后腹腔镜入路范文

后腹腔镜入路范文（精选8篇）

后腹腔镜入路 第1篇

1临床资料

1.1一般资料2013年4月—2015年10月在我院行经后腹膜入路腹腔镜肝切除术病人10例,男8例, 女2例;年龄38岁~56岁。肝功能Child分级:A级8例,B级2例;术前常规行CT或核磁共振成像(MRI)检查以了解病灶范围及与血管的毗邻关系。病例选择:病灶位于肝脏S6/7段,肿物在5cm以下,肝功能Child分级B级以上。病人均采用左侧卧位经后腹膜入路腹腔镜肝切除术。

1.2手术方法全组手术均在气管内插管静脉全身麻醉下进行,将病人置于左侧卧位,抬高手术床腰桥, 于腋后线十二肋缘下(A点)做1个1.5cm切口,用中弯钳钝性分开肌层及腰背筋膜,食指确认为腹膜后间隙后自下往上,自后向前推开侧腹膜,将自制气囊放入腹膜后间隙,注气500mL,维持约5 min后排气取出气囊,在食指引导下于腋中线髂嵴上方1cm(B点)做1.0cm切口,置入直径10mm穿刺器;同法在腋前线肋缘下(C点)置入直径5mm穿刺器。A点放置一次性12mm穿刺鞘,7号丝线缝合切口防止漏气。A点和C点分别置入操作器械,B点连接气腹管,充入二氧化碳,气压维持在10mmHg~15mmHg(1mmHg= 0.133kPa),置入30°腔镜,在腹腔镜下依次游离出右肾前侧、右肾上腺,暴露肝脏S6、7段,术中使用B超探查肿瘤及其周围,距肿瘤0.5cm处用电刀配合超声刀完整切除肿瘤,创面电凝止血。在创面下方留置引流管1条。

1.3结果10例手术均顺利完成,围术期无严重并发症,术后恢复良好。手术时间平均148min,出血量平均186mL,住院时间平均6.9d。

2护理配合

2.1巡回护士配合要点

2.1.1术前访视术前1d巡回护士参与术前讨论, 了解手术的方式及手术所需的特殊物品。与手术医生、责任护士了解病人的病情等基本情况,查阅相关病历资料,向病人了解有无脊柱、肋骨损伤史及双上肢外展情况。并以图文并茂的形式讲解手术室环境、手术体位及术后在复苏室需病人配合的情况,以缓解病人的焦虑情绪。并向病人及家属介绍该术式的优点增强其手术信心,从而获得良好的心理状况配合整个围术期。

2.1.2物品准备备泌尿腹腔镜器械、腔镜系统各1套,超声刀、血管闭合系统、电刀、2套吸引系统、加压输血袋、负压球、连发钛夹、止血材料等。需备中转开腹的肝脏手术器械1套。确保物品齐全,仪器性能正常。

2.1.3建立静脉通道病人入室后建立粗管径的静脉通道。肝癌病人大部分是肝硬化晚期,肝功能损害和凝血功能差,术中大出血的可能性较大,故术前应选择1条~2条粗管径的静脉建立通道。手术切除肝癌时需搬动肝脏、压迫肝脏或暂时阻断下腔静脉,所以输液通道通常选择在上肢,并在气管插管后进行深静脉穿刺。深静脉通道可用于术中快速补液、输血及监测中心静脉压(CVP)的动态变化,肝手术中常用控制性低CVP减少失血量[7]。因此,保持有效的静脉通道对手术是至关重要的,建立后妥善固定,防止脱落,术中严密观察。

2.1.4体温及体位管理室温保持在26 ℃,病人先平卧,使用保温毯保温。麻醉后留置导尿管。后取左侧卧位,肝肿瘤病人皮肤常无光泽和弹性,毛细血管扩张,皮肤持续受压2h可能引起细胞不可逆的变化,而受压时间越长发生压疮的几率越大,所以在摆体位前在左腋下及髂前上棘骨突处贴上防压疮贴,摆放体位时将右侧肾区对准手术床背板与腿板的折叠处,后将病人左侧卧,在头下放置啫喱头圈,距左腋下10cm处垫啫喱胸垫,腰下置啫喱腰垫,将右上肢屈曲呈抱球状置于垫有软垫的可调节托手板上,呈抱球状,右上肢远端关节低于近端关节,左上肢外展固定于托手板上,其远端关节高于近端关节,肩关节外展或上举不超过90°。双下肢的屈曲呈45°并错开放置,下侧腿在前,上侧腿在后,呈跑步状,两腿之间放置大枕头。在标准侧卧位基础上,床头降低45°,床尾降低30°,使病人腰部肌肉拉平,充分显露肾区。腹部耻骨联合处用前挡板支撑、背侧骶尾部用后挡板固定,维持病人呈90°侧卧位。保温毯覆盖下肢,并用约束带妥善固定病人,防止坠床。

2.1.5仪器布局管理腹腔镜、超声刀、B超机等设备置于病人两侧,检查各种仪器设备、2套吸引,使之处于工作状态,显示器置于病人头部正上方或偏左侧, 将手术床及显示屏调节至术者合适的高度及距离。 Xiao[8]研究指出,在模拟腹腔镜操作测试中,操作者的颈部、肩部及手臂均有不同程度的不舒适。当调节显示屏距眼60cm,其中心略低于视线水平,手术床高度于腰部且使操作者手肘部运动角度在90°~120°时,操作者各个部位的不舒适得分最低。

2.1.6密切关注术程,做好应急准备腹腔镜肝切除手术是高风险的术式,巡回护士术中密切关注病情,大出血时随时准备中转开腹的手术器械。本组10例病人无一例中转开腹,均在后腹膜入路下完成。

2.2器械护士配合腹腔镜器械关节、螺帽多,又精细,所以器械护士提前30 min刷手,与巡回护士共同清点所有的器械、敷料等用物并记录。清点腔镜器械时可按器械的头、体、尾顺序清点,避免遗漏关节及螺帽。清点器械后使用普通尿管1条,剪下手套的拇指, 套入尿管的头端,用丝线固定两道,自制成一次性使用的气囊扩张器。于病人腋后线做一切口后,分离腹膜后间隙,将自制气囊放入腹膜后间隙,使用50 mL注射器进行注气500mL,用于扩张间隙。术者暴露肝脏后,使用术中B超进行明确肿瘤位置及预切线,术中B超对肝癌进行定位,可以确定病变范围及手术切除界限。使用后B超妥善放置,探头不能受压、弯曲、扭拧。 后将电刀调至喷洒模式,有利定预切线及肝创面止血。 术中术者使用电刀配合超声刀及结扎束距肿瘤2cm处完整切除肿物,及时用碘伏纱布清清洁超声刀和结扎束刀头,避免刀头粘连结痂,确保使用效果。肝脏创面血供丰富,术者的视线需紧盯显示器。术中传递器械时,器械护士先将腔镜器械头部放入穿刺器后再将手柄放置在术者的手上,使术者的视线一直不离开显示屏,避免术者视觉疲劳,同时缩短手术时间。切除肿瘤后使用专用的标本袋取出标本,注意保持无瘤技术, 创面止血后在下方放置引流管,有利于术后引流及观察渗血情况。

3讨论

目前常见的腹腔镜肝脏手术主要是经腹腔途径, 我院提出对于肝脏右叶局部边界清楚的良恶性病变, 选择性行经腹膜后入路腹腔镜肝部分切除术,该术式手术时间短、术中出血少。有文献指出,控制术中输血量能降低肝脏切除术中大出血病人术后死亡的风险[9]。术中出血少是该术式的一大优势,能降低大出血术后死亡的危险。对位于肾上腺附近的肝癌具有明显的优势,有望成为处理位于肾上腺附近的肝癌首选的手术方式且住院时间短。因此,后腹膜入路的肝癌切除术在严格挑选的病人中实施是一种安全可行的手术方式,具有与传统腹腔镜一样的疗效。此种手术方式为新术式,开手术单时注明手术入路,巡回护士术前根据入路做好手术用物、仪器的准备,进行有效的体位管理并密切观察病情。器械护士应熟悉手术台上的各种器械的使用及安装,关注术者,准确并及时传递器械,以缩短手术时间,确保手术的顺利完成。因此,后腹膜入路的腹腔镜肝癌切除术在严格挑选的病人中实施是一种安全可行的手术方式,对于位于肾上腺附近的肝癌有十分明显的优势。

摘要：[目的]总结后腹膜入路腹腔镜肝肿瘤切除术的护理配合。[方法]对10例经后腹膜入路腹腔镜肝肿瘤切除术病人加强手术配合,巡回护士术前访视,针对新术式对病人进行心理指导,做好该术式仪器及特殊器械的准备工作,实施该术式特殊体位的管理,术中预防低体温的发生,正确摆放及操作各种仪器设备。[结果]10例手术均顺利完成,围术期无严重并发症,术后恢复良好。手术时间平均148min,出血量平均186mL,住院时间平均6.9d。[结论]加强后腹膜入路腹腔镜肝肿瘤切除手术的护理配合是手术成功的保证。

关键词：肝肿瘤,腹膜后入路,腹腔镜,护理

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后腹腔镜入路 第2篇

【摘要】目的探讨中央入路手术路径在腹腔镜右半结肠切除术中应用的可行性。方法回顾性分析2013年1月～2014年5月开展的12例经中央入路腹腔镜右半结肠切除患者的临床资料。结果所有手术均顺利进行，平均手术时间125.4±46.5min，平均出血量为70.6±31.9ml，平均住院日为9.1±3.4d，无并发症发生。结论在腹腔镜右半结肠切除术中使用中央入路途径，能降低手术操作难度，符合肿瘤根治原则。

【关键词】腹腔镜右半结肠切除术手术路径

【中图分类号】R735.35【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-00080-01

随着外科医师对微创理念理解的不断加深及腹腔镜技术的日益发展成熟，腹腔镜技术已经广泛应用消化道肿瘤的根治性手术，尤其腹腔镜技术在结直肠癌治疗中的安全性及根治性已得到认可。右半结肠切除术在腹腔镜结直肠手术中难度较大，多数手术医师在行该类手术时仍习惯于传统的手术路径及操作。我科自2013年1月至2014年5月使用中央入路路径行腹腔镜右半结肠切除术（laparoscopicrighthemicolectomyLRH）12例，取得满意效果，报告如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析我科自2013年1月至2014年5月使用中央入路路径行腹腔镜右半结肠切除术12例患者，其中男性7例，女性5例；年龄最大81岁，最小47岁，平均68.1岁。其中盲肠癌4例，升结肠癌6例，结肠肝曲癌2例。患者术前皆行电子结肠镜检查，并行病理活检证实为结肠腺癌。术前通过胸部X线及腹部CT检查排除远处脏器转移及腹腔内扩散。通过术前评估，12例患者无腹盆腔手术史，无严重的心肺肝肾功能不全，能耐受腹腔镜手术。手术方式拟定为腹腔镜右半结肠切除术，手术由相对固定的团队完成，手术方式经医院伦理委员会讨论通过，并取得患者及家属充分知情同意。

1.2手术方法

患者均接受气管内插管全身麻醉。患者仰卧位，双腿分开呈“大”字型，术者位于患者左侧，第一助手位于患者右侧，第二助手站立于患者双腿之间。采用5孔法，于脐下建立观察孔，左上腹作为主操作孔（12mmtrocar），左下腹为辅助操作孔（10mmtrocar），右上腹及右下腹为辅助孔（5mmtrocar），如图1所示。操作完成后，将右侧腹两孔连线切开作为取肿瘤肠段的小切口，长约6cm。

图1.5孔法穿刺套管位置（S：Surgeon；A：Assistant）图2.手术路径及切除范围[1]使用超声刀进行分离操作，遵循由内而外、自下而上、无菌无瘤原则，首先处理血管。以右髂窝小肠系膜和升结肠系膜之间系膜内蓝色的条纹定位肠系膜上静脉（SMV），自此处由下而上打开后腹膜，沿途解剖并定位出回结肠血管、右结肠血管及中结肠血管右侧支，并使用Hemolock结扎相应血管，沿途清扫相应淋巴结，如图2[1]所示。沿SMV血管鞘右侧打开结肠系膜，进入Toldt和Gerota筋膜之间的融合间隙，由内向外进行分离达右侧腹壁及结肠肝曲韧带背侧后，游离大网膜和右侧胃结肠韧带，切断肝结肠韧带及膈结肠韧带，切开升结肠外側腹膜并由此再次进入融合间隙，充分游离右半结肠。解除气腹，将右侧腹两穿刺孔之间腹壁切开入腹，切口保护后将游离肠管提出腹外并一同切除右半结肠，行回肠、横结肠端侧吻合。

2、结果

所有病例无中转开腹，均顺利完成手术。平均手术时间125.4±46.5min；平均出血量为70.6±31.9ml。术后石蜡切片病理证实12例均为结肠腺癌，平均住院日为9.1±3.4d。术后患者恢复顺利，无术后出血、肺部感染、切口及腹腔感染、淋巴漏及吻合口瘘、下肢深静脉血栓等并发症发生，无住院期间死亡病例。

3、讨论

第一例腹腔镜辅助结肠切除手术开展1991年[2]，随着腹腔镜技术的逐渐成熟和应用，对此的研究也越来越多。LacyAM等[3]通过对比腹腔镜手术组及开腹手术组病例资料发现，腹腔镜组具有以下优点：失血少，肠蠕动恢复快，禁食时间短，住院时间短以及并发症发生率低等，因而他们认为腹腔镜辅助结肠切除手术是安全的并且值得推广。关于其手术路径，目前较为公认的有四种：（1）从右结肠旁沟由外向内、从下向上血管根部清扫；（2）从外向内、从下向上分离系膜，最后在脐上正中作一小切口，直视下血管清扫；（3）从内向外、从下向上的淋巴清扫；（4）按开放手术模式，从内向外、从上向下，沿肠系膜上静脉干清扫[4]。前两种可以认为是外侧入路法，而后两种可视为中央入路法。

中央入路腹腔镜右半结肠切除术步骤包括：（1）游离结扎各血管根部，包括回、结肠血管，右结肠血管及结肠中血管右支等；（2）逐步打开系膜并清扫淋巴组织；（3）游离各部位肠段。由于其游离方法具有实际操作上的优势，被越来越多的运用于腹腔镜结肠切除术中，并在2004年欧洲内镜外科医师协会会议上被正式确认为腹腔镜辅助下结肠切除术的推荐径路[5]。在中央入路途径中，我们的体会是肠系膜上静脉（SMV）的定位具有比较重要的解剖学意义：内镜下可见起于右髂窝上缘、肠系膜内、小肠系膜和升结肠系膜交界部宽约1cm的蓝色条纹，向头侧越过十二指肠水平部[6]；于蓝色条纹处切开肠系膜即可进入SMV的血管鞘，并向头侧依次定位SMV右侧回结肠静脉、右结肠静脉、上右结肠静脉、中结肠静脉和胃网膜右静脉等及其伴随动脉，离断血管后，可于SMV右侧打开升结肠系膜，并由此进入Toldt和Gerota筋膜之间的融合间隙。

在我们的操作中，所有的操作均遵循上述步骤。在进行血管的解剖时，牵拉紧张升结肠系膜并确认回结肠血管后，定位肠系膜上静脉，并由此以超声刀进行血管的解剖、离断。血管的处理，减少了出血，保证了手术视野的清晰；解剖血管的同时，清除血管鞘周围的淋巴结缔组织，阻止了肿瘤细胞的血管转移，符合结肠肿瘤根治性原则。同时，由于解剖在疏松的融合间隙内进行，无大血管存在，超声刀轻柔分离即能充分游离，具有以下优势：（1）减少了出血，符合微创原则；（2）维护了肾前筋膜的完整性，避免了右侧肾、输尿管和生殖血管的损伤；（3）保证了结肠系膜的完整性，达到了完整结肠系膜切除（completemesocolicexcision，CME）的目的，而右半结肠癌根治术中执行CME符合肿瘤根治性切除原则，同时具备可行性及安全性[7]。

总之，在腹腔镜右半结肠切除术中使用中央入路途径，能够获得良好的手术视野，并能降低手术操作难度及术中并发症发生，符合肿瘤根治原则，具有良好的应用前景。在后续的研究中，将进一步增加病例数，并对其术后并发症、远期疗效及生存率等进行随访，以期望进一步发掘中央入路途径在结直肠癌中的应用价值。

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后腹腔镜入路 第3篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年3月-2013年3月三年间在我院接受胆囊切除手术的420例患者, 其中对照组200例, 女患者80例, 男患者120例, 年龄18~85, 平均年龄为 (49.2±3.8) 岁, 慢性结石性胆囊炎53例, 胆囊结石并发慢性胆囊炎90例, 其他炎症90例, 胆囊结石颈部嵌顿8例;实验组220例, 女患者110例, 男患者110例, 年龄20~78岁, 平均年龄为 (47.5±3.7) 岁, 慢性结石性胆囊炎70例, 胆囊结石并慢性胆囊炎100例, 其他炎症60例, 胆囊结石颈部嵌顿5例。两组年龄、性别、病情差异等差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

将420例患者根据有无胆囊粘连分为粘连患者与无粘连患者。对照组200例患者采用胆囊前三角入路腹腔镜胆囊切除术, 采用方法为气管插管的全麻方式, 使患者处于仰卧, 建立气腹后将腹腔镜由脐部置入, 气腹压确认稳定在13mmHg。放大视野观察并确定患者有无胆囊连结及发炎局部粘连状况, 然后用四孔法将三角部位放入的器械分离胆囊, 置胆囊从前三角部位入路。当准确使胆囊动脉与胆囊管分离后, 切断同时夹闭胆囊管后切除剥离胆囊。实验组220例患者是后三角入路在腹腔镜胆囊切除, 均采用方法为气管插管的全麻方式, 使患者处于仰卧, 建立气腹后将腹腔镜由脐部置入, 气腹压确认稳定在13mmHg。放大视野观察并确定患者有无胆囊连结及发炎局部粘连状况, 后采用四孔法放入的器械并用其解剖胆囊后三角, 使之胆囊三角部位分离, 以胆囊后三角入路紧贴壶腹后壁打开胆囊浆膜层, 分离、解剖胆囊后三角, 应注意处理胆囊后支动脉, 如果看到壶腹和胆囊管的轮廓就可以了, 从胆囊后三角部位入路确认并分离胆囊管与胆囊动脉, 夹闭并切断胆囊管后切除并剥离胆囊。

1.3 观察指标

统计两组患者中不同手术入路手术时间、术中出血量及术后并发症发生率。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 17.0软件统计包进行统计学分析, 计量资料用±s表示, 采用t检验, 比较组间, 用检验计数资料, 以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术过程的出血量和手术时间

实验组粘连患者后三角入路手术出血量 (30.87±3.93) mL和手术时间 (29.82±3.85) min明显低于对照组前三角入路的 (47.53±4.82) mL和 (62.28±4.86) min, 统计学上有意义 (P<0.05) 。无粘连患者, 不同手术入路患者间手术时间与出血量无明显差异 (P>0.05) 。详情见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生情况

两组患者术后, 实验组患者术后并发症发生率1.81%明显低于对照组26.00%, 统计学上有意义 (P<0.05) , 详情见表2。

3 讨论

近年来, 由于生活环境、生活习惯等因素的影响, 出现胆囊疾病的患者越来越多, 对于病情严重的患者多进行胆囊切除手术治疗, 由于传统的开腹切除方法给患者带来强烈的痛感、术后并发症发生率较高而渐渐被腹腔镜切除手术所替代[3,4]。经胆囊后三角入路腹腔镜胆囊切除使得手术过程简化, 降低了并发症发生率和血管的损伤和胆漏的发生, 因此提高了胆囊患者的治愈率, 并大大的减少了患者在手术过程中的出血量和手术时间, 同时为患者减少术后各种并发症的发生, 提高了医院床位的转换率, 在临床上可以广泛运用[5,6]。本研究显示, 实验组粘连患者手术出血量 (30.87±3.93) mL、手术时间 (29.82±3.85) 和实验组所有患者的并发症发生率1.81%均明显低于对照组的 (47.53±4.82) mL、 (62.28±4.86) min和26.00%, 统计学上有意义 (P<0.05) 。而且其无粘连患者, 不同手术入路患者术时间、出血量无明显差异等均 (P>0.05) 。由于患者在胆囊炎症粘连时, 会使得在进行腹腔镜胆囊切除手术时, 胆囊三角区在腹腔镜中变形, 又因为腹腔镜本身容易被胆囊管阻碍视角, 因此可以观察到的视野范围也随之减小, 即使医护人员将胆囊前三角分离, 要清楚辨认胆管结构也有极大的难度, 使得患者在手术过程中极易造成胆管或血管损伤和胆漏等并发症[7,8]。根据相关研究发现, 在手术过程中, 后三角主要三方面构成, 主要为由胆囊颈后壁, 胆囊管与胆总管上段, 肝右叶脏面, 且后三角浆膜下没有胆囊动脉, 在手术过程中后三角的结构相对于三角区其他部位更易被清晰的辨认, 从胆囊后三角入路可以减少并发症的发生率。胆囊后三角入路并发症及中转开腹例数均较胆囊前三角入路少, 粘连组中胆囊后三角入路手术时间和出血量均显著少于胆囊前三角入路, 且 (P<0.05) 。结果表明采用胆囊后三角入路不仅术中视野更清晰, 并且能顺利进行[9,10]。手术采用胆囊前三角入路的患者手术后多出现出血, 胆漏及胆管损伤等并发症, 因此也证明胆囊后三角入路可降低术中对胆管系统的损伤, 降低术后并发症的发生, 更证明了笔者一开始的推测和研究[11,12]。

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腹腔镜下粘连胆囊手术入路选择 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组83例中, 男37例, 女46例, 年龄24～69岁, 平均年龄 (41.8±1.6) 岁;病程3个月～9年, 平均 (3.9±0.8) 年。有上腹部手术史21例, 下腹部手术史3例。均为择期手术。随机分为胆囊三角入路组 (对照组, n=40) 和胆囊后三角入路组 (治疗组, n=43) 。术中探查胆囊三角与大网膜、十二指肠及胃等粘连。两组一般情况比较, 无统计学差异。

1.2 方法

患者取仰卧位, 头高足低倾斜30°, 左倾15°, 气管插管全身麻醉, CO 气腹, 腹内压12～14mmHg (1mmHg=0.133kPa) 。经脐部观察孔置入30°镜, 观察腹腔内及胆囊局部粘连情况。确认可行LC后, 按三孔法置入操作器械。均采用顺行胆囊切除术。 (1) 对照组入路:置入腹腔镜及相应的手术器械, 超声刀打开胆囊三角前后浆膜, 分离胆囊管及血管, 确定“三管一壶”[3] (胆囊管、肝总管、胆总管、胆囊壶腹) 的解剖结构, 分离、夹闭并切断胆囊管, 顺行将胆囊从胆囊床剥离。 (2) 治疗组入路:以胆囊壶腹部为标志, 提起胆囊壶腹部, 伸入腔镜小视野提供后三角轮廓。沿壶腹部的外侧向胆囊管处分离后部腹膜。同时将胆囊管前的腹膜打开, 分离、夹闭并切断胆囊管, 此时胆囊三角敞开, 夹闭处理胆囊动脉, 用钳提起胆囊管, 沿胆囊管向胆囊壶腹部解剖, 解剖时靠近胆囊壶腹的壁, 再沿胆囊闭解剖游离胆囊, 取出胆囊。

1.3 统计学分析

采用SPSS13.0软件进行分析, 计数资料采用χ2检验。以P<0.05有统计学意义。

2 结果

治疗组患者均完成LC, 术中无中转开腹。对照组有2例因胆囊动脉出血无法控制, 中转开腹。LC患者手术时间21～106min, 平均 (43.4±5.5) min。两组手术时间比较无统计学差异。并发症发生情况比较, 有统计学差异 (P<0.05) , 见表1。

3 讨论

LC中解剖胆囊三角区至关重要。胆囊三角的解剖关系往往因生理及病理因素出现异常情况, 如慢性炎症、结缔组织粘连等可使胆囊三角变形, 失去原有的解剖关系, 造成损伤胆管、胆囊动脉, 影响腹腔镜胆囊切除术的顺利进行[4]。所谓的胆囊后三角是相对胆囊三角而言[5], 是由胆囊壶腹后壁、胆囊管和肝脏面共同构成的三角形间隙, 后外侧是开放的, 顶部三角形的尖和Calot三角相通, 底部被覆一层胆囊浆膜。胆囊后三角与胆囊三角相比面积更大, 可解剖空间大, 尤其是三角底部, 三角间隙的结缔组织疏松易解剖, 无较大的血管, 分离过程简单, 视野清楚。LC时结合30°镜头旋转改变视角, 可以清楚显示胆囊前后三角。从而保证在直视下完成解剖分离。本文实验组经后三角进行解剖, 再分离出胆囊管后再次辨别胆囊管、胆总管及肝总管, 以防误伤胆管, 在结扎切断胆囊管后, 仍要沿着胆囊壶腹部进行解剖, 这样就可以极大地减少胆总管及肝管的损伤, 由于沿着胆囊壶腹部解剖, 胆囊动静脉也都分成更细小的血管, 即使有变异, 也更易于止血。本文治疗组胆漏、出血等的并发症明显少于对照组。

注:与对照组入路比较, *P<0.05。

LC中, 尽管“三管一壶”是最好的解剖标准, 辨清楚解剖结构可以降低并发症, 笔者在手术过程中体会, 当粘连明显不易分离时, 遵循“辨-切-辨”原则, 顺着壶腹部进行解剖, 显露胆囊壶腹、胆囊管, 就能顺利处理胆囊管、胆囊动脉和游离胆囊, 不必常规显露胆总管和肝总管。若操作空间小, 可以换成转向灵活的电凝钩。本组均采用丝线结扎胆囊管, 不宜用电切, 以免灼伤胆囊管残端, 使之坏死脱落造成胆漏。特别注意:对胆囊管过短的患者不要上钛夹[4], 一是操作困难, 二是钛夹有脱落的危险;过长的要注意辨别是否为胆总管的可能。

开腹是对LC的补充, 并非LC的并发症, 更不是手术失败, 而是一种确保患者安全健康不可或缺的补救措施[6]。当不能游离出胆囊、胆囊动脉、胆囊壶腹, 腹腔镜不切除胆囊困难时, 均要中转开腹切除胆囊。本文仅对照组有2例因胆囊动脉出血不止, 及时中转开腹。所有严格掌握LC的适应证, 选择适应证是降低中转开腹率和并发症发生率的重要途径。可根据临床特点结合B超改变作为选择LC适应证的主要方法, 在B超下只要胆囊无明显缩小, 胆囊轮廓清晰, 胆囊收缩功能在50%以上, 多能顺利完成LC。对于胆囊炎急性期, 组织水肿致胆囊增厚, 但只要囊壁不是局限性增厚, 主张早期行LC (一般在72h内) 。

总之, 但胆囊三角用粘连时, 腹腔镜胆囊切除术 (LC) 经胆囊后三角入路可以降低手术并发症。

参考文献

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后腹腔镜入路 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月~2012年2月我科采用单孔腹腔镜行精索内静脉高位结扎术共24例,年龄最大35岁,最小18岁,平均(23.4±1.6)岁,其中单纯左侧15例,双侧9例,术前均行彩超检查确诊,排除继发因素,其中Ⅱ度10例,Ⅲ度14例,伴有不同程度的阴囊坠胀痛,同时行精液常规检查,其中精液常规检查弱精症22例,不育症19例。

1.2 手术器械

采用浙江桐庐康日隆医疗器械公司研发生产的单孔三通道穿刺套管、可弯曲调节分离钳、电钩、Hem-o-Lok钳及弯剪刀、持针钳等,STORZ公司生产的全套腹腔镜摄像系统。术前一日常规检查单孔腹腔镜系统设备,并进行调试,确保仪器运行良好,提高手术安全性。

1.3 手术方法

取20°头低脚高位,左侧手术时,右侧倾斜20°卧位,术者站在患者右侧。右侧手术时,左侧倾斜20°卧位,术者站在患者左侧。先用两把布巾钳提起脐两侧皮肤,向两侧拉开,使脐孔成一直线,用尖刀在脐下横形切开皮肤约2.5 cm,切开皮下后沿腹白线纵形切开,不损伤腹直肌,逐层切开腹壁,包括脐正中襞,进入腹腔,直视下插入单孔三通道穿刺器,规格25 mm×40 mm,该穿刺通道器形如车轮钢圈,上下两环外圈直径4 cm,中间内芯直径2.5 cm,该穿刺通道器带有外鞘充气装置及三个呈倒品字形排列的穿刺通道,上部两通道直径0.6 cm,下部一通道直径1.2 cm,内环经切口置入腹腔内,外环留在皮肤外,分别用穿刺针带入穿刺软管,将内环口与外环口拉紧固定于皮肤处,气腹管一端接穿刺通道器的进气口,并连接一、三通管便于放气。充气压力10~12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),自下通道置入观察镜,使用单孔腹腔镜专用器械包括可弯曲调节分离钳、电钩、Hem-o-Lok钳、持针钳及弯剪刀等。在患侧脐侧韧带外侧腹股沟内环上方1.5 cm处找到精索血管,在内环上方精索血管外侧T形切开侧腹膜,显露精索血管并游离,根据外形、颜色及搏动情况辨别出睾丸动脉,在游离血管过程中,因操作中刺激血管,可引起精索内动脉痉挛,短期内难以见到其搏动,可暂停操作数分钟,重新观察后大多能观察到动脉搏动。游离出精索内静脉,大多为1~2支,于结扎锁结扎2次,并剪断,检查无活动性出血,以弯持针器与可吸收线缝合切开的侧腹膜,如为双侧病变,改变体位更换术者位置同法行右侧手术,吸尽腹腔内积血,不留置腹腔引流管,结束手术。

1.4 手术配合

1.4.1 术前准备

1.4.1. 1 术前心理护理

精索静脉曲张具有一定的隐私性,且是慢性疾病,常可引起不同程度的焦虑、抑郁等负性情绪。本组病例多为不育患者,受传统观念的影响,背负着沉重的精神负担,更易产生负疚、自卑、猜疑、急于求成等不良情绪,有研究表明术前这些负性情绪明显加重[3],严重影响治疗效果及康复进程。术前有针对性进行心理疏导,可缓解、消除负性情绪,增强患者治疗信心,使其主动配合手术。

1.4.1. 2 皮肤清洁

重点做好脐部皮肤的清洁,术前晚用肥皂水清洁腹部及脐孔,必要时用松节油清洁脐孔污垢,后用碘伏消毒。注意擦拭脐孔时动作要轻柔,减少对脐孔的摩擦,以免脐孔皮肤损伤。

1.4.2 术中配合

(1)巡回护士认真核对患者姓名、年龄、床号、科室等相关信息。迅速建立静脉通道,配合全麻。为减少术前导尿导致患者不适,宜选择在全身麻醉后行导尿术。巡回护士要熟知腹腔镜的性能及使用方法,准确连接腹腔镜各系统,并调节好所需数值,根据荧屏显示及时调整监视器,始终保持腹腔镜视野清晰;为防止术中视野模糊现象,在术前应先调整好焦距白平衡后,再用灭菌蒸馏水预热镜头后放入腹腔。注意调节摄像系统清晰度,如摄像头被血污染或室温较低引起镜头起雾而模糊不清时,用40℃盐水浸泡镜头,然后用无菌纱布擦净。监测生命体征变化,根据需要调节气腹压力,注意保暖。(2)器械护士要熟知器械名称、用途,熟悉手术程序,准确迅速地传递器械;更换器械时要仔细检查器械是否完整,以免小零件遗漏在腹腔。手术前后认真清点器械物品,杜绝差错。

2 结果

24例手术均获成功,其中单纯左侧15例,双侧9例,手术时间(52±12)min,术中无中转改开放手术,无肠管损伤,无睾丸动脉误扎。术后无穿刺伤口出血和感染,无阴囊血肿,无腹壁穿刺处疝形成。住院时间2~5 d,平均3.5 d,随访3个月临床症状基本消失,复查彩超提示扩张的精索静脉管腔回缩,血管无反流,术后6个月复查精液常规,精子密度计数及精子成活率均较术前提高。术后12个月,2例自然妊娠。

3 讨论

3.1 气腹是腹腔镜手术成功的关键

建立气腹通常有3种方法,即直接穿刺法、闭合法和开放法[4],闭合法因其安全、气密性好而被临床广泛应用,是无腹部手术史患者的首选。有腹部手术史者,有学者[5]强调采用开放法,但也有首选闭合法者。术者可根据既往腹部手术类型选择建立气腹方法。CO2气腹对机体的影响近年来引起众多学者的重视[6]。研究表明[7],CO2气腹对心肺功能的不良影响与腹内压呈正相关,随腹腔压力降低而减少,8 mm Hg以下的腹腔压力,CO2气腹对心肺功能的影响甚微。日前报道气腹压力多为12~14 mm Hg,亦有15~17 mm Hg者,笔者认为CO2气腹压力以10~12 mm Hg为宜,即能提供较好的手术视野,又可减少高碳酸血症、气体栓塞等气腹并发症的发生。

3.2 器械拥挤

在单孔腹腔镜中,由于只使用一个通道,器械拥挤和碰撞更为显著。为减少碰撞现象,国外多采用可弯曲的器械和腔镜[8,9,10]。操作中尽量压低腹腔镜镜头,使其位于另两个器械的下方平面,而操作钳及剪刀尽量在同一平面进行操作,同时采用高清晰腔镜加单孔腹腔镜手术专用器械,能够有效减少腔镜和操作器械的相互干扰。

3.3 加强术前心理护理

本组24例均为不育症患者,其中16例接受过保守治疗,收效甚微;1例曾接受腹腔镜精索静脉高位结扎后复发,心理负担较重,对手术缺乏信心,容易产生沮丧、焦虑心理,严重影响治疗效果、术后恢复及生活质量。有报道称[11],98%以上的患者在术前都希望手术室护士探望并指导,获得心理上的满足,解除焦虑。认真做好术前访视,细致讲解腹腔镜手术的优缺点、麻醉方式、手术过程,耐心解答患者及家属的提问,有针对性地进行术前心理疏导,消除患者紧张、恐惧心理,使其主动配合手术。有研究[3]表明心理干预能改善精索静脉曲张患者的心理状况,使焦虑、抑郁等负性情绪得到改善。

综上所述,经脐单孔腹腔镜精索内静脉高位结扎术创伤更小、复发率低、美容效果更好、康复时间更短的优点,可同时解决双侧精索静脉曲张,术后可明显改善患者精液质量。而充分的术前准备、流畅的术中配合是确保手术成功的关键。

摘要：目的 总结经脐单孔腹腔镜行精索内静脉高位结扎术护理配合经验。方法 本组24例均采用单孔三通道穿刺器及单孔腹腔镜专用手术器械,行精索内静脉高位结扎术,术前、术中给予精心护理。结果 24例患者手术均取得成功,无中转开放手术,术中、术后均无明显并发症发生。结论 经脐单孔腹腔镜精索内静脉高位结扎术创伤更小,康复时间更短,可同时解决双侧精索静脉曲张,而充分的术前准备、流畅的术中配合是确保手术成功的关键。

后腹腔镜入路 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院行后入路腹腔镜肾囊肿切除去顶术的60例患者作为研究对象, 对其资料进行回顾性分析。其中男性36例, 女性24例;年龄为29~65岁, 平均年龄为48岁。其中有10例患者没有任何临床症状表现, 但是有20例患者有临床症状, 其中15例患者腰腹部疼痛或不适, 3例患者有高血压, 2例血尿患者。术前所有患者都接受CT检查, 得出有66个可切除囊肿, 直径为4.0~8.0 cm, 平均5.8 cm。30个患者的囊肿位于肾上极, 11个位于肾盂旁, 25个位于肾下极;其中17例位于左侧, 10例位于双侧, 23例位于右侧。对所有患者术前都进行常规检查, 排除严重心肺功能不全、凝血功能障碍等手术禁忌症, 并对所有患者进行静脉肾盂造影, 静脉肾盂造影及泌尿系B超等。其中CT检查对于明确囊肿大小、数量、肾脏集合系统及位的关系具有重要的意义。

1.2 方法

对于所有患者进行全身麻醉, 让患者处于侧卧状态, 腰部略微垫高。在患者腋后线12肋下缘约1.0~3 cm处, 沿着皮肤纹路进行1.5~2.0 cm的皮肤切口, 用血管钳及组织剪钝性分离肌层、皮下组织和腰背筋膜, 用指尖在后腹腔内分出间隙, 伸入食指推开腹膜, 经切口处将自制气囊扩张器放入腹腔内, 气囊注入空气约400~500 mL, 2、3 min后将气囊取出, 形成腹腔后工作腔, 将5 mm Trocar分别放置在腋前线肋缘和腋后线, 将10 mm Trocar放置在腋中线髂嵴上1.0~2.0 cm处, 并注入二氧化碳, 使气压保持在12~15 mHg之间, 将操作器械置入相应的套管中。置入腹腔镜观察周围脏器有无损伤, 仔细辨识膈肌角、肾周脂肪囊、腰大肌等解剖标志, 找到肾下极后用超声刀分离肾周脂肪并切开肾周筋膜, 沿着肾下极向上游离直至呈蓝紫色的肾囊肿完全暴露。用电钩将囊肿壁切开, 将囊液吸净, 距肾实质边缘3~5 cm处将囊肿壁用超声刀切除, 如果切口边缘出血, 可采取电凝止血, 对于多发性囊中者, 要切除其所有囊肿, 为防止复发, 对囊腔巨大者要在囊腔壁上夹上钛铗或者置入肾周脂肪。引流管要置入于全部患者体内, 观察有无活动性出血, 确认彻底止血后, 手术真正完成。术后切除囊壁标本常规送病检。

2 结果

60例患者均在后入路腹腔镜下顺利完成, 术中出血量为15~85 mL, 平均30 mL, 手术时间是30~90 min, 平均手术时间为35 min, 术中吸出囊液125~405 mL。所有患者均在术后6~12 h拔出尿管, 术后都使用镇痛剂。所有患者的术后病理报告均为良性病变。术后对患者进行1~12个月的随访, 未见复发, 并且术后B超复查也无复发症状。

3 讨论

对于直径≥5 cm或4 cm的肾囊肿, 一般采取手术治疗方法;尽管肾囊肿的直径不大, 但是其临床症状较为明显, 如尿路感染、高血压、腰部疼痛、肾脏受压等。对于治疗肾囊肿的传统方式一般采取开放性囊肿去顶术和经皮囊肿穿刺注射硬化剂。尽管开放性囊肿去顶术的疗效值得肯定, 技术比较成熟, 大多数术者也都能熟练进行, 但是并发症发生率高, 患者伤口愈合比较慢, 术后恢复慢, 损伤大, 增大了术后腹腔感染和胃肠道损伤的几率。有相关文献报道, 经腹腔镜比开放手术创伤小并且恢复快[4]。同时, 经腹腔镜治疗方法相对于其他两种治疗方法, 其远期疗效更好[5]。由于, 经腹腔镜肾囊肿去顶减压术具有术中出血量少, 损伤小, 手术时间短, 术后恢复快, 住院时间短、并发症发生率低、安全可靠等优点, 它已经在泌尿外科中普遍应用, 并被认为是一种最为可靠和安全的手术方法。经腹腔和后腹腔是腹腔镜下肾囊肿去顶减压术包括经腹腔和后腹腔的两种入路, 两者相比较, 经腹腔视野较为清楚、解剖也较为清晰, 双侧肾囊肿可以同时进行处理, 但是很容易对脾脏、下腔静脉、胰腺等腹腔脏器造成损伤, 并且对于腹腔有感染史和手术史的患者, 经腹腔入路手术会收到限制, 不能顺利完成手术。但是经腹膜后行肾囊肿去顶减压术则不会受到以上种种因素的限制。

与传统开放手术相比较, 经腹腔镜肾囊肿去顶减压术具有术中出血量少、损伤小、手术时间短、术后恢复快、住院时间短、并发症发生率低、安全可靠等优点, 值得在泌尿外科中推广应用。

摘要：目的 探讨后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗肾囊肿的临床方法及效果。方法 回顾性分析60例后腹腔镜肾囊肿去顶术患者的临床资料, 并进行随访。结果 对所有患者囊肿均顺利去顶, 术中出血量为10～80mL, 平均30mL, 手术时间为30～90min, 平均为平均35min, 术后住院3～10d, 所有病理报告均为良性病变, 随访1～12个月未见囊肿复发。结论 后腹腔镜肾囊肿去顶术是安全、有效的手术方法。

关键词：肾囊肿,后腹腔镜手术,去顶减压术

参考文献

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后腹腔镜入路 第7篇

关键词：甲状腺手术,腹腔镜,胸乳入路,护理

甲状腺疾病是临床中常见的一种外科疾病, 传统的甲状腺手术会遗留手术瘢痕, 经胸乳入路腹腔镜手术不会出现瘢痕, 具有良好的美容效果[1,2], 手术护理是影响腹腔镜手术的关键因素, 为分析经胸乳入路腹腔镜甲状腺手术患者的护理, 现整理我院患者的临床资料, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年8月—2014年2月收治的甲状腺手术患者120例, 所有患者均采取经胸乳入路腹腔镜手术治疗, 其中男8例, 女112例;平均年龄 (35.7±5.9) 岁;患者中微小乳头状瘤4例, 余均为结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤;单侧单发病灶101例, 单侧多发病灶8例, 双侧病灶8例, 峡部病灶3例。其中104例患者采取单侧甲状腺大部切除术治疗, 8例患者采取双侧切除术治疗, 采取峡部切除术和双侧甲状腺全切除术治疗患者均为4例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

患者取仰卧位, 均采取气管插管麻醉方式, 充分伸展颈部, 在患者双乳连线右侧胸骨、沿乳晕内上缘做切口, 分离胸骨旁切口, 置入Trocar 12 mm, 注入二氧化碳, 压力保持在6 mm Hg。分别在双侧乳晕切口置入2个5 mm Trocar, 以超声刀游离间隙, 建立颈部操作空间, 切开颈白线, 暴露腺体。腺体大部分切除术:游离腺体下级, 向上逐步离断峡部, 保留少许背侧腺体。若是采用腺叶全切除术, 常规暴露同侧喉返神经, 术后采用生理盐水冲洗创面, 不予缝合腺体创面剪短缝合颈白线。

1.2.2 护理措施

护理措施主要包括术前护理、术后护理、出院健康教育等。

1.2.2. 1 术前护理:

配合医生完成各项术前准备工作, 协助患者进行颈部CT和甲状腺B超检查。在手术过程中需要采取仰卧位头过伸拉操作, 为保证患者能够适应术中体位, 术前2 d协助患者多做手术体位训练, 术前1 d禁食, 术前8 h禁水。

1.2.2. 2 术后护理:

术后护理措施主要包括一般护理、术后病情观察护理以及饮食护理等措施。患者回到病房后, 观察患者生命体征变化, 检查患者的精神状态, 若是发现其麻醉清醒状态不佳, 使患者头部偏向一侧, 避免误吸呕吐物。针对已经意识清醒的患者, 告知患者手术成功的消息, 保证患者配合护理治疗。给予患者心电监护, 保证输液的通畅性和颈部引流装置的负压。术后加强患者的病情观察工作, 术后2 d是最容易出现并发症的时间, 在此期间密切观察患者的生命体征, 注意其声带、呼吸状况, 鼓励患者自行咳嗽。

观察患者病情, 术后6 h若是患者未出现恶心呕吐等情况, 可以先饮用少量水, 观察是否存在饮水呛咳情况, 若是患者饮水顺利, 可以逐步进食少量的流质饮食, 避免创面扩张出血, 术后2 d饮食可以逐渐增加饮食, 采用少量多次的进食方式。

1.2.2. 3 并发症护理:

术后患者常见的并发症包括呼吸困难、窒息、皮下瘀斑、手足抽搐等。呼吸困难和窒息是常见的并发症, 一般发生在术后2 d, 与手术创面出血压迫血管、喉返神经损伤等有关, 在护理中需要重点观察, 在护理巡视中若是发现患者出现气促、呼吸困难等情况, 立刻报告医生, 并积极配合医生做好伤口清除血肿工作, 必要时进手术室抢救。

神经损伤与手术操作有关, 在术后护理中需要密切观察患者的声音, 一旦发现患者出现声音嘶哑或者是失声的情况, 告知患者不要着急, 采用合适的语言安慰患者, 消除患者的恐惧心理, 告知患者相关疾病知识, 鼓励其配合治疗。发现患者出现饮水呛咳情况, 提示喉上神经损伤, 在护理中协助饮食指导, 指导患者进食半流质饮食。

手足抽搐一般是由甲状腺误切导致的, 一般发生在术后1 d, 表现为面部、足部麻木等, 在护理中一旦发现患者出现此类状况, 可以告知医师, 静脉缓慢推注葡萄糖酸钙, 严禁其食用含磷高的食物, 补充钙剂。皮下气肿并发症一般不用做特殊的护理, 皮下瘀斑表现为皮下青紫等状况, 这种并发症症状很轻, 患者多能够自行好转, 在护理中若是发现患者2 d内没有好转, 可以在2 d后采用热敷的方式帮助患者康复。

1.2.2. 4 出院健康教育:

在患者出院之前, 根据其具体的恢复情况制订合理的休息时间、饮食计划表以及锻炼时间等, 并为患者做心理干预护理, 保证患者在出院后能够积极地遵守医护人员制订的饮食表等, 帮助康复。本文所采用的手术方法并不会在患者的颈部留下瘢痕, 但是患者在出院时手术创面还未完全康复, 因此告知需要注意的问题, 教导患者开展伸展运动等, 减少术后颈胸部发紧;叮嘱患者定期来院复查甲状腺功能, 采用电话随访的方式调查患者的康复情况。

1.3 观察指标观察患者手术时间、引流量、住院时间以及并发症情况等。

2 结果

所有患者手术成功, 手术时间平均为 (115±26.4) min, 术后平均引流量为 (75±32.7) m L, 术后住院时间平均为 (5.4±1.6) d。术后2例患者出现胸壁皮下积液, 经过对症护理, 术后1周症状消失;4例患者出现手足抽搐, 未经特殊护理, 1周内症状自行消失;未出现声音嘶哑患者。术后随访2个月~12个月, 未出现复发情况, 患者对手术美容效果满意。

3 讨论

甲状腺疾病是临床中常见的一种外科疾病, 传统的甲状腺手术会遗留手术瘢痕, 经胸乳入路腹腔镜手术具有无瘢痕、美容效果好等优点。在经胸乳入路腹腔镜手术中, 护理操作是非常关键的部分[3], 在护理中需要充分做好术前准备工作, 术后密切观察病情, 并及时观察术后并发症情况, 促进患者的康复[4]。本文结果显示, 所有患者手术成功, 患者均未出现严重并发症, 其中术后2例患者出现胸壁皮下积液, 针对出现手足抽搐患者不经特殊护理, 1周内症状消失, 术后短期好转, 未出现声音嘶哑患者, 患者对手术美容效果满意。本文不足之处在于未设置对照组, 没有分析不同护理干预方法的护理效果, 这方面还需要完善。

参考文献

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后腹腔镜入路 第8篇

关键词：腹腔镜,胸椎旁脓肿,护理配合

在腹腔镜下经胸壁入路行胸椎旁脓肿清除术具有创伤小、术中出血少、并发症、伤口美观、住院时间短等优点。我院2006年2月—2008年1月施行了腹腔镜下胸壁入路胸椎旁脓肿清除术25例, 且效果满意。现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

15例病人中, 男5例, 女10例;年龄16岁～79岁, 平均55.5岁;X线、CT显示寒性脓肿并死骨形成;术前诊断为胸椎旁脓肿穿入胸腔;其中1例病人并截瘫、大小便失禁;所有病人均在腹腔镜下行胸椎旁脓肿清除术;手术时间1.5 h～2.0 h, 术中出血50 mL～100 mL。15例手术经积极有效的配合, 手术顺利完成, 效果满意。

1.2 手术方法

双腔气管插管及全身麻醉下行单肺通气后, 于右侧胸壁建立腹腔镜的直视通道, 经右侧第6肋骨或第7肋骨间胸壁切开3个2 cm的小切口, 血管钳分离肋间并刺破壁层胸膜进入胸膜腔。取5 mL注射器, 去掉活塞, 切断靠乳头的1/3, 用电烙在注射器的两翼中间各烙1个小孔;放入3个小切口并缝扎固定。用长电刀头切开脓肿壁0.5 cm, 吸引器吸尽脓液, 长柄刮匙刮出干酪物质、肉芽组织、死骨等。分别用过氧化氢、40 ℃生理盐水冲洗, 关胸腔前注入200 mg异烟肼到病灶处。放置胸腔引流管, 依次缝好切口并固定引流管。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视

巡回护士手术前1 d到病房访视病人, 查阅病历了解一般情况及各项化验检查。主动向病人进行自我介绍, 并介绍手术室环境、设备、麻醉方式、手术卧位, 尽可能以通俗易懂的言语病人讲解腹腔镜的使用方法及优点, 与开胸手术的区别, 消除或减轻病人的心理反应, 鼓励病人树立信心, 以良好的状态配合手术。

2.1.2 器械、仪器准备

腹腔镜显像系统及光源, 显像系统镜头、30°直视内镜1条、光源线、长电刀头、电凝线等采用低温等离子消毒灭菌;胸腔微创器械、常规开胸器械、骨科长柄刮匙均用高压蒸汽灭菌。

2.2 巡回护士配合

2.2.1 病人准备

将病人接入手术室, 建立两条静脉通道, 一条用于静脉给药, 另一条以备术中输血。麻醉插管后留置尿管。病人取患侧卧位, 腋下垫一垫子, 距腋窝约10 cm, 防止下臂受压损伤腋神经;两上肢向前伸直90°并置于双层托架上, 下侧下肢伸直, 术侧下肢屈髋45°、屈膝90°;两下肢间以软枕、膝带固定, 骨盆以骨盆挡板固定, 挡板与病人之间各置一小软枕, 缓冲骨盆挡板对病人身体的压力。检查输液器与三通、延长管是否连接好。

2.2.2 手术观察

手术需行单肺通气, 使术侧肺萎缩, 静脉给药、吸入异氟迷等易引起血压、心率、呼吸末二氧化碳分压 ( PETCO2) , 本组因此在静脉给药、翻身、清除脓肿时应密切观察。术中1例79岁的病人手术开始时60 min PETCO2为52 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) , 脉搏血氧饱和度 (SpO2) 为88%, 立即报告医生暂停手术, 改行双肺通气, PETCO2、SpO2恢复正常10 min后再进行操作。当手术连续进行超过60 min时无论二氧化碳分压是否正常, 均进行膨肺, 并双肺通气5 min[1], 预防复张性肺水肿。注意观察垫子是否垫好, 保护好皮肤, 避免接触金属物, 防止电灼伤。

2.2.3 特殊物品准备

检查吸引器、电刀各接头是否连接好, 保证其性能良好。手术全过程准备好80 ℃生理盐水, 以满足手术需要。

2.3 器械护士配合

切开3个2 cm小切口, 递大弯钳给术者分离肋间并刺破胸膜腔。电刀止血。递制作好的3个注射器 (前已述) 并穿好缝针, 目的是减少镜头粘血。术中反复用80 ℃生理盐水浸泡镜头, 每次1 min～2 min以防胸腔内冷镜头表面产生冷凝[2], 影响术野。把腹腔镜的光源线、摄像镜线头递给巡回护士按顺序连接好。 查看胸腔, 换上长电刀头递给术者, 用电刀切开0.5 cm脓肿壁, 为了减少脓液污染胸腔把吸引器头的外套头取下再递给术者, 吸尽脓液;递长柄刮匙刮出干酪物质、肉芽组织、死骨等, 搔刮时注意观察吸出物的颜色、有无损伤血管。病灶清除过程中, 灯光照明良好, 用吸收性明胶海绵、电刀止血, 保持术野清晰, 以免误伤脊髓。病灶清除后递过氧化氢冲洗病灶处, 术毕检查无出血、无漏气后放置胸腔引流管, 依次缝扎并固定引流管, 最后配合撤去腔镜用物。

3 小结

该手术是在腔镜光源下, 通过腔镜直视手术, 手术步骤和器械的使用环环相扣, 要求配合手术的护士熟悉手术方案, 备齐手术用物, 提供完备器械是配合医生手术的关键措施。器械护士应熟悉手术部位的解剖结构和手术操作步骤, 提前备好所需器械, 使每件器械以最佳使用状态递给术者, 准确有效配合手术, 缩短手术时间。巡回护士应熟练掌握各种仪器设备的使用和性能, 密切观察手术进展, 积极主动的护理配合, 是手术成功的关键。

参考文献

[1]史文生, 李中巧, 刘玉森.电视胸腔镜下手术麻醉100例观察[J].河南外科学杂志, 2005, 11:14-15.