机械通气、预后

机械通气、预后（精选9篇）

机械通气、预后 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准:无严重的复合伤;头部有明确的外伤史;GCS评分3~5分 (已处于濒死状态无自主呼吸者除外) ;无心、肾、肺、肝、等器官功能衰竭。选取我院2010年2月~2013年8月治疗重型颅脑损伤患者60例, 将其随机分成观察组和对照组。观察组30例, 男20例, 女10例;年龄22~58岁 (41.72±9.58) 岁;诊断:脑挫裂伤18例, 颅内血肿9例, 脑干伤3例。对照组30例, 男21例, 女9例;年龄23~60 (42.24±9.18) 岁;诊断:脑挫裂伤17例, 颅内血肿11例, 脑干伤2例。两组患者的年龄、性别、伤情等比较差异无统计学意义 (P<0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

前期两组患者均按给予手术治疗、科学护理、并发症处理等常规治疗, 后期观察组在入院6h内建立人工气道, 利用吸机进行机械通气, 静脉泵入镇静剂。使用呼吸机时采用同步间歇指令通气 (SIMV) 或辅助/控制 (C/A) 模式。即参数调节:潮气量 (VT) 6~10ml/kg;呼气末正压 (PEEP) 2~3cm H2O;氧浓度 (Fi O2) 40%~50%;呼吸的频率 (R) 14~18次/min;每分钟的通气量 (MV) 100~120ml/kg;压力的支持 (PSV) 10~15cm H2O吸呼的时间比 (I:E) 1:1.2~2.0。

此外, 预防和减少重型颅脑损伤患者术后肺部感染、泌尿系感染、应激性溃疡、口腔感染、压疮、癫痫等并发症的发生。有可能发生的并发症采取针对有效的预防护理措施, 使并发症得到控制。重型颅脑损伤的患者医院感染发生率高, 医院应提高无菌观念, 严格执行消毒隔离制度, 还应强调手卫生的重要性。采取积极有效地预防监测措施, 加强医护人员的管理, 建立健全院感组织, 完善感染管理制度, 落实管理措施等。积极治疗原发病, 尽量缩短住院时间, 将可能发生的相关性感染降低到最低水平。

1.3 评价指标

观察两组治疗后2h呼吸监测指标 (Pa O2、Pa CO2、Sa O2) 、神经功能评分 (SSS) [1]及1周内的死亡情况。

1.4 统计学处理

所得数据用SPSS 11.5统计软包进行分析, 计量资料用t检验, 计数资料用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后2h呼吸检测指标比较

观察组较对照组有明显改善, 见表1。

2.2 神经功能评分比较

入院时两组患者的神经功能评分比较差异无显著性 (P>0.05) , 观察组的患者伤后第7天的SSS评分相对优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) , 见表2。

2.3 1周内死亡率比较

观察组患者在1周内有3例死亡, 10.00%的死亡率;对照组患者在1周有10例死亡, 33.33%的死亡率, 两组比较χ2=4.8118, P<0.05, 差异有统计学意义。

3 讨论

重型颅脑损伤患者通常会导致低氧血症和高碳酸血症[2], 一般患者都伴有急性呼吸功能障碍, 导致患者病情加重。整个过程中, 要保证患者的呼吸通畅, 使其头颅清洁, 合理安排患者的饮食, 及时为患者进行正确的药物治疗。颅脑损伤后出现的血肿会致使颅内的压力明显上升, 严重使其出现脑疝, 从而导致患者预后出现残疾, 甚至导致死亡。应用机械通气对于重型颅脑损伤后使用辅助呼吸改善脑缺氧更有效纠正氧血症。本文结果显示, 观察组在对照组的基础上早期使用机械通气效果显著, 观察组治疗后2h呼吸监测指标 (Pa O2、Pa CO2、Sa O2) 改善优于对照组 (P<0.001) ;伤后第7天观察组SSS评分改善明显好于对照组 (P<0.01) ;观察组1周内死亡率低于对照组。两组死亡率非常明显, 此外, 预防和减少重型颅脑损伤患者术后肺部感染、泌尿系感染、应激性溃疡、口腔感染、压疮、癫痫等并发症的发生必不可少[3]。总之, 采取早期机械通气对患者预防及护理, 可降低病死率, 减少致残率, 提高患者的生活能力, 有助于早日康复。

摘要：目的 探讨早期机械通气对重型颅脑损伤患者预后的影响。方法 将60例重型颅脑损伤患者随机分为两照组。对照组按重型颅脑损伤常规治疗, 观察组在其基础上给予早期使用机械通气。观察两组治疗后2h呼吸监测指标 (PaO2、PaCO2、SaO2) 、神经功能评分 (SSS) 及1周内的死亡情况。结果 治疗后2h观察组呼吸监测指标 (PaO2、PaCO2、SaO2) 改善优于对照组 (P<0.001) ;伤后第7天观察组SSS评分改善明显好于对照组 (P<0.01) ;1周内死亡率明显低于对照组 (P<0.01) 。结论 早期机械通气能改善重型颅脑伤患者的预后转归。

关键词：重型颅脑损伤,早期机械通气,常规治疗,预后

参考文献

[1]蓝瑞琼, 蒋亚斌.局部亚低温对脑出血患者运动功能影响及其机制研究的Meta分析[J].中国临床康复, 2005, 9 (21) :16-18.

[2]吴江, 徐建民, 黄振林, 等.重型脑伤患者亚低温治疗后脑组织氧分压、二氧化碳分压和PH值的变化[J].中华创伤杂志, 2002, 18 (5) :277-279.

机械通气管理小组 第2篇

医疗风险是指医院因病人在医疗过程中有可能发生的一切不安全事件[1]。医疗风险始终贯穿在医疗操作、处置、配合抢救等各个环节和过程中[2]。由于ICU是危重患者和先进监护抢救仪器集中的科室，潜在的医疗安全问题也相应增多[3]，机械通气病人的气道管理意外事件发生率占首位，尤以气管脱落至体外或自动拔除的风险最大[4]，因此如何在医疗工作中减少气道管理的医疗风险成为ICU医疗管理工作中的重中之重。结合我院实际情况，我科自2017年8月开科起特设立了专职机械通气管理小组，情况如下： 组长：王波

成员：丁光华

闵新光

刘家东

杜靖柳

准入资格

1.1具有良好的医师职业道德，热爱危重病专业工作，有良好沟通能力的医师。

1.2具有执业医师及以上资格，临床专业大专及以上学历，在ICU工作5年及以上的医师。

1.3具有良好业务素质，技术操作水平高，对于气道管理相关专业知识丰富、应急反应灵敏的资深医师。

产生方法

2.1 对于符合条件的医师，采取自愿报名的方法产生候选人。

2.2由科主任、医务部负责培训的主任共同制定理论考核试卷、现场答辩题目以及与气道护理相关的技术操作考核项目。

2.3统一进行闭卷理论考试（成绩占40%），抽签进行相关技术操作项目（成绩占40%），抽签进行现场答辩以及现场阐述作为专职呼吸道管理医师个人的工作思路（成绩占20%）。

2.4最后成绩汇总后确定专职呼吸道管理小组成员5名，科室内每个医疗小组都有1名专职呼吸道管理医师负责专项工作。人员安排好后上报医务部进行备案。

再培训与阶段考核方法

3.1对于选拔出来的医师进行为期2个月的气道管理方面的专项再培训，培训老师为取得会ICU专科医师执业上岗证书的主治以上医师以及呼吸专业的科主任进行专项授课，同时建立与浙江呼吸治疗研究中心呼吸治疗师的长期网上联系，进行学术上的请教和交流，进一步提高小组成员的气道管理水平。

3.2培训结束后进行再考核合格后上岗，在工作期间继续有计划的参加各项培训，每6个月进行阶段考核以促进小组成员不断学习气道管理方面的新知识、新理论、新技术。

3.3每年进行竞争上岗，小组成员享受岗位补贴以资奖励，并优先安排参加气道方面的系列培训。

气道管理小组的管理

4.1科室制定呼吸道管理小组的工作制度，小组成员工作计划、小组成员专项继续教育培训计划以及相关的专项管理制度，并上报医务部审批。

4.2明确小组成员的职责和工作范围。

4.3详细制定小组成员各班的工作流程以及设计各种记录表格。

气道管理小组的工作职责

5.1负责科室危重病人的所有有关气道的医疗工作，保证病人气道医疗的安全。

5.2负责指导年轻医师的夜间气道医疗工作，并协助科主任做好气道方面检查督导工作。

5.3作好所有病人的气道医疗记录，分析病人的具体问题及时与上级医生沟通解决。

5.4每月末负责书写本月气道管理工作汇报上交科主任，并组织召开气道管理分析会，将上月集中存在的问题进行反馈，并制定整改措施，持续改进工作。

5.5每季度负责组织进行气道管理方面新进展的讲座，提高年轻医师的气道医疗方面的知识水平，整体提高科室的气道医疗水平。

5.6科主任随机抽查小组各成员的医疗质量，对由于责任心不够出现的问题给予相应的处罚。每半年进行一次阶段考核，动态考核工作质量。并及时沟通了解专职医师的工作质量。

5.7每年撰写有关气道管理方面的论文，积极进行科研工作，每年年终进行工作总结以及述职。

6具体工作方法

6.1专职医师不具体分管病人，只负责本班内所有病人的气道管理工作，记录专门的气道管理记录。

6.2通过系统评估后有针对性制定出不同病人每天的气道医疗计划（包括肺部听诊情况记录、电动机械排痰如何实施、气囊管理、气道灌洗、胸部物理治疗的实施等）并进行详细的专项交接班。

6.3科主任每天晨间以及晚间查房时评估专职医师气道管理的质量，及时将存在的问题反馈，并做好记录。对于经常出现气道管理不到位的专职医师进行指导教育，加强气道管理督导，持续改进气道管理质量。

6.4专职医师每班要与上一接班医生进行必要的沟通，对于评估的病人痰液情况，管道的异常情况等及时向科主任汇报，共同判断后及早处理解决，及时干预，避免出现严重的意外事件，危及病人生命。

6.5专职医师工作时，利用一定的时间可以对本班内年轻实习医师的工作进行指导，逐步提高年轻医师的气道管理水平，做好人员梯队储备。

6.6 以上实施方案，自开科之日起试行。

嘉兴邦尔骨科医院

小儿机械通气护理新进展 第3篇

【关键词】机械通气；呼吸衰竭；护理研究

【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0550-02

机械通气是维持各种危重疾病患儿生命体征的一个重要的途径，因为这一部分患儿在插管的过程中会出现一些不适症状，同时还可能出现意识和交流障碍，或者是因为治疗的过程中需要有镇静药物，所以他们无法清楚的表达自己的诉求，这样就使得这些患儿的护理工作难度更大，尤其是小儿的体质相对较弱，所以对小儿的护理就是难上加难，所以需要对其护理进行不断的改进和完善

1小儿机械通气护理

呼吸机相关肺炎机械通气患儿最为常见的一种并发症状，这样会使得患儿的病程加长，甚至还会导致患儿的死亡率进一步提高，针对这样的状况，可以将床头抬高30度到45度，这样的处理方式能够有效的降低呼吸肌相关肺炎的发病几率？国内数十家医院的ICU病房中有310例病程为28天的小儿机械通气患儿，在调查的过程中HOB在30度以上的只有2708%，在这些医院当中只有30.3%的医院，中有一个24小时监护中HOB比30度大的记录，在国外相关的研究中，机械通气患儿HOB的角度达到30度以上的已经超过了45%，这一参考数据表明在对机械通气小儿患儿护理的过程中HOB达标的程度并不是非常的高，而对产生这种现象的主要原因进行研究和分析之后，发现最为重要的原因就是护理工作量的大大增加，并不是我们所想的患儿病情的限制，在这样的情况下应该引入护理电子管理系统，这对于提高HOB的达标率有着十分积极的作用？在我国还没有一个具体的规定和措施，所以针对这样的情况可以采用按照实际情况进行医护人员的配置，加强医护人员的业务水平，提升自身的工作质量，这些都会对提升HOB的达标率起到非常重要的推动作用，采取有效措施提高医护人员的护理质量也能很好的减少呼吸肌相关肺炎的发生几率？

ICU环境具有一定的特殊性，同时ICU当中面对的小儿患儿也有着很强的特殊性，所以这就要求护理人员在护理的过程中必须要具备非常强的专业技能和丰富的工作经验，机器运行声音？医护人员走路的声音以及谈话的声音都会使患儿无法正常的休息，在治疗的过程中也可能会产生很多身体上的不适症状，所以在护理的过程中也应该为患儿提供一个更加适宜的环境，医护人员还应该认真仔细的做好护理工作，这样对减轻机械通气小儿患儿的身体不适有着非常积极的作用

机械通气的小儿患儿因为气管插管而无法用语言和医护人员进行交流？所以在实际的工作中需要常常借助于自身的身体语言或者是敲击病床等来引起护理人员的注意，在医护人员可以对其进行护理之后，采取一些措施来表达自己的愿望，一些患儿虽然意识方面处在相对比较清醒的状态，但是因为其身体状态极其虚弱而无法清晰的表达出自己的需要，这也是小儿机械通气症状得不到有效缓解，患儿出现明显不适症状的一个非常重要的原因，通过对一些有插管经历的小儿机械通气患儿进行研究发现，有82%的患儿在护理的过程中出现了交流的极度困难？心理窘迫和恐惧感与交流障碍呈现出正相关的关系？患儿在治疗的过程中希望护士能够在身旁进行交流和沟通，在对患儿进行护理之前要对操作的目的和注意事项进行解释，所以护士在小儿机械通气护理中应该和患儿进行及时的交流，这对缓解患儿的病痛有着非常积极的作用

2.无创通气护理

无创通气是治疗轻中度呼吸衰竭尤其是慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭的重要措施相对于气管插管的MV，NIV患儿病情较轻意识清楚，设备较简单，既可以在ICU应用，也可以在普通病房實施NIV护理内容主要有三个方面：使患儿适应NIV保证NIV效果及时对患儿的感受作出反应一项小样本NIV治疗患儿不适感受调查显示，几乎所有患儿均感不适，大部分患儿感到咳嗽说话和饮水不便，少数有面罩压迫不适和呼吸道干燥感使患儿适应NIV的措施包括选择合适面罩减少NIV漏气和保证人机同步；保证NIV疗效主要通过与医生合作，观察NIV治疗效果并及时调整呼吸机模式和参数，个体化治疗；及时对患儿的感受作出反应，是NIV的主要护理工作，护理人员需对患儿解释NIV重要性治疗效果以及治疗期间的感受，鼓励患儿，并及时调整面罩和呼吸机

3.护士参与撤机

相关研究人员研究发现，护士参与撤机前，先培训撤机程序1个月，之后由护士实施撤机程序，并与之前7个月由医生实施（医生根据自己临床经验进行撤机）的撤机阶段结果比较，所有进入研究病例的平均MV时间（5.2±3.8）d，102例由护士实施撤机的患儿，其MV中位数时间为2d，而100例由医生实施撤机过程的患儿MV中位时间为4d；住ICU中位时间护士组（5d）低于医生组（7d）；住院时间病死率再插管率等两组间无差异护士实施撤机过程优于医生实施撤机过程的可能原因是护士在MV过程中的人力资源优势，ICU人员配置，护士与病床数比值远远大于医生与病床数比值拔除气管导管日的时间，护士组比医生组早2h13minICU医生人数少，耗费较多时间查房和阅读患儿各种检查结果，分析和研究下一步诊疗措施，往往在完成这些工作之后才启动撤机过程，影响了医生实施撤机的及时性

护士实施撤机的研究中，122例符合进入撤机程序的MV患儿随机分成两组，一组由ICU护士根据制定的撤机程序按时调整呼吸机模式和参数，另一组由ICU医生根据工作常规调整呼吸机模式和参数两组撤机成功率十分相近，分别为护士组75.4%和医生组77.0%；中位撤机过程所需时间，护士组（25h）少于医生组（47h）；总MV时间，护士组（139h）稍短于医生组（151h）；患儿总住院时间和并发症两组间无差异性，认为护士实施撤机程序效果优于医生的主要原因是护士负责管理患儿数相对较少，能更及时根据患儿病情调整适合于患儿的呼吸机参数随机对照研究也得出了历史数据对照研究相近的结论，进一步证实了护士实施撤机过程具有一定的优势

4.结语

在我国，小儿机械通气护理的研究和以前相比已经有了很大的进步，但是不能否认的是和发达国家相比，我国的研究进展还需要逐渐加快，在研究成果上也需要进一步的扩充和完善，报告性的研究比较多，但是实质性的量化研究相对比较少，这也成为了未来研究的一个主要方向

参考文献

[1] 项海青，孟玲妹. 机械通气患儿吸痰护理进展[J]. 临床护理杂志. 2012（06）

[2] 陈东云. 机械通气患儿气管内吸痰的护理进展[J]. 临床护理杂志. 2011（04）

机械通气、预后 第4篇

关键词：机械通气,脱机,呼吸机相关性肺炎,预后

机械通气是临床上各种疾病并发呼吸衰竭的常用治疗手段和抢救危重病人的重要手段。但它作为一种呼吸支持疗法, 并不能消除呼吸衰竭的病因, 当导致呼吸衰竭的原发病已痊愈或得到有效控制, 病人的自主呼吸功能恢复至相当水平时应及时撤离呼吸机。但临床上有些病人因种种原因影响了脱机, 不可避免地造成一系列机械通气相关的并发症, 如呼吸机相关性肺炎 (VAP) 。有文献报道, 建立人工气道的机械通气病人VAP发病率为16%～60%, 病死率达30%～50%[1], 而且机械通气时间越长, 发生VAP的几率越高[2]。因此我科探讨采用不同护理措施对使用呼吸机进行机械通气病人脱机及预后的影响, 为临床护理工作提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年6月—2010年6月在我院住院使用呼吸机期间意识清醒的病人60例, 其中男45例, 女15例;年龄13岁～90岁。将60例病人随机分为实验组和对照组, 每组30例。两组病人年龄、性别、文化程度、疾病诊断、病程比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。应用呼吸机时间最短6 h, 最长24 d。

1.2 方法

1.2.1 护理及治疗措施

对照组按常规治疗与护理, 合理应用抗生素、消除病因, 给予营养支持、人工气道护理、基础护理、使用呼吸机期间的管理。实验组在对照组治疗及护理基础上给予综合性护理。

1.2.1. 1 心理护理

呼吸机依赖产生的原因是多方面的, 其中心理因素是发生呼吸机依赖的主要原因之一[3], 因病人依赖呼吸机呼吸, 减轻了自身负担。部分病人是在意识不清醒的情况下接受呼吸机治疗的, 缺乏对呼吸机治疗有关知识的了解, 清醒后对突然出现的语言交流障碍、插管不适出现恐惧、焦虑、紧张、悲观、急躁、孤独、抑郁等情绪。护士在病人意识清醒后, 应立即告诉病人呼吸机治疗的原因、重要性, 语言交流障碍的暂时性, 做好非语言性沟通, 指导病人进行规范的手势训练, 如有要求可用手指轻敲床边缘, 有何不适, 可用手指向身体部位;也可以利用简易图片或文字, 即上面写有多种机械通气病人常出现的问题, 如大便、小便、饿、想拔管、咽喉痛等, 护士可边念边问, 病人只需摇头或点头表示;同时随时留心观察病人眼睛、面部表情、口型等表达方式, 取得病人的配合, 消除其恐惧与焦虑心理[4,5]。护士查房时, 经常和病人握手、说话, 询问病人的自我感受服务态度要和蔼进行治疗和护理操作时要轻柔增加病人的安全感。多数病人担心脱机后会出现呼吸困难, 甚至窒息死亡, 因此精神紧张而导致心率加快、呼吸急促。脱机前要告诉病人脱机步骤及脱机中可能产生的感觉 (轻度气促、暂时性声嘶等) , 使病人对脱机过程有思想准备, 使病人达到舒适[6], 以便更好地配合。

1.2.1. 2 疾病知识教育

病人在意识清醒时应用呼吸机期间, 由经验丰富、善于交流的护士及时向病人详细讲解疾病的病因、诱因、发展、治疗、预后情况以及呼吸机治疗原理、目的、病人的配合、饮食营养的重要性等, 让病人对自己所患疾病有更多、更全面的了解, 从而使其能够主动配合疾病的各项治疗与护理操作。向病人讲明脱机前呼吸准备:嘱病人进行深而慢的呼吸;若病人呼吸表浅而急促, 指导病人提起胸廓进行深而慢的呼吸运动等。

1.2.1. 3 训练病人的遵医行为

在接受心理护理和疾病知识教育后, 护士持续不断地训练病人遵医行为, 是让病人取得一次性脱机成功的关键。如各班护士在为病人做任何治疗与护理时, 应事先与病人沟通, 向病人讲明其目的及重要性, 以取得病人的配合。比如按时鼻饲, 由于使用呼吸机, 绝大多数病人不能进食, 而病人使用呼吸机时处于高代谢状态, 呼吸肌、肋间肌在蛋白营养不良时被分解代谢消耗, 可造成呼吸肌乏力, 使病人再度进入缺氧状态, 造成脱机失败。因此, 对禁食病人应行肠外营养, 纠正负氮平衡, 并且给予鼻饲, 让家属给予配合, 从稀到稠, 用量从小到大。

1.2.1. 4 呼吸训练

机械通气时, 机体处于高分解状态, 耗能增加, 尿氮排出增加, 易致营养不良, 而营养不良又可导致呼吸功能下降, 膈肌反射功能降低而无力排痰。因此, 要积极补充营养, 以增强呼吸肌活动耐力。除此之外, 还应加强病人的呼吸功能训练, 为脱机做准备。可将呼吸机通气模式调为同步间歇指令通气 (SIMV) , 嘱病人做深而慢的腹式呼吸, 根据病情而定, 刚开始时每日3次或4次, 每次5 min～10 min。时间则选在09:00～10:00及15:00～16:00, 因为这是病人一天中精力最好的时段, 随病人耐力增加, 可增加活动次数和时间, 以逐步增强病人自主呼吸能力, 以致最后完全脱机。对已拔管的病人指导其吹气球和缩唇呼吸训练, 每天上午、下午各2次, 每次3 min～5 min, 以后逐渐增加, 直至完全康复, 以避免拔管后再插管。实验组无一例拔管后再插管, 二次脱机均是在气管插管未拔除前。

1.2.1. 5 选择适宜的脱机时机和方法

如何掌握合适的脱机时机是很重要的在机械通气时过早脱机会加重呼吸肌负担导致呼吸肌疲劳而再次发生呼吸衰竭。延迟脱机又会因长时间使用机械通气, 造成呼吸肌失用性收缩无力, 产生呼吸机依赖, 最终导致脱机困难。脱机时不能只依据血气分析指标, 应综合考虑病人的身体状况、心理承受能力、肺部感染控制程度等因素。本组病人实施直接撤离或间断撤离方法, 脱机时间选在09:00～10:00或15:00～17:00, 因为此时病房医护人员较多, 便于及时处理各种脱机过程中的突发事件。

1.2.1. 6 家属配合

本组病人家属均是护士向其介绍疾病的治疗、预后、使用呼吸机进行机械通气治疗的原理、目的、家属配合的意义及配合的内容, 让家属鼓励病人, 使病人感受到支持、关心和理解, 从而能够以积极的心态面对各种问题, 安心配合治疗, 减轻焦虑情绪, 树立战胜疾病的信心。

1.2.1. 7 重视病人的社交需求

正确认识病人的社会交往需求, 介绍病情相似成功治疗病例给病人;病情稳定的机械通气病人, 可允许病人家属陪伴;指导家属给予病人充分的支持;加强医患、护患沟通, 建立和谐的医患关系, 增加病人安全感、信赖感。

1.2.2 脱机指证

(1) 脱机前仔细评估病人的自主呼吸、咳痰能力[2]。 (2) 呼吸力学指标:呼吸频率<25/min, 自主呼吸潮气量>5 mL/kg。 (3) 氧合状况指标:动脉血氧分压 (PaO2) >8 kPa, 肺泡动脉血氧分压差 (AaDO2) <40 kPa。 (4) 通气状况:无效腔容量与总通气量比值 (Vd/Vt) <0.6。

1.2.3 脱机成功标准

停机24 h～48 h未出现呼吸窘迫, 病人主观感觉舒适, 心率、呼吸无明显增加, 血气分析无酸中毒和低氧血症。

1.2.4 脱机失败标准

病人出现呼吸窘迫、呼吸频率>30/min, 心率>120/min, 出现或增加20/min, 出现高血压、精神状态改变, 如躁动、出汗等, 血氧饱和度 (SpO2) <90%, 动脉血二氧化碳分压 (PaCO2) 明显增加或出现低氧血症, 动脉血pH值<7.25。

2 结果

实验组病人使用呼吸机的平均时间50.23 h, 对照组为77.30h。两组病人呼吸机脱机并发症及预后情况见表1。

4 讨论

4.1 不同护理措施对病人成功脱机的影响

病人能否成功脱机受多种因素的影响, 如医源性因素 (二重感染) 、伴有多器官功能衰竭、营养支持不当、脱机时机选择不当、自身因素等, 还与病人战胜疾病的信心程度、对疾病的了解和认识程度、心理因素、遵医行为、医务人员的健康教育等因素有关。本次研究结果显示, 实验组所采取的综合性护理提高了脱机的成功率。因此, 护士应注重与机械通气病人及家属的交流, 注重健康教育与训练指导, 消除病人的紧张、恐惧和孤独心理, 提高脱机成功率。

4.2 综合性护理可降低病人呼吸机依赖的发生率

本次研究结果显示, 实验组多次脱机不成功/呼吸机依赖的发生率低于对照组。由于长期接受机械通气的病人习惯了被动辅助呼吸, 对自主呼吸能力产生怀疑, 担心脱机后发生呼吸困难而产生呼吸机依赖, 而一旦发生呼吸机依赖, 将会导致脱机失败率增高。在临床工作中, 曾有病人因担心呼吸困难和窒息而拒绝脱机, 如果处理不当, 不仅增加住院疗程和费用, 而且容易产生并发症。本次研究结果表明, 综合性护理是预防呼吸机依赖的有效方法之一。4.3综合性护理对病人预后的影响本次研究结果显示, 采用综合性护理可明显提高机械通气病人的治愈率, 同时还表明, 实验组应用呼吸机时间较对照组明显缩短。这是因为, 综合性护理既重视了病因治疗、遵医行为的训练, 又加强了心理护理, 消除了病人由于心理因素而发生的呼吸机依赖, 同时使病人在心理、生理、社会交往等方面达到愉快的状态或缩短、降低不愉快的程度, 使病人身心处于最佳状态, 能够更好地配合治疗和护理, 从而提高了一次脱机的成功率, 对呼吸机并发症的预防也产生了积极的影响。因此, 综合性护理是提高机械通气病人的治愈率、降低病死率一项有效的方法。

实施综合性护理的注意事项护理过程要注意个性化的护理, 根据病人的不同情况给予个性化的护理往往能获得病人更大程度上的依从。因此, 应根据病人的文化程度、理解能力、个人爱好、对活动耐受程度等调整方案, 并充分发挥家属的亲情作用, 使病人保持良好心态, 促进疾病的康复。

5 小结

随着人类生命价值的提高, 危重病人在医疗监护和抢救中使用呼吸机进行机械通气越来越普遍。护理工作者在护理机械通气的病人时, 要具有高度的责任感, 仔细观察, 了解病人病情的变化和机体生理、心理上的需要, 对病人多一些同情心与耐心, 多一些策略与技巧, 多一些理解与关怀, 针对病人不同的病情特点、心理状态和耐受力, 制订科学的护理计划, 实施综合性的护理措施, 让病人感到身心舒适, 增强对医务人员的信任感, 树立战胜疾病的信心争取成功脱机早日康复

参考文献

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[2]王波.预防呼吸机相关性肺炎的护理进展[J].护理研究, 2008, 22 (11A) :2833-2835.

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[5]于卫华.综合性干预对机械通气病人脱机的影响[J].护理研究, 2008, 22 (1A) :65-66.

机械通气、预后 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院心源性休克患者34例作为研究对象, 年龄48~75岁, 平均年龄 (57.53±5.38) 岁;身高152~181 cm, 平均身高 (168.46±5.73) cm;体重56~86 kg, 平均体重 (62.52±6.84) kg;发病至就诊时间0.5~24 h, 平均就诊时间 (5.32±1.65) h;其中男性患者23例, 女性患者11例;梗死部位包括前壁心肌梗死10例、广泛前壁心肌梗死8例、下壁心肌梗死7例、下壁心肌梗死合并广泛前壁心肌梗死5例、下壁心肌梗死合并正后壁心肌梗死4例。

所有患者均有急性心肌梗死典型的胸痛症状, 心电图可见特征性动态演变, 心肌酶学升高。收缩压低于90 mm Hg, 且持续30 min以上, 存在尿量<20 m L/h, 精神状态和意识较差, 皮肤湿冷、紫绀等重要脏器灌注不足的临床表现, 经扩容、强心、利尿、升压等药物治疗后仍不能维持血压[2]。研究对象剔除主动脉瓣返流、主动脉夹层、严重凝血功能障碍、因严重心律失常、血容量不足、严重感染、过敏等其他原因所导致的休克者[3]。

1.2 治疗方法

所有患者均采用Seldinger法经皮穿刺股动脉, 植入气囊导管。根据患者的身高选择合适的主动脉内球囊容积。身高<160 cm者选择34 m L容积球囊;身高>170 cm者选择40 m L容积球囊。经X线确认后调整球囊位置, 使其位于胸骨左缘第二肋间[4]。

将反搏球囊导管连接于反搏仪, 以心电图R波为触发模式, 合并心律不齐时采用动脉压力触发模式。以1∶1开始反搏, 根据患者血压、心率等指标调节反搏比例。治疗期间给予低分子肝素抗凝, 将全血活化凝血时间控制在200~250 s[5]。待患者神志清楚;心率<100次/min;尿量>30 m L/h;不用升压药时收缩压>100 mm Hg;反搏比例1∶2维持24 h或1∶3维持12 h以上血流动力仍然稳定;低灌注现象消失后可撤机[6]。

同时进行无创双水平气道正压通气治疗。设定S/T模式, 呼吸频率控制在10~16次/min;吸氧浓度35%~40%;将吸气末压力从8~10 cm H2O逐渐上调至10~12 cm H2O;呼吸末压力从2~3 cm H2O逐渐上调至4~6 cm H2O[7]。当患者自主呼吸平稳;呼吸频率<25次/min;动脉血氧分压≥60 mm Hg;血氧饱和度≥95%时可撤机[8]。

1.3 统计方法

采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计学处理, 计数资料以率 (%) 表示, 进行χ2检验。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 进行t检验。

2 结果

治疗后康复25例, 有效率73.63%;主动出院6例, 占17.65%;院内死亡3例, 死亡率为8.82%。

与治疗前对比发现, 患者治疗后平均动脉压、动脉血氧分压、血液p H值明显提高, 中心静脉压明显下降, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:与治疗前比较, *P<0.05。

3 讨论

心源性休克是急性心肌梗死的主要致死原因之一, 在心源性休克发生后, 患者常合并急性肺水肿、严重低氧血症, 一般预后情况较差。目前随着主动脉球囊反博和机械通气技术的临床应用, 急性心肌梗死合并心源性休克的死亡率大大降低[9]。

主动脉球囊反博技术是在舒张早期主动脉瓣关闭后利用球囊给予快速充气, 以提高舒张压峰值、改善冠状动脉灌注压, 保证心、脑、肾等重要器官血液灌注。主动脉球囊反博技术可降低心源性休克患者主动脉收缩期压力, 升高主动脉舒张期压力, 从而降低左心室后负荷和心室壁张力, 增加冠状动脉供血供氧, 并改善患者心功能。在心源性休克的基础上合并急性肺水肿时, 患者通气/血流比值失调, 甚至发生呼吸衰竭。机械通气可降低左心室跨壁压, 减少心脏前负荷和心肌张力, 提高肺功能残气量, 调节通气/血流比值, 从而维持稳定的心功能[10]。

该研究中34例患者经过主动脉球囊反博联合机械通气治疗后达到康复25例, 有效率73.63%;主动出院6例, 占17.65%;院内死亡3例, 死亡率为8.82%。这一结果提示主动脉球囊反博联合机械通气治疗心源性休克具有良好的效果。与治疗前对比发现, 患者治疗后平均动脉压、动脉血氧分压、血液p H值明显提高, 中心静脉压明显下降, 提示经主动脉球囊反博可提高主动脉舒张期压力, 增加冠状动脉供氧, 使动脉血氧分压上升, 缓解呼吸性酸中毒症状, 使血液p H值升高。中心静脉压下降后提示心脏射血能力提高, 有利于血液流入心房, 有效控制了因心力衰竭所致的心脏射血能力下降、中心静脉压升高的现象。

该研究结果表明, 采用主动脉球囊反搏联合机械通气治疗心源性休克可起到良好的效果, 对患者预后有益。

摘要：目的 探讨分析主动脉球囊反搏联合机械通气治疗心源性休克预后情况, 以供临床参考。方法 选择心源性休克患者34例作为研究对象, 均接受主动脉球囊反搏联合机械通气治疗, 观察预后情况, 并对比治疗前后患者平均动脉压、动脉血氧分压、中心静脉压、血液pH值等指标的变化。结果 治疗后有效率73.63%。与治疗前对比发现, 患者治疗后平均动脉压、动脉血氧分压、血液pH值明显提高, 中心静脉压明显下降, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 采用主动脉球囊反搏联合机械通气治疗心源性休克可起到良好的效果, 对患者预后有益。

关键词：主动脉球囊反搏,机械通气,心源性休克,预后情况

参考文献

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机械通气、预后 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年1-12月收治的危重症机械通气患者80例, 排除麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血及休克。均知情同意并经过伦理委员会批准。其中男52例, 女28例;年龄25~80岁, 平均年龄 (65.4±12.6) 岁;38例COPD合并呼吸衰竭者, 30例脑卒中者, 10例重症肺炎者, 2例心肺复苏术后者。将其随机分为实验组和对照组, 每组40例。实验组中男24例, 女16例;年龄26~80岁, 平均年龄 (65.8±12.4) 岁;对照组中男28例, 女12例;年龄25~78岁, 平均年龄 (64.2±12.9) 岁。两组在年龄、性别及病程上差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

实验组患者于机械通气2d后通过鼻胃管输入肠内营养制剂:瑞高 (华瑞制药有限公司, 500ml/瓶, 准字H20056603) 20~30ml/kg。鼻饲时患者应取头位30°~40°, 保持此体位至鼻饲结束后半个小时, 避免发生反流。对照组静脉滴注肠外营养制剂:葡萄糖、维生素、微量元素、电解质、8.5%复方氨基酸、30%脂肪酸乳剂。两组营养支持方式在热量、氨基酸量和脂肪量方面基本相同。

1.3 观察指标

营养指标:治疗前、后的血清白蛋白、前清蛋白、免疫球蛋白、氮平衡。预后情况:2周内撤呼吸机的成功率、呼吸机相关性肺炎 (VAP) 的发生率及营养支持并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0软件分析, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用 (±s) 表示, t检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前、后营养指标的比较

治疗后, 两组患者血清白蛋白、前清蛋白、免疫球蛋白、氮平衡各项营养指标均较治疗前明显改善, 且差异具有统计学意义 (P<0.01) ;实验组患者的各项营养指标均优于对照组, 组间差异具有统计学意义 (P<0.01) 。具体见表1。

2.2 两组患者治疗后预后情况的比较

实验组患者2周内撤机的成功率明显高于对照组 (P<0.05) , VAP的发生率明显低于对照组 (P<0.05) , 但营养支持并发症的发生率与对照组相比差异无统计学意义 (P>0.05) 。具体见表2。

3 讨论

目前, 营养支持治疗的重要性越来越受到关注, 营养支持的观念亦随之发生变化, 由“营养支持”向“营养治疗”转变[3]。有研究指出, 若危重症机械通气患者可耐受肠内营养, 则此患者就可救治[4]。肠内营养支持不仅可为机体提供全面充足的营养物质, 还为肠道黏膜提供高达70%的营养[5]。肠内营养更有利于代谢活动的进行, 同时可刺激胃肠道细胞分泌激素, 保护黏膜屏障、避免发生肠黏膜萎缩状况, 以免内毒素及细菌发生易位, 从而可使肠源性感染的发生率降低[6], 改善胃肠道功能, 加快脱机拔管的进行, 增加2周内撤机的成功率。肠内营养支持治疗可有效改善患者的营养状况, 增加血清白蛋白、前清蛋白、免疫球蛋白的水平且可维持负氮平衡。同时, 肠内营养支持治疗可促进免疫球蛋白的合成, 增加其水平, 从而加强机体的免疫力, 有效抵抗感染, 使VAP的发生率显著降低[7~9]。牟照红等[10], 研究了肠内营养支持对机械通气患者免疫功能、营养水平和脱机时间的影响, 但未对VAP发生率进行报道。在本文中, 实验组VAP发生率显著低于对照组, 提示应用肠内营养支持可以有效降低患者的VAP发生率。其原因可能是肠外营养支持因缺乏食物对胃肠道的刺激, 导致肠黏膜易发生萎缩, 消化道内的微生态环境发生紊乱, 消化道功能出现障碍, 机体的免疫力低下, 从而VAP的发生率较高。

总而言之, 肠内营养支持可有效改善危重症机械通气患者血清白蛋白、前清蛋白、免疫球蛋白、氮平衡各项营养指标, 提高2周内撤机的成功率和降低VAP的发生率, 预后情况良好, 且并发症发生率低, 值得临床推广。

摘要：目的:分析肠内营养 (EN) 支持治疗对危重症机械通气患者营养状态和预后的影响。方法:选取我院2013年1-12月收治的危重症机械通气患者80例, 将其随机分为实验组和对照组, 每组40例, 实验组患者于机械通气2d后行肠内营养支持治疗, 对照组患者行肠外营养支持治疗。对比两组患者的营养状态和预后情况。结果:治疗后, 实验组患者的各项营养指标均优于对照组, 组间差异具有统计学意义 (P<0.01) 。实验组患者2周内撤呼吸机的成功率明显高于对照组 (P<0.05) , 且VAP的发生率明显低于对照组 (P<0.05) , 但营养支持并发症的发生率与对照组相比差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论:肠内营养支持可有效改善危重症机械通气患者营养状态和预后情况, 且并发症发生率低, 值得临床推广。

关键词：肠内营养,危重症,机械通气,预后

参考文献

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[9]Doig GS, Heighes PT, Simpson F, et al.Early enteral nutrition reduces mortality in trauma patients requiring intensive care:a meta-analysis of randomised controlled trials[J].Injury, 2011, 42 (1) :50-56.

机械通气、预后 第7篇

1 资料与方法

1. 1 一般资料研究对象为本院2012 年2 月~2013 年11月收治的120 例重症哮喘患者, 随机分为对照组和观察组, 各60 例。对照组男35 例, 女25 例, 年龄25~74 岁, 平均年龄 (48.4±10.5) 岁, 病程9 个月~4 年, 平均病程 (2.8±1.0) 年;观察组男38 例, 女22 例, 年龄27~75 岁, 病程10 个月~4 年, 平均病程 (2.8±1.1) 年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1. 2 方法对照组采用常规治疗方法, 包括吸氧、祛痰、抗感染、纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡及吸氧治疗。观察组在常规治疗基础上采用瑞思迈全自动无创双水平呼吸机 ( 澳大利亚瑞思迈公司生产, VPAP Ⅲ型) 行通气治疗, 采用S-T模式, 设置呼吸频率25 次/min, 呼气压起始值从2~3 cm H2O (1 cm H2O=0.098 k Pa) 逐渐升高为5~6 cm H2O, 吸气压从5~8 cm H2O逐渐升高为12~20 cm H2O, 潮气量6~8 ml/kg, 通气量6~10 L/min, 呼吸比1 :2~1 :3, 呼吸频率15~20 次/min, 4~6 h/ 次, 2~4 次/d, 连续治疗7 d。

1. 3 观察指标 ① 观察两组肺通气功能指标FEV1%、PEF% 占预测值的百分比。② 观察两组治疗后患者不良反应情况。记录两组患者治疗后恶心呕吐、头晕、烦躁、腹胀等不良反应, 计算不良反应率。

1. 4 统计学方法采用SPSS19.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差 ( ±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用 χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组肺通气功能FEV1%、PEF% 比较治疗前两组肺通气功能比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;治疗后观察组肺通气功能FEV1、PEF% 相较对照组显著较高, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2. 2 两组治疗后不良反应率比较观察组不良反应率低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

注:与对照组比较, aP>0.05 ;bP<0.05

注:与对照组比较, aP<0.05

3 讨论

哮喘病作为临床常见的呼吸系统疾病, 发病因素较多且复杂, 患者病理生理变化主要包括气流阻塞和气道慢性炎症两方面, 重症哮喘患者由于气道炎症持续存在, 当遇到诱发因素时炎症细胞能释放多种炎症介质和细胞分子, 导致气道黏液分泌增加、平滑肌收缩和黏膜水肿进而加重病情[3]。目前医学上治疗急性哮喘病的原则主要是及时稳定病情、尽量减少不良反应和改善肺通气功能, 常规治疗方法虽能取得一定疗效, 但重症哮喘患者由于呼吸肌疲劳导致 β 受体激动剂、糖皮质激素和常规鼻导管治疗往往难以取得预期治疗效果[4]。无创双水平正压通气是一种较为新型的治疗方法, 本次研究通过分组对比, 研究无创双水平正压通气对重症哮喘患者预后的影响。

无创双水平正压通气治疗具有无创伤、见效快的优点, 治疗原理主要是其通气方式为压力支持和吸气末正压, 重症哮喘患者在吸气时能帮助患者较好的克服呼吸肌疲劳、降低气道阻力并增加气道压力进而引起机械性支气管扩张, 有效保证患者顺利呼吸, 降低组织耗氧量以及二氧化碳的产生, 对改善患者因为缺氧产生的胸闷、呼吸困难、烦躁等临床症状具有直接疗效[5]。本次研究结果显示, 治疗后两组肺通气功能FEV1%、PEF% 比较均有一定程度的提升, 但观察组肺通气功能FEV1% 和PEF% 升高幅度明显高于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 说明无创双水平正压通气治疗帮助患者改善肺通气功能效果更佳, 这和李晓玲[6]的研究结果基本一致;治疗后观察组患者不良反应率明显低于对照组 (P<0.05) , 说明无创双水平正压通气治疗能有效帮组患者恢复呼吸顺畅、改善呼吸肌疲劳和提高患者生活质量等作用。

综上所述, 无创双水平正压通气治疗治疗重症哮喘性疾病效果显著, 具有临床推广价值。

参考文献

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机械通气、预后 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2010年7月-2013年6月收治的125例脑疝患儿纳入本研究, 年龄1~8岁, 平均年龄 (3.54±1.21) 岁;体重8~25 kg, 平均体重 (12.42±3.61) kg;入院时格拉斯哥昏迷 (GCS) 评分4~8分, 平均GCS评分 (6.51±2.24) 分;其中男孩70例, 女孩55例;原发疾病包括颅脑外伤38例、急性中毒24例、晚发性维生素K缺乏症8例、化脓性脑膜炎14例、病毒性脑炎24例、癫痫持续状态12例、瑞氏综合征5例。所有患儿均有剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安等临床表现, 部分患儿伴有嗜睡、浅昏迷、反应迟钝、两侧瞳孔不等大、眼睑下垂、眼球外斜等症状, 四肢肌力减退, 间歇性出现角弓反张状, 符合《实用儿科学》中关于小脑幕切迹疝的诊断标准, 并经脑电图、颅脑CT、MRI等检查确诊[2]。

将所有患儿随机分组, 对照组63例, 试验组62例。对比两组患儿的一般资料, 发现其在年龄、体重、入院时GCS评分、性别、文化程度等方面, 组间差异无统计学意义 (P>0.05) , 两组具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患儿入院后均积极治疗原发疾病, 头部枕冰枕, 并给予甘露醇脱水、强心、止痉、改善微循环、维持水电解质平衡等综合治疗[3]。试验组患儿在上述常规治疗基础上行气管插管连接呼吸机。采用间歇式正压通气进行过度通气治疗。设定呼吸机参数:吸气峰压1.45~2.45 k Pa, 呼吸频率25~35/min, 吸呼比1:1.5~2.0, 氧浓度60~80%, 氧流量8~10 L/min。连接呼吸机后监测血气分析结果, 及时调整呼吸机参数。过度通气时保持动脉血二氧化碳分压3.33~4.67k Pa。病情稳定后每天测1~2次血气。过度通气治疗有效后不可立即撤机, 需待动脉血气分析结果正常后撤机[4]。

1.3 评价指标

有效:惊厥停止发作, 双侧瞳孔恢复等大, 意识清醒, 生命体征平稳。

无效:病情加重, 家长放弃治疗, 自行出院或死亡[5]。

1.4 统计学方法

相关数据均录入SPSS 17.0统计学软件处理, 计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验。计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验。以P<0.05为组间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抢救情况比较

与对照组对比, 我们发现试验组患儿甘露醇使用量明显较少, 意识恢复时间较短, 抢救成功率明显较高, 死亡率明显较低, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。

注:与对照组比较, *代表P<0.05

2.2 治疗前后GCS评分比较

与治疗前比较, 治疗后12 h、24 h、48 h等各时间点患儿GCS评分均有所上升, 其中试验组患儿各时间点GCS评分明显高于对照组, 组间差异经统计学分析后认为有意义 (P<0.05) 。详细数据如表2所示。

注:与对照组比较, *代表P<0.05

3 讨论

脑疝是颅内压增高所致的严重后果, 当颅内压增高至超过脑部自身代偿功能的水平时, 脑组织由压力较高处向低处移位, 压迫脑干、血管和神经, 引起脑干损害、脑脊液循环通道受阻, 如不及时治疗, 可引起生命体征的紊乱, 血压忽高忽低, 呼吸忽快忽慢, 体温可忽高忽低, 最终导致呼吸停止、血压下降、心脏停搏而死亡。抢救不及时者即便生命得到挽救, 也会引起脑组织不可逆性损伤, 遗留神经系统功能障碍, 导致患儿终生残疾。近年来随着临床抢救技术的不断提高, 对小儿脑疝的治疗效果也有所改善。综合应用脱水、糖皮质激素、低温治疗后, 脑疝患儿的预后有一定的改善, 但死亡率仍处于较高的水平[6]。

限制性过度通气对降低颅内高压具有一定的辅助作用, 脑血管收缩, 使脑血管容量、脑脊液生成量减少。过度通气可改善脑组织供氧, 纠正无氧代谢引起的酸中毒。脑脊液生成减少后中心静脉压降低, 毛细血管内渗出减少, 脑水肿症状减轻。

在应用限制性过度通气治疗小儿脑疝时应预设呼吸机参数, 吸气峰压不宜过高, 呼吸频率设定应高于正常生理范围, 以达到过度通气的目的。吸呼比以1:1.5~2.0为宜。应用过度通气后一般数分钟内即可生效, 0.5 h左右达到最大作用。但长时间的过度通气可导致脑血管痉挛、加重脑组织局部缺氧、缺血症状, 反而加重脑水肿。因此过度通气时间一般不应超过1 h。如治疗无效者不可无限延长时间[7]。

本研究中患儿接受限制性过度通气治疗后, GCS评分较治疗前明显上升, 治疗后12 h、24 h、48 h患儿GCS评分呈逐步上升的趋势。一般认为在治疗后24~48 h内GCS评分超过10分时, 提示预后良好, 患儿无生命危险。GCS评分越高, 提示预后越好。本研究中62例接受限制性过度通气治疗的患儿在治疗后48 h时, 有60例患儿GCS评分上升至10分以上。

小儿脑疝的脱水治疗一般选择20%甘露醇注射液, 但甘露醇使用剂量过大时可引起体内甘露醇积聚、血容量一过性增加、水电解质紊乱, 导致心力衰竭、稀释性低钠血症、中枢神经系统症状、排尿困难、血栓性静脉炎等严重不良反应。尤其对于心、肺、肝、肾等重要器官功能尚未发育完善的小儿, 过度使用甘露醇易导致严重不良反应, 增加死亡风险。过度通气既能保证患儿通气功能的改善, 又能在短时间内迅速降低颅内高压, 减少甘露醇的使用剂量, 减轻甘露醇不良反应造成的风险性, 从而提高小儿脑疝的抢救成功率。

本研究中采用限制性过度通气辅助治疗的患儿抢救成功51例, 2例患儿发生院内死亡, 其余9例患儿放弃治疗自行出院。常规治疗患儿抢救成功35例, 10例患儿发生院内死亡, 其余18例患儿放弃治疗自行出院。这一结果提示限制性过度通气可提高小儿脑疝抢救成功率。采用限制性过度通气辅助治疗的患儿, 甘露醇使用剂量明显小于常规治疗患儿, 这一结果提示限制性过度通气可降低脑疝患儿脱水剂使用量, 减少由此引起的不良反应风险, 对脑疝患儿的预后有益。

本研究结果表明:限制性过度通气可提高小儿脑疝抢救成功率, 减少脱水剂使用量, 降低死亡率, 对患儿预后有益, 可将其作为小儿脑疝抢救的有效辅助措施进行推广应用。

参考文献

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机械通气、预后 第9篇

1 资料与方法

1.1 检查与诊断方法

患者采用德国万曼公司多导睡眠监测仪, 取夜间睡眠7 h以上监测结果分析;OSAHS诊断标准按2002年杭州会议标准[1]。确诊为OSAHS患者, 根据头CT检查以及动态纤维喉镜检查显示所有患者上气道阻塞部分 (最狭窄平面) 均在口咽部为Ⅱ型。动态纤维喉镜检查时让患者作捏鼻闭口用力吸气, 观察舌部是否向后移动, 咽侧壁是否向咽腔凹陷、会厌是否向喉内移动来判断阻塞平面[3]。

1.2 病例选择

2000年7月至2010年5月, 在我科经多道睡眠监测 (PSG) , 证实为OSAHS患者共352例, 男252例, 女100例, 年龄25～65岁, 术前患者均行持续正压通气CPAP治疗一周, 术后患者均未采用CPAP治疗, 根据患者术前检查身体状况以及患者意愿选择不同的手术方式。PPP术式, 男70例, 女28例, 中度72例, 重度26例, UPPP术式, 男40例, 女12例, 中度38°, 重度54例, H-UPPP术式, 男142例, 女60例, 中度160例, 重度42例。

1.3 手术方法

PPP术式于局麻下双扁桃体切除+软腭游离缘上方1.5 cm处, 将悬雍垂及软腭松驰部分一并切除。UPPP全麻下软腭部分切除+双扁桃体切除+咽侧部分组织切除+保留悬雍垂HUPPP在UPPP基础上, 软腭切除最高点, 根据OSAHS轻中重度不同位置, 其中中部的最高点位于上颌后磨牙平行向内与软腭中线的连线, 重轻度分别位于连线向上下15°。保留悬雍垂1.5 cm下方成“∧”形切除, 剩余部分黏膜对位缝合。

2 结果

全部患者术后半年均随访。

PPP术式病例大多为我科早期术式选择, 因术后误咽呛咳开放性鼻音等重要原因, 越来越多患者不能接受, 现基本为淘汰术式, 故一年后复诊患者仅随访UPPP及HUPPP术式病例进行比较。

两组术后复查患者的一般临床资料, 包括年龄、体重指数 (BMI) , 经t检验, 两组间患者的年龄、体重指数差异无统计学意义 (表2) 。

3 讨论

Ⅱ型OSAHS的治疗以H-UPPP术式为首选。

3.1 外科手术是治疗OSAHS的主要方法, 1982年Fujita等首先应用UPPP手术治疗OSAHS, 开辟了外科方法治疗OSAHS新的途径, 手术切除部分肥厚软腭、悬雍垂及多余的咽侧壁软组织。但由于其有限的疗效及部分患者术后出现腭咽关闭不全, 咽腔瘢痕狭窄及误咽等并发症, 便手术的广泛应用受到限制。因此, 认真研究软腭及咽侧解剖特点并注重研究县雍垂的功能成为我们改进UPPP手术方法的要点, 既保留部分悬雍垂, 解剖切除腭帆间隙脂肪组织, 扩大软腭成形范围, 保留咽腔基本解剖结构, 依靠术后悬雍垂肌、腭帆提肌、腭帆张肌的运动及两侧软腭愈合引起的向上向外的牵拉作用, 使悬雍垂逐渐回缩至正常生理水平, 有效地扩大了咽及鼻咽腔, 提高H-UPPP手术的疗效, 并且避免了一些术后并发症。

3.2 研究发现悬雍垂的功能主要有[4]:①吞咽功能:吞咽食团最先接触到县雍垂, 引起吞咽反射, 导致软腭封闭鼻咽, 会厌封闭声门。②呼吸功能:软腭及悬雍垂黏膜腺体有进一步加湿空气的功能。③发音功能:悬雍垂具有协助发音功能, 切除悬雍垂的患者容易出现开放性鼻音。④保护功能:由于软腭和悬雍垂的感觉和运动, 协助吞咽反射, 使食物不致返流到鼻腔。

3.3 我们在手术中发现, 软腭在悬雍垂两侧, 悬雍垂肌附着部与腭帆张间存在一间隙, 主要为脂肪组织充填, 称之为腭帆间隙, 术后切开软腭口腔面黏膜后, 钝性分离切除该间隙中脂肪组织。要辩别脂肪与肌肉之间的界限, 防止损伤肌肉。本组病例软腭切除最高点距悬雍垂根部约2 cm, 由于保留了部分悬雍垂及软腭肌群, 并且以悬雍垂为中心分布的气流、压力感受器受到保护, 使术后发音、吞咽、保护功能得到完整保留, 有效地防止了腭咽关闭等并发症。为准确掌握手术切除范围, 我们设定了硬腭、软腭及咽侧测量标准及腭咽成形界限。另外, 在手术中即使扁桃体Ⅰ度或更小亦应切除, 因缝合扁桃体窝时可以拉紧咽测黏膜以扩大咽腔。全部保留悬雍垂术后半年长度为1.0～2.0 cm, 患者有严重的咽疗异物感及部分患者有呼吸暂停, 部分保留悬雍垂, 术后半年长度为0.5 cm, 无不良反应, 说明HUPPP更有优越性。

3.4 三种术式选择, 因患者经济条件及综合体质较差, 不愿意行全麻患者, 我科早期选择PPP术式, 但因术后存在严重的进食性反流、呛咳及开放性鼻音, 基本为淘汰术式。术式HUPPP术后随访一年, AHI呼吸暂停时间SaO2, 明显优于UPPP术式。因此, 我们认为诊断明确的Ⅱ型OSAHS中重度患者选择H-UPPP术式能取得较好的疗效。

3.5 存在问题 重症患者可能合并其他平面阻塞及致病因素, 如并发鼻腔、舌根及下颌的疾患与畸形、肌张力下降等, 或已形成部分脏器的不可逆损害, 不可能依靠一种术后方式解决全部问题, 因此, 应①进一步开展OSAHS定位诊断及多平面、多学科综合治疗研究, 提高重症OSAHS的疗效;②提高全社会对本病的重视, 工作重点应集中在预防及早期、轻症患者的临床诊治研究;③注重OSAHS发展趋势, 加强病因学综合研究, 对重症者应提倡包括应用不同类型正压呼吸机在内的综合治疗。

参考文献

[1]中华医学会耳鼻咽喉科学分会, 中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证 (杭州) .中华耳鼻咽喉科杂志, 2002, 37:406-404.

[2]田勇泉.耳鼻咽喉科学.第5版.北京:人民卫生出版社, 2002:155.

[3]王正敏, 陆书昌.现代耳鼻咽喉科学.北京:人民军医出版社, 2001:879.