治疗个体化范文

治疗个体化范文（精选11篇）

治疗个体化 第1篇

1 老年乳腺癌的生物学特征

老年乳腺癌有其独特的生物学特征, 表现为卵巢功能减退, 肿瘤生长缓慢, 较少侵袭性, 淋巴转移晚, 雌激素敏感性高, 雌激素受体 (ER) 阳性率高, 组织学分级和细胞周期中S时相细胞比值较低, 人类表皮生长因子受体2 (humanepidermalgrowth factor receptor-2, HER-2) /neu表达下降, 肿瘤的组织学类型中, 黏液腺癌、乳头状癌的比例相对较高。同时老年乳腺癌有其独特的临床特点: (1) 机体各器官功能都处在逐渐衰退状态, 绝大多数病人伴有其他老年性疾病, 常见有糖尿病、心脑血管疾病及肺肾功能不全, 给麻醉和手术带来一定的危险。 (2) 老年乳腺癌通常病程较长, 与老年人本身肿瘤的生长相对较慢和老年患者的就诊意识不强有关;老年病人反应性低, 实际情况往往比表现出来的严重, 在就诊时往往已出现局部晚期表现。 (3) 老年女性乳腺正常组织明显退化, 乳腺的肿瘤性包块检出率高, 如能早期就诊则治疗效果更好。 (4) 老年人心肺功能及内环境稳定性均较差, 常伴有低蛋白血症及电解质紊乱, 术后组织愈合能力差, 术后并发症处理困难。 (5) 骨转移发生率较高。概括地说, 从TNM分期看, 老年乳腺癌属于局部性或局部晚期的多;从生物学行为角度看, 肿瘤属惰性 (indolent) 的多。

2 老年乳腺癌的治疗应体现个体化

老年乳腺癌的治疗是个系统工程, 由于绝大多数病人伴有其他老年性疾病, 所以老年乳腺癌的个体化综合治疗显得尤为重要。老年乳腺癌的综合治疗方案不仅取决于临床肿瘤分期, 更取决于老年患者的机体耐受情况。

2.1 老年乳腺癌外科个体化治疗进展

对于有良好的耐受力, 且临床分期相对较早的老年乳腺癌患者, 外科手术是可手术乳腺癌主要治疗手段之一, 我国目前仍多采用改良根治术。一般≥65岁患者的手术并发症发生率为19%, 并不再随年龄的增长而明显增加, 大部分并发症为局部问题, 如皮下积液、血肿、上肢淋巴水肿或感染。严重并发症, 如胸腔感染、心律失常、心肌梗死等, Kesseler等报道发生率可达11%。近年老年乳腺癌手术范围有缩小的趋势, 其远期疗效与根治性手术相比并无明显差异, 目前早期患者行保乳手术+放射治疗象限切除+腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检 (SLNB) 等病例不断增多, 与传统的改良根治或根治手术比较, 手术创伤小是保乳手术的明显优势。每个病例的手术出血量仅约50ml, 术后恢复快, 一般只需住院5~7d, 不但手术痛苦小, 医疗费用也大为降低。在Milan试验Ⅲ, 只采用乳腺象限切除而不放疗的患者中, 同侧乳腺癌的复发率在<45岁者是17.5%, 而>55岁患者是3.8%[3]。这种随年龄增长局部复发率降低的现象也支持对于有伴随疾病的老年乳腺癌患者可选用创伤小、时间短、危险性小的手术方式来降低手术风险。Rayan等[4]对>70岁T1N0M0、ER和 (或) 孕激素受体 (PR) 阳性乳腺癌患者采用单纯肿块切除+他莫昔芬 (TAM) 治疗, 后随机分为乳房放疗组和不放疗组, 中位随访5年。结果接受放疗者200例, 无复发;204例未放疗组复发2例 (1%) 。资料表明, 老年人早期乳腺癌ER阳性者, 肿瘤的生物学恶性程度低、预后好, 采用适当的微创手术, 辅以全身治疗, 就可达到很好的控制肿瘤效果;另一方面也提示, 对早期病例不一定常规作腋窝淋巴结清扫术, 应用SLNB, 对前哨淋巴结阴性者免行腋窝淋巴结清扫的微创外科治疗对预防老年患者术后并发症会更有意义。但对于肿瘤较大, 临床检查腋窝淋巴结有转移及ER/PR阴性者, 腋窝淋巴结的处理仍属必要。目前没有一个统一的手术方式能适合于各种乳腺癌的不同情况, 术式的选择应从患者实际情况出发, 根据病灶位置、范围及皮肤、胸壁受侵情况及各种辅助治疗的条件而定, 选择相应的术式 (乳腺癌局部扩大切除术、区段及象限切除术、乳腺单纯切除术、乳癌改良根治术, 同时行SLNB或同侧腋窝淋巴结清扫) , 以最大限度地切除病灶, 而对病人身体影响小为原则

2.2 老年乳腺癌个体化辅助化疗进展

对于有良好的耐受力, 但临床分期相对较晚、激素受体阴性的老年患者可考虑适当的放化疗。老年乳腺癌的辅助化疗, 迄今缺乏专题临床试验研究的结果, 如何实施, 既无统一标准, 也无达到共识的意见。早期乳腺癌试验协作组 (EBCTCG) 荟萃分析不同年龄乳腺癌化疗效果显示, 60~69岁患者采用辅助化疗可使患者病死率下降10%[5]。多数临床医生都不太主张老年乳腺癌患者实施辅助化疗, 认为化疗不良反应较大, 且化疗效果随年龄增大而下降[6,7]。NCCN (nationalcomprehensivecancernetwork) 建议对于>70岁激素受体阳性的病人应当首先考虑内分泌辅助治疗, 如果有必要使用辅助化疗, 应当综合考虑化疗所能带来的生存获益和毒性损害, 如对心脏的细胞毒性, 慎重选择适当的方案。<70岁的术后病人尤其是淋巴结转移阳性, 高危复发以及HER-2过度表达的病人, 应当偏向选择蒽环类方案, 如较小剂量的CEF (C:环磷酰胺, E:表阿霉素, F:5-氟脲嘧啶) 方案, 低复发风险或心功能障碍的病人可以选择非蒽环类方案如CMF (C:环磷酰胺, M:甲氨喋呤, F:5-氟脲嘧啶) [8]。虽然老年乳腺癌患者和年轻患者一样能够耐受放疗, 但放疗后的近、远期并发症在老年患者尤为突出, 因此对老年乳腺癌辅助放疗的适应证应严格掌握。对已行腋窝淋巴结清扫病例再加腋窝及锁骨区照射, 势必会明显增加上肢肿胀的发生, 应当尽量避免。

2.3 老年乳腺癌辅助内分泌个体化治疗进展

对于不能耐受根治性手术及放化疗的老年乳腺癌, 可选择切除肿块后单独进行辅助内分泌治疗。老年乳腺癌患者的肿瘤生物学浸润性较低, 绝经后乳腺癌患者约60%~70%癌细胞膜表面有ER或者PR表达, 化疗对这些患者的疗效并不高, 在减少机体的肿瘤负荷的同时也给机体造成一定的急慢性损伤, 而内分泌治疗则相对安全得多, 对绝经后ER阳性老年女性患者有良好疗效, 且不良反应小, 机体伤害轻微是乳腺癌治疗的重要而有效的手段之一。老年乳腺癌受体阳性者给予三苯氧胺 (TAM) 治疗已被广泛采用, 研究表明应用TAM进行中位期1.5~9月的治疗后, 临床有效率可达到37%~81%。目前的研究表明, 第三代芳香化酶抑制剂 (aromatasinhibitors, AI) 在治疗绝经后ER和 (或) PR阳性乳腺癌的疗效明显高于TAM。2007年第30届美国圣安东尼奥乳腺癌会议 (SABCS) 报道:ATAC (阿那曲唑对比TAM) 和BIG-198 (来曲唑对比TAM) 两项临床试验共入组9856例患者, 比较了5年AI和5年TAM的疗效。结果显示, TAM组和AI组的复发率分别为15.3%和11.8% (P<0.001) , 病死率分别为7.4%和6.5% (P=0.12) 。Forbes在会议上报告了ATAC研究中位随访100月的结果, 阿那曲唑组的疾病复发时间 (TTR) 、对侧乳腺癌发生率和无病生存率 (DFS) 均显著高于TAM组, 2组骨折发生率无差异, 未见新的不良反应, 表明对于绝经后激素敏感性乳腺癌, 阿那曲唑的远期疗效和安全性优于TAM。在2010年12月第33届SABCS会议上, PaulGoss博士报道了MA 27试验随访4.1年后, 阿那曲唑无事件生存率 (EFS) 为90.9%。

对于不能耐受根治性手术及放化疗的老年局部晚期乳腺癌 (locallyadvanced breastcancer, LABC) , 可选择新辅助内分泌治疗。乳腺癌新辅助内分泌治疗是近几年才提出的一种乳腺癌辅助治疗的新概念, 它是指对非转移性乳腺癌在应用局部治疗前进行的系统性内分泌治疗, 其目的是使那些对内分泌治疗敏感的乳腺癌达到原发病灶和区域淋巴结肿瘤缩小降期, 为外科手术创造条件, 从而提高乳腺癌的局控率并为可能需要行乳腺切除术的患者提供保留乳房的机会。其适应证是绝经后ER阳性的乳腺癌患者, 尤其适用于不能耐受化疗的老年患者和一般情况较差且伴有较多合并症的患者。另外, 临床研究发现, 新辅助化疗后达到病理缓解的90%患者ER呈阴性, 而受体阳性者疗效相对较差, 新辅助内分泌治疗可能是提高这部分患者疗效的必要措施和补充。近年来, 第三代AI的开发运用使乳腺癌新辅助内分泌治疗成为更科学合理地对老年乳腺癌进行个体化治疗的一个重要手段。P-024试验是一项至今为止样本数最多的国际性随机双盲对照试验, 该研究首次作为乳腺癌新辅助内分泌治疗对照研究, 主要针对绝经后ER和 (或) PR阳性的乳腺癌患者进行新辅助内分泌治疗, 比较来曲唑和TAM的疗效[9]。结果显示, 共337例绝经后ER阳性和 (或) PR阳性原发性乳腺癌患者随机进入来曲唑组和TAM组, 新辅助治疗4月后, 来曲唑和TAM的临床有效率分别为55%和36%, 保乳手术成功率分别为45%和35%, 来曲唑的疗效明显高于TAM。运用第三代AI进行乳腺癌新辅助内分泌治疗的另一个较大样本的多中心、双盲随机试验是IMPACT (immediatepreoperative arimidexaloneorincombinationwith tamoxifen) [10], 330例绝经后ER阳性和 (或) PR阳性乳腺癌患者入组, 3月后评价疗效, 3组的有效率无统计学差异, 但阿那曲唑组手术的保乳率 (46%) 高于TAM组 (22%) (P=0.03) 。阿那曲唑与TAM对照研究的另一项新辅助内分泌治疗是PROACT[preoperative arimidex (anastrozole) compared withtamoxifen]试验[11], 451例绝经后ER阳性原发乳腺癌患者术前随机进入阿那曲唑组和TAM组, 用药3月后手术。疗效评估用超声测量肿瘤的最大径, 缩小>30%者为有效, 阿那曲唑和TAM组有效率分别为39.5%和35.4%, 2组无显著性差异。江苏省肿瘤医院近年对23例绝经后ER阳性Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者开展了新辅助内分泌治疗, 分组采用letrozole (弗隆) 2.5mg/d, exemestane (阿诺新) 25mg/d口服, 平均用药3月, 1月为1周期, 每周期复查全部目标病灶, 作好体表皮肤标记, 作出疗效评估。治疗结果:临床触诊评价疗效OR为77%, B超评价疗效OR为61%, 保乳手术率为16%, 与现有文献的报道相似。新辅助内分泌治疗毒性反应轻, 患者生活质量高, 与化疗、放疗相比, 内分泌治疗作为新辅助治疗显示了其独特的优势。

对于转移性老年乳腺癌的治疗:转移性乳腺癌难以治愈, 治疗方案着重于控制症状的同时维持患者高质量的生活。内分泌治疗首选, 效果不好时给予化疗, 采用每周小剂量蒽环类药物化疗。曲妥珠是人源化多克隆抗体, 用于HER-2/neu表达阳性的转移性乳腺癌患者, 可单独应用或与紫杉类药物联用。有骨转移, 辅助治疗包括双磷酸盐治疗, 氯化锶89治疗及放疗。

总之, 对于老年乳腺癌的治疗原则是系统化、规范化的综合治疗, 根据患者意愿、全身情况和肿瘤特性等采用个体化治疗方案, 坚持以外科手术为主的综合治疗方法, 充分认识内分泌治疗对老年乳腺癌的重要性和独特地位, 以达到提高老年乳腺癌的疗效, 延长患者寿命, 提高生活质量的目的。

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个体化写作教学 第2篇

【关键词】个体化写作教学思想教育

目前，学生作文普遍出现的“思想雷同”“千篇一律”的雷同化倾向是同质的、一元化思想教育的要求所致。从一定程度上来说，现行写作教学因为一元的、同一的思想教育的要求和压力使得作文训练本身成了传导文化规范的组成部分，成了学生与社会规范合模的社化过程，而不是培养学生书面言语表达能力的过程。当社会文化处于封闭、一元的情况下，社会文化分子在没有异质思想、价值观念和道德观念的参照情况下，这一合模过程还不是那么痛苦，感情相对诚挚。当中国文化向世俗化变迁，在开放、多元的文化环境中，文化分子有了异质思想、价值观念和道德伦范的参照情况下，这一合模过程就变得异常困难，这样的写作教学既达不到培养学生言语表达能力的目的，也完成不了思想教育的任务。

目前语文教学中写作教学不能满足社会需要，所以文化分子对此颇有非议。在此背景下，要实现写作教学自身培养学生言语能力的目的，并且要实现写作教学的思想教育附带功能，写作教学就要走向写作者个体，并且要将异质的、多元的“思想”引入课堂。在此情况之下，个体化写作教学就是有针对性的思考。

一、个体化写作教学含义

个体，即世俗化生活中具体的个人。作为概念，与“群体”相对应。个体化，也就是“成为个体的”“为个体”的活动过程。虽然个人是一切思想、言行的发出者、承担者，但是并非所有的思想、言行都具有个体特征的，例如“人云亦云”、“代圣人立言”的思想和言论就较少个体特点。因为此一个体与彼一个体具有同一性而使得自身的存在价值阙如。换言之，如果说“群体化”是强调思想言行同一性、“全体一律”的话，那么个体化关注的是思想言行的多元和差异性，是各各不同的思想方式、创造精神、个性特点。

在圣化或神化社会里强调人们思想的同

一、同质，强调“群体化”；而在世俗化社会里，“个体化”成为文化价值的取向。世俗化社会，就是承认人间世是属于个体的日常生活，没有比个体生活更“高”的生活，它面对每一文化分子实际需要，而不是面对以圣人圣典为规范的圣化社会的要求，个体成为教育的“终极目的”。在世俗化社会所推崇的个体化写作教学，就是从每一文化分子个体需要出发，旨在培养每一个体言语智慧的教学。从这个意义上来说，个体化写作就是世俗化社会中为“我”的写作。

如果说圣化社会的写作教学培养个人“大我”的声音，是以“我们”的身份在说话，那么在个体化写作教学中，也将培养“小我”的声音，是以“我”的身份在说话。但是在个体化写作教学中，“大我”与“小我”之间不是对立关系，而是一种动态平衡关系，“我”以各种不同的声音构成一丰富多样、深厚广博的“大我”，而不是同一性的“大我”。这就意味着将社会文化中的语言由“公共话语”转为“个人话语”，语言是属人的，而且是属于个人的。这人是具体存在的某个人。“文章是表现自己的，各人有各人的天分，有各人的创造力；随人脚跟，结果必定抑灭了自己的个性……”[i]也就意味着，文章由负载同一性的公共意义向负载差异性个体意义转化，而全部差异性的个体意义将构成有差异性的公共意义。在一定程度上，目前社会倡导的“新概念作文”和“反作文”[ii]的内涵就在于此。作文要“新概念”、要“反”，可见是对过去写作教学的反动。

个体化写作教学与王尚文先生提倡的“生活化”写作教学[iii]有相近之处，但生活化写作教学旨在从写作内容特征上揭示写作教学，而个体化写作教学旨在从写作主体特征上揭示写作教学，强调写作教学的目的在于培养每一个文化分子个体的言语智慧。前者不能将以圣化或神化为特征的写作教学拒斥在写作教学之外，因为圣化社会的生活也是生活，而且确实是个体的生活的组成部分。后者则立足于世俗生活中的个体，直接将以圣化或神化为特征写作教学拒斥在写作教学之外。所以，我提倡个体化写作教学，并非为概念游戏。个体化写作教学旨在培养每一个体的写作能力，将语言这一交际工具由侧重于代圣化社会圣人立言变成世俗生活中个体的言说。就目前来看，它只是一种思路，也可能是一种远景。

二、个体化写作教学强调个体与语言的亲和

要使语言成为负载个体意义的载体，语言与个体之间关系只有在亲和而非疏离状态中才能实现。写作教学要培养学生言语书面表达能力，必须首先培养人对书面语言的亲和。所谓“亲和”，指人与语言处于亲近和谐状态，而不是疏远离隔状态，是一种主动运用语言、选择语言、创造语言的状态。其最高形态是作家经历“语言的痛苦”后所达到的创作高峰时所呈现的状态。而目前学生普遍不爱学语文、害怕写作文就是个体与语言疏离状态的表现。

那么，个体为什么会出现与语言的非亲和状态呢？这是由语言的社会特性所引起的，语言文字虽是一种交际工具，但是它先在的涵有该文化的世界观、价值观和伦理道德观，它在具体文化分子接受语言以前，已经构造了一个世界图式，用伽达默尔的话说，叫语言的“前理解结构”。在某种程度上，这一世界图式就是具体文化分子生活的文化环境，对于年轻的文化分子来说，这一世界图式是外在于他的世界。语文教育（广义）就在于通过语言学习，将这一世界图式涵化到文化分子身心中去，将该语言所涵有的世界观、价值观和道德伦理观涵化到个体身心中去，也即所谓社化过程。

在圣化社会里，因语言所涵有的世界图式相对单

一、单质，矛盾冲突的观念较少，文化分子自生到死接受的是同一种语言刺激，这一世界图式容易涵化到文化分子身上，结果也是相对单一单质，例如中国古代的社会等级制度的观念以及其存在，大家若固有之，并无特别的疑问。社化了文化分子将语言所体现的外在于我的世界图式当作内在于我的世界图式，世界观、价值观、道德规范都是现成接受的，因此，又反过来维护了这一世界图式的存续和发展。到了世俗化的社会，因文化吸纳其他文化所涵有的世界观、价值观和伦理道德观并表现在语言里，语言所涵有的世界图式，就并非单一单质而是多元多质的，例如等级观念与平等观念。文化分子所受的语言刺激也就非单质的。在非单质的社会中，文化分子发生思想上的矛盾冲突，必引起内在的矛盾冲突，于是就要辨是非，定真伪，相对来说要建立自己个人所独有的世界观、价值观和道德伦理观。于是，文化分子的接受就不是一致一样的，而是复杂多样的。如果世俗化社会特征已经出现，仍旧用语言构造一个一元的、同质的世界图式，即使对于年轻的文化分子来说已是非真实的世界，而想将此非真实的世界图式通过语言涵化到社会文化分子身上，那么必然是困难，甚至是劳而无功的。

目前中小学生不爱学语文，害怕写作文的状况，概与此有关。中小学语文教材所描绘出来的世界图景与当前世俗生活严重脱节。阅读就是被强制接受这一与当前世俗生活严重脱节的世界图式的过程，写作就是复制这一与现实生活脱节的世界图式的过程，写作结果就是复制了这一与现实生活脱节的世界图景。所以学生学习过程中，经验认知与课文所呈现的世界图景冲突，非但作文没有写好，而且社化过程异常艰难，学生为了功利性需要而学习，一旦走出校门，立即从圣人模样变成凡夫俗子。学生不爱学现在的语文，害怕写现在要求写的作文，社会文化分子与语言产生疏离感，何谈语言文字运用能力的提高。培养学生语言表达能力，只有学生与语言之间有亲和力，才有可能。

三、培养个体与语言亲和力的策略

对于写作教学来说，要想培养学生与语言的亲和力，我认为以下策略是有理由考虑的。

首先，写作必须从学生已有的经验世界和日常生活出发，将语言文字运用渐渐地引入对学生已有的经验世界的描绘，引入学生日常生活，并成为学生日常生活与经验世界的一部分。

这就是说，写作教学从学生的个体需要出发，从学生的真实的个人生活出发，而不是从某种观念或者规定好的生活样式出发。将书面语言表达引入学生日常生活，就是让学生开始用书面语在日常生活中“做事”，例如某儿童想要父母给买一件新衣服，则引导其以书面语的形式表述其要求及理由，从而将新的交际方式引入学生的日常经验世界，让书面语表达成为他生活的一部分，成为他有效交际的新方式，并从这种交际实践中得到交际的快乐和趣味，这是学生与语言亲和力培养的第一步，也是学生写作能力的基础。

在现在的写作教学中，一般来说，儿童的“写话训练”尚能从学生经验世界出发，儿童对于写话相对来说充满信心和兴趣。但是随着对“主题”“有意义”等等标准的强调，作文与个人经验世界越来越远，社会规范的因素越来越占有重要地位，也对儿童的作文构成越来越重要的影响。这个时候我们就会不断的听到关于小学生作文能力低下的说法，学生作文的兴趣日渐降低，作文的自信心日渐丧失，以致于“最怕写作文”。到这个时候，书面语写作对于学生来说是一件痛苦不堪的事情，个人与书面语的疏离感日增，人与语言尤其是书面语的亲和力没有得到应有的培养。

其次，在写作阶段，必须不断地提供切合学生书面表达能力的书面材料供其参照、模仿。

一般来说，这些材料不一定具备“思想”和“思想教育”的价值，或者说它首先考虑的是学生作文参照、模仿的价值，因此，它更多的具备语言形式上的价值。我们现在写作教学中非常缺乏这种材料，当然并不是说我们没有作文参考材料。我们的作文参考材料在课本的作文训练中，或者在各种优秀作文选中，这些材料往往体现着课文思想内容，但是更简单，跟课文一样在虚构一个外在于学生的意识形态化的生活世界；从语言的角度来说，跟学生已有的语言脱节。这样的参考材料有规范学生“思想”的作用，所以我们看现在学生的作文都很相象。这样的材料对个体化学生作文没有参照和模仿的价值。

个体化写作教学所需要的作文参考材料与学生生活经验、语言基础紧密关联。与课文相比，这些参考材料无疑要浅近得多。但是“浅近”不是思想观念、感情色彩的一元、同质。在这浅近中，同样传达着生活中多元化的思想内容，体现在作文参考材料中就是没有定论，要让大家自己去思考、判别和作出选择。思想的多元才能带来表达的丰富多彩，才会有所谓的创造性的写作能力的培养。

当前写作教学中框框太多，我认为：最大的框框就是所谓的“思想积极健康”。这一标准笼罩着写作教学的全过程、每一个环节，也笼罩着学生实际写作的全过程、每一个环节，甚至个别字词的运用上。笔者1996年在一所中等师范学校初次编辑一份学生文学性小报时候，被告知根据“思想积极健康”而细化的许多规则如“不能刊载消极的文章”，所以也就甚至不能刊载所谓“从正面抒写消极的感情”的文章，写得再好也不行。有一篇文章中写到“孤独”“寂寞”的词汇，一律被要求删除或者更换；涉及中师生初恋感情的文字就更不要想露脸，如果有，也必须是批判性的，否则叫“导向错误”，上升到政治的高度来对待。从这里可以看出社会对于人们思想的严密控制之缩影，也可以看出用思想规范严格约束写作教学的缩影。“思想积极健康”像紧箍咒一样紧紧地钳制着我们的写作教学和学生的实际写作。教师自觉不自觉地忙于将“思想积极健康”的要求贯穿在写作教学中，学生自觉不自觉地忙于检查自己在作文中“思想积极健康”与否，言语表达的训练被异化了，被淡化了，哪里还有心灵的自由、表达的自由？

事实上，写作教学的任务是培养学生文字表达能力，是培养学生用所学的语言来表达自己的思想经验的能力。王富仁先生曾经批评“思想积极健康”的作文标准说：“对于一个孩子来说，第一，他是无所谓“思想”的；第二，任何表达都是合理的，是不伴随实利目的的。所以不存在‘健康’‘不健康’的问题。”并且强调指出，这种评价标准会误导儿童学会迎合别人的虚假表达，养成虚伪的人格。[v]事实上，即使学生作文中有什么“思想问题”也是另外一回事情，需要另外的办法来解决，不能将写作教学变成解决思想问题的过程。语文教师特别要明白这一点。

这就要求教学者对于学生作文的思想内容，不可作一元的是非价值判断，更不能把学生当作潜在的“敌人”对待。需要说明的是：自由的心灵不是一无所有的心灵，自由的心灵也不就是邪恶的心灵。即使学生作文中出现某些思想错误，也应温和引导，而且不可以为学生的错误从此要发展下去，因为学生还有再认识的过程，今日为是也许明日就为非了。写作不是为某种确定的思想、价值、信念或者世界观作注释，写作是为培养语用能力，为未来用语言应答生活作准备。在这里，自我是唯一重要的主体，自我的每一点独异的色彩都受到鼓励和促进。而用外在于学生的“思想感情是否积极健康”“主题是否突出”“结构是否完整”等尺度来衡量学生的作文，就很有可能导致学生与语言的疏离，把书面语言变成异己的东西，而不再是自己表达自己的工具。

第四，个体化写作教学特别重视文学性文体的教学。

文学对于个人在世界上的生活具有极其重要的意义，但是现在写作教学因为“思想教育”因素的存在忽视了文学性语言表达能力的培养，有论者甚至从语文教学不是为了培养作家的角度来排斥文学性写作。人们对于教学记叙文、议论文等写作非常感兴趣。写记叙文又有所谓“写真人真事”的“真实”的规范要求，严格说来，对于学生写作来说并没有指导意义。所谓“真实”，是相对于一定的世界观、价值观而言的，要求“真实”的过程往往变成传授世界观、价值观、道德观以及政治立场的思想教育过程。甚至于文学性作品的写作也要求“真实地”反映生活。在学生本来就很少有的文学性文体写作教学指导中也是如此规范要求的。文学的一个特点是对生活中确定无疑的真理的追问、对陈规陋习的质疑、对日常生活中习以为常的事件批评，而现行文学教育却追求与此相反的东西。对此不拟多说。

文学语言是人类把握世界的特别的方式。对于写作能力的培养，除了实用写作能力之外，在很大的程度上就是培养学生文学的言语能力，所谓“有才华”“有文采”主要指的就是文学言语能力。现在大家批评学生作文“语言无味”“面目可憎”“味同嚼蜡”，主要指语言方面缺乏新鲜感、形象感和创造性，而这正是语言的文学性特征。这种情况与语文教学中对文学教育的忽视或者没有采用适合文学教育的方法进行教学有关。个体化写作教学重视文学性文体的教学，是与每一个体世俗化生活中审美需要相适应的。从大的方面说，是个体生活艺术化的一部分。从文学本身来说，是对于人类已有文学资源的利用。从个体来说，是把自己的生活经验创造性地表达出来，满足个体创造的需要。所以个体化写作教学特别关注文学才华的培育。

四、个体化写作教学中的思想教育

在个体化写作教学中也有所谓的“思想教育”。但是这思想教育不是将一元的世界观、价值观、道德观直接或者间接的灌输、权威引导或者外力压迫让年轻的文化分子接受并在写作中表达出来的思想教育，表达的成品也不成为判断一个人“思想健康”状况的依据。那种圣化社会阅读教学中的思想教育的做法，与现代社会文化世俗化发展不适应，也不适应语文教学的要求。

在个体化写作教学中，对于写作教学与思想教育的关系要特别注意：思想教育不是写作教学的任务，而是其附带功能。这就是说，写作教学要完成提高个体言语表达智慧的任务，写作教学的成功与否要看学生写作水平的高低，而不是学生作文中所表现出来的“思想”状况的好坏。

在个体化写作中，思想教育的目的是倾向个体的，因此个体的生命、需要、情感、思想、情趣等属于个体的特征受到关注。写作教学是以提高个体言语能力为目的，这种言语能力旨在为个体表达和阐释需要服务，而不是单纯的为“载道”服务。因此，它不为个体写作规定一个统一的思想价值取向和既定的写作模式，它给予个体写作内容和写作方法以自由，它强调在言语形式上个体表达的“适切”，更强调个体表达的创造性。那么相应的思想教育的方式、方法也迥异于过去。它不凭借灌输，也决不诉诸威压。它就体现在写作教学过程之中，与写作教学是一体的。

个体化写作教学中思想教育内容也有了新的内涵，其重点是培养个体对自己和群体中他人负责的精神，培养独立思考、独立判断的精神。所谓对自己负责，就是用语言忠实地抒写自我，说真话，写真情，言真知，这真话真情真知是对写作者而言的。在对自己负责的基础上进一步对群体中他人负责，即不能损害他人的权益。人生活与他人的关系中，在用书面语参与社会事务、日常生活过程中，以不损害他人权益为最低的道德底线。在作文中所表达的思想感情是出自自己经验世界，不是既定的、没有责疑的，而是经过自己自觉思考和独立判断的，这样的个体庶几能适应世俗社会的需要，庶几能应对未来生活的挑战，庶几能去创造性地解决实际生活中以往经验所没有遇到过的问题。

【参考文献】

[1]夏丏尊《文章作法》，浙江文艺出版社1993年版，第4页。

[2]杨咏梅、王栋生《“反作文”反出真作文──关于“反作文”教改实验问答》，见《中国教育报》，2001年11月1日。

[3]王尚文著《语文教育学导论》，武汉：湖北教育出版社，1994年9月第1版，第308页。

[5]王富仁、王丽《只有真实的表达才有健康的人格》，见王丽编《中国语文教育忧思录》北京：教育科学出版社，1998年第1版，第105页。

（作者注：该文已经发表于《内蒙古师范大学学报（教育科学版）》2002年第3期。发表时略有删节。）

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肿瘤的个体化“绿色治疗” 第3篇

“肿瘤”是非常令人恐惧的疾病，很多人都认为，“患了肿瘤，就判了死刑”，这种想法不完全正确，事实上有一部分肿瘤可以治愈，还有一部分患者可以带瘤长期生存。

肿瘤治疗理念的变化

随着科学技术的不断发展，对肿瘤研究的深入，治疗方法也在不断完善。如上个世纪肿瘤外科医生侧重于肿瘤的手术切除，因此，很多外科医生认为，“我的手术做得好，手术以后就不用化疗了”。实际上，经过多年的临床实践，大家逐渐将肿瘤的治疗从单纯手术或化疗过渡到了外科手术后接受化疗和放射治疗，在此基础上，又认识到手术前化疗和放疗的重要性（和肿瘤的性质、分期有关）。

随着生物治疗基础研究的深入，特别是免疫治疗在肿瘤治疗研究的开展，使医学工作者建立起新的肿瘤治疗理念：肿瘤的治疗是外科手术、药物化疗、放射治疗和生物治疗联合的综合治疗，当前的生物治疗主要是指免疫治疗。

如何认识肿瘤的免疫治疗

对于肿瘤的认识，大家早期觉得是一种“要命”的病，所以无论是医生还是患者都认为必须想尽办法先把肿瘤清除干净，也就是常说的“为了保命，再难受也得用（化疗）”。

通过多年的经验发现，肿瘤化疗过程中对患者的打击很大，如化疗出现的副作用（包括恶心、呕吐、精神不佳、白细胞减少、免疫力下降等）导致患者的生活质量下降，身心健康受到严重影响，甚至部分患者的死亡与化疗导致机体极度衰弱有直接关系。因此，现在的化疗过程中，医生对上述副作用予以了高度重视，认识到在治疗肿瘤的同时，应该兼顾患者的生活质量。开发没有或较小副作用的肿瘤治疗方法一直是医学工作者研究的重点之一。

二十世纪五十年代起，人们对肿瘤免疫学进行了大量研究，证明机体对肿瘤存在特异性免疫反应，为肿瘤治疗打开一条新的思路，免疫疗法成为肿瘤治疗重要手段之一。

有观点认为：手术、放疗、化疗能治愈部分肿瘤患者，不是由于上述疗法杀死了全部肿瘤细胞，而是由于当肿瘤细胞负荷明显降低时，机体的免疫功能恢复，清除了微小残留病灶或明显抑制了残留肿瘤细胞的增殖。这说明机体免疫对肿瘤生长、转化有重要意义。肿瘤的免疫治疗和化疗、放疗相比，是一种副作用很小的“绿色治疗”，是一种专门攻击肿瘤细胞，而对正常细胞无损害的疗法。

肿瘤的免疫治疗主要包括：（1）肿瘤疫苗或主动免疫治疗；（2）单克隆抗体以及过继性细胞免疫治疗；（3）细胞因子治疗等。以下重点介绍一种肿瘤疫苗——混合热休克蛋白/肽免疫治疗。

混合热休克蛋白/肽免疫治疗机制

传染病疫苗以预防疾病为主（如乙肝疫苗预防乙肝的发生），但是，我们研发的肿瘤疫苗大部分是治疗性疫苗，这些疫苗通过特异性激活机体的体液和细胞免疫杀伤肿瘤细胞。肿瘤疫苗的优势在于一旦应用成功，可产生长期的免疫记忆细胞，消除肿瘤微小残留病灶并减少肿瘤复发，其缺点是干扰因素多，起效时间长。混合热休克蛋白就是一种肿瘤疫苗。

混合热休克蛋白（heart shock protein，简称HSP）是一种分子伴侣，其亚型HSP—70、Gp—96、HSP110具有结合肿瘤抗原和递呈抗原的作用，因此从肿瘤细胞中分离提取的HSP—70、Gp—96、HSP110、携带了广谱肿瘤抗原，类似DNA指纹库，称为热休克蛋白/肽复合物。这三者都可递呈抗原给T细胞，诱发CD⁴⁺、CD⁸⁺细胞反应，促进树突状细胞成熟，即促进了针对肿瘤的特异性细胞免疫，是诱发机体的抗肿瘤免疫作用的重要手段。它们具有多价性、特异性，只对自身的肿瘤有杀伤作用。

热休克蛋白的另一种亚型HSP—60，具有活化机体非特异免疫作用，可活化吞噬细胞、树突状细胞、γδT细胞，以及自然杀伤细胞（NK），从而释放多种细胞因子，并杀伤肿瘤细胞。

混合热休克蛋白/肽的“绿色治疗”

肿瘤患者，经过多次入院治疗，通过对周围患者的观察，一定注意到：和自己年龄相近的患者，患相同部位、相同大小的肿瘤，全程接受同一医生的治疗方案，最后出现不同的结果，是什么原因呢？

我们知道同一个环境成长的两个孩子，虽然他们的语言相似（当地的方言），饮食习惯相同，但是两者之间仍然有很多性格方面的区别，成年后两者的能力相差很大，此个体化性格造就了他们不同的发展前途。同样的道理，同样性质的肿瘤发生在不同患者的机体，一样存在不同的肿瘤生物学特性（只是现在的科学技术还不能发现他们之间的所有差别），因此，采用同一治疗方案对待不同的患者，自然会出现不同的治疗结果，其实这也就是医生常说的“患者的个体差异”。

那么，肿瘤患者在接受常规治疗的同时，如何再增加一种针对他本人的个体化治疗方案呢？解决这个问题就必须从每位患者人手。就像我们经常说的乙肝疫苗，它是通过对乙肝病毒信息深入研究的基础上研制出来的，能够把乙肝的信息作用于机体使机体产生预防乙肝病毒感染的能力，同时又不引起乙肝疾病。同样的道理，我们通过对每位患者肿瘤组织的微观信息进行深入研究，能否也从患者的肿瘤组织中获取能够代表他自己的“个体化肿瘤信息物质”，提取这种物质成分，注射到患者机体，使患者产生专门针对自己肿瘤的免疫反应，杀死肿瘤细胞，而对其他细胞不构成伤害呢？

混合热休克蛋白/肽就是从肿瘤患者的肿瘤组织提取的、能够特异性代表患者肿瘤的信息物质，其临床应用实现了个体化肿瘤治疗的理念。通过我们临床应用的病例，证实它确实是只针对肿瘤细胞起作用，而对正常细胞不伤害的“绿色治疗”，全部病例未发现明显的副作用或不适表现。

混合热休克蛋白/肽提取和临床应用流程

接受本治疗方法的前提是必须在患者接受肿瘤切除手术前和主管医生联系，因为手术后获得新鲜的肿瘤组织是此治疗的关键。具体包括以下流程。

1 收集患者的新鲜肿瘤组织（病理科固定后的标本不能提取混合热休克蛋白/肽）。

2 通过免疫组化检查肿瘤组织，确定患者肿瘤组织的微观信息情况，包括有无表达上述文中提及的4种（即HSP—70、Gp—96、HSP110、HSP—60）热休克蛋白，以及其量的多少。

3 通过特殊的处理环节，提取患者肿瘤组织中的4种热休克蛋白及相关肿瘤抗原肽（个体化的肿瘤抗原），定量无菌包装。

4 将单独包装的热休克蛋白/肽，在不同的时间注射到患者特殊部位的皮内，增加患者抵抗肿瘤的免疫能力。用药方法方便，可在当地医院应用。

（编辑：徐艳玲）

治疗个体化 第4篇

1 肿瘤“随意性联合治疗”的现状

临床上经常能见到这样的现象:肿瘤患者先到哪个科室就诊,就由哪个科室先治疗,疗效不好或病情恶化再转到其他科治疗。比如,一个肺癌患者可能先到呼吸科就诊并进行化疗,效果不好或病情恶化就转给胸外科,胸外科不愿意做手术再转到放疗科,放疗结束后再转给其他科。刘泰福教授[1]曾撰文严厉指出这种多学科都参与的治疗现象实际上是“综合乱疗”。有统计资料表明:国内有一半以上肿瘤患者因治疗不规范而缩短了寿命,除部分肿瘤专科医院或大的肿瘤专科外,肿瘤患者在大多数的一、二级医院内根本谈不上规范化治疗。在偏僻的一些省份或地区,肿瘤“综合乱疗”现象还要严重得多。

肿瘤“综合乱疗”的突出特征就是治疗安排的随意性,经济利益左右了患者的治疗安排,什么手段都可以用,直到患者死亡或欠费为止,可以概括为“随意性联合治疗”。主要表现形式有:

(1)治疗过度或不足。比如按照肿瘤治疗规范要求,中晚期肺癌患者或术后肺癌患者,化疗的周期一般不超过4～6个周期,但患者在部分医疗单位可以进行8个甚至10个以上周期的化疗,可谓“生命不息,化疗不止”;在不该放疗的部位使用放射治疗或者本应该小范围手术切除的而做了“扩大根治”;部分缺乏肿瘤治疗经验的综合医疗单位,由于担心联合化疗的毒副反应,又会随意性地减少化疗药物的剂量或品种数量,疗程不足或随意延长疗程间歇期;外科手术不彻底切除、放射治疗非计划中断等。

(2)受经济利益驱动,滥用各种高新技术。在“高新科技”光环下,随意使用放射性粒子置入、质子刀、γ刀和中子刀等;一些还不成熟的治疗手段,如全身热疗、射频或内分泌治疗在没有足够循证医学资料指导下,擅自扩大治疗适应证。

(3)在“辨证论治”的掩盖下,部分科室或人员仅从自身临床经验出发,或者根本就没有什么肿瘤治疗的经验,随意组方让患者长期服用,错失规范化治疗的好时机。

(4)治疗重局部轻全身,仅看眼前效果。部分专科医师头疼医头、脚痛医脚,肿瘤原发病灶退缩或手术切除后“见好就收”,只认手术可以“根治”肿瘤,缺乏综合治疗的概念。

2 造成目前肿瘤“随意性联合治疗”的原因

2.1 患者方面的原因

(1)患者在不同医疗单位和医务人员那里得到的可能是不同的诊疗方案,似乎怎么做都有“理”,缺乏获得相关医疗信息的权威途径,让患者抉择困难,病急乱投医,接受了不规范的治疗。

(2)大多数患者或亲属还存在这样的认识:癌症治不好,治好非癌症。加上“看病难、看病贵”等因素,使患者在遭受身体病痛和心理压力的同时,还面临着巨大的经济压力,也让患者害怕走进正规化医院或肿瘤专科,接受规范化治疗。

(3)患者或亲属对肿瘤的恐惧心理和“彻底”治疗的愿望,也容易主动要求医务人员给予“积极”治疗,导致治疗过度。

2.2 医疗体制方面的原因

(1)在现行的医疗体制下,大多数医院以追求经济利益为目标,各科室都有经济考核指标,医护人员的收入也与收治患者的多少密切相关,不得不更多地考量自身利益。医院和医院之间甚至同一医院的不同科室之间竞争也很激烈,某一科室收治的患者不愿转到其他科室或其他医院治疗,本应采用多学科联合治疗模式的中晚期恶性肿瘤被单一治疗手段取代,经济利益左右了治疗手段的合理选择和规范应用。

(2)医疗保障制度的“低水平、广覆盖”政策,使“看病贵”的问题短时间内还无法妥善解决,现实情况往往是手术、放疗或化疗只能选择其一,患者的经济承受能力也是制约个体化联合治疗的主要因素之一。

(3)各地区医疗技术相差悬殊,发展不平衡,配置不合理,短时间内还无法解决医疗机构按标准化建设、统一配置医疗资源等问题。

2.3 社会舆论和媒体方面的原因

肿瘤发病率越来越高,缺乏根治手段,对大多数中晚恶性肿瘤的治疗效果还不能令人满意,这给各种肿瘤治疗技术的市场宣传提供了良机,加上新闻媒体和主管部门审核把关不严,职能部门又缺少医疗信息的权威发布,导致各种肿瘤治疗技术和药品鱼目混珠,难以分辨。

3 时代呼唤肿瘤“个体化联合治疗”

3.1 肿瘤“个体化联合治疗”的概念

肿瘤个体化联合治疗就是坚持以人为本,在最佳的循证肿瘤学证据的指引下,从生物学、经济学和社会学等角度,个体化地制定患者的综合治疗方案,开展规范化治疗。评价肿瘤个体化联合治疗的总体目标是:科学决策、规范治疗、优质服务和经济方便。

3.2 肿瘤“个体化联合治疗”的组成和工作模式

开展肿瘤个体化联合治疗,需要组建多学科工作团队[2],通常是2个以上的相关学科组成固定的工作组,针对某种疾病进行定时定点的临床讨论,提出综合治疗方案,由各专业团队按要求执行。工作团队的成员一般包括多个临床学科的专家,如肿瘤外科、放疗科、肿瘤内科、医学影像科、病理科、介入科、护理和心理治疗科的专家以及社会工作者等。

设立肿瘤多学科联合门诊或单病种联合门诊。由多个学科的专家对1例初诊患者进行临床会诊,结合各种检查资料、患者营养状况和治疗意愿等得出相对综合而正确的临床诊疗方案。我院肿瘤中心近年来开展了肿瘤多学科联合门诊,使患者在初诊时就能够接触到多个相关学科的专家,避免了患者往返周转于不同的科室。联合门诊解决了先前由于不同专科医生对疾病的认识水平和出发点不同,出现对同一种疾病仅从自己专业的角度给患者不同甚至相反的治疗意见,使患者难以决断的问题,联合门诊还简化了患者的就医流程,优质的服务又提高了患者的满意度。

通过多学科联合查房或定时定点地举行病例讨论会议,对肿瘤患者的病情进行面对面的讨论交流,有利于最大限度地发挥多学科的学术和专业优势。工作团队的成员在工作中是完全平等的,针对临床病例实际情况并结合本专业的临床经验和技术优势,参照最佳的循证医学证据,开展病例讨论,最终就单例患者的诊断和治疗提出最佳的诊疗方案,可以使患者在最短的时间内得到代表工作团队最高水平的医疗救治和优质服务。

3.3 肿瘤“个体化联合治疗”模式形成的条件

3.3.1 创新医疗管理模式,建立以病种分科核算的新体系

恶性肿瘤的特殊性决定了在诊疗安排上必须遵循多科协作、系统全面的原则。目前的医疗管理体制[3,4]不仅阻碍了医疗技术的提高,而且严重危害了患者的健康,是恶性肿瘤个体化和规范化治疗的极大障碍。因此,需要创新医疗管理模式,打破现在以治疗手段分科核算的体制,建立以病种分科的新体系,不同治疗手段纳入统一考核,制定新的评价和考核办法,消除众多人为因素的干扰。新体系既是由肿瘤本身的生物学特性所决定的,也是学科发展的必然,为恶性肿瘤的多学科联合治疗提供了制度化保障。

3.3.2 组织制定并推广单一病种的诊疗实践指南或规范

显然,有高可信度的证据可以让医生的临床决策有章可循,有据可依。但实际情况是循证医学证据的滞后性决定了获得基于循证医学的高可信度证据并非易事。以早期肺癌的循证医学治疗模式[5](手术+辅助化疗)为例,建立这样的一种综合模式差不多经历了15 a。这也是恶性肿瘤个体化联合治疗难于规范化的主要原因之一。克服循证医学证据滞后性的主要办法,就是定期组织专家达成共识,形成基于循证医学基础的临床实践指南并加以切实执行。

中国抗癌协会曾于20世纪80年代组织出版了《中国常见恶性肿瘤诊治规范》,90年代出版了《新编常见肿瘤诊治规范》,卫生部发文在全国推广。近年来,国家卫生部、中华医学会及中国抗癌协会[6]再次组织专家制定并推广常见癌症规范化的治疗方案,如临床诊疗指南(肿瘤学分册)、NCCN临床实践指南(中国版)等,积极推进和落实这项措施无疑对我国肿瘤个体化联合治疗有很大促进作用。

3.3.3 组织制定并推广单一治疗技术的应用和操作规范

恶性肿瘤是一类能够导致局部侵袭和破坏的全身性疾病,仅仅依靠某一种治疗手段是不可能为患者带来最大益处的,实际应用中需要根据肿瘤的生物学行为、患者的生理与机能状态、肿瘤的发展阶段和患者的治疗意愿,取各种治疗技术之长,达到有机的结合。近年来,空军总医院放疗科夏廷毅教授等通过多年的临床实践组织制定了“全身伽玛刀治疗技术应用和操作规范”,为伽玛刀治疗技术规范应用和市场推广提供了蓝本,其他各种治疗技术也应该以专家共识的形式由各相关学科专业委员会组织制定其技术应用和操作规范,明确其技术特点、适应证、禁忌证和操作规程等内容,便于临床的合理选择和应用。

3.3.4 制定并落实各相关学科的建设管理规范

从2006年以来,我们在放疗科组织实施全流程管理模式[3,7],加强了学科的规范化建设和科学管理,为开展规范化放射治疗提供了组织保障。放疗科全流程管理模式包括以下5个部分:规范化放射治疗程序规定;规范化放射治疗工作流程;规范化放射治疗使用表单;单病种(食管癌)放射治疗临床路径;放疗科医务人员医德考评、记分及奖罚办法。实践表明:放疗科的规范化建设和管理是开展肿瘤规范化放射治疗的前提条件之一。

培养复合型的学科带头人也是学科规范化建设的重要内容之一,肿瘤的多学科联合治疗需要一个横向把握多个学科知识的带头人。一个好的肿瘤中心的学科带头人不仅仅局限于制定临床治疗方案,还必须要有综合治疗的理念、基础研究的经验和转化研究的实践,对不同治疗手段进行合理运用与衔接。只有具备以上条件,才能担当起肿瘤多学科治疗的领导角色。好的学科带头人还需要具有多学科管理的理念和经验,能以科学的指南为基础,团结带领多学科团队,打破学科壁垒,真正体现以患者为中心,让患者在合适的时间段、应用合适的技术,得到最佳的治疗。

3.3.5 建立肿瘤专科医师培养和认证制度,提高肿瘤专科医师素质

肿瘤学在本科教学期间重视不够,没有安排足够的课时、缺乏专门的教材。建议在本科生教学期间选择较好的肿瘤学教材,增加授课内容和授课时间,强化肿瘤综合治疗的理念;在见习和实习阶段,要把肿瘤科安排在必需轮转的科室之列,逐步建立肿瘤专科医生培养制度。可以借鉴欧美国家的专科医生培养制度,经过3～5 a严格的专科医生培养,具备综合治疗的素质,达到主治医师资格后再确定专业发展方向,专门从事肿瘤外科、肿瘤放疗或肿瘤内科的工作。通过建立肿瘤专科医师准入和认证制度,全面提高肿瘤专科医师的素质。

3.3.6 建立统一的医疗信息发布平台,加强肿瘤规范化治疗的科普宣教

坚持健康教育全程化,既是肿瘤规范化治疗的需要,又可以提高患者的依从性、满意度,为患者提供优质服务。卫生行政部门和新闻媒介应当严格肿瘤诊疗信息的审核和把关,与医疗单位一道,加强肿瘤规范化治疗的科普宣传,逐步建立统一的医疗信息发布平台和权威的医疗信息发布制度,提高患者对不规范治疗的辨别和监督能力,引导患者理性就医,积极参与到整个治疗进程之中,促进肿瘤规范化治疗的工作开展,充分保障自己的合法权益。

当前,我们正在研制和临床测试“面向服务对象的食管癌(单病种)个体化联合治疗人机对话专家系统”,以患者病情、身体状况、经济条件和治疗意愿等因素作为约束条件,以食管癌临床诊疗规范和指南为匹配条件,由计算机专家系统进行逆向优化,最终给出个体化的多学科综合治疗方案,打印输出治疗方案的临床路径表单,用于指导患者的临床治疗。由于很好地克服了临床决策过程中众多人为因素的干扰,同时还承担着患者的健康宣教功能,有助于引导患者积极参与到肿瘤诊疗的全过程,有利于将优势技术真正转化为患者的临床获益,促进和保障恶性肿瘤“个体化联合治疗”的临床实践。

实践表明,恶性肿瘤的个体化联合治疗是提高恶性肿瘤疗效的根本途径,它不仅涉及医院内部多学科、多部门的有机合作,同时涉及医院、卫生行政部门、医疗保险机构、患者甚至家属的切身利益。影响恶性肿瘤个体化联合治疗的不利因素还或多或少的存在着,短时间内也不会消除,需要做的工作还有很多,任重而道远。但毫无疑问,我们正处在一个“个体化联合治疗”的新时代。

摘要：通过分析当前“随意性联合治疗”的原因,提出恶性肿瘤“个体化联合治疗”的概念和工作模式,并从“创新管理模式、落实临床指南、制定技术规范、学科标准建设、专科医师培养、统一科普宣教”等6个方面阐述其形成条件。面向服务对象的单病种人机对话专家系统的研制和应用,有助于克服临床决策中各种人为因素的干扰,有利于将优势技术真正转化为患者的临床获益,促进和保障恶性肿瘤“个体化联合治疗”的临床实践。

关键词：恶性肿瘤,个体化联合治疗,循证医学,人机对话专家系统,临床获益

参考文献

[1]刘泰福.中国放射肿瘤学的过去、未来和现在[J].中华放射肿瘤学杂志,2006,15(5):355-358.

[2]李前文,杜云翔,山顺林.放射治疗科规范化建设与管理概述[J].医疗卫生装备,2010,31(3):268-230.

[3]孙燕,石远凯.临床肿瘤内科手册[M].北京:人民卫生出版社,2007:17-35.

[4]吴一龙.恶性肿瘤多学科综合治疗的困境[J].循证医学,2008,8(1):1-2.

[5]Stewart L A,Burdett S,Tierney J F,et al.On behalf of the NSCLCCollaborative Group.Surgery and adjuvant chemotherapy(CT)compared to surgery alone in non-small cell lung cancer(NSCLC):Ameta-analysis using individual patient data(IPD)from randomizedclinical trials(RCT)[J].J Clin Oncol,2007,25(18S):7 552.

[6]中华医学会.临床诊疗指南:肿瘤学分册[M].北京:人民卫生出版社,2005:10-12.

个体化治疗，“降伏”甲状腺眼病 第5篇

婷婷是个24岁女孩，原本有双美丽的眼睛。两年前，她不幸患了甲亢，体重骤降、脾气也变得暴躁。经过一段时间的治疗后，婷婷的甲状腺功能虽然逐渐恢复了正常，但右眼眼球却逐渐突出，上眼皮肿胀、上提，并出现了看东西重影的现象。这件事给了婷婷不小的打击，使她陷入了深深的自卑中，走在路上怕别人指指点点，跟人说话不敢直视别人的眼睛。为了治眼睛，她到处求医，却始终看不到效果。经多方打听，婷婷来到长征医院就诊。医生告诉婷婷，她患有甲状腺相关眼病，可以通过手术改善突眼和视物重影现象。手术很成功，婷婷的眼睛恢复了以前的样子，笑容再一次回到了她的脸上。

眼病：甲状腺病患者的另一种“痛”

甲状腺相关眼病（TAO）是成人最常见的眼眶疾病之一，属自身免疫性疾病，确切发病机制尚不清。患者可伴有甲状腺功能能紊乱，如甲亢或甲减，也可表现为甲状腺功能正常。青中年，乃至老年人均可发生，多累及双眼。

甲状腺相关眼病的自然病程分两个阶段：活动期与非活动期。活动期一般为8个月～3年，表现为眼睑、结膜及眼眶的急性和慢性炎症。在非活动期，眼部无充血，但有眼球突出、眼外肌纤维化导致复视等问题，眼睑病变依然存在。临床上，许多甲状腺病患者深受眼病困扰，严重影响生活质量。在近20年的摸索诊治中，我科形成了一套较为成熟的甲状腺相关眼病综合治疗方案，我们称之为“TAO治疗三部曲”，经临床证实，疗效显著。

治疗“三部曲”：摆脱眼病困扰

1. 冲击治疗（有别于单纯激素冲击）

活动期（又叫进展期）眼病患者对激素和免疫抑制剂治疗反应较好。经证实，中度、以前未曾治疗的甲状腺相关眼病患者接受激素（甲强龙）与免疫抑制剂（环磷酰胺）冲击治疗是有效的。配合营养视神经、补钾、补钙、胃黏膜保护剂等辅助治疗，可减轻副作用。每个月冲击治疗一次，冲击3～6个月后，可明显减轻眶周水肿、缓解眼病不适、减轻复视、防止视功能受损。对激素和免疫抑制剂治疗不敏感者，可考虑放射性治疗。

在治疗期间，患者仍应在内分泌科医生的指导下积极调整甲状腺激素水平，将其维持在正常范围内。在日常生活中，应注意避免辛辣刺激性食物和情绪激动，戒烟，防止眼疲劳，遇强光需戴墨镜，睡眠时头高位。睑裂闭合不全者，需涂眼膏或湿房保护。

2. 眶减压术

非活动期（静止期）或经冲击治疗病情趋于稳定的患者，若存在视神经压迫、严重眼球突出、暴露性角膜炎等并发症，或因眼球突出要求改善外观，可在甲状腺功能稳定、病情不再进展后，行眼眶减压术。经证实，眼眶减压术是较为有效的治疗严重甲状腺相关眼病的方法，可达到缓解眼球突出并提高视力的目的。

3. 对症微调

接受过眶减压术，仍有相应眼部症状者，可接受针对性手术治疗。比如，眼睑退缩严重、睑裂过大、存在暴露性角膜炎或影响外观的患者，可考虑眼睑退缩矫正术；限制性眼外肌病患者，可考虑通过手术改善眼外肌的运动功能。

专家简介

魏锐利

第二军医大学附属长征医院眼科主任、博士生导师，国内知名的眼眶病专家，中华医学会眼科分会眼眶病、眼整形学组委员，中国医师学会眼科学分会委员，上海市医学会眼科学专业委员会副主任委员，全军眼科专业委员会常委、神经眼科学组副组长

医疗专长：眼眶病、眼眶肿瘤、甲状腺相关性眼病、眼眶骨折、近视眼手术。

专家门诊：周一上午（门诊五楼眼科门诊）

特需门诊：周三下午（门诊四楼将军教授门诊）

即时门诊：与门诊服务中心联系

右眼术前，眼球明显突出

右眼术后2天，基本恢复正常

右眼术前，眼球明显突出

肝包虫病的个体化治疗研究 第6篇

1临床资料

本组年龄1～84岁均发病, 其中25～49岁1 002例, 占46.5%, 12～24岁576例, 占26.7%, 50～59岁195例, 占9.0%, 1～11岁177例, 占8.2%, 60～69岁148例, 占6.9%, 70岁以上58例, 占2.7%。本组男性984例, 占46%、女性1 172例, 占54%。细粒棘球蚴病各民族均有发病, 其中汉族662例, 占31%, 维吾尔族548例, 占25%, 哈萨克族449例, 占21%, 回族232例, 占11%, 其他民族174例, 占8%;而泡球蚴病发病则以哈萨克族为主, 共56例, 占3%, 其他民族共35例, 占2%。

2治疗方法和结果

2.1 手术治疗方法和结果

见表1。

2.2 药物治疗方法和结果

见表2。

注:括号内为服药后显效数。

3讨论

3.1 被废除的手术方法

因常有高原位复发 (30%) 、高腹腔种植 (31%) 、高残腔积液感染 (50%) 、高胆汁漏 (33%) 、长期带管 (47%) 并出血 (3%) 等严重并发症而逐渐被废除的手术方法有:肝包虫内囊摘除外囊腔外引流术及内引流术、肝包虫内囊摘除外囊缝合术及敞开术、肝包虫内囊摘除外囊腔大网膜移植填塞术[4]、肝包虫内囊摘除外囊腔气囊缓式减压法处理术。

3.2 新兴起的手术方法——肝包虫囊肿外囊环完整切除术

3.2.1 肝叶切除术:

采用解剖性肝叶切除术的方法来切除肝包虫, 因包虫病患者大部分无肝硬化, 肝缺血再灌注损伤很小。本术式主要适用于感染性、胆瘘性、机化性囊性肝包虫和早期的肝泡球蚴病, 我科采用此方法根治性切除6例肝泡球蚴病, 效果令人满意, 1～3年随访无复发及转移情况。但此术式需要阻断肝门、需要输血 (59%) 、技术难度较大、出血较多 (3%) , 不宜在基层医院开展。

3.2.2 肝包虫外囊外切除术 (包括开放性与闭合性) :

在肝叶切除的基础上, 探索出来的一种较理想的新手术方法[5]。笔者的体会是本手术创伤较大需要输血 (55%) 、出血较多 (3%) 、胆瘘 (5%) 、包虫靠近膈肌时易损伤膈肌 (12%) 、囊腔巨大时易伤及胃脾血管。远离肝门、囊腔小于10cm及位置较低的包虫囊肿适合做闭合性外囊外切除术, 反之则采用开放性外囊外切除术, 但开展此手术要慎重。

3.2.3 肝包虫外囊膜内完整切除术:

在肝包虫外囊外切除术的基础上发展起来的新术式。体会是无感染的、体积较小的, 子囊性包虫确实有这种薄膜, 要求手术操作轻微、耐心;适应证应当掌握在包虫囊肿远离肝门、囊腔小于10cm的、位置较低的、单纯性、原发性肝包虫囊肿。前提是必须要有满意的麻醉和良好的手术野暴露;此种手术, 手术效果最理想, 几乎无并发症, 值得推广应用。

3.3 改良的肝包虫外囊环切除术

3.3.1 外囊环不规则切除术:

肝包虫囊腔超过15cm、合并有明显的感染和胆瘘、外囊壁与肝门大血管胆管贴近和膈肌较大范围粘连无法分离或强性分离造成反应性胸腔积液、膈肌破裂和大出血等潜在危险者多采用这种手术。在上述情况下, 先穿刺减压内囊或抽净内囊液并向囊腔内注入有效灭活剂后缝合穿刺口分离外囊, 分离至达肝门大血管和胆管粘连较严重部位时就不再分离, 切除游离之外囊即外囊环部分切除, 残余部分反复消毒后在直视下修补胆瘘口, 肝创面行对拢缝合即可, 近期及远期效果良好。此种手术并发症少 (2%) 、不需要输血、无复发和残腔积液, 所以可以在基层医院推广应用。

3.3.2 外囊离断术 (脱顶术) :

手术指征与外囊环不规则切除术相同, 本法主要是外囊壁与膈肌粘连范围较大且紧密, 伴有钙化外囊壁的前边部分直接剪断, 而后边部分沿膈肌后脚处分离, 在膈肌后脚至第二肝门外侧壁连线处与外囊壁之间存在一个潜在的间隙, 沿此间隙离断外囊, 膈肌侧予以保留不再分离;而肝脏侧分离至紧贴第二、第三肝门后予以外囊环切除, 残余部分同样反复消毒后修补胆瘘口, 肝创面行对拢缝合, 这种术式笔者暂称之为“肝包虫外囊离断术”。

以上这两种改良的肝包虫外囊环切除术因手术并发症少、无复发和残腔胸腔积液等弊端, 术中、术后基本无出血, 不需要输血, 所以可以在基层医院推广应用。

3.4 肝包虫病的腹腔镜治疗

潭家忠等成功地把这项新技术应用于肝包虫切除术中后, 本科也开展了此项技术。本法应用于靠近肝表面的单房性、单纯性包虫囊肿, 效果良好。但确实存在原位复发 (5%) 、腹腔种植 (20%) 、残腔积液 (15%) 、长期带管 (25%) 等弊端, 故临床推广应用价值不大。

3.5 肝包虫病的B超引导下经皮穿刺硬化治疗 (PAIR)

大部分复发性肝腹腔包虫囊肿一般情况较差、不能耐受手术者、特别是年老体弱、有多次手术史更为适合用此项技术。经PAIR治疗6个月后, 棘球蚴囊的超声波特征显示:体积明显缩小, 囊液消失并逐渐被实质性回声替代, 这些特征与退化趋势相关。笔者在穿刺中囊内注入76%泛影葡胺和同时口服药物治疗后结果显得更好[6]。原位复发 (6%) 、腹腔种植 (11%) 、胸腔积液 (6%) 等并发症明显低于其他组, 胆漏、残腔积液、长期带管均为 (0%) 。因此, PAIR经皮治疗不仅有效而且安全, 是外科手术、化疗的有效替代方法;费用低、住院时间短, 有条件的基层医院可以开展。

3.6 晚期泡球蚴病的治疗

对泡球蚴病的治疗笔者曾提出以手术为主的综合治疗方案, 对已出现黄疸的晚期病人则采用行“超高位胆肠吻合治疗”方案[7,8]。经治疗发现这种治疗方案, 虽然疏通了胆道、减轻了黄疸、改善了肝功, 但远期疗效不容乐观, 术后易出现远处转移、腹水、黄疸等, 故现不主张采用这种术式;因此对肝泡球蚴病病人进行早期诊断、早期治疗尤其重要, 行根治性的肝叶切除术, 而已出现并发症晚期泡球蚴病人主张行肝移植术;无条件者以药物治疗为介入、综合治疗, 黄疸特别重的病人考虑行姑息性切除+超高位胆肠吻合术+口服药物治疗。

3.7 药物治疗

对于频繁复发、多脏器囊性包虫 (细粒棘球蚴) 以及已出现转移的晚期泡球蚴病病人给予口服药物治疗效果显著, 尤其是新疆自治区包虫病临床研究所研制出来的阿苯达唑脂质体口服液对晚期泡球蚴病病人效果更佳, 5例泡球蚴病已肺、脑转移且出现咯血、偏瘫的病人以及3例已出现严重黄疸、腹水的病人服用此药5个月左右症状明显好转, 停止咯血, 黄疸和腹水消退, 可以自行走路了, 上述病人均健在, 远期效果待进一步研究。笔者在实际工作中发现联合用药及疗程超过3个月以上效果更显著;另外在本地发现一种药树, 此树的树根、树叶及树枝对泡球蚴病有特殊的作用, 当地人称她为“包尔胡尔特阿尕什”, 泡开水后服用, 认为本树具有保肝、抑制和杀死包虫的作用;服用后疗效明显, 此种药树的成分、性能、药理作用正在研究之中。

参考文献

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治疗个体化 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年6月—2013年6月, 我院共收治不明种类蛇咬伤病人84例, 男66例, 女18例, 出现血液毒类蛇咬伤52例, 混合毒类蛇咬伤14例, 出现神经毒类蛇咬伤13例, 无任何毒蛇咬伤5例, 所以84例不明种类蛇咬伤病人经规范化和个体化的急救、治疗, 均获效, 无患者死亡。

1.2 评估与诊断

一般来说, 毒蛇咬伤后都会出现伤口局部症状及全身性反应。因此, 首先要辨别是否有毒蛇咬伤, 根据患者的自述、留在皮肤的蛇牙咬痕特点、局部症状、全身反应等, 是较易判断的, 如因蛇咬伤时间较短, 一时临床表现不明显而不能判断的, 一律按毒蛇咬伤治疗;其次, 根据神经毒素和血液毒素所致的特征性的局部伤口特点和全身各器官、系统受累反应, 可做出蛇毒种类的判断, 如无法做出相应的判断, 可先按混合蛇毒毒素来治疗, 在随后的临床治疗、观察中, 有些特征性的临床表现会出现从而有助于我们进一步确诊。

1.3 方法

1.3.1 规范治疗

对确认毒蛇咬伤和不明种类蛇咬伤病人, 在受伤当时行伤口近端绑扎等急救处理后, 来院后立即进行伤口清创、局部排毒, 尽量找到、去除毒蛇蛇牙, 进行抗蛇毒血清等治疗, 部分病人可以用中草药治疗。

1.3.2 个体化治疗

在规范化治疗的同时, 我们针对每个不明种类毒蛇咬伤病人的具体临床表现特点, 在伤口排毒的方法、怎样快速应用抗蛇毒血清治疗、血液透析应用、后期难愈性溃疡创面治疗等方面, 实施了一些个性化治疗方法。 (1) 伤口处理:对局部伤口症状不明显、可疑神经毒类毒蛇咬伤者, 常规作伤口切开冲洗排毒。对局部伤口症状明显、有凝血功能障碍的可疑血液毒类、混合毒类毒蛇咬伤的病人, 不行伤口切开, 可用无菌针头适度刺扎伤口四周皮肤后拔火罐排毒。经上述伤口处理后, 用相应的抗蛇毒血清作伤口周围浸润注射。 (2) 抗蛇毒血清的早期灵活应用:对于不明种类毒蛇咬伤病人, 灵活早期应用抗蛇毒血清是很关键的急救治疗措施, 早期灵活应用的含义包括三个方面: (1) 如不清楚蛇毒毒素类型, 不能犹豫, 应果断地早期、同时使用抗神经毒类蛇毒血清和抗血液毒类蛇毒血清, 但要注意适当的配伍, 没必要同时使用同类抗蛇毒血清;对急重症者, 不必做常规抗蛇毒血清皮肤过敏试验, 可在抗过敏同时, 尽早使用抗蛇毒血清, 我院采用分段稀释滴注的方法进行抗蛇毒血清的治疗, 具体先用地塞米松10mg静脉推注、非那根25mg肌肉注射预防抗蛇毒血清的可能过敏反应, 接着立即用一个剂量的抗蛇毒血清加入5%葡萄糖注射液中缓慢滴注, 15min后如果无过敏反应, 可加快抗蛇毒血清的静滴速度[2], 这种方法, 对同时使用多种抗蛇毒血清, 特别有用, 根据病情需要, 可以在6h内重复应用一个剂量抗蛇毒血清, 必要时可加用另一类别的抗蛇毒血清; (2) 血液透析的应用:对可能出现肾功能不全、循环呼吸功能抑制的病人, 可以在凝血功能允许的情况下, 早期进行血液透析, 甚至不必等各实验室检查指标达到肾功能不全的标准才进行血液透析; (3) 难愈性创面的处理:不少毒蛇咬伤患者的伤口创面, 因为毒蛇种类不明而行不必要的切开及清创范围过大, 从而引起局部组织坏死形成难愈性的溃疡创面, 对于这类创面, 近年来我院采用了持续负压封闭引流技术进行治疗。

2 结果

对84例不明种类毒蛇咬伤, 我们都采取了一些针对性的个体化治疗方法。分段稀释法使用抗蛇毒血清治疗的病人58例, 出现轻度过敏反应者仅3例, 33例同时使用多种类抗蛇毒血清治疗者, 无不良副作用, 进行早期血液透析治疗者17例, 效果良好, 通过持续负压封闭引流技术治疗难愈性溃疡创面9例, 取得良好的临床疗效, 基本取代了植皮、皮瓣移植等较复杂的手术治疗。所有84例病人均病愈出院, 无死亡病例。

3 讨论

蛇咬伤是基层医院较常见的一种急症, 由于种种原因, 部分病人就诊时说不清或说错蛇的种类, 在规范化蛇咬伤治疗过程中, 存在一些缺陷, 因此, 必须灵活采取一些个体化急救治疗措施。在伤口处理上, 如蛇咬伤者出现明显凝血功能障碍, 不必墨守成规地行创面切开, 因为这种伤口切开后极易出现渗血不止, 甚至坏死溃烂, 这类病人可用针刺拔火罐等方法排毒, 效果优于盲目伤口切开[3]。在抗蛇毒血清应用上, 如蛇毒类型未明, 我们主张早用、用足剂量, 必要时每种类别抗蛇毒血清都用上, 以免延误时机。如病情允许, 血液透析治疗的指征在这类不明蛇咬伤病人的治疗中可以降低, 通过透析促进已和血浆结合的毒素排出, 预防性保护肾功能。对于毒蛇咬伤伤口后期出现难愈性溃疡的问题, 必须在接诊时就注意分类进行适当的清创方式。近年来, 我院采用溃疡创面清创后持续负压封闭引流的方法, 取得理想疗效, 替代大部分植皮、皮瓣移植等手术。持续负压封闭引流是近来兴起的一种促进创面愈合的新技术, 可用于各种难愈性的急慢性创口, 越来越多的动物及临床试验证实其在创面治疗中的有效性及优越性, 其原理是通过彻底清创后提供一个封闭、相对缺氧的创面环境, 进行充分、有效的引流, 达到减少创面炎性毒素吸收, 控制创面感染, 促进和保护肉芽生长, 从而加速创面愈合的目的[4,5]。

综上所述, 一些个体化的治疗方法在治疗不明种类毒蛇咬伤病人中, 不但无明显不良预后, 且实施方便, 效果良好, 值得临床推广应用。

参考文献

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[2]舒普荣.蛇伤治疗[M].南昌:江西科学技术出版社, 1990:76-78.

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[4]杨帆.负压封闭引流对兔创面氧分压及愈合的影响[J].中华急诊医学杂志, 2011, 2 (9) :940-944.

治疗个体化 第8篇

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组84例,男性48例,女性36例,均为我院2011年1月至2014年9月间收治的重症慢性心衰患者,年龄40~81岁,平均年龄(55.1±2.3)岁。所有患者均经临床诊断,确诊为重症慢性心衰,按照纽约心脏学会(NYHA)分级标准,Ⅲ级52例,Ⅳ级32例。

1.2 治疗方法

所有患者入院后均给予卧床休息、吸氧、限盐,根据实验室辅助检查结果对患者心功能、肝肾功能及水电解质状态进行评估,在病因治疗的基础上,遵循《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》(以下简称《指南》),根据患者具体情况,依次应用利尿剂、ACEI或β受体阻滞、地高辛或醛固酮受体拮抗剂,对于有水肿、肺淤血等体液潴留者,首先应用利尿剂,直至液体潴留消失;尽快联合应用ACEI和β受体阻滞剂,对于血压偏高、心率偏慢者、长期大剂量利尿剂致血钾水平较低者,先应用ACEI。心率偏快、合并快速心室率的房颤、心律失常者,先应用β受体阻滞剂。均以小剂量开始应用,一种药物增加1~2次剂量后,可开始应用另一种药物,再逐渐交替增加剂量至目标剂量或最大耐受剂量;应用以上药物治疗方案后,若患者仍有明显症状,则加用ARB、地高辛或醛固酮受体拮抗剂。

1.3 观察指标及疗效标准

1.3.1 观察指标

观察记录治疗前后心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、左室舒张末容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)及左室射血分数(LVEF)变化。

1.3.2 疗效标准

参考《内科学》[1]中的相关标准对治疗效果进行评估。①显效:患者的临床症状和各项体征均明显改善,心功能经检测改善Ⅱ级或以上。②有效:患者的临床症状和各项体征均得到一定的改善,心功能经检测改善Ⅰ级。③无效:患者的临床症状和各项体征较之治疗前均为出现明显改善甚至加重,心功能经检测改善不足Ⅰ级。

1.4 统计学处理

研究中得到的所有数据均完整导入表格中,并利用SPSS16.0软件予以统一处理,治疗总有效率予以χ2检验,若P<0.05,则认为两组数据之间差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果

本组84例治疗后显效39例,有效41例,无效4例,治疗总有效率达到95.24%。

2.2 治疗前后心功能指标变化

治疗后患者HR、SBP、DBP、LVEDV、LVESV、LVEF等指标较治疗前均有明显改善(P<0.05),见表1。

3 讨论

重症慢性心衰是一种严重的疾病类型,死亡率高,预后较差[2],且治疗过程中会给患者造成不同程度的经济负担,单病种医疗开支较大。因此,治疗过程中,如何尽可能的提高治疗效果,并减少治疗给患者带来的经济负担,成为临床研究的焦点。

目前,临床治疗重症慢性心衰除包括卧床休息、吸氧及针对病因的治疗外,主要给予利尿剂、血管扩张剂(如ACEI、ARB)、β受体阻滞剂、强心药物(如地高辛)等[3],而由于患者用药复杂,且药物之间存在相互作用[4],因此,在治疗过程中,根据不同患者的实际情况和个体差异,给予个体化的药物治疗,对治疗过程中所使用的各种药物类型和剂量等进行合理的调整,使药物治疗可以更加贴合患者的实际情况。由于体液潴留可影响ACEI或β受体阻滞剂等的疗效,且易使患者出现各种不良反应,因此,在应用抗心力衰竭药物前,应先使用利尿剂,促使体内潴留的液体消除和排出[5,6];我国《指南》指出,ACEI和β受体阻滞剂两种药物的应用次序并不重要,关键是尽快联合应用,临床具体应用次序应根据患者具体情况作出决定。通过以上的优化方案,长期应用能有效改善症状,因此,治疗中若无禁忌证,因坚持长期维持以上药物合用方案。若应用以上方案后,患者症状仍较为明显,则应加用其他药物,根据我国《指南》推荐药物,选择地高辛或醛固酮受体拮抗剂。

从我院本次研究结果来看,对重症慢性心衰患者实施个体化药物治疗临床总有效率达到95.24%,治疗后患者HR、SBP、DBP、LVEDV、LVESV、LVEF等指标较治疗前有明显改善,即表明根据重症慢性心衰患者的具体情况给予针对性治疗可以获得良好的治疗效果。此外,也有研究发现,给予重症慢性心衰患者个体化药物治疗不仅可提高治疗效果,还可降低患者人均日费用及住院费用,提高治疗的经济性。

综上所述,临床对重症慢性心衰患者进行治疗的时候,可以积极的结合患者的具体情况给予针对性的个体化药物治疗,以提高治疗效果。

摘要：目的 探讨重症慢性心力衰竭(心衰)患者行个体化药物治疗的效果。方法 我院2011年1月至2014年9月间收治的重症慢性心衰患者84例,所有患者均给予个体化药物治疗方案,观察治疗效果及治疗前后心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、左室舒张末容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)及左室射血分数(LVEF)变化。结果 本组患者治疗总有效率达到95.24%(80/84),治疗后患者HR、SBP、DBP、LVEDV、LVESV、LVEF等指标均有改善,与治疗前有明显差异(P<0.05)。结论 重症慢性心衰患者中行个体化药物治疗效果较好,可有效改善患者心功能,值得临床推广应用。

关键词：重症,慢性心力衰竭,个体化药物治疗

参考文献

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原发性高血压个体化药物治疗 第9篇

治疗目标

最大限度地降低心血管疾病死亡率和致残率是高血压治疗的主要目标。不同人群降压目标不同, 老年高血压患者血压目标应当收缩压<150 mm Hg、舒张压≥60 mm Hg;高危、糖尿病及肾病的高血压患者血压<130/80 mm Hg;一般高血压人群降压目标为血压<140/90 mm Hg。流行病学及临床研究发现, 在一定范围内血压降得越低, 心血管事件越少, 获益就越多。但最近几年的研究发现, 在某些情况下, 如患者合并严重的心脏病及糖尿病时, 血压<110~120/60~70mm Hg, 心血管事件可能增加。这说明在降压治疗方面确实存在了J型曲线现象。血管结构和功能大致正常的高血压早期患者采用强化降压治疗不仅有效, 而且安全。但已经存在明显动脉结构和功能异常的患者采用强化干预策略, 可能明显增加事件风险。

降压药物的使用

目前国内最常用的抗高血压药物包括利尿剂 (D) 、β受体拮抗剂 (βRB) 、钙通道阻滞药 (CCB) 、血管紧张素转化酶抑制药 (ACEI) 、血管紧张素受体拮抗药 (ARB) 和复方降压药物。使用原则:联合治疗;长期治疗, 甚至终生治疗;个体化治疗;尽量使用长效降压药物。近年来临床研究发现, 单用一种降压药很难控制血压到达标水平, 常要2种甚至多种药物才能达标。因此, 联合治疗是近年来高血压治疗的最重要的进展。联合治疗的优点:疗效大于单药, 增强降压效果;减少不良反应, 提高服药依从性, 有效保护脏器, 加少了并发症。单药治疗只能干预一种升压机制, 联合用药治疗可干预多种机制, 且可抵消单药的不良反应。

个体化治疗

不同高血压患者的血压水平、合并的危险因素、靶器官损害及合并的临床疾病常不同, 同时还要考虑到患者的年龄、文化知识及经济条件[3]。所以, 高血压的治疗常要采用个体化的策略, 不能千篇一律用相同的降压药物。

冠心病和心力衰竭的降压治疗:心肌梗死后患者早期应用β受体拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制药或血管紧张素受体拮抗药, 可降低其心肌梗死复发率和死亡率。合并慢性冠心病的高血压患者行降压治疗也可减少其心血管事件。冠心病患者降压目标值是130/80mm Hg或者更低, 但舒张压不能低于60mm Hg, 否则心血管事件反而增加。

糖尿病患者的降压治疗:目标血压应<130/80 mm Hg, 常首选ACEI或ARB, 若血压不达标, 可加用长效CCB或其他降压药。常需联用2种或2种以上的降压药物。临床研究显示, 降压治疗可降低糖尿病患者的死亡率及减少心血管事件[4]。

肾功能不全患者的降压治疗:肾功能不全与心血管事件风险密切相关。严格控制血压 (<130/80 mm Hg, 若尿蛋白>1 g/d, 则应更低) 及降低尿蛋白水平, 使其尽可能接近正常水平是防止肾功能不全进展及恶化的关键因素。为了达到目标血压, 通常需要联合应用多种降压药物, 但应首选ACEI或ARB, 常需加用CCB和D。

脑血管患者的降压治疗:已有大量研究显示, 降压治疗可显著降低有短暂性脑缺血发作病史或卒中后患者的脑卒中复发率, 也可降低相关心脏事件的高发风险[5]。高血压患者获益在很大程度上取决于血压下降本身。因此, 脑血管病患者可以使用现有的各种药物和合理联合治疗方案进行降压。

老年人的降压治疗:老年性高血压的特点:收缩期高血压为主, 易发生体位性低血压;血压波动性大;危险因素多;靶器官损害重, 合并较多的临床疾病。因此, 老年人高血压的降压治疗应从小剂量开始, 缓慢加量;老年人收缩压下降较难, 常需联合用药;5大类降压药均可选用, CCB和D对老年收缩性高血压的降压效果较好。循证医学研究显示, 无论60岁还是80岁的老年高血压患者, 降压治疗均可减少其心血管事件。

顽固性高血压的治疗:顽固性高血压是指在改善生活方式基础上, 应用了足够剂量且合理的三种降压药物 (包括利尿剂) 后, 血压仍未达标, 或至少需要四种药物才能使血压达标的高血压。选用适当的联合治疗方案:先采用三药方案, 即ACEI或ARB+CCB+噻嗪类利尿剂;若不达标, 可加用螺内酯、β受体拮抗剂, 或交感神经抑制药 (可乐定) 。

研究认为, 高血压是代谢引起的疾病, 是单纯的血流动力学异常改变的疾病, 其与脂肪、糖等代谢紊乱被称为代谢紊乱综合征[6]。高血压治疗的主要目的是降血压、预防和减少高血压引起的靶器官损害, 改善患者生活质量, 最大限度地降低心血管疾病的病死率和病残率。

摘要：原发性高血压是脑卒中、冠心病以及心力衰竭的主要致病原因, 治疗方法较多。本文从治疗目标、降压药物的使用、个体化治疗三个方面总结原发性高血压个体化药物治疗。

关键词：原发性高血压,个体化,药物治疗,降压药物

参考文献

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慢性胃炎的临床症状及个体化治疗 第10篇

【关键词】慢性胃炎症状治疗

【中图分类号】R573.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0022-01

慢性胃炎系指不同病因引起的胃粘膜的慢性炎症或萎缩性病变，其实质是胃粘膜上皮遭受反复损害后，由于粘膜特异的再生能力，以致粘膜发生改建，且最终导致不可逆的固有胃腺体的萎缩，甚至消失。本病十分常见，约占接受胃镜检查病人的80～90%，男性多于女性，随年龄增长发病率逐渐增高。

1.临床症表现：慢性腹部隐隐作痛、腹胀是主要的临床表现。10%的患者会出现恶心，恶心是一种可以引起呕吐冲动的胃内不适感，常为呕吐的前驱感觉，但也可单独出现，主要表现为上腹部的特殊不适。有20%患者会有呕吐症状，呕吐是临床常见症状，恶心常为呕吐的前驱感觉，也可单独出现呕吐表现上腹部特殊不适感，常伴有头晕、流涎、脉缓、血压降低等迷走神经兴奋症状。慢性胃炎症状如食欲不振、上腹不适、贫血等与胃癌颇相似，需特别注意鉴别。大多数患者纤维胃镜检查及活检有助于鉴别。慢性胃炎与消化性溃疡临床症状相同点是两者均有慢性腹痛，不同点是消化性溃疡以上腹部规律性、周期性疼痛为主，而慢性胃炎疼痛很少规律性，并以消化不良为主。X线钡餐透视级胃镜检查有助鉴别。肾病与胃炎胃炎是肾衰竭的一个临床并发症，常常有人说尿毒症胃炎就是指尿毒症引发了胃炎。肾衰竭患者的肾脏已经严重受损，排泄能力大大下降，使体内大量的毒素积聚，患者在临床上就会出现相应的中毒症状，其中消化系统紊乱的不适症状是最早也是最突出的症状之一，临床医生要全面询问病史，注意肾功能检查有助诊断。总之，慢性胃炎的消化道症状要与其他疾病的区别开。

2.慢性胃炎的个体化治疗

慢性胃炎治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则。慢性胃炎消化不良症状的处理与功能性消化不良相同。根除幽门螺旋杆菌可消退或改善胃黏膜炎症，防止萎缩、肠化进一步发展，无症状、幽门螺旋杆菌阴性的非萎缩性胃炎无需特别治疗。

2.1有幽门杆菌感染，慢性萎缩性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状者治疗抗幽门螺旋杆菌治疗。国内外均推荐对幽门螺杆菌阳性的功能性消化不良者行根除治疗。对改善或消退消化不良症状具有优势。不正规的治疗极易造成幽门螺杆菌耐药，选用正规、有效的治疗方案是决定其成败的关键因素。根除幽门螺杆菌的标准方案：以PPI为基础的方案，方案1，标准剂量PPI、阿莫西林、克拉霉素。方案2，标准剂量PPI、阿莫西林、呋喃唑酮/甲硝唑。方案3，标准剂量PPI、克拉霉素、呋喃唑酮/甲硝唑。以铋剂为基础的方案，方案1，胶体次枸橼酸铋、四环素、甲硝唑/替硝唑。方案4，胶体次枸橼酸铋、克拉霉素、呋喃唑酮/甲硝唑。其他方案如雷尼替丁、枸橼酸铋。或上述方案中以雷尼替丁替代

2.2慢性胃炎并发精神障碍疾病很多患者因久病未愈或其他因素，出现紧张、焦虑或抑郁等精神障碍，要在治疗慢性胃病治疗时，需同时进行心理治疗或服用适当的抗精神药物，抗抑郁或抗焦慮药可用于有明显精神因素的慢性胃炎患者。

2.3有胃黏膜糜烂并以反酸、上腹痛为主要症状的患者可选用制酸药。

2.4无酸性慢性萎缩性胃炎经测试证实为低酸或无酸的慢性萎缩性胃炎患者，可适量服用米醋，也可应用五肽胃泌素，或考虑试用短程小剂量的

2.5A型萎缩性胃炎伴有恶性贫血者，可予维生素B120.1mg治疗，隔日1次，肌内注射，直至血象恢复正常，维持量为0.1mg，每月1次，肌内注射。。

2.6有胃幽门胆汁反流时上述药物可减轻反流，并可同时应用铝碳酸镁、消胆胺、硫糖铝，也可服用熊去氧胆酸，这些药物能减轻胆汁对胃黏膜的损伤。

消胆胺可络合反流至胃内的胆盐，防止胆汁破坏胃黏膜屏障，铝碳酸镁和硫糖铝可与胆汁酸及溶血卵磷脂结合，也可用于治疗胆汁反流。

治疗个体化 第11篇

孕28周后, 胎盘附着于子宫下段, 其边缘达到或覆盖宫颈内口, 低于胎先露部, 称前置胎盘[1]。若这种胎盘附着部位异常发生在孕28周之前, 则称胎盘前置状态。胎盘前置状态是妊娠中期阴道出血最常见的原因, 其流血常反复发生, 甚至可能一次出血即危及生命。当保胎失败或患者坚决放弃妊娠时, 其处理较为棘手[2]。为探讨不同胎盘前置状态引产患者采取个性化治疗的效果, 选取我院2006年1月-2012年12月收治的胎盘前置状态引产患者35例, 回顾性分析其治疗方法及效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

胎盘前置状态患者35例, 排除药物引产、子宫动脉栓塞及剖腹手术禁忌证。引产前均经阴道彩超检查诊断为胎盘前置状态, 产后经仔细检查胎盘确诊。参考前置胎盘的分类方法将胎盘前置状态分为3类[1]: (1) 完全性胎盘前置状态:胎盘组织覆盖整个宫颈内口; (2) 部分性胎盘前置状态:胎盘组织覆盖部分宫颈内口; (3) 边缘性胎盘前置状态:胎盘附着于子宫下段, 边缘达到宫颈内口, 但未覆盖宫颈内口。年龄23~40岁, 孕周14~27+3周, 妊娠次数2~7次, 其中经产妇10例, 有剖宫产手术者5例。引产前有阴道出血者15例。

1.2 治疗方法

针对不同孕周及不同类型患者采取不同方法。 (1) A组孕14~16周部分性和完全性胎盘前置状态者, 米非司酮片50mg, 口服, 每12小时1次, 连服3次, 末次服药后2h加米索前列醇片0.6mg顿服。出现宫缩或阴道出血时, 行缩宫素静脉滴注同时, 在超声指导下行钳刮术, 迅速钳出胎儿及其附属物终止妊娠。 (2) B组孕14~28周边缘性胎盘前置状态和孕16~20周部分性胎盘前置状态者, 米非司酮片用法同前, 孕16周以内患者, 末次服药后2h加米索前列醇片0.6mg顿服, 服用米非司酮片后12~24h内经阴道行宫腔内羊膜腔外利凡诺注射引产;妊娠大于16周者, 不用米索前列醇片, 于服用米非司酮片后12~24h内经腹壁行羊膜腔内注射利凡诺引产。胎儿排出前阴道出血量大于200ml者, 再行钳刮或子宫动脉栓塞术。 (3) C组孕16~28周完全性胎盘前置状态或孕20~28周部分性胎盘前置状态者, 药物引产方法同 (2) , 在利凡诺引产前2h行预防性子宫动脉栓塞治疗。胎儿排出前阴道出血量大于500ml者, 改行剖宫取胎术。 (4) D组怀疑胎盘植入者, 直接行剖宫取胎术。所有患者均在胎儿及其附属物排出后仔细检查, 有胎盘或胎膜残留者, 均于术后12~48h内在超声指导下行清宫术。

1.3 观察内容

(1) 引产开始至胎儿排出后24h内阴道出血情况及流血量:用垫单收集阴道出血量后, 以称重法计算出血量, 1.04g=1ml; (2) 剖宫取胎手术率及子宫切除率; (3) 不良反应及并发症。

2 结果

2.1 引产结局

35例患者中32例经阴道排出胎儿胎盘组织, 成功率为91.4%。2例行剖宫取胎术, 占5.7%;1例行子宫切除术, 占2.9%。其中:A组患者6例, 全部引产成功。B组患者17例, 孕14~28周边缘性胎盘前置状态7例, 全部药物引产成功;孕16~20周部分性胎盘前置状态10例, 8例药物引产成功, 2例因出血增多行子宫动脉栓塞治疗后引产成功。C组11例, 9例引产成功, 1例出血多, 另1例出现胎盘早剥, 均改行剖宫取胎术。D组1例, 因术中发现胎盘穿透性植入子宫下段切口瘢痕处行子宫次全切除术。

2.2 围术期24h内出血量

200ml以内31例, 占88.6%;200~500ml 2例, 占5.7%;500~1000ml 1例, 占2.9%;1000ml以上1例, 占2.9%。

2.3 并发症

A组10例出现发热, 温度38.5~39.3℃, 发生率28.6%, 行物理降温并加用抗生素防感染治疗, 2~3d后体温降至正常;B组3例出现恶心、呕吐, 发生率8.6%, 行对症处理后缓解;C组1例在子宫动脉栓塞后出现臀部区域麻木感, 发生率2.9%, 未行处理, 3d后自行缓解;D组1例孕26周患者在子宫动脉栓塞术后6h出现腹痛及阴道出血增多, 检查无明显宫缩, 宫颈管未消失, 宫口未开, 行床边彩超检查提示胎盘早剥, 发生率2.9%, 立即行剖宫取胎术终止妊娠。

2.4 引产终止时间

A组患者在服用米索前列醇片后1~6h排出胎儿及其附属物, 平均时间2.5h;其余引产成功者, 在使用利凡诺后6~24h内排出胎儿及其附属物, 平均时间10.5h。

3 讨论

胎盘前置状态引产, 因位置异常的胎盘在胎儿娩出前发生部分或完全剥离, 常会出现阴道出血。与前置胎盘相似, 其出血时间、频率、出血量多少与胎盘前置的类型有关[1]。孕周较小时, 常无阴道出血或出血量不多, 孕周越大, 发生阴道出血几率增多, 出血量也随之增加。边缘性及部分性胎盘前置状态患者阴道出血出现时间晚, 孕中期阴道出血出现几率小, 出血频率低, 出血量较少, 完全性胎盘前置状态患者发生阴道出血的时间早, 孕中期出血几率大, 出血频率高, 流血量较多。传统的治疗方法是利凡诺药物引产或直接剖宫取胎, 前者因终止妊娠时间较长, 胎儿娩出前随时可能发生大出血, 不适合孕周较大的完全性胎盘前置状态患者。而后者术中术后并发症多, 对患者伤害大, 必要时甚至需切除子宫以减少出血, 使患者丧失生育功能, 常难为患者接受。据刘尧芳[2]等报道, 子宫动脉栓塞治疗用于胎盘前置状态引产, 可明显减少出血, 尽可能避免剖宫取胎及子宫切除。但因其治疗费用较高并有一定风险, 并不适合所有胎盘前置状态引产患者。因此, 有必要针对上述不同患者采取个体化治疗方案。

个体化治疗即针对同一疾病的不同患者, 充分考虑个体因素, 采取不同的治疗方法, 以减少医疗资源浪费, 达到最佳治疗效果。引产药物之中, 米非司酮具有很强的抗孕激素作用, 使蜕膜、绒毛组织变性, 促进内源性前列腺素释放, 导致宫缩, 同时又有促进宫颈胶原结缔组织溶解, 使宫颈软化、成熟的作用, 导致胎儿胎盘剥离娩出[3];乳酸依沙吖啶即利凡诺注入宫腔或羊膜腔内, 刺激子宫收缩, 使胎盘、蜕膜发生组织坏死, 前列腺素分泌增加, 促进宫缩而引产[4];米索前列醇片具有软化宫颈、增强子宫张力及宫内压作用, 与米非司酮序贯合用可显著增高或诱发妊娠子宫自发收缩的频率和幅度。据陈英[5]等报道, 米非司酮片加米索前列醇片联合利凡诺引产, 可明显缩短引产时间, 减轻引产疼痛, 减少出血。本文针对35例不同孕周及不同类型的胎盘前置状态引产患者, 分别采取个体化治疗方案, 取得了良好效果。对A组妊娠14~16周边缘性胎盘前置状态和B组妊娠16~28周所有类型胎盘前置状态患者, 联合使用利凡诺、米非司酮和米索前列醇片联合引产;对A组妊娠14~16周中央或部分性胎盘前置状态患者, 为避免宫腔内羊膜腔外利凡诺注射时引起胎盘早剥大出血, 先口服米非司酮及米索前列醇片杀死胎儿, 软化宫颈, 再行钳刮术终止妊娠;对于预计可能出血多或药物引产中出血较多的患者, 药物引产同时行子宫动脉栓塞治疗, 多数患者在利凡诺注射后在24h内排出胎儿胎盘, 出血量不多。对于术前即诊断为胎盘植入患者, 尤其是瘢痕子宫, 直接行剖宫取胎术, 避免了患者大量出血。

综上所述, 对不同孕周及类型的胎盘前置状态引产患者采取个体化的治疗, 多数可减少出血, 避免剖宫取胎和子宫切除手术, 效果良好。

参考文献

[1] 丰有吉.妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2010:113-114 .

[2] 刘尧芳, 付晓东.子宫动脉栓塞术在胎盘前置状态引产中的应用[J].实用妇产科杂志, 2012, 28 (10) :891.

[3] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2008:374.

[4] 徐增祥, 杨辛, 盛韵姑.妇产科急诊学[M].2版.北京:人民军医出版社, 2004:549.