电子病案范文

电子病案范文（精选9篇）

电子病案 第1篇

电子病案是通过计算机和网络管理病人的健康状态和病人的诊疗记录的文件,涉及患者的信息识别、处理、存储和使用。一份完整的电子病案是由病案首页、出院(死亡)记录、入院记录、病程记录、各种会诊记录、影像资料、检验报告单、护理记录、手术记录、医嘱、体温单组成,其中手术记录要包含术前讨论、术前小结、麻醉单,手术记录等。

2 电子病案常见的问题

与传统纸质病案相比,电子病案的字迹保存实效更长更清晰,病案内容覆盖面更广、准确性更高,使用更便捷,存储数据量更大和规范性更强,电子病案在很多医院被应用,成为医疗改革的重要手段。电子病案优点很明显,但也出现了病案内容多为重复复制,与患者病情不符,无法形成针对性患者病案,严重影响医院的病案质量和医疗改革质量。

2.1 病案内容反复复制

在病案记录过程中,仅把主治医师姓名、诊疗记录、查房记录、用药记录、体温血压、病人既往病史、诊断依据等进行复制粘贴,造成病情前后矛盾,病人资料雷同无法反映出患者的真实病情,使病案缺乏参考和使用价值。甚至造成男病人“流产史”、女病人“阳痿早泄”这样啼笑皆非的低级错误。电子病案形式化问题严重,病案内容相同或雷同,违背了病案记录的严肃性和真实性原则。在今后使用电子病案时,因为无法反映病人的实际病情和既往病史,严重的会造成医疗事故,带来无法弥补的损失。

2.2 病案内涵质量不高

病历在记录时无法做到准确、规范和及时。主任医师病情检查记录内容相似,甚至医生对病人的查房记录与第一次病情诊疗对应不起来。这导致医生无法准确反映病人的实际诊断分析及抢救治疗水平。根据我国现行的《病案书写基本规范》,在填写病人病例时是有时间规范限制的。但目前医生在填写病例时不是提前就是推迟,甚至以自己的想象提前记录的病例,或者在诊疗结束后根据自己的回忆推断延后记录病程。这样在首诊医师已下班或者有事外出情况下,后续的值班医生遇到病情危急的病人,无法按照《病案书写基本规范》来记录电子病案,大大降低了病案的准确性、规范性和及时性。

要辨认一份病案是签名者所写或是其他医生代写,按规定,病案中的门诊、住院就诊医疗信息、个人健康记录等所有相关信息,都要由具有注册资质的执业医师进行记录,否则,该份病案就不合格。但当前很多医院的有注册资质的执业医师因为怕麻烦,工作不负责就让进修医师、实习医师、规培医师、试用期住院医师来代替自己书写病历,计算机打印出来以后自己再签上姓名,这给质控人员在检验这份病历是否是由所属签名医师本人书带来很大困难。

3 对电子病案管理采取的主要措施

3.1 加强医务人员培训

加强对医护人员的电子病案书写培训,提高其对电子病案重要性的认识。一方面医院要加强对现有临床医务人员的培训,通过聘请专家授课、各科主任、护士长对医护人员进行病案管理学、疾病分类、医院管理理论、基础临床医学还有计算机应用等知识的培训,把《病历书写基本规范》刊印成小册子,全院每个医师都必须有一份,并熟悉掌握规范内容,保证随时处理问题时有章可循。另一方面病案记录人员要紧跟时代发展步伐,加强自身业务学习,充实和完善专业知识结构,千方百计地获取最新的管理理论和方法。

3.2 做好病案质量控制

要求全院各科室加强电子病案管理,建立健全电子病案运行管理规范,以提高电子病案记录质量。另外,按照《病历书写基本规范》,病案质控员每天都要做好电子病案的质量控制,通过网络对电子病案实行实时监控,及时规避病案存在的风险,出现问题向主管医生反馈,在程序设置了修正以后才能进行下一项病案内容录入的功能。此外,建议在患者出院后电子病案先由临床医护人员进行完善和审修,并建立“三级签名”制度,病案质控员通过网络对临床审修后的电子病案做好最终的质量检查、质量评价和质量反馈。病案质控员做好质量检查、质量评价和质量反馈后,在24小时内,对电子病案进行ICD-10编码的审核和补充,只有所有质量全部符合要求后才能打印签名。病案质控人员签名后,电子病案需要立即提交档案室归档。同时要设定好打印程序,每一个出院病案只能打印一次。临床审修、病案员补充编码、质控员质检出院电子病案的时间要求在三天内全部完成。

3.3 严格遵守病案的保密制度

所有人员都不能随意打印病人的电子病案,病人的个人登录用户名及密码不可随意泄露。定期对计算机进行杀毒及安全检查,查找安全漏洞。存储环境要安全可靠,在修复和拷贝电子病案时要做好维护工作,在使用过程中谨防信息丢失或失真。

4 结语

医院信息化管理未来发展还会继续,电子病案也会不断向前迈步发展。只有加强电子病案管理,提高电子病案的质量,才能充分发挥电子病案的作用。各级医师也要提高对电子病案重要性的认识,增加责任心,把好电子病案的头道关卡。建立健全电子病案的管理规范制度,建立电子病案评价标准,鼓励电子病案共享。

摘要：近年来,信息技术飞速发展,信息化应用于各个领域,其中就包括医疗领域,应用最为显著的就是电子病案,这是医院管理信息化不可或缺的组成部分。本文试图通过分析目前电子病案管理方面存在的不足,以提出更合理的建议促进电子病案管理的发展。

关键词：电子病案,医院,管理

参考文献

电子病案现状与发展前景论文 第2篇

病案是动态医疗工作的静态记录资料，对于社会医疗行业来讲，病案能够客观、全面、真实、系统地记录生命安全维护理论、方法与技术，是一种科学价值极高的医疗档案。随着信息技术的不断深入，医院开始普遍使用电子病案以促进医疗改革，提升医院管理工作质量[1-3]。本文将简单介绍电子病案的定义与作用，论述电子病案的三大优势，举例分析电子病案的应用效果，并浅谈电子病案的发展前景。

1电子病案的定义与作用

电子病案英文全称是electronic medical record，经常被缩写成EMR，也叫计算机化病案或者基于计算机的患者记录（英文名为computer-based-patientrecord，CPR），这种病案是用电子设备如计算机或者健康卡来存储、管理和传输数字化形式的患者医疗记录，其内容包括纸质版病历的所有信息。此外，电子病案是随着医院信息管理网络化、信息存储介质（如IC卡和光盘）应用广泛化以及互联网全球化所产生的，可以说电子病案是信息技术和网络技术的医疗行业的产物。另一方面，电子病案有以下四种作用：（1）提供医疗信息载体。电子病案是医疗卫生信息的载体，它作为一种医疗卫生记录已被列入科技档案之一，是国家医学档案的重要组成部分。（2）丰富医疗原始材料。电子病案是各种医疗工作的历史记录，能够客观、全面地反应患者的病情与最为有效的治疗方法，也是记录各种精病发生规律、发展现象和治疗对策的一手原始资料。因此，加强电子病案管理工作有助于丰富医疗原始材料。（3）收集医疗活动结晶。在网络时代，只有按照相关要求记者保管的医疗信息记录才能称为电子病案，因此，电子病案具有内在联系，能够全面记录患者发明过程和医疗效果，是医护人员科学思维和医疗活动的结晶与劳动成果。而且，电子病案具有实用价值，能够反映中国医药卫生事业的发展状况和医院的管理水平，这种智慧结晶也为医疗服务与科研提供了丰富的原始资料与参考数据。（4）能够鉴别病案和患者之间的医疗关系。如今，电子病案必须能够确定、鉴别病案与患者之间的医疗关系，须具备鉴定医师对患者的`诊断是否具有充分的依据，对患者所实施的治疗正确与否以及是否能让患者得到最佳治疗的记录。

2电子病案的三大优势

从宏观角度来看，电子病案有三大优势——安全可靠；方便存储与查阅；时效性很强。其中，安全可靠是指医院通过实行EMR分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，能够充分保障EMR的安全性与使用价值。与此同时，系统会提供数据备份和恢复工具[4-7]。各级工作站建立数据备份资料以保证数据在受到破坏的情况下能得到最大限度地恢复；方便存储与查阅这一优势是指EMR不会霉烂、编制，耐热性、耐腐蚀能力极高，而且方便存储。此外，EMR不需要用庞大的存储空间，医护人员在自己的计算机终端上就可以查找病案资料。外界使用者经过授权可通过互联网查询中心有关病案资料；时效性很强则是指患者在就医时可授权医护人员查阅自己的EMR，协助医护人员迅速、直观、准确地了解之前所接受的治疗及检查的准确资料，避免了因患者记忆不清导致病史叙述的错误和遗漏，从而缩短了会诊时间，提高医疗工作的时效性。

3电子病案的应用效果

从发展的角度来看，电子病案在世界上的使用时间长达20年，应用效果在不断提升，病案管理模式也在持续完善中。进入21世纪后，欧美各国的大医院开始建立本院内部的医院信息系统（HIS），随之电子病案应运而生，并在美国、日本、中国香港地区广泛应用和研究。历经初步发展之后，政府大力推广和普及电子病案的应用工作，当前，中国已开始研究运用EMR预测癌症患者的死亡率和借助Internet传输急救患者的EMR问题。东部地区已经将EMR的IC卡应用于孕妇孕期信息、产程启示和跟踪观察工作中，香港医院的患者卡（patientcard）能够记录患者完整的医疗过程，包括医护人员检查、检验结果、X线片、CT片及处方等[8]。此外，医护人员在应用电子病案的过程中能够根据自身所掌握的专业知识和信息主动进行科学判断，制定出最优治疗方案与实施计划。

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论电子病案质量的改进措施 第3篇

病案质量既反映医院整体管理水准、医疗质量及医务人员的业务素养，同时也是衡量医护人员医德、评价医疗服务质量和医院 作效能的客观依据l”。我院自2011年应用了电子病案HIS系统，极大的方便了临床，提高了工作效率，为医院信息化建设奠定了良好基础。然而，随着电子病案多年的运行，我们在质控中亦发现了许多值得商榷的问题，并提出了改进对策。

1 电子病案复制暴露的问题

1.1 复制粘贴问题电子病案如同双刃剑，它提升了临床医生工作效率，但因医生粘贴病历埋下了不容忽视的法律纠纷与质量隐患。（1）病历雷同现象：常发现某一位医师管理的不同时段的病人，连入院记录、病程记录、手术记录、术后记录甚至科主任查房记录都十分相似。 （2）粘贴复制致病历失真。如既往的同病种病历完全被后入院的病員套用现病历中“男、女”性别混淆，“左、右”错误，族别“回民、

汉民”相混，年龄前后不同。（3）病程记录不按病情发生、发展、演变的逻辑规律客观记录，反复粘贴、复制既往病历了事，克隆出“双胞胎”病历。

1.2 病案首页录入缺陷 （1）病人基本医疗信息填写不全或错误。（2）姓名与身份证不一致。（3） 生地或身份证号录人错误。（4） 院诊断名称不规范。（5）院诊断填写错误，如缺主要诊断，仅有次要诊断。 （6）各级医生签名不及时。

1.3 病历记录不规范（1）人院记录未能及时完成，入院记录规定时限入院后24小时内完成，仍有一些医师不按规定执行。（2）主诉不完整或描述过长或未能将患者具体特征性、典型性病状准确表述，如某些合作科室常用诊断或手术名称代替主诉，如“股骨头坏死二年”。（3）主诉与诊断风马牛不相及。（4）只注重本科疾病，忽视伴随疾病。特别是一些合作科室。间隔时间过长或某些重要病情变化未记录。（5）病程记录与护理记录不符。如：病人体温单连续一周记录，每日大便一次，病程记录中记载多日未解大便。（6）生化全检报告：转氨酶异常偏高，病程记录中未见记录，亦未跟踪复查。（7）病程记录中未能反映更改重要医嘱的理由，如更改抗菌素使用情况缺乏分析及疗效动态缺乏记录。（8）医师查房缺乏新意，尤其是个别高年资医师的临床指导及分析水平难以体现本专业最新动态。（9）会诊记录有缺陷或病程记录中未反映会诊意见及执行情况。

2 原因探讨

2.1 主观方面（1）信息化促进了病案电子化的发展，提高了临床工作：作效率，但同时也因病历复制粘贴给病历质量监控带来了难度。个别年轻医生敬业意识缺乏，过度依赖辅助检查，采集病史、查体、诊疗分析“浮皮潦草”，蜻蜒点水，常将相似内容随意复制了事，导致出现“双胞胎”病历。（3）合作科室重经济效益轻医疗质量，对病历书写质量不重视。（4）某些带教老师对聘用、实习生带教、指导不严，只重视病历书写的完成，而缺乏认真审查、指导、把关，结果使病历质量下滑。

3 改进措施

3.1 绷紧病历质量弦。改革开放使人民群众渴望对健康需求的日益迫切，健康、维权、法律意识的觉醒，病案的作用已超越医疗、教学、科研范畴，进而在医 疗纠纷、医疗保险、法律书证等方面的功能愈加凸显，这无形中对医务人员书写病案有更高的要求及新的挑战。优秀的病历记录即是对病人、也是对医院长远建设负责，亦是对医师基本素质及成长进步的肯定。因此，强化各级医务人员敬业精神，唤醒质量意识、法制意识，规避风险及增强医务人员的我保护意识亦至关重要。发挥医院病案管理委员会的在病案质量控制中的独特作用，抓好住院医师病历书写的初始环节；科主任把好病历运行过程中的环节质量；质控医生、护士严把终末环节；医务处、院领导不定期抽查病历质量；

3.2 落实质控责任 “链条网”注重对新招聘及调入医师人科前的培训，重点对病历书写规范知识及技能进行培训，严把准人制度；上岗前对病历书写内容进行考核，合格录用，不合格者淘汰。必须认真落实《病历书写基本规范》要求及总部评分标准切实贯彻之；严格、认真地逐份衡量每一份病历；依照《病历书写基本规范》要求，结合《医疗事故处理条例》与近年来身边的具体医疗纠纷案例警示医务人员汲取教洲，从心理行为 构筑质控的“高压线”

3.3 重奖惩激活内在“动力泵” 利用院周会通报病历质量，将其与

浅析实现电子病案系统的设计问题 第4篇

电子病案系统是一个包括临床数据、临床决策支持、医疗处方、配药和临床文档的应用系统。根据美国医学研究所计算机化病案委员会议1991年的定义, 电子化病案是指储存在计算机系统中的电子病历 (electronic medical record, EMR) , 这个系统可以让使用者获得完整的、准确的病人资料;提示医疗人员;给予临床决策;可以连接其他辅助设备。目前, 电子病案受到世界不少医疗机构的青睐。在美国、德国、英国、日本、中国香港等地有了相应程度的研究和应用。在美国有些地方甚至直接从电子病案中猎取医学科学知识用于医学研究。日本的一些医院已通过医院局域网络客户/服务器系统实现了门诊病人的电子病案管理, 日本的医院信息管理协会正在致力于电子病案的安全性研究。英国已将电子病案IC卡应用于孕妇孕期信息记录、产程记录及跟踪观察。荷兰医学中心对肾病患者和器官移植病人使用电子病案卡记录病人的透析情况, 而且病人可持卡异地透析。香港医院管理局的患者卡, 记录了病人完整的医疗过程, 包括医生检查、化验结果、X光片、C T片、M R I片及处方等。经过近十几年的发展, 我国医院信息系统已初具规模, 全国省级及其以上综合医院都在使用不同程度电子化的病案管理系统。中国电子病案专业委员会的成立和国家金卫工程的正式启动以后, 许多医院相继建立了更加完善的、先进的电子病案管理系统。有力地推动了我国电子病案的普及和应用。如今电子病案不仅能管理病案信息而且能充分地简化医疗服务过程, 方便病人, 减轻医疗服务人员的劳动强度, 使医疗活动变得更方便、快捷、简单。

2、电子病案系统应用的潜力

电子病案是数字化信息技术的产物。它随时可以被查阅、调用有关程序和相关设备信息。动态性和集成性是电子病案特有的形成规律。电子病案实质上是以病人为中心的电子信息化, 是以人的一生为周期的数字档案。为此, 在形成过程中, 处于经常的、不断增加的动态中。集成性是相对于纸张病案而言。当今时代一个人的诊疗信息并非只有文字记录, 随着影像诊断技术的发展, 病案中的影像档案越来越多。如B超检查、X光片和各种检查、化验等许多信息。

3、电子病案系统的实际应用

3.1 软件方面的技术要求

我们现在的电子病案将记录很多病人的信息例如:病历首页、体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、手术记录、化验检查报告、出院记录文字类信息。有的还将包括图像格式电子信息。例如各类检查的位图和矢量图;视频格式的手术全程记录、远程诊治过程等;音频格式电子病案包括如诊治过程中的相关音频文件等内容。以我院建立的电子病案为例:我们已经或将要达到的技术要求如下:首先完成数据库的建立。我们使用的是微软公司的SQL server 2000数据库, 由沈阳的和光软件公司开发可以实现: (1) 电子病案自动生成技术。也就是电子病案可由已经设计好的模板通过网络, 把采集到的病人信息自动形成病案。这包括相应的生成信息, 使电子病案具有特殊的印记, 确保其原始性。在存储电子病案时, 可用密钥加密后格式满足电子病案安全要求。电子病案在存放和传输过程中, 均为加密文件, 确保文件在中间环节的完整性。 (2) 加密技术。电子病案进行加密, 在医院信息系统中的每一个用户拥有自己的密钥和自己的权限保证电子病案在传输和使用中保持其原始性、真实性和不可改动性。 (3) 存储网络搭建。利用网络存储备份进行实时备份。网络存储备份服务不但可以做到对网络存储空间的连续、无限制的扩展、保证用户能可靠、高速地访问自己的数据, 而且能够确保数据在计划停机或非计划停机期间, 甚至出现系统崩溃等灾难后, 数据能迅速恢复。

3.2 硬件方面的技术要求

利用高性能的光纤通道连接存储设备和LAN, 改善存储资源的利用率、提高系统管理水平。网络架构应该支持多服务器平台包括Windows、Linux、Unix等。

应用拓扑图:

我院的设备配置方案:

服务器:HP LD380G5

CPU志强4核2.83GHz

硬盘146G

内存2 G

交换机:核心光纤交换

阵列柜:HP MSA2000硬盘600G

MSA2000在单控制器或者双控制器阵列中集成了iSCSI和光纤通道技术。每一台机箱可以直接与NAS设备连接, 或者通过服务器 (当然是惠普的Proliant服务器) 上的网关与之连接。每个阵列柜有12个驱动器仓, 支持3个扩展柜, 它最多可扩展48个驱动器。支持R A I D 0, 1, 3, 2, 6, 10, 50。M S A 2 0 0 0 F C最多支持64个主机连接, 而MSA2000i最多支持16个基于iSCSI的主机连接, 它们都支持使用高性能的146GB或300GB的15000RPM SAS硬盘驱动器以满足对性能有较高要求的应用环境, 或是7200RPM的500GB或750GB容量的SATA硬盘驱动器以构建需要大容量的应用环境。

4、电子病案系统有待解决的问题

4.1 电子病案的法律效力

由于电子病案的数据都记录在计算机内, 只有打印出电子病案的原始记录, 并经医师手写签名后才具有法律效力。我医院将采用的是电子病案与病历打印后医生手写签名并存的模式保存。

4.2 电子病案的保密制度建立

建立电子病案系统需要建立用户访问权限制度。病案作为网上的一种共享资源, 应当逐级限制医护人员的操作权限, 严格防止密码泄密和更改数据。严格管理使用系统, 保证形成和使用过程中的安全性。

4.3 提高医师计算机操作能力

医师的计算机操作能力的高低直接影响病案系统运行的流畅性。如因输入文字速度慢使医生的工作进度减缓了, 延长了系统运行时间。因为不会使用程序, 使得编辑好的电子病案丢失, 或在病历中存储了错误信息。这类问题直接影响电子病案能否体现其便利、规范的一面。

5、总结

目前, 我国的电子病案系统还都处在起步试验阶段, 仅仅是一种建立在局域网状态下的电子病案, 许多方面还有待于进一步完善, 还有很多技术难题有待解决。所以, 通过加强对电子病案的形成和应用可以建立和健全我们的病案管理制度, 也可提高我们的病案管理质量。电子病历的优势在于其储存的信息是动态关联的、是知识的集合, 是现在信息时代的发展趋势。

参考文献

[1] 邹俊卿, 傅万明.电子病案的管理.医学研究生报.2003年11月16卷11期

[2] 秦晓蕾.信息时代的病案质量管理. 中国病案.2008年9卷9期

[3] 乙淑兰.浅谈医院电子病案管理.中国病案.2008年9卷9期

[4] 秦明霞.强化法律意识提高电子病案质量.医院管理.2008年1月46卷3期

电子病案管理存在的问题与对策 第5篇

1 病案管理存在问题

1.1 缺少法律效应

电子病案系统可为用户提供完整、准确的数据、警示和提示, 其标准化文档结构结合现代化的光、声、影像技术, 能更加真实、完整地记录或复现病情原貌。具有应用便捷、效率高、便于远程交流、管理成本低廉等优点。较纸质病案功能更为完善, 更加适于现代管理。但电子病案虽已为多数医院采用, 却尚不具有法律效力, 亟待国家与相关部门出台相关的法规;目前还将与纸质病案并存。

1.2 重治疗轻记录

与纸质病案一样, 医师思想上轻视病案记录一直是管理上的难点, 也是造成病案质量不达标的重要原因, 埋下医疗纠纷隐患。不重视病案记录, 有主、客观因素, 也有医疗、教育体制不适应现代医学发展需要等深层次因素。如医院接诊患者多、医务人员少, 超负荷运作致使完成病案的时间不足;医务人员法律意识淡薄, 心存侥幸, 规章制度落实不到位;我国医师未接受相关法律知识培训, 医疗文书虽具法律效能, 但很难符合法律文件的要求:

1.2.1信息失实:电子病案极大地提高了病案书写效率, 但也有其负作用。如复制、粘贴现象普遍, 内容缺少修辞加工, 常出现标点符号错误、错字、别字、断句、病句、语句逻辑不通、内容层次混乱和失实等。甚至个别病案完全套用程序模板, 只将患者姓名、性别和入院时间进行更改。病案信息严重失实, 既不能反映患者真实病情, 也有违设计电子病案的初衷。故须完善管理, 严把电子病案质量关。

1.2.2虚假时效记录:个别医师法律意识淡薄, 责任心欠缺。在工作量较大时, 为应对系统书写、修改时间限制和纸质病案审签, 仅在空白病程记录下作确认, 而将内容另作编辑, 以达到突破时间限制和任意修改的目的。一旦发生医疗纠纷, 会涉嫌伪造病案, 使医院在司法鉴定中处于不利地位。

1.2.3格式不统一:部分医师存在计算机知识、操作技术欠缺或工作态度不认真等情况, 使得病案文档排列、字体、字号、标点、行间距、数字使用等不规范, 大大降低电子病案的优越性。

1.2.4打印不及时:病案仅在患者出院时做一次打印的现象十分普遍, 而住院期间除治疗医嘱外空无记录。如遇到法律纠纷, 纸质病案被封存, 缺少的内容将被视为未询问、检查, 视为过失, 这将使医院陷入被动, 造成不必要的损失。

1.2.5三级检诊落实不到位:病案书写者多为低年资医师或实习医师, 知识面窄, 临床经验尚浅, 在疾病诊疗、药物应用、手术处置、预后判断等方面存在不足, 而三级检诊制度是对其有效的补充。但电子病案与纸质病案的双重形式使上级医师工作量增加。他们作为科室的学科带头人或中坚力量, 大多担负有科研、教学任务, 很难有充足时间审核、修改病案, 故很多情况下仅做签名, 致使三级检诊落实难以到位。

1.3 保密意识差

相当一部分临床医师保密意识淡薄, 工作站密码随意告知实习医师及进修医师。电子病案属医疗秘密, 如不加防范极易被利用。病案信息被随意篡改、拷贝或打印, 既有损患者合法利益, 又会造成不必要的麻烦。个别医师同机连接外部网络, 还可能被恶意防问或感染计算机病毒、木马程序, 造成病案信息被盗取、删除或修改, 甚至造成网络系统瘫痪或数据信息丢失。

2 对策

2.1 增强责任意识

病案质量不仅反映医院管理水平、医疗质量和技术水平, 也反映出医务人员工作态度和责任心。完整的病案信息对提高医师诊疗技术、科研与教学水平有重要作用。也是医疗核报、保险理赔、司法鉴定、工伤评残和医疗纠纷处理等的重要依据。医疗文书真实、准确、完整, 及时记录, 保证质量, 既是对患者负责, 也是对医院和自己负责。医院应建立经常性专业培训, 组织学习《病案书写基本规范》、《医疗机构病案管理规定》、《军队医院医疗工作规则》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等相关文件。加强医务人员素质培养和对病案信息重要性的认识, 增强责任意识。熟悉病案书写管理有关规定, 正视现存问题, 明确责任、义务, 从源头上减少出错或不出错, 提高病案书写质量。

2.2 建立健全制度

病案质量靠多部门多环节共同来维系, 任何一环监管不到位都可能导致整个病案信息丧失价值。完善病案管理需要从以下几方面入手: (1) 完善管理流程。按照相关法律法规要求健全管理机制, 加强病案记录、保存、传递、保管、查阅、复印、利用等程序管理, 优化流程, 堵塞管理死角。 (2) 健全质控体系。根据流程管理统一要求, 实行科室质控员、科主任、病案室质控员三级负责制度。门诊、急诊、住院科室各部门按照病案书写规范要求, 在病案管理中引入奖惩机制, 加大监管力度, 奖优惩弊, 不断提高病案质量。部门之间也应加强监督, 建立连带责任管理, 形成从病案书写到归档一体化管理机制, 上下联动, 发生问题, 及时举报, 及时更正, 杜绝“铁路警察式管理”。 (3) 加强归档管理。病案管理人员要及时查收每份病案, 发现缺陷及时通知科室。归档病案按规定顺序整理、编码、装订成册、按序号排列上架。加强病案借阅、回收、复印登记管理, 建立计算机索引查询系统, 以方便查询、访问、利用和共享病案信息资源。

2.3 加强档案管理人员队伍建设

我国规定三级以上医院每100张床位配置3名病案管理人员人, 每增加50张床位增加1人。临床实际配置常不及标准配置的50%, 甚至低于30%。病案管理人员工作量大、工作环境差、社会地位不高、医院不重视, 工作不安心、人员流动性大都是造成缺编的因素。从知识结构上讲, 病案管理随计算机技术、网络信息化和多媒体技术的广泛运用, 对病案管理人员提出更高的要求, 既要具备一定医学和管理学知识, 又要掌握计算机和统计学知识。部分专科中心或研究所, 除对患者姓名、住院号、日期、疾病分类索引等进行一般索引查询外, 需要对病案信息进行深开发, 建立全面、系统的索引查询系统, 以适应科研和教学的需要, 故对专职人员的需求更加迫切。目前病案管理人员多为转职人员, 缺少系统的岗前培训和在职培训, 其中不乏年长者, 缺乏计算机知识, 接受新知识的能力较差, 很难适应信息时代发展节奏。档案管理人员队伍建设已严重制约病案管理水平提升, 应引起医院管理者的高度重视。

数字证书与电子病案的安全 第6篇

2011年1月1日,北京市将在人民医院、同仁医院、天坛医院等9家医院启动电子病案试点工作;上海市卫生局在2月决定在上海市开展电子病历试点工作,进一步完善市级电子病历信息平台建设,建立区域电子病历数据中心。江苏省卫生部门也正在推广使用电子病案和医院间数据共享。

电子病案(Electronic Medical Record,简称EMR),是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的数字化医疗服务工作记录;是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。与纸质病案相比,电子病案的使用有着更便捷和可共享的特点。

虽然目前各医院的信息化水平都有了大幅度的提高,电子病案也得到广泛的应用,但是由于医院间信息化程度参差不齐,标准不一,所形成的电子病历信息不能互通,各医院信息系统形成了“信息孤岛”。

随着医疗体制改革的深入,发展区域医疗卫生信息平台势在必行,电子病历系统作为区域医疗卫生信息共享的基础也必将得到完善与标准化,而电子病历的安全性与公信力必须建立在应用数字证书技术的CA认证的基础上。

2004年8月28日的第十届全国人大第十一次会议通过了《中华人民共和国电子签名法》,并于2005年4月1日起正式实施。电子签名与手写签名、盖章具有了同样的法律效力。这为数字证书的使用奠定了的法律基础。

随着数字证书技术的不断发展和完善,为数字证书的使用提供了技术基础。由卫生部颁布的从2011年1月1日起施行的《电子病历系统功能规范(试行)》中第二章《电子病历系统的基础功能》中第六条:“电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能,保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性”。使得各家医院必须更加重视在医院间网络连通情况下的病案信息的安全问题。

以下简单讨论数字证书解决病案信息的安全问题及应用。

1. 数字证书

PKI(Public Key Infrastructure,公钥基础设施)是一种基于公钥加密体制的密钥管理平台。它遵循既定的实现标准,是在数字化世界实现身份证和基于身份公证的各种信息安全手段的公共信息基础设施。根据PKI的原理:公钥加密体制中密钥的非对称特性,产生了数字证书。解密公钥公开在网络间传输,加密的私钥只能在数字证书中读取。

数字ID是由个人信息、公钥、私钥和认证机构的数字签名等共同构成的。公钥和私钥组成了一个公钥加密算法的密钥对,用于非对称解密或进行数字签名。数字ID中的数字签名是由颁发该数字ID的机构使用自己的私钥对申请人的个人信息进行数字签名后得到的摘要。

个人信息、数字签名、公钥有效期等按照一定的格式存放在一个文件中,这个文件称为数字证书。数字证书的载体一种USB-Key硬件,其形态和使用上类似于U盘,其中包含有公钥和私钥。USB-Key实体由使用者自己保管。

数字证书中的公钥是可以在网络等公开场合公布,可以供其他使用者下载。而私钥是应该绝对保护好的,必须防止被他人获取。数字证书加密后的信息,是必须通过发布信息者的私钥才能进行解密。我们在判断是不是一个有效的数字证书时,必须信任这个数字证书的发行机构,根据该机构的公钥来检查这个数字证书中的签名有效性[1]。

X.509证书是标准化的数字证书,是通过一个可信的第三方机构来发放、管理、废除的。这个第三方机构具有一定的权威性,其被称为数字证书认证中心(CA,Certification Authority)。CA是PKI系统中通信双方都信任的实体,又被称为可信第三方(TTP,Trusted Third Party)。

CA作为PKI系统的核心,具有自己的公私密钥对,能验证持有者身份的合法性并且签发证书,以防止证书被伪造或者篡改,以实现数据的起源鉴别、数据完整和不可否认性。CA签发了证书后,持有者就可以在网络上进行加密的、可靠的信息交流[2]。

2. 数字证书在电子病历中的应用

信息安全为信息的完整性、可用性、保密性和可靠性,也就是说电子病案涉及到的个人隐私不允许被随意泄露和被窃取。病案信息对于授权使用者必须可用。病案是医疗诊断、治疗操作的依据,为了医疗过程本身的安全,其信息不能被篡改和删除。卫生部就电子病案信息安全发布的文件中明确:为防止篡改信息,系统将进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记修改时间和修改人信息。在这方面,CA认证具有很大优势。

2.1 CA认证

首先我们要解决的是身份的认证问题和保密性。电子病案系统安全的核心问题是医生和患者的电子身份的确认。目前流行的解决身份认证问题的是基于数字证书技术的CA认证。数字证书认证中心是指发放、管理、废除数字证书的机构,是PKI系统中通信双方都信任的实体,被称为可信第三方(TTP)。使用电子病案的前提是具有同一CA所签发的数字证书,而且这个可信的第三方应该是一个由政府授权的组织或者就是一个政府的机构,以使其具有权威性和公信力。

数字证书作为网络上实体身份证是身份识别和认证的依据。在系统登录中,实施双向认证机制,如果没有数字证书就不能登录系统,那么其他的操作如诊断、开药、治疗等就无从谈起了。

数字证书还能保证病案信息的只有发送方和接受方可以读取,而窃取得到的信息只能是乱码。数字证书利用公钥和私钥进行互相加密、解密,来实现身份认证、保密性及完整性等一系列安全服务技术。

2.2 数字签名

数字签名是为了使接收者能够准确收到发送者所发送的信息、确保在传送过程中没有被人篡改,以实现信息的完整性和准确性的基础。对数据签名和验签的过程是系统利用用户的签名私钥对数据进行签名计算并存储到PKI Server(安全应用支撑服务器)中的过程。每个医师都有一个自己的USB-Key,病案的记录和修改完成后医师用自己的私钥对其签名,从而保证电子病案的完整性和对病案操作的不可否认性[3]。

数字签名在实际使用中有两种模式。

(1)签名和病案行为产生是同时发生的,医师或医技人员在新建病案或对内容进行添加、修改后,随即进行签名。此时采集程序会发一个Web Service请求,将签名后的病案提交到病案库。

(2)签名和病案行为不同时发生,例如病人出院时系统应用服务器用系统证书给这些未签名的病案一个统一的签名。

3. 数字时间戳

数字时间戳服务(DTS,Digita1 Time Stamp service)是数字签名的另一种应用,是能对电子病案的签名的日期和时间信息提供安全保护的服务。数字时间戳是一个加密后形成的凭证文档,由文件的摘要、DTS接收的日期、时间及DTS的数字签名构成。其与纸质病案相比不易被改动签名的时间,数字时间戳是由CA认证单位确认的,以DTS收到文件的时间为依据且不能更改。文件签署的日期和签名都是防止电子病案文件被伪造和篡改的关键。可信的时间戳是具有法律效力的,在处理现实事务中具有不可抵赖性。

4. 展望

疾病治疗是一个系统工程,一个人的各个疾病之间有着千丝万缕的关系,这意味着治疗的过程具有系统性和传承性。区域医疗卫生信息化实现后,患者到任何一家医院就诊,医生使用自己经过CA认证的USB-Key登录系统,从存储备份于第三方的数据库中调阅该患者完整的电子病案,包括历次的门诊和住院诊疗情况、X光、B超、病理报告以及相关图像。医生得以全面掌握患者的病史和有关信息,以便制定更准确、更有效、更完善的治疗计划。

医生每开一条医嘱、修改一次病案,系统会记录医生USB-KEY中的数字签名和第三方的时间戳。正是有了电子签名和时间戳的存在,在提高电子病历的安全性与公信力的同时,还会无形中督促医生更加严格执行诸如“首次病程应在8小时内完成”、“出院记录记录应在24小时内完成”、“手术记录必须由受术者完成”等医疗制度,从而提高病案的质量。

在医患纠纷日益增多的今天,随着数字证书技术的推广应用,电子病案存储备份于可信的第三方,在解决医患纠纷电子病案数据的完整性和真实性会得到第三方的认证,在一定程度上提高了电子病历的可信度,另一方面也保障了电子病案系统的合法性和有效性,将会进一步推进电子病案的健康发展。

未来,在区域医疗卫生信息平台实现后,数字证书的应用将便于医疗监督管理机构进行病案质量监督和检查。医疗管理机构还可以据此及时掌握区域内各种医疗动态,从而更加及时制定各种医疗政策。

5. 结束语

随着医疗卫生事业的发展,电子病历系统的普及,如何保证患者的信息在传送过程中不被篡改,降低医患纠纷成为了众所瞩目的话题。本文简单的讨论了目前电子病案在医院间网络连通的情况下以数字证书为依托的解决信息安全的技术方案和展望。随着时代的前进和技术的进步,还将有如数字水印等新方法、新技术应用于医疗事业中,使医疗信息更加安全、可靠,从而保证医疗信息在医疗、医学教育、医学研究中充分发挥其应有的作用。

摘要：随着医疗卫生事业的发展和医疗体制改革的深入以及电子病案系统的普及,医疗信息的安全成为众所瞩目的问题。本文简单的讨论了在区域医疗信息平台建设的大背景下,数字证书技术在电子病案中的应用。其中基于PKI的CA认证系统更是在医疗系统中开始受到关注并且已进行试点应用。

关键词：电子病案,信息安全,CA认证

参考文献

[1]倪军.国内CA认证体系.上海微型计算机,2000,(4).

[2]王志勇.如何有效实施基于PKI和数字证书的身份认证.计算机安全,2001,(12).

电子病案突破双轨制管理的措施探讨 第7篇

1.1 电子病案

电子病案(EMR,Electronic Medical Record)也称计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录(CPR,ComputerBased Patient Record)。它是用电子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录,取代手写纸张病案。它的内容包括纸张病历的所有信息,还包括提供的相关服务。目前,对电子病案的定义有很多版本,其涵盖的内容和范围也不断变化。这一方面反映了对电子病案概念的不同理解,另一方面也反映了人们对电子病案的内容及功能还缺乏非常清晰的界定。在各种电子病案的定义中,美国电子病案研究所对电子病案的定义最具概括性:电子病案(Electronic Health Record)是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息,可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历,提供超越纸张病案的服务,满足所有的医疗、法律和管理需求[1]。

1.2 双轨制

所谓双轨制,是由于病案整理、归档、存储的状况以及我国目前的立法状况,我国大部分引进电子病案的医院,都是电子病案与纸质病案共存的状态。电子病案打印再由医护人员签名,其性质属于有电脑制作的传统化纸质病案,具有与纸质病案相同的法律效力。目前,电子病案双轨制管理的意义在于保证了电子病案的法律效力。同时,参照《电子签名法》的相关要求,规范电子病案的技术条件和配套管理,达到CA认证的要求,为电子病案具有法律效力做好一切准备。

2 电子病案与纸质病案双轨制管理的弊端

2.1 记录内容雷同化

电子病案的使用虽然提高了医生的工作效率,但同时由于使用现成的模板以及电脑所具有的复制粘贴功能,极易造成同病种或相似病情病案的内容雷同化现象,忽视了不同患者之间类似症状的细微差别,千篇一律,失去了病例的重点和特点,没有了病例的个例特征,降低了病案的质量,丧失了医生的诊断和分析差别,也是病案失去了临床、教学、科研的价值[2]。

2.2 双轨制管理易造成内容不一致引发医疗纠纷

电子病案与纸质病案共存的双轨制管理,使得纸质病案不是归档的唯一病案,而电子病案在流通过程中极易被篡改、删除,造成两者内容不一致,引发纠纷。当上级医师需要修改下级医师的病例时,只在纸质病历上进行了修改,对于电子病案的电子档案没有任何修改举措,有的医院对于合理的修改电子病案的内容设下了一系列的障碍,要批评,要审核,要报告,这就造成了电子病案与纸质病案的内容不一致,而且这种现象在不断的加剧,给由此引发的医疗纠纷埋下了隐患。目前电子病案还没有法律效力,纸质病案才有举证作用,纸质病案是由电子病案打印出来再由主治医师、医护人员、病人及家属进行签名的,但若签名遗漏,也会引发法律纠纷。

2.3 两套病案同时运行浪费资源,加重医院经济负担

电子病案的运行使用需要大笔的财力、物力、人力资源的一次性投入,前期仅仅电子病案管理系统的建设都是一个庞大的工程。若采取双轨制管理,纸质病案的投入又不能取消,这无疑增大了医院的消耗。双轨制管理的实施,必须增加全新的人员投入电子病案的管理工作,对于各级医生、护理及相关人员要组织大量的培训教育,这些都加重了医院的经济负担,再加上电子病案系统的采用就要大量的财力物力,而且也是一个长时间的耗资过程,需要有上级领导人员的充分重视与支持。

3 电子病案突破双轨制管理需解决的问题

3.1 电子签名问题

电子签名,是电子病案突破双轨制管理最为关键性的问题。电子签名技术的使用是电子病历突破双轨制管理模式的关键。电子签名涉及到各级医师的签名,病人和家属在各种同意书上的签名。“数字签名”是指以电子形式存在于数据信息之中的,或作为其附件的或逻辑上与之有联系的数据,可用于辨别数据签署人的身份,并表明签署人对数据信息中包含的信息的认可。为了解决电子病案的数据安全问题,使电子病案成为具有法律效力的文书,电子签名技术的使用势在必行。好在电子签名系统在商业和银行上的应用比较成熟,引入电子病案即可[4]。2005年4月1日颁布实施的《中华人民共和国电子签名法》及数字化认证电子签名技术的应用,真正实现病案纸质化向无纸化的转变[5]。

在颁布实施的《电子签名法》中明确了电子病历的“书面形式”、“原件形式”和“保存要求”,肯定了电子病历的证据价值,提出电子病历适用电子签名法,并明确了何谓可靠的电子签名,为医疗机构已开展电子病历的研发创造了有利的法律环境。病历作为处理医疗纠纷,审理医疗官司的重要依据,医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改,伪造,隐匿和销毁,同样如此,电子病历应保有其原始性和真实性。电子病历单方面的保存在医疗机构的计算机内,若不采取电子签名技术,电子病历若被恶意地修改,删除,都无法保留更改的痕迹,无法保证患者的合法权益。

3.2 各级人员所应具备的素质

纸质病案发展历史悠久,经过了长期的实践验证,人们对纸质病案已有了较为全面的认识,并且对于病案的管理系统也有了一定的理论和方法。再加上电子病案的实施需要投入较大的人力、物力和财力,且病案对于医院来说没有经济效益,是一个纯服务的部门。电子病案系统本身就是一项较为复杂的,长期投入系统工程,因此,突破电子病案的双轨制管理,实现电子病案的信息化,必须提高所有相关人员的整体素质和综合能力。

加强职业道德教育,增强服务意识、法律意识,提高服务质量,建立职业道德教育制度和考核评价标准及办法;解决病案管理人员的实际困难,保证病案管理人员队伍的稳定[6]。在当前各种法律、法规还不健全的情况下,尤其要提高提高广大人民群众的信息化素养和道德伦理水平,因为电子病案的应用最终是面向广大患者的,他们是受益的重要群体之一。最好的办法就是对广大患者开展病案无纸化的宣传活动,内容除了电子病案的功能及对患者医疗保健的作用外,还应包括病案的安全及信息伦理道德教育[7]。

首先,院领导要充分的重视与支持,只有领导的认同,下面才好实施。其次,各级医师,护理人员也要遵守基本的规则,病案要有针对性的输入,不得采用统一的模板,以免丧失了病历的独特性。广大医疗卫生工作者对于保护居民健康隐私和系统安全负有更大的责任。在实施过程中,要用科学的态度,严格的管理制度,明确专人负责。控制提交后的电子病案的更改必须在科主任的认可同意下,在计算机室和相关管理人员的督察下进行病案内容的修改与复制,确保病案的真实性和可靠性,电子病历操作人员的水平参差不齐,故在人员培训上,全面培养医务人员的计算机知识和电子病历使用讲座。提高电子病案使用系统人员的计算机应用能力[8],使其养成良好的数据安全意识和熟练的系统操作能力。最后,病案室要配备素质较高的病案室管理人员,特别是质控员或病案室主任要有很强的责任心和能力素质。电子病案的管理人员不仅需要一定的医学和病案管理方面的知识,还需要精通与本工作有关的计算机及其相关的知识,因此应对原有的病案管理人员加强这方面的培训,同时也要主动吸收病案管理方面的专业人才。

3.3 法律效力问题

在当前纸质病案和电子病案共用的情况下,电子病案的使用应当经患方同意才具有合法性。电子病案的法律效力的确认,是电子病案应用发展的核心问题[3]。法律保护的滞后给电子病案的合法性,医疗纠纷、司法取证等带来诸多问题。纸质病案与电子病案并存,无法实现真正意义上的无纸化病案,由于我国还没有确定电子病案法律效力的相关法律,电子病案的易更改性和可分离性,修改和伪造不留任何痕迹使得在民事、刑事活动中不具有法律效力,医院处于被动的地位,这也是目前部分应用了电子病案的医疗机构,只能采取电子病案与纸质病案双轨制管理的模式,只有加快对电子病案的立法,电子病案有了法律地位,才能从根本上解决我国电子病案的应用问题。制定和完善电子病案的相关法律和法规势在必行,当务之急是确认电子病案的法律效力。所以有关部门应加紧制定涵盖临床信息系统建设、统一全行业的电子病案归档及提供再利用的技术规范,及时出台规范的管理规章制度,建立有效的认证检查机制,靠制度保证电子病案的安全,电子病案尽早地获得法律身[6],具有应有的法律地位。

3.4 保密性

电子病案的安全性和保密性,是病案信息化管理的关键所在。确保电子病案的安全性和保密性,是每位医务人员和管理人员的责任和义务。因此在录入电子病案时,一定要有高度责任感和安全保密意识,既是对患者负责,更是对单位和自己负责。医疗行为人命关天,病案记录责任重大,确保病案的安全保密不容忽视。电子病案是将医疗活动的过程,应用计算机录入的方式客观记录汇编成册,它的价值就在于能为法律提供依据,为医、教、研提供可靠信息。如由于病案关于患者的整个信息在诊疗过程中处于流通状态,且电子病案的内容与载体可以分离,内容容易被复制、修改,再加上电子病案的存放位置不是固定不变的,可以在不同计算机之间,不同载体之间相互复制,其内容不发生任何变化,可通过网络任意传送,使得电子病案失去了传统意义上的原始性,并且直接影响到如何保证电子病案的真实性、可靠性和完整性[9]。由于电子病案可以提供网络共享,极易遭到电脑黑客及病毒的入侵,因此要构建一个安全可靠的局域网,建立一道坚实牢固的防火墙。同时病案因涉及患者个人隐私及医疗质量等问题,稍有不慎极易给医院造成不利影响,因而实行电子病案的分级保密管理尤为重要,以保证电子病案的安全性和使用价值。此外,要保证电子病案内容的原始性和真实性,一是要采取信息安全技术措施,二是要建立严格的管理规范。技术条件充足上,要加强各级人员的保密意识,因为病案涉及的是患者的大量的个人隐私,信息一旦泄露无疑会给人们的工作、生活会带来诸多的不变,因此医生工作站要有绝对的自觉性,在离开工作岗位时,要对所操纵的内容加密保存,电子病案的工作人员更要坚持自己的原则,保护病人的隐私。

4 电子病案突破双轨制管理的意义及发展趋势

目前大多数医院均采用电子病案与纸质病案“双轨制”形式,以规避法律风险,以规避法律问题[10]。突破双轨制管理后,可以让医生更加方便地根据患者的相关信息检索到患者当前以及历史的病案,给予患者更全面、准确的诊疗,借阅已经归档的电子病案[5]。电子病案工作者不用整天忙着整理,归档,打印病案,节约打印成本,也减少了病案室的占用资源,临床医师,医护人员不远对病案进行手工签名,提高了他们的工作效率和医疗质量,真正地实现了电子病案人力、物力、财力低成本状态。双轨制的管理无疑的加大了病案管理的难度与投入,但这是纸质病案向电子病案过渡的一个必然发展阶段,是目前解决电子病案的唯一方法,探讨双轨制的具体实施方式,是目前的一个重点工作,进而突破双轨制,电子病案终将完全代替纸质病案,也是信息技术发展的必然结果。因此,病案工作者更加努力学习,转换传统的思维方式,全面了解和认识电子病案的特点及工作技能,主动地去适应新的工作环境与工作对象,加强自身素质的提高,努力学习新技能,新业务,学习科学的管理方法,做好现阶段的病案管理工作,做好过渡时期的电子病案管理工作,加快电子病案信息化的发展,最终迈向无纸化,真正得实现医院,医学的数字化。

病案管理的完全信息化是病案管理工作的飞跃。它具有非常明显的优势并极大地扩展了病案管理工作的内涵,它的实现在目前看来是十分必要并具有极大可能性的。虽然病案管理突破双轨制目前还存在一些有待解决的问题,但随着各项管理制度的不断完善,随着信息化技术的不断提高,这些问题将会不断地得到解决,病案信息化将成为未来卫生信息管理的必然趋势,具有广阔的发展前景。

参考文献

[1]2010电子病历系统建设与HIT持续发展研讨会发言稿件———梁铭会卫生部医政司电子病案推进计划建议书.http://wenku.baidu.com/view/e22e13165f0e7cd184253645.html,2011-01-26.

[2]林凡.电子病案与纸质病案共存利弊[J].中国病案,2008,9(9):11.

[3]李伟明.我国电子病案的现状及前景[J].中国病案,2010,11(6):46-48.

[4]刘阳,刘晋才.电子病案实现无纸化需要解决的问题[J].中国病案,2010,11(10):47,50.

[5]何群爱,梁淑英,陈小二,杜春花.无纸化电子病历档案管理模式的研究与实施[J].中国医药指南,2010,8(31).

[6]韩丽娜.电子病案管理中存在的主要问题和对策措施[J].管理实践,2010,12(6):164.

[7]洪雅君,王继伟,龚黛琛,苏静.实现病案无纸化的必要性和可能性[J],中国病案,2010,11(12):43-44.

[8]曾祥伦.制约电子病案在我国普及因素的探讨[J].医学信息,2008,12(8):1253-1254.

[9]樊云.电子病案的特点及管理[J].中华医院管理杂志,2003,19(4):225-227.

电子病案 第8篇

1 电子病案的产生和发展概述

1.1 电子病案

电子病案 (Electronic Medical Record) 简称EMR, 是指通过计算机化的并按系统或者基于信息化技术的患者记录, 它是通过信息电子设备包括计算机数据或者健康卡等方式进行采集、保存、处理和管理的数字化的患者的医疗记录, 是对手写纸张病历的替代和升级。

1.2 电子病案的产生

电子病案的出现是与计算机技术的产生和发展密不可分的。因而, 电子病案技术也最初出现在首先研发出计算机的美国。第一次提出与电子病案有关的书面报告的也是美国。在1991年, 美国医学研究所发表CPR (Computer-Based Patient Record, 基于计算机的患者记录) 研究委员会的调查报告, 该报告也是目前可查的第一份关于电子病案的研究, 到目前为止, 该报告提出的电子病案发展要解决的一些问题仍然具有较强的参考价值。西方发达国家的医院也正是在上个世纪末开始逐渐开展了病案电子化的改造。

在我国电子病案的出现是在上个世纪的90年代, 在此之前一部分有条件的医院采用了将病案拍摄在胶卷之上进行缩微, 然后通过阅读机阅读的方式来保管病案, 但是这种方式缺陷过多。到了90年代, 计算机在医院开始逐渐普及, 一些患者的基本信息以及简单的诊疗信息开始在计算机中体现和保存, 并且可以通过计算机实现检索、统计和分析。我国关于电子病案的理论研究和讨论也始于上个世纪90年代, 1994年, 在第六届医药信息学大会之上, 国际卫生部提出“希望到本世纪末, 全国将有若干家医院能够真正实现完整的CPR系统”。从此, 我国医院的病案电子化开始驶入了快车道。

1.3 电子病案的发展

从计算机走进医院, 到如今, 电子病案也经历了几个发展阶段。在最初, 计算机在医院电子病案中的应用非常的简单, 只是用于对病案的首页以及科研病历进行保存;随后, 随着计算机技术的不断发展和普及, 计算机开始用作对已经出院的患者的病例进行管理, 并且开始应用数据库技术;最后一个阶段, 网络技术的不断发展以及社会发展对电子病案信息的需求度的上升, 促进了医院开始运用计算机网络技术, 将患者的基础资料、医嘱、治疗方案、检查结果、护理记录、各项其他的治疗记录以及医学图像等等都纳入到了电子病案的管理范畴, 形成了规模巨大的电子病案信息库。

1.4 我国电子病案发展中存在的问题

电子病案目前已经成为了全球医院的病案管理的一个大的趋势, 但是, 我国电子病案本身在发展过程中也存在一定的问题。王炳胜, 王景明等人通过研究认为, 我国目前的电子病案归档缺乏统一的医学信息标准, 这对电子病案的发展不利[2]。尚进认为, 我国目前的电子病案的发展缺乏法律保障, 这也是制约电子病案发展的一个重要原因之一[3]。燕军认为, 当前医院全面实施电子病历归档, 资金是一个较大的瓶颈[4]。

2 医院信息系统的产生和发展概述

2.1 医院信息系统的产生

上个世纪60年代初, 美国便开始了对医院信息系统的研究。著名的麻省总医院开发的COSTAR系统就是在那个时候出现, 并且一直发展至今的。随着计算机技术的发展, 到了20世纪70年代, 医院信息系统的发展进入了第一个高潮期, 在美国、日本以及欧洲的各个国家的医院, 尤其是在一些大学的附属医院和医学中心, 纷纷开始开发出属于自己的医院信息管理系统, 到了上个世纪70-80年代, 美国的医院信息管理系统产业已经有了很大的发展。

进入1985年, 美国一份全国的调查数据显示, 在拥有超过100张床位以上的美国医院之中, 80%以上的财务管理是计算机进行的, 有7成的医院支持计算机挂号和行政事务管理, 有四分之一的医院已经具备了较为完整的医院信息管理系统。

而在1994年, 美国就推出了基于信息技术的多媒体电子病历记录系统Viewscope, 该系统是目前有资料可查的第一个较为完善的医院信息系统。该系统集成了对病历图像、视频、声频以及文本等多种媒体内容为一体的信息, 能够实现从多种数据源之中存取信息, 使得医务人员能够从医院任何一台联网了的计算机中查询到任何一个在医院接受过治疗的患者的所有的病历记录。

我国有资料显示的在医院使用电脑是与上个世纪70年代末期, 当时的北京协和医院、北京肿瘤医院以及301医院等都已经拥有了小型电脑, 但是当时并未用于医院的实际管理和经营, 而是用于科研和教学。真正开始出现医院信息化管理是在上个世纪80年代, 一些医院开始建立起小型局域网, 并且开发出了小型的网络管理系统, 对医院进行住院管理和药房管理。

2.2 医院信息系统的发展

经过几十年的发展, 医院信息管理系统也经历了几个阶段。第一个阶段是单功能管理时期, 一般是通过开发单一的软件, 对医院进行财务管理、住院管理或者药房管理等等。第二个阶段是对医院进行综合管理的阶段, 这个阶段医院将各个职能部门和科室通过一个软件系统的联系在一起, 对医院进行综合管理。第三个阶段, 是基于互联网的智能管理阶段, 也正是当前医院信息管理系统发展的阶段[5, 6]。

2.3 我国医院信息系统发展中的问题

我国的医院信息系统经过几十年的发展也取得了一定的成就, 但是其本身在发展的过程中也暴露出了一些问题。首先, 从我国大中小医院及其信息化建设情况, 我们可以看到目前我国HIS建设过程中, 中小医院的信息化建设并没有得到长足的发展, 没有得到HIS企业的根本重视和主动推动。其次, 我国的医院信息管理系统在产品的标准化和专业化程度方面还有较大的欠缺。再次, 医院不具备高水平的信息化人才, 导致信息系统在医院的应用和维护应用中处处受到制约, 无法完善[7]。

3 结语

在医院中普及电子病案和医院信息系统是计算机技术和信息技术的不断发展和普及的必然要求, 也是社会经济不断发展的必然结果, 当前, 我国医院的电子病案应用和医院信息系统的应用都还存在一定的问题, 但是我们也有理由相信, 通过我们的不断努力, 电子病案和医院信息系统在我国医院的中将取得长足的进步。

摘要：病案资料对医院改善管理, 提高医疗服务质量具有重要的现实意义, 同时病案资料也是办理医疗保险, 处理医疗纠纷以及发展卫生事业的重要数据依据。随着社会的不断发展, 信息化技术的不断发展和普及, 医院病案的电子化以及医院信息系统的建设就成为了一个重要的课题, 本文即针对二者的发展进行研究。

关键词：电子病案,医院信息系统,发展

参考文献

[1]钟惠茹.病历档案信息资源的利用价值[J].中外医疗, 2009, 28 (2) :117-118.

[2]王炳胜, 王景明, 李勇, 等.电子病历归档方案初探[J].中国医院管理, 2007, 27 (12) :88-89.

[3]尚进.论病历档案的依法管理与利用[J].中国医学伦理学, 2004, 17 (1) :39.

[4]燕军.医院病历档案信息的利用与保密[J].现代医药卫生, 2006, 22 (4) :614.

[5]肖静.医院信息系统全面实施下的电子病历归档存储研究[D].北京:第四军医大学, 2010.

[6]石会玲, 王玲勉, 任爱玲, 等.电子病历存储归档方法及优势分析[J].护理学报, 2009, 16 (5) :29-30.

电子病案 第9篇

1 电子病历的概念

电子病历, 是指在医疗过程中, 医务工作人员使用医疗信息系统对患者的门诊病历、住院病历及其他医疗病例进行信息化处理, 通过病案管理信息系统生成的文字、符号、数据、图标等实现对医疗资料的储存、传输和管理, 形成了电子病例。包括门诊、住院电子病历以及其他医疗活动的电子记录。电子病例可以保存患者的终身健康状况和信息, 方便患者了解自己的健康信息, 当涉及医疗赔偿时, 可以更方便、高效地调动电子病历资料[1,2]。

2 电子病历的基本特点

在现代医疗管理中, 对病案的管理越来越重视, 因为会涉及到社会医疗保险以及预防保健等活动。、因此采用电子病历非常便捷、可靠。从信息技术方面来讲, 电子病历是信息化发展的产物, 与纸质病例相比, 它可以更方便地储存信息, 并且电子病历是储存在光盘或是服务器上, 能够容纳很大的信息量, 并且节省人力、物力和空间资源。且容易保存和管理。在检索、查找和浏览病理时, 也极为便捷, 提高了病例信息的有效利用率。电子病历还可以通过信息系统进行统计分析, 数据处理等工作, 为科研活动和研究分析提供更直观的资料。同时, 患者可以通过在线系统, 查阅自己的病历, 与医师进行在线交流活动, 为患者更好地获得医师的健康指导提供了便利的条件。这样既改善了医患关系, 也有利于医师更有效地对患者情况进行掌控。在病案管理方面, 电子病历实行分级保密管理, 分别设置了检索、输入和使用分级授权等, 这样可以有效确保病案的安全性。同时, 在病案管理信息系统中, 电子病历与HIS通过无缝连接, 实现信息共享, 医师可以及时、准确地把握各种信息做出诊断, 也有效减少了病例录入是的差错。病案管理信息系统中的质控系统, 还会每天对各临床科室的医嘱检查、费用控制等情况做出检查, 若发现问题, 便通过系统在第一时间反馈给医师, 让医师及时做出修改和调整, 极大地提高了病案管理的效率。

3 电子病历的应用现状

随着我国医院管理信息系统的逐步建立和完善, 电子病历在国内很多三甲医院都得到了普遍应用, 一些大的医院甚至也达到了世界领先水平, 为医院的现代化管理, 信息化建设以及提高医院的医疗水平和效率都起到了很大的推动作用。但目前, 我国电子病历在病案管理信息系统中的应用仍存在一些问题。譬如, 我国医院建立的信息化系统, 是以收费观念为指导开发的, 现在信息系统的应用没有统一的标准, 因此就很难实现各个医院或是医院与社保之间的数据交流工作。另外还有一个相对关键的问题, 目前我国国家法律对电子病历的一些相关规定尚不明确, 在出现医疗纠纷时, 医务人员的电子签名不具有法律效应, 因此, 目前我国电子病历的应用并没有完全实现无纸化[3,4,5]。

4 应用电子病历的注意事项及措施

应用电子病历时, 首先要保证充分尊重患者的隐私权。因此医疗机构就应当建立健全电子病历的信息保密制度, 做好防护和保护措施, 从录入信息到存储、传输等方面都要充分考虑保密性。严格规定只有被授权的人员或单位才能对电子病历进行查阅, 要防止被修改和窃取。在形成电子病历的过程中, 要对电子签名进行严密的规范, 对医务人员的失密报告制进行明确的责任规定, 降低由签名失密造成的潜在风险。在对电子病历进行归档的时候, 要建立相应权限和分级授权制度, 未经授权, 任何人不得查阅、浏览、打印、修改电子病历上的相关数据和信息, 严格管理调阅、打印电子病历的工作人员。医疗机构应建立对电子病历的网络实时监控体系, 在院级、科级和记录者之间实施质量控制体系。规定唯一的输出端口进行数据网络交换, 然后还要通过身份识别, 保存修改的记录, 标明确切的修改时间和修改人信息记录, 当电子病历完成提交之后, 任何人都无权再进行修改。

严格意义上的电子病历包括患者的临床资料, 辅助检查记录、医学影像等记录, 还应涵盖声音、图像、画面的内容, 但我国目前应用的电子病历基本上是采用计算机管理, 通过对数据的录入, 然后再使用打印机打印出来, 并不是真正意义上的电子病历的运用。因此, 必须要加大我国医院病案管理信息系统的改进和完善, 加强技术革新和实际操作运用的可行性。

对于电子病历上的电子签名不具有法律效力这一问题, 有关部门应出台相应的规定, 使电子签名在电子病历中的应用更加规范化, 以解决遇到的医疗纠纷中的法律障碍。当前电子病历中的电子签名是通过一种加密系统对数据和记录进行加密和解密, 《电子签名法》中的相关规定说, 数字签名认证机构需要对签名进行电子认证, 来确保签名的真实性。因此, 相关机构必须尽快明确定对电子签名的法律地位和法律效力作出规定, 才能保障电子病历在病案管理信息系统中的应用顺利进行, 实现电子病历对医院病案管理的现实意义。

电子病历在病案管理信息系统中的推广和应用, 是我国医院管理实现现代化和科学化的必然趋势。不断地改进和完善病案管理信息系统, 让电子病历在病案管理工作中最大地发挥其作用, 来提高医疗管理水平和管理效率, 为促进医院的改革和管理增添动力, 进而提高医院的整体医疗水准, 促进我国医疗卫生事业的发展。

摘要：随着科学技术的不断进步和网络信息化水平的提高, 现代医疗病例的记录以电子病历为最基础的材料, 电子病历的应用也促进医院的管理走向科学化、信息化和规范化。电子病历提高了我国医院的管理水平, 促进了医院医疗水准的进步和发展。本文通过研究电子病历的含义及其基本特点, 通过在国内医院的应用情况和现状, 提出一些看法和策略, 进而探讨如何使电子病历在病案管理信息系统中发挥更大的作用, 更加完善国内医院病案信息管理体制, 达到促进我国卫生和医疗事业发展的目的。

关键词：电子病历,应用,策略

参考文献

[1]王静仪.浅谈以电子病历为核心的医院信息系统[J].信息系统工程, 2013, (3) :49-50.

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[3]沈崇德.电子病历的实施与管理[J].中国数字医学, 2008, 3 (3) :30-32.

[4]王桂榕.无纸化电子病历的应用, 改变了病案管理的模式[J].中国病案, 2009, 10 (8) :26-27.