预防性手术范文

预防性手术范文（精选12篇）

预防性手术 第1篇

1资料与方法

1.1 一般资料

调查某市级医院2011年1～6月住院患者Ⅰ类切口手术病历387例, 其中腹股沟疝138例、乳腺114例、甲状腺76例、颈部脂肪瘤切除术24例、开颅清血术10例、心脏室缺修补15例;男168例, 女219例;年龄2～79岁, 平均年龄40.8岁;住院天数3～11 d, 平均5.1 d。

1.2 调查内容

患者情况:科别, 性别, 年龄, 入、出院时间, 病史, 诊断, 体检情况, 手术名称, 手术开始、结束时间, 切口愈合情况等。用药情况:抗菌药物名称、剂型、规格、数量、用法用量、起止时间及用药相关的不良反应等。

1.3 入选标准与统计方法

所有入选病历参照卫生部关于抗菌药物临床应用的卫医发[2004]285号和卫办医政发[2009]38号而定。

2结果

387例均没有出现术后感染。387例Ⅰ类切口手术患者中299例预防使用了抗菌药物, 预防使用率为77.26%;有适应证的135例;用药时机:术前0.5～2 h用药279例;术前未用而术后用药20例;用药总时间:2～24 h, 95例;2 d, 54例;3 d, 30例;3～7 d, 120例;术后单一用药者284例, 占94.98%, 二联用药者15例, 占5.01%。抗菌药物品种选择合理231例, 不合理68例。

3分析与讨论

3.1 存在问题

3.1.1 预防用药指征不严格

外科手术部位的发生率与手术本身的清洁度有密切关系[2]。清洁手术通常不需预防性应用抗菌药物, 本次调查中164例无用药指征而预防应用了抗菌药物, 如颈部脂肪瘤的切除、甲状腺腺瘤切除术等清洁手术均预防性使用抗菌药物, 该类清洁手术如无高危因素, 均无需预防性使用抗菌药物。

3.1.2 预防用药时机把握不当

预防性使用抗菌药物, 时机是关键。根据《抗菌药物临床应用指导原则》, 清洁手术通常不需预防用抗菌药物, 高危因素患者应在术前0.5～2 h或麻醉开始时给药, 使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度;如果手术时间超过3 h, 或失血量大 (>1500 ml) , 可手术中给予第2剂[3]。本次调查用药时机合理279例;不合理 20例。

3.1.3 术后预防用药时间长

抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h, 总的预防用药时间不超过24 h, 个别情况可延长至48 h[4]。手术时间较短 (<2 h) 的清洁手术, 术前用药一次即可。本次调查299例预防使用抗菌药物中, 术后用药时间基本合理95例, 不合理184例, 普遍存在预防用药时间较长的问题。

3.1.4 抗菌药物品种选择不当

临床实践和研究证明[5], 在手术期合理应用抗菌药可显著降低手术部位感染的发生率。围手术期预防用药主要以第一、二代头孢菌素为主[6], 广泛的使用高档抗菌药物容易导致二重感染和其他不良反应, 诱导细菌产生耐药性。本次抽查病历中有64例抗菌药物品种选择不当, 主要表现为预防性使用抗菌药物级别高, 特别是部分清洁手术应用三代头孢头孢甲肟、头孢他啶;另有极少数使用氟喹诺酮类药物作为非泌尿系统的围手术期预防用药。

3.2 讨论和建议

本次调查清洁手术患者抗菌药物预防应用时机、品种选择较合理, 但仍存在抗菌药物预防应用指征把握不严、用药时间较长等问题, 有待进一步加强抗菌药物临床合理应用的培训, 强化临床医生合理使用抗菌药物的意识, 严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》, 促进医院抗菌药物合理使用, 控制医院感染的发生。

参考文献

[1]陈瑞玲, 赵志刚, 王孝蓉.某院外科围手术期抗菌药物预防性应用分析.中国药房, 2008, 19 (8) :573-574.

[2]孔维枝, 陈楠.围手术期抗菌药物应用的合理性分析.医药论坛杂志, 2011, 32 (11) :19-20.

[3]中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则, 2004, 10.6.

[4]蔡惠惠, 王萍, 陆翰超, 等.我院三种清洁手术围手术期抗菌药应用调查分析.药物流行病学杂志, 2010, 19 (6) :340-342.

[5]黎沾良.围手术期抗菌药物的预防性应用.医学研究杂志, 2007, 36 (4) :7-8.

围手术期预防用药 第2篇

预防用药的适应证

第一 普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。

第二 一般情况下，普外科Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：

（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；

（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；

（三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；

（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；

（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；

（六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。

预防用药的选择

第一 选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。

第二 普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。具体预防用药选择见附表，表中所列抗菌药物的剂量均为成人剂量。

第三 对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.6～0.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（1～2克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。

第四 在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.5～1克静脉给药）或去甲万古霉素（0.4～0.8克静脉给药）预防感染。

第五 小儿剂量参照药品说明书或按公式（小儿剂量＝小儿体重×成人剂量/70千克）计算。

第六 普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。预防用药的给药方法

第一 严格把握预防用药时机，应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。

第二 预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。

第三 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。

第四 一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。

预防手术部位感染的其他措施

第一 实施普外科Ⅰ类(清洁)切口手术应在符合国家规定的手术室进行。第二 尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。

第三 做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。

第四 手术备皮：毛发稀疏部位无需剪毛；毛发稠密区可以剪毛，且应在进入手术室前即刻备皮。

第五 严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口。

第六 尽量不放引流装臵，如需放臵应使用闭合式引流装臵，并尽早拔除。长时间放臵引流装臵不是持续预防用药的指证。

第七 尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。需出院后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆线。若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。

第八 需连台的普外科Ⅰ类(清洁)切口手术应安排在Ⅰ类(清洁)切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。

第九 术前患者和医护人员的准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、围手术期保温、术后伤口护理等均应严格参照中华医学会外科学分会制订的《外科手术部位感染预防指南》中相关规定执行。

附件

普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药推荐表

手术名称 药物选择/单次使用剂量

颈部外科（含甲状头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给腺）手术 药

头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给乳腺手术

药

血管外科手术 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢

呋辛1.5克静脉给药

门体静脉分流术或头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢断流术 呋辛1.5克静脉给药

头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给腹外疝手术

药

脾切除术 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢

呋辛1.5克静脉给药

经皮肤内窥镜的胃头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢造瘘口术(高危者)呋辛1.5克静脉给药

腹腔镜胆囊切除术头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢(高危者)呋辛1.5克静脉给药

内窥镜逆行胆胰管头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢造影术(高危者)呋辛1.5克静脉给药

预防性手术 第3篇

择期手术的抗生素应用必要性

尽管外科手术过程是遵循无菌的技术原则的，然而手术过程中总会分离出一些致病细菌，这些病菌来源包括很多方面，比如患者的皮肤毛囊内固有葡萄球菌的菌群。这些病菌传播途径非常多，多种途径都有可能使患者的手术切口感染病菌［1］。无菌手术往往只能减少却不能杜绝细菌感染，所以预防性的抗生素正确应用有着切实的意义，对于以下两种患者有着重要意义：一是手术后有可能发生病菌感染的患者；二是一旦感染就会导致严重后果的患者。

预防性的抗生素如果可以正确应用的话，不仅能够帮助减少患者的手术切口感染率，还可以降低其他部分的感染率，如膀胱炎、肺炎等。所以，目前很多学者都倾向给予抗生素的应用，但一定要用的合适、最终取得利大于弊的结果。

合理选择抗生素

合理选择抗生素，可以保证患者更快地恢复健康，避免遭受病菌的干扰。抗生素合理的应用是以细菌检测作为主要的指标，然而在临床的工作方面，细菌检测在抗生素的应用方面存在着细菌的检出率低、及时性差等诸多客观问题，这些方面做的不够到位。

不管是否对抗生素进行预防性的应用，外科手术的切口感染病菌有很多种，最为常见的有金黄色葡萄球菌，几乎占所有的致病菌40%以上［2］。一般来说，各个种类的抗生素对Ⅰ类手术切口预防性的应用并没有明显的差异性，这意味着清洁手术切口预防性的用药仍然可以首先选择青霉素类药物。在应用青霉素类药物的同时，还可以根据细菌的检出情况以及时下医院的耐药菌群流行情况对抗生素进行合理的更换和剂量调整。Ⅱ类、Ⅲ类切口抗生素的应用，头孢菌素之类预防性的应用效果更好，可以突出的降低外科切口的感染率。

抗生素应当选择性的应用，要针对可能导致手术切口感染病菌来确定。抗生素的理想：具有较强杀菌效果，广谱抗菌作用，较高组织渗透的能力，较好性价比，不良反应较小［3］。临床经验表明，具有上述条件的一些抗生素如果单独应用的话，便可能达到良好效果，也减少了多种抗生素共同应用所产生不良反应较大的缺点，而且联合用药有效性目前尚且没有确切的统计。

抗生素的应用时机

近些年来，医学专家对预防性的抗生素应用时机问题基本上有了比较统一的看法。他们普遍认为，预防性的抗生素应当在手术切口受到感染前又或者是受感染后的短期内应用，也就是在细菌对组织进行侵入时，组织当中的抗生素就已经达到相应浓度，而非手术后在病床上才开始应用抗生素［4］。

相关调查统计表明，抗生素应用时机通常以麻醉前使用药物+手术后的预防性使用所产生的感染率是最低的，这对降低手术切口的感染有着很明显的效果。过去经常是在手术前1天应用抗生素，其实这是比较浪费的，而且也无效，并不会预防病菌的产生。麻醉诱导可以说是应用抗生素最佳的时机，应当根据外科手术的时间长短决定应用抗生素的剂量和种类［5］。

讨论

随着医学专家对抗生素的进一步深入研究，抗生素在外科择期手术的预防性运用方面也取得了一定进展。外科手术有其自身特点，需要采取的抗生素与切口感染程度有很大关系。抗生素的选择如果不当，往往会对手术后的切口感染产生极大影响，不利于患者的病情恢复。临床上应当做好相应护理工作，采取正确的抗生素运用方式，保证医患关系变得更加和谐。

参考文献：

[1]陈晔，叶古祥，顾文军.普外科围手术期预防性应用抗生素阶段的临床调查［J］.世界感染杂志，2005，（2）：156-157.

[2]朱红艳，罗红，刘学菊，等.外科择期手术预防性应用抗生素的护理研究［J］.国际护理学杂志，2007，26（9）：935-937.

[3]刘守红，吴昌富，王文艳，等.外科择期手术患者预防性使用抗生素的护理观察［J］.南方护理学报，2005，12（7）：51-53.

[4]王鲜平，王发强，曹力，等.外科清洁手术预防性抗生素应用探讨［J］.中华医院感染学杂志，2000，4（1）：66-67.

预防性手术 第4篇

1资料与方法

1.1 一般资料

通过医院病历查询系统筛选2011年我院全部椎体清洁手术 (包括胸椎手术、腰椎手术、胸腰椎手术和颈椎手术) 患者出院病历1336例。具体见表1。

1.2 方法

对1336例手术患者围手术期使用抗菌药物情况进行调查, 内容包括出院日期、病历号、诊断、手术名称、是否使用抗菌药物、抗菌药物名称、单次给药剂量、给药频次、溶媒、术前给药时机、术后用药疗程、住院总费用以及抗菌药物总费用等。并按2011年1～6月、7月、8月、9月、10月、11月、12月分别进行统计分析。

1.3 合理性评价标准

预防应用抗菌药物的合理性参照“指导原则”和“38号文件”相关规定。见表2。

2结果

2.1 抗菌药物种类及使用频次

1336例患者所使用抗菌药物涉及7大类19个品种, 除链霉素为肌内注射, 其余全为静脉给药。使用频次前3位的依次为头孢孟多406例 (30.39%) 、头孢噻吩396例 (29.64%) 、头孢唑啉258例 (19.31%) 。各月具体情况见表3。

2.2 抗菌药物的使用率

1336例椎体手术患者中有1314例使用抗菌药物, 使用率达98.35%。各月使用情况见表4。

2.3 抗菌药物及溶媒选择情况

1336例患者中预防用药选择不合理者113例, 占8.46%。未发现溶媒选择不合理现象。全年抗菌药物使用前5名的是头孢孟多、头孢噻吩、头孢唑啉、头孢硫脒和头孢尼西。

2.4 抗菌药物使用时机及疗程

椎体手术预防性应用抗菌药物的1314例患者中, 术前0.5～2 h给药者786例, 占59.82%, 术后用药时间t≤24 h者244例, 占18.73%。抗菌药物使用时机及疗程见表3。

2.5 抗菌药物联合应用情况

1336例患者中, 抗菌药物联合应用8例, 均为二联用药。抗菌药物联合应用情况见表4。

2.6 住院总费用和抗菌药物总费用

本次调查的1336例患者出院病历, 平均住院费用为42368.78元, 平均抗菌药物费用为1782.90元, 抗菌药物费用占总住院费用的4.21%。各月费用情况见表5。

注;①:以其0.5-2 h用药病历数除以其预防用药总病历数所得, ②:以其术后用药时间≤24 h病历数除以术后用药总病历数所得

3讨论

我院是一所省级三级甲等综合医院, 骨科为全国重点学科。骨科手术量大, 抗菌药物使用率高。因此围手术期抗菌药物合理应用显得尤为重要。应用合理可以有效降低手术部位感染率[2]。而不合理应用不仅是浪费医疗资源更是诱发细菌耐药的重要因素。本研究显示, 我院椎体手术围手术期抗菌药物预防性应用在专项整治活动前后有明显变化, 但依然存在许多不合理用药的情况。

3.1 抗菌药物使用率

本次调查结果显示, 全年椎体手术抗菌药物预防使用率达98.35%, 个别月份抗菌药物使用率甚至为100%;经过专项整治活动后, 虽然下半年抗菌药物预防使用率呈逐月下降趋势, 但仍然在90%以上。远没有达到“56号文件”中医疗机构Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%的要求[3]。需进一步加强管理。

3.2 预防给药时机

预防性应用抗菌药物, 初次给药时机非常关键。过早给药使药物浓度达不到有效抑菌浓度, 而术后用药则因错过感染时机, 同样无法达到预期效果[4]。本次调查的患者出院病历中, 术前>2 h给药者25例, 术前<0.5 h给药者399例, 术前未用而术中或术后用者118例, 总计542例均错过了最佳预防用药时机。

虽然从表3可知, 抗菌药物初次预防应用时机情况似有逐月好转迹象, 但仍不容乐观。

3.3 术后用药时间

“指导原则”要求, Ⅰ类切口手术总的预防用药时间不超过24 h, 个别情况可延长至48 h[5]。但在调查的1336例患者出院病历中仅244例术后用药时间不超过24 h。抗菌药物术后应用时间过长, 不但易引发药物不良反应, 而且还会导致耐药菌产生, 同时也增加患者的经济负担。

由表3可知, 下半年抗菌药物术后疗程明显缩短, 且有逐月改善趋势。

3.4 药物选择有不合理现象

1336例出院病历中, 有113例抗菌药物预防应用选择不合理, 不合理用药率为8.46%。抗菌药物预防应用选择不合理大多发生在上半年 (87例) , 下半年有明显改善。选用不合理的药物包括头孢甲肟、头孢地嗪、头孢吡肟、左氧氟沙星、氨曲南、依替米星、头孢曲松他唑巴坦和哌拉西林他唑巴坦。

选用的第一代头孢菌素以头孢噻吩 (397例) 、头孢唑啉 (273例) 、头孢硫脒 (156例) 为主, 第二代头孢菌素以头孢孟多 (412例) 、头孢尼西 (125例) 、头孢替安 (66例) 为主;无应用头孢拉定和很少应用头孢呋辛 (23例) 的病例;而Ⅰ类切口手术应以头孢唑啉或头孢拉定作为首选预防葡萄球菌感染, 以头孢呋辛预防革兰氏阴性菌感染;且头孢拉定、头孢唑啉及头孢呋辛相对价格低廉, 是预防应用的较好选择[2,6]。

通过专项整治活动, 非推荐预防用抗菌药物逐月减少趋势明显, 且所选用抗菌药物趋向为以头孢孟多、头孢噻吩和头孢唑啉为主的常见第一、二代头孢菌素。

3.5 抗菌药物用法用量

本次调查发现用法用量不当者293例, 大多出现在上半年 (275例) , 下半年明显改善。主要表现在药物单次给药量过大, 如头孢噻吩、头孢唑啉单次用药量达3.0 g;以及每日用药次数不当, 如头孢噻吩、头孢唑啉每日单次用药。抗菌药物预防性应用, 不但要正确选择药物和给药时间合理, 而且用量也应当合理, 否则非但达不到最佳预防效果, 还会加大药物不良反应出现的可能性[4]。

3.6 更换药品

使用抗菌药物时需要更换药品的应有其临床依据和实验室依据[4]。本次调查1336例患者出院病历中, 有296例存在无依据更换药品现象, 大多发生在上半年 (229例) , 下半年有较大幅度的改善。

3.7 联合用药情况

抗菌药物联合应用需有明确指征[4,6]。表4所示联合用药情况有指征者2例, 考虑结核联合用药;其余6例为无指征联合用药。不合理联合用药大多出现在上半年 (4例) , 下半年有所改善。

3.8 费用情况

从表5可知, 我院抗菌药物费用呈逐月下降趋势, 抗菌药物费用占总住院费用的比例逐月减小, 且下降幅度明显;这主要与抗菌药物使用级别降低和用药疗程缩短有关。

综上所述, 我院椎体手术围手术期预防性应用抗菌药物情况在专项整治活动前后有很大变化, 专项整治活动效果显著。在选择抗菌药物时, 主要以第一、二代头孢菌素为主, 其他抗菌药物占有比例逐渐减少;术后总预防用药时间逐渐规范化, 不超过24 h。但仍然存在许多不当之处, 如抗菌药物使用率依然过高, 初次预防给药时机把握不严, 因此, 对于我院椎体手术围手术期抗菌药物预防性应用应进一步加强管理和控制。

摘要：目的 评价我院2011年椎体手术围手术期预防性应用抗菌药物情况;考察我院在抗菌药物临床应用专项整治活动前后抗菌药物临床应用变化情况。方法 调查我院2011年全部Ⅰ类切口椎体手术患者出院病历1336例, 并对上半年以及下半年每月病历中抗菌药物使用情况进行统计、分析。结果 抗菌药物预防性应用率高达98.35%;术前0.5h≤t≤2h应用者786例 (59.82%) , 术后应用时间t≤24h者244例 (18.73%) ;预防用药选择不合理者113例 (8.46%) ;预防性应用抗菌药物涉及7大类19个品种, 使用最多的为头孢菌素类。结论 我院Ⅰ类切口椎体手术围手术期抗菌药物临床应用情况在专项整治活动前后有明显变化;但是仍存在不合理现象, 应进一步加强管理。

关键词：椎体手术,围手术期,抗菌药物,预防性应用

参考文献

[1]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知.卫办医政发[2009]38号, 2-3.

[2]中华医学会外科分学会.中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南.中华外科杂志, 2006, 44 (23) :1594-1596.

[3]卫生部办公厅.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知.卫办医政发[2011]56号, 3.

[4]陈英, 陈晓宁.广西地区10家三级甲等医院3种清洁手术围手术期预防用抗菌药物分析.中国药房, 2012, 23 (2) :114-116.

[5]卫生部, 国家中医药管理局, 总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.卫医发[2004]285号, 8.

预防性手术 第5篇

川药事质控2017-03

四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则（试行）

为继续促进围手术期抗菌药物的临床合理使用，根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》结合四川省实际情况，四川省药事管理质量控制中心进一步细化了围手术期预防性应用抗菌药物的原则，制定了本实施细则，以利于推进抗菌药物临床合理使用工作。

一、预防用药目的 主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。

二、预防用药原则

抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术、精细的无菌操作和手术技巧，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。对于择期手术患者，一般术前住院日≤3天。

1.清洁手术（Ⅰ类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防性使用抗菌药物。

但Ⅰ类切口手术在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄（≥70岁）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者、长期使用免疫抑制剂、长期大剂量使用糖皮质激素、获得性免疫缺陷疾病等）、营养不良等患者。

2.清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术一般需预防用抗菌药物。

3.污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。

4.污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属于预防应用范畴。

三、抗菌药物品种选择

1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。

2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。

3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。

4.有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，故第一代头孢菌素应首选头孢唑林；有循证医学证据的第二代头孢菌素主要为头孢呋辛，故第二代头孢菌素应首选头孢呋辛。不应选用青霉素类作为围手术期预防用药。因为除了耐酶青霉素（如：苯唑西林、氯唑西林等）外，其它青霉素（如：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林等广谱青霉素）会因为葡萄球菌产生的青霉素酶而水解，从而产生耐药。

也不应选用包括加酶抑制剂的β内酰胺类抗菌药物（如：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等）在内的广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。

不能选用碳青霉烯类（如：亚胺培南/西司他丁、美罗培南等）、恶唑烷酮类(如：利奈唑胺）、甘氨酰环素类（如：替加环素）抗菌药物作为围手术期预防用药。

5.当一种头孢菌素皮试阳性后，可选用另一种头孢菌素进行皮试，若仍为阳性者，可选用克林霉素（针对革兰阳性菌）、氨曲南（针对革兰阴性菌）、氨基糖苷类（针对革兰阴性菌）、磷霉素（针对革兰阳性菌和革兰阴性菌)。应注意磷霉素注射制剂禁用于5岁以下小儿。注意部分患者皮试阳性可能由消毒剂皮肤消毒所致，应与药物引起的皮试阳性相区别；若怀疑为消毒剂所致的阳性，应在另一前臂用生理盐水做对照试验。

6.对于有高危因素的Ⅰ类切口手术，仅在有证据证明本科室MRSA流行时，才能选用万古霉素、去甲万古霉素。

7.选用氨基糖苷类药物的注意事项：(1)氨基糖苷类的任何品种均具有肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。(2)肾功能减退患者应用氨基糖苷类药物时，需根据其肾功能减退程度调整给药方案（如：减量给药）,实现个体化给药。(3)新生儿应尽量避免使用本类药物。婴幼儿、老年、妊娠期、哺乳期患者应慎用该类药物。

8.我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，氟喹诺酮类作为预防应用需严加限制。

9.常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见附表1：《四川省围手术期预防性应用抗菌药物的选择》。

10.无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗，见附表2：《四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗》。应注意无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗并不仅限于附表2。

四、给药方案

1.给药方法：给药途径大部分为静脉滴注。需要术前肠道准备的手术可口服给药；对于眼科手术的术前预防用药应局部应用，无需静脉滴注。不建议术中抗菌药物灌洗，如腹腔灌洗、深部组织或皮下组织灌洗等。

2.给药时机：静脉滴注应在皮肤、黏膜切开前0.5〜1小时内或麻醉开始时给药，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。剖宫产于切皮前或断脐时静脉滴注给药。

肠道准备的时机及眼科局部预防用药的时机均为不超过术前24小时给药。急诊手术预防性使用抗菌药物须在术前及时给药，应避免术后才开始预防性用药。

3.滴注时间：β-内酰胺类抗菌药物应在20〜30分钟内滴注完毕。0.6g克林霉素滴注时间应大于30分钟。磷霉素滴注时间应在1〜2小时以上。万古霉素、环丙沙星滴注时间均应大于60分钟；由于万古霉素或氟喹诺酮类等需滴注较长时间，因此应在手术前1〜2小时开始给药。

4.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。

(1)一般手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。

(2)使用时间依赖性抗菌药物（头孢曲松除外）作为围手术期预防用药，若手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次；若手术时间超过6小时，术中应追加第二次，但应注意当日使用的抗菌药物总剂量不应超过说明书的最大日剂量。

(3)清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。所有手术的高危因素只是预防用药的依据，而非延长预防用药时间的依据。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。

5.侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用

随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及，我国亟待规范诊疗操作患者的抗菌药物预防应用。根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对部分常见特殊诊疗操作的预防用药提出了建议。侵入性诊疗操作若必须预防性使用抗菌药物，则预防用药时机也应遵循外科围手术期的规定，应在术前0.5～1小时内或麻醉开始时给药。“无需预防性使用抗菌药物的介入治疗名称”详见附表2，应注意无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗并不仅限于附表2。

手术部位感染的预防与控制 第6篇

手术切口感染是外科患者最常见的医院感染之一，直接影响手术成败，占外科医院感染的8.00%-40.00%，一方面增加患者痛苦，延长住院时间；另一方面增加医疗费用，加重患者的经济负担；更为严重可并发脓毒血症，增加死亡率，其发生、发展与多种因素有关；如何降低手术部位感染是每一位医务工作者值得认真思考的问题。本研究就手术切口感染高危因素进行了分析和讨论。

1 预防手术部位感染的关键

1.1 外科医生必须做到技术精益求精。

1.2 重视缝合材料，建议手术选用组织相容性好，可吸收的缝合材料。

1.3 手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。

2 完善的术前准备

2.1 正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应

当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。

2.2 择期手术前，如果存在手术部位以外的感染，应尽可能待此感染治愈后再行手术；对于肠道手术需要做肠道准备的患者，应口服抗菌药物；鼓励患者戒烟，指导病人在选择性手术前戒烟。

2.3 在术区消毒前，彻底清洗切口及附近皮肤肉眼可见的污染物。

2.4 有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

3 合理使用抗菌药物

围手术期预防性抗菌药物的使用：（1）I类切口：手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手術、眼内手术等；③有植入物的手术，如骨折固定器植入等；④高龄或免疫缺陷者等高危人群。（2）用抗菌药物预防感染者，在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药。手术时间超过3小时，或失血量大（>1500ml），可手术中给予第2剂，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（<2小时）的I类切口，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。（3）围手术期预防性抗菌药物选用品种和注意事项参照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。

4 重视外科手术技巧

采用微创手术操作正确使用电刀、电凝，减少组织器官的损伤，有效止血，保护正常组织，尽可能减少失活组织和异物，避免意外探入空腔脏器，在手术部位消灭死腔，正确选用引流物和缝线。

5 引流的问题

正确把握外科引流的适应证，慎重对待“预防性引流”，不必要的引流可增加SSI的风险，必须放置引流时，应在远离手术切口的部位另行戳口放置引流，应尽早拔除引流物。

6 术中保温

保温：围手术期低温是指患者的中心温度低于36℃，几乎所有全身麻醉患者都会发生低温，降低了机体手术部位感染的防御能力。研究表明：在预防手术部位感染的能力方面高温比正常体温更有作用，大量的重要免疫反应都在体温高达40℃时增强。建议尽早为患者采取保温或加热措施。

7 术后管理

7.1 切口缝合后覆盖吸附能力较好的敷料，渗湿后立即更换。对无敷料的开放性伤口不可用水冲洗。

7.2 手术后24-48h内须用敷料覆盖封闭的伤口，应严密监视切口变化情况并及时报告给主管医生，不提倡覆盖时间超过48h。

7.3 换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”的次序，遵守无菌技术操作原则。

7.4 规范护理操作进行各类护理时应规范操作，避免细菌交叉感染发生，尤其需要注意的是给气管切开或气管插管的患者吸痰前应每次更换吸痰管；每日应评估各类导管是否需继续保留，并及时拔出各类导管。

预防性手术 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性随机抽取本院2012年1月~2013年5月收治的80例阑尾手术患者作为基线调研对象, 列为对照组, 2013年7月~2014年12月收治的80例阑尾手术患者作为评估干预后调研对象, 列为干预组, 两组患者均排除高龄, 妊娠期及合并严重内科疾病感染者。两组患者的性别、年龄、病情等资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2方法

对照组患者的围手术期用药未经过系统干预, 干预组患者的围手术期用药经系统干预, 具体措施如下:参考《围手术期预防应用抗菌药物指南》制订预防性应用抗菌药合理性评价标准[2], 由外科主任牵头, 成立阑尾手术围手术期抗菌药应用专项治理小组, 由临床药师负责收集抗菌药物临床应用的相关资料, 对外科临床医师进行抗菌药物培训和宣教, 增加医生们合理使用抗菌药物的知识, 并且提高其预防性使用抗菌药物的意识, 术前指导, 术后跟踪和反馈, 由医务科联合临床药学小组对阑尾手术围手术期预防性抗菌药物合理使用情况进行评估。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

干预组患者, 经过系统的用药干预, 平均用药时间、术后感染发生率均明显低于对照组, 合理用药率高于对照组, 经比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:与对照组比较, P<0.05

3 讨论

阑尾手术的术后感染率一直比较高, 主要与胃肠道内源性细菌聚集有关, 最常见的致病菌是脆弱杆菌和大肠埃希菌, 患者一旦发生术后感染, 会引发各种身体不适症状, 还会产生一定的心理和精神压力, 这样肯定不利于疾病的恢复, 还会延长整个疗程, 增加患者的经济负担, 耗费更多的医疗资源[3,4]。因此, 根据肠道厌氧菌与革兰阴性杆菌混合感染的诱发原因, 进行有针对性的预防性治疗, 是非常必要的[5,6]。但是, 究竟如何在基层医院阑尾手术的围手术期合理运用抗感染药物以预防术后感染, 是目前基层医院临床医师必须关注的重要问题。以往, 抗菌药物的使用一直存在混乱的现象, 围手术期抗菌药物使用不合理, 还会增加药物不良反应的发生率, 引起耐药菌的产生。由此可见, 充分贯彻《抗菌药物临床应用指导原则》的相关规定, 使用克林霉素、硝基咪唑类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、广谱青霉素类、第三代头孢菌素类等厌氧菌敏感程度较高的药物进行治疗, 可以大大缩短用药时间, 降低医药费用, 提高感染的控制效果和治疗速度, 降低药物毒副作用发生率。通常情况下, 手术前1 h为最佳的预防性给药时间, 可以明显对细菌的滋生产生抑制作用, 杀灭细菌, 提高手术部位的药物浓度, 降低术后切口感染的发生率。同时, 为了保证手术部位获得最高的血药浓度, 阑尾炎术后应用抗菌药物则通常以1~3 d为宜。通过本课题的研究发现, 对外科医生使用抗菌药物进行规范化培训和宣教, 可以增强基层医院医务人员合理用药的意识和能力, 看到合理地预防性使用抗菌药物的必要性和重要性。这样既增加了临床药师的专业知识, 还提高了临床药师的社会地位, 促进了临床药学在基层医院的发展, 使基层医院抗菌药物的使用向一个健康有序的方向发展。本院的阑尾手术围手术期预防性抗菌药物的使用情况基本合理, 但仍存在用药时间过长, 联合用药不合理及随意更换药物的现象, 应该进一步提高其科学性和合理性。

摘要：目的 探讨干预阑尾手术围手术期预防性抗菌药物的使用情况对术后感染发生率等的影响, 以达到促进抗菌药物合理使用的目的。方法 160例阑尾手术患者分为对照组和干预组, 各80例, 对照组患者的围手术期用药未经过系统干预, 干预组患者的围手术期用药经系统干预。对比术后感染发生率的变化, 统计出两组在围手术期抗菌药物使用的用药时间、用药合理性变化情况。结果 干预组患者经过系统的用药干预, 平均用药时间、术后感染发生率均明显低于对照组, 合理用药率高于对照组, 经比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 系统干预可以明显提高基层医院阑尾手术围手术期预防性抗菌药物使用的合理性, 值得临床推广应用。

关键词：阑尾炎,围手术期,抗菌药物

参考文献

[1]黄廷礼, 牛建雄, 葛斌, 等.240例Ⅰ类切口手术围手术期预防性使用抗菌药物情况分析.甘肃医药, 2014, 33 (6) :452-456.

[2]权兰萍.抗菌药物整治前后Ⅰ类切口围手术期预防用抗菌药物干预效果分析.甘肃医药, 2014, 33 (6) :459-461.

[3]胡侃, 孙山, 樊新星, 等.单纯性阑尾炎手术患者围手术期抗菌药物用药分析.现代医药卫生, 2010, 6 (26) :805-806.

[4]王爱林.127例Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物情况调查分析.北方药学, 2014, 11 (11) :156-157.

[5]罗敏华, 徐炜炜.阑尾炎手术患者围手术期抗菌药物应用分析.海峡药学, 2012, 8 (24) :223-224.

骨科手术切口感染的预防性护理 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月至2008年2月我科共收治手术患者3610例, 发生手术切口感染94例, 男60例, 女34例;其中, Ⅰ类切口手术12例, Ⅱ类切口手术29例, Ⅲ类切口手术53例;年龄最大84岁, 最小9岁, 平均60.3岁;住院8~252 d, 平均32.7 d。

1.2 方法

以回顾性调查方法, 对符合手术切口感染的94例病例, 按预先设计的统一表格逐项填写, 内容包括性别、年龄、基础疾病、出院诊断、住院天数、术前住院时间、手术部位、手术时间、侵入性操作、抗生素和激素的使用、实验室检查等, 最后进行总结分析。

2 结果

手术切口感染与手术切口类型 3610例骨科手术患者中共发生手术切口感染94例, 感染率为2.62%, 其中Ⅰ类切口手术12例, 感染率为0.33%;Ⅱ类切口手术29例, 感染率为0.80%;Ⅲ类切口手术53例, 感染率为1.47%。

3 预防性护理措施

3.1 加强环境管理, 避免交叉感染。骨科病区人员多而杂, 病室空气随时会污染, 如铺床、扫地和人员走动都会引起携带细菌的尘埃飞扬散布于空气中, 再加上患者的飞沫, 在换药时会沉降于伤口引起感染。而骨科术后患者多为强迫体位, 只能卧床, 这些患者换药必须住在病房, 所以加强病房的环境管理和消毒尤为重要。为此, 在护理过程中做到:将无菌手术患者与感染伤口患者分开, 并教育患者不串病房, 不吸烟, 不随地吐痰;严格控制探视人员, 要求家属不许坐病床, 保证每个患者最多只留一人陪床;集中换药时间和医生查房时间, 避免与家属探视时间相重叠, 为创造一个清洁的换药空间奠定良好的基础;每日病室定时通风, 换药前空气用紫外线消毒, 这时用消毒液拖地, 保证治疗室、换药室每日紫外线照射2次, 每次1 h, 并作好记录;专人负责换药室管理, 严格消毒灭菌, 杜绝不合格及过期包, 保证灭菌质量, 使用后的医疗废物要分类放置处理, 以免发生交叉感染。

3.2 加强院内感染教育, 定期请专业人士讲解内感染知识, 强化医务人员无菌操作观念, 养成良好的操作规范, 尤其重视手术操作前后的洗手。同时加强患者的管理, 做好出院患者的终末消毒及新入院患者的接诊工作。严格无菌操作规程, 医务人员自身消毒不严, 医生手术及换药等过程中操作不规范及环境消毒不彻底, 流动人员无菌观念差, 是骨科手术切口感染的重要原因之一[1]。表皮葡萄球菌等机会致病菌感染呈上升趋势, 而医务人员常是微生物的贮源, 可见加强对医务人员医院感染知识教育是非常必要的。同时加强对患者的健康宣教工作, 改善不良的生活习惯, 提高自我防范意识, 预防交叉感染。

3.3 加强基础护理和心理护理。患者入院后定时督促患者洗澡、更衣、剪指甲、理发, 对卧床的患者要定时翻身, 做好皮肤护理, 保持皮肤清洁, 定时为患者洗头, 同时做好患者晨、晚间口腔护理。心理护理要贯穿健康治疗的始终, 对于突然骨折或创伤及骨肿瘤的患者, 多处于焦虑、恐惧和悲观状态, 担心疾病预后及治疗护理, 此时, 护士要多安慰患者, 向患者讲明术前和术后病情, 使患者更好的配合治疗和护理, 促进机体早日康复, 减少并发症。

3.4 做好术前的术区皮肤护理。术区皮肤的准备和术后切口换药是关键, 骨科手术皮肤条件要求较高 (除了开放性、已污染的伤口和骨髓炎的伤口外) , 做皮肤准备时切忌将正常皮肤刮破。若术区皮肤疑有皮肤病等, 请相关科室先予以处理后再行手术。关节置换术患者, 分别于术前1 d晚和术晨进行术区皮肤清洁消毒 (用3%碘酒消毒并用无菌巾包裹) , 对患者所在病房用紫外线进行空气消毒。

3.5 做好术后观察和护理。由于骨科手术的特殊性, 骨折端髓腔内出血无法止血, 术后易出现血肿。研究表明20%术后血肿内存在细菌感染[2], 因此, 术后充分引流, 减少血肿是非常必要的, 术后前3 d密切监测生命体征, 观察伤口渗血、渗液情况, 发现异常要及时通知医生。对伤口留有负压吸引的患者, 应注意保持引流管的畅通, 避免造成深部积血, 引起伤口感染, 在护理过程中, 应注意固定好引流管;保持床铺清洁干燥, 用消毒的无折纱布垫于伤口下, 伤口有渗血、渗液时, 不待湿透及时更换, 注意防止大小便污染伤口敷料;术后遵医嘱使用抗生素, 是预防手术切口感染的重要措施。

3.6 营养支持 患者的全身状况与手术切口感染发生率有着密切的关系, 手术后患者的全身状况将对手术切口的愈合起着不可估量的作用[3]。骨折患者卧床时间长, 特别是年长体弱患者, 常伴有骨质疏松, 应及时并积极加强营养支持, 多食含钙丰富的食物, 如牛奶、鱼类等, 同时多进食高蛋白、高维生素饮食及水果等, 既保证营养, 又能预防便秘, 必要时可输血, 输入白蛋白, 甚至给予静脉营养支持, 以纠正患者营养状况, 增强机体抵抗力, 促进手术切口的早日愈合。

4 讨论

骨科手术本身的侵略性操作使患者的抵抗力下降是造成骨科手术切口感染的重要因素[4]。本次调查显示, 骨科手术切口感染多为Ⅲ类切口, 59.4%发生在术后5~7 d时间段, 并且与患者年龄、基础疾病、术前住院时间均呈高度密切关系。有文献报道, 腰部以下部位骨折的手术切口感染率高于颈肩上肢部骨折的手术[5]。本次调查腰髋部以下部位手术切口感染占75%, 与文献报道相符, 其原因与腰髋部手术切口深, 侵袭性操作多, 手术难度大, 手术持续时间长, 切口长时间暴露且牵拉操作多, 组织损伤重有关, 有70%的手术切口感染其手术时间超过2 h。因此, 在日常护理工作中, 应充分重视术前住院时间长, 伴有基础疾病的腰髋部以下部位、Ⅲ类切口的手术患者手术切口感染预防工作。采取一系列护理干预, 制定预防护理措施, 加强护理质量管理的同时, 做好各项护理工作, 对控制术后切口感染有着重要的意义, 促进手术切口的早日愈合。

关键词：骨科,手术切口,感染,预防性护理

参考文献

[1]颜志坚, 杨雪英, 麦伟.182骨科患者医院感染临床分析与对策.中华医院感染学杂志, 2005, 15 (2) :155-157.

[2]王凯, 刘骏, 车彪, 等.骨科内置物围手术期感染的防治.中国交通医学杂志, 2004, 18 (4) :386-387.

[3]余钦仙, 黄丽萍, 林碧霞.浅谈降低骨科手术切口感染护理对策.福建医药杂志, 2001, 23 (5) :188-189.

[4]张德立, 陈立福.骨科医院感染病原菌及耐药结果分析.中华医院感染学杂志, 2001, 11 (2) :147-148.

预防手术烟雾 第9篇

加拿大温哥华圣保罗医院的临床护士教员希瑟·帕特瑞说:“如同DNA, 病毒与细菌可在手术烟雾中最长存活72 h。我们要做很多癌症手术, 手术期间癌变组织会分解, 形成的化合物或病毒会扩散至空气中。”

手术烟雾

手术烟雾, 又称烟羽 (plume) , 产生于高温工具作用于人体组织之时。手术室内, 激光、电外科器械 (ESUs) 、超声仪器、等离子发生器、骨锯、骨钻等设备能在电烙手术、外科透热手术和医疗器械运作期间产生烟雾。

烟雾中存在有害化学成分, 如苯 (白血病致因) 、甲苯、甲醛、一氧化碳、氰化氢和甲烷等。研究人员在其中共发现了600余种有害有机化合物。据研究, 1缕手术烟雾的危害相当于3缕未过滤的香烟烟雾。此外, 加拿大标准协会 (CSA) 还发现, 这些烟雾可引发呼吸疾病, 刺激眼睛、鼻子和喉咙, 导致头痛、恶心, 甚至损害肝脏和肾脏。

“比如, 气喘患者、患有上呼吸道疾病的人群、易患鼻窦炎群体都出现过眼睛受到刺激的现象, 尤其呼吸道敏感者, 根本无法忍受手术烟雾。”圣保罗医院手术室护士监管者、加拿大手术室护士协会前主席卢平特如是说。

随着手术越来越多, 职业安全健康专家、工业卫生专家和医院护士应不断提高对手术烟雾的认识, 了解如何对其进行控制。市场研究公司透明度市场研究 (Transparency Market Research) 的资料显示, 2014年, 全球共进行外科手术13亿例, 2023年该数据预计达22亿例。2009年, CSA引进了首版标准CSAZ305.13—09《外科、诊断、治疗和美容场所的烟雾净化》 (Plume scavenging in surgical, diagnostic, therapeutic, and aesthetic settings) , 并在2013年对其进行了修订。“由于该标准出台期间未出现任何实质性的反对声音, 最终它只用了18个月就得以面世, 是CSA最快的速度。”CSA手术安全技术委员会成员巴里·亨特说。他还表示, “手术烟雾危害的证据是充分的, 人们对标准的需求也异常迫切, 这是世界上第一部应对该问题的国家标准。假如手术室内产生了烟雾, 你就必须将其清除。”

手术烟雾的危害还取决于几个特定因素, 比如手术类型和持续时间。“烟雾剂量也是一个非常重要的因素, 有的手术产生的剂量非常小, 有的则不然, ”亨特说, “缩胸手术产生的烟雾可能是最多的, 因为要切除大量组织。”

受影响群体

手术室所有人员都会受到烟雾的影响, 如护士、外科医生、麻醉师以及手术后进入手术室的其他人员, 尤其对下游侧人员的危害最大, 如个子较矮的护士以及手术期间处于席坐状态的麻醉师。

“我知道, 众多外科医生一度认为自己是受影响最大的群体, 然而他们没有意识到, 1周5天、每天8 h在手术室工作的是那些护士, ”CSA烟雾净化委员会副主席苏珊·泰勒说, “另外还有麻醉师。”而外科医生可能每周只有1天在手术室。

控制烟雾

控制烟雾的第一步是恰当地对手术室进行通风。按照2013年版CSAZ305.13《外科、诊断、治疗和美容场所的烟雾净化》 (Plume scavenging in surgical, diagnostic, therapeutic, and aesthetic settings) 的要求, 手术室每小时换气率要达到20%。

第二步是安装烟雾净化系统。此时, 人们有多种选择。第一种是轻便的烟雾排除系统, 由于可随处移动, 也是用途最广的净化系统。激光或电外科设备开启时, 人们可通过脚踏开关人工启动系统, 也可以设置为自动启动。该系统有3层过滤装置:预滤器、活性炭过滤器和超低穿透率空气过滤器 (ULPA) 。此外, 它还有各种捕获设备, 比如可安装在高频电刀笔上或管道上的捕获装置, 但这些装置通常适用于烟雾源小于5 cm的手术设备。

“你可以把过滤系统从一个房间移到另一个房间, 过滤器也容易更换, 同时也能便捷地监测过滤器的使用情况。该系统可在烟雾根源处对其进行控制。”泰勒说。

2015年秋季, 温哥华的圣保罗医院在所有手术室内启用了新的烟雾疏散设备。该设备不仅便于移动, 还直接与电外科手术设施相连, 并可自动启动。“烟雾疏散设备是预安装的, 烟雾吸管与灼烧设备是一个整体, ”卢平特说, “你不必自己安装, 某种程度上, 人们必须使用它, 因为没有烟雾疏散设备, 手术设备是不能工作的。”

之前, 护士必须自行安装烟雾疏散系统, 也就是说人们可以选择, 既可以使用系统也可放弃。很多时候, 外科医生不喜欢用它, 因为它会阻挡视线。卢平特说, “听起来, 这个解释非常完美:为何人们不一直用它?因为烟雾清楚系统存在弊端, 效率低下, 非常不方便。道理非常简单:就像我们总是用清理地毯的笨重工具来清理窗帘, 不用它, 只是因为这并非是最轻便的方法。而医生的视线被挡住时, 又确实会出现其他安全问题。”

幸运的是, 随着科技的不断发展, 设备越来越符合规定。比如, 去年美国一公司引进了一款设备, 它有3种人体工效学功能, 让高频电刀笔使用起来更加舒适, 更符合个人习惯。

选择烟雾疏散系统时, 还要考虑噪声大小。吸收烟雾产生声音相当于真空吸尘器的声音。有些系统的吸尘器一直保持开启状态, 而其他的则是烧灼工具激活后才开启, 即吸尘部分与手术工具直接相连, 根据手术工具的状态而选择开启或关闭。

清除烟雾的第二种选择是中央烟雾疏散系统。该系统一次性安装好后, 捕获设备就能将烟雾通过过滤器和管道排放到建筑外面。它比轻便可移动的系统更安静, 噪声更小, 可通过脚踏板启动, 也可自动运行。

升级后的CSA医疗烟雾管道系统将于2017年问世。届时, 加拿大所有新医院或翻修的医院都要安装中央管道系统。

对于扩散性很弱的外科手术, 也可以使用一次性内窥镜和腹腔镜烟雾清除器。这些用途单一的设备能为手术提供更好的可见度, 不会阻挡视线。

手术室内, 用于吸收液体和分泌物的医用真空吸尘器, 由于没有过滤器, 不能作清除烟雾之用。烟雾清除系统问世前的很长一段时间内, 这类吸尘器曾被当作临时替代品, 但令人失望的是, 现在许多医院依然还在使用它们清除烟雾。

泰勒回想起新世纪初到新不伦瑞克省参观一所医院时的情景。当时, 那所医院就用医用真空吸尘器清除手术烟雾, 最终壁式吸流器不能正常运转, 后来护士对事件进行了调查。他们把调节器和吸流器接口间的管道切断后, 流出了许多棕色的物体, 非常不堪。那时他们才意识到, 根本不该使用壁式吸流器疏散烟雾, 那个地方非常适合细菌生长, 还会导致人们出现病态建筑综合征, 同时管道还无法清洗。

系统判断标准

判断哪种系统适合清除烟雾时, 应参考以下5点:自动化水平越高越好;距离手术位置越近越好;整体性越高越好;效果越直观越好;越安静越好。

如果系统能够调节空气气流, 也非常有益。比如, 一场胸缩手术需要的空气流动速度为800 L/min。我们需要的是一个可调节流速的系统, 既能使空气小速率流动, 也能使其高速及中速流动。亨特说:“系统速率范围应该覆盖广泛, 同时又能高效地清除烟雾。”

系统购置与使用

为使系统购置申请获批, 安全健康专家需通过计算, 用数字显示出设备对安全的影响。亨特说:“在加拿大, 典型的医院感染疾病的治疗费用为2万美元, 而外科手术感染的治疗费用是前者的2倍。所以, 如果对手术烟雾进行捕获、控制, 减少外科手术感染, 每例就能减少4万美元的开支。而这一例感染所节省的费用就是系统费用的3倍。”

20世纪80年代后期, 圣约瑟夫医院安装了首个轻便烟雾疏散器, 这得到了1位外科医生的全力支持。他说, “我很喜欢这个设备, 我不想吸烟雾, 这太难受了。当我走出手术室时, 还能闻到它的味道。”如果他看见有医生没有使用该设备, 会非常严厉地叮嘱他们。若设备不够用的话, 他还会争取足够的预算来添置系统。

如果医院有强大的安全文化, 无疑有助于系统的使用, 圣保罗医院就是一个例子, 该医院将烟雾疏散系统视为基本的工作设备。该医院有个部门, 消息灵通, 时刻注意烟雾疏散器的使用情况, 医院的员工也非常注重遵守标准惯例。他们定义了手术室安全文化, 面对风险, 员工也敢于发声。

培训员工

所有进入手术室的员工都要接受培训, 学习什么是手术烟雾, 为何其有害健康以及如何预防等。多数医院都忽视了每周1 h的在职培训, 这本是一个培训员工认识风险的良好机会。另外, 很多医院也开发了手术烟雾在线学习课程。

人们完全没有借口不去使用烟雾疏散系统, 它应该像消防安全一样, 成为医院强制性日常事项。医院非常需要它, 这事关员工安全。然而, 根据美国国家职业安全卫生研究所 (NIOSH) 的研究, 美国近半数手术烟雾暴露员工从未接受过风险培训。此外, 也要指导员工, 让其知晓如何保证设备处于良好的工作状态。

所有员工都要认识到“医用外科口罩并不能预防手术烟雾”, 这至关重要。它的主要作用是预防液滴。外科口罩能过滤5μm的微粒, 激光口罩过滤器能过滤0.1μm的微粒, 但这两者都不能预防病毒微粒, 因其大小远低于0.1μm。实际上, N95口罩也不能很好地预防手术烟雾。

“人们带上口罩, 认为能预防烟雾危害, 但这是安全假象。”泰勒说, N95口罩可以过滤95%的大于或等于0.3μm的粒子。任何小于这个尺寸的粒子还是可以被呼进人体 (编者注:这个观点有误。N95口罩的过滤效率是用0.3μm做测试, 因为从空气动力学来看, 这个粒径是最不容易过滤或最易穿透的粒径, 如果这个粒径过滤效率达到95%, 那么比它大的或比它小的颗粒, 过滤效率都可以达到95%以上。N95口罩不能过滤有害气体, 但对颗粒物的防护至少达到95%以上) 。此外, N95口罩也不能预防诸如甲苯、苯或甲醛之类的化学物。

真正保护员工的唯一方法就是通过烟雾疏散系统, 在根源处将其除净。然而, 只有半数参与NIOSH调查的员工表示, 进行激光手术时全程开启通风设备;15%的受访者表示在电外科手术期间开启了通风设备。

泰勒表示, 不久的将来, 加拿大所有医院都要遵循上述方法。目前, 由于预算削减, 护士和手术室工作人员已成为非常有限的资源, 人们要尽力保证该群体的安全, 而使用烟雾疏散设备才是正确的努力方向。

编译自Canadian Occupational Safety2016年8—9月刊

预防性手术 第10篇

1资料与方法

抽取2009年1月1日至2009年3月31日我院出院的全部手术病历 (死亡病历除外) , 共2457份。按照统一制定的表格逐项填写患者基本情况 (性别、年龄、出入院时间、主要诊断) 、手术情况 (手术名称、手术类别、手术起至时间、切口类别) 、是否应用抗菌药物、用药种类、用药开始时间、用药总天数、用法用量等, 然后根据《指导原则》中外科手术预防性应用抗菌药物基本要求, 对所有病历进行数据统计分析及用药合理性评价。

2结果

2.1 一般资料

2457例手术患者中男1206例, 女1251例;Ⅰ类切口手术992例, Ⅱ类切口手术983例, Ⅲ类切口手术482例;平均43.1岁, 平均住院天数11.3 d。

2.2 预防性抗菌药物使用率

2457例中, 预防性使用抗菌药物2406例, 占97.9%, 未用抗菌药物51例, 占2.1%;Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口手术抗菌药物的使用率分别为94.9%、100.0%、100.0%。

2.3 不同类别切口手术各种抗菌药物使用排序

参考《新编药物学》[2]将抗菌药物分为21个类别, 按用药频次高低, 不同类别切口手术使用抗菌药物排序情况见表1、表2。

2.4 各类切口手术患者预防用药天数见表3。

2.5 抗菌药物应用时机

手术前2 h内开始应用抗菌药物970例, 占40.3%, 使用时间距手术>2 h 409例, 占17.0%, 术后开始应用抗菌药物1027例, 占42.7%。

3讨论

3.1 抗菌药物使用率过高 围手术期预防性应用抗菌药物是预防术后感染的一项重要措施, 但是并非所有手术均有抗菌药物使用适应证。根据《指导原则》, 预防用药主要使用于清洁-污染手术及污染手术, 有助于降低切口感染率的发生。清洁手术 (Ⅰ类切口) 一般不主张预防使用抗菌药物, 除非手术范围大、时间长、有异物植入、涉及重要器官、高龄或免疫缺陷者等高危人群方考虑使用。但抗菌药物的应用只是预防术后感染的综合措施之一, 完善的术前准备, 严格的无菌技术, 规范、准确的手术操作和术后护理都较抗生素的应用更重要, 外科医师应避免过度依赖抗菌药物而忽视其他相关措施。我院围手术期97.9%的预防性抗菌药物使用率, 特别是Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率高达94.9%, 明显高于发达国家水平, 说明临床适应证掌握过松, 与《指导原则》的规定有很大差距。

3.2 抗菌药物选择不合理 切口感染80%以上由葡萄球菌引起, 对于Ⅰ类切口手术, 最适宜的预防用药是第一代头孢菌素, 二、三代头孢用于预防手术部位感染并不具有优势。表1、表2显示, 我院切口手术预防性抗菌药物使用主要集中在几个高价位广谱高效抗菌药物, 其中应用二代头孢549例, 占22.8%, 青霉素类425例, 占17.7%, 三代头孢396例, 占16.5%, 只有281例11.7%的患者选用了一代头孢, 这既容易导致细菌产生耐药性, 也容易破坏体内正常菌群, 导致二重感染, 给以后的治疗带来困难, 又增加患者经济负担。

3.3 联合用药不规范 联合用药应有明确指证, 单一药物有效的就不需要联合用药, 联合用药应选用具有协同和相加作用的药物, 多用于严重感染和单一药物不能控制的多病原菌感染, 围手术期预防用药, 大多无需联合用药。本次调查发现, 甲硝唑在Ⅱ类、Ⅲ类切口手术用药较为普遍, 主要是选择甲硝唑与β-内酰胺类联合应用预防Ⅱ类、Ⅲ类切口手术感染。硝基咪唑类具有较好的抗厌氧菌作用, 但并非所有的手术部位感染都有厌氧菌参与, 只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术容易发生厌氧菌污染, 可选用覆盖肠道杆菌和厌氧菌的药物, 其他手术部位一般不必联用硝基咪唑类预防感染。

3.4 用药时机不规范 为达到最佳效果, 预防用抗菌药物应在术前2 h内给药, 美国感染学会公布的《预防手术指南》要求, 必须在术前1 h内给予抗菌药[3]。本次调查表明, 17.0%的患者给药时间过早, 实际上手术前一天用药是完全没有必要的, 42.7%患者手术结束后才开始预防用药, 发挥不到真正预防用药作用, 只有40.3%的手术病例能在规定的时间内给药。

3.5 用药时间过长 手术预防用抗菌药物一般应短疗程使用, 研究证实, 规范化的短程用药方案, 在预防手术部位感染的效果上与长期用药方案无显著性差异。对一般择期手术, 预防用药24 h即已足够, 个别情况可延长至48 h。一般认为术后48 h未感染的切口, 继续使用抗菌药物已属无效[4]。择期手术后继续用药数天甚至用至拆线并不能进一步降低手术部位的感染发生率, 延长使用抗生素超过72 h所能取得的效果是微乎其微的, 引起副作用的可能性却大大增加:如血栓性静脉炎、过敏反应、双重感染或药物热[5,6]。表3显示, 我院Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口手术的总用药天数为3.4～9.8 d, 用药时间明显过长。

3.6 用法用量不规范β-内酰胺类抗生素为时间依赖性抗生素, 给药期间血药浓度超过致病菌的最低抑菌浓度 (MIC) 的时间越长, 抗菌活性越强, 但其血药浓度超过MIC 4倍以上时, 即使继续增加药物剂量也不会增加疗效, 剂量过大, 还会导致不良反应和耐药性的增加[7], 但临床医生没有或很少注意此问题, 有的病例单次用药严重超量, 如头孢唑啉6.0 g, 头孢哌酮-舒巴坦6.0 g, 头孢呋辛8.0 g;有的病例每日给药一次, 根本达不到预防效果;有的病例术前使用一种抗生素, 术后在没有临床和实验室依据的情况下又调换为另一种抗生素, 临床用药随意性很大。

《指导原则》的颁布实施, 对规范临床合理应用抗菌药物起到了积极作用, 但从调查结果来看, 我院围手术期使用抗菌药物方面还存在诸多不合理现象, 究其原因, 主要是医师对围手术期预防性使用抗菌药物认识理解不足、不良用药习惯和社会因素等所导致。因此, 需要进一步加强对医师抗菌药物合理使用的教育, 建立长效的合理用药机制, 行政上给与适当干预, 以使围手术期预防性抗菌药物的应用更加科学、合理、规范。

参考文献

[1]卫生部, 国家中医药管理局, 总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.卫医发[2004]285号, 2004.

[2]陈新谦, 金有豫, 汤光.新编药物学.北京人民卫生出版社, 2007:44-46.

[3]Bratzler DW, Houck PM.Antimicrobial prop hylaxis for surgery:anodvisory statement from the national surgical infection prevention project.Clm Infet Dis, 2004, 38 (12) :17061-17063.

[4]刘振声, 金大鹏, 陈增辉.医院感染管理学.军事医学科学出版社, 2000:300.

[5]王睿.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社, 2006:1084-1085.

[6]陈树明, 林颖, 李军, 等.Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期预防性应用规范的制定与实施效果监测.中国药房, 2005, 16 (1) :49-51.

急性阑尾炎手术切口感染预防 第11篇

切口感染标准：术后切口出现红肿热痛，局部皮温升高，早期出现硬结触痛，继而有波动感，破溃溢脓，切口延期愈合。

手术前后切口处理方法：术前备皮不损伤皮肤。切口区严格消毒，多选麦氏切口，考虑难度较大而采用剖腹探查口，用护肤巾保护切口。对于腹腔浓汁少的尽量不冲洗，盐水纱布清蘸，对于腹腔有浓汁，多予以吸引器吸出，3%双氧水50ml冲洗吸出，生理盐水冲洗，0.5%甲硝唑250ml冲洗，常规切除阑尾，最后用50ml甲硝唑留置腹腔，尽量少放引流。关闭腹腔。用3%双氧水冲洗腹腔外，再用甲硝唑冲洗创面，除皮下脂肪较厚需缝合外尽量不缝合，间断缝合皮肤。术前1小时及术后3天静脉滴注有效抗生素。

结 果

术后2天更换辅料，有红肿用酒精纱布湿敷，用频谱照射，每日1次，每次20分钟，本组1例感染，发生率为0.34%，明显低于国内文献报道。

讨 论

切口感染是阑尾手术早期常见的并发症，为了降低切口感染率，我院通过对手术前备皮不损伤皮肤，术区严格消毒，包括术野及医护人员手及器械的消毒，术中加强切口保护，严格无菌操作。于腹膜层上护肤巾保护切口，根据腹腔内渗出液的量决定是否冲洗腹腔，对于腹腔渗出量少的尽量不冲洗，以防感染扩散，对于渗出量多的，予以冲洗，用双氧水，甲硝唑，生理盐水清洗创口，少放或不放引流，对于腹腔渗出量多感染重的，必须放置引流，应放在低位，远离切口，术前1小时及术后3天用有效抗生素，术后酒精纱布湿敷切口^[1]。对于阑尾炎诊断要准确，手术者的手及患者术野的准备要充分，尽量减少细菌数。切口大小适合，术中严密保护切口免感染，术者在手术前就要考虑切口的设计，尽量不用电刀，以防脂肪液化，切除阑尾器械不要使用，关闭腹腔后用生理盐水冲洗皮下，皮下脂肪层不厚尽量不缝合。术中止血确切，钝性分离肌肉。術中尽量不放引流管，需要放时，离切口较远的低位处，引流管侧孔应放置腹腔内，以防引流至腹壁间隙引起感染。

在阑尾切除手术中，注意保护切口，根据腹腔渗出液量多少决定是否冲洗或放置引流，缝合切口时尽量不留死腔，术后应用抗生素一般为3天，若感染严重应根据情况适当延长，降低感染率。

参考文献

1 周娅琴,杨广岚.碘伏消毒杀菌效果及相关性能评价［J］.安徽预防医学杂志,2006(3):56-57.

2 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社,2001:151.

预防性手术 第12篇

关键词：清洁手术,抗菌药物,预防应用

抗菌药物在临床上广泛应用于围手术期患者以预防感染。卫生部相继出台了一系列文件, 如《抗菌药物临床应用指导原则》 (以下简称《指导原则》) [1]、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》 (卫办医政发[2009]38号) (以下简称38号文) [2]等, 对抗菌药物在清洁手术中的使用进行了规定, 强调严格控制和明确临床应用抗菌药物的相关指标控制力度。为进一步加强I类切口清洁手术围手术期使用合理的预防性抗菌药物, 本研究调查分析了预防性抗菌药物在本院3种最典型的I类切口手术, 即甲状腺、乳腺和疝气手术中的应用情况, 找出存在的问题, 并提出相关解决方法, 为医院采取合理有效的干预措施提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2012年7月至2012年12月从本院病案室出院的3种清结手术病历, 共106例原始资料 (排除术前感染病例) 。其中男性58例, 女性48例;年龄为2~78岁, 平均年龄39.48岁。106例中, 乳腺手术27例 (25.47%) , 疝气手术48例 (45.28%) , 甲状腺手术31例 (29.25%) 。

1.2 方法

根据“卫生部抗菌药物临床应用监测网”的有关规定, 填写《手术病人抗菌药物使用情况调查表》, 包括:①患者基本信息:性别、年龄、病历号、诊断、抗菌药物过敏史、入院和出院时间、手术名称及持续时间等;②用药情况:是否预防用药、药物名称、用药起始时间、给药途径、剂型、用法用量等;③术后情况:手术愈合、结果、住院总费用 (包括药品和抗菌药物总费用) 、血常规、生化检查及用药前后体温等。汇总、分析所有填写的调查表。参照《指导原则》、《38号文》以及抗菌药物合理使用的相关文献, 对3种清洁手术围术期抗菌药物预防应用进行合理性评价。

2 结果

2.1 预防用抗菌药物种类与频次

106例患者中有8 6例使用了抗菌药物, 共涉及5个品种。均采用静脉滴注给药方式。3种清洁手术围手术期抗菌药物使用种类与频次为:β-内酰胺类 (药物名称:磺苄西林) 使用频率43次 (46.74%) ;一代头孢 (药物名称:五水头孢唑林) 使用频率3 0次 (3 2.6 1%) ;三代头孢 (药物名称:头孢他啶) 使用频率1 3次 (1 4.1 3%) ;硝基咪唑类 (药物名称:奥硝唑) 使用频率5次 (5.43%) ;喹诺酮类 (药物名称:环丙沙星) 使用频率1次 (1.09%) 。

2.2 抗菌药物使用时间

106例中, 未使用抗菌药物者20例, 术前抗菌药物使用时间为0.5~2h的有69例 (80.23%) , 术中均未追加使用 (所有手术时间均未超过3h, 失血量均<1500m L) 。总的预防用药时间≤24h的有15例 (17.44%) , 最长的术后用药时间达7d。

2.3 联合用药情况

86例预防使用抗菌药物病历中, 单品种用药80例, 两联用药6例, 无三联及以上用药。

2.4 药品剂型、单次给药剂量、溶媒选择及给药途径

86例患者全部使用注射剂型抗菌药物, 且均为静脉滴注给药。单次给药剂量均为常用剂量, 5例溶媒剂量为250 m L。

3 讨论

《指导原则》明确规定I类切口手术无污染, 不需使用预防性抗菌药物。但在特殊情况下, 如手术范围大、时间长、污染机会增加、手术涉及重要脏器、异物植入、高龄或免疫力缺陷等高危人群进行预防性用药[1]。甲状腺、乳腺、疝气3种清洁手术, 若严格执行无菌操作, 无需使用抗菌药物。需要使用时, 须严格掌握适应证、药物选择、用法用量及持续时间[3]。需要注意的是, 在本次调查的106例中, 预防性使用抗菌药物者86例 (81.13%) , 除以上高危人群外尚有64例 (74.42%) 。有些病患还出现了无适应证用药现象, 不仅增加了患者的经济负担, 还易产生细菌耐药性。

治疗I类切口手术感染应以预防为主, 选用有效、安全、经济的杀菌剂预防金葡菌、表葡菌等。调查发现, 选药起点高已成为普遍现象。38号文件中《常见手术预防用抗菌药物表》明确指出“乳房手术、头颈外科手术、腹外疝手术和一般骨科手术预防用药应选择第一代头孢菌素”[2], 而在本研究中, 第一代头孢菌素使用率仅32.61%, 其它选用的抗菌药物价格昂贵, 增加了患者的经济负担。文件还强调, 氟喹诺酮类药物只能作为泌尿系统的外科围术期预防用药, 必须严格控制和掌握其临床应用指征和使用情况。但仍有1例清洁手术预防使用氟喹诺酮类药物。清洁手术主要预防皮肤常见定值菌, 无需预防厌氧菌感染[4], 因此选择五水头孢唑林联合奥硝唑或头孢他啶预防感染是不必要的。另外, 第4季度病例预防用药多选用五水头孢唑啉, 选药适宜度比第3季度有明显改进。

根据《指导原则》, 术前0.5~2h或麻醉开始时是使用抗菌药物的最佳时机。预防用药的86例患者中, 术前0.5~2h给药69例 (80.23%) , 仅术后使用的15例 (17.44%) , 2例于术前1天使用 (2.33%) 。过早给药及术中或术后给药都达不到预防效果, 前者易造成术中药物浓度不足, 后者错过了抑制细菌发生污染或定植的时间。

另外, 预防用药应静脉滴注, 溶媒体积不超过100m L, 一般30min给药完毕, 以保证药物的有效浓度。调查结果显示, 5例使用溶媒量250m L缓慢滴注, 使切口部位达不到最低有效抗菌浓度, 不能达到预防之效。

清洁手术时间较短 (<2h) 时, 若有预防用药指证, 可在术前用药1次, 但总预防用药时间不应超过24h。在调查样本中, 抗菌药物预防应用时间为1~7d, 平均4.21d。符合术后规范预防用药时间≤24h的有15例 (17.44%) , >24h的有71例 (82.56%) 。研究结果显示, 手术部位感染 (SSI) 发生率不会因延长给药时间而降低, 还易产生二重感染和诱发耐药, 增加副作用和过敏率, 不利于控制院内感染[5]。本院3种清洁手术围手术期预防性使用抗菌药物主要存在用药指征和时机把握不准确, 术后用药疗程过长及抗菌药物品种选择不当等问题。主要原因是部分医师已经习惯并过于依赖抗菌药物。在院领导以及相关部门的积极干预下, 很多医师已通过培训提高了合理用药意识, 但还需做到以下几点:①积极干预和监测围手术期抗菌药物的使用;②定期组织专家汇总和点评抗菌药物临床应用情况;③建立薪资相关性考核奖惩制度;④采取有效措施, 引导抗菌药物应用规范化和合理化, 进一步完善预防性抗菌药物的合理应用, 并加强贯彻力度。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004:1-60.

[2]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 (卫办医政发[2009]38号) [S].卫生部公报, 2009:43-45.

[3]崔敏, 王盟, 苏颖杰, 等.围手术期预防使用抗菌药监测[J].中国药师, 2009, 12 (7) :928-929.

[4]黄娟.清洁手术围手术期抗菌药物使用调查分析[J].中国感染控制杂志, 2009, 8 (1) :29-30.