肱骨干骨折的治疗

肱骨干骨折的治疗（精选10篇）

肱骨干骨折的治疗 第1篇

本组108例肱骨干骨折是我院通过1994年至2009年15年间收治的病例进行分析的, 其中男性78例, 女性30例, 年龄从17~78岁随访时间从3~60个月, 平均18个月。其中合并桡神经损伤的27例合并肱动脉损伤的9例, 其中表1是伤因分析, 表2是损失位置及类型。

2 治疗方法选择

本组肱骨干骨折有28例采用保守治疗, 用石膏和夹板固定, 用于移位小的横行、斜行和粉碎性骨折, 还有身体情况不允许手术的病例。余80例采用手术治疗, 其中伴有血管损伤的建立骨干支架后进行血管吻合治疗, 伴有桡神经损伤的行神经探查, 固定上段采用肱骨上段解剖板, 终端采用有限接触肱骨直型板固定, 下断骨折采用下端解剖板固定, 对于粉碎骨折和有明显骨缺损的病人行一期植骨治疗。

3 结果

肱骨干骨折本组108例, 经平均18个月的随访, 大部分取得了优良的效果, 其中出现骨折不愈合钢板断裂的2例, 伴骨髓炎1例, 肩肘关节伸屈稍差的5例。

4 讨论

4.1 肱骨干骨折治疗方法的选择

临床上肱骨干骨折比较多发, 对于治疗方法的选择不能拘泥于一个模式, 能简单的不能为了追求固定而将治疗复杂化, 移位小、不合并神经、血管损伤时, 最好能采用外固定[1], 本组经外固定治疗的28例都取得了优良效果, 虽合并少量关节活动范围的丢失, 但总体功能是好的, 能满足日常生活和工作的需求。合并有血管、神经损伤的则必须手术探查, 固定骨折的同时, 进行血管和神经的探查吻合。手术入路上段可行前外侧, 中段宜选外侧, 下端则可选后侧入路。同时为了能尽量减少骨不愈合或迁延愈合, 对于骨缺失和粉碎严重的可选择一期植骨, 内固定物的选择则根据不同骨折部位选择不同的材质。

4.2 肱骨干骨折并发症的预防和处理

(1) 肱骨干骨折不愈合:造成肱骨干骨折不愈合的因素很多, 首先骨折端血液循环的破坏是造成骨不愈合最重要的因素。 (1) 包括骨折初始位置的影响, 原始发生于肱骨干中下1/3交界处的骨折对骨质本身血运影响最大, 尤其骨折粉碎严重时进一步加重了血运的破坏。 (2) 手术本身对骨折愈合可造成不利的影响, 包括软组织的过度剥离和扩髓腔破坏了骨端血供。其次, 骨折端分离移位, 使断端接触面积小, 易产生不愈合。 (3) 骨折端无控制的活动, 这主要是手术对内固定物的选择和固定的可靠程度不符合内固定的要求[2]。这就要求我们骨科医生应尽量减少和克服造成骨折不愈合的认为因素, 出现骨不愈合时要进行骨折端切新, 足够坚强的固定加上自体松质骨的移植, 最后还必须正确的指导患者进行功能训练。

(2) 肱骨干骨折合并桡神经损伤。肱骨干和桡神经走行在解剖上关系密切, 尤其肱骨干中段骨折更易合并桡神经损伤。桡神经损伤多为挫伤, 完全断裂并不多见。如果进行切开复位, 有神经症状时应探查神经情况, 无神经症状应小心损伤神经。闭合损伤一般情况应在神经损伤3~4个月行电生理检查, 无恢复征象, 应行探查手术, 甚至包括神经移植。但损失时间超过18个月~2年以上时, 则需采用肌腱转移术回复手功能。

5 小结

本文通过108例肱骨干骨折的治疗, 提示 (1) 对肱骨干骨折的治疗能简单不复杂、能保守尽量保守治疗。 (2) 选择手术要尽可能坚强内固定, 减少骨质血运进一步破坏。 (3) 有骨缺损和粉碎严重可一期植自体松质骨。 (4) 尽量减少骨不愈合和桡神经损伤等并发症出现。 (5) 积极有效地进行康复训练。所有这些措施对于病人的最大程度的康复提供有力的保证。

摘要：肱骨干骨折系发生于巩固外科颈以下至肱骨髁上之间的骨折, 临床上见各种交通伤、生活伤、矿山机械作业均可导致该部位骨折。其中直接暴力常导致横行和粉碎性骨折, 间接暴力易导致中、下段斜行、螺旋形骨折。由于该部位解剖上的特点, 骨折时易并发桡神经损伤、肱动脉损伤, 治疗后易出现肢体短缩、骨髓炎、肩肘关节僵直、骨折不愈合等并发症。所以对于治疗方法的选择, 伤后恰当的处理是非常重要的, 现将108例肱骨干骨折治疗体会报道如下。

关键词：骨折,固定,骨不愈合,桡神经损伤,康复

参考文献

[1]胥少汀, 葛宝丰, 徐印砍.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社, 1999:660～662.

肱骨干骨折的治疗 第2篇

【摘要】目的:观察手法整复、杉皮夹板外固定与手术切开复位动力加压钢板固定治疗肱骨干骨折的临床疗效。方法：将120例肱骨干骨折患者随机分为两组，观察组60例采用手法复位、杉皮夹板外固定的方法治疗；对照组60例采用手术切开复位动力加压钢板固定治疗。结果:两组之间手术难度、骨折愈合时间、治疗费用、住院时间的比较，对照组明显高于治疗组，其优良率分别为91.67%（治疗组），为93.34%（对照组），两组之间优良率比较比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：同等条件下，手法整复、杉皮夹板外固定治疗肱骨干骨折为一种简便、安全、有效且低费用的治疗方法。

【关键词】肱骨干骨折；手法整复；动力加压钢板；杉皮夹板

【中图分类号】R274.12【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)10-0066-02

Application and comparison of two different method for humeral shaft fractures

LIU JinXIAO HechangLIU WanliNINGYiXIAO Liangfeng

(Orthopedic hospital,Hunan ,Anhua ,416517）

【Abstract】Objective: To compare the therapeutic effects and clinical application of two different method for humeral shaft fractures. Methods: 120 cases of humeral shaft fractures were randomized into the observative group and the comparative group, each group contains 60 cases,the observative group use manual reduction and Cedar skin clamping plank fixation for the treatment, the comparative group use open reduction surgery and dynamic compression plate fixation for the treatment. Results: the observative group'total effectiveness is 91.67%, the comparative group'total effectiveness is 93.34%. Two group of comparison difference non-statistics significance (P>0.05). Conclusions: manual reduction and Cedar skin clamping plank fixation for humeral shaft fractures is a simple, safe, effective and the low expense method of treatment.

【Keywords】humeral shaft fractures; manual reduction; dynamic compressive plate(DCP); Cedar skin clamping plank

肱骨干是指肱骨外科颈以下至肱骨内、外上髁以上部位。肱骨干骨折在四肢骨折中比较常见，多为直接暴力、传导暴力及旋转暴力所致，约占全身骨折总数1.31%^[1]。由于肱骨的解剖结构及力学关系，其治疗方法与其他骨折有很大不同，骨折不愈率也较高。我院骨伤科自1998年6月起采用手法整复、杉皮夹板外固定治疗肱骨干骨折60例，取得满意疗效，并与手术切开复位动力加压钢板固定手术病例作对照观察，现将报告如下。

1临床资料

1.1一般资料120例均为我院骨伤科住院病人，其中男84例，女36例。年龄最大72岁，最小15岁，平均32岁；车祸伤42例，运动伤30例，坠落伤27例，跌伤21例；均系单侧新鲜肱骨干骨折，其中：横形骨折30例，斜形骨折75例，粉碎性骨折15例，所有病例均经X线摄片等影像学检查确诊。均无血管、神经损伤，无明显骨质疏松，排除严重心、肝、肾等内科疾患患者为受试对象。将120例病人随机分为两组，治疗组（手法整复、杉皮夹板外固定治疗）60例，对照组（手术切开复位动力加压钢板内固定）60例。患者年龄、性别、病程、骨折部位及性质经统计学处理，其差异无显著性意义(P>0.05)，具有齐同可比性。

1.2治疗方法

1.2.1治疗组本组共60例经手法复位后、采用我院自制杉皮夹板外固定治疗。

1.2.1.1夹板的制作材料采用干燥的杉木皮，去除表皮粗糙部分，根据患肢的形状与骨折的部位制成宽窄长短适宜的四块夹板，上段骨折，其前、后、外侧夹板上端超肩关节，下端超肘关节至前臂中部；中、下段骨折，夹板上端均至腋窝下平面，夹板下端前侧板至腕横纹，后侧板至常指关节，内外侧板平尺骨鹰嘴。在肘关节的对应部位塑形“L”，然后将夹板凹面平铺一层药棉，再用皮纸包好以保护皮肤，夹板制作即完成。

1.2.1.2固定方法患者仰卧位或靠坐位，行患肢臂丛神经浸润麻醉或2%利多卡因血肿内麻醉后，置伤肢于肩关节外展90°、前屈30°～45°、外旋45°，肘关节屈曲90°。助手在腋下部位固定牵引骨折近端，术者抓持骨折远端段，采取手模心会，行拨伸牵引、反折、回旋、端提、捺正等手法整复，必要时在X线透视下进，纠正重叠、旋转、侧方、成角移位，使骨折解剖复位或接近解剖复位，骨折端移位整复后，在牵引情况下，根据骨折的成角、移位等情况在相应部位放置平垫，用杉皮夹板固定。调整好肘关节屈曲固定的角度，绷带“8”字固定法维持其位置，用三角巾将患肢悬吊于胸前。对于横断、粉碎性骨折者，用弹力绷带缠绕肩、肘部以对抗远折端肢体重心的牵引力，防止分离移位。固定后检查患肢远端血运、感觉与活动等情况。定期拍X光片复查，若发现骨折移位及时调整。4周可拆除弹力绷带，视骨折愈合情况于 5～6周后改用常规上臂杉皮小夹板外固定，以利肘关节的早期功能活动锻炼。

1.2.2对照组本组共60例单臂手术切开复位动力加压钢板固定治疗。在颈丛、臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉下，患者半坐位或仰卧位，患侧肩下垫沙袋，以骨折部位为中心，于肩峰前方作一切口，沿锁骨下缘向内沿长切口，再沿三角肌胸大肌间沟向骨折远端延长，将三角肌前面向外、向上拉开，如暴露不理想者，切断三角肌锁骨缘，胸大肌拉向内侧，沿肱二头肌长头的肌腱引导至大、小结节之间，在肱二头肌长头的外侧切开骨膜达肱骨，显露骨折段，清除其间的血块，少剥离骨膜，在显露过程中注意保护好神经血管。直视下骨折解剖对位后采用钢板螺丝钉固定，逐层缝合切口，使用普通钢板螺丝钉术后要加用上肢石膏托外固定。术后复查X线检查对位对线及内固定情况。术后第二日后手指作伸屈及握拳动作，以促进患肢血液循环、消肿、防止关节僵硬及肌肉萎缩；5～6周后鼓励患者作适宜肩、肘关节功能锻炼，防止肩、肘关节废用性萎缩,关节软组织粘连,关节功能受到影响。

2结果

2.1疗效标准及观察指标按照纪君时等人编写的现代骨伤科学^[2]为标准。优：疼痛、肿胀、压痛消失，关节活动恢复正常，双上肢等长，X线显示解剖复位，骨折线消失。治疗后总计分为0。良：各症状明显减轻，患肢短缩小于1cm，关节活动改善明显，对位成角<10°，治疗后总计分下降> 2/3。可：症状减轻，关节活动有改善，对位成角<20°，治疗后总计分下降>1/3。差：症状无改善，骨折未愈合，治疗后总计分下降<1/3。观察指标见表1。

2.2治疗结果术后随访3～36个月，平均12个月，随访内容为临床症状、体格检查、X线片。两种治疗方法的优良率比较结果如表2所示，治疗组优良率与对照组手术切开复位动力加压钢板固定治疗无显著差异(P>0.01)。两种方法治疗肱骨干骨折的愈合时间,诊疗总费用比较如表3所示，具有显著性差异( P<0.01)，手法复位、杉皮夹板外固定治疗组的愈合时间明显短于动力加压钢板治疗组。经功能锻炼，肩肘关节功能在6个月内均得到基本恢复，治疗组与对照组肩、肘关节活动范围比较(P>0.05)无明显差异。

3讨论

肱骨干骨折在四肢骨折中比较常见，多为直接暴力所致，不愈合发生率在较高。肱骨干骨折不愈合的原因主要有以下几个方面: ①固定不恰当及断端分离; ②不适当的功能锻炼; ③原始暴力挫伤软组织较重及粗暴的手法复位^[3]。目前治疗肱骨干骨折有非手术治疗(悬垂石膏、手法复位小夹板外固定等)、手术外固定架固定治疗、手术内固定治疗等多种方法。手术切开复位动力加压钢板固定是西医治疗肱骨干骨折的也是经典的治疗方法， 是手术治疗肱骨干骨折的金标准，适用范围广，广泛在各多基层医院开展。手术切开复位钢板螺丝钉内固定治疗能使骨折部位最大限度接近解剖复位，为骨折的固定提供了最大的稳定，减少骨折畸形愈合的发生。稳定的内固定也有利于早期功能锻炼。但因其为开放性手术，治疗常存在一些严重的并发症：骨延迟愈合或骨不连及桡神经损伤。Wiubu及Evans指出，手术治疗肱骨干骨折延迟愈合或骨不连的发生率是非手术的4倍。其原因主要有以下几方面:①内固定材料选择不当，钢板强度不够易出现弯曲、断裂;钢板过短、螺钉数目不足等起不到有效的加压固定作用和控制断端剪力的作用，螺钉长度不够易松动退出，造成骨折端成角畸形，或假关节形成；②手术暴露广泛，剥离骨膜及肌肉，损伤骨折处骨膜及软组织，加重骨折处血供的破坏，导致骨延迟愈合或不连，增加骨折不愈合和肱骨头缺血坏死的概率；③开放手术破坏机体对外界微生物的天然屏障作用，虽然无菌术和抗生素能有效降低伤口感染率，但仍然有部分感染，造成伤口延迟愈合、甚至化脓性骨髓炎，骨折难以愈合；④钢板螺丝钉内固定的应力遮挡作用导致钢板下骨质疏松、萎缩，骨组织被破坏吸收，骨化困难而致骨不连。手法复位、杉皮夹板外固定治疗单纯的肱骨干骨折，其优点有以下方面：①杉皮夹板有自身弹性和可塑性，使骨折端保持相对稳定的弹性力学环境，骨折断端之间有微弹性，可以刺激成骨细胞成长，促进骨折愈合；②杉皮夹板与上臂长轴平行，骨折端无应力遮挡，同时也避免了硬夹板或易造成血管、神经压伤的不足，避免管形石膏包扎造成骨筋膜室综合征的发生；③不剥离骨膜，保存了骨折端的动脉供血和静脉回流，对骨折自然愈合的过程无干扰，符合骨组织的生物适应性；④杉皮夹板取材方便、制作简单、操作易行(住院、门诊均可)，经济，患者易于接受。

参考文献

[1]王亦璁，骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2002，553.

[2]纪君时,姜明轩,李宝和.现代骨伤科学[M].天津:天津科学技术出版社,2004: 496-497.

[3]孙绍卫，肖四旺.手法整复、塑形弹力夹板外固定治疗肱骨干骨折30临床观察[J].中医药导报,2007,13(6):46-51.

肱骨干投弹骨折的特点及治疗 第3篇

1 临床资料

本组21例均为新兵战士,年龄18~20岁。受伤时间在投弹训练第1~8d。受伤后上臂肿胀、畸形、活动障碍。合并伤:合并桡神经损伤2例,下臂丛神经牵拉伤1例。X-ray片示骨折均为肱骨中下段螺旋形骨折。

2 治疗与结果

21例均行切开复位3-4枚螺钉内固定术,2例桡神经损伤者行探查松解术,1例下臂丛神经牵拉伤患者经保守治疗神经功能已基本恢复。术后并发桡神经损伤1例,经神经营养药物治疗后恢复功能。本组21例全部获得随访,经随访6个月-5年,骨折均骨性愈合,骨折愈合时间平均3.5个月(2-8.5个月),术后肩肘关节活动正常,2例桡神经损伤者1例术后桡神经功能完全恢复,另1例桡神经功能仍在随访中。

3 讨论

根据本组病例X-ray所示及临床观察,我们认为投弹引起肱骨干骨折有如下特点:骨折系由抗阻力旋转暴力间接传导至肱骨干所引起。骨折均发生在肱骨中下段,呈长螺旋形和短螺旋形不稳定骨折。长螺旋形骨折线可达肱骨中上1/3交界附近至肱骨髁部以上.通过追问病史及临床分析,我们认为投弹致肱骨干骨折的原因有以下几种:①投弹训练强度过大;②投弹前准备不充分,投弹要领没有完全掌握,急于求成;③肌力不平衡、不协调,手榴弹失控;④精神紧张,用力过猛,动作不协调。

投弹引起肱骨干骨折的治疗:本组投弹引起的干骨折均为肱骨中下段长短螺旋形不稳定骨折,在术前我们均采用手法整复复位石膏固定,但骨折复位不易成功,由于骨折极不稳定,复位很容易丢失,而且在复位过程中易损伤或加重损伤桡神经和正中神经,另外,石膏固定时间较长,影响关节功能[1]。因此,我们均采用手术治疗。手术中复位较困难,反复复位易牵拉损伤桡神经,而且近折端有向前嵌压正中神经的危险。因此我们采用前外侧切口,显露桡神经后,携带部分肱肌一并牵向外侧,减少对桡神经的牵拉。复位过程中要注意推压近折端,以免其向前刺断正中神经。本组骨折均采用3-4枚螺钉固定,术后石膏外固定。方法简单有效,医源性损伤少。由于螺旋形骨折复位后骨折部接触范围大,因此骨愈合率高。本组21例术后均骨性愈合,肩肘关节功能未受影响。

根据本组病例,我们提出以下预防措施:(1)投弹训练前应进行一系列准备运动包括锻练臂力,肩肘腰部的协调训练,肩肘关节大范围的屈、伸、展活动等适应性训练;(2)投弹时应熟练掌握动作要领,循序渐进,不宜强度过大;(3)克服紧张情绪,应根据每个士兵的具体情况制定训练强度;(4)投弹训练后应充分放松肌肉,适当进行调整性训练,避免连续训练产生疲劳,引起应力性骨折。

摘要：目的总结投弹所致肱骨干骨折的特点及治疗。方法分析21例肱骨干投弹骨折的特点,采用切开复位3-4枚螺钉内固定治疗。结果21例肱骨干骨折均为肱骨中下段螺旋形不稳定骨折,经随访6个月-5年,骨折均骨性愈合,骨折愈合时间平均3个月(2-8.5个月)。结论投弹致肱骨干骨折均由旋转暴力所致,肱骨中下段螺旋形不稳定骨折为其特点。手术治疗可取得良好效果。针对其特点提出了预防措施。

关键词：投掷骨折,肱骨干,骨折特点,治疗

参考文献

肱骨干骨折的治疗 第4篇

【关键词】闭合复位；交锁髓内钉；肱骨干骨折

Objective：To analyze the effect of closed reduction and interlocking intramedullary nailing for treatment of humeral shaft fractures. Methods： April 2014 to 2015 years during the month of April admissions of 100 cases of humeral shaft fracture and divided into control group and observation group， 50 cases in each group. Patients in the control group were treated with plate inter nal fixation ， Patients in the observation group were treated with closed reduction and interlocking intramedullary nail， and then analyses the affected area after treatment in two groups of patients recovery index difference. Results： in the fracture healing of long， strut length， fracture line to eliminate long， length of hospital stay， operation time， the amount of bleeding in operation on， the observation group were less than that of the control group， P < 0.05； also on the excellent rate of joint function， observation group were better than those in the control group， P < 0.05. Conclusion： the treatment of humeral shaft fractures with closed reduction and interlocking intramedullary nailing can effectively ensure the efficacy of treatment， while the operation is rapid， rapid recovery， as soon as possible to improve patients with poor living conditions.

Keywords ： humeral shaft fracture ；Treatment； closed reduction； interlocking intramedullary nail

【中圖分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2015）04-0004-02

肱骨干骨折在临床上发生率为1%至1.5%，在治疗上通常采用闭合复位联合小夹板固定、加压钢板内固定术、髓内钉内固定术等方式。而其中钢板内固定术属于治疗中的金标准，在临床上使用较为广泛，而髓内钉在治疗上可以有效的弥补钢板内固定不足，提供更为优质的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究我院在2014年4月至2015年4月期间接诊的100例肱骨干骨折，分为对照组和观察组各50例，其中对照组男性为34例，女性为16例；年龄范围为18岁至65岁，平均年龄为（38.5±4.5）岁；骨折分型上，A型为16例，B型为18例，C型为16例；左侧骨折为19例，右侧骨折为31例。观察组男性为32例，女性为18例；年龄范围为19岁至63岁，平均年龄为（36.4±3.7）岁；骨折分型上，A型为18例，B型为19例，C型为13例；左侧骨折为21例，右侧骨折为29例。两组患者在基本资料上没有显著差异，具有可比性。

1.2 方法

所有患者采用臂丛阻滞麻醉，其中观察组在麻醉完成后对患侧三角肌进行5cm左右的纵切口，进行钝性分离将肱骨大结节做充分暴露，在顶端内做骨锥做骨窗，将髓腔做贯通，在X线透视下置入导丝，屈肘且将上臂外展，做旋转对线后做骨折闭合复位。让导丝经过远端髓腔，在扩髓器的辅助下做扩髓，确保骨折对位，将导丝退出后置入髓内钉，同时进行回击让其与断端严密稳固。对照组在麻醉完成后再患侧上臂外做约6cm的弧形切口，在肱三头肌处将骨折断端做充分的暴露，为了促进钢板有效放置，可以对骨折端的碎骨做清除，复位后将对应合适的加压钢板置入，在骨折的远端和近端打加压孔，将皮质骨螺钉做置入稳固[1-2]。

1.3 评估观察

评估观察两组患者在骨折愈合时长、肿胀时长、骨折线消除时长、住院时长、手术时长、手术出血量以及关节功能优良率效果。骨折愈合标准为患侧局部不存在叩击痛、压痛和异常活动情况，同时X线影像检查可以发现骨折线模糊，有正常骨痂生长。肩关节活动能力评估采用UCLA评分标准，满分为35分，其中优标准为34至35分，良标准为28分至33分，中标准为21至27分，差标准为20分以下标准。肘关节功能评估中采用百分制，60分以下为差，60分至74分为可，75分至89分为良，90分以上为优标准。

1.4 统计学分析

将采集到的数据经由spss17.0统计学分析，将计量资料采用t做检验，计数资料采用卡方做检验，同时以p<0.05作为组间数据对比具有统计学意义的评判标准。

2 结果

在骨折愈合时长、肿胀时长、骨折线消除时长、住院时长、手术时长、手术出血量上，观察组均少于对照组，p<0.05；同时在关节功能优良率上，观察组均优于对照组，p<0.05。具体情况如表1和表2所示。

表1：两组患者在治疗相关指标上差异

分组对照组（n=50）观察组（n=50）

骨折愈合时长（周）11.2±2.110.4±2.6

肿胀时长（周）9.6±1.44.3±0.8

骨折线消除时长（周）14.2±2.713.1±2.7

住院时长（d）9.3±1.28.7±1.2

手术时长（min）104.3±24.533.5±5.4

手术出血量（ml）173.2±57.314.2±3.8

注：两组对比，p<0.05

表2：两组患者关节功能恢复优良率情况对比

分组肘关节肩关节

观察组（n=50）50（100.00）50（100.00）

对照组（n=50）45（90.00）45（90.00）

注：两组对比，p<0.05

3 讨论

交锁髓内钉在治疗上需要几点注意问题，首先需要通过X线得对对侧肱骨干长度与直径做了解后选择合适的髓内钉；其次，在髓内钉固定中需要将其尾部做有效的大结节中包埋，避免突出的髓内钉钉尾会与肩峰撞击引发的肩关节的活动功能受限与疼痛。钉尾应该置入包埋在软骨下方0.5cm的水平，同时减少肩袖在手术中受到的损伤，同時做在缝合中要注意对肩袖做修复，同时要对肩部做有效的功能训练。而对于扩髓问题仍然存在一定争议，部分人认为不扩髓可有效的减少对骨折供血的影响，上肢不需要与下肢一样在扩髓处理下提升髓内钉对骨折处的牢靠度。一般非粉碎性骨折患者采用闭合复位髓内钉治疗较好，但是需要做切开复位，不适合闭合复位，如果存在骨缺损则需要做植骨术。在髓内钉置入中要关注置入方向，可以采用分叉置入到内外髁的方位，有助于提升其稳固性。术后需要做上肢悬吊，减少患处负重，降低对骨折处的纵向组织牵扯力量。而髓内钉由于自身不存在加压效果，因此需要在固定处进行肘部叩击来让其与骨折端做紧密贴合。同时在术后过程中要有效的避开神经和血管组织，尽可能的降低手术对组织的损伤[3]。

本研究中，在骨折愈合时长、肿胀时长、骨折线消除时长、住院时长、手术时长、手术出血量上，观察组均少于对照组，p<0.05；同时在关节功能优良率上，观察组均优于对照组，p<0.05。证明肱骨干骨折通过闭合复位交锁髓内钉治疗可以有效的保证治疗疗效，同时操作快速，恢复迅速，尽快改善患者不良生活状态。

参考文献：

[1]施春帆. 交锁髓内钉固定治疗肱骨干骨折术后并发症分析[J]. 中国社区医师，2014，32：44-45.

[2]韦东，韦光宇，覃小武，蒙向铖. 闭合复位交锁髓内钉固定治疗胫骨干骨折的疗效分析[J]. 中国社区医师，2015，13：51+53.

钢板前内侧安置治疗肱骨干骨折 第5篇

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例35 例, 男27 例, 女8 例;年龄18～55 岁, 平均35.5 岁。根据AO分型分类, A型5 例, B型19 例, C型11 例。摔伤 15 例, 车祸伤20 例。骨折类型:多段骨折2 例, 长斜形骨折10 例, 长段粉碎性骨折8 例, 横形骨折和短斜形骨折15 例。肱骨中下段骨折21 例, 肱骨中段骨折14 例。其中骨折端卡压桡神经3 例, 余均无神经血管损伤。

1.2 手术方法

本组病例于伤后4 h～7 d 手术。采用仰卧位臂丛神经阻滞麻醉。肱骨中段和中下段骨折沿肱二头肌外侧缘偏内侧1 cm弧形切口, 向近端延长达三角肌前缘, 向远端延伸达肘窝前缘中点处。依据骨折情况选取切口长度, 切开深筋膜, 将皮瓣牵向两侧, 可以清楚地解剖出肱二头肌的外侧缘, 紧贴肱二头肌外侧缘向深层解剖, 将肱二头肌牵向内侧, 先显露肱骨的前缘, 后沿骨膜下显露肱骨骨折两断端。肱骨中段骨折可直接向前内侧分离, 不需显露桡神经;肱骨中下段骨折, 可先在切口下端肱二头肌、肱肌与肱桡肌之间的间隙内找出小段桡神经作为标识, 后再沿肱二头肌外侧缘向深层解剖, 更为安全。将上臂外旋, 肱二头肌牵向内侧, 则很容易暴露肱骨前内侧缘, 复位后将钢板置于肱骨前内侧, 因肱骨的前内侧面无肌肉附着, 且无桡神经经过, 故钢板很容易安放。以持骨钳临时固定后, 逐一钻孔、攻丝螺钉固定。肱骨干的横形骨折或短斜形骨折可使用4.5 mm的AO加压钢板;对于长斜形和螺旋形骨折可使用同样的钢板但不用加压螺钉技术, 形成中和钢板即可;对粉碎性骨折可用较长的钢板, 骨折两端最少各需2枚骨皮质螺钉固定才能达到稳定固定的要求。术后常规抗感染, 对症治疗, 2～3 d伤口疼痛缓解后开始功能锻炼。定期复查X线片, 患侧肢体使用前臂吊带防止上臂早期负重, 确定有骨痂生长后开始上臂适当加压锻炼, 以促进骨折生长。术后1年骨折愈合后行内固定物取出术, 手术取原切口入路, 不必显露桡神经可直接取出内固定物, 无桡神经损伤的担忧 (见图1～2) 。

2 结 果

本组33 例骨折愈合时间为12～32周 (平均18.2个周) , 末次随访时, 肩关节前屈125°～135° (平均129°) , 后伴30°～40° (平均36°) , 外展75°～90° (平均85°) ;肘关节屈曲135°～150° (平均146°) , 后伴-5°～0° (平均-1°) 。3 例术前桡神经卡压功能障碍者, 经神经探查松解复位固定, 3个月后神经功能均恢复。本组获得12～25个月的随访 (平均15.3个月) , 术后2 例患者因过早活动导致固定钢板断裂, 更换钢板加植骨后骨折愈合。无医源性桡神经损伤发生。肩关节功能按Neer评分[1]:优34 例, 良1 例;肘关节功能按HSS评分[2]:优33 例, 良2 例。

3 讨 论

3.1 肱骨干骨折的治疗现状

肱骨干骨折约占全身骨折的1.2%[3], 大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用非手术治疗。对于保守治疗不能达到满意的对线对位, 合并肢体损伤需要早期活动及伴有神经血管损伤的患者, 可采用手术治疗。由于保守治疗存在一些问题, 目前手术治疗的适应证有逐渐扩大的趋势[4]。

目前较为常用的手术方式包括加压接骨钢板、交锁髓内钉和锁定钢板内固定。交锁髓内钉和锁定钢板内固定由于价格昂贵和手术技术要求较高, 在基层医院推广较为困难;传统普通加压钢板内固定仍然作为首选的治疗手段在基层医院大量应用。罗先正等[5]认为, 对于肱骨干骨折最理想的内固定方法是钢板固定, 钢板固定治疗肱骨骨折的愈合率接近100%。顾龙殿等[6]报道, 钢板固定较带锁髓内钉固定治疗长管骨骨折术后出现骨痂时间和骨折完全愈合时间均早。桡神经的医源性损伤和骨折不愈合是其常见的并发症, 如何减少并发症是改进手术方式的重点。

3.2 肱骨干骨折钢板前内侧安置的解剖学特点

我科近年来结合临床骨骼标本和术中临床观察发现肱骨干中段以下横切面为近似三角形, 分为前内侧面、前外侧面和后面。前内侧比较平坦光滑, 无肌肉止点附着, 而外侧缘有三角肌粗隆。术中如将钢板置于外侧常需将钢板塑形, 使钢板和肱骨外侧面贴服较为困难, 而肱骨前内侧不需塑形钢板即可直接安置。

桡神经走行肱桡肌和肱肌之间, 在外侧安置钢板时必然对桡神经产生较多的骚扰, 容易出现医源性的损伤, 造成不必要的麻烦。田小武[7]报道医源性桡神经损伤的发生率高达33.3%。黄耀添等[8]统计一组医源性周围神经损伤者, 桡神经损伤居第1位, 占39%。而在前内侧安置钢板时, 只需在切口下端肱二头肌、肱肌与肱桡肌之间的间隙内找出小段桡神经作为标识, 再沿肱二头肌外侧缘直接到达肱骨, 沿肱骨骨膜下显露骨折两断端。其优点在于:a) 术中不必解剖游离长段的桡神经, 对桡神经的血液供应不产生影响;b) 手术中对桡神经骚扰小, 钢板置于前内侧, 桡神经被卡压在钢板下的机会大大减少, 术中对桡神经的牵拉基本可避免;c) 桡神经与钢板不直接接触, 有肌肉组织相隔, 屈伸肘关节时桡神经不与钢板相摩擦, 功能锻炼时不会造成桡神经激惹性损伤;d) 二期取钢板时可不显露桡神经, 手术更加简单。本组病例均未发生桡神经的医源性损伤。

3.3 手术方式的特点

在压应力状态下, 肱骨的前外侧或后方是张力侧, 因而AO钢板放置的生物力学原则是钢板通常置于肱骨的前外侧或后方。实际上, 肱骨的张应力相当低, 可不遵循张力带固定原则[9]。肱骨骨折后由于重力作用, 肱骨承受更多的是拉伸应力, 因此前内侧钢板内固定符合生物力学的原则。

我科以往将钢板放于肱骨外侧, 由于肱骨外侧有三角肌止点, 外侧面不光滑, 术中必须将钢板塑形才能安放, 使用持骨钳或三爪固定器对骨折端行临时固定常较为困难。由于钢板塑形后无法与肱骨外侧完全帖服, 螺钉固定后, 容易出现骨折端对位不佳。将钢板置于前内侧缘有以下优点:a) 肱骨前内侧面光滑平直, 钢板不需再塑形即可安放, 使用持骨钳临时固定非常方便;b) 术中不必担心牵拉卡压桡神经, 且在外侧无钢板遮挡, 可直接观察骨折端的对位情况, 钢板固定情况明显好于钢板在外侧安放;c) 粉碎性骨折时可将较大碎骨片分别用螺钉固定于两骨折端, 先将近侧钢板以1枚螺钉固定, 再将骨折远端复位后逐个螺钉固定, 常能得到较好的临时固定;d) 由于操作更为简便, 手术时间明显缩短。经统计我科外侧钢板内固定时间平均为1.8 h, 前内侧钢板内固定时间平均为1.2 h。

3.4 防止骨折不愈合的措施

良好的血液供应是任何组织生长及愈合的必备环境, 术中应做到有限骨膜剥离和微创, 最大限度地减少对骨折处血液供应的破坏。本组病例中有2 例出现钢板松动现象, 均为患者早期活动及未合理使用前臂吊带所致。肱骨骨折经手术治疗后3周患者自觉疼痛明显好转, 多自行放弃前臂吊带, 上肢重量形成骨折端的分离力量, 容易出现骨折不愈合。因此我们要求患者术后延长前臂吊带的使用时间, 并适当增加前臂的推压锻炼, 以促进骨折愈合。粉碎性骨折患者应推迟上肢负重及功能锻炼的时间。术后定期复查, 根据骨折粉碎程度及骨折愈合情况及时指导术后功能锻炼, 可获得良好疗效。

参考文献

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[4]Zatti G, Teli M, Ferrario A, et al.Treatment of closed humeral shaft fractures with intramedullary e-lastic nails[J].J Trauma, 1998, 45 (6) :1046-1050.

[5]罗先正, 邱贵兴.髓内钉固定[M].北京:人民卫生出版社, 1997:129-130.

[6]顾龙殿, 何家文, 吴良浩, 等.带锁髓内钉与钢板内固定治疗长管骨骨折疗效分析[J].骨与关节损伤杂志, 2002, 17 (4) :283-285.

[7]田小武.肱骨干骨折钢板内固定并发桡神经损伤11例报告[J].骨与关节损伤杂志, 1993, 8 (2) :102.

[8]黄耀添, 褚晓朝, 朱庆生, 等.手术合并周围神经损伤分析[J].中国修复重建外科杂志, 1997, 11 (6) :343-346.

肱骨干骨折的治疗 第6篇

1 解剖基础

肱骨干下1/3骨折是指自中段以下至肱骨髁上2 cm之间的骨折[5]。肱骨干在中下1/3段逐渐变成扁三角形, 并向前倾。肱骨远端较坚硬的部分位于冠状突和鹰嘴窝的两侧, 形成叉状支柱, 称之为内侧柱和外侧柱, 向远端延伸。外侧柱较粗大, 与肱骨干成角较小且表面较平整, 而内侧柱较窄小, 与肱骨干成角较大。营养肱骨的动脉包括滋养动脉、骨骺动脉及骨膜动脉3个系统, 它们分别分布于骨干、骨骺及骨膜, 互相之间存在广泛的吻合。肱骨干的动脉主要来自肱动脉及肱深动脉发出的滋养动脉, 多在肱骨干中1/3处经滋养孔进入骨干后分为升、降两支, 并与两端的骨骺动脉及骨膜动脉相吻合。肱骨干中段骨折, 尤其是中下1/3骨折易损伤滋养动脉, 直接影响骨折断端的血运, 易导致延迟愈合与不愈合[1]。在肱骨干中下1/3段后外侧有桡神经沟, 由臂丛神经后束发出的桡神经经内后方紧贴骨面斜向外前方进入前臂, 桡神经在肱骨中上段与肱深动脉相伴行, 肱骨远端内侧有尺神经走行在尺神经沟内。肱骨干下1/3骨折易并发桡神经损伤, 文献报道此类骨折桡神经损伤的发生率高达1.8%~18%[6]。

2 钢板固定的选择

2.1 单钢板固定

固定肱骨干下1/3骨折的单钢板主要有:4.5 mm动力加压钢板 (dynamic compression plate, DCP) 或4.5 mm有限接触动力加压钢板 (limited contact dynamic compression plate, LC-DCP) 以及锁定加压钢板 (locking compression plate, LCP) 。Schatzker等[7]研究指出, 肱骨的皮质比较容易劈开, 应使用宽钢板固定肱骨干以防产生纵向劈裂, 由于螺孔相互错开, 增加了相邻的螺钉之间的距离, 从而大大降低了出现纵向裂纹的可能性。肱骨髁上骨折可以用3.5 mm螺钉及相应的钢板固定, 而肱骨干骨折应使用4.5mm螺钉及相应的钢板固定, 若骨骼较细, 也可选用窄的4.5mm LC-DCP固定, 在骨折线的每一侧螺钉至少应固定6个皮质。沈惠良等[1]也支持钢板固定肱骨干骨折时最好选用较宽的4.5 mm动力加压钢板 (DCP或LC-DCP) , 钢板应有足够的长度, 螺钉孔的数目不得少于6孔, 骨折两端至少各由3枚螺钉固定, 以获得足够的固定强度。

雒荣昌等[8]采用LC-DCP行后侧入路切开复位内固定治疗了26例肱骨干中下段骨折, 临床疗效满意。王斌等[9]采用DCP行外侧入路切开复位内固定治疗了18例肱骨干骨折, 平均愈合时间16.7周, 但出现1例固定失败而行再次翻修手术。DCP切开复位固定骨折时需广泛剥离骨折断端, 血运破坏严重而不利于骨折愈合, 常规后方入路和外侧入路需探查桡神经, 也增加了手术以及钢板取出时桡神经损伤的概率。近年来微创钢板内固定 (minimal invasive plating osteosythsis, MIPO) 技术不断发展, 因创伤小、固定牢固并能最大限度地保护骨折端的血运而得到广泛应用, 获得良好效果[10,11]。采用前方入路MIPO技术固定肱骨干下1/3骨折的术中出血少、术后恢复快, 并能减少医源性桡神经损伤、术后感染以及骨不愈合等并发症的发生率。近期的一项研究[12]对比分析表明前入路MIPO技术能有效固定肱骨干中下1/3骨折, 其术后肩关节及肘关节的功能恢复与传统切开复位术相似, 但具有骨折愈合时间短、医源性桡神经损伤概率小的优势。Zhiquan等[13]采用DCP行前入路, 结合MIPO技术治疗了13例肱骨干骨折患者 (其中7例是肱骨干下1/3骨折) , 所有骨折均获得一期愈合, 无一例出现医源性桡神经损伤、术后骨不连及内固定失败;肩关节活动范围平均为1 64.2°, UCLA肩关节功能评分7例 (53.8%) 为优, 6例 (46.2%) 为良, Mayo肘关节功能评分均为优。传统的DCP和LC-DCP应用于多数肱骨干骨折时已经被证明可以取得满意的临床疗效, 但当骨质较差时, 由于螺钉把持力较差从而容易出现内固定不牢或失效, 这种情况尤其多见于多段粉碎性骨折、骨质疏松性及病理性骨折等[14,15]。此外, 传统钢板的固定稳定性来源于钢板与骨面之间的摩擦力, 这势必将破坏骨外膜血运, 甚至引起钢板下骨坏死、吸收或术后感染率的增加[16,17]。LCP是AO在DCP和LC-DCP的基础上, 结合AO的点接触钢板 (point contact fixator, PC Fix) 和微创固定系统的特点而发明的。LCP有以下优点:a) 螺丝钉与接骨板之间具有成角稳定性;b) 无需对接骨板进行精确的预弯;c) LCP与骨皮质不接触, 对骨外膜的损伤更小[18], 更符合微创原则;d) 螺丝钉的把持力更高, 松动的发生率更低[19,20,21]。王斌等[9]研究对比分析了DCP与LCP固定治疗肱骨干骨折的效果, 结果表明LCP组术后功能恢复与DCP组相似, 但骨折平均愈合时间明显缩短。LCP可更牢固地固定粉碎性及骨质疏松性肱骨干骨折[22]。杨铁毅等[23]于肱骨前方入路下行LCP微创治疗5例肱骨干下1/3复杂骨折, 效果良好。Spitzer等[24]采用干骺端LCP治疗了9例肱骨近1/3骨折及12例肱骨远1/3骨折 (其中新鲜骨折14例, 骨不连7例) , 平均愈合时间为4.5个月, 无一例出现术后感染及内固定失败。术后6个月随访时, 肩关节活动范围平均151°, 肘关节活动范围平均137°。

Aguila等[25]研究对比LCP与LC-DCP的生物力学性能, 结果显示两者弯曲与扭转刚度方面差异无统计学意义, 但比较扭转的失效载荷时, LCP较LC-DCP有明显优势。Gardner等[26]研究也显示在扭转的循环载荷试验方面, LCP要表现的更好。此外, Snow等[27]还研究分析了LCP与LC-DCP固定伴有骨质疏松的骨折时的生物力学性能, 认为LCP较LC-DCP在轴向应力上也存在优势。综上所述, 不论从生物学固定还是生物力学固定方面, LCP均优于DCP或LC-DCP。

目前对于肱骨干下1/3骨折, AO推荐的标准手术方法是采用肱骨干远端背侧入路, 使用1块窄4.5 mm系列的LC-DCP固定, 钢板置于后侧, 要求骨折的两端各固定6~8层皮质 (3~4孔) [28]。采用LCP固定肱骨干骨折时, 骨折两端螺钉的数量及位置直接影响其固定的稳定性。虽然骨经常承受不同复杂载荷, 但其承载模式可简化为最典型的三种载荷, 即轴向、弯曲和扭转。对于肱骨而言, 同样承受三种应力, 而旋转应力是其中最主要的应力[29]。Stoffel等[30]认为LCP固定骨干骨折时, 骨折两端至少各3枚螺钉以对抗肱骨的各种应力, 尤其是旋转应力, 但超过3枚螺钉对于轴向应力的作用很小, 超过4枚螺钉对于旋转应力的作用也很小;同时也指出, 采用3枚螺钉固定时, 中间1枚螺钉距离骨折段越近其轴向稳定性越好, 但对扭转稳定性却没有太大影响。Gautier等[31]的研究结果表明, 采用LCP固定骨质量比较好的肱骨干骨折时, 简单骨折两端至少需要2枚螺钉、3皮质固定;复杂骨折两端至少需要2枚螺钉、4皮质固定;而骨质疏松者则推荐骨折两端至少需要3枚螺钉固定。然而Hak等[32]研究了LCP固定伴有骨质疏松的肱骨干骨折时, 骨折两端各3枚锁定螺钉相对于2枚锁定螺钉固定而言, 并不能提高生物力学稳定性, 各种载荷下的刚度比较差异也无统计学意义, 并且其扭转强度反而降低。

对肱骨干下1/3骨折采用前方入路MIPO技术作LCP固定时, 由于远端受冠状窝限制, 常无法在远端固定3~4枚螺钉以对抗肱骨的各种应力, 且只能对骨折进行间接复位, 故常难以达到解剖复位。另外, 由于肱骨远端冠状窝处的解剖结构复杂, 肱骨干与外侧柱前方坡度也较大, 钢板需要塑形, 以及进行间接复位可能损伤桡神经等, 这些均增加了手术操作的困难程度。Livani等[33]在研究中认为, 前入路MI-PO技术应用于肱骨干骺移行区, 尤其是肱骨干上3/4与下1/4交界区域, 桡神经损伤的概率依然很大。采用后方入路行LCP钢板固定肱骨干下1/3骨折时, 同样会受到鹰嘴窝的限制, 骨折远端往往只能固定2枚螺钉。如何在远端固定足够数量的螺钉, 按照Moran等[34]的建议, LCP可沿外侧柱偏心放置, 以获得骨折两端3~4枚螺钉固定, 但其属于偏心固定, 生物力学稳定性有待于进一步研究。杨建勋等[35]和叶虹等[36]应用肱骨远端后外侧解剖钢板固定51例肱骨干下1/3骨折, 术后吊带悬吊4周, 获得满意疗效。他们认为这种钢板更符合肱骨干下1/3后外侧解剖形态, 术中无需再次塑形, 可明显缩短手术时间。由于术中仅须剥离肱骨远端后外侧骨膜, 内侧无须显露, 避免了尺神经损伤, 并最大限度地保护了骨折远端的血运。Spitzer等[24]经后方入路应用3.5mm干骺端锁定钢板固定12例肱骨干下1/3骨折, 效果良好。近期姜朝来等[37]自行研制了一种新型前置肱骨中下段解剖锁定钢板, 能够保证至少3枚锁定螺钉固定于骨折线距冠状窝仅4 cm的肱骨干下段骨折块, 并且与LC-DCP做了生物力学比较, 结果表明新型钢板生物力学性能整体优于普通4.5 mm LC-DCP。由于干骺端LCP远端的特殊设计, 使其可以固定更多的螺钉, 这预示着将其应用于肱骨干下1/3骨折时可更好地提高钢板固定的稳定性。

2.1 双钢板固定

钢板固定肱骨干下1/3骨折时, 如何在远端固定足够数量的螺钉, Schatzker等[7]提出了另一种方法:双钢板固定, 即在后方固定2个半管型, 或2个3.5 mm的DCP, 从而能极大地提高稳定性。受肱骨髁上骨折双钢板立体固定的启发, 近年来越来越多的术者开始采用双钢板固定肱骨干下1/3骨折, 并取得了满意的临床效果。Prasarn等[38]利用双钢板 (解剖板+重建板) 治疗了14例肱骨干下1/3骨折, 复位满意, 不存在超过5°的成角以及明显的短缩或旋转畸形, 平均愈合时间为11.5周 (6~24周) , 未发生一例复位丢失、术后感染或延迟愈合, 肘关节活动范围平均为4°~131°。江本启等[39]行后入路内外侧普通重建钢板治疗了16例肱骨下段复杂骨折, 效果良好。周敏等[40]行改良后入路普通重建钢板治疗了35例肱骨下段骨折, 同样获得了满意的临床疗效。

对肱骨远端髁上和/或髁间骨折行双钢板固定的稳定性已得到生物力学实验的证实。此处双钢板的放置方式有三种:后正中切口放置 (后外侧及后内侧) 、后侧及内侧双切口放置 (两钢板成90°) 和内外侧双切口放置 (两钢板相平行) 。这三种钢板放置方式的生物力学性能比较结果各不相同[41,42,43,44,45], 两块钢板可以是普通重建钢板, 其效果与LCP相比没有明显差异[44]。但对于骨质疏松的患者, 使用LCP能获得更大的固定强度[46]。Tejwani等[47]经生物力学试验证实, 在固定关节外的肱骨远端骨折时, 后侧双钢板在前屈、后屈、侧屈应力方面较后侧单块LCP偏心放置时具有明显优势, 但在轴向压缩、扭转应力方面没有明显区别。Damron等[48]经生物力学实验, 对比单钢板与双钢板行肱骨下1/3病理骨折预防性固定的生物力学性能, 得出双钢板较单钢板产生更大的扭转力矩峰值及总能量吸收值。但对于创伤所致的肱骨干下1/3骨折, 单钢板与双钢板固定的生物力学性能比较鲜有报道。

双钢板固定肱骨干下1/3骨折最大的缺点是, 骨折断端需要充分暴露, 骨膜剥离较多而严重破坏血运, 可影响骨折愈合。文献报道肱骨干骨折非手术治疗后骨不愈合的发生率为0~13%, 手术治疗后骨不愈合的发生率为15%~30%[49], 又以肱骨干中下1/3骨折不愈合率为更高[1]。肱骨远端的滋养动脉多在肱骨干中1/3处进入骨干后分为升、降两支, 除骨折本身可能损伤该动脉外, 采用标准的后侧入路放置两块钢板对软组织剥离较多, 有时剥离需达到肱骨周径的3/4才能将钢板置入, 这将进一步加重骨折远端的血供破坏, 容易发生骨延迟愈合或不愈合。此外, 纵向切开肱三头肌显露骨折, 术后早期存在上臂肿胀、疼痛严重, 骨折愈合后易出现肱三头肌萎缩及肘关节功能活动受限等并发症。周敏等[40]行改良后入路, 不切开肱三头肌, 由其内外侧间隙进入, 不损伤肌肉, 术后患肢肿胀、疼痛均较轻, 有利于早期功能锻炼。此外, 钢板由内外侧间隙分别放入, 骨膜剥离范围相对有限, 对血供影响小, 更有利于骨折愈合。采用锁定孔的重建钢板, 也有利于保护血运。

后入路特别适用于伴有桡神经损伤的肱骨干下1/3骨折行手术探查并内固定, 对于肱骨干下段靠近髁上的骨折, 有时可不移动桡神经, 对桡神经干扰小。蒋常文等[50]对臂后侧入路的应用解剖作了详细的研究, 认为标准的肱骨后侧人路, 不移动桡神经, 肱骨干平均显露15.4 cm, 若切开外侧肌间隔, 显露可增加6 cm以上, 能满足肱骨干中段及下段骨折的固定需要。如术中有必要向近端显露肱骨干中段以上, 桡神经在肱骨干中下1/3交界处潜出桡神经沟, 进入肌间隙时被肌间隔固定, 达肘窝外侧, 行于肱肌和肱桡肌之间, 注意桡神经走向并严格骨膜下剥离, 或解剖出桡神经, 手术被认为是安全的。

肱骨干骨折的治疗 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组12例, 男8例, 女4例。年龄22～50岁, 平均35岁, 均为高能量外伤导致。骨折分型采用AO分类:B3型4例, C型8例, 均不合并桡神经损伤, 伤后1周内手术。该组病例均为较重的粉碎骨折、骨折端极不稳定, 称为复杂肱骨干骨折。

1.2 治疗方法

臂丛或全麻下进行手术, 在透视下定位4枚Schanz钉的进针点 (在肩峰和肱骨外髁连线上) , 中间的2枚Schanz钉分别距骨折端2～3 cm。先安装远端2枚Schanz钉:顺着肱骨外髁上方分别切开皮肤1 cm后钝性分离至肱骨外侧, 因肱骨远端扁平, 需在套筒保护下由前外向后内方钻孔、拧入Schanz钉。近端2枚Schanz钉可在肱骨外侧或前外侧, 同样是切开皮肤后钝性分离至肱骨, 钻孔、拧入Schanz钉。若4枚钉在一条直线, 可以安装单侧外固定架, 如果安装困难可以改为组合式外固定架。固定的顺序为先拧紧远端2枚钉的夹具, 透视下调整骨折对位对线, 满意后再拧紧近端2枚钉的夹具。辅助屈肘90°位上肢支具悬吊, 术后第2天主动进行上肢肌肉收缩训练, 术后2周开始主动、被动肩肘功能锻炼。应用抗生素3 d, 钉道口及时换药防止感染。

1.3 随访及疗效评估

术后1、4、8、12、20、24周、1年拍肱骨正侧位X线片, 观察骨折对位及骨折愈合情况, 包括骨折成角、移位、骨痂生长等情况, 术后24周骨折未愈合按骨折不愈合计算。术后4～6月评估肩关节、肘关节功能, 肩关节采用Constant评分[1]、肘关节采用Mayo评分[2]。

2 结果

12例手术均闭合复位成功、透视下见骨折对位对线良好, 手术时间0.5～1.0 h, 术中出血量很少, 无血管损伤。所有病例均经过1～2年随访, 12例骨折均骨性愈合, 愈合时间为术后12～20周, 平均16周愈合。骨折骨性愈合后去除外固定架, 最晚的1例20周去除外固定架。1例出现桡神经损害的症状:不能伸指、伸腕, 经腕关节背伸支具辅助, 12周后功能恢复。2例钉道口感染、对症治疗后痊愈。2例肩周炎、活动受限, 经3周的康复训练恢复正常, 肩关节Constant评分平均为88.2分;肘关节功能恢复良好, Mayo评分平均为94.4分。

3 讨论

3.1 肱骨骨折治疗方法选择

肱骨骨折治疗目的是恢复肢体的功能, 肱骨适当的短缩、侧方移位和成角畸形不影响肢体功能。大多数肱骨干可以采用非手术治疗, 手法复位夹板或上臂悬垂石膏固定均可获得良好效果。Sarmiento等应用功能性支具处理了475例闭合骨折, 优良率为98%;他们还对155例开放骨折患者清创后采用同样办法, 94%患者获得了愈合[3]。普通加压钢板固定治疗适合于简单骨折, 需要在肱骨干前外侧和后侧放置钢板, 必须先暴露并保护桡神经, 且钢板置于桡神经深面, 增加了初次手术以及钢板取出时桡神经损伤的几率[4]。目前, 利用微创接骨板技术 (Minimally Invasive Plate Osteosynthes, MIPO) 治疗复杂肱骨干骨折取得不少进步, 并且作者均认为手术创伤小、术中出血少、术后恢复快, 可更快地骨性愈合、获得良好的肩肘功能[5]。如果内固定, 钢板需要足够长, 最好保证骨折两端各有4枚以上的螺钉固定, 对于长的、粉碎骨折来说, 很难找到如此长度的钢板, 广泛的显露必然增加手术难度、增加骨折不愈合的可能;还应认识到MIPO技术有一定难度, 需要较熟悉的解剖基础和较熟练的术技巧才能施行, 是否适合基层采用尚待探讨。外固定既避免了夹板或者石膏固定欠牢固、又避免内固定需要手术暴露等的许多缺点。对于肱骨严重粉碎骨折、需要多次清创的严重开放骨折、皮肤条件差, 无法切开复位内固定者, 外固定为肱骨干骨折的治疗提供很好的选择[6]。骨折线位于外科颈下3 cm至鹰嘴窝上2 cm的各种类型骨折均可考虑使用外固定架治疗[7]。

可以看出, 既然手法复位、石膏固定能治疗许多肱骨干骨折, 微创的外固定更应该成为治疗肱骨干的者一种选择。

3.2 技术要点和体会

对于复杂肱骨干骨折, 我们的体会是闭合复位比切开复位容易, 简单的牵拉、挤压手法即可功能复位。外固定支架固定的手术步骤见上述的治疗方法, 顺序为先简单复位、透视下定位进针点、安装连杆后再复位、锁紧夹具。必须熟悉肱骨干解剖:近端为圆柱体、中间段为圆锥体、远端1/3则逐渐变为前后扁平型, 两侧的内外上髁嵴是手术解剖标志;肱骨干的上2/3, 由外侧钻孔、拧钉很容易;而肱骨远端扁平, 进针的方向是前外向后内或后外向前内;为防止损伤腋神经和桡神经, 需要切开皮肤1cm后钝性分离至肱骨外侧, 并在套筒保护下钻孔。遵循外固定原则:在每一个主要骨折块上, 至少在安全区置入2枚固定针, 在每一个骨折块上, 固定针的间距应尽量宽;如果软组织条件允许, 固定针应尽量靠近骨折端, 但不应穿入骨折端血肿内;连接杆应尽量靠近骨骼以增强稳定性。因外固定支架只能提供有限的初始稳定性, 术后的4～8周内需要石膏或支具辅助, 功能锻炼需要在医生指导下进行。定期复查X线片, 调整肱骨的力线, 并可以对骨折端进行加压以提供适当的应力刺激。

肱骨干骨折不愈合率约5%～10%, 一旦出现不愈合, 有时需要不止一次的植骨手术, 将对患者造成极大的损失和痛苦。分析骨折不愈合的原因, 主要有创伤因素、感染因素、手术不当因素、锻炼方法不当等, 其中术中剥离过多、骨质缺损、内固定物选择和使用不当是主要原因[8]。如果采用外固定, 大多不需要切开骨折端、不剥离软组织, 几乎不破坏骨折端的血供同时减少感染可能, 对于骨折愈合来说非常有利。外固定还可通过调整加压装置及利用穿针的弹性对骨折断端进行适当加压, 促进骨折的愈合, 这对于缺少垂直负重压力的肱骨治疗是有利的。手术损伤可能是桡神经损伤的主要原因, 外固定时, 选用的进针点在肩峰和肱骨外髁连线, 切开皮肤后用弯钳钝性分离至骨质, 一般不会造成医源性桡神经损伤。

至于是否需要用拉力螺钉固定骨折端以增强稳定性, 尚不能定论。很少采用外固定架联合应用有限内固定 (拉力螺钉) :因为不推荐混合应用弹性固定技术和坚强固定技术[9]。该院的病例均未用拉力螺钉固定骨折端, 均获得愈合。外固定的主要缺点是钉道感染和术后护理困难, 前者是外固定的主要并发症之一, 严格无菌操作、术中严密缝合钉道周围皮肤、及时换药等基本可以避免;后者因外固定支架去除之前患肢无法洗澡、比较痛苦, 但病例最晚术后20周去除外固定, 还是能够接受的。

综上所述, 遇到复杂的肱骨干骨折, 几乎没法内固定或者条件有限时, 外固定是理想的选择。

摘要：目的 探讨外固定支架治疗肱骨干复杂骨折的疗效。方法 2008年1月—2010年12月利用外固定支架治疗12例肱骨干复杂骨折 (AO分型标准:B3型骨折4例, C型骨折8例) , 采用麻醉下闭合牵引复位或骨折端小切口复位, 外固定支架置于肱骨干前外侧。结果 病例随访1～2年, 12例骨折均骨性愈合, 愈合时间为术后12～20周, 平均16周愈合。1例出现桡神经损伤症状, 于术后12周神经功能完全恢复。肩肘关节功能恢复良好。结论 对于复杂的肱骨干骨折, 外固定支架治疗的一种值得推荐的方法。

关键词：肱骨干,复杂骨折,外固定

参考文献

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[8]黎旭军.72例肱骨干骨折不愈合原因分析[J].中医正骨, 2008, 20 (3) :56.

肱骨干骨折的治疗 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21 例, 男14 例, 女7 例;年龄21～65 岁, 平均38.5 岁。闭合骨折18 例, 开放骨折3 例, 合并桡神经损伤11 例。损伤原因:车祸伤14 例, 高处坠物砸伤3 例, 摔伤3 例, 刀砍伤1 例。开放骨折均急诊手术钢板内固定, 其余用外固定架固定2 例, 手法复位石膏夹板外固定3 例。骨折不愈合诊断标准[1]:内固定或者外固定后6个月骨折端仍有反常活动或者X线片显示未见骨折愈合征象。本组就诊时间为首次治疗后6～12个月, 平均7.6个月。桡神经有6 例完全恢复, 3 例部分恢复, 2 例恢复欠佳。

1.2 手术方法

采用全麻或臂丛阻滞麻醉, 取平卧体位, 患侧肩部垫高20°。经原切口进入或前外侧切口进入。仔细分离瘢痕组织, 保护和探查分离减压桡神经, 取出内固定螺钉及钢板, 彻底清除骨折断端肉芽组织和不良骨痂、硬化骨等至出现新鲜骨折创面, 贯通两断端髓腔。自肩峰至肱骨大结节顶端切开皮肤约3～4 cm, 用血管钳纵行分离三角肌至肱骨近段骨面。应用开口锥在肱骨近端开口, 理想的开口入点在肱骨大结节顶端的内侧, 肱二头肌腱沟后方约0.5 cm处, 保证入口与肱骨中轴在一条直线上[1]。用逐渐增粗的扩髓器扩大髓腔至比选用髓内钉粗1 mm, 骨折复位后临时固定, 测量髓腔长度, 安置相应直径和长度的髓内钉主钉, 而后依次安置近端、远端锁钉。其中近端锁钉安置时要外展上臂, 可以避免损伤肱动脉, 尾端钉帽安置后应该位于骨质以下5 mm为宜, 以免与肩峰产生撞击及影响肩袖功能。所有病例均采用静力固定, 远近端各安置2枚锁钉。取自体髂骨时臂丛麻醉患者需强化加局麻, 植骨采用360°植骨, 骨折间隙加压填塞松质骨, 髓腔有空隙处也要填塞松质骨植骨 (典型病例见图1～2) 。对5 例桡神经恢复不全者进行神经松解和瘢痕去除。

1.3 术后处理

术后无需外固定, 可用三角巾悬吊2周。功能锻炼从术后第2天进行, 主要是肱二头肌, 肱三头肌及肩关节肌肉主动或被动活动, 幅度由小到大逐步增加。应用活血及促进骨折愈合药物。对桡神经恢复不良者或者医源性损伤者加用营养神经药物促进恢复。局部理疗1～2周, 定期复查X线片及肩肘关节功能。

2 结果

手术时间95～180 min, 平均135 min;术中出血量260～580 mL, 平均380 mL。术中出现1 例医源性桡神经损伤, 经保守治疗2个月后恢复。未发生血管损伤、髓腔感染、断钉及静脉血栓形成等并发症。对于二次手术前5 例桡神经恢复不全者进行神经松解和瘢痕去除术后, 1 例术后第1天就感到有较大的感觉恢复, 2 例3个月后恢复较理想, 2 例随访期内无明显恢复。随访7～24个月, 平均18个月。21 例中19 例在术后12～20周内愈合, 平均17周 (典型病例见图3) 。2 例出现延迟愈合病例分别在经过进一步保守治疗后于术后25周和33周愈合, 此2 例均为原发桡神经损伤较重、术中发现瘢痕形成较多, 功能恢复欠佳病例。肩关节功能按Neer评分, 优17 例, 良3 例, 一般1 例。

3 讨论

3.1 肱骨骨折不愈合原因分析

治疗骨折不愈合就是要创造有利于骨折愈合的环境, 排除不利于骨折愈合的因素, 骨折不愈合的主要原因有以下几点:a) 肱骨中段和中远1/3的骨折最易损伤肱骨干的滋养动脉, 若为蝶形骨折或粉碎骨折则更易损伤该动脉致不愈合;b) 应力遮挡和骨折端的分离也是影响骨折愈合的主要原因, 保守治疗如手法复位虽位置尚好, 但不坚强的固定如小夹板或石膏往往不能保持良好位置到骨折愈合, 因为肩肘关节的活动及重力作用会使骨折分离、扭转等影响骨折愈合;c) 手术时的操作是否为微创、原发损伤的程度大小、加压钢板固定时骨膜的剥离范围、手术对于组织的二次创伤以及钢板内固定的单侧应力都会影响骨折的愈合;d) 骨折复位固定以后最重要的康复训练往往被忽视, 不科学或不正规的功能锻炼也是骨折不愈合的原因之一;e) 其他合并感染、桡神经损伤、营养不良及年龄体质等也是不愈合的因素。

3.2 交锁髓内钉治疗肱骨干骨折不愈合的优点

交锁髓内钉已成为固定长管状骨骨折的金标准[2]。髓内钉的中心型内夹板固定理论上优于钢板的单侧固定, 在生物力学[3]上其可满足维持纵向应力、抗侧屈应力和抗旋转应力三方面作用。交叉锁定的特性增加了肱骨骨折端的稳定性, 有效防止骨折的横向移位;静力固定除了提供坚强的内固定, 有效防止骨折端的旋转移位及由重力引起的分离移位外, 还可保持肱骨断端间的纵向微动, 具有三维固定及微动作用[4]。对于术中是否扩髓, 各家所持意见不一:不主张扩髓者认为扩髓后破坏了髓腔内的血供, 还增加出血、血栓形成、髓腔感染等术后并发症;主张扩髓者[4]认为, 扩髓可以增加骨屑量相当于髓内植骨, 刺激骨哈佛系统及成骨细胞的再生, 诱发骨形成蛋白等促进骨愈合因子的产生, 有利于骨折愈合;另外扩髓后可以选用较粗的主钉, 增加骨折的稳定性;植入主钉顺利, 缩短手术时间。有学者报道不扩髓比扩髓治疗管状骨骨折后骨折不愈合的相对危险度大4.5倍。为了减少术后再次不愈合的可能性, 本组全部采用扩髓治疗, 手术后早期科学的进行邻近关节的主动活动, 促进骨折端周围血运恢复和增加, 有利于骨折愈合。本组未发现血栓形成和髓腔感染等并发症, 术后出现2 例延迟愈合病例, 总体效果良好。

3.3 植骨与否及植骨的选择

植骨是骨折不愈合再次手术治疗中主要干预措施之一, 至于植骨的选择, 目前主要有自体髂骨和同种异体骨两种, 有学者认为自体髂骨虽然是最好的选择, 但是存在手术后取骨处疼痛、残留畸形等缺点。异体骨中一些也含有骨形成蛋白因子, 取材方便, 缩短了手术时间和出血量, 减少了患者痛苦, 也是较好的选择。本组全部植自体髂骨, 因为异体骨还存在异体排斥反应, 导致手术后发热、伤口渗液、红肿及异体骨排出等缺点, 而感染和伤口的不愈合又是骨折不愈合的重要原因, 所以与患者进行了深入沟通后, 应用自体髂骨360°植骨, 充分保证了骨折愈合的条件。

3.4 交锁髓内钉治疗肱骨干骨折不愈合的注意事项

交锁髓内钉治疗肱骨干骨折也有缺点和不足, 需要术者严格按照AO标准操作, 尽量避免和减少并发症的发生。有学者[5]已经对其常见并发症进行了探讨, 顺行肩部入路时破坏一定的三角肌和肩袖组织, 尤其肩袖的损伤对于术后肩关节功能有较大影响。逆行穿钉无肩袖等损伤的并发症, 但鹰嘴窝上方的皮质骨较硬, 开窗时容易引起骨折[6]。考虑到本组病例大多为中远端骨折不愈合, 为了防止远端开窗骨折及软组织的破坏更加影响血供, 我们均采用顺行开放穿钉, 经外侧三角肌入路, 尽量避免损伤肩袖, 同时髓内钉尾部尽量位于骨质下5 mm, 最大程度地减少了撞击综合征及肩袖损伤的发生率。由于本组病例均为骨折不愈合患者, 二次手术前由于各种固定的时间较长和合并桡神经损伤均已有不同程度的肩、肘关节功能障碍, 术中也发现肩袖和三角肌处一部分病例有黏连或僵硬, 虽然术中进行了松解, 术后恢复仍有3 例良好和1 例一般病例。另外锁钉安置技术也是一个需要注意的事项, 由于肱骨近、远端的解剖特点, 锁钉安置作为一个髓外操作, 操作不当近端可造成腋部主要神经血管的损伤, 远端则常出现肱二头肌腱和肘部血管神经的损伤。本组安置锁钉严格按照标准操作, 未出现神经血管损伤。在断端复位和清理断端过程中出现了1 例由于牵拉引起的医源性桡神经损伤, 经药物保守治疗2个月后完全恢复。

3.5 桡神经损伤与骨折不愈合的联系

肱骨干骨折合并桡神经损伤是骨科最常见的骨折合并神经损伤, 对神经损伤的治疗有学者[7]认为不全损伤可先保守治疗, 待恢复不良时再手术;对完全损伤者应尽早手术探查, 以期恢复良好的神经功能。我们建议完全损伤者急诊手术探查并骨折固定, 不全损伤者行开放骨折手术时顺便探查。本组骨折不愈合病例中有近50%合并原发桡神经损伤, 并且二次手术后延迟愈合病例均为桡神经损伤后恢复不良者, 是否桡神经损伤者其骨折延迟愈合的概率增加或桡神经损伤会影响骨折的愈合, 还需大宗病例及必要的基础研究证实。

总之, 本组病例经过二次手术治疗, 骨折再次愈合率较高。说明交锁髓内钉固定同时植入自体髂骨在治疗肱骨干骨折不愈合中具有疗效好、并发症少、取内固定手术简单等优点, 是一种较理想的治疗方法。

摘要：目的探讨交锁髓内钉在治疗肱骨骨折不愈合中的应用和临床效果。方法对21例肱骨干骨折经治疗后不愈合 (钢板内固定16例, 外固定架固定2例, 保守治疗3例) 病例进行了原内固定取出、交锁髓内钉固定及自体髂骨植骨手术, 21例中原发桡神经损伤11例。结果手术时间95～180min (平均135min) , 术中出血量260～580mL (平均380mL) , 术中出现1例医源性桡神经损伤, 经保守治疗2个月后恢复。未发生其他血管损伤、髓腔感染、断钉及血栓形成等并发症。随访7～24个月, 21例中19例在术后12～20周内愈合。2例出现延迟愈合, 经进一步保守治疗分别在术后25周和33周愈合, 此2例均为原发桡神经损伤较重者。肩关节功能按Neer评分, 优17例, 良3例, 一般1例。结论交锁髓内钉固定同时行自体髂骨植骨治疗肱骨干骨折不愈合具有疗效好、并发症少及取内固定手术简单等优点, 是一种较理想的治疗方法。

关键词：肱骨干骨折,骨不愈合,交锁髓内钉

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儿童肱骨髁上骨折的治疗体会 第9篇

方法：对不同类型骨折分别采用手法整复夹板外固定、尺骨鹰嘴骨牵引、切复内固定术。

结果：56例获得随访，骨折达到骨性愈合，肘关节功能恢复，综合优良率达89.6%。

结论：合理的选择治疗方法，对于小儿肱骨髁上骨折，可以取得满意的临床疗效。

关键词：儿童肱骨髁上骨折治疗体会

【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0143-01

我科室自2007年9月～2011年9月年共收治3～12岁的儿童肱骨髁上骨折病人67例，分别给予手法整复、骨牵引和手术治疗，其中56例获得随访，现总结报告如下。

1资料与方法

1.1病例资料。本组共56例，男40例，女16例；年龄3～12岁。骨折类型：伸直型41例，屈曲型15例；尺偏型39例，桡偏型17例。合并伤：尺神经损伤2例，桡神经损伤1例。致伤原因：均为玩耍时摔伤。

1.2治疗方法的选择。将病人按受伤时间和肢体情况分别给予手法整复24例，骨牵引9例和手术切开治疗23例。

1.2.1手法整复+夹板外固定。均为肿胀不明显，就诊时间短的患者。共24例，其中，伸直型16例，屈曲型8例。均采取血肿内麻醉，及在X线透视下整复骨折，达到复位满意后，采用小夹板+自制铁丝架外固定，定期X线摄片复查和随时观察肢体末端血运情况。小夹板平均固定时间约为3～4周。

1.2.2尺骨鹰嘴牵引复位。均为就诊时间偏长，或在当地经反复手法复位或外固定后，局部肿胀严重，张力性水泡形成，皮肤破损的患儿暂不适宜手法整复者，共9例。均为伸直型骨折。采用尺骨鹰嘴骨牵引，期间定期床边X线摄片复查，了解牵引复位情况，并注意观察患肢末梢血运及皮感情况。待局部消肿及损伤情况好转，予以适当手法纠正残余错位，石膏托外固定。解除外固定后配合功能锻炼，必要时辅助活血舒筋类中药熏洗治疗，促进关节功能的恢复，以预防关节僵硬强直。

1.2.3手术治疗。手术患者均为手法整复后，骨折位置不满，存在明显尺偏畸形的患者，共23例。手术均采取肘外侧小切口，复位满意后2或3枚交叉克氏针内固定，术后辅助短期石膏托外固定约2周后去外固定，渐行肘关节的屈伸功能锻炼。

2结果

2.1手法整复小夹板外固定组均骨性愈合，遗留肘内翻畸形4例，肘关节功能基本恢复正常。

2.2尺骨鹰嘴骨牵引组均骨性愈合，无肘内翻畸形发生，1例可能因过牵引，骨折延迟愈合。

2.3手术内固定组23例患者，18例肘关节功能恢复正常。5例患者肘关节伸屈功能轻度受限，不影响日常生活。遗留肘内翻畸形3例。均无血管神经损害症状。

3讨论

3.1不同类型的儿童肱骨髁上骨折由于创伤机制不同各具其特点，对每个患者应制定个体化的治疗方案。需根据其骨折分型、软组织情况等综合评估，选择最佳的治疗方法，因此只要医者能全面评估，认真细心，操作轻柔，方法得当，技术娴熟，多能取得满意的临床疗效。

3.2对骨折远端的旋转尺偏畸形必须完全纠正至轻微桡偏位，远端桡侧移位不必完全纠正。

3.3创伤可影响肱骨下端尺侧的骨骺发育，其创伤原因有骨折本身、反复多次的手法整复、肘内侧的切开复位，骨膜剥离较多等等，均可造成内侧骨骺血供的减少，骨骺生长不平衡，进而引起肘内翻。因此手术治疗者，最好采取外側切口，创伤小，对内侧组织损伤小，可减少内侧骨骺的进一步损伤。

3.4本组所选病例，均无血管神经损伤的合并症，因此有相关合并症的患者，仍需依据不同的临床特点，而采取相应的治疗方案。治疗方法不能千篇一律，只有全面评估病情，抱着认真负责的态度，合适的治疗方法间与家长的良好沟通等，方能达到最佳的临床治疗效果。

参考文献

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[2]田伟.积水潭实用骨科学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2008：1

肱骨干骨折的治疗 第10篇

1 临床资料

1.1 一般资料

肱骨干骨折术后不愈合患者21 例,男14 例,女7 例;年龄19~67 岁,平均34.5 岁。肱骨上1/3骨折6 例,肱骨下1/3骨折5 例,肱骨中段骨折10 例。伤后就诊时间4~11个月。所有患者均采取手术治疗,其中15 例采用钢板螺钉内固定,6 例采用髓内钉内固定。在采用钢板螺钉内固定的病例中,有11 例采用6孔钢板,4 例采用4孔钢板,其中6 例有部分螺钉未穿过对侧骨皮质或螺钉穿过骨折线,2 例有骨皮质缺损,2 例在使用钢板的同时还采用了钢丝捆绑。

骨折不愈合的病理类型:12 例呈增生肥大型,骨折位于肱骨干或肱骨近端,断端硬化,骨皮质增厚,髓腔变小、封闭。9 例呈萎缩型,骨折端骨痂生长量少,骨折线清晰,断端不稳定。既往手术次数平均1.5次。

1.2 治疗方法

在臂丛麻醉或全麻下沿原切口进入,在分离软组织过程中注意保护桡神经(中段、中下段骨折先将桡神经游离出来,用橡皮条轻轻牵开保护,伴有桡神经损伤症状的患者同时行桡神经探查松解术),取出原内固定物,清除骨折端间的瘢痕肉芽组织,畅通骨髓腔,咬除骨折端硬化骨,使骨折端新鲜化,复位骨折端,然后根据骨折情况选取锁定加压钢板固定骨折端,保证每一骨折端有3~4枚螺钉固定,同时依据骨质缺损情况取自体髂骨植骨,部分病例在骨折端注入从取髂骨处抽取的红骨髓。

1.3 术后处理

术后切口均放置引流管或引流条,常规应用抗生素,术后在医生指导下进行功能锻炼,骨折愈合前患肢予前臂吊带悬吊制动,尽量避免患肢负重。

2 结 果

本组随访6~18个月,平均11个月,所有患者伤口均一期愈合。骨折经二次手术后均骨性愈合,愈合时间3~10个月(平均5.5个月)。其中2 例肩关节外展受限(0°~70°),其余肩肘关节活动恢复满意,桡神经损伤1 例,考虑为术中牵拉所致,术后半年恢复正常。

3 讨 论

3.1 原因

通过对本组21 例肱骨干骨折不愈合病例观察分析,其不愈合的原因主要与以下因素有关。

3.1.1 骨折类型及局部损伤情况

本组中发生在肱骨干中、下1/3段不愈合者有12 例,肱骨干粉碎性骨折后不愈合者有10 例,可见骨折的不愈合率与骨折的类型有一定的关系。其原因可能与骨折端血液循环的破坏有关。肱骨干的主要营养动脉只有一支,直接由肱动脉分出,通常在肱骨中下1/3交界处或中点附近的前内侧进入骨内,在骨皮质内下行,并发出分支。若肱骨干骨折发生于中或中下1/3交界处,则极易破坏营养动脉,发生骨折不愈合或延迟愈合[2]。另外高能量的损伤往往外力作用强,造成肱骨干粉碎性骨折,粉碎性骨折块血液供应差,加之骨折局部软组织严重损伤,也是造成骨折不愈合或延迟愈合的原因。

3.1.2 内固定物的选择及应用不当

本组病例主要表现在以下几个方面:a)初次治疗肱骨干骨折时采用短钢板螺钉固定,骨折一端固定钢板长度未超过骨折处骨干直径的4倍,造成骨折部位固定范围不够,骨折端缺乏牢靠的固定,骨折端剪切、扭转应力持续存在,致使骨折端不能形成连续骨痂,引起不愈合;b)固定前钢板未预弯或塑形不够理想,固定后使骨折端出现间隙,影响了骨折端的愈合[3];c)固定不当,螺钉固定在骨折线上,固定方向不与骨干垂直;d)肱骨下段横行骨折用顺行带锁髓内钉固定,远端锁钉靠近骨折端,应力集中,不能达到有效固定;e)运用钢丝捆扎固定破坏了骨折部位的血运,减少了骨折部位的营养来源,远期钢丝捆扎处骨质吸收,引起钢丝松动,失去内固定作用。

3.1.3 术中操作情况

骨膜细胞具有繁殖和促进骨折部位形成骨痂的能力,周围软组织具有维持骨折端血运、促进骨折愈合的作用。一旦骨膜及周围软组织被大量破坏,势必破坏骨折端的血液供应,致使骨膜新生血管形成困难,影响膜内成骨过程。本组中部分病例初次手术时操作粗暴,或为了追求骨折端的解剖复位,盲目扩大切口及骨膜剥离的范围,或将碎骨块完全游离,使其成为无血供的骨块,都进一步破坏了骨折端的血供,影响骨折愈合。

3.1.4 术后恢复及功能锻炼情况

术后病人功能锻炼缺乏正确的指导,患者不复查,盲目锻炼,内植物多次承受不良应力,导致内固定松动断裂,骨折不愈合。患肢过早持重,螺钉发生松动,接骨板无法产生足够的应力载荷承受力,致内固定失败。本组中有2例属于上述情况,为追求关节功能恢复盲目大强度锻炼,最终致内固定物断裂,引起骨折不愈合。

3.2 肱骨骨折不愈合的治疗

本组病例均采用锁定加压钢板内固定加自体松质骨植骨治疗。

3.2.1 锁定加压钢板在治疗肱骨干骨折不愈合方面有其特有的优势

锁定加压钢板具有独特的结合孔设计,结合孔由两部分组成,它不仅有普通加压钢板的动力加压孔,而且还有能用于锁定螺钉的锁定孔。与传统钢板螺钉系统相比,锁定加压接骨板通过头部带螺纹的螺钉直接与接骨板上带螺纹的螺孔相锚合,形成一个内固定支架,能防止在普通钉板系统中经常出现的过度拧入所导致的骨内螺纹切割,造成螺钉与骨的咬合力下降。因而可有效防止脱钉和骨折移位现象发生[4]。骨折部位复位后,首先打入加压孔使骨折端产生加压作用,然后再利用锁定加压钢板特有的锁定装置通过钉帽与钢板上的螺纹将螺钉与钢板锁定在一起,使钢板与螺钉成为一体,从而加强了螺钉的抗拔出与抗扭转能力,增加骨折端的稳定性,便于患者早期功能锻炼;同时锁定加压钢板结构改变了接骨板以摩擦力为基础的传统固定模式,使接骨板与骨面之间的压力降至最低,保护了骨膜和骨的血运[5];另外锁定加压钢板还具有体积小、操作简单、手术创伤小、对软组织刺激小等优点。

3.2.2 自体松质骨植骨在治疗骨折不愈合中也发挥重要作用

骨移植一直是治疗骨折不愈合的基本技术,自体松质骨与异体骨相比具有很多优点,如新鲜自体骨有生物活性、没有免疫排斥、同时存在较强的骨传导和骨诱导能力。萎缩型不愈合表明愈合过程异常,常需增加生物学刺激同时进行稳定固定,因此常规进行自体骨移植。肥大型不愈合多是因为固定强度差所引起,对于该型是否需要植骨仍存有争议。Pugh等[6]认为,此时需要提供力学稳定性并加压,骨折端不必进行清理,植骨也不是必需的。Wenzl等[7]则对所有肥大型肱骨骨折不愈合常规行内固定同时行自体骨植骨。本组患者均行骨折端周围自体松质骨植骨,术后均达骨性愈合。由于同种异体骨可发生免疫排斥,所以我们避免使用同种异体骨。部分病例在骨折端注入从取髂骨处抽取的红骨髓,目的是为提高植骨部成骨细胞浓度,促进断端骨的生长,具体疗效有待进一步的研究。尽管有部分患者出现供骨区疼痛不适,但经适当治疗后均缓解。

综上所述,锁定加压钢板加自体松质骨植骨是治疗肱骨骨折术后骨不愈合的有效方法。

参考文献

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[4]冯刚,王剑,潘志军,等.肱骨近端锁定钢板治疗老年人肱骨近端骨折[J].浙江医学,2006,28(2):130-131.

[5]Ring D,Kloen P,Kadzielski J,et al.Locking com-pression plates for osteoporotic nonunions of the dia-physeal humerus[J].Clin Orthop,2004,(425):50-54.

[6]Pugh DM,McKee MD.Advances in the managementof humeral nonunion[J].J Am Acad Orthop Surg,2003,11(1):48-59.