酸、嗳气。在饱食后、负重、弯腰或平卧时易发作，站立走动后缓解。有以上表现的上消化道出血病人，应高度怀疑为本症，并作相应的检查，及时确诊。

（六）食管-贲门粘膜撕裂症 本症是引起上消化道出血的重要病因，约占8%。酗酒是重要的诱因。有食管裂孔疝的患者更易并发本症。多数发生在剧烈干呕或呕吐后，造成贲门或食管下端粘膜下层的纵行性裂伤，有时可深达肌层。常为单发，亦可多发，裂伤长度一般0.3～2cm。出血量有时较大甚至发生休克。

（七）胆道出血 肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。临床表现特点是出血前有右上腹绞痛，若同时出现发热、黄疸，则常可明确为胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停。待胆汁自溶作用，逐渐增加胆道内压，遂把血凝块排出胆道，结果再度出血。因此，胆道出血有间歇发作倾向。此时有可能触及因积血而肿大的胆囊，积血排出后，疼痛缓解，肿大的胆囊包块亦随之消失。

（八）大肠癌 直肠或左半结肠癌多伴有血便或脓血便、里急后重及大便习惯的改变。后期可出现肠梗阻。右半结肠癌大便可呈酱红色甚至黑色。有时病人突出表现为贫血。病变部位往往有压痛，有时可扪及包块。

（九）肠息肉 肠息肉便血多数为间歇性，量少，个别有大出血。有时息肉自行脱落后，蒂部血管出血可致休克。由于肠息肉多分布在左半结肠及直肠，因此排出的血色鲜红或暗红。

（十）炎症性肠病 此类疾患在下消化道出血病例中占相当比重，仅次于大肠癌及肠息肉。其中，非特异性溃疡性结肠炎最常见，临床症状特点除便血外，往往伴腹泻腹痛。发生急性大量便血者大约占3%。

（十一）肠血管畸形 过去认为肠道血管畸形十分少见，近年来随着纤维内镜、选择性血管造影及核素扫描的临床应用，肠道血管畸形病例的检出日渐增多，肠道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一种不可忽视的原因。按Moore 将血管畸形分为血管扩张（telan giectasis）、血管发育不良（angiodysplasia）及遗传性出血性毛细血管扩张症Osler-Weber-Render syndrome）等三型。这些病例往往是经过常用检查手段，而仍然原因未明的消化道出血患者。

二、化验检查

急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的匿血试验（有条件可作放射性核素或免疫学匿血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。

三、特殊检查方法

（一）内镜检查 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，其诊断价值比X线钡剂检查为高，阳性率一般达80%～90%以上。对一些X线钡剂检查不易发现的贲门粘膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内镜可迅速作出诊断。X线检查所发现的病灶（尤其存在两个病灶时），难以辨别该病灶是否为出血原因。而胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。

1．胃镜检查的最好时机是在出血后24～48h内进行。如若延误时间，一些浅表性粘腹损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。国内报道一组904例上消化道出血、24h内做胃镜找到出血灶者占77%，48h则降至57.6%，72h降至38.2%。因此，必须不失时机地抓紧检查。

2．处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。

3．事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。

（一）下消化道出血时首先用硬式乙状结肠镜检查，直肠炎、直肠癌以及肛周病变引起的出血经检查能迅速得以明确。大量便血时作紧急纤维结肠镜检查往往不易成功，因为大量血液及血凝块难以清除掉，影响操作及观察。如果出血不多或慢性出血，则可以经肠道准备后做纤维结肠镜检查。

（二）选择性动脉造影 当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时，应做选择性动脉造影。该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，而且，尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。据国外动物实验结果，若造影剂外渗，能显示出血部位，则出血速度至少在0.5～1.0ml/min（750～1500ml/d）。故最适宜于活动性出血时做检查，阳性率可达50%～77%。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影已足够显示所要的范围。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等。一些有严重的动脉硬化的病人，插管亦十分困难，不易成功。

（三）X线钡剂造影 尽管内镜检查的诊断价值比X线钡剂造影优越，但并不能取而代之。因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。对某些诊断困难病例，可以用Miller-Abbot管达小肠，分段抽吸肠液，在带血肠液部位注入钡剂检查。此法有时可以提高诊断阳性率。注意残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜的检查。

（四）放射性核素扫描 经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/min，核素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达24h。经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往阴性。

［治 疗］

一、迅速补充血容量

大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。在着手准备输血时，立即静脉输入5%～10%葡萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液，因为病人急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。当收缩压在6.67kpa（50mmHg）以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10.67～12kpa（80～90mmHg）水平，血压能稳住则减慢输液速度。输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此，必须密切观察病人的一般状况及生命体征变化，尤其要注意颈静脉的充盈情况。最好通过测定中心静脉压来监测输入量。血容量已补足的指征有下列几点：四肢末端由湿冷，青紫转为温暖，红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压差>4kpa（30mmHg）；肛温与皮温差从>3℃转为<1℃；尿量>30ml/h；中心静脉压恢复正常（5～13cmH2O）。

二、止血

应针对不同的病因，采取相应的止血措施。

（一）非食管静脉曲张出血的治疗

1．组胺H2受体拮抗剂和抗酸剂 胃酸在上消化道出血发病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用该法止血效果较好。组胺H2受体拮抗剂有甲氰咪胍（Cimetidine）及雷尼替丁（Ranitidine）等，已在临床广泛应用。甲氰咪胍口服后小肠吸收快，1～2h血浓度达高峰，抑酸分泌6h。一般用口服，禁食者用静脉制剂，每次400mg，每4～6h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强6倍。每次口服150mg，早晚各一次。静脉滴入每次50mg，每8h一次。抑酸作用最强的新药是质子泵阻滞剂洛赛克（Losec），口服20mg，每日一次。

2．灌注去甲肾上腺素 去甲肾上腺素可以刺激α—肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上腺素8mg，加入冷生理盐水100～200ml，经胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要时可重复3～4次。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。下消化道出血时，亦可用该液反覆灌肠3～4次止血。

3．内镜下止血法

（1）内镜下直接对出血灶喷洒止血药物：如孟氏液（Monsell）或去甲肾上腺素，一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一种碱式硫酸铁，具有强烈收敛作用。动物实验证明，其作用机理是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使红细胞聚集、血液加速凝固而止血。常用浓度5%～10%，每次50～100ml。原液可使平滑肌剧烈痉挛，曾有使纤维胃镜因肌肉挛缩过紧不能拔出的报道，故不宜使用。孟氏液止血有效率85%～90%，去甲肾上腺素可用8mg加入等渗盐水20ml使用，止血有效率80%。

（2）高频电凝止血：电凝止血必须确定出血的血管方能进行，决不能盲目操作。因此，要求病灶周围干净。如若胃出血，电凝止血前先用冰水洗胃。对出血凶猛的食管静脉曲张出血，电凝并不适宜。操作方法是用凝固电流在出血灶周围电凝，使粘膜下层或肌层的血管凝缩，最后电凝出血血管。单极电凝比双极电凝效果好，首次止血率为88%，第2次应用止血率为94%。

（3）激光止血：近年可供作止血的激光有氩激光（argon laser）及石榴石激光（Nd.YAG）两种。止血原理是由于光凝作用，使照射局部组织蛋白质凝固，小血管内血栓形成。止血成功率在80%～90%，对治疗食管静脉曲张出血的疗效意见尚有争议。激光治疗出血的合并症不多，有报道个别发生穿孔、气腹以及照射后形成溃疡，导致迟发性大出血等。

（4）局部注射血管收缩药或硬化剂：经内镜用稀浓度即1/10000肾上腺素作出血灶周围粘膜下注射，使局部血管收缩，周围组织肿胀压迫血管，起暂时止血作用。继之局部注射硬化剂如1%十四烃基硫酸钠，使血管闭塞。有人用纯酒精作局部注射止血。该法可用于不能耐受手术的患者或年老体弱者。

（5）放置缝合夹子：内镜直视下放置缝合夹子，把出血的血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，随粪便排出体外。该法安全、简便、有效，可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血，特别对小动脉出血效果更满意。国外报道用J型水夹止血有效率70%以上。

（6）动脉内灌注血管收缩药或人工栓子：经选择性血管造影导管，向动脉内灌注垂体加压素，0.1～0.2u/min连续20min，仍出血不止时，浓度加大至0.4u/min。止血后8～24h减量。注入人工栓子一般用明胶海绵，使出血的血管被堵塞而止血。

（二）食管静脉曲张出血的治疗

1．气囊填塞 一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以减少吸入性肺炎的发生。食管囊和胃囊注气后的压力要求在4.67～5.33kpa（35～40mmHg），使之足以克服门脉压。初压可维持12～24h，以后每4～6h放气一次，视出血活动程度，每次放气5～30min，然后再注气，以防止粘膜受压过久发生缺血性坏死。另外要注意每1～2小时用水冲洗胃腔管，以免血凝块堵塞孔洞，影响胃腔管的使用。止血24h后，放气观察1～2天才拔管。拔管前先喝些花生油，以便减少气囊与食管壁的摩擦。气囊填塞常见并发症有以下几项：①气囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。当病人有烦躁不安，或气囊放置位置不当，食管囊注气多于胃囊或胃囊注气过多破裂时尤易发生。为防止意外，应加强监护，床头置一把剪刀，随时在出现紧急情况时剪断皮管放气。②吸入性肺炎。③食管粘膜受压过久发生坏死，食管穿孔。

气囊填塞对中、小量食管静脉曲张出血效果较佳，对大出血可作为临时应急措施。止血有效率在40%～90%不等。

2．垂体加压素 该药使内脏小血管收缩，从而降低门静脉压力以达到止血的目的。对中、小量出血有效，大出血时需配合气囊填塞。近年采用周围静脉持续性低流量滴注法，剂量0.2～0.3u/min，止血后减为0.1～0.2u/min维持8～12h后停药。副作用有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压增高等，故高血压、冠心病患者使用时要慎重。当有腹痛出现时可减慢速度。

3．内镜硬化治疗近年不少报道用硬化治疗食管静脉曲张出血，止血率在86%～95%。有主张在急性出血时做，但多数意见主张先用其他止血措施，待止血12h或1～5天后进行。硬化剂有1%十四烃基硫酸钠、5%鱼肝油酸钠及5%油酸乙醇胺等多种。每周注射一次，4～6周为一疗程。并发症主要有食管穿孔、狭窄、出血、发热、胸骨后疼痛等。一般适于对手术不能耐受的患者。

胃底静脉曲张出血治疗较难，有使用血管粘合剂止血成功。

4．抑制胃酸及其他止血药 虽然控制胃酸不能直接对食管静脉曲张出血起止血作用，但严重肝病时常合并应激性溃疡或糜烂性胃炎，故肝硬化发生上消化道出血时可给予控制胃酸的药物。雷尼替丁对肝功能无明显影响，较甲氰咪胍为好。所以从静脉滴入，每次50mg，每12h一次。一般止血药物如止血敏等效果不肯定，维生素K1及维生素C或许有些帮助。

三、手术治疗

在消化道大出血时做急症手术往往并发症及病死率比择期手术高，所以尽可能先采取内科止血治疗，只有当内科止血治疗无效，而出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。（麦灿荣）

参 考 文 献

[1] 中华内、外科杂志编委会：关于上消化道急性出血的诊断和治疗问题座谈记要。中华内科杂志1979；18：305

[2] 中华内、外科杂志编委会：关于下消化道出血的诊断和治疗问题座谈记要。中华内科杂志1981；20：114

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脑出血手术治疗医学 第3篇

(长沙市中医医院（市八医院）神经外科湖南长沙410100)【摘要】目的：探讨自发性脑出血颅内微创手术治疗与内科保守治疗预后。方法：回顾性分析101例急性脑出血患者临床资料，微创手术治疗组58例，内科保守治疗43例，对两组患者的一般资料、病死率、神经功能缺失评分时程变化进行统计学分析。结果：微创手术治疗组病死率低于内科保守治疗组，具有统计学意义(p<0.05)；在微创手术后第7d和14d时，微创手术治疗组神经功能缺失评分较内科保守治疗组明显改善(p<0.05)。结论：微创手术治疗自发性中重度脑出血预后优于内科保守治疗。【中国分类号】R473.74【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0260-01 1 资料与方法1.1 病例来源:所有患者均来至2007年6月～2011年8月在长沙市中医院住院的患者，经临床和头部CT确诊为自发性幕上出血。出血量≥25mL，排除复发性脑出血、外伤性脑出血、脑肿瘤性脑出血，共计101例。根据患者家属意愿选择是否进行颅内微创血肿清除术，并进行分组。其中行CT指导下颅内微创血肿清除术治疗的58例，在发病24h内进行手术。行内科保守治疗的43例。患者均给予降颅压、止血、改善脑细胞代谢等治疗。1.2 病例特点:在101例患者中58例行颅内微创血肿清除术，其中男性39例，女性19例，年龄40～78岁，平均年龄53.5岁，出血量25～60mL，平均出血量为41.2mL。内科保守治疗患者43例，其中男性29例，女性14例，患者平均年龄58.6岁。出血量25～58mL，平均出血量37.4mL。1.3 治疗方法:微创手术治疗组：应用头部CT扫描定位方法确定穿刺点（1. CT扫描基线（画线 ） 2. 确定血肿穿刺平面 3.

确定头表穿刺点（画线 ）4 .在CT中血肿穿刺平面）、进针方向及深度，常规置入硅胶管到血肿靶点，吸出总血量的1/3～1/2。然后给予生理盐水5mL+尿激酶1万U，lh后开始引流，而后每天四次注入尿激酶，经反复引流充分后3—5d拔去引流管。术后同内科治疗组。内科保守治疗组：常规脱水、改善脑细胞代谢药物应用、防止并发症、早期物理康复介入等综合治疗。1.4 临床神经功能缺损程度评价方法:采用全国第四届脑血管病会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准［1］，分别于入院时、微创手术后第7、14d对两组患者进行评分，按神经功能缺损分值的减少程度进行评价。1.5 统计学方法:计数资料采用X2检验，组间计量资料比较采用t检验，所有数据均采SPSSl1.5统计软件处理。p<0.05被认为有统计学意义。2 结果2.1 两组患者入院时一般情况比较（表1）:两组病人在年龄、出血量、发病后神经功能缺损程度方面无统计学差异(p>O.05)。表1 两组患者入院时一般资料比较2.2 两组患者死亡率及神经功能缺失评分比较（表2）:患者入院时，两组患者临床神经功能缺损程度无显著性差异(p>0.05)，在住院期间，微创手术组死亡20例，死亡率为34.5%，内科保守治疗组死亡23例，死亡率为53.5%。在患者颅内微创血肿清除术后第7d和14d时，颅内微创血肿清除术组较内科保守治疗组明显改善(p<0.05)．表2 两组患者预后比较3 讨论脑出血可分为原发性脑出血(80％～85%)和继发性脑出血（15%～20%）。50%以上的原发性脑出血患者由高血压引起，30%由脑淀粉样血管变性引起。原发性脑出血患者30d的死亡率为35％～52％，且半数的死亡患者发生在发病的前2d,特别是出血量较大者,内科保守治疗死亡率很高。自应用微创清除术后,脑出血病死率明显下降,致残程度也有所减小。微創血肿清除术具有以下优点［2］：（1）减少手术时间；（2）可在局部麻醉下操作；（3）组织损伤小，特别是深部损伤。（4）术后血肿腔注入尿激酶。这些优点促进了颅内出血的早期吸收。实践证明，即使开颅手术，也无须将全部出血清除，因此当出血量不是过大，首次穿刺如能吸除出血总量的60~70%，脑受压即可得到一定缓解，剩余部分可分次解决，以免颅压波动过大，中线复位过快出现意外。本研究的中重度脑出血患者中，微创手术治疗组与内科保守组的年龄、出血量以及入院时神经功能缺损程度无明显统计学差异，而微创手术组的死亡率明显低于内科保守治疗组；在住院期间存活患者中，在微创手术后7d和14d，颅内微创血肿清除术组的患者神经功能恢复明显优于内科保守治疗，提示中重度脑出血采用颅内微创血肿清除术可以明显降低死亡率，促进脑出血患者的神经功能恢复。脑出血后脑损伤机制为出血后血肿占位效应以及血肿分解产物所导致的周围脑组织肭血流量下降、继发性脑水肿、颅内压增高、红细胞崩解产物、凝血酶释放等连锁反应，使病情恶化。脑出血血肿周围存在一个脑组织可逆性损伤的半暗带［3］，可能与局部脑血流下降、脑水肿、炎性反应、细胞凋亡等因素有关。而早期颅内占位效应、血肿块、继发脑水肿的治疗是挽救出血后血肿周围半暗带的最终目的，为达到这一目的，早期清除血肿能够减轻上述继发性损害，并对受损神经元有保护作用，从而改善神经功能预后。参考文献［1］全国第四届脑血管病学术会议。脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标(1995)，［J］中华神经科杂志，1996，29(6)：381-383。 ［2］王献伟，杜万良，陈盼，等。2007年成人自发性脑内出血治疗指南，［J］中国卒中杂志，2007，2（8）：694-709。［3］Siddique MS,Mendelow AD.Surgical treatment of intracerebral hemorrhage,［J］.Br Med Bull,2000,56(2):444-456．

脑出血手术治疗医学 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2011年1月—2012年1月因高血压诱发脑出血患者58例, 随机分成治疗组 (微创组) 和对照组 (传统组) , 每组各29例。治疗组中, 男19例, 女10例;年龄35～58岁, 平均46.5岁;术前意识状况:嗜睡2例, 昏睡8例, 浅昏迷7例, 中昏迷10例, 深昏迷2例;按照CT扫描血肿结果提示:<40ml 11例, 40<16例<60 ml, >60ml 2例;中线结构移位<10mm者20例, >10mm者8例;全脑室积血11例, 单侧脑室积血8例, 双侧脑室积血10例;术前一侧瞳孔>5mm 9例, 双侧瞳孔>5mm 3例。对照组中, 男20例, 女9例;年龄34～61岁, 平均47.5岁;术前意识状况:嗜睡3例, 昏睡6例, 浅昏迷9例, 中昏迷10例, 深昏迷1例;按照CT扫描血肿结果提示:<40ml 10例, 40<16例<60ml, >60ml 3例;中线结构移位<10mm者19例, >10mm者9例;全脑室积血10例, 单侧脑室积血9例, 双侧脑室积血10例;术前一侧瞳孔>5mm 8例, 双侧瞳孔>5mm 2例。两组患者性别、年龄、术前意识状况分级等方面具有可比性。

1.2 方法

1.2.1

小骨窗显微手术血肿清除术根据颅脑CT扫描定位血肿位置, 选取避开大动脉血管且距离血肿最近的位置进行标记。乳突撑开器撑开头皮, 用铣刀做直径2.5cm左右的小骨窗, 瓣状切开硬脑膜后翻开、固定。用脑针小心穿刺确认血肿位置及深度后, 在手术显微镜下电凝切开1.5cm左右皮层, 自动拉钩牵开皮质, 不断调患者的头位和整显微镜视角, 尽量清除血肿并适当止血。尽量缝合硬脑膜, 小骨瓣复位固定, 缝合颞肌及其筋膜、头皮各层。

1.2.2 大骨瓣开颅血肿清除术[2]

(1) 皮质下出血:根据血肿所在部位开颅清除血肿。 (2) 基底节区脑出血:多选用扩大翼点入路, 翻开肌骨瓣、切开硬脑膜后, 适度分开外侧裂显露岛叶, 避开重要血管后切开岛叶皮质2cm, 显露血肿;如颅内压力较高, 则沿颞中回或颞上回切开脑皮质2～3cm, 显露血肿, 直视下清除血块并进行适当止血处理。血肿清除后脑组织多明显塌陷, 血肿腔一般不放置引流管, 将一根负压引流管放置硬膜外随即缝合硬脑膜, 复位固定肌骨瓣, 头皮分层缝合。 (3) 如果血肿破入侧脑室, 争取手术中肉眼彻底清除血肿, 并进行反复冲洗, 直至冲洗液清凉为止。 (4) 如血肿清除后脑组织塌陷不明显, 则去骨瓣, 减张缝合硬脑膜关颅。

1.3 意识状态分级[3]

Ⅰ级嗜睡;Ⅱ级昏睡;Ⅲ级浅昏迷;Ⅳ级中昏迷;Ⅴ级深昏迷。

1.4 统计学方法

等级资料采用秩和检验;计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗组无死亡病例;

对照组死亡4例, 两组死亡率比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2

两组患者术后意识状况分级比较差异有统计学意义 (P<0.05, 见表1) 。

2.3

两组术后并发症发生率比较差异有统计学意义 (P<0.05, 见表2) 。

3 讨论

当前治疗高血压诱发脑出血的主要方法还是手术治疗。该病患者发病的轻重情况因人而异, 而发病后有效治疗时间却较短。目前, 较为常见的治疗方式大体可以分为传统式和微创式。

3.1 小骨窗显微手术也称锁孔手术, 随着显微神经外科的不断发展, 微创技术随之发展起来的, 这也是脑外微创手术的重要项目之一。其微创技术的核心理念在于:手术设计方案按照患者具体病灶的大小、部位等个人因素出发, 充分又合理地利用患者的自身内在的解剖间隙和空间, 减少患者不必要的创伤或破坏, 以最简短的手术操作取得最好的手术效果[4]。从本文研究可以发现, 运用锁孔手术的治疗组, 其术后无一例死亡, 意识障碍发生人数也明显优于对照组。

3.2 本文分别从肺部感染、脑水肿、再次出血等方面对两种术式导致的并发症进行深入分析。 (1) 小骨窗显微血肿清除术能够有效地缩短患者意识障碍, 本文研究发现, 29例患者中术后仅有2例发生感染, 发生率仅为6.90%, 大大地提高患者术后生活质量。 (2) 由于小骨窗显微血肿清除术, 对患者的创伤小, 开颅简便, 创伤小, 手术一般在45min左右完成, 骨窗不大, 为术后继发性脑肿胀或水肿提供一定的代偿空间。 (3) 由于传统手术对患者的创伤较大, 术后患者的血压未能及时控制, 加之烦躁、疼痛、应激反应等导致再次出血的概率明显增高, 本研究显示, 对照组的再次出血的发病率为20.69%, 是治疗组的20倍以上。然而微创手术能有效地调控首次清除血肿的量和清除速度, 调控好颅内压, 因而可以有效地控制术后再岀血机率。

3.3 从术前、后患者意识状态分布比例观察, 两组患者经不同方式手术后, Ⅴ级状态的患者全部转为较轻的状态。但是, 经微创手术治疗的患者, 术后Ⅰ级患者的例数明显高于传统组, 而Ⅱ～Ⅳ级患者的例数治疗组明显低于对照组。其原因在于由于传统术后引发的脑水肿、再次出血的并发症较高, 所以直接导致患者出现意识障碍的程度明显高于微创组。因此, 微创手术在高血压脑出血的治疗中可明显提高治疗效果, 具有明显的优势, 值得推广。

摘要：目的 探讨传统手术与微创手术治疗脑出血的优势。方法 选取我院因高血压诱发脑出血患者58例, 随机分成治疗组 (微创组) 和对照组 (传统组) , 分别采用小骨窗显微血肿清除术和大骨瓣开颅血肿清除术, 分别观察死亡例数, 术后意识分级例数, 以及患者术后并发症 (肺部感染、脑水肿、再次出血) 发生率等指标。结果 两组患者死亡例数、意识恢复时间、术后并发症发生率间差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 微创手术在高血压脑出血的治疗中可明显提高治疗效果, 具有明显的优势, 值得推广。

关键词：外科手术, 微创性,脑出血,治疗结果

参考文献

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手术治疗脑出血血肿术式探讨 第5篇

开颅手术治疗是神经外科治疗脑出血最初的方法，往往在急性期或亚急性期实施手术，目的在于清除血肿，降低颅内压和尽可能减少继发损害。

1 大骨瓣开颅术

其标准的方法为颗顶部大骨瓣开颅，而积大于10cm×10cm，甚至可为覆盖额颗顶枕的大骨瓣。切开颗上回或颗中回到达岛叶，清除基底神经核区域的血肿。对于危重患者可同时去骨瓣减压。这种手术方法的优点为可在直视下彻底清除血肿减压充分，而且比血可靠，可使患者比较安全地度过手术恢复期。有研究甚至认为，位于皮质重要功能区的血肿，只可采取减压手术。大骨瓣开颅术早期清除血肿.能降低血液和血浆产物的毒性作用，减轻血肿周围水肿和缺血，防比血肿扩大，不仅可以比血、降低颅内压，还可改善血流动力学和脑组织代谢，特别是对已有脑病者，这种术式更显其优越性。针对去除骨瓣造成脑组织在骨窗区容易嵌顿的危险，以及皮瓣下渗血易向脑表区反流，部分学者尝试硬脑膜扩大修补，既解决了减压问题，又在一定程度上避免了上述并发症的发生。

2 小骨窗开颅

传统开颅手术创伤大、术中失血多等原因造成术后患者恢复慢、预后差，这使得开颅清除血肿未能体现出优势。王向宇等认为，直径为2.5～3.0 cm的小骨窗开颅手术是微侵袭神经外科手术的一种，既可以清除颅内病变，保护脑组织，又尽可能地减少手术通路的损伤。目前，用于颗叶及基底节区脑出血比较常用的手术方法主要有经外侧裂入路和经皮质入路。手术一般选择颗部切口，骨窗范围以3cm左右为宜。经外侧裂入路：显微镜下分离外侧裂，到达岛叶后切开岛叶皮质，达到血肿腔，清除血肿并彻底比血，要求不损伤入路中的任何较大血管，不损伤颗叶皮质，可减少手术带来的损伤。经外侧裂入路对术者的显微手术操作有较高的要求，否则很难达到真正的微创。经皮质入路：这一入路比较常用。小骨窗开颅后，不分离外侧裂，而是在颗上回沿脑沟做一横行皮质切口长1～2cm。顺此切口进入，即可到达岛叶内的血肿。这种手术方法对外侧裂分离技术不过硬的术者，是一个很好的选择。对于有残余血肿者，使用纤溶药物，如尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活物可提高治疗效果。

3 骨窗开颅加颗浅动脉贴敷术

颗浅动脉贴敷术改进了颗叶及基底节区脑出血骨窗开颅手术方式。其手术方法为：患侧颗瓣开颅，游离皮瓣，并保留及游离同侧颗浅动脉，骨瓣开颅，血肿清除术后脑表而塌陷，实施颗浅动脉贴覆术，硬脑膜成型，骨瓣复位，放置引流并结束手术。与传统手术方法比较其优点有：①硬脑膜成型并骨瓣复位，尽可能恢复解剖层次，减少传统开窗减压手术所带来的解剖缺陷，减少脑脊液漏与颅内感染的机会。②避免了脑过度膨出嵌顿造成的损伤。③术区冲洗干净并硬脑膜成型，减少了切口区（包括皮下与肌层）渗血而反流入蛛网膜下腔，使蛛网膜下腔出血造成的脑损害降低到最低限度。④实施颗浅动脉贴敷能改善局部血供，为降低因脑出血和手术所致的局部缺血缺氧性损害创造了有利的康复条件。但有手术相对复杂、手术时间延长的缺点。这种手术方式目前尚缺乏足够病例数量的对照研究和远期效果观察。

4 钻孔血肿清除和引流术

立体定向技术和神经导航技术以及神经内镜技术的临床应用，开拓了高血压脑出血的外科治疗方法。出血量在40～60 ml者效果满意。许多学者认为微创手术对于轻、中型脑出血患者的生命预后改善显著，降低病死率；对轻型脑出血患者的功能预后改善显著，一定程度上改善中型脑出血患者的功能预后，降低致残率，提高生存质量；但不能改变重型脑出血患者的生命预后和功能预后。

4.1血肿置管引流术 血肿置管引流术是利用CT引导或立体定向技术，将穿刺针或吸引管精确置于血肿腔内，直接吸除血肿、破碎并吸除血凝块、向血肿腔内注入尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活物等，使血块溶解并排出。目前立体定向方法清除脑内血肿的实验和临床研究表明效果较好，有学者认为此手术操作简便、定位精确、创伤小、安全性高。

几乎适用于各个部位的血肿，尤其适用于重要功能区、脑干、丘脑、脑室出血等深部血肿，不能耐受开颅手术的高龄或危重患者。但这种手术无法在直视下比血，血肿清除率也不如开颅手术高。

4.2内镜辅助清除脑内血肿 在CT定位或立体定向导引下，经颅骨钻孔或小骨窗（锁孔手术）置入神经内镜于血肿内，可在直视下反复抽吸、清除大部分血肿。其优点是手术创伤小，能在直视下快速彻底清除血肿，避免盲目过度抽吸造成脑组织损伤。

4.3脑室穿刺脑脊液外引流术 脑室穿刺应用于以脑室内出血为主或血肿破入脑室的危重患者。为了紧急降低颅内压，为其他手术方法争取手术时机，也可以在其他手术之前，先进行脑室穿刺。脑室穿刺一般选择侧脑室额角，根据情况选择穿刺的侧别：①一侧脑室完全铸型者，选择对侧穿刺，以保证引流通畅，降低颅内压；②未完全铸型者，选择出血多的一侧，以更多地引流血肿；③对于双侧铸型者，可以同时进行双侧穿刺引流。采取硬通道引流比较可靠，可以防比凝血块堵塞引流管，但应加强手术后引流管的管理，避免因引流管的移动而增加腦损伤。

5 讨论

对于血肿，手术对时机的选择、术式的改进主要在于提高生存率，减少创伤，尽可能减少脑出血后脑功能的损害。而脑出血后神经功能的恢复或重建，是当今医学界的难点，虽然国内外对此的研究很多，但缺乏有效的治疗方法，神经干细胞移植术则是立足于脑功能丧失后的重建，从而提高生活质量。神经干细胞移植虽然目前尚处于起步阶段，离临床应用还有很大距离，可它为脑血管病引起的严重脑功能障碍的治疗，解决脑功能障碍的困扰带来了曙光。神经干细胞移植治疗对脑功能的重建是目前研究的热点，也是有前途的研究方向。

参考文献：

脑出血手术治疗医学 第6篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年—2015年我院收治的基底节脑出血患者90例,随机分为2组,观察组为手术组共有患者47例,男29例,女18例;年龄在35岁~65岁之间,平均年龄为(51±2.1)岁。对照组为保守治疗组,共有患者43例,男22例,女21例;年龄在34岁~64岁之间,平均年龄为(52±1.5)岁。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

对照组用常规的程序进行治疗,服用降压药氨氯地平(生产厂家:中和致宝药业有限公司,国药准字H20103661)每天1次,1次5~10 mg,降低血压。使用20%甘露醇、10%复方甘油和利尿药如速尿等控制血管源性脑水肿。保持患者呼吸道通畅,避免感染,保证有充分的时间休息,观察患者的各项生命指标是否变化。观察组是采用微创手术治疗,计算血肿量,血肿量(m L)=长径×短径×血肿层面数×(π/6)。行一侧脑室额角穿刺,解除脑脊液循环障碍,缓解颅内压力,维持生命体征平稳,防止脑疝发生。

1.3 疗效评定标准[3]

观察分析经过两种方法治疗后患者发生感染以及发生并发症的严重情况,并比较这两种方法治愈患者的总有效率。总有效率的疗效评定标准为:患者的出血量明显减少,呼吸顺畅,各项生命指标恢复正常为显效;患者的出血量开始减少,呼吸开始顺畅,各项指标逐渐恢复正常为有效;无效是指经过治疗之后患者的临床症状没有好转。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4 统计学方法以±s表示计量资料,行t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组的总有效率为95.75%,显著高于对照组的69.77%,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。观察组住院时间为(11.11±2.34)d,显著短于对照组的(15.36±3.34)d,差异具有统计学意义(t=6.62,P<0.05)。

3 讨论

引起基底节区脑出血的部位多为壳核和丘脑,它们被内囊所分离开,下行运动纤维、深行感觉纤维以及视辐射穿行在外侧(壳核)或内侧(丘脑),扩张血肿压迫这些纤维产生对侧运动、感觉功能障碍,典型可见三偏体征;大量出血导致意识障碍,也可穿破脑组织进入脑室,出现血性CSF,直接穿破皮质者非常少见[4]。所以其在临床疾病当中较为严重,目前治愈这种疾病的方法有两种,一种是手术治疗,一种是保守治疗。保守治疗仅仅是通过药物及辅助检查来控制病情,容易使患者产生耐药性,致免疫力降低。手术治疗可以及时控制血肿,避免产生耐药性,患者恢复比较快[5]。本文选取我院90例患者进行比较研究发现,观察组患者在经过开颅手术后的治愈率达到95.75%,显著高于对照组的69.77%,且对照组患者术后恢复自理能力的时间明显长于观察组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,基底节脑出血应用手术治疗是最佳选择,因其可以及时有效地控制患者的病情,治愈率较高,值得在临床上推广。

摘要：目的 对比基底节脑出血患者采用保守治疗与手术治疗的疗效。方法 选取2013年—2015年在我院进行治疗的高血压脑出血患者90例,根据治疗方法的不同分为对照组和观察组,对照组为保守治疗组,观察组为手术治疗组。通过观察患者从入院到出院期间的各项生命指标恢复程度来比较分析这两种治疗方法的临床效果。结果 观察组患者在经过开颅手术后的治愈率达到95.75%,显著高于对照组的69.77%;且观察组住院的时间显著短于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论 在治疗基底节脑出血患者时,应用手术治疗使各项生命指标达到正常及恢复自理能力的时间均较短,治愈率较高,在临床应用中是最佳选择。

关键词：基底节脑出血,保守治疗,手术治疗,对比

参考文献

[1]叶强敏,金涵子,黄永前,等.基底节区脑出血血肿扩大预测模型的建立及手术时机研究[J].中国医药导报,2014,11(33):54-57.

[2]陈波,陈涛.显微手术治疗基底节区脑出血的临床疗效分析[J].中国社区医师,2015,31(15):25、28.

[3]张双福.高血压脑出血微创术与保守治疗效果的比较研究[J].中国伤残医学,2012,20(10):57-58.

[4]魏雪峰,曹富裕,李宗正.三种不同方式治疗高血压性基底节区脑出血的回顾性临床研究[J].临床神经外科杂志,2014,11(6):456-458.

脑出血手术治疗医学 第7篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

2006年1月至2008年9月共进行微创小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血76例。其中男41例, 女35例, 年龄34～72岁, 平均年龄56.2岁。出血量均>35mL, 最大出血量61mL。2006年1月以前大骨瓣开颅治疗高血压脑出血127例, 其中男75例, 女52例, 年龄37～7 6岁, 平均5 9.2岁。出血量均>3 5 m L, 最大出血量6 7 m L。

1.2 手术方法

上述患者按照手术方式分为两组, 2006年1月以后患者采用微创小骨窗开颅血肿清除术, 2006年1月以前患者采用大骨瓣开颅血肿清除术。小骨窗血肿清除术在超急期进行 (发病<6h) , 手术均在全麻下进行, 根据CT脑出血定位, 翼点开颅清除基底节区血肿58例, 颞下回皮质切开19例, 其他部位血肿行脑皮质切开8例。手术均在显微镜下进行操作, 清除血肿后根据情况决定是否缝合硬脑膜。2006年1月以前127例患者采用大骨瓣开颅血肿清除术。其中颞肌下大骨瓣开颅112例, 清除基底节区血肿。其他部位开颅15例。行去骨瓣减压106例, 骨瓣还纳1 2例, 漂浮骨瓣9例。

1.3 术后处理与预后评估

手术后各组均常规给与脱水降颅压、止血等处理。根据患者血压情况, 适当控制血压, 一般保持收缩压在160mmHg水平。如病情有变化, 及时复查CT;积极处理并发症, 监测内环境变化。

按照Glasgow Outcome Scale (GOS) 评分对患者进行预后评估。患者随访5个月～3年, 平均18.6个月。根据出院后患者住院病案进行平均住院日和医疗花费记录。

1.4 统计学处理

两组之间计量资料采用÷2检验, 计数资料采用双侧t检验。应用SPSS11.0统计软件计算各组之间差异, 以P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者病死率

超早期手术组病死率为14.2%, 大骨瓣开颅组病死率为15.4% (P=0.12) 。

2.2 预后

根据GOS预后评分, 随访5个月～3年。小骨窗开颅组Ⅴ级24例, Ⅳ级36例, Ⅲ级10例, Ⅱ级8例, Ⅰ级4例。大骨瓣开颅组Ⅴ级21例, Ⅳ级40例, Ⅲ级36例, Ⅱ级19例, Ⅰ级2例。两组之间预后良好率 (Ⅴ级+Ⅳ级患者) 相比P<0.050。

两组之间平均住院天数分别为:超早期组16.2d, 大骨瓣开颅组19.5d (P<0.05) , 平均住院费用二者分别为:超早期组 (元) 9546.12, 大骨瓣开颅组 (元) 12123.28 (P<0.05) .

3 讨论

高血压脑出血的治疗一直是比较棘手的问题, 导致的因素也有很多[3]。由于患者往往伴有全身其他重要脏器如心、肾功能的损害, 因此住院时间长, 医疗消费高, 而且预后不良。高血压脑出血的出血多为短暂性出血, 血肿扩大多发生在6h以内, 特别是3h以内。出血点周围的脑组织首先受到动脉血流的冲击产生原发性损害, 继之出现的脑内血肿, 局部颅内压增高引起周围脑组织受压移位、缺血、水肿和坏死。急性期血肿周围脑水肿明显, 半球体积增大, 压迫该侧脑室使其向对侧移位, 甚至发生脑病, 导致脑干扭曲, 压迫, 常为脑出血致死的直接原因。

近年来, 手术治疗高血压脑出血的治疗效果显著, 已经得到了广泛的认可。传统的手术方法进行开颅大骨瓣减压, 手术时间长, 对患者打击大, 现在已经很少采用。小骨窗微创开颅是目前比较常用的手术方法[1]。该方法具有手术打击小、止血确切等优点。由于脑出血血肿的压迫, 常导致脑组织的水肿、移位和坏死, 因此尽早解除血肿压迫对于挽救神经功能可能起到积极的作用。超早期手术解除血肿压迫从理论上讲优于晚期手术。我们对76例高血压脑出血患者在显微镜下行超早期血肿清除术, 病死率为14.1%, 与大骨瓣开颅组 (15.4%) 相比略有下降, 但无明显统计学差别。经过5个月～3年的随访, 小骨窗开颅组预后良好, 明显优于大骨瓣开颅组。说明超早期手术治疗可提高患者的长期预后。

通过比较小骨窗开颅组与以往大骨瓣开颅患者的医疗费用, 两组之间平均住院天数分别为:超早期组16.2d, 大骨瓣开颅组19.5d (P<0.05) 。平均住院费用二者分别为超早期组9546.12元, 大骨瓣开颅组12123.28元 (P<0.05) 。小骨窗开颅医疗费用低的原因可能是由于手术操作时间短, 手术创伤小, 患者康复快, 缩短了住院时间。

本研究结果表明, 超早期微创治疗高血压脑出血对于提高患者预后, 降低医疗费用, 改善高血压脑出血患者的疗效, 优于传统的大骨瓣开颅, 值得推广。

参考文献

[1]Wu ZW, Wang SY.Application of Minimally Invasive Sur-gery in Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage (J].Prog Modern Biomed, 2006, 6 (12) :93-94.

[2]Xuan ZB, Luo YZ.The application of drilling skull set-in tube dl illage in the treatment of patients will acute hyper-tensive cerebral hemorrhage[J].Prog Modem Biomed, 2006, 6 (6) :26-32.

微创手术治疗脑出血临床疗效观察 第8篇

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年8月—2013年4月在我院治疗的高血压脑出血患者96例, 均符合全国第四次脑血管病学术会议制定的脑出血诊断标准, 均符合手术指征, 随机分为对照组 (开颅治疗组) 和观察组 (微创治疗组) 各48例。对照组男27例, 女21例;年龄41岁~70岁, 平均年龄 (55.71±5.04) 岁;基底节区出血19例, 丘脑出血8例, 颞叶出血11例, 顶叶出血6例, 出血破入脑室者4例。观察组男28例, 女20例;年龄39岁~69岁, 平均年龄 (56.05±4.86) 岁;基底节区出血21例, 丘脑出血7例, 颞叶出血10例, 顶叶出血5例, 出血破入脑室者5例。2组患者在性别、年龄、出血部位等一般资料差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2治疗方法2组均予脱水降颅压、止血、控制血压等基础治疗。对照组予传统开颅手术治疗。

观察组予微创手术治疗:根据患者颅脑CT结果判定出血部位, 并以出血量最多部位和最接近大脑皮层的部位确定手术的穿刺点和进针深度, 注意避开大血管和重要功能区域。在CT的引导下在头颅上标出所需穿刺点, 对患者进行局麻后开始穿刺, 应用YL-1型一次性颅内血肿碎吸针从标记好的穿刺点穿颅进入血肿的中心, 固定将穿刺针, 拔出针芯, 如有瘀血从针孔流出则用针端的帽盖封闭[2], 从侧孔连接引流管负压吸引瘀血。如果负压吸引有阻力时换针对血肿进行粉碎, 用生理盐水反复冲洗, 当冲洗液颜色清晰时停止冲洗, 最后注入用2万~4万U尿激酶加0.9%生理盐水3 m L配制的液体, 一般在夹闭4 h左右开放引流管, 每天进行冲洗2次[3], 之后复查头颅CT, 根据血肿多少进行相应处理。

1.3疗效评定标准[4]基本治愈:意识清醒, 生活基本自理, 肌力≥Ⅲ级;好转:意识清醒或轻微模糊, 肌力≤Ⅱ级;无效:患者昏迷或死亡。

2结果

治疗后6个月随访, 观察组在神经功能及日常生活能力恢复均显著优于对照组 (P<0.01) 。见表1。观察组基本治愈24例, 好转18例, 无效6例, 总有效率87.5%;对照组基本治愈15例, 好转19例, 无效14例, 总有效率70.8%, 观察组总有效率显著高于对照组 (χ2=4.783, P<0.05) 。

3讨论

高血压可促使脑动脉硬化, 导致脑血管壁的弹性减退, 当在活动、情绪激动等诱因下可引起血压急骤上升, 导致病变的血管破裂出血而发病。脑出血后, 血肿可直接压迫和破坏脑组织, 促发脑血管痉挛或阻塞。血肿分解的化学产物可破坏血脑屏障, 使血管的通透性增加[5], 促使脑组织出现水肿、变形及坏死, 重者可形成脑疝, 严重损害患者的神经功能, 甚至危及生命。出血量较大时, 手术治疗是一种较为有效的治疗方法, 可挽救患者的生命和促进神经功能恢复。目前, 临床手术治疗主要有传统开颅术和微创手术方法。

传统开颅手术可充分暴露视野, 彻底清除血肿, 并能充分降低患者的颅压;但需要全麻, 且创伤较大, 手术耗时长, 术后的并发症较多, 致残率高, 特别是对手术后的神经功能恢复造成不利影响[6]。而微创手术具有只需局麻或静脉复合麻醉, 操作简便, 创伤小, 能迅速有效降低颅压, 消除血肿, 术后并发症少, 有利于患者神经功能恢复等优势;并且无需特殊的仪器辅助手术, 在有CT的基层医院即可开展[7]。因此, 微创手术越来越被患者所接受。本文结果显示, 微创血肿引流术在神经功能及日常生活能力恢复方面均显著优于传统开颅手术 (P<0.01) , 并且观察组总有效率也显著高于对照组 (P<0.05) 。

综上所述, 微创血肿引流术治疗高血压脑出血可以有效清除血肿、降低颅压, 保护受损脑组织;促进患者临床症状及体征的改善, 促进神经功能及日常生活能力的恢复;降低致残致死率, 提高患者的生活质量。

摘要：目的 探讨微创手术治疗高血压脑出血的临床疗效。方法 选择96例需要行手术治疗的高血压脑出血患者, 随机分为对照组和观察组各48例, 对照组进行传统开颅手术;观察组采用微创血肿引流术治疗。结果 治疗后观察组在神经功能及日常生活能力恢复情况均显著优于对照组 (P<0.01) , 总有效率也显著高于对照组 (P<0.05) 。结论 微创手术治疗高血压脑出血可显著促进患者的功能恢复, 疗效显著。

关键词：高血压脑出血,传统开颅术,微创手术,疗效观察

参考文献

[1]张宇, 邵永祥, 郭庆章, 等.微创手术治疗高血压脑出血的疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志, 2012, 20 (1) :125-126.

[2]胡殿雷, 李伯安, 王余军.微创术治疗高龄脑出血的疗效分析[J].齐齐哈尔医学院学报, 2011, 32 (24) :4009-4010.

[3]段登洪.微创治疗高血压脑出血的体会[J].重庆医学, 2011, 40 (36) :3742.

[4]赵洪波, 孙守成.高血压脑出血微创血肿抽吸引流治疗体会[J].中国实用医药, 2011, 6 (35) :72-73.

[5]张振铎.高血压脑出血微创清除术治疗体会[J].中国实用神经疾病杂志, 2011, 14 (24) :61-62.

[6]吴贵强, 刘阳, 曾令勇.高血压脑出血微创手术疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志, 2013, 16 (6) :33-35.

高血压脑出血的手术治疗体会 第9篇

1资料与方法

1.1 一般资料

本组共51例, 男32例, 女19例;年龄33～72岁, 均有明显高血压病史, 病史1～16年。均在发病3h内入院, 手术均在发病1～48 h进行。所有患者均符合第四届脑血管病学术会议关于脑出血的诊断标准, 并经头颅CT证实。

1.2 影像学检查

入院后均急诊行颅脑CT检查, 其中基底节出血32例, 丘脑出血3例, 脑叶出血9例, 血肿破入脑室7例。本组患者出血量30～130 ml。

1.3 方法

根据患者入院时的临床表现、血肿的部位及出血量综合判断。27例患者血肿部位较深, 血肿量30～60 ml, 且无瞳孔大小变化, 采用主体定向血肿穿刺抽吸+置管尿激酶溶解术;8例患者皮层下出血, 则行小骨窗开颅血肿清除术;9例病情较重, 出血量>60 ml, 则采用大骨瓣开颅血肿清除术+去骨瓣减压。7例破入脑室者则行脑室外引流术, 配合尿激酶冲洗、夹闭、引流。

2结果

本组51例, 存活48例, 27例主体定向血肿穿刺病例痊愈18例, 致残7例, 死亡2例, 8例小骨窗血肿清除均痊愈;9例大骨瓣血肿清除, 痊愈4例, 致残4例, 死亡1例, 7例脑室外引流痊愈4例, 致残3例。

3讨论

随着医学的发展和治疗手段及检查方法的不断改善, HICH患者能得到手术治疗机会逐步增多, 不仅手术适应证范围增大, 手术救治成功率随之增高, 高血压患者的预后明显改善, 生存率和生存质量得到了明显提高。作者通过51例患者的救治, 体会到:只有严格掌握手术适证、很好地选择手术方式、把握手术时机和做好术后处理才是治疗HICH成功的关键。

严格掌握手术适应证。有关HICH的手术指征, 各家掌握差别比较大, 笔者根据处理本组病例的体会总结如下:对于出血部位较浅, 以及大脑部位出血量>30 mL, 小脑部位出血量 >10 mL, 血压控制在180/100 mm Hg以下, 血肿破入脑室并形成铸形的, 以及脑水肿严重出现脑疝的患者, 均优先考虑手术治疗。

手术时机的选择, 作者体会:在严格把握手术适应证的情况下, 尽早手术;在发病6 h内超早期或者1～3 d内早期清除血肿, 减轻压迫, 使继发脑水肿、脑缺氧大大减轻, 使处于半暗区带的神经细胞能够恢复, 有效保护残存的神经功能, 才能提高生存率和生存质量。早期需手术者, 说明出血量大, 急需清除血肿减压, 此类患者如不及早清除血肿减压几乎无生存机会, 所以从挽救生命的角度出发, 应积极手术治疗。另外根据脑出血后的一系列病理生理变化, 也应在继发损害发生前采取措施, 阻断出血所造成的恶性循环, 这也是早期手术的依据。

选择良好的手术方式, 根据患者来院时的临床表现、血肿的部位及出血量综合判断, 采用不同的方式。对于意识障碍轻、血肿量30～60 ml、无脑疝者, 对血肿部位深、年老体弱者适宜采用立体定向血肿穿刺引流术+置管尿激酶溶解术。对于皮层下出血宜采用小骨窗开颅血肿清除术, 对于脑深部出血、出血量较大、脑水肿严重、有脑疝形成者, 适用于大骨瓣开颅血肿清除术, 术中应争取彻底清除血肿, 以求最大限度解除对脑组织的压迫, 但对少数大血管附近与出血部位粘连紧密的凝血块应予保留, 以免造成大出血。对活动性出血以电凝烧灼或明胶海绵压迫止血。对于脑室内出血和血肿破入脑室者, 宜用脑室外引流, 可以减轻脑血管痉挛程度, 并避免脑室系统阻塞而引起脑积水的发生, 也常规应用尿激酶溶解血块, 做好术后处理 尽早行气管切开和呼吸机辅助呼吸, 保持良好的气道, 防止呼吸功能不全和衰竭;严格控制血压, 保持血压稳定, 是防止术后再出血的关键;早期进行脑血管痉挛治疗;纠正水、电解质平衡紊乱;预防和早期处理消化道、肺部、泌尿系、心脏等并发症;术后营养支持治疗:必要时复查头颅CT。

总之, 外科手术治疗HICH, 具有迅速清除血肿、降低颅内压、减轻脑组织损伤有效改善患者的病死率, 致残率等优点, 只要严格掌握手术适应证、把握好手术时机, 选择个体化的手术方式, 能挽救患者生命, 提高生活质量, 追求患者利益的最大化。

参考文献

脑出血手术治疗医学 第10篇

资料与方法

本组患者284例，男168例，女116例，年龄45～82岁，平均68.4岁。均有高血压病史及高血压家族史，发病至入院时间平均4.5小时。

临床表现：来院时处昏迷状态240例，其中一侧瞳孔散大68例，两侧瞳孔散大16例，GCS评分13～15分42例，9～12分96例，6～8分122例，3～5分24例。

实验室检查：全部病例入院时均行头颅CT检查，按多田氏公式计算，出血量均在10～100ml，其中10～20ml 42例，21～40ml 112例，41～60ml 74例，61ml以上56例。基底节出血168例，丘脑出血46例，出血破入脑室86例，皮层下出血168例，脑室出血16例，小脑出血12例。

治疗方法：行开颅血肿清除术104例，其中外减压68例；穿刺血肿清除术136例，同时加脑室外引流48例；直接脑室穿刺引流(锥颅)24例，术后监测血压、给吸氧、止血、脱水、营养神经及维持内环境等治疗，加强护理，防治并发症，对穿刺引流的患者行溶血治疗(0.9%氯化钠注射液3ml+尿激酶2万～3万U)注入血肿腔，夹管4小时后开放引流，1～2次/日。血肿大部分清除后(不足10ml)，拔引流管，行腰椎穿刺排放血性脑脊液，1～2天1次，30～50ml/次，至脑脊液较清亮。对昏迷程度较深，呼吸道有痰或有误吸的患者行气管切开，呼吸弱、氧饱和度在90%以下用呼吸机辅助呼吸，同时检测D=聚体，根据结果给低分子肝素，防治血栓形成。肢体瘫痪早期功能锻炼(被动活动)，结合电针，脑超，促进功能恢复，对3～4周后仍未苏醒，但生命体征相对平稳的患者行高压氧治疗。

结 果

随访6个月，恢复良好62例，中残112例，重残24例，死亡36例(12.6%)。死因：脑功能衰竭18例，再出血3例，肺部感染5例，肺栓塞3例，肾功能衰竭2例，颅内感染1例，消化道出血1例，低钠综合征1例，放弃治疗2例。

讨 论

脑出血是临床常见的急性病，尤其近年来随着生活水平的提高，饮食习惯的改变及人口的老龄化，发病率呈上升趋势。其特点是起病急、变化快、病情重、致残率、病死率高，在积极抢救生命的同时尽量减少并发症，减低残废率成为治疗的关键。我院在该病的治疗中采用开颅手术，微创穿刺，立体定向及药物等综合措施救治下取得了较好的疗效，体会如下：①早期积极手术治疗，手术方式：按出血量，对10～20ml的丘脑及功能区出血采用立体定向术清除血肿；对幕上出血21～40ml，采用微创穿刺术；对幕上出血41～60ml的则以病情、年龄及发病时间而变，发病超过24小时，年龄偏大(＞70岁)或伴有基础疾病者(如糖尿病、冠心病等)行微创穿刺术，发病时间短，病情重，穿刺引流不理想，且易引起再出血，应行开颅手术；对61ml以上的幕上出血，主张行开颅血肿清除术；小脑出血10ml以上行开颅血肿清除术。对伴有双侧瞳孔散大的患者，同时行减压术。一侧瞳孔散大，年龄70岁以上，清除血肿后脑组织明显塌陷，脑搏动良好者可还原骨瓣，否则去骨瓣减压，对出血破入脑室者同时行脑室外引流术。②手术时间：对出血量大，需开颅手术的应尽早手术，徘徊、观望有形成脑疝使病情加重的可能；决定穿刺的，应在血压稳定后进行。本组有2例，在血压未稳定的情况下过早穿刺，术后2次出血。③早期气管切开：术后昏迷的患者极易并发肺部感染导致预后不良或死亡。本组有5例死于肺部感染，为并发症死亡的首位。气管切开不仅能解除呼吸道梗阻，维持呼吸道的通畅，而且可以減少呼吸道死腔，从而减少肺部并发症。因此对于昏迷程度深、痰多、血氧饱和度低的患者应尽早行气管切开术。④早期营养支持、功能锻炼：术后昏迷的患者，常给脱水治疗，且时有发热、自身消耗较大、营养摄入不足等容易导致衰竭，不但影响恢复且易出现诸多并发症，对此应在术后3天，行胃管鼻饲，同时静脉支持，并行肢体被动活动，以减少静脉血栓形成，促进神经功能恢复。⑤高压氧治疗：昏迷或伴有脑疝的患者，一般都存在脑缺氧，影响预后、除在手术前后保障血压正常，氧饱和度在95%以上，对术后3～4周昏迷未醒且生命体征相对平稳的患者，行高压氧治疗，以保证有氧代谢，改善预后。

基层医院脑出血微创手术治疗体会 第11篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

2003年 1月至 2009年 1月收治的195例高血压脑出血患者符合第四届全国脑血管疾病会议关于高血压脑出血的诊断标准,并经CT证实。微创手术组:高血压脑出血 96例,男性 58例,女 38例;年龄 43~77岁,平均 60岁。GCS 3~8分 38例,9~12分 40例,13~15分 18例。头颅 CT示出血部位:基底节出血47例,出血破入脑室8例,脑叶出血38例,丘脑出血3例。常规开颅组:高血压脑出血99例,男57例,女42例;年龄18~70岁,平均58岁。GCS 3~8分42例,GCS9~12分32例,13~15分25例。头颅 CT示出血部位:基底节脑出血49例,出血破入脑室10例,脑叶出血37例,小脑出血3例。两组患者GCS评分等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 根据 CT片确定血肿部位

头皮准备后,依据头颅CT定位确定穿刺点,并作好标记。选取相应长度的YL-1型微创穿刺针连于电钻,针尖加装限位器,在2%利多卡因局部浸润麻醉下,垂直于颅骨或矢状面穿刺,转透骨板后取下电钻、限位器及针芯,插入塑料针芯后手持针尾将穿刺针送入到血肿腔内。拔出针芯后,即可见血性液体流出。第一次抽吸量为出血量的30 %~50 %左右,抽吸后插入碎隙针并以0.9 %生理盐水反复冲洗2次后注入0.9 %生理盐水4 mL+尿激酶2万U,夹闭引流管,保留2~4 h后再开放引流。术后每天以0.9 %生理盐水4 mL+尿激酶2万U行血肿冲洗1~2次;第2天复查CT后调节穿刺针的方向并继续冲洗引流;根据病情和引流情况选择第4~7日复查CT,确定血肿引流充分后拔除引流穿刺针。其中有32例脑出血病人第2天复查发现血肿引流干净,经夹管观察无病情变化后拔针。拔出针后缝合穿刺点的头皮并加压包扎,以防止脑脊液漏,造成颅内感染。96例病人中,有89例使用单针穿刺。有3例病人 CT示血肿不规则,呈“肾型”改变。5例出血量大者选用双针穿刺置入血肿内引流。平均手术时间0.5 h。

常规开颅组采取常规骨瓣开颅手术清除或小骨窗开颅血肿清除术,术后均行硬膜下或者脑室引流。平均手术时间1.5 h。

1.2.2 术后处理

控制血压在 150~130/95~85 mmHg。可根据病人平时血压,将较高血压控制到比平时低20~30 mmHg,但以不出现明显不适症状为宜。有颅内高压症状者常规应用脱水剂,并采取维持水电解质平衡,保护心、脑、肾功能及胃黏膜等综合治疗。同时做好护理及支持疗法预防并发症。

1.2.3 观察指标和评价方法

观察术后6个月内患者死亡率和生活质量[1],生存质量以Rankin分级:0级无症状;1级有症状但对活动无影响,能从事所有体力活动和工作;2级轻度残疾,不能从事以前活动,但无需他人照顾,生活可以自理;3级中度残疾,需要他人照顾,可以自行行走;4级中重度残疾,无他人照顾时不能自行行走,需要他人照顾;5级生活不能自理,需要他人长期照顾[1]。患者反映治疗费用以高、中、低分级。

1.3 统计学方法

两组数率的比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者死亡率比较

微创组99例,死亡28例,死亡率25.0 %,死亡时间在术后3~8 d。常规开颅组96例,死亡33例,死亡率32.1 %,死亡时间在术后3~7 d。两组死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 生活质量比较

两组患者术后6个月的生活质量比较,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.3 费用比较

两组患者手术费用比较,差异有统计学意义(P<0.05),微创组手术费用较低。详见表2。

3 讨论

高血压脑出血占位效应是导致颅内压增高和继发性脑损伤以及脑疝的直接原因,也是此类病人死亡的主要原因。尽快清除血肿,解除占位效应是治疗成功的关键[2]。对于血肿位置表浅(基底节外侧、脑叶)、出血量 30~45 mL并且未出现脑疝的病人行微创技术治疗,效果尤其显著;对血肿位置较深的患者(如丘脑出血)或一般状态差,有多器官功能减退不能耐受开颅手术者该方法也适用,但效果不确切。但对于出血量>50 mL的病人,由于手术后出现严重的脑水肿及并发症,该方法疗效不理想,应行开颅手术并去颅骨瓣减压。本组有 3例行引流后出现严重脑水肿、深昏迷,中转手术开颅去骨瓣减压,术后因中枢性呼吸衰竭而死亡。对可能由于动脉瘤、动静脉畸形及其全身有出血倾向引起的颅内出血,未确定原因之前禁忌使用此种方法。

同时也可以看到微创组与开颅组具有相同的治疗效果,对于4级和4级以上的病例,微创组没有显出优势,说明在严重脑出血患者中,单纯手术减压对预后没有影响。患者预后主要取决于出血严重程度、部位、出血量和继发的损伤。通过费用比较可以看到微创手术较开颅手术明显降低,更易被大众接受。对于GCS评分5~12分的患者选择手术治疗是现在神经外科医生的共识。目前手术方法有常规开颅血肿清除术、微创血肿清除术以及神经内镜治疗,按照GCS评分分组比较,三种术式的病死率无显著性差异[3]。其中微创血肿清除术治疗有其特别的优势,而且此种手术方法易使大部分患者家属接受。与开颅手术对高血压脑出血治疗措施相比,采用微创手术治疗高血压脑出血则具有以下优点[4,5]:(1)操作简便,手术时间短,设备要求低;(2)对正常脑组织破坏较少,副损伤小,疗效肯定;(3)对心肺肝肾功能不全,全身状况欠佳者较为适用;(4)治疗费用较低,容易被患者家属接受;(5)几乎适用于脑干出血以外的所有高血压脑出血患者。但是如遇脑肿胀严重者还应行大骨瓣开颅手术,接受微创手术的患者仍有再出血的可能性,术中术后再出血的发生率为4 %~16 %[6]。因此本组建议采取微创手术时定位要准确,术中抽吸过程动作要轻柔缓慢。

高血压脑出血是一种常见病,发病率高,致残率高,死亡率高[7],选择合适的治疗方法可降低死亡率,改善预后[8],但在基层医院,医疗条件差,设施不完善,同时医务人员技术较低,故实施开颅手术难度较大,且开颅手术费用高,而微创手术操作简单,设备要求较低,手术费用低廉,且手术效果及预后于开颅手术无显著差异,故此项技术适用于基层医院[9],值得推广。

摘要：目的:推广基层医院应用微创技术治疗高血压脑出血的技术。方法:通过开颅手术对高血压中等量脑出血的99例病人治疗情况与微创手术治疗高血压中等量脑出血的96例病人治疗情况和治疗条件进行比较。结果:两组患者的死亡率差异无统计学意义(P>0.05),两组患者生活质量Rankin分级0～3级患者百分率差异无统计学意义(P>0.05)。结论:微创手术治疗高血压脑出血具有定位精确可靠、方便快捷、手术损伤小、术后并发症少、康复快且费用较低等优点,为患者减轻经济压力,适合基层医院的建设需要。

关键词：微创手术,开颅手术,高血压脑出血

参考文献

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[2]许瑞雪,刘荣耀,徐英辉,等.高血压脑出血的外科治疗分析[J].中国临床神经外科杂志,2007,12(10):622-624.

[3]马向科,胡永峰,师蔚,等.高血压脑出血不同术式治疗疗效的回顾性研究[J].中华神经医学杂志,2007,6(1):58-60.

[4]赵继宗.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2007:372-378.

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[6]张国谨,赵增荣.国外脑血管疾病研究进展[M].北京:中国医药科技出版社,2000:486-494.

[7]王会青,孟莉.微创穿刺术在脑出血合并脑疝抢救中的应用[J].临床荟萃,2008,23(5):331.

[8]景文记,任彦岗.手术治疗高血压脑出血67例死因分析[J].中华神经外科杂志,2003,19(3):184-185.