医疗诊疗范文

2024-09-15

医疗诊疗范文（精选10篇）

医疗诊疗第1篇

1 加强责任心, 认真履行岗位职责

临床中, 无论接诊什么样的病人, 都要认真负责, 医护人员都要做到接班时巡视病房, 交班时巡视查房, 对病人及家属反映的情况要及时诊治, 及时处理, 否则, 将会造成难以挽回的损失。如某医院的助产人员在病人家属反映孕妇有排便感, 要求检查时, 仅凭刚刚检查的信息就判断人家一时半会生不了, 不去查看, 而且还不耐烦地对家属说:再等等, 现在生不了, 不要总是喊, 生不生我们心中有数。结果等发现胎儿即将娩出, 急急忙忙往产床上抬时, 胎儿娩出后掉落地上, 造成新生儿颅内出血, 病人家属索赔10万元。

2 注重病史询问

病人主诉是第一手资料, 现病史是对主诉的进一步阐述, 通过现病史的询问, 可以使我们透过现象了解疾病的本质, 同时, 询问时要进行适度引导, 而不应采用暗示性语言, 如“你失眠吧!”、“你腹痛是隐隐痛吧”, 更不要凭主观臆断的思维模式, 而是要将病人叙述的病史进行归纳、分析, 从中理出头绪, 作出正确诊断。如1例宫外孕患者就诊时, 是以停经2月余、阴道少量出血, 要求人工流产为主诉就诊的, 当时没有下腹痛, 只有少量阴道流血, 尿妊娠试验阳性。接诊的是一位年轻医生, 在未作妇科检查的情况下即准备行人流术, 病人在上手术台前突然晕厥, 使手术暂无法进行, 此时该医生并未意识到患者是晕厥, 而是认为患者太紧张, 吓晕过去了。及至接班医生到来, 询问病史, 患者叙述了一件事:10d前骑自行车去地里干活时, 突然就从车子上摔下来了, 自己也不知道怎么回事, 等醒来后自己又骑着车子回家了, 只是认为可能是怀孕身体太差的缘故。接班医生将2次晕厥病史联系起来, 立即体格检查, 病人右下腹压痛, 叩诊有移动性浊音, 行妇科检查, 后穹窿触痛, 右侧附件区压痛, 子宫轮廓不清, 阴道后穹窿穿剌抽出不凝血5m L, 确诊宫外孕破裂腹腔内出血, 立即行手术才避免酿成严重后果。

3 注重体格检查, 完善辅助检查

体格检查及专科检查是临床诊断的第二手资料, 通过体格检查及专科检查可以查找到与患者疾病密切相关的阳性体征, 只有采集到完整、准确的第二手资料, 才能为正确诊断奠定基础。否则, 将会误诊误治, 如笔者临床遇到了很多粘膜下肌瘤患者, 因阴道淋漓出血而就诊, 很多医生只让患者作B超, 作彩超, 没有阳性发现, 其实只要一作妇科检查, 扩开阴道就可见到娩出于阴道的子宫肌瘤。

完善辅助检查, 辅助检查可以提供平时病人自己没有症状易被忽略的疾病信息, 详细认真的辅助检查, 有时可以为我们提供确切的医疗信息。

例1 1位妊高征全身浮肿, 蛋白尿 (+++) 的患者, 没有任何自觉症状, 只在剖宫产前检查时发现“频发性室性早搏”, 由于没有预防性应用纠正心律失常的药物, 虽然术后限盐、限制液体入量并应用营养心肌药物, 术后3d, 患者仍因心房纤颤, 心力衰竭死亡。

例2 1例32岁女性, 以持续性下腹痛为主诉到某乡卫生院妇产科就诊, 当时作妇科检查下腹部弥漫性压痛, 阴道后穹窿穿刺抽出淡红色血性液, B超提示盆腔有积液, 子宫直肠陷凹有液性暗区, 血常规、心电图均提示无明显异常, 因当时放射科医生不在岗而未作腹部平透, 患者按“盆腔炎”入位妇产科并给予度冷丁止痛, 至次晨因腹痛剧烈请外科会诊, 腹部平透见腹部液平及肠襻, 确诊绞窄性肠梗阻, 立即剖腹探查, 患者体内约0.5m小肠已坏死, 不得不作了部分小肠切除。

4 履行告知义务, 救治时严格认真

在作特殊检查、特殊治疗及抢救危重病人时, 病人家属有知情权, 医务人员更有告知义务, 要严格履行签字程序, 抢救时要有上级医师指导, 专人记录病程, 专人负责记录医嘱及用药, 做到忙而有绪, 急而不乱, 认准指征, 诊断明确, 用药精良, 做到有斯证用斯药, 不能一拥而上, 重复用药雷同用药, 还要注意各种生化指标的监测, 根据动态检查指标调整治疗方案及用药剂量。过去, 在没有检测胆碱脂酶活性试剂问世之前, 有些有机磷中毒患者不是死于中毒, 而是死于阿托品过量或反跳。

总之, 要成为合格的医护人员, 减少医疗差错的发生, 就要提高文化素养, 提高诊疗技术水平, 提高服务质量, 诚如一位名人所言:才不近仙者不可为医, 德不近佛者不可为医, 对于如何做一个合格的医生, 唐代医家孙思邈早就教询我们要“行方、智圆、心小、胆大”, “胆欲大而心欲小, 智欲圆而行欲方。诗曰如临深渊如履薄冰谓小心也, 赳赳武夫公候干城谓大胆也, 不为利回不为义疚行之方也, 见机而作不俟终日智之圆也。”

参考文献

医疗机构放射诊疗整改报告第2篇

****区卫生监督所：

2017年**月13日，*****区卫生监督所对我****门诊部在职业病防治、射线装置安全和防护、放射诊疗管理等方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我****门诊部在接到书面整改通知后高度重视，对照监督意见书，对我***门诊部存在的问题进行了督促整改。现将整改情况报告如下：

1、制定和完善放射科放射设备操作规程、操作注意事项、辐射安全防护、个人剂量管理、患者辐射安全等有关制度和工作流程.2、要求放射科工作人员严格执行操作规程及相关管理制度，尤其注意设备安全、辐射安全、工作人员自身安全、患者安全。

3、积极参与主管部门举办的有关辐射安全防护、个人剂量管理、患者辐射安全等相关知识的培训。

4、重点加强个人剂量管理及医患辐射安全防护，每季度定期检测个人剂量计。

5、加强医护人员责任心，组织全科放射人员反复培训辐射安全防护知识及演练辐射安全防护用品的使用方法。

6、按照上级要求定期对放射诊疗工作人员进行身体健康检查，建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。

7、每年不少于一次对X线机稳定性检测、校正和维护保养。

8、每年不少于一次对放射工作场所进行防护检测。今后，我中心门诊部要进一步在防护、监测设施设备上加大投入，在管理上加大力度，强化监测、防护、安全意识，确保人民群众和医护人员安全。

特此报告。

************门诊部

医疗诊疗第3篇

按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的工作要求，以大医院的减量提质推动“基层首诊”；以“医疗作战区”的规范“双向转诊”；以医疗机构功能定位的明确推动“急慢分治”；以优质资源的下沉来推动“上下联动”，才能逐步构建“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的医疗服务新格局。

沈骥就此与全省三级甲等医院院长们作了深入的交流。他说：“事业要发展，领导是关键，我们大型医院的每一位领导干部，特别是一把手，都应该按照‘严以修身、严以用权、严以律己，谋事要实、创业要实、做人要实’的要求，加强学习，提高认识，知行合一，来适应新形势、新常态下的新要求。”

在培训班上，四川省卫计委副主任张祖芸就改善医疗服务行动的总体要求、目标任务、主要内容作出明确要求，确定实施的具体时间表。利用3年的时间，在优化诊区设施布局，构建温馨就诊环境；推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者；合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色阿通道；发挥信息技术优势，改善患者就医体验；改善住院服务流程，实现住院全程服务；持续改进护理服务，落实优质护理要求；规范诊疗行为，清晰合理收费；注重医学人文关怀，促进社工志愿服务；妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系等方面改进医疗服务，实现便捷就医、人文就医、安全就医、明白就医、智慧就医，人民群众看病就医感受明显改善，社会满意度明显提高。

医疗诊疗第4篇

1 行医环境的改变

医学科学迅速发展。最近15年来,循证医学将科学带到了患者床边。随之而来的问题是,正如Naisbett所描述的那样:我们淹没在信息海洋之中, 却仍在渴望知识[1]。我们所处的时代,一个极大的讽刺就是医学科学已经很发达,并且进展迅速,以致我们没有一个人能够学完行医所必备的全部基本科学原理,甚至全面地掌握自己的专业领域的全部知识都很难。David Sackett指出,医师整体所掌握的知识与医师个体为患者所提供的医疗服务之间存在差距。医师必须学会认识这个差距,并且能够及时意识到他们目前正在使用的诊治方法已经不再充分,进而能够识别采用哪个治疗方案更好[2]。

社会对医疗的监察加强。当医学界在努力缩小现有的医学知识与病人需要之间的差距时,社会开始对医疗行业加强监察。美国医学研究所(IOM)发表了两个关于医疗质量的里程碑式研究报告:人人皆犯错(To err is human);超越质量的鸿沟(Crossing the quality chasm)。这两个报告挑战了公众对医疗服务正面的信念和推定(即公众普遍认为医疗服务总是在帮助病人改善病情)。综合起来,这些研究对现代医疗保健系统的安全性与医疗质量提出严重质疑。此外,基于学科门类,医师个人及医院医疗水平的公开报道也出现了。举例来说,针对美国纽约、费城的各大医疗中心,报纸每年公开报道具体医院和具体外科医师的心脏外科手术死亡率。然后还有互联网,病人与促进医疗质量提高的相关团体都可以针对医师个人或治疗方案,甚至医疗模式在网上发表看法。病人走进医师办公室,拿出厚厚一叠从网上下载的资料,要求医师进行评价。

医事责任增大。美国有许多推动医疗行为责任的机构。首先,数重管理机构加重了医师个人所要承担的责任:专科医师认证曾经是终生性的,现在每7年要更新一次;过去,只要没有发生巨大丑闻,州执业医师资格证就是例行公事;现在则要求履行一个复杂的申请程序,提交详细的文书;甚至所在医院工作认证(即处方权)也收紧了:只要没有重大医疗事故,医院工作认证是终生性的;如今则要求每两年接受一次资格再认定,提交一系列文书,包括目前的健康状况,继续医学教育学分,疾病的诊疗或手术实践证明及医疗纠纷诉讼等等。结果是医师个体要承担的责任加大了,至少是增加了很多文书书写工作。

其次,医院、诊所、疗养院也面对着类似的证明其医疗服务质量和病人安全的压力。JCAHO(医疗保健组织认证联合委员会)和NCQA(国家质量保证委员会)是大型医疗机构质量评估的机构。毕业后医学教育认证委员会负责住院医师培训资格审查。总之,许多机构正在为缩小医师所拥有的知识和病人获得的医疗之间的差距而努力。

2 提高医疗质量运动的演变

诊疗行为的改变对医疗质量的影响,可以是正面的,也可以是负面的。医师是否正面看待这些变化,取决于医学行业对整个变化过程的控制程度。提高医疗质量的探索一直在不断演变。Don Berwick和Lucien leape等有识之士认识到了系统因素对减少医疗事故和提高病人安全的重要性。虽然医学界文化的一部分就是一向追求新知识和改良疗法,但是医学所缺乏的是协调一致的质量提高策略。

最初,是散发书面学习资料。最好的想法存在于教材和期刊等出版物之中(在出版之前,大概是口碑);接着是把散在于各个文章里的信息片断组织起来,生成临床指南或综述;然后学习这些资料,将这些知识应用到实践之中。但实践已经证明没有任何一个被动策略能够真正地实现医师诊疗行为的改变。

接着,通过发展更加积极的策略,改善医疗质量的运动在不断发展。从20世纪80年代日本的工业质量控制观念,以持续质量改善(CQI: continuous quality improvement)或全面质量管理(TQM: total quality management)的形式,进入医疗领域。JCAHO主张美国医院采用William Edwards Deming的焦点管理循环方法(Focus/PDCA method)来解决主要的问题。工业式质量改进方法确实能改善一些具体的问题,但并没有提高整体医疗质量。

质量演化过程继续进行到下一步:将系统设计理论应用于医院的基本医疗。系统设计采取非常全面的方法来改进医疗质量。管理者、医师、护士、其他主要成员全面地审视并重新设计的整个医疗过程,包括医疗质量、安全、成本与医疗环境。

公共卫生官员说医疗质量运动的合乎逻辑的下一步将是扩大分析的范围,将社会和文化方面的决定因素考虑进去。从公共卫生的角度看,能获取最大收益的,不仅仅在于解决医师和医学实践,还应该解决文化、经济、政治和社会等影响健康的诸多问题,例如食品安全、饮水、环境卫生等等。

总之,医疗质量改进运动试图将新知识应用于临床实践, 但是有相当多的障碍。

3 医师继续医学教育

正规化的院校教育,从普通大学到医学院校再到住院医培训,所涵盖的时间从最低8年(日本实施新的住院医师培训要求后,医学教育体系已经转化为8年)到最长15年(M.D.和PhD.双学位),视专业不同而不同。与之相比, 医师用在继续教育上的时间是30-40年。对许多人来说,继续医学教育意味着在一个度假胜地召开一次大型的专业委员会年会。但这仅是医师在一生的执业过程中一边学习一边改善诊疗行为的冰山一角。大多数医师通过各种随机性的策略学习,如与同事非正式磋商,请教专家、翻阅文献等等。用在正规课程上的时间实际上是医师在学习上所花时间的极少一部分。造成这种现象的成因很多。

3.1 继续医学教育活动的障碍

许多因素妨碍医师参加正式继续医学教育活动。工作上有许多限制;费用也是问题,不仅包括学费,还包括没有给患者看病而失去了赚钱机会;家庭、工作和社区的责任都与参加继续教育活动竞争。医师或许能克服时间与金钱方面的困难,问题是很难找到符合自己特定需要的正式的继续教育课程。找到普通的知识更新型的继续教育活动很容易,但找到正好着眼于医师需要解决的问题的继续医学教育活动很难。

某些热心于学习的医师可能说:“那么我们就通过自学来避免这些问题。”但那也有困难。一是时间和成本的问题依然存在;如果他们订购一个服务,如UpToDate(一种临床实用型数据库,对临床上遇到的诊疗问题给予最新的实用解答,不接受任何商业赞助,给出的建议可信度较高。2005年东大医学部购入该服务),他们要花钱订购,同时要拿出时间来使用,还要将学到的知识应用于临床实践。第二,在实践应用上,还有更根本的问题:首先是如何获取信息;相关文献或许已经出版了,但究竟在那里?其次是评估问题,即如何确定找到的信息是可靠的?医师不能再仅凭作者姓名或者机构的声望或一个杂志的声誉来进行评价了:从美国的Vioxx丑闻(药物评估实验死亡率数据被隐匿,事隔5年后新英格兰医学杂志才发表了准确信息)到科学杂志上发表的来自汉城大学的捏造的克隆文章,太多的例子显示获得可靠的信息是多么的难。再次,能否将获得的信息应用到自己的实践之中?最后一个问题是,是否适用于某一特定患者?

3.2 将继续医学教育与诊疗行为改变联系起来

将继续医学教育与医疗业务改革结合在一起需要将继续医学教育的定义扩大至包括更新的、交互性强的学习方式和那些刻意设计来帮助医师在实践中实现诊疗行为改变的各种学习资源。医疗行为改变是一项复杂的过程,涉及知识、态度、行为和医疗体制问题。

分析医疗行为变化需要更为广泛的观察医疗成果,可能有几种干预参与的有关研究。即使只有一个干预,其他许多变量也可能会影响最终结果。一是诊疗行为改变需要参与研究的医师重新反思他们的行医实践,在进行反思的过程中,他们必须意识到他们目前所掌握的知识、技能与临床上所需要的知识和技能之间存在的差距,为干预创造条件;其次,他们必须通过正规的继续医学教育课程或往往通过一系列有目的的行动掌握那种知识或技能;所谓继续医学教育不改变医师行为的观点是基于仅仅限于对传统的大课形式的继续教育活动的分析之上的。然后,执业医师或在医疗环境中的其他医务人员如护士、管理人员等必须识别并解决存在于行医环境或社会系统中的各种障碍。

3.3 改变医师诊疗行为相关研究的现状

近几年来关于医疗行为改变的文献数量呈指数增长,尽管知识量是否按比例地增长是值得商榷的。关于研究质量,有很多挑战。一个具体干预的评估性研究未必符合被医学界公认的基本研究标准[3]。为什么研究人员首先选定了某一个具体的干预,在文献中往往不清楚或未详细说明;还有更多问题涉及到研究设计、统计分析和结果报告。基本上可以说,采用随机对照试验研究复杂干预存在许多实质问题。这当然不是说要以口头轶闻来取代严谨的科学研究。不过,用随机对照的方法来评估一个复杂的干预,确实还有一些严重的缺陷。

首先,这些研究并不一定代表医师在现实环境中的实际体验。二是存在天花板效应。可能有一组医师医疗水平与理论水平差距不大,或他们的医疗行为接近达到理想的程度,衡量他们行为前后之间的差距将非常困难。此外,在评价系统改变实验中,事先确定的成果标志物(本身在药物评价随机对照实验中很重要)的选定可能也有问题。如果研究人员选择了错误的标志物,那么研究是误导,而不是阐明。最后,一个总体性的有效与无效的评价也许对于评价系统改变效果过于简单。

Oakley提出将过程评估加入到复杂性干预的随机对照实验中,可改善对结果的解释[4]。如果在结果评估之前进行过程评估,可以区分是干预设想失败还是实施过程失败。过程评估分析干预的执行、接受,以及干预环境。它研究构思的贯彻落实,这些构思是如何被接受的,以及干预本身所处的环境。它允许研究人员定性或定量的研究每一个影响因素。

过程评估对于研究多机构研究中的机构之间差异也是有用的。子群分析和实地分析提供了干预与研究质量的丰富信息,这是至关重要的。比如,在一个多机构药物试验中,关键干预因为是药物本身,它可在生产现场进行质量控制。相反,在一个复杂的评估诊疗行为改变效果的多机构研究中可能涉及到,如糖尿病教育专家同病人见面,那么,每个病人的教育专家所花的时间量对研究结果极端重要。最重要的,过程评估能区分是因为想法本身有缺陷导致了研究失败,还是因为执行有误,导致了研究失败。

3.4 Kirkpatrick 教育成果评价体系

Kirkpatrick提出了一个超出了学习者满意度评价广度的评估教育活动的等级体系(如图1);使教育活动更有意义的下一步是问是否有人学到了什么东西;这可以像前后对照实验那样简单;第三步是看是否学习者在临床实践中因为听课而改变了什么;最后,如果学习者改变了什么,那个改变有没有影响病人的治疗或社区的卫生服务?

3.5 如何使继续医学教育更加有效

传统的继续医学教育方法基本上只是讲座。传统的继续医学教育,学习者满意度高,也可能提高了学习者的知识,但是他们在很大程度上对医师诊疗行为改变没有效果。这一点在Dave Davis1995年发表在JAMA上的里程碑式的论文里有记述[5]。如何使继续医学教育更有效地改变医师行为?如果成功是指实际上改变了医师的业务行为,那么干预必须含有教育,如交互式课程或研讨会,及系统改革(如医疗政策,人事政策等等)。当医师需要新知识、增强技能、或不同的观点时教育会成功;体制改革对行医的其它方面有效,例如人事、政策、资源分配等等。

简而言之,使继续医学教育更有效的最好方法是不要将单演讲作为一个孤立活动来进行。 Mazmanian 和 Davis 对全世界的继续医学教育文献做了一个跟踪调查研究,发现三个可使继续教育活动更加有效的成分:需求评估,学习者互动、系列性的且多方位的教育活动[6]。质量管理和继续教育可通过需求评估有效结合起来。需求评估解决这样一个问题:现有问题应采用教育活动或系统改革的方式来解决,还是采用两者兼而有之的办法来解决。

提高学习者积极性会增加继续医学教育的功效。加入同行讨论时间和提供学习者实践所学到的技能的机会是两个有效的策略。在保留学习者满意度的同时提高继续医学效果的方法是将同行讨论与实践结合起来[7]。另一个办法是采用高度互动性授课技巧,包括同行讨论,如Lyman's Think-Pair-Share(指就某一问题先进行个人独立思考,然后进行两人自由配对讨论,最后集体共享的教学方法)。

系列性的、多方位的继续教育活动远远比单一干预有效。例如一个大型会议后,在医疗现场进行个案讨论,然后辅以书面资料进行强化。通过采用三项干预措施,79%的执业医师会改变他们的业务;两项干预措施,64%的执业医师会改变他们的业务;仅一项干预措施,60%或更少会改变。

4 有效改变医师诊疗行为的策略

随机对照试验表明将互动式教育与诊疗行为改变策略配对是最有效的继续医学教育方法。他们有:Educational outreach(这个词组的具体含义可以从下一段的解释中得出。因为找不到一个合理的中文词汇,建议使用英文原文,以便于与国际同行交流);医师提醒;病历审查与反馈;促进诊疗行为改变的系统改革;病人介导的改革[8]。迄今为止,这5种方法中最有效的就是Educational outreach(另一个叫法叫academic detailing)[9,10,11]。大约25年前, Steven Soumerai 在哈佛大学开发的Educational outreach[9]。他设想,如果他如制药公司培训医药代表(detailers)那样培训一批学术detailers,如实地宣传一种药物或一种诊疗业务,将是一种有效的方法。经过无数次的研究显示其效能后,他的这一策略已经在全世界范围内得到了应用。事实上,刚刚发表的一项研究结果表明Academic detailing 不仅对个人有效,而且对团体效果也不错。事实上,就诱导诊疗行为改变方面来说,对个人与团体产生效果相同[10]。

提醒系统帮助医师回忆起一个特定患者的相关信息。如病历头上可能记载有患者上次涂片检查的日期。当提示系统与门诊的工作流程联系起来时,会适时地提供该如何治疗病人,或是否是该开出另一次检查的时间等相关信息给医师,经实践证明是非常有效的。

决策支持系统将提醒与具体建议结合起来,如根据病人病历上记载的上次子宫颈涂片检查的日期,依据临床诊疗指南,自动给出她下次应该做检查的日期的建议。功效研究经常涉及这类干预。决策支持系统经证明在简单诊疗环境下十分有效,如涂片检查;但在需要医师做进一步判断的复杂病例则效果较差。举例来说,情况越复杂,例如ICU,决策支持系统效果越差[12]。

在一些社会理论学习环境中,舆论领袖策略(Opinion leader)被证明是有效的,有益于改变医师诊疗行为[7]。但在病人治疗效果上仅显出很小的差别[11]。制药公司常常利用这种技术,例如,请一个在当地较有声望的医师在晚餐聚会上介绍一种药物。虽然医师声称他们并不受药品公司馈赠的影响,但是“药物晚餐”确确实实改变了社区医师的处方行为。他们并不一定能改善病人的医疗质量,相反他们通常增加治疗成本。

病历审查与反馈是一个把医师个人或医疗机构业绩表现与推荐的标准相比较后的报告。无论它是否有效, 这是一个真正受欢迎的策略,Health Maintenance Organizations(HMO)经常采用这种方法,即“执业者报告卡”。它是否能改变医师的诊疗行为取决于许多变数。影响这种技术的有效性的最重要的因素在于医师是否依赖报告卡,是否相信提供的数据[13]。经济剌激、改变规章制度有些作用,但通常会带来“意想不到的结果”,尤其是就医减少[12]。此外,经济剌激会制造医患之间真正的或明显的利益冲突,破坏医患之间的关系。这个方法在医师团队中增加竞争,破坏分工合作,而作为一个医疗团队,为了病人,本来应该有效地分工合作。

机构改变通过改变医疗环境的结构或组织来改善医疗过程和(或)成果。实质上,病人安全运动的目标就是从注重个人转变为注重整个医疗机构。有趣的是,最终结果因疾病不同而不同。针对高血压与糖尿病,即使在同一医疗系统中,却得到了不同的结果。结果显示围绕糖尿病的干预措施比高血压更为有效[12]。

那么,什么是改善医疗成果的最好策略?没有魔术子弹。所有成功的策略解决三个方面的关键要素:诱发因素、驱动因素、强化因素。诱发因素指医师的知识与态度;驱动因子指获得知识和资源的能力;强化因素包括医师的行为和意见等[12]。

5 病人自身在医疗改善中的作用

改变医师诊疗行为的真正目标是改变医疗成果。医疗成果不会因为医师做了就改变。精心设计的教育干预可能会改变医师的执业行为;精心设计的医疗系统改变可以促进诊疗行为改变的实施;然而,效果评估研究未必显示出病人医疗成果的改善。

病人本身的作用是极端重要的。集中一切资源来提高医师的教育和改变保健服务系统,同时却忽略了病人的做法可能是短视的。病人教育策略可以非常有效,尤其是糖尿病治疗。从由营养学家或护士对患者进行的个人或小组教育,到由药剂师对患者的用药教育,许多教育形式都行之有效[14]。

患者教育是必要的,但不足以改善医疗结果,问题可能出在病人不执行医嘱,比如饮食指南或建议停止吸烟等。发生这些事情的原因很多,从医嘱不到位,病人决心不够,或者病人有其它问题,比如医疗保险纳入范围的限制或就医不便等等。

6 注重病人与社会的关系

医师从医院整体或医疗小组的角度审视自己的诊疗业务固然是重要的,但同样重要的是医师退一步, 从病人所处的整个社会的角度来思考问题,在一个积极的方向上实现诊疗行为的改变。努力改善医疗实践和病人诊疗成果是医学界的最高理想之一。有时,这样做的最好方式将视野从个别医师诊治个别病人扩大到更大的范围,如家庭、社区、甚至社会。改善病人的健康真正的障碍可能是病人无法获得清洁用水或营养不良。社会经济地位和教育地位都会影响病人的健康。处于社会的边缘,没有基本的人权,对人的健康状态有巨大的影响。单单将资源投入到转变医师诊疗行为之中,可能对改变医师的诊疗行为有效,但还不足以从根本上改善保健成果,除非病人、社区、社会问题都得到解决。这意味着要扩展到从社会角度去界定问题和寻求解决方案。医师可以与其他人一道来改变社会。例如,医师可以支持增加烟税或颁布的室内空气清洁法等。这些社会变化反过来强化医师和患者双方的行为改变,如医师推荐戒烟和患者主动戒烟。

医疗诊疗第5篇

2016年07月06日 11:23

来源：发改委网站

原标题：关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知发改价格[2016]1431号

各省、自治区、直辖市发展改革委、物价局、卫生计生委(局)、人力资源社会保障厅(局)、财政厅(局)：

根据党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神以及深化医药卫生体制改革的总体部署，国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部制定了《推进医疗服务价格改革的意见》，经国务院同意，现印发你们，请遵照执行，并就有关事项通知如下：

一、各地价格、卫生计生、人力资源社会保障、财政等部门要按照《推进医疗服务价格改革的意见》的要求，积极稳妥推进改革。要抓紧制定改革具体实施方案，明确部门分工，加强政策衔接，做好政策解读和舆论引导工作，形成改革合力，确保改革平稳实施。

二、各地要按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，统筹考虑各方面承受能力，合理制定和调整医疗服务价格，逐步理顺医疗服务比价关系，并与医保支付、医疗控费政策同步实施，确保群众费用负担总体不增加。

三、此前有关医疗服务价格管理政策规定，凡与本通知不符的，以本通知规定为准。国家发展改革委国家卫生计生委人力资源社会保障部财政部

2016年7月1日

推进医疗服务价格改革的意见

推进医疗服务价格改革，是价格机制改革和深化医药卫生体制改革的重要任务，对推动医疗机构建立科学合理补偿机制，促进医药卫生事业健康发展具有重要作用。近年来，各地结合实际规范医疗服务价格管理，调整医疗服务价格，取得了积极成效。但医疗服务价格尚未理顺，管理方式仍需改进，价格行为有待进一步规范。为深入推进医疗服务价格改革，经国务院同意，现提出以下意见。

一、指导思想、基本原则和主要目标

(一)指导思想。全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神，按照党中央、国务院的决策部署，牢固树立并切实贯彻创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”要求，积极稳妥推进医疗服务价格改革，合理调整医疗服务价格，同步强化价格与医疗、医保、医药等相关政策衔接联动，逐步建立分类管理、动态调整、多方参与的价格形成机制，确保医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加。

(二)基本原则。

坚持调放结合。按照公立医院综合改革要求，科学核算医疗服务成本，控制医药费用总量，优化医药费用结构，逐步理顺医疗服务比价关系，体现医务人员技术劳务价值。合理确定医疗服务政府定价范围，充分发挥行业监管、医保控费和市场机制作用，引导价格合理形成。

坚持协同配套。与公立医院补偿机制、公立医疗机构薪酬制度、药品流通体制、医保支付、分级诊疗、医疗行为监管等改革协同推进、衔接配套，增强改革的整体性、系统性和协同性，形成政策合力。

坚持统筹兼顾。落实政府投入责任，正确处理好完善公立医院补偿机制、保障医保基金运行安全、提高群众受益水平的关系，统筹考虑各方面利益，切实保障困难群众的基本医疗需求。坚持稳步推进。加强整体谋划，把握好时机、节奏和力度，分步实施，有序推进，及时完善政策，确保改革平稳实施，防止价格异常波动、诱发社会不稳定因素。

(三)主要目标。到2017年，逐步缩小政府定价范围，改革医疗服务项目管理，改进价格管理方式，结合公立医院综合改革同步调整医疗服务价格。到2020年，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，基本理顺医疗服务比价关系。积极探索建立通过制定医保支付标准引导价格合理形成的机制。

二、主要任务

(一)推进医疗服务价格分类管理。

1.公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价。对人力消耗占主要成本，体现医务人员技术劳务价值、技术难度和风险程度的医疗服务，公立医院综合改革试点地区可探索由政府主导、利益相关方谈判形成价格的机制。2.公立医疗机构提供的特需医疗服务及其他市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，实行市场调节价。严格控制特需医疗服务规模，提供特需医疗服务的比例不超过全部医疗服务的10%。公立医疗机构实行市场调节价的具体医疗服务项目，由省级价格主管部门会同卫生计生、人力资源社会保障、中医药部门，根据本地区医疗市场发展状况、医疗保障水平等因素确定，并在2016年底前向社会公布。

3.非公立医疗机构提供的医疗服务，落实市场调节价政策。基本医保基金支付的实行市场调节价的医疗服务，由医保经办机构综合考虑医疗服务成本以及社会各方面承受能力等因素，与医疗机构谈判合理确定医保支付标准，引导价格合理形成。

(二)逐步理顺医疗服务比价关系。围绕公立医院综合改革，统筹考虑取消药品加成及当地政府补偿政策，按照总量控制、结构调整的原则，同步调整医疗服务价格，重点提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，降低大型医用设备检查治疗和检验等价格。在此基础上，通过规范诊疗行为，降低药品、耗材等费用腾出空间，动态调整医疗服务价格。实行分级定价，根据医疗机构等级、医师级别和市场需求等因素，对医疗服务制定不同价格，拉开价格差距，引导患者合理就医。做好与医保支付、医疗控费等政策相互衔接，保证患者基本医疗费用负担总体不增加。

(三)改革医疗服务价格项目管理。国家负责制定全国医疗服务项目技术规范，统一项目名称和服务内容，指导医疗机构规范开展服务，并作为确定医疗机构收费项目的依据。各地依据全国医疗服务项目技术规范，确定本地区医疗机构服务收费的具体项目。2020年前，形成全国统一的医疗服务项目技术规范，并实行动态调整。坚持鼓励创新和使用适宜技术相结合的原则，及时受理新增医疗服务项目，简化工作程序，提高工作效率，促进医疗新技术尽早进入临床使用。

(四)推进医疗服务定价方式改革。扩大按病种、按服务单元收费范围，逐步减少按项目收费的数量。到2016年底，城市公立医院综合改革试点地区实行按病种收费的病种不少于100个。各地可结合本地实际，按照价格法的规定，授权设区市和有条件的县(市)对医疗服务价格进行调整，并做好协调指导和监督管理工作。

(五)加强医疗服务价格监管。对实行政府指导价的医疗服务，要按照“管细、管好、管到位”的要求，加强医疗服务成本监审和价格监测，完善定价过程中公众参与、专家论证制度，主动接受社会监督。对实行市场调节价的医疗服务，医疗机构要遵循公平、合法和诚实信用的原则，合理制定和调整价格，并保持相对稳定。加强医药费用控制，各地要综合考虑经济发展水平、基本医疗保障和群众承受能力等因素，合理确定本地区医药费用总量，明确控费指标，确保区域内医疗费用不合理增长得到有效控制。建立全方位、多层次的价格监督机制，发挥12358全国价格监管平台作用，依法严肃查处各种乱收费行为。

三、保障措施

(一)明确部门分工。各有关部门要按照推进医疗服务价格改革要求和职责分工，及时细化落实改革措施。价格主管部门会同有关部门统筹研究制定医疗服务价格改革政策，建立多种形式并存的定价方式，合理确定和调整医疗服务项目及价格，强化价格行为监管。卫生计生行政部门(含中医药管理部门)会同有关部门制定全国医疗服务项目技术规范，加强行业监管和医疗机构内部管理，制定规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长的政策措施，在2016年底前建立健全公立医疗机构医疗总费用、次均(床日)费用、检查检验收入占比、药占比、门诊和住院人次等指标定期通报制度，督促落实医疗服务价格公示制度、费用清单制度，强化社会监督和医疗机构控费意识。人力资源社会保障、卫生计生部门要做好医保与价格政策的衔接配合，加强医保对医疗服务行为的监管，并会同财政等有关部门积极推进医保支付方式改革，加强费用控制，制定医保支付标准的政策措施。

(二)协同推进改革。各有关部门要按照深化医药卫生体制改革要求，加快药品流通体制、医保支付制度、公立医疗机构薪酬制度和分级诊疗制度等改革，推动建立经营规范、竞争有序、服务高效的药品流通新秩序和合理用药、合理诊疗的医疗机构内在激励约束机制，切实减轻患者费用负担。各地价格、卫生计生、人力资源社会保障和中医药等部门要密切配合、相互协作，共同研究制定医疗服务价格改革具体方案，出台医疗服务价格改革政策时，同时公布医保支付和医疗控费等措施。

(三)鼓励探索创新。鼓励地方按照医疗服务价格改革的总体要求和目标任务，在推进医疗服务定价方式改革、医保支付方式改革以及控制医药费用、强化社会监督、发挥商业保险作用等方面大胆探索，勇于创新，积累经验，促进改革整体推进。充分发挥第三方在规范医疗服务项目、核算医疗服务成本和开展政策评估等方面的技术支撑作用，促进医疗服务价格管理更加客观、公正、规范、透明。

(四)做好跟踪评估。各地要建立医疗服务价格改革的督导、考核和评估机制，加强对改革进展和效果的跟踪评价，及时总结经验、完善政策，推广好的做法。要密切关注改革后医药费用变化情况，防止出现其他方面未见到实际效果，医疗服务价格却大幅上升，群众和全社会医疗负担加重的问题。对改革中出现的新问题，要及时研究分析，提出解决措施。要建立应急处置工作预案，第一时间研究处理社会反映的问题。

(五)加强舆论宣传。强化政策宣传和舆论引导，及时准确解读医疗服务价格改革政策措施，合理引导社会预期，积极回应社会关切，争取社会各界的理解和支持，引导广大医务人员积极参与，凝聚各方共识，为改革创造良好环境，确保改革顺利推进。医疗服务价格改革涉及面广、影响大、情况复杂，各地区、各有关部门要充分认识改革的重要性、艰巨性和复杂性，加强领导，落实责任，精心组织实施。国家发展改革委会同有关部门对改革落实情况加强监督检查，改革中出现的重大情况，各地要及时报告。

答记者问

近日，经国务院同意，国家发展改革委会同国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部发出《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》，要求各地按照党中央、国务院的决策部署，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，积极稳妥推进医疗服务价格改革，坚持调放结合，强化政策联动，逐步建立分类管理、动态调整、多方参与的价格形成机制。就有关问题，记者采访了国家发展改革委有关负责人。问：推进医疗服务价格改革的背景是什么？

答：近年来，按照党中央、国务院决策部署，发展改革委会同有关部门规范医疗服务价格管理，放开了非公立医疗机构医疗服务价格，围绕公立医院综合改革，调整医疗服务价格，有力促进了医疗机构新型补偿机制的建立，医院收入结构得到优化，医务人员工作积极性得到激发，工作取得了积极成效。但受多种因素影响，医疗服务价格尚未完全理顺，管理方式仍需改进，价格行为有待进一步规范，需要进一步深化改革。

推进医疗服务价格改革，是价格机制改革和深化医药卫生体制改革的重要内容。中共中央、国务院去年印发的《关于推进价格机制改革的若干意见》（中发[2015]28号），已将医疗服务价格改革列入价格改革重点任务，并明确了改革目标和实现路径。按照深化医改的总体部署，要求通过推进医疗服务价格改革，逐步理顺医疗服务比价关系，为推进公立医院综合改革创造良好环境。此次推进医疗服务价格改革，是贯彻落实党中央、国务院决策部署的重要举措，是建立科学合理的医药价格形成机制、理顺医药价格的重要内容，也是2015年推进药品价格改革的姐妹篇。通过改革，将逐步建立一个符合中国医疗卫生特点的医药价格管理体系，促进医疗卫生事业健康发展。

问：推进医疗服务价格改革的目标和主要内容有哪些？

答：根据价格机制改革和深化医改的总体部署安排，国家发展改革委会同国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部，在深入调研、广泛听取意见的基础上，研究制定了《推进医疗服务价格改革的意见》。

改革的主要目标是：到2017年，逐步缩小政府定价范围,改革医疗服务项目管理，改进价格管理方式，与公立医院综合改革同步调整医疗服务价格。到2020年，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，基本理顺医疗服务比价关系。积极探索建立通过制定医保支付标准引导价格合理形成的机制。

《意见》从5个方面提出了推进医疗服务价格改革的任务。一是推进医疗服务价格分类管理。公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价，提供的特需医疗服务和市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，实行市场调节价。非公立医疗机构提供的医疗服务，落实市场调节价政策。二是逐步理顺医疗服务比价关系。围绕公立医院综合改革，统筹考虑取消药品加成及当地政府补偿政策，同步调整医疗服务价格。在此基础上，通过规范诊疗行为，降低药品、耗材等费用腾出空间，动态调整价格，逐步理顺比价关系。三是改革医疗服务价格项目管理。国家制定医疗服务项目技术规范，指导医疗机构规范开展服务，各地确定具体收费项目。及时受理新增医疗服务项目，促进医疗新技术尽早进入临床使用。四是推进医疗服务定价方式改革。扩大按病种、按服务单元收费范围，逐步减少按项目收费的数量。各地可结合实际，按照有关法律规定，授权设区市和有条件的县（市）对医疗服务价格进行调整。五是加强医疗服务价格监管。加强医疗服务成本监审和价格监测，完善定价过程中公众参与、专家论证等制度。强化医药费用控制和价格行为监管，合理确定医药费用总量，明确控费指标，依法严肃查处各种乱收费行为。

问：如何积极稳妥推进医疗服务价格改革？答：医疗服务价格改革涉及面广、影响大、情况复杂，因此在改革中必须强化价格与医药、医保、医疗等政策的衔接联动，以确保医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众总体负担不增加。一是协同推进改革，形成政策合力。医疗服务价格改革，将与公立医院补偿机制、薪酬制度、药品流通体制、医保支付、分级诊疗、医疗行为监管等改革衔接配套，增强改革的系统性、整体性和协同性。特别强调医保支付、医疗控费政策必须与医疗服务价格改革政策同步出台、同步实施。二是明确部门分工，落实改革责任。围绕改革要求和重点任务，进一步细化了任务分工和时间进度，并落实到具体部门。价格主管部门主要是统筹研究制定医疗服务价格改革政策，推进医疗服务价格调整工作和定价方式改革，强化价格行为监管；卫生计生部门主要是制定规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长的政策措施，加强行业监管和医疗机构管理；医保部门主要是做好医保与价格政策的衔接配合，积极推进医保支付方式改革，加强医保对医疗服务行为和费用的监管，制定医保支付标准的政策措施。三是稳步有序实施，及时完善政策。要求加强整体谋划，把握好时机、节奏和力度，分步实施，有序推进，同时加强跟踪评估，对改革中出现的新问题要及时研究分析，提出解决的政策措施，以确保改革平稳实施，防止价格异常波动，加重群众医疗费用负担。

问：如何合理调整医疗服务价格，逐步理顺医疗服务比价关系？

答：医疗服务价格调整工作是推进医疗服务价格改革的一项重要内容。医疗服务价格与群众切身利益相关，改革充分考虑到社会和群众承受能力，采取了分步实施、稳步推进的方式，逐步理顺医疗服务比价关系。一是围绕公立医院综合改革，取消公立医院药品加成，对于取消药品加成减少的合理收入，通过调整医疗服务价格弥补一部分，并采取有升有降的结构性调整。二是逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，动态调整医疗服务价格，最终实现医疗服务比价关系基本理顺的目标。调整医疗服务价格，重点是降低大型医用设备检查治疗和检验价格，提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，不断优化医疗服务价格结构。

问：如何确保改革后患者费用负担总体上不增加？

答：为确保改革后患者负担总体上不增加，《意见》明确了“控总量、腾空间、调结构、保衔接”的原则，提出了多项配套保障措施。主要有：一是医疗服务价格实行总量控制、结构调整。提高体现医务人员技术劳务价值医疗服务价格的部分，主要通过降低大型医用设备检查治疗和检验价格，以及通过规范诊疗行为降低药品、耗材等费用腾出的空间，以确保医药费用总量维持平衡。二是与医保支付政策进行配套衔接。调整后的医疗服务价格要按规定纳入医保支付范围，患者医疗费用负担总体上不会增加。三是强化医药费用控制，要求各地要综合考虑经济发展水平、基本医疗保障和群众承受能力等因素，明确控费指标，确保区域内医疗费用不合理增长得到有效控制。早在2015年10月，卫生计生委、发展改革委等五部门就联合印发了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，要求各地定期公示主要监测指标，建立医疗费用监测和考核机制。需要说明的是，由于个体存在差异，每个患者对医疗费用的感受会有所不同。

医疗诊疗第6篇

一、医院门诊流程

医院门诊就诊指的是病人到医院就诊的整个过程。为此流程中每个环节是否顺利, 每一环节排队等候时间的长短, 医院指引标识是否清晰, 检查预约安排是否合理, 检验科室是否准确、快速为医师提供诊疗依据, 临床医师是否有足够的时间接待患者, 收费是否准确、快速, 取药是否快捷、方便等, 这些均直接影响到门诊医疗质量及秩序[1]。影响病人满意度, 也会影响整个医院的声誉。

二、传统门诊流程

传统门诊流程 (面对面支付) 是多年传承下来的一种模式, 从医院角度出发, 看似合理, 可是从病人角度看, 需要浪费大量时间在排队上面, 病人被迫需适应就诊各个环节, 导致一次就医, 多次往返排队付费的情况发生。患者从挂号开始, 必须经历候诊、就诊、缴费、等候检查、检查、再次就诊、再次缴费、取药、接受治疗、退费、离开医院的过程。为此造成门诊的拥挤及安全隐患。

三、诊疗流程优化-院内诊疗卡支付

从2008年开始, 一些医院逐渐引入有支付功能的诊疗卡, 可支持病人多种方式付费, (互联网支付挂号费、检查及检验执行科室的缴费、医院内自助机上直接缴费等) , 可减少病人多次往返排队缴费的时间, 尽量提高付费环节的效率。以下依照病人就诊三个不同阶段进行分析预交金为就诊流程所带来的变化。

(一) 就诊前挂号付费对候诊时间产生的影响

在应用具有支付功能的诊疗卡之后, 医院大力推广和引导患者自助分时段预约挂号, 可以减少现场挂号高峰对门诊所产生的压力。非现场挂号主要方式有:网站预约挂号、微信预约挂号、支付宝预约挂号、电话预约挂号 (院内客服电话、118114客服电话) 、诊间预约挂号、医内自助机自助挂号、医外银行ATM机自助挂号。患者可以自由选择分时段预约挂号方式。预约挂号之后, 患者仅需依照所挂号时间到医院就诊便可。按时间段有序分流患者, 患者通过预约的方式按照相对准确的时间 (因为每个患者的病情不同导致就诊时间不可控, 所以预约时间均为预计时间, 误差尽量控制在半小时) 到院就诊。在下次到院前完成分诊, 大大缩短了患者提前到医院挂号就诊的等候时间, 可以有效避免医院诊前人流高峰。若诊疗卡内资金足够, 通过预约的患者仅需要按时到院确认预约便可。

通过分析一段时间内候诊情况, 现场挂号患者、预约挂号不收取挂号费、预约挂号直接收取挂号费, 这三类方式的就诊时间之间存在极大差别。由表1可知, 预约挂号的时候直接付费病人减少了到现场排队缴费环节。其比非立刻缴费病人缩短了25min排队候诊时间, 还对非预约病人减少了2小时候诊时间。 (见表1)

(二) 门诊诊疗中支付

持卡病人进入诊疗室就诊, 临床医师保存电子处方之后, 系统可以自动从病人诊疗卡中将药品费用扣除。病人立刻可到门诊药房取药。化验、检查及治疗等项目, 到具体检查科室进行检查时, 即时可确认扣费。对于非即时扣费的病人也可以在医院自助机上查询待缴费项目, 查看无误后, 可付费。完成诊疗后, 在自助打印机上打印发票。

(三) 住院病人预约交金支付

当前各大医院可以支付诊疗卡多数只支持门诊病人, 住院病人还是需到住院结算处排队缴纳预交金。除了门诊就诊当中有多次排队付费之外, 住院病人也常碰到预交金不足现象, 待有效支付方式解决。

(四) 支付功能的诊疗卡存在的问题

随着支付功能的诊疗卡引入, 明显改善了患者就诊时多次往返排队问题, 可是并没有完全解决多次排队问题, 分析其主要原因可能是 (1) 一些患者所存预交金额比较小, 费用不够时, 还是要到人工窗口、自助机上交费或充值; (2) 医保等收费政策不明确; (3) 医院窗口不足、自助机等设备不足, 高峰期还是会有排队付费现象[2]。

四、移动支付环境下的就诊流程

随着移动网络的高速发展, 使移动互联网用户不断增多, 各种形式的APP成为了人们生活中不可缺少的工具, 而移动支付方式以快捷、方便的特性受到越来越多的人们接受;另外, 随着大众对健康的重视日益增长, 各个医疗机构与移动互联网合作, 推出了各种医疗APP。相关统计显示, 目前至少有三千个移动医疗应用功能、至少四千家医院将微信公众号开通。在相关APP及移动支付的支撑下, 使各个医院繁琐的就诊流程逐渐变得简单化[3]。

病人可以通过加入APP或者微信公众号, 了解每个就诊环节所需费用, 确认无误后, 通过网上银行、财付通、支付宝、微信支付等完成缴费。病人可在线上预约挂号付费, 依照指定时间到医院就诊即可。通过移动端, 病人能够随时随地候诊排队, 不需要到现场等候。在临床医师开具检查、处方后, 病人可采取移动支付方式来缴费, 不需要到窗口或者自助机上排队等候。与预交金模式相比, 移动支付不需要医院在配置高价格的自助设备, 患者也不需要进行预充值, 并且支付卡种还不受限制。病人除了可在移动端支付费用外, 也可以预约检查、查看检查报告等。医院也可及时推送病人检查结果、检验报告等, 减少病人等待报告时间。无需排队移动支付方式可延伸至住院环节, 可支付住院预交金及结算住院费用。还可实时查询预交余额、住院清单、病人订餐等功能。

五、结束语

医院可以采用两种方式来实现移动支付, 其一, 医院可以托公共移动平台, 例如支付宝、微信等后台, 与医院系统相对接, 病人在公众平台上即可完成支付;其二, 以医院为主, 可建立属于自己的移动应用平台, 绑定手机银行、财付通、支付宝等实现移动支付, 还能够不断扩充应用。不管采取哪种形式, 每家医院可依据自身的发展进行考虑, 但是医院采取移动支付方式来实现不需排队支付, 从而优化就诊流程, 方便患者以提升服务满意度, 可赢得更好的社会效益和经济效益。

摘要：分析研究患者预约挂号、缴费、检查、住院等就诊流程当中支付环节对病人排队等待的影响。本次通过分析对比采用预约挂号方式的就诊患者采取不同支付方式对其门诊就诊过程中等待时间的影响。为此阐述依靠信息技术从一对一、人对人的先付费、后诊疗模式至自助收费、再到移动付费支付的支付方式演变, 研讨移动信息技术的不断引入, 从而实现病人就诊不排队付费, 可提高有效就诊时间。

关键词：移动支付,预约挂号,收费系统,就诊流程

参考文献

[1]罗自然, 郭傲, 严静东等.医疗支付方式的演变对患者诊疗流程的影响[J].中国医院管理, 2015, 35 (3) :19-21.

[2]张雷, 顾民, 王晓东等.区域医疗联合体的发展策略研究[J].中国卫生质量管理, 2014, 21 (2) :74-76.

医疗诊疗第7篇

根据调查地区以及全国人口、经济、医疗卫生和基本医疗保险等相关基础数据,对调查样本数据进行放大处理。以全国城镇基本医疗保险参保人员为口径,反映2010年城镇基本医疗保险参保患者住院服务利用情况。

1 基本情况

1.1 参保患者住院情况

1.1.1 享受待遇人次和费用。

2010年全国城镇基本医疗保险参保人员住院享受待遇约3146万人次,比上年增长13.92%,其中职工患者2385万人次,居民患者761万人次,分别较2009年增加了1.18%和88.70%。住院总费用约2535亿元,比上年增长19.67%。其中,职工患者住院总费用2111亿元,居民患者住院总费用424亿元,分别较上年增长了12.65%和75.21%。职工医保次均住院费用8849元,较上年增长了11.29%,居民医保次均住院费用5576元,较上年降低了7.23%。

1.1.2 住院费用基金支付及个人负担。

2010年全国城镇基本医疗保险基金共为参保人员支付住院费用约1717亿元,较上年多支出约300亿元,增幅达21.10%。其中,职工医保基金支出约1500亿元,增加14.46%,基金实际支付比例达71.06%,较上年提高1.15%。居民医保基金支出217亿元,增加了104.85%,基金实际支付比例达51.19%,提高了7.44个百分点。职工医保次均住院基金支付6288元,居民医保次均住院基金支付2854元,分别比上年增长了13.12%和8.56%。

个人负担方面,职工医保患者次均个人负担住院费2600元,与2009年相比增加了168元。居民医保患者次均个人负担住院费2722元,比上年减少了660元。

1.1.3 住院疾病分布。

2010年参保患者住院治疗疾病中,相对常见的疾病为脑血管病、恶性肿瘤、缺血性心脏病、高血压病、慢性下呼吸道疾病、流行性感冒和肺炎,其住院人次占所有患者人次比例均超过4%,其中脑血管病患者高达9.95%。

总住院费用排在前三位的疾病分别为:恶性肿瘤、脑血管病、缺血性心脏病,其费用分别达364.03亿元、252.42亿元、204.72亿元,这3类疾病的住院费用合计约占住院总费用的55.83%。

1.1.4 患者住院流向。

2010年职工医保患者在三级医院的住院人次比例为43.28%,较上年降低1.51%,二级医院住院人次比例为42.98%,增加了2.78个百分点,二级以下医疗机构住院人次比例为13.74%,降低了1.27个百分点。

2010年居民医保患者三级医院住院人次比例为30.72%,较上年降低了10.74个百分点,二级医院住院人次比例为53.34%,增加了5.7个百分点,二级以下医疗机构住院人次比例为15.94%,增加了5.04个百分点。从绝对人次数上看,2010年居民患者三级、二级、二级以下医疗机构住院人次数分别为233.8万、405.9万和121.3万,较上年分别增加了66.6万、213.8万和77.4万。

1.2 住院药品利用情况

1.2.1 药品利用整体情况。

2010年参保患者住院使用的药品品种涉及7634个(西药按通用名称和注册剂型计,中成药按药品名称计),其中,西药2519个品种、中成药5115个品种;住院药品费用总计约1233亿元、患者住院次均药品费用3964元,分别较上年增加了18.75%和4.72%。其中,西药药品费用962亿元,占79.54%,较上年增加了14.05%;中成药药品费用247亿元,占20.08%,增加了43.00%。

参保患者在住院期间使用的药品中,在2009版国家药品目录内的西药品种1469个、中成药品种1324个,这些药品费用占全部药品费用的63.79%。

1.2.2 药品利用构成。

根据ATC分类,2010年西药药品费用排在前4位的药品类别分别为全身抗感染药、血液和造血器官药、消化道和代谢方面药物、抗肿瘤药及免疫调节剂,这4类药品费用占所有西药费用的69.94%,与上年无明显变化。其中,全身抗感染药费用占到30.13%,在4年调查中一直保持在30%左右。

中成药方面,内科用药费用占中成药总费用的83.52%,其次为肿瘤药,占13.51%。

1.2.3 重点药品品种费用情况。

2010年累计费用排名前10位药品均为注射剂,分别为:银杏叶注射制剂、奥美拉唑注射剂、头孢哌酮钠舒巴坦注射剂、丹红注射液、疏血通注射液、头孢米诺注射剂、脑蛋白水解物注射剂、泮托拉唑注射剂、参麦注射液和氨曲南。这10种药品费用共计158亿元,占所有药品费用的13.28%。

与上年相比,脑蛋白水解物注射剂、疏血通注射液和丹红注射液费用增长均超过了50%,其中脑蛋白水解物注射剂费用增长了74.05%。值得注意的是脑蛋白水解物注射剂不在2009版国家目录内,但在15个省(区/市)的目录中。

1.3 住院医疗器械利用情况

1.3.1 医疗器械利用整体情况。

2010年全国城镇基本医疗保险参保患者住院医疗器械累计花费303亿元,占总住院费用的11.95%,较上年增加了22.08%,次均住院医疗器械使用费用为962.18元,增加了7.08%。医疗器械费用中,医用材料费用所占的比重最高,达到了77.96%,有87.23%的参保住院患者使用过医用材料。

1.3.2 医用材料利用构成。

医用材料分为植入材料和人工器官、口腔科材料、一般卫生材料及敷料、医用缝合材料及粘合剂、医用高分子材料及制品、介入器材6个类别。按使用人次数计,医用高分子材料及制品、一般卫生材料及敷料、植入材料和人工器官、介入器材分别占所有医用材料的49.35%、32.02%、4.77%和4.43%。按费用计,这四类医用材料分别占10.95%、16.89%、44.72%和15.81%。植入材料和人工器官、介入器材类主要为高值耗材。

1.3.3 重点医用材料品种的费用情况。

在累计费用排名前20位医用材料中,有11个品种属于植入材料和人工器官,4个品种属于介入器材。血管支架、人工关节、球囊导管、眼人工晶体、植入式心脏起搏器和骨板费用占医用材料总费用比例均超过了3%,其中血管支架达到了15.62%。植入式心脏起搏器、人工心脏的次均费用超过了2万元,分别为23305元和21456元;血管支架和消融导管的次均费用也超过了1万元,分别为11991元和11673元。

1.4 住院诊疗项目利用情况

1.4.1 诊疗项目利用整体情况。

2010年全国城镇基本医疗保险参保患者住院诊疗项目累计花费约970亿元,约占住院总费用的38.27%,较上年增加了23.41%,次均住院诊疗项目费用为3083元,增加了21.10%。患者住院次均使用诊疗项目约268次,增加了40次。

1.4.2 诊疗项目利用构成。

诊疗项目分为综合服务类、医技诊疗类、临床诊疗类、中医及民族医类。按使用人次计,综合服务类、医技诊疗类、临床诊疗类分别占所有诊疗项目的52.84%、24.42%和17.00%。按费用计,这三类分别占所有诊疗项目的28.32%、37.22%和28.67%。

2010年综合服务类、医技诊疗类、临床诊疗类次均住院使用次数分别为142次、66次和46次,分别较上年增加了10次、15次和7次,医技诊疗类次均住院使用次数增幅近30%。医技诊疗类主要为检验、医学影像、放射治疗和超声检查等项目,其中检验项目次均使用53次,较上年增加了11次,医学影像次均使用4.5次,是2009年2.8次的1.6倍。

1.4.3 重点诊疗项目。

医技诊疗类累计费用前3位项目为X线计算机体层(CT)平扫、磁共振(MRI)平扫和彩色多普勒超声常规检查,分别占医技诊疗类项目总费用的6.88%、4.27%和3.87%。

综合服务类累计费用前3位项目分别为普通床位费、静脉输液和氧气吸入。临床诊疗类累计费用前3位项目包括心电监测、全身麻醉和血液透析。

2 主要问题

2.1 医疗费用整体上涨,造成基金支出和个人支出同步增加。

随着医疗保险制度保障范围的扩大和待遇政策不断调整,特别是居民医保全面推开后,城镇居民对医疗服务需求得到快速释放,对医疗服务利用程度有较大幅度的提高,参保人员享受待遇水平从相对比例上看明显提高。但是,医疗费用仍然呈过快增长的趋势,参保患者个人负担比例降低,但个人负担的绝对额却呈增长趋势。

以职工医保为例,2010年基金次均支付费用较上年增加了13.12%,但由于次均住院费用整体增长11.29%,使得基金实际支付比例仅提高1.15个百分点,患者个人负担反而增加了168元。医疗保险基金增加支出的部分几乎全被医疗费用上涨消化掉,未能让参保患者真正享受到待遇提高。

居民医保方面,由于制度建设初期人群结构变化等原因,2010年次均住院费用有所下降,同时待遇水平起点较低,使得提高待遇效果明显,有效降低了医疗费用患者个人负担部分。

当制度建设趋于稳定,待遇水平达到一定高度时,单纯提出提高医疗保险支付水平和扩大保障范围的政策,在当前整体医疗体制背景下,可能导致出现更多医疗服务不合理使用和过度使用情况。小幅度提高基金支付的相对比例,就将需要大幅度提高基金支出的绝对额,且参保人员个人负担的绝对额并不一定减少。调查数据提示,降低或者控制医疗费用增长速度是提高保障待遇,体现保障绩效的关键。

2.2 引导参保患者选择合理医疗机构就医能够有效降低医疗费用。

2010年居民医保患者次均住院费用下降明显,主要原因是居民医保患者住院医疗机构流向发生了较大变化。与2009年相比虽然前往三级医疗机构住院治疗的居民医保患者绝对人数依然增加(与参保人数增长有关),但所占比例下降明显,更多的患者在二级和二级以下医疗机构住院治疗。居民医保患者在三级和二级医疗机构次均住院费用差距很大,2010年三级医疗机构次均住院费用为8502元,二级医疗机构次均住院费用4694元,二级以下医疗机构次均住院费用2661元。这直接导致了2010年居民医保患者次均住院费用的整体下降。

2010年医保肿瘤患者选择三、二、一级及社区(乡镇)医疗机构住院的比例分别为63.6%、32.4%、3.0%和1.0%,与2009年(63.2%、33.6%、2.4%、0.8%)相比,变化不大。2010年糖尿病、高血压在三级医疗机构就诊的比例(46.7%、31.8%)较上年(49.0%、38.9%)明显降低,在二级和社区(乡镇)住院的比例明显提高,而阑尾炎等疾病在三级医疗机构住院的比例提高,在二级医疗机构降低。

从居民医保数据来看,引导参保患者选择合理医疗机构就医对降低医疗费用作用明显。从几个典型疾病来看,通过对不同级别医疗机构采取不同的待遇政策,依靠经济杠杆来引导患者选择合理医疗机构就医,对就医选择性较大的疾病发挥作用明显,但对肿瘤等疾病有局限性,并可能增加部分必须在三级医疗机构救治的重大疾病患者的个人负担。目前来看,引导患者选择合理医疗机构就医,带动降低医疗费用还有很大的操作空间。

2.3 高费用住院病例的基金支

付水平相对偏低,患者个人负担依然沉重。2010年次均住院费用超过1.5万元的参保患者住院病例约占总病例的10%,费用占总住院费用的40%以上。从不同的次均住院费用段来看,费用在5000-20000元之间的病例,其平均实际支付比最高;费用在5000元以下者,由于起付线的影响,实际支付比低于5000-20000元组;而费用超过20000元的,不论是职工医保还是居民医保,其平均实际支付比呈下降趋势,尤其是5万以上病例,下降的趋势最为明显。以超过次均10万元病例组为例,职工医保患者住院基金实际支付比例为63.2%,次均个人负担约5.6万元;而居民医保患者住院基金实际支付比例仅39.66%,次均个人负担近8.3万元。2010年次均住院费用在5万-10万元的病例占所有病例的1.25%,10万元以上病例占0.29%,分别较上年增加0.14%和0.12%。

粗略计算,2010年全国单次住院费用超过5万元的病例共约48.6万次,其中职工医保43.2万次,居民医保5.4万次,这些病例住院费用共计400亿元。如将这些病例的次均个人负担费用降至1万元,职工医保和居民医保基金将分别多支付194亿元和13亿元,约分别占2010年住院费用基金总支出的13%和6%。

从上述分析来看,重特大疾病患者尽管占患者的比重不大,但绝对人数也不少,其医疗费用高,基金支付额高,个人负担额高,但基金支付比例相对不高,目前的医保待遇政策难以有效减轻个人负担。即使小幅度提高基金支付比例,基金支付的绝对额将大幅度提高。因此,完全在基本医疗范围内解决重特大病的保障问题,空间有限,必须通过医疗救助、商业医疗保险以及慈善基金等多渠道解决。

2.4 住院药费占比依然居高不

下,药品费用主要集中花费在少数品种上,合理用药现状不容乐观。2010年全国城镇基本医疗保险参保患者住院药费占比49%,近4年的调查中,这一数值一直保持在50%左右,未有明显变化,高于卫生部门公布的43%。同时,药品费用主要集中花费在少数品种上的情况依然突出。2010年药品费用前50位的药品即占所有药品费用的41%,而80%的药品费用集中花在约150个药品品种上,这些药品仅占所有药品品种数量的不到2%。

从调查结果来看,当前合理用药现状没有明显改观,依然不容乐观。以抗生素使用为例,2010年住院患者人均抗菌素药品的使用金额为1318元,约占人均住院药品费用的三分之一。有64.59%的住院患者在住院期间使用抗菌药物,大大高于世界卫生组织30%的推荐标准。在使用抗菌素的患者中更有33.76%的患者使用了3种或3种以上的抗菌药物,此外93.17%的患者使用了注射剂型,注射用抗菌素占所有抗菌素费用的比例高达97.7%。与前3年调查数据相比,抗菌药使用率、注射剂使用率等指标均无明显变化。

另外,值得注意的是,中药注射剂在调查中有明显滥用情况,并且有逐步扩大趋势。2010年参保住院患者的中药注射剂使用率为68.72%,住院期间使用两种或以上中药注射剂的患者人次比例达到28.80%,三年来中药注射剂人均费用呈上涨趋势。使用量大、费用高的中药注射剂均为银杏叶注射剂、参麦注射剂等辅助治疗药物。这些药品在临床使用上有大量超适应症使用现象存在。按照ICD10疾病的二级分类,2010年的调查中共涉及到215种疾病,使用金额前十位的中药注射剂治疗疾病均在100种以上,最多的银杏叶注射剂治疗疾病达145种,其中近37%的疾病明显超出说明书范围,如肾衰竭等明确慎用的疾病也在使用。

不合理用药不仅浪费大量医疗资源,更重要的是严重危害患者健康。抗生素滥用、大处方、以药养医等一直为人诟病,尽管近几年各部门采取了各种手段(如制定抗生素使用规范等),但从调查数据来看,效果甚微,甚至有愈演愈烈的趋势。其核心原因还是当前医师管理制度和收入分配制度的落后,医生要通过合理的药品加成和不合理的药品回扣这两个以药养医的渠道获得收入,医疗机构和医生有共同从药品获得收入的动机。

2.5 高价医疗器械费用突出,缺乏有效管理。

高值医疗器械是指医疗器械中单位费用相对较高的项目。高值医疗器械使用量小、费用高的特点非常明显。调查显示,2010年单价在200元以上的医疗器械使用次数仅占所有医疗器械使用次数的0.64%,但费用占到了44.61%。同时,高价医疗器械单次使用费用高,其中以植入材料和人工器官以及介入器材尤为明显。如植入式心脏起搏器、人工心脏的次均费用均在2万元以上,血管支架、消融导管的次均费用也超过了1万元。

从医疗保险基金支付情况看,高值医疗器械政策规定范围内支付比例普遍低于整体,特别是居民医保。调查显示,职工医保对血管支架的平均政策规定范围内支付比例为66.72%,居民医保为42.34%,植入材料和人工器官类的平均政策规定范围内支付比例职工医保为53.69%,居民医保仅有9.69%。除不同保险类型间的差异,医疗保险基金支付对高值医疗器械在不同地区、不同医疗机构和不同产品间也存在巨大差异。调查发现,许多品种都有同一品种不同地区基金支付最高超过90%、最低完全个人负担的情况。

高值医疗器械费用突出,对于医疗保险基金和患者个人负担都有重要影响。目前我国对医疗器械的注册、定价和收费管理还处在相对滞后的阶段,医疗器械的管理出现了名称乱、价格乱、收费乱的“三乱”局面,这也使得医疗保险很难对其进行有效管理。在国家层面医疗保险还使用排除法来进行管理,导致各地政策差异和管理随意性问题突出,影响医疗保险的公平性。

2.6 医学影像等大型设备检查项

目保持快速增长趋势,滥用现象不容忽视。医学影像检查技术包括X线检查、CT检查、MRI检查、超声检查和影像核医学检查等。2010年全国城镇基本医疗保险参保住院患者影像检查项目的总体平均使用率为75.67%,即超过3/4的参保住院患者都曾使用过医学影像检查中的一种或几种。从各项医学影像检查项目的人均使用次数来看,超声检查类和X线检查类的人均次数分别达到了1.77次和1.35次(以全部住院患者计),CT检查的人均使用次数达到了0.86次。X线检查和CT检查2008年人均使用次数为1.25次和0.58次,2009年为1.31次和0.64次。医学影像等大型设备检查项目保持快速增长趋势,特别是CT检查在住院检查中已逐步成为常规项目。滥用CT检查不仅浪费了医疗费用,而且一次CT检查,人体所接受的X线剂量大约为X线检查的5至10倍,对身体造成的危害不容忽视。CT检查只是诊断某些疾病的手段,具有严格的适应症,并非万能。

在大家都在关注药品滥用,将矛头指向以药养医,采取一系列强硬措施控制药占比之时,医学影像等大型设备检查项目的使用量和费用均在悄然快速增长,出现大量滥用现象,成为推动医疗费用上涨的重要力量。如果上面提到的当前医师管理制度和收入分配制度问题不能有效解决,就会出现按住了药品这头,翘起了诊疗项目那头的状况。

3 几点建议

医改“十二五”规划中明确提出,要“充分发挥全民基本医保的基础性作用,重点由扩大范围转向提升质量”。提高医疗保障的质量,需要通过健全制度、完善政策、创新机制、强化监管、改善服务等多方面采取措施。通过提高质量,才能够发挥医保促进医药卫生体制改革的基础性作用,而医药卫生在重大制度和机制上得到彻底的改革,才能反过来进一步提高医保的运行绩效。根据本次调查结果,结合调查中遇到的问题,就加强对医疗服务的监管、控制医疗费用快速上涨、提高医疗保险保障绩效等问题,提出以下建议:

一是在完善基本医疗保险待遇支付政策的基础上,建立多层次解决重特大疾病保障问题的机制。防止因病致贫是医疗保障的重要责任,目前基本医疗保险和各种补助政策的实施,对大多数医疗费用在中等及以下的参保人员,提供了较好的保障,但同时也使医疗费用较高的重特大疾病患者保障不足的问题凸现出来,特别是城镇居民基本医疗保险参保重特大疾病患者,费用越高个人自付比例越大,个人和基金承担的绝对额也越大。无论从基金负担还是从个人负担来看,在基本医疗保险范围内解决困难较大。在有限度地提高基本医疗保险最高封顶线和共付比例的基础上,需要进一步探索其他保障途径。

二是在进一步完善医疗保险用药和诊疗项目范围管理政策的同时,加强对部分重点药品和诊疗项目管理的措施。医疗保险对药品、诊疗项目和医用材料的管理政策应进一步细化,在坚持准入性管理的同时,进一步根据不同疾病、不同收入人群、经济学评价以及支付制度等因素,完善医药范围的分类管理政策和待遇支付政策,由制定目录的范围管理转向对医药项目的使用管理,在“凡例”中,从医疗保险监督管理的角度,明确不同药品和诊疗项目使用的基本前提条件和对临床证据进度检查的重点。

进一步加强对药品、诊疗项目和医用材料的使用情况的分析,每年对使用频次高、产生费用高的项目进行筛查,并以适当的途径通报各地,要求加强监管。同时,要求各统筹地区也同步建立分析体系,定期筛查“两高”药品和诊疗项目,采取针对性监管措施。

三是在推进支付制度改革的过程中,仍然不能忽视对药品和诊疗项目等医疗行为的监管。在现行医疗卫生管理体制特别是医药服务价格管理体制下,医疗机构按项目收费在短期内难以改变,目前部分地方推行的门诊按人头、住院按病种、总额预付的付费方式,仍然是以按项目付费为基础。从各地抽样数据看,即使实行按单病种结算的地区,其上报信息依然是按项目收费信息,而非医疗机构成本信息。在其他调研中了解到,一些地方存在按总额、按人头或按病种进行费用“一包了之”的倾向,“异化”或“简化”了支付制度改革的内涵,也放松了对按项目付费进行监管的力度。

四是加快医疗保险信息标准化建设,提高医疗保险信息管理质量。在数据收集过程中发现,虽然各地都建立了医疗保险信息系统,但还存在各地信息系统水平差距较大、基本的信息技术标准不统一、对医疗机构上报数据要求不统一等问题,按照精准化管理的要求,当前迫切需要加强两个信息标准化工作:第一,统一全国疾病代码、药品代码、诊疗项目和医用材料代码。目前医疗保险药品代码行业标准已基本完成,并在部分地区试用取得很好效果,诊疗项目和医用材料代码行业标准正在编制过程中,疾病代码有国际通用标准ICD-10,应要求各地强制执行。第二,规范各地对医疗机构上传信息的基本要求,包括病案首页的基本信息,以及按天逐项上报医药服务明细信息。对此,人社部应制定医疗保险对医疗机构上传信息的统一标准,提出规范要求。

摘要：通过在全国范围内进行抽样调查,分析全国城镇基本医疗保险参保住院患者药品利用情况、医疗器械利用情况以及诊疗项目利用情况,发现存在的主要问题并提出政策建议。

关键词：基本医疗保险,参保住院患者,药品利用,医疗器械利用,诊疗项目利用,主要问题,政策建议

参考文献

[1]人社部.2010年度人力资源和社会保障事业发展统计公报[EB/OL].http://www.mohrss.gov.cn/page.do?pa=40288020246f918301247a4fe44222a5&guid=f14cdfbbef174b679ebcd5306a56176a&og=40288020240500280124089843b8044d,2011-07-19.

医疗诊疗第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究数据资料来自国家卫生统计网络直报系统中昆明市的年报 (2008—2011年) , 对昆明市2008—2011年来诊疗人次以及患者门诊医疗费用负担变动趋势进行分析。

1.2 统计方法

采用时间序列分析法对资料进行统计学分析。

2 结果与分析

由表1、表2可见, 2008—2011年, 昆明市总诊疗人次逐年上升;门诊病人人均医疗费平均增长速度为7.12%, 由2008年的130.45元上升至2011年的160.34元, 定基比为140.03%;其中门诊病人人均药费平均增长速度为5.41%, 由2008年63.89元上升至2011年的74.83元, 定基比117.12%:门诊病人人均检查治疗费的增长速度为5.18%, 由2008年的47.48元上升至2011年的55.24元。

由表2可见, 门诊病人人均医疗费 (7.12%) 、药费 (5.41%) 、检查治疗费 (5.18%) 3项指标的平均增长速度均低于昆明市同期城市居民家庭年人均收入和农村居民家庭年人均收入的平均增长速度 (14.90%, 14.85%) 。

门诊医疗费用:门诊医疗费用的虽然逐年上涨, 但从表3可以看出, 去掉价格因素的影响, 医药费用是一个负增长状态。

3 结论

2008—2011年昆明市门诊诊疗人次逐年上升, 这与实行了城镇职工医疗制度改革和农村新型农村合作医疗分不开, 尤其在农村, 自己掏腰包的比例较低, 大大提高了有病上医院的意识;另外, 随着经济的发展, 人们生活水平的提高, 也有了有病就医的能力。

近年来, 为了降低医药费用, 政府出台了多项措施。“十二五”医改规划明确规定, 地方政府要调整政府支出结构, 切实加大医疗卫生投入, 中央财政予以部分补助;各公立医院改革试点地区应从药品购销、收支管理、支付制度和加成政策等环节入手, 探索多种取消“以药补医”机制的具体方法, 对目前公立医院“以药养医”的补偿机制进行改革[3], 此为降低医院医药费用的关键。经过多方面的改革, 昆明市的医药费用的增长在一定程度上得到控制。

4 建议

加强医疗制度改革, 强化对医疗机构运行的监管, 加强对公立医院财务监管, 提高资金有效使用率, 降低服务成本。继续推行医药费用公开、透明, 主动接受社会监督。

参考文献

[1]王月云, 孙维权.医院门诊诊疗人次构成与变化情况分析[J].公共卫生与预防医学, 2005, 16 (6) :31-32

[2]榻中平.该院为减轻患者负担的改革与评价[J].中国病案, 2006, 7 (8) :33-35.

医疗诊疗第9篇

1. 1 辽宁省多发病情况

从表1可知,根据抽样调查的沈阳市大东区、灯塔市的情况,呼吸系统、循环系统疾病仍然是目前面临的主要疾病系统。

1. 2 辽宁省重大疾病情况

2010—2012年辽宁省城乡居民主要死亡疾病排序中,循环系统高居榜首,肿瘤居次,呼吸系统疾病位列第三。整体上来说,排名前五位的死亡疾病没有大的变动。并且,辽宁省死亡疾病的位列情况与全国城乡居民死亡疾病排序情况类似。

2 辽宁省重点监测疾病诊疗能力建设情况

2. 1 分科执业 ( 助理) 医师

从分科情况来看,辽宁省在康复、精神、急诊和肿瘤等方面的人员配置情况仍然需要加大力度投入。

2. 2 分科床位情况

2. 3 分科门急诊服务提供情况

2. 4 分科住院服务提供情况

3 进一步提升辽宁省医疗机构多发和重大疾病诊疗能力的建议

3. 1 加快完善和推进分级诊疗体系建设

分级诊疗是缓解“看病难,看病贵”的重要手段之一。依据发达国家医疗改革的经验,结合我国、辽宁省的实际情况,适时适宜地推进分级诊疗体系建设,一方面有利于发挥各级诊疗服务部门的积极性,使患者下沉、基本服务下沉; 另一方面有利于节省医疗费用,将更多的卫生资源投入到更需要的地方去。

3. 2 积极稳妥地完善和推进社会资本办医

市场经济的特性在于市场自发解决供需的矛盾。在当前公立医院人满为患,医患关系矛盾不断的情形下,加大社会资本办医建设有利于满足各层次的医疗服务需求。在保证公立医院的公益性担当后,但凡民营资本愿意进入的层次,都应当允许其在一个公正的平台上与其他医疗机构展开竞争。就像我国的民营企业解决就业矛盾一样,社会资本办医也可在这一特殊的行业发挥它的积极作用。

3. 3 完善医疗保险制度,推进异地结算

进一步加大对医保统筹资金的投入,并将医保投入与医保支付、医保控费等目标任务结合起来,做到开源节流。为提高老百姓看病就医的可及性,医保结算方式的转变同样能够扩大患者对医疗服务的需求并增加群众对医疗服务的利用。当前辽宁省已经在试点并铺开医保异地结算,这将进一步加强群众就医的可及性,对释放医疗服务需求具有一定的推动作用,最终将推动辽宁省居民健康发展水平进一步提高。

3. 4 重构医疗机制的补偿机制和运行机制

( 1) 提高政府对巩固和推广基本药物的财政支持力度。应进一步提高财政补助力度,建立基于医疗机构动态费用监测基础上对于基本药物财政专项补助经费的合理增长机制,使之能够保证医疗机构日常运行和持续发展。

医疗诊疗第10篇

基本诊疗路径不同于二级以上医院开展的临床路径, 主要是以规范基层医疗卫生机构常见病、多发病常用的基本检查、基本用药 (包括国家基本药物和各省增补药物) 为内容[4,5]。为了更好地总结经验, 对江西省基本诊疗路径试点的现状进行统计分析, 为全面开展基本诊疗路径提供参考和依据。

江西省继2010-2012年在全省基层医疗卫生机构开展基本诊疗路径的基础上, 2013年继续在全省范围内的基层医疗机构 (主要是乡镇卫生院) 中开展基本诊疗路径工作的试点。

2013年江西省共有11个设区市的767所乡镇卫生院开展基本诊疗路径的试点, 各地乡镇卫生院从省卫生厅印发的57个病种基本诊疗路径范围内, 选择适宜病种进行路径试点。截至2013年12月31日, 江西省基层医疗卫生机构全年共完成入径病例 (57个病种) 72 290例, 变异数4 565例, 完成路径病例67 725例, 路径完成率为93.69%。基层医疗机构试点前试点疾病的平均治疗费用为992.77元, 试点后为794.99元, 减少19.92% (t=34.930, P=0.000) ;基层医疗机构试点前的平均治疗天数为7.55天, 试点后的平均治疗天数为6.42天, 缩短了14.97% (t=4.928, P=0.000) 。

1资料与方法

1.1资料来源

资料来源于江西省2013年1月1日—2013年12月31日在全省范围内开展的基层医疗机构基本诊疗路径试点数据库, 按照分层、整群、多阶段抽样方法, 随机抽取江西省11设区市的767所乡镇卫生院。

1.2统计学分析

利用SPSS21.0对收集的资料进行统计学处理。

2结果

2.1基本情况

对原始资料进行整理, 剔除不合逻辑及填写不完整的数据, 利用SPSS21.0进行统计描述, 结果显示:江西省2013年基层医疗机构的进入基本诊疗路径的病例数为72 290例, 变异数为4 565例, 完成路径病例数为67 725例, 路径完成率为93.69%。利用SPSS21.0进行配对t检验, 按a=0.05的检验水准, 结果试点前、后江西省基层医疗机构试点病种的平均治疗费用分别为992.77元和794.99元, 减少19.92% (t=34.930, P=0.000) ;试点前、后江西省基层医疗机构试点病种的平均治疗天数分别为7.55天和6.42天, 治疗天数缩短14.97% (t=4.928, P=0.000) (t=4.928, P=0.000) 。

2.2江西省11个设区市基本诊疗路径试点情况

江西省在2010-2012年在全省范围内开展基本诊疗路径工作的基础上总结经验, 2013年继续在全省范围内开展基层医疗机构的基本诊疗路径试点, 试点病例数由2010-2012年的9 257例增加到2013年的72 290例, 路径完成率由92.82%提升到93.69%。江西省11个设区市基本诊疗路径试点情况见表1、表2和表3。

从表1可以看出, 江西省11个设区市中除景德镇市路径完成率低于90%外, 其它10个设区市路径完成率均在90%以上, 路径完成率高, 说明基本诊疗路径的实施具有可行性。

表2显示:江西省11个设区市中除鹰潭市外, 其他10个设区市试点前、后的平均治疗费用相比, 均有统计学意义, 试点后平均治疗费用均不同程度下降, 其中新余市、赣州市和上饶市试点后平均治疗费用下降比例均在20%以上。

从表3可以看出, 除宜春市和抚州市试点前、后平均治疗天数相比较无统计学意义外, 其它9个设区市试点前、后平均治疗天数相比均有意义, 其中6个设区市的平均治疗天数下降幅度超过20%。

2.3江西省2013年57个病种基本诊疗路径试点情况

江西省在2010-2012年24个病种基本诊疗路径试点的基础上, 2013年试点病种扩大至57个, 57个常见病种基本诊疗路径的试点情况见表4、表5和表6。

从表4可以看出, 57个试点病种除慢性病慢性稳定性心绞痛和湿疹两个病种路径完成率低于80%及股骨髁骨折没有数据之外, 其他54个病种的路径完成率均在80%以上, 其中46个病种的路径完成率在90%以上, 说明绝大部分病种实行基本诊疗路径是具有可行性的。

从表5可以看出配对t检验结果:45种试点病种试点后的平均治疗费用低于试点前, 有统计学意义。肱骨髁骨折试点前、后治疗费用只有一对无法分析, 尺骨鹰嘴骨折没有试点前、后的配对治疗费用, 股骨髁骨折没有数据, 髌骨骨折、高血压危象、创伤性关节脱位和慢性稳定性心绞痛分别只有9例、15例、18例和20例, 病例数太少可能是导致试点前、后平均治疗费用比较无统计学意义的原因。

表5结果显示:有32个试点病种的平均治疗费用下降幅度超过20%, 其中差异有统计学意义的有26种, 说明基本诊疗路径实施之后可以大大减轻患者的费用负担。

从表6可以看出, 大部分试点病种试点后的平均治疗天数缩短, 43个病种试点后比试点前平均治疗天数缩短, 经配对t经验有统计学意义。与平均治疗费用类似, 没有统计学意义的原因主要有以下几个:肱骨髁骨折试点前后平均治疗天数只有一对无法分析, 尺骨鹰嘴骨折无试点前后配成的对子, 股骨髁骨折无数据, 髌骨骨折、高血压危象和创伤性关节脱位分别只有9例、15例和18例, 进入路径病例数太少, 这可能是导致试点前、后平均治疗天数比较无统计学意义的原因。

3讨论

3.1意义

3.1.1有利于提高医疗服务质量[6]

基本诊疗路径提供了相对最优的标准化的诊疗过程, 能够控制医疗成本, 促进医疗资源的有效利用, 减少不合理费用, 缩短平均治疗时间, 有利于医院不断改进医疗服务质量, 提高基层医疗卫生机构的竞争力。

3.1.2为支付方式改革奠定基础

通过基本诊疗路径的实施及路径管理, 能够使单病种诊疗费用趋向一致, 为实现按病种付费, 以诊断相关分组为基础的定额预付制提供依据, 最终实现医疗保障与医疗服务相互促进的良性机制[7]。

3.1.3为建立对口帮扶和双向转诊制度提供条件

基本诊疗路径管理的试点和实施, 为建立公立医疗和乡镇卫生院的对口帮扶以及上级医院与基层医疗机构上下联动、分工协作双向转诊制度提供了前提条件。

3.1.4提高患者满意度

通过诊疗路径可以使患者少花钱、看好病;医院专家共同研究制定的最佳处理方式, 尽量为患者提供医院目前最佳的治疗方案;一定程度满足了患者的知情权, 使其对自己从入院到出院的全过程有一定的了解, 从而使患者的满意度提高。

3.1.5为医院管理者的督导检查和质量改进提供依据

管理者可以在参与诊疗路径制定过程中, 将管理相关内容纳入诊疗路径, 使路径体现医疗管理的核心制度和医院的管理理念, 可定期检查结果质量, 并可以根据路径执行情况, 随时监控各环节的完成状况, 并定期总结分析、评价结果, 及时发现变异原因, 修改和完善诊疗路径, 从而使医疗护理质量得到持续改进和提高[8]。

3.2存在问题

3.2.1部分试点病种基本诊疗路径完成率偏低[9]

2013年冠心病慢性心绞痛和湿疹的路径完成率分别为76.49%和79.46%, 2010-2012年试点病种中没有纳入冠心病慢性心绞痛, 湿疹的路径完成率为100%, 可能与其入径病例过少有关 (只有10例) , 2013年和2010-2012年2型糖尿病的路径完成率分别为82.93%和82.86%;有机磷农药中毒的路径完成率均为88.89%。

3.2.2部分病种入径病例数偏少

尤其是住院基本诊疗路径中的骨伤科试点病种, 肱骨干骨折、肱骨髁骨折、尺骨鹰嘴骨折、尺桡骨干骨折、股骨髁骨折、髌骨骨折、胫腓骨干骨折以及创伤性关节脱位的入境病例分别为47例、5例、4例、54例、0例、0例、57例和18例。入径病例过少, 很多指标无法进行统计学分析, 无法得出这些疾病试点前、后平均治疗费用和平均治疗天数变化的真实情况。

3.2.3原始数据填报不完整

从全省11设区市上报的原始数据情况看, 很多数据填报不完整, 如有的只填报入径病例数, 而缺失变异数和完成入径病例数;有些只有试点前或试点后的平均治疗费用和平均治疗天数, 数据不完整导致大量不符合要求的数据被剔除。

3.2.4对部分变异的认识处理不一致, 变异记录不详

诊疗路径制定的不科学、疾病诊断、患者意愿以及手术相关的并发症等都有可能导致变异。导致变异的原因不同, 不同医务人员的临床经验及各医疗机构的医疗条件不同, 都有可能导致对同一病种的变异采取不同处理措施。相当一部分变异的病例没有标明变异时间和详细原因, 为后面的分析工作造成了一定的困扰。

3.3对策建议

3.3.1优化诊疗路径, 提高诊疗路径完成率

卫生部门和医疗机构应针对这些路径完成率较低的试点病种重新优化诊疗路径, 尽量考虑到试点过程中可能出现的变异, 并分析变异出现的原因, 进一步完善优化诊疗路径, 提高试点病种的路径完成率。

3.3.2优选试点病种, 保证入径病例达到一定数量

病例数过少的病种无法得出统计结论, 试点后平均治疗费用是否下降, 平均治疗时间是否缩短也就无从得知, 不能验证该种疾病诊疗路径的科学性。因此应尽量优选试点病种, 先从基层医疗机构中选择常见病、多发病、诊断明确、医疗护理有模式可循、处置方式差异小的病种, 并保证进入诊疗路径的病例数达到一定的数量。

3.3.3配备专职临床路径信息化管理人员

从两次诊疗路径试点 (2010-2012年和2013年) 上报的原始数据看, 都存在数据填写不完整的情况, 建议每个乡镇卫生院配备专职临床路径信息化管理人员, 上报前仔细核对原始数据, 并与绩效考核挂钩, 以加强信息化管理人员的责任心, 最终提高数据的有效性和处理结果的准确性。只有准确地填报各种数据资料才能为诊疗路径的进一步开展提供可靠依据。

3.3.4正确处理及记录变异[10]

(1) 编制统一的诊疗路径表; (2) 患者退出标准诊疗方案, 医师在标准化的诊疗方案表格上注明退出原因, 并在病程记录中记载。 (3) 填写差异报表:每位患者出院后, 都要填一份差异报表, 以记录各种没有按照临床路径执行的地方, 并进行差异分析, 找出其原因, 并及时改进。

摘要：目的:对江西省11个设区市的57种常见疾病基本诊疗路径试点情况进行定量分析, 为在该省建立和完善基层医疗机构诊疗路径管理制度提供依据。方法:按照分层、整群、多阶段抽样方法, 随机抽取江西省11个设区市的767所乡镇卫生院进行调查, 并利用SPSS21.0进行分析。结果:江西省11个设区市的基层医疗机构试点后平均治疗费用比试点前减少了19.92% (t=34.930, P=0.000) , 平均治疗天数比试点前缩短了14.97% (t=4.928, P=0.000) 。结论:基本诊疗路径的实施可以减少治疗费用, 缩短治疗时间, 说明路径的实施可以减轻患者负担, 符合新医改的初衷和老百姓的根本利益, 基本诊疗路径管理应该以制度的形式确立下来, 并不断进行修改完善。

关键词：基本诊疗路径,基层卫生机构,治疗费用,治疗天数

参考文献

[1]Cheah J.Clinical pathways-an evaluation of its impact on the quality of care in an acute care general hospital in Singapore[J].Singapore Med J, 2000, 41 (7) :335-346.

[2]范理宏, 谭申生.临床路径在全院主要病种中的实施价值[J].中国医院管理, 2009, 29 (4) :43-44.

[3]程甲泐.临床路径管理医疗质量指标实施效果评价[J].中国农村卫生事业管理, 2013 (4) :387-389.

[4]贾立明, 刘富林.推行基本诊疗路径管理提升基层医疗卫生机构服务能力[J].卫生经济研究, 2012 (7) :11-13.

[5]王素珍, 贾立明, 陈和利, 等.江西基层医疗机构实施临床路径管理之效果和意义[J].中国农村卫生事业管理, 2013, 33 (9) :968-971.

[6]邓玉宏, 王忠, 马利, 等.实施临床路径的意义及其应用现状[J].现代生物医学进展, 2010, 10 (9) :1756-1759.

[7]彭蓉, 高建民, 吕毅, 等.以临床路径为基础的单病种定价方法研究[J].中国卫生质量管理, 2010, 17 (2) :39-42.

[8]李海华, 王刚, 李秋波, 等.实施临床路径管理提高医院医疗管理水平[J].中国医院, 2009, 13 (6) :16-19.

[9]刘霞, 贾立明, 王军永, 等.江西省基层医疗卫生机构基本诊疗路径调查分析[J].中国卫生事业管理, 2013 (5) :336-339.

本文来自 99学术网(www.99xueshu.com)，转载请保留网址和出处

【医疗诊疗】相关文章：

社会医疗保险诊疗规范03-31

诊疗方法05-12