围生期感染范文（精选7篇）
围生期感染 第1篇
1 围生期HPV感染的流行病学
由于妊娠后雌激素水平升高, 绒毛膜促性腺激素和孕激素大量分泌, 使HPV加速复制;同时妊娠期的细胞免疫功能受抑制, 降低了机体抗病毒的能力, 导致细菌和病毒的易感性上升, 从而可能使妊娠期HPV感染率较非孕期明显增加, 但此观点目前仍有争议。由于孕妇对其他细菌的易感性增加, 故孕期易引起细菌性阴道病, 及沙眼衣原体、淋菌等混合型感染。
妊娠期HPV的感染率各家报道不一, 从5.4%～68.8%不等。此外, HPV的感染率随着年龄的增加而降低。Chan等[1]对年龄、性伴侣数、初次性交年龄、性生活频率、妊娠次数及口服避孕药等因素进行分析, 发现5个以上性伴侣、文化程度、口服避孕药史、淋菌感染史等与HPV感染之间存在正相关。
多数观点认为不同的妊娠时期、产褥期HPV感染率不同, HPV感染率随孕周增加而增加。与非妊娠妇女相比, 孕晚期妇女HPV-DNA的阳性率增加3倍。在妊娠晚期易于感染的原因很可能与激素水平的改变诱导了病毒转录和孕妇出现了短暂的免疫抑制状态有关。Morrison等[2]的研究显示, 在非妊娠妇女、妊娠12周内及妊娠12周后, HPV感染率分别为18.9%、27.3%和39.7%。
但是Domža 等的研究发现, 妊娠妇女HPV感染率为17.8%, 其中高危型HPV阳性妇女占52.6%, 到孕晚期这些孕妇的HPV感染率仅为10.3%, 而高危型HPV占66.7%。因此, 很多HPV感染的孕妇在孕晚期或产后HPV被清除。
2 围生期HPV感染对母亲的影响
高危型HPV感染是引起宫颈癌、CIN及部分生殖器官恶性肿瘤的必要条件之一, 而低危型HPV常常仅引起良性病变, 如尖锐湿疣及喉乳头状瘤病。宫颈病变已经成为一种生育年龄妇女常见的妇科疾病, 因此宫颈病变合并妊娠受到越来越多的重视, 人们关注HPV感染所致癌的高危险性及持续状态。
妊娠期宫颈尖锐湿疣非常常见, 而且在妊娠期增大, 宫颈血管增大但一般呈良性改变, 尖锐湿疣如果与CIN共存, 应行阴道镜下活检, 而处理一般推迟到产后, 那时疣状物也会明显缩小。据统计CINⅠ的孕妇约60%病变自然消退, 进展为宫颈浸润癌的几率为6.3%, 目前尚未发现CINⅠ对妊娠结局和分娩方式有显著影响。
妊娠期产前检查宫颈刮片异常的孕妇必要时可进一步做阴道镜检查。若细胞学检查为高度鳞状上皮内瘤变 (HSIL) , 建议行阴道镜检查, 但应由有经验的阴道镜医师进行检查和评估;对疑诊CINⅡ、CINⅢ或宫颈癌者, 应进行活组织检查;也可对其他病灶进行活检。妊娠期妇女不可行宫颈管搔刮。重要的是, 在基于细胞学或阴道镜图像或宫颈活检的证据疑诊宫颈浸润癌的情况下, 可行诊断性锥切。否则, 妊娠期不建议行宫颈锥切术, 建议以细胞学检查和阴道镜检查反复评估和随访。
一项对妊娠期诊断为CINⅡ、CINⅢ的孕妇的研究显示, 妊娠期间绝大多数CINⅡ、CINⅢ的孕妇病情无进展, 但是否对所有这些孕妇都待产后再处理还存在争议。有学者建议对妊娠期CINⅡ、CINⅢ者, 若阴道镜检查不满意、病灶大、高度怀疑有宫颈浸润癌, 可在妊娠中期行宫颈锥切活检, 以明确诊断, 排除宫颈浸润性病变。现有资料表明, 妊娠中期的宫颈锥切术不会增加发生妊娠并发症的风险, 但是剖宫产率会增加。
对于妊娠前诊断的CINⅡ、CINⅢ, 应在治疗后再妊娠。对于阴道镜检查结果满意者, 除外宫颈浸润癌, 可以冷冻、电凝或激光消融宫颈病变, 或以冷刀、激光及宫颈环型电切术 (LEEP) 切除宫颈病变。但是宫颈锥切手术由于切除了部分结缔组织而使宫颈弹性不足, 影响宫颈机能, 同时改变了宫颈的微环境而使微生物容易入侵引起胎膜早破, 引起早产和低体重儿。宫颈锥切手术对妊娠的影响取决于宫颈手术切除组织的范围。宫颈锥切术后的创面修复可能影响宫颈的弹性, 进而影响分娩中宫颈口扩张, 有可能增加剖宫产的概率。目前多数文献报道宫颈锥切术后剖宫产率的变化无统计学意义。
3 围生期HPV感染对胎儿和新生儿的影响
目前尚未发现胎儿暴露于高危型HPV感染时会引起新生儿临床疾病或长期感染, 但低危型HPV感染的孕妇可能引起新生儿呼吸道喉乳头状瘤和生殖器疣。喉乳头状瘤是婴儿、年幼儿童喉部最常见的肿瘤, 临床症状包括声音嘶哑甚至完全性上呼吸道阻塞, 手术切除是主要的治疗方法, 多数患者可以自然缓解。但是由于其具有多发、极易复发、需反复手术、手术根治难的特点, 对婴幼儿健康造成极大危害。新近研制的预防性、治疗性疫苗有望能够治疗复发的喉乳头状瘤。Silverberg等[3]的研究显示, 生殖道尖锐湿疣的孕妇, 其新生儿呼吸道喉乳头状瘤的发生率是未感染HPV孕妇的200多倍。有75%的儿童生殖器疣可以自然消退, 女孩较易被感染。
许多临床研究发现, 在新生儿尤其是未破膜的剖宫产新生儿患有先天性尖锐湿疣及青少年喉乳头状瘤, 继之有研究者在孕妇外周血、羊水、新生儿脐血中检测出HPV-DNA, 从而认为HPV除经产道途径传播外, 还存在母婴宫内垂直传播。围生期HPV母婴垂直传播率为5.3%～73%, 这些差异可能与检测方法、标本采集技术及时机有关。新生儿与母亲感染HPV型别的一致性为57%～69%, 因此新生儿感染可能还有其他多种不同的传播途径[4]。
有关HPV感染的垂直传播具体途径尚不明确, 也未发现HPV感染与流产、早产、死胎、畸形等异常妊娠结局有关, 但最近Perino等[5]的一项前瞻性研究发现, 接受辅助生殖技术的HPV感染的夫妇, 其妊娠丢失率与HPV阴性的夫妇比较为66.7% vs 15%。
4 围生期HPV感染的处理
目前对孕期HPV感染无统一、明确的治疗方案, 应根据已确定的病灶大小、部位及数量来决定切除或消除可见病灶。由于HPV感染有亚临床和多病灶的特点, 复发是常见的。某些治疗模式对非孕期妇女是有效的, 但对妊娠妇女禁用。
4.1 妊娠早期
在生殖器官局部病变经过有效治疗前应避免妊娠, 妊娠早期患有尖锐湿疣者, 为便于治疗可行人工流产。
4.2 妊娠中晚期
对于妊娠中晚期出现的较小病灶可以局部治疗:①应用80%～90%的三氯乙酸。三氯乙酸不会经全身吸收, 对胎儿无不良影响, 需每周使用直至病灶消退。因为三氯乙酸为一种腐蚀剂, 而且溶液黏性小, 可很快扩散从而损伤周围组织, 如果使用过量, 局部可用滑石粉、碳酸氢钠或液体肥皂以消除未发生反应的过多的酸。②5%的咪喹莫特乳膏是一种新型的免疫反应调节剂, 非妊娠妇女每周3次局部使用可以有效根除生殖器疣。但此药尚未批准在妊娠期使用, 已有妊娠期使用的病例报道, 疗效显著且未见胎儿畸形。对于较大的病灶可以物理治疗:①液氮冷冻疗法已成功应用于妊娠妇女, 不需麻醉, 无母婴合并症, 但应用于阴道可发生阴道穿孔和阴道瘘。②CO2激光疗法可应用于病灶较大、多发、药物或冷冻治疗难以控制的孕妇, 其近期和远期的并发症较少, 对妊娠影响小, 但有一定的复发率 (10%～14%) , 复发多发生于治疗结束后3个月, 因此需密切随访。
4.3 分娩期
分娩期不主张选择性切除生殖器疣, 因为此期病灶富含血管, 容易导致产科出血;且多数病灶在分娩后还可以在一定程度上消退。HPV感染的孕妇选择哪种分娩方式尚存争议, HPV感染阳性率在妊娠期间可能增加, 经阴道分娩者新生儿暴露于HPV的机会增多。目前普遍认为:HPV-DNA阳性不是剖宫产指征, 虽然一项针对2113例新生儿进行Meta分析的资料显示, 经阴道分娩新生儿HPV感染的风险高于剖宫产。若生殖道疣较大、病灶广泛或阻塞产道, 一般不建议经阴道分娩。如果阴道分娩, 需在分娩前积极治疗以根除病灶, 否则可致难产、继发感染、出血, 还可并发羊膜炎、早产、会阴侧切伤口愈合不良以及伤口裂开等。
围生期HPV感染尤其是生殖道尖锐湿疣对母儿危害大, 可造成胎儿及新生儿感染, 目前尚无特别有效的预防和治疗方法。预防性和治疗性疫苗正在研制中, 将来有可能减少围生期HPV感染的发生。
参考文献
[1]Chan PK, Chang AR, Tam WH, et al.Prevalence and genotype distribution of cervical human papillomavirus infection:comparison be-tween pregnant women and non-pregnant controls[J].J Med Virol, 2002, 67 (4) :583-588.
[2] Morrison EA, Gammonb MD, Goldberg GL, et al. Pregnancy and cervical infection with human papillomaviruses[J]. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 1996, 54 (2) :125-130.
[3] Silverberg MJ, Thorsen P, Lindeberg H, et al. Condyloma in pregnancy is strongly predictive of juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis[J].Obstet Gynecol, 2003, 101 (4) : 645-652.
[4] Syrijanen S, Puranen M. Human papillomavirus infection in children:the potential role of maternal transmission[J]. Crit Rew Oral Biol Med, 2000, 11 (2) :259-274.
围生期感染 第2篇
关键词：新生儿,围生期,巨细胞病毒感染,临床分析
巨细胞病毒是一种脱氧核糖核酸 (DNA) 类型的病毒, 同时也是一种疱疹类型病毒。一般巨细胞病毒的感染方式主要包含先天性、生后晚期以及围生期三种类型。而先天性的感染概率是3.7%, 妊娠期的孕妇感染概率是4.3%～7%。巨细胞病毒感染之后发病较为隐匿, 在临床上所表现的症状不明显, 比较容易与其他疾病相互混淆, 诊断率较低, 容易出现治疗不及时的现象, 严重者可导致死亡, 并且不同的感染途径将会导致不同的临床表现[1]。我院2010年3月—2012年4月收治的60例新生儿围生期巨细胞病毒感染患儿, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2010年3月—2012年4月收治60例新生儿围生期巨细胞病毒感染患儿, 男32例, 女28例;其中剖宫产儿26例, 经过引导自然分娩34例;早产儿21例, 足月儿39例。症状表现为肝脏大10例, 黄疸消退延迟12例, 便白15例, 尿黄17例, 便白并伴有尿黄9例, 体重不增12例, 伴有发热20例, 呼吸急促12例, 咳嗽21例。
1.2 治疗方法
1.2.1 免疫治疗
免疫治疗方法主要有两种, 一种是免疫球蛋白400 mg/d, 静脉滴注, 3 d～5 d为1个疗程, 并且和更昔洛韦联合治疗;另一种方法是应用高效价的免疫血清, 这种方式在国外曾经提倡使用, 但是其实际临床疗效还不是很确定。
1.2.2 抗巨细胞病毒 (CMV) 治疗
可利用无环鸟苷治疗CMV病毒, 它是一种核苷类药物, 也是一种普遍应用于DNA病毒抵抗的药物, 可以治疗各种类型的巨细胞病毒感染。其可以通过血脑屏障, 使脑内的浓度达到血中大约70%左右。剂量:每次使用5～10 mg/kg, 1次/8h, 疗程为7 d～14 d, 一旦疗程超过14 d会可能导致中枢神经系统的副作用。另外还可以利用丙氧鸟苷进行治疗, 目前这种药物对于CMV病毒还是非常有效的, 可以有效减少发病率与病死率, 但是在临床医学上, 对于新生儿的疗效观察较少, 目前仍然没有较为有效的治疗方案[2]。
1.3 观察指标
血红蛋白、白细胞、血小板数、白蛋白、总胆红素、丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、直接胆红素、双肺纹理增粗。
2 实验室检测结果
本组60例围生期巨细胞病毒感染患儿中血红蛋白降低38例, 占63.3%;白细胞降低19例, 占31.7%;血小板数降低25例, 占41.7%;白蛋白降低21例, 占35%;总胆红素升高50例, 占83.3%;丙氨酸转氨酶升高16例, 占26.7%;碱性磷酸酶降低31例, 占51.7%;直接胆红素升高50例, 占83.3%;双肺纹理增粗18例, 占30%。
3 讨论
巨细胞病毒感染是临床上较为常见的一种先天性感染疾病之一, 主要是由人巨细胞病毒所引起的病毒感染, 其属于双链线状DNA病毒, 是疱疹病毒的一种, 有着活化生物学的特征, 并且在宿主免疫力下降时, 体内潜伏的巨细胞病毒会导致很严重的病变。巨细胞病毒感染分为先天性、生后晚期与围生期三种类型[3]。新生儿巨细胞病毒感染可能会导致许多器官发生病变, 肝脏损害最常见, 通常会出现黄疸消退延迟、尿黄、肝胆肿大、便白、呼吸急促、咳嗽、发热、体重不增以及肝功能改变等临床症状。并且巨细胞病毒还会对红细胞产生一定的破坏, 出现溶血性贫血等现象。所以, 围生期的新生儿如果发现有不明原因的贫血、肝脏肿大或者血小板降低等现象, 应该警惕此病。对于少数病程延迟的患儿, 如果不及时加以治疗, 可能导致死亡。所以对待新生儿围生期的巨细胞病毒感染应早期诊断、及时治疗, 临床医生也应该对此种疾病提高警惕。
参考文献
[1]中华医学会儿科学分会感染消化学组.巨细胞病毒感染诊断方案[J].中华儿科杂志, 1999, 37 (7) :441.
[2]姚峪家, 唐泽媛.新生儿巨细胞病毒感染的母婴传播[J].实用儿科杂志, 1992, 7 (2) :65-67.
巨大胎儿围生期护理 第3篇
关键词：巨大胎儿,围生期,护理
胎儿体质量达到或超过4000g者称巨大胎儿, 国内资料报道巨大胎儿占出生总数的7%[1]。近年来由于围生期保健改善, 孕母注意休息、运动减少, 营养摄入增多等因素, 胎儿体质量偏大, 有些巨大胎儿是生理性的、健康的, 而有些胎儿是病理性的, 巨大胎儿易发生许多临床问题, 围生期病死率较高, 应提醒围生工作者极大重视巨大胎儿围生期护理。
1 临床资料
1.1 一般资料
2000年4月至2005年4月我院产妇共分娩3840例, 其中巨大胎儿312例, 发生率为8.13%, 孕妇年龄最小为18岁, 最大为39岁, 初产妇268例, 经产妇44例, 孕周≥37周<39周, 37例, <42周249例, >4 2周2 6例。
1.2 产前检查
分娩的3840例中, 有产前记录者3148例, 记录包括:孕妇体质量、宫高、腹围、产前1周B超记录等。312例巨大胎儿中, 有宫高、腹围记录者, 268例, 宫高+腹围≥140 cm者156例, 分娩前1周有B超记录胎儿双顶径及股骨长度者287例。
1.3 分娩方式
312例巨大胎儿中阴道分娩127例, 剖宫产185例, 手术助产177例, 巨大胎儿剖宫产组与阴道分娩组相比较, 新生儿窒息发生率及产伤机会均明显减少。
2 护理
2.1 孕期护理
2.1.1 营养指导
孕期合理平衡营养很重要, 特别对孕前就有代谢综合征的孕妇更应加强指导, 从孕早期开始就制定合理的膳食, 并根据孕妇体质量指数, 妊娠合并症及并发症情况, 计划不同孕期每一孕周的合理体质量增大目标, 孕妇及医师要关注每周的体质量增长速度, 并监测营养代谢指标, 随时进行调整, 使胎儿生长发育在适于胎龄儿范围。
营养是人体身心健康的物资基础, 由于胎儿生长发育的需要, 在胎盘产生的激素参与下, 孕妇体内各器官系统发生一系列适应性生理变化, 对蛋白质和多种矿物质等需求量增高, 适宜的孕期营养, 直接关系到胎儿和婴幼儿体格和智力的全面发展, 孕妇在妊娠期间, 不仅要维持自身的营养需要, 还要保证胎儿的生长发育和乳房、子宫及胎盘等的发育需要, 同时为分娩和产后哺乳作好营养储备, 因此孕期有特殊的营养需要, 应特别重视孕妇的营养搭配, 以保证胎儿的生长发育和母亲的健康。
理想的妊娠结局是分娩一个足月健康的新生儿且体质量适当, 对母体及婴儿的营养状况不构成损害。恰当的产前保健可以改善妊娠结局, 特别是妊娠早期的保健更为重要, 在进行产前保健时, 应注意保健的次数, 注意了解孕前体质量, 孕期体质量增加情况、铁及其他营养素的摄入情况, 孕前体质量及孕期体质量增加是相互关联的两个指标, 对胎儿的出生体质量有直接的影响, 因此计划怀孕的妇女, 在孕前应使体质量指数控制在20～25kg/m2, 孕妇往往担心孕期体质量增加导致的产后体质量增加, 孕期体质量增加平均为13kg, 分娩时可使体质量立即减少5kg, 产后1周可再减2～3 k g, 与正常的年龄性体质量增加相比, 妊娠可使体质量增加1kg, 因此, 应考虑到孕期体质量增加过大, 特别是肥胖妇女更应注意, 但孕期也不能“节食”, 因为低热量饮食可影响胎儿生长, 还可使胎儿心脏缺陷及婴儿病死率增高, 孕期体质量增加, 主要是在孕中晚期约每周0.4kg, 足月后体质量增加缓慢, 平均而言, 孕早期体质量增加约1kg。产前检查记录包括:孕妇体质量、宫高、腹围、产前1周B超记录等产检资料。
2.1.2 妊娠合并糖尿病孕妇孕期的护理
前面所述, 糖代谢异常是巨大胎儿病因之一, 对妊娠期糖尿病孕妇受到些心理冲击, 我们要及时给予疏导。由于饮食控制、胰岛素药物的应用, 担心影响胎儿正常发育或使胎儿致畸, 患者出现焦虑和紧张;妊娠期反复进行血尿监测及必要的入院检查和治疗, 进一步加重了患者的心理负担, 因而妊娠期糖尿病一经确诊既对孕妇和家属进行卫生宣教, 既要使患者了解妊娠期糖尿病对孕妇、胎儿和新生儿的影响, 提高对此病的重视, 又要认识到良好的血糖控制将预防母婴并发症的发生;糖尿病母亲血糖高, 大量葡萄糖通过胎盘进入胎儿, 刺激胎儿胰岛素β细胞增生, 胰岛素分泌增加, 发生高胰岛素血症。高胰岛素血症和高血糖对胎儿各脏器的生长发育及内分泌代谢产生严重影响, 引发一系列的临床问题, 如巨大胎儿围生期缺氧、呼吸窘迫综合征、低血糖等等。
2.2 产时护理
巨大胎儿孕妇的分娩时机和分娩方式的选择正确与否, 对预防新生儿窒息及产伤的发生至关重要, 足月巨大胎儿即使有正常的胎位、正常产力、通过正常的产道, 也会遇到困难, 常需手术助产, 剖宫产率也高, 巨大胎儿如不能及时诊断, 采取适当的分娩方式, 常易导致母儿巨大创伤, 如子宫破裂、软产道撕裂、新生儿窒息、颅内出血、锁骨骨折以至于死亡, 其中引起新生儿严重产伤和死亡的最主要原因是肩难产和永久性臂丛神经损伤。
2.2.1 分娩时机的选择
2.2.1. 1 巨大胎儿与胎盘功能
据生理学研究, 孕40周后胎盘的氧摄入和消耗逐渐减少, 胎盘对水、电解质和葡萄糖的运输能力也下降, 显示胎盘功能不全, 随着妊娠的进展, Ⅲ级胎盘的发生率增高, Ⅲ级胎盘在胎盘小叶间隙出现钙化, 表示胎盘衰老。孕26周Ⅲ级胎盘约为0, 随着妊娠达足月, Ⅲ级胎盘发生率上升达29%, 同时羊水量在孕37周开始减少, 超过预产期以后, 每周羊水量开始减少, 可达33%, 巨大胎儿在娩出前, 在孕妇子宫内所需之营养成分和氧气也较正常体质量儿为多, 同时过期妊娠胎盘、颅骨钙化变硬, 也是巨大儿的危险因素之一, 因此产前确诊为巨大儿时, 分娩时间不宜超过预产期。本组分析312例巨大胎儿, 在孕40周前分娩者占有249例, 占79.5.0%
2.2.1. 2 糖尿病孕妇合并巨大胎儿的分娩时机选择
文献报道, 妊娠期糖尿病孕妇有50%以上合并巨大胎儿, 糖尿病合并妊娠时胎儿往往在36～38周死亡, 为使胎儿宫内死亡发生率减至最低限度, 一般认为应在37周左右终止妊娠, 而属于糖尿病White分类A级无并发症者可待足月自然分娩, 但新生儿呼吸窘迫综合征 (RDS) 是糖尿病孕妇新生儿早期死亡的最常见原因, 其发生率约为正常妊娠新生儿的5～6倍, 但有报道妊娠期糖尿病与总体比较, 在妊娠38周前, 妊娠期糖尿病新生儿发生RDS的相对危险率为5.6%, 妊娠期糖尿病孕妇血糖控制差时, RDS更为常见, 因胎儿暴露于高血糖及高胰岛素水平中, 高胰岛素血症抑制了酶诱导的皮质醇对胎肺的作用, 转而抑制了产生卵磷脂的肺Ⅱ型细胞, 卵磷脂为肺表面活性物质最需要的磷脂, 肺表面活性物质缺乏引起呼气时胎儿肺小泡稳定性差, 而发生RDS, 糖尿病孕妇血糖控制良好, 其RDS的危险性接近于正常妊娠, 在孕38～39周时, 就不需提供胎肺成熟的证明, 而在此孕周前进行选择性分娩时, 需作羊水穿刺以证实胎肺是否成熟, 羊水中如存在磷脂酰甘油, 则发生RDS的危险性为1%, 而卵磷脂/鞘磷脂 (L/S) ≥2时, 则发生RDS的危险性为3%, 因此, 糖尿病孕妇合并巨大胎儿时胎肺的成熟, 也是决定分娩时机的重要指征之一, 故糖尿病孕妇计划分娩前48h应测L/S比值, 以估计胎儿成熟度, 为适时终止妊娠提供参考。
2.2.1. 3 提前终止妊娠
新生儿出生体质量与肩难产有关, 有些学者提出当B超诊断巨大胎儿时, 提前引产终止妊娠以防止胎儿体重进一步增大, 有学者曾作过实验对照, 将200例孕妇B超诊断为巨大胎儿时随机分成两组, 一组期待, 另一组引产, 新生儿平均出生体质量, 引产组但明显低于期待组。
2.2.2 分娩方式的选择
分娩方式的选择争议颇多, 一般应根据巨大胎儿的危险因素来考虑, 如估计胎儿体质量、有无糖尿病、有无过期、骨盆形态与大小、产程进展等来选择分娩方式。
2.2.2. 1 阴道分娩
有资料报道80例经阴道顺产的巨大胎儿, 认为骨盆出口两径线之和≥16.5cm时, 在正常胎位、良好产力下, 巨大胎儿可经阴道分娩;若两径线之和≥17cm时, 4650g以内巨大胎儿可经阴道分娩[5], 当出生体质量>4000g, 肩难产发生率13%, 而出生体质量<4000g时肩难产发生率仅1%, 美国妇产科协会主张在糖尿病孕妇出生体质量>4000～4250g时应作预防性剖宫产。避免困难的阴道分娩, 对于糖尿病孕妇应在38周前作引产或选择性剖宫产, 估计胎儿体质量4000g, 不应于预产期前结束妊娠, 如可疑巨大胎儿, 又具备阴道分娩条件的应严密观察产程, 如出现产程停滞现象, 不宜继续试产, 试产过程中不用或慎用缩宫素。
2.2.2. 2 阴道手术助娩
有学者认为糖尿病孕妇胎儿出生体质量>4500g, 使用阴道产钳或胎头吸引器助娩是产科上臂瘫痪的最大危险, 虽然这些患者是处于高危状态, 而尚有92%孕妇不存在臂丛神经损伤, 故他们认为如果这些患者均实行剖宫产, 将使其中大多数孕妇遭受不必要的手术创伤, 但是在肩难产各种危险因素经多元回归分析后, 出生体质量、糖尿病及阴道手术助娩这3大危险因素仍占明显的统计学意义, 故临床上怀疑有巨大胎儿时, 宜放松剖宫产指征, 尽量避免阴道手术助娩。
2.2.2. 3 剖宫产
剖宫产使胎儿不经阴道娩出, 免受分娩时用力牵拉引起臂丛神经损伤, 文献报道剖宫产可使产科臂丛神经瘫痪的危险减少80%～95%, 本组312例巨大胎儿剖宫产占185例, 占59.3%, 127例经阴道分娩占41.0%, 而经阴道分娩者多数在产前未作出巨大胎儿的诊断, 所以, 我们要准确预测新生儿出生体质量, 但大多数臂丛神经损伤多发生在非糖尿病孕妇和新生儿体质量<4000g者, 而对这些患者就不能应用剖宫产来预防臂丛神经损伤。
总之, 低估胎儿体质量、处理不当易引起巨大胎儿的母儿严重产伤, 故巨大胎儿的分娩时机及分娩方式的选择至关重要, 产前应结合B超检查, 仔细筛查胎儿及骨盆大小以及孕妇有无妊娠期糖尿病, 估计胎儿体质量≥4000g者应在预产期前终止妊娠, 并根据巨大胎儿危险因素决定剖宫产或阴道分娩, 对临床上怀疑巨大胎儿又决定阴道试产者, 临产开始即应严密观察, 如产力差不宜使用催产素, 如产程进展慢, 不宜试产过久, 必要时应放松剖宫产指征。
3 讨论
3.1 产前护理
我院5年间共分娩巨大胎儿312例, 其发生率为8.12%, 且有逐年上升趋势, 因此, 积极寻找导致巨大胎儿的病因, 做好预防巨大胎儿的发生十分重要, 是降低巨大胎儿发生的关键。
3.2 产时护理
3.2.1 分娩时机
巨大胎儿孕妇的分娩时机把握及分娩方式选择。文中所述, 巨大胎儿娩出前, 在孕妇子宫内所需的营养成分和氧气较正常体质量胎儿多, 过期妊娠胎盘、颅骨钙化变硬, 均是巨大胎儿的危险因素, 因此, 产前诊断巨大胎儿时分娩时间不宜超过预产期。过期妊娠、糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病孕妇、巨大胎儿发生率均增加, 尤其是当B超诊断巨大胎儿时, 应提前引产终止妊娠, 以防止体质量进一步增加。
3.2.2 分娩方式
巨大胎儿一经确诊或高度怀疑者, 应严密观察产程, 若宫缩良好, 而产程停滞或延长、破膜后胎头下降受阻, 应重新估计胎儿体质量;若产力差, 不宜使用催产素;若产程进展慢, 不宜试产过久;阴道分娩的新生儿窒息、产伤和新生儿挤压综合征, 均有发生, 而且巨大胎儿头围、胸围较大, 母体子宫张力增大、收缩乏力, 腹部过度膨隆, 腹肌收缩无力都给阴道分娩带来困难, 因此巨大胎儿一经确诊, 应放宽剖宫产指征, 尽量避免困难的阴道助产, 从而降低新生儿窒息及产伤的发生。
3.3 巨大胎儿产前后护理
围生期保健与优生优育 第4篇
随着计划生育政策的实施, 提倡一对夫妇只生育一个孩子, 优生优育就显得尤其重要。如何生育一个健康聪明的宝宝呢?做好围生期保健是必须的。这不仅仅是孕妇一个人的事情, 对妇产科大夫及妇幼保健医师也提出了更高的要求。
1 首先要从孕前做起, 选择身体和生理最佳时期受孕
做好孕前准备。就像种庄稼, 要想庄稼好, 首先要有一个好种子。男女双方的准备是必要的。如男人戒酒戒烟加强营养, 女人孕前至少3个月口服叶酸或者福施福, 注意避免感冒疲劳等等。选择受孕季节也很重要, 选择流行病和传染病较少的季节, 特别是不容易感冒的季节。如春末夏初, 这个季节不容易感冒, 而且在早孕反应期是各类水果丰盛的时期, 有利于孕妇顺利度过早孕反应期。这个阶段酗酒容易产生酒精婴儿综合征。妇幼保健医师、妇产科大夫及计划生育工作者有义务进行婚前咨询和产前咨询和一般遗传咨询, 帮助育龄妇女了解受孕知识及孕前保健知识, 进行计划生育指导。讲解近亲结婚的危害, 给予优生咨询与指导并做好优生优育四项检测。
2 孕早期保健
妊娠12周前称为早期妊娠。这个时段的保健最为重要, 是新生儿畸形发生的最关键阶段。孕妇尽量避免到公共场所等人多的地方, 以防止病毒感染;避免过度疲劳和性生活以防止早期流产的发生。这个期间要注意营养, 由于妊娠反应的恶心呕吐胃液反流, 孕妇食欲不佳, 所以饮食要注意清淡营养, 烹调时要色香味俱全才可以提高食欲;及时去医院检查防止宫外孕的发生。做好孕期保健建册, 确定预产期。从事有辐射工作的人员要暂时调换工作岗位直至分娩结束。若这个阶段感冒了, 不要乱用药物, 一定要在产科医师的指导下合理用药。另一方面在感冒的早期, 也可以采取下列方法而不用吃药打针就能治愈感冒: (1) 感冒初起喉头又痒又痛时, 立即用浓盐水每隔10min漱口及咽喉1次, 10次左右即可见效。 (2) 喝鸡汤可以减轻感冒时的鼻塞、流涕等症状, 而且对清除呼吸道病毒又较好的效果。经常喝鸡汤可以增强人体的自然抵抗力, 预防感冒的发生。在鸡汤中加一些胡椒、生姜等调味品, 或下面条吃, 都可治感冒。 (3) 在保温茶杯内导入42℃左右的热水, 患感冒者将口、鼻部置入茶杯口内, 不断吸入热蒸汽, 1日3次。 (4) 孕妇咳嗽时, 可以将一只鸡蛋打匀, 加入少量白砂糖及生姜汁, 用半杯开水冲服, 2～3次即可止咳。
3 孕中、晚期保健
妊娠12周以后至妊娠28周称为中期妊娠。妊娠28周至40周称为晚期妊娠。这个期间, 孕14～21周进行空腹血化验排除先天愚型, 孕20周后要做B超检查, 确定有无胎儿畸形, 查血常规和尿常规以防止贫血和妊娠高血压综合征, 避免外伤, 防止胎盘早剥, 注意补钙。如若发现胎儿有严重畸形应及时终止妊娠。孕妇此期要注意加强如下保健: (1) 若出现下肢肌肉痉挛和腰腿痛要及时补充维生素D和钙剂及维生素B1、维生素E。 (2) 静脉曲张:妊娠后期避免长期站立, 卧床时抬高肢体。 (3) 仰卧位低血压综合征:平时孕妇一般要采取左侧卧位。一旦因为仰卧造成血压下降出现呼吸困难, 立即改为侧卧位, 便可迅速恢复。 (4) 水肿:妊娠20周后要注意下肢足踝部有无水肿, 多食蛋白质类食品, 若缺钙也易下肢水肿。孕妇饮食应多样化, 易于消化吸收, 注意营养的摄取。多食水果、蔬菜, 少吃辛辣食物, 以防便秘。妊娠28周后避免重体力劳动和夜班, 保证足够睡眠。衣服要宽大, 不可紧裹胸部, 鞋袜要宽松。如若出现下肢水肿, 第二天晨起时不消失就要去医院检查。产科大夫要给孕妇量血压、查尿常规以确定有无妊娠高血压综合征, 给予及时纠正和治疗。 (5) 乳头凹陷:要在孕期加以纠正, 经常用手指轻轻向外牵拉, 并每天用肥皂和温水洗净乳头, 涂以油脂, 以防哺乳期发生乳头皲裂。妊娠36周以后, 不可盆浴, 性生活要有节制。妊娠32周后, 也应避免性交以防止早产、胎盘早剥和胎膜早破或感染[1]。
4 分娩前后的保健
成熟或者接近成熟的胎儿及其附属物, 从母体排出的过程, 称为分娩。了解分娩先兆及临产非常重要。
4.1 分娩先兆
包括: (1) 假阵缩:常在夜间出现而于清晨消失, 阵缩弱而不规律, 孕妇感轻微腹胀。 (2) .孕妇轻松感:因胎先露进入骨盆入口, 子宫底下降, 故孕妇感上腹部较为舒适。 (3) 见红:在分娩前24～48h, 子宫颈内附近胎膜分离, 毛细血管破裂, 少量血液与子宫颈黏液相混经阴道排出, 称为见红, 是预示临产的比较可靠的先兆。
4.2 临产标志
下腹疼痛有规律并逐渐增强, 每次腹痛持续30s以上, 间隔5～6min, 同时伴随进行子宫颈展平和宫口扩张及先露下降[2]。如果孕妇有下腹规律疼痛 (有的孕妇对疼痛不敏感, 只有一阵一阵的下腹部发硬, 很有规律, 也是临产的标志) 和阴道少量流血及阴道流液要及时做好分娩准备并去医院检查。
产妇入院后大夫要认真询问各种情况, 对孕24～34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿出生48h前给孕母肌内注射地塞米松等促肺成熟, 来不及应用的应在新生儿出生后及早应用, 以预防早产儿呼吸窘迫综合征, 可以明显降低RDS的发病率和病死率[3]。对有下肢痉挛史的孕妇要在分娩前给予补充钙剂以防产后出血。 (因钙离子是外源性和内源性凝血的共同因子) 。常规做胎心监护, 并及时吸氧, 给予10%GS 40mL+维生素C1.0+氨茶碱0.25g静脉缓慢注射以增加胎盘血流量, 改善胎儿缺氧。及时处理产程, 尽快结束分娩。对出生时Apgar评分6分以下的新生儿给予及时抢救和预防用药。一般应用ABCDE的复苏原则, 其中药物治疗的给药方式一般以脐静脉穿刺法最为常用。用药方法:脐静脉穿刺给予10%GS10mL+5%碳酸氢钠 (每千克体质量3～5mL) 稀释后于5min内首先注射完毕[4]。必要时再应用其他药物。给新生儿应用纳洛酮, 必须以下2个指征同时出现: (1) 正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后, 出现严重的呼吸抑制。 (2) 母亲分娩前4h有注射过麻醉药史[5]。
5 新生儿期保健
是指从出生到足28d内。
对容易发生颅内出血的新生儿都应尽早预防应用鲁米那。鲁米那负荷量20mg/kg, 24h后维持量5mg/kg, 共4～5次[4]。必要时可以再加用维生素K110mg肌内注射, qd;止血敏100～200mg/次, 1次/12h。对有围生期窒息史和经阴难产史的高危儿给予高压氧疗, 以改善新生儿脑缺氧防止脑损伤、提高智力。
提倡产后早期哺乳, 尽可能实行纯母乳喂养, 按需哺乳。及时预防接种;常规预防新生儿自然出血症及进行新生儿先天性代谢性疾病筛查和听力筛查。
参考文献
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[4]杨锡强, 易著文.儿科学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2004:120-125.
围生期心肌病的护理体会 第5篇
关键词：心肌病,围生期,护理体会
围生期心肌病（PPCM）是一种罕见的、病因不明的、发生于既往健康妇女围生期的心肌病。其发病率高于扩张型心肌病，在1/3000～1/15000之间。临床表现为充血性心力衰竭，对母婴危害极大，可迅速恶化致死，近期病死率高（18%～56%）[1,2,3,4]，随着心力衰竭治疗研究及新的治疗手段的开展，新近研究远期病死率较既往报道降低（7%）[5]。PPCM在我国临床症状变化范围较大。轻者起病隐袭可无明显症状，或有轻微心力衰竭症状如呼吸困难、疲乏、踝部水肿，与正常晚期妊娠的鉴别无特定标准；重者突发起病，出现难治性心力衰竭甚至死亡。另外可能出现各种类型心律失常，发生栓塞，以肺栓塞常见。因此，围生期心肌病对患者的影响很大。
在2005年1月至2010年6月，临沂市兰山区计划生育妇幼保健服务中心共收治PPCM患者18例，收到了较好的效果。现总结护理体会如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组病例18例，年龄23～38岁，平均年龄28.6岁，其中经产妇5例，余均为初产妇，临床均以心力衰竭为主要表现，根据NYHA的心功能分级标准，心功能Ⅰ～Ⅱ级15例，Ⅲ级3例；产前发病14例，产后发病4例。
1.2 方法
对本组病例进行休息、饮食及用药（包括强心利尿剂、血管扩张剂等）的护理，加强心理护理，了解心理状态，并对孕产妇在围生期的各个时期进行全面的产科检查及处理。
2 结果
通过系统的观察及护理，本组18例患者在住院期间情绪稳定，心理状态尚可。除1例经产妇在产后发生心力衰竭，抢救无效死于心源性休克。其他17例孕产妇病情均得到控制，未发生急性心力衰竭，并顺利娩出胎儿，母婴平安。
3 讨论
围生期心肌病是分娩前后的一组不明病因，以心肌病损为主的综合征。其发病因素可能是围生期妊娠时异常免疫反应、感染、炎症、遗传、激素或代谢因素之间的相互作用所致[4,5,6]。对母婴危害极大，在本组病例中，经过全面护理，预后较好，达到良好的效果。
3.1 心理护理
围生期心肌病的精神状态与预后密切相关[7]，与患者及家属充分沟通，介绍PPCM对母婴健康的影响和准备采取的治疗措施，让患者和家属有充分的思想准备，减少精神刺激，同时做好心理疏导工作，使其在充分认识PPCM的危害同时保持乐观的心态，消除心理障碍，并尽量帮助树立安全分娩的信心。
3.2 饮食与休息
少量多餐，控制钠盐摄入量，采用低盐、高蛋白、富含维生素及铁质的食物，控制钠盐摄入的同时注意给与利尿、饮食不佳甚至呕吐者补足钾盐，预防低钾血症的产生钠盐摄入要每天<5g，有利于减轻心脏负担。有低蛋白血症者可采用营养素流质饮食，以补充蛋白质及维生素。嘱患者卧床休息，减少运动，降低耗氧量，有利于心功能的恢复，病室环境要保持温度适中，环境安静，经常开窗换气，以提供良好的休息环境。每天要保证至少10h以上的睡眠，应在家属帮助下定时翻身，并进行床上四肢活动和按摩，尽量避免血栓的形成。
3.3 用药的观察及护理
3.3.1 利尿剂应用
利尿剂可减轻浮肿及心脏的负荷，应适时应用，同时要注意消肿不宜过快，以防孕妇有效血容量骤然不足而导致胎儿供血不足[8]，每日要记录患者出入量，每周测体质量2次。
3.3.2 洋地黄类药物应用
由于PPCM对患者心肌损害明显，对洋地黄类药物耐受性较差，并且容易出现毒性反应，因此在应用时要及时严密观察患者心律、心率变化，是否有不明原因的厌食、恶心、呕吐等症状，或心力衰竭症状加重，是否有各种类似的心律失常（如室性早搏等），如有，均应怀疑是否洋地黄中毒，并报告主管医师及时处理。
3.3.3 血管扩张剂应用
血管扩张剂的应用根据患者病情分类对待，对病情较轻、进展缓慢者，可给与消心痛等口服。对病情严重、心力衰竭逐渐加重者要给与静脉制剂，如酚妥拉明，在用药过程中应严密观察调节滴速并监测血压，使平均动脉压下降不大于20mmHg，以免影响患者子宫、胎盘的血液灌注量并对胎儿造成威胁[9]。
3.4 产科处理
3.4.1 产前
PPCM多发生在妊娠后3个月，因此要加强产前宣教，使孕妇做好产前检查，及时发现，及时治疗可改善围生期心肌病的预后。对于诊断后患者应加强监护，预防和及时处理心力衰竭，尽量维持妊娠至足月。对孕28周孕妇应每周检查一次，孕34～36周住院的孕妇要安置在高危产房，嘱其左侧卧位，定时吸氧、听胎心，并教会自数胎动，每周进行一次NST试验、B超检查等严密观察，确保母婴安康。对妊娠最后1个月发生心力衰竭者要在予以纠正心力衰竭同时做好剖宫产术准备，本组有12例产妇在妊娠最后1个月行剖宫产术。
3.4.2 产时
加强产时心电监护，密切观察患者生命体征变化，每30min测量一次，并做好记录，每15min听一次胎心或胎心监护。严密观察产程进度，因临产前阵缩疼痛可加重心脏负荷，可适当给予镇静剂和镇痛药，持续高流量吸氧以减轻心脏负担。控制补液总量在2000mL以内，防止补液过多过快引起心力衰竭。在胎儿娩出后防止因腹压急剧下降造成的心力衰竭，同时准备好抢救母儿的药物和物品。
3.4.3 产后
因产后3d内产妇血液动力学改变很大，妊娠期体内滞留的大量液体逐渐进入血液循环，再次加重心脏负荷而诱发心力衰竭[10]，故预防、治疗心力衰竭和控制感染是产后处理的关键。严密监测心功能，观察T、P、R、BP变化，记录24h出入量。心功能Ⅲ级以上不应哺育新生儿。通过上述病例的护理，有效降低了并发症的发生，并大大提高了母婴存活率。因此，对围生期心肌病患者，我们要及时发现病情变化，采取积极有效的治疗措施，配合耐心细致的护理是抢救成功的关键。在以后的工作中要加强围生期心肌病的预防工作，做好围生期检查及保健，对孕妇卫生知识的宣教等，使围生期心肌病的发生率和病死率有效降低。
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围生期抑郁症的营养调节 第6篇
围生期抑郁是一种非常严重的心理健康问题。它的产生将会给孕、产妇分娩, 胎儿发育等带来负面影响。因此, 减轻围生期抑郁, 对于迎合WHO的倡议降低抑郁症等公共卫生问题起到至关重要的作用。
孕龄妇女在分娩前后发生严重抑郁障碍 (major depressive disorder, MDD) 的风险概率高达20%, 其中又有10%～25%的妇女将会演变为终身抑郁。患有MDD的孕妇通常在孕前未积极做产前保健, 并且在孕期有可能从事一些伤害胎儿的举动, 比如滥用药物或者饮酒等。孕、产妇欠缺产前保健以及/或者滥用药物及酒精性饮料将会导致流产、胚胎发育不全、大脑发育异常以及新生儿视听活动等能力的丧失。检查发现有接近20%左右的孕妇患有抑郁症状, 并且产后该症状并没有得到明显的缓解 (12%～16%) 。
产后抑郁症可以从产后产妇沮丧一直演变为老年期的精神疾病。患有产前抑郁的孕妇发生先兆子痫、难产以及产后抑郁等妊娠并发症的概率将显著提高。如果婴儿的母亲患有严重的抑郁障碍, 该婴儿的生长将会受到影响, 而低于同龄平均发育水平, 出现营养不良等慢性病。除此以外, 围生期抑郁还可以影响到母亲对婴幼儿的护理照顾, 进而影响子代的认知能力和社会能力, 尤其是语言表达能力的发展。一项近期的研究发现围生期抑郁与后代青春期抑郁症发生密切相关, 后代子女16岁时发生抑郁症的可能性是正常母亲孕育后代的5倍。
抗抑郁药物一直以来都被认为是导致大月份胎儿畸形、新生儿持续肺动脉高压、自限性新生儿行为综合征以及流产的重要因素。一些抗抑郁药品, 特别是选择性5-羟色胺重吸收抑制剂 (SSRIs类) 以及血清素能/去甲肾上腺素能抗抑郁药在孕期能否安全使用一直存在争论。美国儿科学会建议对怀孕患者进行药理学干预时应采用精神药物的最低使用剂量。
由于营养干预有其潜在的预防和治疗抑郁症的功效, 所以随着人们对抑郁症的了解逐渐深入, 采用营养干预调节的方法降低围生期抑郁症的发生有可能成为一种非常必要的选择。此外, 营养干预还可以作为一项治疗轻型抑郁症的主要手段以及重型抑郁症的辅助治疗手段, 减少相同剂量的抗抑郁药物运用于孕妇时对胚胎造成的影响。
1 孕期营养变化
孕期妇女容易发生营养不良的主要原因是孕期对营养的需求会逐渐增加所致。WHO推荐孕期妇女为补偿妊娠引起的B-12过多消耗, 每天至少补充三次以上维生素B-12 (非妊娠者0.4mcg/d, 妊娠者1.4mcg/d) 。另外, 与未身孕者或未哺乳者相比, 孕期妇女还需要额外增加70%的叶酸补充。
孕期营养物质需求增高往往和孕前营养摄入量不足有关, 这样就往往导致孕妇在孕期结束之前就出现营养耗竭的症状, 而这些消耗的营养物质在产后很难补充, 例如, DHA这种胎儿期大脑生长和发育所必须的物质, 当其缺乏时, 会导致ω-3脂肪酸的母源性需求大大增加。母源性DHA水平会从妊娠第二周期开始逐渐下降, 直到整个孕期结束之前完全耗竭。届时DHA的水平会缓慢回升, 直到产后6个月时恢复正常。如果在这个期间不及时向产妇膳食中增加ω-3脂肪酸, 结果就会导致DHA的缺乏[2,3]
2 同型半胱氨酸与抑郁症
同型半胱氨酸是一种非蛋白质形式的含硫氨基酸, 是单胺类神经递质、5-羟色胺、多巴胺以及去甲肾上腺素合成的必须前体, 而叶酸、vitamin B-12、vitamin B-6都是同型半胱氨酸代谢的必须因子。因此, 叶酸有可能会影响到四氢生物喋呤这种色氨酸羟基化辅因子的合成比例, 同时参与多巴胺、去甲肾上腺素以及5-羟色胺的生物合成过程, 进而参与抑郁症的发病机制。
同型半胱胺酸水平高而叶酸缺乏不仅是围生期抑郁的危险因素, 同时也是造成一些胎盘相关疾病:出生体质量低、先兆子痫、自发性流产以及胎盘早剥等的危险因子。叶酸缺乏可以引起围生期抑郁和不良生产结局, 而不良生产结局反过来也会导致妇女抑郁。无论针对哪一种情况, 及时补充叶酸都可以防止胎盘介导的相关疾病和降低围生期抑郁的发生率, 从而避免不良的分娩结局。
一些研究显示, 严重抑郁患者血浆和红细胞叶酸盐水平较低, 这可能和抗抑郁药敏感性差有关[4]。Coppen and Bailey的一项安慰剂控制法研究中, 选择127名重度抑郁症患者 (DSM-III-R标准) 随机接受药物 (500ug/d叶酸和相同包装的安慰剂 (加入到20mg/d的氟西汀中) 连续服用10周。10周后服用安慰剂+氟西汀的患者汉密尔顿评分明显低于对照组。有趣的是, 这个结果仅适用于女性患者:测试前平均汉密尔顿评分为11.7 (SD 6.7) , 10周之后降至6.8 (SD 4.1) 。相似的是, 来自Reyonds等的研究显示:101位受试的抑郁症患者中叶酸水平较低的抑郁自评分反而较高。而其他一些研究则发现年龄超过60岁以上的患者, 选择性5羟色胺再吸收抑制剂以及三环类抗抑郁药的药效是由体内叶酸水平决定的。
除可作为潜在的药物干预实验的添加剂外, 叶酸本身也具有一定的抗抑郁作用。在Godfrey等人的一项研究中, 123名被诊断为重度抑郁症或者精神分裂症的受试患者中有41人叶酸缺乏。选取这些患者采用双盲法和甲基叶酸安慰剂对照实验:除进行正常的治疗以外, 给患者每日服用15mg的甲基叶酸, 连续6月。结果显示:无论是抑郁症还是精神分裂症患者, 每日增补甲基叶酸后, 临床表现和社会行为都得到了明显的改善[5]。在另一项Passeri等人的双盲多中心研究中, 96名痴呆患者 (评分>18, HDRS法) 中47名患者每天接受50mg/d的甲基四氢叶酸 (5’-MTHF, 活化的叶酸形式) , 49名患者每天接受100 mg/d的曲唑酮 (四环类抗抑郁剂) , 分别治疗8周。治疗4周后甲基四氢叶酸组HDRS评分由23±5降至20±6, 曲唑酮组由23±3降至21±4。
腺苷甲硫氨酸 (SAMe) 一直被认为是与三环类抗抑郁药具有相似效果的一类添加剂。在Pancheri, Scapicchio, 和Delle Chiaie等人的研究中, 293名重度抑郁症患者 (HDRS评分>18) , 其中147名患者每天口服150 mg/d的丙咪嗪, 另146名患者每天接受400 mg/d的SAMe, 两组同时连续服用4周。该研究发现SAMe的作用与丙咪嗪并没有明显的差异, 但是却优于未给药患者。在Papakostas、Alpert和Fava等人在综述中表示支持SAMe的抗抑郁效果, 并且认为如果通过肠道外给药的方法给予患者SAMe治疗, 结果一定是优于安慰剂法的, 并且至少和标准抗抑郁药物效果相当。除给予标准抗抑郁药物治疗外, 如果进一步添加SAMe作为辅助, 将会显著改善治疗效果。而高同型半胱氨酸水平可以通过降低SAMe的合成, 并结合大量产生的S-腺苷高半胱氨酸 (SAH) , 从而干扰神经递质和细胞膜脂类的合成来影响抑郁症状。
3 多不饱和脂肪酸与抑郁症
多不饱和脂肪酸分为两类:ω3类, 此类中亲本源脂肪酸是α亚麻酸 (ALA) ;ω-6类, 此类中亲本源脂肪酸为亚油酸 (LA) 。ω-3和ω-6两类脂肪酸必须从膳食中获得, 其中ALA的主要来源是鱼类、芥花油、大豆油以及核桃;LA的主要来源是菜籽油、炼乳、瘦肉、动物内脏和鸡蛋。
ω-3类脂肪酸主要是通过改变膜的流动性来影响抑郁症状。ω-3类脂肪酸缺乏时可以使器官, 尤其是脑的被膜发生变化, 表现为被膜的粘滞度下降。被膜的粘滞度变化又将会影响5-羟色胺这种与抑郁症病理生理学变化有关的神经递质的代谢水平。抑郁症患者的ω-3类脂肪酸水平低下, 尤其是红细胞膜上DHA, 而AA:EPA却是增加的。这些变化反过来又导致ω3类脂肪酸通过饮食的摄入量降低。
EPA (二十碳五烯酸) 和DHA (二十二碳六烯酸) 是ω-3类脂肪酸中的长链脂肪酸。ω-3类脂肪酸在神经组织的膜磷脂中以DHA的形式蓄积。而DHA是大脑维持正常生理功能所必须的营养物质。EPA和DHA控制着膜的流动性, 酶类的活性、结合分子和其受体、参与化学交互作用以及营养物质的活动。无论是观察研究还是实验研究都明确提出ω-3类脂肪酸与抑郁症有关。
流行病学证据显示ω-3的膳食摄入量低是造成严重抑郁的主要原因。抑郁症的发生风险与饮食的变化密切相关, 比如美国人的膳食大多为一些低ω-3脂肪酸而富含ω-6脂肪酸的食物, 膳食中ω-6和ω-3的比例 (1∶1) 较从前 (15∶1) 发生了明显的变化。一项关于脂肪酸和抑郁症相关性的研究显示:在抑郁症个体与非抑郁症个体的能量的绝对摄入值或者常规膳食摄入ω-3脂肪酸的水平并没有差别的情况下, ω-3脂肪酸在抑郁症患者的红细胞膜中的作用基本缺失, 而缺失的ω-3脂肪酸水平又恰恰与抑郁的严重程度密切相关。
产后抑郁症与血脂中脂肪酸的构成变化有关。严重抑郁症的非生育患者与轻度抑郁症患者或者正常对照人群相比血清胆固醇中ω-3的含量较低。一项关于产后抑郁的研究发现产后抑郁患者ω-3水平降低, 脂肪酸平衡由ω-3向ω-6发展。
另外, 孕期母源性的浓聚物EPA和DHA浓度逐渐降低, 其中DHA的浓度降低到正常水平大概需要1年左右。一项针对112名产后32周的妇女研究显示, 产后抑郁症的发生与DHA水平低下有关, 因为研究显示非抑郁症妇女DHA水平显著高于抑郁症群体。怀孕期间DHA迅速蓄积, 这对于胎儿神经组织的发育, 特别是从出生到出生后第一年期间尤为重要。实验证明, 在怀孕期间和哺乳期间如果限制ω-3脂肪酸的摄入会造成后代神经功能的不可逆损伤。国内的一项调查性研究将海产品的摄入、母乳中DHA的含量以及产后抑郁症的发生进行了比较, 发现母乳中DHA含量较低、海产品消耗小等因素都与产后重度抑郁症的高发生率密切相关。
实验中给予大鼠DHA限制饮食发现, 除大鼠组织中的DHA含量降低之外, 神经组织中的多巴胺浓度更是降低了55%。实验结果提示必须脂肪酸在神经递质的产生中起到了一定作用。在关于感光缺陷大鼠的研究中发现, 实验性重度抑郁症大鼠的鼠脑中脂肪酸的成分发生了明显变化。ω-6脂肪酸在FSL模型鼠的鼠脑中浓度增高:下丘脑中升高21%, 纹状体23%, 豆状核24%, 额叶皮质31%。
补充脂肪酸同时也证明了必须脂肪酸和抑郁症之间的关系。日本的一样针对健康青少年的调查研究显示, DHA的额外补充可以降低学生的好斗个性和侵袭性。但是有趣的是, 这些学生ω-3脂肪酸的基线水平普遍高于美国学生。实验中给予猴子低胆固醇饮食后发现ω-3脂肪酸对胆固醇的含量和个体行为有一定的作用。结果显示给予动物低胆固醇饮食后可以降低血清胆固醇, 但相对于高胆固醇饮食动物更易表现出暴力倾向, 并且具有一个更大的ω-6/ω-3比例。另外一项关于ω-3脂肪酸对行为学影响的研究发现ω-3缺乏时可以导致注意力不集中、多动症、对外界刺激的反应能力降低。一些研究已经证明红细胞膜上ω-3的水平与抑郁症的产生呈负相关关系。
4 讨论
营养干预调节治疗和预防孕期抑郁症是个成本低且效果好的方法。当预防性的运用时, 营养干预可以减少围生期抑郁症的发生或者降低抑郁症的严重程度。当作为治疗方法时, 营养干预法可以避免/减少可能的抗抑郁药物使用剂量。孕期减少抑郁药物的使用剂量可以降低损害胚胎的风险, 同时也可以给母亲提供适当治疗。能够安全的降低围生期和产后抑郁的发生率。避免对后代早成的不良遗传。
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围生期子宫切除70例临床分析 第7篇
关键词：子宫切除术,围生期,产后出血,手术指征,危险因素
产后出血是导致全球孕产妇死亡的主要原因之一,发生率占分娩总数的5%,是我国产妇死亡的首要原因。围生期子宫切除是治疗产科重症大出血的一项重要而有效的抢救措施,大多数病例是在病情复杂而危急的情况下进行。为分析围生期子宫切除的手术指征及危险因素,探讨如何降低围生期子宫切除的发生率,现将我院近7年来收治的70例围生期子宫切除患者的临床资料进行分析,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2004年5月至2011年5月中分娩总数21216例,包括阴道分娩6788例,剖宫产14428例,70例行子宫切除,发生率0.33%(70/21216),其中13例于外院分娩后转入我院切除子宫。此70例患者年龄20~45岁,平均31岁;初产妇33例,经产妇37例;孕周<34周10例,34~36+6周12例,≥37周48例,平均孕周37.5周。平均妊娠次数3.4次,其中达到或超过3次的43例,平均产次1.1次。有剖宫产史16例。
1.2 统计学方法
本研究应用SPSS 17.0软件包,先将各研究指标做单因素的卡方检验,推断各单因素与子宫切除的关系,再将有显著统计学意义的因素(P<0.01)纳入Logistic模型,对二分类变量赋值为0、1,进行多因素Logistic逐步回归分析。引入及剔除变量的水平均取0.05。
2 结果
2.1 分娩方式与子宫切除术式
70例子宫切除患者中,剖宫产分娩66例(94.3%),阴道分娩4例(5.7%),剖宫产子宫切除率要明显高于阴道分娩(χ2=22.30,P<0.01)。其中6例为无医学指征剖宫产,16例有剖宫产手术史,3例有≥2次剖宫产史。次全子宫切除53例,全子宫切除17例。
2.2 子宫切除前的保守手术措施
清除宫腔残余组织、按摩子宫、使用二线促宫缩剂[卡孕栓(卡前列甲酯)、米索前列醇、欣母沛(卡前列素氨丁三醇)]、B-Lynch缝合等压迫式缝合法、宫腔填塞纱条、输血、补充凝血因子。16例宫缩乏力患者除使用二线促宫缩剂外加行B-Lynch缝合,宫腔填塞纱条5例。胎盘因素33例中行B-Lynch缝合29例,腰带式捆绑10例,宫腔填塞纱条23例。70例子宫切除患者中有2例行介入治疗,分别因止血不完全、栓子脱落改行次全子宫切除术。
2.3 子宫切除原因与产后出血量
70例子宫切除患者中,胎盘因素47.1%,宫缩乏力占22.9%,子宫切口感染占12.9%,见表1。由表1可以得出,失血量>1500 ml 66例(94.29%),失血量>2500ml 54例(77.14%),胎盘因素30例,宫缩乏力14例,胎盘因素和宫缩乏力患者的产后出血量均>1500 ml,且多数患者>2500ml(胎盘因素90.0%,宫缩乏力87.5%)。胎盘因素包括:前置胎盘合并胎盘植入20例,前置胎盘4例,胎盘植入4例,重度胎盘早剥、子宫卒中5例(其中DIC 4例)。
(1)其他包括:妊娠合并血液系统疾病2例,子宫切口撕裂致阔韧带巨大血肿1例,子宫破裂2例,妊娠合并巨大子宫肌瘤2例,妊娠合并多发性子宫肌瘤2例,妊娠合并重症肝病3例
2.4 围生期子宫切除的相关因素分析
2.4.1 单因素分析
见表2。单因素分析结果显示:产次、胎数、分娩方式、剖宫产史、前置胎盘、胎盘植入、宫缩乏力、子宫切口感染、胎盘早剥9个因素有统计学意义(P<0.01)。
2.4.2 多因素Logistic回归分析
将单因素分析中有统计学意义的9个因素纳入模型,进行非条件Logistic逐步回归分析,自变量入选及剔除水平均为0.05,结果有6个因素进入模型,按OR值的作用大小(OR值越大,子宫切除的危险性越高)排列如下,见表3。
2.5 母儿结局
产妇死亡2例,1例因妊娠合并慢性粒细胞白血病急性变,1例因妊娠合并重症肝炎发生呼吸循环衰竭,均抢救无效,分别于术后第1天、术后第2天死亡。余68例产妇于术后5~28天治愈出院,平均住院时间8天。围生儿75例(双胎5例),其中新生儿轻度窒息2例,重度窒息3例,存活新生儿66例,围生儿死亡9例,包括死胎7例(其中子宫破裂1例,畸形儿2例,胎盘早剥4例),2例早产儿因重度窒息抢救无效死亡,围生儿死亡率为12%(9/75)。
3 讨论
3.1 围生期子宫切除的危险因素和预防
我院产科近7年共分娩21216例,切除子宫70例,发生率0.33%,其中13例于外院分娩后转入我院切除子宫,高于国外文献报道的产后出血子宫切除率为0.02%~0.30%[1],考虑可能是因为我院是区域重症孕产妇救治中心、高危妊娠中心的缘故。
宫缩乏力是本组资料中导致子宫切除的首要危险因素(OR=873.432,P=0.0001),占22.9%(16/70)。影响子宫收缩的因素是多样化的,比如胎盘因素、产程时间过长、羊水过多、多胎妊娠、巨大儿及产妇的心理因素均会影响子宫收缩。对于有宫缩乏力高危因素者(如多胎、巨大儿和羊水过多等)应警惕产后出血,一旦发生立即采取有效措施干预,比如使用宫缩剂、压迫式缝合法、宫腔纱条填塞。孕期合理控制体重,预防并积极治疗妊娠期糖尿病有利于减少巨大儿、羊水过多的发生,从而降低产后出血的发生率。
本组资料中胎盘因素(33例,占44.1%)居围生期子宫切除原因的首位,通常导致严重的产后出血。多因素分析显示胎盘植入(OR=96.258,P=0.0001)、前置胎盘(OR=75.293,P=0.0001)、胎盘早剥(OR=2.857,P=0.0001)是子宫切除的第二、第三及第六大危险因素。近年的临床研究结果显示,胎盘因素已经取代宫缩乏力成为产后出血以及子宫切除的首要原因[2]。多次妊娠分娩、人工流产、剖宫产导致子宫内膜炎或子宫内膜损伤,使子宫蜕膜血管生长不全,导致前置胎盘或胎盘植入。有子宫手术史(剖宫产、子宫肌瘤剔除术),本次妊娠为前置胎盘的孕妇,视为“凶险性前置胎盘”,常伴有胎盘植入。Chattopadhyay等[3]通过大样本研究发现,瘢痕子宫患者前置胎盘发生率增加5倍,而且瘢痕子宫发生前置胎盘的患者中有38.2%并发胎盘植入。前置胎盘伴植入者子宫切除率高达66%。有前置胎盘、子宫手术史(剖宫产、子宫肌瘤剔除术)的孕妇,术前应常规行超声、多普勒、MRI检查评估胎盘植入面积以及与邻近组织的情况,评估手术风险,宜行择期手术,做好充分准备,避免子宫切除。此外,要加强计划生育宣传及做好计划生育工作,严格避孕,减少流产次数,降低前置胎盘及胎盘植入的发生。要做好围生期保健,及早发现妊娠期高血压疾病,积极治疗妊娠并发症,妊娠晚期避免性生活及重体力劳动,减少胎盘早剥的发生。
本组资料中剖宫产史是子宫切除的第四大危险因素,剖宫产是解决难产及某些高危妊娠的有效方法,近年来由于种种原因剖宫产率逐年升高,伴随而来的是前置胎盘、胎盘植入的发生率升高,大大增加产后出血的发生率。本文资料显示剖宫产子宫切除率要明显高于阴道分娩(χ2=22.30,P<0.01),因此应普及并加强孕产期保健知识宣传教育,提高自然分娩率。对有剖宫产史的孕妇进行产前检查时,应常规行B超检查子宫切口肌层的厚度,询问前次剖宫产子宫切口的位置和类型,可协助评估剖宫产术后再次妊娠选择阴道分娩(VBAC)的安全性,如切口厚度小于3mm,提示子宫即将破裂,应立即终止妊娠。为保证VBAC的安全性和有效性,产妇应到能够开展急诊剖宫产术的医院待产,一旦出现分娩急症,准备急诊剖宫产的时间不应超过30分钟。
子宫切口感染在本组资料占12.9%(9/70),是本组资料中导致子宫切除的六大危险因素之一。此9例患者因子宫切口愈合不良、感染,发生晚期产后出血均由外院转入。与手术操作不规范、产妇营养卫生条件差有关。正确掌握剖宫产指征,提高手术质量,预防性应用抗生素,积极纠正产妇贫血、低蛋白血症、肝功能异常等导致机体抵抗力下降的因素,是预防术后切口感染、避免子宫切除的有力措施。
一些外科处理措施应用于产后大出血,比如水囊压迫、B-Lynch缝合、子宫动脉栓塞、髂内动脉结扎,但目前没有对以上措施进行随机对照研究的报道。由于宫腔填塞纱条以及压迫式缝合法易于掌握,操作耗时短、见效快,本组资料中术者普遍选择的是这两种方法。选择性子宫动脉栓塞(介入治疗)是保守治疗产后大出血的有效方法,不仅能保留子宫,术后还可以使产妇恢复月经并有可能保留患者的生育功能,但是介入治疗费用较高,要求一定的设备及技术条件[4]。介入治疗难治性产后出血疗效确切[5,6],对于有产后出血高危因素的患者,术前应详细制定抢救措施及病情告知,强烈要求保留子宫的患者应在术前即行股动脉插管,术中行子宫动脉栓塞,减少术中出血,增加保留子宫的几率。
3.2 子宫切除时机的选择
2005年欧洲妊娠期心肺复苏的救治指南中指出:复苏过程中子宫出血控制应遵循一定保守治疗程序,治疗效果不佳方可考虑子宫切除[7]。我们认为子宫切除的时机应根据出血原因、出血量、出血速度、休克程度综合考虑。如胎盘因素引起的出血,往往出血凶猛,勿过度保守治疗,本研究中因胎盘因素和宫缩乏力切除子宫的患者产后出血量均超过1500ml,其中多数超过2500ml。本组资料中子宫切除的患者产后出血量>1500ml占94.29%(66/70),绝大多数是在失血量超过1500ml经保守治疗无效危及产妇生命的情况下切除子宫。与2009年我国产后出血处理草案[8]相吻合。出血量>3500ml共29例,其中胎盘因素占19例,与胎盘因素出血凶猛,家属强烈要求保留子宫以及医生过度保守治疗有关。准确把握子宫切除时机可有效减少产妇死亡,本组资料中70例产妇,有2例死亡,死亡原因为合并严重的内科疾病。
3.3 子宫切除术式的选择
通常采用手术时间短、操作简单的次全子宫切除术,保留部分子宫下段及宫颈,日后少量的月经对患者的身心健康起着一定的安慰作用。但对于子宫多处撕裂延及宫颈或阴道、膀胱损伤、部分性或中央性前置胎盘、伴有严重感染等情况,必须行全子宫切除术。对子宫切除术后盆腔广泛渗血者,用大纱条盆腔填塞压迫止血,严密观察有无内出血并积极纠正凝血功能障碍。子宫切除后丧失生育功能,同时减少了卵巢血供,引起卵巢早衰,严重影响产妇的身心健康,必须谨慎掌握产科子宫切除的指征。
总之,子宫切除是抢救孕产妇重症出血,挽救孕产妇生命的重要方法。要降低围生期子宫切除的发生率,就必须重视孕产妇的围生期保健工作,及时发现与积极治疗妊娠合并症;做好计划生育工作,加强避孕意识及措施,减少妊娠次数;正确掌握剖宫产指征,降低剖宫产率;对有某些并发症的孕产妇(如瘢痕子宫、前置胎盘、双胎、妊娠合并子宫肌瘤等)诊断明确后宜行择期手术,做好充分术前准备以避免子宫切除;加强与介入科室间的合作,对于有切除子宫高危因素术前制定抢救措施及病情告知,保留子宫意愿强烈者术前行股动脉插管,必要时术中行子宫动脉栓塞术。
参考文献
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