前脑缺血范文（精选4篇）
前脑缺血 第1篇
关键词：脑缺血再灌注,脑水肿,脑损伤,κ阿片受体激动剂,水通道蛋白4
脑卒中是继癌症和心脏疾病后导致患者残疾和死亡的主要原因[1]。 脑缺血后脑水肿主要威胁脑卒中患者,但目前对降低人脑卒中后脑水肿的可行性研究很少[2]。 许多研究都以降低脑梗死体积和神经元细胞死亡作为首要目标,而不是减轻脑水肿。 现今,鉴于脑水肿与脑损伤密切相关,人们越来越多地关注脑水肿。
水通道蛋白(AQP)是一种选择性转运水分子的蛋白质家族,其中主要的亚型AQP4在中央系统里很丰富,在水分子运输过程中发挥重要作用[3,4]。 许多证据表明,脑缺血再灌注中,AQP4的调控与脑水肿的发展相关[5]。 有研究表明,在脑缺血损伤后,AQP4的表达上调,进而促使脑水肿及脑损伤加重[6]。 一些专家已证实,抑制AQP4能显著减轻缺血性脑水肿[7]。 研究观察到在脑水肿造成脑损伤后24~72 h,海马AQP4表达水平达峰值[6],7 d后恢复正常。 因此, 脑缺血后AQP4的调控是用于治疗脑水肿的靶点。
Kappa阿片受体(KOR) 在细胞和动物模型中均证实具有脑神经保护作用[8]。 一些研究人员发现,KOR激动剂还可以减轻前脑缺血后的脑水肿[1]。Salvinorin A (SA)是迄今为止最有效的唯一天然来源的高选择性的非阿片类药物KOR激动剂[9]。 已有研究证实SA能保护缺血再灌注后脑自动调节[10],而此功能和脑水肿的形成相关。 基于以上证据,笔者推测SA激动KOR, 通过抑制AQP4的表达来减轻脑缺血再灌注后的脑水肿,现将实验报道如下:
1材料与方法
1.1动物与分组
成年健康雄性Sprague-Dawley(SD)大鼠,许可证号:SCXK(沪)2013-0016,体重250~300 g,将其分为5组,每组10只。 假手术组:仅分离双侧颈总动脉和一侧股动脉,不进行缺血造模;前脑缺血(I/R)组: 缺血造模;SA溶剂(DMSO)组:在缺血后立即给予0.1 m L/100 g DMSO;SA组:前脑缺血后静脉注射SA 10 μg/kg ;KOR拮抗剂(nor-BIN ) +SA组: 缺血后即刻静注SA 10 μg/kg后联合给予nor-BIN 2 mg/kg。
1.2主要试剂与仪器
SA(Sigma,USA)、DMSO(Amereso,USA)、nor-BIN (Sigma,USA)、TOPO型大鼠呼吸机(Kent Scientific Co.,美国)、图像分析系统(ZEISS,德国)、原位细胞凋亡检测试剂盒(ROCHE,瑞士)、4%多聚甲醛溶液(上海华美生物技术有限公司)。
1.3前脑I/R模型制作
采用经典BCCAO模型[11]。 10%水合氯醛(40 mg/ 100 g)经腹腔注射给药麻醉大鼠后气管插管,经颈部解剖分离双侧颈总动脉并游离股动脉插管,从股动脉抽血6~10 m L,使大鼠平均动脉压维持在25~30 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa)后夹闭双侧颈总动脉诱发前脑缺血维持10 min。
1.4标本取材
缺血24 h,每组大鼠取5只采用4%多聚甲醛由心脏灌注后保存用以病理、末端转移酶d UTP缺口末端标记(TUNEL)检测以及免疫组化测定,另5只取脑组织后称重用以测定脑水含量。
1.5脑水含量测定
前脑缺血后24 h取大脑, 用中性滤纸吸收和除去大脑中的血渍。 在90 s离析的化学平衡(CP-413 OHAUS USA)中测定每个大脑右半球的湿重,将大脑置于110℃恒温烘箱中烘烤24 h,得到干重。 采用干湿法测脑组织中水含量,脑组织含水量=[(湿重-干重)/湿重]×100%。
1.6 TUNEL检测
按试剂盒说明操作。 选取4个不同区域显微镜下观察并进行图像处理、分析,计算各组大鼠海马组织CA1区脑缺血后24 h凋亡细胞的阳性率。 TUNEL阳性细胞率=(TUNEL阳性细胞/总细胞数)×100%。
1.7病理学检查
脑缺血24 h后采用4%多聚甲醛灌注固定标本包埋切片后苏木精-伊红(HE)染色,选取固定区域显微镜下观察脑神经细胞损伤情况,计数坏死细胞比例。
1.8免疫组织化学检测
前脑缺血后24 h,由左心室灌注4%多聚甲醛溶液固定脑组织,观察海马CA1区AQP4蛋白相对表达量。采用免疫组化SP法,经过转膜、封闭,一抗和二抗孵育后,显色,脱水,封片,显微镜下观察。 AQP4表达阳性细胞内显示棕黄色颗粒。 每个切片选取不同的4个视野,观察并拍照,采用Image-pro plus 6.0图像分析系统读取视野积分光密度值(IOD)。
1.9统计学方法
采用SPSS 10.0统计学软件进行数据分析, 计量资料数据用均数±标准差(±s)表示,多组间比较采用单因素方差分析, 组间两两比较采用LSD-t检验,以P < 0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1各组大鼠脑含水量比较
统计分析显示:假手术组、I/R组、DMSO组、SA组和nor-BIN+SA组脑含水量分别为(62.14±0.83)% (65.14 ±0.40)% 、 (64.28 ±0.37)% 、 (61.42 ±0.23)% 和(64.36±0.39)%。 与假手术组比较,I/R组海马脑含水量显著增高(P < 0.01);与I/R组比较,SA组的脑含水量显著降低(P < 0.01);nor-BIN+SA组脑含水量显著高于SA组(P < 0.05)。 见图1。
2.2各组大鼠病理学检测结果比较
与假手术组比较,I/R组大鼠海马CA1区遭受破坏,DMSO组也出现神经元损伤。 统计分析显示,假手术组、I/R组、DMSO组、SA组和nor-BIN+SA组坏死神经细胞百分比分别为: (9.72 ±0.96)% 、 (65.16 ± 3.07)%、(69.42±6.26)% 、 (30.35±3.19)% 和(53.32± 5.76)%。 与I/R组比较,SA组脑损伤显著减轻(P < 0.01);与SA组比较,nor-BIN+SA组脑损伤加重(P < 0.05),与I/R组接近。 见图2。
2.3各组凋亡情况比较
统计分析显示,假手术组、I/R组、DMSO组、SA组和nor-BIN+SA组凋亡细胞指数分别为(8.75±1.13)%、 (51.56 ±3.86)% 、 (51.98 ±3.83)% 、 (19.91 ±1.87)% 和(31.19±1.95)%。 假手术组大鼠脑组织中几乎无凋亡细胞, 在I/R组和DMSO组中检测到的TUNEL阳性细胞显著增加,差异有统计学意义(P < 0.01);与I/R组比较,SA组TUNEL阳性细胞显著减少(P < 0.01); 与SA组比较,nor-BIN+SA组TUNEL阳性细胞明显增多(P < 0.01)。 见图3(封三)。
2.4各组大鼠AQP4蛋白表达情况比较
统计分析显示,假手术组、I/R组与DMSO组海马CA1区AQP4表达的IOD值分别为: (211.7 ±16.7)、 (1799.0±179.2)和(1475.0±162.0);海马AQP4蛋白在假手术组脑组织切片中几乎没有观察到AQP4阳性细胞,而在I/R组AQP4表达增加(P < 0.01)。 与I/R组比较,SA组AQP4表达显著减少(P < 0.01),SA组与SA+nor-BIN组海马CA1区AQP4表达的IOD值分别为(584.2±40.0)和(925.1±55.9),两组比较差异有统计学意义(P < 0.05),SA抑制海马AQP4表达,而nor-BIN则可抵消这一作用。 见图4(封三)。
3讨论
3.1大脑缺血再灌注问题和KOR激动剂的潜在作用
脑I/R较易出现在围术期, 尤其是体外循环、器官移植等大手术后更易发生脑I/R。 脑水肿通常发生在缺血后3 h,而在缺血后48 h达到高峰[12]。 脑水肿可使颅内压增高,压迫周围组织,减少梗死或边缘区域的血流,加重脑损害[13]。 截至目前,还是缺乏有效的方法来阻止脑水肿,但神经保护是一个良好的研究治疗方向。 在缺血动物模型中,已证实KOR激动剂的神经保护效应[14]。 在离体[1]和在体[2]实验研究中均证实, KOR激动剂可以减轻脑缺血后脑水肿及继发引起的脑损伤,并且其作用是通过KOR介导的。
3.2 SA———治疗脑水肿的新型药物
虽然KOR激动剂在临床上有巨大的治疗价值, 但因其低选择性限制了现有的KOR激动剂在实践中更广泛的应用。 SA具有多种优势:从一种盛产的植物中同步提取并分离纯化和制备;易合成,起效迅速,作用短暂;类脂溶性,容易通过血脑屏障;兼有镇静和镇痛双重作用;大剂量长期使用时,仍对重要脏器无明显损害作用;无呼吸抑制,没有直接致幻或躁动等不良反应[15]。 本课题组通过前期的研究工作已经证实, 在脑缺血前和缺血后(即刻、30 min和1 h) 静注SA均可保留软脑膜动脉的自动调节功能,在高碳酸血症和低血压时,保持脑动脉的血管扩张作用[16]。 结果提示,在大鼠海马中给予SA能明显减轻脑水肿, 挽救坏死凋亡的神经元,进而避免脑组织缺血再灌注损伤。
3.3 AQP4的作用
近年来,AQP4参与脑水肿的形成越来越受到关注,成为脑水肿的治疗靶点[17]。 AQP4主要表达于毛细血管周围的星形胶质细胞足突和室管膜细胞,尤其在星形胶质细胞表达丰富。 之前的研究已经表明,短暂性脑缺血再灌注增加AQP4的表达,导致脑水肿[17]。 在本研究中,脑缺血后24 h脑水肿明显,海马中AQP4蛋白水平也同时明显增加。 虽然已证明,KOR激动剂可以减轻脑水肿, 但很少有研究者关注这一作用与AQP4的关系。 本研究观察到缺血后给予SA,脑水肿程度明显减轻,海马CA1中AQP4蛋白水平减少。 结果表明,SA抑制AQP4表达,同时减轻脑水肿和前脑缺血后的脑细胞凋亡和坏死。 因此,SA减轻脑水肿的作用与抑制脑组织AQP4表达有关。 此外nor-BIN能抵消SA的作用,这表明SA的保护作用可能是通过KOR介导的。
超声及MRI结合诊断胎儿全前脑 第2篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共收集病例15例, 孕妇年龄25岁~36岁, 全前脑胎儿的孕周12周~35周;15例患者中12例为初产妇, 3例为经产妇;3例无任何不适, 1例以妊娠高血压综合征就诊, 均经引产和分娩证实。
1.2 方法
使用SIEMENS彩色多普勒超声诊断仪, 探头频率2~5 MHz, 孕妇取仰卧位, 暴露腹部, 在子宫范围内对胎儿行常规多切面规范化扫查, 扫查基本平面能清楚显示颅内结果声像图。得到标准切面后仔细观察病变区域组织器官的结构和连续性, 并通过调节各层图像的灰度、对比度、增益显示内部结构不同病变的特征。受检孕妇同期接受MRI检查, MRI仪器为GE siguacv/i型, 1.5T诊断仪, 对胎儿头颅进行轴位、冠状位、矢状位扫查, 将所得的资料与超声进行综合分析对比。
2 结果
本组15例经超声诊断为全前脑的胎儿, 经引产病理检验后均得到证实。其中超声诊断出全前脑10例 (5例为无叶全前脑, 3例为半叶全前脑, 2例为叶状全前脑。10例中有1例无叶全前脑20周即检出, 未检出其合并的腭裂及喙鼻, 1例23周时检出合并唇裂) , 疑似全前脑3例, 2例全前脑胎儿误诊为脑积水。同期MRI检查结果示10例经超声确诊的全前脑胎儿脑部分型和超声相符合, 且1例诊断出合并腭裂、喙鼻, 1例诊断出合并唇裂, 后经引产及病理检验得到证实。超声怀疑为全前脑的胎儿经MRI多轴位扫查显示, 3例均为叶状全前脑。2例超声误诊为脑积水的胎儿经MRI检查和病理检查证实为无叶全前脑。
3 讨论
全前脑又称前脑无裂畸形, 是由于前脑完全或部分未分裂和包卷失败而引起的一系列异常, 这些异常包括两个部分即脑部结构异常和面部畸形。胎儿9周末时前脑分裂成左右两个大脑半球, 故妊娠10周后超声检查时应全面仔细观察颅内结构以尽早发现。其一般与染色体异常有关, 根据大脑半球分裂程度, 全前脑可分为无叶全前脑、半叶全前脑、叶状全前脑3种类型。其中无叶全前脑最为严重[1]。
无叶全前脑根据包卷失败严重程度又可分为盘状、杯状和球状三型, 其为致死性畸形, 多出生后不久即死亡, 一旦产前诊断任何孕周都应终止妊娠。超声是筛选及诊断全前脑最为便捷、准确的方法, 单一侧脑室、丘脑融合、脑中线结构消失为无叶全前脑的典型超声表现, 同时常伴有面部结构的严重异常, 如喙鼻、眼距过近或独眼等。本组1例孕20周时超声即检查出但未能检查出面部畸形, 经MRI证实为无叶型全前脑, 且检查出合并面部畸形。在诊断颜面部畸形方面, 超声易受胎儿体位、手臂遮挡等因素限制, 而且由于上颌骨伪影而难以显示后腭及软腭。MRI检查则不受上述因素影响, 而且可以较准确地诊断后腭裂及软腭裂, 但是超声诊断单纯唇裂比MRI更敏感, 故两者结合诊断能明显提高胎儿全前脑畸形的诊断符合率, 有助于临床诊断。
半叶型前脑无裂畸形:为一种中间类型, 介于无叶全前脑和叶状全前脑之间。颞叶及枕叶有更多的脑组织, 大脑半球及侧脑室仅在后侧分开, 前方仍相连, 仍为单一侧脑室, 丘脑常融合或不完全融合, 胼胝体发育只有压部而没有膝部及体部。本组研究中有3例为此型, MRI怀疑其为半叶型全前脑, 后经超声多切面扫查得出结果为半叶型全前脑, 这3例胎儿后引产, 经病理证实为半叶型全前脑。综上所述, 两者结合诊断能明显提高胎儿全前脑畸形的诊断符合率, 有助于临床诊断。
叶状全前脑无裂畸形:大脑半球及脑室均完全分开, 大脑半球的裂隙前后形成良好, 丘脑亦分为左右各一, 但扣带回及侧脑室仍有不同程度融合, 如透明隔消失。叶状全前脑缺乏特异性的超声表现, 因此产前诊断较困难, 其超声表现颅内结构基本正常, 往往仅表现为透明隔腔及胼胝体的消失, 超声声像图上显示胎儿透明隔或透明隔腔, 且透明隔腔与侧脑室前脚相通, 我们仅能除外前脑无裂畸形, 而不能对其分类作出明确诊断, 不能判断其为叶状全前脑或无叶全前脑。本组研究中3例疑似病例我们建议其进一步进行颅脑MRI检查, MRI检查根据其特异性表现给出了明确诊断, 后经病理诊断得到证实为叶状全前脑, 为临床产前诊断工作提供了更为准确有效的帮助[2]。由此可见, 结合诊断能明显提高胎儿全前脑畸形的诊断符合率, 有助于临床诊断。
全前脑的声像图诊断主要依靠观察脑室分裂状况, 其超声及MRI的表现见表1。
全前脑超声图像特征性强, 检查可以短时间内实时扫查重点位置, 价格低廉, 重复性好, 但在对微小结构的显示效果上远不如MRI, 本组资料也充分说明了这一点。MRI可以对各类胎儿期颅内结构畸形进行准确诊断并分类, 对超声不能取得的切面可以清晰显示。但MRI极易受胎儿活动的影响, 设置后的平面不能变更, 检查费用高也是限制其临床大范围应用的因素[4]。
因此, 当超声产前诊断筛查发现胎儿脑部结构异常时, 应尽可能多方位、多角度连续观察, 仍不能正常显示时, 需进一步行MRI检查, 两者结合诊断能明显提高胎儿全前脑畸形的诊断符合率, 有助于临床诊断。
参考文献
[1]李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学[M].北京:人民军医出版社, 2004:157-159.
[2]严英榴.产前超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社, 2003:198-205.
[3]周永昌, 郭万学, 燕山.超声医学[M].北京:人民军医出版社, 2011:157-159.
新生儿全前脑发育畸形病例1例报道 第3篇
患儿, 男性, 4d, 因“生后体质量低, 口吐白沫伴气促30min”入院, 系G4P2, 孕37周, 出生体质量2200g, Apgar评分1min 10分, 5min10分, 患儿生后出现口吐白沫, 伴呼吸急促, 门诊以新生儿肺炎收入院, 入院查体:呼吸67次/分, 心率145次/分, 头围30.5cm胸围31cm, 身长46cm, 鼻梁塌陷, 未见鼻孔, 上唇连续性中断, 上鄂缺损 (图1) 前囟2.0×2.0cm, 双下肺闻及细湿啰音, 入院诊断: (1) 新生儿吸入性肺炎; (2) 唇鄂裂; (3) 足月低体质量儿; (4) 颌面部发育不良。入院辅助检查染色体未见异常 (图2) , 颅脑CT:中央单脑室, 枕、颞角存在, 胼胝体、透明隔缺如, 大脑镰后部却存, 背侧丘脑融合, 并凸入侧脑室腔内, 第三脑室初步形成, 脑深部静脉发育差、形态异常。颌面部CT:鼻腔与口腔相通, 无鼻中隔, 中线唇腭裂, 眼距变窄。提示:全前脑畸形 (半脑叶型) , 唇腭裂畸形 (图3) 。脑室穿刺液检查:蛋白 (一) , 细胞总数2.34, 全为单核细胞, 胸片提示双肺纹理增多, 紊乱。血常规:白细胞21.95×109/L, 中性粒细胞82.3%。
入院后给予头孢抗感染, 下胃管加强喂养, 静脉营养5d, 患儿生命体征平稳出院。
2 讨论
全面脑畸形是指在胚胎4～8周时, 原始前脑分化发育过程中发生障碍, 使前脑大部分没有分开。而出现终脑与间脑的高度形成不全。1882年, Kundrat最早对这类畸形以无嗅脑畸形加以记载, 指出典型的无嗅脑畸形满足以下3个条件: (1) 面部中线性畸形, 如唇、腭裂畸形。 (2) 嗅球、嗅束缺如。 (3) 单脑室。后来人们改称为"全端脑畸形"和"全前脑畸形", 以更确切地表示畸形的特点。1959年Yakovlev提倡以"全前脑畸形"称之此种畸形, 1963年DeMyer和Zeman将之正式命名为"全前脑畸形"[1]。
发病原因:该病病因不明, 部分与遗传有关。原始前脑在胎儿期第4～8周经分裂与憩化形成端脑、前脑, 并分化出脑室系统, 某些原因使此过程发生障碍时, 使前脑大部分没有分开而出现一组颅面畸形。基本病理特点为侧脑室分离不全而呈单脑室, 无大脑镰、胼胝体、透明隔及半球间裂, 脑重量<100g, 仅包括一个残留的原始中线脑沟, 其沟回结构大而简单, 基底核和丘颅神经核均未分化, 且为单一大脑前动脉。按分化程度不同分成无脑叶型、半脑叶型和全脑叶型三类。
辅助检查:该病临床表现无特异性, CT和MRI检查准确可靠, 可确诊。
影像学检查:CT和MRI表现依畸形轻重程度而异。 (1) 无脑叶型:无大脑半球, 仅有一层菲薄的原始皮质围绕单一扩大的脑室, 第三脑室位于单脑室下方, 第四脑室正常。MRI可显示半球间裂与大脑镰完全缺如, 单侧无脑叶常呈盾形, 胼胝体缺如, 鞍上单脑室马靴形, 第三脑室缺如等。此型最严重。 (2) 半脑叶型:CT和MRI可见大脑后部半球间裂、大脑镰及有关硬膜已部分形成, 胼胝体仅具雏形, 或未发育。侧脑室颞角、枕角部分可辨, 第三脑室已初步形成 (图4) 。 (3) 脑叶型:有明确的侧脑室, 常扩张, 额角顶部扁平或呈方形, 丘脑被发育完好的第3脑室分开, 透明隔一般缺如, 但大脑镰与胼胝体已部分形成, 半球间裂已形成, 但残存的脑叶融合, 常见于半球前部及扣带回处。 (4) 视隔发育不全:可见透明隔缺如, 侧脑室和第三脑室中度扩大, 双额角上方呈方形, 视神经和视交叉小, 第三脑室视隐窝扩大, 视交叉位置异常。
超声检查:超声发现:12周前即可做出诊断。无分叶和半叶型: (1) 单一, 镰刀样或马蹄样的脑室, 共同脑室引流入背囊。 (2) 半球裂, 胼胝体, 透明隔缺如, 中线回声缺如。 (3) 皮质缘薄。 (4) 单一, 融合的丘脑。 (5) 小头畸形。 (6) 脑室扩大, 脑积水。 (7) 相关颜面部畸形:眼距过短;独眼畸形。象鼻或异常鼻骨形成。中央面裂, 唇裂, 腭裂。分叶型:额叶脑室融合, 侧脑室后角可见分离[2]。无叶全前脑超声图片展示 (图4) : (A) 矢状位显示残余脑组织和单一脑室。从上到下显示全前脑呈薄饼样, 杯样和球样。灰色显示残余的脑组织。
临床表现:无脑叶型常造成流产、死产或1岁内死亡, 临床罕见。中国有报道7个月和4个月无脑叶型患儿, 表现为智力低下和脑瘫。半脑叶型较轻, 头小, 精神呆滞, 脑瘫。全脑叶型和视隔发育不全可活至成年, 常表现各种神经精神症状, 如运动迟缓、智力低下等, 后者癫癎发作常见。其他有视力障碍、视盘发育不良、粗大眼球震颤及下丘脑垂体功能障碍导致尿崩、侏儒等。各型均有不同程度面部中线结构畸形, 如独眼、唇裂、胼胝体发育不良等。
[ (B) 新生儿矢状位, 显示杯样无叶全前脑, C单一脑室, 向后延伸为背囊S。 (C) 矢状位显示薄饼样全前脑, V单一脑室腔向后延伸为背囊C。枕叶脑组织 (弯箭) 和额叶脑组织 (直箭) , 以及脉络丛 (开口箭) 可见]
治疗方法:无特殊治疗。合并脑积水者可行脑脊液分流术, 无脑叶型或半脑叶型多流产或死于新生儿期, 少数存活1年。全脑叶型可活至成年, 多有智残。应加强优生指导, 对严重型延长生命的治疗措施似无必要。
参考文献
前脑缺血 第4篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年12月至2009年10月在我院产前行超声检查的18670例次孕检中, 产前诊断HPE6例, 平均年龄26.5岁, 平均孕龄20周;初次妊娠3例, 多次妊娠3例。6例均引产, 男胎3例, 女胎2例, 1例不能分辨性别;1例有明确有毒物质接触史。
1.2 方法
使用PhilipsiU 22彩色超声诊断仪, 凸阵探头频率2～5MHz。孕妇仰卧位, 探测胎位后, 常规全面观察测量胎儿各系统及胎儿附属物。疑有颅脑或颜面畸形者, 尤其注意脑中线及脑室系统的观察, 以及面部中线结构的观察。详细记录异常情况, 并保存图像。
1.3 各型HPE超声诊断标准
无叶型:前脑完全未分裂, 仅见单个原始脑室。丘脑在中线融合为一个, 脑中线结构消失, 无大脑镰、透明隔腔、胼胝体, 无第三脑室。半叶型:前部单一扩大脑室腔, 前方左右相通, 侧角及下角分成2个, 丘脑部分融合, 脑中线在中间处断开。叶状HPE:是脑畸形程度较低的一种前脑发育不全, 大脑外形结构大致正常, 存有部分结构融合如不同程度的脑回和侧脑室融合。
2 结果
6 例HPE均经引产后尸检证实。全部病例伴随畸形及其与病理结果见表1。
6 例HPE中, 无叶型5例、半叶型1例。所有胎儿胎头均呈圆形, 枕额径短, 4例合并小头畸形 (头围<第百分位数例第百分位数例小脑发育不良, 1例合并Dandy-Walker畸形 (小脑蚓部完全缺失、后颅窝池增宽) 。1例为心脏、腹壁、脐带的联合结构畸形。全部病例均伴有不同程度和不同部位颜面畸形共10个, 超声检出9个;4例合并颜面、颅脑以外畸形7个, 超声检出5个。本组病例产前超声诊断准确性82.4% (14/17) 。全部病例未经染色体检查。
2讨论
HPE又称全前脑, 是罕见的中枢神经系统畸形, 以往有关文献报道很少, 且以病例报道居多。欧美大规模流行病学调查表明, 其总患病率为0.48～1.2∶10000[1]。
HPE是由于在胚胎4～8周前脑形成端脑和间脑时发育障碍, 使大脑不分裂或分裂不全导致的一系列畸形。由于HPE涉及头、眼、鼻、口、耳等多器官畸形, 故也被称为全前脑序列征。其主要特征是颅脑和面部多发性畸形。HPE病因多样, 目前尚不十分清楚, 可能与染色体异常、遗传及环境因素有关。文献报道38%的HPE病例染色体异常, 其中75%为13-三体[1], 其他还有18-三体、15-三体、染色体不平衡异位等。也有研究发现HPE有家族倾向, 但与父母年龄无关。动物实验发现乙醇、类视黄醇可导致HPE。人类母体糖尿病与HPE有关。
根据前脑分裂的程度, HPE分为无叶型、半叶型及叶状3型[2]。本组全部病例均见颅脑结构及形态异常。脑室系统分裂异常及丘脑融合是无叶及半叶型HPE的特征, 常合并脑中线消失或中断。这些特征有助于HPE的诊断及分型。本组未见叶状HPE。叶状HPE大脑半球及脑室均完全分开, 大脑半球间裂隙在前、后方发育尚好, 但仍有一定程度的结构融合, 如透明隔缺失等, 产前较难作出诊断[3]。
面部畸形分为4类:独眼畸形、头发育不全、猴头畸形、正中唇腭裂及轻度眼距过近等。面部畸形程度与前脑病态发育的严重性相关[1], 如独眼畸形几乎只出现在无叶HPE中。本组3例独眼畸形, 表现为单一眼眶内两个眼球的不同程度的融合。鼻骨缺如, 位于眼眶上方的喙鼻, 人中缺如, 小口。下颌骨缺失或两耳融合 (无下颌并耳畸形) 在独眼畸形中亦有报道[2]。1例为头发育不全畸形, 双眼及眼眶不融合, 眼距极近, 无鼻, 低耳位;1例猴头畸形, 鼻扁平, 单鼻孔, 眼距过近;1例正中唇腭裂。1例低耳位漏诊, 原因是孕周较小 (15+1周) , 畸形特征不够明显、胎位不理想。
对于此类畸形的检测, 阴道超声优于经腹超声。与传统二维超声相比, 三维超声可更好显示胎儿微小畸形[4]。目前已有使用经阴道二维及三维超声在孕9周诊断无叶型HPE的个案报道[5]。本组最常见颜面畸形为眼距过近、独眼及喙鼻。面部尤其是中线部分如额双眼鼻口唇及腭的异常常是中枢神经系统畸形的线索。HPE的病例, 面部畸形常可与颅脑畸形相互印证。
67%的HPE病例存在面部以外的畸形[2]。本组1例有心脏、腹壁、脐带的联合结构畸形;2例伴随全身皮肤水肿;另2例分别为肢体及泌尿系异常。产前超声检查中这些相关的畸形可能会被忽视, 尤其是在产前已经确定为HPE的诊断, 并选择了相应治疗方案的病例。合并畸形越多, 染色体异常的几率越高。全面的超声检查有利于病因的确定并评估复发风险。
新月形的单一脑室及丘脑部分或完全融合, 是无叶及半叶型HPE区别于其他颅脑畸形的最显著特点, 有助于诊断及鉴别诊断。脑中线消失是多种颅内病变时通常会合并的超声征象, 是中晚孕期较易发现的颅内异常之一超声征象。仔细观察脑室系统及丘脑、小脑平面, 找出脑中线结构异常的特征性表现, 有助于HPE与重度脑积水、水脑畸形等其他颅脑畸形相鉴别。重度脑积水脑中线漂浮, 侧脑室极度扩张、脉络丛悬挂, 丘脑因第三脑室扩张而分开。水脑畸形脑中线消失, 常不能显示大脑皮层回声, 丘脑不融合。二者均无面部异常。掌握特征性颅脑声像结合面部畸形的特点, HPE一般都能作出正确诊断。
胎儿神经系统畸形的发生率在我国一直高居各种胎儿畸形的前3位。超声检查无损伤, 已被证明是最方便有效的产前诊断手段。过去20年, 二维超声是产前检查胎儿畸形的基本工具。随着现代高分辨率超声仪质量的提高和诊断新技术的不断改进, 使用阴道超声联合三维成像技术, 能较好显示早期HPE的表现如单一脑室、脉络丛消失[6]等, 使早孕晚期诊断HPE已成为可能。尽早明确诊断, 并对妊娠做出合理的处理, 对降低出生缺陷提高优生优育具有重要意义。
参考文献
[1]Bullen PJ, Rankin JM, Robson SC.Investigation of the epidemiology and prenatal diagnosis of holoprosencephaly in the North of England[J].Am J Obstet Gynecol, 2001, 184 (6) :1256-1262.
[2]Blaas HG, Eriksson AG, Salvesen KA, et al.Brains and faces in ho-loprosencephaly:pre-and postnatal description of30cases[J].Ul-trasound Obstet Gynecol, 2002, 19:24-38.
[3]严英榴, 杨秀雄, 沈理.产前超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社, 2003:198-205.
[4]Hsu TY, Chang SY, Ou CY, et al.First trimester diagnosis of holo-prosencephaly and cyclopia with triploidy by transvaginal three-di-mensional ultrasonography[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2001, 96 (2) :235-237.
[5]Blaas H-GK, Eik-Nes SH, Vainio T, et al.Alobar holoprosenceph-aly at9weeks gestational age visualized by two-and three-dimen-sional ultrasound[J].Ultrasound Obstet Gynecol, 2000, 15:62-65.