老年腹壁疝范文

老年腹壁疝范文（精选7篇）

老年腹壁疝 第1篇

1 资料与方法

1.1一般资料

本组患者31例, 男21例, 女10例, 年龄65~89岁, 平均年龄72岁;上腹部正中切口3例, 右上腹经腹直肌切口12例, 右上腹斜切口8, 麦氏切口2例;下腹正中切口6例。5例为难复性疝。31例均为第1次修补。修补时间均在术后半年以上。肥胖患者8例。修补材料:全部采用Kugel补片 (美国Bard公司) 。诊断:临床症状, 腹壁可复性包块, 彩超确诊, 进一步CT检查明确诊断, 判断位置。

1.2手术方法

本组患者均采用连续硬膜外麻醉, 切开皮肤皮下直至显露疝囊, 均不切开疝囊, 而将疝囊与周围组织完全游离后回纳入腹腔, 再将补片置于腹膜外, 腹直肌后方, 边缘超过疝环3~5 cm, 固定补片, 术后腹带加压包扎。

2 结果

本组31例患者手术均顺利完成, 完全康复。其中28例切口Ⅰ期愈合, 3例出现皮下积液, 经穿刺抽吸, 局部压迫等处理后完全吸收, 术后均获随访, 随访时间3~5年, 1例复发, 3例部分患者出现术区慢性疼痛, 对症治疗后半年左右症状消失。

3 讨论

切口疝大多为医源性因素造成的腹壁疝[2]。包括来自患者自身和与手术操作相关两方面的因素: (1) 患者的年龄、体重、营养状况等无法改变或不易改变的因素影响着腹壁切口的愈合, 如高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素等不利于手术创伤的恢复, 其中包括切口的愈合。 (2) 手术时切口的缝合关闭操作不当是切口疝的原因之一。 (3) 术后出现切口的血肿、感染或皮下脂肪无菌性坏死、液化等也是切口疝的诱因。 (4) 术后的腹胀、腹内压增高, 如慢性咳嗽和慢性阻塞性肺病 (COPD) 等可影响腹壁切口的愈合, 是形成切口疝的因素之一。另外腹壁刀刺伤错误处理是切口疝另一常见原因, 如果手术方式不当, 手术不彻底, 也可能切口疝的形成[3]。因此老年患者为腹壁切口疝高发人群。依据腹壁缺损大小分类: (1) 小切口疝:疝环最大径<3 cm。 (2) 中切口疝:疝环最大径3~5 cm。 (3) 大切口疝:疝环最大径>5~10 cm。 (4) 巨大切口疝:疝环最大径10 cm, 或疝囊容积与腹腔容积的比值>0.15 (不论其疝环最大径为多少) [4]。

腹壁切口疝不能自愈, 除非有手术禁忌证, 都应手术治疗。本组31例患者手术均顺利完成, 完全康复。1例复发患者因缺损较大, 补片相对较小。Kugel补片修补老年腹壁切口疝疗效确切, 方法较简单, 容易掌握, 不需进入腹腔, 对腹腔内干扰小, 手术时间短, 出血少, 患者疼痛轻微, 无变态反应, 并发症少, 手术后患者恢复快, 住院时间短, 可迅速恢复日常生活。

但应用这种手术修补方式应注意以下问题: (1) 由于Kugel补片为聚丙烯材料制成, 不能与肠道组织直接接触, 如果患者腹壁缺损较大造成腹膜不完整则不能应用这种方式进行修补。Kugel补片大小是固定的如果对于巨大切口疝, 则因面积过小而不适合。需要采用传统补片修补或者应用腹腔镜进行修补。 (2) 手术时机选择。对于无感染的初发切口疝和复发疝患者, 建议在切口愈合后, 经过一段时间的临床观察随访, 再行修补手术。对有切口感染的患者, 建议在感染彻底治愈、切口愈合后, 经过一段时间观察 (至少3个月或更长时间) 再行修补手术。疝修补手术时机应在积极纠正心肺功能不全、肺感染、控制血糖、改善全身状态后择期进行。

腹壁疝修补暂无一个金标准的手术方法, 应根据患者的具体情况来确定具体操作过程, 根据疝环缺损距离来决定用多大的补片, 补片的最外游离缘距离筋膜缺损应>3~5 cm, 可降低术后的复发率。

综上所述, Kugel补片修补老年腹壁切口疝是一种操作简单, 效果肯定的手术方式。

参考文献

[1]Manninen MJ, Lavonius M, Perhonieme VJ.Results of incisional hernia repair A retrospective study of 172 unselected herniaplasties.Eur J Surg, 1991 (157) :29-31.

[2]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案 (2003年修订稿) .中华外科杂志, 2004, 54 (14) :834-835.

[3]代志, 王晓培.腹壁刀刺伤错误处理形成切口疝6列.中国煤炭工业医学杂志, 2005, 9 (8) :338.

老年腹壁疝 第2篇

1资料与方法

1.1 一般资料

本组28例中老年患者中男20例, 女8例;年龄45～76岁, 平均年龄66.7岁, 年龄超过60岁者22例, 占78.6%, 病史6个月～8年。其中22例初次发病, 6例为复发疝;上腹部切口疝14例, 下腹部切口疝12例, 中腹部绕脐多个疝囊2例。合并慢性支气管炎4例, 糖尿病3例, 前列腺增生5例。

1.2 手术方法

患者均采用连续硬膜外阻滞麻醉, 沿原手术切口菱形切开皮肤及皮下组织, 并切除原手术切口瘢痕组织及多余皮肤, 找到疝囊, 游离松解疝囊周边粘连, 显露疝环, 向疝环周边游离腹横筋膜与腹直肌后鞘间隙, 超过疝环3～5cm。游离时注意保持疝囊和腹横筋膜的完整性, 回纳疝囊, 多个疝囊者同时还纳, 巨大疝囊可沿中线打开疝囊, 注意避免损伤疝内容物, 修剪多余疝囊, 用不可吸收线缝合疝囊残端, 对疝囊及腹横筋膜有破损的给予缝合修补, 将补片平铺于腹横筋膜与腹直肌后鞘之间。2例绕脐患者另在补片上剪小切孔, 直径2～3cm, 套绕脐部, 修剪多余补片, 使补片平整放入, 无皱缩卷曲, 超过疝环边缘3～5cm, 用不可吸收线将平片固定到四周坚强组织上。用电凝彻底止血, 避免大块组织结扎、异物残留, 在皮下组织与补片之间放置1～2根多侧孔橡胶引流管, 从切口下方或侧下方另戳孔引出, 连接闭式持续负压吸引[2]。

1.3 术后处理

手术结束后, 在麻醉已清醒状态下, 用腹带束扎腹部, 患者回病房后绝对卧床休息2～3d, 术后24h给予心电监护, 监测血氧饱和度, 严密观察患者的呼吸频率和方式, 以防出现呼吸功能变化, 警惕并发腹腔间隔综合征 (abdominal compartment syndrome, ACS) , 发现异常及时处理。术后持续应用抗生素抗感染, 合并有慢性支气管炎者, 注意控制患者咳嗽、咳痰;合并糖尿病患者控制血糖;合并前列腺增生者, 予导尿, 保留导尿管。当引流量少于10ml/d, 且持续2d后拔除引流管, 早期适当下床活动, 腹带加压包扎6个月左右, 期间禁止重体力劳动, 术后均给营养支持, 促进中老年患者恢复, 腹胀明显者给持续胃肠减压。

2结果

本组28例患者手术均顺利完成, 康复出院。其中27例切口Ⅰ期愈合, 1例出现皮下积液, 经穿刺抽吸、局部压迫等处理后完全吸收, 术后均获随访, 随访时间6个月～5年, 尚无复发病例, 部分患者手术区感觉不适, 半年左右消失。

3讨论

腹壁切口疝是腹部手术后最常见的并发症, 腹部切口疝的发生率为2%～11%, 其中中线切口疝的发生率可达11%～20%, 而感染所致中老年人切口疝的发生率可达23%[3]。因此, 需要重视切口疝修补术的方法和要求, 腹壁切口疝修补方法有[4]:直接缝合修补法、自体筋膜移植修补法、人工合成材料修补法、腹腔镜修补法。本组28例患者均采用Bard补片缝合修补, 如遇腹壁巨大缺损≥10cm, 应尽可能采用复合补片修复腹壁缺损。

手术时机的选择及术前的充分准备对保证切口疝修补成功, 防止术后严重并发症的发生及术后复发至关重要。对于非切口感染所致的原发性切口疝, 一般选择在切口愈合半年以上进行修补, 对于因切口感染所致的切口疝应考虑存在隐匿性感染之可能, 最快是在切口愈合1年以后, 术前切取原切口下少许皮下组织做细菌培养+药敏, 如有细菌生长, 选择敏感抗生素治疗5～7d后再实施手术。

正确的手术技巧及良好的腹肌松弛麻醉是手术成功的关键。本组病例在无张力、同层次、正常组织缝合修补的原则下, 根据疝环的部位、大小、边缘是否整齐以及邻近组织薄弱程度做相应的处理。对麦氏切口和肋缘下切口疝, 补片缝合于腹横筋膜层;对经腹直肌和旁正中切口疝, 腹直肌鞘均应与补片缝合修补;在少数巨大切口疝, 疝环及周围组织很薄弱时, 做广泛的分离至正常组织, 并选用足够大的补片, 同时覆盖疝环及其周围的薄弱组织, 另分别做内圈的疝环与补片缝合, 和外圈的正常组织与补片缝合, 绕脐者与脐周缝合, 从而增加手术的成功率。此外, 应尽可能保留疝囊腹膜, 避免补片直接与肠管接触, 防止术后肠粘连、梗阻、穿孔等并发症。遇腹壁缺损≥10cm者选用复合补片, 我院未开展复合补片手术。

从本组资料而言, 与传统手术方法相比, 采用人工合成生物材料无张力修补法治疗腹壁切口疝有明显优点:方法较简单, 容易掌握, 不需进入腹腔, 对腹腔内干扰小, 手术时间短, 出血少, 患者疼痛轻微, 无变态反应, 并发症少, 术后患者恢复快, 住院时间短, 可迅速恢复日常生活。但手术仍需要注意以下几点: (1) 严格无菌操作, 细致的解剖分离以及治疗腹内压等原发因素; (2) 尽可能使用电刀游离组织间隙, 以减少术中出血和术后渗血, 同时减少结扎过多的异物反应; (3) 补片与周围组织固定过程中, 材料放置必须牢固、可靠、平整、充分展开; (4) 嵌顿性切口疝应该探查疝内容物, 如果合并有肠管坏死污染严重, 不主张使用合成材料。中老年人腹壁切口疝患者采用人工合成材料无张力修补法, 疗效满意, 具有安全可靠、无张力、无病灶遗漏、创伤小、恢复快等优点, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]Korenkov M, Paul A, Sauerland S, et al.Classification and sur-gical treatment of incisional hernia.Results of an expert’s meeting (J) .Langenbecks Arch Surg, 2001, 386 (1) :65-73.

[2]贲大刚, 李仕青.腹直肌后腹膜前置入人工补片修补腹壁巨大切口疝 (J) .解剖与临床, 2006, 11 (3) :180-181.

[3]唐健雄.老年腹壁巨大切口疝围手术期处理及手术治疗 (J) .中国实用外科杂志, 2009, 29 (2) :122-125.

手术治疗猪腹壁疝 第3篇

1 临床症状

病猪腹部出现半球形肿胀，开始时肿胀部较小，发病数天后肿胀部比拳头还大，病猪饥饿时肿胀部较小，采食后肿胀增大，用力挤压肿胀部其缩小。听诊，肿胀部有肠蠕动音，触摸其柔软。

2 手术治疗

2.1 术前准备

病猪术前12 h禁食。准备好手术刀、手术剪、拉钩、止血钳、缝合针、缝合线、纱布等用具并作高温消毒, 备好生理盐水、植物油、5%碘酊、75%酒精、吩噻嗪类药物、1%盐酸普鲁卡因、0.1%新洁尔灭、青霉素钠等药品。

2.2 保定与麻醉

2.2.1 保定。

拉住患猪四肢，压住其颈部，若小猪的疝在腹侧，采用疝部向上的侧卧保定位，若疝在腹下部，采用仰卧保定位，并肌肉注射镇静药物作药物保定。

2.2.2 麻醉。

疝部四周用盐酸普鲁卡因做菱形浸润麻醉。

2.3 切口部位

沿疝的中部作一与腹中线垂直且贯穿整个疝的切口。

2.4 手术步骤

2.4.1 切开腹壁。

术部皮肤剪毛、消毒，用创布隔离。先挤压疝内肠管，使之尽可能多的回到腹腔，然后依次分层切开皮肤、皮下组织、肌肉、腹膜。切开腹膜时为避免伤及腹腔脏器，应用镊子拉起腹膜剪一小口后，将手指垫在其下，再用剪刀扩开腹膜。

2.4.2 分离并还纳肠管。

用手指探查疝内有无粘连，轻度粘连的细心剥离粘连肠管，用生理盐水冲洗后，撒上青霉素粉并涂植物油，再将其送回腹腔。肠管无粘连的，直接将肠管还纳回腹腔。

2.4.3 闭合腹腔。

小猪疝孔为长形，用连续缝合法缝合腹膜;疝孔为圆形，用荷包缝合法使之闭合。连续缝合肌肉层，结节缝合皮肤，在切口上撒青霉素并打结系绷带。

3 术后护理

术后小猪单独饲养，保持圈舍卫生。禁食12 h后开始喂食，由少到多地增加喂食量，并给予抗生素治疗，术后10 d拆线。

4 小结

4.1 疝的类型及发生原因

4.1.1 腹壁疝。

多由手术伤口、腹壁机械损伤引发。

4.1.2 脐疝。

多是先天形成的, 小猪出生后不久即见病症。对脐疝可按腹壁疝治疗。

4.1.3 阴囊疝。

多为一侧性，其分先天性与后天性两种。先天性多因初生动物腹股沟管过大而形成，其有遗传性。后天性多由于动物爬跨、跳跃、后肢过度开张、努责等引起。对阴囊疝可用切开阴囊总鞘膜，扭转并结扎总鞘膜的方法进行治疗。

4.2 体会

老年腹壁疝 第4篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选取2010年12月—2011年12月于我院接受手术治疗的300例腹壁疝患者, 其中108例为斜疝, 男102例, 女6例, 年龄36岁～70岁, 平均年龄54.8岁;106例为直疝, 男98例, 女8例, 年龄38岁～72岁, 平均年龄56.6岁;86例为切口疝, 男82例, 女4例, 年龄37岁～71岁, 平均年龄55.3岁。所选病例均无严重的器官和精神疾病, 均可接受手术治疗。

1.2 术前准备

300例患者均实施无张力疝修补术, 选用的修补填充材料为巴德聚丙烯补片或复合补片。根据患者的基本情况选择全麻和连续硬麻外麻醉, 术前对患者实施常规检查, 明确疝环的大小, 以便选择合适的补片。

其他准备工作:腹部缺损较多、疝囊较大、手术时间较长的患者需要留置胃管和导尿管;巨大切口疝患者的腹腔容量小, 手术开始前将疝内容物还纳腹腔, 避免腹腔室间隙综合征, 并行常规肠道准备工作。

1.3 手术治疗

将患处的皮肤和皮下组织依次切开, 暴露游离出疝环、疝囊, 按照患者疝缺损的位置, 腹横筋膜前于疝环边缘周围游离出腹直肌后间隙或腹膜外间隙, 范围6 cm左右, 若疝囊分破, 则对其实施修补。在腹直肌后间隙或腹膜外间隙置入与缺损相应的补片, 至少超过疝环边缘3 cm～5 cm, 采用单股不可吸收缝线将植入的补片同周围健康组织固定缝合, 针距1.5 cm～2.0 cm, 皮下和补片放置引流管, 伤口下方戳孔导出。术后患者需要保证充足的卧床休息时间, 使用抗生素预防感染, 护理人员要密切监测患者的生命体征, 术后根据患者情况拔除引流管。

2 结果

所有患者均治愈出院, 平均手术时间为 (106±48) min, 下床活动时间为 (25±3) h, 平均住院时间为 (7±2) d。术后并发症发生率为1.67%, 3例为尿潴留, 2例为阴囊血肿, 经对症治疗后恢复, 随访1年未见复发病例。具体临床指标见表1。

3 讨论

腹壁疝是临床外科的常见疾病, 此病难以自愈, 临床上主要通过手术方法予以治疗, 传统手术方法存在着较多的缺陷, 如操作繁杂、并发症多和复发率高等, 不利于患者的术后恢复[3]。目前临床上最为常用的两种无张力疝修补术是完全腹腔内修补法和肌后与腹膜外修补法, 腹壁疝治疗的关键是要减少术后并发症发生率、复发率, 上述两种无张力疝修补术均可显著减少并发症和复发率[4]。本研究采用无张力疝修补术对300例腹壁疝患者进行治疗, 取得了满意的疗效, 所有患者均痊愈出院, 术后随访调查未出现复发病例, 显著好于传统手术的复发率 (15%) 。本组主要采取肌后和腹膜外修补法, 该种术式对腹腔内广泛粘连的患者治疗效果较好, 此方式无需分离腹腔内器官, 从而降低了损伤的发生率;补片放置的位置是腹膜外, 不会造成严重的粘连, 且该手术适合大疝环的治疗。

在实施无张力疝修补术时要把握好手术的时机, 存在切口感染的患者要在切口愈合后1年行手术治疗, 术前准备不足或手术过早都会导致感染的发生[5]。另外, 手术操作过程中应当注意以下几点: (1) 保证腹壁各层组织同补片的缝合确切有效; (2) 腹膜须严密缝合, 预防补片与其他腹内组织相互粘连; (3) 补片材料要超出缺损边缘的3 cm～5 cm; (4) 手术过程中须严格无菌、消灭死腔、引流干净, 术后腹带加压预防切口积血、积液或感染。

综上所述, 无张力疝修补术治疗腹壁疝临床效果显著, 可明显减少并发症和复发率, 加速患者的恢复, 具有操作简单、安全可靠等优点, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]李俊生, 嵇振岭, 袁琮愇, 等.无张力修补术在腹壁疝中的应用[J].中华疝和腹壁外科杂志 (电子版) , 2009, 3 (2) :33-35.

[2]朱金林, 马军.腹壁无张力疝修补术的临床应用[J].临床合理用药杂志, 2011, 4 (33) :175.

[3]乃比江吐尔松, 阿扎提江, 克力木.无张力疝修补术临床应用与价值初探[J].中华疝和腹壁外科杂志 (电子版) , 2012, 6 (2) :764-765.

[4]刘毅, 吴冬梅.腹壁切口疝无张力疝修补术46例分析[J].中国实用医药, 2012, 7 (29) :93-94.

一例猪腹壁疝的诊疗 第5篇

1 临床症状

病猪是1头白色、体重约17.5 kg, 75日龄的仔猪。其被毛粗乱无光, 呼吸、脉搏、体温正常, 右侧膝褶和腹股沟部极度膨胀, 大如排球, 触压稍松软, 听诊有肠蠕动音。主诉:病猪于二十多日龄时, 被母猪蹬了一脚, 次日见右膝褶及腹股沟处肿起一个包, 当时尚能吃乳, 以为发炎, 没理会, 后来包越肿越大, 直到现在。

2 诊断

根据病猪表现出的临床症状和受伤经历诊断为创伤性腹壁疝, 须手术治疗。

3 治疗

3.1 手术

由于疝囊太大, 内容物过多, 从外部很难触摸到疝轮, 故将猪先仰卧保定, 手术选在右膝下方腹股沟处。术部常规消毒、麻醉, 沿着与体轴平行的方向将皮肤、肉膜和囊壁依次切开约10 cm, 伸手探查, 发觉右膝前腹壁上有一向前、边缘较钝, 能容下一只手的长椭圆形的疝孔。由于疝孔与术口不吻合, 手术难以继续, 故闭合刀口, 另选手术部位。侧卧保定, 对右膝前部疝囊皮肤刮毛、消毒和麻醉, 并按疝轮走向将其切开约15 cm。疝囊打开后, 用无菌纱布把肠管推向后下方, 显露出前端的疝轮, 用手术刀将其表面切削出新鲜的创面, 再用10号缝线对其结节缝合3针, 疝孔明显变小。此时把后腿提起, 让猪呈倒立姿势。用生理盐水冲洗肠管, 将其从肠曲的一端有次序的、轻柔地还纳腹腔。对疝轮再结节缝合几针, 使疝孔关闭, 然后用7号缝线对疝轮做一遍连续内翻缝合。清理刀口内血污及病变组织, 撒布青、链霉素, 常规缝合囊壁和皮肤切口, 术部涂以碘酊。

3.2 护理

术后, 隔离饲养, 控制饮食, 肌注消炎药物, 防止感染:青霉素160万IU、链霉素200万IU、注射用水20 m L, 2次/d, 连用5 d。

4 小结

4.1 该腹壁疝是由于仔猪受到母猪蹬踏的钝性外力作用, 引起腹肌、腹膜破裂, 使肠管和腹水从破裂孔进入皮下所致。

4.2 因疝孔较大, 不会阻碍肠管蠕动及其内容物下行, 自然对猪饮食没有影响。但由于很多肠管不在腹腔, 常引起腹痛, 并严重影响消化、吸收功能, 故其生长缓慢。

4.3 此病例要与发生在该部位的淋巴外渗鉴别。淋巴外渗是在钝性外力的作用下使皮肤或筋膜与下部组织分离, 淋巴管破裂, 淋巴液聚集在组织内的一种非开放性损伤。其肿胀周围无明显界限, 触诊无热无痛, 有波动感, 穿刺流出橙黄色稍透明的液体。

腹壁切口疝的诊治新进展 第6篇

1 腹壁切口疝流行病学资料

腹壁切口疝是腹部手术术后常见的并发症之一, 由于没有国际通用的标准定义, 腹壁切口疝的发病率文献报道不一。据一项前瞻性报道结果显示, 腹中线切口术后切口疝的发生率为11%～20%[2,3], 而伴有切口感染的腹壁切口疝发病率为23%[4], 特别是>70岁同时合并呼吸和心血管疾病的老年患者更高[5]。Flum等[6]分析美国国家出院调查 (national hospital discharge survey, NHDS) 与国家门诊手术调查 (national survey of ambulatory surgery, NHAS) 的数据, 估算1996年美国约进行了97 000例切口疝修补手术, 其中, <15岁者不到1%, 15～44岁者占15%, 45～64岁者占45%, >65岁者占39%, 而且女性患者较多, 占到65%。Cobb等[7]通过对405例行辅助腹腔镜手术病人长期随访报道辅助腹腔镜腹部手术术后切口疝的发病率约为10.6%, 与开腹手术相近。由此可见, 尽管手术技巧和方式不断改进, 但腹壁切口疝的发病率仍然居高不下。此外腹壁切口疝的术后复发率也居高不下, 文献报道切口疝修补术后5年复发率为12.3%～15.2%, 且随着术后时间的延长, 切口疝的复发率逐渐增加[6,8]。Kingsnorth等[9]报道腹腔镜切口疝修补术与开腹疝修补术的术后切口疝复发率无明显差别。

2 腹壁切口疝病因

最初人们认为腹壁切口疝主要是由于腹膜缝合技术缺陷导致的[10], 但在以后的研究中发现, 腹壁切口疝的发生不仅和手术技巧相关, 也和病人的全身情况和术后局部因素影响相关。

2.1 手术相关因素

尽管各种手术切口术后均可能发生切口疝, 但是以上腹正中切口的发生率居多[11]。Carlson等[12]通过总结其他文献结果报道腹部正中切口的切口疝发病率约为10.5%, 横切口的切口疝发病率为7.5%, 可见手术切口的选择对术后腹壁切口疝的发生有一定的影响。文献报道关闭腹膜最佳的缝合方法为连续缝合, 利用不可吸收线缝合可以减少切口疝的发病率[3,13]。基础研究和临床实验均证实缝线长度与切口长度的比值在4 ∶1～5 ∶1之间时, 发生切口疝的可能性最小[14,15]。传统的缝合方法认为针脚距切口边缘1 cm, 每针间距1 cm是最合适的缝合方法[16], 然而这种传统的缝合方法正面临挑战。新的研究结果表明, 由于传统的针脚距边缘太远, 可能导致组织坏死或缝线松弛, 因此出现切口感染和切口疝的风险增高[17]。在最近的一项临床随机对照研究中发现, 针脚距离切口较近组 (5～8 mm) 的切口感染率和腹壁疝发生率均低于较远组 (>10 mm) [18]。这一结果正在一项更大的多中心临床研究中加以验证[14], 期待这项结果能够给腹部切口的缝合方法带来革命性改变。

2.2 病人相关因素

年老体弱、营养不良、过度肥胖、使用肾上腺皮质激素或合并代谢性疾病等均可能阻碍切口的创伤愈合过程, 增加切口疝发生率。在最近的1篇文章中报道, 切口疝病人的胶原蛋白代谢存在以下3个水平的改变: (1) Ⅰ型前胶原与Ⅲ型前胶原比值降低; (2) 胶原蛋白质量降低; (3) 间质金属蛋白酶活化增加从而促进胶原蛋白降解增加[19]。表明病人的胶原蛋白代谢异常与切口疝的发生密切相关。

2.3 术后相关因素

切口感染一直被认为是切口疝发生的首要原因。手术后切口感染者发生切口疝的比例是未感染者的5倍 (23%∶4.5%) [20]。此外, 研究表明, 腹部术后增加腹内压的一些疾病, 包括术后肠梗阻, 术后咳嗽、呕吐等均可以增加切口疝的发生机会[21]。

3 腹壁切口疝的预防

任何腹部手术都有发生腹壁切口疝的可能, 术中提高关闭腹膜时的手术技巧是预防腹壁切口疝发生的首要因素, 其次可以通过控制相关危险因素从而减少腹壁切口疝的发生。术前控制一些全身性影响因素, 如吸烟、肥胖、营养不良、糖尿病, 可以降低腹壁切口疝的发生率。此外, 加强术后病人管理, 预防切口感染和使腹内压增加的一些疾病均可以降低切口疝的发生。

4 腹壁切口疝的诊断

4.1 临床诊断

大多数腹壁切口疝可以通过腹部手术病史和体格检查诊断。文献报道>50%的切口疝发生在初次手术后的前2年内[22], 典型的临床表现为原手术切口部位的腹壁包块, 在腹压增加时突出或增大, 多数可被还纳而消失。大多可触及切口下方的腹壁缺损, 但具体缺损大小有时临床上很难确定。大多数腹壁切口疝没有症状, 当切口疝急性嵌顿可引起持续性的疼痛, 也可以合并肠梗阻的表现, 如果疝内容物绞窄, 则疼痛持续且剧烈, 可引起疝外被盖的炎症水肿, 表面皮肤潮红、皮温升高。

4.2 影像学诊断

B超是诊断腹壁切口疝最常用的影像学检查方法, 大多数切口疝可以通过B超检查确诊, 但当出现以下情况时, 患者为肥胖病人、复发切口疝、嵌顿疝或仅有腹部切口处疼痛而没有其他临床表现者, 应用CT检查除了可以清楚地显示腹壁缺损的位置、大小、疝内容物及其与腹腔内脏器的关系外, 还可用于评价腹壁的强度与弹性并有助于发现某些隐匿疝和多发疝。

5 腹壁切口疝的分类

目前腹壁切口疝的分类方法国际上还没有统一标准, 国内常用的切口疝分类为:疝环最大径<3 cm为小型切口疝, 3～5 cm为大型切口疝, >5 cm为巨大切口疝。欧洲疝学会近十年来也不断调整切口疝的分类方法, 最新的2008版切口疝的分类标准分为按位置和大小两种分类方法, 按位置分类可分为中线区 (M区) 和侧区 (L区) , 中线区切口疝根据其位置不同再分为剑突下切口疝 (M1区) , 上腹部切口疝 (M2区) , 脐部切口疝 (M3区) , 脐下切口疝 (M4区) , 耻骨上切口疝 (M5区) 。侧区切口疝根据其位置不同再分为肋缘下切口疝 (L1区) , 肋腹部切口疝 (L2区) , 髂部切口疝 (L3区) , 腰部切口疝 (L4区) 。按大小分类采用了Chevrel的方法, 将疝缺损的宽径作为一个重要的分类标准, 同时兼顾缺损的长径。宽径 (W) 定义为疝缺损两外侧缘间的最大水平距离, 根据距离大小分为3个亚类即W1<4 cm, 4 cm 10 cm。如为多发疝则以最外侧的2个疝缺损外侧缘间距为准。长径 (L) 定义为疝缺损最头端缘和最尾缘之间的垂直距离, 长径不分亚类[23]。

6 腹壁切口疝的治疗

腹壁切口疝一旦形成, 即无自愈可能, 小的腹壁切口疝如果不积极治疗, 随着腹内压的增加会逐渐增大, 最终可能导致腹壁疝嵌顿或肠梗阻的表现。因此, 除少数病人全身情况极差而不得不行保守治疗外, 切口疝一旦明确诊断, 即应积极考虑手术治疗。

腹壁切口疝手术方式多种多样, 主要包括单纯缝合修补术, 人工材料修补术, 腹腔镜人工材料修补术。各种手术方式均有其优缺点, 应该根据患者具体情况选择合适的修补方法。

6.1 单纯缝合修补术

适用于缺损直径<3 cm的小型切口疝, 或者缺损直径<5cm但直接缝合张力不高的患者。一般采用全身麻醉, 也可使用硬膜外麻醉。手术经原手术切口切除瘢痕, 进而自疝环边缘向周围分离肌筋膜层, 游离疝囊, 然后选择相对安全区进腹探查, 或者直接经切口切开疝囊进腹, 游离腹内黏连, 疝囊修剪后直接缝合或作重叠加强缝合, 腱膜缝合应该尽量避免张力。文献报道该方法的术后复发率高达54%, 且术后患者疼痛明显[24], 故该方法目前应用较少。

6.2 人工材料修补术

包括自身材料修补术和人工生物材料修补术2种, 前者因为增加手术创伤且效果不佳, 现在已经弃用。目前国内外应用最多的是人工生物材料修补术。与单纯缝合术相比, 补片修补术的复发率降低[25], 人工合成材料修补的手术方式包括肌前置补片修补法 (上置技术, Onlay repair) 、腹内放置补片修补法 (内置技术, Inlay repair) 和肌后筋膜前置补片修补法 (下置技术, Sublay repair) 。

6.2.1 肌前置补片修补法:

即将补片放置于腹直肌前鞘前方修补, 手术主要步骤为游离出疝环后全层关闭缺损, 在缝合区用一补片覆盖加固。补片超过缺损缘3～5 cm, 补片边缘连续缝合固定。优点是操作简单且补片与腹腔内容物不直接接触, 从而减少发生肠粘连造成的肠梗阻或肠瘘。缺点是该方法常形成术后皮下浆液肿和切口感染[25]。文献报道该方法的复发率约为23%[26]。

6.2.2 腹内放置补片修补法:

即将补片缝合于腹膜内。优点是该方法术后不易形成血肿且术后感染率低。但由于补片的一个面直接与腹腔脏器接触补片与脏器间可产生严重粘连导致肠梗阻或肠瘘, 故该法所用补片为防粘连补片。Hamy等[27]在一项随机对照临床研究中报道该方法在治疗大型腹壁切口疝时切口感染率仅为4%, 腹壁疝复发率仅为3.1%。取得良好效果。然而, 这一结果未能在其他相关文献中得到验证, de Vries Reilingh等[26]比较了3种不同修补方法的临床效果, 发现腹内放置补片修补法的复发率为44%, 远比其他2种方法的复发率高。随着腹腔镜切口疝修补技术的普及, 开腹内置补片修补法应用越来越少, 目前已基本被腹腔镜技术取代。

6.2.3 肌后筋膜前置补片修补法:

即网片放置于腹膜外腹直肌后鞘后方修补。该技术目前是应用最为广泛的人工材料置入方式。优点为补片紧贴血运丰富的腹直肌后, 补片与组织紧密结合而使腹壁永久性固定且皮下血肿发生率及远期复发率均较低。但该技术操作较复杂且手术创伤也较大。文献报道该方法的复发率约为12%[26]。

6.3 腹腔镜人工材料修补术

腹腔镜下切口疝修补术也属于腹内修补, 20世纪90年代首先在美国开始应用, 目前在欧美国家已广泛开展, 国内也正逐步开展。腹腔镜修补术与开腹修补相比, 具有创伤小、术后恢复快、伤口感染率低、复发率低等优点。缺点在于腹腔镜疝修补的费用较高, 并且对巨大切口疝的修补效果不理想。Goodney等[28]在2002年发表的一篇meta分析中对比了390例开腹切口疝修补的患者和322例腹腔镜切口疝修补的临床效果。结果显示, 施行腹腔镜疝修补组术后并发症和住院时间均比开腹组减少。Sauerland等[29]在2011年发表的另1篇meta分析中, 共纳入10篇临床随机对照试验的880例患者, 结果同样显示腹腔镜组的切口感染率和住院时间明显比开腹组减少, 但是发现两组的切口疝复发率无明显差别。此外Bansal等[30]进一步指出, 在腹腔镜疝修补术中使用缝合固定法与使用疝修补器固定法相比, 缝合固定法手术费用更低, 早期术后疼痛低且术后活动早。可见腹腔镜切口疝修补术在临床应用中取得了良好的效果, 但是同时有人指出腹腔镜疝修补术无法切除原切口瘢痕、冗赘的皮肤以及皮下组织从而无法重建腹壁的功能[31]。

7 特殊类型切口疝 (巨大腹壁切口疝) 的治疗

巨大切口疝指切口疝的横径>10 cm的切口疝, 临床上对巨大切口疝的治疗是一个棘手的问题。因为此类患者的腹壁肌肉条件较差, 术后复发率高, 且往往合并有多种基础疾病。巨大切口疝术后最危险的并发症是还纳后可能引发腹腔间室综合征而导致急性呼吸衰竭。其原因一方面是由于疝内容物回纳腹腔后导致了腹腔容积相对减小, 使得膈肌上抬, 影响了肺通气;另一方面, 术区腹壁疼痛也使患者腹式呼吸减弱, 而术后腹带包扎过紧也可能进一步限制腹式呼吸。为控制这一严重术后并发症, 术前行人工气腹是国外推荐的一种方法。这一方法可以使患者提前适应术后横膈上移的改变并增加腹部肌肉的顺应性, 从而减少术后呼吸功能不全的发生。但术前人工气腹操作复杂且费用较高, 国内李基业[32]报道使用腹带束扎准备2～3周可以达到同样的效果并且操作简单费用低廉。腹内放置补片修补法是巨大切口疝较为理想的手术方式, 操作简单, 无需过多解剖腹壁肌层。由于补片与腹腔内腹膜固定缝合, 使切口处张力明显降低, 有利于伤口愈合和减少术后复发。

非洲96例腹壁切口疝诊治分析 第7篇

1 临床资料

1.1 一般资料

本组96例, 男53例, 女43例;年龄25~76 (平均55.86) 岁。其中50岁以下40例, 占41.7%;50~59岁24例, 占25.00%;60岁以上32例, 占3.33%。体重46~112 (平均79.23) kg。

1.2 既往手术

96例中行腹壁疝修补术36例, 行剖腹探查术32例, 行结肠瘘术4例, 行妇科手术22例, 行胃造瘘术2例。急诊手术35例, 占36.46%。

1.3 切口类型

上腹正中切口22例, 下腹正中切口38例, 腹直肌切口14例, 肋缘下斜切口5例, 横切口3例, 麦氏切口12例, 腹腔镜脐部切口2例。

1.4 合并症

慢性支气管炎及肺部感染26例, 前列腺增生16例, 冠心病6例, 糖尿病6例, 高血压14例, 高脂血症14例, 肝功能不全4例, 肾功能不全6例。

1.5 切口类型和愈合情况

Ⅰ类切口甲级愈合8例, Ⅱ类切口甲级愈合58例, Ⅱ类切口丙级愈合30例, 均为换药引流愈合, 无减张缝合。

1.6 生化检查

白蛋白平均值为4.06g/L;4例血清白蛋白低下, 为3.55g/L (正常值3.5~5.5g/L) ;A/G比值平均1.46 (正常值1~2.5) 。空腹血糖平均为19.11mg/L, 其中6例同时合并糖尿病。血红蛋白平均122.23g/L。

1.7 切口疝发生时间

术后1个月内45例, 1~6个月26例, 6个月内发生切口疝占73.95%;6个月~2年18例;2年以上7例。

2 讨论

传统开放手术修补需要切开原切口, 易损伤粘连的肠管。一旦发生切口疝, 常逐渐增大, 无自愈可能, 需手术治疗。在非洲, 腹壁疝病人特别多。分析切口疝的形成原因, 预防切口疝的发生, 对我国及非洲切口疝病人的诊治有非常重要的意义。

2.1 腹部手术术前准备一定要充分

(1) 所有腹部手术前应全面仔细检查有无伴随病, 对有严重肺部疾患史、临床有呼吸功能不全表现者, 术前应作肺功能及血气分析;有贫血、低蛋白血症、肥胖、心脏病、慢性支气管炎、尿路梗阻或腹水的病人, 应在术前改善病人全身状况, 消除疝诱发因素。本组病例中, 慢性支气管炎及肺部感染26例, 前列腺增生16例, 冠心病6例, 糖尿病6例, 高血压14例, 高脂血症14例, 肝功能不全4例, 肾功能不全6例;其中, 联合存在高血压或高血脂、或/和高血糖者14例;合并症发生率81.25%。这些内科疾病均影响着手术切口的微循环和伤口的愈合, 因此术前血糖、血压、血脂应尽可能地得到有效控制[1]。 (2) 预防性应用抗生素:术前预防性使用抗生素要规范, 一定要在手术开始前0.5h输注;肠道准备, 有便秘的病人可灌肠;术前胃管、尿管减压。 (3) 有条件时, 患者入院常规行腹部B超或CT检查明确疝环大小, 了解腹腔粘连的程度。巨大切口疝疝内容物凸出较多者, 术前予以多头腹带加压包扎1w, 以加强腹壁顺应性锻炼。 (4) 本组病例显示, 切口疝发生的平均年龄为55.86岁, 老年人切口疝发生率 (58.32%) 明显高于年轻人, 提示在老年人行腹部手术, 更要注意预防切口疝的发生。 (5) 患者对手术相关知识缺乏了解, 存在忧虑、担心。所以术前1d访视患者, 了解患者的一般情况, 向患者及家属说明手术的优越性、安全性及操作过程, 消除患者的顾虑, 减轻患者心理负担, 以最佳状态配合手术[2]。

2.2 手术时机与切口的选择、术中操作尤为重要, 手术时机

的选择对修补成功至关重要。切口无感染史的患者宜在切口愈合后3~6个月行修补手术;切口有感染史, 宜在感染控制和切口愈合后1年行修补手术。手术过早或术前准备不足极易使残余感染再次暴发, 致切口疝复发, 手术失败[3]。

本组病例表明, 切口疝多发生于前腹壁纵行切口74例 (76.97%) , 横切口仅3例。这是因为它除腹直肌外, 切断了所有横向走行的腹壁各层肌肉、筋膜、腱膜、鞘膜组织纤维, 缝合后, 又容易受到肌肉的横向牵引力而易发生破裂。即使是腹直肌也因切断肋间神经致肌肉萎缩, 而有损其强度。若为横切口, 其走向与纤维方向一致, 在切开时并不切断腹壁纤维组织, 缝合时缝线则环绕着筋膜纤维, 当腹肌收缩时, 缝线所受到的侧向张力作用极大地降低, 从而对切口不造成损伤。因此, 在不影响手术操作及安全的前提下, 采用横向切口比纵向切口更为合理[4]。

切口感染是导致切口疝发生的常见原因。腹部大型手术后切口感染者发生切口疝的比例是未感染者的5倍。切口感染的预防, 术中无菌操作、无创技术、无血技术非常重要。创面清洁程度是决定术后感染的重要因素。

缝合是预防切口疝发生的关键因素。缝合技术是否到位直接关系着切口的愈合情况。目前外科医师对于关腹环节不够重视, 手术关键步骤结束后, 关腹过程留给低年资住院医师而不做必要的指导, 这也是切口疝发生的一个基本原因, 因此, 对关腹时缝合技术的把握是关键。关腹时应保持腹肌松弛, 缝合腹膜时用1个0以上的粗号可吸收线连续缝合, 缝线长度与切口长度为4∶1[5]。

2.3 术后管理

(1) 重视换药, 有些切口感染是由于换药而引起的, 后导致切口疝形成。 (2) 腹部手术后常规使用腹带, 腹压较高的患者术后建议用腹带保护至切口愈合后半年;腹带的使用对缓解切口疼痛、预防切口疝的发生有明显作用。 (3) 积极治疗原发病, 对于严重患者, 多科协作 (呼吸科、心内科、麻醉科、外科ICU) 是保证患者平稳度过围手术期的有益方式[6]。术后6个月内是腹壁切口疝发生的高峰期, 避免一切诱发因素, 积极控制各类内科疾病, 保持大便通畅, 小便顺畅, 减少咳嗽的机会。

摘要：回顾性分析96例切口疝发生的原因。术前准备、缝合技术、术后管理、伤口感染、切口类型、切口方向和位置、老人、腹压增加、糖尿病等因素易诱发切口疝。术前准备, 提高缝合技术和术后管理, 积极治疗增加腹压的疾病, 预防性使用抗生素, 避免增加腹压的措施是预防切口疝的关键。

关键词：切口疝,病因,诊治

参考文献

[1]Exandre JH, Aoudad K, Bethoux JP, et al.Recent advances in incision hernia treatment[J].Hernia, 2000, 4 (Suppl) :1-2.

[2]苏曼莉.腹腔镜下腹壁切口疝修补术的手术配合[J].实用医学杂志, 2009, l7 (25) :2963.

[3]赵为国, 戴观荣, 邓鉴文, 等.无张力修补在治疗腹壁切口疝中的应用[J].实用医学杂志, 2007, 22 (23) :3566.

[4]王福顺, 祝学光, 冷希圣, 等.切口疝发生病因探讨[J].普外临床, 1997, 12 (1) :56-57.

[5]马颂章.手术切口疝治疗的进展[J].中华普通外科杂志, 2004, 19 (2) :127-128.