胎儿窘迫指征范文

胎儿窘迫指征范文（精选8篇）

胎儿窘迫指征 第1篇

关键词：胎儿窘迫,剖宫产术,窒息,新生儿

胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者称胎儿窘迫[1],它是一种综合征,是剖宫产的主要适应证之一,主要发生在临产过程,也可发生在妊娠后期,发生在临产过程者可以是发生在妊娠后期的延续和加重,如果及时处理可减少新生儿并发症,如过度诊断可增加不必要的剖宫产率。为了合理掌握剖宫产指征,对笔者所在医院56例以胎儿窘迫为指征的剖宫产病例进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年7月～2010年7月笔者所在医院共行剖宫产201例,其中以胎儿窘迫为指征56例,占同期剖宫产率的27.86%,居首位。平均年龄27岁(22～39岁),均为初产、头位、单胎。孕周≥42周7例,余49例均为足月妊娠。在56例中属高危妊娠者过期妊娠22例,中、重度妊高征7例,高龄初产8例,宫内生长受限(IUGR)5例,羊水过少6例,糖尿病4例,妊娠期贫血4例。

1.2 胎儿窘迫诊断标准

胎心<120次/min或<160次/min。胎动减少,羊水粪污,胎心监护NST(-)[2]。单独以胎心异常为诊断依据的17例,羊水粪染为诊断依据的11例,以胎动异常为依据的6例,一项作为诊断依据31例,具有二项或二项以上作为诊断依据的12例。

2 结果

2.1 发生时间

56例剖宫产中,胎儿窘迫发生于临产前12例,分娩期44例,所有病例均在诊断后2 h内行手术,新生儿无1例死亡。

2.2 发生原因

(1)脐带因素:共27例,占总数48.21%,其中脐带绕颈17例,绕身绕脚3例,脐带脱垂2例,脐带真结或假结2例,脐带扭转3例;(2)胎盘因素:过期妊娠或胎盘成熟过度7例,前置胎盘3例,胎盘早剥2例,羊水过少1例;(3)母体因素:母亲心脏病2例,严重贫血1例;(4)胎儿因素:先天发育畸形3例;(5)产力异常:宫缩过强5例,产程延长3例。

3 讨论

目前剖宫产率不断上升,为避免不必要的剖宫产增加,本文分析了以胎儿窘迫为指征的剖宫产56例。力求寻找一种简单、可靠的胎儿窘迫诊断标准,以提高诊断符合率。本组资料中,胎儿窘迫绝大多数发生在分娩期,与国内资料报道的74.9%～98.2%相符[3]。临床主要监测方法为观察胎心率的改变及羊水性质。

胎儿宫内窘迫作为剖宫产的指征一直处于第一位或第二位。因为一旦胎儿宫内窘迫确实存在,胎儿宫内缺氧,不及时分娩可导致新生儿缺血缺氧性脑病[4]。轻者智力受影响,重者胎死宫内,后果十分严重。胎儿宫内窘迫是妊娠后期和分娩期常见的并发症,是胎儿在宫内缺氧的征象,可危及胎儿健康和生命,处理得当、及时、正确与否,直接关系到围产儿的预后。

胎儿窘迫是指胎儿在宫内缺氧引起的危急状态,主要表现有低氧血症和酸中毒,主要是由于胎盘气体交换受干扰所致[5]。分析引起的原因:(1)脐带因素为最主要因素。主要表现为脐绕颈、绕身、绕脚、脐带过短、脐带脱垂、脐带扭转等。由于脐带是胎盘和母体之间氧和营养物质的传递输送通道,其功能障碍必影响胎儿的氧供应异常,导致胎儿宫内窘迫。(2)胎盘功能低下、过期妊娠、胎盘成熟过度、前置胎盘、胎盘早剥、重度妊高征等疾病时可使胎盘血运受阻,导致胎儿缺氧,均可导致胎儿宫内窘迫。羊水过少是胎儿危险的重要信号,常为胎盘功能不良及慢性胎儿宫内缺氧所致。羊水过少又可引起脐带受压,加重胎儿缺氧。(3)母体因素。母亲心脏病、严重贫血、高热可使血容量不足导致胎儿缺氧。(4)产力因素。难产、滞产时间延长等可引起胎盘绒毛间隙氧饱和度下降,不恰当使用缩宫素可引起宫缩过强或静脉压升高,可导致胎盘气体交换障碍[6]。这些因素均可导致胎儿宫内窘迫。(5)胎儿自身因素。如严重心血管疾病都可以引起胎儿宫内窘迫。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2008:135-136.

[2]刘映瞵.高危妊娠监护治疗学.北京:北京医科大学中国协和医院大学联合出版社,1997:94-97.

[3]郭玉倩,刑淑敏.胎儿窘迫孕妇剖宫产110例分析.中华妇产科杂志,1995,30(2):88.

[4]孙芳,陈风华,李璁芬.胎儿窘迫相关临床因素702例分析.中国实用妇科与产科杂志,2005,21(9):565-566.

[5]张坚,李萍,谢静燕.5年剖宫产手术指征变迁的因素分析.实用妇产科杂志,2007,23(1):60-61.

胎儿宫内窘迫292例临床观察 第2篇

关键词 宫内窘迫 胎心率异常 羊水粪染 胎动异常 分娩方式

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.177

Abstract Objective:To observe the clinical indications in Fetal distress,get the message with its occurrence in factors,to effectively reduce the neonatal suffocation rate and improve perinatals the survival rate provides real,reliable clinical evidence.Methods:The diagnosis of fetal distress within the clinical cases in 292 cases,with TaiXin rate anomaly,amniotic fluid tire dung pollution,abnormal quickened as outcome.Results:Accurately mastering fetal distress within the clinical indications and neonatal health and life is closely linked.Conclusion:Proper judgment fetal distress within the clinical indications,detemine the appropriate treatment method and way to reduce infant childbirth choking rate and mortality perinatals have important clinical significance.

胎儿宫内窘迫是指胎儿在宫内因缺血缺氧和酸中毒而出现一系列的危及其健康和生命的综合症状，可导致新生儿窒息，或出生后永久性神经损伤后遗症甚至死亡。多发生在分娩期和妊娠后期，发生率2.7%～38.5%^[1]。选择2009年6月～2011年6月诊断为胎儿宫内窘迫的临床病例292例，临床观察结果报告如下。

资料与方法

2010年6月～2011年6月收治诊断为胎儿宫内窘迫的产前患者65例，产时患者227例，行剖宫产术163例，均为单胎头位，妊娠36～42周，孕妇年龄21～38岁，孕妇心率均正常。

诊断标准：胎儿宫内窘迫主要以胎心率异常、羊水胎粪污染、胎动异常为判断依据，以乐杰主编的第7版《妇产科学》为诊断标准^[2]。①胎心率异常：胎心率于无宫缩时加快＞160次/分，缺氧严重时胎心率＜120次/分。胎儿电子监护出现多发晚期减速、重度变异减速。 ②羊水胎粪污染：根据程度不同，羊水污染分3度：Ⅰ度：浅绿色或淡黄色，稀薄，提示胎儿轻度缺氧，有代偿能力；Ⅱ度：深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧；Ⅲ度：呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重。③胎动异常：缺氧初期为胎动频繁，继而减弱及次数减少，进而消失。胎动＜10次/12小时为胎动减少。

处理方法：结合电子胎心监护，确定胎儿宫内窘迫处理方法及孕妇分娩方式。

Apgar评分：新生儿出生后1、5、10分钟进行评分，0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息。新生儿出生后1分钟行Apgar评分，评分≤7分为新生儿窒息^[3]。

结 果

胎儿窘迫相关因素包括：①脐带因素：颈部缠绕圈数过多，扭转变细；②胎盘因素：胎盘老化，胎盘前置；③羊水因素：羊水过少，羊水过多；④产程异常：早产，超出预产期；⑤高危妊娠(高血压、心脏病等)。多项临床指标观察结果显示，292例病例中有249例查到上述胎儿窘迫相关因素85%，其中脐带因素为最常见、最主要的因素35%，其次为胎盘因素等，其中高危妊娠仍是高发因素，应引起临床医生和护士的特别注意。292例病例中，产前患者65例，5例发生重度窒息，1例死亡；产时患者227例，4例新生儿重度窒息，2例死亡，该4例产妇2例合并高危妊娠，2例过期妊娠，余者顺利生产。

孕妇分娩方式的选择：29例出现单纯的胎心率监测异常导致的新生儿窒息，通过改变产妇体位，补养纠正，恢复正常分娩。87例患者因胎心率监测异常伴随羊水粪染Ⅰ度以上发生新生儿窒息而行剖宫产术结束分娩。10例单纯的羊水粪染产妇，6例在严密监护羊水的量及性状下，顺利通过自然阴道分娩。4例因胎儿窘迫出现严重窒息行剖宫产术。余162例未行剖宫产。

讨 论

胎儿宫内窘迫是一种综合症状，是当前剖宫产的主要适应证之一。胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。

新生儿窒息可分为慢性部分窒息和急性窒息，前者较为多见，由于宫缩不规律或脐带缠绕胎儿颈部等原因，使胎儿间歇性的发生缺氧缺血，出现胎动异常，胎心不规则(＜120次/分或＞160次/分)，重者胎儿排除胎粪，临床上称为胎儿宫内窘迫^[4]。

新生儿窘迫常为胎儿窘迫的继续。对于常见的胎儿窘迫情况的处理方法：①单纯的胎心异常，窒息程度常较轻，应查找原因，如脐带因素可通过改变体位、吸氧即可纠正；②胎动干扰所致脐带血流产生一过性变化，应在严密监护下酌情处理；③胎心异常伴羊水粪染Ⅰ度以上新生儿窒息率最高，应及时行剖宫产术结束分娩。④单纯的羊水粪染而胎心监护无异常者，应注意观察羊水的量及性状而决定分娩方式。

常见的分娩方式有：自然阴道分娩、人工辅助阴道分娩(会阴侧切、胎头吸引器)和剖宫分娩。其中自然阴道分娩是最为理想的分娩方式，具有母亲产后恢复快的优势。而剖宫产只是解决难产、高龄产妇和母婴并发症的一种手段，其术后并发症多，母亲恢复慢。

因此，应很据临床具体情况，努力提高诊断符合率，准确判断胎儿窘迫的严重程度，正确处理胎儿宫内窘迫，降低新生儿窒息率和围生儿死亡率及避免不必要的刨宫产。

参考文献

1 乐杰,谢幸,丰有吉.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2004:143.

2 乐杰,主编.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:135-135.

3 郭燕燕.妇产科学［M］.北京:北京医科大学出版社,2002.

4 张家骥,魏克伦,薛辛东.新生儿急救学［M］.北京:人民卫生出版社,2000,11:606-607.

胎儿窘迫临床分析 第3篇

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择我院2007年2月—9月满37周以上头位分娩189例胎儿窘迫者。

1.2 诊断标准

1.2.1 胎儿窘迫诊断标准

胎心率>160次/min、<120次/min, 或胎心不规则持续达10 min, 经一般处理, 左侧卧位吸氧半小时无改善者;破膜后羊水粪染分3度:Ⅰ度为浅绿色, Ⅱ度为深绿色或黄色, Ⅲ度呈棕黄色、稠厚。

1.2.2 新生儿窒息诊断标准

新生儿娩出后1 min仅有心搏而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态为新生儿窒息。以1 min及5 min阿氏评分为标准, 分为轻度窒息 (4~7分) , 重度窒息 (0~3分) 。

2 结果

2.1 胎心异常与新生儿的关系

单纯性胎心异常羊水正常的胎儿窘迫者引起的新生儿窒息均为轻度窒息, 见表1。

2.2 胎心异常合并羊水粪染与新生儿窒息的关系 见表2。

胎心异常伴羊水Ⅱ度粪染中有1例为新生儿重度窒息, 胎心异常伴羊水Ⅲ度粪染中有3例新生儿重度窒息。表1、表2中胎儿窘迫189例, 新生儿窒息54例, 胎心异常引起新生儿窒息6例, 羊水粪染引起新生儿窒息48例。羊水粪染者较单纯胎心异常引起新生儿窒息的发生显著增加, 且与羊水粪染的程度有很大关系。

2.3 胎儿窘迫发生的原因 见表3。

脐带因素包括脐带缠绕、过长、过短、扭曲、附着异常等, 有的病例同时有多种因素存在。

3 讨论

3.1 胎心异常与胎儿窘迫

胎儿在宫内因自身的储备对缺氧有一定的代偿能力, 胎儿血氧降低时, 出现呼吸性酸中毒, 初期通过植物神经反射, 兴奋交感神经, 肾上腺儿茶酚胺及皮质醇分泌增多, 血压上升及心率加快。若继续缺氧则转为迷走神经兴奋, 胎心率减慢。胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象, 正常胎心率为120~160次/min, 规律。早期轻度缺氧时, 胎心率加快, 胎心率≥160次/min, 晚期重度缺氧时, 胎心率<120次/min, 胎心监护可出现多发性晚期减速或者变异减速。胎心率<100次/min, 基线变异<5次/min, 伴频繁晚期减速, 提示胎儿缺氧严重, 可随时胎死宫内。

表1显示胎心率异常, 胎心<120次/min较胎心>160次/min新生儿窒息率高, 所以产时严密观察产程进展与胎心变化, 尽早发现异常情况, 积极采取措施纠正缺氧, 预防胎儿窘迫, 选择适当方式尽快终止妊娠, 对减少新生儿窒息的发生有重要意义。

3.2 羊水粪染程度与胎儿窘迫

胎儿重度缺氧时, 胎心率变慢, 无氧糖酵解增加以补偿能量消耗, 丙酮酸、乳酸等有机酸增加, 转为代谢性酸中毒, 胎儿血pH值下降, 细胞膜通透性加大, 胎儿血中钾及尿素氮增加, 胎儿在宫内呼吸运动加强、肠蠕动亢进, 肛门括约肌松弛, 胎粪排出, 易发生吸入性肺炎。羊水污染程度与胎粪排出时间及量有关, 排出时间越长, 污染颜色越深, 羊水越黏稠。根据程度不同, 羊水污染分3度:Ⅰ度浅绿色, 常见于慢性缺氧;Ⅱ度深绿色或黄绿色, 提示胎儿急性缺氧;Ⅲ度呈棕黄色、稠厚, 表明缺氧时间已超过6 h, 胎儿缺氧严重, 预后不良。

由表2可以看出, 新生儿窒息的程度与羊水粪染程度密切相关。羊水污染程度越重, 新生儿窒息的程度及发生率均增加。因此在产程观察过程中, 适时在无菌条件下宫缩间歇期行人工破膜, 尽早观察羊水性状是必要的。当胎心率<100次/min, 而前羊水清时, 且胎头已固定, 应稍向上推胎先露部, 观察后羊水性状, 及时发现羊水粪染程度, 尽快终止妊娠, 以降低新生儿窒息的发生, 减轻新生儿窒息的程度。宫口开全, 胎头棘下3 cm行阴道助产。宫口未开全, 胎心率<120次/min或>180次/min伴羊水Ⅱ度或Ⅲ度污染者均应行剖宫产术, 同时做好新生儿窒息复苏的准备。如羊水为Ⅰ度污染, 应给予左侧卧位, 吸氧, 严密观察胎心及产程进展情况, 根据变化选择适当方式终止妊娠。

3.3 胎儿窘迫的原因

母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输功能障碍、胎儿自身因素异常, 均可导致胎儿窘迫。胎儿急性缺氧系因母胎间血氧运输及交换障碍或脐带血液循环所致, 常见因素有: (1) 胎盘异常、前置胎盘、胎盘早剥; (2) 脐带异常、脐绕颈、脐带真结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带过长或过短、脐带帆状附着、脐带先露等; (3) 母体严重血液循环障碍导致胎盘灌注急剧减少, 如各种原因导致的休克等; (4) 缩宫素使用不当造成过强或不协调宫缩, 宫内压长时间超过母血进入绒毛间隙的平均动脉压; (5) 孕妇应用麻醉药及镇静剂过量抑制呼吸。

胎儿慢性缺氧原因包括: (1) 母体血氧含量不足, 如妊娠合并先天性心脏病或伴心功能不全、肺部感染、慢性肺功能不全、哮喘反复发作及重度贫血等。 (2) 子宫胎盘血管硬化、狭窄梗塞, 使绒毛间隙血液灌注不足, 如:妊娠合并慢性高血压、妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠等。 (3) 胎儿严重的心血管疾病、呼吸系统疾病、胎儿畸形、母儿血型不合、胎儿宫内感染、颅内出血及颅脑损伤致胎儿运输及利用氧能力下降等。

由表3可以看出、胎儿窘迫的原因以脐带因素为主, 其次为羊水过少、产程异常、胎膜早破、过期妊娠, 妊娠高血压疾病、贫血等。妊娠期慢性缺氧使胎儿生长受限, 分娩期急性缺氧可发生缺氧缺血性脑病, 所以我们要做好围生期保健, 提高产科B超检查技术, 必要时行彩色多普勒超声检查, 及早发现脐带异常、羊水过少;定期产前检查, 及时诊断和治疗妊娠合并症和并发症, 严密观察产程进展, 及时处理产程异常、难产, 预防胎儿窘迫, 以减少新生儿窒息的发生。

胎儿窘迫359例临床分析 第4篇

1 临床资料

1.1 一般资料

我院自2009年1月至2010年1月分娩总数3625例, 其中发生胎儿窘迫358例, 发生率为9.8%, 年龄在19～39岁, 平均年龄29.1岁。孕周35～41+3周, 平均孕期39+5周;多胎妊娠3例, 其余单胎妊娠;经产妇62例, 初产妇296例;妊娠期291例, 占81.3%。分娩期67例, 占18.7%;剖宫产256例, 占71.5%。阴道分娩102例, 占29.5%。

1.2 病因分析

(1) 脐带因素:脐带脱垂、扭转、打结、过细等, 共142例 (39.7%) ; (2) 产力因素:产程过长、宫缩过强、过频以及不协调等, 共110例 (30%) ; (3) 胎盘因素:胎盘发育不良、广泛钙化、胎盘早剥等, 共51例 (14.2%) ; (4) 羊水因素:原发羊水过少或胎膜早破引起的羊水过少等, 共41例 (11.1%) ; (5) 母体因素:严重贫血、肺部疾病、心脏病等, 共38例 (10.6%) ; (6) 胎儿因素:胎儿心脏畸形、胎儿溶血、宫内感染等, 共9例 (2.5%) ; (7) 不明原因70例 (19.5%) 。

1.2 诊断标准[2]

(1) 胎心率:持续<120次/min或>160次/min。 (2) 胎心监护:NST无反应型, 监护20min胎动<3次, 胎心基线变异<5bpm, 胎动时胎心率加速<15bpm, 持续时间<15s。OCT可见频繁变异减速或晚期减速。 (3) 胎动异常:胎动频繁或显著减少。 (4) 羊水胎粪污染:Ⅰ度为淡绿色、稀薄;Ⅱ度深绿色、较稠;Ⅲ度为黄褐色、粘稠, 有胎粪。 (5) 胎儿生物物理评分:根据B型超声监测胎动、胎儿呼吸运动、胎儿肌张力、羊水量, 结合NST综合评分 (每项2分) , ≤3分提示胎儿窘迫, 4～7分为胎儿可疑缺氧。 (6) 宫高、腹围:持续慢性胎儿缺氧, 使胎儿宫内生长受限, 各器官体积减小, 胎儿体重低, 表现为宫高、腹围低于同期妊娠第10个百分位。

1.3 处理

(1) 积极寻找病因并予以治疗:如仰卧位低血压终合征者, 立即左侧卧位;若孕妇严重摄入不足, 水电解质紊乱或酸中毒时, 应予以纠正;若缩宫素致宫缩过强者, 应立即停用缩宫素, 必要时使用抑制宫缩的药物;严重贫血者, 给予少量多次输血。 (2) 吸氧:面罩或者鼻管导管持续给氧, 每分钟流量10L, 能明显提高母血含氧量, 使胎儿氧分压提高。 (3) 5%葡萄糖500mL加维生素C3.0g静脉滴注, 提高胎儿血液携氧能力, 增强胎儿对缺氧的耐受性。 (4) 加强胎儿监护, 做好新生儿复苏准备。 (5) 期待治疗:慢性胎儿窘迫, 孕周小、估计胎儿出生后存活可能小, 可采取保守治疗, 以期延长孕周, 同时促胎肺成熟, 并向家属说明, 期待治疗中, 胎儿可能随时胎死宫内。 (6) 终止妊娠:阴道分娩, 短时间能经阴道分娩可予以继续试产或阴道助产 (初产妇宫口开全, 先露棘下2～3cm;经产妇胎儿中等大小, 宫口开大4cm以上) 。 (7) 剖宫产:短时间内无法经阴道分娩者或胎儿偏大可能存在难产者或不足月未临产胎肺已成熟者均应行剖宫产术终止妊娠。

2 结果

(1) 妊娠期胎儿窘迫67例 (18.7%) , 全部剖宫产术终止妊娠, 新生儿1min apgar评分<4分的6例, 占妊娠期病例的8.9%。4～7分的17例, 占妊娠期病例的22.3%; (2) 分娩期胎儿窘迫291例 (81.3%) , 新生儿1min apgar评分<4分的9例, 占分娩期病例的3.1%。4～7分的43例, 占分娩期病例的14.7%;无死胎、死产病例。新生儿死亡1例, 此例为妊娠期病例, 剖宫产术后, 新生儿评分<4分, 新生儿复苏抢救无效死亡;以上病例多数合并羊水粪染, 对于羊水少而粘稠者, 胎儿更容易出现重度窒息;少部分病例羊水清亮, 多为脐带受压打结、脐带脱垂、频繁及长时间宫缩、羊水过少、产前大量出血、胎盘早剥所导致的急性胎儿窘迫, 立即终止妊娠后, 新生儿预后良好。1min apgar评分4～7分的新生儿随访, 未见后遗症发生;1min apgar评分<4分的新生儿随访 (共15例) , 4例出现脑瘫后遗症表现, 其中3例为妊娠期胎儿窘迫, 1例为分娩期胎儿窘迫。

3 讨论

胎儿窘迫可分为急性和慢性。急性胎儿窘迫多发生在分娩期[3]。急性胎儿窘迫对临床医生而言相对容易判断, 因为在分娩期急性胎儿窘迫的临床表现更为典型以及直观, 临床医生可以直接通过观察羊水性状以及通过敏感性更高的OCT (相对于NST) 判断是否存在胎儿窘迫以及胎儿窘迫的严重程度, 以便做出正确的判断和处理, 更因为如此, 急性胎儿窘迫的新生儿多因为处理及时, 预后良好。慢性胎儿窘迫多发生在妊娠期。慢性胎儿窘迫表现多样且不典型, 且观察不到羊水性状, 胎心监护选择敏感性及特异性不高的NST而不是OCT或CST;同时, 部分待产孕妇忽视产检以及胎动使得缺氧胎儿没有得到及时处理。对于慢性胎儿窘迫, 医生更需要用综合的手段进行判断。结合超声提示的羊水量、羊水透光性、胎盘分级、S/D比值、有无脐带缠绕、胎儿生长速度、胎动、胎心范围以及多次的NST来综合判断。即便如此, 医生仍然经常无法确定一些病例是否真实的存在胎儿窘迫。这些病例可能存在以上多种监测中一项或少数几项的异常, 但这不足以做出胎儿窘迫的诊断。对于这些病例, 医生给予持续的监测以及高度警惕。不过, 医生仍然会经常判断错误。很多怀疑胎儿窘迫的病例行剖宫产终止妊娠后, 并未发现胎儿异常。而另外有很多病例是在孕妇要求择期手术时术中才发现存在胎儿窘迫的, 这些病例在术前没有胎儿窘迫的依据或者仅存在NST的轻微异常改变。一些没有明显胎儿窘迫表现的待产孕妇, 住院多日后出现了显著的胎动减少并且出现胎动后胎心显著降低的表现, 这些病例在终止妊娠前是没有过多关注的, 然而在手术终止妊娠后, 多半出现了新生儿窒息。

胎儿对宫内缺氧有一定的代偿能力。轻、中度或一过性缺氧时, 往往通过减少自身及胎盘耗氧量、增加血红蛋白释氧而缓解, 不产生严重代谢障碍, 亦不减少中枢神经系统血供氧供;但是长时间的重度缺氧则可引起严重并发症, 并影响中枢神经系统血供氧供, 导致脑水肿及出血、脑细胞变性坏死, 产生神经系统损伤后遗症。不论是急性还是慢性胎儿缺氧, 都是一个渐进的过程, 时间越长, 损害越严重。所以, 医生对胎儿窘迫是否存在以及严重程度的及时判断, 是影响胎儿预后的关键。妊娠期出现胎儿重度窒息的几率高于分娩期。对于已临产病例胎儿窘迫诊断以及严重程度, 医生有着明确的判断, 予以谨慎分析后才给予继续试产的机会;部分待产病例终止妊娠后出现新生儿重度窒息, 这些病例医生没有给予足够的关注或者这些病例此前并没有显著的胎儿窘迫的表现, 当发现存在明显的胎儿缺氧表现时, 胎儿缺氧已经处于失代偿期, 故此类新生儿容易出现重度窒息;而那些很快明确胎儿窘迫诊断的病例, 因为处理及时, 新生儿出生1min apgar评分多>7分, 预后良好。胎儿窘迫并不可怕, 及时诊断处理后, 与非胎儿窘迫出生的新生儿无显著差别。不过, 胎儿窘迫的诊断很多时候存在困难, 需要各方面进行综合分析判断, 而且医生的警惕性以及丰富的经验尤为重要。医生除了要对临产后的孕妇予以密切监测, 同时也要重视对待产孕妇监测, 避免严重胎儿窘迫的出现, 减少新生儿死亡率以及严重并发症的发生。

参考文献

[1]张惜阴.实用妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2003:255-262.

[2]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2004:143-145.

胎儿窘迫30例护理分析 第5篇

1临床资料

本组收治的30例胎儿窘迫症患者, 年龄20～37岁, 平均32岁;初产妇26例, 经产妇4例。窘迫原因:脐带异常14例, 头盆不称5例, 羊水过少3例, 妊高征4例, 胎膜早破2例, 过期妊娠2例。

2结果

确诊后采取有效的救治措施, 积极护理, 其中行剖宫产术16例, 肋产娩出8例, 3例经治疗妊娠, 后足月分娩。

3护理

3.1 心理护理

一旦当胎儿窘迫发生时, 孕产妇夫妇因为胎儿的生命受到威胁而产生焦虑;对需要手术结束分娩感到恐惧。胎儿不幸死亡的孕产妇夫妇, 感情会受到强烈创伤, 经历否认、愤怒、抑郁、接受的过程。向产妇提供分娩中的相关信息, 预期结果及孕产妇需做的配合。指导丈夫陪伴孕产妇, 倾听其诉说内心感受, 以减轻焦虑。胎儿死亡的父母, 护士可以被安排在一个远离其他的婴儿和产妇单间, 陪他们或安排家庭成员陪伴他们, 不要让他们独自[1];鼓励他们说伤心, 承认其哭泣和郁闷的心情, 要与支持性治疗;如果他们希望, 护理人员可以让他们看看死去的孩子是死产婴儿, 同意做某事, 包括洗澡, 穿衣, 名称, 图片或一个葬礼。但事先应向他们描述死婴的情况, 做好准备。可提供足印卡, 床头卡作为纪念;帮助他们利用自己的技能和方法。

3.2 一般护理

嘱咐孕妇左侧卧位, 间断吸氧, 2～3次/d, 每次30分钟。产程中严密监测胎心变化, 一般每15分钟听一次胎心或进行胎心监护。

3.3 观察生命体征

每10～15分钟听一次胎心, 观察胎心是否恢复。严密观察宫缩情况, 如有宫缩过频、过强或痉挛性收缩, 应给予宫缩抑制剂。严密观察产程进展, 避免产程延长导致产妇发生酸碱失衡而引发胎儿窘迫。

3.4 胎心监测

现代胎儿心脏率监测技术已经可以做到, 无论是慢性缺氧, 胎儿脐带受压引起急性胎儿窘迫的牵引高危因素的孕妇, 可以即时发现。此外, 可以直接观察胎儿心脏监护的宫缩的强度, 有利于产程的进展, 以及更清楚地判断胎儿是否缺氧。家属使用嗽叭型胎心音听筒监听胎心, 将嗽叭口一端着于孕妇腹壁上, 孕妇的家人可监听听筒的另一端, 贴在孕妇的腹壁上寻找胎心音。使用多功能胎教监护仪进行自我监听胎心, 将监护仪胎心传感器直接接触腹壁胎头位置, 拔掉放声/对话插孔中的任何插头, 母亲戴上耳机, 将开关拨至ON位置, 移动监护仪, 寻找胎心音, 从母亲肠鸣音及血流声中仔细分辨出滴嗒、滴嗒的胎心音[2]。如果有继续恶化的倾向, 尽快终止妊娠的可能。推迟手术干预图形减速频发, 严重的变异减速, 重度的心太缓慢, 延长减速或融合, 基线变异减少, 消失, 如短的时间内自然分娩, 手术治疗应促进胎儿应该是强调的是, 应采取的措施, 纠正缺氧, 异常改善手的图形, 真正的胎儿缺氧 (氧试验阳性) 实施后, 这场战斗宝贵的机会, 果断终止妊娠。

3.5 健康指导

做好孕期保健, 加强高危妊娠监护和产前胎儿监护。积极治疗妊娠合并症和妊娠并发症, 消除胎儿窘迫的诱因[3]。向孕妇宣传孕期自我保健常识, 加强孕期营养及卫生指导, 孕晚期以左侧卧位为宜, 给予高蛋白、高维生素、富含铁和钙的饮食, 补充胎儿生长发育所需要的营养。教会孕妇自我监测胎动, 发现异常及时就诊。围生儿死亡者, 产后6～8周应对产妇进行随访调查, 并做好记录, 告诉孕妇再次妊娠中如果不存在相同病因的影响, 死胎一般极少复发。根据研究统计, 胎儿死亡复发率不超过1/300, 如果下次妊娠仍存在较多的危险因素刺激, 则复发危险性大于10%。嘱孕妇下次妊娠一定在医生指导下进行, 并做好孕期监护。

摘要：目的 掌握胎儿窘迫治疗过程中的护理方法。方法 选取2011年1月至2012年7月收治疗胎儿窘迫患者30例, 立即给氧左侧卧位, 积极寻找并消除病因, 尽快终止妊娠。结果 确诊后采取有效的救治措施, 积极护理, 其中行剖宫产术16例, 肋产娩出8例, 3例经治疗妊娠, 后足月分娩。结论做好心理护理, 做好胎心监护, 及手术护理, 改善胎儿情况, 胎心率在120～160次/min。

关键词：胎儿窘迫,胎儿监测,心理护理,终止妊娠

参考文献

[1]乐杰.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社, 2004:78.

[2]程志厚, 宋树良.胎儿电子监护学.北京:人民卫生出版社, 2002.

分娩中胎儿窘迫的临床分析 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月至2007年12月统计98例分娩患者, 产妇年龄16~36岁, 平均25.5岁, 一胎82例, 孕周28~44周, 平均40.1周。其中:阴道分娩47例占48%, 剖宫产51例占52%, 发生急性胎儿窘迫14例, 发生率14%。

1.2 诊断标准

根据《妇产科学》 (第6版) 诊断标准[1]: (1) 规律的胎心率间断听诊, 胎心率无宫缩时>160bpm, 缺氧严重<120bpm。 (2) 羊水粪染, 性状改变成黄绿色[2], 尤其Ⅱ~Ⅲ度粪染者。 (3) 胎动异常, 胎动计数初为胎动频繁, 继而持续缺氧导致胎动减弱及次数减少, 进而消失。 (4) 胎心监护CST出现多发晚期减速或重度变异减速, 胎心基线异常, 基线<5次/分, 反复出现晚期减速、变异减速。胎儿头皮血气分析我院未开展, 故胎儿酸中毒未作为诊断指标。

1.3 临床表现

胎心变化异常出现8例占57%, 正常胎心率在110~160次/分, 胎儿低氧血症时, 缺氧早期表现为心率加快, 胎心>160次/分, 主要因为缺氧可刺激胎儿肾上腺产生儿茶酚胺, 胎心如果心率持续在180次/分以上, 说明胎儿存在宫内窘迫, 出现缺氧、酸中毒, 如果晚期酸中毒继续加重, 表现胎心率减慢, 心肌收缩力下降, 胎心可低于110次/分或停博。胎动异常者8例占57%, 缺氧早期胎动增加, 晚期缺氧表现为胎动减少或消失, 胎心监护异常者10例占71%。

正常的羊水性状和成分随妊娠周数增加变化, 足月羊水为略混浊、不透明的液体, 内有胎脂、上皮细胞和毳毛等物质。根据污染程度不同分为三度:Ⅰ度:浅绿色;Ⅱ度:黄绿色, 混浊;Ⅲ度:棕黄色, 稠厚。持续缺氧使胎儿肛门括约肌松弛, 胎粪排出, 羊水污染呈黄绿或墨绿色, 如果羊水粪染, 胎心率异常, 提示胎儿宫内状态不良, 要尽早结束妊娠, 本组有羊水改变者11例占79%。

2 结果

2.1 本组中发生14例急性胎儿窘迫的原因

(1) 脐带因素:脐带是维系胎儿生命的重要通道, 脐带绕颈引起胎儿窘迫, 与其脐带长短, 缠结的程度有关。本组发生脐带绕颈及绕其他部位者3例, 脐带扭转者2例, 脐带脱垂1例。 (2) 羊水因素:主要是母体羊水过少, 羊水粪染, 本组发生2例。 (3) 胎盘因素:本组中前置胎盘出血1例, 过期妊娠胎盘老化1例; (4) 母体因素:重症贫血伴有妊娠期高血压病2例。 (5) 胎儿因素:早产儿1例, 巨大儿1例。

2.2 急性胎儿窘迫出现时间

急性胎儿窘迫出现时间在活跃期的5例, 占35.7%, 第二产程4例占28.6%, 未进入产程的3例占21.4%, 潜伏期2例占14.3%。

3 讨论

根据胎儿窘迫发生的主要原因, 妇产科医师在对患有心脏病、贫血、妊娠期高血压、应用麻醉剂、仰卧位综合征等孕妇的产前监测应特别注意, 教会孕妇自数胎动, 熟悉胎动规律, 及时做胎心电子监护。定期超声了解胎儿生长发育及羊水情况, 脐带缠绕和脐带扭转也不可忽视, 脐带绕颈中以头位妊娠脐带绕颈最为多见, 约占97.28%[3]。

临床上产妇大多表现为突然胎心减速, 或伴后羊水或前羊水粪染, 本文有脐带因素的发生胎儿窘迫的也是当规律宫缩后随着先露下降继而出现胎心变化和羊水异常, 与报道一致。

有人认为Ⅰ度污染一部分是成熟儿正常生理功能引起自发胃肠动和迷走神经兴奋, 以致在宫内有“生理性”胎便排出[4]。故需结合临床分析, Ⅱ度以上羊水污染可确诊胎儿窘迫。胎心电子监护是重要的手段, 一过性心动过速或过缓并非一定是胎儿缺氧, 如出现持续心动过速或过缓, 胎心持续>160bpm或<120bpm则提示胎儿缺氧, 胎心基线短变异减弱、消失或其他图形, 严重变异减速, 频发晚期减速则确诊胎儿窘迫, 应迅速结束分娩。

胎儿窘迫发生时, 妇产科医生处理时应争分夺秒, 立即进行宫内复苏, 迅速使胎儿立即出生, 在短时间内娩出胎儿, 脱离宫内不良环境, 做好新生儿的快速抢救, 羊水Ⅱ度以上, 估计短期内不能分娩, 应及时剖宫产[5]。如果当宫口开全后出现急性胎儿窘迫, 如果容易徒手转为枕前位的持续枕横位或枕后位, 医生能娩出胎儿, 应立即阴道分娩, 可行产钳或胎头吸引助产。快速进行抢救是最合理的抢救选择, 否则应停止宫缩, 并进行准备宫内复苏, 同时立即做好剖宫产准备。

胎心有异常, 电子监护图形可疑者, 应进行宫内复苏, 宫内复苏的方法: (1) 改变体位, 将患者置于左侧卧位, 这样可减少子宫对腹主动脉的压迫, 改善胎盘血流量和供氧, 减轻脐带受压, 如脐带脱垂可抬高臀位, 并经阴道上推先露, 不局限于左侧卧位, 可在胎心电子监护下持续观察, 观察改变体位后图形的改善变化, 保持在合适的体位, 减少脐带受压。 (2) 高流量面罩吸氧:间断吸氧一般吸氧15~30min, 吸氧可以改善血液中的氧合状态, 但是连续吸氧又可导致子宫血管收缩, 降低胎盘血流量, 临床上要勤加观察。 (3) 缓解宫缩:停止缩宫素点滴给予宫缩抑制剂, 提高血氧浓度, 改善子宫胎盘血液供应, 宫缩抑制剂一般用硫酸镁静脉注射。 (4) 阴道检查如有脐带脱垂, 医师应立即进行处理。

胎儿窘迫发生后, 在胎儿娩出前尽快联合新生儿科医师到场抢救, 时刻做好新生儿复苏准备, 如抢救器械复苏气囊、喉镜、气管插管要保持完好备用;胎儿娩出进行快速评估, 吸净气道中的粘液和羊水, 保持新生儿呼吸道通畅, 常压给氧, 做好新生儿保暖, 快速有效的抢救是新生儿获得新生的关键, 胎儿宫内窘迫紧急处理是降低新生儿窒息的主要方法, 临床分析紧急处理胎儿宫内窘迫剖宫产、阴道分娩与产后出血发生率无关。

摘要：目的 总结分娩中医生对胎儿窘迫的诊断、急救处理对新生儿预后及产妇影响。方法 回顾性分析我院2007年1月至2007年12月分娩中发生胎儿窘迫的原因、诊断和处理方法, 并对新生儿的预后以及产妇情况进行比较分析。结果 通过14例分娩中胎儿窘迫发现新生儿窒息与产时紧急处理有关, 而产后出血与分娩方式无关。结论 胎儿宫内窘迫紧急处理是降低新生儿窒息的主要方法, 并与产后出血发生率无关。

关键词：胎儿窘迫,窒息,产后出血

参考文献

[1]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2005:143-144.

[2]张为远.中华围产医学[M].北京:人民卫生出版社, 2012:554-556.

[3]边旭明, 徐蕴华, 杨剑秋, 等.新生儿窒息原因的临床分析[J].中华妇产科杂志, 1990, 25 (4) :235.

[4]姜淑芬.羊水粪染与胎儿窘迫[J].重庆医科大学学报, 19 9 4, 19 (3) :227-228.

胎儿宫内窘迫的观察与护理 第7篇

1临床资料

选择2011年5～10月在我院产科分娩的发生胎儿宫内窘迫的产妇59例。年龄22～37岁, 孕周36～41周, 新生儿体质量2700～4200g。其中剖宫产分娩43例, 自然分娩16例。

2护理

2.1 心理护理

产妇因为担心胎儿缺氧会影响智力, 或胎儿的生命遭遇危险而产生焦虑、紧张、恐惧心理, 对需要手术结束分娩产生犹豫、无助感, 所以应将真实情况告诉产妇, 有助于减轻焦虑, 帮助其面对现实。必要时陪伴他们, 对其疑虑给予适当解释[2]。胎儿不幸死亡的产妇, 感情上受到强烈的创伤, 护理人员应鼓励其诉说悲伤, 并陪伴在旁提供支持与关怀, 使其产生信赖感, 并能积极配合治疗和护理。

2.2 产程观察

胎儿宫内窘迫是妊娠后期和分娩期常见的并发症, 绝大多数发生在分娩期。脐带因素和产妇精神因素都可导致产程延长, 引起胎儿宫内窘迫。

2.2.1 胎心率监测:

缺氧早期胎心率160～180次/min, 严重时胎心率<120次/min, 电子监护可出现多发晚期减速, 重度变异减速, 当胎心率<100次/min, 基线变异<5次/min, 伴频繁晚期减速, 则表示胎儿缺氧严重[3]。

2.2.2 胎动异常:

缺氧早期胎动频繁, 继而减弱, 次数减少, 进而消失。

2.2.3 羊水性状:

羊水污染可分为3度:Ⅰ度:羊水呈浅绿色, 常见于胎儿慢性缺氧;Ⅱ度:羊水呈深绿色或黄绿色, 提示胎儿急性缺氧;Ⅲ度:羊水呈棕黄色、稠厚, 表示胎儿严重缺氧。羊水过少发生胎儿宫内窘迫率越高, 继之Ⅲ度羊水污染发生率及新生儿窒息发生率越高。

2.3 补充能量与及时排空大小便

鼓励产妇多进食高能量易消化食物, 及时补充水分及营养, 必要时静脉输入能量合剂, 以补充产时消耗及进食不足。协助、督促产妇及时排空大小便, 以防影响子宫收缩, 阻碍胎先露下降。

2.4 减少围生儿受伤的护理

(1) 给产妇吸氧, 提高胎儿血氧供给量, 同时让产妇取左侧卧位, 增加子宫胎盘血供。 (2) 严密观察产程, 注意胎心音速率强弱的变化, 潜伏期1～2h测1次, 活跃期15～30min测1次, 第2产程每次宫缩后听1次胎心或连续胎心监护, 同时应注意宫缩强度及羊水性质。 (3) 遵医嘱给予葡萄糖、维生素C、氨茶碱静脉推注, 以增加母体血容量, 改善血液循环, 提高糖的储备。维生素C可以使毛细血管通透性及脆性降低, 从而降低颅内出血的可能。 (4) 适时结束分娩。对胎儿宫内窘迫较严重者应尽快结束分娩, 备好新生儿复苏抢救器械及药物。宫口开全后缩短第2产程, 采用会阴侧切、胎头吸引术等助产, 在胎头娩出后不要急于娩出胎肩, 先以左手自鼻根向下挤压, 挤出鼻内的黏液和羊水, 不要过早地使新生儿啼哭、呼吸, 以避免异物吸入呼吸道而发生新生儿窒息, 尽快吸净口、鼻、咽部黏液, 酌情进行新生儿复苏抢救。对宫口未开全, 在短时间内不能结束分娩者应行剖宫产结束分娩。

2.5 健康指导

(1) 向产妇及家属讲解胎儿宫内窘迫的病因及临床表现, 使其能做到心中有数, 积极配合治疗和护理; (2) 慢性胎儿宫内窘迫产妇, 应指导其进食高蛋白质、高维生素, 富含铁的食物, 纠正贫血; (3) 教会产妇学会自我监护, 一般从28周开始, 自我胎动计数, 一旦发现异常, 应及时到医院进一步检查如进行胎心监护或B型超声监测, 及时发现, 及早处理; (4) 指导家属掌握听胎心的方法, 每日定时听胎心并做记录。

总之, 严密观察胎动、胎心音和羊水混浊度的同时, 及早发现胎儿缺氧情况并及时处理, 可降低围产儿病死率和新生儿窒息发生率。

参考文献

[1]周琼清, 陆培新, 余慧敏.以胎儿宫内窘迫为指征的剖宫产154例分析[J].临床医学, 2002, 22 (11) :57.

[2]陈顺美, 杨丹红.羊水过少对围产儿的影响[J].实用妇产科杂志, 1999, 15 (1) :47.

胎儿宫内窘迫相关因素及处理体会 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年1月—2011年12月收治的符合诊断标准胎儿的胎儿宫内窘迫560例, 孕妇年龄21岁～41岁, 平均年龄28.4岁;初次妊娠369例, 多次妊娠191例;孕周35周～45周, 平均40.5周。

1.2 诊断标准

胎儿宫内窘迫的诊断需要根据胎动、胎心音、羊水性状、胎心电子监护、超声检测等综合进行判断, 符合《妇产科学》第七版诊断标准[2]。胎动异常:胎动每小时<3次或较原来的次数增加或减少1/2;胎心异常:在无胎动与宫缩时胎心率≥160次/min或≤120次/min, 严重者胎心率≥180次/min或≤100次/min;羊水污染:尤其羊水Ⅱ～Ⅲ度粪染者;胎儿电子监护显示频发变异减速、晚期减速、无负荷试验NST基线率异常。条件所限, 未做头皮血血气分析。

1.3 处理方法

胎儿宫内窘迫明确诊断后立即给予间断高流量面罩给氧, 改变体位改善胎盘血流量, 停用宫缩剂, 静脉给予维生素C、5%碳酸氢钠等积极治疗, 胎儿宫内窘迫不能够改善则根据孕母及胎儿情况采取剖宫产、阴道分娩。

1.4 观察内容

对本组560例胎儿宫内窘迫发生原因进行总结, 并且与同期正常胎儿组500例进行分娩方式及产后新生儿窒息率比较。

1.5 统计学方法

计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 胎儿宫内窘迫发生原因

对本组560例胎儿宫内窘迫发生原因进行总结, 223例是由于脐带异常造成, 占39.82%;248例是由于胎盘及羊水因素造成, 占44.29%;52例是由于母体及胎儿因素造成, 占9.28%;37例是由于其他因素造成, 占6.60%。具体见表1。

2.2 分娩方式及产后新生儿窒息率

560例发生胎儿宫内窘迫病例与同期正常胎儿组500例进行分娩方式及产后新生儿窒息率统计并比较, 具体见表2。

3 讨论

胎儿宫内窘迫临床上可以表现为胎动异常、羊水污染、胎心音增快或减慢, 可以造成严重的后果如胎儿死亡、新生儿窒息、围生儿死亡及智力障碍。

胎儿宫内窘迫可以分为急性和慢性两种[3], 孕妇合并严重妊娠高血压综合征、严重的贫血、心脏病、感染性疾病等慢性疾病时造成机体营养及血氧含量降低, 胎儿处于低氧环境下, 发生发育不良及慢性胎儿窘迫;由于仰卧位低血压、子宫收缩、胎盘脐带异常等急性因素胎盘循环不良, 引起子宫血流量减少、脐带血运受阻等造成急性胎儿窘迫。

明确诊断后立即给予采取快速有效的宫内复苏措施, 通过给氧, 有效提高血氧含量, 但宜间断给氧, 避免由于给氧时间过长, 导致子宫血管收缩痉挛, 使胎盘血流量降低, 还可改变体位避免压迫等方法改善产妇胎盘血供。

通过宫内复苏措施不能够有效改善窘迫状态, 争取新生儿存活, 选择分娩方式是关键:如果孕妇此时已宫口开全, 能够在较短时间终止妊娠, 顺利娩出胎儿, 应立即娩出胎儿[4];如果不能够迅速分娩终止妊娠, 应采取抑制宫缩方式, 争取时间为剖宫产做准备。对Ⅱ度羊水污染病例, 如果不能在2 h内结束分娩者, 应尽快采取剖宫产术结束妊娠;对羊水Ⅲ度污染病例, 不能在30 min内结束分娩者, 应尽快采取剖宫产术结束妊娠;对于足月臀位发生宫内窘迫应立即采取剖宫产[5]。

摘要：目的 探讨胎儿宫内窘迫的相关因素及处理体会。方法 选择2005年1月—2011年12月收治的符合诊断标准的胎儿宫内窘迫560例, 总结其发生原因, 并且与同期正常胎儿组500例分娩方式及产后发生新生儿窒息率进行比较。结果 223例是由于脐带异常造成, 248例是由于胎盘及羊水因素造成, 52例是由于母体及胎儿因素造成。37例是由于其他因素造成;胎儿宫内窘迫组剖宫产率为70.17%, 新生儿窒息发生率为35.17%。结论 胎儿宫内窘迫应重视窘迫相关因素, 积极采取措施终止妊娠, 正确选择分娩方式, 保护母婴健康。

关键词：胎儿宫内窘迫,相关因素,分析,处理体会

参考文献

[1]赵晓云, 赵晓霞, 王继军.胎儿宫内窘迫678例及相关因素分析[J].中国妇幼保健, 2008, 23 (4) :502-503.

[2]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社, 2007:135-136.

[3]李明仙.136例胎儿窘迫发生因素分析[J].中国当代医药, 2009, 16 (19) :153.

[4]金汉珍, 黄德珉, 官希吉.实用新生儿学[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2003:766-777.