消化道穿孔的超声诊断

消化道穿孔的超声诊断（精选7篇）

消化道穿孔的超声诊断 第1篇

对我院2007～2008年超声诊断的消化道穿孔患者进行回顾, 旨在进一步提高超声诊断水平。

1资料与方法

2007～2008年超声诊断为消化道穿孔患者24例, 男22例, 女2例, 年龄35～76岁, 以“腹痛待查”就诊。采用百胜DU-6及GE的L7彩色多普勒超声诊断仪, 超声检查频率为3.5～12.5MHz, 检查前无特殊准备。用腹部探头常规肝胆胰脾肾及腹腔扫查, 部分患者使用7.5～12.5MHz高频超声探查, 除外肝胆胰脾肾病变, 仔细观察有无腹腔游离气体及腹水。

2结果

2.1 超声检查

本组24例患者均发现腹腔游离气体, 超声显示为肝脏前缘与腹壁间的肝前间隙气体强回声, 且后方常见多重反射, 部分患者采用高频超声探查, 可见腹膜及肠管之间的气体强回声后方多重反射。17例患者出现腹水, 腹水透声差, 10例仅能用高频超声发现肠间隙少量积液, 3.5MHz探头不能显示腹水。10例出现肠蠕动不同程度减少。

2.2 超声诊断

22例消化道穿孔需行手术治疗, 胃穿孔9例, 十二指肠穿孔11例, 空肠穿孔1例, 乙状结肠穿孔1例。2例临床及X线检查不支持, 后症状缓解除外消化道穿孔。

3讨论

消化道穿孔患者多有创伤或饱餐后发生剧烈腹痛数小时, 是普外科常见急诊。主要依靠X线检查发现膈下游离气体而确诊。但X线也有自身的局限性, 膈下游离气体<10ml时, 难以显示气腹征, 不能显示肠壁及小肠间气体和少量腹水, 因此X线检查阴性并不能完全排除消化道穿孔。而超声诊断特别是高频超声的应用对消化道穿孔的诊断有独特的优点。常规检查肝胆胰脾肾, 可首先排除肝胆胰脾肾疾患。除典型的隔下游离气体的超声表现外, 笔者的经验是使用高频超声仔细观察腹壁同小肠间的游离气体, 患者平卧位, 利用高频超声的高分辨力, 可见壁层腹膜同小肠之间的气体回声及后方多重反射, 应注意同肠管内气体回声鉴别, 本组2例误诊患者就是见到肠腔内气体回声而误为腹腔游离气体。但高频探头也有一定局限性, 对于肥胖患者结果显示欠满意, 希望今后超声厂家推出兼顾分辨力及深度的高频探头, 进一步提高分辨力。高频超声在腹水检查中也有优势, 对早期消化道穿孔患者, X线及3.5MHz探头均不能发现腹水, 高频超声可以在双侧髂窝及肠间隙发现少量腹水, 虽这时少量腹水不一定有意义, 但有一定提示作用, 提示临床医师注意随访, 必要时复查X线及超声检查, 避免漏诊。总之, 腹部探头结合高频超声的应用, 对消化道穿孔诊断有一定临床价值, 可作为消化道穿孔常规检查方法。

参考文献

[1]曹海根, 王金锐.实用腹部超声诊断学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2006.

消化道穿孔的超声诊断 第2篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析笔者所在医院2013年1月-2015年1月经手术证实的45例消化道穿孔患者的影像资料。其中男25例, 女20例, 年龄33~72岁, 平均48岁。临床表现:突发腹部疼痛40例 (上腹痛21例、下腹痛10例、全腹痛9例) , 恶心、呕吐36例, 腹肌紧张32例, 腹部压痛42例, 反跳痛30例。

1.2 多层螺旋CT检查方法

使用美国GE light speed 64层螺旋CT机和GE Discovery CT 750 HD能谱CT机进行扫描。扫描参数:螺距0.984∶1, X线管转速0.6 s, 管电压125 k V, 管电流200~500 m A (电流自动调节) , 准直器宽64 mm×0.625 mm, FOV 36 cm。患者仰卧位, 扫描范围从膈顶至耻骨联合下缘。先平扫后增强扫描, 增强扫描采用高压注射器经肘正中静脉注射碘海醇70~80 ml, 注射速率3.0 ml/s, 动脉期扫描时间采用自动扫描触发装置Smart Prep技术监测腹主动脉CT值触发扫描, 监测阈值为100 HU, 达到阈值后延迟10 s开始扫描, 于动脉期30 s后行门静脉期扫描。所有患者均未做肠道准备。

1.3 图像处理及分析

在美国GE AW 4.5工作站上进行图像后处理, 重建出冠状位及矢状位的MPR图像, 病变显示仍不满意时, 重建出清晰显示病变的斜冠/矢状位。分别用腹窗 (46/220) 和腹膜窗 (-10/300) 观察图像, 在此基础上适当调节窗宽/窗位, 以清晰显示增强的消化道黏膜线或小游离气泡。

2 结果

2.1 穿孔部位及原因

45例消化道穿孔的病例中, 上消化道穿孔26例, 其中胃穿孔11例, 穿孔直径为0.3~2.0 cm, 平均1.0 cm, 位置:胃窦9例、胃小弯1例、胃大弯1例, 病因:胃溃疡6例、肿瘤3例、外伤2例;十二指肠穿孔15例, 穿孔直径为0.2~1.0 cm, 平均0.5 cm, 十二指肠球部前壁12例、球部后壁2例、水平部1例, 均为溃疡穿孔;下消化道穿孔19例, 穿孔直径为0.3~2.1 cm, 平均0.9 cm, 穿孔部位:小肠9例、阑尾6例、结肠4例, 穿孔原因:小肠炎症3例、缺血坏死2例、肠内容物梗阻1例、阑尾炎6例、憩室炎2例、肿瘤2例、外伤2例、坏死性结肠炎1例。

2.2 游离气体

本组病例多层螺旋CT上均显示有游离气体, 游离气体分布:门静脉 (PPFA征) 、镰状韧带及肝圆韧带周围积气上消化道穿孔多见, 显示率分别为88.5%、80.8%、69.2%, 结肠下区、空回肠系膜及盆腔积气下消化道穿孔多见, 显示率分别为78.9%、84.2%、21.1%;小网膜囊积气以胃、十二指肠穿孔较为多见;腹膜后积气2例分别为十二指肠水平部和降结肠穿孔。本组中有14例未见膈下游离气体, 但在胃肠壁外见局限小气泡聚集 (称ELAB征) , 13例提示穿孔位置与手术结果一致, 准确率为92.9%。详见表1。

2.3 消化道穿孔局部征象

消化道穿孔的直接征象是破孔的显示, CT增强扫描后, 消化道黏膜在静脉期明显强化, 呈连续、迂曲的细线状, 强化黏膜线中断的部位即为穿孔部位。本组消化道穿孔破口显示41例, 破口直径0.2~2.1 cm, 平均0.8 cm, 显示率91.1%, 其中上消化道破口显示25例, 显示率96.1%, 十二指肠球部破口未显示1例, 破口直径0.2 cm;下消化道破口显示16例, 显示率84.2%, 2例小肠、1例阑尾穿孔未显示, 破口直径0.1~0.2 cm;多层螺旋CT增强扫描对直径≤0.2 cm的破口显示困难。穿孔周围消化道壁增厚32例, 邻近脂肪间隙模糊38例, 周围见消化道流出的内容物7例 (胃3例、小肠2例、结肠2例) 。

2.4 腹盆腔积液

本组病例腹腔积液42例, 积液局限于小网膜囊3例 (胃1例、十二指肠2例) , 局限于胆囊窝3例 (均为十二指肠球部小穿孔) , 局限于腹膜后2例 (十二指肠1例、结肠1例) , 局限于结肠旁沟2例 (结肠2例) , 余积液分布于肝、脾周围、膈下、肝肾隐窝、盆腔等, 分布弥漫, 无特点。

3 讨论

3.1 穿孔部位及原因

消化道穿孔是最常见的急腹症之一, 可以发生在消化道的任何部位, 病因很多, 以胃十二指肠溃疡穿孔多见, 占20%~30%, 还可见于炎症、梗阻、外伤、肿瘤等。消化道穿孔容易引起弥漫性腹膜炎、感染性休克, 部分患者继发性的腹膜炎体征要到24 h以后才出现, 这无疑增加了合并腹腔脓肿及死亡风险, 因此快速诊断、对症治疗具有重要意义[1]。消化道穿孔的位置不同, 手术方式亦不同, 对于溃疡引起的上消化道穿孔, 可采用腹腔镜修补微创治疗, 而不明原因的下消化道穿孔常需剖腹探查, 手术创伤较大[2]。术前明确穿孔的位置、病因及并发症, 可以提前预知手术的难易程度, 制定适当的手术方案, 缩短手术时间, 减少手术风险, 从而减少阴性手术及腹腔镜中转开腹手术的机会, 减轻患者痛苦。

3.2 CT征象

3.2.1 腹腔内游离气体

腹腔内游离气体是诊断消化道穿孔最关键的征象。多层螺旋CT对于消化道穿孔游离气体的检出敏感性可达100%, 并且游离气体的位置与穿孔的位置密切相关[3]。门静脉周围气体征、镰状韧带征和肝圆韧带征往往是提示胃、十二指肠球部穿孔的有用征象[4]。尤其是门静脉周围气体征 (periportalfreeair, PPFA) 对提示上消化道穿孔价值更高, 这是由于小网膜 (由肝胃韧带和肝十二指肠韧带组成) 连接肝脏与胃及十二指肠球部, 并包绕门静脉主干, 此门静脉主干与胃、十二指肠球部的特殊的解剖关系, 使胃及十二指肠球部穿孔时游离气体易分布在门静脉周围。本组病例PPFA征在上消化道穿孔中的阳性率88.5%, 明显多于下消化道穿孔 (36.8%) , PPFA征阴性3例, 1例胃大弯穿孔推断是因为胃体大弯侧中部紧邻大网膜而非小网膜, 游离气体未能进入肝门周围区域;1例胃后壁穿孔推断是因为网膜孔不通畅, 积气局限在小网膜囊内, 不能进入腹腔;1例十二指肠水平部穿孔是因为十二指肠水平部为腹膜外位器官, 积气进入并局限于后腹膜, 而不进入腹腔。在下消化道穿孔中PPFA征阳性有7例, 推断是由于大量游离气体聚集在腹膜腔, 使部分游离气体进入肝门周围间隙, 造成PPFA征阳性。结肠下区、空回肠系膜及盆腔积气多见于下消化道穿孔, 上消化道穿孔少见, 是由于患者通常是站立位或水平卧位, 气体向上走或水平移动, 游离气体的位置一般高于穿孔的位置, 因此上消化道穿孔患者的游离气体位于结肠下区、空回肠系膜及盆腔的概率比较小[5]。小网膜囊积气在上/下消化道穿孔中都可见, 以胃、十二指肠穿孔较为多见, 下消化道穿孔积气量较多时才可出现 (游离气体经网膜孔进入小网膜囊) 。腹膜后积气征见于腹膜间位或外位器官, 如十二指肠第2、3段以及升、降结肠穿孔。本组2例腹膜后积气分别见于十二指肠水平部和降结肠穿孔。当空腔脏器 (如胃、十二指肠等) 在空虚状态下穿孔或本身含气量就少的空腔脏器 (如小肠、阑尾等) 穿孔时, 游离气体会比较少, 此时可见胃肠壁外局限性单个或多个小气泡积聚, 且无膈下游离气体, 定义为胃肠壁外局限性小气泡征阳性 (称ELAB征) 。这是由于腹膜及肠系膜的阻隔作用使极少量游离气体难以很快离开穿孔部位, 而表现为病变局部小气泡。其中上消化道穿孔小气泡主要分布于肝镰状韧带、胆囊窝、门静脉、胃或胰头周, 下消化道穿孔小气泡分布主要位于肠壁外系膜或网膜间隙以及阑尾脓肿包裹内。较多小气泡的最低平面可能提示病变部位, 结肠旁沟周围发现小气泡提示结肠穿孔, 小肠系膜区发现小气泡提示小肠穿孔[6]。ELAB征对穿孔的定位准确率达94.4%[7]。本组14例ELAB征阳性者, 13例提示穿孔位置与手术结果一致, 1例十二指肠球部穿孔误诊为胃窦部穿孔, 是由于少量游离气体位置上移至胃窦旁并紧贴胃壁, 此时需借助其他征象帮助确诊 (黏膜线的连续性) 。有时腹腔游离气体并不是消化道穿孔所致, 而是气胸及腹腔穿刺手术后、剖腹探查术后、肺下缘干扰、子宫及附件穿破、膀胱穿孔、产气细菌腹内感染和肠气囊肿并发破裂等引起。因此消化道穿孔的诊断必须除外以上病史。

3.2.2 消化道穿孔局部征象

3.2.2. 1 穿孔破口

消化道穿孔的直接征象是破口的显示。以往研究多排螺旋CT在上/下消化道穿孔破口方面的诊断价值, 表明穿孔破口的显示率约48.8%, 多排螺旋CT结合多层面重建能提高上消化道穿孔破口的显示率达80.5%[8]。本组病例使用64排螺旋CT机, 不仅层厚薄 (0.625 mm) , 可以任意平面重建图像, 从各个角度清晰显示破口;并且本组病例都做了CT增强扫描, 使组织对比明显提高, 破口的显示率达91.1%。CT增强后, 消化道黏膜明显强化, 清晰地勾勒出了消化道的内部轮廓, 呈迂曲、连续、完整的线状影, 于静脉期显示最清晰, 其在上消化道穿孔中的显示率较下消化道略高。多层螺旋CT增强扫描对直径≤0.2 cm的破口显示困难。本组1例十二指肠球部破口未显示, 由于破口较小合并十二指肠球部痉挛所致。2例小肠破口未显示, 由于破口较小, 周围肠壁水肿及脂肪间隙索条影等局部定位征象不明显, 黏膜迂曲、冗长, 干扰因素多, 致使破口寻找困难。因此破口的寻找一定要结合其他CT征象, 大概确定病变部位, 才能缩小寻找范围, 找到破口的精确位置。1例阑尾破口未显示, 由于阑尾周围脓肿严重, 包裹阑尾使阑尾本身显示不清。

3.2.2. 2 消化道壁水肿增厚

消化道穿孔时, 内容物流出, 刺激邻近消化道壁, 使其水肿、增厚, CT增强扫描后水肿呈低密度, 与正常强化的消化道壁对比明显, 可指示穿孔的大概位置。

3.2.2. 3 脂肪间隙模糊

消化道穿孔后, 病变周围脂肪间隙密度增高, 可呈片状或索条状高密度影, 其病理基础是炎性渗出导致蜂窝组织炎、周围损伤出血或者肿瘤对周围组织的侵犯。即使轻微的小穿孔, 也可使消化道浆膜层毛粗糙, 邻近的脂肪间隙密度不同程度增高。当穿孔较严重或时间较长, 发生弥漫性腹膜炎时, 腹腔脂肪间隙密度弥漫增高, 不能分辩穿孔部位周围脂肪间隙的异常改变。当患者消瘦, 腹腔脂肪较少, 腹腔脏器较紧凑时, 此征象也难于显示。

3.2.2. 4 穿孔后流出内容物

消化道穿孔时, 消化道内容物可漏出, 分布于穿孔部位周围, 显示为密度不均匀的软组织块影。当漏出内容物量较多、体积较大时比较容易分辨, 本组分别有1例胃窦十二指肠巨大穿孔、结肠穿孔可清晰显示消化道旁的内容物影;但当内容物量较少时很难分辨, 或当内容物都是液性时很难与腹膜刺激所产生的腹腔积液相鉴别。

3.2.3 腹腔积液

腹腔积液是由于消化道内高度酸性或碱性液体从穿孔处流出, 刺激腹膜及小网膜而分泌出大量炎性渗出物, 形成积液。腹腔积液主要位于低位, 不易局限, 穿孔后积液的产生不及气体多见。腹腔积液聚集的位置可在一定程度上提示穿孔的部位, 积液位于肠间隙时可能为空回肠穿孔, 位于结肠旁沟可能为结肠穿孔, 小网膜囊、肝脾周围及胆囊窝部位积液提示胃、十二指肠球部穿孔, 小网膜囊及肾前间隙积液提示十二指肠水平段穿孔。当腹腔积液被局限、包裹时, 其定位意义更大。

总之, 多层螺旋CT具有很高的分辨率, CT增强扫描增强了组织间的对比, 因此能够明显提高游离气体的检出率, 根据腹内游离气体的分布部位、病变部位破口的显示、消化道壁及周围脂肪间隙的改变、腹腔积液的分布等, 早期做出准确的病因学诊断、提示穿孔部位及并发症的有无和发展情况, 为外科治疗方案的制订提供较可靠的依据。

摘要：目的:探讨多层螺旋CT对消化道穿孔的诊断及定位价值。方法:回顾性分析45例经手术证实的消化道穿孔患者的影像资料, 观察不同穿孔部位腹腔游离气体的分布特点, 穿孔部位及其周围组织的CT征象、腹腔积液的分布特点等。结果:多层螺旋CT可清晰显示腹腔游离气体, 门静脉、镰状韧带及肝圆韧带周围积气上消化道穿孔多见, 其中PPFA征对提示上消化道穿孔价值更高, 结肠下区、空回肠系膜及盆腔积气下消化道穿孔多见, 小网膜囊积气以胃、十二指肠穿孔较为多见, 腹膜后积气以十二指肠水平部和降结肠穿孔多见。ELAB征对消化道穿孔的定位诊断意义重大。多层螺旋CT增强扫描还可以通过显示破口处黏膜中断、破口周围消化道壁增厚及脂肪间隙的改变、腹腔积液的分布精确提示破口位置。结论:多层螺旋CT不仅能确诊消化道穿孔, 还可以判定穿孔的确切位置, 为临床治疗提供了重要的参考依据。

关键词：胃肠道穿孔,游离气体,体层摄影术,X线计算机

参考文献

[1]刘继伟.X线与CT应用于胃肠道穿孔诊断中的比较分析[J].中外医学研究, 2013, 11 (10) :42-43.

[2]谭源满, 曾旭文, 梁治平, 等.多层螺旋CT检查腹腔游离小气泡对消化道穿孔的定位诊断价值[J].医学影像学杂志, 2013, 23 (10) :1568-1571.

[3]Hainaux B, Agneessens E, Bertinotti R, et al.Accuracy of MDCT in predicting site of gastrointestinal tract perforation[J].AJR, 2006, 187 (5) :1179-1183.

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[5]茅旭平, 陆建东, 许冰弦, 等.CT游离气体分布对鉴别上/下消化道穿孔的价值[J].放射学实践, 2014, 29 (11) :1297-1299.

[6]阎玉明, 张兰慧, 闫如虎.MSCT在空腔脏器穿孔定位中的价值[J].中国医学影像技术, 2010, 26 (6) :1126-1128.

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消化道穿孔的超声诊断 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

对笔者所在医院2012年7月-2013年11月以消化道穿孔入院, 并经手术证实的76例患者, 术前均行64层螺旋CT检查。其中男46例, 女30例, 年龄18~62岁, 平均 (38.5±4.5) 岁。

1.2 检查方法

采用GE light speed VCT 64层CT机扫描。参数:120 k V, 200 m A, FOV 40 cm, 层厚5 mm, 间隔5 mm, 扫描完毕行1.25 mm重建。扫描范围从膈顶到耻骨联合。检查完毕后均行MPR、CPR重建。并在肺窗 (窗宽1500HU, 窗位-600HU) 、软组织窗 (350HU, 窗位40HU) 上观察影像学征象。全部图像由两名高年资影像科医师进行双盲读片。

2 结果

2.1 常见CT征象

(1) 腹腔游离气体 (70例) , 其中位于于肝前间隙34例, 肝门和肝裂30例, 胆囊周围18例, 脾周及肝肾隐窝共12例, 小网膜囊9例, 肠系膜间23例, 小肠周围及降结肠旁26例。后腹膜区3例, 腹腔积气可为新月型或裂隙状的气体影、气泡影; (2) 腹腔积液 (45例) , 可呈广泛形或局限性, 分布于肝脾周围26例, 盆腔10例, 胆囊窝4例, 结肠旁沟13例; (3) 穿孔处周围蜂窝组织炎或腹膜炎改变 (33例) , 表现为局部脂肪组织模糊、密度增高; (4) 胃肠壁增厚 (20例) , 表现为胃肠道壁不规则增厚。

2.2 手术结果

胃及十二指肠穿孔40例, 空回肠穿孔18例, 结肠穿孔12例, 阑尾穿孔6例。

3 讨论

消化道穿孔常常继发于消化道溃疡、外伤、炎症、肿瘤等, 临床症状重, 进展较快, 因此早期确诊对外科手术的选择及提高救治率非常的关键[3]。64层螺旋CT检查可以弥补X线检查的不足, 现已逐渐取代X线成为消化道穿孔最有效的影像学检查方法, 本次研究64层螺旋CT术前正确诊断穿孔92% (70/76) , 符合文献报道[4,5,6,7]。

游离气体分布和解剖部位有一定关系[8,9]。本组40例胃及十二指肠穿孔, 其中游离气体位于肝前间隙28例, 肝门和肝裂30例, 胆囊周围17例, 小网膜囊及肠系膜间7例, 脾周及肝肾隐窝7例;小肠和结肠穿孔30例, 其中游离气体位于肠系膜间20例, 小肠周围及降结肠旁22例, 后腹膜区3例, 肝前间隙7例, 脾周及肝肾隐窝4例。因此从本次研究分析, 肝前间隙、肝门和肝裂以及胆囊周围积气多提示胃及十二指肠穿孔, 肠壁旁、后腹膜区、系膜间积气多提示小肠和结肠穿孔。

本组76例患者45例有腹腔积液, 胃十二指肠穿孔腹腔积液量较多, 常位于肝、脾周围, 小肠、阑尾穿孔腹腔积液量比较少, 小肠、结肠穿孔腹腔积液常位于结肠旁沟、系膜间隙或肠袢间。76例患者33例有穿孔处周围蜂窝组织炎或腹膜炎改变, 表现为局部脂肪组织模糊、密度增高以及20例胃肠道壁不规则增厚。

本研究认为根据气体所在部位及病变处的肠壁增厚、周围蜂窝组织炎或腹膜炎改变、腹腔积液, 可以高度提示穿孔部位, 本次研究消化道穿孔定位正确诊断率81.2% (62/76) 。

64层螺旋CT对消化道穿孔的定性及定位诊断均存在较高的临床价值, 显著提高了消化道穿孔的诊断准确率, 为临床提供较为可靠的诊断依据, 对确定手术部位以及切口大小范围也能产生较大帮助, 为患者赢得了抢救时机, 值得临床推广。

参考文献

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[2]韦吉风, 姜山, 付祥双.消化道穿孔的CT检查应用分析[J].中国医学创新, 2011, 8 (34) :94-95.

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[8]潘昌远, 许茂盛.腹部空腔脏器破裂穿孔的螺旋CT诊断价值[J].放射学实践, 2009, 24 (5) :498-500.

超声对胆囊穿孔的诊断价值分析 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2009年1月至2011年12月在我院就诊的患者, 并经手术及随访证实。本组患者中男7例, 女9例;平均年龄为50岁, 均系右上腹疼痛反复发作来本院就诊, 其中疼痛向肩背部放射, 伴恶心、呕吐者3例, 伴高热者2例。

1.2 方法

采用PHILIPS-M2540A型、NeusoftFLYING型彩色超声诊断仪, 凸阵探头, 频率2.0~5.0MHz。按常规方法进行检查并保存图像。

2 结果

本组患者中胆囊结石伴穿孔15例, 漏诊1例。典型的胆囊穿孔声像图表现为胆囊大小正常或显著增大 (长径8.8~14.0cm, 宽径4.2~6.1cm) , 胆囊壁增厚 (0.4~0.8cm) 毛糙, 穿孔处胆囊壁连续性中断, 断端旁可见局限性低回声增厚区或无回声区 (此表现可能与血管损伤, 黏膜下组织缺血、胆汁外漏有关或与三者都有关) 不随体位改变而移动, 胆囊内可见密集点状或絮状、团块状沉积, 可随体位缓慢移动。右上腹可见液性暗区。

3 讨论

随着城市人口的老龄化, 老年人患胆囊疾病的比例逐年增加。老年患者往往病程长、临床表现不典型、并存病多, 更容易发生胆囊穿孔, 故应引起足够重视和高度警惕。胆囊穿孔常见于坏疽性胆囊炎, 由于胆囊壁受压, 局部缺血、坏死所致, 胆囊周围形成包裹性积脓;或是由于胆囊结石嵌顿, 压迫胆囊壁血管, 导致溃疡形成后坏死。胆囊穿孔最主要的超声诊断依据是:胆囊壁连续性中断或膨出以及胆囊周围局限性、混合性包块。如穿孔较小, 穿孔周围仅见局限性不规则、不均匀的混合性回声, 易造成漏诊。所以, 在检查时应多体位、多角度扫查。超声检查, 基本能发现胆囊穿孔部位, 即使B超未探及胆囊壁连续性中断, 在胆囊炎的基础上如有明确的胆囊周围积液, 应考虑胆囊穿孔[1]。因常规X线检查缺乏直接征象, 对诊断帮助不大;而ERCP虽然可显示穿孔部位, 但患者病情又多不允许。超声检查准确、及时, 重复性强, 具有其独特的声像图特征, 能为临床诊断和治疗提供重要参考和指导, 可作为临床首选的检查方法。胆囊穿孔病情发展迅速, 早期明确诊断是治疗成功的关键。穿孔发生于6%~12%的急性胆囊炎患者, 多继发于坏疽性胆囊炎。穿孔多发生在底部或颈部结石嵌顿压迫的部位。穿孔可以发生于症状出现后的2d到几周, 而死亡率为19%~24%。诱发因素包括胆石症、感染、外伤、糖尿病、恶性脉管炎、动脉硬化症[2]。胆囊穿孔后可引起弥漫性胆汁腹膜炎, 其死亡率高达20%~36%;50%的穿孔被大网膜及周围组织粘连、包裹形成胆囊周围脓肿或胆囊积脓;约20%为慢性穿孔, 与周围组织器官粘连并穿透器官组织形成瘘, 如胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘、胆囊腹壁瘘等。胆囊急性穿孔需紧急手术治疗, 根据术中发现选行适当手术, 并尽可能一期切除胆囊。

胆囊壁声像图表现不规则, 穿孔处可见胆囊壁连续中断, 并出现局部性脓肿回声。有时, 脓肿与胆囊积脓和坏疽有相似的声像图表现, 容易混淆。由于外溢的胆汁可引起广泛炎性粘连、组织坏死和脓腔形成等病理改变, 致使声像图表现复杂。有时在肠间形成脓肿, 或者形成胆汁性腹膜炎、腹腔积液。彩色多普勒超声在部分患者可见胆汁从胆囊壁泄露。

胆囊穿孔较为少见, 其原因总结起来有三点: (1) 由于胆囊管出口受阻, 胆囊内压力不断增高, 胆囊高度膨大, 胆汁感染化脓等影响胆囊壁的血液循环, 造成胆囊壁坏死穿孔; (2) 胆汁酸的毒性作用:胆囊感染时, 由于感染细菌后胆盐被分解成有毒的胆汁酸, 损伤胆囊黏膜, 使胆囊壁受损穿孔; (3) 因为胆囊壁的主要血管或其分支受到颈部结石的机械压迫或胆囊动脉出现栓子, 胆囊壁出现局灶性缺血坏死而穿孔, 胆囊动脉为终末动脉, 炎症时胆囊内小动脉易于阻塞, 致使血运障碍, 胆囊壁水肿增厚, 黏膜坏死及致胆囊坏疽穿孔, 胆囊底部位于远端, 血流更为稀少, 相比之下更易出现血运障碍。本组患者中有15例发现胆囊壁连续性中断, (长径8.8~14.0cm, 宽径4.2~6.1cm) , 胆囊壁增厚 (0.4~0.8cm) (有报道胆囊穿孔在0.5cm大小及以上时, 超声均能显示胆囊壁回声中断的直接声像图改变, 阳性诊断率可达100%。特别在胆囊前壁穿孔, 胆囊壁回声中断的声像图显示更为清楚) , 囊内透声差, 胆囊周围探及无回声区或低回声增厚区。1例漏诊, 漏诊原因可能是患者腹膜炎症状明显, 腹腔内大量积气致使胆囊壁断端显示不清;可能是穿孔较小, 穿孔周围仅见局限性不规则、不均质的混合性块状回声, 以及检查时缺少多体位、多角度扫查和对该病的认识不足所致。

摘要：目的 探讨超声对胆囊穿孔的诊断价值。方法 回顾性分析2009年1月至2011年12月本院疑诊胆囊穿孔的16例胆囊炎患者的超声声像图, 并将结果与手术结果进行对比。结果 超声诊断在胆囊穿孔的诊断中准确率较高, 同时也可反映胆囊周边积液及其与周围组织的关系。结论 超声对胆囊穿孔诊断价值很高, 值得进一步研究推广应用。

关键词：胆囊炎,胆囊穿孔,超声

参考文献

[1]李翠蓉, 燕峰.B型超声对26例胆囊穿孔的回顾性分析[J].现代医用影像学, 2006, 15 (1) :38.

消化道穿孔的超声诊断 第5篇

急性胰腺炎和上消化道穿孔是普通外科常见的临床病症。由于二者的临床症状和体征相似, 临床实践中极易造成误诊。二者的鉴别诊断, 对于临床治疗效果具有一定的意义。尤其是, 近年来对急性胰腺炎的外科治疗趋于保守, 认为急性胰腺炎的早期手术引流、规则切除或胆道切除并不能减少其病死率。事实上, 这种手术对患者的身心健康是有害的。对于上消化道穿孔来说, 争取早期手术是良好预后的关键所在。因此, 临床实践中, 对急性胰腺炎和上消化道穿孔进行鉴别诊断是十分必要的。为此, 笔者结合自己的临床经验和有关资料, 将二者的鉴别诊断总结如下。

1 诱因和病史的鉴别

急性胰腺炎和上消化道穿孔的诱因和病史不同, 有助于二者的鉴别诊断。

急性胰腺炎患者多继发于胆石症、胆道感染、胆道蛔虫症, 少数为慢性胰腺炎急性发作所致, 偶尔也并发于某些全身感染, 如流行性腮腺炎、病毒性肝炎、败血症、伤寒等疾病。诱发因素多为暴食、油腻饮食和酗酒。

上消化道穿孔患者一般有长期上腹部或剑突下疼痛病史, 胃溃疡多为进食后疼痛、十二指肠溃疡则为进食4h或饥饿时疼痛, 隐痛性, 有30%患者可无溃疡病史。穿孔近期出现疼痛加重、反酸、嗳气。

部分急性胰腺炎和上消化道穿孔患者, 在发病前无明显诱因。无明显病史。

2 临床表现

2.1 临床症状

二者一般都以突发的、持续性剧烈上腹部疼痛, 同时伴有恶心、呕吐, 甚至出现高热、休克为主要临床症状。但急性胰腺炎发病不如上消化道穿孔急剧, 但急性胰腺炎患者的腹痛多位于上腹部中部或偏左, 一般形容为刀割样、绞痛或刺痛, 阵发性加剧, 并放射至左腰部或左肩胛下部, 疼痛范围呈现束带状分布, 逐渐波及全腹;而上消化道穿孔患者则出现中上腹或右上腹刀割样、烧灼状疼痛, 并迅速向右下腹和全腹蔓延, 有时可放散至肩背部。

2.2 临床体征

急性胰腺炎和上消化道穿孔患者均出现急性病容, 面色苍白, 皮肤湿冷, 血压下降;全腹压痛、反跳痛和肌紧张, 并以上腹部为著, 肠鸣音减弱或消失。

但是, 急性胰腺炎患者腹部肌紧张程度较上消化道穿孔为轻, 与腹痛的程度不相符, 这是二者鉴别的重要体征。出血性坏死型胰腺炎患者两侧腰胁部皮下有瘀血斑, 出现Grey Turner征, 脐部周围出现蓝绿色瘀斑, 称为Cuilen征, 某些胆源性胰腺炎甚至可能出现黄疸。上消化道穿孔患者多取仰卧位, 早期出现休克, 腹式呼吸减弱或消失, 腹膜刺激征明显, 呈板状腹, 腹部压痛、反跳痛和板样强直以右上腹和中上腹较明显, 患者有腹腔内积气, 肺肝浊音界消失, 腹痛的程度与腹肌紧张成正比。

3 实验室检查

3.1 腹腔诊断性穿刺

急性胰腺炎的抽取液为血性浑浊或黄色液体, 较上消化道穿孔穿刺抽取液清亮, 做细菌培养和淀粉酶测定对诊断急性胰腺炎十分有意义。在急性胰腺炎发生后, 腹腔穿刺淀粉酶变化较血淀粉酶变化延迟2～3d, 如淀粉酶测定大于300Somoyi单位, 即可诊断为急性胰腺炎。

上消化道穿孔的腹腔穿刺液为白色或黄的浑浊液体, 镜检发现有食物残渣即可诊断。

3.2 血尿淀粉酶测定

血、尿淀粉酶测定, 对早期诊断急性胰腺炎非常有价值。急性胰腺炎患者血清淀粉酶于发病后3～12h开始升高, 24～48h达到高峰, 以后逐渐开始下降, 2～5d降至正常。尿淀粉酶增高较晚, 约于发病后12～24h才开始升高。当血清淀粉酶达到500Somoyi单位或/和尿淀粉酶超过128Winslyn单位, 结合临床症状和体征, 急性胰腺炎的诊断不难确定。

某些上消化道穿孔患者血清淀粉酶也可升高, 但一般不超过500Somoyi单位。特别应当指出的是, 重症急性胰腺炎, 由于胰腺功能明显低下, 淀粉酶仅表现为轻度增高甚或正常, 有时还偏低, 淀粉酶增高的程度并不与病情的严重程度成正比。淀粉酶轻度增高、正常或偏低, 并不能否定急性胰腺炎的诊断。所以, 临床上应辨证对待血尿淀粉酶测定值。

3.3 X线检查

有70%以上的上消化道穿孔患者在进行立位透视或摄片时, 可见膈下有游离气体, 以左侧多见, 这是诊断穿孔的有力证据。

3.4 B超检查

对于急性胰腺炎患者, 可见胰腺均匀性或部分性增大, 水肿型胰腺呈现均匀性肿大;出血坏死型组织回波不均匀、减弱, 有腹水, 常有胆系结石, 对急性胰腺炎的诊断较有价值。B超有助诊断上消化道穿孔。

3.5 CT检查

CT检查对急性胰腺炎的诊断具有较高的敏感性和特异性。国内文献报道诊断正确率可达96%, 并对指导治疗和估计预后有一定的实用价值。

其直接征象为:胰腺增大, 胰腺周围边缘模糊, 胰腺部分区域密度减低, 相当于积脓部位的胰腺组织内有单个或多个空泡, 出现假性囊肿, 胰管扩大或钙化。

其间接征象为:由于胰腺周围脂肪组织变性, 胰前包膜能见度增加, 有时增厚;肾后筋膜脱离;肾周围区消失;胰部分区域阴影消失;腹腔积液, 胆总管结石。在注射造影剂后, 有活力的胰腺组织密度增加, 缺血的胰腺组织密度较低。

消化道穿孔的超声诊断 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

2 01 1年1 0月至2 01 4年9月我院收治的消化道穿孔患者30例, 均以突发腹部剧烈疼痛就诊, 临床表现主要为板状腹、全腹压痛、肠鸣音消失、腹胀;未做胃肠准备工作, 就诊距发病时间>6小时;患者在知情同意情况下, 分别行X线、超声及MSCT检查。其中男20例, 女10例;年龄25~70岁, 平均 (45.3±12.5) 岁。以术中所见及术后病理结果作为诊断金标准。

1.2 检查方法

腹部超声检查使用飞利浦IU22彩色多普勒诊断仪, 低频 (3.5~5.0MHz) 凸阵探头联合高频 (7~10MHz) 线阵探头, 于腋中线行平卧位和侧卧位检出腹腔游离气体。同时扫查腹腔积液、异常包块及肠管蠕动情况。X线腹部平片拍摄使用飞利浦DR, 采取立位、左侧卧位相观察膈下、肝区、右季肋区异常气体影。MSCT检查使用飞利浦Brilliance 6 CT, 层厚5mm, 层距5mm, 并行2 mm层厚, 1 mm层距薄层重建, 常规仰卧位, 从膈顶至耻骨联合进行连续扫描。以两种窗技术[窗宽 (WW) :200~300Hu, 窗位 (WL) :40~80Hu;WW:500~1000Hu, WL-40~-1 00H u) ]观察腹腔游离气体的有无、部位及其他异常发现, 并辅以肺窗观察。

2 结果

经手术及病理证实消化道溃疡穿孔23例 (76.7%) , 其中胃溃疡穿孔17例, 十二指肠溃疡穿孔6例;化脓性阑尾炎穿孔3例 (10%) ;胃癌穿孔2例 (6.6%) ;结肠癌穿孔、外伤所致胃肠穿孔各1例 (各3.3%) 。与手术诊断结果一致:MSCT有24例 (80.0%) , 腹部X线平片20例 (66.7%) , 超声15例 (50.0%) 。

3 讨论

消化道穿孔主要病因有胃溃疡、十二指肠溃疡、胃肠肿瘤、炎症、外伤等, 病因多致使病情多样化、临床表现不同, 诊断有一定难度。膈下游离气体是影像学检查对其具有特征性的诊断。X线、超声、MSCT目前均被临床医师应用于消化道穿孔诊断中。

传统X线检查以经济、简便的优点, 临床一直作为消化道穿孔的首选检查项目。膈下游离气体对胃肠道穿孔的诊断阳性率高达98%[1], X线立位腹平片在消化道穿孔中有70%可发现膈下游离气体[2]。剩余30%因为穿孔位置、大小, 时间延误及局部包裹等因素, 腹腔内游离气体减少或无, X线检查难以发现, 导致无阳性诊断。而工作中我们也发现, 并非膈下见游离气体就一定有消化道穿孔。笔者曾见1例直接数字平板X线成像系统 (DR) 示右膈下少量游离气体, 提示消化道穿孔。后经手术、病理证实为坏疽性胆囊炎伴穿孔。X线检查对消化道穿孔引起的腹腔积液及腹腔内异常包块等束手无策。当膈下肠区积气较重、肥胖者膈下脂肪聚积成块时, X线检查示膈下游离气体需仔细鉴别诊断。

超声无创、经济、组织分辨率高, 可实时动态观察、并能重复操作。胃肠超声对消化道穿孔游离气体的敏感性很高[3], 能发现肝前间隙气体, 联合应用低频及高频探头可确定穿孔位置, 这是X线无法完成的。全腹超声检查还可发现其他异常包块、宫外孕、泌尿系结石、胆系结石、麻痹性肠梗阻等。超声检查也有一定局限性, 如遇到肥胖、年老腹腔胀气较重等受自身条件影响的患者, 气体干扰强度大, 透声差, 腹腔内病变难以显示。

MSCT快速、简捷, 有高密度分辨率及较高空间分辨率扫描能力, 对消化道穿孔诊断更准确、更精细、更全面。有文献报道, MSCT诊断胃肠穿孔病因符合率为79.7%, 主要用于排除肿瘤, 显示穿孔位置, 可以间接提示溃疡病灶[4], 对腹腔游离气体显示率高可达95.6%[5]。超声和MSCT检查对腹腔积液都很敏感, 本组中MSCT检出率为92.7% (29/30) , 超声为86.7% (26/30) , 可见MSCT整体估测积液量明显优于超声检查。X线检查无法显示腹腔少量积液。MSCT扫描图像无前后重叠, 利用薄层扫描及多平面重建技术能更清晰显示穿孔附近的单个或多个细小气泡聚集。对临床症状不典型、腹腔胀气较重及下消化道穿孔的特殊病例, 更有重要临床意义。且检查不受患者体形、年龄、气体、骨骼等诸多因素干扰, 临床诊断符合率较高。本组1例结肠癌穿孔, CT表现为降结肠腔壁增厚、包块形成, 侵犯周边邻近组织, 继发不完全性肠梗阻。炎性消化道穿孔主要是化脓性阑尾炎伴阑尾穿孔。本组有3例阑尾炎穿孔, 其中1例为年轻患者, 经超声检查, 阑尾起始段肿胀、增粗, 腔内液性暗区内见细密点状回声, 另见一弧形强回声光团嵌顿, 直径约20mm, 后方伴有重声影, 阑尾盲端见腔壁连续性中断, 周边见气体影及少量不纯积液。另2例为老年患者, 行超声检查, 因腹腔胀气较重, 腹腔多脏器部分显示, 而后行MSCT检查确诊。影像所见阑尾起始段增粗, 腔壁薄厚不均, 边界不清晰, 阑尾盲端见不均质稍高密度团块影、模糊, 内见少量积液及小气泡影, 下腹腔及阑尾周边可见不纯积液。而对外伤性胃肠穿孔, MSCT确定穿孔位置相对较困难。在妇科疾病的诊断上, 阴式超声检查宫外孕、子宫破裂、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等急腹症有一定的优势, 对比MSCT检查图像更直观、诊断更准确。

综上所述:传统X线检查消化道穿孔为临床提供诊断价值有限;超声诊断受患者自身原因、不可避免的干扰因素以及检查医师技术水平影响大, 且检查耗时长, 判断穿孔位置有一定局限性;MSCT检查可弥补X线、超声在消化道穿孔检查中的不足, 临床诊断符合率高。

摘要：目的 评判X线、超声及多层螺旋CT (MSCT) 检查对消化道穿孔诊断的优劣。方法 回顾性分析我院30例消化道穿孔患者的临床及影像学资料, 并对三种检查方法的结果进行对比分析。结果 经手术及病理证实消化道溃疡穿孔23例, 化脓性阑尾炎穿孔3例, 胃癌穿孔2例, 结肠癌穿孔、外伤所致胃肠穿孔各1例;与手术诊断结果一致:MSCT有24例, 腹部X线平片20例, 超声15例。结论 MSCT检查可弥补X线、超声在消化道穿孔检查中的不足, 临床诊断符合率高。

关键词：消化道穿孔,X线,超声,MSCT

参考文献

[1]夏穗生.外科疾病诊治过程中的哲学思考[J].中国实用外科杂志, 2005, 25 (1) :5.

[2]吴孟超, 吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2008:1394.

[3]武心萍, 杭桂芳, 丁文波, 等.超声对胃肠道穿孔及穿孔部位声像图的临床研究[J].放射学实践, 2008, 23 (12) :1387.

[4]林雪花, 郑贤应, 曹代荣, 等.胃肠道穿孔腹部平片和多层螺旋CT诊断比较研究[J].临床放射学杂志, 2013, 32 (11) :1655.

消化道穿孔的超声诊断 第7篇

1 对象和方法

1.1 对象

2005年9月至2009年4月于本院就诊急性心肌梗死患者, 经彩色多普勒超声心动图证实的合并室间隔穿孔患者5例。其中男3例, 女2例, 年龄57～72岁, 平均65岁, 均有典型的心前区疼痛发病史, 伴有心悸、气短、呼吸困难等症状。3例有急性左心功能衰竭, 另2例在AMI后第3、5、7、8天, 出现急性左心功能衰竭。有高血压病史患者2例, 糖尿病病史1例, 高脂血症病史2例。听诊患者胸骨左缘3～4肋间均可闻及四级响亮粗糙的收缩期杂音, 并向左腋下及心底部传导, 触诊伴收缩期震颤。心电图提示心肌梗死部位:广泛前壁心肌梗死2例, 前间壁、前壁心肌梗死2例, 前壁并下壁心肌梗死1例。

1.2 方法

使用仪器为美国GEVV 7 (心脏) , 德国西门子G 50 (心脏、腹部) 超声显象仪, 探头频率3.75MHz, 直接探测法, 患者仰卧或左侧卧位, 充分暴露左胸部, 先用二维图象和M型仔细观察心脏结构, 测量各房室腔大小、左室壁运动幅度, 室壁瘤范围及瘤壁厚度, 室间隔穿孔的位置及大小。然后启用彩色多普勒血流显象 (CDFI) 观察彩色血流分布情况, 测量穿孔部位处的血流速度。观察穿孔处血流分布情况及各瓣口有无反流。

2 结果

彩色多普勒超声心动图示:二维超声示室间隔中下段和或右室前壁心尖段、左室后壁心尖段水平收缩运动减弱, 左室心尖部呈矛盾运动, 室间隔肌部回声中断, 回声缺失0.5～0.8cm的3例, 回声缺失1.0～1.23cm的2例;室壁瘤形成2例;左房、左室均扩大 (左室内径5.7～7.0cm、左房内经3.6～5.5cm) ;其中2例伴二尖瓣后叶腱索断裂, 致二尖瓣后叶脱垂。CDFI示室间隔回声缺失处收缩期左向右分流的以红色为主花色血流束, 呈正频移高速湍流频谱, CDFI示二尖瓣中-重度反流且合并急性左心功能衰竭。经一系列抢救措施后, VSR>1.0cm的1例患者因心衰无明显改善而自动出院, VSR<1.0cm的4例患者4周后症状好转出院, 建议行外科手术治疗。

3 讨论

VSR是心肌梗死较严重的并发症, 常发生于急性、亚急性心肌梗死期, 其原因是梗死区细胞能量代谢停滞, 缺乏能量供应的心肌弹性和应力明显降低, 致使运动减弱、消失, 甚至并发室壁瘤及室壁穿孔、乳头肌断裂等严重并发症。VSR的先兆多为梗死后持续或反复发作的剧烈胸痛、恶心、呕吐、心包摩擦音, 破裂前可出现ST段抬高或压低、T波高耸或由倒置变为直立等。VSR穿孔后, 98%的患者可在胸骨左缘闻及粗糙响亮的全收缩期杂音, 一半的患者可在胸骨旁触及震颤。重症患者可出现心衰或心源性休克。VSR临床诊断主要根据典型的胸痛症状、心脏杂音及急性血流动力学等体征, 结合心脏超声、心导管和造影检查确诊。

彩色多普勒超声可通过2DE对心肌梗死部位、范围、左心室大小、各节段室壁运动状态和整体收缩功能等进行观察, 而且还可通过室间隔连续性中断和多普勒左向右分流血流频谱对合并VSR的部位、大小及血流分流速度进行确定性诊断, 客观评价心脏血流动力学紊乱的程度[1]。诊断AMI并发VSR的超声心动图的主要依据是:2DE示室间隔的心尖段回声缺失;CDFI示室间隔回声缺失处收缩期以红色为主的花色血流束由左室向右室分流, 呈正频移高速湍流频谱。本文患者左房、左室均扩大。出现急性左心衰, VSR>1.0cm的患者左心衰治疗效果差;VSR小于1.0cm的患者, 经积极抗心衰治疗后, 心功能好转, 这说明AMI并发VSR的内科治疗及预后与穿孔的大小、左向右分流量的多少密切相关[2]。

超声心动图是一种安全、快捷、方便、经济、无创性诊断方法, 对临床急性心肌梗死出现心脏杂音应及早进行彩色多普勒超声心动图检查, 能够快速确定室间隔穿孔部位, 破口大小, 分流量, 评估心功能, 有无合并室壁瘤, 对诊断急性心肌梗死并发室间隔穿孔有非常重要的诊断价值, 为内外科治疗提供可靠诊断依据。

摘要：目的 探讨急性心肌梗死并发室间隔穿孔的临床特点及彩色多普勒超声心动图 (CDFI) 的诊断特征。方法 回顾性分析2005年9月至2009年4月于本院就诊急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者10例的临床资料, 总结其临床症状, 体征及其超声诊断要点。结果 经一系列抢救措施后, VSR>1.0 cm的1例患者因心衰无明显改善而自动出院, VSR<1.0 cm的4例患者4周后症状好转出院, 建议行外科手术治疗。结论 超声心动图是一种安全、快捷、方便、经济、无创性诊断方法, 对诊断急性心肌梗死并发室间隔穿孔有非常重要的诊断价值, 为内外科治疗提供可靠诊断依据。

关键词：彩色多普勒超声心动图,急性心肌梗死,室间隔穿孔

参考文献

[1]Bansal RC, Eng AK, Shakudo M.Role of two-dimensional echocar-diography, pulsed, continu-oues wave and color floe doppler tech-niques in the assessment of ventricular septal rupture after myocar-dial infarction.Am J Cardiol, 1990, 65:852-860.