医保范文

医保范文（精选11篇）

医保 第1篇

目前我国的基本医疗保险工作主要是由劳动保障部门管理, 在参保人患病、生育或者负伤时, 医疗保险可以为参保人提供一部分的补偿, 其余的再由参保人自己负担。医疗保险是社会保障体系的重要组成部分, 不仅仅关系到参保人、医院的权益, 更与公共利益息息相关。医疗保险管理机制需要根据时代的发展相应进行改革和不断地完善, 这给政府和医院都带来新的挑战。面对医疗保险目前存在的一系列问题与不足, 有关部门需要正确对待, 医疗保险机构、医疗机构、参保人员也需要通力合作, 从而保障医疗保险制度的改革能够顺利进行。

1 领会医保新精神, 掌握医保新政策

虽然我国已经实施医疗保险制度有相当长一段时间了, 但是也正是因此实施的时间长, 制度就会随时间的推移而变得不符合当前的实际情形。医保工作政策性强, 客观上要求医保工作人员全面了解掌握医保政策, 这是做好医保工作的前提基础, 离开这个前提, 宣传工作、服务工作做得再卖力也做不到点子上, 群众还是不会满意的。因此必须全面深刻学习领会医保政策, 及时更新掌握医保新政, 要坚持长期学习, 深入学习, 全面学习。在了解政策的基础上还要懂各个环节细节等各项实务操作。比如哪个环节要准备哪些必备材料, 注意事项是哪些, 必须做到心中有数。掌握医保政策是为了更正确的工作, 更细致的工作, 更权威的工作, 更周到的工作。同时医保人员也要“与时俱进”, 要及时更新掌握医保政策的动态, 对于有关医保部门发布的医保新政策要及时学习领会掌握。俗话说“打铁还需自身硬”, 只有医保管理服务人员掌握了解各项医保政策, 才能更好地为单位职工服务。

2 当前电力企业员工医疗保险改革面临的难题

2.1 改革方式确定困难

随着政府体制改革进程的深入, 电力企业的各种机制也在不断进行着改革, 而现有的医疗保险模式也越来越显得脱离时代这个大环境, 所以电力企业员工医疗保险模式的改革迫在眉睫。但是, 纵观国内国外, 医疗保险模式多种多样。面对如此种类繁多的医疗保险模式, 并且他们各有优点, 到底该选择何种方式进行改革, 一直是困扰着医改推进的一个重大难题。而电力企业有着其特有的情况, 与社会其他组成成员或多或少存在着一些区别。如果改革不能顺利进行, 就会影响企业稳定。而电力企业又是我国当前经济体系中的重要组成部分, 如果电力企业不能正常运行, 必将影响我国整个经济发展进程。因此, 要想使电力企业员工的医疗保险改革能达到理想的目标, 首先就需要选择好一个适当的改革方式, 确定一个恰当的医疗保险模式。

2.2 缺乏医疗运作管理措施

当前我国实行的医疗保险方式是公费医疗和劳保医疗制度, 由于这种医疗保险方式的福利性质比较强烈。在运作过程中, 没有相应的措施对医疗基金进行有效科学的管理, 企业员工在进行医疗活动时, 医疗费用不用自己支付, 又没有管理部门对支付的费用进行管理, 因此医疗支出浪费严重。例如, 有统计表明, 公费情况下, 人均住院费大约为5000元, 而相应的自费住院费用则仅有不到2000元, 相差非常悬殊。出现这种情况的首要原因就是缺乏有效的医疗管理措施, 因此在医改过程中找到一套科学合理的医疗保险运作管理体系也是必不可少的。

2.3 医保基金筹集存在问题

无论使用哪种医疗保险模式, 都需要建立在拥有足够的医疗保险基金的基础之上。如果没有足够的医疗保险基金, 就无法支付最低医疗费用, 这时即使有十分优越的保险模式和恰当的运作管理措施, 也只能是纸上谈兵, 根本无法得到落实。因此, 筹集到足够的医疗保险基金是医保改革的第一步, 但是当前情况下, 要想顺利筹集到医疗保险基金却显得非常困难。其中主要原因是基金筹集方式存在着一定的问题, 现在我国电力企业员工的医保基金主要来源是企业, 而筹集的方式是由企业按员工工资的一定比例支付保险基金, 而企业员工除了需要买医疗保险, 还有养老保险、失业保险、工伤保险、住房公积金等众多保险, 当把这些保险都综合在一起计算之后, 将会达到工资的一半左右。而在我国, 电力企业由于很多原因, 导致企业本身就不太景气, 这种情况下还要支付如此巨额的保险费用, 对企业而言却是负担很重。因此, 要想使医保基金能顺利筹集, 就需要找到一种更加合理的基金筹集渠道, 从而在保证筹集到足够的医保基金的同时, 也达到减轻企业负担的效果。

2.4 医疗保险财务内控力度不足

财务内控力度不足是医疗保险财务管理中存在的第二大问题。现在医疗保险主要包括个人账户以及统筹账户两大部分。然而, 当医疗体制改革不断推进时, 医疗保险的空账问题不断显现。所谓空账问题, 就是因为医疗险资金来源不同, 使得在资金的使用过程中容易出现一些漏洞。然而有些医疗保险管理机构在对内部控制制度的认识上还存在不足。对于医疗保险内部控制制度的具体内容, 医疗保险管理机构规定的不够全面, 对空账问题环节没有做出相应的控制措施, 导致管理上存在漏洞。或者内部控制制度设计的不够合理, 与实际业务相脱离。在执行上, 很多医疗保险管理机构并没有严格按照内部控制制度来执行, 仅仅只是将订立的内部控制制度用以应付有关部门的检查、审计。

3 规范医保管理的几点建议措施

3.1 为企业老职工个人账户积累找到合理的资金来源

企业老职工没有个人账户积累或者是仅有很少的个人账户积累, 那么形成这种状况的原因是什么呢?那就是在旧体制下国家和企业都在集中精力搞建设, 没有多余的财力为老职工参保缴费, 而本应该替老职工缴的保费都被企业和国家提前支取了, 形成了国有资产积累或是企业固定资产积累, 因此, 理所当然应从国有资产积累或企业资产积累及其收益中进行筹措, 从而填补基金缺口, 使在职参保人员的个人账户真正做实做大, 使正常参保缴费的在职人员统筹基金账户总额不被侵占, 从而也扩大了统筹基金的规模, 提高了基金的抗风险能力。

3.2 提升在立法高度, 切实维护参保人员的正当权益

目前, 虽然大部分企业均为本企业在岗职工进行了基本医疗保险参保缴费, 但普遍存在的问题是, 申报基数低, 缴费水平低。按政策规定企业应为参保职工申报的缴费基数应是该职工上年度月平均应税收入总额, 这其中包括工资、奖金、津贴、补贴、分红及其他与任职有关的劳动所得。而事实上, 大多数企业均按社保部门制定的最低缴费基数为本企业职工进行申报, 从而达到企业少缴保费的目的, 这样直接损害到参保职工的切身利益, 大大降低了个人账户积累和统筹基金的规模。与此同时, 还有相当一部分企业至今尚未给职工参加医疗保险, 而职工作为弱势群体, 为了保住饭碗, 也只有是忍气吞声。造成这种问题的原因是, 目前社会保障立法层次不高, 从而使一些企业感到侵害职工的社保权益给自身带来的法律后果并不严重, 所以为了企业的经济利益而改于知法犯法。

3.3 实时更新基本医疗保险药品目录, 加强药价审定, 减少药品流通环节

随着生活水平的提高和医疗技术的进步, 许多新特药的使用变得越来越普及, 因此, 为了保障人民的身体健康, 为参保人员提供优质的医疗就医环境, 实时更新基本医疗保险药品目录是关键的一环, 使人们就医用药时选择空间大, 敢于用疗效好、安全性高的药品。同时要使医院的医疗服务、医疗解释、报销流程等透明化, 加强药品价格的审定, 根据药品市场价格情况对医院药品的价格进行实时修定, 对于制药企业的出厂价和批发价及流通环节的零售价, 相关主管部门应定期进行合理审定。同时, 提高药品的透明度, 采用招投标的方式建立由政府主导的专门的药品采购中心, 统一采购、统一管理, 减少药品的流通环节, 真正解决药价虚高的不正常现象。

4 结束语

随着医疗保险制度改革的大力推进, 医疗保险也逐渐向多元化方向发展。因此, 能否对其实施行之有效地管理, 是关乎到人们身体健康的大事, 更是关系到医疗政策能否顺利落实实施的关键。医保工作是一项细、繁、杂的工作, 它牵涉千家万户, 关系到单位里的每一个人, 只有熟悉掌握医保政策, 以人为本, 以心换心, 真诚服务, 才能做好服务工作, 促进企业发展。

参考文献

[1]郝永刚.浅谈如何加强医疗保险管理[J].中华民居 (下旬刊) , 2012 (11) :161~162.

[2]王富波.完善基本医疗保险管理机制的思考[J].经营管理者, 2014 (1) :37.

加拿民医保VS美国医保 第2篇

加拿大全民医保VS美国医保

今年的3月11号，加拿大多伦多妇女学院医院的医生丹尼尔.马丁在美国参议院一个下属委员会的听证会上，介绍加拿大的医疗保障体系，并回答质疑。

加拿大全民医疗保险VS美国医疗保险

来自北科罗拉多的共和党参议员理查德.博尔(Richard Burr)不客气地问道，请问加拿大每年平均有多少病人在等待治疗期间死亡。丹尼尔回答道，这个我不清楚。但是，我知道每年有4万5千名美国人因为没有医疗保险而死亡。

这段对话被美国以及加拿大媒体反复播放，丹尼尔.马丁医生一时间成了网络红人，有些媒体甚至把她称为加拿大的“英雄”。加拿大广播公司的《当下》节目采访了她。

她表示，从来没有想到会因为这个听证会而受到公众和媒体的注意。她说，我很吃惊，我还开玩笑说，我以为只有我妈妈才会看听证会的视频呢。

她说，这显示了全民医疗保健是加拿大人引以为傲的事情。抛开所有的挑战，加拿大全民医疗保健体系中，人们根据需要得到治疗，而不是根据你的经济能力得到服务，这一点是令加拿大人非常骄傲的。

多伦多的医生丹尼尔因在美国国会作证时为加拿大医疗体系辩护而走红。在这次的听证会上，来自世界其他地方的医学专家聚集在一起，各自讲述美国之外的医疗体系的运作，并与美国的体系做出比较。这真不是一件容易的事情。

丹尼尔称，最重要的是，美国的医疗体系正面临改革。他们面对的最重要的两个问题，一个是还有相当一部分人没有医疗保险。也因此，无法支付医疗费用是导致美国人破产的最大一个原因 – 政府需要想办法来减少这个风险;还有一个问题是费用，美国的医疗费用在过去几年有了戏剧化的增长。我觉得，这两点

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是美国目前医疗保险体系面临的问题。

目前，美国政府提出的“可负担的医疗保险”，或者人们更为熟悉的一个叫法是“奥巴马医保”。美国正试图从以前的单一市场运作的医疗保险体系，过渡到市场与政府共同经营的体制，让更多的人加入到保险系统中来，也让更多的人得到医疗体系的保护。

丹尼尔称，很多人问她，美国应该从加拿大医疗保险体系学习些什么。尽管她在听证会上为加拿大体系辩护，但是，也坦率承认，加拿大的医疗保险体制也面临严重挑战。

她说，我想说，相比于加拿大的体系，我更愿意把它看作是文化上的不同。比如绝大多数的情况下，加拿大人需要通过自己的家庭医生，才能进一步去看专科医生。这种文化美国人是否接受。

她也指出，加拿大的医疗保健体系面临很多挑战。比如，有一些人没有家庭医生，这是一个问题。另一个问题是，加拿大某些病例，病人等候时间过长。

加拿大医疗体系中的私人医保收效差

日前，有分析文章称，加拿大的私人医疗体系需要更有效的管理。据2011年的数据，加拿大私人医疗体系的保险收入与支出差距达到了680亿加元。

除了每个省的全民医疗保险系统之外，加拿大有60%的人享有私人医疗保险。这类的私人保险是由人们所在的公司从商业保险公司购买，主要覆盖包括处方药、牙医以及眼科医生等项目。这个体系也是加拿大公共医疗保险

分析称，过去的20年间，私人医疗保险的回报明显降低。在1991年，加拿大人每交付一块钱给私人医保，可以得到92分的回报;但到了2011年，这个数字降低到了74分钱。这意味着，加拿大人要支付更多的私人医保。

而专家们给出的建议是，第一，让公费医疗体系替代私人医保中的某些项目;第二，就私人医疗保险制定新的规则。

（转自加拿大华人网）

医保 第3篇

【关键词】医保制度；住院费用；影响因素

近几年，我国城镇参保职工医疗费用得到快速增长，这在一定程度上给我国医疗保险基金带来了压力，其中住院费用占据了重要的地位，且是国家卫生费用的主要构成体系，积极控制住院费用现已经发展成为了当前最为主要的任务与内容，在本次研究中笔者着重探究了医保与非医保患者住院费用的对比，并对其影响因素加以分析与探究。

一、资料与方法

1.资料来源

以笔者所在城市的5个医院的3种疾病，1000名住院患者作为研究对象，且该医院为医保定点医疗机构。其中疾病的选择上需要根据疾病发生频率、疾病经济因素以及临床治疗作为主要原则，且根据ICD—10编码选择外科疾病与内科疾病3种。外科疾病包括急性阑尾炎、胆结石；内科疾病包括脑梗塞。根据医保与自费两种支付方式作为主要研究内容。

2. 研究方法

将所有的数据及时输入EPI数据库，应用统计学软件处理。因为每一个医院的收费项目不同，所以为保证研究的合理性，需要根据标准将医院的收费项目合并为6个类型，分别是治疗费、药费、检查费、手术费、床位费、其它费用。其研究内容包括两种付费方式下患者平均总费用为多少？住院时间为多久？并采取多元线性回归方式针对两种付费方式的影响因素进行探究。

二、结果

1.3种疾病医保与非医保患者住院费用对比分析（见表1）

2. 3种疾病医保与非医保患者住院时间与费用对比（见表2）

为从根本上避免数据在各个阶段分析中受到其它因素的影响，笔者在单因素分析中采取了回归分析法对医保以及非医保患者住院费用的影响因素进行分析，且将患者的基本信息、住院时间、是否手术等作为主要的自变量。并根据多因素回归分析结果得知，医保患者拟合方程校正决定因素为0.654，其影响因素包括了住院天数，病种、是否手术。非医保患者的决定系数为0.692，其影响因素为住院天数，病种，是否手术。

三、讨论

首先可以清楚了解到我国医疗保险制度的作用未得到发挥，没有抑制医疗费用的上涨，甚至还在一定程度上刺激了医疗消费。通过本次研究相关数据可以得知，且对单因素与多因素的分析可以了解到医疗保险作用未得到全面发挥，甚至还刺激了医疗消费。其中以阑尾炎作为案例，在疾病治疗差异不明显的基础上，患者住院费用、天数以及各项检查费均比非医保患者要高，根据调查与分析，在3家医院中对于急性阑尾炎这种疾病，医院均实施了单病种限价收费，且限价包括麻醉费、手术费、床费，然而根据相关卫生厅的收费标准，患者住院费用高的原因主要是集中在药费、检查费、治疗费未限价。除此之外，从另外一个角度分析，当前医院所采取的医疗保险报销机制在一定程度上对医疗消费产生影响，且在医保政策的收视过程中，很多医院针对参保职工医疗费用采取的形式为“累退”，这种形式下患者花费的住院费越高，那么个人自付的比例则越低。根据相关标准要求得知，对于超过标准且在5000元以内的，一二三级医院在职职工个人负担比例为18%、20%、22%，而对于超过5000，1万元以下的，则比例分别是13%、15%，17%，对于1万元以上的，比例则为8%、10%、12%。这种类型的报销方式可以在一定程度上减轻参保患者的医疗负担，但是从另外一个角度分析，则会导致部分患者出现过度治疗的现象，具有代表性的则是脑梗塞患者，大多数为退休人员，住院的天数以及住院的费用要比非医保患者要高。这种模式下则指明医保部门需要对所采取的报销制度进行改善，并且对医患双方的医疗服务进行监督与管理，进一步规范临床路径，积极降低住院费用。

因为付费方式不同，所以患者在潜移默化下容易受到多种因素的影响，其中住院的时间便是最为可控的因素之一。一般情况下患者住院时间主要分为3个时间段，包括治疗准备期、集中治疗期、临床康复期。根据对表2的分析，3种疾病的医保患者住院时间均比非医保患者要长，但是从另外一个角度分析，并不能说明住院时间越长，治疗效果越好。鉴于此，笔者认为，需要对住院时间比较长的患者的就诊情况进行关注，并对其原因进行分析，可以将病情比较轻的患者安排在门诊中检查，病情重的则在门诊观察室，且这一部分费用让患者自己承担，这样一来才能减少患者的住院时间，并且也会降低住院费用，提高医保保险的作用与价值。

参考文献：

[1]王明慧，曹乾，陆广春. 医保与非医保患者住院费用比较及其影响因素分析[J]. 中国卫生经济，2009，01：35-38.

规范医保管理 降低医保拒付 第4篇

该地区实行按项目付费和按平均费用标准付费相结合的付费办法。医院与医保机构通过协议形式约定每人次住院费用标准,并依据这一标准按实际发生的出院人次采用分段结算方式进行医疗费用结算[4]。医保经办机构每月对医保费用审核,审核合理的费用按90%给付,10%的部分按人均费用等实行年终考核。由于各种原因造成医疗保险统筹基金拒付,使医保拒付成为当今医院的热点问题。笔者所在医院针对医保审查拒付情况,采取了一系列管理措施,使医保拒付率呈逐年下降的趋势。

1 医保拒付原因分析

1.1 电脑信息传输不准确

2004-2005年扣款主要是由于传输至医保经办机构的金额小于实际发生额,而结算是按电脑数据支付。

1.2 收费不规范

部分病区存在错收费、多收费现象。

1.3 不合理用药

医生开人情方,在院期间或出院带药超量。

1.4 病历书写不完整

有的患者实际做了某些检查、治疗、会诊,但病历上无记载,因此所发生的费用医保经办机构不认可。

1.5 医疗行为不规范

如空挂床住院等,部分患者为了降低自付费用,应该在门诊治疗的疾病要求住院治疗。

2 针对拒付原因采取的措施

2.1 完善各项规章制度,加强对医务人员的宣教,制定考核办法。医院先后印发了《泰州市医疗保险政策汇编》、《泰州市城镇职工医疗保险基本药品目录》、《关于参保患者就诊管理办法的通知》、《关于医保患者费用结算的考核方案》等到每一位医务人员,方便临床医务人员学习医保政策。

2.2 协调医院和医保经办机构的计算机中心,加强信息系统软件、硬件建设,做好数据传输,确保信息传输的准确性。

2.3 与临床各科室沟通协调,并清经济管理办公室协助规范收费,杜绝错收、漏收、多收、重复收费现象。

2.4 要求临床医生严格遵循“因病施治,合理检查,合理治疗,合理用药”的原则,并印发了《医保患者用药告知表》,经治医生在用药前告知患者使用药品的名称、价格及自付比例。对不合理用药、出院带药超量、病历记载不全而被医保中心扣款者,在医院管理月报上通报,并扣罚奖金。

2.5 建立医疗保险结算定期反馈制度,医院医保办定期向全院各科室反馈医疗保险结算情况,经常与临床科主任及护士长沟通,反馈科室医保工作存在的问题,提出整改办法,同时听取临床一线对医保管理的意见和建议。

2.6 经常与医保管理部门进行医保问题的沟通和协调,每月针对医保拒付问题和医疗活动中出现的问题进行交流。针对有争议的拒付项目,在与临床、经济管理办公室充分讨论、分析的基础上,对拒付不合理部分与医保中心沟通并提出申诉。通过沟通,及时解决医保运行中的问题,减少不必要的拒付,挽回医院的损失。

3 管理效果

经过全院职工的努力及医院医保办管理的深入,医保审核拒付的费用呈逐年下降的趋势,详见表1。

4 结论

医疗保险制度给医院带来了机遇,也带来了挑战。医院领导重视医保工作,从主观上严格执行医保的相关政策,并加大对医疗保险工作的管理力度,规范医疗行为、规范收费,加强与医保中心的沟通,使医保拒付率逐年下降,减少了医院的损失。总之,医疗保险制度实施九年来,医院已较好地顺应了医改的需要。

参考文献

[1]孙玲,任渝江.强化以人为本管理理念确保医保工作优质高效.西南军医,2005,7(4):69-70.

[2]刘键,高东宸.医疗保障制度对医院的影响与对策.中华医院管理杂志,2001,17(5):279-271.

[3]刑建丽,姚仲玲,孔若玫.实施医疗保险后医疗服务需求变化对医院的影响与对策.中华医院管理杂志,2001,17(12): 754-755.

职工医保和居民医保的区别解读 第5篇

一、参保对象

职工医保：

(1)国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其职工(含雇工，下同)和退休(退职)人员;

(2)参加职工基本养老保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员);

(3)领取失业保险金期间的失业人员;

(4)其他按规定参保的人员。

居民医保：

本市户籍的城乡居民，除下列人员外，均可参加诸暨市城乡居民基本医疗保险：已参加本市职工基本医疗保险的、已参加异地基本医疗保障的。

非本市户籍的本市学校、幼儿园在册的学生(儿童)、婚娶嫁入人员和在本市在职的宗教教职人员也可参加我市居民医保。

二、缴费标准

职工医保：

我市机关、事业和省部属单位，单位缴费按工资总额的8%缴纳，在职职工个人缴费按上年度月平均工资(以下简称缴费工资)的2%缴纳;其他用人单位缴费按工资总额的5.5%缴纳，在职职工个人按本人缴费工资的1%缴纳;灵活就业人员缴费按全省在岗职工月平均工资(以下简称省职平工资)的5.5%缴纳。

(1)用人单位在职职工缴费工资按实计缴，其中低于省职平工资的，以省职平工资计缴;高于省职平工资300%的，以省职平工资300%计缴。用人单位在职职工缴费工资按规定由所在单位申报，职工个人缴纳的医疗保险费由所在单位代扣代缴。 省职平工资的参照标准为：每年1至5月份为上上年度省职平工资，6至12月份为上年度省职平工资。首次参保和续保的职工，以用人单位申报的月工资确定其个人缴费工资。

(2)大病医疗保险金的缴纳：参加职工医保人员，按规定缴纳的大病医疗保险金按省职平工资的0.4%缴纳，退休人员不缴费。

居民医保：

城乡居民医疗保险缴费标准每年公布一次，2016年统筹标准为年人均880元，其中参保人员以户为单位每人每年缴纳280元，各级财政每人每年补助600元。

三、缴费年限

职工医保：

参保人员按国家规定办理退休时，其职工医保基金的视作缴费年限和实际缴费年限累计须满20年(其中实际缴费年限须满5年)，方可享受退休人员医疗保险待遇。不足规定年限的，由用人单位或参保人员个人按规定一次性补缴后，方可享受退休人员医疗保险待遇。

居民医保：

缴纳一年享受一年。

四、个人账户金

职工医保：

参保人员的个人账户金按下列规定建立：我市机关、事业和省部属单位在职职工的`个人账户金为本人缴费工资的4%，退休人员为省职平工资的5%(不享受公务员补助的为6.5%);其他用人单位在职职工的个人账户金为本人缴费工资的2%;灵活就业人员为省职平工资的2%。其它用人单位、灵活就业退休人员的个人账户金为省职平工资的4%。参保人员的个人账户金从足额缴费的次月起按月划入。

居民医保：

居民医保不建立个人账户金。

五、门诊待遇

职工医保：

除个人帐户金可以在门诊使用外，一个医保年度内，我市参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内费用，起付标准以上至最高支付限额部分，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工(含灵活就业人员，下同)报销60%，退休人员报销70%;在其他定点医疗机构医疗的，在职职工报销50%，退休人员报销60%。普通门诊起付标准为400元，最高支付限额为5000元。

居民医保：

除市人民医院、市中医院、市妇保院、市计生指导站、市疾控中心外，参保人员在市中心医院和第二、第三、第四、第六人民医院就医的普通门诊医疗费用报销30%, 在市内中心卫生院以下基层医疗机构普通门诊报销50%;市内所有定点医疗机构门诊中药饮片及中医诊疗项目报销50%;药店购药不予报销。一个医保年度内，参保人员普通门诊的累计净报销限额500元(设年度累计起付线50元)。

六、住院报销比例

职工医保：

一个医保年度内，参保人员住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用，起付标准至5万元，在职职工报销80%，退休人员报销85%;5万元至10万元，在职职工报销85%，退休人员报销90%;10万元以上至最高支付限额部分，在职职工报销90%，退休人员报销95%，

居民医保：

成年人在本市城区外定点的社区卫生服务中心(卫生院、医院)医疗的报销80%;在其他定点医疗机构医疗的报销75%;未成年人报销比例为起付标准以上至8万元部分支付80%，8万元以上至最高支付限额部分支付90%。

每人全年累计最高支付限额为22万元(指符合支付范围的医疗费用)。

七、住院起付标准

职工医保：

(1)参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为：三级医疗机构1000元，二级医疗机构800元，其他医疗机构和实行国家基本药物制度的乡镇(街道)社区卫生服务中心、卫生院及所辖服务站(以下简称基层医疗卫生机构)400元。

(2)同一医保年度内第二次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准;

(3)参保人员在不同级别医院住院的，个人自付费用必须达到高一级医院起付标准额度(包括家庭病床)后方可由统筹金按规定支付。住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算;从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不再调整。住院期间跨医保年度的，起付标准、统筹金报销比例等均以出院结算日为准;

(4)设立家庭病床以后住院的或出院以后设立家庭病床的，起付标准均应分别计算。家庭病床的设立不跨年度，每半年计算一次起付线。

(5)特殊病种门诊的起付标准为400元。

居民医保：

参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为：三级医院1000元，二级医院800元，其他医疗机构400元，同一医保年度内多次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。特殊病种门诊起付线400元，每年度计1次。

八、大病保险

职工医保：

(1)参加大病医疗保险的人员，在一个医保年度内住院及特殊病种门诊累计发生的政策范围内费用，超过最高支付限额以上部分，大病医疗保险报销90%，报销费用上不封顶;

(2)一个医保年度内，住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用，在职职工个人负担1.5万元、退休人员个人负担1.2万元以上部分，大病医疗保险给予60%补助，最高补助额度为5万元。

(3)“格列卫”等15种特殊药品纳入我市大病保险。在一个医保年度内，医保参保人员使用特殊药品累计发生的总医疗费用，大病保险补助起付标准为2万元，最高限额为30万元，起付标准以上、最高限额以下的医疗费用，补助50%。

在一个医保年度内，医保参保人员使用特殊药品累计发生的总医疗费用在2万元(含)以下的，其8千元以上部分，补助50%;累计发生的总医疗费用在2万元以上的，最低补助6千元。

居民医保：

在一个医保年度内，城乡居民医保参保人员住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，按我市城乡居民医保政策规定报销后，参保人员其个人累计负担的合规医疗费用超过2.45万元部分，由城乡居民大病保险予以补助，2016年我市城乡居民大病保险金实际支付比例为55%。

特殊用药报销：格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围。在一个医保年度内，医保人员使用特殊药品累计发生的总医疗费用，大病保险补助起付标准为2万元，最高限额为30万元，起付标准以上、最高限额以下的医疗费用，补助50%;使用特殊药品总医疗费用在2万元(含)以下的，其8000元以上部分，补助50%;累计发生的总医疗费用在2万元以上的，最低补助6000元。

九、转外就医报销

职工医保：

(1)参保人员转外地定点医疗机构住院，或临时外出突发疾病在当地定点医疗机构急诊的，其符合职工医保基金支付范围的医疗费用，先由个人按特约医院自理5%、非特约医院自理15%后，再按规定结算;

(2)参保人员普通门诊和特殊病种门诊应在市内定点医疗机构医疗，确因疾病治疗需要转市外定点医疗机构门诊医疗的，先由个人按特约医院自理5%、非特约医院自理15%后，再按规定结算。

(3)2015年1月我市开始实施分级诊疗制度，(参保人需到外地定点医疗机构住院诊疗)未经转诊自行到绍兴市外就诊的，转外自负比例在原有基础上提高10%。

(4)一个医保年度内发生医疗费用，要求在次年的3月31日前到窗口报销。

居民医保：

(1)在杭州的省市级定点医疗机构及省内其他市县共150余家联网定点医疗机构住院治疗的，可凭身份证、社会保障卡(市民卡)、医保专用病历、转院证明等直接刷卡结算报销。未实时刷卡结算的，可持有效医疗费发票、费用汇总清单、出院记录、核准的转院证明、社会保障卡(市民卡)、身份证、代报人身份证等有关材料，到市社保局办理报销。

(2)参保人员在本市外医疗机构住院(含特殊病种门诊)，或临时外出突发疾病在当地医保定点医疗机构住院，其符合居民医保基金支付范围的医疗费用，按特约(定点)医院自理20%、非特约医院自理40%后，再按规定结算;未经转诊自行到绍兴市外就诊的，转外自理比例在上述基础上提高10%。一年内可多次报销、累加计算。

(3)一个医保年度内发生医疗费用，要求在次年的3月31日前到窗口报销。

★ 杭州婴儿医保办理流程

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★ 医保工作总结

★ 医保年终总结

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★ 医保局工作总结

抓住全民医保机遇服务全民医保发展 第6篇

我一直坚守“国强离不开企兴、企兴离不开国运”这个真理。国运的内容既丰富又深刻, 包括社会的稳定、经济的发展、文化的繁荣、国民的健康和国际合作等等。这些方面, 都与兴企有着密切的关联。其中, 国民健康与药企的关系更加直接。建立全民医保制度, 就是为了提高国民健康水平。从这个角度说, 医药与医保的目标是完全一致的, 共同服务于国民健康。那么, 怎样才能走好这条“共同之路”、实现护卫百姓健康的“共同”目标呢?我们公司选择了“联动”这条路径。早在2009年国家新医改方案启动之时, 我们就确立了“抓住全民医保机遇, 服务全民医保发展”的指导理念。那时, 虽然还没有实现全民医保, 但中央新医改文件的发布标志着建设医疗保险大国的进军号角吹响了, 而且实现全民医保目标指日可待。可以说, 我们对“全民医保与药企发展关系”这个课题的研究, 始于三年医改启动之时, 伴随三年医改进程不断深入。

那么, 我们研究了一些什么问题呢?中国目前的全民医保, 是医保的初级阶段, 解决的是医保制度从无到有的问题, 保障水平并不高, 更不是大包大揽。这就要求药品生产者多生产一些质优价廉的产品, 让医保能买得起, 让生病的老百姓吃了能管用, 这就是疗效。如果不顾及医保的保障能力, 盲目生产那些“豪华”药品, 显然与基本医疗保险不对路子。实践证明, 我们的思路与全民医保的“保基本”方针是完全一致的, 因而我们公司的产品适应了全民医保的需求, 公司也有了长足的发展, 继本世纪第一个黄金十年成为医药明星企业后, 2011年又创造了新的业绩。

医保付费与医院医保管理绩效的联系 第7篇

1 医保支付方式对医疗机构的影响

医疗费用的急剧增长,已经成为世界各国的一个共同问题,如何控制医疗费用的不合理增长,制定符合实际的医疗费用标准,保护医患双方的合法利益,已成为社会热点问题。国际社会保障协会、国际劳工组织和世界卫生组织等机构,通过对医疗保险医疗费用增长动向及最终原因进行研究,发现医疗保险医疗费用的增长除了部分受社会经济发展和保险发展客观需要等合理因素影响外,其他不合理支出则是造成费用增长的一个重要原因,并且与支付方式有关。

济南市多年来实行按人头定额结算方式,因超支费用全部由医院承担,其结果是各级医院都愿意收治低风险参保病人住院,而疑难重症患者则被推诿。我们省级医院收治的大都是疑难重症患者,医疗费用超定额严重。按门诊统筹规定,如一个病人有高血压、冠心病、脑梗塞、胃炎、糖尿病等5种疾病,全年统筹定额的医疗费用为2800元,患恶性肿瘤的病人每年统筹定的基本需求。医院是救死扶伤的场所,在不少情况下,特别是在患者病情危重的情况下,往往不是先问有多少钱,而是首先挽救生命,因此资金垫付情况严重。2009年我院为住院医保病人垫付资金4000多万元、门规垫付资金1200万元;2010年为住院医保病人垫付资金1280万元、门规垫付资金1020万元,这显然不利于医院的健康发展。

2 医保支付方式应该怎样改革

医保支付方式对控制医疗费用的增长发挥着重要作用,支付方式改革作为医疗费用控制的主要手段,成为许多国家医保制度和卫生改革的核心。为控制医保医疗费用的过快增长,自2010年7月,济南医保经办机构对城镇职工医疗保险住院病人采取“总量控制、单病种定额”相结合的支付方式,对年度总住院人次和总住院费用均实行总量管理。这种方法在于医院的预算额度一旦确定,医院的收入就不会随着服务量的增加而增加,比按人头定额更合理一些。其优点:能够进一步规范医疗行为,使医务人员主动采取措施来控制过度医疗、过度用药和过度检查,减少医疗资源的浪费;可以制约诱导需求的发生;促进建立健全成本核算体系,努力降低经营成本。其缺点:医院难以控制收住病人的数量,患者来了,总不能说我收住的病人达到了数量标准而拒之门外,特别是像我们这样的省级综合医院,是本市、本省和周边地区患者的首选,超过总住院人数和总住院费用是无疑的。我院平均每天接待门诊患者近9000人、每年门诊量最高达到300多万人,有床位4000张仍然不能满足住院需求。此外,总定额费用难以合理预测;临床科室工作积极性受到影响,会消减某些必要的医疗服务;仍然出现小病收住院,大病、重病被推诿的现象;总定额费用往往较低,不能满足参保病人的需求。目前,我院在积极探索以临床路径的付费方式,规范医疗行为,杜绝过度医疗,节约成本,调动医务人员的积极性,减轻病人的经济负担。

但是,医保付费方式一定要科学、公平,否则势必影响医院正常运行,也容易诱发医患矛盾。那么,怎样的付费方式才算科学呢?笔者认为,医保经办机构与定点医疗机构坚持“两种理念”、贯彻“一个路径”十分重要。两种理念,一是要有互利共赢、共同发展的理念,这不仅因为博弈论讲求共赢,而且更因为医保事业和医疗事业都是国家和人民的事业,具有共同的性质和共同的目标,只有共同发展才符合人民的根本利益;二是要有合作共事、配套联动的理念,医疗与医保,一个姓“医”,一个姓“保”,合起来才叫医保,双方既有配套联动的共同基础和共同目标,也有配套联动的丰富内容,如医保付费改革与临床路径管理就应该联动,治理医疗服务环节中的欺诈骗保也应该联动,等等。贯彻一条路径,就是运用好平等协商的谈判机制,在反复的博弈中寻求共赢的结合点和平衡点,谈判也是配套联动不可缺少的有效机制。从全国范围看,在谈判这个问题上,双方都缺乏热情,亟待“升温”。

3 提升医院医保管理绩效应该做些什么工作

经过十几年的探索,我们终于在新医改的头三年迎来了世世代代老百姓企盼的全民医保,这是全体国民的福气,而对医院来说既是机遇也是挑战。医院应抓住机遇,调整内部结构,加强医保管理,平衡医患保三方利益,构建和谐的医患保关系。这些年来,我院经过不断探索,初步建立了一套医保管理制度和流程,形成了“动态监控,目标考核、绩效挂钩”的医保管理体系,全院职工医保意识不断增强,医保管理质量不断提高。当务之急,是把好的制度机制坚持下去,完善起来,形成长效机制。

3.1 学习掌握医保政策不间断,完善管理制度

我们利用院网站、周例会等多种形式宣传医保政策,医保办的工作人员还经常送医保政策进临床科室,将国家和当地政府、经办机构及本院出台的政策措施进行及时宣传。与此同时,我们还通过学习政策,及时完善医院的医保管理制度,将上级的政策措施变为本院的规章制度和医务人员的行为。由于政策宣传的经常化,医务人员的医保意识普遍增强,我们制定的费用控制措施等管理规定得到了不折不扣的落实。

3.2 强化医保管理意识不间断,规范医疗行为

我们结合医院实际,引导全院职工树立正确的医保服务观念,在确保患者基本医疗需求的前提下,要求医务人员正确处理好社会效益与经济效益、医务人员与就诊人员、医院利益与科室利益、眼前利益与长远发展之间的关系,把规范服务建立在自觉性的基础上。坚持保基本的医疗服务原则,严格监控临床科室药物构成比并与综合目标管理挂钩,以防范职业道德风险和不良医疗行为。以2009年、2010年为例,我院的药占比一直控制在49%以下,低于全省平均比例。

3.3 进一步完善医保管理体系

为了进一步加强我院医保管理,有效落实医保政策,我院于2009年成立了医保管理领导小组和医保专家指控小组,对医保工作实行统一管理、监督,把医保5项主要指标纳入科室综合目标考核管理。(1)严禁分解住院,同一种疾病第二次住院间隔必须15天以上。(2)目录外药品费用比例≤15%。(3)药品总费用占医疗总费用比例≤45%。(4)不准推诿拒收医保急、危重病人。(5)病人满意度≥98%。这5项指标考核与科室综合目标挂钩,对医保管理规范、定额控制较好的临床科室,年终评选医保管理先进科室进行表彰奖励,并已形成一项制度。

4 对医保付费改革的建议

在医保付费改革中,医院应发挥应有的作用,不能当旁观者,也不能当被动执行者,积极参与改革是我们应负的使命。所谓参与改革,首先要在付费方式的确定过程中积极参与谈判协商,与经办机构共同确定本地化的付费方式。其次是在付费方式确定后认真执行,并将执行中成功的经验和遇到的问题及时总结,与经办机构沟通,使付费机制不断完善。

当前一个值得关注的问题是,科技在发展,新技术、新材料不断用于医药服务,物价也随之升高;人们收入水平的提升直接带动了医疗服务需求的增加。而医保筹资和支付水平远不抵物价上涨和需求攀升提高那么快,因而出现了医院垫付资金过重的现象,导致资金周转困难。解决这个问题,除了加大筹资力度,实施科学合理的支付制度外,还应该把握这样几个问题。一是在结算方式上,应当建立超定额费用分担机制,超支费用应当由医疗保险经办机构、参保单位和医院按比例共同分担,而不应由医院全部负担,这不利于医院与经办机构的和谐发展。二是医疗费用的补偿政策应充分体现在对大病、重病的保障力度上,因重病和疑难病症需要消耗更多的卫生资源。所以,在结算机制中体现对定点医院收治大病、重病患者的费用补偿。三是医保目录的制定应综合考虑基金支付能力和基本医疗需求,在现有诊疗项目中选择合适的诊疗项目作为基本医疗保险医药服务范围,保证医保基金发挥最大的经济效益。基本医疗保险药品目录调整,在体现基本需求下的医药发展的同时,更应考虑与医保基金实际支付能力相适应,避免昂贵药品和高值医用耗材进入医保目录,以减轻医院承受的资金垫付沉重压力。

医保付费制度在医疗保险制度中具有重要的杠杆作用,是医疗保险制度的关键所在。支付制度的合理性直接决定了医疗保险制度的效果和医保事业的可持续发展。因此,改革支付制度,使其更合理、更科学需要医保经办机构和定点医院共同努力,更需要政府和社会各界的大力支持。

参考文献

[1]艾晓金.“看病难、看病贵”三大卫生体制性原因分析[J].卫生经济研究,2006,10:15-16.

医保 第8篇

转变医保发展方式, 重点由扩大范围转向提升质量, 是健全全民医保体系的核心内涵和本质要求。具体讲, 就是要由外延式发展转变为内涵式发展;由注重依靠财政投入转变为主要依靠机制创新;由注重提升筹资和报销水平转变为提高基金保障绩效;由注重分散决策和行政推动转变为顶层设计和依法推进;由注重制定政策转变为提升经办管理服务能力;由注重“人人享有”转变为人人“公平享有”。只有切实转变医保的发展方式, 提升医保发展的质量, 才能提升医保基金的使用效率, 提升基本医保的保障绩效, 才能确保基本医保的稳健运行和可持续发展, 才能充分发挥医保在医改中的基础性作用。

转变医保发展方式并不是要另辟蹊径, 而是对前一段发展方式的改善、深化和提升。因此, 在转变发展方式的过程中, 要注意处理好“三大关系”:即巩固与完善的关系;坚持与创新的关系;顶层设计与总结基层经验的关系。坚守基本制度、基本原则、基本政策、基本经验等不动摇、不懈怠、不折腾, 在创新体制机制、完善管理服务上花力气、下功夫。

医保 第9篇

在基本医疗保险的理论界定上, 专家学者试图从经济学、管理学、医学、社会学和统计学等多角度进行分析研究, 但有些定义在操作层面很难具体实施。以医疗保险制度的安排而言, 在应对参保人患病的财务风险时, 疾病风险在多个纬度上表现出一种不确定性, 即何人发生、何时发生、何种疾病、严重程度、医疗费用多少等, 都是不确定的。从保障参保人利益和基金抗风险能力角度考虑, 有限的基金如何获得最好的政策效果是医保经办管理必须考虑的问题。

医保制度以构筑多层次的医疗保障体系来满足和应对重大疾病或高医疗费用的医保需求。在基本医疗保险外实施的大病统筹就是为了减轻群众医疗负担, 但是否超越了基本医疗保险范畴, 可以从以下两个方面来分析:其一, “大病”的具体概念和所指 (疾病或费用) 是否界定清楚。如果这些“大病”不包括在基本医疗中, 则这样的大病统筹就是超越了基本医保的范畴, 需要针对这样的“大病”风险, 从筹资、支付到监管, 重新设定专门的保险管理方案。其二, 如果“大病”仅仅是针对费用上较大的风险处理, 没有具体明确的疾病所指, 则可以通过完善基本医疗保险制度, 尤其是通过提高封顶线和共付比例来提供财务保障, 减轻患者的个人负担。而后者则正是目前医保经办管理实践所面临的问题, 究其原因, 主要在于:一是没有明确大病统筹需要解决的问题是什么?二是基本医疗和“大病”之间没有清晰的边界, 在操作实践上, 风险处理发生了交叉, 从而提出“大病统筹是否超越了基本医保的范畴”这样的问题。

顾昕：走向全民医保 第10篇

新一轮的医疗体制改革势在必行

《小康》：2008，新的医疗改革方案出台，是全体老百姓最为关注的事情之一，因为医疗和每个人的命运紧密相连。作为多年研究这一课题的专家，您如何理解和评价医疗体制改革？

顾昕：纵观新医改的具体措施，大体上有三大思路：第一，采取一些行政整顿措施，控制医药价格的上涨，甚至使之降低；第二，改革医疗机构，强化其社会公益性，迫使它们不追求收入最大化，甚至使之“低价运行”；第三，健全医疗保障体系，让民众医疗费的风险得到分散，同时完善医疗卫生服务的第三方购买机构，从而在控制医疗服务价格上涨的同时，引导医疗机构走向社会公益性。

在我看来，第一条思路是治标不治本，有时连标都治不了。第二条思路听起来十分简便易行，但是如果单纯从加强行政控制的角度来改革，或者强调医疗机构的公有制而反对市场竞争，那么原来就没有真正市场化的医疗服务就会退回到计划经济的老路，这也是没有退路的。总体来看，新医疗的突破口在于医疗保障体制的健全，也就是实现人人享有的医疗保障。简称“全民医保”。前两种思路聚焦于医疗服务提供者，我把它称为“供方”；而第三条思路聚焦于“需方”。

《小康》：在您看来医疗服务机构单方面改革治标不治本，原因何在？

顾昕：公平的说，各级政府是在绞尽脑汁想办法解决“看病贵”的难题，招数频发：

○控制医疗价格：采取行政手段降低医疗价格，尤其是药品价格；

○矫正“以药养医”：推行医药分开；

○实施行政整顿：打击不正之风甚至商业贿赂；

○建立平价医院：为弱势群体提供低价医疗服务；

○增加对公立医疗机构的投入：希望它们不再盯着病人的腰包；

○大力加强社区医疗卫生机构的能力建设：小病到社区，从而节省医疗资源；

○反对医疗机构市场化和民营化：不让它们赚钱；

○推行“收支两条线管理”：让医疗机构的收入与服务量脱钩。

所有这些，一言以蔽之，据说都是为了恢复公立医疗机构的所谓“社会公益性”。这些措施，表面上看似乎是切中了要害，但很多是治标不治本，有时连治标的效果都达不到。其原因在于所有这些措施均有两个特点：第一，很多措施一味要求降价，或者力图打压医疗机构追求收入最大化的努力，显然不会受到供方（尤其是医护人员）的普遍欢迎；第二，强化了行政部门对于医疗机构的控制和干预。政府通过掌控资源配制和行政管理的权力，力图引导甚至指挥医疗机构回归所谓“社会公益性”，也就是“低价运行”。

简单地说，单纯从医疗服务的提供者打主意，整天希望医疗服务和药品出售价格低，并且希望政府整天睁大眼睛对医疗机构是否践行社会公益性进行监督，以此来寻找新医疗改革的思路是没有前途的。

走向全民医保是医疗体制改革的突破口

《小康》：那么，您认为正确的思路是怎样的？医疗改革的突破口在哪里？

顾昕：我认为，走向全民医保是医疗体制改革的突破口。

目前，中国医疗保障体制有两大问题：第一，民众看病时自费的比重太高：事实上，大约有一半国人没有任何医疗保障，看病治病时必须完全自费；即使是另一半国人，虽然有各种医疗保障，但除了少数公费医疗的受益者之外，却都面临保障不足的问题，看病治病还需要自费支付很大一个比例。第二，医疗保障机构没有解决好如何付费的问题，也就是未能运用比较专业的付费机构，更好地代表参保者同医疗机构讨价还价。

2000年，世界卫生组织发布的《世界卫生报告》中，对191个会员国卫生体系的绩效进行了评估，结果中国在医疗卫生负担的公平性这一指标上名列全球倒数第四名。这一糟糕的排名并没有冤枉中国，也不是偏见的结果。要知道，世界卫生组织对于中国卫生事业的成就一向赞赏有加。之所以出现这一丢人的结果，是因为在当时中国至少有65%的国民没有任何医疗保障。

《小康》：您能具体阐述一下为什么医疗保障体制的健全或者走向全民医保是医疗体制改革的突破口吗？

顾昕：医疗保障体系首先是一个医疗费用风险分担的机制。其实质是把民众用于治病看病的钱先筹集在一起，然后民众在生病时就不用支付高额医疗费用了。如果没有医疗保障体系来分摊风险，那么民众不得不在生病的节骨眼上筹集大笔资金来付账，自然会感到“看病贵”。一旦所有民众都获得了医疗保障，那么医疗费用不仅可以在健康人群和病患之间分摊，而且可以在民众健康和生病的不同时段分摊，从而可以避免我们目前大部分医疗费用均由病人在生病期间负担的艰难局面。

其次，医疗保障体系的健全还可以派生另一个机制，即医疗服务的第三方购买机制，就是医保管理者。有医保机构成为民众的代理人，民众也就不必作为单个病人出现在医疗服务点听凭医生们摆布。同样，既然医疗费用的大头由医保机构向医疗机构支付，医疗机构自然也不会死盯着病人的腰包。如此一来，医患关系紧张的大部分问题自然可以得到消解。

全民医保面临艰难的制度选择

《小康》：全民医保的选择会遇到哪些困难吗？

顾昕：全民医保面临艰难的制度选择，那就是公费医疗还是社会保险。

无论是卫生政策理论还是人类历史上的实践经验都证明，如果坚持自愿性原则，那么想实现全民医保简直是难于上青天。美国是世界经济最发达的国家，也是发达经济体中唯一没实现全民医保国家，其原因正在于美国坚持以自愿性商业保险为其医保的主干。在自愿性基础上兴办医疗保险，哪怕国家给予保费补贴，总是会有一些人愿意赌一把，不愿意参保。

这意味着，无论是公立还是私营，医疗保障不能依赖于自愿性医疗保险。国家运用其合法的强制性，简言之，政府主导乃是建立全民医保的一个必要条件。因此，政府要推动全民医保，在基本的制度架构上，只有两种选择：一是公费医疗模式，即政府直接从国家税收中为民众的医疗服务买单；二是实行强制性医疗保险，也就是社会医疗保险，让民众个人、工作单位和政府都出一点钱，共同分担医疗费用。在世界上，凡是实现全民医保的国家，要么实行公费医疗制，要么实行社会保险制。

《小康》：究竟公费医疗制好，还是社会保险制好呢？

顾昕：公费医疗体制对于中国人来说并不陌生，也令很多人向往。众所周知，在中国实行的公费医疗，只覆盖了少数人。如果这一制度覆盖全体国民，其好处，尤其是公平性，自不待言；但是，这一模式主要的问题是医疗筹资主要来自政府税收，对财政的压力较大，最终会转嫁到消费者或者企业身上。

中国能不能走全民公费医疗之路，不是信念的问题，而是财政能力的问题。建立全民公费医疗体制究竟需要多大规模的预算呢？在2005年，医疗开支总额至少达到6253.8亿。值得注意的是，这一匡算的结果实际上是低估值，因为商业医疗保险的支出没有包含在内。

一个有效的公费医疗体系必须覆盖80%的医疗费用。因此在2005年医疗服务需求和医疗服务水平上，为了建立全民公费医疗体制，财政必须至少支出5003亿元（6253.8x80%）。2005年，各级财政的开支是33930亿元，这就是说，要想实现全民公费医疗，其开支大约是财政总支出的七分之一。事实上，卫生财政支出中还有相当一部分用于公共卫生、农村卫生、医学科技的研究与发展等等，并非全部用于看病。如果政府财政总开支的1/7都用于治病看病，那么整个公共卫生服务将会瘫痪。由此可见，在现在财政体制以及现有财力的约束下，全民公费医疗方案是完全不可行的。

《小康》：也就是说我们只有另外一种选择：国家继续扮演保险者的角色，在现行制度架构中通过制度调整实现全民医保。

顾昕：可以这样理解。在2007年以前，我国有两大公立医疗保险，构成城乡医疗保障体系的主干，在城镇是职工基本医疗保险，在农村是新型合作医疗。而自2007年，城镇居民医疗保险的试点已经在全国范围内铺开。自此，三大公立医疗保险构成了我国城乡医疗保障体系的主干。

目前，三大公立医疗保险所面临的主要问题是覆盖面还不广。通过渐行改革，其覆盖面有望扩大，并在10年内最终实现全民医保。

拓宽现行公立医疗保险的覆盖面

《小康》：怎样才能达到这一目标呢？

顾昕：为实现这个10年目标，对三大公立医疗保险各自的改革有具体如下要求：

（一）城镇职工医保扩大覆盖面的根本是政府加强参保的强制性力度，其重心在于将民营企业（尤其是外资企业）和事业单位的雇员纳入医保。

（二）城镇居民医疗保险面向所有非工作人群，主要是未成年人、无业人士（失业者）和原来没有工作单位的老人，力争从自愿型向强制性过渡。

至于城镇贫困人群，例如大约2200万低保对象，政府可以通过医疗救助体系帮助其参保。根据我们的研究，各级政府从财政预算中年支出大约118亿元，就可以在现有医疗技术和医疗服务的水平上保障低保对象80%的医疗费用支出。

（三）新农合面向所有农民。由于种种制约因素，新农合在5年内还必须维持现行的自愿性参保原则，在条件成熟之时，也就是覆盖面达到80%的情况下，可以考虑把自愿性参保转变为强制性参保，从而实现普遍覆盖。

最为可行的安排是，各级政府把新农合人均补贴额从现在的40元提高一倍，达到80元的水平，而农民人均缴费水平也提高到50元。2005年，农村居民人均医疗保健支出为168.1元，只要人均筹资水平达到130元，那么新农合就可以覆盖参保者77%的医药费用。2005年全国农民人数为7.5亿。政府即使为所有农民人均补贴80元，每年也不过592亿元，而且，随着城市化的发展，农民人口数会不断减少，因此这项财政补贴不会陷入无底洞的局面。

《小康》：那么对于公立医疗体验不能覆盖的医疗服务、药品以及人均年度给付额的上限，应该怎么办呢？

顾昕：这就为商业医疗保险的发展开辟了空间。民众可以就公立医疗保险不能覆盖的服务、药品和费用，自愿购买商业医疗保险以实现补充性保障。同时，公立医保机构可以根据实际情况，将全部或者部分医保基金的管理外包给多家独立的商业性保险公司，从而促进竞争，进一步提高医疗保障的管理效率。

构建一个多层次、多水平的公立医疗保险体系

《小康》：在你看来，一个最终比较理想完善的医疗保险体系应该是怎样的呢？

顾昕：在短期内（“十一五”期间），三大公立医疗保险的管理体制依然可以维持现状，也就是以人群的社会身份划定参保目标，分立运作。但是从长远来看（“十二五”期间），三大公立医疗应该打破身份制的束缚，向全体国民开放，从而构成缴费水平不同、给付水平不同、服务水平不同的三层次公立医疗保障体系。

只要三大公立医疗保险实现信息共享，医疗保障的城乡一体化可以自然而然地实现。

《小康》：如此改革，也可以最大幅度地减少制度改革带来的成本和震荡。

顾昕：是这样的。无论如何，在现有社会医疗保险的制度框架进行渐进式改革，主要是通过现有政策的落实和完善，而不是进行伤筋动骨的改革，就可以以较低的成本实现全民医保。

《小康》：政府究竟应不应该在财政总盘子中切出这么一块投资于医疗保障？

顾昕：在现行公共管理体制中，发展是硬道理，各级政府都自然而然地把维持GDP的增长，当作施政的重点。但是，即使我们姑且把社会公平的考量放在一边，哪怕是从追求GDP增长的角度来思考，政府也绝对应该在医疗保障上加强投入的力度。因为从当代发展经济学的最新发展来看，在医疗保障上投资绝非具有消费性，乃是一种“社会性投资”，具有极大的生产性。

医保 第11篇

关键词：城镇职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,医疗需求差异,OLS回归,Oaxaca-Blinder分解模型

为了建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系, 我国先后开展了城镇职工基本医疗保险 (简称“职工医保”) 、新型农村合作医疗 (简称“新农合”) 和城镇居民基本医疗保险 (简称“居民医保”) 。目前, 这3项基本医疗保险制度已取得初步成效, 覆盖全国超过95%的人口[1]。但由于各基本医疗保险运行体系及参保人群结构的不同, 3项基本医疗保险制度参保人群医疗需求差异显著。我国城乡二元特征明显, 因此当前诸多文献集中于对城乡居民医疗需求差异与不公平性进行研究 (顾海, 2012) [2], 未有文献对城镇不同医保类型参保人群的医疗需求差异进行分析。以人均医保基金支出水平为代表, 2011年职工医保参保人群的人均基金支出为1593元, 而居民医保参保人群仅为187元 (卫生部, 2012) [3]。根据基本医疗保险公平性的原则, 个体医疗需求不应受到自身地域、收入、种族等影响 (Norman Daniels, 1985) [4]。由于城镇人口所享受到的医疗条件、生活环境等因素基本相同, 因此究竟是哪些因素造成城镇不同参保人群医疗需求的差异成为研究的难点与关键。以下将职工医保和居民医保参保人群分别简称为城镇职工和城镇居民。

根据Grossman的人力资本模型, 医疗需求是从对健康的需求衍生出来的, 健康是人力资本的一部分, 医疗支出是对健康的投资 (Grossman, 1972) [5]。Anderson (1995) [6]则强调了个人决定是否进行医疗保健消费是受到倾向, 包括人口学变量, 如年龄、性别等;能力, 包括收入、医疗保险类型以及医疗服务的可及性;需要, 包括是否患病及对健康程度的认知3方面因素的影响, 主要强调医疗保健服务与医疗保健效果之间的相互影响过程。以上学者从理论方面解释了患者的就医行为, 从实证方面来说, 对于个体医疗需求具体影响因素的分析已有诸多实证结果, 收入 (Anindya, 2005) ) [7]、年龄 (王红玲, 2002) [8]、性别 (罗楚亮, 2008) [9]、教育程度 (赵建梅, 2011) [10]、医疗保障程度 (朱铭来等, 2006) [11]等均被认为是个人医疗需求的重要影响因素, 各因素的具体影响程度和方向因为选用数据与实证方法的不同而存在差异。对于各因素与医疗支出的定量测算, 主要采用的方法有2部模型法 (林相森, 2007) [12]和4部模型法 (饶克勤, 2000) [13], 采用回归的方法进行弹性分析。

综合以上研究, 本文在已有研究基础上分析城镇职工和城镇居民医疗需求的影响因素, 并进一步探讨造成二者需求差异的主要原因。旨在为缓解城镇不同医疗保险参保人群医疗需求不公平现象, 促进城镇基本医疗保险的统筹工作和医疗保险的全民覆盖提供借鉴与参考。

1 数据与模型

本文所用数据均来自中国营养与健康调查 (CHNS) 数据库, 该数据库由美国北卡罗纳州大学人口中心与中国疾病预防控制中心、营养和食品安全研究所组织的一项长期的研究项目, 涵盖了9个省 (包括辽宁、黑龙江、山东、江苏、河南、湖北、湖南、广西和贵州) 的城镇和农村, 数据涉及被调查者的人口学特征 (年龄、性别、受教育等) 、收入、医疗保险、医疗服务利用情况和健康状况等内容。本文是对城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险参保人群患病时的医疗费用进行分析, 而城镇居民基本医疗保险2007年正式开始实施, 故此处采用2009年截面调查数据。本文的研究对象为过去4周患病且参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的个体, 有效样本为484个, 其中参加城镇职工基本医疗保险的人员人均医疗费用为1145元, 参加城镇居民基本医疗保险的人员人均医疗费用为663元, 可见两大城镇基本医疗保险参保人群医疗需求存在显著差异。为有效缓解两大城镇基本医疗保险参保人群医疗支出不公平问题, 本文将着重探讨各因素对不同城镇基本医疗保险的影响力度, 同时对城镇基本医疗保险医疗支出差异进行分解, 探讨不同因素的贡献率。

本文对医疗支出的影响因素分析采取OLS回归分析方法, 基于上文对医疗需求影响因素的分析和数据的可得性, 此处选取家庭规模、收入、性别、教育、年龄、医疗保险补偿比、疾病严重程度、地区和是否患有慢性病作为解释的自变量。此外, 为对两种城镇基本医疗保险参保人群医疗需求差异进行进一步分析, 此处引入劳动经济学中的Oaxaca-Blinder模型, 将影响医疗需求的各因素归纳为禀赋因素、环境因素和制度因素 (顾海等, 2012) [14]。其中, 禀赋因素包括:性别、教育、年龄、疾病严重程度和是否患有慢性病;环境因素包括家庭规模、收入和所在地区;制度因素包括医疗保险补偿比。本文所建立模型如下:OLS回归模型———

其中, y为个人医疗支出, xi为各特征值, xinc为个人家庭收入, xcare为补偿比。为了得到医疗支出的收入弹性以及医疗支出的补偿比弹性, 此处对这3个变量取对数值。但由于医疗支出、收入和补偿比有一部分为0变量, 为了减少这部分损失值, 此处对其加1之后取对数值。此外, 回归分析中要考虑并解决异方差性问题。

Oaxaca--Blinder分解模型:

其中, y’表示两种城镇基本医疗保险参保人群医疗支出差异, x表示自变量, β表示该自变量对应的系数, βγ表示城镇居民基本医疗保险各自变量系数, xa、xb、xc分别表示禀赋因素、环境因素和制度因素, xw表示城镇职工基本医疗保险各自变量。

2 结果与分析

2.1 OLS回归模型结果

依据0LS回归模型, 得到表1所示结果。

注:*、**、***分别表示在10%、5%、1%的水平上显著数据来源:根据CHNS2009相关数据整理得到

2.1.1 禀赋因素。

从表1中的数据可以看出, 疾病严重程度是影响职工医保和居民医保参保人群医疗支出的最显著因素, 这是因为患者对医疗的需求一般由所患疾病引发, 其保持健康的愿望会增加预防或治疗的需求 (Intriligator, 1981) [15], 疾病越严重寻求的医疗服务也越多, 对于健康的需求是居民寻求医疗服务的根本动因。根据表1结果, 该因素对城镇职工的影响力度略大于对城镇居民的影响, 说明在疾病严重程度相似时, 城镇职工将利用更多的医疗服务。对于是否患有慢性病, 该因素对城镇居民的影响则更为显著, 说明城镇居民在患有需长期治疗的疾病时, 更倾向于增加医疗支出而提高健康水平。对于性别因素, 其是反映个人生理特性的主要变量, 在生命初始阶段, 男性和女性医疗支出相差不多;在生命中后期, 女性由于进入育龄阶段且机体老化较快, 其医疗消费支出将大幅增加。根据表1数据, 城镇女性普遍比男性医疗支出多, 且城镇居民性别对于医疗消费支出的影响更为显著, 说明城镇居民医保参保人群中女性健康更差, 更倾向于投资医疗服务来获得健康。对于教育因素, 受教育程度决定个人的医疗服务利用意识, 受教育程度高的人更懂得保障自身健康状况, 从而减少医疗需求。根据本文的结果, 教育对城镇人口的医疗支出均为负向影响, 且职工的受教育程度对其医疗支出影响显著, 说明职工受教育越多, 越倾向于通过非医疗消费的方式保持健康状态。而城镇居民中, 由于一大部分为非正式从业者, 其受教育水平相对较低, 对自身健康的认知相对不足, 因而教育的医疗支出影响并不显著。对于年龄因素, 根据Grossman的人力资本模型, 当个人年老后, 健康折旧率增加, 因而个人倾向于更多的医疗需求。而年龄对医疗支出的整体影响表现为随着年龄的增加, 人均医疗支出增加。根据表1结果, 虽然城镇人口中50岁以上人群医疗支出相对较高, 但是对于30~39岁人群而言, 城镇职工为医疗支出最高人群, 城镇居民为医疗支出最低人群。可能的原因是, 城镇居民中这个年龄段人群健康水平最好, 因而医疗需求程度低;而对于城镇职工, 由于个人账户的存在, 出现非本人利用个人账户的现象, 30~39岁人群社会关系较多, 更容易出现滥用个人账户的行为, 因而结果显示这部分人群医疗消费支出最高。

2.1.2 环境因素。

本文中的环境因素主要是指家庭规模、居住所在地和收入。由表1中的数据可知, 家庭规模越大, 人均医疗支出越少, 这是因为当家庭中有人患病时, 如果家庭中可以照顾他的人较多, 患者可以得到更好的照顾, 越容易康复, 因而医疗支出会较少。居住地反应参保居民的生活环境, 包括医疗设施条件、医护人员医疗水平、环境质量等。一般而言, 由于地区经济发展水平的差异, 就生活环境而言, 东部较好, 中部次之, 西部较差。生活环境越好, 居民身体更健康, 因而医疗支出会较少。与诸多实证研究结果不同, 收入对医疗支出的影响并不明显。一般认为, 随着收入的提高, 个人的支付能力提高, 对健康水平的要求也随之提高, 对健康的期望从之前的治疗不断转化为预防与保健, 因而会增加对医疗的需求与相应的医疗支出。但由于医疗消费具有刚性特点, 且当前医疗保障制度已能很好地满足城镇人口的基本医疗需求, 因此收入的医疗支出弹性也发生了改变。总体来说, 收入对于城镇职工医疗需求的影响大于城镇居民, 说明职工收入变动引起的医疗支出增加幅度大于城镇居民。这主要是因为城镇居民基本医疗保险参保人群主要为非正式从业人员, 收入水平较职工低, 医疗消费能力更低, 从而城镇居民收入的医疗需求弹性小于城镇职工。

2.1.3 制度因素。

本文中制度因素主要以医疗保险补偿比作为代理变量。一般认为, 参加医疗保险后, 患者就医的费用得到全部或部分补偿, 就医所必须支付的货币价格相对降低, 医疗需求曲线更加缺乏弹性, 之前因经济原因未就医的情况得到缓解, 因而个人医疗服务消费增多 (朱铭来等, 2006) [11]。表1的数据结果也证实了补偿比对两大城镇基本医疗保险参保人群医疗支出影响均为显著, 补偿比每提高1%, 城镇职工和城镇居民的医疗需求分别提高0.757%和0.738%, 说明在补偿比变动时, 会引起不同类型城镇基本医疗保险参保人群人均医疗支出增加幅度基本相同。

2.2 Oaxaca-Blinder分解模型结果

根据Oaxaca-Blinder分解模型, 得到如下表2结果。

通过Oaxaca-Blinder分解结果可知, 城镇职工与城镇居民的对数医疗支出的均值差异为0.3589, 其中23.03%的差异可以解释为禀赋因素及环境因素的影响;61.7%的差异可以归因于两种城镇基本医疗保险的制度差异;15.27%的差异为不可解释部分, 可以理解为两种基本医疗保险参保人群就医时的道德风险问题。通过上述分析结果可知, 职工医保和居民医保制度的差异即医疗保险补偿比的差异是造成城镇职工和城镇居民医疗需求差异的最主要因素。上文的结果指出, 补偿比对于城镇职工和城镇居民医疗需求的影响程度相差不大, 因此补偿水平的高低成为城镇职工和城镇居民医疗需求差异的主要因素。当前, 补偿水平的差异主要是因为城镇职工基本医疗保险筹资水平较高, 其所能提供的保障程度也更高, 从而政策范围内所给予的医疗支出补偿较多。

3 结论与政策建议

本文基于个体医疗服务利用理论, 对城镇职工和城镇居民医疗需求的影响因素进行了定量分析, 分析结果显示补偿比和疾病严重程度对二者的影响均为显著, 受教育程度和是否患有慢性病分别对城镇职工和城镇居民医疗需求影响显著。总体来说, 健康状况是居民寻求医疗服务的根本动因, 而收入水平直接决定医疗消费能力, 医疗保险补偿通过降低居民生活预期不确定性与风险以及通过社会保障的转移支付作用, 提高了社会整体消费倾向, 从而促进医疗消费增长。此外, 针对城镇职工与城镇居民医疗需求的差异, 本文运用Oaxaca-Blinder分解方法进行了进一步分析。结合分析结果, 两大城镇基本医疗保险参保人群医疗需求差异的61.7%是由制度因素造成的, 禀赋因素及环境因素的影响只能解释差异的23.03%, 另有15.27%为不可解释部分。同时, 顾海等 (2012) [14]的研究表明城乡医保参保居民医疗需求差异的48.1%是由制度因素造成的, 充分说明3大基本医疗保险补偿水平的差异已显著地造成参保人群医疗需求不公平问题。