退行性腰椎管狭窄

退行性腰椎管狭窄（精选7篇）

退行性腰椎管狭窄 第1篇

1资料与方法

1.1 一般资料

37例中男24例, 女13例, 年龄43～75岁, 平均57.5岁;病史3～11年, 平均56个月。患者均有腰痛、下肢麻痛症状及不同程度神经源性间歇性跛行, 严重腰背痛、不能久立者21例, 中度腰背痛者16例, 连续行走时间<30 min, 距离<150 m, 非手术治疗效果差, 需非甾体类抗炎药物控制。均经腰椎前后位、侧位、过伸过屈侧位X线平片评价整体结构和稳定性, CT检查明确椎管狭窄部位和程度, 37例均有不同程度腰椎椎体及关节突退变, 黄韧带增厚>4 mm, 硬膜外脂肪间隙减小或消失, 中央椎管矢状径<12 mm, 硬膜囊明显受压;单节段狭窄11例, 2节段狭窄20例, 3节段及以上狭窄者6例, 合并椎间盘突出者12例。患者均有不同程度的骨质疏松, 并存1种内科系统疾病者23例, 并存两种或以上者14例。

1.2 手术指征

①持续腰痛, 不能持久站立和端坐, 非手术治疗无效, 严重影响正常工作和生活;②间歇性跛行和/ (或) 腰痛明显, 步行距离<150 m, 有神经根症状及相应体征;③影像学检查与临床表现相符合。

1.3 手术方法

全麻下患者俯卧位, 腹部悬空, 取后正中入路, 依病情选择以下术式:①单节段全椎板切除减压术。咬除椎板及相应节段黄韧带, 合并侧隐窝狭窄者向外扩大切除椎板及侧隐窝部黄韧带, 受限神经根在通道内自如移动1 cm。本组经本术式治疗11例;②多节段全椎板切除减压术。对狭窄节段全椎板和黄韧带切除, 下关节突显著肥大并向椎管中线内聚者切除小关节内侧增生肥大部分, 不超过椎小关节的30%, 边探查、边减压, 以狭窄处硬膜囊搏动良好为减压彻底。本组经本术式治疗18例;③椎板减压、椎弓根固定、椎间植骨融合术。滑脱节段椎弓根系统内固定、复位后彻底减压, 再行椎间融合, 可切除下关节突及融合节段椎间盘, 两侧植入相应椎间融合器。本组经本术式治疗8例。术后均常规用抗生素及激素类药物3～5 d, 留置负压引流在24 h引流量<50 ml时拔除。

1.4 疗效评价

优:患者症状、体征消失, 恢复正常工作;良:腰腿痛症状轻微, 参加日常工作和生活;可:症状明显减轻, 生活可自理;差:术后无改善。

2结果

患者手术过程平稳, 围术期无死亡病例。手术时间85 min～4.5 h, 术中出血210～1350 ml, 并发硬膜撕裂2例、术后切口感染1例、延迟愈合2例, 肺部感染4例, 泌尿系感染6例、深静脉血栓1例、足趾感觉异常2例, 均经对症治疗后好转。术后随访2～4年, 患者疼痛明显缓解, 连续行走时间改善至>30 min, 患者自诉生活质量明显提高, 优14例, 良17例, 可6例, 优良率83.8%。

3讨论

退变性腰椎管狭窄多合并多节段增生、椎管狭窄, 甚至退变性侧凸与滑脱, 表现为椎间盘退变、椎间隙狭窄、椎体边缘骨质增生、小关节肥大增生、椎间韧带退变松弛, 以及腰椎不稳、上位腰椎向前滑移等。针对有症状节段减压彻底、保持或重建腰椎稳定为手术理想目标, 切除突出椎间盘、增厚椎板及黄韧带或增生内聚的部分关节突关节, 实现椎管减压为其有效治疗方法。切除较小范围椎板以彻底减压, 并维持术后腰椎稳定性的选择性减压术已受广泛重视。

腰椎管狭窄症病理特点和治疗原则仍常被忽视[1], 盲目扩大减压范围可造成医源性脊柱不稳。临床表现单侧或双侧交替下肢痛麻、肌力下降者, 应术前确定症状节段, 单节段狭窄者行椎板间开窗、上下关节突内侧缘部分切除, 相邻两节段狭窄行半椎板切除、根管扩大减压, 不行椎弓根螺钉固定和植骨融合, 可有效解除症状, 但不能恢复节段不稳;以鞍区麻木、大小便及性功能障碍为主的中央椎管狭窄可行全椎板切除减压, 切除2个及以上全椎板及大部分关节突关节, X线片示腰椎不稳及再次手术者, 如无手术禁忌证, 减压同时行椎弓根螺钉固定和植骨融合术, 重建生理弯曲。

手术强调结构破坏有限化、椎管减压有效化, 避免盲目性过大手术。疾病本身、手术因素及并存疾病均可影响疗效, 术前须准确全面判断, 确定责任节段和责任因素, 制定合理手术方案, 不恰当的内同定和融合难以解除顽固性疼痛, 且需时较长, 不利患者功能恢复, 腰椎融合后会加速临近节段退变[2]。有研究椎管减压腰椎管成型术与减压内固定术临床效果无明显差异[3], 临床应根据患者症状、体征及影像学特征选择手术减压范围, 是否植骨融合及内固定, 以提高疗效, 减少并发症的发生。

兼顾椎管彻底减压和腰椎稳定性是手术有效之前提, 内固定和融合手术的应用提高了手术疗效。融合术可重建脊柱稳定性, 解除疼痛并防止脊柱畸形发展, 腰椎稳定与否是决定内固定及植骨融合的关键因素。联合应用椎弓根钉系统及椎间融合器通过撑开加压和提拉螺钉使滑脱椎体复位, 同时内固定系统可为椎间植骨融合提供稳定条件, 减少椎间融合器下陷发生, 椎间融合器可分散椎弓根钉所承受应力, 减少螺钉松动、断裂等并发症的发生, 取得较高融合率和长期临床疗效[4]。本组优14例, 良17例, 可6例, 优良率83.8%, 患者自诉生活质量明显提高, 疗效满意。

手术治疗退变性腰椎管狭窄症可明显缓解疼痛、改善或防止神经损伤、恢复功能, 临床应严格手术适应证, 针对责任节段和责任因素个体化选择术式, 减少并发症发生, 取得近、远期治疗效果, 提高患者生活质量。

参考文献

[1]饶书城.脊柱外科手术学.北京:人民卫生出版社, 2007:515-516.

[2]徐卫星, 陈其昕, 黄悦, 等.腰椎间盘造影在腰椎间盘源性腰痛诊治中的应用.中国骨伤, 2008:21 (1) :20-22.

[3]Matsudairal K, Yamazaki T, Seichil A, et al.Spinal stenosis in grade I degenerative lumbar spondylolisthesis:a comparative study of outcomes following laminoplasty and laminectomy with instru-mented spinal fusion.Orthop Sci, 2005, 10;270-276.

退行性腰椎管狭窄 第2篇

1 材料与方法

1.1 一般资料

全部190 例临床上都具有椎管狭窄的症状和体征, 其中男性128 例, 女性62 例;年龄在39~81 岁, 平均51 岁。病程14 d~25年不等。190 例全部有腰腿或臀部疼痛症状, 20 例疼痛局限在腰及臀部。有间歇性跛行64 例, 79 例下肢有放射性胀痛或无力, 55 例有下肢感觉麻木和不同程度运动障碍。

1.2 CT扫描方法

扫描设备为SOMATON SPIRIT双层螺旋CT扫描仪, 扫描条件:电压130 kV, 电流200 mA, 准直宽度1.5 mm×2, 层厚4 mm, 层距4 mm, 螺距1, 观察视野200, 扫描时间1.5 s, 重建间隔4 mm, 扫描平面尽量平行于下一个椎体上缘, 机架角度根据定位像调整, 扫描范围为L3~S1椎间隙, 从上一个椎体椎弓根上缘至下一个椎体椎弓根上缘, 病人取仰卧位, 双臂上举抱头, 屈膝, 必要时臀部垫高15°~20°, 扫描完毕常规摄取软组织窗图像和骨窗图像。

1.3 主要观测指标

椎弓根平面:即椎弓根的上下界之间的层面, 该层面主要观测狭部的改变。椎间孔层面:即椎弓根下缘至椎体下缘之间的层面, 该层面采用软组织窗测量椎间孔的宽度, 黄韧带的厚度, 采用骨窗测量小关节间隙的宽度。主要观察椎间盘、腰椎小关节及黄韧带的改变对椎间孔的影响。椎间盘层面:即相邻椎体上下缘之间的层面, 该层面采用软组织窗测量硬膜囊的矢状径, 主要观察椎间盘的改变及其对硬膜囊、侧隐窝的影响。椎间盘下部层面:即椎体上缘至椎弓根上缘之间的层面, 该层面采用软组织窗测量侧隐窝的矢状径, 主要观察侧隐窝的变化即神经根的受压推移情况。

1.4 椎管狭窄的诊断标准及分型标准

硬膜囊的前后径小于10 mm即为椎管狭窄[2]。侧隐窝的前后径正常大于3 mm, 小于2 mm为狭窄[3]。病侧椎间孔比健侧或上、下椎间孔缩小50%以上时, 才考虑其狭窄[4]。不少文献报道黄韧带正常不超过4 mm, 大于4 mm即考虑肥厚, 本文认同此观点。

CT分型采用王永奇等[4]椎管狭窄CT分型标准, Ⅰ型为中心椎管狭窄;Ⅱ型为神经根管狭窄, 即侧椎管狭窄, 包括脊神经的入口区、中区 (侧隐窝) 和出口区 (椎间孔) 任何一处或多处狭窄;Ⅲ型为混合型即Ⅰ、Ⅱ型并存。

2 结 果

全部病例由2名主治医师及1名副主任医师依据上述椎管狭窄的诊断标准及分型标准独立完成诊断, 意见一致者纳入分析病例。其中Ⅰ型19 例 (10%) (见图1) ;Ⅱ型97 例 (51%) (见图2) ;Ⅲ型74 例 (39%) (见图3) 。椎管狭窄的部位分布为L3~4有38处, L4~5有133处, L5~S1有41处。

3 讨 论

DLSS是脊柱退行性疾患中的常见病, 本组病例显示DLSS主要发生在L4~5椎间隙, 本组有133 例;以Ⅱ和Ⅲ型

狭窄为主, 本组Ⅱ型97 例, Ⅲ型74 例。综合本组病例CT表现主要为:a) 腰椎间盘膨出、突出导致硬膜囊与椎间盘间脂肪间隙消失, 硬膜囊受压变形, 最大矢状径小于10 mm, 向侧方突出的椎间盘致侧隐窝矢状径小于2 mm, 甚至填塞侧隐窝, 可致椎间孔变窄, 并可推压神经根鞘。b) 黄韧带增厚超过4 mm, 或伴有蛋壳样钙化影, 黄韧带肥厚与椎间盘膨出和突出并存, 部分合并有小关节增生、肥大, 这些因素共同导致中央性椎管狭窄, 使硬膜囊明显受压和变形。c) 关节突增生肥大及骨赘形成, 关节囊骨化, 关节间隙双侧不等宽, 或增宽或变窄或下关节突向后移位, 关节间隙内气体密度影。椎小关节病变常与椎间盘病变合并存在, 有时可伴有椎体滑脱。椎小关节病变不仅可以导致中央性椎管狭窄, 还可累及侧隐窝和椎间孔造成周围性椎管狭窄, 压迫神经根产生相应症状。

CT扫描的主要意义在于明确患者是否有神经压迫及其原因, 这是临床选择手术和非手术治疗的重要依据。部分患者CT扫描显示中央椎管和侧隐窝均狭窄, 但临床症状却有很大区别。有的狭窄明显症状却较轻, 有的狭窄并不明显却有明显的症状, 且以侧隐窝狭窄导致神经根鞘受压患者症状最为明显, 而中央椎管狭窄患者症状相对较轻。从解剖结构上看, 硬膜囊内为马尾神经, 囊内伴有脑脊液, 囊外为脂肪组织, 因此当硬膜囊受压时马尾神经于囊内有一定的缓冲和游离性, 硬膜囊受压不一定压迫神经根[5]。大多数脊神经离开硬膜囊后下移3~4 mm进入神经根管 (椎弓根段) , 然后经椎弓根下缘出椎间孔向外侧走行。狭部不连致增生所导致的神经根管狭窄, 腰椎椎体后缘及小关节突的骨质增生, 椎间盘向侧后方突出均可导致侧隐窝狭窄, 神经根经椎弓根下部出椎间孔向外侧走行于该处受压迫而导致产生神经根压迫症状。因此CT显示神经根管、侧隐窝及椎间孔上部狭窄具有重要的临床意义。

日常工作中常规CT检查因扫描层面往往只选择相邻椎体上下缘间的层面, 而忽略了椎弓根上下缘之间的层面, 而这些层面正是侧椎管的出入口, 易导致侧椎管狭窄的漏诊。在扫描方式方面也可由于CT扫描机架倾斜角度的限制, 扫描切线不能与椎间盘间隙平行可产生部分容积效应而出现假阳性。正确的扫描才能得到符合诊断的图像, 因此我们在行椎间盘扫描时扫描范围一定要从上一个椎体的椎弓根上缘扫描到下一个椎体椎弓根的上缘, 扫描切线要尽可能平行于椎体上缘。

目前CT设备基本普及, 螺旋CT扫描速度快, 分辨率高, 能很好地显示椎间盘膨出、突出、黄韧带肥厚与骨化、后纵韧带骨化及椎体或小关节突骨质增生所导致的腰椎管狭窄。狭窄的部位、形态、程度及对脊髓和/或神经根的压迫, 应用CT可精确地测量中央椎管、侧隐窝及椎间孔的宽度, 有利于判断其有否狭窄。多层螺旋CT、MPR重建应用于退行性椎管狭窄的诊断也已取得良好效果[6]。据文献报道, 近年来开展的椎管造影后CT可直接显示硬膜囊及神经根的受压程度, 在显示神经根管、椎间孔有无狭窄及狭窄程度上有独特的优点, 对于诊断隐匿性腰椎管狭窄症、腰椎管狭窄症伴腰椎侧弯及动力性腰椎管狭窄症也有一定优势[7,8]。但需使用造影剂, 患者可能会因注射造影剂而出现过敏反应, 患者不易接受, 对于孕妇则为绝对禁忌证, 使得该技术推广应用受到一定限制。尽管如此, 造影CT检查仍然是对常规CT扫描的重要补充, 对DLSS诊断具有重要的参考价值。运用螺旋CT进行完整的腰椎间隙扫描, 客观评价CT征象与患者临床症状与体征的关系对DLSS临床治疗计划的制定有重要的临床意义。

摘要：目的 探讨退行性腰椎管狭窄的螺旋CT表现及其临床意义。方法 对有临床症状且符合退行性腰椎管狭窄诊断的190例患者的临床及CT资料进行回顾性分析。结果 退行性椎管狭窄主要发生在L45椎间隙, 本组病例有133处;根据王永奇等椎管狭窄分型标准, 以Ⅱ型和Ⅲ型狭窄为主, 本组病例Ⅱ型97例, Ⅲ型74例。CT表现为椎间盘膨出/突出、椎体后缘骨质增生、椎体滑脱及椎小关节肥大、黄韧带肥厚及后纵韧带骨化等, 以及中央椎管矢状前后径及横径变小, 侧隐窝、椎间孔变窄。以侧隐窝狭窄导致神经根受压患者症状最为明显, 而中央椎管狭窄患者症状相对较轻。结论 运用螺旋CT进行完整的腰椎间隙扫描, 客观评价CT征象与患者临床症状及体征的关系, 对退行性腰椎管狭窄临床治疗计划的制定有重要的临床意义。

关键词：椎管狭窄,退行性,螺旋CT

参考文献

[1]张哉炯, 施国强, 温荣彬, 等.老年腰椎间盘突出症的特点及手术方法[J].中国矫形外科杂志, 2001, 8 (1) :34-35.

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[3]曹丹庆.全身CT诊断学[M].第2版.北京:人民军医出版社, 1996:613-614.

[4]王永奇, 李静伟, 刚宪祯, 等.腰椎管狭窄症的CT分型[J].临床放射学杂志, 2000, 19 (5) :305-306.

[5]杨庆康.老年人腰椎椎管狭窄的CT评估[J].放射学实践, 2000, 15 (4) :263-264.

[6]胡少平, 宋淮, 周立强.螺旋CT、M PR重建对退行性腰椎管狭窄的诊断价值及临床意义[J].CT理论与应用研究, 2009, 18 (3) :85-90.

[7]曹鹏, 张仲伟, 丁晓毅, 等.椎管造影伴CT扫描在腰椎管狭窄症诊断中的作用[J].上海第二医科大学学报 (医学版) , 2005, 25 (11) :1154-1156.

退行性腰椎管狭窄 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选取2011年8月至2013年7月的100例腰椎管狭窄症伴Ⅰ度退行性滑脱患者按就诊顺序分为甲组和乙组, 每组50例。甲组中男19例, 女31例;年龄49~73岁, 平均 (63.18±9.39) 岁;病程3个月~12年, 平均 (1.87±0.58) 年;腰痛15例, 下肢痛23例;术前JOA评分6~18分, 平均 (14.27±2.35) 分;术前腰痛VAS得分6~10分, 平均 (8.36±1.26) 分;术前腿痛VAS得分7~10分, 平均 (8.18±1.03) 分;滑脱部位:L35例, L438例, L57例;术前滑脱程度6%~22%, 平均 (18.35±6.33) %。乙组中男20例, 女30例;年龄48~72岁, 平均 (62.57±9.43) 岁;病程3个月~10年, 平均 (1.87±0.58) 年;腰痛15例, 下肢痛23例;术前JOA评分5~18分, 平均 (13.89±2.66) 分;术前腰痛VAS得分5~10分, 平均 (8.23±1.28) 分;术前腿痛VAS得分6~10分, 平均 (8.21±1.06) 分;滑脱部位:L33例, L439例, L58例;术前滑脱程度5%~23%, 平均 (18.57±6.59) %。两组在年龄、性别等方面差别不明显 (P>0.05) 。

1.2 方法:

两组患者的麻醉方式均为全麻和硬膜外麻。甲组采用横突间融合内固定术进行治疗患者取俯卧位, 选择后正中切口, 使病变节段的双侧椎板完全显露, 按常规在需要融合的节段内置入椎弓根钉并分别拧入长度为4~5.5 cm、直径为6.5 mm的SOCON螺钉, 在C臂X线的辅助下对全椎板、侧隐窝进行充分减压。后将纵向杆连接, 使用SOCON复位器进行复位, 完成后拧紧螺母, 常规对切口进行冲洗、止血后, 将手术取得的椎板及棘突行融合节段内的横突间植骨, 留置负压引流并缝合。乙组采用椎间融合内固定术进行治疗的患者取俯卧位, 选择后正中切口, 使病变节段的双侧椎板完全显露, 拧入与甲组相同的椎弓根钉, 全椎板切除, 侧隐窝进行充分减压, 切除椎间盘及软骨终板, 装配椎弓根钉棒系统后复位固定, 确认滑脱部分复位良好后, 椎间植入自体骨, 并将4 PRSOPACE Cage植入, 植入深度为Cage距椎体后缘3 mm, 且Cage高度应与椎间隙相符, 并有3 mm与上、下终板相嵌, 术中使用C臂机密切注意内置物的位置, 后常规冲洗、止血、留置负压引流并缝合。两组术后均按常规进行双下肢力量训练, 并佩戴胸腰围支具3个月。

1.3 观察指标及判定标准:

观察指标为两组手术时间、出血量、术后并发症及一年后植骨融合率、腰腿VAS评分、滑脱程度。植骨融合率采用Suk等[3]的标准进行判断, 当植入骨与椎体间或横突之间有连续的骨小梁, 伸屈侧位椎体活动度<4°时则视为植骨融合。VAS评分总分10分, 得分越高预示疼痛越严重。滑脱程度由中立位X线片进行测量。

1.4 统计学处理:

所有数据均由SPSS13.0软件处理, 计量资料用 (±s) 表示, 差异性比较采用t检验, 计数资料以%表示, 比较用χ2检验, 以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间及出血量:两组手术时间及出血量均存在明显差异, 见表1。

2.2 术后并发症及1年后植骨融合率:

两组术后并发症发生率无明显差异, 但甲组植骨融合率低于乙组, 见表2。

2.3 腰、腿VAS评分及滑脱程度:

两组组1年后腰、腿VAS评分及滑脱程度百分比均无明显差别, 见表3。

3 讨论

腰椎管狭窄症及退行性滑脱均为腰椎的退行性病变, 主要是由于腰椎的退行性改变导致椎间盘功能异常, 腰椎韧带松弛, 关节突增生, 病情进一步进展致使运动节段失去稳定的临床症候群[4,5,6]。腰椎管狭窄症患者由于腰椎管、神经根管或椎间孔狭窄导致马尾和神经根受压, 故主要以腰腿疼痛和间歇性跛行为常见症状[7,8]。Ⅰ度滑脱患者腰椎活动轻微受限, 步态多无明显改变[9]。手术是目前治疗最为有效的方式, 其主要目的在于减轻神经压迫以缓解临床症状[10]。减压、植骨融合、内固定是脊柱外科手术手术是基本原则[11], 本组资料中的两组患者, 一组采用横突间融合内固定术进行治疗, 另一组采用椎间融合内固定术进行治疗, 经比较发现, 横突间融合内固定术手术时间短、出血量少, 但1年后植骨融合率低;椎间融合内固定术手术时间长、出血量较多, 但1年后植骨融合率较高;而两组术后并发症发生率、1年后腰腿疼痛程度及滑脱程度都无明显差别。横突间融合内固定术对椎管的扩大以及神经根的减压较为彻底, 且术中无需将椎间盘切除, 操作相对简单, 手术用时和出血量均较少, 故给患者形成的创伤较小, 术后并发症发生率也更低, 有利于患者术后的快速恢复。椎间融合内固定术术中需将椎间盘完全切除, 手术操作更为复杂, 故手术耗费时间较长, 患者出血量也更多, 但其在复位固定的同时需植入Cage, 有效的重建了脊柱的稳定性, 术后植骨融合率也更高。

综合本次分析, 横突间融合内固定术和椎间融合内固定术在改善腰椎管狭窄症伴Ⅰ度退行性滑脱患者临床症状效果和并发症发生方面无明显差异, 但横突间融合内固定术术后植骨融合率低, 而椎间融合内固定术术后植骨融合率则明显更高, 故建议临床根据患者的实际情况予以选择。

摘要：目的 了解横突间融合内固定术及椎间融合内固定术对腰椎管狭窄症伴Ⅰ度退行性滑脱患者的治疗效果。方法 选取100例腰椎管狭窄症伴Ⅰ度退行性滑脱患者按就诊顺序分为甲组和乙组, 每组50例。甲组采用横突间融合内固定术进行治疗, 乙组采用椎间融合内固定术进行治疗。对比两组手术时间、出血量、术后并发症及1年后植骨融合率、腰腿VAS评分、滑脱程度。结果 甲组手术时间较乙组短 (P<0.05) ;甲组出血量较乙组少 (P<0.05) ;两组术后并发症发生率无明显差别 (P>0.05) ;甲组1年后植骨融合率低于乙组 (P<0.05) ;两组1年后腰腿VAS评分得分及滑脱程度均无明显差异 (P>0.05) 。结论 横突间融合内固定术治疗腰椎管狭窄症伴Ⅰ度退行性滑脱手术时间短、出血量少, 但术后植骨融合率低;椎间融合内固定术虽手术时间较长、出血较多, 但术后植骨融合率更高。

退行性腰椎管狭窄 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年6月~2014年1月内蒙古医科大学附属医院收治48例退行性腰椎管狭窄症患者, 按照治疗方式不同分为对照组与观察组。对照组:男8例, 女14例;年龄47~72岁, 平均 (63.92±7.39) 岁;病程5个月~11年, 平均 (36.63±3.28) 个月;合并退行性滑脱者L31例, L48例, L52例;间歇性跛行21例, 腰痛20例。观察组:男10例, 女16例;年龄46~74岁, 平均 (64.11±7.53) 岁;病程3个月~12年, 平均 (36.94±3.55) 个月;合并退行性滑脱者L32例, L47例, L52例;间歇性跛行26例, 腰痛25例。两组患者性别、年龄、滑脱节段等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。所有患者均有临床症状并经过3~6个月各种保守治疗效果不佳, 术前均实施X线、CT扫描或MRI等检查证实存在腰椎管狭窄, 且所有患者无邻近节段手术治疗史。本研究经医院医学伦理委员会批准, 所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组

采用单纯减压治疗, 减压中两侧椎板间实施对称开窗, 将棘间以及棘上韧带完整保留, 将退变小关节突内侧1/2切除, 同时切除下位椎板上1/3、上位椎板下1/2、黄韧带, 扩大侧隐窝后壁, 患者如椎间盘突出, 则摘除椎间盘, 将神经根彻底松懈。若存在不稳定或退变性滑脱则常规切除相应椎间盘, 行椎间植骨融合术。冲洗切口, 放引流管, 逐层关闭切口。减压术后指导患者实施康复性训练。

1.2.2 观察组

采用减压内固定联合治疗, 内固定具体术式为:病变节段后正中切口约10 cm, 常规显露两侧椎板, 并双侧置入椎弓根钉, 减压、切除椎间盘和椎间植骨融合术步骤同对照组。C形臂机下确认椎弓根螺钉置入位置合适后常规安放连接棒和横连杆。其余步骤同对照组。

1.3 观察指标

术后随访1~3年, 末次随访时记录下列指标: (1) 手术指标:手术时间, 术中出血量, 并发症。 (2) 日本骨科协会评估治疗分数 (JOA) 评分:总分29分, JOA评价临床优良率[3,4], 好转率= (术后JOA评分-术前评分) / (29-术前评分) ×100.00%;优:好转率>75.00%, 良:50.00%<好转率≤75.00%, 中:25.00%<好转率≤50.00%, 差:好转率≤25.00%。 (3) 腰腿疼痛视觉模拟 (VAS) 评分:在纸上面划一条10 cm的横线, 横线的一端为0, 表示无痛;另一端为10, 表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛, 让患者根据自我感觉在横线上划一记号, 表示疼痛的程度。 (4) Oswestry功能障碍指数 (ODI) :对10项内容进行问卷调查, 包括疼痛、生活自理、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社会生活、旅行, 每个问题6个选项, 每个问题的最高得分为5分, 选择第1个选项得分为0分, 依次选择最后一个选项得分为5分。若10个问题都做了问答, 记分方法是:实际得分/50 (最高可能得分) ×100%;若有一个问题没有回答, 则记分方法是:实际得分/45 (最高可能得分) ×100%, 如越高表明功能障碍越严重。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 21.0对数据进行分析, 正态分布计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 两组间比较采用t检验;计数资料以率表示, 采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标及并发症

观察组手术时间、术中出血量均明显高于对照组, 差异有高度统计学意义 (P<0.01) 。见表1。观察组术后2例患者发生感染, 清创冲洗抗感染后痊愈, 不影响内固定;1例患者术中硬脊膜撕裂, 术中常规缝补。对照组2例患者术中硬脊膜撕裂也给予常规缝补。

2.2 两组术前、术后JOA评分及优良率

两组术前JOA评分、术后JOA评分、优良率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。

注:JOA:日本骨科协会评估治疗分数

2.3 两组术前、术后VAS评分及ODI

观察组与对照组术后VAS评分及ODI较术前明显降低, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组术后VAS评分、ODI指数明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。

注:P1:两组术前比较;P2:两组术后比较;VAS:视觉模拟评分;ODI:Oswestry功能障碍指数

3 讨论

退行性腰椎管狭窄症患者主要表现为腰腿疼痛、神经性间歇跛行, 患者由于退行性病变导致脊椎管狭窄, 进而导致相应平面管腔狭窄[5,6], 马尾神经产生缺氧、水肿、缺血等病理现象, 诱发患者出现相应症状。减压是治疗退行性腰椎管狭窄的关键所在, 减压治疗同时是否实施融合内固定术尚存在一些争议。本研究结果提示单纯减压治疗以及减压融合内固定治疗在JOA评价中效果接近, 表明两种治疗方式近期效果均较好, 既可以有效减压, 同时单纯减压患者手术时间及术中出血较少, 表明单纯减压患者创伤更小。因此, 从此角度可以认为单纯减压术治疗有一定优势, 特别对于高龄患者, 手术耐受性差, 实施单纯减压术可以达到较好临床效果。但是单纯减压术的远期临床效果不确定, 因为单纯减压缺乏对腰椎恒定持久的约束, 存在中长期失效的危险[7,8]。因此, 为取得更好的中长期临床效果, 应优先选择减压内固定融合术治疗, 该术式可以有效地预防和治疗腰椎不稳定, 利于重建脊柱稳定性[9,10];同时既可以纠正腰椎病变部位的载荷不平衡, 还可以矫正畸形, 也有利于椎间隙高度的恢复, 提高了植骨融合率。因此, 在脊椎部分切除后, 内固定物作为稳定的机械结构, 可以提供长久的支撑性能。

本研究结果提示, 减压融合内固定术患者VAS评分改善更加明显, 提示减压融合内固定术有利于缓解腰腿疼痛并维持效果, 原因主要有两方面, 一是滑脱节段融合治疗有利于消除椎间活动, 也降低了椎管发生二次增生狭窄的速度[11,12], 把二次增生导致的根性压迫可能性降到最低, 维持腰腿疼痛缓解的效果;另外, 手术切除脊椎后部结构包括部分小关节突过程中, 显然存在医源性不稳定因素的可能再加患者的个体差异, 通过内固定融合可以有效控制医源性不稳造成的临床症状。ODI改善反映患者功能障碍程度, 很大程度上与疼痛症状等呈同步关系[13,14,15], 减压融合内固定术改善患者疼痛更加有效, 也表明内固定融合术式利于改善患者术后功能障碍程度及生活质量。本组病例随访的VAS评分及ODI结果均提示减压融合内固定术在患者手术耐受性允许的前提下可以更好地改善术后症状及功能障碍。

综上所述, 单纯减压治疗和减压内固定融合术治疗退行性腰椎管狭窄症近期效果相近, 单纯减压治疗创伤更小, 适合于耐受性差的高龄患者, 而减压内固定融合术治疗利于改善患者疼痛症状及生活质量。但是, 本组患者数量较少、随访时间较短, 远期疗效有待进一步研究, 临床上应该根据患者实际情况选择合适术式治疗为宜。

摘要：目的 比较单纯减压治疗和减压内固定融合术治疗退行性腰椎管狭窄症术后近期效果。方法 选择2010年6月2014年1月内蒙古医科大学附属医院收治的退行性腰椎管狭窄症患者48例, 按照治疗方式分为对照组 (22例) 与观察组 (26例) , 对照组患者实施单纯减压治疗, 观察组患者实施减压联合融合内固定术治疗, 比较两组手术指标, 治疗前、后日本骨科协会评估治疗分数 (JOA) 评分、视觉模拟评分 (VAS) 、Oswestry功能障碍指数 (ODI) 。结果 对照组手术时间和术中出血量[ (92.39±15.49) min、 (138.83±21.17) m L]少于观察组[ (131.49±21.54) min、 (277.38±34.19) m L], 差异有高度统计学意义 (P<0.01) 。观察组术前JOA评分、术后JOA评分、优良率分别为 (4.19±0.85) 分、 (20.43±3.57) 分、80.77%, 与对照组比较[ (4.64±1.02) 分、 (21.08±4.33) 分、81.82%], 差异无统计学意义 (P>0.05) 。观察组术后VAS评分、ODI均低于术前, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;且观察组术后低于对照组[ (1.41±0.37) 分、 (16.68±3.55) %比 (3.38±0.39) 分、 (26.39±4.05) %], 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 单纯减压治疗和减压内固定融合术治疗退行性腰椎管狭窄症近期疗效相近, 单纯减压治疗创伤更小, 减压内固定融合术治疗利于改善患者疼痛症状及生活质量。

退行性腰椎管狭窄 第5篇

关键词：减压融合内固定术,Ⅰ度退行性滑脱,腰椎管狭窄症

退行性腰椎管狭窄症是由腰椎管、神经根管以及椎间孔等结构发生退行性改变所导致的一类疾病, 常见于中老年患者, 而大部分退行性腰椎管狭窄症患者伴有Ⅰ度退行性滑脱的症状[1]。对于伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症, 目前临床上主要以手术为主, 而手术又可分为单纯减压治疗和减压融合内固定术治疗。而在治疗方法的选择上, 国内外学者仍存在着较大的争议[2]。本研究通过计算分析JOA评分、VAS评分以及滑脱程度, 旨在探讨单纯减压和减压融合内固定术在治疗伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症患者的远期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2011 年1 月~2013 年1 月我院收治的伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症患者54 例, 其中男22 例, 女32 例, 年龄45~75 (59.78±2.18) 岁, 研究对象中临床表现为腰痛的有15 例, 间歇性跛行20 例, 单侧下肢痛13 例, 双侧下肢痛18 例。 根据手术方式的不同, 分为研究组30 例和对照组24 例, 研究组中男12 例, 女14 例, 年龄46~73 (59.34±1.98) 岁, 病程38.24±2.79 个月, 腰痛9 例, 间歇性跛行12 例, 单侧下肢痛5 例, 双侧下肢痛7 例;对照组中男10 例, 女18例, 年龄45~75 (60.21±2.12) 岁, 病程35.64±3.43 个月, 腰痛6例, 间歇性跛行8 例, 单侧下肢痛8 例, 双侧下肢痛11 例。 两组患者的性别结构、年龄组成、病程时间等一般资料无统计学差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 手术方法两组患者手术前均行X线、MRI以及CT扫面常规检查。

1.2.1 研究组行减压融合内固定术患者给予全麻, 取俯卧位。 (1) 单侧狭窄患者分离骶棘肌, 暴露黄韧带以便切除; (2) 双侧狭窄患者分离椎板内板, 切除关节突处黄韧带; (3) 暴露两侧椎板, 置入椎弓根螺钉; (4) 切除退变小关节突, 切除范围在小关节突内侧1/3~1/2 为宜; (5) 扩大狭窄的侧隐窝及神经根管入口, 彻底减压; (6) 伴椎间盘突出患者, 摘除髓核。

1.2.2 对照组给予单纯减压治疗行硬膜外麻醉或是全麻, 取俯卧位。 手术要点: (1) 保留棘上和棘间韧带; (2) 切除狭窄节段的椎板及黄韧带; (3) 切除退变小关节突, 切除范围在小关节突内侧1/3~1/2 为宜; (4) 扩大狭窄的侧隐窝及神经根管入口。

1.3 观察指标随访24 个月, 采用JOA评分[3] (总分29 分) 评估两组患者手术治疗的临床疗效, JOA评分好转率=[ (术后评分-术前评分) / (29-术前评分) ]×100%。 好转率分为优、良、中、差4 个级别, 优为好转率>75%, 良为50%~74%, 中为25%~49%, 差为0~24%或术后JOA评分低于术前评分。 VAS评分评估手术后患者腰痛和腿痛的严重程度, 并在X线片上测量患者手术前后滑脱程度的变化。

1.4 统计学方法用SPSS 19.0 统计软件进行统计分析, 计量资料结果用±s表示, 比较采用t检验, 计数资料百分比形式表示, 用 χ2检验, P<0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术治疗前后JOA评分及优良率比较两组患者手术前后JOA评分显著升高, 手术前后差异有统计学意义 (P<0.05) ;研究组手术后的JOA评分 (20.53±3.27, 而对照组手术后的JOA评分为21.21±4.51, 两组间差异无统计学意义 (P>0.05) ;研究组手术后的优良率为80.00%, 与对照组的为79.16%, 两组间差异无统计学意义 (P>0.05) 。 见表1。

注:* 与手术前比较, P<0.05

2.2 两组患者治疗前后腰痛、腿痛VAS评分以及滑脱程度比较两组患者手术后的腰痛、腿痛VAS评分以及滑脱程度均低于手术前的, 手术前后差异有统计学差异 (P<0.05) ;研究组手术后的腰痛、腿痛VAS评分以及滑脱程度分别为2.46±1.13、2.32±1.08 和12.54±4.31 分, 显著低于对照组的3.84±1.56、3.96±1.67 和16.57±6.02 分, 两组间差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

3 讨论

近年来, 随着我国人口老龄化问题的加剧, 退行性腰椎管狭窄症的发病率也呈一定的增长趋势。 退行性腰椎管狭窄症临床上主要表现为腰腿酸痛和间歇性跛行, 若不妥善治疗, 将会严重影响人们的生活质量, 甚至会威胁到人们的生命健康[4]。而关于退行性腰椎管狭窄症新治疗方式的研究, 也引起了国内外学者的广泛关注。 目前, 临床上伴Ⅰ度退行性滑脱的退行性腰椎管狭窄症的治疗主要是以手术方式为主, 而治疗的关键点在于减压。 有研究显示, 单纯的减压虽可以减轻患者的疼痛, 恢复患者的正常功能, 但却不能提高伴Ⅰ度退行性滑脱的退行性腰椎管狭窄症的长期疗效和改善预后效果[5]。 有研究表明[6], 在减压的基础上融合内固定术的治疗方法可以显著改善伴Ⅰ度退行性滑脱的退行性腰椎管狭窄症患者的预后。 在伴Ⅰ度退行性滑脱的退行性腰椎管狭窄症的临床治疗中, 治疗方式的选择仍存在着巨大的争议, 尚无统一定论。

本研究结果显示, 研究组和对照组的JOA评分和优良率比较, 差异无统计学意义, 表明两者在伴Ⅰ度退行性滑脱的退行性腰椎管狭窄症治疗中的近期临床疗效相差不大。 研究组手术后的腰痛和腿痛VAS评分显著低于对照组的, 差异有统计学意义。 其中的原因可能是减压融合内固定术治疗扩大狭窄、减轻压力的同时, 可以有效消除原有的腰椎不稳症状和控制手术过程中存在的医源性不稳定因素造成的伤害[7]。另外, 减压融合内固定术还可以消除椎间活动和减缓或阻止椎管二次增生狭窄的进程, 减少了增生导致的根性压迫, 从而进一步改善患者疼痛症状。 研究组手术后的滑脱程度显著低于对照组的, 差异有统计学意义。 有研究亦显示, 减压融合内固定术可以有效地防治腰椎的不稳定, 利于脊柱稳定性的重建[8]。而单纯减压缺乏对腰椎稳定性的约束力, 不能有效地预防和治疗腰椎不稳定, 对伴Ⅰ度退行性滑脱的退行性腰椎管狭窄症的患者远期疗效欠佳, 存在着复发的风险。 从两组患者的JOA评分、腰痛和腿痛VAS评分以及滑脱程度来看, 减压融合内固定术对伴Ⅰ度退行性滑脱的退行性腰椎管狭窄症患者的远期疗效显著优于单纯给予减压治疗。

综上所述, 减压融合内固定术在伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症的治疗中, 可以显著提高患者的远期疗效, 改善患者的预后效果, 疗效确切, 可应用于临床。

参考文献

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[6]张国强, 陈学明, 于振山.单纯减压与减压融合内固定术治疗伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症疗效比较[J].中国临床研究, 2015, 28 (9) :1199-1201.

[7]何勍, 阮狄克, 李海峰, 等.选择性减压融合治疗伴退行性侧凸的腰椎管狭窄症[J].中国脊柱脊髓杂志, 2010, 20 (1) :1-5.

退行性腰椎管狭窄 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取我院2010年1月~2014年6月确诊为退行性腰椎管狭窄症且体征不明显的患者84例, 其中男45例, 女39例, 年龄在62~83岁, 病程为3.23±2.01年, 82例患者的就诊首要症状主诉为间歇性跛行反复发作, 其中有62例患者伴随着腰痛及下肢的放射性疼痛, 并呈现逐渐加重为的表现形式。诊断标准参照《实用骨科学》[3,4]对退行性腰椎管狭窄症诊断标准进行制定。纳入标准: (1) 符合本病诊断标准; (2) 年龄60~85岁; (3) 无明显的外伤史及节段性脊柱骨折; (4) 依从性强, 愿意接受本临床研究。排除标准: (1) 年龄<60岁或>85岁的患者; (2) 有严重其他系统疾病和恶性肿瘤的患者; (3) 多节段的骨折; (4) 伴随有病理性或者陈旧性及骨质疏松性骨折; (5) 脊柱骨折伴有强直性脊柱炎; (6) 不愿意接受本临床研究, 依从性差的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 影像学检查

患者在入院之后进行腰椎正侧位片及过屈位、过伸位的X线和MRI检测, 并详细了解患者的相关病史, 对患者进行查体, 主要检查患者的肌力、皮肤感觉和膝反射情况, 初步判断患者症状的腰椎狭窄部位, 再结合影像学的检测结果对节段进行进一步确认, 判断责任节段, 是否为多个节段的病变, 对患者术前进行Oswestry功能障碍指数评分、日本骨科学会JOA评分及疼痛视觉模拟量表VAS评分。

1.2.2 选择性神经根阻滞术

根据初步判断的可能责任节段进行神经根造影剂阻滞处理, 患者取俯卧位, 在C臂X线透视定位下对可能的责任节段进行定位, 标记相应的椎弓根, 给予常规的消毒铺巾, 取穿刺针对标记好的部位进行进针0.1%利多卡因局部麻醉后进针点穿刺, 穿刺针与水平面呈30度角, 在整个过程中通过C臂X线透视的监控下观察进针的深度及方向情况, 找到所标记的神经根的出口进行穿刺, 通过椎间孔处再一次进行腰椎的正侧位的透视, 以了解穿刺情况, 在正位的上方穿刺针位于椎弓根的下方处, 不应该超过椎弓根的内侧, 穿刺针尖应当位于椎间孔后1/3及椎弓根的正下方。当刺刀神经根的时候会出现沿神经传导方向走行的放射性疼痛, 询问患者疼痛的部位是否与症状发生出现的部位一致, 若相一致, 则向神经根鞘膜内注射碘海醇约2ml以显示出口处的神经根, 造影在透视下确定神经根走行的分布及在神经根鞘膜内的情况, 当注入造影剂症状加重, 再通过使用1%的利多卡因及倍他米松各1ml进行神经根的注入封闭, 缓慢拔除穿刺针之后嘱患者下地活动, 通过患者对症状的描述, 了解症状的缓解情况, 并进行VAS及JOA评分, 若症状缓解不明显说明还存在其他神经节段的狭窄, 需要再对其他的神经根进行封闭, 若症状得到明显缓解则说明只有一个节段, 若无明显改善有可能需要排除所造影的责任神经根。

1.2.3 手术方法

根据以上判定最终确定了责任节段, 进行进一步的手术治疗, 根据责任节段选取椎板开窗减压、椎弓根螺钉内固定、椎间盘摘除、后路腰椎椎体植骨融合术等手术方法的治疗。

1.3 疗效评价标准[5,6]

采用神经功能评价按照Oswestry功能障碍指数进行评分判定, 实际评分之和/50 (%) 表示。如评分为16, 计为16/50 (%) =32%。越接近100%的神经功能障碍越严重;VAS评分通过共计10个等级, 等级越高说明疼痛越剧烈;JOA评分共计15分, 其中包括主观症状9分, 临床体征6分, JOA改善率= (随访评分-术前评分) / (15-术前评分) %, 其中0~24%代表差, 25%~49%代表中, 50%~74%代表良, 75%以上代表优。

1.4 统计学处理

所有收集的数据资料均妥善存档, 采用SPSS 21.0统计软件对数据做统计分析。本研究中计量资料数据正态分布资料采用 (±s) 表示, 非正态分布资料采用中位数表示。遵循正态分布而且方差齐性, 故两组间的比较采用独立样本t检验, 百分率的比较采用χ2检验, P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学检查及选择神经阻滞术情况

在单节段的神经根阻滞之后, 有64例患者VAS的评分得到了明显改善, 疼痛缓解率达50%以上, 其中位于L3/L4的有6例, 位于L4/L5有34例, 位于L5/S1的有24例, 另外的20例患者为双节段的神经阻滞之后症状缓解达到50%以上, L4/L5/S1的有14例, L3/L4/L5的有4例, 所有纳入的病例均顺利完成了手术治疗。

2.2手术治疗情况

纳入研究的84例患者在行选择性神经根阻滞术之后均行手术治疗, 平均的手术时间为 (103.23±23.65) min, 手术中的出血量为 (200.63±28.45) ml, 术后均于病房继续治疗。所有手术均成功完成, 未发现严重的术中及术后并发症, 手术中未发生神经根损伤的情况。

2.3术后神经功能恢复及疗效评价

术后对所有纳入研究的病例进行了严格的随访, 均完成了12个月的随访工作, 结果显示, 术后的每个时间点的评分与术前比较均得到了明显的改善, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 但术后不同时间点之间的评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见附表。

注:与术前相比, (1) :P<0.05

3 讨论

腰椎管狭窄是主要发生于老年患者的腰椎退行性疾病, 也是造成老年患者腰腿痛的主要原因之一[7,8]。非手术治疗往往只能暂时的缓解症状且疗效有限, 往往有效的治疗方法就是通过手术对压迫的神经进行解除。近年来随着影像学技术的不断发展, MRI及CT应用于骨科临床当中, 很多病例都是根据以上两种公认的检查方法进行定位, 但是随着临床的不断实践, 观察到很多患者的症状体征与影像学检查之间有着不相一致的地方, 很多临床症状很典型且明显的, 影像学检查却无法发现腰椎管狭窄, 一些影像学显示虽然有多个节段的狭窄, 但是实际上却只是某一个节段引起的临床症状表现。因此临床上引出“责任节段”这一概念, 是指在腰椎椎管狭窄诊治中的关键病变部位[9]。

本研究通过纳入我院确诊为退行性腰椎管狭窄症且体征不明显的患者, 并对纳入研究的患者进行选择性神经根阻滞治疗, 在神经根造影的基础上, 确定需要治疗的责任阶段, 对该节段进行相应的神经管阻滞, 并相应给予选择性的椎间盘摘除、椎板开窗减压、后路腰椎椎体植骨融合术、椎弓根钉内固定术, 所有患者均顺利完成手术治疗, 术后通过1年的随访, 手术后3、6个月和1年的评分与术前比较均得到了明显的改善, 术后6个月与术后1年的改善率均优于术后3个月的改善率。

摘要：探讨选择性神经根阻滞术对退行性腰椎管狭窄症的诊断及神经功能康复治疗效果。纳入我院2010年1月2014年6月确诊为退行性腰椎管狭窄症且体征不明显的患者84例, 并对纳入研究的患者进行选择性神经根阻滞治疗, 在神经根造影的基础上, 确定需要治疗的责任阶段, 对该节段进行相应的神经管阻滞, 并相应给予选择性的椎间盘摘除、椎板开窗减压、后路腰椎椎体植骨融合术、椎弓根钉内固定术等。采用神经功能评价按照ASIA评分法比较两组病例术前及术后1年的神经功能恢复情况及手术效果。术后通过1年的随访, 选择性神经阻滞术明确双节段的患者有20例, 单节段的患者有64例, 所有患者均顺利完成手术治疗;术后的每个时间点的评分与术前比较均得到了明显的改善, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 但术后不同时间点之间的评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。选择性神经根阻滞术对退行性腰椎管狭窄症的诊断及神经功能康复具有重要的作用, 可明确责任性节段, 具有良好的临床应用价值。

关键词：选择性神经根阻滞术,退行性腰椎管狭窄症,神经功能康复

参考文献

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退行性腰椎管狭窄 第7篇

关键词：综合治疗,退行性腰椎椎管狭窄症,疗效

退行性腰椎椎管狭窄症是骨、关节、椎间盘退化变性及其诱发改变而导致的狭窄, 以缓发性、持续性下腰痛和腿痛, 间歇性跛行等为主要症状。笔者1995~2007年应用综合疗法治疗本病63例, 疗效满意, 现将临床观察情况报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集1995年8月~2007年8月我院门诊63例退行性腰椎椎管狭窄症病例资料, 其中, 男48例, 女15例, 年龄45~65岁, 平均53.5岁, 病程3个月~12年, 平均3.25年。本组63例均有间歇性跛行, 单纯腰痛30例, 单侧腿痛12例, 双侧腿痛16例, 单侧下肢麻木10例, 腰腿同时痛21例, 双侧下肢麻木3例。椎旁均有明显压痛, 仅13例向下肢放射痛, 腰向后伸时疼痛加重58例, 腰前屈受限7例, 脊柱侧弯19例, 腰椎生理弧度消失12例, 腰椎前凸加大4例, 直腿抬高试验最差45°者23例, 拉赛克征 (+) 10例, 小腿及足背外侧皮肤浅感觉减退9例, 跟腱反射减弱或消失5例。X线平片上, 脊柱侧弯20例, 生理弧度消失11例, L4-5椎间隙变窄32例, L5~S1变窄14例, L3-5椎体骨质增生45例, 椎体后缘骨质增生37例。

1.2 诊断依据[1]

1.2.1 缓发性、持续性下腰痛和腿痛, 站立或行走过久疼痛加重, 休息后可缓解。

1.2.2 逐渐加重的间歇性跛行, 表现为中年以上的劳动者, 多在行走或锻炼后出现单侧或双侧下肢麻木、沉重、疼痛和无力, 越走症状越严重, 被迫休息或下蹲后症状缓解, 继续行走又出现同样症状。

1.2.3 腰部过伸试验 (+) , 脊柱可有侧弯。

1.2.4 直腿抬高试验 (+) , 不同程度小腿外侧、后外侧浅感觉障碍, 腱反射迟钝、肌力减弱或肌肉萎缩等, 严重者可以引起尿频或排尿困难。

1.2.5 X线平片可见脊柱生理弧度改变或椎体滑脱, 腰骶角增大, 椎间隙变窄, L4-5椎体前后缘骨质增生或广泛性骨质增生以后缘为主, 小关节骨性关节炎改变等, 多见L4-5或L5~S1。

1.3 治疗方法

1.3.1 中药药物离子透入法

用药物离子综合透入治疗仪透入本科自制药液。药液为:制马钱子20 g, 白芍50 g, 延胡索20 g, 三七25 g, 木香25 g, 红花25 g, 郁金50 g, 秦艽100 g, 威灵仙100 g, 乳香25 g, 没药25 g, 桂枝20 g, 血竭10 g, 羌活50 g, 淫羊藿50 g, 杜仲100 g, 细辛15 g, 白芷20 g, 当归20 g, 一枝蒿15 g, 独定子15 g, 生草乌30 g, 生川乌30 g。以上药物按醋∶酒为1∶4比浸泡半个月后使用, 以药液加入电极衬垫不淋出为度, 电极板两极置于骨质增生部位或另一极置于疼痛部位, 输出以患者能耐受为度, 每次30 min, 隔日1次, 10次为一疗程。

1.3.2 电针及穴位注射

除药物离子透入外选肾俞、腰阳关、命门、秩边、环跳、水扶、风市、委中、阳陵泉、承山、昆仑、丘墟、阿是穴等交替使用电针, 并作穴位注射骨宁和祖师麻注射液, 每次2~4 ml, 隔日1次, 10次为一疗程。对部分腰腿痛症状明显者, 以20 g/L普鲁卡因注射液2~4 ml加强地松龙注射液1 ml作压痛点注射, 每周1次, 5次为一疗程。

1.3.3 中药辨证内服

(1) 风寒湿邪痹阻型:具备主症伴有疼痛剧烈气候变化则加重, 舌淡苔白滑, 脉沉紧, 以独活寄生汤酌加制川乌、制草乌、蜈蚣、全蝎、地龙、制马钱子等。 (2) 气滞血瘀型:有腰椎椎管狭症状, 或有腰部外伤病史, 或因腰部外伤后症状加剧, 疼痛较剧, 部位固定或不定, 舌瘀紫, 脉弦, 以补阳还五汤酌加三七、制乳香、制没药、地鳖虫、血竭、乌药、木香、延胡索、续断、细辛、泽兰等。 (3) 肝肾亏损型:本型症状或体征稍轻, 遇劳则重, 休息减轻, 伴腰膝酸冷, 溲清长, 便溏, 舌淡白有齿印, 脉迟弱者, 以右归丸加减;若伴腰酸腿软, 头昏眼花, 心烦失眠, 溲短少, 耳鸣口干, 舌红少苔, 脉沉细等, 选左归丸加减。 (4) 气血虚弱型:有腰痛或腿痛等伴下肢麻木, 乏力, 纳少, 气短, 头昏, 舌淡苔薄白, 脉沉弱等。以补中汤加杜仲、续断、骨碎补等。内服药均2日1剂, 每日服3次, 10剂为一疗程, 对疼痛较重者均日服制马钱子0.5 g。

2 结果

本组63例均以1~4个疗程观察疗效, 显效:疼痛解除, 间歇性跛行消失, 跟、髌腱反射、浅感觉及肌力基本恢复正常, 能胜任前工作, 26例, 占41.2%。有效:疼痛症状减轻, 间歇性跛行改善, 肌力及浅感觉有所恢复, 能进行轻工作, 每遇过劳或行走过长可加剧, 休息后则消失, 29例, 占47.1%。无效:治疗前后无改变或改变甚微, 8例, 占12.7%, 8例中有3例仅治疗1个疗程, 总有效率为88.3%。

3 典型病例

患者, 女, 56岁, 农民。10余年前腰部受过伤, 后渐感腰臀部酸痛, 以腰臀部明显, 每遇气候变化劳累后加重, 行走300米就被迫下蹲或弯腰休息片刻方能行走, 曾在院外以风湿病治疗缓解不明显。1984年秋收劳累后症状加重, 并牵扯至下肢伴麻木乏力, 后在院外摄片为L3-5骨质增生, 按骨质增生治疗效果不佳, 症状时轻时重。1996年到我科就诊, 查体:脊柱向右侧弯, L4-5右侧压痛明显, 向下肢放射, 腰后伸试验 (+) , 直腿抬高试验右45° (+) , 拉赛格征 (+) 跟腱反射减弱, 右小腿下端及足背外侧皮肤浅感觉减退, 舌紫苔薄白, 脉弦, X光片见L3-5椎体前后缘有骨刺形成, 以L4-5明显, L4-5椎间隙变窄, 脊柱向右侧凸, L4-5右侧形成骨桥, 以气滞血瘀型按上法治疗2个疗程后症状明显减轻, 再以滋补肝肾壮骨为主治疗2个疗程后症状消除, 随访2年未复发。

患者, 男, 48岁, 建筑队木工。5年前感腰痛, 后逐渐明显, 并感双小腿外侧及后侧酸胀, 行约半里路就因腰腿痛被迫下蹲活动方能继续行走, 骑自行车无异常, 常感双下肢冷凉麻木。近3年来症状加重, 且向左下肢放射至踝部, 气候变化时症状明显, 曾在外院服中西药及输液等治疗效果不好。1994年到我科就诊, 查体:直腿抬高左50° (+) , 拉赛格征 (+) ;右70° (+) , 拉赛格征 (-) , 跟腱反射减弱, 左足背及内侧浅感觉明显下降, 腰后伸试验 (+) , 脊柱生理弧度消失, 左腰骶关节处有轻微压痛, 腰后伸时左下肢有放射痛, 右下肢不明显, 肌张力下降。摄X光片示L1-5椎体前后缘不程度骨质增生, 尤以L4-5明显, 腰骶角大约57°, 小关节有骨性关节炎改变, 化验ASO<500 U, ESR为12 mm/h。诊断为腰椎管狭窄症风寒湿痹阻型, 按上法治疗2个疗程后症状基本消除, 间歇性跛行及肌张力改善, 能恢复其原来工作, 仅劳累及行走3~4 km以上才觉左下肢酸胀, 但休息后自行恢复, 后让其泡药酒服长期治疗, 并用坎离砂袋敷腰部, 症状较前改善明显, 随访1年未再复发。

4 讨论

本病属于中医腰腿痛范畴, 病因复杂, 病机为气血瘀滞或筋骨懈惰导致经络阻滞不通, 气血运行不畅, 故表现为疼痛、麻木等。现代医学认为骨性组织的增生或发育狭窄造成神经管的狭窄, 以及管壁软组织的病变增厚, 使马尾神经或神经根受压, 导致局部微循环障碍, 组织水肿, 产生无菌性炎症, 化学刺激, 无氧代谢, 乳酸的堆积, 氢离子浓度的提高等, 刺激神经感受器而致腰腿痛[2], 单纯药物治疗难于取得疗效, 多主张手术治疗。笔者通过针灸、理疗作用于相关部位, 疏通经络, 促进气血运行。同时, 导入之药物离子、注射于穴位上的药液、内服之药物共同起到改善局部血液循环, 通络止痛, 促进增厚之纤维组织变薄变柔、椎管或椎间孔内纤维性或脂肪性组织吸收, 马尾神经根性炎症消除等作用。加之自身内环境的改善, 狭窄部位的适应性调节作用, 促使症状消除, 这正是区别于西医手术减压才能治疗的关键所在, 也是笔者采用保守治疗的真谛。

椎管狭窄症有3种类型[3], 本组观察病例难于分清是后天或复合型。但椎管、小关节的增生退变是造成椎管或神经根管骨性狭窄的主要原因。有学者认为凡40岁以上慢性腰痛者, 有间歇性跛行, 足背动脉良好, 各项指标阴性, 症状体征不一, 腰过伸痛者, 就可考虑本病的可能[4]。本组病例在正是按这一说法, 以症状体征为主, 结合病因、X线片辅助诊断进行治疗, 可能就是部分患者疗效不佳之故。

本研究所述的辨证分型不能完全概括本病类型, 且临床上各型不是严格分开的, 同一患者可兼有几种类型症状。因此, 辨证用药应灵活加减。本病退行性原因有病理性和生理性 (衰老所致) 不同[5], 病理性退变的治疗和生理性退变的预防是治疗本病中不可忽视的。

参考文献

[1]张安桢, 武春发, 刘伯龄.中医骨伤科学[M].北京:人民卫生出版社, 1988:567-569.

[2]蒋位庄.活血化瘀治则对模拟神经炎治疗作用的实验研究[J].中国骨伤, 1987, (1) :10.

[3]赵定麟.下腰痛[M].上海:上海科技文献出版社, 1990:179.

[4]孙雁群, 戴勤瑶.推拿治疗腰椎管狭窄症临床探讨[J].中华中医骨伤科杂志, 1988, (4) :41-42.