经导管溶栓治疗

经导管溶栓治疗（精选8篇）

经导管溶栓治疗 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集下肢深静脉血栓患者97例, 随机分别为动脉插管溶栓组和静脉插管溶栓组。动脉插管溶栓组:男21例, 女27例, 年龄17~79岁, 平均年龄44.1岁, 其中中央型DVT 20例, 周围型DVT 12例, 混合型DVT 16例, 病程3~15 d, 平均病程8.2 d;静脉插管溶栓组:男20例, 女29例, 年龄23~71岁, 平均年龄47岁, 其中中央型DVT 22例, 周围型DVT 14例, 混合型DVT 13例, 病程1~18 d, 平均病程8.5 d。全部97例患者中, 无诱发因素42例, 有诱发因素55例, 诱发因素包括:骨折术后10例、关节置换术后3例、剖宫产术后14例、自然分娩后7例、大隐静脉剥脱术后6例、外伤后11例、肿瘤化疗后4例。全组患者均有典型临床表现:患肢较对侧肿痛明显、浅静脉扩张、皮温升高、肌张力升高、伴有疼痛或腓肠肌压痛、运动后症状加重, 采用卧床或抬高患肢后可稍缓解, D-Dimer阳性, 经超声检查确诊。

1.2 插管方法

动脉插管:选择健侧股动脉或左侧肱动脉作为穿刺点, 常规消毒、铺巾, 依次引入鞘管、导丝、导管, 将导管插至患侧股动脉内, 延迟造影至静脉期, 观察静脉内栓塞情况, 保留导管, 固定包扎, 根据血栓类型可先预防型植入下腔静脉滤器;静脉插管:选择健侧股静脉或右锁骨下静脉为穿刺点, 常规消毒、铺巾, 依次引入鞘管、导丝、导管, 将造影导管分别插入双下肢深静脉、下腔静脉、双肾静脉进行造影, 明确诊断血栓的类型、累及范围、质地, 病评估血栓脱落的可能性, 必要时首先植入下腔静脉滤器, 根据造影结果, 选择合适长度的溶栓导管, 尽量将溶栓导管侧孔全部置入血栓内或血栓的远心端, 固定包扎。

1.3 给药方法

两组患者均使用尿激酶20万U溶于100 ml生理盐水, 采用微量泵连接留置导管60 min泵完, q.12.h泵1次, 尿激酶总量40万U/d, 应用低分子肝素钠5000~6000 U皮下注射, q.12.h;低分子右旋糖酐500 ml静脉滴注, 1次/d。静脉插管组每3~4天经导管行静脉造影复查, 并随时调整溶栓导管位置, 持续3~14 d, 根据造影结果选择终止溶栓治疗, 或进一步行腔内治疗。动脉插管组经彩超或延迟造影复查。经导管溶栓治疗的终点: (1) 血栓完全溶解。 (2) 经复查, 3~4 d后血栓较前次复查无明显变化。 (3) 溶栓过程中出现相关严重并发症。

所有患者在治疗期间均嘱尽量卧床, 患肢抬高15~30°, 促进静脉血液回流, 减轻局部疼痛, 促使炎症反应消退。每3~4天监测凝血四项, 根据结果随时调整尿激酶、低分子肝素用量。出院前3~5 d开始口服华法林钠片, 调整PT-INR在2.0~3.0之间, 出院后均要求患者继续抗凝6~12个月, 穿着医用弹力袜。

1.4 抗凝效果的评价

凝血功能检验指标 (PT-INR) 维持在2.0~3.0之间为最佳抗凝效果, PT-INR<2.0者适当增加剂量, PT-INR>3.0者有出血危险, 需减量。用药过程中应注意检测, 一般在住院期间调整华发林用量, 出院后1个月内应每周监测1次;1~3个月中每2周1次;3个月后每月1次。服药期间出现牙龈、皮下出血, 尿血等情况, 及时停药, 入院检查。每次调整剂量3 d后重新复查凝血功能。

2 结果

经过治疗, 两组患者症状均明显改善, 患肢肿胀感明显减退。两组血栓再通率比较, 动脉插管溶栓组:中央型血栓20例, 再通率为41.67%;周围型血栓12例, 再通率为25.00%;混合型血栓16例, 再通率为33.33%。静脉插管溶栓组:中央型血栓22例, 再通率为44.90%;周围型血栓14例, 再通率为28.57%;混合型血栓13例, 再通率为26.53%。对于中央型血栓, 静脉插管溶栓再通率明显高于动脉组, 疗效优于动脉插管;对于周围型血栓, 动脉插管溶栓再通率明显高于静脉组, 疗效优于静脉插管;对于混合型血栓, 两种插管途径再通率相当, 疗效相当。

3 讨论

下肢深静脉血栓形成是静脉系统的常见疾病, 治疗方法很多, 目前插管溶栓是主流治疗方式, 采用插管溶栓治疗下肢深静脉血栓, 血栓可完全或大部分溶解, 可减少致命性肺动脉栓塞的危险, 并可保护静脉瓣功能, 大大减少血栓后遗症的发生, 各种出血并发症发生几率也更低, 优势明显[2]。但关于具体插管途径和疗效的文献报道却各有不同, 本实验通过对比不同途径插管溶栓治疗不同类型的下肢深静脉血栓患者, 旨在针对某种特定血栓类型找出最合理的插管途径, 以将插管溶栓的效果最大化、更合理化。本组实验所收集病例及实验数据均真实可靠, 实验结果值得临床推广。

参考文献

[1]朱康顺, 单鸿, 李征然, 等.下肢深静脉血栓局部溶栓的疗效与影响因素.介入放射学杂志, 2001 (10) :264-267.

经导管溶栓治疗 第2篇

【关键词】 经导管动脉栓塞术；妇产科大出血；疗效

doi：10.3969/j.issn.1004—7484（x）.2012.08.012 文章编号：1004—7484（2012）—08—2406—02

Transcatheter arterial embolization in the massive hemorrhage of obstetrics and gynecology observe clinical effect

CHEN Xiao—ling

Liuyang hospital in the market Hunan Liuyang 410300

【Abstract】Objective To study the transcatheter arterial embolization in the clinical curative effect of obstetrics and gynecology hemorrhage.Methods Select from August 2009 to August 2011 in our hospital accept catheter arterial embolization in the massive hemorrhage patients of obstetrics in 40 cases，all patients were divided into random group and control group in 22 cases in 18 cases.The team used catheter arterial embolization for hemostatic treatment，the control group，the use in iliac artery ligation for hemostatic treatment.Results The team in operation time，blood loss，bleeding time，hemostatic effective and uterus removal rate than the control group is obvious superiority.Discuss：transcatheter arterial embolization of gynecology and obstetrics massive haemorrhage，operation time is short，hemostatic quickly，curative effect is distinct and trauma are smaller，more beneficial to patients of the uterus，keep，have clinical application value.

【Key words】 Transcatheter arterial embolization；Gynecology and obstetrics massive hemorrhage curative effect

產后大出血是指胎儿娩出24小时内，阴道流血量达到或超过500ml。根据发病的原因可分为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍四大类[1]。多发生于产后2小时内，是产科常见而又严重的并发症。产后大出血来势急，病情变化快，病因难以准确判断，对于救治结果也难以把握，成为临床中产妇致死主要原因之一。积极有效的治疗可使患者的损失降到最低。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2009年8月—2011年8月在我院接受导管动脉栓塞术治疗的产科大出血患者40例，32例为初产妇，8例未经产妇，年龄为25—33岁，平均年龄（28.5±1.4）岁。患者的出血原因包括23例产后大出血，其中8例为阴道分娩产后，15例为剖宫产后；3例过期流产刮宫术中大出血；5例中期引产胎盘胎膜残留刮宫致子宫大出血；9例前次剖宫产切口愈合不良。出血量为1800—2550ml，平均出血量为2150 ml，血压为60—120/40—70 mmHg。由于选用了不同的止血方法，随机将所有患者分为研究组22例和对照组18例，两组患者的一般资料经统计学软件分析，在年龄、性别等方面均无显著性差异，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法 研究组采用导管动脉栓塞术进行治疗。患者在局麻下采用Seldinger技术行股动脉穿刺。休克患者在纠正休克同时，采用Seldinger技术完成股动脉置管，休克患者可经血管鞘快速注射400—800ml全血及代血浆，补充血容量，注意股动脉搏动减弱，快速游离其成为关键。将Cobra导管插入至髂总动脉的分支部位，大约在第4腰椎处。选取一侧插入同侧或对侧，随后将30—40m1浓度为76%的泛影葡胺通过压力注射器注入髂内动脉供血区，并详细了解该区域的出血部位及病变情况。通常在出血部位的图像会显示出有造影剂外溢。在出血部位明确后，通过电视监视调整导管至出血血管，并将稀释的造影剂与明胶海绵颗粒充分混合后注入靶血管进行栓塞。栓塞完成后，可抽出导管重复造影，进而观察栓塞效果。之后导管取出，并加压包扎患者股动脉的穿刺部位以防止出血。术后行24小时局部加压制动，患者经3天时间的休息后方可下地活动。

对照组则进行髂内动脉结扎术，在患者子宫下段一侧扪及搏动子宫动脉，选用大号圆针和肠线从子宫前壁开始进针，进针深度要至少达到该处子宫肌层厚度的2/3，然后从子宫后壁出针，沿阔韧带部穿过后打结；也可以在到达髂总动脉后，向下延伸到髂内、外动脉的分支点，并游离于髂内动脉0.5—1.0cm处选用7—0丝线进行两次结扎。采用同样方法对对侧进行结扎。

1.3 疗效评价 详细观察并记录患者的手术时间、出血量、止血时间、子宫体复旧情况以及术后患者每天的体征和症状表现[2]。

1.4 统计学方法 检验指标资料的数据采用SPSS13.0统计学软件分析，计量单位以 表示，组间进行t检验，计数单位以x2检验，以P<0.05为具有统计学意义。

2 结 果

相比对照组，研究组患者的手术时间显著缩短（P<0.05），术中平均出血量显著减少（P<0.05），产后流血时间明显缩短（P<0.05），止血有效率明显增加（P<0.05），子宫切除率明显降低（P<0.05）。两组患者治疗效果比较，详细结果，见表1。

3 讨 论

产后出血在我国居产妇死亡原因的首位，其发生率约占分娩总数的2%—3%[3]。产后出血的预后随失血量、失血速度及孕产妇的体质不同而异。短时间内大量失血可迅速发生失血性休克，严重者危及产妇生命，休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退，即希恩综合征[4]。由于临床中测量和收集分娩时失血量确实存在一定困难，估计的失血量往往较实际出血量偏少，而实际产后出血发病率比估计的要高，因此，应特别重视产后出血的防治与护理工作，以降低产后出血的发生率及孕产妇的死亡率。产后出血的DSA影像学表现如下：①宫缩乏力性产后出血DSA显示宫腔内见弥漫性造影剂外溢或局灶性造影剂外溢。可见子宫动脉增粗、扭曲，子宫动脉走向出现变异。正常状态下子宫动脉由髂内动脉发出后向下内走行，而出血后方向变为向外，向上走向，上行支及弓状动脉也随之增粗。②胎盘部分植入性产后出血：DSA表现为宫腔右侧相当胎盘植入处见局灶性造影剂浓染、外溢、形状不规则。③子宫动脉血管破裂。DSA造影在动脉期可见明显子宫动脉血管破裂征。表现在子宫动脉上行支、子宫下段切口处血管有明显造影剂外溢，同时造影剂在静脉期滞留。在子宫次全切除后出血者，可见子宫动脉及宫颈残端造影剂外溢，造成大面积造影剂聚集。

经导管动脉栓塞术是指通过经皮穿刺插管，将导管置于靶动脉，经导管注入栓塞剂阻断组织（包括肿瘤组织）和器官血流以达到治疗目的的放射介入治疗技术。有控制地将人工栓塞材料经导管注入到病变或器官的供血动脉或病变血管内，使之发生闭塞，中断血供，以达到控制出血的目的。产科大出血或其他原因所致子宫大出血患者，在非手术治疗无效时应尽早施行。可在抗休克的同时行栓塞术。已经应用和正在研究的栓塞剂有许多种类，主要有明胶海绵、抗癌药物微囊、微球、碘油、聚乙烯醇（ivalon）、磁性微球、不锈钢圈、IBCA、无水乙醇以及中药栓塞剂等[5]。在传统上按产生栓塞的时间可分为长期、中期和短期栓塞剂；按栓塞作用的部位可分为大血管、中血管和末梢栓塞剂[6]。明胶海绵作为一种中效栓塞剂在妇产科疾病的放射介入治疗中广泛应用，它具有取材方便、无抗原性、无毒性、使用方便、易致栓塞等特点。主要应用于产后出血、妇科恶性肿瘤的栓寒或其他需要中短期阻断血流的疾病。插管时应进行超选择插管，避开非靶血管，尤其是重要附属支，同时注射栓塞剂时在透视下注意掌握注射速度，防止栓塞剂的返流和误栓。栓塞治疗后患者多有栓塞后综合征反应，主要表现为发热，局部疼痛及恶心，呕吐等，应积极地对症处理，减轻患者痛苦。

产后大出血目前治疗首选介入栓塞已成共识。介入治疗产后出血不仅在疗效上肯定，而且时间短，不良反应小。产后出血介入治疗时间明显短于全子宫切除术，且前者可有效保留子宫及附件。目前介入治療已经应用于各种产后出血的患者，如：宫缩乏力性产后出血，胎盘因素所致产后出血，软产道撕裂伤所致产后出血，晚期产后出血等。栓塞靶动脉以避开臀上动脉后行双侧髂内动脉栓塞，既可有效控制出血，又可避免术后臀肌坏死。需要强调的是选择介入治疗应果断迅速，才能有效抢救患者生命。研究结果显示，经导管动脉栓塞术治疗妇产科大出血，手术时间短、止血迅速、疗效显著且创伤较小，更有利于患者子宫的保留，具有临床应用价值。

参考文献

[1] 周丽颜，陈勉予.经导管动脉栓塞术治疗产后出血的护理[J].按摩与康复医学（下旬刊），2011，02（12）：154—155.

[2] 曾俊明.治疗难治性妇产科大出血的临床对比研究[J].中国当代医药，2011，18（11）：148—149.

[3] 高志英，邹杰.经导管动脉栓塞术治疗产后大出血临床分析[J].中华保健医学杂志，2008，10（5）：338—339.

[4] 刘艳红.介入治疗妇产科急症出血的护理[J].中国中医药现代远程教育，2011，09（9）：83—84.

[5] 曾银.经导管动脉栓塞术治疗难治性妇产科大出血的效果观察[J].中国医药指南，2011，09（28）：293—294.

经导管溶栓治疗 第3篇

下肢深静脉血栓形成 (Lower Extremity Deep Venous Thrombosis, LEDVT) 是临床的常见病, 血栓脱落可引起肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE) , LEDVT如在急性期未能得到有效治疗, 使得血栓机化, 常会遗留静脉功能不全, 称为血栓后综合征 (Post-thrombosis Syndrome, PTS) [1]。经导管溶栓术 (Catheter-Directed Thrombolysis, CDT) 和经患肢足背浅静脉顺行溶栓是目前临床常用的溶栓方法, 均能取得较好的临床疗效, 两种方法各有优缺点。笔者回顾性分析我科自2009年1月~2012年10月采用经导管溶栓术和经患肢足背浅静脉顺行溶栓治疗的急性LEDVT患者各30例, 对比分析其疗效和安全性, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我科自2009年1月~2012年10月采用经导管溶栓术和经患肢足背浅静脉顺行溶栓治疗的急性LEDVT患者 (60例) 的临床资料, 按照中华医学会放射学分会介入学组制定的《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识》[1]中关于下肢深静脉血栓形成的诊断标准, 选择中央型及混合型DVT, 排除周围型DVT。本组病例均符合急性LEDVT的诊断标准[1]:病程均<14 d;无使用抗凝剂、溶栓剂的禁忌证。禁忌证包括:活动性内出血、3个月内有脑出血和 (或) 手术史、2周内有消化道及其他内脏出血者;有手术史、严重外伤、重症高血压、妊娠、细菌性心内膜炎及左心房血栓、严重心脑疾病和肾功能不全、严重贫血和血小板减少症者等。本组60例急性LEDVT患者中, 采用经导管溶栓治疗的为A组 (30例) , 采用经患肢足背浅静脉顺行溶栓治疗的为B组 (30例) 。

A组30例患肢均为单侧下肢, 其中左侧21例, 右侧9例;男性13例, 女性17例;年龄18~72岁, 平均48.3岁;病程1~12 d, 平均6.2 d。B组30例患肢均为单侧下肢, 其中左侧23例, 右侧7例;男性16例, 女性14例;年龄26~75岁, 平均55.2岁;病程2~13 d, 平均6.9 d。

1.2 介入治疗方法

1.2.1 下腔静脉滤器置入术

本组患者均为急性中央型及混合型DVT, 拟行溶栓治疗。按中华医学会放射学分会介入学组制定的《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识》[2], 为预防血栓脱落导致肺动脉栓塞, 对本组患者均置入可取出下腔静脉滤器。

1.2.2 溶栓治疗

(1) 经导管溶栓:经静脉穿刺置管 (穿刺静脉途径有健侧股静脉、右颈内静脉、患侧腘静脉、患侧大隐静脉) , 应用4 F导管 (猎人头导管、单弯导管、MPA导管、SIM导管、Omni导管、猪尾导管等) , 在0.035-in亲水超滑导丝 (Terumo公司, 日本) 配合下, 探寻到患肢髂总静脉汇入下腔静脉的开口后, 逆行者插管至患肢腘静脉, 经交换导丝置换插入溶栓导管, 溶栓段置于髂总静脉-髂外静脉-股静脉-腘静脉血栓内, 溶栓导管头端尽可能放到血栓远心端;顺行者导管溶栓段置于患肢腘静脉-股静脉-髂外静脉-髂总静脉, 溶栓导管头端位于下腔静脉下端内。溶栓导管选用5 F溶栓导管 (Angio Dynamics公司, 美国) , 导管溶栓段长度为30~50 cm, 溶栓段位于血栓段中, 溶栓模式采用低剂量持续置管溶栓术[3]:溶栓导管与静脉输液泵连接, 持续泵入生理盐水500 m L+尿激酶50万单位/d。留置导管5~7 d。

(2) 经患肢足背浅静脉顺行溶栓:经患肢足背浅静脉穿刺插入22 G静脉留置针, 束扎止血带压迫浅静脉, 先行下肢深静脉造影检查, 通过调整束扎止血带位置及条数, 使造影更多地显示深静脉情况, 根据造影明确束扎止血带位置及条数, 束扎部位多位于踝关节上方10~20 cm或 (和) 膝下5 cm处, 以使较多药物经交通静脉进入小腿深静脉内。下肢静脉造影可利用下肢固定器以提高造影质量[4]。溶栓模式采用低剂量持续给药方式:静脉留置针与静脉输液泵连接, 持续泵入生理盐水500 m L+尿激酶50万单位/d。溶栓治疗5~7 d。

溶栓期间患者卧床休息, 抬高患肢 (20°~30°) , 指导患者踝关节和足趾间歇运动。溶栓治疗期间每天监测患者的凝血功能, 每48~72 h通过溶栓导管和患肢足背浅静脉进行静脉造影复查, 根据纤维蛋白原值、静脉造影表现和溶栓过程中是否发生出血等并发症情况来调整溶栓治疗方案。对于造影显示其髂静脉血栓已被完全或大部分溶解但存在髂静脉狭窄或闭塞者, 则行髂静脉球囊扩张术 (PTA) 和 (或) 支架植入术, 球囊直径为8~12 mm, 支架直径为10~14 mm。溶栓治疗结束后, 对无滤器取出禁忌症患者[2], 于下腔静脉滤器置入后10~12 d取出下腔静脉滤器。

溶栓期间予患者皮下注射低分子肝素, 5000 IU/12 h。溶栓治疗结束后患者开始口服抗凝剂华法林 (与低分子肝素重叠5 d) , 1次/d, 剂量根据PTINR调整, 维持INR在2.0~3.0之间, 至少6个月。出院后建议患者穿长筒梯度弹力袜 (踝部压力30~40 mm Hg) 。

1.3 疗效评价

疗效评价按照患侧肢体消肿率及患肢静脉通畅度来对比分析。

(1) 患侧肢体消肿率:治疗前及治疗结束时测量患、健侧肢体大腿中部 (髌骨上缘上15 cm) 的周径, 计算患肢和健肢大腿中部周径差。患侧肢体消肿率= (溶栓前周径差-溶栓后周径差) /溶栓前周径差×100%。

(2) 患肢静脉通畅度:评估参考Porter和Moneta[5]提出的标准进行 (完全通畅:0分, 部分通畅:1分, 不通畅:2分) 。方法如下:累加下腔静脉、患肢髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段和腘静脉静脉通畅度评分;静脉通畅度= (溶栓前静脉通畅度评分-溶栓后静脉通畅度评分) /溶栓前静脉通畅度评分×100%。

1.4 随访观察

要求患者出院后于1、3、6和12个月时行门诊复诊, 术后6个月时行患肢下肢静脉造影检查, 12个月时行彩色多普勒超声检查深静脉瓣膜功能情况即股静脉及腘静脉瓣膜有无反流。以后每年复诊1次。

1.5 统计学分析

采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。计量资料以均值±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 介入治疗情况

两组病例均成功完成下腔静脉滤器置入及溶栓治疗。A组置入的可取出下腔静脉滤器为Opt Ease Filters (Cordis公司, 美国) 8例, Aegisy Filters (先健公司, 中国深圳) 22例;B组置入的可取出下腔静脉滤器为Opt Ease Filters 3例, Aegisy Filters 27例。滤器置入后10~12 d, A组26例患者行下腔静脉滤器取出, B组17例患者行下腔静脉滤器取出。A组置管途径为健侧股静脉22例, 患侧腘静脉5例, 患侧大隐静脉2例, 右颈内静脉1例。A组病例中15例患者髂静脉存在不规则狭窄或闭塞, 行球囊扩张和支架植入;B组病例中6例患者行球囊扩张和支架植入。A组平均溶栓时间为5.6 d, B组平均溶栓时间为6.7 d (图1) 。

2.2 患侧肢体消肿率

图1同一患者, 男, 60岁, 左下肢肿胀疼痛5d。 (a) :经左足背浅静脉造影, 示左股腘静脉闭塞; (b) 和 (c) :经健侧股静脉逆行置管造影, 示左腘静脉、股静脉、髂静脉管腔内大量充盈缺损影; (d) 、 (e) 和 (f) :经导管溶栓治疗5d复查, 示左股腘及髂外静脉血栓基本溶解, 左腘静脉、股静脉、髂外静脉管腔通畅, 左髂总静脉闭塞, 对比剂经侧枝血管回流; (g) 和 (h) :左髂总静脉内10mm×40mm球囊扩张后植入12mm×80mmLUMINEXX支架, 造影复查示左髂总静脉开通, 支架内血流通畅; (i) :出院前经左足背浅静脉造影显示支架内血流通畅, 侧枝血管未见显影。

A组与B组疗效差异有统计学意义 (P<0.05) , A组疗效优于B组, 见表1。

2.3 患肢静脉通畅度

A组与B组疗效差异有统计学意义 (P<0.05) , A组疗效优于B组, 见表2。

2.4 并发症发生情况

两组病例溶栓治疗过程中及治疗后均无症状性肺动脉栓塞发生。A组发生小的出血并发症6例 (血尿2例, 牙龈出血1例, 留置管处出血3例) , B组发生小的出血并发症3例 (血尿2例, 咯血1例) 。

2.5 随访结果

随访3~36个月, A组有3例行走时患肢出现肿胀、沉重感, 患肢抬高、休息后有所缓解。B组有8例行走时患肢出现肿胀、沉重感, 患肢抬高、休息后有所缓解。6个月时静脉造影复查显示2例髂静脉支架闭塞, 髂静脉支架通畅率为90.5% (19/21) 。

3 讨论

急性LEDVT的治疗目的主要是预防肺栓塞发生, 尽快恢复血流, 提高管腔开通率, 解除患者症状以及防止症状再发, 避免或减少静脉瓣膜粘连, 降低瓣膜功能不全、血栓复发和血栓后综合征 (PTS) 的发生率[1], 改善患者的生活质量。急性LEDVT的药物治疗方法主要有抗凝治疗和溶栓治疗。抗凝治疗可阻止深静脉血栓繁衍和肺栓塞, 但是没有激活纤溶的作用, 虽对内源性纤溶有作用, 但是作用慢且不完全[6,7,8]。PTS是深静脉栓塞的最常见的并发症[9], 有研究表明, 溶栓治疗和血栓旋切术可降低PTS的发生率[10]。

2012年美国胸科医师学会 (ACCP) 公布的第9版血栓栓塞症抗栓治疗指南 (AT9) [11]仍对急性DVT推荐抗凝治疗, 但抗凝治疗的实际作用较小, AT9也对有关LEDVT的治疗作了部分修改, 尤其是对于中央型急性LEDVT的治疗, 认为在对操作、费用和出血风险担心较少时, 在预防PTS方面经导管溶栓 (CDT) 优于单纯抗凝治疗;而对于CDT插管失败患者, 则推荐采取系统性溶栓治疗。溶栓治疗包括全身系统性溶栓、经足背静脉溶栓及经导管溶栓等, 主要针对新形成的血栓, 常用药物有链激酶、尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等。CDT为目前临床治疗急性血栓形成常用且效果确切的一种治疗方法, 它将溶栓导管在导丝引导下直接插入血栓段中, 通过经导管溶栓段直接灌注溶栓药物来溶解血栓。与全身系统性溶栓比较, 经导管局部用药能降低溶栓剂用量及治疗时间, 从而减少出血并发症的发生, 对病程超过两周的病例有时仍然有效, 在LEDVT的治疗方面, 有代替或部分代替以往全身用药的趋势。近期关于CDT溶栓效果的一项权威性试验结果表明, 与单纯抗凝治疗相比, CDT能够显著提高静脉远期通畅率及降低PTS发生率[12]。还有研究指出, CDT治疗髂股深静脉血栓形成可有效保护静脉瓣功能以及防止慢性静脉功能不全[13], 进一步证明了CDT治疗DVT的远期效果较好。

CDT置管途径有经患侧胫后静脉、腘静脉、股静脉;患侧小隐静脉、大隐静脉;健侧股静脉, 右侧颈内静脉等。本组CDT治疗入路是根据血栓的部位、范围, 置管的难易程度等综合进行选择的。本组CDT病例均选择经健侧股静脉放置下腔静脉滤器, 为不增加穿刺部位, 均选择试行经健侧股静脉逆行置管, 本组应用该途径的置管成功率为73.3% (22/30) , 其余8例因无法探及闭塞髂总静脉开口、髂总静脉夹角小或因髂静脉闭塞严重使导丝导管无法深入等原因改用其他穿刺途径。本组逆行置管多选用Omni导管或猪尾导管“翻山”, 成功率较高。在逆行置管过程中, 有时需利用长鞘在交换导丝引导下插入患侧髂静脉内, 以克服逆行插管过程中导丝导管前进时受到的阻力及避免导丝导管形成“弓背”伸入下腔静脉内。相较于CDT, 经足背静脉顺行溶栓技术操作简便, 静脉造影显示深静脉内见较多充盈缺损影呈“双轨征”时, 表明溶栓效果较好。如果深静脉基本闭塞不显影, 使溶栓药物难以进入血栓内, 从而经浅静脉及侧支静脉绕行回到下腔静脉内, 则溶栓效果较差。两组对比分析, 在同样的尿激酶输注模式下, CDT组在患肢消肿及深静脉通畅程度上均明显优于经足背静脉溶栓组, 两组差异均有统计学意义, 说明CDT治疗急性LEDVT较经患肢足背静脉顺行溶栓效果好。但CDT操作费时, 费用较高;需患者依从性好, 卧床时间较长;有导致穿刺置管并发症及血管损伤的可能, 留置管处容易出现出血并发症。本组CDT组有3例出现留置管处出血。这些因素限制了CDT的应用, 而经足背静脉顺行溶栓操作简单, 费用较低, 患者早期活动方便, 疗效也较好, 因此在临床上尚有一定的应用价值。

总之, CDT较经足背静脉顺行溶栓疗效好, 深静脉通畅度高, 是安全有效的方法, 可部分取代经患肢足背浅静脉顺行溶栓治疗。

摘要：目的 对比经导管溶栓与经患肢足背静脉顺行溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成的疗效及安全性。方法 回顾性分析60例经造影明确诊断的急性下肢深静脉血栓形成患者的临床资料, 其中采用经导管溶栓治疗的患者为A组 (30例) , 采用经患肢足背静脉顺行溶栓治疗的患者为B组 (30例) 。对比两组患者的治疗效果、患肢消肿率、深静脉通畅度等。结果 两组均成功完成溶栓治疗。患肢消肿率A组为 (82.39%±16.28%) , B组为 (62.58%±18.87%) ;静脉通畅度A组为 (62.18%±18.39%) , B组为 (39.28%±23.36%) , 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论 经导管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成较经患肢足背静脉顺行溶栓疗效好, 可部分取代经患肢足背静脉顺行溶栓治疗。

导管溶栓治疗脑血栓的护理 第4篇

关键词：导管,溶栓,治疗,脑血栓,护理

脑血栓为缺血性脑血管疾病的一种, 是因为血脂水平高、血液粘稠等原因形成脑动脉粥样硬化斑块, 又因为血流缓慢等原因引起血液中的血小板、纤维蛋白等物质聚集在斑块所在的动脉壁上形成血栓, 在中老年人中有较高的发病率[1]。当血压较高时, 血流加快, 如果冲击血栓离开血管壁, 成为游离的栓子, 到达管径小的血管段, 很可能使血管发生阻塞, 阻断对脑组织的血供, 造成脑组织缺血。发生脑血栓病情, 进行溶栓治疗治疗是必要的一环, 及时的溶栓治疗可以快速消除血栓引发的各种症状, 甚至可能不引起其他症状[2,3]。在发病初期, 一般是24h内, 可以采用穿刺溶血栓疗法, 在颈动脉等处穿刺置入导管向血栓处给予溶栓药物。溶栓治疗需在早期进行的原因在于血栓形成的24h内, 含水量较高易于溶解, 因此疗程短见效快, 但由于病情不稳定性, 在护理时要密切观察, 以免引起脑出血等严重后果。在导管溶栓治疗脑血栓的过程中, 优质的护理工作不仅可以保障治疗安全完成, 还可以提升患者的生活质量, 有效降低患者并发症的发生和后遗症的严重程度。通过分析探讨最近进行的护理工作, 本文总结出以下要点, 希望能有助于提高护理效果[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年9月至2012年7月我院收治的脑血栓患者100例, 均接受了导管溶栓治疗, 且均经过一次导管溶栓。其中男性患者61例, 女性患者39例;年龄在45~79岁, 平均61.6岁;其中椎底动脉栓塞患者18例, 颈内动脉栓塞患者42例, 大脑中动脉栓塞12例, 脑干栓塞7例, 小脑栓塞12例, 枕叶栓塞9例;置管部位分别有:椎动脉置管43例, 颈内动脉置管57例;所有患者均经过MRI和 (或) CT检查, 并通过DSA造影结果证实;溶栓时间范围为发病后2h~3d, 平均21.5h;术后检查患者患肢肌力恢复程度, 恢复三级及以上者62例, 恢复达到二级者28, 无明显改变者10例, 未有肌力状况加重的病例。

1.2 护理方法

1.2.1 心理护理

由于脑血栓病情迅猛, 患者在心理上承受很大负担, 进行置管手术可能加剧患者的紧张程度。护理人员要为患者介绍手术内容以及相关注意事项, 让患者认识清楚手术特点, 消除顾虑, 也能更好地配合手术。进行床上排便练习, 以便患者术后能较快适应床上排便, 便于减少伤口出血。导管溶栓治疗后患者需要平卧, 插管侧肢体24h制动, 为避免术后尿储留治疗前要进行预见性护理, 持续导尿[5]。

1.2.2 监测生命体征

在进行常规护理时, 注意对病情动态进行观察。包括对患者意识、体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔等的动态监测以及观察有无碘剂过敏反应。由于患者多有运动或意识障碍, 需要尤其注意输液时的监护。

1.2.3 生命体征监测

术前时刻关注患者瞳孔、体温、脉搏、意识、血压、呼吸频率, 检查血常规、尿常规、血小板计数、血液流变学、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量及心电图, 以上数据均正常且稳定才可进行手术。

1.2.4 静脉通路的建立

以肝素化治疗建立静脉通路, 降低置管时血液发生凝固导致栓塞风险和导管阻塞的可能性。

1.2.5 器材药品的准备以及手术室的消毒[6]

准备好手术时所需器材, 包括手术器材、吸痰器、氧气罐和导管等, 备齐必要的急救药品如鱼精蛋白、肾上腺素和地塞米松等。对手术室、手术器材等进行消毒, 备好消毒液、纱布等手术必需品。备好所需敷料、肝素、溶栓药物等。

1.2.6 导管溶栓中护理

(1) 紧密监察患者的各项生命体征:血压、体温、脉搏、呼吸等的变化, 一旦出现异常立即报告医师。因溶栓过程中无法进行造影, 因此需要术中频繁检查患者肌力情况和神智状况, 及时对溶栓即时效果作出评价。 (2) 预防出血并发症。在溶栓过程中, 由于降低了机体的凝血能力, 因此大大增加了出血的危险性[7]。在脑血管疾病中, 出血和血栓都非常凶险。在置管手术中, 应加强生化监测, 原则上每30分钟要检查一次凝血酶原时间, 也可在更短的时间间隔内进行。如发现出血倾向, 要立即停止给药, 并静脉注射6-氨基己酸以中和尿激酶 (或其他溶栓药物) 。 (3) 结束溶栓后应根据患者的具体情况注射肝素和鱼精蛋白, 以防管腔内血液凝固。解除导管后要对穿刺部位进行半小时的压迫止血。结束止血后, 用无菌纱布在局部加压包扎, 若出血不凝固, 可以在纱布中加入适量止血物质。 (4) 过敏反应的防治。由于注射了造影剂和尿激酶, 有一定引发过敏反应的可能性, 其中多数过敏反应与造影剂的使用有关。发现过敏征兆或症状时, 要立即明确过敏源, 停止继续使用过敏源。停药后根据病情使用激素等速效抗过敏药物, 随时做好吸氧和注射急救药的准备。

1.2.7 导管溶栓后护理

(1) 继续密切监察患者的生命体征, 包括瞳孔大小、神志、呼吸频率、脉搏、血压等。定期进行各项生化指标的测量, 确保各项指标处于正常范围内并保持稳定。观察穿刺处是否有渗血以及患侧肢体末梢循环是否正常。注意避免穿刺处发生感染。 (2) 嘱咐患者平卧2 4 h并将穿刺部位肢体伸直, 嘱患者腿部伸直, 平卧2 4 h, 防止局部出血形成血肿。 (3) 情绪疏导。由于脑血栓发病急, 患者之前并无准备, 突发的疾病在短时间内可能剥夺他们的语言、运动功能和正常的思维, 患者的生活自理度也极大地降低。这会引发患者的沮丧、抑郁心理, 认为自己是家庭成员的累赘。受这种心理影响, 有些患者对恢复健康丧失信心, 不配合治疗, 也有些患者急于求成。这些不良反应都可能降低溶栓疗效, 护理时可以加强知识宣传, 介绍导管溶栓治疗的知识, 帮助患者克服心理困境。 (4) 由于输注抗凝和溶栓药物, 术后有继发性出血和继发动脉栓塞的可能性。应严格监测各项生化指标, 并尽量避免血管穿刺或肌肉注射。医护人员应尽量避免导致血栓的任何操作因素, 细致观察下肢血液循环情况, 学会识别动脉栓塞征象。观察患者是否出现“5P”征, 若发生, 应抬高患者的上躯干, 促进血液向肢体的循环, 即将患者的床头提高20cm床头抬高15~20cm。为了防止血管收缩导致缺血, 严禁局部冷敷, 也不可局部热敷, 以免烫伤。按医嘱给患者配药, 进行局部溶栓处理。

1.2.8 出院指导

告诉患者出院后按时服用定量的阿司匹林预防血栓的形成, 并定时来院进行复检。适当对患者的饮食作出指导, 食物应低盐、低脂、低糖, 高纤维素、高维生素、高蛋白质。避免熬夜及过度劳累, 适当进行体育锻炼愉悦身心。

2 结果

经统计, 即刻肌力提高率达79%, 即刻溶栓达到85%, 出院时98%的患者都消除了血栓。

3 小结

对于脑血栓患者, 以前多采用内科保守治疗, 但采用动脉 (如颅内动脉) 留置导管的治疗方法更安全、效果迅速, 减少了创伤并降低了痛苦。最明显的优势是免于进行开颅手术, 也降低了治疗费用, 因此容易被患者接受。在置管前后完善而高效的护理措施是治疗脑血栓成功的重要保证。

参考文献

[1]王亚平, 张勇军.脑梗死抗凝治疗的观察和护理[J].临床合理用药, 2012, 5 (4A) :53.

[2]张莉, 孔芸芸.闭塞性脑血管病介人溶栓治疗的护理[J].中国航天工业医药, 2010, 2 (1) :97.

[3]刘安芳, 何洁贞.一例脑血栓动脉介入溶栓的护理[J].华夏医学, 2010, 13 (5) :17.

[4]谭立春, 冯慧杰, 谢丽丽.介入治疗脑梗塞的护理体会[J].武警医学, 2011, 8 (2) :53.

[5]颜秀梅, 郭冬梅, 马瑞华.导管溶栓治疗脑血栓的护理[J].社区医学杂志, 2008, 1 (5) :83.

[6]陈翠美, 纪荣翠, 王交莉.介入性灌注治疗脑血栓配合及护理[J].航空航天医药, 2010, 12 (4) :14.

经导管溶栓治疗 第5篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组24例, 其中男16例, 女8例;年龄43～70岁, 平均 (56±12.1) 岁;20例有高血压病史, 8例有糖尿病病史, 其中4例同时合并高血压、糖尿病;24例患者均有不同程度的肢体功能障碍或失语, 入院后均行脑CT扫描, 排除颅内出血和肿瘤;从发病到开始溶栓时间小于1 h 4例, 大于1 h小于2 h6例, 大于2 h小于3 h8例, 大于3 h小于6 h4例, 超过6 h2例;经DSA造影证实大脑中动脉血栓形成16例, 颈内动脉血栓形成2例, 椎-基底动脉血栓形成6例。

1.2 适应证和禁忌证

①适应证:

年龄<75岁, 或年龄>75岁, 但一般情况较好者;无意识障碍, 但椎-基底动脉系统血栓形成因预后极差, 故即使昏迷较深也可考虑;治疗前收缩压<200 mm Hg或/和舒张压<120 mm Hg;CT排除颅内出血, 且本次病损的低密度梗死灶尚未出现或梗死灶面积不大;排除一过性脑缺血发作 (其症状和体症绝大多数持续不足1 h) ;无出血性疾病及出血素质。

② 禁忌证:

治疗前症状有明显改善或超过溶栓时间;头颅CT显示有新鲜梗死灶或明显水肿者;有颅内出血;有严重心、肺疾患, 全身出血性疾病;有不能控制的高血压;血糖显著升高≥20 mmol/L或低血糖 (正常值为4.0～6.0 mmol/L) ;妊娠 (尤其是晚期) 。

1.3 溶栓方法

①治疗:

在PHILIPS-FD20数字减影机下, 经股动脉穿刺, 送入5 F动脉导管鞘, 经动脉鞘送入5 F单弯导管行全脑4条血管造影明确血栓形成的部位, 之后将5 F导管首先放置在被栓塞的血管内, 如颈内动脉或椎动脉, 首先在微导丝支持下, 将3 F微导管再尽可能地前行接近血栓的部位, 然后固定, 注入尿激酶10万u+生理盐水10 ml, 10 min注完;接着在微导丝支持下, 将3 F微导管送至血栓的远端, 拔出微导丝, 注入尿激酶10万u+生理盐水10 ml, 10 min注完;再将微导管退至血栓内注入尿激酶10万u+生理盐水10 ml, 10 min注完;10 min后造影复查, 如血管已再通, 则溶栓结束;如血管未再通, 且无出血征象, 可重复使用, 直至再通或尿激酶用量达到80万U, 且溶栓时间不超过2 h;同时静脉内辅助用药, 首先500 IU肝素溶于20 ml生理盐水中推注, 后以500 IU/h肝素滴注至溶栓结束, 最大量为3 000 IU。溶栓结束后, 将动脉鞘留在血管内, 固定在皮肤上, 以防止在溶栓的当天局部产生血肿, 次日可经动脉鞘插管再行血管造影复查, 然后拔除动脉鞘压迫止血。

②术后处理:

溶栓后采用等容血液稀释疗法, 适当给予脱水剂, 脑保护剂, 阿司匹林, 术后即时抗凝治疗, 同时合理控制血压, 有利于防止梗死的再次发生及并发症。

1.4 DSA监视下闭塞血管再通情况判定

①完全通畅:原闭塞血管再通, 供血区恢复正常血供;② 部分通畅:原闭塞血管部分再通, 供血区血供增多;③ 未通:原闭塞血管未通, 供血区血供无变化。

1.5 临床疗效判定标准

①治愈:肌力基本恢复正常, 语言流利, 生活能力恢复到脑梗死发病前状态;② 显效:在原有肌力的基础上肌力提高1级以上, 语言流利, 生活自理;③有效:在原肌力基础上肌力提高1级, 语言欠流利, 生活尚不能自理, 但有部分好转;④无效:治疗后无变化或病情继续加重。

2 结果

2.1 治疗结果

完全再通12例, 部分再通6例, 未通6例。治愈12例, 显效6例, 有效2例, 无效4例。

2.2 临床疗效判定分析

24例患者中, 治愈12例, 显效6例, 有效2例, 无效4例。总有效率为83.3% (治愈+显效+有效= 总有效) 。本组经溶栓治疗后DSA证实完全再通12例, 部分再通6例, 未通6例。完全再通率50.0%。部分再通率25.0%。2例溶栓过程中造影发现造影剂外泄, 立即终止溶栓, 术后24 h行CT复查, 可见出血, 呈不均匀淤点及淤斑, 局限于病变血管分布区域, 于脑梗死低密度灶相混杂。

3 讨论

急性脑梗死主要原因是动脉粥样硬化, 其次是感染性大动脉炎、过敏性动脉内膜炎、多发大动脉炎以及红细胞增多症等。其中80%为完全型, 20%为进展型。Meta分析发现, 急性脑梗死发病6 h内采用溶栓治疗可明显提高患者生活自理能力[1]。目前, 急性脑梗死的溶栓治疗方法主要有两种:静脉溶栓和动脉溶栓。随着对脑梗死病理生理过程认识的加深, 以及神经介入、微导管等器械的发展, 动脉血管内溶栓被认为是一种比静脉溶栓更为有效、更为安全的治疗方法, 不仅治疗前可提供个体血管病理情况及侧枝循环资料, 以便对急性脑梗死预后作出较为准确的判断, 而且溶栓剂用量少, 但局部浓度高, 再通率明显提高。另外, 导管和导丝还可以对血栓起机械粉碎作用。

尿激酶是临床常用的溶栓剂之一, ASA和EUSI均认为尿激酶动脉内溶栓对基底动脉血栓治疗有效, 对发病6 h内的选择性大脑中动脉血栓同样有效。

脑梗死发生后, 6 h内主要是细胞毒性水肿, 6～24 h血脑屏障开始破坏, 细胞外水肿, 细胞变性、坏死, 髓鞘脱失相继出血, 梗死后1 d～1周, 血管源性水肿加重, 使病变区蛋白含量增高, 占位效应更明显, 而且在梗死灶中央与外围尚有处于半缺血状态的神经元 (即缺血半暗区) 。因此, 早期溶栓、开通闭塞血管、恢复尚未坏死的脑细胞的功能, 能最大可能的消除神经功能阻碍, 但治疗时间窗目前仍很模糊, 通常认为6 h为治疗时间窗, 基底动脉溶栓时间窗可延长至72 h。从本组病例来看, 治疗时间越早越好, 其中以3 h以内疗效最好, 基本达到治愈, 血管再通率高, 完全再通率达60.0%, 部分再通率达10.0%, 3 h后溶栓治疗血管仅部分再通。笔者在治疗中发现年龄小于50岁的4例临床治疗效果好, 而年龄大于65岁的2例临床治疗效果差, 且2例在溶栓治疗中发生了脑出血

大多数动脉溶栓法采用接触法, 而本组采用了接触+贯穿法, 其优点:①在血栓近端、远端、血栓内同时溶栓可增加疗效, 防止血管痉挛和新鲜血栓形成, 再次堵塞远端的血管;②血栓内注入尿激酶, 可使血栓充分与尿激酶接触, 同时可使血栓碎裂、松动, 加速血栓溶解, 有效地缩短了溶栓时间, 明显减少尿激酶的用量[2]。

溶栓后的临床处理至关重要, 它可直接影响溶栓的疗效及预后, 原则是以扩血管、脱水、继续抗凝及神经营养药物的应用为主, 防止血管痉挛、脑水肿、脑过度灌注的发生。笔者认为采用依达拉奉等脑保护剂对预防溶栓治疗后的继发损伤有较好的作用, 可能与其能有效地清除自由基, 抑制脑细胞、血管内皮细胞的氧化损伤。

参考文献

[1]The European stroke initiative recommendations for stroke manage-ment:update2003.Cerebrovasc Dis, 2007, 16:311-318.

经导管溶栓治疗 第6篇

1 资料与方法

1.1 研究对象

2010-04~2012-01成都军区昆明总医院收治血液透析患者18例, 其中男11例, 女7例;年龄30~75岁, 平均 (44.5±12.4) 岁。原发病:糖尿病肾病8例, 慢性肾小球肾炎5例, 高血压肾小球动脉硬化3例, 系统性红斑狼疮1例, 高尿酸血症肾病1例。纳入标准: (1) 不能完成有效透析, 血管超声检查发现动静脉内瘘血栓形成; (2) 血栓形成<48 h。排除凝血酶原时间较正常延长3 s、近期活动性出血、消化性溃疡、活动性肝病、严重高血压等有溶栓禁忌证者。患者前臂均手术建立自体动静脉内瘘作为血液透析通路, 吻合方式为桡动脉-头静脉端端吻合, 内瘘使用时间为2~48个月, 平均 (20.6±10.4) 个月。全部闭塞病例经临床及血管超声诊断为动静脉内瘘血栓形成, 其临床表现为透析时血流量不足或消失, 内瘘听诊杂音消失, 未触及博动, 超声显示血流中断。内瘘闭塞4~48 h。患者术前、术后常规检测肝功能、血常规、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间。

1.2 仪器与方法

采用Seldinger法顺行穿刺肱动脉, 穿刺时上肢外展, 掌心向上, 皮肤进针点取肘窝皮肤皱折线上5 cm范围内, 肱二头肌内侧缘。穿刺成功后送入5F单弯导管造影 (速度2 ml/s, 对比剂6~15 ml) , 范围包括桡动脉、动静脉吻合口、引流静脉、锁骨下静脉、头臂静脉、上腔静脉。造影证实血栓形成后置换Unifuse溶栓导管 (4F, 侧孔长20 cm) , 将其头端插入血栓内。溶栓前经动脉鞘注入3000 U肝素, 行全身肝素化。将10万U尿激酶溶解于20 ml生理盐水中, 再由输液泵以1 ml/s通过溶栓导管泵入闭塞血管处;或直接用注射器缓慢推注, 每注射10万U行一次造影复查, 观察血管是否再通, 根据造影所见调整导管位置。尿激酶总量不超过80万U, 溶栓时间0.5~3.0 h, 溶栓术中、术后24 h观察有无皮下出血、牙龈出血、消化道出血等不良反应。术后口服阿司匹林 (10 mg/d) 或硫酸氢氯吡格雷片 (75 mg/d) 抗凝。溶栓成功标准:造影显示血管闭塞处再通, 内瘘可触及震颤、血管搏动, 听诊闻及血管杂音;透析时血流量>200 ml/min, 可以完成透析[3]。

2 结果

18例患者经造影证实血栓形成所致内瘘通道闭塞, 闭塞处呈杵状中断, 伴侧支循环形成。闭塞主要位于动静脉吻合口2~3 cm或透析穿刺处。本组病例尿激酶用量为30万~80万U, 溶栓治疗后17例再通 (图1) , 1例尿激酶用量达80万U, 仍未再通而放弃溶栓治疗。再通后患者内瘘杂音响亮, 血管震颤恢复, 第2天即可行血液透析, 透析时患者的血流量恢复到200 ml/min以上。无一例患者出现出血、肺梗死等并发症。随访观察2~14个月, 2例患者分别在术后2个月、3个月再次发生闭塞, 行二次溶栓治疗, 术后可完成透析。

3 讨论

动静脉内瘘是维持性血液透析患者首选的血管通路, 而内瘘血管通路失功能的首要原因是血栓形成, 其次是狭窄、血管瘤[4], 直接影响患者的透析效果及生活质量, 甚至影响生存时间。维持性血液透析患者存在诸多诱发血栓形成的因素:①由于透析时的超滤作用, 脱水量过多可出现透析后低血压、血液黏度增加、内瘘血流量减少和血流缓慢;②透析后较长时间压迫穿刺点或包扎过紧;③长期反复穿刺损伤血管内膜, 容易形成瘢痕甚至局部附壁血栓;④内瘘改变了血管的自然走行和结构, 吻合口血流动力学发生改变, 形成涡流, 促使纤维蛋白和血小板沉积, 引起血栓形成[5]。动静脉内瘘血栓的处理较为棘手, 以往采用外科手术、再次内瘘成形术或球囊导管取栓术治疗, 但外科手术损耗患者有限的自身血管资源, 减少了可以利用的血管长度, 患者及家属不易接受。近年来临床采取桡动脉穿刺溶栓, 再通率为58.8%~87.5%[6,7,8]。桡动脉穿刺溶栓通常选取距动静脉内瘘血栓处动脉端2~3 cm为穿刺点, 但穿刺点距离血栓较远, 部分溶栓药物通过侧支循环流失, 不能保持局部高血药浓度;另外, 溶栓前对闭塞血管范围缺乏了解, 如为长段闭塞, 通过闭塞的动脉端注射溶栓药物不易溶通。肱动脉穿刺溶栓具有路径短可有效操控、准确置放导管的优势, 效果较好[9,10]。本组患者采用导管溶栓后17例再通, 推测与溶栓导管直接接触血栓有关。经导管溶栓可以将导管插入血栓内, 直接灌注尿激酶, 局部维持较高的药物浓度, 既能准确定位, 又能防止尿激酶注入组织间隙内。尿激酶通过溶栓导管侧孔增加了与血栓的接触面积, 可以加快血栓溶解[9,10];相对于桡动脉穿刺溶栓, 尿激酶通过侧支循环进入体循环量较少, 可以减少并发症的发生。从本研究结果来看, 导管插管溶栓是治疗动静脉内瘘血栓的有效方法, 具有创伤小、不损伤血管等优点, 最大限度地保护了患者的血管。本研究中溶栓后再通的病例术后即可完成血液透析, 透析监测显示患者血流量升高, 能够满足透析需要, 避免了临时血液透析插管导致的感染、血栓形成、中心静脉狭窄等并发症的发生。

溶栓术前依据血管造影结果选择合适侧孔长度段的溶栓导管, 使其完全置于血栓内。术中操作轻柔, 切忌粗暴, 避免穿透血管, 形成皮下血肿而中止治疗。溶栓过程中要循序渐进, 本研究中每注射10万U尿激酶行一次造影复查, 根据血管再通情况逐步向前推送导管, 闭塞的内瘘完全再通后, 局部听诊内瘘杂音响亮, 触诊血管震颤增强。本研究中尿激酶用量较桡动脉穿刺溶栓大[6,7], 可能与患者血栓形成时间较长有关 (桡动脉穿刺溶栓大多选择血栓形成24 h以内的患者) , 尽管尿激酶用量较大, 但未出现全身出血并发症, 说明导管溶栓有较高的安全性。溶栓治疗能否再通与血栓形成时间及溶栓方法的选择有关。在自然病程中, 新鲜血栓形成2~3 d后开始机化, 10~12 d后完成机化。尿激酶对急性血栓形成有较好的溶栓作用, 随着时间延长, 发生血栓机化后溶栓治疗的再通率下降。本组溶栓失败1例, 可能因为闭塞时间较长 (43 h) , 且为较长段血管闭塞, 导管推进时阻力较大, 推测部分血栓已发生机化, 而尿激酶用量达80万U, 有并发出血的危险, 故放弃溶栓治疗。因此, 为了提高内瘘溶栓的成功率, 应早期发现, 及时溶栓。桡动脉穿刺溶栓失败者采用导管介入性溶栓后再通[11], 这可能是因为溶栓导管的侧孔结构可使溶栓药物与血栓充分且长时间接触, 较高浓度的溶栓药物聚集于局部, 提高了溶栓效果。对于闭塞时间较长 (24~48 h) 、桡动脉穿刺溶栓不易开通者, 可以尝试导管直接溶栓。

溶栓的主要并发症是出血, 本组未发生全身出血并发症, 考虑为病例选择较谨慎, 术前明确无溶栓治疗禁忌证后方采用尿激酶溶栓, 术后注意监测凝血功能, 避免了系统性出血。肺栓塞是溶栓可能发生的严重并发症, 本组溶栓再通病例未发生症状性肺栓塞, 原因可能是尿激酶溶栓具有全身抗凝及防栓作用, 肺栓塞的治疗也可以使用尿激酶溶栓[11];另外, 导管溶栓是一个分步、渐进的过程, 可以避免较大血栓脱落而发生肺栓塞[12]。本组2例糖尿病患者溶栓后虽按要求服用抗凝药物, 但分别于术后2个月、3个月再次形成血栓, 溶栓再通后血管造影未见明显血管狭窄, 可能与糖尿病有关, 糖尿病是动静脉内瘘闭塞的高发因素, 溶栓后易发生再次闭塞[8]。另外, 患者血管较细也是再闭塞的基础。

本研究收集病例数较少, 对即时开通率、长期开通率、并发症、不同闭塞时间尿激酶用量等问题未进行分析, 经导管溶栓治疗动静脉内瘘闭塞的疗效有待积累更多病例进一步研究。总之, 该技术是一种创伤相对较小的治疗方法, 不良反应少, 近期效果明显, 可以修复失功能的内瘘, 维持内瘘通畅, 提高透析质量。

关键词：肾透析,动静脉瘘,血栓溶解疗法,导管插入术,放射学, 介入性

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经导管溶栓治疗 第7篇

1 资料与方法

1.1 研究对象

2009-05~2012-01南通大学附属建湖医院与南通大学附属医院介入科共收治单侧急性下肢深静脉血栓患者32例, 病程均小于7 d。根据患者肝素使用方法不同分为A、B两组。其中17例采用导管内溶栓联合局部抗凝治疗 (A组) , 男10例, 女7例;年龄28~74岁, 平均 (51.09±12.54) 岁;病程6 h~7 d;左侧14例, 右侧3例;中央型8例, 混合型9例, 2例累及下腔静脉。15例采用导管内溶栓联合全身抗凝治疗 (B组) , 其中男8例, 女7例;年龄28~74岁, 平均 (51.91±13.76) 岁;病程6 h~7 d;左侧13例, 右侧2例;中央型5例, 混合型10例。血栓形成原因包括外伤、术后、肿瘤等;临床表现为患肢肿胀、疼痛、行走困难等下肢深静脉栓塞症状;均通过下肢静脉造影证实, 造影呈现双轨征, 并见血栓游离;排除标准:消化道出血、凝血功能障碍等相关抗凝溶栓禁忌证。

1.2 仪器与方法

1.2.1 下腔静脉滤器植入术

采用改良Seldinger法穿刺健侧股静脉, 置入导管鞘, 行下腔静脉造影, 观察下腔静脉是否通畅、有无血栓。若下腔静脉无血栓, 直接置入下腔静脉滤器;若存在血栓, 改由经右颈静脉途径置入下腔静脉滤器。所有患者均置入可回收的Cordis或Aegisy下腔静脉滤器, 通常将下腔静脉滤器置于肾静脉开口下方0.5~1.0 cm处;若下腔静脉血栓延伸至肾静脉开口处, 则相应地上移下腔静脉滤器植入位置。根据治疗效果和患者的经济承受能力决定治疗结束后是否取出下腔静脉滤器。

1.2.2 穿刺、置管方法

根据血栓类型的不同选择不同穿刺入路。9例经右侧颈静脉穿刺, 20例经患肢腘静脉穿刺, 3例经患肢小隐静脉切开穿刺, 分别置入导管鞘, 引入Unifuse溶栓导管。

1.2.3 治疗方法

所有患者均经溶栓导管滴注尿激酶, 剂量为20万~80万U, 2次/d, 每2天行1次下肢深静脉造影, 观察溶栓效果, 调整溶栓导管位置, 确保溶栓段埋于血栓中。A组每天经溶栓导管滴注普通肝素8000~10 000 U, 24 h维持, B组皮下注射低分子肝素钙5000 U, 12 h静脉注射1次。

治疗过程中, 动态监测凝血功能, 确保凝血酶原时间 (PT) 、活化部分凝血活酶时间 (APTT) 、国际标准化比值 (INR) 延长至正常值的1.5~2.0倍。治疗结束后, 对血栓残留、Cockett综合征等原因所致的血管狭窄行球囊 (8~10 mm) 扩张术, 两组均未置入血管支架。

1.2.4 停药标准

(1) 患肢症状、体征完全消失, 静脉造影提示血管完全再通; (2) 连续治疗3~4 d后, 患肢症状、体征无明显变化, 静脉造影提示血管堵塞; (3) 治疗过程中出现消化道出血、颅内血肿及严重凝血功能障碍等并发症。

1.3 疗效观察

观察治疗前后健侧与患侧肢体周径差, 并行患肢静脉造影。静脉通畅度参考Porter等[4]提出的标准:完全通畅0分, 部分通畅1分, 不通畅2分。方法如下:累加每段静脉 (髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段) 通畅度评分, 静脉通畅度= (治疗前通畅度评分-治疗后通畅度评分) /治疗前通畅度评分×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件, 两组计量资料比较采用成组t检验, 计数资料比较采用χ2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 下肢深静脉血栓患者患肢肿胀消退情况

32例患者治疗后症状均得到明显改善, 治疗后患者健侧及患侧大腿、小腿周径差均明显减小, 与治疗前比较差异有统计学意义 (t=13.96、12.83, P<0.05) , 见表1。

注:*与治疗前比较, P<0.05

2.2 两组患者静脉通畅情况

A组治疗5 d后静脉通畅情况较治疗前明显改善 (图1) , 静脉通畅度为 (68.59±19.31) %;B组治疗5 d后静脉通畅度为 (46.25±27.56) %, 6例静脉通畅度较治疗前无明显变化, 其中4例改用普通肝素维持, 7 d后复查通畅情况明显改善 (图2) , 2例采用血管成形术扩张静脉狭窄段, 再次皮下注射低分子肝素, 7 d后复查狭窄段通畅情况较差, 部分侧支血管建立, 取出溶栓导管。治疗后5 d两组静脉通畅度差异有统计学意义 (t=2.68, P<0.05) 。

2.3 随访

治疗后患者均穿抗血栓袜, 口服华法林并监测凝血常规, INR控制在2.0~2.5。所有患者随访半年, B组有2例复发, 再次溶栓治疗;A组无一例复发。所有患者均未出现下腔静脉滤器移位断裂、下腔静脉堵塞、穿孔等相关并发症, 部分患者出现不同程度的暮重晨轻现象。

3 讨论

下肢深静脉血栓是指血液在下肢深静脉内不正常凝积, 引起下肢静脉堵塞、血液回流障碍的血管疾病, 根据血栓发生在下肢深静脉位置不同分为周围型、中央型及混合型[5]。肺动脉栓塞是下肢深静脉血栓最危险的并发症, 肺动脉栓塞达80%以上常导致死亡[6]。急性下肢深静脉血栓如治疗不及时、不彻底, 患肢持续肿胀影响动脉功能, 则会出现股白肿、股青肿;若血管内膜及静脉瓣膜损伤, 则会出现反复肿胀、色素沉着、溃疡等血栓后综合征表现。血栓形成后2~3 d开始机化, 10~12 d后完成机化[7], 因此, 下肢深静脉血栓早期诊断、治疗非常重要。

自Semba等[8]首次应用导管接触性溶栓技术治疗急性髂股静脉血栓以来, 经过不断发展, 导管内溶栓已成为治疗下肢深静脉血栓的首选方法。导管内溶栓即是将溶栓导管直接插至血栓中, 经溶栓导管滴注尿激酶, 使尿激酶直接与血栓接触, 增加尿激酶与血栓的接触面积, 延长尿激酶与血栓的作用时间, 提高局部尿激酶的浓度, 减少尿激酶的全身代谢, 并减少出血等并发症, 可以较好地溶解血栓, 恢复血管再通, 降低患肢远段静脉压力, 减轻肌肉泵功能损害, 保护静脉瓣膜, 降低血栓后综合征的发生率。

常用的穿刺置管溶栓途径有经右侧颈静脉、经健侧股静脉、经患侧腘静脉、经患侧小隐静脉、经患侧大隐静脉。通常根据血栓类型等因素选择合适的入路[9]。本研究分别采用经右颈静脉、经患侧腘静脉及经患侧小隐静脉3种途径。经右颈静脉穿刺是一种逆流途径, 颈静脉压力小, 经颈静脉穿刺出血量少, 相对于经腘静脉途径存在下肢活动受限, 稍有弯曲穿刺处即可渗血, 较长时间溶栓的缺点, 经右颈静脉途径患者无体位限制, 可以自由下床活动, 并可延长溶栓时间[10]。下腔静脉血栓时经右颈静脉穿刺是唯一途径。本研究中2例造影发现血栓累及下腔静脉, 均经右颈静脉途径置管。经右颈静脉途径路程较长, 通过下腔静脉滤器时可能使其移位;受导管长度的限制, 经右颈静脉途径导管只能到达髂股静脉, 并且静脉血流是回心血流, 经右颈静脉置管有利于近心段主干及侧支开放, 对于腘静脉及小腿深静脉血栓效果差。经患侧腘静脉穿刺入路是临床常用途径, 该方法为顺流性插管, 不易损伤静脉瓣膜, 但是对于腘静脉存在血栓及造影时腘静脉未显示的患者穿刺困难;对于混合型下肢深静脉血栓远侧小腿深静脉血栓溶栓效果也较差。黄晓钟等[11]报道一组37例混合型下肢深静脉血栓患者经小隐静脉置管溶栓取得成功。小隐静脉位置较固定, 切口后直视下穿刺, 减少因反复穿刺带来的损伤。由小隐静脉置管降低置管平面, 增加溶栓范围, 并且经小隐静脉置管为顺行性插管溶栓, 可以减少机械性损伤, 较好地保护静脉瓣膜。本研究中3例混合型下肢深静脉血栓采用经小隐静脉途径。

血液高凝状态是血栓形成的重要因素之一, 血栓形成是血液高凝状态的持续和发展, 溶栓药物的作用主要是溶解已形成的血栓, 对于血液高凝状态作用有限[12]。抗凝治疗本身不溶解血栓, 但可以抑制血栓进一步蔓延并刺激体内纤溶系统, 增加溶栓治疗的效果。对于出院患者的抗凝治疗, 有助于抑制血栓复发。因此导管内溶栓的同时也使用抗凝药物。常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素等。普通肝素主要通过放大抗凝血酶Ⅲ的活性, 达到抑制凝血酶的作用, 实现抑制血栓形成的目的。普通肝素常用剂量为4000~10 000 U, 皮下注射或静脉给药均可, 静脉给药后立即起效, 半衰期为2.0~3.0 h。低分子肝素的作用原理与普通肝素相似, 但其抗凝作用比普通肝素强, 对血小板聚集的影响较低, 出血等的并发症也较少[13], 常用剂量为每12小时皮下注射5000 U。鉴于低分子肝素的抗凝作用更强、并发症少, 在临床上经常使用。本研究分别采用低分子肝素皮下注射和导管内滴注普通肝素维持两种方法, 但采用普通肝素维持病例的患肢静脉通畅度优于低分子肝素皮下注射, 可能与低分子肝素虽然抗凝效果好、不良反应相对较小, 但高凝状态患者常规使用后, 不能有效地抑制血栓形成有关。普通肝素虽然存在半衰期短、抗凝效果相对欠佳、不良反应较大等不足, 但是经溶栓导管滴注维持后, 大部分普通肝素局限在血栓部位持续抗凝, 局部浓度高, 可以有效地抑制血栓进一步蔓延, 减少全身不良反应, 并且少部分普通肝素进入体循环后起到全身抗凝的作用。同时相对于低分子肝素价格昂贵, 普通肝素更为经济、有效, 适合于基层医院应用。

导管内溶栓是治疗下肢深静脉血栓的重要手段, 联合溶栓导管内滴注普通肝素维持有利于进一步溶解血栓、恢复血管再通、保护静脉瓣、减少血栓复发。

经导管溶栓治疗 第8篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

PDA患儿72例, 其中男22例, 女50例;年龄6~60个月 (其中<12个月24例, ~36个月45例, ~60个月3例, 中位年龄35.4个月) ;体重7.5~17.0kg (其中7.5~10kg 22例, ~12.5kg 34例, ~15kg 12例, ~17kg 4例, 中位体重13.7kg) 。经体检、胸片、心电图及心脏超声检查诊断为PDA。合并卵圆孔未闭2例。

1.2 封堵器械

上海形状记忆合金材料有限公司生产的动脉导管封堵伞, 输送器由长鞘管、装载器等组成。

1.3 操作方法

全部病例采用氯胺酮静脉麻醉。穿刺右股动脉置猪尾巴导管作主动脉弓降部造影, 明确PDA形状及大小。穿刺股静脉行右心导管检查, 用260cm交换导丝建立肺动脉-动脉导管-降主动脉轨道, 置入输送鞘管。可控调解系统释放封堵器前部, 回拉至动脉导管主动脉端, 再缓慢放出封堵器中后部, 封堵PDA中间及肺动脉侧, 重复主动脉造影确认封堵器位置及型号合适后完全释放。其中5例采用单纯静脉途径封堵:先通过静脉途径行主动脉弓降部左侧位造影, 根据造影并参考心脏彩超所测PDA大小、形状及位置, 选择合适的封堵器, 建立PA-PDA-DAO轨道, 完成封堵, 后经输送鞘管手推造影剂行肺动脉端造影, 显示封堵器位置及型号合适后完全释放。

2 结果

经主动脉造影, 发现PDA形状:管型10例, 漏斗形62例;直径:最窄处3~8.5mm, 平均4.94mm, 选用6/8~14/16mm PDA封堵器。其中71例患儿一次封堵成功, 1例患儿PDA直径5.3mm, 选用10/12mm封堵伞置入, 造影后发现有中量分流, 换用12~14mm封堵伞后再次封堵成功。无分流者心脏听诊均无连续性杂音。术中X线暴露时间为15min左右, 操作时间约25~60min, 术后2~4d出院。术中出现短暂室性早搏6例, 停止导管操作而自行缓解, 术后因局部按压不当, 出现局部血肿5例, 后予热敷等理疗方法而吸收。术后24h复查心脏彩超均未见残余分流, 术后1个月、3个月、6个月、12个月随访复查心脏彩超均无异常 (其中53例术前心脏彩超提示左心室扩大者均恢复正常) , 术后未出现心律失常、血红蛋白尿等并发症。

3 讨论

1971年Porstmann首次报道了经介入方法封堵动脉导管未闭取得成功, 此后许多学者相继开展相关的研究和应用, 并对栓塞方法和材料进行了改进。如1986年Rashkind研制了双盘伞状闭合器, 1992年Cambier采用Cook弹簧圈, 1997年Masura报道首例Amplatzer蘑菇型封堵器治疗PDA成功。国内方面, 1983年上海儿童医院率先开展经皮动脉导管未闭栓塞术, 1998年Amplatzer蘑菇型封堵器在许多医院相继使用, 2003年以后, 随着国产化封堵器材的推广普及, 传统的开胸手术方法有逐渐被介入治疗取代的趋势[1]。国内每年完成PDA介入治疗2 000例以上。根据2004年中华儿科医学杂志《先天性心脏病经导管介入治疗指南》中, 可选择弹簧圈栓塞或Amplatzer封堵法。随着技术水平的进步及封堵材料的不断改进, 现有适应证逐渐扩大的趋势。笔者认为对于小婴儿及合并有重度肺动脉高压的患儿须慎重。国内报道[2]成功率高, 一般在98%左右, 本文72例病例均介入成功, 成功率100%, 可能与笔者严格掌握适应证有关。PDA介入的并发症常见有封堵器脱落、溶血、降主动脉狭窄、左肺动脉狭窄、动静脉血管损伤、封堵后残余分流等。笔者完成的72例患儿, 发现术中出现短暂室性早搏6例及出现局部血肿5例。心脏彩超随访检查6个月25例, 1年47例均未见残余分流等异常。

操作技术的娴熟、准确是减少并发症的有力保证。操作动作需轻柔, 减少心脏穿孔等严重并发症的发生;减少不必要的操作, 防止血管等损伤。对于1岁以下, 尤其是小体重患儿更为重要。笔者手术过程中, 术中X线暴露时间为15min左右, 操作时间约25~60min, 与文献报道[3]X线暴露时间 (10.2±9.4) min, 操作时间 (52.3±26.4) min相比相似, 提示在操作熟练度上可进一步完善。为避免穿刺部位的血管损伤, 选用的输送鞘管尽量要细, 可采用递增内鞘管逐渐扩大静脉穿刺口, 以防大鞘管造成静脉血管痉挛、断裂, 术后出现下肢肿胀、淤血等现象[3]。婴幼儿PDA弹性较大, 选择封堵伞时最好选择大于PDA最窄处4~6mm, 管状PDA要大于内径1倍以上。笔者认为根据患儿有无心脏震颤, 可适当增大或减小。其中1例查体震颤明显, 初按上述标准选用封堵器经造影发现分流量大, 选用大于PDA最窄处7mm以上后造影未见分流。同时需注意主动脉侧的伞尽量不凸在主动脉内, 以免造成主动脉管腔狭窄的发生。还需注意避免放伞时过分向肺动脉侧牵拉而造成医源性左肺动脉开口处狭窄。目前, 有报道[4]对于婴幼儿、可选择成角型封堵伞以避免对主、肺动脉的影响。提醒笔者在今后的实践中, 可选用相应封堵器材, 满足个体化治疗需要。在封堵较大内径PDA时, 要避免封堵伞反复多次的释放和回收, 以免造成肺动脉夹层。在小婴儿, 当动脉穿刺困难, 可试行单纯静脉途径封堵, 笔者试行1例, 封堵成功。该方法简化了手术程序, 缩短了操作时间, 减少了造影剂用量, 避免了穿刺动脉血管引起的局部血管并发症可能, 并缩短术后局部按压时间, 不失为一种可借鉴的好方法。国内有文献报道[5]认为该方法可行性高, 安全性好, 可明显缩短手术时间及操作透视时间, 无严重并发症产生。必要时可行心脏彩超监测手术效果。

PDA介入治疗已显示出成功率高、并发症少、疗效可靠等优点, 且因无需开胸, 创伤小, 安全性高, 恢复快, 容易被患儿家长接受。治疗费用随着国产器材的广泛应用而逐渐下降, 且随着技术的成熟, 适应证在不断扩大, 必将成为更多PDA患儿的适宜的治疗方法。

摘要：目的:探讨介入治疗动脉导管未闭 (PDA) 的临床应用。方法:超声心动图确诊的动脉导管未闭 (PDA) 72例患儿, 均在X线透视及造影指引下经导管置入封堵器, 术后24h、1个月、3个月、6个月、12个月行心脏彩超随访进行评价。结果:PDA形状:管型10例, 漏斗型62例;直径:最窄处3~8.5mm, 平均4.94mm, 选用6/8~14/16mm PDA封堵器。71例患儿一次封堵成功, 1例患儿换用封堵伞后再次封堵成功。术中术后并发症少、轻微。术后1个月、3个月、6个月、12个月随访复查心脏彩超均无异常 (其中53例术前心脏彩超提示左心室扩大者均恢复正常) 。术后未出现心律失常、血红蛋白尿等并发症。结论:PDA介入治疗成功率高、并发症少、疗效可靠。需掌握适应证, 准确娴熟的操作技术可减少并发症。特殊病例可行个体化方案。

关键词：动脉导管未闭,导管介入治疗

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