动静脉内瘘手术

动静脉内瘘手术（精选11篇）

动静脉内瘘手术 第1篇

1 资料与方法

本组12例, 其中男性8例, 女性4例, 年龄22～65岁, 平均年龄40岁。全部为终末期肾脏病患者, 需要长期血液透析治疗。其中慢性肾小球肾炎4例, 高血压肾病3例, 糖尿病肾病2例, 梗阻性肾病2例, 慢性肾孟肾炎1例。手术方法:手术采用臂丛或局部麻醉, 在气囊止血带下进行。, 取肘前"S"切口或臂内侧远端纵切口, 沿切口切开皮肤、皮下组织, 小心游离皮肤, 解剖分离肘正中静脉或贵要静脉, 游离至肘下适当长度备用;切断肱二头肌腱膜, 将肱二头肌向外侧牵开, 显露神经血管鞘并切开, 分离肱动脉;根据静脉位置, 于肱动脉前内侧或前外侧开窗, 直径为2～mm左右, 在直视或手术显微镜下行肱动脉-肘正中静脉或肱动脉-贵要静脉端侧吻合。本组3例选择肱动脉-贵要静脉, 9例选择肱动脉-肘正中静脉行端侧吻合术。

2 结果

本组12例内瘘术后通畅均良好, 动静脉内瘘使用时间2～24月, 平均11个月。其中8例仍在继续使用。2例因肾移植而中断透析, 1例因肺部感染死亡, 失访1例。本组无切口感染发生, 2例术后发生局部血肿, 经局部换药理疗2周后自然消退;3例术后出现肢体肿胀, 经抬高或悬吊肢体后缓解;1例术后并发假性动脉瘤。

3 讨论

桡动脉和头静脉端端吻合是透析病人最常用和最理想的动静脉内瘘, 但肾衰病人常合并高血压, 血管粥样硬化有的甚至钙化, 肢体远端血管无法使用;另外, 长期透析后常出现血管堵塞, 瘘管不能使用。鉴于上述情况, 本组选择肘上肱动脉-贵要静脉、肱动脉-肘正中静脉端侧吻合内瘘成形术, 临床结果表明, 在肘上高位建立动静脉瘘维持透析是可行的。由于肱动脉血压腕部桡动脉血压高, 肘上静脉离心脏较近, 因此回心血量较大而加大心脏负担, 可能引发充血性心力衰竭。但曾祥宏等[1]的研究表明, 上肢不同部位动静内瘘的血流量对心功能的影响无肯定的相关性, 只要患者无临床心衰表现, 通过充分透析, 适当注意吻合口大小, 就不必过分担心动静脉内瘘对心功能的影响。本组3例术后发生肢体肿胀, 这可能与肱动脉压高, 内瘘形成后静脉充分扩张, 静脉回流减少渗出增加有关;通过局部应用25%硫酸镁冷湿敷, 抬高内瘘侧肢体, 肢体肿胀逐渐缓解。本组早期1例出现假性动脉瘤, 2例术后发生局部血肿;高位动静脉瘘血流量较大, 压力较高, 因此要注意穿刺及拔针后压迫方法和部位的选择, 拔针后穿刺部位用弹性绷带压迫同时配合指压10min以上, 压迫时间较前臂动静脉内瘘的时间长, 以防止局部血肿和假性动脉瘤。

摘要：目的观察肘上建立动脉静脉内瘘的可行性。方法在肘上选择肱动脉-肘正中静脉或肱动脉-贵要静脉端侧吻合建立动静脉内瘘, 供透析使用。结果12例内瘘术后通畅均良好, 动静脉内瘘使用时间2～24月, 平均11个月。其中8例仍在继续使用。2例因肾移植而中断透析, 1例因肺部感染死亡, 失访1例。结论在肘上高位建立动静脉瘘维持透析是可行的。

关键词：动静脉内瘘,肱动脉

参考文献

动静脉内瘘手术 第2篇

上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科 马晓波

血管通路是维持性血液透析患者的生命线。良好、通畅的自体内瘘或人工血管，与血透患者的透析质量息息相关。国外研究表明，血管通路已成为维持性血液透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。

随着老年患者的增加、糖尿病等慢性疾病发病率的上升，建立、维护一根良好的血管通路的难度正逐渐加大，肾脏内科、血管外科医生面临的挑战也愈来愈艰巨。这就要求我们对于血管通路（本文主要针对自体动静脉内瘘）的评估、建立、监测、治疗干预等各个方面，倾注更多的心血，熟练运用好手中的武器。其中，血管超声作为一种无创、有效、廉价的检查方法，应受到每个血管通路医生的重视。

1.2.超声在自体动静脉内瘘建立中的价值

术前全面细致的血管评估对于自体内瘘的建立至关重要。传统的评估方法主要依靠物理手段，术者通过止血带阻断近端静脉来了解静脉血管走形、分支走向、血管弹性及充盈度，依靠触摸脉搏来了解动脉的搏动情况，并结合自身经验来判断决定手术方案。因此这对于术者的自身要求较高、主观性相对较大。而超声检查能比较客观地检测患者血管的相关参数，了解血管血流动力学状况，同时超声还能显示血管壁厚度、腔内有无斑块血栓等，两者结合大大增加了手术成功率。

指南建议行自体内瘘的血管，动脉直径大于2.5mm、静脉直径大于3mm，这样的血管条件在国人身上是很难达到的。通过超声检测、数据积累，我们可以回顾分析、制订出符合中国人自身特点的临床指南。

1.2.超声在自体内瘘成熟中的价值

自体内瘘的建立对于患者来说只是“万里长征”的第一步，内瘘何时能用，是否已符合成熟标准，是我们接下去要关心的问题。指南建议3个“6”是内瘘成熟的标准，即内瘘直径达到6mm、血管深度不超过6mm、内瘘流量大于600ml/min。要衡量患者内瘘的各项数据是否已符合指南标准，超声检查无疑是最直观准确的方法。

同样由于人种等因素的限制，国人内瘘成熟时血管直径不一定能达到6mm的标准；而由于对透析的排斥，透析患者首次透析临时导管使用率一直居高不下。因此，尽管有指南指导，但何时能使用内瘘、能否尽量减少患者带导管时间，仍然是困扰我们的问题。对此，对于内瘘术后患者定期的超声监测，能使我们动态地了解患者内瘘血管管径、血流量等参数的变化，以期及时掌握内瘘的成熟情况。

对于首次穿刺的困难内瘘，我们也可以通过超声引导的方式进行，以减少穿刺失败率，增加自体内瘘的使用寿命。

目前在国外，对于成熟障碍的自体内瘘血管，已有DSA下分阶段球囊扩张等促成熟技术来促进内瘘成熟。但造影剂具有肾毒性，使用后可能加速患者肾功能恶化，使患者提前进入血透或使残肾功能丧失；因此，超声引导下的内瘘促成熟技术也是值得我们期待的。

1.2.超声在自体内瘘并发症中的价值

肾内科血管通路医生较血管外科医生的一大优势在于，肾内科医生每天都与透析患者接触，能较早地发现患者存在的血管通路问题，比如血流量下降、穿刺困难、止血时间延长、静脉压升高等等。通过定期超声测量肱动脉流量、超声稀释法测量血流量，能及时发现患者血流量下降等情况，并查找有无狭窄、栓塞等现象，做到早发现早干预；而不是等内瘘完全栓塞了才发现问题。同样，超声也可以部分替代DSA，进行溶栓、PTA等工作，并具有射线少、操作方便、费用相对较低、对残肾功能无影响、效果即时可见等优势。

动静脉内瘘手术 第3篇

[关键词] 动静脉内瘘；护理；健康教育；路径表

[中图分类号] R473.5   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）02-156-02

动静脉内瘘术（artcriovcnous fistula，AVF）是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环[1]。一般首选桡动脉与头静脉进行内瘘成形术。随着国家医疗保险资金投入的增加，长期透析患者剧增，需要行內瘘成形术者逐年增加。为提高手术成功率，延长患者内瘘的寿命，我们在临床路径理论和实施方法的启发下，制订AVF围手术期健康教育路径表，2010年6月～2011年5月对50例实施动静脉内瘘术患者采用路径化健康教育，取得良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

本组50例患者，男32例，女18例，年龄38～72岁。文化程度：大学2例，中学34例，小学13例，文盲1例。肾功能衰竭原发病：慢性肾炎34例，药物性肾损害8例，多囊肾3例，糖尿病3例，高血压病2例。选择桡动脉与头静脉端侧吻合术，围手术期护理中均实施路径化健康教育。

2 方法

由科主任、护士长、责任护士根据患者病情、治疗及围手术期健康教育需求，共同制订AVF围手术期健康教育路径表，由责任护士依照表中计划实施。患者出院当日护士长考核患者内瘘知识掌握情况并对健康教育满意度进行调查。健康教育路径表见表1。

3 结果

健康教育满意度为100%，其中48例患者对内瘘相关知识完全掌握，2例对内瘘相关知识基本掌握。术后随访6周[4]，49例患者首次使用内瘘血流量达到200 mL/min，仅1例糖尿病患者因长期血管病变首次使用血流量不足（160 mL/min）。

4 讨论

动静脉内瘘是长期血液透析患者最理想的血管通路，被视为透析患者的生命线[5]，因为内瘘发育成熟是充分透析的前提条件，直接影响到患者的生活质量。而要最大限度地延长内瘘使用寿命，必须依靠医患双方的共同努力[6]，因此护士运用最有效的健康教育方式使患者发挥主观能动性、真正掌握内瘘自我护理方法至关重要。根据患者病情、治疗和实际需求制定的健康教育路径表具有连续性、系统性，每天的教育内容一目了然，护士在进行健康教育过程中有明确的流程依据，克服了传统健康教育中由于护士自身素质和工作习惯影响而存在的盲目性、教育时机不适宜、一次指导内容过多或遗漏等弊端，有利于将健康教育落到实处，提高健康教育质量和满意度。路径化健康教育值得推广。

[参考文献]

[1] 陈香美，丁小强，马志芳，等. 血液净化标准操作规程（2010版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2010：33-34.

[2] 胡蓉. 动静脉内瘘发生闭塞的原因探讨及科学维护[J]. 国际护理学杂志，2008，2（27）：146.

[3] 王质刚. 血液净化学[M]. 北京：北京科学技术出版社，2003：99.

[4] 唐英，古丽娜，热米拉. 动静脉内瘘术围手术期护理干预[J]. 新疆医学，2008，5（38）：127-128.

[5] 杨芳，汪婧，吴娟娟，等. 临床路径在血液透析患者动静脉内瘘健康教育中的应用[J]. 护士进修杂志，2008， 3（23）：522.

[6] 陈念嫦，徐桂红，罗春晓. 动静脉内瘘功能不良患者早期的护理干预[J]. 中国实用护理杂志，2007，23（11）：13-14.

动静脉内瘘术患者围手术期护理体会 第4篇

1临床资料

本组44例患者, 男25例, 女19例, 年龄 20～75岁, 平均年龄42岁。肾功能衰竭原发病:慢性肾炎22例, 药物肾损害9例, 糖尿病8例, 高血压病3例, 梗阻性肾病1例, 痛风肾病1例。经过治疗及精心护理, 本组均安全度过围手术期, 每周血液透析2次～3次, 4.5小时/次。

2术前护理

2.1 心理护理

患者最初得知患尿毒症, 常感到死亡的威胁, 焦虑、抑郁、易怒、甚至绝望, 不合作。护理人员应设身处地为他们着想, 态度热情, 理解和关心患者。对那些该病相关知识缺乏了解、感到紧张和恐惧的患者, 责任护士应向患者详细介绍手术过程, 如何在术中进行配合, 造瘘的目的、方法及造瘘时可能会出现的一些不适, 如疼痛等, 让患者做好心理准备, 积极配合, 坦然面对手术。

2.2 告知术前事项

指导患者加强内瘘侧肢体的保护, 平时注意保护造瘘侧手臂皮肤的清洁, 修剪指甲, 毛发过多时剃去, 更换内衣, 确保手术部位皮肤无破损、切勿抓伤, 以防术后感染。内瘘术前不宜使用肝素等抗凝剂, 以防术中或术后出血。

3术后观察与护理

3.1 观察血压、脉搏、呼吸是否改变

询问患者有无胸闷、心悸, 如发现有变化应及时向医师汇报, 给予及时处理。嘱患者将内瘘侧肢体抬高30°, 可采用上臂吊带悬吊上肢前臂于功能位, 以促进静脉回流。患侧肢体避免受压, 可采用平卧或健侧卧位, 禁止在患肢测血压、输液, 观察伤口敷料有无渗血、出血等情况。

3.2 观察动静脉瘘管是否通畅

术后24 小时内用听诊器在切口近口端听诊, 1次/2小时, 并用手指触摸静脉端, 听到杂音或扪及震颤表示动静脉瘘管通畅, 同时观察杂音的强度、传导方向、距离、静脉扩张情况, 做好生命体征监测, 若出现杂音及震颤减弱或消失, 应查明是否因包扎过紧或有栓子或血栓形成, 应及时联系医生。必要时施行动静脉内瘘再通术。

3.3 观察切口外局部皮肤有无红肿炎症现象

注意局部卫生, 保持敷料干燥, 观察末梢血管充盈情况, 手指有无发冷、麻木、疼痛等缺血表现。

3.4 观察瘘管的功能

监测动静脉瘘管通畅情况, 为了促进内瘘尽早成熟, 通常1～2周后伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下, 做一些“健瘘操”[3], 每天用术侧手捏橡皮球或健身圈3～4次, 每次10～20分钟, 也可用手、止血带或血压计袖带在吻合口上方轻压至静脉中度扩张为止, 每次5～20分钟松开, 每天重复2～3次, 均有助于内瘘成熟。

4并发症的观察与护理

4.1 感染

感染可使内瘘功能丧失, 严重者导致败血症。注意观察患者体温的变化, 保持瘘侧肢体清洁、无破损。

4.2 手术侧肢肿胀

这是手术常见的并发症, 由于静脉离断后相应的侧肢循环尚未建立而使静脉回流障碍所致。可抬高该侧手臂, 促进静脉回流, 术后第2天开始锻炼术侧手臂, 活动手指, 做握拳运动, 保持正确的睡眠姿势, 一般5～7天肿胀自行消退。

4.3 出血

手术创面渗血, 与尿毒症患者凝血机制障碍和透析时使用肝素有关, 手术时认真止血, 术前减少肝素用量, 可以预防术后出血。

4.4 血栓形成

血栓形成是内瘘失败的主要因素, 与吻合口的扭曲、成角、包扎压迫、以及血压过低、脱水过度或高凝状态有关, 多发生在术后3天。故应在术后严密观察血管杂音与震颤, 及时发现血栓形成, 尽可能避免上述造成血栓形成因素, 一旦血栓形成, 如果在6小时之内, 可在内瘘的动脉端推注尿激酶或降纤酶溶解血栓, 溶栓失败后, 再行切开取栓内瘘再通术, 如果血栓形成时间太久或取栓失败, 可在原内瘘近端再建内瘘。

5术后宣教

教会患者保护自身内瘘, 透析前保持手臂清洁, 透析穿刺部位当日避免接触水, 防止感染;定时检测内瘘是否通畅, 瘘侧肢体勿受压, 造瘘侧手臂的衣袖要宽松, 睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧。造瘘侧手臂不能持重物, 并不能佩戴过紧饰物。每日触摸内瘘静脉处有无震颤, 如扪及震颤则表示内瘘通畅, 反之则应马上通知医生进行处理。

维持性血液透析患者必须制作长期血液透析通路, 而且由于深静脉插管有较多并发症, 有时透析充分性受影响, 一般情况医生要尽可能给患者制作永久性血管动静脉内瘘通路[4]。实践证明让患者了解内瘘对其生命的重要性, 使患者在主观上重视并积极配合;只要做好充分的术前准备, 正确的术后护理及并发症的预防, 科学地使用内瘘, 掌握动静脉内瘘术应用时间, 一般内瘘成熟需4～8周。在内瘘扩张较好的情况下, 2周后可用静脉端, 3周之后可用动脉端。动脉过早使用可致吻合口狭窄, 造成内瘘失败。老年人、糖尿病及血管条件极差的患者可延长到4～8周。至少4周以后, 等待内瘘血管充分扩张、成熟、静脉血管动脉化再使用, 结合病人的配合, 糖尿病肾病透析病人的内瘘成功率就能得到有效提高。

参考文献

[1]高丽, 李峥.维持性血液透析患者生活质量影响因素及护理干预的研究进展[J].中华护理杂志, 2006, 41 (5) :455-456.

[2]尤黎明.内科护理学[M].3版.北京:人民卫生出版社, 2002:311.

[3]邓庭超.内瘘患者血液透析的护理体会[J].实用医技杂志, 2005, 18 (3) :623.

血液透析患者如何保护动静脉内瘘 第5篇

动静脉内瘘是慢性透析患者的长期性血管通路，患者借此行维持性血液透析以维持生命，故血管通路又称为慢性肾衰患者的“生命线”。

内瘘是肢体邻近动静脉血管通过手术吻合起来建立的血管通道，通常选择上肢的桡动脉和头静脉吻合，通过血管通道，动脉血转流到静脉，静脉由于血流量增多，压力增高而扩张，形成动脉化血管逐渐变得粗大，透析时直接穿刺比较容易，为透析治疗提供方便，并保证足够的血流量。

怎样防治动静脉内瘘闭塞，做好内瘘的长期维护呢？笔者根据多年临床诊治体会，结合肾友容易忽视的问题，简要总结以下注意事项：

1、内瘘吻合术后几天内，手术部位可能会有淤血、肿胀等不适症状，这是术后的正常反应，不用担心。应保持伤口部位清洁干燥，及时更换敷料，请专科医生观察內瘘发育情况。术侧肢体应抬高并避免测血压及静脉穿刺，保证手术部位不受压迫，不用术侧肢体携带重物，也不要戴手表或手链。术侧手指可做撑掌握拳运动、挤压橡皮球等，伤口愈合拆线前可予频谱照射术野皮肤，愈合拆线（术后10-14天）后可用热水浸泡或热敷内瘘血管部位，以促进内瘘成熟。

2、对内瘘未成熟者不宜过早使用，特别是糖尿病、高血压、老年患者应建立临时性血管通路（颈内静脉或股静脉留置导管）作为过渡，以减少内瘘血管损伤，待4-6周内瘘完全成熟后方可使用。

3、对内瘘成熟的透析者，要求护士熟练操作，尽量穿刺一次成功，以减少穿刺针对内瘘血管的损伤及局部渗血造成的血管受压。采用内瘘轮流穿刺法可减少血管损伤防止假性动脉瘤的形成和血管畸形，造成受损血管局部狭窄。

4、在做血液透析之前，建议病人用肥皂清洗有内瘘管的上肢（或下肢）皮肤2分钟，保持穿刺部位的清洁，减少瘘管发生感染的机会。

5、平时注意睡眠姿势防止压迫，每天自己检查内瘘运作情况（听血管杂音、触摸血管震颤等）。如发现内瘘异常（震颤减弱或消失）或穿刺部位出现红、肿、热、痛，则尽快与专科医师或护士联系，以便得到及时处理。

6、带内瘘的肢体需长期保持不负重、不受压、不测血压，除血透外不行血管穿刺、静脉输液等可能损伤血管的任何操作。平时可采用擦“喜疗妥”、热水浸泡或热敷等方法保护内瘘血管，冬季要注意保暖。

7、使用促红素（利血宝、国产促红素）的肾友，应定期检查血色素、血球压积，防止血色素上升过快（一般每月升高不超过20克/升），血液处于高凝状态容易导致血栓形成。

8、血透时脱水量应掌握准确，防止低血压休克的发生。肾友透析间期应控制水份摄入，尽量做到体重增加不超过干体重的4%，一般控制在2.5公斤以内，防止因短时间内超滤过多，造成血容量不足、血压下降而导致内瘘闭塞。

9、如果该手的血管出现假性动脉瘤，建议您可以买“护腕”局部保护，以免您在生活工作中不小心弄伤假性动脉瘤，造成大出血。

动静脉内瘘的护理进展 第6篇

1自体动静脉内瘘的建立

自体动静脉内瘘主要是将头静脉与桡动脉或肱动脉与肘静脉经外科手术做皮下吻合而建立的, 使静脉血流量增加及其管壁动脉化[2]。Ethier等[3]报道, 尿毒症患者使用自体动静脉内瘘易于穿刺减轻痛苦, 同时可达到理想的血流量。理想的动静脉内瘘有以下特点:1容易建立血液循环, 血流量在200 m L/min以上;2血管扩张足以便于穿刺以及长度能行双针穿刺;3硬化、狭窄及感染等并发症的发生率低;4容易预防和治疗并发症, 能延长其使用时间。

2动静脉内瘘成熟前的护理

自体动静脉内瘘建立后要等动静脉内瘘成熟才可使用, 需要4周~6周[4], 为了延长其使用寿命, 在动静脉内瘘开始使用前应向患者宣教以下内容1内瘘术肢活动:内瘘术后2 d~3 d术肢不要屈曲及下垂, 休息时用软枕垫高术肢30°~40°, 站立时用保护带保持术肢与心脏同一水平位置, 避免因血液循环不良而引起术肢水肿而影响内瘘通畅。内瘘术后第2天, 术肢可做反复轻轻握拳动作或挤压专用橡胶圈, 握拳力度从小到大, 循序渐进, 目的是促使内瘘成熟。同时保持保护吻合口处的干燥和清洁。2心理护理:术后吻合口疼痛和肢体活动受限使患者产生焦虑心理, 同时由于患者逐渐认识到原发疾病无法治愈, 血液透析只能是一种替代疗法, 增加其消极心理, 所以应让患者理解手术成功是否与他们的生活质量有很大的关系, 解释内瘘与透析的常识, 可增加患者的信心。3教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法, 提醒患者对内瘘的重视, 避免患肢受压和用力过猛, 衣袖要宽松。注意观察内瘘是否通畅, 如动静脉内瘘震颤减弱或消失及时到医院专科就诊。4高血压者在专业医生的指导下按时吃药, 教会患者监测血压变化, 避免因低血压阻塞内瘘[5]。5避免在动静脉内瘘患肢测血压和进行一切穿刺操作。

3穿刺护理

动静脉内瘘成熟后开始使用, 穿刺时要严格执行无菌操作原则, 首次穿刺要仔细观察内瘘走向、判断内瘘管的弹性、深浅和是否通畅, 在医生的指导下由有经验的护士穿刺。首先正确选择穿刺部位, 即动脉穿刺点距离动静脉吻合口3 cm以上, 静脉穿刺部位距动脉穿刺部位8 cm~10 cm以上;然后再选择正确的穿刺方法, 对于年老和皮肤弹性差的患者采用斜穿法, 即操作者左手将皮肤绷紧, 右手持穿刺针由血管旁开0.5 cm, 针头与皮肤呈15°~20°度进针, 而对于年轻而血管弹性好的患者采用直穿法即针头与皮肤呈30°~40°在血管上方进针;内瘘血管粗直的患者用绳梯式穿刺法, 交替使用每个穿刺点, 内瘘血管弯曲较细的患者, 先行区域式穿刺法, 等血管扩大暴露后改绳梯式[6]。

4自体动静脉内瘘常见并发症的预防及护理

4.1出血自体动静脉内瘘出血的原因:穿刺部位距吻合口距离近, 而吻合口处的压力大, 如果患者血压过高、静脉止血压力过大和护士穿刺技术欠缺等易导致出血形成血肿, 使内瘘栓塞。因而护士在使用自体动静脉内瘘时应注意:1要等动静脉内瘘完全动脉化后, 在专科医生指导下使用内瘘;2第1次使用自体动静脉内瘘时由经验丰富的护士穿刺, 若第1次穿刺失败, 应拔针压迫止血后, 重新选择另一条静脉作为回血, 如有血肿时用冰敷止血以不影响内瘘通畅为前提[7]。

4.2感染尿毒症患者抵抗力差, 要预防自体动静脉内瘘的感染:首先, 穿刺后24 h内穿刺口要保持清洁干燥, 以防穿刺部位感染;其次, 护士在穿刺时要严格执行无菌操作原则, 如一旦发现感染迹象, 立即报告医生, 遵医嘱予及时处理, 并反复多次进行相关的健康宣教。

4.3栓塞和吻合口的狭窄栓塞、吻合口的狭窄是自体动静脉内瘘失败的主要原因, 最常见的是患者自身血管条件差, 如因反复穿刺、患者血压过低、在血液透析时超滤量过高和患者自身血液黏稠度高都会引起吻合口的狭窄, 甚至导致栓塞[8]。对于经常出现低血压的患者, 要找出发生低血压的原因, 如果因透析脱水过多过快, 应予相应处理, 嘱患者注意控制水及钠盐的摄入, 评估好干体重;血液黏稠度高的患者要注意清淡饮食[9]。

5外用药敷的护理

对于自体动静脉内瘘在使用时因多种原因引起的并发症 (血肿、血管狭窄等) 的护理, 黄家莲等[10]报道远红外线照射联合马铃薯外敷治疗动静脉内瘘皮下血肿, 充分发挥了马铃薯营养作用, 加快内瘘皮下血肿消退和促进了非细菌性炎症。段亚平等[11]将120例使用动静脉内瘘进行血液透析的患者随机分为对照组和3个观察组, 透析后24 h内使用冷敷, 24 h后使用浓度为30%, 60%, 90%的红花酒精湿热敷, 结果表明:60%红花酒精湿热敷动静脉内瘘能明显减少瘢痕形成及预防血管狭窄;30%红花酒精组疗效欠佳;90%红花酒精组疗效显著但是容易出现过敏反应。尚玉真[12]研究喜辽妥软膏涂擦配合热敷动静脉内瘘, 其通过热效应使药物通过皮肤毛孔渗透到达皮下组织, 使血管平滑肌松弛, 达到解除内瘘痉挛、扩张血管的作用, 并预防内瘘狭窄, 延长内瘘的使用寿命。叶锡兰等[13]报道木瓜酒对动静脉内瘘有保护作用, 采用木瓜酒湿敷, 可预防动静脉内瘘并发症, 并延长内瘘使用时间。马伟平和胡绮雯[14]报道血液透析患者动静脉内瘘发生功能不良时用木瓜酒湿敷会改善内瘘狭窄, 增强内瘘血管杂音、增加血流量及软化血管。

动静脉内瘘的护理体会 第7篇

血液透析是终末期肾脏疾病患者主要的替代疗法。进行血液透析首先要建立血管通路, 动静脉内瘘是通过手术将动脉与邻近的静脉在皮下吻合, 术后使静脉逐渐动脉化, 穿刺后得到足够的血流量, 是患者进行血液透析的永久性血管通路, 且动静脉内瘘出血量小, 易穿刺, 流量大, 可长期应用等优点, 是血液透析赖以生存的生命线, 需要医护人员和患者共同保护, 现将动静脉内瘘的护理体会报道如下。

1资料与方法

本组动静脉内瘘患者20例, 男9例, 女11例, 年龄26～68岁, 中位年龄47岁。因本身血管条件不好而建瘘失败2例, 建瘘9个月后栓塞2例, 透析周期为每周2次, 时间为4h, 穿刺成功率100%, 血流量可达到200～300ml/min。

2护理体会

2.1 造瘘前后的血管保护

造瘘前保护好侧肢血管, 避免直接动静脉穿刺。术后抬高肢体, 注意观察伤口有无渗血, 包扎勿过紧, 防止受压, 负重, 勿于内瘘侧量血压, 输液, 抽血, 并注意观察内瘘吻合口搏动, 内瘘的成熟一般需要4～6周, 血管差者需8周成熟后方可使用。如果早期穿刺使用, 发生皮下出血的较多, 且缩短了内瘘的寿命, 易引起瘘口闭塞。

2.2 做好患者的心理护理

首次使用动静脉内瘘的患者心理上常紧张, 害怕穿刺会带来一些不适合, 护士应耐心和患者沟通, 告知患者使用动静脉内瘘的注意事项:在治疗之前应清洗有动静脉内瘘的肢体, 保持皮肤清洁这是防止感染的第一步, 穿刺之前以舒适的体位躺好, 避免治疗中过于疲劳, 频繁变换体位, 导致穿刺针刺破血管引起皮下出血等[1]。

2.3 穿刺

选择相对较直而又富有弹性的血管段穿刺, 避开关节和静脉瓣, 太小的血管不宜穿刺。穿刺点选择动脉穿刺点应至少离开吻合口>2cm (最好5cm) [1], 并且要求该段血管有较强的震颤感, 静脉穿刺点离开动脉穿刺点一般8～10cm以上, 勿与动脉穿刺在同一血管上;动脉穿刺针应逆血流方向穿刺, 静脉穿刺针顺血流方向, 目的是减少再循环, 穿刺点距上次进针点>1cm或选用钮扣法穿刺, 忌用定点法穿刺, 作一般静脉穿刺进针的角度为20°, 但内瘘血管管壁较厚, 进针角度应在30°～40°[2]。穿刺前先用食指指腹仔细探明血管走向、深浅及管壁厚度, 消毒皮肤, 扎止血带, 止血带松紧根据内瘘压力而定;左手拇指压住内瘘血管, 并向后绷皮肤, 使其固定, 皮肤松驰者, 同时用左手食指和右手中指分别绷紧血管两侧皮肤, 使血管不易滚动, 一般从血管右侧进入;血管壁硬者, 从血管上方进针, 且角度宜大, 针头斜面已进入血管再平行进针少许。穿刺失败时, 不宜在同一部位反复穿刺, 再穿刺时, 一定要压迫穿刺失败部位, 避开血肿, 选同一血管时, 静脉穿刺点要选近心端再作穿刺, 提高穿刺水平, 穿刺前认真做好血管评估, 切忌急躁, 力求一针穿刺成功, 提高穿刺水平。

2.4 加强透析中的巡视

患者上机后护士每30min巡视1次, 及时测量血压、心律, 血流量保持在200～250ml/min, 超滤充分, 注意观察穿刺针是否固定妥当、有无渗血等, 及时发现及时处理, 确保透析充分和患者安全。

2.5 正确的止血方法

拔针时用弹力绷带缠绕固定压迫球, 手指按压15～20min, 以皮肤及血管进针点为着力点, 力度以不渗血又能扪及震颤或听到血管杂音为宜, 手臂可稍抬高。确定止血后指导患者勿立即除去压迫球, 先将弹力绷带放松重新轻轻固定, 待回到家 (一般0.5h) 后除去压迫球, 以防途中不小心撞击到穿刺点引起再出血。若出现内瘘出血肿胀、疼痛, 须立即按压肿胀部位, 必要时回血透室处理, 勿用止血带止血。每位维持性血液透析患者均需频繁作血管穿刺, 穿刺成功与否, 内瘘保护是否恰当, 直接影响到透析的效果及内瘘的使用寿命。为了保持内瘘通畅, 达到有效的血流量, 达到长期使用内瘘的目的[3]。

3做好卫生宣教

做好卫生宣教, 教会患者保护自身内瘘, 教会患者每天自检内瘘有无震颤或血管杂音2～3次, 发现异常及时就诊;内瘘侧手臂免提重物或受压, 应做到透析前保持手臂清洁, 严格无菌操作, 透析后避免穿刺部位避免当天接触水。以免感染或瘘管闭塞, 发现瘘管振颤或血管杂音消失及疼痛应立即来院就诊。若有假性静脉瘤者, 应用弹力绷带加以保护, 避免连续扩张及意外撞破, 并指导患者控制水分摄入量, 以免透析中低血压, 造成内瘘闭塞。内瘘口的使用与保护需要医护人员和患者相互配合, 只有理想的动静脉内瘘, 才能获得足够的血流量, 以保障有效的血液透析, 从而提高患者的生存质量和存活率。

参考文献

[1]曹学卿.动静脉内瘘护理体会[J].中国民间疗法, 2010, 18 (7) :75.

[2]韦献峰, 李家燕, 梁小玲.动静脉内瘘的穿刺及护理体会[J].现代中西医结合杂志, 2007, 16 (7) :971-972.

自体动静脉内瘘术156例临床分析 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年6月1日~2013年5月31日于兰州军区兰州总医院肾脏病内科住院因需维持性血液透析建立动静脉内瘘术的终末期肾脏病患者156例, 男108例, 女48例;年龄12~84岁, 平均 (49.2±17.5) 岁。原发疾病慢性肾炎72例, 高血压病9例, 糖尿病25例, 狼疮性肾炎6例, 紫癜性肾炎11例, 多囊肾病4例, 恶性肿瘤3例, 其他16例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

①观察上肢头静脉充盈和桡动脉搏动情况, 尽可能选择非优势侧手。②术前常规做上肢血管彩色多普勒超声检查了解桡动脉、头静脉血管直径、血管有无狭窄。③手术侧上肢Allen试验。④术前纠正心力衰竭、水肿。⑤血压高者将血压控制在正常范围。⑥检查血常规、凝血四项、肝功能、肾功能及传染病四项。

1.2.2 手术方法

以标准前臂头静脉和桡动脉吻合为例, 选择前臂桡动脉和头静脉作吻合, 吻合方法为 (头静脉) 端 (桡动脉) 侧吻合:切断静脉, 远端结扎, 近端血管夹阻断, 将静脉断端的血管外膜剥离干净, 并修剪断面, 必要时修成斜面, 使吻合口控制在5~6 mm, 在桡动脉近远端阻断循环, 再将桡动脉与静脉对应的侧壁作5~6 mm切口, 9-0无损伤血管缝合线连续锁边外翻缝合。肝素盐水反复冲洗, 注意血管不能扭曲或受压, 术毕, 止血, 闭合切口。

1.2.3 术后管理

围绕并发症进行术后管理, 观察动静脉内瘘的血管情况。一般用物理检查, 触摸动静脉内瘘端血管有无震颤或听诊有无血管杂音, 24 h内要求每小时检查1次, 如果触摸不到震颤或听诊不到血管杂音, 应紧急探查吻合口有无血栓或静脉扭曲情况, 必要时重新吻合。如果震颤及杂音减弱, 应查明敷料是否包扎过紧, 有无吻合口受压情况或血管痉挛, 给予重新包扎伤口或热敷上肢。内瘘出血一般发生在术后24 h, 有切口渗血不止或局部隆起、内瘘处血管震颤或杂音减弱乃至消失等症状, 局部隆起的血肿常伴有明显胀疼感。必须强调的是, 血管断端最好双重结扎;避免手术当日血液透析, 必要时行无肝素透析;严密监测血管杂音及震颤, 及时发现血栓形成, 早期处理。

1.3 统计学方法

采用SPSS 12.0软件包进行数据分析, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 计数资料以百分数表示, 各组之间数据比较依据资料的性质, 用t检验, 检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 手术成功率

对156例患者共施行162次动静脉内瘘术, 手术总成功率97.4%。

2.2 前臂AVF瘘管吻合血管及吻合方式

内瘘吻合血管有桡动脉-头静脉96% (150/156) , 桡动脉-贵要静脉3% (5/156) , 尺动脉-贵要静脉2% (3/156) 。瘘管吻合方式主要为端侧吻合54% (84/156) , 端端吻合46% (72/156) , 侧侧吻合0%。

2.3 手术并发症

术中血管痉挛6例占3.8%, 均以罂粟碱湿敷3~5 min, 血管痉挛缓解;血栓形成6例占3.8%, 均为术后24 h发生, 行手术切开取栓并吻合重建内瘘;肿胀手1%, 探查证实为瘘管静脉过度扩张, 内瘘高流量, 行血管外壁间断缝合缩小瘘口, 肿胀消退。

3 讨论

目前临床上根据血液透析血管通路的用途和使用寿命分为临时性血管通路、半永久性血管通路和永久性血管通路三大类。维持性血液透析患者则绝大多数选择AVF, 其具有很好的通畅率、感染栓塞发生率低、使用时间长、便于穿刺等优点, 是目前最理想的永久性血管通路, 但老年人、糖尿病等血管通路条件差的患者, 建立内瘘难度大, 并发症多。本中心聚四氟乙烯 (PTFE) 人造血管及移植物内瘘技术尚未开展。因此, 下一步需要加强人造血管搭桥手术的教育培训。最新研究表明, 使用自体动静脉内瘘或移植血管的患者, 其校正死亡率风险较使用长期导管的维持性透析患者低[2]。

3.1 术前准备

关于血管通路的建立时机, NKF-K/DOQI认为, 当患者的肌肝清除率<25 m L/min或预计1年内需要透析时, 应考虑建立自体动静脉内瘘。但实际临床中大多数患者均在反复穿刺数次后或建立临时通路后, 才考虑建立永久通路, 再加上有基础病, 致使血管内膜受损, 失去弹性或部分栓塞。慢性病患者肢体的血管因长期输液致使双上肢头静脉纤细、硬化甚至闭塞。因而, 术前应进行详细评估 (包括病史+物理检查) 。病史应询问是否有高血压、糖尿病、凝血功能紊乱性疾病史, 严重充血性心力衰竭史, 外周血管穿刺史, 血管通路史, 是否考虑肾移植及优势手判断。物理检查主要对拟建立血管通路的动脉、静脉系统进行详细检查, 包括外周血管搏动征、Allen试验、肢体有无水肿、静脉与动脉间距离、血管内径等, 术前超声多谱勒的应用能发现更多的血管异常。

3.2 术式的选择及手术操作

采用前臂动静脉直接吻合法建立的内瘘术中, 头静脉-桡动脉端侧吻合术具有更多的优越性:①手术创伤小, 保持了动脉的连续性, 不会影响远端肢体血液循环;②静脉远端结扎, 不受动脉压力的影响, 手部静脉压不高, 几乎不会出现手的浮肿及手部静脉曲张;③吻合口远离心脏, 吻合口控制在5~6mm, 发生心力衰竭的比率较小;④术后即时栓塞比率低。所以对于需要建立血管通路进行血液透析的慢性肾衰患者, 应首选桡动脉-头静脉端侧吻合术, 如果动静脉距离较远可考虑选择端端吻合。当前臂内瘘失败无法进行修复或前臂血管条件差, 无法行前臂动静脉内瘘时, 应考虑行上臂动静脉内瘘。笔者的体会是, 吻合口的大小决定内瘘的血流量, 所以术中静脉端吻合口适当用持针器或液压扩张, 必要时将静脉血管断面剪成斜面, 使吻合口大小在5~6 mm之间, 达到透析血流量要求。对开放血流后的活动性出血, 一般需要补针缝合1、2针, 单纯按压止血易致血栓形成。在头静脉向上分离过程中, 应尽量于血管鞘膜内分离血管, 避免伤及桡神经浅支。

拟建立内瘘术部位首选非优势手, 次选优势手。由远及近端, 主要是为了方便患者日常生活和透析治疗, 并提供较多的手术部位和透析穿刺点, 减少肢体远端缺血的危险性。吻合方式常用端侧吻合及端端吻合, 其中首选端侧吻合, 端侧吻合是目前国内外比较推荐的方法。端端吻合手术技巧相对简单, 但对手的血供影响较大, 尤其是对老年患者和糖尿病患者。缝合法要求术者受过显微外科技术培训, 应在显微镜下操作, 术中严格遵守显微外科无创技术血管吻合原则。

3.3 内瘘血栓并发症的预防和处理

本组吻合口血栓形成6例, 均及时发现, 及时行切口拆线取血栓, 重新吻合, 挽救及保留了血管。早期内瘘血栓常发生在术后24 h内, 综合起来主要原因包括:①术中吻合的血管扭曲成角, 吻合口过小, 吻合口血管外膜剥离不干净, 吻合时血管壁内翻, 吻合口壁不光滑, 张力过大, 静脉管腔缩小, 损伤血管内膜导致吻合口水肿, 手术操作不精细。②患者低血压及高凝状态, 包扎加压过紧, 血管痉挛。处理方法:首先, 术者分离动静脉血管时严禁粗暴牵拉, 术后全身及造瘘肢体保暖, 防止血管痉挛。其次, 注意维持血压, 补充血容量及纠正低血压状态, 提高吻合口的血流量。③纠正高凝状态, 口服拜阿斯匹林100 mg/d[3,4]。④早期发现包扎加压过紧的伤口, 伤口皮下血肿压迫吻合口, 伤口部位水肿严重压迫吻合口, 均应及时处理解除压迫。笔者认为, 切口放置引流条是最好的预防血肿压迫的方法。上述措施无效, 均应考虑溶栓治疗, 溶栓治疗无效, 需手术取血栓重建内瘘[5,6,7]。

总而言之, 详尽的术前评估, 熟练的术中显微外科技术, 严格的术后观察是提高手术成功的关键[8,9,10]。而如何规范化地建立比较理想的血管通路, 提高透析患者的生存率和生活质量, 依然是建立动静脉内瘘的主要目标和方向。

参考文献

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[2]RAVANI P, PALMER SC, OLIVER MJ, et al.Associations between hemodialysis access type and clinical outcomes:A systematic review[J].J Am Soc Nephrol, 2013, 24 (3) :465-473.

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[4]SURI RS, LARIVE B, SHERER S, et al.Risk of vascular access complications with frequent hemodialysis[J].J Am Soc Nephrol, 2013, 24 (1) :1-8.

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[8]WANG YZ.Blood Purification Access[M].Beijing:People's Military Medical Press, 2008:78-108.Chinese

[9]YE ZY.Vascular Access Technique and Clinical Application for Hemodialysis[M].2nd ed.Shanghai:Fudan University Publishing House, 2010:63-75.Chinese

血透患者动静脉内瘘的临床护理 第9篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组51例均为血透建立动静脉内瘘患者, 男34例, 女17例;年龄19～78岁, 平均年龄58岁。其中43例内瘘功能良好;8例内瘘在使用过程中堵塞, 其中5例行再通术, 恢复后重新使用, 3例由于血管条件差, 行右颈内静脉长期留置导管。穿刺均获得成功, 血流量在200～250ml/min, 透析效果满意。

1.2 穿刺方法

严格遵守无菌操作原则, 严格执行消毒隔离制度。穿刺者技术娴熟, 均为1次穿刺成功, 避免了血肿发生。穿刺部位选择在相对较直而又富有弹性的血管段, 避开关节和静脉瓣。穿刺针均为费森尤氏16号内瘘穿刺针。透析时均采用全身肝素化、碳酸氢盐透析液采用透明胶带结合弹力止血带压迫法进行内瘘压迫止血。动脉穿刺点至少离吻合口2cm以上, 并且要求该段血管有较强的震颤感;静脉穿刺点离动脉穿刺点一般8cm以上[3], 最好勿与动脉穿刺同一血管上, 对于新内瘘第1次穿刺, 动脉穿刺点选择应远离吻合口。穿刺部位要轮流更换, 穿刺点距上次进针点1cm左右, 多采用纽扣式 (绳梯式) 穿刺方法。穿刺时采用0.2%安尔碘消毒皮肤, 距吻合口5～6cm以上作为动脉穿刺点, 静脉穿刺点尽量避开动脉穿刺点, 两穿刺点之间相距8～10cm以上, 以减少血液再循环, 提高透析质量。穿刺针与皮肤成15°角, 待针斜面刺入皮下后马上穿入血管, 避免渗血。初次使用时, 穿刺针进入血管后应立即松开止血带, 并用无菌纱布轻压穿刺点, 防止渗血及血肿发生。穿刺失败时, 不宜在同一部位反复穿刺, 再穿刺时, 一定要压迫穿刺失败部位, 避开血肿, 选同一血管时, 静脉穿刺点要选近心端再做穿刺。

2 内瘘护理

2.1 血管内瘘术后的护理

保持术侧肢体清洁、干燥, 及时更换敷料, 预防感染。注意观察手术部位血流是否通畅, 包扎的是否过紧、过厚, 因术后造瘘肢体较易发生肿胀渗血, 所以术后初期抬高术肢前臂24～72h, 以促进血液循环, 保证血流通畅。同时避免受压、提重物, 严禁在内瘘肢体上进行各种穿刺和测血压, 局部肿胀者可用毛巾热敷内瘘侧手臂。术后1～2周进行局部锻炼, 促使瘘管成熟。

2.2 术后低血压及血管栓塞的预防及护理

2.2.1 低血压的护理。

低血压是指血液透析时收缩压下降收缩压降至<100mmHg (1mmHg=0.133kPa) 以下, 伴或不伴有低血压的症状 (恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出汗、意识改变等) , 发生率约为20%～40%, 是透析期间出现的严重急性并发症。低血压易使内瘘闭塞, 在透析过程中脱水不宜过多、过快。密切监测血压, 及时发现低血压症状, 采取紧急措施, 如给予患者停止或减超滤、静脉补充50%高渗葡萄糖或生理盐水等, 效果不理想时, 应及时回血。

2.2.2 血管栓塞的护理。

血管栓塞是引起血管闭塞最常见的原因, 临床主要表现为瘘管处无杂音及震颤, 静脉流出管道塌陷或瘘管通路处可触及血栓, 出现栓塞处疼痛。通常在内瘘手术3个月左右发生栓塞, 主要与过早使用瘘管、穿刺操作不规范、按压不当、低血压及低血流量、高凝血等因素有关。护理上重在预防, 如一旦穿刺失败, 应注意压迫的力度及时间, 密切观察血管情况;对高凝患者应给予阿司匹林等药物抗凝治疗, 一旦发现血栓形成应立即采用尿激酶早期溶栓或手术治疗。

3 结果

51例患者中43例内瘘功能良好;8例内瘘在使用过程中堵塞, 其中5例行再通术, 恢复后重新使用, 3例由于血管条件差, 行右颈内静脉长期留置导管。引起内瘘堵塞的原因:手术引起3例, 低血压引起4例, 原因不明1例。

4 讨论

动静脉内瘘是血透患者的生命线, 笔者通过临床实践, 对于如何延长内瘘血管的使用寿命, 总结出一些临床护理经验:动静脉内瘘直接影响着血透患者透析效果及存活率, 所以预防和护理是一个重要环节;同时术后保护内瘘血管是防止阻塞、维持正常功能、提高长期通畅率、保证血透质量的有效措施[4];只有加强预防和护理, 及时解除诱发因素, 才能创造和维持良好的血透通道, 进而减少甚至避免并发症的发中。

摘要：目的:探讨血液透析患者动静脉内瘘的临床护理措施及护理体会。方法:对本院2005年1月-2010年10月血透患者动静脉内瘘的临床护理资料, 进行总结及结果分析。结果:术后正确的保护内瘘, 可延长其使用时间, 有效减少内瘘并发症的发生。结论:重视内瘘的保护, 可有效减少患者因多次穿刺造成的痛苦, 避免并发症发生, 有效提高护理效果。

关键词：动静脉内瘘,血管通路,内瘘护理

参考文献

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[2]林惠凤.实用血液净化护理 (M) .上海:科学技术出版社, 2005:96.

[3]王文娟, 吴春燕, 应迎娟, 等.穿刺方法对血透动静脉内瘘并发症的影响 (J) .中华护理杂志, 2009, 44 (2) :180-181.

自体动静脉内瘘的正确使用及护理 第10篇

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.085

临床资料

我院自2003年5月～2008年8月使用自体动静脉内瘘进行血液透析的患者共43例，其中女24例，男19例，年龄26～81岁，内瘘的使用寿命5年余。

内瘘手术前后的日常护理

最好在透析前2～6个月造瘘，首选非惯用侧肢体，先上肢后下肢，先远心端后近心端。保护该侧的血管，避免进行动静脉穿刺、抽血等。保持该侧肢体皮肤的清洁及完整性，防止术后感染。术后适当抬高患肢，减轻水肿，衣袖宽松，避免输液，抽血，测血压及负重等。做好卫生宣教工作，教会患者学会观察和保护自体内瘘，每天检查血管吻合口是否通畅，血管吻合口能触及震颤或者听到血管杂音为通畅，否则怀疑血栓形成，应及时和医生联系进行处理，睡觉时禁忌压迫造瘘侧肢体。

促进内瘘成熟的方法：术后两周可进行局部锻炼，用手捏握橡皮健身球，每日3～4次，每次10分钟，以促进血管扩张及内瘘早日成熟，至少4-8周成熟，血管条件差的患者最好3～4个月后使用，过早使用，易发生皮下血肿，损伤内瘘。

内瘘血管扩张不明显时，可将有内瘘的肢体侵入温热水中热敷并短时间用手指间断压迫吻合口上方的静脉，每天2～3次，以促进静脉扩张。

动静脉内瘘未成熟前，需要血液透析者，可使用临时血管通路或腹膜透析过渡。

内瘘的正确使用及穿刺技术

瘘管评估：每次穿刺前，都应对瘘管进行检查评估，如观察有无皮疹、感染、炎症、狭窄和动脉瘤，触摸吻合口有无震颤，以便发现问题及早诊断和治疗。

选择穿刺点的原则：动脉穿刺点距离内瘘吻合口至少3cm，可向心方向穿刺，也可向吻合口方向穿刺，首次穿刺时应距吻合口至少5～6cm，向心方向穿刺，争取一次成功。静脉应向心方向穿刺，两穿刺点相距8cm以上，同时避免在同一血管穿刺，以减少再循环，提高透析效果。

穿刺的技巧：消毒皮肤后，扎止血带或者不扎止血带，向穿刺的反方向拉紧皮肤以25°角穿刺自体动静脉内瘘，一般先穿刺近心静脉端，再穿动脉端，切忌定点穿刺，应不断更换穿刺部位，首选绳梯法，其次纽扣法进行穿刺。扎止血带时，时间不易过长。

穿刺不成功时的处理：①如果穿刺不成功，未穿破血管，可在原穿刺点摸准血管后再穿，若已穿破血管出现血肿立即拔针并压迫止血，更换穿刺部位再穿刺，避免反复进退损伤内瘘，如果是刚刚使用的新瘘，仅在内瘘做动脉端，在其他肢体另择静脉穿刺做临时静脉回血端建立血路循环或者放弃使用新瘘，选择其他肢体做动静脉穿刺或双静脉穿刺等临时血管通路维持透析，直到瘘管血肿消失。②如果是使用时间比较长的老瘘，当动脉穿刺失败后，在原动脉穿刺点以下再穿刺，如出现血肿，且不适合在此瘘管再穿刺，在血流量充足的情况下可将该静脉作动脉，另择静脉穿刺继续透析；当静脉穿刺失败时，在原静脉穿刺点以上再穿刺，或另择静脉穿刺。

透析结束后正确的止血方法：①拔针的要领：拔针的角度和穿刺角度一致，，在针没有完全拔除前不要压迫。②拔针后采取压迫止血法：将一块3cm×3cm大小的消毒纱布团或大棉球置于针眼处以食指和中指压迫穿刺点的上缘和下缘，手臂可略微举高，以减少静脉回流阻力加快止血，注意压迫血管进针的位置，力度要适当，以不渗血并能触及震颤和听到血管杂音为宜，压迫10～15分钟，用弹力绷带包扎2～4小时后取下，或者再覆盖消毒纱布团用胶布缠绕一周固定，不易过紧，0.5～1小时取下，压迫时间因人而异在原则上以止住血后在最短的时间内解除压迫为目的。③不主张在压迫期间调换压迫材料，因为这会干扰穿刺部位的凝血，只有在不能达到止血且敷料渗湿时，才能更换敷料。④透析完毕出现血肿，局部肿胀部位立即用冰敷或硫酸镁冷湿敷，同时配合消肿止疼药膏。

讨 论

动静脉内瘘的穿刺技巧及护理 第11篇

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选取2014年4月至2015年4月在本院接受治疗的动静脉内瘘患者36例,作为临床穿刺技巧和护理对策研究分析的对象,进行动静脉内瘘患者的穿刺技巧及动静脉内瘘患者护理情况的回顾性分析。在36例患者中,男性为22例,女性为14例,患者年龄21～79岁,平均年龄(45.3±5.8)岁;内瘘建立时间为6周～5年,透析频次是每周2～3次,透析时间是每次3.5～4 h。探究血液透析患者动静脉内瘘的穿刺技巧及其护理的相应对策。

1.2 穿刺方法:

采取双人评估的办法,观察内瘘部位是否存在红肿情况,应用听诊器听取内瘘搏动正常与否,之后选取穿刺点(内瘘切口5 cm之上)。常规消毒之后,应用16G或17G动静脉内瘘穿刺针实施穿刺,待穿刺成功之后,快速把穿刺针加以固定,以预防滑脱移位,与此同时,把患者穿刺肢体摆放到一个舒适的状态,限制活动,直至治疗完成之后正确压迫住穿刺部位,留观0.5～1 h,指导帮助患者慢慢放松压迫的弹力绷带。

1.3 护理方法:

在穿刺之前要对患者进行适当的心理护理,很多患者在穿刺之前心理十分紧张恐惧,这对于穿刺的质量将会产生一定的影响,护理人员要加强与患者的沟通,微笑的为患者讲解穿刺的流程;血液透析中对患者进行内瘘护理,指导患者于透析期间控制摄入水量,预防体质量的过多增加,观察穿刺之处是否存在渗血现象,察看针柄胶布是否粘接牢固;在透析结束后,对患者进行适当的健康教育和临床护理,取弹性绷带按压棉球20 min左右,其力度可以不会出血且能触摸到血管搏动为最佳,视情况2 h左右再取下棉球。全面的为患者进行护理,密切观察患者的临床表现。

2 结果

通过全面护理干预和有效的穿刺技巧,36例患者进行动静脉内瘘穿刺2667次,穿刺成功2665次只有2次穿刺不成功

3 讨论

动静脉内瘘可谓血液透析患者实施正常透析的生命线,其具备安全、有效、使用期限长等优点,进而一跃成为当前最佳的血管通道[3,4]。其是否充盈直接影响着患者透析时的血流量,甚至一定程度上决定着患者的透析质量。因此提升护理人员的操作技巧与综合护理意识对于维护功能良好的血管通路意义重大。

3.1 穿刺技巧:

在为患者进行穿刺之前,首先观察内瘘及四周的皮肤是否存在红肿现象或出血点情况;取听诊器检测内瘘口部位有无搏动。选取弹性相对较佳的血管,尽量躲开关节与静脉瓣,其中特别窄小的血管不适合实施穿刺。穿刺点需在离内瘘口5 cm之上的位置,其消毒区域的直径应多于8 cm;动静脉尽量不要在在同一个血管上来进行穿刺,禁止定点法实施穿刺。

进针之前先使用食指指腹摸清血管走势、深浅和管壁厚度,把皮肤进行消毒,再扎紧止血带;用左手拇指压紧皮肤按住血管,将其加以固定,若皮肤较为松弛的可同时压紧血管两侧的皮肤,以减少血管的滚动,使其自血管右侧进入;若血管壁较为厚硬的,可取血管上面将针穿进,角度需偏大,待针头斜向进入血管至回血之后再稍微平向进针,速度尽快,以防进针过程中造成血管压力过大进而导致血液溅出;在进行动静脉内瘘的穿刺时把针尖斜面向左或向下可以减轻穿刺时的疼痛感。

在穿刺成功以后取创可贴将针眼部位遮盖。穿刺时相同的部位不适合反复进行,用以避免局部皮肤变薄和透析过程中出现渗血问题。拔针的时候需在针尖离开皮肤之后并立即按压血管,此时力度不可过大,其角度应和穿刺时的角度接近,待针头被拔出之后手臂可以稍稍升高,用来加快止血,增加压力以预防渗血的出现,等到听见血管杂音为适合,保持压迫时间为5～10 min,若遇到血小板低或者伤口不好愈合的患者应增加按压时间,用弹力绷带将其包扎并固定2～4 h。

3.2 护理对策

3.2.1 穿刺之前的心理护理:

大多数患者由于血管条件偏差多次穿刺失败,使得其穿刺之前心理十分紧张恐惧,或不信任护理人员的操作水平。故此时能与患者沟通好,建立和谐的护患关系,可选用经验丰富的护理人员实施新瘘的穿刺,赢得患者的信赖。一边操作一边和患者进行交流一些有趣的话题,转移其注意力,减轻其紧张害怕心理,保证内瘘穿刺的成功率。

3.2.2 血液透析中内瘘护理:

在患者实施透析时多作巡视,密切注意穿刺处是否存在渗血,一旦出现渗血需用后棉球按压止血,或者变换穿刺部位,还可以使用无菌棉线自穿刺针针眼压紧且取胶布将其固定于皮肤上。穿刺肢体应严格制动,甚至可使用夹板来固定。在这一过程中还要特别注意监测患者生命体征的异常变化,严禁过多过快超滤,以至于提升血液黏度,使得血压下降,同时吻合口血流量与心排出量缩减,造成动静脉内瘘血栓形成。详细观察并记录患者透析过程中的动静脉压力的变化。指导患者于透析期间控制摄入水量,预防体质量的过多增加。最后观察穿刺之处是否存在渗血现象,察看针柄胶布是否粘接牢固,避免脱针,并查看管道是不是畅通无阻或弯曲受压[1,2]。

3.2.3 透析结束后的护理:

待透析结束,首先取碘伏将针眼实施消毒,应用创可贴把针眼黏贴遮盖,之后再取无菌棉球按压穿刺处,需注意的是拔穿刺针的时候禁止其于血管之内摆动,选择20°方向慢慢将其拔下,之后立即加压,以缓解一定程度的疼痛,且不会出血。其中压迫处选在穿刺点之上0.2～0.3 cm地方,即针尖入血管的部位。由于内瘘压力较大,取弹性绷带按压棉球20 min左右,其力度可以不会出血且能触摸到血管搏动为最佳,视情况2 h左右再取下棉球[3,4]。

3.2.4 血液透析期间的护理:

①确保造瘘侧皮肤清洁,严禁触摸针眼和四周的皮肤,即每次实施透析之前都应先清洗内瘘侧肢体,保持其清洁,且透析后严禁洗澡,防止被感染[5];②严禁于内瘘侧量血压,静脉采集血液、输液。患者的衣服袖子不可太窄,而手臂更不可长时间被压,也不可长期90°屈肘,以阻止瘘管弯曲进而给血流量造成影响,导致阻塞。③内瘘侧上肢不可提重物,尽量消除因此而带来的血管过度扩张。④指导或帮助患者及其家人学会自我监测,每天3次,即自我检测动静脉内瘘是否存在震颤和血管杂音,一旦发现其消失或疼痛,需马上至医院就诊。

动静脉内瘘可谓透析患者的生命线,故保护好内瘘属于护理人员的重要职责。若能使内瘘保持长时间的畅通,既可以给透析提供保障且提升病患的生活质量,又能减少患者身体遭受的伤害并减轻其经济负担。护理人员全面的护理干预及其丰富的穿刺经验,可以预防内瘘并发症的发生。此外,强化患者的自我检测也是提升内瘘使用期限的前提条件。所以,作为一名护理人员应充分提高自身的业务技术能力,才可以降低并发症的发生率,才可以确保透析的充分性,从而增加患者的生存时间,提升患者的生活质量[6]。

综上所述,对于动静脉内瘘患者而言,采取有效合理的穿刺技巧与全面综合的护理对策,能够提升穿刺的成功率,提升患者对护理效果的满意程度,对于患者的康复具有积极的影响,值得在临床护理中广泛推广和应用。

摘要：目的 探讨分析血透患者动静脉内瘘穿刺技巧及其相应的护理对策。方法 选取2014年4月至2015年4月在本院接受治疗的动静脉内瘘患者36例,作为临床穿刺技巧和护理对策研究分析的对象,进行静脉内瘘患者的穿刺技巧及动静脉内痿患者护理情况的回顾性分析。结果 36例患者进行动静脉内瘘穿刺2667次,穿刺成功2665次只有2次穿刺不成功,结论 对于动静脉内癌患者而言,采取有效合理的穿刺技巧与全面综合的护理对策,能够提升穿刺的成功率,减轻穿刺时的疼痛感,对于患者的康复具有积极的影响,值得在临床护理中广泛推广和应用。

关键词：动静脉内瘘,血液透析,穿刺技巧,护理对策

参考文献

[1]马芳.吴欣梅.浅谈动静脉内瘘的穿刺技巧及护理路径[J].医学理论与实践,2011,19(16):251-252.

[2]白福香.血液透析患者动静脉内瘘85例的护理[J]当代医学,2009,18(13):231-232.

[3]田小怡.田继红.李慧等.新穿刺法对延长血液透析动静脉内瘘影响[J].医药杂志论坛,2009,15(12):211-212.

[4]陈湘.丁灵莉.穿刺建立动静脉内瘘228例的护理体会[J].西部医学,2010,6(2):85-86.

[5]杜春玲.维持性血液透析患者动静脉内瘘失败的原因分析及护理[J].实用医学杂志,2010,26(10):1832-1834.