肺动脉导管范文（精选9篇）
肺动脉导管 第1篇
Melody经导管肺动脉瓣膜的工作原理如下:首先将本产品压缩置于传输导管尾部的瘪气囊上,并通过腹股沟血管将导管置入患者体内,使Melody经导管肺动脉瓣膜在血管中前移至病变肺动脉瓣膜处。导管尾部的气囊会在此膨胀,释放Melody经导管肺动脉瓣膜。此时需从患者体内移除气囊与导管。Melody经导管肺动脉瓣膜则立即成为新的肺动脉瓣。
出生即具有心脏缺陷的患者通常需要接受肺动脉瓣导管(一种连接心脏与肺的带瓣人工血管)置换手术,从而矫正心脏缺陷随着时间的推移,导管会变得狭窄或出现渗漏,此时需要进行更换。而Melody经导管肺动脉瓣膜可用以修复发生病变的导管。出生即具有心脏缺陷的患者一生中往往需要接受数次手术,矫治其心脏缺陷。通过使用Melody经导管肺动脉瓣膜可延长患者需要再次进行心脏直视手术的时间,还能够减少患者所需进行心脏直视手术的总次数。
肺动脉导管 第2篇
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）11-146-02
动脉导管未闭是临床上最常见的先天性心脏病之一，占先天性心脏病总数的15%。采用非手术的介入治疗是近年来动脉导管未闭首选的治疗方法，[1]因其较传统手术更安全、有效、康复快、创伤小、并发症少等优点成为深受患者及家属最青睐的治疗方法。我科2013年1月---2013年10月行先心病介入手术治疗患者共542例，其中室间隔缺损（VSD）116例，房间隔缺损（ASD）237例，动脉导管未闭（PDA）189例。现将一例幼儿动脉导管未闭介入术后血小板减少的护理体会介绍如下：
1 病例资料
患儿 女 1岁6个月，因发现心脏杂音2月余，以先心病动脉导管未闭收住入院。查体：T36.2 HR130次/分 R24次/分 BP85/50mmHg 体重10kg。心脏听诊：胸骨左缘2-3肋间可闻及3/6级收缩期连续的机器样杂音，P2>A2，震颤阳性。
给予术前相关检查血常规回报示：白细胞7.99×109/L 红细胞4.29×1012/L 血小板224×109/L。凝血时间，肝肾功，输血前四项，大小便常规检查均正常。
胸部X片示：双肺纹理增多，右新缘饱满，心尖圆隆上翘，双膈正常，左侧位心前后间隙小。
心脏彩色多普勒超声示：先心病动脉导管未闭，窗型，内径1.1cm，左向右分流，PASP：60mmHg；主动脉瓣轻+度关闭不全并轻度狭窄，降主动脉韧带处轻度狭窄；卵圆孔未闭；少量心包积液。
各项报告适合介入手术指征，与患儿家属反复交代可能存在的手术风险及并发症后，经家属同意择期行介入治疗。
2 术前准备
2.1 心理护理：做好患儿家属的心理护理；介绍手术前后注意事项及手术过程；手术安全性；减轻家属焦虑情绪。
2.2 患儿准备：详细询问有无过敏史；手术前一天做好碘过敏实验；清洁双侧腹股沟及会阴部皮肤；术前6小时禁饮禁食；保证充足睡眠预防感冒 [2]查看患儿足背动脉搏动和四肢血液循环情况，为术后观察提供对比依据。
2.3 患儿于2013年6月1日在介入室复合麻醉下行动脉导管未闭封堵术，具体操作过程：患儿取平卧位，常规消毒铺巾，复合麻醉下分别穿刺右侧股动、静脉，分别置4F、6F鞘管，肝素1000u，送4F猪尾管至降主动脉造影并测压，。造影示：动脉导管未闭长管型，内径约1.0cm，左向右分流，送5F右心导管分别至右心室及肺动脉测压，右心室压力：81/9/27mmHg，肺动脉压力100/30/60 mmHg.然后经5F右心导管经肺动脉-PDA-降主动脉-腹主动脉留置导丝，交换留置加硬导丝，沿导丝送9F输送鞘管至PDA主动脉侧，经鞘送14-16mmPDA封堵器于PDA处打开。经降主动脉造影及心脏彩超示封堵器成形好，可见少量分流，封堵后肺动脉压力54//12/25 mmHg，逐释放封堵器，结束手术，拔出鞘管，伤口加压包扎，返回病房。
3术后护理
术后24h卧床休息，患儿头偏向一侧，保持呼吸道通畅。穿刺点沙袋压迫6小时，右下肢制动12小时。严密观察患儿心电监护、血氧饱和度、血压变化。观察右侧腹股沟穿刺部位有无渗血及血肿。右下肢颜色、皮温、足背动脉搏动及下肢静脉回流情况并与对侧肢体进行对比。术后2h内每30分钟检查一次，此后每2h检查一次并记录。保持输液通畅，防止因禁食时间过长而引发低血容量反应。及时补充血容量，患儿完全清醒后，先喂少量水，无呛咳、呕吐后协助患儿家属让患儿饮水并逐渐进食流质半流质饮食，观察患儿尿量及颜色。做好生活护理及基础护理，避免引起动脉压、腹压增高的各种因素。
4 血小板减少的观察及护理
患儿术后生命体征平稳、伤口干燥、足背动脉搏动好、术肢皮肤颜色及温度较对侧肢体无异常，全身皮肤、黏膜正常无出血点。于次日拆除患儿右腹股沟处弹力绷带，监测血常规示： 血小板31×109/L，尿常规示：隐血2+，请儿科、血液科急会诊，会诊意见：血小板减少原因待查？（1.机械消耗 2.特发性血小板减少）改一级护理，下病危通知。13：00再次复查血常规：血小板：19×109/L，给予激素（甲泼尼龙）冲击治疗，联系输血科定血型、备血小板。加强患儿父母的心理护理及沟通，加强患儿看护避免意外损伤，严密观察患儿生命体征、粘膜、皮肤有无出血点、大小便颜色等出血倾向。继续监测血常规，观察血小板变化，必要时静脉输入血小板。
经过给予单采血小板10u分别于6月5日和6月7日静脉输注后，患儿6月8日复查血常规：血小板：194×109/L，患儿病情稳定，给予出院。
5出院指导
指导家属加强对患儿的护理，合理安排生活起居，根据天气变化及时增减衣物，注意保暖，防止感冒，天气热时适当增加饮水量，保持大便通畅，注意观察 有无牙龈、皮肤出血等出血倾向，门诊复查血小板，[3]患儿出院后3个月内避免剧烈运动及身体碰撞，防止封堵器脱落，3个月后活动可不受限制。术后1个月、3个月、6个月、12个月到院复查心脏彩超及胸片，如有不适及时就诊。患儿出院后门诊数次复查血小板均正常。
6护理讨论
[4]与PDA介入封堵术后相关的血小板减少症主要是和PDA封堵器大小相关造成的血小板消耗性减少，在15天时可以恢复。如果同时伴有残余分流，红细胞受机械性破坏，高速喷射的血流通过残余分流通道时，或封堵器的金属网眼使红细胞受到撞击而发生机械破坏，可能随着红细胞的撞挤、血小板也可能同时破坏，此时血小板减少症的危险增加。[5]对于PDA介入封堵术后血小板减少，应立即停用抗血小板药物必要时给予激素及碱化尿液，输入血小板等对症治疗。 同时做好患儿家属心理护理积极配合医护相关治疗。
参考文献
[1] 作者：王丹，潘国艳，常娅洁 吉林心脏病医院导管室，吉林长春《96例先天性动脉导管未闭介入治疗围手术期护理》
[2] 作者：赵明 中华现代护理学杂志 2008-12-27《介入治疗小儿动脉导管未闭的护理体会》
[3] 作者：陈佩 岭南心血管病杂志2009年12 月第15卷第6期《小儿先天性心脏病75例介入治疗护理体会》
[4] 作者：卢竟前 吕云 李易 中国介入心脏病学杂志2010年10月第18卷第5期Chin J Intervent Cardiol，2010，Vol 18，No.5 《与动脉导管未闭介入相关的血小板减少症三例临床分析》
肺动脉导管 第3篇
1 资料与方法
1.1 临床资料
PDA患儿72例, 其中男22例, 女50例;年龄6~60个月 (其中<12个月24例, ~36个月45例, ~60个月3例, 中位年龄35.4个月) ;体重7.5~17.0kg (其中7.5~10kg 22例, ~12.5kg 34例, ~15kg 12例, ~17kg 4例, 中位体重13.7kg) 。经体检、胸片、心电图及心脏超声检查诊断为PDA。合并卵圆孔未闭2例。
1.2 封堵器械
上海形状记忆合金材料有限公司生产的动脉导管封堵伞, 输送器由长鞘管、装载器等组成。
1.3 操作方法
全部病例采用氯胺酮静脉麻醉。穿刺右股动脉置猪尾巴导管作主动脉弓降部造影, 明确PDA形状及大小。穿刺股静脉行右心导管检查, 用260cm交换导丝建立肺动脉-动脉导管-降主动脉轨道, 置入输送鞘管。可控调解系统释放封堵器前部, 回拉至动脉导管主动脉端, 再缓慢放出封堵器中后部, 封堵PDA中间及肺动脉侧, 重复主动脉造影确认封堵器位置及型号合适后完全释放。其中5例采用单纯静脉途径封堵:先通过静脉途径行主动脉弓降部左侧位造影, 根据造影并参考心脏彩超所测PDA大小、形状及位置, 选择合适的封堵器, 建立PA-PDA-DAO轨道, 完成封堵, 后经输送鞘管手推造影剂行肺动脉端造影, 显示封堵器位置及型号合适后完全释放。
2 结果
经主动脉造影, 发现PDA形状:管型10例, 漏斗形62例;直径:最窄处3~8.5mm, 平均4.94mm, 选用6/8~14/16mm PDA封堵器。其中71例患儿一次封堵成功, 1例患儿PDA直径5.3mm, 选用10/12mm封堵伞置入, 造影后发现有中量分流, 换用12~14mm封堵伞后再次封堵成功。无分流者心脏听诊均无连续性杂音。术中X线暴露时间为15min左右, 操作时间约25~60min, 术后2~4d出院。术中出现短暂室性早搏6例, 停止导管操作而自行缓解, 术后因局部按压不当, 出现局部血肿5例, 后予热敷等理疗方法而吸收。术后24h复查心脏彩超均未见残余分流, 术后1个月、3个月、6个月、12个月随访复查心脏彩超均无异常 (其中53例术前心脏彩超提示左心室扩大者均恢复正常) , 术后未出现心律失常、血红蛋白尿等并发症。
3 讨论
1971年Porstmann首次报道了经介入方法封堵动脉导管未闭取得成功, 此后许多学者相继开展相关的研究和应用, 并对栓塞方法和材料进行了改进。如1986年Rashkind研制了双盘伞状闭合器, 1992年Cambier采用Cook弹簧圈, 1997年Masura报道首例Amplatzer蘑菇型封堵器治疗PDA成功。国内方面, 1983年上海儿童医院率先开展经皮动脉导管未闭栓塞术, 1998年Amplatzer蘑菇型封堵器在许多医院相继使用, 2003年以后, 随着国产化封堵器材的推广普及, 传统的开胸手术方法有逐渐被介入治疗取代的趋势[1]。国内每年完成PDA介入治疗2 000例以上。根据2004年中华儿科医学杂志《先天性心脏病经导管介入治疗指南》中, 可选择弹簧圈栓塞或Amplatzer封堵法。随着技术水平的进步及封堵材料的不断改进, 现有适应证逐渐扩大的趋势。笔者认为对于小婴儿及合并有重度肺动脉高压的患儿须慎重。国内报道[2]成功率高, 一般在98%左右, 本文72例病例均介入成功, 成功率100%, 可能与笔者严格掌握适应证有关。PDA介入的并发症常见有封堵器脱落、溶血、降主动脉狭窄、左肺动脉狭窄、动静脉血管损伤、封堵后残余分流等。笔者完成的72例患儿, 发现术中出现短暂室性早搏6例及出现局部血肿5例。心脏彩超随访检查6个月25例, 1年47例均未见残余分流等异常。
操作技术的娴熟、准确是减少并发症的有力保证。操作动作需轻柔, 减少心脏穿孔等严重并发症的发生;减少不必要的操作, 防止血管等损伤。对于1岁以下, 尤其是小体重患儿更为重要。笔者手术过程中, 术中X线暴露时间为15min左右, 操作时间约25~60min, 与文献报道[3]X线暴露时间 (10.2±9.4) min, 操作时间 (52.3±26.4) min相比相似, 提示在操作熟练度上可进一步完善。为避免穿刺部位的血管损伤, 选用的输送鞘管尽量要细, 可采用递增内鞘管逐渐扩大静脉穿刺口, 以防大鞘管造成静脉血管痉挛、断裂, 术后出现下肢肿胀、淤血等现象[3]。婴幼儿PDA弹性较大, 选择封堵伞时最好选择大于PDA最窄处4~6mm, 管状PDA要大于内径1倍以上。笔者认为根据患儿有无心脏震颤, 可适当增大或减小。其中1例查体震颤明显, 初按上述标准选用封堵器经造影发现分流量大, 选用大于PDA最窄处7mm以上后造影未见分流。同时需注意主动脉侧的伞尽量不凸在主动脉内, 以免造成主动脉管腔狭窄的发生。还需注意避免放伞时过分向肺动脉侧牵拉而造成医源性左肺动脉开口处狭窄。目前, 有报道[4]对于婴幼儿、可选择成角型封堵伞以避免对主、肺动脉的影响。提醒笔者在今后的实践中, 可选用相应封堵器材, 满足个体化治疗需要。在封堵较大内径PDA时, 要避免封堵伞反复多次的释放和回收, 以免造成肺动脉夹层。在小婴儿, 当动脉穿刺困难, 可试行单纯静脉途径封堵, 笔者试行1例, 封堵成功。该方法简化了手术程序, 缩短了操作时间, 减少了造影剂用量, 避免了穿刺动脉血管引起的局部血管并发症可能, 并缩短术后局部按压时间, 不失为一种可借鉴的好方法。国内有文献报道[5]认为该方法可行性高, 安全性好, 可明显缩短手术时间及操作透视时间, 无严重并发症产生。必要时可行心脏彩超监测手术效果。
PDA介入治疗已显示出成功率高、并发症少、疗效可靠等优点, 且因无需开胸, 创伤小, 安全性高, 恢复快, 容易被患儿家长接受。治疗费用随着国产器材的广泛应用而逐渐下降, 且随着技术的成熟, 适应证在不断扩大, 必将成为更多PDA患儿的适宜的治疗方法。
摘要：目的:探讨介入治疗动脉导管未闭 (PDA) 的临床应用。方法:超声心动图确诊的动脉导管未闭 (PDA) 72例患儿, 均在X线透视及造影指引下经导管置入封堵器, 术后24h、1个月、3个月、6个月、12个月行心脏彩超随访进行评价。结果:PDA形状:管型10例, 漏斗型62例;直径:最窄处3~8.5mm, 平均4.94mm, 选用6/8~14/16mm PDA封堵器。71例患儿一次封堵成功, 1例患儿换用封堵伞后再次封堵成功。术中术后并发症少、轻微。术后1个月、3个月、6个月、12个月随访复查心脏彩超均无异常 (其中53例术前心脏彩超提示左心室扩大者均恢复正常) 。术后未出现心律失常、血红蛋白尿等并发症。结论:PDA介入治疗成功率高、并发症少、疗效可靠。需掌握适应证, 准确娴熟的操作技术可减少并发症。特殊病例可行个体化方案。
关键词：动脉导管未闭,导管介入治疗
参考文献
[1]周爱卿.我国小儿心脏病介入治疗的历史回顾、现状和展望[J].中国实用儿科杂志, 2007, 22 (2) :81-85.
[2]朱鲜阳.动脉导管未闭介入治疗及评价[J].中国医师进修杂志, 2007, 30 (1) :5-8.
[3]朱鲜阳, 王琦光, 韩秀敏, 等.经导管法治疗动脉导管未闭941例临床分析[J].中国介入心脏病学杂志, 2007, 15 (6) :306.
[4]朱鲜阳, 韩秀敏, 盛晓棠, 等.采用新型成角蘑菇伞治疗小儿动脉导管未闭[J].心脏杂志, 2005, 14 (2) :250-251.
肺动脉导管 第4篇
关键词：信息技术 血流动力学改变 儿科护理 教学设计
动脉导管未闭是临床常见心血管疾病，严重危害儿童健康，理解和掌握相关知识、运用正确的方法进行护理是儿科护士的基本素质。但动脉导管未闭的大部分教学内容学生看不见、摸不着，传统的教学是一个老师拿一个模型，一群学生听老师讲，学生依靠空间想象，在头脑中模拟血液循环过程，教学效果欠佳。
信息技术是从计算机技术中分离出来的，专门研究利用计算机等先进设备进行信息的处理和利用，是一门完整的过程技术[1]。将其引入护理教学后，学生能真正进入视觉、听觉与触觉等感官并用的境地，将抽象逻辑思维与具体形象思维融为一体。利用虚拟现实技术，生成三维逼真的虚拟环境[2]，内容直观、容易理解。因此，我采用信息技术进行《动脉导管未闭血流动力学改变》教学，并取得较好效果，现将教学设计分述如下。
1.教学目标
笔者选用的教材是人民卫生出版社出版的“十一五”规划教材《儿科护理学》，结合本专业人才培养方案、课程标准、全国护士执业资格考试大纲要求，确定知识、能力、情感三维目标。知识目标：认识动脉导管；说出胎儿血液循环过程；描述动脉导管未闭患儿血流动力学改变。能力目标：运用动脉导管未闭血流动力学改变解释相关护理问题，进行健康教育。情感目标：增强尊重生命意识，树立爱护婴儿观念。根据教学目标及学生认知特点，确定本次课的教学重点为动脉导管未闭血流动力学改变；教学难点为动脉导管解剖结构。
2.教学策略
为了提高教学效果，笔者运用网络课件助学助教，通过三维动画全程、动态、准确地模拟正常、异常血液循环过程，弥补学生空间想象力薄弱的不足，加深对抽象机制的理解，利用学校精品课程学习平台、医学教学素材库，以及丁香园、中国护士网等网络资源，帮助学生自主学习，感知动脉导管未闭患儿的痛苦，引发学生对动脉导管未闭的思考，促进教学目标达成。采用任务驱动教学，设置三项学习任务层层递进 ，让学生自主、合作、探究，使学生做到“学会、会学”。
3.教学过程
课前通过QQ分享学案、视频资料。设计案例展示、导入新课，任务驱动、探索新知等四个环节来实施教学。
3.1案例展示、导入新课
播放新闻片段，学生感知先天性心脏病对患儿的危害，博得学生对患儿的同情后，提出“先天性心脏病为什么让小裕嵘与同龄儿不同？”这个问题，设置悬念，引入新课。
3.2任务驱动、探索新知
采用任务驱动法，制定三项任务： 认识动脉导管；探究正常新生儿血液循环；探究动脉导管未闭血流动力学改变。三项任务环环相扣，层层递进。
3.2.1任务一，认识动脉导管
利用学生已有的医学知识，填一填，采用通关原理，回答错误系统给出提示，不能进入下一题。回答正确，则进入下一题。再次回答正确后，系统给出一个卡通小铲，作为奖励，学生依靠指示用小铲在正常心脏上人为开通“动脉导管后”，观看极富立体感的动脉导管未闭图。
3.2.2任务二，探究正常新生儿血液循环
为了便于学生理解，将任务二分成三个子任务，子任务一：回顾正常成人血液循环；子任务二：探究正常胎儿血液循环；子任务三：探究生后血循环改变。三个子任务打牢基础，逐级深入。子任务一：回顾正常成人血液循环。在该阶段，温故知新，利用学校网络学习平台，帮助学生回顾《人体结构》、《人体生理功能》相关知识，观看成人血循环视频，帮助学生更为感性地认识心脏解剖结构、正常成人血液循环，而不再局限于书本以及模型。子任务二：探究正常胎儿血液循环。当学生已有正常成人血液循环认识后，由胎儿在母体内照片引发学生思考：胎儿不能和外界进行气体交换，没有肺循环，是怎样获得营养物质？开始想一想，同学依据胎儿血液循环途径找到空缺内容，完成整个胎儿血液循环图。
完成子任务一和二后，请学生将选项归类到成人、胎儿血循环，检测学生学习效果。子任务三：探究生后血循環改变。随着胎儿娩出，脐带结扎，生活环境的改变，生后血循环也发生变化，具体表现在脐带结扎、卵圆孔关闭、动脉导管闭合。依托医学素材库资源，模拟新生儿血循环，引导学生思考：卵圆孔、动脉导管未闭合会出现哪些问题？为动脉导管未闭血流动力学改变提供基础。
3.2.3任务三：探究动脉导管未闭血流动力学改变
利用小游戏模拟主动脉、肺动脉压力大小，探究压力不同，动脉导管内的血流方向。全程动态地模拟动脉导管未闭的动画，其中穿插动脉导管闭合后血流特点，两者对比。学生通过交互页面可自主选择观察内容，使得用传统教学手段难以解释清楚的内容，变得清晰直观，容易理解掌握.让学生能自主学习，通过组内、组间讨论，以小组为单位分析、总结，请同学在网络学习平台模拟动脉导管未闭血液循环，答对时提示微笑表情，答错时提示哭泣表情，这样既活跃了课堂气氛，又能及时了解学生对教学目标的达成度，便于教师及时进行拾遗补缺。教师进行总结，明确动脉导管未闭血流动力学改变关键点后，利用学生已有的医学基础知识，请同学总结动脉导管未闭的一系列临床表现，为护理措施的制定提供依据。
通过临床案例分析帮助学生理清解题思路，巩固和应用所学知识。 学生通过临床表现、体格检查、辅助检查，确定疾病类型，结合血流动力学改变特点，由小组讨论，拟定护理措施，临床案例的展示超仿真，与学生的未来职业挂钩。利用局域网，教给师出一系列护理措施，请学生选一选，检测学习效果。
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3.3练习考核，及时评价
进行习题测试，巩固学习成果，实现即时评价。习题测试系统随机抽取题目，依据通关原理反馈学习效果，弥补了传统教学中运用作业、单元测试、期中或期末考试进行总结性评价的不足。试题完成后，立即得到考核测评成绩及正确答案，增强了考核测评的趣味性及学生学习的成就感。设计评价表，从学生自我评价、小组评价、教师评价三个方面评价学生学习效果。教师将考核结果及时上传，使学生在学习过程中不断调整自己的学习状态，达到螺旋上升的学习效果。 利用网络，教师将前沿医学技术、法洛四联症血流特点视频传至微博，同学们可在课外时间观看学习，与学生互动，把教学过程延伸至课外，同时要求同学们自己也寻找相关资源上传至微博和大家共享。
3.4布置作业，任務拓展
信息技术教学是培养独立学习能力的重要实践领域[3]。针对学生对网络信息敏感的特点，以丁香园以及中国护士网为依托，鼓励学生小组讨论、合作探究，制作先天性心脏病宣传板，在社区讲解、发放，达到学有所用、体现自我价值，增强职业归属感。
4.教学反思
本课教学将信息技术与课程内容、学生学习需要进行有机整合，做到了“教学评”合一，实现教学效果的有效提高。不仅呈现单纯的文字，而且还能输出图象、动画、视频和声音动态模拟正常及异常血液循环过程，把抽象变清晰直观，生动活泼。以人才培养方案、课程标准、全国护士执业资格考试大纲要求为指导。信息化技术解决了本节课的教学重难点同时多媒体课件在以教学大纲为基础的同时，随时更新，穿插本学科新技术、新知识，从而增加学生学习兴趣[4]。符合“教师为主导，学生为主体”最新职教理念，让学生动起来，活起来，做到“学会、会学”。由此可见，信息技术与课程整合是改变传统教学结构，实施创新人才培养的一条有效途径，是可行的、可推广的[5]。
参考文献：
[1]赵克蕊.高学全.现代信息技术在涉外护理教学中的应用[J].当代护士，2009（8）：93.
[2]潘萍，战金霞，潘伟.浅谈以多媒体技术为框架的护理教学新模式[J].护理研究，2004，18（8A）：1400.
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[4]薛桂蛾.多媒体在《社区护理学>教学中的应用[J].护理学杂志，2005，7（20）：8-9.
[5]林燕茹. 现代信息技术在专科护理教学中的应用体会[J].实用医技杂志，2007，14（27）：3813-3814.
肺动脉导管 第5篇
1 临床资料
我科2002年8月-2008年8月共治疗外周动脉血栓19例,22支血管,其中男14例,女5例,年龄28岁～76岁,中位年龄64岁,60岁以上15例。上肢(为左侧腋动脉)1例,下肢动脉18例(21支血管右13支,左8支),发病时间3 d～42 d,血栓长度3 cm～45 cm不等,60岁以上患者动脉造影多数(11/15)可见动脉硬化表现,有原发性高血压12例,糖尿病病史11例。1例28岁患者为左胫骨骨折合并肺动脉栓塞、左腋动脉血栓形成。临床表现主要有患肢疼痛(13/19),麻木(9/19),活动受限,(下肢栓塞)跛行(17/18),肢体末端缺血性皮温及颜色改变(18/19),患肢动脉搏动减弱,踝臂指数异常(18/18)。
2 方法
所有患者术前经过多普勒超声检查,术前对栓塞部位与长度有所了解,采用股动脉逆行(健侧)或顺行(患侧)穿刺置入鞘管,送入5FCOOK C2导管(未用溶栓导管)放置到髂动脉近端造影(适当加压能显示侧支情况和远端状态),明确梗阻部位、梗阻长度、远端走向及血管状况。缓慢旋转探入0.035英寸泥鳅导丝碎栓,每3.0 cm～5.0 cm导管跟进造影,确保导丝在血管腔内。小心掘进在血栓内打通隧道,送入导管至血栓远端,来回抽送数次,稍扩大隧道腔,退导管至距血栓远端2.5 cm～5.0 cm处血栓内,较短血栓可将导管直接放置血栓近端(以手推造影剂远端血管能显影为宜)。缓慢推注尿激酶20万～30万U,20 min～30 min内推完,观察血栓溶解情况,发现血栓有所溶解后退管1 cm～2 cm,留置导管并加压包扎,回病房后给予20万～30万U/6h(注射泵20 min注完),总量控制在80～100万U/24h以内。同时给予低分子肝素4 000 U/12h皮下注射,低分子右旋糖酐500 ml/24h,在此过程中注意监测凝血酶原时间,我们控制在小于正常值的1.5～2.5倍,发现超标立即调整尿激酶用量或延长尿激酶给药时间。同时严密观察全身出血倾向,严防颅内出血发生。重点观测有无头痛、视力模糊及肢体运动障碍的发生。一般每天退出导管3 cm～5 cm,根据原始血栓的长度选择造影间隔时间,以1 d～3 d为宜,至溶栓满意后拔管。术后继续给予肝素与低分子右旋糖酐3 d～5 d,出院后嘱其多运动并长期给予口服肠溶阿司匹林预防再栓塞。
3 结果
19例患者22支血管完全再通6支(见封三图1、图2),症状消失,再通面积大于50%7支,再通与基本再通达59.1%,再通面积小于50%但肢体症状显著缓解的4支(见封三图3～6),症状显著好转至基本消失的达77.3%。再通面积小于50%但肢体症状明显缓解3支,未完全再通的14支血管管腔有一处或多处不规则狭窄。9例踝臂指数表现为轻～中度异常。狭窄程度与管壁斑块数与年龄呈正相关。1例2支血管溶栓失败,为右侧髂总动脉起始段完全栓塞,左侧股-动脉栓塞,行左股动脉逆行穿刺,未能打开右髂总血栓隧道,左侧血栓由于导管成襻过大,试图通过导丝打通左侧栓塞动脉也未如愿。后留管于髂总分叉水平用同样间隔方法给药溶栓,栓子未能完全溶解,但下肢缺血情况有明显改善,皮温皮色基本恢复正常,临床症状改善显著,踝臂指数明显提高,没有进行二次开通治疗。本组病例最短溶栓时间为2 d,最长11 d。
4 讨论
4.1 本文旨在用介入学方法进行外周血栓的处理,解决外周血管闭塞症状,未做管壁病变处理,也未进行血管扩张及血管支架等姑息处理。外周动脉血栓多源于动脉粥样硬化性疾病与血栓闭塞性动脉炎(Buerger病),文献检索此疾病美国发病率为0.2/10万,国内未见流行病学统计报告,但从临床发病观察,发病率似有渐高趋势。栓子脱落、管壁粥样斑块形成及血流因素是造成血栓形成的基本原因,创伤患者血液成分的应激反应可能也是造成血栓的因素。本组病例未对血栓原因作病理学分型,但从造影的动脉血管表现看血管粥样硬化性疾病应是较重要的因素。
4.2 穿刺入路的选择可根据闭塞部位灵活改变,以方便导丝机械开通血栓为首要指征。导丝机械开通技术是留置导管溶栓治疗的关键技术,导丝在栓子内的掘进过程应防止导丝穿破血管内膜形成医源性动脉夹层,甚至发生血管壁穿孔可能。技术上要正确判断闭塞血管的解剖走行方向,注意导丝的缓慢旋转推进、导管的及时跟进、造影明确管头位置等重要的操作步骤,确保导丝碎栓与开通的成功。
4.3 本组外周血管血栓性疾病以老年血管硬化性居多,且多伴有高血压、糖尿病病史,溶栓过程中并发症的预防尤其重要,主要是预防出血性疾病的发生,特别是避免脑内出血。因此,溶栓过程中要加强凝血功能的检测,严格掌握生化指征,及时调整尿激酶用量或尿激酶给药时间间隔。
4.4 导管留置溶栓治疗外周血管栓塞性疾病能够使血管再通,但溶栓结束后管壁的残留病变并未解除,它有可能是机化的血栓、粥样斑块、内膜增生、混合性栓子等[4],造成的管腔狭窄征象仍然存在,对远端肢体造成或多或少的供血影响。本组病例通过成功开通溶栓治疗后,患者症状均已得到改观,临床症状基本消失,已基本达到治疗目的。如要改变血管现状,可进一步采取球囊扩张成形术、放置金属支架等经皮血管腔内成形术(PTA)甚至行动脉内皮下再通术(SIR)[5]。
5 结论
介入治疗外周动脉血栓性疾病已成为临床工作中的首选方法。通过导丝开通,留置导管间断给药溶栓是治疗外周动脉栓塞的有效手段,其创伤小、易操作、疗效好,具有良好的临床应用价值。
致谢:本院开展留置导管间断给药治疗外周动脉栓塞疾病得到了南京医科大学李麟荪教授的指导,施海彬教授也给予长期的技术支持,在此一并表示感谢。
参考文献
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肺动脉导管 第6篇
1动脉留置导管的临床应用及并发症
1.1动脉留置导管的临床应用动脉套管针在临床中的应用已经越来越广泛, 对于重症监护室 (ICU) 的病人而言, 可以通过动脉留置导管进行有创血压监测[1];对急危重病人可以进行加压输血、补液抢救等一系列的抢救措施[2,3];对于极低出生体重儿, 诊治的重点是给予机械通气和营养支持, 因为需要连续不断地进行血气分析和生化指标的监测, 动脉留置导管发挥了重要作用, 在减少患儿反复采血痛苦的同时也降低了感染几率[4]。动脉留置导管在临床中还用于外周动静脉同步换血疗法以及糖尿病足的治疗[5,6,7]。综上所述, 动脉留置导管主要应用在:有创血压监测、血标本的采集。有创血压监测 (invasive blood pressure monitoring IBPM) 是经动脉穿刺置管后接压力传感器直接测量动脉压力的方法, 监测的原理是:首先将套管针安放在动脉血管内, 成功植入后再与延伸管、传感器及监护仪相连接。IBPM所监测的数值不仅准确而且图像直观, 还很少受到外界因素的影响, 在各类重大手术和危重病人的抢救治疗中凸显优势[8,9,10,11,12]。
1.2动脉留置导管的并发症[13,14]。
1.2.1出血动脉留置导管发生出血的原因, 主要包括:病人血管条件较差, 反复穿刺血管;进针的角度及力度把握不好, 易引起周围组织淤血;何炎贞等[15]认为穿刺时动作的轻柔和角度均非常重要;动脉留置导管与连接管连接不紧密, 当病人躁动时测压管道移位意外脱落所致[16]。在李芳[17]的研究中, 180例病人有14例出现导管脱出, 其中10例是留置导管部分脱出, 监护仪上血压波形显示正常或者振幅变弱, 另外4例病人留置的导管是完全脱出, 监护仪上显示“Art断开”, 而病人无自觉症状;动脉留置导管时间过长容易导致穿刺处皮肤松弛, 继而发生动脉内血液外渗;抗凝药物应用不当, 临床工作中术后常规使用肝素稀释液冲洗导管, 容易导致凝血功能障碍。
1.2.2血栓血栓栓塞是留置动脉导管所引起的最严重的并发症[18]。血栓发生的原因主要包括以下方面:导管的材质是最重要的因素, 文献报道, 使用聚氨酯导管引起的血栓性静脉炎发生率明显低于聚四氟乙烯导管[19]。血管的内径与留置的导管也有一定的相关性, 黄春燕等[20]通过临床实验发现, 选择20G动脉穿刺针经桡动脉穿刺, 血管并发症少, 置管成功率高, 而吕晓等[21]却建议在满足治疗需求的情况下, 应尽可能选择最小型号的留置导管;动脉导管留置的时间过长。国内赵改婷等[22]通过动物实验, 推荐动脉留置导管最好不要超过96h, 而国外相关学者建议4d~6d更换1次[23];反复经动脉导管采集血液, 但采血后未立即进行冲管;间歇性冲管而非持续性冲洗[24]。
1.2.3血肿国外护理专家指出, 当桡动脉置管拔除后, 止血期间操作不当就有可能会损伤桡动脉。拔管后处理不当不仅仅是发生血肿的主要原因, 更重要的是还可导致医源性假性动脉瘤的发生[25,26,27]。郑微艳等[28]总结出桡动脉拔管止血时存在以下问题:在按压面积、按压的手法上按压者有较大的随意性。按压时只注意到皮肤穿刺点, 而忽略了血管穿刺点, 未能同时将两个穿刺点按压。按压手法上无统一的标准, 常采用大拇指或食指、中指、无名指指腹垂直、平行于血管走向进行按压;按压力度也存在较强的人为主观性;按压的材料缺乏考量。在《护理学基础 (第5版) 》提出应使用棉签, 但其弊端是减小了按压与皮肤接触的面积容易滚动;干棉球虽然增加了与皮肤接触的面积, 但可有棉絮残留在皮肤表面;邹月好等[29]推荐使用无菌纱布, 主要是由于具有操作方便吸水性好、柔软、能够保持足够的按压面积同时对皮肤还无刺激;对适宜的按压时间模糊不清。周文悦等[30]分别从按压后5 min、10min、15 min出血发生率进行了试验研究, 结果提示按压10min及15 min均可起到有效的止血作用, 但是对于抗血小板药物治疗的病人, 若是经动脉血管采集血标本, 则按压10 min是最佳且有效的止血时间。陈幸生等[26]认为一般动脉进行穿刺后局部需妥善压迫6h以上针眼才能闭合。
1.2.4气栓主要有两点原因:未认真检查管道内有无残留气泡;调试零点、取血等操作过程中, 操作不当导致气体进入动脉内, 导致气体栓塞[31]。
1.2.5感染发生感染主要与以下原因有关:穿刺时局部皮肤消毒不严格;动脉留置导管的管轴被污染;未按常规定时更换传感器及肝素盐水;雷国冰等[32]指出, 留置针的感染率还与季节呈正相关, 建议在夏季不超过3d为宜;出现渗血渗液时, 没有及时更换敷贴。
1.2.6神经损伤李芳[17]报道了3例, 病人穿刺部位出现剧烈疼痛, 有创波形正常, 穿刺部位无肿胀, 更换穿刺部位后疼痛的症状明显好转并且在24h内疼痛症状完全消失。吕慧杰[33]报道称在穿刺血管时, 1例病人突然感到针刺或电击样疼痛, 并向虎口、手背拇指和食指等处放射, 伴有不自主的抽搐或颤抖等症状。
2血管内皮概述
血管内皮主要是由血管内皮细胞 (vascular endothelium cell, VEC) 呈单层纵向排列衬于血管内壁而成, 为血管内血流提供一个光滑的表面。目前对血管内皮细胞的深入研究在以下方面, 正常生理状态下的功能、血管内皮细胞在个体发育过程中的作用和机制、心血管疾病中的作用、创伤修复和肿瘤发生过程中病理生理方面的作用和调节机制[34,35,36,37,38]。
3血管内皮损伤的机制
血管内皮细胞损伤的机制不仅十分复杂并且参与的因素也很多, 比如高血脂、高血压和糖尿病等疾病, 氧化应激以及炎性反应等病理生理变化过程。
3.1氧化应激对血管内皮细胞的损伤氧自由基是导致内皮细胞损伤的氧化物质, 通称为活性氧 (re-active oxygen species, ROS) , 它主要造成内源性和外源性氧化物质的增多。王全伟等[39]证实, 氧化应激在动脉粥样硬化发生、发展过程中均扮演着重要的角色。
3.2氧化型胆固醇、氧化型低密度脂蛋白与血管内皮细胞损伤氧化型胆固醇 (oxysterols) 是胆固醇经氧化后产生的一类化合物, 除了24, 25-epoxysterols外, 大多数的氧化型胆固醇是胆固醇自氧化产物, 或是由细胞色素P-450参与的特异的微粒体氧化产物。
3.3内皮细胞黏附分子、细胞因子与血管内皮细胞损伤内皮细胞与中性粒细胞的黏附是多种血管性疾病病变的重要阶段, 在低氧、急慢性炎症、缺血损伤这些病理条件下, 均可引起内皮细胞的激活, 继而表达多种黏附分子。王发辉[40]通过直流电持续电击损伤能成功建立SD大鼠下肢深静脉血栓模型, 且通过HE和免疫组化证实当血管内皮细胞受损、缺氧能诱导其高水平的表达。通过使用抗ICAM-l抗体或者减少ICAM-l的表达, 可阻断细胞黏附、改变黏附特性, 可间接发挥抗感染、保护血管内皮细胞起到抗血栓的作用, 这与白玉[41]的研究结果一致。在病理条件下, 还释放出肿瘤坏死因子 (TNF-A) 、白细胞介素-1 (IL-1) 等, 这些炎症细胞因子又可进一步加重内皮细胞的损伤。杨晓春[42]通过实验发现康惠尔透明贴可以防治甘露醇引起的静脉炎, 其机制是康惠尔透明贴可能抑制了血管损伤早期ICAM-1和VEGF的升高。
3.4同型半胱氨酸同型半胱氨酸又称巯基丁氨酸, 经研究证实高同型半胱氨酸血症是血管内皮细胞损伤的独立危险因素, 不管是血液中叶酸降低还是同型半胱氨酸的浓度升高都可以导致血管内皮功能的损伤。董艳艳等[43]综合论述了高同型半胱氨酸血症诱导内皮细胞损伤的机制。葛玉霞[44]利用高同型半胱氨酸血症建立了兔冠状动脉内皮损伤的模型, 进一步证实了同型半胱氨酸血症的确能导致血管内皮功能的损伤, 通过高频超声检测冠状动脉内皮的功能, 为临床早期预测冠心病提供了新的思路。
3.5肾素-血管紧张素系统与血管内皮损伤血管紧张素系统激活后主要从两方面影响内皮功能:一是使血中ATO浓度增高;二是使PGI2及一氧化氮 (NO) 减少, 致使血管舒张与收缩因子、抗凝血和促凝血介质、促生长和抑制生长物质之间的平衡被打破, 从而加重血管内皮的损伤。刘冼宜等[45]通过60例大动脉炎病人进行了临床实验研究, 结论显示血管内皮损害在大动脉炎发病机制中起到了非常重要的作用, 通过对ET-1、VEGF、AngⅡ、CEC的数量和水平在一定程度上均能反映大动脉炎活动程度, 可作为临床指标对大动脉炎进行监测。
4动脉留置导管防护进展
4.1动脉留置导管相关机械性静脉炎的诊断标准目前关于动脉留置导管导致的局部动脉血管损伤的临床表现没有明确和统一的标准, 主要参考静脉炎诊断标准。据相关文献报道, 英国医学研究委员会于1957年制定了最早的静脉炎诊断标准, 之后出现了美国疾病预防与控制中心 (centers for disease control and Prevention, CDC) 推荐静脉炎的判断标准[46]、美国输液护理标准的实践关于静脉炎程度判断标准[47]。个人研究中对于静脉炎的判断也存在一定的差异, Rittenberg[48]按静脉炎发生的严重程度将其分为四级四度;Farani Sarafzadeh[49]等在研究中按静脉炎的严重程度将外周导管相关性静脉炎分为五个期;Martinez等[50]将静脉炎的评判标准定为4个症状;Sarani等[51]在研究中采用Deanly (2000年) 评级表, 将静脉炎分为5个等级;Curran[52]以穿刺点局部皮肤发红面积即可作为静脉炎判断标准。目前临床上常以美国静脉输液护理学会静脉炎作为严重程度分级标准的参考依据, 共分为以下4个等级。Ⅰ级:局部发红有或不伴有疼痛;Ⅱ级:局部疼痛伴水肿或发红;Ⅲ级:水肿、红斑、条索状静脉形成;Ⅳ级:红斑、水肿显著, 形成的条索状静脉>2.5cm或脓液渗出。
4.2血管内皮保护进展
4.2.1血管内皮保护策略血管内皮保护策略主要包括:运用细胞保护剂拮抗或清除损伤因子, 进而激活内源性保护机制等;采取抗损伤策略, 包括抗炎、降脂、抗黏附、纠正缺血缺氧、纠正高同型半胱氨酸血症;还可采用预适应保护效应, 以及外源性细胞保护剂的运用[53]。
4.2.2风险管理风险管理的目的是最大限度地降低病人的痛苦, 保障病人的安全。王焕云等[54,55]建议应制定PICC高标准的专职护士准入制度, 进行留置导管相关理论知识和临床实践规范化培训, 帮助其掌握正确的操作步骤, 准确地评估血管, 合理地选择穿刺工具[56,57,58,59,60]、用药以及药物的配伍禁忌。置管后应实施统一标准的健康教育[61]。定期组织专业技术人员召开座谈会, 客观地分析目前潜在和现存的风险, 总结经验教训[62]。
4.2.3预防性外敷炎性反应是内皮损伤和动脉硬化发生、发展的重要机制之一, 同时也在心血管疾病的病理过程中具有重要的作用。机械性静脉炎发生率高达15.15%是PICC置管后最常见的并发症之一[63]。当前预防机械性静脉炎的策略较多, 陈桂英对881例病人进行临床研究, 发现经过0.125mg/mL地塞米松40mL预处理PICC导管后能对PICC所致静脉炎有预防效果, 同时能降低PICC相关静脉炎的发生。王晴[64]报道使用肝素生理盐水浸泡导管, 机械性静脉炎发生率为5.2%。王玲等[65]在置管成功后即沿静脉穿刺点上方静脉适量外涂0.1cm厚、面积为20cm×10cm的消炎镇痛膏, 然后用一次性口罩固定7d, 每天更换1次, 结果机械性静脉炎发生率降低至4.17%。陈晓春[66]对新生儿使用水胶体敷料结合3M透明敷贴“三明治”式固定早产儿PICC导管, 结果发现对照组静脉炎的发生率为0.46%, 而在观察组的发生率明显降低至0.09%。王丽华[67]研究发现PICC置管后在穿刺点上方5cm~10cm处覆盖10cm×10cm超薄型美皮康, 机械性静脉炎的发生率为1.6%。欧国萍等[68]报道使用干热敷预防PICC导致的机械性静脉炎, 其发生率为5.71%。平罗英等[69]报道, 将硫酸镁与联合应用微波后能明显缩短PICC所致的机械性静脉炎的治疗时间。张晓磊等[70]报道运用金黄膏与茶叶水热敷来预防PICC所致机械性静脉炎的临床效果满意。金黄膏和茶叶水具有保护皮肤及黏膜、防止细菌感染的作用, 且在临床应用过程中未发生过敏以及其他毒副反应。
5小结
当前动脉血管内皮损伤程度缺乏明确的评判标准, 因此制定相关诊疗指南尤为迫切, 尚待国内外大样本、多中心、随机对照试验验证, 便于护理人员在临床工作中早发现、早诊断、早治疗;在预防和治疗心血管疾病的过程中促进血管内皮的再生及修复值得医护工作者重视。目前用于留置导管所导致的机械性静脉炎的预防方法非常多, 但是增强内皮祖细胞的数量及功能才是修复损伤血管内皮的根本措施。
肺动脉导管 第7篇
讨论
右旋心是一种罕见的心脏畸形, 心尖位于右下, 左右心室都位于胸腔右侧, 与正常位置相比, 左右心关系正常, 而未形成镜像倒转, 只是由于心脏移位并旋转所致, 不伴其他内脏转位, 又称孤立性右旋心。右旋心绝大多数 (80%～90%) 合并重要的心脏畸形, 如房间隔缺损、单心房、单心室、肺动脉狭窄等。肺动脉高压为左向右分流型先心病常见严重的并发症之一, 按其性质分为动力性和阻力性, 前者是由于肺动脉血流量增加及主动脉侧压力传导所致, 后者是由于肺动脉在长期高压作用下, 发生血管重构、管壁肥厚、痉挛, 使血管阻力增加, 临床上肺动脉高压往往是两者同时存在。本例动脉导管未闭并发重度肺动脉高压主要与动脉导管未闭直径较大、患者就医较晚有关。对于动脉导管未闭并发重度肺动脉高压多采用试封堵, 已有研究[1,2]证实这是一种安全有效的方法。用PDA封堵器试堵30～60 min, 如肺动脉压降低幅度为原来20%或下降30 mmHg以上, 动脉血氧饱合度上升, 同时主动脉压无明显下降, 主动脉压超过肺动脉压时患者无不适反应, 说明主要为动力性肺动脉高压, PDA可以进行永久性封闭[3]。孔祥清等[4]认为, 股动脉血氧饱和度>90%, 可试行介人封堵治疗, 如试验性封堵后肺动脉压下降30 mmHg以上, 且无全身反应, 可释放封堵器, 进行永久封堵。本例术前动脉血氧饱和度为92%, 无紫绀, 考虑仍以左向右分流为主, 进行试验性封堵后血流动力学稳定, 患者无不适感, 综合借鉴文献[3,4]报道的临床经验释放PDA Amplatzer封堵器, 进行永久封堵。若经术前治疗2周后紫绀无改善, 心脏杂音小于Ⅱ级, 无收缩期震颤, 动脉血氧饱和度较前无明显改善且小于90%, 肺动脉收缩压/主动脉收缩压≥ 0.95或0.75, 肺循环血量/体循环血量<1.4, 则考虑重度肺动脉高压梗阻型, 即Eisenmenger综合征, 应禁忌手术治疗[5]。右旋心合并动脉导管未闭有关报道较少见, 同时又合并重度肺动脉高压临床更少有报道。由于右旋心的存在, 我们介入治疗时采用股动—静脉轨道法Amplatzer封堵器治疗动脉导管未闭。术后随访表明, 患者无特殊不适症状, 其相关指标显著改善。本例介入治疗的成功提示, 动脉导管未闭并重度肺动脉高压而且伴有其他心脏畸形的患者也应该尽量采用介入方法治疗, 给患者提供微创治疗的机会, 改善预后。
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经导管封堵主动脉窦瘤破裂 第8篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年6月～2011年8月超声心动图检查确诊为主动脉窦瘤破入右房、不合并需外科治疗的复杂畸形患者5例。其中,男4例,女1例,年龄17～58岁,平均(31.5±14.8)岁。2例因心脏杂音就诊,3例有心慌、气短、乏力伴等表现,其中1例有腹水,双下肢水肿等心功能不全表现。查体:5例均于胸骨左缘第3～4肋间闻及Ⅲ～Ⅳ/6级连续性杂音。1例颈静脉怒张,心浊音界扩大,肝肿大,肋缘下3 cm;腹膨隆,移动性浊音阳性;双下肢凹陷性水肿。1例患者心电图示心房纤颤;1例患者合并主动脉瓣微量反流。超声心动图示窦瘤破裂人口径(8.12±2.03)mm,出口径(4.21±2.34)mm,分流最大速度(Vmax)(524.0±73.6)cm/s、压力阶差(PGMax)(92.5±21.8)mmHg。3例为右冠状窦破裂、2例为无冠窦破裂,均破人右房。破口距离右冠瓣与无冠瓣交界(RNCV)>4 mm、主动脉瓣(AV)>3 mm、距三尖瓣(TV)>5 mm,距右冠状动脉(RCA)>8 mm。
1.2 封堵操作方法
Seldinger法穿刺右股动、静脉。先行升主动脉造影明确主动脉窦瘤的位置、破口与心腔及冠状动脉开口的空间关系,根据破口形态及大小选择合适的封堵器。建立股动脉一升主动脉一主动脉窦瘤破口一右房一下腔静脉一股静脉轨道后,从股静脉侧送入8～12 F长鞘至升主动脉,在X线透视和超声指导下,将封堵器放置到位,超声心动图及主动脉造影证实分流消失、主动脉瓣无反流,冠状动脉开口正常后释放封堵伞。
1.3 临床观察及随访
术后24 h持续心电监护,术后1周行心电图及心脏彩超检查。常规静脉注射抗生素3 d,口服阿司匹林(3 mg/kg)6个月,出院后每月随访1次,观察临床症状,复查超声心动图、心电图、X线胸片等。
2 结果
升主动脉造影显示5例患者RSVA均分流至右房,均呈漏斗形(图1)。1例采用8 mm VSD封堵器,4例使用腰径8～14 mm[平均(10.0±1.6)mm]的PDA封堵器,封堵成功,无残余分流(图2)。封堵器到位后,心率较术前降低10～20次/min,胸闷症状明显好转。查体胸骨左缘第3～4肋间连续性粗糙双期杂音消失。术后7 d时LVDD由术前(62.5±9.4)mm缩小为(54.0±8.3)mm;术后1个月LVDD为(47.5±4.3)mm。较术前明显缩小;封堵器位置、形态良好,未见异常分流,封堵器对主动脉窦、冠状动脉开口及主动脉瓣无影响。
3 讨论
RSVA是一种较少见的心血管病变,约占先天性心脏病的0.31%～3.56%,多发于青年,男性约占2/3[1],东方人发病率比西方人高5倍。病因多数为先天性,少数病人也可以因为后天获得性原因,导致窦瘤的发生[2]。RSVA发生后,患者常有急性进行性加重的心功能不全,多数在1年内死亡[3],如能及时手术,预后良好。因此,RSVA患者一经确诊,应尽早施行手术,甚至是施行急诊手术。
RSVA根据病史体征及相关辅助检查结果诊断一般不难。超声心动图可以明确诊断本病,且在经导管封堵术中引导及术后随访中起着极其重要的作用。二维超声心动图可以对窦瘤和破口发生的位置进行准确分析,明确动脉窦瘤瘤体形态,破口的部位、大小、破入的心腔,距冠状动脉开口的距离,有无主动脉瓣脱垂及其关闭不全程度,有无合并VSD及其他心脏畸形。升主动脉造影是诊断主动脉窦瘤破裂的金标准,能明确主动脉窦瘤破裂的形态、大小、破裂部位及所破入的心腔。右心导管检查对主动脉窦瘤破裂及部位的诊断有重要参考价值。但二者均为有创检查,且费用较高,若UCG已确诊,可不必行此二项检查。
近年来,随着先天性心脏病介人治疗器材的不断进步及介人治疗技术的提高,主动脉窦瘤破裂已可通过介人治疗手段获得根治[4,5,6,7]。RSVA经导管封堵的适应证:能耐受手术,排除其他严重心脏畸形时可以考虑采用经导管封堵治疗。一般认为术前选择介入适应证应该从封堵效果和封堵器对周边结构的影响等方面进行考虑。选择病例时应注意瘤体位置,以选用的封堵器不影响周围结构(瓣环、主动脉瓣及右冠状动脉)为原则,与窦瘤破口的距离:RCV>3mm,RNCVC和TV≥3.5 mm,RCA≥8 mm[6]。
选择合适的封堵器是介入治疗成功的重要前提,目前还无RSVA专用封堵器,随着应用Amplazter封堵器的日渐成熟,而其PDA封堵装置(A-DO)更符合RSVA的形态学特点。因此,目前国内外成功进行封堵一般均应用该种装置,还有少数采用VSD或ASD封堵器。一般瘤体较长、类似管形的主动脉窦瘤破裂可选则PDA封堵器,本组4例瘤体较长选用了PDA封堵器;瘤体较短、类似室间隔缺损假性膜部瘤形态的主动脉窦瘤破裂可选用VSD封堵器代替,本组1例瘤体符合上述形态,故选用VSD封堵器。采用ADO封堵器时,建议选择腰径大于出口1.0～2.0 mm,以避免影响右冠状动脉开口。李军等[6]报道选择封堵器大小时多根据RSVA破口的大小,测得的破口直径毫米数加1.0～4.0 mm,ARO-RA等[5]报道应大于球囊直径1.0～2.0 mm,CHI-WEI CHANG等[8]报道大于破口直径2.0 mm(经食管超声测量)作为封堵器型号,极少数加大5.0～6.0 mm,以封堵器牢固和对周边结构不造成损害为原则。
经皮穿刺经导管封堵方法简单易行,国内外报道中期随访疗效可靠,其结果同外科手术组,无复发病例。经导管RSVA封堵术是一种对外科手术有益的补充疗法,适合于无其他需外科处理心血管病变的主动脉窦瘤破裂情况,为此类患者提供了一条低风险、低并发症、低花费、高生活质量的治疗方法。其近期疗效良好,中远期疗效有待进一步研究。
参考文献
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vitA对胎兔动脉导管发育的影响 第9篇
本实验通过4种处理方法(包括对照组),观察vitA是否对仔兔动脉导管的发育有所影响,分析其可能的作用机制,为早产儿提高生存率提供理论基础。本文具体探讨以下问题:(1)观察vitA是否对胎兔肺及动脉导管的发育有所影响;(2)不同的给药方法产生的作用之间是否存在差异。
1 材料与方法
1.1 研究对象及条件
选取雌性中国本兔8只,雄性3只,雌性兔随机分为4组:对照组、单独用药1d组、连续用药2d组及孕两周后隔天用药组,每组2只,平均体重在2.5～3.0kg。全部实验动物和动物饲养室由十堰市郧阳医学院实验动物中心提供。饲养室环境凉爽,配有通风系统。所有实验兔入室后的第一周为适应环境期,分性别饲养,定时给予水及标准的混合块状饲料,实验季节为春季。
1.2 实验方法
1.2.1定时受孕
在实验兔基本适应新的饲养环境后,于雌兔的性活跃期(表现为活跃、不安、少食、外阴稍有肿胀、潮红、有分泌物,约持续3～4d,此时交配,极易受孕)与雄兔以1:1在晚间19:00～20:00点合笼,第二天晨起将雌雄兔分开,于配种后5d进行摸胎法。若触及胎兔,以合笼当晚为妊娠的开始点,填写标记卡片,由次计算妊娠日。若未触及胎兔,隔一周再次合笼。
1.2.2药物及用药方法
vitA胶丸由青岛双鲸药业有限公司生产,有三种剂型:3000IU、5000IU及10000IU,根据孕兔体重不同进行搭配。孕兔在受孕后第25天,将孕兔随机分为4组,除对照组外有2组以3000IU/kg给孕兔口服vitA胶丸,加上隔天给药组共4组:A组,生理盐水;B组,仅孕25d时给药一次;C组,孕25和26两天连续给药;D组,孕两周后隔天给药5000IU。
1.3 动脉导管内钙的测定
样品(每组10只)在105℃干燥至恒重,精确称量后在422.7nm下,直接用原子吸收石墨炉法测定其吸光度,用其吸光度乘以重量校正因子,得到样品中钙的重量,然后除以样品重量,得到样品中钙的含量。
1.4 统计学分析
运用SPSS10.0进行统计学分析。多样本均数间的比较,如果方差齐就用单因素方差分析;如果方差不齐就用多样本比较的秩和检验。
2 结果
2.1 各组动脉导管内膜增生的情况
从图中可以明显的看到内膜增生的程度依次为孕后两周隔天给药组>连续两天给药组>单独一天给药组>对照组。附图1、2、3、4。
2.2 动脉导管内钙含量的测定结果(微克/千克)
用药组B和C与对照组动脉导管内钙含量的比较,差异有显著性,A与比较差异无显著性结果见表并附带重量校正因子标准曲线的绘制见图1。
注:与A组比较*表示P<0.001;与B组比较〇表示P<0.01,〇〇表示P<0.001;与C组较⊿表示P<0.001
3 讨论
维生素A又称抗干眼病维生素。维生素A发挥其作用是通过视黄醇的氧化代谢产物(第一个代谢产物.视黄醛)是视色素(视紫红质)的一个组成部分,启动视神经元的级联反应;(第二个代谢产物.视黄酸又叫维甲酸)是一种脂溶性物质,通过受体控制基因的转录。在这里我们主要讨论维甲酸对早产胎兔的动脉导管和肺发育的影响。
3.1 vitA用量的探讨
世界卫生组织(WHO)推荐孕妇每天的vitA用量不应该超过10000IU,每周的用量不应该超过25000IU;JonE.Tyson等[8]研究表明5000IU/次,每周3次的给药方法,比以前2000IU/次,隔天给药的方法,对减少极低体重儿患慢性肺疾病和败血症更有效;陈贻骥[9]CoceaniF[9]提到对于改善ELBW血清RA水平、RDR值及RBP,大剂量(10000IU/次,3次/周)给药与常规剂量(5000IU/次,3次/周)给药比较未见明显优势。与每周集中给药(15000IU/次,1次/周)相比,常规剂量给药能更好的矫正VA的缺乏;WU和他的同事采用3000IU/kg给药1～2d,对足月胎鼠动脉导管进行研究。本次研究采用的vitA用量(A和B组采用3000IU/kg用药1～2d,C组采用5000IU/d,隔天运用)均在安全有效的范围内。
3.2 vitA影响动脉导管收缩的因素
vitA加速了导管氧敏感机制的发育。从世界目前研究的情况,氧敏感的机制仍然是不确切的:Coceani等[10]推测细胞色素P450作为氧传感器,并与氧交互作用下可能提高了导管平滑肌细胞内内皮素的产生,最终导致了导管收缩;Nakanishi等[11]猜测氧可能关闭了ATP敏感的K通道;然而Tristani-Firouzi等[12]暗示电压依赖的K通道对氧诱导的导管平滑肌细胞膜表面去极化起作用。氧直接或由内皮素介导的导管平滑肌细胞膜表面去极化提高钙的内向通道诱导细胞内钙池的释放提高细胞内钙的浓度最终导致导管收缩;WU他们还观察到导管内膜无改变,说明氧诱导的作用部位在中层(氧诱导的作用在去除内皮后仍存在)。
Kim等[13]实验证明接近成熟的胎兔的动脉导管已经表达了平滑肌细胞肌球蛋白重链的成人亚型比其他部位的动脉更加突出,推测动脉导管的平滑肌细胞与其他部位动脉的平滑肌细胞可能有更大的区别。Colbert等[14]实验证明内源的维甲酸能够促进动脉导管在发育过程中提前表达平滑肌细胞肌球蛋白重链的成人亚型GUI-RONG WU等[4]暗示每单位有代表性区域标本的收缩蛋白质的总量早产儿与接近成熟儿是相同的而且具有相同的最大收缩力量。
3.3 以上研究的动脉导管均是在离体和足月情况下进行
的。本次研究为活体给药一段时间,而且处理对象的时间为早产,为指导临床运用具有实用价值。综合上述资料[4,13,14]产前运用vitA可能对早产的动脉导管的发育有所影响,本次实验结果也证实以上的猜测。但本实验有一方面的结果与WU不一样:WU认为vitA对动脉导管内膜无改变,但本实验发现运用vitA后内膜增生明显。
3.4 三种不同给药下导管内钙的变化
三种不同给药(单独一天、连续两天及隔天给药)下导管内钙的浓度有明显的不同(表1)WU等[4]认为DA对氧的灵敏度随着发育逐渐增强,而给予vitA可能加速了这种发育,另外常规剂量下连续给药能更好的维持血药浓度。因此连续两天给药能好的增强DA对氧的灵敏性。隔天给药钙的浓度有明显的降低,本研究考虑可能在早期(孕两周后)给予vitA就已经导致导管内钙的浓度增加,导管处于收缩状态,在长期的收缩缺氧状态下,内膜明显增生,中层平滑肌肌细胞凋亡加速,中层平滑肌肌细胞逐渐减少,因此导管内钙的浓度会明显的降低。同时我们也看到隔天组比对照组钙的浓度仍然高,这也说明了vitA对动脉导管作用的明显和持久性。
本研究的结论为产前运用vitA可促进胎兔动脉导管的发育。孕两周后隔天用药的效果更加明显。提示产前运用vitA对提高早产儿存活率有一定作用。
摘要：目的 了解vitA对胎兔动脉导管发育的影响。方法 8只孕兔随机分为4组,每组2只(每只均受孕,每只产胎兔5只以上,随机选5只备用):分别在受孕第25天单独与第25和26两天连续运用3000 IU/kgvitA,另外在受孕第二周后运用隔天给药5000 IU/d的给药方法,加上对照组(生理盐水)共4组,于第27天内(早产期内)解剖孕兔,每组取10只仔兔,取仔兔的动脉导管,部分动脉导管固定后HE染色了解内膜增殖情况,部分导管做导管内钙测定。结果 三种给药时间方法下均显示能促进动脉导管发育,但程度不同,在促进动脉导管发育上:孕后两周隔天给药>连续给药两天>单独运用一天(见附图)。结论 vitA能促进动脉导管发育,隔天用药的方法效果较好,在预防持续胎儿循环和提高早产儿成活率上有一定作用。