普通门诊统筹范文（精选10篇）
普通门诊统筹 第1篇
1 职工医保普通门诊统筹主要政策
福州市现行的普通门诊统筹支付政策,可以概述为以下几个方面的内容:一是设立了起付线和封顶线,分别为1500元和6000元;二是规定统筹基金支付比率,即在社区以上定点医疗机构就诊的在职参保人员按60%支付,退休参保人员按70%支付。在定点社区医疗机构就诊,在职人员和退休人员支付比率分别再提高5%;三是普通门诊诊疗机构适用于全市所有的定点医疗机构;四是诊疗药品、设施以及服务项目与特殊门诊和住院目录基本相同;五是普通门诊统筹适用于所有的门诊病种(法律法规另有规定的除外);六是定点医疗机构普通门诊医疗费用实行“定额结算,超支共担”的结算方法;七是全程实时刷卡,费用项目实时传输与支付;八是不另外筹资。
可以看出,上述政策和全国多数地区相比既有共同点,也有自己的特色,而且比较优惠。
2 职工医保普通门诊统筹实施情况
通过实践探索,福州市的普通门诊统筹对降低职工普通门诊费用负担发挥了应有作用。
2.1 人群就诊面越来越大
自2009年推出普通门诊统筹基金支付政策以来,共有810万人次按普通门诊方式就诊,年平均增长率为25.81%。其中,2011年的就诊人次为253.92万,就诊率为295.73%(见图1),即每个参保人员年平均就诊2.95次。值得注意的是,与普通门诊统筹基金支付政策推出前两年相比,全市普通门诊就诊率持续增长,但增幅变化不明显。主要原因是职工医保参保人员有个人账户,每月有固定金额划入和累积资金结余。所以,参保患者在就诊时一般都主动要求医院刷卡结算。调查表明,统账结合职工医疗保险推出普通门诊统筹支付政策后,对单建统筹职工医疗保险影响较大,这些职工纷纷要求终止已投保的单建统筹险种,转投统账结合险种。目前,单建统筹参保职工人数已经从2008年的21912人,降到12605人。此外,调查还表明,新增就诊的门诊病人中,大多是多病且比较贫困的群体,他们是普通门诊补偿惠及的群体,普通门诊统筹支付政策让真正需要的人群得到了补偿,在参保职工中更受欢迎。
2.2 基金支出率越来越高
数据表明,2009-2011年,普通门诊共支付统筹基金1.35亿元,年平均增长率为101.36%。其中,2011年普通门诊统筹基金支出为7330万元。政策推出后,普通门诊统筹基金支出占总待遇支出的比例逐年上升,成为统筹基金支出新的增长点。2009年普通门诊统筹基金支出占年待遇支出的比重仅1.73%,2010年上升到3.38%,2011年进一步上升到5.24%。如图2所示,人均、次均统筹基金支出也是逐年上升,2011年人均统筹基金支出达到64.48元/人,次均统筹基金支出达到21.80元/次。
数据表明,参保个人的普通门诊费用主要由个人账户支付,但是统筹基金支付比率逐年升高。2009年参保个人普通门诊统筹基金支出比率为8.78%,2010年上升到15.38%,2011年进一步攀升为21%。从2011年数据中(见图3)可以看出,统筹基金支付比率与参保者的年龄有关。低龄参保者的支付比率最低,高龄参保者的支付比率最高,波动的区间值为6%~35%,平均值为21%。参保职工从普通门诊统筹支付中切实得到医保政策的好处,对于提高职工参保积极性具有十分重要的意义。
2.3 促进了特殊门诊就诊率和就诊费用的增长
数据表明(见图4),2009年普通门诊统筹支付政策推出后,特殊门诊就诊率继续上升,并在2009、2010年连续两年超过普通门诊就诊率,2011年特殊门诊就诊率虽然比普通门诊就诊率低,但也仅低1.99个百分点。测算表明,普门就诊率与特门就诊率的相关系数值为0.93。可以认为,普通门诊统筹支付政策对特殊门诊就诊率上升有正向影响。
通过比较不同年龄参保患者的普门与特门就诊率数据(见图5)可以看出,普通门诊的就诊率比较平稳,不随年龄的增加而呈现出显著的增加。而且,普通门诊的涉及面很广,下至刚就业的年轻人,上至年迈的百岁老人。所以,该政策对低年龄参保人员的绩效评估也有重要意义。
2.4 对降低住院率和住院费用收效甚微
通常认为,实施普通门诊统筹的参保职工患感冒、发烧、腹泻等比较轻的疾病,一般转入门诊治疗,不需要支付床铺、护理、水电、检查等住院费用,能减轻患者的经济负担,同时也降低了住院率,减轻了住院统筹基金的压力,有利于医保基金的合理使用。然而,实行普通门诊统筹支付政策对降低住院率没有影响。推出政策当年参保职工住院率为9.98%,比上年增加1.05个百分点,次年住院率继续上升。2011年住院率与上年趋平,主要是新增扩面拉平的影响。同时,也与医保加强监管以及各大医院住院趋于饱和有关。
2.5 对病人流向和资源配置没有大的改变
尽管普通门诊统筹基金支付率向社区医疗机构倾斜,但是数据却表明,参保人员大多选择三级甲等医院作为普通门诊就诊医院。近三年来,三甲医院普通门诊统筹基金支出占普通门诊统筹基金总支出的比例分别为65.70%、64.40%和64.34%。其他等级医疗机构的统筹基金支付比重如图6示。需要说明的是,三乙医院统筹基金支出少不是因为参保人员流入少,而是因为该等级的医院数量少。从院均统筹基金支出看,三甲335.14万元,三乙66.76万元,二甲34.02万元,二乙25.97万元,一级2.169万元,社区4.25万元。呈现大医院看病“拥堵”,社区业务增长,中间业务相对萎缩的状态,对分配卫生资源、引导病人流向和缓解“看病难”问题作用收效不大。
综上所述,福州市普通门诊统筹支付政策,对减轻患者费用负担和提升可及性起了重要的作用。但对减轻特门和住院费用及引导病人流向和合理配置资源等方面的影响有待提高。
3 提高普通门诊统筹支付政策绩效的理念与策略
医保绩效评价离不开三个层次的内容:第一层是制度绩效。基于服务社会的目的,以社会共济机制有效控制疾病的经济风险,从而化解社会危机。第二层是管理绩效。基于资源的有限性,以灵活有效的运行机制,实现基金与医疗服务的适宜交换,从而保证基金收支平衡和制度运行的长期稳定。第三层是服务绩效。基于公共服务需要,健全管理网络和服务体系,实现高效便捷周到的公共服务。维系社会稳定和提供社会福利的普通门诊统筹支付政策,对其绩效评价不能脱离制度的根本目的,不能超越现实的基本条件,不能不顾未来的可持续性,也不是支付比例越高越好。为此,做好普通门诊统筹支付工作,需要处理好如下问题:
3.1 设计与实施的关系。
普通门诊统筹政策也要加强顶层设计。福建在统一全省医疗保险管理信息软件方面有好的经验值得借鉴。在基本医疗保险实施之初,全省就实行了统一的医疗保险管理信息软件,为后来的市级统筹和将来的省级统筹打下了坚实的基础。实施普通门诊统筹,也要提出国家层面的制度框架,这是涉及制度实施外围环境的问题。基层首诊、双向转诊的就医机制,控制医疗服务成本的团购谈判机制,以及降低药品费用的医药分开机制,都不是基层能够解决的。顶层设计有强大的动员作用,可以使下级服从上级、地方服从中央、局部服从全局的优势得到充分发挥。否则,下动而上不动,还会导致一地一策、各行其是的问题,一旦形成惯性,形成依赖后再改变就很困难了,有可能产生积重难返的后果。此外,任何提高支付待遇的政策,都要有配套扶持资金,以免先行先试地区付出高昂的实验成本。同时,也让政策提出者有相应的约束机制。
3.2 需求与可及的关系。
笔者认为,参保人员的需求是永无止境的,只能合理引导。为此,必须谨慎处理需求与可及的关系。首先,参保个人普通门诊究竟自付多少支付比率是合适的?笔者认为,参保人员个人负担25%~40%比率是适当的。在目前就医市场双轨制环境下,高了容易形成过度消费,甚至对参保人员的道德风险有反向刺激作用,造成统筹基金不合理流失,直接危及统筹基金收支平衡;低了则不足以缓解参保职工医疗经济负担,达不到政策实施的效果。其次,提高待遇不能不考虑统筹基金的可支付持续能力。从现行资料看,实行普通门诊统筹的很多地区没有实行独立的普通门诊筹资政策,开展普通门诊统筹所需的基金只能从存量的基金中去挖补。第三,按照福利刚性的原则,参保人员待遇提高只能是一个稳步缓升的过程,切忌一步到位的理念和做法,更不能有“亏了让财政去补”这种简单想法。须知,世界上最危险的武器不是原子弹,而是经济学上提到的复利。假设今年亏损财政补了1个亿,如果收付政策没有大的变动,往后每年财政都要补,而且财政补的不是1个亿,而是1.5亿,甚至更多。
3.3 服务与监管的关系。
门诊就诊频次高,难以像住院管理采取逐一审核的办法,必须创新管理机制,加强日常监管。一是要建立合理的门诊统筹付费机制,从制度上加强对普通门诊费用不合理增长的约束。有控费就会有超支、有节约,对超支和节约要建立相应的处理办法。否则,激励和约束的作用就会弱化。二是要建立基金分析制度。除加强日常监管外,每季度还要组织对门诊统筹基金的使用情况进行分析,对全市门诊统筹基金进行详细分析,对连续三年门诊统筹基金透支的单位要进行深入的调研,并在年终进行年度考核,按考核细则实施奖惩。三是要实行信息化管理。按照网络信息化要求,加大信息化建设力度,开发专用软件,对大处方、分解费用等情况实行网络全程监督,提高普通门诊统筹监管水平。
参考文献
[1]人社部.关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见[Z].2011.
[2]晓前.坚定不移地加快推进医保城乡统筹[J].中国医疗保险,2012(4):5.
普通门诊统筹 第2篇
第一章 总则
第一条 为进一步完善我市基本医疗保险制度，减轻参保人普通门诊医疗费用负担，逐步提高基本医疗保险保障水平，根据国家、省和《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）及《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）的有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称门诊统筹）对象为参加本市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）和城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保），并按规定缴纳医疗保险费的参保人。第三条 门诊统筹遵循以下原则：
（一）保障普通门诊基本医疗需求，重点解决参保人常见病、多发病、慢性病门诊医疗部分费用的原则。
（二）以基层卫生服务定点医疗机构为依托，引导参保人到基层就医，逐步实现“小病不出社区，大病到医院”的原则。
（三）统筹基金使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。
（四）参保人权利与义务相对应原则。
第四条 江门市人力资源和社会保障部门负责全市门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作。各市、区人力资源和社会保障部门负责落实本行政区域内门诊统筹的管理工作，并认真做好相关宣传工作。
各级社会保险经办机构贯彻落实本行政区域内门诊统筹有关参保人医疗待遇的给付和统筹基金结算等管理服务工作。
第二章 基金筹集
第五条 门诊统筹基金筹集标准：
城乡医保门诊统筹所需费用统一从城乡医保统筹基金中按每人每年35元的标准划入门诊统筹基金，参保人个人不需另行缴纳。
职工医保门诊统筹所需费用统一从职工医保统筹基金历年累计结余中按每人每月12元的标准逐月划入门诊统筹基金，参保人个人不需另行缴纳。当职工医保统筹基金历年累计结余不足支付时，由江门市人力资源和社会保障部门另行制定门诊统筹基金筹集办法，报江门市政府批准后执行。门诊统筹基金单独建账，不设个人账户。
第六条 门诊统筹基金纳入江门市财政局社会保障基金财政专户管理，专款专用。任何单位和个人不得拖欠、贪污、挪用、截留和侵占，违者除责令如数归还外，还须依法追究其行政、法律责任。
第三章 门诊定点机构的选定和登记
第七条 城乡医保和职工医保参保人门诊定点机构的选定和登记。
（一）城乡医保门诊定点机构的选定和登记
1、已通过银行代扣代缴方式参加城乡医保的参保人，选择当地一家城乡医保门诊定点机构作为门诊定点机构并填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，持社会保障卡（社保IC卡）或身份证，到参保所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）或门诊定点机构办理登记手续。社会保险管理所（劳动保障事务所）或门诊定点机构将参保人登记资料录入信息系统进行确认。
以学校（幼儿园）统一方式参保的，也可由学校（幼儿园）统一组织填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，交所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）统一办理门诊定点机构登记手续。参保人登记资料统一由所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）录入信息系统进行确认。
2、以村民小组统一负责收取城乡医保费方式参保的，办理参保缴费手续时，选择当地一家城乡医保门诊定点机构作为门诊定点机构，并在参保缴费登记表中填报。登记资料统一由所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）录入信息系统进行确认。
（二）职工医保参保人门诊定点机构的选定和登记。
1、职工医保参保人可在当地选择一家职工医保门诊定点机构作为门诊定点机构并填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，持社会保障卡（社保IC卡）或身份证，到参保所在地的门诊定点机构办理登记手续。门诊定点机构将参保人登记资料录入信息系统进行确认。
2、职工医保参保人也可由职工参保单位统一组织填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，交所在地的社会保险经办机构统一办理门诊定点机构登记手续。参保人登记资料统一由所在地的社会保险经办机构录入信息系统进行确认。
3、经核准办理了个人约定医疗机构的职工医保参保人，不得办理门诊定点机构的选定和登记。第八条 门诊定点机构的变更。
参保人选定了门诊定点机构，在社保内不得变更。
参保人下一社保需重新选定门诊定点机构的，应于本年10月至11月办理变更手续；未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点机构。
第四章 医疗待遇
第九条 门诊统筹待遇支付标准。
参保人社保内在门诊定点机构就医治疗，发生符合门诊统筹支付范围内的医疗费用（以下简称范围内费用），由门诊统筹基金按以下标准支付：
（一）城乡医保参保人发生的范围内费用，基金支付办法为：支付比例为30%，累计每人每年支付最高限额为50元。当年累计未达到最高支付限额，不能结转下使用。
（二）职工医保参保人发生的范围内费用，基金支付办法为：支付比例为50%，每人每月累计最高支付限额为25元（年最高支付限额为300元），当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨使用。第十条 门诊转诊或急诊待遇。
参保人门诊转诊或急诊待遇报销办法，由江门市人力资源和社会保障局（以下简称市人力资源社会保障局）根据本办法实施情况另行制定执行。
第十一条 经核准办理了个人约定医疗机构申请的国内市外常住职工医保参保人，在其选定的个人约定医疗机构每年发生的门诊医疗费用，由本人或委托代理人到社保经办机构按门诊医疗费用的所属日期和门诊统筹的相关规定，办理报销手续。其他异地门诊费用不予报销。
第十二条 参保人欠缴基本医疗费的，暂停享受门诊统筹待遇。
城乡医保参保人在社保内停保的，其门诊统筹待遇可享受至该社保末，若参保人在社保内中途参加职工医保的，按职工医保相关规定享受门诊统筹待遇。职工医保参保人因欠缴医保费而暂停享受门诊统筹待遇的，在本社保内按规定补缴后，其在欠费期间（含以个人身份参保的三个月等待期）所发生的门诊医疗费用，基金不予支付，门诊支付限额可结转使用，但不能跨使用。
第十三条 门诊统筹待遇支付范围统一按照江门市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目范围和支付标准管理办法的规定执行，其中药品目录统一使用省规定的基本医疗保险门诊统筹用药范围。
第四章 医疗费用结算管理
第十四条 参保人的医疗费用结算方式。
参保人在门诊定点机构就诊，应出示本人社会保障卡（城乡医保卡）和身份证等相关证件（在城乡居民医保卡制发前，城乡医保参保人可直接凭身份证或户口薄等相关证件）进行费用结算。门诊医疗费用具体结算方式，按《江门市基本医疗保险就医管理办法》有关规定执行。第十五条 门诊定点机构的费用结算方式。
门诊统筹医疗费用结算采用被选定为门诊定点机构的参保人登记人数和门诊费用包干标准，实行定额包干方式结算。具体结算办法按江门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算办法的规定执行。
第十六条 建立基本医疗保险服务质量考核制度。江门市人力资源和社会保障部门制订门诊定点机构医疗保险服务质量考评办法，对门诊定点机构的基本医疗保险服务质量进行综合考核，规定服务质量保证金的返还办法，切实保障参保人权益。
第十七条 门诊定点机构认定条件。
（一）已被认定为江门市基本医疗保险定点医疗机构的医疗机构，其中城乡医保门诊定点机构为江门市基层卫生服务定点医疗机构；
（二）应已建立医院信息管理系统，并按全市统一的实时结算软件接口要求，与基本医疗保险电子结算系统实现数据对接，实现医疗费用实时结算的医疗机构；
（三）严格执行国家、省、市有关人力资源和社会保障、卫生、食品药品监督管理、物价等部门的政策法规，近一年内无违法或严重违规行为；
（四）符合国家、省、市卫生医疗服务机构基本标准的其它要求；
（五）人力资源和社会保障部门规定的其他条件。
大中专院校、海岛、偏远区域等门诊定点机构根据实际情况，由各市、区人力资源和社会保障部门提出意见，报江门市人力资源和社会保障部门确定。第十八条 门诊定点机构资格认定。符合本办法第十七条规定条件的医疗机构，可向当地人力资源和社会保障部门提出申请，并提交有关资料。当地人力资源和社会保障部门进行审批，审批合格的，统一报市人力资源社会保障局备案，并向社会公布。
江门市基层卫生服务定点医疗机构可同时申请确定为城乡医保和职工医保门诊定点机构；其他定点医疗机构只能确定为职工医保门诊定点机构。
第十九条 被批准认定为门诊定点机构的医疗机构，应按《江门市基本医疗保险普通门诊定点机构管理办法》（以下简称《管理办法》）的有关规定与所在地社会保险基金管理局签订服务协议。第二十条 门诊定点机构的管理。
门诊定点机构在服务场所、人员配置、技术设备、服务项目、服务时间等方面应按《管理办法》的有关规定达到要求，完善信息化管理系统，对门诊统筹实行信息化管理。门诊定点机构应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，以病人为中心，合理检查、合理治疗、合理用药。社保内，门诊定点机构对服务的参保人群使用自费项目的总费用必须控制在医疗总费用的25%以内。
第二十一条 门诊定点机构及其医务人员必须严格执行国家卫生部门制定的诊疗规范，合理合法行医，不得串通病人捏造病历资料和检查资料、串换药品、非法套取门诊统筹基金；一经发现，即追回违规取得的门诊统筹基金，并由市人力资源社会保障局视情节轻重责令其整改、通报批评、取消定点资格，直至追究有关法律责任。
第二十二条 社会保险经办机构有权到门诊定点机构检查或提取医疗处方、收费凭证等与门诊统筹有关的原始和复印资料，门诊定点机构必须配合。对违反门诊统筹规定造成不合理的门诊统筹费用开支的门诊定点机构，社会保险经办机构按有关规定处理。
第二十三条 参保人就诊时应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假、冒名顶替、私自涂改单据等，一经发现，对直接责任人追回已支付的门诊统筹费用，并视情节轻重，暂停其年内门诊统筹待遇。对门诊统筹待遇给付有异议的，可向社会保险经办机构或定点医疗机构查询、反映，或向人力资源和社会保障部门投诉。
第二十四条 江门市社会保险基金监督委员会和各级人力资源和社会保障部门应建立群众来信来访、举报投诉制度，并在各定点医疗机构设立举报箱。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复，对被检举、揭发的单位和个人，经查证属实的，按医疗保险有关规定予以处理。
第二十五条 各级社会保险经办机构实施门诊统筹业务所需费用，不得从门诊统筹基金中支付，可向当地人民政府申请专项资金解决。
第二十六条 因突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等因素造成急、危、重病人剧增，导致定点医疗机构救治所发生的医疗费用超出门诊医疗包干费用时，根据国家、省、市有关规定，由当地政府协调解决。
第二十七条 门诊统筹基金筹集标准及方式、医疗待遇支付比例、限额、范围等的调整，由市人力资源社会保障局根据本市经济发展、医疗消费水平以及门诊统筹基金支出情况提出意见，报市政府批准后作相应调整。第二十八条 江门市门诊定点机构的管理办法由市人力资源社会保障局另行制定。
第五章 附则
第二十九条 本办法所称“普通门诊”是指通过利用普通门诊统筹基金解决参保人基本医疗保险特定病种门诊以外的门诊医疗。
开展城镇职工基本医疗保险门诊统筹 第3篇
我国城镇职工医疗保障发展历程
我国的城镇基本医疗保险制度先后建立了城镇职工基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险制度。计划经济体制下，我国对企业职工实行的以企业为本位的劳保医疗。保障对象覆盖了企业职工和退休人员及其家属。20世纪80年代初，原有的劳保医疗制度面临费用上涨、企业之间医疗负担显失公平等诸多问题，改革重点是在原有的制度框架下引入供需双方的制约机制，参保对象需支付一定比例的门诊和住院医疗费用，或者由企业将医疗经费定额包干给职工个人，以此来约束参保人员的过度就医行为，控制医疗费用。20世纪80年代末，为了使医疗保障制度与经济体制改革相适应，劳保医疗开始尝试向社会医疗保险转轨，核心内容是实现医疗费用的社会统筹。1993年，十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出：“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”，标志着医疗保险制度的改革步入了建立统账结合的新阶段。
当前城镇职工基本医疗保险基金的基本结构
1998年12月，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立了统账结合的医疗保险制度模式。根据个人账户与统筹基金是否横向分开，目前统账结合的具体方式有“通道式”和“板块式”两种。其具体的运行方式决定了医疗保险费用结算方式以及医疗保险的费用支付范围。“通道式”的具体运行方式是参保人员发生的医疗费用先由个人账户支付，个人账户用完后，由个人自付统筹基金起付标准内的费用。累计医疗费超过起付标准，进入统筹按“三段累进制”报销。超过基本医疗最高支付限额的费用，由大病高额补充医疗保险基金报销。而“板块式”实行个人账户支付门诊费用。统筹基金支付住院费用的运行方式。参保人员门诊发生的治疗费用由个人账户支付，如果个人账户不足以支付门诊费用，则由个人现金支付。
现有的城镇职工基本医疗保险制度存在的问题
从城镇职工医疗保障制度的发展历程可以看出，门诊保障的力度实际上是在不断削弱的。诚然，医疗保险制度的改革是为解决旧的劳保医疗制度下个人医疗行为无约束、企业医疗负担过重、企业之间医疗负担不公平以及医疗费用增长过快等问题。然而，现行医疗保障的制度安排不能很好地解决职工“看病贵、看病难”的实际问题。
职工门诊保障主要由个人承担。“板块式”实行个人账户支付门诊费用。统筹基金支付住院费用的运行方式。参保人员门诊发生的治疗费用由个人账户支付，如果个人账户不足以支付门诊费用，则由个人现金支付。
个人账户基金结余过多，未充分发挥保障作用。医疗保险基金由社会统筹基金和职工个人账户的累积额两部分组成，此设计通过统筹基金保障职工不因大额医疗费用开支引致沉重负担，同时希望通过个人账户使职工个人树立起费用节约的意识，并通过个人账户可以继承等特点，增强职工缴费的积极性。但是目前的个人账户却有基金结余过多之嫌。我国医疗保障制度确立了“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，未对医疗保险基金结余的适宜度进行定量规定。相对于统筹基金而言，个人账户仅仅用于个人门诊费用的支付，横向调剂作用更差，发挥门诊保障作用有限。
门诊费用增长快，职工疾病经济负担较重。与个人账户资金大量结余形成对比的是门诊费用直线上涨，加重了职工的疾病经济负担。医疗费用增长大于城乡居民收入的增长，而门诊费用又是医疗费用中增长较快的。尽管城镇职工基本医疗保险从1998年开始建立，覆盖人群在不断扩大，但是患病后因经济困难未寻求门诊的比例仍然有所增加，而且这一情况城市比农村更为严重。门诊费用的超快速增长已使得基本医疗服务的可获取性和公平性受到损害。
开展职工门诊统筹的路径及意义
从趋势看，基本医疗门诊统筹可以作为未来城镇职工门诊保障改革的基本模式，即在个人账户承担门诊医疗费用的基础上建立门诊统筹基金，在参保人员之间调剂使用。
当前职工医保制度仅以个人账户形式来提供职工门诊保障，代际间横向分散风险的能力较差。患病风险低、门诊就诊次数少的人，其个人医疗账户资金可能沉积；患病风险高、门诊就诊频繁的人，其医疗个人账户资金可能严重不足，不足的部分仍需个人负担。这使部分医疗保险基金“固化”到单个私人账户中，无法互助共济，横向分散风险，形成了“基金结余”和“保障不足”的矛盾。基本医疗门诊实行费用统筹可以在现有筹资水平下提高参保人员的保障水平，提高医疗保险资金的使用效率，甚至可以在适当降低参保人员缴费水平的条件下提高门诊保障水平。
从需方给付来看，基本医疗门诊统筹能够提高医疗保险制度的公平性，增强医疗保险保障水平，减轻职工疾病经济负担。我国大部分城市都是“版块式”统账结合医疗保障形式，即门诊费用由个人账户支付，住院及部分大病医疗费用由统筹基金支付。个人账户使用范围比较单一，即使账户资金积累较多，个人账户的积累效能大大减弱。门诊医疗纳入统筹范围，由个人账户和统筹基金共同承担门诊费用，能够提高医疗保险的待遇公平性，改善医疗保险基金的利用效果。
从卫生资源利用来看，门诊医疗实行统筹有利于调节医疗卫生服务能力，优化医疗卫生资源的配置，在现有卫生资源条件下提高参保人群的保障水平。某些疾病的治疗需要住院还是只需门诊并非泾渭分明，如按照只报销住院医疗费用而在门诊治疗就只能由病人负担的方式，会造成小病大养现象，增加住院统筹基金的支付压力。实行门诊统筹则能够有效促进住院和门诊的协调作用，优化卫生资源配置。促进疾病早期的预防和治疗，通过少量门诊治疗费用支出减少大病医疗开支。疾病发生阶段越早，治疗手段越简单，治疗的成本效益比值越高。门诊统筹能够抑制小病大养的现象，同时能够减少小病发展成大病的几率，从而减少住院费用的开支。
简言之，城镇职工基本医疗保险制度中对于门诊保障来说还相对薄弱，实施基本医疗门诊统筹不仅是提高职工医疗保障水平的有效手段，也是促进社区卫生资源利用，优化城市卫生资源配置的重要途径，更是我国医疗保障制度三大支柱协调发展的必然要求。
门诊统筹务必坚持统筹协调思路 第4篇
一、立足市情, 建立门诊统筹
淄博市自建立城镇基本医疗保险制度以来, 参保人医疗待遇不断提升, 门诊需求不断增加。一是参保人员门诊费用逐年增高, 当门诊费用超出个人账户限额, 又达不到门诊慢性病门槛时, 中间费用往往成为现行医疗保险政策的真空地带。二是市级统筹的推行增加了参保人员就医的选择权, 一定程度上导致三级医院住院人数扎堆, 形成医疗资源分配不平衡、医疗费用居高不下、社区门诊门可罗雀的局面。三是受政策限制, 城镇个体灵活就业人员不设置个人账户, 其门诊医疗消费报销问题一直得不到有效解决, 城镇居民参保人员门诊待遇偏低, 门诊慢性病补助的病种规定范围较窄。
同时, 淄博市围绕建立门诊统筹做了大量探索性工作, 为门诊统筹制度的推行奠定了基础。一是建立居民普通门诊保障机制。不建立居民个人账户, 规定普通门诊医疗费用可纳入统筹基金支付。为鼓励居民连续缴费, 一个年度内无医疗费用开支的, 年报销总额可以滚存累加。二是发挥城镇职工个人账户的作用。规定城镇职工个人账户余额可以为职工本人直系亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费。到目前, 职工个人账户划转资金缴纳居民医疗保险费869万元, 发挥了个人账户的共济作用, 强化了家庭参保意识, 有力促进了居民医疗保险扩面工作的开展。三是建立慢性病病种报销办法。为尽量降低住院率, 减轻基金的支出压力, 淄博市将门诊慢性病种纳入统筹基金支付范围。共确认慢性病参保职工286690人, 慢性病参保居民68365人, 办理了相关手续, 持相关证件可到规定的慢性病定点机构就医。四是发挥政策优势, 引导门诊慢性病社区化管理。通过建立慢性病种优惠限额制度, 明确参保人在定点社区就诊, 其医疗费用在优惠限额以内补助比例提升5个百分点。在此基础上, 缩短结算周期, 规定参保人在定点社区就诊的及时结算。通过优惠政策的出台, 引导参保人员往基层就医, 体现“大病进医院、小病进社区”的就医理念。基于此, 淄博市制定了城镇基本医疗保险门诊统筹新的实施办法。
二、突出重点, 抓好关键环节
在探讨设计新的门诊统筹制度过程中, 淄博市抓住调动社区积极性、加强定点管理等重点环节, 在政策框架设计上突出了四个方面, 全面实现门诊统筹新格局。
(一) 缴费与医疗待遇。
根据参保人员医疗现状和经济承受能力设定, 对全市参保人员实行全覆盖, 城镇职工按每人每年60元, 城镇居民按每人每年60元, 大学生、中小学阶段学生、少年儿童按每人每40元的标准, 全部从城镇基本医疗保险基金中划转, 参保人不负担任何缴费。据此测算, 全市医保基金年度补助1.5亿元。
设置门诊医疗费用起付标准为50元。年度内门诊统筹基金最高支付限额为900元, 起付标准以上至最高支付限额以下部分由门诊统筹基金支付30%, 剩余70%由本人自付。同时, 将门诊统筹起付标准与慢性病、住院起付标准合并计算, 使参保人做到人人享有、门诊就医有保障。
(二) 打破身份建立统一体系。
一是实现个人账户、门诊统筹和门诊慢性病之间的有机结合。弥补个人账户与门诊慢性病之间的政策空白, 形成三者之间的递进式层次关系, 更好地提高基金的使用效率。二是妥善解决城镇个体灵活就业人员门诊费用报销问题。通过建立统一的门诊统筹体系, 将城镇职工纳入报销范畴, 提高个体灵活就业人员参保积极性, 从而进一步体现医保政策的公平合理。三是提高城镇居民普通门诊保障标准, 将原先普通居民门诊待遇40元、学生20元统一提升到300元。
(三) 社区卫生机构自主选择。
一是宏观调控社区门诊数量。市医疗保险经办机构根据参保人员分布情况, 于每年11月底前向各区县下达下一年度签约医疗机构计划数量, 各区县医疗保险经办机构根据计划数量和签约医疗机构条件择优选择。二是推行社区签约服务。参保人员按辖区范围与签约社区卫生服务机构签订两年服务协议, 社区卫生服务机构同步建立签约服务参保人员信息库, 记录参保人员就医情况, 作为短期档案资料, 保管参保人员门诊就诊病案, 以备医疗保险经办机构定期抽查。三是引入社区定点增减机制。签约医疗机构两年内年均签约门诊服务参保人员不足3000人的, 自动取消其签约资格。促使定点社区卫生机构凭借优质的服务赢得参保人员的认可, 以此带动参保人员到社区就医。各区县可根据市下达计划数量另行选择签约医疗机构, 报市医保经办机构核查确认, 递补新的签约医疗机构。
(四) 依托社区实行双向转诊。
本着以社区卫生机构为主体的原则, 建立社区卫生机构和医院间的双向转诊制度。通过政策优惠, 合理引导参保人去基层门诊社区治疗, 有效提高医保基金使用效率:参保人根据病情需要, 经签约社区出具的转诊单后转往协议医院就诊的, 其住院就医发生的医疗费用报销比例按医院级别不同, 分别较原基础做相应程度提高;参保人病情稳定后经协议医院诊治医师出具门诊治疗方案及转诊单后, 可转回本人签约社区继续治疗, 其医疗费用报销比例按治疗类别分别较原基础作相应程度的提高。
三、夯实基础, 做好配套工作
(一) 搞好服务宣传。
门诊统筹机制的建立, 形成了基本医疗保险补助制度的完整链条, 住院统筹、门诊统筹、慢性病补助等一系列惠民政策各有侧重, 伴随着制度的推行实施, 淄博市医保经办部门以及定点社区卫生服务机构工作人员注重正确解读政策、熟练掌握经办流程、热情接待参保患者, 耐心讲解有关政策, 积极开展宣传工作, 引导参保人员合理就医。
(二) 完善信息系统。
配合国家基本药物制度的实施, 做好基本药物进销存软件和医保系统的整合使用, 实现对门诊社区就诊人员身份识别。据实统计社区医疗机构药品的出入库情况, 有效防止社区卫生机构虚开、串换药品等系列违规行为。实时统计全市参保人员药物实际使用情况, 并为基本药物制度实施财政补贴提供数据支持。
(三) 强化内部管理。
严格把关定点社区门诊准入资格, 要求定点社区卫生服务机构认真执行门诊统筹有关制度, 加强医务人员培训, 完善内部管理制度, 强化费用控制措施, 规范诊疗服务行为和报销审核程序。
(四) 加强监督检查。
普通门诊统筹 第5篇
各区县人民政府，高新区管委会，市政府各部门，各有关单位，各大企业，各高等院校：
《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法》已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。
淄博市人民政府 二○一○年十一月二十八日
淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法
第一章 总则
第一条
为完善城镇基本医疗保险制度，减轻参保人门诊医疗费用负担，提高城镇基本医疗保障水平，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条
本办法所称城镇基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险。
本办法所称普通门诊是指城镇基本医疗保险门诊慢性病种以外疾病的门诊医疗。
第三条
本市行政区域内参加城镇基本医疗保险的职工、城镇居民（以下简称参保人）适用本办法。
第四条
城镇基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称门诊统筹）遵循保障基本、统筹共济、依托社区的原则。
第五条
门诊统筹基金实行全市统筹，单独列账，单独统计。
第六条
市人力资源和社会保障部门负责全市门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作，区县人力资源和社会保障部门、乡镇人民政府（街道办事处）劳动保障机构负责本辖区内门诊统筹组织工作，市、区县医疗保险经办机构负责门诊统筹的业务经办工作。
市、区县卫生部门负责门诊统筹签约医疗机构建设及相关医疗业务的指导、监督工作，财政部门负责门诊统筹基金的财务监督工作，审计部门负责门诊统筹基金的审计监督工作，其他相关部门按照职责分工，协助做好门诊统筹工作。第二章 基金筹集
第七条
门诊统筹基金从以下渠道筹集：
（一）城镇职工按每人每年60元的标准，从城镇职工基本医疗保险基金中划转；
（二）一般城镇居民、老年城镇居民按每人每年60元，大学生、中小学阶段学生、少年儿童按每人每年40元的标准，从城镇居民基本医疗保险基金中划转。
第八条
门诊统筹基金由城镇职工医疗保险基金、城镇居民基本医疗保险基金每年1月31日前或参保人参保时一次性划入。第三章 医疗待遇
第九条
参保人在门诊统筹签约医疗机构就医所发 生的符合规定的门诊医疗费用，由门诊统筹基金支付。在未签约医疗机构发生的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。
第十条
门诊医疗费用起付标准为50元，参保人本年度内门诊统筹基金最高支付限额为900元，起付标准以上至最高支付限额以下部分由门诊统筹基金支付30%，剩余70%由本人自付。
年内普通门诊起付标准可纳入慢性病、住院起付标准计算，门诊统筹基金最高支付限额与基本医疗保险统筹基金最高支付限额合并计算。
第十一条
门诊统筹基金不予支付的项目及内容按照城镇基本医疗保险的相关规定执行。第四章 医疗管理
第十二条
市人力资源和社会保障部门按照区域规划、总量控制的原则，在本市医疗保险定点基层医疗机构中审核确定门诊统筹签约医疗机构，并对其实行协议管理。参保人按照就近自愿的原则选择一家门诊统筹签约医疗机构，每两年选择一次。
第十三条
门诊统筹签约医疗机构应至少与市内一家二级或三级医疗保险定点医院签订协议，建立转诊业务操作流程。
第十四条
参保人需转诊的，由门诊统筹签约医疗机构提出申请，开具转诊证明，经医疗保险经办机构审核备案 后当次有效。
第十五条
参保人实行双向转诊制度，按规定办理转诊手续的，其住院就医医疗费用报销比例在原基础上，二级、三级医院分别增加1个、0.5个百分点，经住院转回参保人门诊统筹签约医疗机构所发生的医疗费用报销比例作相应提高。具体提高比例由市人力资源和社会保障部门另行制定。
第十六条
门诊统筹签约医疗机构按医疗保险经办机构要求实现信息网络化管理，医疗保险经办机构与医疗机构实行直接联网结算，逐步实行多层次结算办法。
第十七条
建立门诊统筹签约医疗机构年度考核制度，将双向转诊实施等情况纳入考核内容，建立准入退出机制。具体考核办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。第五章 附则
第十八条
对门诊基金最高支付限额、医疗费用支付范围等事项的调整，由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门提出意见并组织实施。
第十九条
本办法实施细则由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门、市卫生部门制定。
第二十条
本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第二十一条
珠海门诊统筹实现全覆盖 第6篇
珠海市门诊统筹采取“结余基金+个人缴费+财政补贴”的筹资模式。基金筹集是按社保年度定额筹集, 标准为每人每年100元。其中, 职工医疗保险统筹基金安排50元, 个人账户基金安排50元, 领取失业金期间的失业人员从失业保险基金中安排50元;外来劳务人员大病医疗保险统筹基金安排100元;未成年人医保、城乡居民医保统筹基金安排50元, 财政补贴25元, 个人缴纳25元。
费用结算采用人头付费方式, 参保人在定点医疗机构就诊所发生的属于门诊统筹基金支付的医疗费用, 根据“总额预算、定额结算”的原则, 由市社会保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构实行“按月结算, 年度清算”。
参保人在选定的门诊定点医疗机构就医时, 只需支付属于个人自付、自费的部分。参保人在选定的医疗机构就医所发生的符合规定的门诊费用由门诊统筹基金支付70%, 个人自付30%。经批准转诊 (含市内急诊) 的, 门诊统筹基金支付30%, 个人自付70%。
门诊统筹怎样走出稳健之路 第7篇
我国的社会医疗保险制度一直提倡要保障参保人员的基本医疗需求。但长期以来, 门诊医疗是否属于基本医疗, 医疗保障制度体系建设过程中是否需要考虑门诊医疗保障, 门诊医疗应该如何管理, 一直都有争议。
笔者以杭州市为例, 就门诊医疗保障的必要性、制度设计和医疗管理办法谈一些看法。
一、杭州市医疗保障制度建设历程
杭州市2001年启动城镇职工基本医疗保险改革。2003年起, 对企业退休人员进行门诊医疗费社会统筹试点, 同时开始探索城镇居民医疗困难互助救济工作。2004年企业退休人员门诊统筹工作全面展开。2007年开始, 对企业在职职工门诊医疗费实行社会统筹, 同年, 进行城镇居民大病住院医疗保险试点工作。2008年, 根据“城乡统筹、全民覆盖、一视同仁、分类享受”的原则, 杭州市执行《杭州市基本医疗保障办法》, 整合医疗保障体系, 统一管理体制, 将原分散在卫生、民政、劳动保障部门的新型农村合作医疗、医疗救助以及职工医保、城镇居民医保的管理工作统一划归劳动保障部门, 城镇居民门诊医疗费实行社会统筹。
二、杭州市门诊统筹实践情况
(一) 门诊统筹制度建设
从各地的做法看, 门诊统筹一般采用两种模式, 即板块式和通道式。杭州市认为, 所谓统筹就必须发挥基金的社会共济作用, 板块式的实质就是一种门诊医疗费包干, 虽有利于基金安全, 但不利于参保人员门诊医疗需求的充分保障。因此, 杭州市在制度设计时就选用了通道式保障模式, 且不设最高支付限额。但考虑到门诊就医相对随意, 为防止医疗资源浪费, 设置了门诊统筹起付标准。同时, 为引导“小病不出社区”, 杭州市对不同等级的医疗机构发生的门诊费用确定了不同的统筹基金支付比例。具体说, 职工医疗保险采用“三通道”, 即个人账户——起付标准——统筹基金和个人共付 (见表1) ;城居医保和新农合不建个人账户, 采用“两通道”, 即起付标准——统筹基金和个人共付模式 (见表2、3) 。
(二) 管理手段探索历程
门诊医疗重在管理。政策规定对不同等级的医疗机构实行不同的支付比例。这样虽可分流一部分患者, 但对医疗机构缺乏有效的制约手段。为此, 杭州市做了“ (病人) 定点管理, (费用) 定额结算”的探索。
1. 定点管理阶段
(1) 定点一家门诊医疗阶段
2003-2004年, 退休人员门诊统筹实行定点管理。退休人员在市劳动保障行政部门公布的约定医院中选择一家作为其约定医院, 并可根据本人意愿按月调整。医保部门对约定医院发生的医疗费实行“协议管理、定额考核、弹性结算”。其间, 杭州市机关事业单位退休人员门诊实行自由就诊管理, 两类人群年人均门诊医疗费差异悬殊。以2003年为例, 企业、机关事业单位退休人员年人均门诊医疗费分别为1250元、3560元。
(2) 定点两家门诊医疗阶段
2005-2007年, 退休人员可在市劳动保障行政部门确定的门诊约定医疗机构中, 选择两家作为本人的门诊约定医疗机构, 其中1家必须是社区卫生服务机构, 并可根据本人意愿按月调整门诊约定医疗机构。医保部门对约定医院发生的医疗费实行“协议管理、定额考核、弹性结算”。其间, 杭州市机关事业单位退休人员门诊实行自由就诊管理, 两类人群年人均门诊医疗费差异悬殊。以2005年为例, 企业、机关事业单位退休人员年人均门诊医疗费分别为1800元、4800元。
注:新农合参保人员自愿选择定点在居住地所在社区卫生服务机构就诊的, 可在按规定实行“双向”转诊的同时, 对其门诊医疗不设起付标准。
2. 门诊定点放开阶段
2008年起, 所有人群门诊统筹实行自由就诊, 医保部门对定点医院发生的医疗费实行项目付费。企业退休人员年人均门诊医疗费4200元, 接近杭州市机关事业单位退休人员。
三、门诊统筹实践体会
(一) 门诊统筹有其现实意义
我国正处于并将长期处于社会主义初级阶段, 经济和社会发展水平不高。因此, 基本医疗保险的保障重点应该是住院医疗费。同时, 普通门诊治疗的大多是常见病、多发病, 费用发生水平相对较低, 对患者所造成的经济负担不是太大, 因此可以不考虑普通门诊医疗费。但杭州市以为, 从制度层面来看, 仅解决住院医疗费而不解决门诊医疗费的保障问题, 并不是一个完整的医疗保障制度。同时, 大病住院发病率总体不高, 使得该制度缺乏吸引力。另外, 从医疗费的产生水平来看, 许多门诊治疗的疾病, 如恶性肿瘤的门诊治疗, 器官移植后的抗排异治疗, 其产生的医疗费亦十分高昂, 因此有必要在大病住院统筹的基础上建立门诊医疗保障制度。
从实际情况看, 门诊医疗保障政策确实有很大的吸引力。如2008年, 杭州市城镇居民医保推出门诊保障, 老年居民参保人数比2007年度净增21%, 少儿净增31%。
(二) 合理控制门诊医疗费增长, 关键在于管理
据统计, 门诊医疗费大约占整个社会医疗费的60%以上。由于门诊疾病复杂, 患者就医随意性大, 医疗服务信息不对称情况更容易发生。因此, 加强门诊医疗管理显得尤为重要。杭州市门诊医疗管理办法的几次调整所带来的医疗费变化也印证了这个观点。从实践来看, 只要能对参保人员实行定点医疗管理, 门诊医疗费控制就有抓手。定点管理好过于放开管理, 一家定点效果胜于两家定点。定点一家管理的退休人员基本是自由就诊的同类人员医疗费的1/3。而从定点一家放开到两家, 门诊医疗费增幅为44.0%, 从定点两家到自由就诊, 门诊医疗费的增长幅度则高达133.3%。
(三) 积极创造定点管理条件
1. 退休人员定点一家时, 其选择社区卫生服务机构的人数达30%, 虽低于三级医疗机构 (48%) , 但已比较稳定, 且主要是慢性病患者。这表明, 随着当前杭州市社区卫生服务机构基本医疗服务能力的加强, 居民对社区卫生服务机构医疗水平的信任度也在逐渐提升, 特别是对慢性病人来说, 定点医疗已具备一定的基础条件。
2. 定点一家时, 退休人员年人均门诊医疗费远低于定点两家时退休人员的年人均医疗费, 社区卫生服务机构的均次费用低于二、三级医疗机构。这表明, 社区卫生服务机构是门诊统筹的最佳定点机构, 如能充分考虑社区就诊患者的医疗需求, 合理设置定额标准, 社区卫生服务机构完全可以做到既控制好费用, 又能做好基本医疗服务。
3. 在放弃“硬性”定点管理的情况下, 还是要努力创造“软性”定点管理条件。杭州市虽在2008年放弃了职工医保、城镇居民医保门诊的定点管理, 但在新农合门诊管理上, 还是在积极探索定点管理, 对新农合参保人员自愿选择定点在居住地所在社区卫生服务机构就诊的, 可在按规定实行“双向”转诊的同时, 对其门诊医疗不设起付标准, 使得超过50%的新农合参合人员选择社区卫生服务机构作为门诊定点医疗机构。
四、完善医保付费制度, 利用医疗保险基金资源做好门诊统筹工作
(一) 要把医疗保险基金作为引导参保人员合理就医、规范医疗服务行为的资源
医保部门的注意力一直放在医保基金监管、维护参保人员利益上。这无疑是正确的, 但并不全面, 医保部门还应该是促进卫生资源的合理配置者, 通过发挥医保基金这个资源杠杆的作用, 引导参保人员合理就医, 调节医疗服务的提供力度, 平衡不同等级医疗机构的资源配置。杭州市通过拉开不同等级医疗机构统筹基金的支付比例, 放开医疗机构处方用药的等级限制, 使得社区卫生服务机构能够留住患者、吸引患者, 从而有条件规范医疗机构服务行为, 合理控制医疗费的增幅。这里之所以一再强调政策要向社区医疗卫生服务机构倾斜, 因为社区卫生服务机构是实施门诊统筹的重要基础之一, 如果这个平台不健全, 参保人员都跑到二、三级医院看门诊, 结果肯定堪忧。
(二) 积极探索医保付费方式改革
付费方式是支付制度的核心内容。我国目前的医保付费制度总体上存在着方式滞后、过于分散、效率低下等诸多问题。正在围绕变付费者为谈判团购者、变后付制为预付制为主的复合式支付方式、变分散支付为相对集中统一支付的目标进行改革探索。门诊统筹要与支付制度改革有机结合起来, 利用科学的支付制度特别是付费方式促进门诊统筹。
普通门诊统筹 第8篇
一、确定完整的门诊收费审核体系
1) 设置内部独立的医院门诊收费审核部门, 配备相应的审核人员, 开展医院门诊收费的审核工作。2) 制定医院门诊收费审核规定。明确医院门诊收费审核职责。医院门诊收费审核是医院门诊收费审核机构和审核人员对本院的财务收支, 经济活动的真实性、合法性和有效性进行独立监督审核的过程。3) 门诊收费审核的独立性。独立的办公场所, 独立制定门诊收费审核的规章制度, 以医院门诊收费审核人员身份参加医院基本建设、采购、财务、对外投资等相关会议。主持、召开与门诊收费审核事项有关的会议。4) 审核的范围和依据。审核的范围是医院门诊患者在门诊治疗期间涉及到的所有收费项目, 含病历中门诊前门诊检查的医技项目的费用。审核的依据是根据门诊患者病历中的长期、临时医嘱。5) 审核的传阅顺序和时间。患者在办理手续前, 由所在的科室的工作人员按规定的时间, 将病历送达审核办。特殊病历速审速递, 做到即审即送, 及时地传送到结算处。
二、做好门诊收费审核管理工作, 明确分工, 责任到人
根据实际工作需要, 要求门诊收费审核工作人员掌握医疗、护理知识, 熟悉物价规定, 明确职责、认真工作、严格把关、不徇私情, 对审核中发现的问题及时沟通, 保证每本病历医嘱记录与收费相符。
门诊收费审核人员培训上岗。医院委托省、市审计、财务部门指导, 跟班实践。门诊收费审核人员应加强政治思想教育、职业道德教育并提升自我思想修养, 接受医院和社会的监督。做到廉洁自律、务实创新、讲求效益, 增强事业心和责任感。
三、加强微机收费的内部控制管理
(一) 原始数据输入槽核控制
患者门诊费用由护士按照医嘱输入过费微机对应的物价收费明细中:由于科室经常更换微机操作人员, 以及个人的自身素质不同, 住操作中为避免差错, 明确规定费用输入不得串项。
(二) 建立标准数据库
1) 根据科室、治疗、手术、检查等各种医技服务建立项目, 按照有关部门公布的医疗服务收费项目价格标准, 分单项建库;2) 对药品, 根据品种、规格等按中标价格建库;3) 常规的服务项目和治疗方案, 编制“套餐”组合库。
(三) 审核方法
1) 单项审核根据科室分类及病种等设置审查条件, 对所有出院患者门诊收费明细进行单项审核, 产科只能出现该科收费项目, 其他的科室, 如儿科就不能出现产检或听胎心音之类的收费项目。与标准数据库不相符合的收费项目, 应调出原始病历, 仔细核对医生为病人治疗开出的医嘱, 查明原因后, 予以修改更正。
2) 审核“套餐”审核主要审核常规的诊查和治疗费项, 它对误录、多录或漏录项目、简化操作程序、便于审核是一种便捷有效的方法。“套餐”可根据不同的病区、病种和治疗程序进行组合, 例如常规收费项目中有病室费、诊疗费及输液费等, 每天都有1次的组合为一组以24h生成1次, 出院时根据门诊天数审核。手术病人, 如剖宫产按术前准备, 术后的换药整个疗程按一次性组合“套餐”审核, 特殊病情另录收费项目进行审核。
3) 混合审核定期或不定期的对全院患者费用清。单进行审查或抽查, 采用此法以发现、避免及纠正工作失误;根据统计学中二项分布概率法, 如, 若有门诊病历100份, 按每组20份分5组, 经单项和“套餐”。审核后, 发现有1组有问题, 就对该组病历逐一核查, 且主要核查临时医嘱;这样, 只审查25份, 既准确, 又减少了3/4的工作量。
4) 个体患者收费的审核方法对个别患者提出的收费质疑, 亦可经单项、“套餐”审核及临时医嘱的核查后, 予以耐心细致地解答。
(四) 取得临床科室过费微机的重复打印功能
在所有使用微机的科室, 公示微机操作制度, 操作员不得同时具有输入费用和微机重复打印的权力, 实现职权分离, 有效地限制和发现错误或违法行为, 避免失控或舞弊行为的发生。
四、影响门诊收费审核因素
(一) 职工素质是门诊收费审核工作开展的基础
门诊收费审核工作的正常开展要求审核工作人员具有较强的业务素质。客观上对从事该项工作的业务人员提出了高标准, 既要掌握微机应用, 能处理工作中发生的各种问题, 也要熟悉医疗药品的价格, 对患者所提出的疑虑给予正确的解释, 及时化解矛盾, 减少医患冲突:同时, 审核工作的开展又是一复杂的综合工程, 它要求审核部门在加强自身业务训练的同时, 必须要与其他相关部门协凋好工作关系, 取得医务管理部门及所有医技、医疗科室的鼎力支持。
(二) 高科技设备是门诊收费审核工作的必要手段
充分利用现有资源, 把最新的管理知识运用到工作实践中, 充分发挥院内信息局域网和微机收费内部设置的便利条件, 医技科室先进的智能传感在医院管理中的作用, 使医院的财务管理工作走上科学化、信息化、规范化的轨道。
(三) 制度建设是审核工作的坚强后盾
1) 严格物价收费标准。坚持合理使用、合理治疗的原则, 严禁自立名目、乱划价、乱收费。新增医疗收费项目必须经市物价部门批准, 接到财务部门的通知后, 按照微机收费的明细编码及确定的价格, 才能向服务对象收取费用。正确处理好治病与收费的关系, 维护医院诚信服务的形象, 在社会效益为主的前题下, 讲求经济效益。2) 保证划价收费无误差。很多患者是慕名医院的专家和技术水平前来就诊的。门诊、门诊划价收款一条龙, 由于事先将各项医疗收费的价格输入微机, 操作者只需按项目输入该项的明细编码, 价格自动生成, 全院无论各科室, 相同的项目价格一致, 减少了划价收费的差错率, 也减少了患者因收费误差引起的投诉。3) 严格把好收费票据的审核。票据是经济社会的法定证明, 票据的规范可以有效地防止不法行为的发生。强调医技科室做好票据的审核, 一是审核票据的有效性, 即时问、印鉴、项目、名称等;二是审核票据使用范围的准确性, 杜绝串科使用, 重复使用。
总之, 医院门诊收费审核工作, 涉及药房、医护、财会、计算机管理等相关科室及人员, 需要统筹兼顾地、协调和配合, 才能确保收费准确合理, 避免工作失误造成的误录、漏录或错收, 既能使医院收入不受损失, 又能让来院就诊患者明明白白进行消费。
参考文献
[1]任自强.内部审计在医院管理中的重要性[J].河南科技, 2008.
普通门诊统筹 第9篇
1 基本判断
1.1 门诊统筹探索取得成效
1.1.1 有效扩大了居民基本医疗保险受益面,制度效益明显提升。
2009-2011年多数重点联系城市参保人员门诊待遇享受率逐年上升。基本医疗保险评估入户调查数据显示,城镇居民门诊受益率2011年达49.47%。越来越多的参保人员享受门诊保障,参保意愿明显增强,制度受益面显著扩大。
1.1.2 探索基层首诊和按人头付费,机制效应初步显现。
多数城市先后实行基层首诊定点,探索按人头付费,部分城市如淄博还对双向转诊进行探索。三年来,多数城市医疗服务利用与费用分布情况有所改善。参保人员有序流动、医疗资源和医疗服务合理利用的新格局正在形成。
1.1.3 不断完善门诊统筹政策,总体保障效果良好。
多数城市政策规定的支付比例达50%以上,实现了国发11号文件提出的相关要求。门诊服务利用明显增长(见图1),门诊看病难、看病贵有所缓解。
1.1.4 加强医保经办能力建设,管理服务成效明显改善。
各市积极完善信息系统,增设门诊统筹就医与结算功能,普遍实现了实时监控和即时结算;针对门诊统筹特点完善定点服务协议,明确管理重点与考核要求;优化经办流程,发挥街道(镇)社区(村)劳动保障平台作用,参保和就医结算的可及性与便捷性明显提高。
1.1.5 重点联系城市积极探索,较好发挥了典型示范作用。
东部地区凭借经济与管理优势,依托良好的基层网络,先行先试,并向更深层次的机制探索和逐步规范的管理服务迈进;中西部地区克服经济不发达、政策模式难借鉴的困难,不等不靠,为在全国范围内开展门诊统筹贡献了宝贵经验和参考模式。
1.2 各地情况参差不齐
在启动时间上,既有国家出台政策前已开展门诊统筹的城市如东莞,也有2012年方全面实施的如长沙;在保障水平上,既有上不封顶的如珠海和东莞,又有超过200元即不予支付的如柳州和南充;首诊定点管理方面,多数城市实行基层首诊定点,也有一直未实行的如厦门和玉溪,甚至还有执行后又转回自由就医的如咸阳;基层医疗机构建设方面,既有社区卫生服务网络基本健全的城市如珠海和东莞,还有截至调查时仍仅有一家社区卫生服务中心的如玉溪。
这种筹资与保障水平悬殊、管理与服务基础差异巨大的状况,对规范门诊统筹乃至完善基本医疗保障体系形成极大挑战。
以门诊统筹的保障广度和深度为纵轴,以基层首诊定点等机制建设情况为横轴,对14个重点联系城市进行考察,其大致分布见图2。
1.3 机制建设任务艰巨
门诊统筹是“保基本、强基层、建机制”的集中体现。从目前情况看,保基本成效显著,强基层初战告捷,而建机制仍任务艰巨。
在付费方式上,按人头付费受到基层公立医疗机构收支两条线的消解,付费方式与标准也比较粗放,远未达到按人头风险调节的层次;首诊与转诊方面,基层首诊制的推行严重受制于基层机构和人才队伍建设情况,双向转诊则囿于经济利益的考量而难以畅通;在考核机制上,几乎所有重点联系城市的医疗保险与基层医疗卫生机构绩效考核都是两张皮,影响考核效率与效果。
2 评估分析
2.1 政策设计与制度效益
覆盖人群:各市普遍将城镇居民纳入门诊统筹,不少城市还在更大范围内进行探索。14个城市可分为五类(见表1):
保障范围:多数城市如柳州、沈阳等,门诊统筹主要指普通门诊,门诊大病在城镇居民基本医疗保险制度建立之初已纳入保障范围。在咸阳等市,除普通门诊和门诊大病外,还有针对高血压、糖尿病等慢性病的特殊政策。厦门则经由通道式制度设计将所有疾病统一纳入门诊保障。
保障水平:启动之初各市普遍较为谨慎,政策制定相对保守。放眼到三年范围看,保障水平不断提高。起付线:各市普遍调低起付线,东莞、珠海、长沙、玉溪和南充甚至未设。除厦门外,2011年最高者为沈阳300元,其次是柳州和石家庄200元。支付比例:政策规定的支付比例多分布在50%-70%,最低者玉溪为20%;实际支付比例差距较大,最高者东莞57.1%,低者尚不足10%。封顶线:东莞、珠海不设封顶线;厦门门诊与住院执行统一标准,加上大病保险后最高额度达31万元;其余城市多在200元-900元,最低者为柳州、南充和玉溪200元。各市支付封顶线为次均门诊费用的1.6-1099倍,最低者为沈阳。
2.2 医疗管理与机制效应
基层网络:经济发展水平较高的城市,特别是长三角和珠三角地区,基层医疗服务网络初步建立,服务能力较强。多数中西部城市则相形见绌。不同地区间基层建设水平和服务能力差异成为各地门诊统筹发展参差不齐的重要原因。
多数城市以政府举办的社区卫生服务中心(站)为主体,其他性质的基层医疗机构为补充,仅葫芦岛和珠海为民营基层医疗机构占据半壁以上江山。调研中看到:一边是不少基层公立医疗机构缺乏服务动力,一边是珠海这样的民营医疗机构积极行动。珠海启动门诊统筹时,基层医疗机构到处动员居民签约,比医保部门还要积极。
首诊定点:多数城市选择了或选择过基层首诊定点,探索守门人机制。没有选择或者退出基层首诊定点的原因,多数系因基层服务能力有限,厦门则因依托较强的经济实力和管理能力,能够通过通道式制度设计有效提供门诊保障而未选择基层首诊定点。
双向转诊:淄博将双向转诊纳入协议管理,规范操作流程,开展跟踪服务,比较有效地建立起了转诊激励机制。到2011年底,享受双向转诊政策2.6万人次,其中定向转诊1.7万人次,1.2万人次享受住院报销待遇提高优惠;定向转回社区9700人次,9000人次享受门诊报销比例提高优惠。但面上的探索仍较有限。
注:1此处指门诊统筹覆盖到了职工普通门诊费用,各城市均已有针对门诊特殊病/慢性病的保障办法。2此处制度统一是指制度统一设计,所及人群适用同一个办法,不同人群的政策可能有所差异,比如在职人员缴费标准与来源不同于居民,而非不同人群适用不同文件。3沈阳市2011年已出台开展职工基本医疗保险门诊统筹的文件,2012年4月实施。
结算管理:多数城市选择按人头付费,额度分布在20元-100元,中位数为40元。各市基本是大部分费用按月结算,同时预留10%-15%到年底根据考核情况再行总结算。预算额度执行刚性上,各地严宽不一。
实施门诊统筹后,多数城市的医疗服务利用与费用分布情况有所改善。门诊统筹还较好地发挥了基本医疗保险在深化医药卫生体制改革中的基础性作用。既为基层医疗机构的发展提供了重要支持,促进了基本药物制度和全科医师制度建设以及一般诊疗综合收费改革,还推动了公共卫生服务。在珠海等市,以前不少居民健康档案流于形式,门诊统筹后这些沉睡的档案被激活。
2.3 基金运行与保障效果
筹资情况:各市门诊统筹人均筹资额分布在20元-160元(见表2)。门诊统筹启动初期各地按总筹资的30%左右进行谋划,但实际运作逐渐偏离了这一标准。居民医保总筹资逐年递增,而多数地方门诊统筹筹资额度基本稳定,使得门诊统筹筹资占比不增反减,2011年芜湖和石家庄门诊统筹筹资尚不足10%。
结余情况:多数城市门诊统筹出现较高结余,当期结余率普遍在70%以上。而放眼到三年看,当期结余率呈一定下降趋势,说明各市在努力调整政策,提高保障水平,化解过多结余。
参保人员满意度:珠海调查显示,大部分参保人员对门诊统筹政策认知度较高,对社区医疗的满意率为86.6%。咸阳问卷调查显示,居民不选择基层定点的主要原因是对其信任度不够。即便是基层医疗服务体系比较健全的珠海,也有部分群众缺乏对其医疗、服务能力信任,宁愿放弃报销70%的待遇而到大医院就医。
不过,通过深度访谈发现:参保人员特别是困难家庭对基层医疗机构的低廉价格、便捷服务和医疗质量表示认可;社区医疗服务对老年人和外来务工人员有较强吸引力;对基层服务的不信任更多地来自参保职工,特别是机关事业单位和大型企业职工。基本医疗保险评估入户调查数据也支持这一判断:低收入人群更倾向于选择社区就医(见表3)。
普通群众对门诊统筹的认可和需求是我们坚定推进和扎实完善这项工作的根本动力。
3 问题剖析
与职工基本医疗保险和居民基本医疗保险住院保障相比,门诊统筹面临着更多的基础建设与体制机制协调问题。目前门诊统筹保障模式不一,发展方向尚不清晰,一些现有政策之间也存在矛盾。
3.1 基层医疗机构服务能力不足,制约基层首诊制的推行
(%)
这是门诊统筹面临的最为突出的问题。
首先,基层医疗服务网络尚未形成。目前,一些城市的基层医疗机构仍处于建设过程之中,不能有效支持门诊统筹基层定点需要。其次,基层医疗机构的诊疗条件有待提升。不少地方的基层医疗机构设备配置水平较低,且不能像国外一样利用独立的检验检查中心的设备,与高等级医疗机构的协作机制也尚未形成。再次,基层医疗服务队伍建设面临困局。基层医疗机构人才留不住、进不去的现象同时存在。珠海市2007年曾面向全国招生48人,经系统培训后输送到农村基层,而目前留在村镇的仅剩两三人;在石家庄市某区,按照5+3模式规范化培养的家庭医生,2012年计划有30多人分配到该区,但因编制已满不能到位。
由于上述限制,有的已实行基层首诊定点的城市又转而放弃。咸阳将基层首诊转变为自由就医;石家庄门诊定点范围由一级医疗机构扩大到二级及以下医疗机构。
门诊统筹使基层看病难问题得到一定解决,但离看好病还有不小差距。国务院明文要求到2020年全国各地初步建立全科医生制度,可见基层医疗质量的普遍提高还有一个漫长的过程。
3.2 保障相对有限,影响门诊统筹的吸引力
3.2.1 筹资标准偏低。
几年来门诊统筹筹资占居民医保总筹资额度的比例不增反减,2011年过半城市不足20%(见图3)。筹资不足使制度设计和政策制定相对保守,转而造成部分参保人员远离社区门诊。
3.2.2 基层用药受限。
基层医疗机构面临基本药物质量偏低、数量不足、配送不及时的问题,有的城市财政对基本药物零差率补偿也不能按时到位。
3.3 对参保人员需求考虑不足,政策设计的针对性有待加强
一是对不同参保人群对社区的依附性差别考虑不足。在各年龄段人群中,老年人对社区粘附性最强,而老年人又多发大病、慢性病,一般社区难以满足其医疗服务需求。门诊统筹设计与各类人群的适应性存在一定差距。二是对于参保人员的就医选择意向考虑不足。城镇居民多年来已习惯自由就医,若无足够吸引力,改变就医模式面临较大阻力。三是对城乡居民自由参保的选择性考虑不足。居民医疗保险与新型农村合作医疗的过度竞争严重损失了基本医疗保险效率,城乡分治在一定程度上甚至形成恶性循环:城乡政府补贴标准不一,保障水平低,参保人员流失,不敢强推基层首诊,门诊保障有限,住院率畸高,基金更吃紧。
3.4 结算办法与相关改革不完善,影响医疗保险基础性作用的发挥
一是门诊统筹结算办法仍比较粗放。付费方式的选择与相应的监控方式不够配套,付费标准也未考虑到基层医疗机构签约人群的年龄与健康状况差异。各市在探索按人头付费的过程中,普遍遇到了人头统一定额与定点人群结构间的矛盾。二是付费方式与医疗机构管理制度不兼容甚至相冲突。政府主办的基层医疗机构实行收支两条线后,缺乏有效激励,医务人员干多干少、质量好坏一个样,付费机制无从给力。三是基层医疗机构考核“两张皮”。几乎所有重点联系城市的医疗保险与基层医疗卫生机构绩效考核都是分别进行。以珠海梅华社区卫生服务中心为例:按照公共卫生划片该中心服务人口为4万人,卫生部门仅考核这4万人的服务;门诊统筹定点签约11万人,按照医疗保险考核办法,医疗保险考核分量要占整个考核的50%,但没有执行。四是基本医疗保险与公共卫生服务缺乏有效对接。这一问题比较突出地反映在预防服务和产前检查上。健康管理无法高效实施,部分服务重复购买。
3.5 基本医疗保障发展定位不清晰,整体保障绩效有待提升
一是基金支付能力面临约束。基本医疗保险的保障水平逐年提高,不少城市已逼近基金支付能力极限,而门诊统筹本身还存在比较明显的资金结余过多、利用效率有待提升的问题。二是各保障板块兼容性差。基本医疗保险制度内部构成日益复杂,各大保障板块的相容性较差,政策繁琐,管理失衡,甚至相互冲击。三是制度长远发展方向定位不清。门诊统筹也是循着“中央制定原则,地方具体探索”的方针发展,相对多样的保障方式与机制设计对信息统计、管理规范和制度整合提出巨大挑战。
4 几点建议
基于我国经济社会发展与医疗卫生基础,现阶段在全国范围内广泛建立政策完备、管理规范、服务到位的门诊统筹保障办法的条件还不成熟。门诊统筹应当本着积极探索、分门别类、分步实施的原则有序推进。一方面,要在完善现有政策设计与管理服务上下功夫,另一方面,要以更大的改革勇气,强化体制机制创新,注重改革的系统性、整体性和协调性,对医疗保障未来长远发展进行顶层设计和总体规划。具体建议如下:
4.1 科学设置门诊统筹的当前与长远发展目标
按照党的十八大提出的关于2020年建立起比较完善的医疗保障体系目标,以及国务院深化医药卫生体制“十二五”规划对于基本医疗保险制度改革的部署,门诊统筹工作的发展目标是:当前是大病必须保,慢性病重点保,普通小病酌情保;未来则走向由健康守门人把关的门诊全面保障。
大病必须保,就是完善可在门诊进行的大病特殊治疗保障方式,选择确有实力的定点医疗机构团购医疗服务,参照住院支付政策,提供高水平的有力保障。
慢性病重点保,就是对一些常见慢性病如糖尿病、高血压等,选择具备开展慢性病管理条件的社区卫生服务中心和二级医院购买服务,确定不同于门诊大病、又优于普通门诊疾病的支付政策,提供性价比较高的适度保障。
小病酌情保,就是对门诊普通疾病,由各地结合当地实际,酌情选择保障方式,或依托较好的基层医疗服务网络,提供首诊定点、融合健康管理的全方位守门人服务;或暂按较低的保障水平,提供自由选择式服务。
同时,做好医疗保障长远发展的顶层设计和总体规划,到“十二五”末即2015年,每个统筹地区至少建起两个规范化运作的门诊统筹基层首诊示范社区卫生服务中心,到2020年建立起比较健全的由健康守门人把关的基本医疗保险门诊保障体系。
4.2 完善门诊统筹医疗服务范围管理
普通门诊:对门诊小病以及健康人群实行基层首诊定点,并开展一般健康管理。基本医疗保险只支付基本药物费、一般诊疗费以及健康管理费。制定基本医疗诊疗项目目录,超出目录的诊疗费用不予支付。将与健康管理相关的预防项目纳入基本医疗保险支付范围,但前提是参保人员必须同意基层首诊定点。
门诊慢性病:对高血压、糖尿病等常见慢性病实行准入式保障,选择具备开展慢性病管理条件的社区卫生服务中心和二级医院实行定点诊治,基本医疗保险支付基本药物与慢性病治疗药品费用、一般诊疗项目费用以及慢性病健康管理费用。或者执行基本医疗保险药品和诊疗项目目录,但支付比例要低于门诊大病。
门诊大病:参照住院医疗服务范围和支付政策执行,提供更高水平的保障。
4.3 坚定不移地把基层首诊作为门诊保障的发展方向
参保人员方面:通过机制设计鼓励基层定点。一是通过增量待遇来引导,如在社区签约给予更高的支付比例,未来可结合基层定点的健康管理,给予体检和有条件的疫苗注射。二是基层首诊一年一定,既给参保人员自由选择权,也鼓励医疗机构竞争。三是通过政策优惠引导就医下沉,酌情降低转诊住院起付线,增加下转住院费用报销比例,下转费用不计入基层医疗机构总额预算指标。
医疗机构方面:一是建立高等级医院与基层医疗机构的业务指导联系制度,定期开展技术指导,实行专家基层坐诊,提供短期进修培训,举办专题讲座。二是建立绿色转诊通道,明确转诊流程,确保参保人员在基层就医后,如有实际需要能够及时转到上级医院诊治。三是实行检查结果互认,实现医疗设备等资源共享。
4.4 切实发挥门诊统筹对医疗资源的配置优化作用
4.4.1 完善门诊统筹结算办法。
引入参保人员健康风险调节系数,依据签约人群情况,将服务范围、服务内容结合服务标准、服务质量打包,集中向基层医疗机构购买服务。
4.4.2 完善基层医疗机构考核办法。
将其与门诊统筹定点机构考核办法进行整合,探索医疗保险与基层医疗卫生工作绩效考核归并,由几大部门进行联合考核,考核结果与医务人员收入挂钩,使之成为基本医疗保险与基层医疗服务和公共卫生服务对接的制度性保障。纳入医疗保险基金支付的健康管理费用,其相应的政府公共卫生补偿资金划归医疗保险基金,用于居民门诊统筹。
4.4.3 通过购买服务方式支持民营基层医疗机构发展。
通过医疗保险基金购买与支付杠杆,引导社会资本进入社区卫生服务领域,支持非国有资本参与基层医疗机构建设,形成民营基层医疗机构与公立医疗机构的有效竞争,实现社区卫生服务的多元化发展。
4.5 通过整合制度提高基本医疗保险保障绩效
一是扩大门诊统筹在基本医疗保险中的比重,确保居民基本医疗保险总筹资中有不低于20%的部分用于门诊统筹,并应逐步提高。
二是加大整合城乡居民基本医疗保险力度,避免居民基本医疗保险与新型农村合作医疗无序竞争。统一未成年人、全日制学生以及老年人群门诊统筹筹资标准,劳动年龄段人群参加居民医疗保险则适用更高缴费标准。
参考文献
[1]中国医疗保险研究会.完善中国特色医疗保障体系研究合作项目报告[R].2012.
[2]中国医疗保险研究会.城镇居民基本医疗保险评估报告[R].2011.
普通门诊统筹 第10篇
1 门诊统筹制度的实施背景
2003年,安徽省开始试点新型合作医疗制度,实行大病补偿+家庭帐户的补偿模式。体现“以大病为主,小病为辅"的补偿原则,突出“保大病"的保障理念,重点关注患急重病而住院的农民。但实行几年来家庭帐户的弊端逐步显现:农民仅在住院时才能得到补偿,患小病所享受的利益十分有限;农民看小病的积极性大打折扣,容易造成小病成大病;小病转住院现象的大幅度增加。农民认为门诊看病仍然花的是自己的钱,大多表现出“节约"的意愿,碰到小病依然拖延不去治疗,直接导致家庭帐户基金大量沉淀。基于上述原因,安徽省从2008年开始实行“大病统筹+门诊统筹"的补偿模式。
这种补偿模式让农民大病得大补偿,小病得小补偿,是鼓励农民小病早治、减少小病转住院、扩大受益面的办法。制度运行一年多来取得了明显的效果。
2 制度的具体内容
门诊统筹模式是指将门诊的补偿费用集中起来,由新农合门诊统筹基金统一支付,用来补偿门诊医疗费用[2]。安徽省的主要实施方法如下:
2.1 资金来源、用途及管理。新农合基金在提取10%风险金以后,原则上暂按20%的比例切块,用作门诊统筹资金,由县级经办机构统一管理,不下放乡镇管理。
2.2 门诊费用的补偿比例与额度。普通门诊费用补偿不设起付线。补偿比例和补偿额度,由各县(市、区)对本地次均门诊费用水平、年门诊人次等情况进行全面基线调查,结合当年门诊统筹可用资金的规模,精确测算而定。乡镇卫生院(含一级医院)、村卫生室的单次门诊费用补偿比例可以分别定在20%、25%左右;单次门诊补偿封顶额可以分别定在8~10元, 6~8元。原则上参合农民的年门诊补偿次数,一般户均不宜超过7~9次。
慢性病门诊费用补偿不设起付线,慢性病应由专家鉴定或先期病历核查认定,费用累计计算,半年结报一次。按40%的比例进行补偿,全年累计封顶线为2000元。资金从门诊统筹基金中支出。精神分裂症、器官移植抗排治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行,半年结报一次。资金从住院统筹基金中支出。
2.3 门诊费用补偿范围。包括《安徽省新型农村合作医疗药品目录(2008年版)》内的药品费用,注射费、清创缝合及外科换药费、针灸及拔火罐费用等常规治疗费用,X线、心电图、B超、化验等常规检查费用(仅限于县乡两级医疗机构)。
3 制度的实施效果分析
2008年全省开展门诊统筹试点的县有64个,其中乡村两级同步大力推进的县有6个(以下简称A地区),为了分析门诊统筹的运行效果,现将A区分别与乡村均未开展门诊统筹30个县(以下简称B区)和乡村小范围开展门诊统筹的34个县(以下简称C地区)进行比较。(见表1、2)*
*同步大力推进乡村试点:即乡镇卫生院和村卫生室门诊人次占参合人口均超过10%以上。这类有6个县。
*开展乡村小范围试点:即乡镇卫生院和村卫生室门诊人次占参合人口均未超过10%。这类有30个县。*表1,2数据来源均为安徽省新型农村合作医疗管理办公室
从上表1可看出,A地区的参合农民受益率(155.077%)远远高于B地区(5.707%),A地区的参合率(94.21%)高于B地区(91.02%)。此外,A地区的住院率(5.41%)低于B地区(5.70%),主要原因是由于开展门诊统筹减少了小病转住院情况的发生。
从上表2可看出,A地区的参合农民受益率(155.077%)亦大大高于C地区(7.85%),A地区的参合率(94.21%)明显高于C地区(88.70%)。住院率在两地区未表现出明显差异。
由此可见,同步大力推进门诊统筹地区无论在参合率还是受益率上均远远高于未实施门诊统筹的地区;且相对于乡村小范围开展门诊统筹的地区而言,同步大力推行门诊统筹地区所取得的进步也是它们遥不可及的。据此我们推测,门诊统筹的实施效果与其推广程度成正比。实施门诊统筹扩大了参合农民的受益面使得制度的基础进一步牢固。调查中我们了解到,由于开展门诊统筹使受益面扩大,不仅让农民得到了更多的实惠,还使筹资更容易。全省2008年将农民个人自缴资金提高到20元后,参合率仍比2007年有所提高,且筹资时间大大缩短,筹资成本也大大减少。
4 问题及建议
安徽省门诊统筹的实施一年以来,总体情况是好的,但随着工作的不断推进,工作任务的逐步加重,管理难度的日益增大,一些问题开始显现:由于20%的资金切块比例太小,使得门诊统筹基金总量十分有限,较容易出现透支风险;各地制定的具体方案过于保守,农民可报销的门诊费用较少;随着门诊统筹的实施,医疗服务需求的释放,门诊费用呈现较快增长趋势;管理机构设置不合理,经费不足,人员缺乏,经办机构的管理服务能力亟待提高。
新农合要想成为一种理想的制度设计,就必须坚持在抗风险与扩大受益面之间寻求最佳平衡点。这也就要求我们要本着最大程度地方便农民就诊、便于管理的原则,合理设计好门诊统筹实施方案。故此笔者建议:
4.1 合理确立门诊统筹的资金切块比例。在进行资金切块时,既要考虑到大病统筹保大病,又要考虑到门诊统筹保小病。建议统筹基金和门诊统筹基金占基金总量的比为7:3较为合适[3],扩大门诊统筹基金总量,进一步提高基金抗风险能力。
4.2 科学制定具体的门诊统筹补偿方案。各地在执行《安徽省新型农村合作医疗门诊统筹指导方案(试行)》的过程中,不应再降低相应补偿标准。要提高切块资金使用率,进一步扩大农民门诊统筹的受益程率,更大程度地调动农民参合的积极性。
4.3 改革支付方式,控制门诊费用不合理上涨。鉴于门诊人次多,定点医疗机构数量多,新农合经办机构对门诊服务很难逐个审核和监控,建议采取 “总额预算、分期支付、绩效考核"的支付方式:合管机构在调查掌握数据的基础上,与定点医疗机构协商,确定一年内可以支付给它的预算总额,分期支付并由其包干使用,每次支付前,对它的用药和收费、服务规范和医疗质量等方面进行检查和评估。如有问题,从下一期的预算补助资金中适当扣除。
4.4 加强新农合经办管理队伍及信息化建设。在实际工作中,由于门诊医疗费用补偿工作量大,新农合经办队伍人员普遍人手不够,特别是大多数地方乡镇没有新农合经办管理人员,村级定点医疗机构监督管理工作不易到位。在许多信息化建设较为滞后的的县,实施门诊统筹的难度更大。建议各级政府要加强新农合管理队伍建设,提高监管水平和管理能力,在机构、人员编制等问题上制定相应的政策,满足新农合管理工作的需要。同时高度重视信息网络建设。计算机技术在基层医院管理上的运用,既是基层医院管理的内在需要,更是门诊统筹开展的必需条件。要充分利用信息网络加强管理, 规范运作行为, 及时为决策和管理部门提供准确的基础资料,确保门诊统筹乃至整个新农合制度的顺利运行。
参考文献
[1]卫生部,财政部.关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知[Z].卫农卫发2008,17号.
[2]左延莉,胡善联,刘宝,江芹.新型农村合作医疗门诊统筹模式与家庭帐户模式的比较研究[J].中国卫生经济,2006;(25)286:19~21.