医保市级统筹范文

医保市级统筹范文（精选7篇）

医保市级统筹 第1篇

1 基本现状

1.1“五统一”的统筹管理运作规程

根据国务院医改实施方案,2009年云南省人民政府出台《关于全省城镇职工基本医疗保险基金实行州市级统筹管理的意见》(云政发[2009]148号),规定“统一缴费基数核定标准、统一缴费费率、统一待遇支付标准、统一结算办法、统一信息系统”。各州市医保机构按照“五统一”的要求,在确定历史积累(赤字)和欠费处理办法的基础上,统一了州市医保政策和经办管理服务流程,实现了医保基金集中管理。在缴费费率上,根据基金结余和缴费基数调整情况,统一调整为一个费率;在结算方式上,由州市级统一制定付费办法,写入定点服务协议,并根据执行情况逐年进行调整;在统一信息系统上,以现行城镇职工医疗保险州市级统筹区信息系统为基础,提速扩容,完善功能,建设覆盖各级医保经办机构、基层业务办理平台、定点服务机构的医疗保险信息网络平台和结算平台。实现参保人员持社会保障卡在全省范围内可就医购药,实时结算。

1.2 适应经济发展和基金承受能力的费率管理

全省城镇职工个人缴费费率统一为2%,单位缴费费率在6%至10%之间,个别州市根据所辖各县区经济发展水平差异,采取了不同的费率,如红河州的石屏、元阳等6县为9%,州本级、个旧、蒙自等8个县为10%。部分州市根据统筹基金结余情况,实行浮动费率,以最大限度地提高基金抗风险能力,如楚雄州规定:单位缴费执行8%的基准费率,当年统筹基金结余率高于5%时,下一统筹年度执行8%的基准费率;当年统筹基金结余率低于5%时,下一统筹年度单位缴费费率上浮为9%,直至当年统筹基金结余率上升到5%以上,再恢复为8%的基准费率。统筹基金当年结余率连续3年高于10%时,下一统筹年度单位缴费费率下调为7%,直至当年统筹基金结余率降至10%以下,再恢复为8%的基准费率。

1.3 加强基金管理多种模式并存

1.3.1 基本实现了单一缴费主体。

实行县级统筹时,财政负担的行政事业单位应缴纳的医疗保险费,由财政部门直接拨付给医保经办机构,财政负担的参保单位欠费占总欠费的70%。实行州市级统筹后改为由财政安排预算拨给参保单位,再由参保单位到征缴医保费的税务部门进行缴纳,有效解决了过去财政欠费问题,也体现了参保单位和参保人权利和义务对等的原则。目前,除省本级和楚雄州外,其他15个州市城镇职工基本医疗保险单位缴费都实行单一的缴费主体。

1.3.2 基金集中管理呈现多种方式。

第一种:按月(季、年)从县(区、市)级财政专户将医保基金上缴到州市级财政专户,集中预算管理,基金实行统收统支;第二种:由各县(区、市)按照一定比例,从县级财政专户将征缴的统筹基金上解州市级财政专户作为调剂金;第三种:个别州市将统筹基金全额上缴州市级财政专户集中预算管理,个人账户基金留存县区财政专户;第四种:县级不设财政专户,医疗保险费直接缴入市级财政专户。

1.3.3 建立风险调剂金制度,强化支出管理。

为解决州市级统筹可能带来的州市级独担风险问题,部分州市建立了风险调剂金制度,根据年度综合考核指标合理分配风险调剂金。主要做法是:根据上年度参保扩面、基金征缴、清理欠费以及其他目标任务完成情况,对县(区、市)级进行综合考核,达标的县(区、市)级经办机构,统筹基金超支部分由州市级给予全额调剂补助;未达标的县级经办机构,统筹基金超支部分由当地县(区、市)级政府自行承担,或市、县两级按比例承担。

1.4 基金结余得到灵活处理

一是健全周转金预拨制度。州市级经办机构汇总县级经办机构(含市本级)报送的用款计划,报送州市级财政部门审核同意后,财政部门将基金拨付到州市级经办机构医疗保险基金支出户,再由州市级经办机构拨付到县级经办机构支出户。部分州市还采取了同级财政专户对同级经办机构支出户的拨付方式——州市级财政专户将周转金拨付到同级医保经办机构支出户的同时,向县级财政专户拨付周转金,再由县级财政专户将周转金拨付到同级经办机构支出户。二是部分州市的县级经办机构将州市级统筹前基金历年累计结余上缴州市统一管理。三是部分州市将州市级统筹前县级基金历年累计结余留存县级经办机构作为调剂金。

2 取得的主要成效

职工基本医保由县级统筹过渡为州市级统筹后,医保经办服务能力和基金抗风险能力得到明显加强,主要表现在以下几个方面:

2.1“拨改缴”彻底解决财政欠费问题

全面实行职工医保州市级统筹前,全省除昆明市外的其他15个州市和省本级机关事业单位的医疗保险费,采取财政不定期拨付方式缴纳,造成高欠费与高积累的“双高”局面。以2010年为例,全省职工基本医保单位缴费合计欠缴42765万元,其中财政欠费30231万元,占欠费总额的70.69%;与此同时,由于各统筹地区缴费基数和费率相差较大,部分地区形成统筹基金高积累,如迪庆州州本级,累计统筹基金结余5410万元,可支付年限长达6.73年(80.75个月)。

实行州市级统筹后,机关事业单位缴费由同级财政年初预算拨付给参保单位,再由单位按月向地税缴纳,再未出现机关事业单位新欠费现象,2011年全省城镇职工基本医疗保险费征缴率达99.18%,比2010年提高了0.07个百分点。

2.2“双改单”大大减轻企业缴费负担

由于对《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)理解不同,实行城镇职工基本医疗保险州市级统筹前,全省16个州市中有14个州市对用人单位实行“双基数”征缴基本医疗保险费,即以用人单位在职职工工资总额和退休金总额之和作为缴费基数。困难企业尤其是退休人员多的老企业缴费负担沉重。我省以县级统筹改为州市级统筹为契机,统一将用人单位缴费改为“单基数”缴纳。2011年全省职工基本医保用人单位缴费基数合计为908亿元,较2010年增加了10.6%,增幅同比降低0.5%。同时,对缴费率作出适当上浮调整,市级统筹后单位缴费率平均上浮了0.3个百分点。2011年全省职工基本医保用人单位缴费合计为86亿元,人均年缴费1940元,扣除社平工资上涨因素,较2010年实际下降了2.3%,单位缴费负担明显减轻。

2.3 基金抗风险能力得到增强

2010年,全省129个县(市、区)中有32个县(市、区)出现城镇职工基本医疗保险当期统筹基金赤字(累计36044万元),2011年实行市级统筹后,绝大部分州市实现了统筹基金收支平衡,全省统筹基金当期结余率达到16%,城镇职工基本医疗得到安全保障。

2.4 医疗保险待遇实现公平

职工医保州市级统筹彻底改变了待遇一县一策、苦乐不均的状况,州市内医疗保险缴费、待遇实现统一,体现了社会医疗保险面前人人平等。据统计,州市级统筹前,在一个州市内各县(市)、区单位缴费率最高相差4个百分点,住院费平均报销比例相差15个百分点,造成相互攀比,结余与赤字并存。

2.5 州市内就医实现即时结算

一手抓州市统筹一手抓异地持卡就医即时结算,相互促进。这是我省的一个特点。通过提升统筹层次,各州市建立了统一的医保信息管理系统,参保人市内就医实现了刷卡即时结算,打破了定点服务机构各县画地为牢、跨县就医垫付报销的传统格局,在方便参保人就医结算的同时,使医保经办服务水平跨上了一个新的台阶,也为实现省内基本医疗保险异地持卡就医联网结算创造了基础条件。

3 存在的问题及原因分析

2011年4月,全省完成了县级统筹向州市级统筹的过渡,总体运行很好。但与“公共服务均等化”的目标要求相比,与人民群众对社会保障的新期待相比,与发达省市区医疗保险管理水平相比,还有不小差距。同时,伴随州市级统筹出现的一些新问题也值得研究。

3.1 大统筹带来的“大锅饭”问题

市级统筹后政策制定权和基金管理权完全集中到市级,市级承担起基金风险的终极责任,大大弱化了县级的责任。如何调动县级的积极性和责任意识,成为做好市级统筹的关键。为防止“大统筹”做成“大锅饭”,多数州市建立起县级经办机构绩效考核制度和风险调剂金制度,较好地解决了这一问题,但仍有部分州市尚未建立类似制度。实行市级统筹后费用支出迅速增长,基金平衡受到威胁。

3.2 统一费率使基金结余“不合理”现象放大

云南省区域经济发展极不平衡,城乡医疗消费水平存在一定差距。职工医保实现州市级统筹前,存在发达县区基金紧张甚至赤字、欠发达县区基金充裕的不合理现象;州市级统筹后,基金由州市统一管理,缓解了部分县区基金不足的问题,保险待遇整体得到了提高,欠发达县区基金结余发挥了重要作用,但也产生了“富吃穷”的不合理现象。以红河州为例,2011年4月实施州市级统筹,州内经济较好的个旧市,2010年基金总收入为23850万元,总支出为24946万元,当期医保基金赤字为1096万元。而作为州内经济发展相对落后的元阳县,2010年基金总收入为1827万元,总支出为1363万元,当期医保基金结余为464万元。2011年实行市级统筹后,个旧市基金总收入为22372万元,总支出为21948万元,当期基金结余为424万元。元阳县2011年医保基金总收入为2747万元,总支出为1833万元,当期基金结余为914万元。各地由于职工收入水平、消费观念以及自身保健意识等方面存在较大差异,客观上出现了经济条件好的县市当期基金入不敷出,而经济欠发达的县市反而结余较多的现象。因此,州市级统筹一方面使医保基金最大限度地发挥统筹共济的作用,另一方面也产生欠发达地区向发达地区“做贡献”的问题。

3.3 基金管理方式不规范带来的财务风险问题

全省城镇职工医保基金由地税部门统一征收,财政专户管理。但基金集中管理存在4种方式,且个别州市至今尚未实现真正意义上的州市级集中管理,基金分散在市县两级财政专户,给基金财务管理带来了困难和风险。另外,有的州市由县级财政额外出资建立州市医保基金风险调剂金,增加了县级财政负担。同县级统筹相比,县级财政除负担财政拨款单位的医疗保险费外,又增加了风险调剂金负担。因此,让县级财政事先筹集风险调剂金的办法有待实践检验。

3.4 多部门联动和信息共享机制有待加强

基金管理是做好市级统筹的核心问题。云南省医保经办机构在总结城镇居民医保州市级统筹管理经验的基础上,正研究全省统一的、合理合规的城镇职工医保市统筹管理办法,但因该办法涉及财政、地税、银行多个部门,至今未能出台,加之省级经办机构对州市级经办机构只有业务指导权,没有行政干预权,可能使得基金管理不规范的部分州市弯路越走越远,将来校正困难。

4 对进一步做好州市级统筹的几点思考

通过职工基本医保县级统筹向州市级统筹的转变,笔者从实践中发现,提高医疗保险统筹层次亟待高度关注以下几个问题。

4.1 必须抓紧建立三级预算制度,把控基金收支平衡

统筹层次越高,基金盘子就越大,加强基金预算管理就显得尤其重要。基金预算管理已成为经办机构控制医疗费过快增长,确保基金收支平衡的根本抓手。应按照医保基金“收支平衡,略有结余”的原则,确定年度收入和支出预算。在收入预算方面,财政部门参与医疗保险基金预算管理,可以实现医保基金预算与地方财政预算的无缝对接,提高财政负担单位医保基金的征缴率,减少财政欠费,确保基金应收尽收。支出方面,首先,为防止出现年末基金紧张的状况,可细化到季度支出预算,有计划地使用基金,用支出盘子刚性地确保基金收支平衡;其次,可在预算州市支出总量的同时,根据各县(市、区)的年度支出历史数据,预算各县的支出总量,合理把“大锅饭”分到“碗”里吃,让每个县(市、区)共享普惠政策;再次,按照人社部关于医保基金实行“总额控制”的要求,将支出预算分解到各级定点医疗机构。通过建立三级预算制度,为医保基金设三道保险,确保基金收支平衡。

4.2 必须合理消化结余基金,提高使用效率

州市级统筹后应该认真研究结余基金的合理消化问题,重点向困难人群、患大病的参保人倾斜。另外也可以考虑从结余的统筹基金中提取部分建立职工医保门诊统筹,提高医保基金的使用效率。同时,要把基金结余与制度的可持续发展联系起来,既要防止结余过多更要防止赤字运行,既要注重当期平衡,又要考虑老龄化、城镇化带来的风险。

4.3 必须完善风险调剂金制度,建立风险共担机制

风险调剂金制度在没有改变基金全市统筹使用性质的同时,将有效解决州市级统筹可能带来的基金风险由州市级独担的问题,形成基金风险由市、县两级共同分担的机制,对调动县级工作主动性和强化基层风险责任意识具有重要意义。

4.4 必须加大基金监督与管理力度

基金盘子越大调剂能力越强,但风险也越集中,形成“大篮子装鸡蛋”效应。要管好、用好市级统筹下的医保基金,重点要把握好两点:一是健全基金财务监管制度。医保基金必须坚持财政专户管理、收支两条线,完善基金内控制度,加强对医保基金的定期审计和公示,接受社会监督。二是做好基金精算。加强基金运行分析,重点做好基金收支预算,从宏观上控制基金的收支平衡。

参考文献

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医保市级统筹 第2篇

1 基金可持续存在的主要问题

1.1 支出总额攀升,医疗费用效能下降

彭州市目前拥有80万人口,其中农业人口52万,占65%。职工医保参保人数17.3万,在职与退休比为1.42∶1,远低于成都市3.01∶1的平均水平。2012—2014年,职工医保和城乡居民医保基金连续出现支大于收。职工医保基金三年分别支出2.06亿元、3.3亿元、3.7亿元,总支出9.06亿元,年平均支出增长为26%。而2013年、2014年职工医保基金总收入3.02亿元、3.81亿元,同比分别下降1.95%和基本持平。医保支付费用连年攀升的直接原因是两个因素叠加的结果:一是医疗费用增长过快,2013年、2014年三级医院次均住院费用达9239元、8852元,虽然同比减少4.1%和4.2%,但是2013年、2014年的基金支出总量同比却大幅增长26%以上。二是住院患者增加,2014年职工医保住院患者3.99万人次,比2011年的2.8万人次增加1.19万人次,增长43%。全市平均入院率2014年比2011年增加9.1%。由此可见,住院人数增加对大医院次均费用的平抑作用明显,但不能单纯以次均费用增减判定基金支出的真实增长幅度。

1.2 医疗机构规模两极分化,基层服务能力萎缩

2013年,彭州29家大中型公立医疗机构床位净增1342张,达到3262张,增幅达69.9 %,占彭州市总床位数的71%。而24家民营一、二级医院仅有总床位1340张,占总床位数的29%。大型医院扩张的虹吸效应导致基层医疗机构医保服务能力萎缩, 2014年社区卫生服务中心床位利用率为21%,一级医疗机构床位利用率为38%,三级医院达到109%。究其原因,社区卫生服务机构的医疗水平难以承担分级诊疗中自身应有的社区首诊、双向转诊(康复回社区)功能。

1.3 管理滞后,标准陈旧,监管压力增大

医保药品目录6年未作修订,导致疗效好、价格较高的药品因不能纳入报销范围而失去可及性。2013-2014年,彭州参保职工在二级以上医院住院的癌症患者为11380人次,人均医保支付费用为6640元,人均自费(目录外药品、材料费)5600元左右,加重了百姓负担。就医诊疗中的欺诈骗保案件有增无减,2012-2014年,彭州市经办机构通过医疗费用稽核共扣款2110.62万元,现场查处违反服务协议案件58件,涉及基金246万元,追回、拒付以及扣除保证金238万元。由于法制建设滞后,只能追回基金了事,欺诈骗保者基本上无违规成本。在2013-2014年受到查处的案件中,多次违规者占68%。社会保险法颁布六年,其医保配套法规细则迟迟未见出台,处理欺诈骗保缺乏权威性和威慑性,监管者承受社会各方压力和执法无据的质疑。

2 监管应当把握好的几个问题

2.1 找准着力点,坚持分担机制与加强监管相结合

2014年彭州城乡居民参保人数共有56.1万人,就医总量13.5万人次,人均就医0.24次,而同期全国人均就医5次以上,其原因也是两个因素叠加的结果。一是建立了医保统筹基金与个人自负的分担机制。2011-2014年,成都市城乡居民基本医保住院医疗费用政策范围内报销比例一直保持在72%-73%;最高支付限额从2011-2015年由14万元、16万元、17万元增加到19.6万元。两项待遇水平与筹资水平相匹配,对增强参保居民节约意识具有促进作用,使医疗需求得到合理释放。二是加强监管。彭州医保坚持“三个细查”:(1)医保审核中着重细查将自费项目纳入统筹基金支付项目,2012-2014年共查出436例;(2)细查不具备住院指征的门诊常见病、慢性病转为住院治疗,2013-2014年共查出868例;(3)细查上级医保信息中心筛查移交疑点数据及问题线索。2012-2014年共查出并处理89例。此外,还对外地患者以本地参保人员之名(均为亲戚关系、亲属关系)就医进行深入细查,维护了分担机制和基金安全,初步形成理性就医、依规就医的良好局面。

2.2 找准结合点,通过平等协商实现联动

五中全会提出“实行医疗、医保、医药联动”,成都医保将“三医联动”的结合点放在平等协商谈判上,并取得良好效果。从2010年以来连续开展13批次医保药品谈判,共有1065个品规的团购价在四川省挂网招标价基础上平均降低6.5%;通过与医疗机构谈判,10种疾病医疗费用总额下降2570多万元,统筹基金节省1198万多元,保民自付减少489万多元。彭州保民深受其益,我们在对“两定”机构的协议管理中深受启发,一直实行“三不一协商”的原则,即对“两定”机构不分大小、人员不分多少、定点不分性质(公立、民营),一律凭资质准入,不再审批,通过平等协商确定协议内容,医保监管的着力点是促进协议的落实,实现共同发展。定点医疗机构有了可靠的医疗资源保障,医保基金使用效率提升。2011-2014年,三级医院次均住院费用平均降低5%,按2014年计算,平均每个百分点为160元,全年在三级医院住院的参保患者13000人次,共减少基金支出208万元。

2.3 以住院为重点,严查违法违规案件

最近,我们通过综合分析医疗机构和个人套取医保基金的案例发现,弄虚作假、恶意套取基金的行为对基金安全的危害最大。2012-2014年发生的5起恶意套取基金案件,数额都在5000元以上,有的案件高达2万元以上。违规违法数额大、在住院患者中多发是这类案件的突出特点。因此,监管的重点应对住院病人治疗费用的真实性严加审核,对弄虚作假骗取基金的行为予以依法惩处。分析发现,诊疗行为不合理出现的违规问题,一般数额不大,2012-2014年查处的138件违反服务协议一般性案件中,涉及金额在200元以下的占75%。对这类行为,我们依据临床路径进行管理并设置制度红线,如对过度检查、用药,借助专业人员进行辅助审核,确保有理有据。

3 推进监管体制机制改革的思考

3.1 整合监管主体,推进联合联动

医保监管是一项涉及多部门的系统工程,亟待健全联合联动的体制机制。一是建立综合行政执法机制。2015年以来,彭州市以深化行政执法体制改革为契机,建立人社、卫计、市场监管、发改、税务、审计、监察、公安、财政等1个部门联动机制。通过强化卫生执法与社保执法的联动,解决了医保监管执法中职责交叉、多头执法和执法缺位的问题。二是建立医保基金监管责任制。强化部门用权履责的主体责任,并建立“联合检查、联席会议、线索移送” 三项制度,解决行业部门在医保监管中“护犊子”和牵头部门“打招呼不动”的问题。三是适应现代管理法人化、专业化和职业化需要,医保经办机构主要领导任期应相对稳定,任前考察应向上级医保行政部门和经办机构了解其管理绩效和德才表现,尊重上级部门的意见建议。

3.2 建立监督与执行分离的体制机制

3.2.1建立案件移送制度。

彭州市按照决策、执行和监督环节相互制约又相互协调的原则,对辖区内骗取医保基金等案件,属地医保经办机构在追究当事人违约责任的同时,及时书面向本级社保行政部门和综合行政执法部门通报并进行案件移送。2011-2015年,共接收各级部门移送案件462件。对违法违规行为的处理,落实管办分离原则,由综合行政执法部门作出行政处罚等处理决定,涉嫌犯罪的移送公安机关。2011-2015年,共移送4件。

3.2.2建立快速巡查机制。

将举报受理、数据筛查、专项检查、信息反馈等融为一体,依托现有的第三方独立巡查机制建立专业稽查队伍,依照规定程序快速巡查,建立审核争议仲裁平台,在保证监督对象申诉权利前提下完备调查手续,并按属地管理和分级管理原则移交执法部门。

3.3 发挥智能监管系统作用

按照成都市统一部署,彭州医保以信息化建设为抓手,全力推进智能辅助审核、实时在线监控、廉政风险防控、社会监督、个人权益维护等五大子系统建设,初步实现医保管理由人工监管向智能监管,随机抽查向全面覆盖、事后审查向事前预防、事中监控、事后追责相结合的方式转变,医保治理能力明显提升。2014年,智能辅助审核的医疗费用明细数据累计6.59亿条,依托在线监控实施核查定点医院4495家,追回违规费用1800余万元。从彭州的情况看,仍需加大加快信息化建设力度。

3.3.1推进“三网并行”。

针对社保基金监控系统、医保管理系统、医院管理系统封闭运行、部门分割,定点医疗机构基础信息以及录入信息失真、滞后等现状,在加快联网改造、扩容升级的同时,利用“云计算”技术,建设区域信息平台,推动信息资源共享,逐步实现医疗服务、公共卫生、医疗保障、药品监管和综合管理等应用系统互联互通,并统一技术准入标准,区分职能职责,分类分级授权,提升监管信息实时录入及监管效率。

3.3.2提升数字化监管水平。

完善医保智能辅助审核系统,扩展建设医疗服务监控子系统,完善定点医疗机构床位、医师、医技、医护人员和大型设备等云数据库,设定医保服务协议各项指标预警线,优化监控规则和阙值设定,实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯。同时建立区域联网的违规行为黑名单制度,以强力的惩戒规范医疗服务行为和医师执业操守。

3.3.3推进“互联网+医保”。

运用“互联网+”思维,完善医保实时在线监控系统,将监控数据“云计算”中心与医保智能辅助审核平台对接,推进智能辅助审核便捷化。

摘要：成都实行基本医保市级统筹后,作为下属的县级地区如何加强医保监管、维护基金安全运行?彭州依据成都市制定的统一政策和管理规定进行了实践探索,将维护医疗费用的分担机制、与两定机构开展平等协商谈判、完善协议等作为着力点,取得初步效果。建议整合监管力量,建立监督与执行分离的体制机制。

关键词：市级统筹,县级职能,医保监管

参考文献

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医保市级统筹 第3篇

在基本医疗保险的理论界定上, 专家学者试图从经济学、管理学、医学、社会学和统计学等多角度进行分析研究, 但有些定义在操作层面很难具体实施。以医疗保险制度的安排而言, 在应对参保人患病的财务风险时, 疾病风险在多个纬度上表现出一种不确定性, 即何人发生、何时发生、何种疾病、严重程度、医疗费用多少等, 都是不确定的。从保障参保人利益和基金抗风险能力角度考虑, 有限的基金如何获得最好的政策效果是医保经办管理必须考虑的问题。

医保制度以构筑多层次的医疗保障体系来满足和应对重大疾病或高医疗费用的医保需求。在基本医疗保险外实施的大病统筹就是为了减轻群众医疗负担, 但是否超越了基本医疗保险范畴, 可以从以下两个方面来分析:其一, “大病”的具体概念和所指 (疾病或费用) 是否界定清楚。如果这些“大病”不包括在基本医疗中, 则这样的大病统筹就是超越了基本医保的范畴, 需要针对这样的“大病”风险, 从筹资、支付到监管, 重新设定专门的保险管理方案。其二, 如果“大病”仅仅是针对费用上较大的风险处理, 没有具体明确的疾病所指, 则可以通过完善基本医疗保险制度, 尤其是通过提高封顶线和共付比例来提供财务保障, 减轻患者的个人负担。而后者则正是目前医保经办管理实践所面临的问题, 究其原因, 主要在于:一是没有明确大病统筹需要解决的问题是什么?二是基本医疗和“大病”之间没有清晰的边界, 在操作实践上, 风险处理发生了交叉, 从而提出“大病统筹是否超越了基本医保的范畴”这样的问题。

统收统支式市级统筹的山西实践 第4篇

关键词：市级统筹,调剂金模式,统收统支,大数法则

我国城镇基本医疗保险启动后, 多数地方以县级为单位进行基金统筹。近年来, 根据深化医药卫生体制改革要求, 山西省各地陆续实行市级统筹。推进这项工作中, 山西没有采用多数省份的“调剂金模式”, 各市全部实行基金“统收统支”, 实际运行后优势明显, 效果显著。

1 调剂金模式的利弊分析

“市级统筹”之“统”, 主要包括政策标准、基金管理、经办服务三方面, 其中政策标准之“统”是基础, 基金管理之“统”是核心。已经实施市级统筹的地方, 基本医疗保险缴费比例、待遇水平等政策标准都实行了全市的完全统一。对基金管理这个核心, 实际推进中形成了调剂金模式和统收统支模式两种办法, 其中绝大多数地方采取了调剂金模式。山西省各市统一实行了基金统收统支式的市级统筹。

调剂金模式有利有弊, “利”体现在:一是实施的阻力小。历史结余的基金仍留存县级, 而且新征收基金的上缴比例也不大, 因此富裕县没有太大阻力;困难县可能会得到市级的补助, 对基金调剂有积极性。二是便于防控系统性风险。县级仍承担医疗保险费征缴和医疗保险待遇支付的主要责任, 市级仅在特殊情况下对县给予补助, 而且或是按一定比例补助, 或是设置补助的“封顶线”, 并不兜底, 这样出现全市性基金赤字的系统性风险较小。三是有利于调动县级的积极性。确保医保待遇及时足额支付的责任在县级, 县级承担几乎全部的经办管理职责, 这就强化了县级的风险责任, 有利于调动其主动性和积极性。

调剂金模式下, 医保基金没有实现全市范围内的统筹使用, 仍是以县为单位进行收支核算, 小范围统筹下的收支风险没有从根本上解决, 社会保险的大数法则没有从根本上体现。从本质上讲, 调剂金式的统筹不是完全意义的市级统筹。这种模式下, 尽管全市统一了基本医保政策, 但往往要考虑困难地区的收支平衡, 因此医保待遇水平难以较大幅度地提高。还有一些市, 因个别县原来的医保待遇较高, 市级统筹时仍允许保持原水平, 逐步过渡, 这样同一市的参保人员还不能享受同等的医保待遇。尽管多数地方规定可在全市范围内自由就医、即时结算, 由于仍是以县为单位核算, 跨县就医的医疗费, 各县与市、各县之间仍要进行清算, 有的地方还实行周转金制度, 程序复杂, 周期较长, 管理成本较大。

2 山西统收统支模式的主要特点

2007年山西启动城镇居民医保后实行了市级统筹;2010年, 省政府印发《关于推进城镇职工基本医疗保险市级统筹工作的指导意见》 (晋政发[2010]26号) (以下简称《意见》) 。市级统筹的主要内容是“六统一”:统一缴费标准、统一待遇水平、统一预决算管理、统一经办模式、统一信息系统、统一基金管理。前五个统一, 山西与其他省、区并无大的区别。核心是基金管理, 规定“医疗保险基金纳入市级社会保险基金财政专户, 实行收支两条线管理, 全市统一使用医疗保险基金。市级财政部门要设立医保基金财政专户, 县级医疗保险经办机构可设立基金收支过渡户。县级医疗保险经办机构征收的医疗保险费要按时上缴市级社会保险基金财政专户。”同时要求, “县级历年结余的城镇职工基本医疗保险基金, 要在认真清理的基础上全部划转市级医疗保险基金财政专户。”

《意见》下发后, 各市积极行动, 市级统筹工作迅速推进。2011年7月起至今, 全省11个市中有9个实现市级统筹, 且全部是“统收统支”模式。另两个市也印发文件, 明确了“统收统支”的市级统筹模式, 目前正在进行基金清理划转、信息系统联网等基础工作, 2014年起正式运行。

省城镇医疗保险能实现彻底的“统收统支”, 是多年来在社会保险统筹层次的提高上稳步推进的结果。2007年起, 城镇居民医保陆续启动。居民医保基金收入中财政补助占到七成, 个人缴费只占三成。参保人员主体是一“老”一“少”, “少”的方面, 学生参保、缴费由学校组织, 比较稳定;“老”的方面, 老年人也要缴费, 不存在职工医保的“在职退休比”等问题。这些因素有利于实施市级统筹、基金“统收统支”。几年来, 居民医保市级统筹平稳运行, 体现出巨大优势。

与医疗保险相比, 工伤保险费率低、基金规模小, 工伤保险待遇由法律、法规规定, 水平基本一致, 便于实现市级统筹。自2009年印发了工伤保险市级统筹的意见后, 各市工伤保险全部实行“统收统支”, 几年来也运行平稳。

工伤保险、居民医保“统收统支”的顺利实施、平稳运行, 为职工医保推行“统收统支”积累了经验、奠定了基础, 也增强了各市的信心, 选择职工医保“统收统支”式市级统筹便水到渠成。

3 山西的运行实效

3.1 大数法则显现。

市级统筹前, 县级统筹地区职工医保平均参保人数为1.9万, 其中23个县不足万人, 最少的仅4616人;统筹基金年收入平均910万元, 有36个县不足500万元, 最少的仅124万元。统筹基金结余极不平衡, 某县累计结余仅11万元, 随时面临“无米下锅”。市级统筹后, 基金全部集中到市, 规模扩大、抗风险能力大大提高。以所属县 (市、区) 最多的临汾市为例, 形成了年统筹基金收入5亿元的大“盘子”, 各县历年积累的3.8亿元统筹基金全部上缴市级, 有了支付参保人员待遇的厚实“家底”。

3.2 医保待遇提高。

县级统筹时, 困难县要提高待遇“有心无力”;富裕县也因参保人员数量不大、基金规模小, 在提高待遇上慎之又慎。因此, 出现了一方面全省基金结余总量过大, 另一方面参保人员待遇又难以提高的怪现象。

“统收统支”形成的基金大“盘子”为提高医保待遇提供了充足的空间。在设计医保待遇水平时, 只要考虑全市的收支平衡即可, 不必顾及某一个县会收不抵支;同时, 参保人员多、基金规模大, 消化运行风险需要的积累率也较低。山西各市在实施职工医保市级统筹时, 绝大多数地方在原来各县的基础上“就高”确定了待遇水平, 使多数参保人员从市级统筹中受益。之后, 各市继续提高医保待遇, 使“统收统支”模式的“大数法则”效应进一步放大。基本医保市级统筹后, 多数市大病保险也同步实行全市统一管理。有了较大的人群规模, 医保经办机构在与保险公司的谈判中更加主动。从保险公司来讲, 较大的人群规模降低了运行风险, 也能承受比较高的赔付率。其中朔州市、晋城市实施市级统筹后, 基本医保加大病保险的最高支付限额都提高到50万元以上。

3.3 实现便捷就医。

实施市级统筹的9个市, 信息系统统一, 数据集中在市, 终端业务办理在县。全省社会保障卡同步发放, 发卡量已超过1600万张, 实现了市内就医“一卡通”。在此基础上, 建设了省内异地就医结算平台。目前太原、大同、晋城、运城等市已经接入平台, 实现了省内就医“一卡通”。

3.4 解决财政供养单位医保费征收难问题。

在县一级, 一半左右的参保职工在党政机关和全额拨款事业单位, 这些单位的医疗保险费原来多数由财政部门直接拨付医保经办机构。实际运行中, 困难县往往欠拨医保费, 一些富裕县也常不足额拨付, 而经办机构不能停止财政供养单位职工的医保待遇, 形成了企业足额缴费、财政长期欠费、“机关吃企业”的现象。市级统筹后, 财政供养单位的医保费全部由财政列入部门预算, 单位按时向经办机构缴费。对欠缴的机关事业单位, 一律暂停其在职职工的医保待遇, 有力地促进了财政供养单位按时足额缴费。

3.5 促进管理服务转型。

过去绝大多数市的市属以上企业和机关事业单位由市直接经办, 其他单位由县级经办。市级统筹后, 多数市实行了完全的属地管理, 对参保单位完全按所在地划分管理职责。如临汾市把分布在各县的市属以上企业的医保管理服务移交所在县, 既方便了参保单位和职工, 也调动了县级经办的积极性, 实现了“基金上收、数据集中、服务下沉”。

县级统筹时, 市区的定点医疗机构要同时面对数个医保经办机构, 包括市级经办机构和不同城区的经办机构。日常管理中, 不同的经办机构办事流程、管理要求、稽核处理的尺度、结算支付不统一, 医疗机构的事务负担很重。市级统筹后, 消除了多头管理的弊端, 实现“一个定点医疗机构只对一个经办机构”。阳泉市市属以上定点医疗机构由市医保中心管理, 其他全部由所在县、区医保中心管理;朔州市对市区的定点医疗机构按片划分, 明确了市和区两级经办机构的管理范围, 避免了交叉重复。医疗费用结算也实现统一, 无论哪个县的参保人员, 在市内就医住院均直接结算, 统筹基金支付部分一律由医院与所在地医保机构结算, 大大减轻了医疗机构的事务负担。

基金统收统支后, 全市形成一个巨大的参保人员群体, 经办机构在与医疗机构的谈判中有了更多发言权, 为改革付费方式创造了条件。太原、长治、晋城、临汾等市在市级统筹后, 对定点医院付费推行“总额控制”, 已取得初步成效。

县级统筹时, 县级经办机构每个月都要办理从财政专户的拨款申请, 财政部门面对单位多、审核程序多、办理周期长, 一个环节出现延迟可能就要影响两定机构结算和参保人报销。基金全市统收统支后, 县级经办机构只需每月向市医保经办机构报送用款计划即可, 拨款由市级经办机构统一办理, 提高了办事效率。

市级统筹后, 各市统一了业务办理流程, 办同一业务事项, 所需材料相同、办理程序相同、办理标准相同、办结的周期也相同, 促进了基层经办机构的标准化、规范化, 提高了服务效率和服务水平。

实行基金统收统支式的市级统筹, 最大的风险可能是县级经办的主动性和积极性。基金全市统收统支, 经办机构仍是分级管理, 担心各县吃全市“大锅饭”, 即在保险费征缴上, 县级能少收则少收, 让本地少掏线;在基金支付上, 放开口子, 让本地参保人“吃偏饭”。这也是多数地方选择比较稳妥的“调剂金式”市级统筹的主要原因。但从山西省两年来的运行看, 这种情况并未出现。2011年是启动市级统筹第一年, 全省职工医保统筹基金收入比上年增长25.4%, 支出比上年增长31.4%。考虑到各市启动市级统筹时均同步提高了医保待遇, 收支水平增幅属于正常状态。2012年, 全省职工医保统筹基金收入比上年增长35.6%, 同期支出比上年增长21.7%, 支出增幅低于收入增幅。已实行“统收统支”的市, 两年中均没有出现当期收不抵支, 还都有适度的当 (下转45页) 期积余, 保持了良性运行。

统收统支式市级统筹平稳运行的原因在于:一是市对县每年均下达保险费征收任务, 完不成的要求县级财政补足, 使县级有了征缴压力。二是近年来社会保险审计力度不断加大, 监管重点由基金账户管理向定点医疗机构等支出环节延伸, 促使县级重视把好基金的支付“闸门”, 不敢敞开口子花钱。三是市级统筹较好地解决了市、县两地职责划分问题。统一流程、两级经办模式下, “市管钱、县管事”, 在全市统一的政策标准和操作模式下, 除基金统一管理外, 县级经办机构仍对全部经办业务负责, 包括保险费征缴、费用核算、费用支付、协议签定、日常监管、年度考核等, 市对县主要是监督和指导。这样, 县级经办机构保留了除基金统一管理外的原有职责, 仍有比较大的积极性。四是建立了对县级的激励机制。如朔州市规定, “市、县区经办机构完成年度征缴任务, 市、县区财政按征缴任务的1%安排征缴经费;超额部分按超额部分的3%安排经办机构奖励经费。征缴和奖励经费用于市和县区医疗保险经办机构的考核奖励、信息系统建设以及弥补日常经费不足。”

参考文献

[1]山西省人民政府.关于推进城镇职工基本医疗保险市级统筹工作的指导意见 (晋政发[2010]26号) [Z].2010.

完善工伤保险市级统筹的几点思考 第5篇

一、工伤保险市级统筹现状

为了进一步贯彻落实《工伤保险条例》, 提高工伤保险统筹层次, 加强工伤保险基金抗风险能力, 从2010年起我市开始做工伤保险市级统筹工作, 一是成立了工伤保险市级统筹工作领导小组, 副市长李建豫任组长, 办公室设在人社局, 书记兼任办公室主任。为了抓好市级统筹工作, 组织人员在新乡、开封、平顶山等地进行了调研学习, 积累了一定的经验。二是制定工伤保险市级统筹方案。在学习外地经验的基础上, 结合我市实际, 组织人社局、财政局、国资委等部门研究制定方案, 2010年12月底经市政府同意, 下发了《南阳市工伤保险市级统筹工作意见》, 《意见》对市级统筹的方法、原则、操作要求做了较为详细的规定, 从2011年1月1日起我市正式启动工伤保险市级统筹工作, 标志着我市工伤保险又上了一个新的层次、新的台阶。三是完善运行制度。为进一步做好工伤保险市级统筹工作, 市人社局制定下发了《南阳市工伤保险市级统筹经办工作实施细则》, 对工伤保险市级统筹后的运行做了进一步详细规定, 为了落实《实施细则》, 市工伤保险处制定下发了《南阳市工伤保险参保征缴暂行办法》《南阳市工伤保险待遇审核支付暂行办法》《南阳市工伤保险基金财务管理暂行办法》, 使工伤保险实际统筹工作做到了有法可依, 有章可循, 逐步走向规范, 实现了“六统一”。

1. 统一参保范围。

根据《社会保险法》和《工伤保险条例》规定, 统一了参保范围, 规定区域内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户, 均须参加工伤保险。

2. 统一缴费标准。

根据劳社部发[2003]29号文件规定, 按照参保单位所属行业风险类别, 对辖区内参加工伤保社会保障险单位的行业基准费率进行了重新确定。

3. 统一待遇计发项目标准。

下发了《关于南阳市工伤职工住 (转) 院管理有关问题的通知》和《关于因工负伤人员住院伙食补助费及到统筹地区以外就医交通食宿费用标准的通知》, 统一了待遇支付标准。

4. 统一基金财务管理。

对工伤保险基金实行市级财政专户统一管理, 市工伤处统一负责基金会计核算、业务管理和待遇审核支付工作。县级开设工伤保险基金支出户, 用于工伤保险待遇支付。

5. 统一经办服务流程。

按《南阳市工伤保险业务经办规程》和内控制度的要求制定了切实可行的操作流程, 并明确划分了机构之间的工作职责, 在参保登记、费率确定、申报缴费、待遇审核、待遇支付等各个环节上明确了操作办法, 使整个工伤保险业务经办工作在一个有序规范的制度下运行。

6. 统一信息管理。

鉴于目前还没有建立统一的工伤保险信息网络系统, 我市建立了信息报送制度。将各县参保缴费信息细化并制成电子表格, 由各县 (市) 区经办机构于每年12月前以电子邮件形式报送工伤保险参保缴费信息和单位参保缴费总表, 及时准确地掌握各县参保人员信息变动情况。

二、存在的问题

市级统筹以来, 经过两年多工伤保险制度的不断完善, 工伤保险经办工作平稳运行, 但是还存在一些问题。一是机构还不够健全, 13个县市区只有6家有专门的经办机构, 7家还与医保或养老合署办公;人员方面, 既使有专门机构的, 人员也还没有配足, 存在缺编现象。二是工伤保险待遇拨付周期较长。从申请到拨付要经企业、县市区、工伤处、财政等多个环节, 由于未实行信息化管理, 对工伤人员待遇拨付进行的是手工开票, 拨付时间长, 影响工伤职工的待遇享受, 引起了不必要的矛盾。三是各县市区的人员、经费没有上划, 不便于管理, 影响了大家的工作积极性。

三、思考与建议

1. 加强队伍建设。

积极向有关领导和部门呼吁, 统一县市区经办机构规格, 增加人员编制, 及时将专业人员补充到经办机构, 形成一支高素质的工伤保险经办队伍。

2. 加快信息化建设。

对完善市级统筹具有十分重要的意义。一是要尽快建立起信息化服务平台, 通过网上银行对工伤待遇进行拨付, 减少拨付周期, 在确保工伤人员合法权益的同时, 可既减少工伤保险基金被挤占挪用的风险, 又使工伤保险经办机构能在不考虑基金支付风险的情况下放手推动高风险企业扩面工作, 实现扩面参保与待遇享受之间的有机结合。二是要尽快建立起“金保工程”, 实现与县市区远程数据连接, 可既满足县市区工伤保险业务工作的实际需要, 又可极大地提高工伤保险业务处理的准确性、及时性, 进一步提高工伤保险经办业务水平。

3. 尽快实现人员上划。

工伤保险市级统筹后, 对各县市区只上划了基金而工伤保险经办机构人员、经费没有上划, 致使管理体系不相匹配, 导致了市级协调管理的成本额外增加。建议尽快实现工伤保险经办机构市级垂直管理, 为向更高统筹层次过渡奠定基础。

4. 加强业务培训。

上海市统筹城乡居民基本医保制度 第6篇

摘要：<正>近日,上海市出台《关于适应本市城乡发展一体化进一步做好人力资源和社会保障工作的实施意见》,旨在实现基本社保制度城乡统一。在医保方面,上海市将促进新农合与城镇居民基本医保协调发展,在筹资标准、报销比例和就医管理等方面缩小差异,逐步实现两项制度统筹发展,建立

近日,上海市出台《关于适应本市城乡发展一体化进一步做好人力资源和社会保障工作的实施意见》,旨在实现基本社保制度城乡统一。在医保方面,上海市将促进新农合与城镇居民基本医保协调发展,在筹资标准、报销比例和就医管理等方面缩小差异,逐步实现两项制度统筹发展,建立统一的城乡居民基本医保制度。此外,村级卫生室也将被纳入上海的医保联网结算系统。

医保市级统筹 第7篇

医疗保险的城乡统筹对于巩固完善全民医保、实现可持续发展, 具有更加重要、更加紧迫的现实意义和长远意义。巩固完善全民医保, 完善什么呢?首当其冲的就是要把城乡分设的缺陷变为城乡统筹的合力和优势。城乡医疗保险分割, 不仅给管理带来难度, 管理部门不满意, 更重要的是分散了大数法则效应, 影响了保障功能的发挥, 而且在二次分配中延续了一次分配的差距, 老百姓不满意。因此, 将城镇居民医保和新农合并轨为一体化的制度势在必行。

医疗保险的城乡统筹不仅成为必然趋势, 也具备统筹的成熟条件。我省长沙市和天津、重庆、宁夏等地区已经实现了城乡统筹。这些地方经过实践探索, 已经走出了成功的路子, 为全面开展城乡统筹提供了现成的经验。可以说, 在医疗保险的城乡统筹上, 先行地区的实践既回答了为什么要统的问题, 也回答了怎么统的问题, 从理论到实践是一条看准了的路子。现在所缺的就是顶层设计和决策, 最需要的是国家层面的指导意见。