双镜联合治疗范文（精选5篇）
双镜联合治疗 第1篇
关键词：输尿管镜,联合,腹腔镜,肝内外胆管结石
肝内外胆管结石是一种常见病多发病, 国内目前常见的手术方式有开放胆总管切开取石, 部分肝叶切除, 肝实质切开胆管会师取石, 十二指肠镜取胆总管结石, 近几年腹腔镜结合胆道镜取石逐渐开展, 但手术范围多局限于胆总管及肝总管内, 对肝内胆管甚至是肝叶肝段胆管结石均鲜能触及处理, 笔者于2006年9月—2012年9月在该院率先开展输尿管镜联合应用腹腔镜治疗肝内外胆管结石, 已行此类手术500余例, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组520例, 其中男210例, 女310例, 年龄最大的85岁, 最小的12岁, 肝内外均有结石的238例, 单纯胆总管结石同时合并或不合并胆囊结石的282例, 患者中大多为急性起病, 临床表现为上腹肩背部疼痛、腹胀, 畏寒发热、黄疸、呕吐等症状。
1.2 治疗方法
穿刺置管及TROCA位置的选择。在12 mmHg CO2气腹压力下, 患者取头高脚低左侧偏斜体位, 分别于脐上切取10 mm置镜孔, 右腋中线肋缘下5 mm辅助孔, 右锁骨中线肋缘下5 mm主操作孔, 及剑突肝圆韧带左侧旁进10 mmTROCA主操作孔, 之所以选取剑突左旁置入TROCA, 是从胆总管及Oddi括约肌开口的解剖结构与走向考虑, 便于硬质输尿管镜向胆总管下段探查取石与碎石。
切除胆囊壶腹部起始以电凝分离, 暴露确认胆囊管后, 于靠近肝总管侧约0.5 cm处钳闭钛夹2枚, 近胆囊壶腹侧钳闭钛夹1枚, 于胆囊三角处分离出胆囊动脉前后支后分别以结扎或钛夹夹闭后电凝切断, 逆行将胆囊从胆囊床电凝切下, 暂不切断胆囊等, 便于术中牵拉暴露胆总管及T管的放置与胆管壁的缝合, 或游离出较长胆囊管后在其壶腹部以远再切断胆囊管, 保留较长胆囊管便于牵拉, 术毕再予剪去多余组织, 提起肝十二指肠韧带浆膜层, 电凝切开并分离浆膜层, 分离出胆总管前外侧壁的结缔组织和脂肪组织即可暴露胆总管, 内有胆汁, 镜下呈蓝紫色, 穿刺确认后用电凝钩于肝门以远, 尽量靠近十二指肠上段处纵行微微电凝胆总管前壁约1 cm, 以减少切开时胆管壁出血, 于网膜孔处置纱布防止胆汁及碎石进入网膜囊后, 以电凝钩直接切开胆总管前壁, 并剪开约1.0 cm切口, 切缘遇少量出血可微微电凝或纱布压迫止血。
探查胆总管下段时从剑突左旁TROCA处置入宽径5 mm硬质输尿管镜, 从胆总管前壁切口处置入前端开口宽径5 mm输尿管镜后关闭气腹放空CO2后, 通过灌注泵从输尿管镜向胆总管内注水扩张胆总管, 以利于输尿管镜沿着胆总管内腔向oddi括约肌乳头处探查, 直到通过开口观察到十二指肠绒毛, 才能确认下端通畅如有狭窄或无法确认开口方向, 可从输尿管镜内置入输尿管导管引导探查进入, 不至于盲目通过损伤胆总管壁, 甚至引发穿孔, 术后胆漏发生。
术中发现切口附近结石可以在腹腔镜下用抓钳直接从胆总管切口处取出, 非切口附近小结石, 可以用输尿管镜取石钳取出, 较大结石或较小较多的, 可通过输尿管镜引导向胆总管内置入胆总管相应大小硅胶鞘管, 通过其指引, 减少避免反复充气腹置入输尿管镜取石损伤胆总管壁, 在硅胶鞘管指引下, 在CO2弹道气压下碎石、取石, 探查肝内胆管并取石时输尿管镜从脐上TROCA处置入胆总管开口处, 腹腔镜改从剑突旁TROCA处指引, 关闭气腹后, 通过灌注泵从输尿管镜向肝内胆管注水后, 探查左右肝内胆管直至肝叶、肝段胆管, 如结石较大或较小较多, 可如上通过输尿管镜指引下相应大小硅胶导管, 在其引导下, 通过输尿管镜反复碎石、取石, 直至取尽其内结石, 与要探查取石胆管。
通过剑突旁10 mm TROCA置入长臂远端已用丝线结扎, 修剪好的大小与胆总管直径相合适大小T形乳胶管, 钳夹胆总管切口侧壁往胆总管内置入T管短臂一端后, 再置入另一端, 放置过程中牵扯胆囊管保持胆总管张力, 缝合时先缝合远端切口一针结扎牢靠后, 剪线留置稍长线便于牵引胆总管以利暴露缝合, 近端8字缝合一针后, 如尚还需要缝合一针则暂不结扎, 于近T管处再缝合一针结扎后, 再结扎上一缝针, 以确保切口无胆汁渗露, 于温氏孔处留置腹腔引流管后, 将腹腔引流管从辅操作孔处引出将T管从右肋缘主操作孔处引出, 胆囊及结石置入标本袋后从剑突旁主操作孔取出。
术后观察患者腹部情况, 如无腹胀、腹肌软、已排汽及腹腔引流管连续2 d引流液少于10 mL或无则在术后3～5 d内拔除, T管如引流通畅则在术后4～6周在T管造影后如通畅无结石残余, 情况良好即可予拔除。
2 结果
通过双镜联合治疗肝内外胆管结石260条例, 其中胆总管结石170例, 肝内外胆管结石90余例, 术后T管造影及B超、CT回报取石彻底性达到97%以上, 尚有3%则因肝内结石过多或患者年龄过大及肝功能情况不允许操作及取石、碎石时间过久, 则有极少量结石残余, 患者住院时间则明显缩短为1周以内, 疼痛轻、术后并发症少, 患者肝功能恢复满意, 术后胆汁漏8例, 通过延长保留腹腔引流管至1周左右则得以恢复。
3 讨论
目前肝内外胆管结石治疗传统的方法为开放胆总管切开取石, 部分肝叶切除, 肝实质切开取石等, 因不能在直视下取石, 或取石的技巧限制, 结石取不净, 够不着, 隐匿性结石的残留机率相当大, 腹腔镜联合应用胆道镜目前在胆总管结石及肝内较小较少结石的治疗中已被较多普外科医生所接受, 但因胆道镜不能术中将较大较多或嵌顿结石击碎再予以取出, 则大大限制了其手术患者适应性的选择, 腹腔镜联合引用输尿管镜则因为在直视下碎石并取石, 其取石彻底性几可达到100%, 并可取净肝内任何一支, 哪怕是三级以上胆管内的结石, 同时可镜检探查十二指肠乳头及胆总管下段有无异常病变, 此手术术中于胆管内置入硅胶管指引于其内再通过输尿管镜碎石、取石, 为该院近两年的再一次技术改进, 并在进一步完善中。
部分由肝内胆管结石患者行规则性肝脏切除术治疗肝内胆管结石, 并采用逆行纤维胆道镜取石及顺行胆道镜取石, 一次性有效治疗肝内外胆管结石及胆囊结石, 减少了反复手术带来的痛苦及经济上的压力。左肝胆管分离暴露后予以切断, 应用胆道镜检查肝外胆管内有无结石残留。对同时存在右肝内胆管结石且无肝门胆管狭窄患者, 应用胆道镜通过此断端取出右肝内胆管结石, 常规放置胆总管T管引流, 以备术后再次胆道镜治疗, 最后缝合左肝胆管断端。对于同时肝内、外胆管存在结石者, 首先应用十二指肠镜治疗 (取石或行ENBD治疗) , 解除胆道梗阻, 符合传统外科的治疗原则, 同时将肝内、外胆管结石分两步进行治疗, 降低了手术难度, 充分体现了微创治疗的优越性。腹腔镜肝切除术较开腹手术对患者创伤小, 术后恢复快, 虽然需要辅助口 (取标本和/或放置手助器) , 但和开腹手术相比, 仍保留了腹腔镜手术创伤小、恢复快的优点。内镜技术和腹腔镜肝切除技术相结合, 最大限度地发挥了各自的长处, 进一步扩大了微创治疗范围, 使肝内外同时存在结石的患者能在最大程度上获得微创治疗的益处, 充分体现了两种微创手段联合应用的优势。
参考文献
[1]刘荣, 黄志强, 周宁新.腹腔镜下规则性肝切除11例分析[J].肝胆外科杂志, 2003, 11 (4) :264-266.
双镜联合治疗 第2篇
【摘要】目的探讨联合强脉冲光及红蓝光治疗中、重度痤疮的临床效果。方法选择中、重度(Pillsbury分级为Ⅱ或Ⅲ度)寻常性痤疮88例，随即分为治疗组(44例)和对照组(44例)。治疗组采用强脉冲光与红蓝光联合治疗，对照组单用强脉冲光治疗，研究分析其治疗效果。结果总体效果评价中，治疗组痊愈率为22.7%，有效率为86.3%;对照组痊愈率为13.6%，有效率为59.1%，比较两组之间痊愈率及有效率差异均有显著性(P<0.05)。结论强脉冲光与红蓝光联合治疗炎症性痤疮疗效好，其疗效明显优于单用强脉冲光治疗。
【关键词】强脉冲光;寻常性痤疮;红蓝光
痤疮是一种由多种因素引起的慢性毛囊、皮脂腺炎症性皮肤病[1]，好发于颜面、前胸、后背等皮脂溢出部位，多见于青少年颜面部，严重病例预后遗留色素沉着、瘢痕、凹坑等，影响容貌，给患者带来许多心理压力，易产生自卑感。痤疮病因复杂，涉及多种因素，痤疮丙酸杆菌过度繁殖被认为是引起痤疮炎症反应发生及加重的重要因素。1—12月，本科应用强脉冲光联合红蓝光治疗中、重度痤疮获得满意效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料入选病例88例，均来自门诊，其中男38例，女50例;年龄16 ～ 42 岁。所有患者均为已确诊的中、重度寻常性痤疮。将入选患者随机分为两组：治疗组及对照组各44例，其中治疗组给予强脉冲光联合红蓝光治疗，对照组仅给予强脉冲光治疗。两组患者在性别、年龄、病情方面无明显差异。剔除标准:(1)近6个月使用过维A酸类药物者;(2)妊娠或哺乳期妇女;(3)光敏或瘢痕体质;(4)治疗期间应用其他药物者。所有患者在评价前2个月内均未接受过任何治疗。
1.2设备及参数(1)强脉冲光设备:以色列生产的光子设备420nm治疗头，依据痤疮部位、面积的大小，使用输出波长420nm，脉宽10～15ms，能量密度9～18J/cm2。(2)红蓝光设备:红蓝光半导体激光治疗机(LJL700-D),其中蓝光波长(415±10)nm,输出功率密度100mW/cm2±20%;红光波长(635±10)nm,输出功率密度80mW/ cm2±20%。
1.3操作方法治疗前对患者面部进行清洁，局部拍照存档。
1.3.1强脉冲光治疗根据患者痤疮的轻重程度,部位大小及皮肤反应进行微调能量密度,选择合适的脉宽,使光头紧贴患者治疗部位,保证最大限度地防止光波外泄,每两个光斑重叠不超过30%,操作过程中操作人员和患者佩戴专用防护镜,1个疗程治疗5～6次,每2周1次。治疗后皮肤微红并略有灼痛感,可外用冰敷,3日内禁止用热水清洁面部,外出注意防晒。
1.3.2红蓝光治疗治疗前患者戴专用眼罩遮住双眼以保护眼睛,治疗时光板距离皮肤4～8cm,照射剂量48J/cm2,每次治疗20min,每3天治疗1次,治疗10周为1个疗程。每次照射前均清洁面部,局部皮肤消毒,并用粉刺挤压器清楚粉刺和脓液。
1.4疗效判定标准以炎性皮损减少率计算疗效。减少率=(治疗前炎性皮损数-治疗后炎性皮损数)/治疗前炎性皮损数×100%。痊愈:炎性皮损数减少90%,无瘢痕形成,无新发痤疮;显效:炎性皮损数减少70%～89%,无瘢痕形成,偶有炎性痤疮或结节性皮损出现;有效:炎性皮损数减少30%～69%,无瘢痕形成,仍有炎性痤疮或结节性皮损出现;无效:炎性皮损数减少<30%或加重,仍有炎性痤疮或结节性皮损出现。总有效率:(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%。
1.5安全性观察强脉冲光治疗中均未出现灼伤皮肤(如红斑、水肿、疼痛持续时间较长等),红蓝光治疗中均未出现红肿、瘙痒及其他不良反应。
1.6统计学处理所有数据采用SPSS10.0统计学软件包进行统计学处理，计数资料(疗效差异比较)采用χ2检验,P<0.05为差异有显著性。
2结果
治疗5周后治疗组痊愈率为6.8%,有效率为63.6%;对照组痊愈率2.3%及有效率34.1%均低于治疗组,两组有效率比较差异有显著性(P<0.05)(见表1)。治疗10周后治疗组痊愈率为22.7%,有效率为86.3%;对照组痊愈率13.6%及有效率59.1%均低于治疗组,两组有效率比较差异有显著性(P<0.05)(见表2)。表1治疗5周后两组疗效的比较 表2治疗10周后两组疗效的比较
3讨论
强脉冲光治疗痤疮的机制有[2]：(1)治疗中真表皮连接处及充血性痤疮皮损温度上升;(2)强脉冲光对痤疮丙酸杆菌代谢产生的`内源性卟啉有“激活”的作用，转化为高能量的不稳定卟啉，与三态氧结合形成不稳定单线态氧，使得痤疮丙酸杆菌无法生存而死亡。红蓝光治疗痤疮的机制有：(1)(415±10)nm的蓝光能够使痤疮丙酸杆菌内源生成的光敏剂卟啉激活产生光毒环境，转换成的单态氧能迅速杀灭痤疮丙酸杆菌，蓝光还可以通过影响痤疮丙酸杆菌的跨膜质子的流入和改变细胞内pH值杀灭细菌[3]，体外试验还表明此种方法可以明显减少痤疮丙酸杆菌的数量[4]。(2)(635±10)nm的红光可以最大限度地减少与痤疮有关的红斑反应，能刺激细胞，特别是成纤维细胞增生，对组织起修复作用，并通过调整基质蛋白酶使胶原再生从而改善肤质，减少瘢痕的形成[5]。两者联合治疗整体疗效更加显著。总之，强脉冲光联合红蓝光治疗中、重度痤疮较单用强脉冲光更有效，且使用安全、副作用小，患者容易接受，值得临床推广。
【参考文献】
1吴志华.皮肤科治疗学.北京：科学出版社，:514.
2周展超(译).激光与光.北京：人民军医出版社，:98-99.
3乔丽，赵广.蓝光治疗面部寻常痤疮疗效观察.临床皮肤科杂志，2007,3:177-178.
4黄林，高永良，李惠.痤疮的物理治疗.重庆医学，,39(12)：1611-1613.
双镜联合治疗 第3篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究资料均来自该院入院治疗的胃部肿瘤患者的临床记录资料, 共37份, 其中女性患者占10例, 男性患者占27例, 从性别组成中可以看出男性患者患胃部肿瘤疾病的可能性较高。患者年龄在33~78岁之间, 患者平均年龄为 (51.2±3.16) 岁, 好发病患者年龄在4~60岁之间。根据患者的疾病种类区分:其中有21例患者所患肿瘤为良性肿瘤, 其肿瘤病患部位可分为:肿瘤发生在平滑肌组织中的患者有5例, 肿瘤发生在中腺组织中的患者为7例, 肿瘤发生在纤维肌组织中的患者有6例, 患有脂肪瘤的患者有1例;4例患者患有间质瘤;12例患者被确诊为早期胃癌。将这37例患者随机性地分为对照组和治疗组, 分组规则和标准如下:对比组患者为18例, 治疗组患者为9例。两组患者从年龄、性别、疾病特征等方面差异无统计学意义。对比组患者采用一般性的开腹外科手术方式, 治疗组采用胃镜和腹腔镜结合的外科手术方式。
1.2 双镜联合使用前提
虽然在外科手术中采用双镜联合治疗方式具有较为理想的治疗效果, 但双镜联合并非适用于所有的胃部肿瘤患者, 为了达到最佳的手术治疗效果, 在治疗前需要对患者进行筛选, 具体标准如下: (1) 患者肿瘤诊断类型为良性肿瘤, 且肿瘤直径不能超过5 cm。 (2) 如果是胃部的间质瘤, 肿瘤肿瘤大小不能超过4 cm。 (3) 根据中国医疗数据库中关于双镜联合治疗胃部肿瘤疾病的相关文献, 结合该院胃部肿瘤手术治疗的历史资料和临床经验总结, 得出对于早期胃癌患者需保证: (1) 癌变发生在无溃疡粘膜所构成的分化型的胃粘膜内部; (2) 癌变在发生在分化型胃粘膜下层; (3) 癌症发生在溃疡粘膜下表面, 癌体直径不超过3 cm; (4) 癌变发生在未分化粘膜的下层, 直径不超过2 cm, 且癌变未损伤胃血管以及淋巴组织; (5) 胃癌性质属于隆起Ⅰ型或是隆起ⅡA型, 癌变组织的直径不超过2.5 cm; (6) 胃癌性质属于凹陷ⅡC型, 癌变组织直径不超过1.5 cm。需满足以上病理条件的患者方可在手术中采用双镜联合的治疗方式。
1.3 治疗方法
治疗前对两组患者均采用CT影像学及超声内镜检测, 确定肿瘤类型、大小以及发生位置和侵犯深度。对比组采用常规性的开腹式手术方式, 创口较大, 手术过程中将肿瘤或是癌变区域切除[3]。治疗组在手术中采用胃镜和腹腔合并式地治疗方法, 用冷光照明管作为手术过程中的照明设备, 根据患者的实际病情需要选择手术方式和双镜治疗方式。手术中胃镜和腹腔镜有两种使用方式:第1种, 由胃镜定位肿瘤或癌症部位, 由腹腔镜主导手术切除过程;第2种, 由胃镜主导手术摘除过程, 腹腔镜完成胃壁缺口的缝合或控制出血。双镜联合辅助手术进行的过程中如果出现胃镜难于控制的出血, 或是胃部急性穿孔等情况可以使用腹腔镜做辅助, 直接完成胃部缺损组织的缝合和修补。两组患者在手术过程中均需要进行快速病理诊断, 诊断内容包括肿瘤性质, 侵染程度, 切除术后是否存在残留等, 如果是胃部癌症, 需要根据病理分化类型及肿瘤侵犯的程度, 确定是否需要胃癌根除性手术, 手术后充分做好随访复查工作[4]。
1.4 观察与对比
对对比组和治疗组在手术治疗后使用相同的看护措施, 对患者手术恢复情况、身体机能恢复情况、胃功能恢复情况、伤口愈合时间、住院天数等基本资料信息作临床跟踪和记录, 从而根据数据比对结果判定两种治疗方式的有效性。
1.5 统计方法
使用SPSS17.0软件包对数据进行分析, 计量资料采用平均值±标准差 (±s) 的表示, 进行t检验。
2 结果
该研究通过对对比组和治疗组中患者胃部肿瘤的治疗情况比对, 可以得到以下结论:胃部肿瘤患者的手术成功率较高, 在手术过程中无论是使用两镜相结合的普外方法还是常规性的开腹式的普外方式, 患者在手术过程中的死亡率为0.00%, 且术后两组患者都逐渐恢复健康, 身体机能正常, 胃部机能正常。但对比临床数据来看, 治疗组患者的一次性手术痊愈率要高于对比组, 患者身体机能恢复时间要短于对比组, 胃部功能的恢复时间要短于对比组, 手术进行时间要短与对比组, 患者的总住院时间要短于对比组。二期治疗组患者可通过一次性手术方式将肿瘤全部清除, 而且患者术后康复过程较为理想, 不需要药物等辅助治疗控制, 手术留下的创伤伤口小, 伤口愈合情况较好, 没有患者发生伤口感染。而在对比组中有3例患者 (占16.67%) 需进行2次次手术切除残余地病变体, 有4例患者 (占22.22%) 在常规性摘除手术后需要配合药物治疗稳定病情, 共有5例患者 (占27.78%) 在一次或再次手术后发生伤口感染, 通过药物和静脉点滴的形式进行感染控制, 并且得到了较好的效果。见表1。
3 讨论
在胃部肿瘤切除手术中使用胃镜和腹腔镜联合式的治疗手段是基于现代化的医学发展理念而产生的, 传统的医学理念中每个治疗科室和项目都是独立的, 各司其职, 虽然没有什么错误, 但是这也成为医学研究发展的一个阻力[5,6]。随着时代的进步和医学技术、理念的发展, 微创手术、联合手术方式悄然走入世界中, 并且得到较为理想的治疗效果和治疗认可, 双镜式的治疗方式就是在此基础上产生的[7]。双镜联合技术可以在手术过程中利用较小的创伤口完成手术治疗, 主要治疗方式分为以胃镜为定位, 腹腔镜为手术主导, 和以腹腔镜为定位, 胃镜为手术主导这两种方式, 前者主要应用于患者具有急性胃溃疡疾病或是预兆的手术中, 或是胃部已经产生创伤面以及溃疡面, 腹腔镜的影像特点可以良好地为主治医师提供有效视野进行组织缝合以及止血操作[8]。但无论是传统方式还是微创方式, 都要理性对待, 两个各有优势, 双镜结合方式主要适用于肿瘤或是癌变体较小的手术之中, 而传统的开腹式手术方式则重点应用于肿瘤体较大, 或是癌变面积较大的手术中, 一切以患者的健康为治疗依据。总之, 可以说双镜联合的手术治疗方式是一种有效的治疗方式, 应该全面推广[9]。
摘要：目的 为了进一步提高使用胃镜和腹腔镜双镜结合的方法在胃部肿瘤外科手术中临床使用效果。方法 选取2012年1月—2013年7月间在该院进行治疗的胃部肿瘤患者的临床记录资料, 共37人, 将患者分为对比组18人和治疗组19人, 治疗组中患者, 在肿瘤切除术过程中加入胃镜和腹腔镜相结合的方式进行治疗, 对比组患者, 采用常规性胃肿瘤切除术的方式进行治疗。对两组患者的手术成功率、肿瘤切除情况以及术后恢复等方面的资料进行综合数据比对。结果 两组患者的手术成功率均为100%, 手术过程中患者没有危险, 但对比组中出现3例患者需进行2次手术摘除残余病变体, 有4例患者在常规性切除手术后需要配合药物治疗稳定病情, 对比来看治疗组具有患者的一次性治疗成功率较高, 手术造成的创伤小, 患者术后不良反应少, 病情恢复速度更快, 临床并发症发生几率更低等显著优点。结论 在胃部肿瘤外科手术中, 使用胃镜与腹腔镜相结合的方式进行治疗可以减小患者创伤面积, 提高一次手术治愈的成功率, 提高患者身体机能的恢复, 减少患者在治疗过程中经受的痛苦, 临床治疗效果较为理想, 应大力举而推之。
关键词：胃肿瘤,双镜联合,腹腔镜,胃镜,普外
参考文献
[1]陈峻青.胃癌缩小手术与扩大手术的选择与评价[J].中华胃肠外科杂志, 2010, 6 (9) :132-133.
[2]丁卫星.双镜联合技术在胃肿瘤治疗中的应用价值[J].中华胃肠外科杂志, 2010, 13 (5) :322-323.
[3]陈建思.电视腹腔镜在消化系肿瘤治疗中应用的现状与进展[J].广西医学, 2011, 20 (4) :617-618.
[4]游志坚, 王在国, 黄石川, 等.腹腔镜治疗良性胃肠肿瘤问题分析[J].中国实用医药, 2011, 4 (27) :167-168.
[5]曹奇峰, 陆爱国.胃镜与腹腔镜联合治疗胃肿瘤的临床应用现状[J].外科理论与实践, 2010, 15 (3) :305-307.
[6]陆爱国, 宗雅萍, 沈晓卉, 等.内镜与腹腔镜联合治疗结直肠良恶性息肉的价值[J].上海交通大学学报:医学版, 2011, 27 (14) :994-596.
[7]Sufang G, Padmadas SS, Fengmin Z.Delivery settings and caesareansection rates in China[J].Bull Word Health Organ, 2012, 85 (10) :755-756.
[8]吴秀静, 张宣东, 施丽萍, 等.探讨内镜与腹腔镜联合治疗结直肠良恶性息肉的价值[J].中华外科杂志, 2009, 47 (9) :658-659.
双镜联合治疗 第4篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究对象为2014年12月至2016年1月我院收治的70例胆囊结石合并胆总管结石患者, 按照不同的治疗方法, 将70例患者分为观察组和对照组, 每组35例。所选患者均在超声、CT、MRI检查下经胆囊结石合并胆总管结石的相关诊断标准确诊, 并排除存在手术禁忌症、心、肝、肾功能严重不全, 合并其他严重内科疾病、血液系统疾病、凝血功能障碍、恶性肿瘤、认知障碍等患者。观察组中, 男性患者18例, 女性患者17例;年龄为35~75岁, 平均年龄为 (56.2±5.3) 岁, 病程为4个月至10年, 平均病程为 (3.5±2.1) 年。对照组中, 男性患者19例, 女性患者16例, 年龄为34~75岁, 平均年龄为 (55.1±4.6) 岁, 病程为3个月至10年, 平均病程为 (3.2±1.8) 年。本次研究所有患者及其家属均知情同意, 并签署书面知情同意书。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有比较性。
1.2 治疗方法
观察组患者联合应用双镜进行治疗: (1) 内镜十二指肠乳头切开术。做好术前准备及实施麻醉后, 调整患者姿势为左侧位, 将十二指肠镜插入, 直至十二指肠降部, 将胰胆管开口乳头找出, 从活检孔插入造影导管, 确定造影导管已插入到胆总管中, 可抽取到胆汁为宜, 对胆总管结石的位置、大小等具体情况进行确定, 并观察胆道情况, 退出导管, 并留置管针。随后将十二指肠乳头切开, 应用取石网篮将结石取出, 若结石较大, 则先行碎石, 随后再取出结石, 术后再次造影, 查看结石是否已完全取出, 若还有残留, 则再次取石, 确认无结石残余后, 对胆管进行冲洗、退镜。 (2) 腹腔镜胆囊切除术。确定胆总管内结石被取净后, 调整患者姿势为仰卧位, 于脐部上缘处作弧形切口一个, 长约10 mm, 将气腹针插入, 建立人工气腹, 保证腹内压为1.5~2 k Pa, 随后置入腹腔镜, 于右肋下缘、右侧腋前、剑突下各作一个切口, 长度分别约为5、5、10 mm, 随后置入手术器械, 将患者姿势调整为头高脚低位, 稍向左侧倾斜约30°, 应用肽夹将胆囊管、胆囊动脉夹闭、切断, 应用抓钳将胆囊底部钳夹, 对胆囊管与胆囊血管进行分离, 使胆囊三角暴露出来。对胆囊动脉与胆囊管进行游离处理, 随后应用电凝刀将胆管与胆囊动脉切断, 切除、取出胆囊, 对肝胆区进行处理, 将腹腔内CO2气体排出, 拔出套管, 依次对伤口进行缝合, 术毕。
对照组患者实施传统开腹手术治疗:给予患者气管全麻, 在右肋边缘处作一个6~20 cm的斜形切口, 开腹, 观察胆囊与胆管结石具体情况, 对卡洛氏三角进行解剖, 分离胆囊动脉与胆囊管, 结扎离断胆囊动脉与胆囊管, 从胆囊床上分离胆囊, 将胆总管前臂纵向切开, 切口为1~2 cm, 用石钳将可见结石清除, 确定完全清除后, 对胆总管施予生理盐水清洗, 术毕。随后实施胆道镜检查, 确定结石无残存后, 将T管留置于胆总管末端, 对胆总管进行缝合, 在网膜孔处留置引流管, 术后4周左右将T管取出。
1.3 观察指标
(1) 观察两组患者术中出血量、术后肠胃功能恢复时间、住院时间等手术指标; (2) 判断分析两组患者治疗效果, 显效:结石完全清除, 患者生命体征平稳, 血象恢复到正常状态, 患者几乎无损伤;有效:结石完全清除, 生命体征基本平衡, 血象趋于正常, 患者损伤较小;无效:结石少量残存, 生命体征与血象无明显改善, 甚至恶化。治疗总有效率=[ (显效例数+有效例数) /总例数]×100%。 (3) 比较两组患者并发症发生情况。
1.4 统计学方法
应用SPSS19.0统计学软件分析处理本次研究数据。计数资料用n/%表示, 用χ2检验, 计量资料用±s表示, 用t检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术指标比较
观察组患者术中出血量、术后肠胃功能恢复时间、住院时间明显优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05, 表1) 。
2.2 两组患者临床疗效比较
治疗后, 观察组患者总有效率为97.14%, 对照组为80.00%, 观察组治疗总有效率明显比对照组高, 两组比较差异具备统计学意义 (P<0.05, 表2) 。
注:与对照组比较, *P<0.05。
2.3 两组患者并发症发生情况比较
观察组并发症发生率为5.71%, 对照组为22.86%, 观察组明显低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05, 表3) 。
注:与对照组比较, *P<0.05。
3 讨论
近年来, 胆囊结石并发胆道结石的患者人数日渐增多, 在进行治疗时, 常用的方法为胆囊切除术, 胆囊切除术又分为开腹手术、小切口手术、腹腔镜手术[2]。开腹手术术中视野开阔, 能够明确掌握手术具体情况, 在防止结石反复方面疗效确切, 但对患者的创伤比较大, 需要作较大的手术切口, 术后易发生并发症, 患者恢复时间较长, 目前临床上基本不再采用。小切口手术与腹腔镜手术均属于微创手术, 近年来已被广泛应用到胆囊疾病的治疗中, 手术切口小、术后患者恢复时间短是此术式的优势。但小切口手术手术视野较为狭窄, 术中稍有不慎就会对胆管及其组织造成损伤, 从而影响患者恢复[3]。腹腔镜手术视野较为广阔, 可对整个腹腔进行详细探查, 无需行手术切口, 手术时腹腔处于封闭状态, 手术部位感染几率极低, 术后一般不会出现严重并发症, 患者能够在短时间内康复出院。总体来说, 相较于传统开腹手术与小切口手术, 腹腔镜胆囊切除术具有以下几个方面优势: (1) 术中切口小, 几乎不会留下瘢痕。 (2) 手术时间较短, 能够减轻患者手术过程中的痛苦。 (3) 对脏器的损伤小, 对脏器功能影响小, 术后患者不易出现并发症, 能够缩短患者康复时间, 减轻患者心理、经济等方面的压力。 (4) 术中出血量较少, 能够减小手术对患者机体的损伤。
自上世纪70年代起, 内镜下逆行胰胆管造影术开始被应用到肝胆疾病的治疗中, 在对胆囊结石合并胆总管结石患者治疗时, 可在内镜下行十二指肠乳头切开取石术, 能够将胆道中的结石完全清除[4]。近年来, 现代医疗事业日渐发展进步, 大量临床研究及实践发现, 将腹腔镜与内镜联合应用到胆囊结石并发胆总管结石的治疗中疗效更佳, 可弥补两组手术单独应用的缺点, 提高治疗效果。
但在联合应用双镜对胆囊结石合并胆总管结石进行治疗的过程中, 关于先行内镜下乳头括约肌切开术 (EST) , 还是先行腹腔镜胆囊切除术 (LC) , 临床上还存在一定争议性。但无论先行哪种手术都有一定优势, 先行LC时, 可在术后应用内镜到胆胰管进行造影, 明确结石具体情况, 再将结石取出, 能够有效地将结石清除干净;先行EST时, 可先将胆总管内结石取出, 再对胆囊进行切除, 患者心理压力较小。EST与LC是两个相互独立的操作过程, 对手术设备、技术、术者都有较高的要求, 若设备、技术、手术操作不达标、不规范, 则无论先行哪种手术都会引发相应的并发症, 如胆囊小结石经胆囊管进入胆总管、十二指肠穿孔、急性胰腺炎等。因此, 临床上应该规范各项操作, 以患者具体情况决定先行LC还是EST, 使两种手术联合应用的以下优势得以充分发挥。首先, 可避免结石在胆总管中残留, 减少对胆总管的探查次数, 从而避免胆总管创伤的发生。其次, 无需放置T管, 可减少由于T管放置给患者生理及心理造成的影响。最后, 手术创伤极小, 术后一般不会出现严重并发症, 能够促进患者早日康复, 进而提高患者术后生活质量。
本次研究联合应用双镜对观察组实施治疗, 对照组给予小切口胆囊切除术治疗, 结果显示, 观察组术中出血量、术后肠胃功能恢复时间及住院时间明显优于对照组 (P<0.05) , 观察组治疗总有效率明显高于对照组, 且并发症发生率明显低于对照组 (P<0.05) 。
综上所述, 在胆囊结石并发胆总管结石的治疗中, 临床上应将双镜联合应用, 以提高治疗效果, 减少并发症, 使患者早日康复。
摘要：目的 研究在胆囊结石合并胆总管结石治疗中联合应用双镜的临床价值。方法 选择2014年12月至2016年1月我院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者70例为研究对象, 分为观察组与对照组, 各35例。观察组联合应用内镜十二指肠乳头切开取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗, 对照组行小切口胆囊切除术治疗。比较两组患者的手术情况、临床总有效率及并发症情况。结果 观察组术中出血量、术后肠胃功能恢复时间及住院时间明显优于对照组 (P<0.05) ;观察组治疗总有效率为97.14%, 明显高于对照组的80.00% (P<0.05) ;观察组并发症发生率为5.71%, 明显低于对照组的22.86%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 在胆囊结石合并胆总管结石的治疗中, 联合应用双镜具有良好的临床疗效, 具有进一步推广应用的价值。
关键词：胆囊结石合并胆总管结石,内镜,腹腔镜
参考文献
[1]张宗明, 苑海明, 张翀.双镜联合同期治疗胆囊结石合并胆总管结石的策略[J].中华消化外科杂志, 2015, 14 (4) :280-283.
[2]刘勇.双镜微创与开腹手术治疗64例胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效分析[J].医学信息, 2014 (19) :70-71.
[3]徐中英, 赖良, 张国平.双镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石并发症的观察及护理[J].中国实用护理杂志, 2015, 31 (6) :423-425.
双镜联合治疗 第5篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院在2013年12月-2014年12月收治的148例胆囊结石患者作为研究对象。纳入标准:胆囊收缩功能良好;术前近3个月内未出现胆囊炎急性发作;明确诊断为胆囊结石, 结石数目1~2个, 直径小于2 cm, 且无胆总管结石;无上腹手术史;肝功能正常;无外科手术禁忌证。根据手术方式的不同, 将148例患者分为研究组 (双镜联合微创保胆取石术) 和对照组 (腹腔镜胆囊切除术) 。研究组78例, 男35例, 女43例, 年龄23~80岁, 平均 (49.5±1.2) 岁, 病程1~12年, 平均 (4.3±0.9) 年, 单发结石39例, 多发结石39例;对照组70例, 男30例, 女40例, 年龄24~79岁, 平均 (50.6±1.6) 岁, 病程1~11年, 平均 (3.9±1.1) 年, 单发结石41例, 多发结石29例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
两组患者均在气管插管全麻下由同一组医生实施手术。
1.2.1 对照组
手术在气管插管全麻下进行, 采用三孔法, 应用气腹针穿刺腹部后创造气腹, 压力控制在10~12 mm Hg, 做操作孔后置入腹腔镜, 探查胆囊三角区、胆囊, 查看胆总管解剖结构, 明确胆囊有无粘连、炎症等。游离胆囊管、胆囊动脉, 上钛夹后切断, 剥离、切除胆囊, 处理胆囊床。查无活动性出血和胆漏后, 关闭切口。
1.2.2 研究组
腹腔镜进腹后, 对腹腔进行常规探查, 注意观察胆囊及其周围粘连情况。对于胆囊壶腹部粘连明显或胆囊炎症严重、水肿明显、张力较高患者, 在腹腔镜下行胆囊切除术;对于胆囊内张力不高, 囊壁呈淡红色者, 行保胆手术。实施保胆手术时, 需将胆囊底部剪开, 经右上腹操作孔置入胆道镜, 用于取石。在置入胆道镜后, 注入生理盐水进行冲洗, 并将胆汁吸出, 注意查看胆囊结石、黏膜情况。使用Olympus取石网篮将胆囊内结石取出, 取出结石后, 要注意观察是否有结石残留, 胆囊开口胆汁引流是否通畅。在明确无结石残留, 胆汁引流通畅后, 使用可吸收线对胆囊切口缝合, 明确缝合严密、无胆漏。注意观察腹腔内有无积血、胆汁等, 若有积血、胆汁, 要将其冲洗干净或吸净。
1.3 观察指标
观察、比较两组患者的手术情况, 包括手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用。使用超声诊断仪测量两组患者术前及术后1年的胆总管宽度。比较两组患者术后腹泻、腹痛并发症发生率。
1.4 统计学处理
采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术情况比较
两组患者的术中出血量、住院费用比较差异均无统计学意义 (P>0.05) ;研究组的手术时间、住院时间均显著短于对照组, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。
*与对照组比较, P<0.05
2.2 两组患者的胆总管内径比较
两组患者术前的胆总管内径比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;研究组手术前后的胆总管内径值比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;术后, 对照组患者的胆总管内径明显增加, 且与研究组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表2。
mm
*与对照组比较, P<0.05
2.3 两组患者术后并发症的比较
术后1年, 研究组无并发症发生;对照组共有6例 (8.57%) 发生并发症, 腹泻3例、腹痛3例。研究组术后并发症发生率显著低于对照组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
胆囊具有浓缩和存储胆汁的作用, 同时可通过胆囊收缩来排空胆汁, 调节胆道压力, 并发挥消化和吸收功能, 其是人体重要的免疫器官和消化器官[2]。据调查资料显示, 胆囊结石在我国的临床发病率约为8%~10%, 是临床常见的肝胆疾病之一[3]。目前, 临床治疗胆囊结石仍首选手术治疗, 通常通过切除胆囊来达到解除临床症状, 治愈疾病的目的, 腹腔镜胆囊切除术是近百年治疗胆囊结石的“金标准”。胆囊切除术能彻底清除结石, 同时避免结石复发, 但术后容易引起多种病理生理改变, 如胆管并发症, 反流性胃炎、食管炎, 消化不良、腹胀腹泻, 增加胆总管结石发病风险等[4]。近年来, 越来越多的学者认为对于胆囊功能良好的患者, 应行保胆手术, 通过保留胆囊功能来避免术后各种病理生理改变。胆囊功能良好主要从以下方面判定: (1) B超检查显示胆囊形态、大小无异常, 胆囊内胆汁透声良好; (2) B超脂餐试验显示胆囊收缩率不低于30%; (3) 腹腔镜探查可见胆囊大小及形态正常; (4) 术中胆道镜探查可见胆囊管中的胆汁流入胆囊。但是对于急性炎症期患者, 无法判定其胆囊功能是否良好, 故对于急性炎症期患者, 不宜行保胆取石术。
双镜 (腹腔镜、胆道镜) 联合微创保胆取石术是近年来兴起的一种新型内镜保胆手术。该术式与腹腔镜胆囊切除术最大的区别在于能够保留胆囊功能, 但该术式需要将胆囊壁切开取石, 故胆囊及其周围组织也可能受到手术影响, 这些影响是否会引起其他生理病理改变还需深入研究[5]。本次研究结果显示, 研究组的手术时间、住院时间均显著短于对照组, 说明双镜联合微创保胆取石术比腹腔镜胆囊切除术用时更少, 患者痛苦更轻, 术后恢复更快。
文献[6]报道, 胆囊切除术后, 患者胆总管内径会较术前增加0.7~1.3 mm。本次结果也显示对照组术后1年的胆总管内径值明显高于研究组。这表明双镜联合微创保胆取石术对胆囊的胆汁浓缩、储存及胆系压力缓冲方面均比腹腔镜胆囊切除术更好。本次研究结果还显示, 研究组术后1年的腹痛、腹泻并发症发生率显著低于对照组。这是因为胆囊切除后, 胆囊功能消失, 胆汁分泌减少, 从而产生消化吸收障碍, 引起腹泻、腹痛, 而双镜联合微创保胆取石术保留了胆囊功能, 故腹泻发生率更低[7]。
综上所述, 双镜联合微创保胆取石术治疗胆囊结石能较好地保留胆囊生理功能, 防止胆囊切除后相关并发症的发生, 同时还具有损伤小、术后恢复快、安全性好的优点, 故主张对于胆囊功能良好的患者, 选择双镜联合微创保胆取石手术。
摘要：目的:探讨双镜联合微创保胆取石术治疗胆囊结石的临床疗效。方法:根据手术方式的不同, 将148例胆囊结石患者分为研究组 (78例) 和对照组 (70例) , 对照组行腹腔镜胆囊切除术, 研究组行双镜联合微创保胆取石术, 比较两组患者的手术情况、治疗效果、术后并发症等。结果:两组患者的术中出血量、住院费用比较差异均无统计学意义 (P>0.05) ;研究组的手术时间、住院时间均显著短于对照组, 两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) ;研究组手术前后的胆总管内径值比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 对照组术后的胆总管内径明显增加, 且与研究组比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;研究组术后并发症发生率显著低于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:双镜联合微创保胆取石术治疗胆囊结石能较好地保留胆囊生理功能, 防止胆囊切除后相关并发症的发生, 同时还具有损伤小、术后恢复快、安全性好的优点。
关键词：微创保胆,腹腔镜胆道镜,结石
参考文献
[1]华玉明, 王京立, 杨敖霖, 等.双镜或三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].中国微创外科杂志, 2014, 20 (5) :396-398, 401.
[2]祁夫魁.双镜联合保胆取石术与完全腹腔镜保胆取石术治疗胆囊结石的临床研究[J].四川医学, 2012, 33 (5) :786-787.
[3]陈明.双镜微创与开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究[J].天津医药, 2012, 40 (10) :1072-1073.
[4]武晓勇, 马海宁, 黄博, 等.腹腔镜胆囊切除术联合内窥镜下括约肌切开术与传统胆囊切除联合胆总管切开取石术对患者生存质量的影响比较[J].中国医药, 2012, 7 (12) :1544-1546.
[5]石玉宝, 王新波, 董万斌, 等.双镜联合微创保胆取石术探讨 (附100例报告) [J].中国内镜杂志, 2010, 16 (1) :62-63, 66.
[6]鲍春亮, 江斌, 李艳兵, 等.降低双镜联合保胆取石术后复发率的体会[J].临床外科杂志, 2014, 27 (8) :571-572.