问诊临床教学论文

问诊临床教学论文（精选8篇）

问诊临床教学论文 第1篇

1问诊、医患沟通能力的现状

现在, 我校的教学在四年级时以知识的讲授、操作技能的培养为主, 没有进行医患交流技巧的培训, 这就使学生进入临床后, 虽然可以进行临床操作, 但是对医患交流, 尤其是问诊的能力十分欠缺。医患交流的能力, 尤其是问诊的能力, 不同于简单的个人交流能力, 必须通过教育训练和经验的积累, 才能得以具备和提高。

问诊是医患交流的第一个环节, 同时也是医生获取患者临床资料的重要手段。通过问诊, 医生不仅可以了解疾病的发生发展情况, 同时通过沟通可以与患者建立良好的医患关系, 加强患者对医生的信任;医生对患者的关心也加强了患者的治愈信心, 更好的和医生配合, 进行治疗[1]。

2问诊和医患交流的改革和实践

2.1 重视实践技能的培养

“万丈高楼平地起”, 任何事情都有其基础, 问诊和医患交流的基础就是临床的操作技能, 如果不能进行临床操作, 那么再好的交流也是“镜中花、水中月”, 所以教师要在四年级和学生初入临床时夯实临床操作, 重视“三基”, 强化操作的正规性、准确性。

2.2 在四年级教学中增加交流技巧的教学内容

四年级理论课中引入“病例导入式”教学法, 通过典型病例讲解知识的同时, 教授典型病例的问诊步骤和方法[2];在实验室教学中, 引入“标准化病人”, 在保证通过仿头模进行临床操作训练的同时, 要和“标准化病人”进行交流, 不仅可以强化专业知识, 而且可以获得问诊和医患交流的技巧[3]。

2.3 初入临床问诊和医患交流的培养

实习医生初入临床科室, 对一切都是新鲜和陌生的, 这时带教老师不仅要帮助学生快速熟悉环境, 同时还要辅导实习医生通过观摩快速掌握初步的问诊和医患交流的手段和技巧。带教老师要示范, 要在示范后检查掌握情况;学生初入临床进行问诊时, 带教老师要帮助学生建立信心, 有疑难问题随时帮助解决, 同时教会解决技巧。

2.4 问诊的标准化和效果

笔者在学生问诊时发现, 学生与患者交流时虽经过不断培训, 但仍然不得要领, 发生不能问到“要害”的情况, 根据这种情况, 笔者将口腔内科常见疾病需要问诊的内容标准化, 经前后比较, 有效提高了问诊和医患交流的效果。“有的放矢”, 不仅提高了实习医生的自信心, 也加强了患者对实习医生的信任。现就口腔内科常见病牙痛 (牙髓病与根尖周病) 的问诊进行标准化举例, 见表1。对进入临床实习的32名医生, 对问诊培训前、后情况进行评价。并在培训前选取96例患者, 培训后选取143例患者进行疾病诊断和患者满意度比较。效果评价:通过SPSS13.0软件对培训前、后实习医生对疾病诊断的正确率和患者的满意度进行χ2检验, 两组均P<0.05, 有统计学意义, 具有显著性差异。见表2。

通过对问诊的标准化和精准化的强化, 明显地提高了问诊的准确性和患者的满意度, 可以使实习医生的医患交流取得很好的实习效果。

3问诊中医患关系的协调

笔者在临床、教学中观察, 问诊、尤其是医患交流, 不仅是只涉及医生或者患者一方面, 那么在临床教学中就更要做到学生 (实习医生) 、患者、带教老师 (上级医生) 的协调统一, 更好的适应当前的“生物-社会-心理”模式, 带教老师需要多方面协调处理。

3.1 带教老师对问诊技巧的指导

医患交流, 尤其是问诊的技巧, 是需要在临床中长期锻炼、实践得来的。实习医生由于初入临床, 新鲜感伴着不谙世事的友善心, 也很容易和患者取得很好的交流效果, 问诊时有足够的耐心和细心。带教老师主要应该训练实习医生在问诊中“有的放矢”, 建立问诊时的自信心, 同时采用问诊标准化, 对实习医生问诊能力的提高都有很大的帮助。

3.2 各级医生问诊中对患者的关心

患者来医院就诊, 期望获得准确的诊断、耐心认真的治疗、和蔼的态度, 作为实习医生的上级医师, 诊断治疗可以给学生规范化示范, 患者由于各自的差别性, 问诊要区别对待, 但是对患者态度要和蔼, 耐心细致引导患者叙述病情, 积极为患者解决。实习医生更是应该在问诊中体现对患者的关心, 发现患者迫切需要解决的问题, 通过问诊时的关心拉近与患者的关系, 从而更好进行后续工作[4]。

3.3 实习医生对问诊能力的总结归纳

知识来源于实践, 又是对实践技能的归纳总结, 实习医生在得到老师对问诊技能培养的同时, 带教老师应督促学生将获得的技巧不断总结, 再将获得的经验不断在临床实践中应用, 双向促进提高。

总之, 问诊是临床诊疗的第一步, 精确标准的获取患者的病情是成功诊断治疗的前提, 老师指导学生问诊技巧, 最终都是为了提高学生医患交流技能, 更好提高教学质量。

参考文献

[1]罗颖嘉, 陈其奎, 陈锦武, 等.提高诊断学问诊教学质量的对策研究 (J) .中国高等医学教育, 2010, (2) :58-59.

[2]薛磊, 肖瑞, 陈晓云, 等.情景式模拟教学在基础医学教学中的应用与探讨 (J) .中国高等医学教育, 2010, (3) :97-98.

[3]杨晖, 杨玉萍, 李海林.浅谈问诊标准化病人的培训 (J) .医学教育探索, 2008, (5) :497-498.

问诊学情，定准教学目标 第2篇

【关键词】以学定教 问诊学情 教学目标

“以学定教”的口号喊了很多年，各种调研、竞赛也轰轰烈烈地开展，然而实际上有不少教师在上家常课时依然“以教定学”，絮叨着学生们早已知晓的知识点。这一状况发生的最主要原因是教师摸不透学生的情况，不清楚在课堂上需要着重突破哪些知识点。因此，笔者以为，要真正将“以学定教”落到实处，首先得问诊学情，制定出吻合学生认知水平的教学目标。唯有如此，才能使语文课堂的教学内容明确、集中，而不是呈碎片化的叠加。

一、 明确知识要求，搭建学情框架图

“学情框架图”，是指依据学情制定的准确而清晰的教学目标。教师在教学准备的过程中明确了教材在不同阶段对同一知识点的不同要求，清楚了各知识点的分布情况，就能以教学目标为参照，把握动态的学情，避免同水平的重复。

不同学段的教学目标还是比较容易把握的，因为我们有《课标》可依。例如同是叙事性作品，《课标》对第二学段的要求是“初步感受作品中生动的形象和优美的语言”，而第三学段则是“能简单描述自己印象最深的场景、人物、细节”。二、三两个学段对叙事性作品的学习要求是完全不同的：前者关注的是形象和优美的语言，后者关注的是印象最深的场景、人物、细节；前者是“初步感受”，后者是“简单描述”。换言之，前者的教学重点在于把握课文大意，即“写了什么”；后者则开始关注基本表达方法，即“怎样写”，对学生的阅读有了较高的要求，要求学生进入表达能力的“实战阶段”。

不同学段对同一类课文有不同的教学要求。那么，同一学段对同一类课文的教学要求是否相同呢？答案自然是否定的。因为即便处于同一学段，学生的知识能力也是不相同的，呈螺旋上升态势。自然，定教学目标时也不该作简单的平面重复，应体现其差异性。

人教版五年级上册第六组课文是写父母之爱的，单元导语中提出“想一想作者是怎样通过外貌、语言和动作的描写表现父母之爱的”。六年级上册第三组课文也是一组歌颂人间真情的文章，提出的教学目标是“学习作者是如何通过对环境、人物心理活动等方面的描写，抒发美好情感的”。两个表述看上去挺相似的。的确，但凡人物描写，一般总是要通过外貌、语言、动作、心理活动、环境描写这几方面来塑造。但一琢磨就会发现两者间的内在差异：前者重在“想一想”，换言之，理解、感受人物描写方法即可。后者重在“学习”，要求学生从阅读、探究、思考、实践的过程中获得知识与技能。这就意味着，从五上到六上，学生在学习叙事性作品时的“实战演练”越来越受到关注、重视。

二、 整理预学困惑，厘清教学关注点

所谓“预学”并非“预习”。“预学”打破的是学习的时空界限。教师关注的不仅仅是学生解决生字、新词的能力，更是学生经过预学所能达到的水平和找出尚存疑惑的地方。学生的学习困惑，正是教师制定教学目标的依据所在。

人教版五年级上册的《七律·长征》概述了红军长征的艰难历程，显示了毛主席高瞻远瞩的眼光以及豪放热情的气概。笔者在教学时根据学生的预学情况，整理出提问人数较多的四个核心问题：1. 为什么五岭逶迤却像腾细浪？乌蒙山那么磅礴为什么是走泥丸？2. 为什么金沙江的水拍击山崖给人以暖的感受？为什么大渡河桥上的铁索是寒的？3. 过岷山那么辛苦，为什么还说“更喜”？4. 长征那么难，为什么还说“只等闲”？考虑到该诗首句起到了总领全诗的作用，因此笔者将这一课的核心目标确定在文本价值和学情分析的交集处——通过了解长征的艰险，感悟红军战士“只等闲”的革命乐观主义精神，了解诗歌先概括后具体的写作方法。预学中产生的另外三个问题则作为教学的子目标，可借助学习小组自行选择、探究学习的方法进行教学，从而实现核心目标。

如此“预学”，了解了学生知识能力的起始点，根据学习困惑“量身定制”教学目标，教学内容相对集中，“不愤不启，不悱不发”，更契合学生的学习状态，从而真正发挥了“预学”的“助学”功能。

三、 制定分层目标，实施“化整为零”计

五指尚且有长短，更何况是学生呢？因此，教师要将“以学定教”落到实处，不能仅仅沿着直线去开掘教育教学渠道，得照顾到不同层次学生的需要，制定出不同的教学目标，只有当教学目标通过努力得以实现，学生才会铆足劲，向既定目标前进。

一般说来，在一个群体里，学生的认知水平、知识储备可分为低、中、高三个层次。教师在充分考虑学生基本情况和学习可能性的基础上，可相应地制定出基本层、中等层和高等层三个层次的教学目标。

例如人教版四年级下册《生命 生命》一文的行文结构较易模仿，文中的第2～5自然段都采用了“记叙生命现象，引发人生思考，感悟生命可贵”的表达方式。倘若学生能模仿作者的表达方式写写生活中的生命现象，将大大降低本单元的作文难度。于是，笔者让学生自己去摸索作者的行文思路，思考作者是如何将自己的感悟渗透在字里行间，是如何将一个普普通通的生命现象描绘具体的。在学生发现文章“记叙+抒情”的表达方式后，笔者没有进行“一刀切”式的练笔，而是抛出三种不同要求的片段练习，让不同层次的学生进行仿写。

基本层：仿写一段话，表达完整规范。

中等层：仿写一段话，用上反问等修辞方法，表达内心强烈的感受。

高等层：仿写一段话，尝试用与作者不同的修辞方法及表达方式。

在交流反馈的环节，也要有明确的目标引领。可让基本层先答，再让中等层、高等层补充回答，使每一层次的学生都享受到智慧之花绽放的快乐。

四、 分析“潜在状态”，架设目标达成梯

所谓“潜在状态”，主要是指学生可能发生的状况和可能实现的发展水平。通常，“潜在状态”与学生的实际水平之间存在一定的距离。在教学中，教师要敏锐地发现学生的“潜在状态”，丈量“潜在状态”到目标的距离，在这中间架设阶梯，为学生的学习提供切实有效的帮助。

例如人教版五年级下册《与象共舞》第5自然段的场面描写极为精彩，采用点面结合的方法将群象与人共舞的特写镜头呈现在读者面前，凸显了人、象之间的零距离。而五年级的学生平时在写作中，已开始无意识地根据主题表达的需要运用场面描写的策略，只是他们并不明白这样的写法就是场面描写，写得不够精彩而已。如今，教材提供了这么好的范例，我们怎能轻易放弃呢？

为了避免步入简单说教知识点的死胡同，为了更好地在形象思维长于抽象思维的学生中渗透这一知识点，笔者预先搭设了达成教学目标的阶梯。

第一步：启思。请学生画出描写人象共舞的句子，然后锁定第5自然段的第2、3两句，以个人学习的方式探究这两个句子在写法上的相同之处和不同之处。

第二步：参悟。以小组合作学习的方式交流点、面描写的异与同。

第三步：点拨。班内交流，学生在教师的引领下明确什么是场面描写。

第四步：悟妙。笔者追问：“既然这两句写的是同一内容，那么能否只写一句？”促使学生进一步感悟场面描写的好处。

在这一教学目标达成的阶梯设置中，笔者拟抛出重、难点，借助小组这个平台将不同起点和能力的学生组合在一起，研究探讨，变被动为主动，使学生的思维充分发散。然后由点及面，回到班级这个群体中，进行集体探讨，一起将问题和难点“吃透”，既落实了学生的主体地位，又体现了因材施教的教学观。

果然，在授课时，因为教学目标分层阶梯的架设，学生的思维被充分激活，回馈给教师意想不到的精彩：“我们小组研究发现，两个句子虽然同是描写与象共舞的，但却是不一样的。打个比方，第二句犹如大树，第三句则像树叶。所以缺一不可。”多么精彩的回答！多么丰富的想象！多么生动的比喻！最关键的是“点面结合”的写作方法是学生自己发现的，这给学生的学习带来了多大的快乐与动力！

“问诊学情”，使教师对学生的学习起点了然于心，制定出合理的分层目标，架设起目标达成的阶梯，最大限度地激发学生的发展潜能，从而将课文的“范例”功能发挥得淋漓尽致。

参考文献：

[1]王崧舟.例谈“学情视角”下的课堂教学设计[J].语文教学通讯，2014（9）.

[2]叶根娟. 把教的目光铆定在学生的“学”上[J].小学语文，2014（9）：20-24.

问诊“口语交际”教学 第3篇

镜头一:教学《我喜爱的小动物》

师:同学们都喜欢哪些小动物?

生1:我喜欢青蛙。

生2:我最喜欢小白兔了, 它的毛白白的, 特别可爱。

生3:我也喜欢小白兔, 它的耳朵长长的最有趣了。……

师:请大家用“我喜欢……因为……所以……”的句式来说话。

【问题】“口语交际”重口头语言还是书面语言?

【思考】2011版的《语文课程标准》在“口语交际”总目标中明确提出要求:“具有日常口语交际的基本能力, 学会倾听、表达与交流, 初步学会运用口头语言文明地进行人际沟通和社会交往。”特别强调要“运用口头语言”, 而不是用“书面语言”进行表达。从以上的教学可以看出, 当老师提出话题, 没有做任何要求时, 同样说小白兔, 两位学生说得都很精彩, 而且表达方式也不一样, 但当老师要求用“因为……所以……”这样的句式练说话后, 学生的表达就走上书面模式了, 缺少个性化。

“口语”顾名思义就是指日常口头交谈时所使用的语言, 也是相对于“书面语”来说的。老师们切不可认为:只要学生在进行口头表达, 在听、在说, 就是在口语交际。如果这样认为, 其结果就会把口语交际课上成了口头作文课或者是听话、说话课。口语交际是口语的, 口语交际是多向的, 是为了交际目的服务的, 口语交际不仅有着明确的词汇运用和句式表达方式, 而且还有着明确的交际服务意识。

【问题】“口语交际”中是重“说”还是重“交际”?

【思考】口语交际课的落脚点在“交际”, 这已是不争的事实了。但在具体的课堂教学中, 许多教师并未能把这一认识付诸于实践。比如, 从以上的课堂教学现象中可以看出, 生1、生2、生3都自说自己喜欢什么动物, 是在进行单向的言语活动, 没有形成与人交际的意愿和气场。何谓“交际”?按照词典上的解释, “交际”就是人与人之间的交往, 通常指二人或二人以上通过语言、行为等表达方式进行意见、情感、信息交流的过程, 是人们运用一定的工具传递信息、交流思想, 以达到某种目的的社会活动。口语交际的核心是“交际”, 与过去的听说活动相比, 这是根本的、价值取向上的转变。口语交际是在真实的交际状态下发展听和说的能力, 所有的口语交际, 都直接指向交际的目的、交际的功能。比如, 同样是喜欢小兔子, 但是每个人喜欢的原因是各不相同的:有的是想知道别人是不是和自己一样也喜欢小白兔;有的是想知道别人喜欢小白兔的什么;有的是想知道谁家里有养小动物……总之, 只有通过交际才能交换到这些信息, 同时在对信息交换中学生之间的情感才得到了交流, 交际的目的才可以达成。

镜头二:教学《小兔运南瓜》

师:兔子用什么办法把南瓜运回家的?

生1:用小车推回家的。生2:叫朋友一起抱回家的。生3:用火车运回家的。生4:用火箭运回家的。……

师:同学们的发言很积极, 想的方法也很好。

……

【问题】“口语交际”是关注内容还是关注交际兴趣的培养?

【思考】《语文课程标准》在第一学段口语交际目标中明确指出:“有表达的自信心。积极参与讨论, 敢于发表自己的意见。”在这一活动场景中, 学生到底用什么方法并不重要, 重要的是学生能以此为话题去想象, 激起说话的兴趣, 同时更关键的是要让学生针对同学所想的方法进行争论, 敢于表达自己的意见和想法。比如, “某某同学, 我认为你想的方法不够好用, 这儿有飞机吗?”“我想用小车推, 你们觉得我这种方法好吗?”……学生在这真实的口语交际情境中, 通过“争论”培养了倾听和表达的能力, 同时在交际中也学到了一些交际技巧和交际策略。生生之间在不断的欣赏和鼓励中, 增强了表达的自信心, 激发了口语交际的兴趣, 同时也在不断地“争论”中对内容进行更加科学的思考。这样不仅培养学生口语交际能力, 同时也培养了学生的良好思维习惯。

【问题】如何创设学生感兴趣的“交际情境”?

【思考】《语文课程标准》在口语交际教学的具体建议中指出:“口语交际是听和说双方的互动过程。教学活动主要应在具体的交际情境中进行。”所以, 交际情境的创设是口语交际能否顺利有效进行的关键因素。情境的创设可以从多个方面入手, 比如语言描绘情境、生活再现情境、多媒体创设情境、现场表演情境……在具体的教学中, 应该根据学生的年级特点和学生的实际情况创设学生感兴趣的交际情境, 这样才更能激起学生的交际热情。

《小兔运南瓜》这个话题内容共有三幅插图:图一是小兔来到地里, 看到了一个大南瓜;图二是一个空白;图三是小兔把大南瓜运到了家门口, 妈妈夸奖小白兔。其实这三幅图就是一个话语的情境, 教学时, 教师根据一年级学生对童话故事的喜爱, 对童话情境的向往的特点, 创设一个童话情境:让孩子“变成”小兔子, 教师“变成”兔妈妈, 创设了一个“真实”的童话交际情境。这样的情境学生感兴趣, 他们不仅想说, 而且能说, 交际就自然地进行了。

问诊临床教学论文 第4篇

1 实验对象与方法

1.1 实验对象

选择福建省闽东卫校2013 级农村医学专业1 班 (50 人) 为实验组, 2 班 (50 人) 为对照组。两组学生年龄和入学成绩等基本情况比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。两组学生使用教材和带教教师均相同。

1.2 方法

对照组采用传统教学, 根据教学大纲要求, 将教学内容分为理论和实践两部分。理论部分按主诉→现病史→既往史→个人史→婚育史→家族史顺序系统讲授, 辅以板书、幻灯片及多媒体课件等;实践部分观看临床问诊案例视频及点评视频, 学生提问。实验组采用情景教学, 在系统讲授理论知识后, 布置学生复习相关知识 (病史采集的病种为本学期内科讲授过的慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病、哮喘、冠心病、消化性溃疡, 并提供上述疾病PPT课件及相关图片、音视频资料, 让学生复习, 开放校园网让学生自行查找有关知识) , 同时提前公布情景教学的案例, 再将学生以6~7 人为一小组, 分若干个小组。每组推选一名学生作为主问诊人, 拟好问诊提纲;一名学生为辅问诊人, 发现主问诊人在问诊中出现遗漏, 可补充问诊, 使病史的采集更充分和完整;一名学生为记录员, 记录、整理问诊所获的资料。问诊后, 教师进行点评。由教师及实验教师模拟病人, 选择慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病、哮喘、冠心病、消化性溃疡典型病例, 精心准备, 设定相应情景。

1.3 教学效果考核

1.3.1 理论和技能考核课程结束后, 由教研组组卷对两组学生进行理论考试和实践考试, 实践考试以助理执业医师实践考试的病史采集考试标准为基础, 制订评分细则, 统一评分标准, 计算考试平均成绩并予以统计学分析。

1.3.2 问卷调查课程结束后, 对两组学生进行问卷调查, 了解两组学生各自所采用的教学方法能否激发他们的学习兴趣以及提高他们的自学能力、逻辑思维能力、归纳分析能力、语言表达能力、团队合作能力等, 并要求综合评价两组学生对所用教学方法是否满意, 同时提出不足与要求。共发放问卷100 份, 回收有效问卷100 份, 有效问卷回收率达100%。

1.4 统计学方法

用SPSS11.5 统计分析软件进行处理, 成绩用 (±s) 表示, 采用t检验, P<0.05 为有显著性差异。

2 结果

2.1 两组学生理论和技能考核成绩比较 (见表1)

结果显示, 实验组技能考核成绩明显高于对照组 (P<0.05) 。理论考核成绩两组比较, 无显著性差异 (P>0.05) 。

2.2 两组学生对教学效果的评价问卷调查结果 (见表2)

3 讨论

问诊是医生诊治病人的第一步, 是医患交流的开始, 在教学和临床实践中均占较大的比重, 也是医学生比较薄弱的环节。同时, 问诊教学的实践性强, 而很多中职学校没有相应的教学医院来安排见习, 教师多采取系统教学与视频教学, 教学效果不尽如人意。为了调动学生的学习积极性, 培养学生分析问题、解决问题的能力, 我们将情景教学法引入问诊的教学中。

3.1 情景教学法能激发学生学习兴趣, 提高学习效率

目前, 国家大力发展职业教育, 中职卫校的招生规模逐渐扩大, 而学生素质良莠不齐, 部分学生学习目的性不强, 学习兴趣不高[2]。情景教学给学生提供了身临其境的就诊环境, 使他们产生了许多好奇, 也激发了他们的学习兴趣。问卷调查中, 认为情景教学法能“提高学习兴趣”的实验组学生达90%, 认为能“提高学习效率”的实验组学生达92%。理论与技能实践考核显示, 实验组与对照组理论考核成绩比较, 无显著性差异 (P>0.05) , 而技能考核成绩两组比较, 有显著性差异 (P<0.05) , 实验组成绩明显高于对照组。其主要原因可能由于在教学中引入情景教学法, 可使学生早期接触临床, 激发了学生学习兴趣等。

3.2 情景教学法有利于学生早期接触临床, 提高问诊技巧

在临床实践中, 学生存在的常见问题有:问诊内容缺乏完整性, 遗漏内容占全部问诊内容的40%~60%;问诊次序混乱或重复询问, 有3 次以上问诊顺序混乱的学生超过80% , 有重复询问的则超过90%;几乎全部学生存在问诊过程不流畅, 断断续续的状况[3]。在教学实践中, 发现学生常问“你哪里不舒服”“你不舒服有几天了”“你还有哪里不舒服”等, 接下来就会冷场。这些与中职学生临床基础知识、人文素养欠缺以及临床经验不足等相关, 同时也与中职卫校诊断学教学资源有限, 多无附属医院, 见习机会少有关[4]。学生对问诊的重要性及其程序没有足够的认识, 而情景教学法给他们提供了临床实践的机会, 了解了“如何问, 问什么”, 明确了问诊内容和问诊顺序。比如一般资料的获取、现病史的要素, 既往史、个人史、家族史的组成, 主诉的归纳。实验组的问卷调查显示, 认为情景教学法能“提高问诊技巧”的学生达96%。

3.3 情景教学法能提高学生沟通能力和团队协作能力

情景教学法有利于提高学生沟通能力, 有助于培养其团队协作能力[5]。据学校每年的教学实习反馈, 我们均可发现教学医院常抱怨实习生沟通能力不足, 不懂得如何观察病情, 不懂得如何向病人交代病情和相关检查的注意事项, 也不善于向其他学生请教。中职学生的人际沟通能力由于自身的人文素养不高、基础理论不扎实且表达能力欠缺而较低。目前中职学生多为独生子女, 自小被长辈溺爱, 以自我为中心, 缺乏团队合作能力。情景教学法要求学生以6~7 人为一个学习小组, 共同准备问诊问题, 拟出问诊提纲。在这个过程中, 大家共同学习、各抒己见、达成共识, 并且事前模拟练习, 培养了学生的合作精神。实验组的问卷调查显示, 认为情景教学法能“提高团队合作能力、提高人际沟通交往能力”的学生均达92%。

3.4 情景教学法有利于学生良好学习习惯和职业素养的养成

情景教学使学生产生了新鲜感, 满足了学生的好奇心, 提高了其学习兴趣, 培养了自主学习的意识。在情景教学中, 学生的参与度高, 积极讨论、翻看书本、请教教师、上网搜集资料, 充分发挥了自主学习的能动性, 体现了“做中学, 做中教”。在情景教学中模拟了真实的临床情景, 提供了大量的临床资料, 学生要搜集信息解决问题, 培养了学生的逻辑思维能力和分析归纳能力。同时, 情景教学法注重人文医学职业技能训练, 关注病人的患病体验, 使学生了解疾病对病人的影响及病人对医生的期望, 做到充分理解病人并满足病人的需要[6]。学生有强烈的职业体验, 早期接触临床对良好职业素养的养成有促进作用[7]。

3.5 情景教学法有利于提高教师的教学水平

情景教学法对教师提出了更高的要求。除了明确问诊教学的重要性、认真备课外, 还要根据学生知识技能水平设计好情景教学的场景, 既要有科学性, 又要有趣味性;既能让学生容易入手, 又要有挑战性。同时, 情景教学不同于常规的教学, 它改变了教师的“一言堂”, 要求教师引导学生进行预习、自学、获取有用的资料、开展合作性学习等。情景教学已经不是简单地制订教学目标、教学计划, 而是能使学生学以致用, 能将所学理论应用于临床, 解决临床实际问题, 体现“做中学”。教师不但教学水平要高、专业实践能力要强, 而且要有较高的驾驭课堂的能力。在实践课中, 常会遇到冷场或学生问诊时脱离主线的问题, 如何引导好学生、如何培养其正确的逻辑思维能力, 这就要求教师有较高的专业素养和教学能力[8]。

3.6 情景教学法的不足

情景教学法虽然有许多优点, 但在实践中尚存在许多不足。如在教学实施过程中所用时间多, 会影响到其他学科的教学;在课堂上发言的多是平常成绩较好的学生, 部分学生总是不发言等。

情景教学法模拟真实情景进行教学, 使学生早期接触临床, 可弥补临床教学资源的不足, 激发学生学习兴趣, 培养学生良好的学习习惯和职业素养, 同时能提高其人际沟通能力和协作能力[9,10]。

参考文献

[1]陈文彬, 潘祥林.诊断学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2008.

[2]庞红威.借“寻找最美乡村医生”之势谈农村医学专业建设[J].卫生职业教育, 2014, 32 (16) :158-159.

[3]陈洁, 吕书晴, 徐正梅, 等.问诊教学中存在的问题及对策分析[J].西北医学教育, 2011 (19) :631.

[4]柯汝环, 李宗桓, 陈妹.问诊新实训在中等职业教育诊断学教学中的应用[J].中国医药导报, 2013, 10 (24) :153-156.

[5]李艳春, 宋博.情景教学在基础护理学实践教学中的应用[J].全科护理, 2012, 10 (12) :3354-3355.

[6]吴凡, 吴丽萍, 陈晓勤, 等.临床基本技能课程体系下的问诊及沟通技能教学改革实践探索[J].中国高等医学教育, 2009 (12) :13-14.

[7]万德年.医学生早期接触临床的研究[J].卫生职业教育, 2014, 32 (22) :18-19.

[8]程芳, 万军芳.医学院校情景教学的难点与对策探讨[J].医学理论与实践, 2011, 24 (5) :612-613.

[9]杨峥.情景模拟教学法在诊断学教学中的应用研究[J].按摩与康复医学, 2010 (10) :13.

问诊临床教学论文 第5篇

近年来, 国外许多医学院校将模拟病人引入问诊采集病史技能训练中。模拟病人又称标准化病人、病人演员或病人指导者, 选择社会人群不同层次的正常人或病人, 经过规范培训, 用于学生问诊训练, 同时可对学生进行教学指导和评估, 起到病人、教师和医生的多重作用。我院内科教研室采用模拟病人教学法, 于毕业实习前对学生进行问诊采集病史技能训练, 取得较好效果。

1 实施方法

1.1 训练对象及方法

将已完成诊断学、内科学等临床课程, 并采用传统问诊采集病史训练的2005级三年制高职临床专业学生 (48人) 作为对照组, 将2006级三年制高职临床专业学生 (48人) 作为实验组。2组学生均为高中毕业生, 年龄和入学成绩等基本情况无明显差异, 带教教师和使用教材相同。

传统方法是在2节理论课后, 在病房采用带徒式见习方法进行问诊技巧、问诊内容的训练, 见习结束后写出病历, 分析疾病的初步诊断。模拟病人教学法除在传统的课堂讲授、病房见习外, 于毕业实习前增加模拟病人问诊训练。

1.2 模拟病人教学法

训练前一周先向学生介绍模拟病人的概念及教学设想, 播放1~2个内科常见病多媒体课件或电教片, 让学生观看医务工作者采集病史和体格检查的方法、技巧、内容, 要求学生根据所学知识设计1~2个简单的内科病例, 并进行训练前准备。

训练时学生每3人一组 (甲、乙、丙) 。甲为模拟病人, 职责是提供病史, 做好配合;乙为临床医生, 职责是接诊病人、采集病史, 并根据病史书写病历, 作出初步诊断;丙为监督者, 职责是协助乙辅问, 并监督甲、乙。要求甲、乙、丙角色循环3次, 分别充当模拟病人、临床医生、监督者, 并将所学知识灵活、系统地应用于整个问诊采集病史训练中。

在整个训练过程中, 由4位教师分别各带4个小组, 分散在各组旁听、记录、评分, 必要时给予指导。

1.3 训练效果评价方法

1.3.1 教师评分

由4位教师根据内科学教研室制定的问诊技能考核评分标准, 在毕业实习前对96名学生在问诊技巧、问诊内容、病历书写、疾病初步诊断4个大项和子项进行考核。

1.3.2 临床带教教师评分

到学生实习医院进行问卷调查, 请临床带教教师对96名学生接诊病人情况, 包括问诊技巧、问诊内容、病历书写、职业道德等进行评分。

1.3.3 学生自评

学生填写《模拟病人问诊训练教学反馈表》, 按好、中、差3个等级, 作为评价模拟病人问诊训练教学质量的依据。

2 结果

2.1 教师对实验组和对照组学生评分 (见表1)

教师对实验组和对照组学生在问诊技巧、问诊内容、病历书写、疾病初步诊断各部分评分, 实验组均高于对照组 (P<0.01) 。

2.2 临床带教教师对实验组和对照组学生评分 (见表2)

临床带教教师对实验组和对照组学生在临床实习中接诊病人情况评分, 实验组高于对照组 (P<0.01) 。

注:P<0.01

2.3 学生自评结果

学生认为模拟病人教学法效果“好”占76.0%, “中”占20.0%, “差”占4.0%。

3 体会

3.1 为学生进入临床打下基础

在模拟病人教学中, 学生从接诊开始每一过程都受到教师监督, 书写的病历和接诊方法能及时得到检查和评价, 这对引导学生自然、平稳过渡到临床医生角色, 减少首次接诊病人时容易产生的紧张、不安情绪[1], 取得病人信赖等方面起到重要作用, 为学生进入临床奠定基础。

3.2 有利于巩固学生理论知识, 提高实践技能

在毕业实习前学生已学完诊断学和内科学等临床课程, 具备模拟病人的条件。学生在正式模拟前需做好准备, 如利用课余时间查阅相关资料、收集整理病例、复习相关知识等, 方可充当模拟病人。在相互交流中, 回答问诊学生提出的问题, 能随时发现问题并及时解决, 从而将理论知识运用于实践, 有利于理论与实践的结合, 既复习了已学知识、又使综合运用知识能力得到提高。

在模拟病人教学中, 学生的问诊技巧, 如怎样组织安排、如何使用恰当的提问方式、引证核实病史资料及避免医学术语等方面能力得到进一步提高。同时, 在建立良好医患关系, 如良好的仪表礼节、友善的举止、重视病人等方面也得到很好的训练。

3.3 有利于医学生学习兴趣和医德的培养

在模拟病人教学法中, 无论是模拟病人、还是模拟临床医生, 学生都能认真当好各自角色, 产生角色认同感, 能更好地以人性化的互动交流方式完成问诊训练。在具体模拟过程中, 学生能从更深层面去理解、关心和爱护病人。在这一情境下, 由于情感的投入, 更能激发学生学习兴趣。96.0%的学生反映, 模拟病人教学法新颖、灵活, 能启迪思维, 促进被动学习变为主动学习。

3.4 有利于教学质量的进一步提高, 对教师提出更高要求

传统的问诊训练方法采用理论讲解—观看录像或电教片—临床见习的方式进行, 教师相对轻松。而应用模拟病人教学法, 既有利于教学质量的进一步提高, 也对教师提出更高要求。只有学生真正掌握了相关理论知识, 才能进行模拟病人问诊训练;同时教师课前必须充分研究、讨论课程的设计与安排, 并写出具体教案。训练中还应从严组织管理并配备足够的辅导教师对学生给予指导, 保证训练顺利完成, 达到教学目的。

模拟病人教学法能为学生提供真实的角色感受, 使学生体会到医生角色、了解到病人的内心需求, 从而产生角色认同感[2];同时能提高学生学习兴趣, 缩短理论与实践、学校与医院距离, 有利于培养学生临床思维能力, 使其更好地掌握扎实的理论知识和实践技能, 提前强化对职业角色的认识, 为走上工作岗位、为病人提供高质量的医疗技术和人性化服务奠定基础。

实践证明, 采用模拟病人教学法进行教学, 学生进入临床后, 能很快进入角色、与病人建立良好的医患关系。问诊过程中的顺序性、逻辑性以及问诊技巧、病历书写的条理性、准确性有明显提高。

关键词：模拟病人教学法,诊断学,问诊教学

参考文献

[1]刘珍君, 陈灿, 陈晓于, 等.诊断学中多种教学方法应用探讨[J].中国医学教育技术, 2007, 21 (2) :127-129.

问诊临床教学论文 第6篇

关键词：模拟环境教学法,问诊实验教学,诊断学

问诊是医生通过与病人或相关人员的系统询问获取病史资料, 经过综合分析而做出临床判断的一种诊法, 它是诊断疾病的最基本也是最重要的手段, 即使在科学技术发展日新月异的今天也是如此。在疾病早期, 机体尚处于功能的或病理生理变化的阶段, 这时还不能发现器质性或形态学方面的改变, 而病人却可以感受到某些特殊的不适, 因此主要靠问诊获得信息[1]。在此阶段, 体格检查、实验室检查甚至特殊检查可能皆无阳性发现, 问诊所得的资料却能更早地作为诊断的依据。有许多疾病仅靠问诊即可得出初步诊断或确诊, 如上呼吸道感染、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、糖尿病、癫痫、疟疾、胆道蛔虫症等。问诊所得的资料又可以为选择其他的检查措施提供线索。问诊不仅可以全面了解病人疾病的历史和现状, 而且通过交谈, 可以掌握病人的思想动态, 有利于做好病人的思想工作, 消除不良影响, 提高诊疗效果。忽视问诊, 必使病史采集粗疏, 病情了解不够详细或确切, 势必造成漏诊或误诊, 对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例, 深入细致的问诊就更为重要。

在临床中我们发现, 学生在临床初次接触病人时会出现心理紧张甚至手足无措、思维混乱的情况, 直接影响了病历的书写和对疾病的认识。因此, 为培养和增强学生的问诊能力, 帮助学生在临床顺利进入问诊角色是诊断学教学中的重要内容。笔者在2011级临床医学班的诊断学问诊实验教学中, 实践了模拟环境教学法, 具体实施程序如下。

1 模拟环境教学法的内容和方法

在实施模拟问诊前的4周, 将学生分为8个小组, 给每个小组的学生布置一个模拟问诊的主题。这些主题通常是临床常见的症状或体征, 如发热、水肿、咯血、呼吸困难、腹痛、呕血等。请各组学生根据各个症状的特点及临床上可能出现的伴随症状, 在讨论后编写模拟环境教学的问诊内容, 即剧本, 围绕病人的主诉, 编写医生和病人之间的对话。另外, 要求学生分别扮演病人和医生, 模拟在医院门诊或住院诊治过程中进行问诊及体格检查。一方面学生扮演病人时要根据所学知识讲述自己所患疾病的各种表现, 另一方面学生扮演医生时要详细全面地询问病史以及进行全身体格检查, 要根据病人的病史、症状、体征总结出该病人的临床特点、诊断依据, 提出初步诊断。教师在模拟环境教学中仔细观察学生的表现, 以便及时纠正学生在问诊过程中的错误, 如语言粗鲁、泄露病人隐私等。

2 模拟环境教学法的准备和实践

学生在正式模拟前需做好准备, 如利用课余时间查阅相关资料、收集整理问诊环节、复习相关知识等, 方可充当模拟病人和医生。训练前4周首先向学生介绍模拟环境教学法的概念及技巧, 问诊理论课程学习中演示多个案例的问诊步骤, 播放医生采集病史和进行体格检查的视频。在具体实践模拟问诊时, 每组推选两位学生为代表, 分别扮演病人和医生, 进行医生与病人之间的交流, 包括个人史和家族史。问诊结束后, 由学生根据问诊的内容, 给出初步诊断结果。在每对学生的模拟问诊结束后, 教师和学生就某些具体症状的询问方法, 问诊思路、顺序及问诊技巧进行逐项点评和讨论。

3 模拟环境教学法的体会和问题

模拟环境教学法是指在教师指导下, 学生模拟扮演某一角色或在教师创设的情境中进行技能训练, 调动学生学习积极性的一种典型的互动教学法。模拟教学的意义在于创设一种和谐的、身临其境的教学环境, 拓宽教学渠道, 增强教学的互动性, 构架起理论与实际相结合的桥梁, 促进教学相长[2]。首先, 在实施过程中要以学生兴趣为起点, 创设情境, 吸引学生主动参与。因为学生是教学活动的主体, 传统教学方法如“灌输式”教学, 正是由于忽视了这一点而阻碍了学生的个性发展, 这不仅不利于学生理解知识, 而且不能激发学生的积极性, 从而阻碍学生的成长。所以, 激发学生的学习动力, 培养其好奇心、求知欲, 就应根据学生的身心发展规律, 创设学生感兴趣的情境, 只有这样, 学生才能产生好奇心和求知欲, 才能积极主动地投入到学习中去。当然情境的创设既要符合学生的身心特点, 让学生有兴趣参与其中, 又要落实课堂目标, 并使两者有机统一起来, 使学生积极主动地投入到学习中, 顺利地实现课程目标。其次, 模拟环境教学法可为学生在临床顺利进入工作岗位打下基础。在此教学中, 学生在模拟问诊过程中做了充分准备, 书写的病历和接诊方法能及时得到教师的检查和评价, 学生在较轻松的实验课中扮演医生和病人, 初步掌握了通过问诊采集病史的技巧, 尤其是精确提炼主诉的能力得到了锻炼, 为学生顺利进入临床实习奠定了基础。再次, 模拟环境教学法可发挥教师的导引作用。模拟环境教学法强调师生共同参与模拟教学, 学生是学习的主体, 因此要倡导学生主动参与、积极探究, 充分发挥学生的各种潜能, 但这并不意味着教师在课堂教学中要被动地跟着学生的思维转。相反, 模拟教学法更需要教师做好引导工作, 并且教师的引导应贯彻课堂的始终, 做到精导妙引, 否则学生的探究活动就会显得漫无目的, 最终使课程目标难以实现。如何引导?关键在于师生共同参与和巧用提问。如果我们把一堂课比喻为一场戏, 那么, 这场戏应由教师的独角戏变为师生共导共演的一场戏。当然, 教师是这场戏的第一导演, 对整台戏的成功与否起着主导作用;学生则由以前的观众变为参与者, 在师生、生生的交流合作中, 不仅通过主动探究获取了知识, 还锻炼了能力, 升华了情感。实践证明, 采用模拟环境教学法进行教学, 能帮助学生巩固知识, 能培养学生的多种能力, 如观察能力、组织能力、表达能力等。学生进入临床后, 能很快进入角色, 与病人建立良好的医患关系, 也提高了临床教师的教学水平和业务能力。

然而, 课堂上实施模拟环境教学法仍存在着若干问题, 例如:课堂模拟情境的操作需要占用大量的课堂时间, 容易影响教学的课程进度;对突发事件的处理没有统一的正确答案, 不容易让学生抓住学习重点;而在传统观念影响下, 教师问题的设计又过于死板, 不利于学生发散思维。因此, 在使用模拟环境教学法时, 教师应根据班级、学校、学生的不同, 确定不同的教学策略, 尽可能地预测出教学过程中可能会出现的情况, 并预备相应的对策, 包括资料的准备、情境的选择、活动方式的确定等, 科学地使用教材, 抓住重点、难点, 提高学生的学习效率。

参考文献

[1]J R Hampton, M J Harrison, J R Mitchell, et al.Relative contributionsof history-taking, physical examination and laboratory investigation to di-agnosis and management of medical outpatients[J].Br Med J, 1975, 31 (2) :486-489.

问诊临床教学论文 第7篇

传统病史问诊的教学模式, 主要是教师在课堂上讲授问诊的内容和方法, 然后带领学生到病房对病人进行问诊, 学生根据问诊资料书写一份病历。但是近几年来, 随着学分制教学的改革, 问诊教学的学时被压缩为6学时 (理论课3学时、实习课3学时) , 同时伴随着《医师法》的出台, 医疗环境的改变, 患者自我保护意识的加强, 导致床边教学医疗资源相对缺乏;与之对立的是学生人数的增加。上述各种因素导致学生病房问诊实践机会受到很大的限制, 往往出现十多名学生问诊一位病人的情况, 且这种情况在医学院校中具有普遍性[3]。同时, 由于问诊具有很强的实践性, 学生在此之前缺乏和病人接触、交流的经验, 因而也不能很好地应用理论知识进行问诊, 教学效果受到极大的影响。针对上述问题, 我们在病史问诊中引入教师患者角色扮演法和学生患者角色扮演法[4,5], 以期能在一定程度上缓解床边教学资源的相对匮乏, 提高学生的问诊水平。现汇报如下:

1 对象和方法

1.1 对象

选择配备有临床导师的2004级临床八年制学生40人做为对照组。随机选择2004年临床七年制某班学生50人作为试验组。

1.2 方法

研究方法:对照组病史问诊采用传统的教学方法, 即教师在课堂上讲授问诊的内容和方法, 然后带领学生到病房对病人进行问诊, 学生根据问诊资料书写一份病历。

在传统的教学模式下, 试验组引入教师患者角色扮演法及学生患者角色扮演法。其具体步骤如下: (1) 教师课堂讲授问诊的内容和方法。 (2) 教师充当病人角色, 学生分组对教师进行问诊, 同时教师加以辅导。 (3) 教师分组带领学生到病房对病人进行问诊。 (4) 根据病房问诊的内容, 学生交叉扮演患者和医生角色, 互相进行问诊训练, 教师逐一指导。 (5) 学生根据问诊资料书写一份病历。最后由两名非带教老师对两班学生书写的病历进行评分。

评分标准参考我校病历书写评分表, 见表1。分别从主诉、现病史、既往史等方法进行分级评分。

1.3 统计学方法

对两组病历的评分结果通过卡方检验进行统计学分析, P<0.05表示有统计学差异。

2 结果

结果表明, 实验组在主诉和现病史的掌握上要优于对照组, 两组之间存在明显的差异 (P<0.05) , 而在既往史方面的掌握上两组没有明显差别。由此可见角色扮演法在《诊断学》病史问诊的教学中可以起到很好的补充作用。

注:χ2=3.86, P<0.05

注:χ2=5.14, P<0.05

注:χ2=0.321, P>0.05

3 讨论

为了提高学生的临床水平, 使学生早期接触临床, 我校临床八年制学生在基础学习时都已经配备了相应的临床导师。然而我们研究发现, 在传统的病史问诊教学模式下, 临床八年制的病史问诊教学效果也不容乐观, 其主诉和现病史的合格率都不超过50%。结合先前的病史问诊教学经验, 我们发现, 在传统的教学模式下, 学生 (包括这批八年制学生) 在问诊实习中常常会遇到以下问题[6]: (1) 情绪紧张, 不知如何问诊。 (2) 问诊无目的性和条理性。 (3) 问诊的内容不完善。 (4) 问诊未能深入和展开。 (5) 为患者的思路所左右, 或患者不配合问诊。 (6) 部分学生没有机会进行问诊或不珍惜床边学习的机会等。如此, 学生在问诊的实习中收效甚微。

病史问诊的实践性很强, 毫无疑问, 尽可能地给学生提供更多的临床床边问诊机会, 是解决上述问题的最佳途径。但目前医疗环境相对紧张, 医疗教学资源相对缺乏, 同时受到诊断学学时的限制, 反复的床边问诊实习在实际操作中显得不切实际。如何帮助学生在有限的资源和学时内, 能尽快尽可能地掌握病史问诊, 应该值得我们诊断学老师认真思考。

为此, 我们对试验组学生的病史问诊教学方法进行了变革, 在传统的教学模式中引入了教师患者角色扮演法及学生患者角色扮演法。研究结果表明, 试验组在主诉和现病史的掌握上明显优于对照组 (P<0.05) 。初步的实践表明, 角色扮演法对传统的问诊教学模式可以起到很好的补充作用。具体体现如下:传统的教学模式注重教师的传授, 学生掌握的是理论知识, 因此学生消化理论知识用于实践仍需要一段过程。在对照组八年制学生中, 虽然他们都配备有临床导师, 但这些八年制学生在临床学习中主要是以见习为主, 并没有在真正意义上接触患者。同时, 临床导师对学生临床基本能力训练的重视程度不够, 因而他们在问诊实习中并没有体现出很大的优势。上述的研究结果也证实了这一点。教师患者角色扮演法的实施, 为学生床边的问诊提供了一个铺垫。教师患者角色扮演法让学生对病史的问诊有了感性的认识, 对问诊的方法和问诊的技巧有了更深的体会, 加深了对问诊内容的理解, 因而在后续的床边临床问诊见习中学生表现出更多的自信, 也能更好地运用问诊的方法和技巧, 获得较为完整准确的病史。

学生患者角色扮演法是指在病房问诊实习后, 学生分别交叉扮演患者和医师角色进行模拟问诊训练。此方法有助于发挥学生自主学习的能动性, 增加学生学习的兴趣, 增强学生的同情心, 提高临床的沟通能力, 帮助他们发现在病房问诊实习中的不足[5]。同时, 学生角色扮演法客观上丰富了问诊的病历, 是对目前相对缺乏的医疗教学资源的一种补充。此外, 通过学生角色扮演的模拟问诊训练, 有助于带教老师及时地发现问题, 对学生进行指导, 为学生今后的临床实习奠定基础。

当然, 角色扮演法只是传统问诊教学的一个补充。在试验组, 虽然主诉和现病史的合格率要高于对照组, 但合格率仍低于70%。因此, 在问诊的教学中不断尝试引入整合其它的教学方法, 如电子化标准病人在问诊中的应用, 建立虚拟问诊系统等[7~10], 并尽可能地给学生提供更多的临床床边问诊机会。同时, 在今后的临床实习中, 带教老师仍须加强对学生病史问诊的训练, 方能使学生熟练地掌握病史问诊, 为今后成为合格的临床医师奠定基础。

摘要：目的在传统的诊断学病史问诊教学中引入角色扮演法, 以期能提高其教学效果。方法随机选择华中科技大学2004级临床七年制专业某小班50人为实验组, 在传统病史问诊的教学基础上, 引入教师患者角色扮演法和学生患者角色扮演法;以华中科技大学2004级临床专业八年制全班40人为对照组, 按传统示教法示教。两组学生根据问诊资料书写一份病历, 对成绩进行χ2检验。结果实验组在主诉和现病史的掌握上明显优于对照组, 两者存在明显的差异 (P<0.05) 。结论在传统的问诊教学模式下, 引入角色扮演法可以提高病史问诊的教学质量。

关键词：诊断学,教学,病史问诊,角色扮演法

参考文献

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问诊临床教学论文 第8篇

1 对象与方法

1.1 研究对象

我校2009级农村医学62人(男50人,女12人)作为实践组,采用新问诊实训教学法,2008级农村医学56人(男46人,女10人)作为对照组,采用一般病例问诊教学法。研究时间2009年9月~2012年4月,两组学生全部接受相同的医学基础学科学习,平均年龄为(20±3)岁,平时成绩、身体素质、心理健康以及课程任课教师等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

两组均应用校本教材。参考教材为全国卫生职业院校规划教材《诊断学基础》第二版中第一篇“问诊”和第二篇“症状学”的内容,结合本校农村医学专业学生的特点,编写校本教材《西医诊断学问诊法》。实践组按下列步骤进行教学:

1.2.1课堂教学,列举问诊要点,进行问诊举例;要求学生对校本教材所附病例进行问诊语言描述并对不完整病例进行补充。

1.2.2争取带领学生进行1次医院见习,了解问诊情况。

1.2.3与学校附属门诊部进行沟通,购买一批常用药品,在校内发布公告,开展为学生免费诊治疾病的活动,每周2次,为期六周,要求在诊治过程中能配合实践组学生进行详尽的问诊。

1.2.4活动期间带领学生进行问诊实训[1],与来诊学生进行面对面沟通;本实践由浅入深分四步来要求学生:(1)开口问,问的有礼貌;占用2/12活动时间。(2)按问诊的顺序规律问;占用4/12活动时间。(3)有技巧的问;占用4/12活动时间。(4)问时患者自觉被关心、同情,感到舒心愿意配合;占用2/12活动时间。现场对被问诊学生进行问卷调查,询问满意度。要求每位学生在每次问诊后将自己本次问诊的内容、体会、不足之处进行书面阐述,将之提交给任课教师。

1.2.5任课教师对学生上交的作业进行仔细的审阅后,在课堂上总结该次问诊实训所存在的问题及不足之处,通过随机发言的方式让学生提出修改完善的建议,再由教师进行归纳提高。

1.2.6在下一次的校内问诊实训中,对能应用上一次的修改建议进行提高问诊技巧的学生进行公开表扬及对其进行本学科总评分数加分奖励。

1.3 评价方式

1.3.1 问诊和症状学教学完毕后,进行理论及症状问诊实践考核。

1.3.2 学生进入实习医院之前(问诊教学完成9个月后)再次进行问诊实践考核。

1.3.3学生在实习过程中,每月均有班主任到其所在的实习医院进行调查,与实习医院教学单位及学生管理的患者进行交流沟通,了解学生实习情况;学生实习结束后,填写问卷调查表。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析,计数资料以率表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 现场被问诊学生满意度调查结果

就诊学生对问诊者满意度逐步提高,多次实践后学生满意度显著高于初次实践(P<0.01),说明问诊实践对学生的技能锻炼起到了积极的作用。见表1。

2.2 教学内容完成后两组学生理论及问诊实践考核成绩结果

实践组学生的理论考核优秀率与及格率均高于对照组,说明问诊实训在加深学生理论知识的理解与记忆方面均优于对照组,见表2。两组学生在问诊技能考核中文明用语使用无明显差别(P>0.05),实践组用词技巧性高于对照组(P<0.05),问诊内容明显较对照组完整(P<0.01),说明问诊新实训在培养学生的医德、医风、有意识的避免因语言引起的纠纷以及提高学生的技术方面等方面均优于对照组,见表3。

注:Pearsonχ2值为9.534,连续校正值为8.594,df=1,P=0.003<0.01,与(1)比较,▲P<0.01

注:满分100分;优良率Pearsonχ2值为7.701,连续校正值为6.712,df=1,P=0.001<0.01;及格率Pearsonχ2值为7.326,连续校正值为6.056,df=1,P=0.014<0.05

2.3 学生进入临床实习之前问诊考核成绩结果

在问诊教学完成9个月后再次进行的问诊技能考核发现,实践组学生在文明用语、用词技巧、问诊内容完整性等方面的记忆深刻,结果明显优于对照组,见表4。

2.4 学生实习结束后问卷调查结果

两组学生问卷结果比较见表5。学生实习结束后进行问卷调查发现,实践组学生更能适应临床工作环境的变化,与患者交流顺畅,问诊技能受到肯定,大部分的学生对问诊教学记忆深刻,对学校认同度高,更有信心成为优秀的临床医生,见表6。

3 讨论

3.1 医学中职学校的问诊教学形式不容乐观

3.1.1医学中等职业学校教育被重视程度不高。现实是基层农村需要更多更好的医务人员,但是高等医学教育毕业的医学生甚至宁愿改变职业性质也不愿意到农村基层行医,主要是依靠中职医学院校培养,而中职教育大多存在各专业分布混乱,学校规模小、教学目标不高、学生素质差等缺点[2],多未能列入国家重点教育扶持的范畴,导致中职教育无法像高等医药院校一样进行充足的教学研究,改革创新的步伐迟缓落后,跟不上时代的需求,输送到基层的中职医学生也多被反映医学诊断技能低下,与患者交流沟通能力差而受到排斥。医学中职学校的诊断学问诊实践教学被忽视[3]。

3.1.2中等职业学校诊断学教育资源有限,与高等医学院校差距巨大。我国多所高等医学院校均有设置诊断学教学基地,采用诊断学仿真实验室系统,利用虚拟现实结合语义分析技术创建了虚拟问诊子系统,所进行的“医患之间语音与文字结合,仿真交互沟通新手段”对高校医学生问诊训练效果显著,在培养学生的临床交流沟通能力方面功效突出[4];个别知名高校还专门培养或招聘了标准化患者以及教师标准化患者用于学生的问诊训练,使学生如亲临实景感受临床实践的氛围及压力,提高学生诊断学技能学习的兴趣,产生迫切学好问诊的想法从而更加努力的进行研究[5]。目前医学中职诊断学教学设施资源极少,要填补空白,给学生创造诊断疾病的环境,培养学生的临床诊断思维,需要更多的资金支持来设置教学基地。但是中职学校得到的各方面扶持是薄弱的,资金的不足限制了教学基地的建设,使诊断学教学研究及改革在学校内部不能充分开展,参考高校的做法培养招聘标准化患者也力不可及[6],师资力量的薄弱也无法开展诊断学教学部门与电教中心的合作[7],开创不出医学中职学校适用的教学软件,给学生创造模拟环境进行问诊教学实际上落不到实处。就教学基础设施的建设这一方面来说,医学中职学校远远无法与高校想比较,培养高素质的医学人才显得力不从心。

3.1.3医学中职学校课程正在尝试改革整合,教法尚未完善。医学高等院校课程改革已经较为成熟,一些医学高校在教学改革中摒弃了传统解剖、生理、病理、诊断学等教材应用及课堂教学,改变成基础医学课程和临床基本技能课程,对问诊及沟通技能教学进行了全面深入改革[8],临床技能课程教学以实践训练为主,采用小组训练方式,于教学中全面采用“标准化患者”,教学内容由浅入深,环环相扣,使学生在模拟实践中快速的适应临床沟通的模式,理解问诊在临床应用中的重要作用,更好的掌握问诊的方法。但是目前医学中职学校的课程改革正在尝试整合当中,基础与诊断、临床课程之间的教学整合程度低,各自为政、脱节现象还异常明显,相互之间的衔接不到位,往往造成在学习诊断学时,解剖、生理等基础课程的内容知识已大多遗忘,无法理解疾病诊断的原因,给诊断学的教学造成了困扰,诊断学承上启下的作用未能充分体现,如高校一样各课程基本完全整合尚需一个很长时间的努力。另一方面,诊断学问诊训练由于资金等原因无法参考高校的做法,单纯依靠中职学校的力量不可能培养或招聘标准化患者来进行诊断学问诊的教学,诊断学问诊的教法改革创新得不到突破。近年来,我校也作出努力,多次派遣专业教师到全国各地中职学校取经,共同探讨中职学校教法的改革创新,参考了很多大中专学校的做法,在教法上采用了多媒体辅助教学、病例教学、角色扮演教学、项目教学等等一系列的尝试,在其他课程的教学上取得了理想的效果,但是由于诊断学问诊的特殊性,其作为一门以实践为主的学科,需要交流双方都清楚疾病的发生发展转归的过程,上述各种教学方法开展的并不顺利,结果也强差人意。

3.1.4医学中职学校生源特点决定诊断学问诊教学需要寻找新的方法。中职学校的生源都是被高中挑选后剩余的学生,被称为“应试教育的失败者”,甚至个别学生连初中都没有毕业,其基础知识掌握较为薄弱是不争的事实[9]。大部分学生理论学习热情不高,缺乏钻研精神,缺乏积极的学习动机,学习目标不明确,学习上得过且过、效率低下。并且,他们的信息来源非常广泛,外界诱惑非常大,因此课程学习远远不能满足他们的心理需要,他们热衷于网络、游戏、追星、享乐等,根本无心学习。他们对理论的学习采取了排斥的态度,但是中职学生的智力是正常的,他们思维敏捷,对新事物的接受速度快,程度高,动手能力强,具有较强的表现欲望,故而传统的以理论课堂教学为主的方法不再适用。针对学生的这些特点,我校曾参考其他学校的成功做法提出了以学生“角色扮演”为主的问诊教学方法,以期达到营造课堂气氛,创造问诊模拟环境,提高学生的学习兴趣,培养学生的临床交流能力等目的[10]。但是在实际操作当中发现,学生对问诊的理论知识理解不透彻,往往加上主观臆测,对问诊的内容记忆混乱,甚至多次重复问诊都未能完整记忆;对问诊角色扮演兴趣极高,但是文化基础知识不够扎实,可用词汇少,语言组织不力,分辨不出通俗语言与医学术语之间的区别,上述因素导致医生扮演者多只会问“你那里不舒服”“多久了”“去那里看过病吗”等寥寥几句有用的问法,而患者扮演者对所问症状知之不多,记忆不深刻,多为胡乱回答,与所问临床症状多不相符,甚至表现欲强的学生还会在回答中故意出错,引起哄堂大笑,完全把同学当作同学,而不是当成医生和患者,无法代入自己的角色,不能体现出临床问诊的严谨性及规律性,与高等医学院校的学生没有可比性;“角色扮演”教学完毕后所进行的学生问卷调查发现,学生对该教法的印象多为“觉得扮演角色很有趣”、“某某同学回答的真搞笑”等,真正对角色扮演当中所要体现的问诊内容、问诊注意事项等记忆模糊,该教学没有达到预期的目标,需要进一步探索合适的教学方法。

3.1.5诊断学通用教材的不适用性增加了问诊教学的难度[11]。教育工作的核心是教学,教学工作的基础是教材。教材应用的目的是为了帮助学生理解记忆疾病的发生发展转归过程的,中职学生的特点决定中职教材必须简单明了,便于理解记忆,必须存在参考例子等。但是目前医学中职学校所用诊断学教材多为高校教材简化而来,为了与中职诊断学课时相符合而为求简洁,多将其中用于解释的语言删除,造成了文化基础薄弱的中职学生认为诊断学内容深奥抽象,不易理解,不能形成规律的记忆,增加了学习的难度,会逐渐失去学习诊断学的兴趣;另一方面,目前不论高等院校还是中职学校,对诊断学问诊的大纲要求的是“以倾听为主”,“以患者为中心”,浮躁、急于求成、倾诉欲强且概括总结能力差等各种缺点的存在使中职学生往往不能达到此要求,他们常常提出希望每个症状的问诊都能提供参考问法,具体到问诊的每句话都能有规律可循,有内容可记忆,这些都是现在通用诊断学教材没有的,教材的不适用性较为突出,给问诊教学增加了难度,教师需要更多的时间去解释问诊内容,去整理每个症状的问诊用词,给学生示范每个症状的问诊方法,而这些做法又受限于中职课时的缩短和诊断学问诊的不够被重视,实践机会少,学生学完了问诊及症状学后往往不能进行有效的临床交流等使到教学不能达到预期的效果。

3.1.6医患关系的紧张使医学中职生失去更多问诊实践的机会。随着《医疗事故处理条例》的颁布,人们自我保护意识的提高以及法律知识的缺乏,患者及其家属相比以前更易于采用较为极端暴力的方法与医院及医生进行交涉。据卫生部资料显示,2010年“医闹”事件达17243起,遍布全国各大中小医院,相比5年前多了7000余起,医院被砸,医生被打伤的事件屡屡发生,目前紧张的医患关系严重冲击着医疗服务市场,全国范围内医疗纠纷数量明显上升,医患矛盾有激化的趋势[12]。在全国多家医院及医学院校的多方面的调查当中发现,患者认为“服务态度恶劣”是造成目前医患关系紧张的首要原因[13]。中职学生由于自身的特点,多被认为素质低,以自我为中心,不为他人着想,文明礼貌习惯差,用词新潮、尖锐,态度恶劣,相比高校医学生,其在与患者的交流过程中更易因语言不当而产生医疗纠纷,增加医院的困扰与损失;医学中职学校也被认为在医学教育中,知识传授与技能训练的比重极不合理,人文精神和人文关怀教育方面极为薄弱[14,15,16,17],因此,目前医学中职学校的学生进入临床见习的次数被大大的限制,绝大多数医院不愿意接纳医学中职生进行见习,也越来越多的大中等医院甚至不愿意接纳中职生进入临床实习,造成了中职医学生实习前得不到充足的实践机会,对临床问诊的重视程度不够,与患者交流的经验不足,临床实习后面对患者易出现紧张、胆怯心理,与患者交流不顺畅,出现无所适从、不知该和患者如何交流,甚至出现怕见患者、失去诊断信心或者不懂装懂,胡乱进行诊治等情况,对其进入医院进行临床工作产生非常不利的影响。

3.2 简单易行、价廉高效的学校内问诊实训新方法使培养高素质的中职人才具备可行性,为医学中职问诊教学开创了新思路

3.2.1新实训在一定程度上缓解了资源短缺无力建设诊断学基地的困境,更易得到领导的重视及支持肯定。新实训地点设置在学校内,不会造成学校用车的困难;只需要少量的资金即可购买一批常用的药品,不过分增加学校财政的支出;不用聘请临床医生带教见习,节省了大量课时补贴;支持教师进行教学方法改革创新,利用真实的学生患者代替标准化患者来进行教学;给全校学生创造了免费诊治疾病的机会,得到了学生的支持。真正达到简单易行、价廉高效的目的。

3.2.2通俗易懂、便于记忆的校本教材更容易被学生接受,增加学生学习的信心。在本次问诊新实训教学当中,我校应用了符合学校教情的校本教材《问诊方法参考》,该教材包括(1)交流技巧在临床应用的必要性。(2)问诊的注意事项(较详细,有正反面例子)。(3)问诊的内容。(4)症状学要点。(5)各症状学问诊要点(必问的内容)。(6)各症状参考问法(列举各种病例,以一问一答的方式进行书写)。(7)各症状病例(完整病例要求重复问诊,不完整病例要求进行补充)。(8)课后习题。(9)布置实践问诊作业,要求书面进行上交。实践结果表明,学生普遍表示校本教材通俗易懂,容易接受,在问诊当中可以随身携带进行参考,不易出现问诊后续无力的现象,广受学生的欢迎,对于增加学生的学习信心起到重要的作用。

3.2.3以实践为主的问诊新实训帮助学生适应角色的转变,营造竞争气氛,利于形成积极向上的心态。问诊新实训除了刚开始的必要的内容讲述外,基本都是以实践的方式进行教学,打破以往问诊教学中以理论讲述为主的常态。在实践当中,实践组学生面对的是真实存在疾病的患者(在校学生),而非可以嬉笑怒骂的同班同学,大多数实践组学生会出现紧张、羞怯等心理,因此,在实践过程中由浅入深的四步走帮助学生逐步克服各种心理障碍,慢慢适应充分体现中职学生智力正常、动手能力强、容易接受新知识新方法和表现欲望强烈等优点,在此过程中加深了对疾病发生发展的理解,对问诊内容及技能进行了反反复复的应用,增强了记忆,增加了学习的兴趣及信心,部分弥补了医学中职学校课程整合不完善的缺憾;表2、表3结果显示在教学完成后实践组问诊及症状学理论考试中优良率和及格率均显著优于对照组,表3、表4结果显示实践组在教学完成较长时间后对问诊的注意事项及主要内容技巧记忆尚较为深刻,表明在科任老师的公开表扬、适当鼓励等方法作用下,学生的被认同感与被肯定感得到满足,在课程结束后尚能保持持续学习的劲头,为临床各科目的的开展奠定基础,使诊断学真正起到承上启下的作用。

3.2.4问诊实训使学生亲身体会到医患关系的重要性。在理论课堂上,不论老师怎么强调医患关系的重要,要怎么怎么注意,学生也多当成故事来听,并没有对当前医患关系的严峻性形成必要的认识。而在实训当中,学生多有因为文明用词的缺少被就诊者指责不尊重患者,或者因为偶尔的漫不经心的态度或口不择言而被斥无医生道德和态度恶劣,甚至能引起语言冲突,不但延误疾病的诊治,还会给双方造成精神、身体上的损失。实训后对此类现象进行分析,总结医患关系的重要性,学生对此有亲身体会,更能理解医务人员的工作性质、职业道德要求,对目前见习机会的减少和学校联系实习点的困难表示谅解,更注重加强在态度、语言技巧等方面的改善,文明用语的应用也表明实践组学生已经关注目前医院医患关系的恶劣形势,对进入临床实习与患者交流表现出谨慎与信心。学生的这种变化对减少医疗纠纷有着巨大的作用,有利于改善医院对医学中职学校及其学生的偏见,增加学生见习及实习的机会。3.2.5问诊实训增强学生对学校教学的认同感,改善医院对学校的态度,提高学生临床工作的信心。从表5结果可以做出以下分析:(1)实践组学生对学校教学满意程度达98.0%(有效问卷),有78.4%的学生认为在学校学习的问诊技能能充分利用在临床当中,对自己的临床实习帮助极大;而对照组只有52.0%的学生对学校教学满意,43.2%的学生认为所学对临床有帮助,两组比较存在极显著差异。这些结果直接影响到学校的教学声誉,影响到实习医院对学校的态度。在实习班班主任的查岗中也发现,实践组学生所在的医院对学校教学表示满意,愿意接纳更多的学生进入医院实习,而对照组学生所在实习医院则出现较多的批评,对学校培养的学生的素质表示不满意。(2)有90.2%的实践组学生认为自己的问诊技能掌握熟练,患者容易接受,双方交流顺利,医患关系和谐;有72.5%的学生表示带教医生对自己的问诊水平满意,经常提出表扬。而对照组分别是63.6%和36.4%,两组比较差异有统计学意义。而在班主任的查岗当中也总结出来相似的结果。说明实践组学生在新问诊实训过程中,已经度过了最初的不自信、胆怯心理时期,在多次的实训当中也强化了问诊技能的应用,培养出了遇到问题自己寻找方法解决的能力,实习兴趣大,积极性高,加上问诊技能应用熟练,相应的在[14,15,16,17]病历书写方面也克服了常见的多种缺点,直接影响了带教医生的带教积极性,在尽心带教的过程中也尽量放手让学生进行技能操作,学生学到了更多的临床知识,在出科考核总优秀率打94.1%,对自己能成为一名优秀的基层临床医生的信心高达82.4%。而对照组分别只有77.3%和31.8%。新问诊实训存在明显的优势,对增强学生的工作信心影响巨大。

3.3 不足之处

校内问诊实训是非常有利的,但是也存在很多的不足。(1)问诊实践尚未形成有效的机制来支持长期的开展,单凭个别领导和教师的力量无法负担持续研究的重压。(2)在实训方法初步实行当中,不同的带教老师可能存在一些教学方法上的不同意见,导致不同的班级出现某些认识上的不同,容易造成学生思维的紊乱。(3)校内问诊面对的基本都是本校学生,受年龄、心理、环境等影响,疾病谱较为简单,学生对重大的、复杂的病例问诊未能取得经验。仍有各种不足之处如实训步骤过于简单、在实训过程中学生多老师少对当时产生的一些矛盾处理不周全等,但是由于其针对目前中职问诊实践存在的各种困难均能产生一定程度的缓解,因此该方法还是值得继续进行研究探讨。

摘要：目的 探讨在目前见习条件困难的情况下如何利用校内资源对中职医学生进行诊断学问诊实训教学的方法。方法 本研究自2009年9月～2012年4月以湛江中医学校2008级和2009级农村医学专业学生作为对照组和实践组。对照组采用一般病例角色扮演法问诊教学,实践组采用校医室配合下的问诊实训新方法进行教学,研究期间通过就诊学生满意度调查、问诊理论及实践考核、实习后进行问卷调查等方法,比较两组教学方法的效果。结果 实践组就诊学生满意度逐步提高,前后比较有极显著意义(P<0.01);问诊理论考及实践考核成绩优于对照组(P<0.05);实习后问卷调查表明实践组比对照组学生更能适应临床工作环境的变化,与患者交流更顺畅,问诊技能受到更大的肯定,大部分的学生对问诊教学记忆深刻,对学校认同度高,更有信心成为优秀的临床医生(P<0.01)。结论 根据中职医学生特点及现有的医院见习条件,进行问诊教学方法改革创新,利用校内各种有利条件给学生创造问诊的实践环境,帮助学生从无到有逐渐适应临床工作环境,能更好的达成培养基础医学人才的目标。