膝关节韧带范文（精选12篇）
膝关节韧带 第1篇
讨论
在临床工作中, 膝关节内侧副韧带合并后交叉韧带损伤 (或撕脱骨折) 的情况比较常见, 即所谓的后外侧不稳定, 为胫骨内髁向后旋转半脱位的暴力方向所致[1]。此种损伤多为扭转等间接暴力所制。但该患者除了上述2种组织损伤外, 还合并有胫骨结节撕脱骨折。笔者分析此种损伤的发生机制较复杂:患者受伤时膝部先受力, 着力点为胫骨前、外侧, 此时胫骨结节因为直接暴力而导致粉碎骨折, 此点也可于膝部血肿及皮肤擦伤寻出依据。然后暴力分别向内侧及后侧2个方向传导, 从而导致内侧副韧带断裂及后交叉韧带撕脱骨折。因此, 这种损伤不是典型的扭转暴力, 而原始损伤是直接暴力, 随后的损伤则为暴力的传导。此种损伤结构广泛, 膝关节后侧、内侧及伸膝装置均遭波及, 为手术体位的选择带来麻烦。加之为探查关节内损伤结构而应用关节镜, 需2次改变体位。前后方损伤因均有骨折, 不容易遗漏, 但内侧副韧带损伤如不仔细检查则容易遗漏。故笔者认为对于膝关节损伤, 认真详尽地物理检查是诊断的第一手资料, 且术中须根据具体损伤结构而变换体位以达到良好、充分修复的目的。此手术时间较长, 约2.5h, 如果术前行MRI检查, 有可能避免术中关节镜检查步骤。
关键词：膝关节,内侧副韧带,后交叉韧带,髌韧带,韧带损伤
参考文献
膝关节内外侧副韧带损伤 第2篇
病因
本病的病因主要有以下的一些情况：①内侧副韧带损伤：为膝外翻暴力所致;②外侧副韧带损伤：主要为膝内翻暴力所致。
2临床表现
本病一般都有明显外伤史。受伤时可听到有韧带断裂的响声，很快便因剧烈疼痛而不能继续运动或工作，膝部伤侧局部剧痛、肿胀、有时有瘀斑，膝关节不能完全伸直。韧带损伤处压痛明显，内侧副韧带损伤时，压痛点常在股骨内上髁或胫骨内髁的下缘处;外侧韧带损伤时，压痛点在股骨外上髁或腓骨小头处。
治疗
膝关节侧副韧带损伤治疗前的注意事项
1.新鲜侧副韧带损伤
(1)部分断裂 将膝置于150～160°屈曲位，用长腿管型石膏固定(不包括足踝部)，一周后可带石膏下地行走，4～6周后去除固定，练习膝关节屈伸活动，注意锻炼股四头肌。
(2)完全断裂 应急症手术修复断裂的韧带，术后用长腿管型石膏固定6周。如合并有十字韧带损伤，应先修复十字韧带，然后修复侧副韧带;如合并半月板损伤，应先切除损伤的半月板，然后修损伤的韧带。
2.陈旧性侧副韧带断裂
应加强股四头肌锻炼，以增强膝关节的稳定性，如膝关节很不稳定，可用邻近部位肌腱作韧带重建术。近来有报导用炭素纤维作为重建侧副韧带的材料，取得较满意效果。
膝关节侧副韧带损伤 第3篇
本《指南》规定了膝关节侧副韧带损伤的诊断、辨证和治疗。
本《指南》适用于膝关节侧副韧带损伤的诊断和治疗。
2 术语和定义
下列术语和定义适用于本《指南》。
膝关节侧副韧带损伤（collateral ligament injury of knee joint）。
由于外伤包括直接暴力或间接暴力导致膝关节内侧、外侧副韧带的损伤。主要表现为膝关节疼痛、肿胀、屈伸不利等症状。
3 诊 断
3.1 诊断要点
3.1.1 病史 患者多有膝关节突然旋转扭伤史。
3.1.2 症状体征
3.1.2.1 膝关节内侧副韧带损伤 常有膝关节内侧疼痛、肿胀、小腿外翻时加重；如小部分撕裂，则疼痛、肿胀、瘀斑和功能受限不明显；而完全断裂则可见膝关节内侧肿痛、瘀斑明显，外翻疼痛伴膝关节失稳，关节功能受限严重。
3.1.2.2 膝关节外侧副韧带损伤 常发生于止点处，多伴有腓骨小头撕脱骨折。膝外侧局限性疼痛明显，局部可有肿胀、压痛，关节功能受限。
3.1.3 特殊检查
3.1.3.1 外展（外翻）应力试验 患者仰卧，以检查左膝为例。术者站在患者左侧，先检查对侧正常的肢体以确定患者韧带正常紧张度。外展肢体使其离开检查台边缘，屈膝近30°。右手放在膝关节的外侧面，左手托住踝部，施加外翻应力，观察膝关节屈曲至30°时的稳定性。再将膝置于完全伸直位，同样施加外翻应力。检查时用力均匀、柔和，以免造成疼痛，也可防止韧带损伤加重。
3.1.3.2 内收（内翻）应力试验 患者仰卧于检查台上，以检查左膝为例。术者站于患者左侧，先检查对侧正常的肢体以确定患者韧带正常紧张度。检查时，左手放置于膝关节内侧，右手托住踝关节并用力内收，以感觉外侧副韧带的松紧程度。
3.1.4 影像检查
3.1.4.1 X线检查 一般情况下，X线片未见异常征象，应行应力位片检查。如伴有撕脱性骨折时，X线平片可以显示因韧带牵拉而造成撕脱骨折块。内外翻应力位像在伸膝0°位摄片时，可以观察关节间隙的变化，需与健侧对比。
3.1.4.2 MRI检查 MRI是无创性的有效检查方法，可通过观察韧带的形状、信号，以及连续性的变化而进行诊断和鉴别诊断。
3.2 分 类 参考美国医学会运动医学委员会出版的《运动损伤的标准命名法》（Standard Nomenclature of Athletic Injuries），将韧带损伤按严重程度分为三度：Ⅰ度损伤：有少量韧带纤维的撕裂，伴局部压痛，但无关节失稳；Ⅱ度损伤：有更多韧带纤维的断裂，伴有功能丧失和关节反应，并有轻到中度的关节失稳；Ⅲ度损伤：为韧带的完全破裂，并因此产生显著的关节失稳。Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度损伤分别被称为轻、中和重度损伤。
3.3 鉴别诊断
3.3.1 膝关节半月板损伤 膝关节半月板损伤和侧副韧带损伤在受伤姿势及早期临床表现基本相同，两者容易混淆或者同时损伤，应注意鉴别诊断。半月板受伤早期均可伴有侧翻应力时疼痛，但应力方向与发生疼痛部位与侧副韧带不同，并且关节无明显松动。急性期过后，膝关节半月板损伤出现负重时疼痛，活动伴弹响、交锁；而侧副韧带损伤则表现在行走、负重时失稳，内、外翻试验为阳性。膝关节磁共振可以明确鉴别。
3.3.2 膝关节交叉韧带损伤 膝关节交叉韧带损伤时，也表现为关节肿痛、松动、活动受限。但交叉韧带受伤后，膝关节局部无压痛、瘀斑，抽屉试验及Lachman 试验为阳性；而侧副韧带损伤，可出现肿胀、瘀斑、局部压痛明显，内、外翻应力试验为阳性。膝关节磁共振可以明确鉴别。
3.3.3 腓总神经损伤 如果有足下垂及小腿外侧皮肤浅感觉减退或消失时，说明有腓总神经損伤。
4 辨 证
4.1 瘀血留滞证 损伤早期，伤后膝关节肿胀严重，疼痛剧烈，皮下瘀斑，局部压痛明显，膝关节松弛，屈伸活动障碍。
4.2 湿阻筋络证 伤后日久，或已经治疗，但关节仍有反复肿胀，时轻时重，重坠酸胀，屈伸不利，每遇阴雨天或轻微损伤而复发或加重，但以肿胀为明显，关节仍有积液，而疼痛已轻，舌淡胖，苔白滑，脉滑。
4.3 筋脉失养证 伤后迁延，肿胀减轻，膝部仍有酸痛，活动受限，喜揉按，肌肉萎缩，膝软无力。
5 治 疗
5.1 治疗原则 视不同损伤选择相应的治疗方法，对于Ⅰ度、Ⅱ度损伤者，应早期支架制动或石膏托固定3周，结合药物治疗及功能锻炼。对于Ⅲ度损伤者，建议手术治疗；同时关节镜探查关节内是否合并损伤，同时探查是否合并腓总神经损伤。
5.2 非手术治疗
5.2.1 固定制动 Ⅰ度、Ⅱ度损伤早期限制活动2～3周，有利于消除肿痛，促进愈合。损伤12 h以内，可用冰敷。Ⅲ度损伤术后需用支架或石膏固定4～6周。如果没有条件手术，建议伸直位石膏固定4～6周。
5.2.2 药物治疗
5.2.2.1 中药内治
5.2.2.1.1 瘀血留滞证 治法：活血化瘀，消肿止痛。主方：桃红四物汤（《医垒元戎》）加减。常用药：桃仁、红花、赤芍、生地黄、当归、川芎等。
5.2.2.1.2 湿阻筋络证 治法：祛湿除风，舒筋通络。主方：薏苡仁汤（《奇效良方》）加减。常用药：薏苡仁、瓜蒌仁、牡丹皮、桃仁、白芍等。
5.2.2.1.3 筋脉失养证 治法：养血壮筋，通利筋络。主方：壮筋养血汤（《伤科补要》）加减。常用药：当归、白芍、川芎、川续断、红花、生地黄、牛膝、牡丹皮、杜仲等。
5.2.2.2 中药外治 早期局部瘀肿明显，可予活血化瘀药物外敷；中、后期关节屈伸不利，可予通筋活络中药煎水外洗。
5.2.2.3 中成药 抗骨增生胶囊：适用于筋脉失养证。复方南星止痛膏：适用于湿阻筋络证。红药贴膏（气雾剂）外贴：适用于瘀血阻滞证。
5.2.3 手法按摩治疗
5.2.3.1 体位 患者仰卧，伤肢微屈稍外旋，用一薄枕垫于腘窝处。
5.2.3.2 点按止痛 先以痛为腧，再根据内外侧副韧带损伤情况选取穴位，内侧副韧带损伤，可加用血海、阴陵泉、三阴交；外侧副韧带损伤，可加用阳陵泉、足三里、膝阳关。
5.2.3.3 按、揉、摩、擦以散瘀 根据患者病程长短及扭伤情况决定手法的轻重。病程短者，局部肿痛重者手法轻柔，在患处进行按揉，并配合摩擦手法，以达到活血化瘀、消肿的目的，随着病情好转，可逐步加大手法的力量；病程长，局部肿痛轻者，手法适当重一些。
5.2.3.4 弹拨理筋 用拇指在患处作与纤维方向垂直的轻轻弹拨，然后再顺纤维走向摩擦、按压，以防止粘连或促进粘连分离，促进损伤恢复。
5.2.4 平衡针治疗 以一步到位针刺手法，用3寸毫针，交叉选取膝痛穴，直刺2寸，令患者局部有酸麻胀感或向腕关节背侧放射，每天2次。
5.3 手术治疗 适用于受伤早期未进行良好的固定治疗，至后期出现关节松动者。对完全断裂者，建议早期手术治疗。
5.4 功能锻炼 在伤后各期均需注意股四头肌的锻炼。早期以踝关节背伸及环转、直腿抬高为主，后期可进行单足站立、蹲马步等锻炼。同时进行屈伸功能锻炼，按固定及术后要求进行锻炼，必要时需在麻醉下协助进行屈伸锻炼。
膝关节韧带 第4篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象取自于我院门诊2008年6月~2014年12月收纳的46例ACL重建术后膝关节功能障碍患者, 患者的临床症状表现为术后关节疼痛、活动功能出现障碍等。46例患者中, 男27例, 女19例;患者年龄21~53 (37.0±5.2) 岁。受损部位:左膝24例, 右膝22例。全体患者伤口均已愈合, 关节腔检查未发现积液, 且经核磁共振检查, 确定重建韧带功能正常, 固定良好, 半月板受损已切除或已修补。所有患者接受康复治疗的时间均在术后1~2个月, 此前未接受任何系统性康复治疗。
1.2 方法
全体患者入院后, 均接受早期综合康复治疗以及基本的临床护理, 综合康复治疗详情如下:
1.2.1 泥疗法
使用智能恒温蜡疗机, 对患者进行泥疗。恒温箱温度设置为60℃, 将已溶化的石蜡置入托盘中, 制成面积为20cm×15cm, 厚度为1cm的蜡饼。将其放置为常温下自然凝结, 凝结后用塑料不包裹, 待温度下降至40℃左右时将其放置于膝关节处, 并用弹力绷带固定好, 以确保蜡饼紧贴于皮肤表面[2]。热敷15~30min后取下, 1次/d。
1.2.2 中频电疗法
使用中频电疗仪实施电疗, 注意设置电疗参数, 根据患者耐受量酌情调节相关参数。每次电疗持续时间至少15min, 2~3次/d。
1.2.3 针刺疗法
使用华佗牌诊疗仪完成针刺治疗, 取患者患膝肿胀边缘0.5cm处, 常规消毒后向心性斜刺, 4针/次, 1次/d, 每次20~30min。针刺治疗注意观察患者个人病情, 膝盖肿胀程度, 酌情控制针刺频率。治疗期间, 注意观察患者临床症状有无异常, 注意倾听患者主诉, 患者反映有明显不适感应立刻终止治疗。
1.2.4 膝关节功能训练
在护理人员的陪同下, 引导患者进行康复训练, 主要训练下肢肌力、恢复关节活动度, 并进行关节负荷和本体感觉训练。首次训练注意做好防护措施, 护理人员应结合患者康复情况, 循序渐进增加训练强度与训练难度, 1次/d, 每次45~60min。训练初期, 可多进行主动蹬腿和勾腿运动, 通过无负重运动, 进行早期肌肉锻炼, 一天至少锻炼3~5次。进入到肌肉功能锻炼后期, 可练习绑沙袋踢腿和勾腿, 沙袋0.5~2kg, 不要太重, 数量上多做几组, 逐步增强。好腿能站立后, 坏腿练习平抬腿, 坚持30~60s, 直到肌肉酸痛为止。指导患者进行平衡功能反馈的训练, 在膝屈曲0~30°位进行练习, 先双腿后单腿, 行先睁眼后闭眼, 先平地后平衡板, 循序渐进, 每次0.5h。
1.3 观察指标
观察患者康复期间膝关节功能改善情况以及并发症情况。治疗前后, 患者均接受疼痛自评、ROM测定以及Lysholm膝关节功能评定。其中, 疼痛评分由视觉模拟评分方法 (VAS) 进行评估[3], 得分越高代表疼痛感越强烈;ROM检测则由检测者使用量角器, 测量患者膝关节屈曲角度, 每人至少测量3~5次, 最终取平均值作为最终结果。Lysholm膝关节评定表测定则通过问卷调查的方式进行评分, 总分100分, 其中跛行5分, 拄拐5分, 绞锁15分, 不稳定25分, 疼痛25分, 肿胀、上楼梯各10分, 下蹲5分, 共计8个条目, 得分越高代表功能恢复情况越佳。
1.4 统计学处理
使用SPSS 16.0软件对采集数据进行统计学处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 组间对比行t检验。P<<0.05代表对比差异有统计学意义。
2 结果
治疗期间, 所有患者均未出现急、慢滑膜炎、韧带断裂等情况, 均顺利度过康复期。治疗结束后, 患者膝关节功能障碍康复情况良好, 较治疗前膝关节功能明显改善, 治疗前后各项目评分对比差异有统计学意义 (P<<0.05) 。见附表。
3 讨论
膝关节前交叉韧带断裂是常见膝关节内损伤, 通常伤势严重, 会给患者的生活带来不利影响。随着我国医疗水平的不断提升, 各类先进技术在临床得以广泛应用, 膝关节韧带受损的治疗也取得了新的进展。膝关节前交叉韧带断裂重建术的使用, 取得不错反响, 其治疗价值现已获得广泛认可。该手术的实施, 能够最大化保留患者的膝关节功能, 避免关节软骨发生变性, 阻止了疾病的进一步恶化。郝建学等通过研究发现, 使用膝关节前交叉韧带断裂重建术治疗膝关节前交叉韧带断裂疗效显著, 且治疗过程中, 患者未出现任何不良反应, 研究结果提示, 该手术疗效理想, 安全可行[4]。
ACL损伤普遍存在膝关节内骨折、半月板损伤等情况, 大部分患者伤势较为严重, 经手术治疗会导致损伤加重, 而术后早期会受到制动、炎性刺激等多方面因素的影响, 因此膝关节会容易发生水肿、静脉回流受限、肌肉萎缩、功能受限等。因此, 早期给予此类患者综合康复治疗意义重大。目前, 常见的ACL术后患者综合康复治疗方法主要由泥疗法、电疗法、针疗法以及膝关节功能训练等。泥疗法、针疗法等, 通常用于改善膝关节组织部位血液循环, 加快局部炎性物质以及致痛因子的代谢, 缓解水肿症状, 减轻关节疼痛。而膝关节功能训练, 主要是通过肌力训练、关节活动度训练等方式, 帮助促进膝关节功能的尽快恢复[5]。
ACL损伤重建术后, 膝关节屈、伸肌力减弱、活动受限的现象十分普遍, 且会维持很长一段时间。也正因如此, ACL损伤重建术后的康复, 是一个漫长的过程, 需要根据患者病情恢复情况, 针对水肿、疼痛、功能障碍等, 给予对症干预。在这一综合康复的过程中, 消除水肿症状, 减轻疼痛感, 促进关节功能恢复是治疗的最终目的。值得一提的是, 有研究人员发现, 很多患者在康复期间, 治疗配合度不高, 因为这部分患者对疼痛抱有恐惧心理, 且害怕重建韧带松动或再次锻炼[6]。针对这一情况, 护理人员应耐心安抚患者情绪, 向患者进行相关知识的宣教, 使患者对疾病与治疗有更为清楚地了解, 能够积极主动参与功能训练。
在本组研究中, 所有ACL重建术后膝关节功能障碍患者, 均接受早期综合康复治疗。治疗期间, 所有患者均未出现急、慢滑膜炎、韧带断裂等情况的, 均顺利度过康复期。治疗结束后, 患者膝关节功能障碍康复情况良好, 相较于治疗前, 患者膝关节功能明显改善, 治疗前后各项目评分对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。研究结果提示, 早期综合康复治疗疗效理想, 能有效缓解疼痛感, 促进膝关节功能尽早康复, 且该疗法安全性高, 不会给患者造成不良影响。该研究结论与涂庆生等人报道内容基本一致[7]。
综上所述, 早期综合康复治疗膝关节ACL重建术后膝关节功能障碍效果理想, 能有效缓解临床症状, 促进患者膝关节功能尽早康复, 改善患者生存质量, 具备临床推广应用的意义与价值。
摘要：目的 探讨膝关节前交叉韧带损伤韧带 (Anterior cruciate ligament, ACL) 重建术后, 膝关节功能障碍患者接受早期综合治疗的康复情况, 为该疗法的应用提供科学依据。方法 将我院门诊2008年6月2014年12月收纳的46例ACL重建术后膝关节功能障碍患者作为研究对象, 患者治疗期间, 接受冷疗、关节功能训练、电疗等综合康复治疗。治疗前后, 患者均接受视觉模拟评分、膝关节评分表以及Lysholm膝关节活动度自评。结果 治疗期间, 所有患者均未出现急、慢性滑膜炎、韧带断裂等情况, 均顺利度过康复期。治疗结束后, 患者膝关节功能障碍康复情况良好, 相较于治疗前, 患者膝关节功能明显改善, 治疗前后各项目评分对比差异有统计学意义 (P<<0.05) 。结论 针对ACL重建术后膝关节功能障碍患者, 给予科学、有效的综合治疗, 有利于促进患者膝关节功能尽早康复, 提高生活质量, 临床务必给予高度重视。
关键词：膝关节,较差韧带,功能障碍,康复治疗
参考文献
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关节韧带拉伤怎么办 第5篇
髋内收：动作腿用力向内拉。
目的：强化站立腿的缝匠肌、股薄肌、半腱肌、股内侧肌，保护内侧副韧带。
髋外展：动作腿用力向外拉。
目的：强化站立腿的股二头肌、阔筋膜张肌和股外侧肌，保护外侧副韧带。
髋弯曲：动作腿弯曲前抬。
目的：强化站立腿的N绳肌、保护前十字韧带。
髋伸展：动作腿用力向后伸展。
目的：强化站立腿的股四头肌，保护后十字韧带。
落地的建议：
正确的落地技巧对预防膝关节损伤很重要。建议运动员落地时，应以前脚掌先着地，膝关节弯曲，躯干微微向前倾。尽可能避免膝关节侧向或前后的动作。切记在落地时膝关节不可向内扭曲，并且将n击力尽量减轻。
膝关节韧带 第6篇
【关键词】关节镜；同种异体肌腱；交叉韧带
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0223-02
膝关节交叉韧带是临床常见的一种运动性创伤疾病，当交叉韧带在受到损坏后会造成膝关节的不稳定[1]。严重影响患者的正常运动，降低患者的生活质量，另外会引起并发症，伤害性较大。临床上采取自体肌腱移植修复术易引起并发症发生，且创伤较大，恢复时间较长[2]。随着现代临床医疗技术的进步，同种异体肌腱成为重建交叉韧带的重要材质，临床上应用逐步推广。本文回顾分析32例接受关节镜下同种异体肌腱重建膝关节交叉韧带患者的治疗情况，报告正文如下。
1. 资料与方法
1.1 临床资料
对2013年3月到2014年12月间32例前后膝关节交叉韧带损伤患者接受同种异体肌腱重建手术的临床治疗进行回顾分析。其中，男21例，女11例，年龄23到61岁，平均（38.7±2.1）岁；所有患者均有明确摔伤、运动及交通伤害等病史，左膝19例，右膝13例；单纯ACL伤13例，单纯PCL伤10例，合并内、外侧半月板伤各4例，合并软骨伤3例。所有患者均接受我院提供的同种异体肌腱移植物实行交叉韧带重建，并做好术前的处理工作。
1.2 方法
应用30°关节镜和刨削设备，以及关节镜肌腱重建设备。具体操作：
（1）ACL的重建：首先进行髁间窝成形处理，从膝前内外侧型切口入路，置入关节镜并对ACL的残端进行全面清理，再行髁间窝成形；其次建立隧道，以ACL的起点为隧道内口，外口则定于胫骨关节内侧约2cm和其平台下约3cm处，行55°角置入导针，预制胫骨隧道；并将患侧膝屈为85°到90°，经胫骨道从髁间外壁后上（左膝2点、右膝10点）处置入导针，根据该针进行股骨隧道，并进行内外口打磨；最后进行肌腱的移植和固定，将预备后的同种异体肌腱按照股骨隧道进入关节腔内，再按照胫骨隧道穿出，应用股骨端交叉钉固定在韧带的股断，之后行屈伸膝关节10到15次，以确定适宜的韧带松紧度，不需切割，再将患膝屈30°往下向后方按压小腿，再用特制钢钉固定胫骨端。
（2）PCL的重建：第一步髁间窝成形和ACL是一致的；第二步隧道建立，在PCL的胫骨附着点的中心位设置导引器，在关节线平面8到10cm的部位，从胫骨结节下侧平面内侧按到45°角置入导针，顺针建立胫骨位隧道，对关节的内口进行打磨，直径需与移植肌腱一致。再在髁间窝内侧壁设置导引器，在股骨内髁部位置入导针，顺着针进入建立股骨的隧道，同样打磨内口，完成整个隧道的建立；第三步肌腱植入，将同种异体肌腱沿胫骨隧道置入，在关节镜视域下顺股骨隧道引出，应用特制固定钉先固定韧带的胫骨端，反复进行屈膝动作，越15次左右，确保韧带合适的松紧度，再屈膝越80°下向前拉小腿，应用特制固定钉固定股骨端，确保韧带合适的松紧度，位置固定正确，以及关节在活动时无任何撞击发生。
（3）术后处理及康复：手术固定屈膝30°位。在术后前3d需进行抗生素治疗[3]。麻醉效果消散后可进行四头肌的训练，在术后1到2d将引流管拔除；术后第3d可进行辅助物负重运动，术后7d左右可适当负重训练，支具控制在0到30°的范围，术后14d后可调整为0到90°，并进行适当的膝关节运动训练。术后1年可进行正常活动。
1.3统计方法
利用SPSS10.5软件对统计资料进行统计分析，应用X±s表示统计数据，用X2检验计数资料，P<0.05，有差异具有统计意义。
2. 结果
术后对所有患者进行了为期1年的随访，所有患者均表示未出现前驱疼痛，均在术后患膝关节的不适得到明显改善，不过仍有3例患者复诊Lachman检出阳性体征，3个月后均恢复正常活动；治疗前患者的Lysholm平均评分为（46±1.1）分；治疗后为（95±3.1）分，治疗前后评分有差异，差异有统计意义（P<0.05）。对所有患者进行膝关节功能得到良好恢复，基本可进行正常活动。
3. 讨论
膝关节交叉韧带损伤是临床骨科常见的创伤性疾病。近年来，该病的发生率有上升趋势，而临床上利用同种异体肌腱重建膝关节韧带也日益广泛，且取得了良好的临床疗效。和自体移植物相比而言，应用同种异体肌腱具有这样的优势：（1）手术创伤较小，有效减少了并发症的发生；（2）来源较为广泛，不受到取材方面的限制；（3）手术用时较短，痛苦较小，切口小美观；（4）低温处理的异体肌腱在重建膝关节交叉韧带之后不会发生机体排斥现象，能快速建立再血管化，机体组织愈合较快，以及扩张效果良好等。本研究中的32例患者均接受我院提供的低温处理的同种低温肌腱实施手术治疗，固定良好，功能恢复快，在随访1年后，患者未出现任何不适和并发症，膝关节功能逐步良好恢复，1年后均表示能正常活动。充分说明，应用同种异体肌腱来进行膝关节交叉韧带的重建具有理想的替代手段。
但是，同种异体肌腱移植也存在不足，比如感染、愈合延迟、机体免疫反应、胫骨股骨隧道的扩大以及医疗费用较高等[4]。要强调的是，應用同种异体肌腱进行交叉韧带重建的关键是等长的重建和膝关节的屈伸行为中合适的扩张力[5]。另外，在胫骨和股骨隧道定位的精准性可有效避免膝关节的不稳定情况，还可有效避免过大的张力；髁间窝的系统清理和隧道内外口的打磨也极为重要。总而言之，采取关节镜同种异体肌腱重建膝关节交叉韧带，具有操作较方便，手术创伤小，痛苦少，且能避免自体移植物带来的并发症，不良影响较小，以及膝关节功能恢复快的特点，有利于患者的运动和生活质量，对于膝关节交叉韧带损伤的临床治疗具有重要的临床实践和推广意义。
参考文献
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膝关节镜下重建修复膝关节交叉韧带 第7篇
1临床资料
1.1 一般资料
本组20例,男15例,女5例。年龄21～42岁。右膝8例,左膝12例。前交叉断裂(ACL)16例,急性损伤12例,慢性损伤4例。前、后叉韧带急性同时断裂者1例,后交叉韧带(PCL)断裂者3例,急性2例,慢性1例。伴有半月板损伤11例,外侧半月板损伤4例,内侧半月板7例,内侧副韧带损伤8例,外侧副韧带4例。交叉韧带损伤到行关节镜下重建时间:1周内13例,4～12周5例,1年后1例,4年后1例。20例均在关节镜内行ACL、PCL重建术,其中1例ACL、PCL镜下同时重建,同时行内侧副韧带及关节囊修复术8例,外侧副韧带及关节囊修复4例,半月板损伤部分切除10例,修补1例。所有患者均常规行患膝正侧位片及MRI检查。运动性损伤4,车祸16例。
1.2 关节镜设备
采用美国Stryker公司的膝关节镜设备,30°、70°关节镜,口径4mm,三晶片彩色摄像头,刨削器和动力系统,常规关节镜器械,前、后交叉韧带重建器械。
1.3 手术方法
1.3.1 韧带材料
骨-髌腱-骨15例,其中自体10例,同种异体5例,自体半腱肌腱、肌薄肌腱4例,异体胫前肌腱1例。自体骨-髌腱-骨的切取方法:取膝前正中切口约7 cm,显露髌韧带,在髌韧带中1/3处取两端分别各带有髌骨或胫骨骨块,大小约1 cm×2 cm×0.5 cm的宽1 cm髌韧带。
1.3.2 手术过程
常规连续硬膜外或联合阻滞麻醉,病人麻醉后再详细检查膝关节内、外翻试验(伸膝0度及屈膝30度),膝前、后抽屉试验,Lachman试验。然后于膝前内,外入路插入关节镜及器械,冲洗、清理关节,探查关节内半月板、ACL、PCL等情况,半月板损伤者于镜下给予相应缝合或成形术。采用定位器准确定位钻孔后,通过胫骨及股骨隧道引入韧带固定物,分别用挤压螺或#6聚乙烯线,螺丝钉固定。合并其它韧带伤者,同时另作切口修复内,外侧副韧带及破损的膝关节囊。术毕患肢石膏托外固定。
1.3.3 术后康复
术后鼓励患者早期进行患肢肌肉收缩练习,48～72 h内酌情拔引流,即可扶拐下地不作负重行走;3～4周后去石膏改换30～60度膝关节活动支具开始,在30～60度内进行功能活动并可部分负重;4周后增加功能练习角度,开始练伸膝,可完全负重;然后渐渐弃拐,5周屈膝至90度,6周至120度,8周屈伸应至正常。带活动型膝支具保护膝关节3个月,半年内免体育活动,半年至1年间在练好肌力的同时逐渐恢复运动,但要避免运动训练,1年后恢复运动训练与比赛。
2结果
术后随访6～18个月,平均11月。参照膝关节疗效判定标准[3],本组优15例,良4例,中1例,随访结果显示,抽屉实验:术前17例阳性,术后1例弱阳性;轴移实验:术前5例阳性,术后均消失;Lachman实验:术前18例阳性,术后1例弱阳性。术后髌前疼痛,屈膝时疼痛3例,使用异体B-PT-B轻度排斥反应者1例,经对症治疗后治愈。
3讨论
膝关节是全身最容易损伤的关节,膝关节韧带的断裂,如不及时修复,将会引起膝关节不稳定,并且关节的长期不稳定可导致关节内半月板损伤及膝关节退行性变。因此,韧带重建的目的是恢复膝关节的正常稳定及膝关节运动功能。恢复正常运动可减少在股髌表面的非正常应力,对前,后交叉韧带断裂在晚期重建的患者进行膝关节镜检查时,发现其半月板损伤及软骨损伤程度较高[1]。本组2例受伤1年以上患者,术中关节镜检均发现有软骨损伤。受伤的重建时机目前仍有争论,认为早期伤后关节肿胀,手术难度大,术后康复慢,甚至会发生膝关节粘连而影响其活动功能,可能需要再次关节镜下手术松解粘连,因此不主张在急性损伤期进行ACL、PCL重建,而建议损伤后进行肌肉力量训练,使膝关节软组织消除肿胀,活动范围恢复正常,在伤后4～5个月进行ACL、PCL重建可减少关节粘连,有利于关节功能的恢复。本组有13例交叉韧带急性损伤病人,如图所示,早期行韧带重建,术中同时修复关节的其它合并伤,术后患肢继续石膏托外固定3～4周后改支具外固定,病人虽有短期的膝关节僵硬,但经锻炼后大部分恢复其膝关节活动范围,康复效果良好, 仅1例行前,后交叉韧带同时重建患者,其功能康复较单独一条交叉韧带重建者稍差。因此,我们认为,急行ACL、PCL损伤的患者,早期行韧带的重建,同时修复损伤的侧副韧带及半月板,更加有利于病人的康复。
对于移植物的运用,切取自体B-PT-B的10例患者中,有3例患者出现髌前痛,关节屈伸活动略受影响,2例患者早期伸膝力量减弱,经锻炼后逐渐康复,而采用非自体韧带者未有上述症状发生,有作者认为切取自体B-PT-B患者膝关节疼痛原因可能是由于切取髌韧带后,缝合残余的髌韧带使受挤压的舌形脂肪垫部分挤压于关节间隙内,于关节镜下清理后症状消除。因此,建议术中手术切除部分脂肪垫组织。有学者认为取B-PT-B后,遗留的髌骨及骨槽,利用制作胫骨、股骨隧道取出的松质骨条块填塞,使之骨表面平整,愈合后可减少屈曲时膝关节疼痛的发生率,并且认为膝前疼痛的发生率与膝关节过伸不能有关联,术后通过早期进行关节活动及过伸的康复锻炼可避免膝前疼痛的发生。从使用材料上看,对使用异体B-PT-B或肌腱与自体B-PT-B功能恢复上并无明显差别,但能显著避免上述并发症,但其缺点是价格昂贵,1例病人有排斥反应,表现为胫骨隧道入口皮下经常有淡黄色渗液,经对症治疗好转。前,后交叉韧带损伤同时重建,因病人往往合并侧副韧带损伤需修复,术后患肢石膏固定相对固定时间较长,因此关节容易僵硬,虽然经过患者积极功能锻炼,患膝屈伸功能仍部分受限,但稳定性尚可[1,2,4,6]。
在行后交叉韧带重建时,使用B-PT-B虽然能达到骨与韧带骨早期的骨性愈合,但在通过胫骨或股骨隧道时存在一定困难,而切取自体半腱肌腱或股薄肌腱对膝关节的稳定性亦存在一定的影响。而使用异体肌腱,材料横截面大,强度高,没有供区并发症,容易通过骨隧道,亦能够牢固的固定,恢复较好,所以我们建议对后交叉韧带的重建最好使用异体(胫前肌腱或胫后肌腱)肌腱[3,5],本组有2例后交叉断裂病人行同种异体胫前肌腱重建,功能恢复良好。由于导致交叉韧带损伤的暴力较大,膝关节往往合并有内,外侧副韧带,关节囊及半月板损伤,本组病人中有12例患者交叉韧带损伤的同时合并有内、外侧副韧带、关节囊的损伤,11例病人有半月板的损伤,均在行交叉韧带重建时一期处理,恢复较好,如膝关节侧副韧带损伤早期得不到及时修复,往往给日后的治疗增加更大的难度,缝合将更加困难,有时亦还需行侧副韧带重建,效果更不如早期修补。因此,我们认为,对于急性膝关节外伤导致有ACL,PCL断裂的患者,早期行韧带的重建,同时一期修复损伤关节的其它合并伤,如内,外侧副韧带及半月板,更加有利于病人的康复。
摘要：目的探讨膝关节镜下对急慢性前、后交叉韧带(ACL、PCL)断裂的重建治疗,以期恢复膝关节稳定性。方法在关节镜下使用自体或异体的骨-髌腱-骨、肌腱重建修复断裂的前、后交叉韧带。结果2001年2月至2007年7月共治疗前、后交叉韧带20例,术后平均随访12个月,效果良好。结论早期关节镜下重建修复断裂的前,后交叉韧带,手术创伤小,病人能最大限度的恢复膝关节稳定性和运动功能。
关键词：膝关节,交叉韧带,关节镜
参考文献
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膝关节前交叉韧带损伤的MRI诊断 第8篇
关键词：膝关节,前交叉韧带,核磁共振,诊断
膝关节交叉韧带包括前交叉韧带(ACL)和后交叉韧带(PCL),是膝关节稳定的重要结构。随着临床诊断水平的提高,ACL发生率逐年增加,己成为膝部最常见的损伤之一]。磁共振成像(MRI)已经成为诊断ACL损伤的重要手段,MRI具有高软组织对比、高分辨率、无创伤性和多切面成像的特点。为提高ACL损伤的诊断水平,自2003年开始,我们对ACL损伤患者进行MRI检查,诊断结果较满意,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组ACL损伤患者55例,其中男38例,女17例;年龄16-54岁,平均年龄28.4岁;病程1个月～12个月;左膝19例,右膝36例;致伤因素:运动损伤24例,交通伤17例,滑倒扭伤6例,直接撞击伤5例,高处坠地伤2例,原因不明1例。伤后8h内均出现膝关节肿胀、疼痛、关节不稳.活动受限,损伤均在3周内得到确诊。所有患者均排除明确膝关节病变,如风湿性关节炎、结核性关节炎、关节内肿瘤或肿瘤样病变、膝关节手术史者。
1.2 仪器及方法
使用西门子1.5 T核磁共振机,采用膝关节表面线圈,患者仰卧姿势,腿伸直位并外旋10～15°角,并固定。斜矢状面:常规自旋回波(SE)TIWI (TRTE=840ms/26ms),快速自旋回波(FSE)T2WI (TR/TE=3000ms/80ms),STIR (TR/TE=4000 ms/30 ms);冠状面:梯度回波(GE) T2WI (480～560ms/1620ms,翻转角35。);横断面:TME (turbo multi echo)(TR/TE,3000ms/28～90ms)。层厚3mm,层间距0.4-0.5mm,矩阵256 X 512,视野16cm,激励次数1～2次,检查时间20～30min。所有图像由2个以上骨关节放射专家用盲法进行阅片。
2 结果
3 讨论
ACL是位于膝关节内滑膜外、外周有滑膜包被的纤维结构,呈扇形斜向前下方行于骸间顶和横韧带之间,平均长度31～38mm、矢状位宽度2.8～5.1mm。ACL的解剖位置较为特殊,它是由长约4cm,粗约1cm的多条纤维组成,前内束大而粗、外束较小、呈线状或轻度螺旋状排列。MRI能清楚显示ACL正常形态、ACL损伤、撕裂部位、范围及合并骨折、半月板撕裂、侧副韧带损伤等情况。
膝关节扫描序列常规采用T1WI,T2W1及STIR序列,SE序列的T1WI最大优点是观察解剖结构显示最为清晰,可以观察ACL的形态改变,FSE的T2WI可以观察ACL的信号改变,STIR序列抑脂肪信号的效果强,对病变的敏感性高,受磁场均匀性的影响小。对骨髓病变敏感、对ACL的间接征象骨挫伤显示清晰[2]。扫描方位通常采用矢状面、冠状面和横断面,在大多数情况下常规斜矢状位可较好显示整条ACL前内束或外束部分纤维束的切面图像。矢状面成像对检查交叉韧带和半月板最有价值,但是临床上由于部分容积效应使ACL股骨外髁附着区信号不均(多呈高信号),从而造成了假阳性,应该引起我们的注意。冠状面对侧副韧带显示较好,能清晰显示ACL前内束、外束完整的纤维束,以及韧带纤维在股骨外髁,胫骨隆突处的附着区,还可较直观显示ACL在关节腔内走行的方向及斜行角度,韧带纤维束的长度、厚度[3]。横断面成像主要用于检查骸股关节,同时还可弥补矢状面和冠状面成像的不足。正常ACL的MRI表现:自后上斜向前下的连续笔直的带状影,边缘光滑、清晰,所有序列中均呈粗1cm左右的带状低信号区(图1)。ACL部分损伤表现为肿胀增粗,局部信号增高,但仍可见连续存在的纤维低信号(图2);ACL完全撕裂,表现为韧带连续性中断。T1WI示断端肿胀,边缘模糊,信号增高。T2WI及STIR示断端间充满高信号(图3)。ACL完全损伤由于直接征象典型,间接征象多,MRI诊断多较容易,对其损伤的治疗采取关节镜下手术重建也已成为共识。而对于ACL不完全损伤,由于直接征象不典型,间接征象少[4],MRI诊断困难,敏感性较低。另外ACL损伤后急性期与慢性期MRI有不同表现[5]。
本研究认为,MRI能较准确地诊断ACL损伤程度,能提高诊断率,为临床制订治疗方案提供可靠依据,有很高的临床意义。
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膝关节韧带 第9篇
关键词：关节镜,前、后交叉韧带损伤,人工韧带,交叉韧带重建
前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)及后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)断裂是一种严重的膝关节损伤,可导致膝关节不稳及继发关节内损伤,严重影响关节功能。我科于2006年1月至2008年10月对16 例膝关节交叉韧带断裂患者在关节镜下行LARS人工韧带重建,现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组16 例,男11 例,女5 例;平均22~54 岁,平均年龄(33.9±13) 岁;右侧10 例,左侧6 例。运动伤11 例,交通事故4 例,重物砸伤1 例。伤后至手术时间为10 d~5年,平均4.5周,其中新鲜损伤5 例,陈旧性损伤11 例。所有患者均有膝关节疼痛、肿胀、行走不稳、跛行,查体Lachman试验均阳性,14 例抽屉试验阳性,13 例轴移试验阳性。9 例存在股四头肌萎缩,10 例伴膝关节屈伸受限,McMurray征阳性。12 例合并半月板损伤,合并内侧副韧带损伤5 例,合并外侧副韧带损伤2 例。术前MRI均显示交叉韧带损伤。LARS人工韧带由法国LARS公司制造,主要材料为生物型PET聚脂纤维(聚对苯二甲酸乙二醇脂)。
1.2 手术方法
1.2.1 关节镜检查
常规连续硬膜外麻醉,在关节镜下检查,可见12 例前交叉韧带断裂,4 例后交叉韧带断裂。
1.2.2 ACL重建
从前内侧置入LARS前交叉韧带胫骨定位器,顶端球部紧贴PCL,尖部放在胫骨内侧髁间棘上,导针进针点位于胫骨结节内侧2 cm处,用7.5 mm空心钻沿导针钻取胫骨隧道。ACL的重建关键是找到股骨和胫骨等距点。股骨等距点(Ⅰ点)位于后髁组成的140°弧形的中心,股骨髁间窝前后连线的后2/3交点位置,这条线平行于Blumensat′s线,且经过后髁最突出点,Ⅰ点到后壁的距离约5~15 mm。胫骨等距点(T点)是胫骨平台的中心,为内侧髁间嵴的稍前内方。通过胫骨隧道用股骨定位器定位,找到Ⅰ点(右膝在11点处,左膝在1点处),先将克氏针导针从大腿外侧穿出皮肤,顺皮肤切口及导针,插入由细到粗的空心导管保护软组织,从大腿外侧用空心钻钻取股骨隧道。在骨隧道中穿入导引钢丝和导引挤压钉的导针,用钢丝将人工韧带拉入骨道,调整自由纤维在关节内位置,使自由腱部分至少有1 mm位于骨道内。用界面螺钉先固定韧带股骨端,拉紧胫骨侧人工韧带,关节伸屈20次预张,满意后于屈膝15°位用界面螺钉固定胫骨侧韧带。
1.2.3 PCL重建
建立前外侧束骨道:经膝前外侧入路以克氏针在股骨髁间窝中线内侧1.5 cm、关节面后方1 cm处贯通股骨,从大腿内侧穿出皮外,沿克氏针放置由细到粗的空心导管保护软组织,选用LARS平头钻沿克氏针从股骨内侧向股骨髁间窝钻取股骨骨道。建立后内侧束骨道:前外侧束骨道入口后内侧1 cm处以克氏针贯通股骨,再以相同的方法钻取后内侧束骨道。克氏针的方向尽量与股骨方向平行以使骨道足够长;两骨道所在面应尽量远离及平行,否则易导致骨道间壁崩塌及内固定界面螺钉松动。使用后交叉韧带专用胫骨定位器,经前内入路进入,尖端指向胫骨后缘下约1.5 cm后交叉韧带附着点,以50°角的方向自胫骨结节内下1 cm向定位点完成胫骨隧道,将导引钢丝自引线杆中穿过骨道并经定位器穿出备用;将R形人工韧带分别引入胫骨骨隧道及股骨前外侧、前内侧骨隧道,调整自由纤维与编织部分的结合点位置,用界面螺钉先固定胫骨端,拉紧2股股骨端人工韧带,纠正胫骨后脱位,关节伸屈20次预张韧带,于屈曲位固定前外侧束韧带,伸直位固定后内侧束韧带。
1.3 术后康复训练
常规使用抗生素1周。麻醉消失后开始指导患者进行直腿抬高及股四头肌等长、等张收缩,可行CPM训练,角度从45°开始,每日增加10°,1周左右恢复正常角度;术后1周可拄拐负重,坚持用外支具固定6周;术后4~5周恢复本体感觉;1个月后可弃拐行走,2个月后开始体育训练,3~4个月后可以完全恢复体育活动。
1.4 随访
术后1、3、6、12、24个月随访,采用Lysholm评分标准[1]对膝关节功能进行评定,采用国际膝关节文件编制委员会(international knee documentation committee,IKDC)标准[2]对患者活动水平进行评估。采用SPSS 13.0软件进行统计学处理。将术前、术后随访时的计量资料行配对t检验。
2 结 果
本组病例手术时间55~96 min,平均65 min。本组16 例患者全部获得随访,随访3~30个月,其中3个月2 例,6~12个月5 例,12~18个月4 例,18~24个月4 例,30个月1 例,平均16个月。所有患膝不稳定症状消失,膝关节伸直正常,前后抽屉试验阴性,内外翻应力试验阴性,关节功能良好,活动度(132±10.1)°,均于术后2个月左右恢复正常体育活动,无急慢性滑膜炎出现。均未出现滑膜炎、韧带断裂、活动明显受限等并发症。术前按IKDC标准评分,C级5 例,D级11 例,术后3个月提高到A级11 例,B级5 例;Lysholm膝关节功能评分术前17~35分,平均(21±3.8)分,提高到术后3个月的(80.25±5.54)分,两者之间差异有显著性意义(t=31.122,P<0.01)。典型病例资料见图1~4。
3 讨 论
ACL和PCL的损伤可引起功能性不稳定,发生骨关节炎的概率增高,很有必要行早期重建。目前常用的移植物包括自体移植物、同种异体移植物和人工韧带[3]。自体移植物常用骨-髌腱-骨(bone-patellar tendon-bone,B-PT-B)、半腱肌腱和股薄肌腱[4]。B-PT-B自体移植是目前公认的金标准,但也存在一定的缺点。a)移植的韧带需要近1~1.5年才能真正的韧带化,在早期容易断裂或松弛,不宜进行早期的负重活动,而LARS人工韧带早期即可获得即时的稳定。b)自体取材部位会出现膝前疼痛、髌腱挛缩、髌腱炎等并发症。c)随时间的延长移植物强度下降,易再次断裂或松弛,影响术后效果[5,6]。d)存在挤压螺钉或纽扣式固定金属界面松动、韧带撞击骨道内口引起韧带松弛、关节不稳的可能。正由于此类移植物存在取材区并发症及韧带化过程中的各种问题,因此人工韧带的研究受到重视。20世纪90年代后期,以LARS为代表的第4代人工韧带开始在欧洲应用并取得了良好效果[7]。Brunet等[8]对14 例运动创伤患者应用LARS人工韧带重建,随访3年效果良好。Nau等[9]对1996~1998年间分别应用LARS人工韧带与B-PT-B重建ACL的两组病例进行对比研究发现,随访2年后LARS人工韧带组没有出现并发症,在稳定性方面与B-PT-B组无明显差异,但在早期恢复高水平运动方面有明显优势,如果有好的韧带残端,不论急、慢性交叉韧带损伤,都会获得较高的满意度。
LARS人工韧带于1985年由法国Laboureau应用聚酯材料,按人体韧带的生物力学原理设计而成,其关节内活动部分由平行的纵向纤维组成,没有横向结构,且可按韧带转向以模仿产生人体韧带的活动方向,能得到满意抗反复扭曲、弯曲的力量以及过度牵引损伤。关节内纤维采用开放编织结构,适合组织长入,组织相容性非常好,无急性滑膜炎的发生,手术后6个月胶原纤维和血管内皮细胞就可长入韧带,是一种理想的移植材料[10]。该韧带最大载荷强度为ACL的273%,Zarzycki等[11]研究显示4股半腱肌腱最大荷载强度为ACL的229%,B-PT-B最大荷载强度为ACL的114%。
注意事项如下,a)术中严格按等位点重建,避免术后膝关节活动受限。b)胫骨隧道偏前是最常见的手术失误,可以造成韧带等长性不佳,并影响到股骨隧道的正确建立,重建后发生髁间窝撞击,膝关节伸直受限。c)注意清理骨道口锐角,减少人工韧带磨损。d)尽量保留原韧带的残端,用原韧带残端覆盖人工韧带,利于损伤韧带残端的纤维母细胞长入其中从而达到韧带化。因此对急性损伤的患者最为适合,对于亚急性或慢性损伤,只要有良好的残端也可获得良好的效果,如果没有可以利用的前交叉韧带残端,应配合自体材料重建加强。
LARS人工韧带属支架型人工韧带,不具备延展性,在重建时必须在等长点重建,在关节内的扭曲程度不宜过大。一侧挤压螺钉固定后,应屈伸膝关节20次使韧带预张,以使松紧度更适应关节,应允许关节完全伸直并具有弹性感。同时,要选用大直径的挤压螺钉,尽可能不要更换,否则容易造成韧带松驰。
LARS人工后交叉韧带分单、双束两种。年轻、骨质好的病人,应选择双束重建。优势在于最大限度地接近解剖重建,但是两个骨道之间的骨壁容易穿破,导致固定失败。单股重建与交叉韧带的生物力学特点稍有差别,但对于年龄偏大、运动能力要求不高或者骨质疏松的病人,单束重建相对安全。
综上所述,LARS人工韧带具有以下优点。a)韧带与骨面的磨损和应力疲劳是以前人工韧带失败的主要原因,而LARS人工韧带独特的设计和组织相容性,可有效防止应力疲劳和磨损。b)避免了取材部位的各种并发症,节省手术时间,减小手术风险。c)术中即刻获得足够的抗拉强度,术后可早期活动,恢复快。d)并发症较少,对于运动能力要求高的年轻病人(特别是运动员)[12]、双膝关节同时损伤以及不想因自体取材而继发性损伤的患者提供了新的选择,LARS人工韧带是理想和安全的移植材料。
LARS人工韧带近几年在国内开始得到应用。我们科室这3年来应用了16 例,相比应用自体韧带重建病人的满意度要高很多。特别是后交叉韧带的双束结构对提供膝关节的稳定更加符合生物力学要求。但LARS人工韧带价格昂贵是制约它在临床广泛应用的瓶颈。
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膝关节韧带 第10篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性评估2008年1月-2013年1月期间在我们医院膝前区挫伤就诊患者。纳入标准: (1) 有明确外伤病史; (2) 膝前区有挫伤引起的伤口或创面。排除标准: (1) X射线检查发现有同侧下肢骨形态改变 (包括骨折) ; (2) 无法判定原有挫伤部位的伤口已经愈合患者。
1.2 评估方法
按照挫伤区域, 以膝关节线水平为基准, 分为关节线水平上方、关节线水平和关节线下方三个区域并予记录, 如膝关节线水平上下同时存在挫伤, 则记录为膝关节线水平挫伤。静态韧带结构体部损伤临床检查方法为膝关节前、后抽屉试验和内、外侧方应力试验, 同时检查浮髌试验用以分析。韧带结构损伤以临床物理检查发现不稳定的阳性结果为诊断标准。先由接诊医生初筛, 对于可疑阳性或阳性结果由8年以上工作经验的骨科医生验证, MRI检查作为证实临床诊断的辅助检查方法。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0软件, 统计分析膝前区挫伤患者的静态韧带结构体部损伤比率。用多组随机计数资料用R×C表统计频数资料, χ2检验方法比较膝前区挫伤部位与交叉韧带损伤或侧副韧带体部损伤的统计学差异。用2×2表统计频数资料, χ2检验方法比较浮髌试验与静态韧带体部结构损伤相关性。显著性检验选择双尾概率, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病例筛选结果
在上述时期内, 共接诊6625例膝前区挫伤患者。其中614例同侧下肢骨折、22例无法判定原有挫伤部位予以排除。其余5843例纳入统计分析中, 178例有交叉韧带或/和侧副韧带体部损伤 (见表一) 。其中3817例由于无临床症状和体征而未行放射学检查, 另外2026例有X光平片或CT检查未见同侧下肢骨形态改变。331例有浮髌试验阳性, 其中146例为交叉韧带或/和侧副韧带体部损伤。
2.2 膝前区挫伤患者的韧带体部损伤相关性
本组5843例膝前区挫伤患者中, 有3.05%患者有合并韧带结构体部损伤。从分布情况来看, 62.82%交叉韧带体部损伤表现为挫伤区在关节线下方, 78.75%侧副韧带体部损伤表现为挫伤区在关节线水平, 59.46%交叉韧带合并侧副韧体部损伤表现为挫伤区在关节线下方。仅有11.24%患者有韧带体部损伤表现为挫伤区在关节线。经Pearson检验, 卡方值为81.96, P<0.01, 有统计学意义。
2.3 浮髌试验与韧带结构体部损伤相关性
本组病例中有5.7%患者浮髌试验阳性, 其中有韧带结构损伤患者中82.0%有浮髌试验阳性, Pearson检验χ2值为2003.06, P<0.01有统计学意义。
3 讨论
软组织挫伤指人体运动系统皮肤以下骨骼之外的肌肉、韧带、筋膜、肌腱、滑膜、脂肪、关节囊等组织以及周围神经、血管的不同情况的损伤。这种损伤往往是一种钝性暴力作用引起, 根据损伤的暴力性质和程度可以有不同深度的伤口或皮肤擦伤。有时由于患者在损伤瞬间往往精神紧张, 事后难以回忆损伤时体位和受伤情况。这对于病史询问和全面了解可能的损伤情况带来一定困难, 而皮肤擦伤痕迹一定程度上能够提供受伤瞬间着力情况。临床上重视这些擦伤痕迹, 不仅能够提供的可能损伤的临床资料, 而且可作为判断损伤体位的依据[4]。
膝关节是人体最大、结构最复杂的一个关节, 膝关节是大腿和小腿的连接, 所处位置在活动功能和身体承受力量上起着分散、传递力量和减震的作用[5]。与其他关节相比缺乏固有的稳定性, 需要韧带和肌肉等组织结构予以加固。屈膝状态下往往是最容易产生的膝关节损伤体位[2]。在受伤瞬间, 由于外部应力在膝关节周围的作用, 造成剪切力, 引起关节运动瞬时中心的改变, 影响关节面速度变量, 易造成膝关节的损伤。在临床上, 这种损伤往往只留下挫伤痕迹。在本组病例中, 有3.05%膝前区挫伤而没有X线或CT阳性改变的患者有合并韧带结构体部损伤, 这将造成膝关节丧失静态稳定性。这些病例临床表现比较隐匿, 临床诊断有赖于仔细询问病史和临床物理检查。在必要时还要求在麻醉下检查和静态和动态的X射线和MRI检查, 综合考虑这些检查的所有结果, 才能精确地判定病变的类型和位置[6]。而一旦漏诊, 不但延误治疗, 而且必将对其预后将带来不良影响。
本组资料表明, 挫伤区在关节线水平下方患者合并有韧带结构体部损伤可能性最高, 主要为交叉韧带损伤和交叉韧带合并侧副韧损伤。这种损伤可能是在损伤瞬间由于身体失去平衡而产生惯性作用, 钝性暴力在胫骨和股骨之间产生前后或旋转位移所造成, 尤其是在屈膝状态下发生韧带损伤可能性更大[6]。如果这种损伤能量加大, 将可能进一步损伤侧副韧结构。挫伤区在关节线水平, 合并韧带结构损伤主要为侧副韧结构损伤。这种损伤机制可能与钝性暴力在股骨和胫骨之间产生侧方应力所造成侧副韧结构损伤[6]。挫伤区在关节线水平上方, 合并韧带结构损伤可能性比较低。这可能在受伤瞬间, 屈膝状态下, 钝性暴力作用于大腿下段, 而股骨下端和胫骨上端所形成的关节结构中产生剪切应力或侧方应力作用可能性较少的原因。
浮髌试验确定膝关节损伤后是否出现关节积液的一种有效方法。本组病例中有韧带结构损伤患者82.0%浮髌试验阳性, 说明韧带结构损伤往往合并有关节囊内出血。虽然浮髌试验本身并不能检查膝关节稳定性, 但在关节韧带损伤后由于关节囊内出血, 物理检查时可见浮髌试验阳性。然而膝关节外侧副韧带为关节囊外结构, 单纯性外侧副韧带损伤并不引起关节囊内出血, 这可能是有部分静态韧带结构损伤患者浮髌试验阴性的原因。无论如何, 膝前区挫伤患者应注意检查浮髌试验, 阳性结果往往提示可能有关节内结构损伤, 尤其是韧带体部损伤可能。
本试验设计为回顾性研究, 缺乏有效随机对照, 可控性较差。统计资料来源于两所综合性医院, 可能有总体抽样误差。R×C表中有一格频数资料等于5, 仅达到卡方检验最低要求。
膝前区挫伤且X射线检查并没有阳性发现的病例中, 约有3%患者合并有膝关节韧带结构体部损伤, 这些病例容易漏诊。挫伤区在关节线水平下方者合并有韧带结构体部损伤可能性最高, 主要为交叉韧带体部损伤和交叉韧带合并侧副韧带体部损伤。挫伤区在关节线水平, 合并韧带结构损伤主要为侧副韧结构体部损伤。挫伤区在关节线水平上方合并韧带结构损伤可能性较低。排查膝前区挫伤患者有膝关节韧带结构损伤依赖于仔细的临床物理检查和必要时MRI辅助检查。
参考文献
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膝关节韧带 第11篇
【关键词】 前交叉韧带；双束四骨道关节镜
文章编号：1004-7484（2013）-12-7205-01
前交叉韧带断裂是膝关节外伤中常见损伤之一，可导致患膝关节的严重不稳，为患者的生活和工作带来了很大的困难，尤其对专职运动员来说是灾难性的。所以伤后重建是必要的。从过去的开放性手术重建发展到关节镜下重建，从理念上发生了质的飞跃。在重建方式上是采用单束重建还是双束重建，虽各家看法不一，但在理论上已证实双束重建比单束重建具有更为持久的稳定性[1]。我们在2006——2008年间对15例患者进行了关节镜下用半腱肌股薄肌肌腱行-双束四骨道重建膝前交叉韧带，其疗效优良。现报告如下：
1 临床资料
本组15例，男9例，女6例；年龄22-45岁，平均35岁。左膝8例，右膝7例；单纯前交叉韧带断裂1例；单合并外侧半月板损伤1例；单合并内侧副韧带损伤4例；同时合并外侧半月板内侧副韧带损伤5例；合并外侧半月板内侧副韧带损伤及软骨损伤4例。从受伤到执行手术时间4-365天，平均46天。
2 手术方法[2]
用关节系统。在连硬外麻醉下取平卧位，驱血上止血带于60mmHg。用标准前外侧和前内侧入路进关节镜和器械，先检查并清理前交叉韧带残端及关节内合并伤的治疗。
2.1 自体肌腱的制备： 在胫骨结节与胫骨内后髁连线的中点处取斜切口或者纵切口长约3cm，紧贴深筋膜下找到股薄肌腱和半腱肌肌腱，在鹅足止点处切断，用专用缝线编织肌腱远端，再用取腱器分别取出股薄肌腱和半腱肌肌腱。然后在工作台面上修整肌腱，两根肌腱留约20cm长，用专用缝线编织肌腱近端，然后对折，测量其分别的直径并记录下来，用湿纱布包裹备用。
2.2 骨道的建立
2.2.1 先建立股骨骨道 在前内侧入路的内下方另取一0.5cm的辅助横切口，患肢作“4”字试验位置。前内侧束的股骨骨道定位器从前内辅助入路置入，其他同前交叉韧带单股重建。前内束的中心一般位于股骨外髁后壁远端5-6mm，10：30（1：30）位。前内侧束的股骨骨道建立后，从前内辅助入路放置后外束股骨骨道瞄准器，其臂插入前内束骨道内，后外束定位在9：30位置，两个4.5mm骨道分别用6-8mm和5-7mm钻扩大，两个骨道之间留2-3mm骨皮质，两骨道中心连线纵轴和股骨纵轴呈250-30o夹角。后外束中点位于屈膝90o时股骨髁和胫骨平台接触点是股骨纵轴垂线和前交叉韧带纵轴的交点。
2.2.2 胫骨骨道制作 胫骨骨道前内束定位于前内束中央，胫骨内外棘之间，后外束在后交叉韧带的前方7mm，靠近胫骨外棘，后外束的定位依靠前内束而定，后外束在前内束的后方9mm。按上述方法用单束重建前交叉韧带胫骨骨道瞄准器制作前内侧束胫骨骨道，再用后外束胫骨骨道瞄准器，其臂插入前内束骨道内，定位后外束胫骨骨道。两骨道根据制作好的两根肌腱粗细用相应粗细钻头扩大，两骨道之间的骨壁厚为2-3mm。
2.3 自体肌腱的引入： 根据两股骨骨道的长度选择拌板，使肌腱在骨道内至少1.5cm。骨道内置入两根引导线，线的位置要和前内侧束和前外侧束位置一致。
2.4 固定 先固定前内侧束，然后抽取试验下屈膝300位，拉紧韧带用适当大小挤压螺钉固定；同理后外侧束在膝伸直位固定，必要时加用自制门形钉固定。
3 结 果
本组15例均获18个月以上随访，采用Lysholm评分，术前评分50分（43分-57分），术后18个月平均为92分（90-94分），总优良率100%。无一例膝关节屈伸受限，术后无感染等一般并发症发生。
4 讨 论
前交叉韧带是稳定膝关节不可缺少的重要结构之一，它与后交差韧带、关节囊、半月板、内外侧副韧带等协同作用，在维持膝关节稳定性方面起着重要作用，如不予及时重建或重建后不能很好地发挥其应有的作用。不但会给患者在生活和工作上带来极大的痛苦，对专职运动员来说更是灾难性的，而且会加速膝关节的退变和降低膝关節的使用寿命。前交叉韧带损伤1年以上软骨3度损伤发生率达44.9%[3]。本组也显示出从损伤到手术间隔时间长者均有不同程度的软骨损伤。
前交叉韧带在功能上分为前内侧束和前外侧束（有人认为还有第三束存在），王健全等[4]研究前内侧束在屈膝全过程中均处于紧张状态，后外侧束在屈膝活动中经历了由紧张到松弛，再由松弛到紧张的过程，在屈膝600时最松弛。我们在最后固定前内侧束和后外侧束胫骨端时分别将膝关节处于屈曲300和00位固定，这与以上解剖研究是相吻合的，从而避免了术后膝关节屈伸功能受限。术中本组将较粗的双股半腱肌重建前内侧束，较细的双股半膜肌腱重建后外侧束。虽然从解剖结构看后外侧束比前内侧束粗，但从它的功能来看前内侧束在屈膝全过程中始终处于应力状态，主要维持膝关节的前向不稳定；而后外侧束在屈膝活动中为紧张-松弛-紧张的过程，这意味着后外侧束在膝关节屈伸中间有休息期，这样避免了重建韧带断裂的可能性。
目前单束重建前交叉韧带被多数学者所认同。较前交叉韧带断裂不重建的膝关节相比，确实在防止膝关节直向不稳定和旋转不稳定上有显著的疗效。临床研究表明[5]，双束重建膝前交叉韧带解决了单束重建膝前交叉韧带残留的部分前向不稳定和旋转不稳定。本组基本解决了以上问题，原因在于重建了后外侧束，近似前交叉韧带的解剖重建，手术的技巧充分发挥了重建的前内侧束和后外侧束在膝关节屈伸活动过程中应有的作用。当然术后的康复训练恢复膝关节周围肌肉力量也是不可缺少的。
我们在关节镜下执行的双束四骨道重建膝关节前交叉韧带，最接近前交叉韧带的解剖和生物力学特点，有效地维持了膝关节的术后早期稳定性。此技术值得推广。
参考文献
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[4] 王建全，敖英芳，刘平，陈临新.前交叉韧带股骨止点临床解剖学研究[J].中国运动医学杂志，2007，26（3）：266-270.
膝关节韧带 第12篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2011年4月～2013年4月间收治的急性膝关节多发性韧带损伤患者46例作为研究对象,随机分成对照组及观察组。对照组23例,其中男性16例,女性7例,年龄23～45岁,平均31.5±2.0岁,前交叉韧带损伤8例,后交叉韧带损伤9例,前后交叉韧带均损伤6例,膝关节活动度0°～13°;观察组23例,其中男性14例,女性9例,年龄20～47岁,平均4.1±2.2岁,前交叉韧带损伤7例,后交叉韧带损伤11例,前后交叉韧带均损伤5例,膝关节活动度0°～12°;两组患者性别、年龄、韧带损伤情况经统计学分析无显著性差异(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组
全身麻醉处理,然后进行物理全面检查,膝关节韧带行特异性敏感试验,在韧带修复手术中使用骨锚,再用钢板螺钉固定,术后支具屈曲30°复位,治疗后叮嘱患者进行自我康复训练。
1.2.2 观察组
手术方法同对照组,由医务人员根据每位患者的具体情况制定适合的康复训练计划,在恢复的全过程中进行肌肉力量和肌肉耐力训练。术后1～2周行股四头肌等长收缩训练、髌骨松动训练,10min/次,2次/天;踝关节屈伸训练,踝关节进行背伸运动、缓慢用力的屈伸活动,20个/次,4次/天;术后3～8周附加膝关节活动训练,在CPM训练仪的帮助下进行关节活动锻炼,20min/次,3次/天;髋关节抗阻训练、负重训练,每组动作坚持30s,然后连续重复训练20组;术后9～16周行膝关节屈伸活动度训练,保证膝关节活动度逐渐好转,保持0～120°;平衡训练、力量训练,15min/次,2～3次/天。各期训练强度须根据患者具体状况而定,一般感觉到关节肌肉出现轻微疼痛时应立即停止训练,避免过度训练造成二次损伤,每次康复训练完成后均进行冰敷处理,以消除疼痛、水肿症状。＿
1.3 统计方法
所有计量资料以均值加减标准差()表示,两组间均值比较采用独立样本t/t'检验,治疗前后自身对照均值比较采用配对t检验;所有计数资料以频数(f)表示,无序分类资料采用χ2检验,采用SPSS 19.0进行统计分析。α=0.05。
2 结果
治疗前两组患者膝关节活动度比较无显著性差异(P>0.05),康复训练16周后观察组患者膝关节活动度明显高于对照组(P<0.05)。见表1。
注:与对照组相比,①P<0.05
3讨论
急性膝关节多发性韧带损伤多发于运动员或者频繁下肢运动的人群,或交通事故造成。膝关节部位韧带损伤主要包括前后交叉韧带损伤和副韧带损伤等,本文研究的患者均为前、后交叉韧带损伤。膝关节受损后对运动能力影响较大,若要恢复正常的肌肉功能和关节活动度,手术治疗后须进行系统科学的康复训练[1,2]。但康复训练过程中须注意,康复训练计划要根据患者实际情况制定,早期康复训练务必注重髋关节和踝关节训练;另外,训练过程中会伴有疼痛,但要坚持,忌半途而废;训练之后关节肌肉肿胀会更明显,需立即进行冰敷处理[3]。研究表明,康复训练16周后观察组患者膝关节活动度明显高于对照组(P<0.05)。
综上所述,急性膝关节多发性韧带损伤患者手术修复韧带后须制定适应康复训练计划,并按部就班训练,循序渐进治疗,才能使膝关节更好恢复并在临床治疗中推广使用。
参考文献
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