中医病历书写范文（精选9篇）
中医病历书写 第1篇
1应用体会
1.1心身医学的“天人一体”观
心身医学的“天人一体”观体现在其对人所处的社会环境及其对个人心理背景所带来的影响[3]。传统病历多将重点聚焦于患者躯体症状,细致者可对其情绪记录一二。中医心身医学门诊病历除躯体症状外,还追溯患者的社会心理应激情况和患者性格特点及心理特征,这便是心身医学所主张的“天人一体”观的重要体现,也是该病历模式的最大特点。 在实际应用时,社会环境可从家庭环境及工作环境两个方面入手进行会谈,譬如针对老年患者可以偏重于家庭环境相关信息的搜集,男性患者偏重于工作、生活压力方面会谈,女性偏重于家庭或工作中人际关系处理相关信息搜集; 而在个人心理背景方面,则结合患者成长历程心理变化及人生重要事件所带来的应激创伤为会谈重点。将心身医学“天人一体” 观应用到心身疾病诊疗过程中,可以发现患者疾病发生、发展与其社会环境和个人心理背景有着重要联系,对其相关信息进行系统搜集和分析有利于在心身疾病复杂繁多的症状中明确其核心病机,也有利于找到该心身疾病的根源所在。
1.2中医心身辨治首看刚柔
针对患者情绪、个性特点等因素,可采用中医心身医学刚柔辨证进行病证结合治疗。压力等因素影响情绪在机理上可概括为“情志刺激,首先伤肝,刚者及心,柔者及肺,终必及肾”,故而辨证时根据患者性情急躁或柔忍将其首分刚柔两证,再通过脏腑气血虚实进行两纲四型十六证[1]的辨证分型。心身疾病的特点是情绪压力等心理因素在疾病的发生、发展中起到重要作用,所以采用刚柔辨证能更好地把握病机要点,予以更精准的治疗。但在辨证时,仍需针对整体情况进行辨证,如患者平素情绪低落,近日心烦易怒加重, 此则多为刚柔之柔证; 或见平素脾气暴躁者,就诊时未见发作,此仍辨以刚证。所以,刚柔为辨证之纲领,不仅在就诊时对患者察其言、观其色,还必须详查患者平素性格及情绪状态,两者结合方能辨证准确。治疗方面,刚证组采用酸甘化阴诸药组方以柔肝制刚; 柔证组以辛甘化阳诸药组方以疏肝制柔。若临床遇到较复杂的情况,如寒热错杂之心脏神经症等病,则以心肝两脏为辨证之要,结合刚柔,多辨为心肝阴虚兼脾阳虚[4],再予以相应方药治疗,疗效显著。
1.3建立良好沟通平台
对于医师而言,门诊工作量大,缺乏与患者沟通时间与空间,患者就诊时与医师交换的信息量有限。而中医心身医学从社会整体出发,注重人与自然社会的联系性,其针对的心身疾病具有多系统、多阶段等特征,这也注定该学科具有较强的交叉性[5]。中医心身医学门诊病历规范不仅有利于患者与医师进行充分会谈搭建一个良好平台,同时为其他科室医师全面掌握患者病情提供帮助。正是基于该平台,患者以及其他科室医师能对疾病进行更加系统、完整的认识,其一方面能显著降低疾病给患者带来的焦虑和抑郁等不良情绪,另一方面也有利于多学科医疗融合能力和疗效的提高。 目前医患问题主要有医患沟通不良和患者医疗认知不足两个方面[6],而通过该病历模式,能在提高疗效同时增加医患之间的沟通,有利于构建和谐的医患关系。
2应用案例
病历1: 患者,女,42岁,2015年4月来心身医学科门诊就诊。主诉: 心悸、胸闷5年,加重2周。5年前患者因房产问题,出现心悸、胸闷,至社区医院进行对症治疗后症状明显缓解,近5年症状随情绪波动反复发作。2周前因子女学习问题引起当夜彻夜未眠,次日心悸加重、胸口憋闷,心烦。多汗,纳可,尿色黄,大便正常。舌红,苔黄、微腻,脉弦细。既往体健,出生北京,居住环境可。配偶性格急躁,育有1子, 体健。目前精神症状表现为心烦、易紧张的状态。4年前在外院检查心电图、冠脉CTA、24小时动态心电图、超声心动图均未见异常。专科检查: ( 1) 性格特点: 性格急躁易怒。 ( 2) 应激史: 患者5年前因房产分配矛盾出现心悸、胸闷等躯体症状。其后担心自身健康引起焦虑情绪。一方面其出现消极情绪使其失去对生活的信心,另一方面多年急躁易怒性格使其与子女、丈夫及周围亲戚朋友之间的关系处理不当。2周前因子女学习问题引起当夜彻夜未眠,加重焦虑情绪。患者为初中文化程度,年少时父母采取打骂教育方式为主,现从事金融行业,工作压力不大,对丈夫儿子脾气暴躁, 体力活动少。体重为66 kg,身高161 cm。( 3) 心理生理方面检查: 抑郁自评量表评分23; 焦虑自评量表评分45; 睡眠自评量表评分13。心率变异性分析示交感神经兴奋。脑功能检查示双枕、双顶、双中央区 α 波功率占优,脑神经递质中5羟色胺 / 多巴胺神经递质水平失衡。
诊断: ( 1) 中医诊断: 心悸( 心肝阴虚证) 。( 2) 现代医学诊断: 心脏神经症、焦虑状态。处理: ( 1) 中医内科汤药治疗: 治法: 扶正祛邪,柔肝养阴。方药: 白芍15 g、丹参20 g、 炒酸枣仁40 g、柏子仁40 g、百合20 g、首乌藤30 g、茯苓20 g、炒白术10 g、栀子10 g、牡丹皮12 g、延胡索10 g、川楝子10 g、炙甘草6 g、肉桂3 g,先予7剂,水煎服,每天1剂,每剂分早、中、晚饭后及睡前4次服用。( 2) 心理治疗: 建议患者正确面对年少时父母的错误教育方式,以调整自我行为认知为主,逐步纠正急躁易怒的性格,缓和家庭及工作中出现的矛盾,增加体力活动,每天慢步行走半小时至一小时,并主动承担适量家务,增加社交活动,在能力范围内参与公益活动。
按该患者为焦虑情绪引起心脏神经症等心身疾病,患者家庭矛盾激化是疾病诱因,而相关焦虑情绪和认知偏差导致生活信心不足,急躁易怒性格导致人际关系处理不当,这两点则是患者情绪及社会人际关系特点。结合患者成长背景信息以及工作相关情况,不难发现该患者躯体症状的发生、发展与情绪及个人社会生活环境的变化有重要相关性。 患者急躁易怒性格与其年少时父母错误教育方式有关,而该性格在诸多诱因激发情况下,加重躯体症状的发生,继而出现心悸、胸闷气短等症状。所以,该病的诊疗靶点在于急躁易怒性格的纠正,采取一系列行为认知疗法对焦虑情绪及认知偏差进行干预。此外,在中医汤药方面,结合患者急躁易怒的性格特点,以及患者诸症、舌苔脉象,采用中医心身医学刚柔辨证[7],此为刚证之心肝阴虚证。方以天王补心为主, 用之以填补心阴; 用丹皮栀子去其心火、肉桂反佐调和药味, 药味不多,但各取所用,心身并治。
病历2: 患者,男,42岁,2015年5月来心身医学科门诊就诊。主诉: 自汗5月,加重1周。5月前患者在公司竞争岗位,出现工作失误,其后出现自汗,偶伴头晕、恶心,若需在公司进行集体演讲时症状加重。1周前公司竞岗成功,但上症反重。现以自汗,动则汗出为主,伴易紧张、情绪低落,纳差,尿少,大便不成形,舌淡苔白,脉弦。既往体健,患者居住环境可,配偶性格急躁,育有1子。目前精神症状表现为易紧张的状态。化验检查: 曾于去年前在外院进行常规体检, 无明显异常。专科检查: ( 1) 性格特点: 性格平缓。( 2) 应激史: 5月前公司竞争岗位压力过大导致工作失误,感受挫败。 之后出现不自信及消极态度。1周前竞岗成功,但其对工作信心不足,焦虑抑郁情绪加重。患者为硕士研究生文化程度,年少时父母教育要求患者必须完成布置任务,现从事管理工作,工作压力大,行事作风为完美主义。平素性格平缓, 体力运动多,每周去健身房锻炼1 ~ 2次。体重为76 kg,身高175 cm。( 3) 心理生理方面检查: 抑郁自评量表评分25; 焦虑自评量表评分35; 睡眠自评量表评分10。心率变异性分析示交感/副交感神经功能失衡。脑功能检查示双枕 α 波功率占优,脑神经递质5羟色胺/多巴胺、乙酰胆碱/去甲状腺素神经递质水平失衡。
诊断: ( 1) 中医诊断: 汗症( 肝郁脾虚证) 。( 2) 现代医学诊断: 植物神经功能紊乱。处理: ( 1) 中医内科汤药治疗: 治法: 疏肝健脾。方药: 柴胡12 g、白芍10 g、枳壳10 g、党参10 g、白术15 g、茯苓30 g、苍术10 g、黄芪20 g、升麻6 g、砂仁3 g、炙甘草3 g,先予7剂,水煎服,每天1剂,每剂分早、 中、晚3次服用。( 2) 心理治疗: 建议患者调整完美主义心态,面对自我能力不足之处,客观评价工作岗位的要求。对年少时父母的要求进行思索及正确反馈,制定合理目标,并从多方面体现自我价值。适当减少剧烈体力活动,增加社交活动,进行心身放松相关训练。
按此为压力引起植物神经功能紊乱的心身疾病。传统病历着重于汗多、头晕、恶心等躯体症状,而本病历对患者社会心理应激情况进行详细记录,其中竞岗失误是整个疾病的诱发因素,之后消极态度及其产生的抑郁焦虑情绪逐渐加重,继而导致植物神经功能紊乱。另一方面,患者年少时父母要求高,导致其在工作、生活上抱有完美主义心态,要求高于实际能力,其差距成为患者心理压力重要来源,该工作、生活慢性压力则是引起植物神经功能紊乱的另一重要因素。所以本病的诊疗靶点在于对完美主义心态进行调整,处理自我能力与所定目标的关系,同时争取多角度体现自我价值, 从而缓解焦虑、抑郁情绪,减轻工作生活压力,慢慢恢复植物神经功能。在中医汤药方面,结合患者急躁易怒的性格特点,以及患者诸症、舌苔脉象,采用中医心身医学刚柔辨证, 此为柔证之肝郁脾困证。方以柴胡舒肝散为主,用之以疏理肝脾之气,加之苍术、白术、升麻燥脾升阳; 诸药既治躯体汗多之症,又将郁结不舒之情考虑于内,达到心身并治的目的。
3结语
整体而言,中医心身医学门诊病历书写模式符合现代社会医疗模式的改变,能满足日益提高的医疗需求,其一方面能提高临床诊疗效率,另一方面能在控制医疗投入的同时营造良好医患关系,值得心身临床科室甚至是其他综合内科使用及推广,但门诊病历书写模式规范尚需通过临床的反馈得到进一步的优化。
摘要：随着医疗模式转变为心理—社会—环境模式,从心身角度进行病证结合诊治,能进一步提高疗效。借鉴、吸收国外心疗内科诊疗模式,并结合国内传统诊疗规范,形成了中医心身医学门诊病历书写模式。本文从重视社会环境及个人心理背景、中医心身辨证首看刚柔、建立良好沟通平台三个方面对该模式特点进行阐述,并通过对两例中医心身医学门诊病历案例应用进行体会分析,分享其应用经验,以期该门诊病历书写模式规范能得到进一步使用及推广。
中医科病历书写 第2篇
姓名：xxx 職業：農
性別：女 住址：xx縣xx鎮XXX村
年齡：XX歲 病史敘述者：患者本人及家屬
民族：XX族 可靠程度：可靠
婚姻：已婚 入院時間：2014-12-28 12：10 籍貫： xx 記錄時間: 2014-12-28 14:03 發病節氣：小寒
主訴：反復頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天。
現病史：患者於入院前6年，無明顯誘因出現頭昏，為持續性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等症狀。以上症狀出現以來患者求治於石阡縣人民醫院，測量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，後患者頭昏症狀緩解。於入院前3年患者頭昏症狀再次出現，並有所加重。患者求治於XX縣人民醫院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，並住院治療（具體治療情況不詳）。之後患者又求治於XX市人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來呈反復發作。於入院前1天患者再次出現頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續性頭昏，伴頭頂部脹痛。並感噁心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見明顯噴射性嘔吐。今為求系統治療故特求治於我院，於門診測量血壓為：“170／100mmHg”，以“高血壓病3級極高危組”收入我科。
入院症見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。
既往史：患腦梗塞3年。否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病病史，否認手術外傷史，無藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。
個人史：出生於原籍未到外地久居，無近期疫區涉足史，平素生活規律，無煙酒不良嗜好，無其他特殊不良嗜好。
婚姻史：適齡非近親結婚，配偶及子女均體健。
3－5天月經史：13歲2749歲（無明顯陰道流血）。－29天家族史：否認家族內類似疾病及遺傳病病史。
望聞切診：
神清、神可，面色如常，形態自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。
Fpg
Fpg
體 格 檢 查
T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg 發育正常，營養中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無黃染及蒼白，無皮疹瘀點及瘀斑，全身各淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，無包塊及壓痛，結膜無蒼白，鞏膜無黃染雙側瞳孔等大等圓d≈3mm對光反射靈敏，耳廓無畸形外耳道無分泌物溢出，雙側乳突區無壓痛，鼻無畸形，左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。口唇無發紺，口腔粘膜光潔呈粉紅色，無缺齒殘根，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟，雙側頸靜脈無怒張氣管居中，雙側胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙側呼吸動度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及幹、細濕性啰音。心前區無隆起無異常搏動，心尖波動於第5肋間隙左鎖骨中線內約0.5cm處，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹及下腹部稍壓痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－)肝、腎區無叩擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音5次／分。肛門及外生殖器未查，脊柱無後突、側突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無水腫，各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。
專 科 檢 查
左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。
輔 助 檢 查
心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。
入院診斷：
中醫診斷：1.眩暈--痰濁上蒙。西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。
2.腦梗塞後遺症期。
主治醫師：
Fpg
Fpg 首次病程記錄
2014-12-28 13：24 xxx，女性，XX歲，XX族，已婚，農，家住：xx縣xx鎮琵琶溝村6組，因：“反復頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天”於2011年12月28日12：10入院。
病例特點：
1.患者老年女性72歲，慢性起病，病程為6年，患腦梗塞3年，於XX市人民醫院及XX縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。
2.以“反復頭昏、頭脹，噁心、嘔吐”為主要症狀，患者時感頭昏為持續性頭昏，以中下午時明顯。偶爾感頭頂部脹痛。近來受涼後出現噁心、嘔吐2次，為少許胃液。無噴射性嘔吐。無暈厥，昏迷，無耳鳴，無視物旋轉等症狀。
3.入院症見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。
4.查體：T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及幹、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。
5.專科檢查：左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。
6.輔查：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。
擬診討論：
1、中醫辨病辯證依據：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之勞倦內傷，損傷脾胃，健運失司，以致水穀不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈。現症見頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。舌淡紅，苔白膩，脈滑。根據以上諸症，本病當屬眩暈病範疇，證為痰濁上蒙型。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三髒關係密切。
2、中醫鑒別診斷：本病當與中風病相鑒別，中風病以卒然昏僕，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經昏僕，僅以歪斜不遂為特徵。本病痰濁Fpg
Fpg 阻遏，鬱久化火，痰火上擾清竅，進一步發展可上蒙清竅，阻滯經絡，而形成中風。故應警惕。
3、西醫診斷依據：1.高血壓病3級（極高危組）：患者老年絕經女性，72歲，既往6年前發現血壓增高，最高血壓為180 mmHg,間斷服用卡托普利片等降壓藥。以“反復頭昏、頭脹”為主要症狀，入院時查體：Bp：170／90mmHg，故可以診斷。2.腦梗塞後遺症期：患者有高血壓基礎疾病。患腦梗塞3年，既往於安順市人民醫院及石阡縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。查體：左側鼻唇溝變淺。可進一步行頭顱CT平掃予以明確
4、西醫鑒別診斷：1.繼發性高血壓：此病常有慢性腎炎等作為基礎疾病，但患者無以上基礎疾病，故可以排除。
5、初步診斷：
中醫診斷：眩暈--痰濁上蒙。
西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。
2.腦梗塞後遺症期。
診療計畫：
1.內科護理常規Ⅱ級護理，下病重，囑低鹽低脂易消化飲食，氧療。2.予硝酸甘油擴張小動脈減輕心臟壓力負荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽鹼營養腦細胞，注射用血栓通改善迴圈等對症支持治療。
3.中醫辯證為痰濁上蒙，治以燥濕祛痰、健脾和胃為法，具體藥物組成如下： 半夏15g 白術15g 天麻10g 陳皮15g 砂仁10g 石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黃芩10g 柴胡15g 黨參20g 麥冬20g 大棗10g
水煎服，每日一劑
4.進一步完善三大常規血生化檢查，請示上級醫生查房。
醫生簽名：
Fpg
Fpg
出院記錄
姓名：xxx 性別：女
年齡：72歲 婚姻：已婚 職業：農
民族：仡佬族 住址：xx縣xx鎮XXX村6組。
入院時間：2011-12-28 12：10 出院時間：2012-01-12 09：00 住院天數：13天
入院時情況：患者因：“反復頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天”入院。入院時查體：P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及幹、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。
入院診斷：中醫：眩暈--痰濁上蒙。西醫：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞後遺症期。
診療經過：入院後行：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。頭顱CT平掃示：“1雙側大腦深部白質多發缺血灶2.腦萎縮”。肝、腎功血糖、血脂、血常規、二便常規均未見異常。入院後先後給卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽鹼營養腦細胞，注射用血栓通改善迴圈等對症支持治療。
出院時情況：患者目前頭昏、頭脹，雙下肢乏力症狀較前明顯好轉，無咳嗽、咳痰。查體：Bp：130／80mmHg。請示XXX主治醫師後，故辦理出院手續。
出院醫囑：
1.注意休息，避免“受涼”，進食低鹽低脂高熱量食物。
2.出院帶卡托普利片25mg×1瓶，75 mg /日，腸溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。
出院診斷：
中醫：眩暈--痰濁上蒙。
西醫：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞後遺症期。手術名稱：
治療結果：臨床治癒。
醫生簽字：
中医病历书写 第3篇
1 病历书写在毕业实习中的地位和作用
1.1 病历的书写在毕业实习中占居重要位置
毕业实习中书写的病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和, 包括门 (急) 诊病历和住院病历。毕业实习是医学学生在校教学过程中十分重要的阶段, 其质量及实施过程将关系和影响到医学学生的全面素质的育成, 以及临床综合能力的培养。经验表明, 如何提高实习生病历书写质量, 这在医学学生的临床教育培养中占居了一定的位置, 可以说是举足轻重。因为病历是在整个医疗活动过程中, 通过问诊查体、辅助检查、诊断等医疗活动, 加上中医学的望、问、闻、切等手段获得的有关资料, 再通过医生的综合、归纳、分析、整理, 从而形成的具有法律效应的医疗文件和宝贵的医疗资料, 在一定程度上可以确切反映实习生的实习质量和带教老师的临床教学水平, 也可体现书写病历者的文化程度、医学水平、逻辑思维和判断能力的高低[2]。
基于上述众多因素, 在毕业实习过程中, 病历的书写占居重要的位置, 必须坚持和认真对待。既往的实践证明, 实习生的病历书写不可马虎从事, 在实习生鉴定时, 病历书写会列入成绩考核。以往的教学工作也基本上沿着这一轨迹进行培养。
1.2 规范书写中医病历的意义
传统中医病历的书写是临床实习医学学生成长为医师的过渡阶段, 抓实习医师病历书写质量是全面提高医院实习质量的一个重要环节。病历书写水平反映医学学生对病历书写质量的重视程度, 也是教学、科研工作的宝贵素材。近十多年来, 医疗纠纷的增多和处理难度的加大, 医疗文书也牵连其中。由于实习病历在法律意义上并不管用, 实习生对病历书写的重视不够, 书写质量普遍不高已经成为事实。中医称病历为诊籍, 并有其鲜明的特点和要求, 且包含有丰富的文学色彩。它是临床医生依据对患者进行的咨询、检查、调查研究 (望、问、闻、切) 所得的有关信息资料, 并经诊治医生对这此信息进行综合、分析、整理形成的总结, 它是临床和实践相结合的书面记录。其功能与作用就是对疾病整个过程的发生、发展、变化及其外在征象、治疗效果、各项理化检查、各级医生分析讨论意见、建议等的全过程作出客观、全面、系统的记录。因此EMR是医疗、教学、科研、保健中不可或缺的珍贵资料。对中医而言, 是中医正确辨证论治的重要依据, 是业务考核和鉴定医疗事件的参考材料[3,4]。
中医学病历是中医医疗活动过程信息的主要载体, 它不但是中医医疗、教学、科研的第一手资料, 同时也是评价中医医疗质量和医疗技术水平等的重要依据, 在发生医疗纠纷、医疗争议的时候, 常常是判定责任的重要参考证据, 有重要的举证作用[1]。中医病历不仅可体现某个疾病的规律, 也可以反映该病的特殊表现, 所以中医病历写得如何, 可反映中医学术水平, 同时也是继承发展中医药学的重要内容之一。中医学的特点在于辨证, 即将四诊八纲、辨证论治、理法方药等手段贯穿于诊疗中。中医病历的特点是必须有中医特点体现, 即以中医基本理论、基础为框架, 四诊为辨证论治的依据, 还具有中医药特色的专业术语, 临床中常见引经据典, 寻找理论依据和出处, 来体现整体观念和辨证强度。随着科学的发展和EMR的引入, 怎样使病历书写既要适合于中医药学的继承发扬, 又能跟上时代, 这是一个悬而未决的难题。而EMR的快速介入, 更使中医界面临巨大的挑战。
2 EMR面临的挑战
2.1 EMR的广泛应用势在必行
2009年卫生部和国家中医药管理局的《电子病历基本架构与数据标准 (试行) 》明确:“EMR是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的, 重点针对门诊、住院患者 (或保健对象) 临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。EMR的核心是‘以患者为主线’的信息资源整合, 绝不仅限于录入方式、存储方式、查询方式的转变[5]”。从这精神上看, 中医病历同样要参与、回应、对付。EMR形成了新的、科学的管理模式, 形成了全新的医疗办公系统 (临床信息管理) 。电子病历具有科学性、准确性、快捷性, 一方面方便了患者就医, 另一方面也减轻了医务工作者包括实习生的工作负荷。实现病历电子化 (EMR) , 以便医务工作者有更多的时间与精力投入专研医学技术, 更好的掌握医疗信息, 提高医疗质量[6,7]。
我院在毕业生实习过程中同样面临着EMR推进难的问题, 也处于边看边走的状态中。EMR的信息内容复杂、信息资源时空跨度大。从实施情况看, 当今毕业实习过程中制约EMR发展的关键问题不是技术问题, 也不是法律问题, 而是医院与学校自身的思想观念和管理体制问题, 亟待解决。
2.2 EMR在毕业实习过程中的使用
实习医生在实习期间需要完成各个科室病历的练习和书写, 也正是在书写病历中完成相对比较简单的四诊观察、诊断和辨证思维、处理过程。尤其是中医, 必须通过揣摩来学习临床带教老师的经验与方法, 不断训练、磨砺和感悟, 逐渐培养实习生书写病历能够进入一个新的高度和境界, 培养合格的中医医生。纸质病历是传统观念下的记录, 与EMR比, 没有这样先进的手段可供使用, 不仅很容易被篡改, 而且安全性不高。EMR的及时性和有效性, 提高了效果和效率, 避免因病历引起不必要的纠纷。不同模板和无以伦比的功能, 使病历书写达到全新的高度和速度。中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及体格检查、理化检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得有关资料, 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为, 自然地有其特点和特色。
值得庆幸的是, 当今中医药学校的学生多数有良好的计算机使用基础和条件, 接受能力强, 是在社交网络陪伴下长大的年轻一代, 对EMR本身并不抵制, 他们只是担心因使用EMR会泄露隐私, 使毕业实习中EMR的接受、学习、应用不易进入佳境。
2.3 毕业实习生中医EMR的书写现状
病历书写是学生实习期间必须实施的一项基础性训练, 在推行EMR书写中, 实习生是处于一个流水帐过程中, 往往对病历书写意义认识不足, 临床资料采集不系统、不全面、不真实, 内容不完整, 重点不突出等。这些问题要求带教老师既要让实习医生有机会独立完成EMR, 还要自己仔细校对, 提出问题, 这样才能确保EMR的准确性, 切实有效地提高实习生书写病历的基本功。2010年版《中医病历书写基本规范》 (以下简称新《规范》) 自2010年7月1日起试行。新《规范》中增加了多项更能体现中医药诊疗特色的病历书写基本要求, 如中医整体概念、四诊八纲、辨证论治情况等。住院病历书写须结合十问, 简要记录患者发病后的各种相关情况;女性患者还要记录经带胎产史;中医望、问、闻、切诊中, 应当较详细地记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等;病程记录反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等;主治医师首次查房的理法方药分析、主任查房对病情和理法方药的分析及诊疗意见等这些在EMR中常可以做到按部就班和电子警示[5], 确保质量。
真实性、安全性与隐私性方面, EMR则可以采用身份认证、权限设定、信息安全等多种技术手段, 来提高EMR的真实性、安全性和隐私性。电子病历有规范的结构, 不容易产生疏漏, 因为各种医疗文件有时间记载, 甚至是自动记录, 材料一旦提交, 便成为不可改写的文件。如遇改写还可跟踪和追朔, 有据可查。EMR时确保患者隐私获得保护非常重要。但是实习生往往了解或部分扮演老师的身份和角色, 这在运作中要倍加注意。
2.4 毕业实习生中医EMR书写的问题与对策
2.4.1 规范中医病历书写格式和要求
EMR书写适应能力培养过度会依赖电脑, 常会导致实习生用脑惰性。病历体现医学资料的完整、规范和法律依据的诚信及严肃。所以, 进一步规范中医病历书写格式和要求, 突出中医特色内容的书写, 强调三级医师负责制, 补充和完善知情同意的相关内容, 规定计算机打印病历书写格式及要求, 增加EMR书写质量评价标准, 符合EMR书写者和质量监控医师的工作程序, 具有可操作性。这些都是缺一不可的。
而今的病程记录常会有相应固定的模式, 常会参照模板进行复制、粘贴。制作病程记录时, 大多实习生初步学习这种简单的工作方式, 只认模板, 不管细节, 说不出自己记录的内容的内涵究竟是什么。中医四诊八纲、辨证论治、遣方用药常常脱节, 实习生难以参与思维过程, 弄不明白辨证分析中隐藏着什么玄机。这应当引起重视。
2.4.2 中医特色EMR书写的训练
现在EMR仍未完全实行, 此阶段, 可让纸质与电子暂时并用, 传统老观念目前仍然会较长时间地影响着EMR模式的进一步推广, 这一过渡时间, 要求有关部门进行修正、规范、引导和协调, 有章可循。对于涉及到更多的医疗安全与责任问题, 尤其是实习生在EMR使用中的地位和要求。鉴于此, 目前中医专业实习生的书面病历书写仍应保持一定的数量。临床上, 实习生洞察能力的培养, 主要来源于实践和带教加上学生的智慧领悟。在EMR记载时, 要启动大脑进行思考, 如对患者病情的细致观察、鉴别诊断、对疾病发展的评估、疑难问题的考量及处理方法, 以及每一个处方的辨证思路、加减药物的原因、效验反映和正确记录。学生能学到老师观察患者的具体细节, 诊疗的经验, 与患者沟通的方式和临证中的智慧。
对学生而言, 要重温基础理论、加强技能训练。写好病历, 首先要掌握病历书写的基础理论及要求。运用科学的观点, 对收集的有关疾病信息进行分析、整理、归纳、综合等。这不仅要求学生掌握有关的基础理论, 同时也需要学生积极主动, 结合实践, 反复训练, 多问、多写、多观摩质量较高的病历, 提高病历书写水平。
2.4.3 增强实习生主观能动性
EMR将减轻医务人员的负担, 学生同样受益。因为压力减少, 学生慢慢就不会花很多心思去思考, 同时老师也会淡化病历书写带教上存在的问题。部分实习生以帮助老师尽快完成日常工作为首要任务, 其不知在貌似能较熟练完成工作的表象下隐藏着诸多问题和隐患。如培养和育成独立、认真地完成问诊、查体、诊断、记录、辨证分析处理的全部流程;全面考虑记录的正确性、科学性;查房时不知观察什么;怎样发现和处理问题;记录病程时也不明白从哪儿下笔;只会简单复制老师的模板。
加强病历书写修养, 建立良好的病历书写习惯。对带教老师而言, 要晓之以理, 严格认真, 对学生细节的纠正的确很花费时间。要循序渐进, 对于刚接触EMR的实习医生, 要从简单的写起。本院一般先从会诊单、特殊检查通知书等开始, 当学生熟悉适应之后再增加出院记录、出院病程等, 继而首次病程录、日常病程等, 最后让他们独立地去完成一份完整的病历。
3 小结
病历文书是医护人员在诊疗工作中对患者病情和对医疗过程的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据, 也是总结医疗经验、完善教学内容和开展科研的重要资料。完整的病历还可体现出医疗质量和学术水平的高低[7]。EMR同样是中医院现代化的必然趋势, 在这个EMR过渡过程中, 一方面中医药学校还没有真正的措施应对, 大多数都随波逐流。另一方面, 学生在实习中, 摸着石头过河, 因此, 从学校或者法律角度来关注和确定实习生的EMR书写已经刻不容缓。实习医生要端正学习态度, 用心学习, 在运用EMR过程中寻找和发现问题, 再带着问题去实践、思考、求教。
综上所述, EMR是大势所趋, 纸质病历终将被淘汰。EMR是信息技术革命下的必然产物[8], 无论是综合医院还是中医院, 无论是临床医生还是实习医生, 再也不能漠视其无可估量的意义和价值。
参考文献
[1]薛万国, 李包罗.临床信息系统与电子病历[J].中国护理管理, 2009, 9 (2) :77-79.
[2]刘坚, 刘晓辉, 周民伟, 等.以电子病历为基础的整体临床信息系统建设[J].现代医院, 2009, 9 (11) :126-127.
[3]于洋, 凌昌全.中医电子病历的研究现状与展望[J].解放军医院管理杂志, 2006, 13 (7) :612-614.
[4]李才华.信息化是医院现代化建设的重要组成部分[J].中国数字医学, 2007, 2 (6) :45-46.
[5]须晋, 赵娜.在医院信息化建设中电子病历系统的应用分析[J].华西医学, 2009, 24 (4) :962-965.
[6]林凡.电子病历书写的问题及改进措施[J].中国病案, 2010, 11 (5) :54-55.
[7]李磊.浅谈中医电子病历的临床应用及发展[J].医学信息:上旬刊, 2010, 23 (8) :2508-2509.
中医门诊首次病历书写格式及内容 第4篇
（参照：国家中医药管理局《中医病案规范》）
****年**月**日
科别
姓名
性别
年龄
职业 主诉：同住院病历。
病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。
体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。
实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。诊断：中医诊断：包括疾病诊断及证候诊断。
西医诊断：
处理：（1）中医论治：记录治法、方药、用法等。
（2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
（3）进一步的检查项目。
（4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
中医病历书写 第5篇
1自考高护生的现状及护理病历中存在的问题
1.1 现状
目前, 自考高护生大多来源于临床护理工作第一线, 在以往的中专教育中从未接受过整体护理方面的教育和护理病历书写训练, 使用的全国高等教育自考教材中有关护理病历书写的标准、要求还未涉及, 教学计划亦只在实习前安排了一次讲座, 实习时间短 (3个月) , 由于上述原因造成她们对这方面的知识和技能的掌握均较薄弱, 很难写出高水平的护理病历。
1.2 护理病历存在的问题
本校从1997年开始陆续招收自考高护生, 到目前为止已有近300名取得护理大专毕业文凭, 通过对2000级至2003级自考高护实习生书写的96份护理病历进行质量分析, 发现其中存在的主要问题有: (1) 入院评估资料不全:缺项、无阳性资料、或无辅助检查结果等。如对消化性溃疡患者的护理评估中缺乏日常生活状态特别是生活习惯和工作、生活环境等方面的资料;高血压病患者无辅助检查结果等。 (2) 护理诊断:不全面、准确性较低、且护理诊断排列顺序未按首优原则等问题。如一心力衰竭患者, 有呼吸困难、端坐呼吸、水肿、尿少、失眠等表现, 生活不能自理, 用药知识缺乏。而该病历仅写了“体液过多”“知识缺乏”和“自理缺陷”等护理诊断, 遗漏了“心输出量减少”、“气体交换受损”、“睡眠形态紊乱”等护理诊断;肺结核大咯血患者目前最突出的护理问题应是“有窒息的危险与大咯血阻塞气道有关”, 而此项护理诊断却被排在了最后。此外, 相关因素与护理诊断不符:如COPD患者气体交换受损:与肺血管阻力增加有关显然不妥。 (3) 预期目标:表述不清或不切实际。 (4) 护理记录:PIO记录不全、有护理问题无措施或措施不全或不当、评价照搬标准护理计划中的预期结果等; (5) 出院指导:不具体或对患者估计不足未反映出患者的整体情况等。 (6) 患者健康教育:对健康教育与卫生宣教的认识不清、教育方法单一、缺乏针对性等。说明学生对整体护理掌握不够, 护理病历书写技能较差。
2方法
2.1 制定辅导计划
针对护士均是在职人员的特点, 考前一学期每月安排一轮辅导时间, 共3～4轮。围绕考试大纲, 将每轮辅导的主要内容、学习目标、时间安排等打印下发给每位学生, 并布置自学思考题和自测题。同时下发护理病历全套资料 (患者入院评估表、住院患者评估表、护理诊断目标计划单、护理记录单即PIO记录、患者出院评估表等) , 留待使用。
2.2 提高认识
首先在内科护理学“绪言”教学时, 重点复习并强调护理程序及在内科护理学中的应用, 同时结合典型内科护理病历向学生介绍有关护理病历书写内容、方法、格式、要求等知识, 使学生有一个理性认识, 尤其需要强调的是护理病历书写的重要性, 应引起学生的重视。
2.3 提出要求
在每次面授前, 除要求学生根据教学安排完成本轮自学内容、学习目标、自学思考题和自测题外, 还要求她们结合自学内容在各自的临床护理实践中收集资料, 按要求至少书写一份护理病历, 留待面授时使用。
2.4 结合病历分析讨论
2.4.1 由于每轮辅导前学生已经获得了课程的简介 (包括辅导时间、地点、课程安排、教学目标及评价要求等) , 她们已经有计划有目的自学了其中的内容, 在辅导时, 老师只负责讲授其重要内容, 此时应做到面和点相结合。如在辅导呼吸系统疾病护理时, 重点以常见症状咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血的护理和肺炎患者的护理为代表进行辅导, 重点讲授疾病知识、如何收集资料进行护理评估, 而主要的护理诊断、护理目标、护理措施等则由老师引导学生根据疾病特点进行推断、制定, 其他内容则精讲点拨, 突出“少、精、新”。对护理新理论、新进展多讲概念、重点、难点, 讲清思路, 启发学生多思勤问, 在较少的授课时间内尽可能覆盖更多知识面而不失重点, 使学生对本系统疾病特点、护理程序的各个环节均有较全面的掌握。
2.4.2 在学生掌握基本理论知识基础上结合相关病历进行分组讨论, 每8～10人分为1组, 选择学生上交的较典型的符合本轮学习内容的护理病历1～2份 (如实在无相关内容的病历, 则由老师提供) , 各组学生分别讨论同样的病历, 老师先拟定讨论提纲: (1) 收集的资料是否齐全, 还应做哪些补充。 (2) 护理诊断是否确切, 依据是否充分, 相关因素是否存在, 有何修改和补充。 (3) 护理目标是否切合实际, 陈述是否正确。 (4) 护理措施是否切实可行。 (5) 患者健康教育内容、形式、方法是否体现个体化和具有针对性, 出院指导是否具体可行。 (6) 书写是否规范。要求学生对照所学的知识按讨论提纲对病历资料进行分析、讨论, 找出该病历存在的问题、修正和补充的意见、列出护理诊断、提出有针对性的护理目标和护理措施, 再由本组学生代表将讨论结果书写在黑板上, 并阐述她们的理由和思路, 供全体学生讨论, 最后由老师归纳、总结, 得出比较恰当的结论[2]。
2.4.3 指导学生按讨论结果和正规格式对原护理病历修改, 未提交小组讨论的病历请书写者与同学或老师个别讨论、自行修改, 老师在下一轮辅导时抽查。
3结果
通过对2004级高护班学生内科护理学自学辅导过程观察和学生练习书写的护理病历结果可以看出, 无论是学生自学效果 (从自测题答题的准确性和自考成绩) 、分析问题的能力, 还是病历书写规范的程度、病历内容的科学性和准确性方面均呈逐渐提高的态势。在实习前举办的护理病历书写讲座中学生们对相关内容所表现出的熟悉程度和接受能力充分说明了辅导时训练的效果, 相信她们通过临床实习的训练, 护理程序的运用能力和病历书写的质量会更进一步提高。
4讨论
系统化整体护理已经广泛应用于临床护理工作, 如何尽快提高自考高护生的整体化护理理论水平和实际临床工作能力, 是临床护理教育工作者急需解决的问题, 将护理病历书写训练融入内科护理教学辅导中, 实际上是将整体护理理论和临床病例护理过程及相应的护理记录训练有机结合运用于内科护理教学辅导的过程, 可以帮助她们尽快地适应现代护理发展的需要, 提高临床工作能力。 (1) 自考高护生大多是在职护士、成人, 成人学习时关心他们所学到的知识是否与他们在日常工作中所遇到的问题紧密相关, 希望他们所学到的知识能够用于解决阻碍他们工作的问题上[3], 而书写护理病历又恰恰是护士在工作中感到比较困难的事情。因此, 将护理病历书写训练融入内科护教学法中, 符合自考高护生的特点, 满足了他们的需求, 从而提高了学生的学习积极性。 (2) 整体护理是要突出护理对象的个体化, 针对不同个体的疾病发展的不同阶段、不同需要实施有目标的完整的护理, 而教材中的护理目标和护理措施都是针对疾病的一般护理, 将护理病历书写训练融入内科护教学中, 结合学生在临床实际工作中遇到的病例进行分析讨论, 可提高学生理论与实践相结合及分析问题、解决问题的能力, 促进护士对整体化护理的理解和应用, 加深了对内科护理相关知识的理解, 提高了学习效果。 (3) 技能的获得必须在获得知识和理解基础上进行[3], 在学生通过自学和辅导获得知识基础上, 进行护理病历书写的训练, 使学生能更早更快地获得这方面的技能, 以尽快地适应现代护理的需要, 提高临床工作能力, 反过来又能促进他们对理论知识的理解和掌握。
参考文献
[1]张审恭.内科护理学[M].第3版.石家庄:河北教育出版社, 1997:94.
[2]张茹英, 马志华, 万宝珍.以问题为基础的学习在护理程序教学中的应用[J].中华护理杂志, 1997, 32 (6) :374.
中医病历书写 第6篇
关键词：实习,病历书写,医疗安全
临床实习是医学生向住院医师过渡的重要阶段, 从某种意义上讲, 实习医师在实习期间扮演了无执业医师资格的住院医师角色, 书写病历就成为了实习医师必不可少的学习内容之一, 但是由于实习医师的能力及各方面的影响, 导致了实习医师的病历存在很大的安全隐患。我院在如何培养实习医师的同时达到保障医疗安全方面采取了种种措施, 笔者就以下几个方面进行探讨:
1 病历书写的重要性
1.1 诊疗中的重要性
病历是患者在就诊过程中病情及治疗措施的一种载体, 后续诊治医师对患者病情的把握及采取何种诊疗方式主要依据病历的记载, 所以, 病历关系着医师对病情的把握及患者的人身健康, 其重要性不言而喻。
1.2 诉讼中的重要性
当前医疗诉讼已经屡见不鲜, 而目前中国医疗诉讼举证责任为医方, 在这种医疗诉讼中, 医方如何做到证明自己在诊疗过程中不存在过错, 就只能依赖作为最重要的法律证据材料的病历。
2 实习医师病历书写存在的安全问题
在教学医院, 临床与科教并重, 实习医师的病历书写是众多培养中一个非常重要的技能, 它不仅关系着现在的医疗质量而且影响着实习医师的未来医疗行为, 但是实习医师却因为种种因素的影响, 导致了很多病历问题, 给教学医院带
[通讯作者]桂浩 (1984-) , 男, 温州医学院附属眼视光医院, 原同济医科
来了非常严肃的医疗安全隐患挑战。
2.1 合法性问题
卫生部规定, 实习医师可以在带教老师的指导下进行相应的医疗行为, 但是在现实的工作中发现, 实习医师为患者开具的医嘱、医疗证明文书及大病例中经常发现并没有上级医师签名而使其变成了非法行医。
2.2 书写能力缺陷
临床对于实习医师来说是一个全新的环境;实习人员的临床思维与能力还不能达到要求, 客观上造成了病历书写的缺陷, 包括病史纪录不全, 主次诊断选择不正确等。临床又是一个十分重要而又繁琐的工作, 并且对工作经验的要求也是比较高的, 特别在病历书写方面, 要求做到重视每一个细节, 所以导致实习医师书写病历过程中会出现一些不能意识到的失误。
2.3 病历书写质量
通过对我院的实习医师病历的检查, 发现其存在着很多共性方面的问题, 如一般项目填写不准确、不完整, 主诉重点不够突出, 现病史记述不够详细、准确, 个人史欠详细, 体格检查中阳性体征记录不具体, 诊疗计划不具体, 缺乏针对性, 格式、文字、术语缺陷等。
3 如何改进实习医师病历书写质量
针对实习医师存在的种种问题, 我院不断尝试各种措施进行培训、干预, 以尽可能地减少实习医师病历质量问题。
3.1 重视职业素质的培养
职业素质, 包括职业道德、职业纪律、职业作风、职业习惯等。医学是直接服务于人的生命科学, 高尚的医德医风是做一个合格的医生的前提, 是医生职业的灵魂。明确高尚的医德医风既是顺利完成实习阶段学习任务的前提和保证, 也是做一个合格医师的必备素质。
3.2 增强实习生的法律意识
俗话说, 当医生是“一脚在医院, 一脚在法院”。虽然有些夸张, 但是足以说明医生这个职业的严峻处境。临床医师只有知法、懂法及依法行医, 才能适应医疗环境的变化。《医疗事故处理条例》等的出台, 使得病历书写质量越来越受到重视。因此, 我院在实习医师进点前和实习过程中重点组织学习相关的法律知识, 提高其法律意识, 把临床实习中病历书写的重要性提高到法律层面, 使其自觉维护病历质量, 切实做好自我保护。
3.3 加强实习病历书写的培训和控制
病历质量能真实地反映学生的实习质量和带教老师的临床教学水平;同时也是医院医疗安全的关注重点, 必须采取相应措施, 强化对病历书写的监督和检查。因此, 我院将实习医师的病历质量管理纳入我院病历质量管理的重中之重, 并对其进行管理。
3.3.1 进院前培训
鉴于很多实习医师是没有临床经验的现状, 进点前培训就显得至关重要, 通过进点前的培训, 给实习医师树立相应的临床思维, 让其对临床有个比较概括的了解, 对其进点后有着不可估量的作用。
3.3.2 专科培训
进点前的培训是对实习医师的宏观培训, 但是各个专科有着各自的特色, 专科培训就不可或缺, 通过专科的培训, 实习医师会明白该专科的特点, 常规病历书写的要点等, 通过专科的系统培训, 使得实习医师在书写病历时有的放矢, 从而保证了病历书写的质量。
3.3.3 及时批阅和讲评实习医师的病历
从医院各科室的实习医师病历书写情况分析, 虽然经过前期的各种培训, 实践中还是无法避免的出现各种问题, 故带教老师需要定期与不定期的批阅实习医师的病历, 帮助其发现问题, 一对一的讲解, 加深了实习医师对错误的认识。带教教师在批阅病历的同时针对存在的问题, 挑选好较典型病例, 给实习医师进行讲评, 并组织进行讨论和辩论使实习医师对自己的病历书写情况作出正确的认识, 及时作出改正, 使得病史书写更加规范, 措辞更加严谨, 从而不断地提高病历书写质量。
3.3.4 疑难病例讨论
临床实践中, 经常遇到一些疑难病例, 邀请相关专家会诊, 这是实习医师极好的学习机会。在疑难病例讨论前, 实习医师在带教老师的指导下做好病历摘要的准备, 力求内容要简洁、完整、逻辑性强、客观真实、重点难点突出, 要求其记录各位专家发言的中心内容和重点内容。通过这一环节, 学会理解专家发言的主要精髓, 专家分析问题的独特思维, 从不同的角度看待问题和探讨问题;并且对所讨论的问题在纵向上深入了解, 进一步培养学生严谨的思维方式和周密的分析能力。疑难病例讨论后, 在带教老师的指导下, 及时归纳总结学习各位专家诊断疾病的思路, 启发创造性思维, 培养和锻炼实习医师的临床思维。
3.3.5 考核
为了能够及时掌握实习医师的病历书写质量, 考核自然是最好的手段之一。将历书写纳入出科考核, 制订考核表, 由带教老师从规范性、完整性、诊断正确、分析合理、处理原则得当等方面评价实习医师病历书写能力。专科考核之外, 由医教部专门组织院内考核, 通过考试和抽查来发现实习医师书写的病历中存在的问题。针对发现的问题, 组织带教医师与实习医师进行讨论、修订, 进而提高病历质量。3.3.6院级病历质控以上措施有效地保障了病历的书写质量, 但是对整个病历质量还需要最后把关, 即院级质控, 由医教部组织相关人员对所有病历进行地毯式检查, 发现问题及时修订, 通过院级质控有效地杜绝了病历中残留的问题, 为医疗安全把好最后一道关。
3.4 政策鼓励
通过举办优秀病历展的举办, 让实习医师取长补短, 共同提高。举行病历书写比赛、年终评选优秀病历书写能手等措施以调动积极性, 医务招聘时将病历书写作为一个重要的参考指标等一系列的措施, 有效地推动了我院实习医师对病历书写的重视程度, 大大提高了我院实习医师病历书写的质量。
4 达到的医疗安全效果
4.1 达到了行医主体的合法性
随着对实习医师的法律讲座及临床带教培训的不断加强, 依法行医的意识逐渐深入实习医师脑中, 使得各位实习医师能够在平时的工作中, 特别是在病历书写过程中, 时刻保持着警惕性, 时刻牢记着病历就是最重要的证据材料的观念, 严格按照法律、法规做事, 有效地保障了我院病历书写的合法性。
4.2 有效地保障了我院的医疗质量
鉴于对病历书写的要求和培训, 我院实习医师的病历书写质量大幅度提高, 病历书写错误大量减少, 真实地反映了每个患者的真实病情, 为上级医师对病情判断打好了良好的基础, 有效地推动了我院的医疗质量和医疗安全。
4.3 在诉讼中起到了积极的作用
医疗诉讼案件在每个医院并不罕见, 通过了解, 很多医院的诉讼案件并非输在医疗上, 而是输在病历上。通过鉴定发现很多医院的病历 (特别是实习医师病历) 总是存在很多可以避免的问题, 我院通过对实习医师病历书写的几年监管, 自2004年起, 没有出现一起因病历书写问题而败诉的医疗案件。
总之, 病历书写不仅是医学临床实习的一项重要内容, 同时也是每个医院医疗安全的非常重要的一个方面, 有效地管理、监督好实习医师的病历, 无论对实习医师的成长和医院的医疗质量、医疗安全都将是一个非常重要的工作。相信通过上述方法, 这两个方面都会有着长足的进展。
参考文献
[1]姜昆, 严丽洁.关于实习医师书写正式病历的困境及对策讨论[J].中国医学伦理学, 2007, 3 (20) :80-81.
[2]王秀莉.如何提高实习医生的病历书写能力[J].卫生职业教, 2005, 17 (23) :117-118.
[3]严敏婵.实习医师病历书写存在的缺陷及对策[J].医学信息, 2000, 9 (13) :494-495.
[4]张勇, 刘坚鹏, 蔡杰.实习医师病历书写存在的问题及解决方法[J].中国病案, 2007, 7 (8) :42-43.
中医病历书写 第7篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月—2009年12月我院归档死亡病历175份。
1.2 检查方法
由4名护士长组成护理文书书写质控小组, 每季度对归档死亡病历中护理文书书写质量进行质量控制, 提出相应对策, 并在护士长会上进行点评, 以有效提高护理文书书写水平, 避免了医疗风险。
1.3 检查标准
根据卫生部《病历书写基本规范 (试行) 》《江西省医疗文书书写规范》《护理学基础》[2]的相关标准、要求和医院护理文书质量控制评分标准。
2 结果
本组175份死亡病历中护理书写存在缺陷41份。具体如下。
2.1 体温单
①发热病人体温未按时测量并记录;②死亡出院写成出院;③出入量未记体温单底栏或填写日期不正确;④药物皮试结果未记体温单底栏。
2.2 长期医嘱单
①处理和执行医嘱不及时;②漏签名或字迹潦草、难以辨认。
2.3 临时医嘱
①护士执行医嘱时间与医嘱开具时间不相符, 如某份病历中13:05医嘱为肾上腺素0.1 mg静脉注射, 而执行时间为12:30;②同一时间有多组输液均签1个执行时间, 未按实际执行时间签;③输血未双人核对并签名;④补开医嘱护士未签执行时间及签名;⑤签名字迹潦草、难以辨认。
2.4 护理记录单
①记录不及时、准确, 主要见于病人发生病情变化未及时记录, 而是回忆性记录;生命体征监测记录不及时;记录不准确, 如“血压过高、呼吸快”等, 没有具体准确的数值记录;压疮大小描述不准确;②部分未用医学术语;③部分护理记录相符性差, 如入院时间与医嘱时间不一致;入院护理记录迟于入院时间, 但记录时生命体征仍为入院时的数据;护理记录与病情不相符, 如将“意识不清”写成“意识清楚”或为意识不清者行入院宣教;病人外出请假, 仍有病情记录;医护记录不相符, 医护通过监测的客观值记录不一致;同一份死亡病历中病人抢救时间和死亡时间有差异, 如某份死亡病历中医生的死亡报告时间为09:00, 而死亡记录单上的死亡时间为08:45;④记录带有主观性描述, 如病人夜间睡眠好、手术顺利、术后病人体温38.5 ℃, 可能为切口感染、病人夜间病情稳定无特殊病情变化等;⑤护理记录缺乏连续性, 如1例重症肺炎病人, 记录中体温高达39.5 ℃, 遵医嘱给予热可平2 mL肌肉注射, 之后却没有体温变化的记录;存在漏记现象;二级护理病人护理记录每周2次, 有的每周只记录1次, 护理记录重抄不及时, 外出病人未记录;⑥死亡记录内容过于简单, 很多病历中只有死亡抢救小结, 无动态生命体征、用药、处理等观察记录;病情发生变化时无生命体征 (血压、呼吸、心率、意识、瞳孔) 的记录, 记录为病人突然意识不清, 血压下降, 通知医生, 即开始行呼吸复苏和胸外心脏按压;⑦在护理书写出错或记录有出入时, 用刀片、胶布等除去原有字迹或重新整页抄写, 一些关键词句或重要数据一旦发生纠纷, 缺乏可信度。
3 原因分析
3.1 护理人员法律意识淡薄, 缺乏自我保护意识
当前法制教育在医学界还没有引起足够的重视, 护理人员还没有充分意识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用, 将对护理记录的涂改、重新抄写、内容的增减、记录不及时等看作是个人行为, 破坏了护理记录的法律凭证作用。由于护理记录的缺陷, 致使在医疗纠纷中承担了本不该承担的法律责任。
3.2 日常质量监控力度不够, 环节质量与终末质量控制脱节
由于对护理文书质量管理的重要性认识不足, 护士长及科室质量控制人员在病历检查中, 重视终末质量, 而忽视了环节质量检查, 致使护理文书在形成过程中就存在明显缺陷, 导致终末病历的修改, 使护理记录失实、失真。
3.3 护士的专业知识水平、自身素质的限制
部分护理人员的质量意识淡薄, 自身专业技术水平不高, 缺乏书写护理记录的基本功, 特别是低年资护士及新毕业护士轮科培训不到位, 影响护士的综合能力。
3.4 护理人力不足
由于病房加床多、周转快、危重病人多、病人输液治疗多, 护士却未相应增加, 护理人员工作繁忙, 为完成每日大量的治疗护理任务不停地奔忙, 忙于应付每日的日常工作, 没有足够的时间与医生、护士和病人交流, 导致医护记录的不一致性, 且护理记录总是在做完治疗护理后才用很短的时间书写导致漏签名、字迹潦草难以辨认或涂改。没有时间认真仔细地推敲护理记录的书写。
4 对策
4.1 加强法律知识的学习, 加强自我保护
护理部应定期组织护理人员特别是新分配的护士学习相关法律、法规, 树立法律意识, 使护士意识到护理记录不仅可作为法律依据, 也反映护士的专业理论水平, 从而提高护理人员对护理记录重要性的认识。通过学习加强护士的法律意识, 提高护士对依法执业重要性的认识, 使临床护士学法、知法、懂法并依法施护。护士要明确护理文书是重要的法律依据[3]。护士应严格遵守“护理文件书写规范要求”, 及时准确做好各种记录。使护士意识到自己的疏忽行为可能导致的法律后果, 把责任感和提高自身素质培养有机结合起来, 减少医疗纠纷中不必要的损失, 提高护理记录水平。
4.2 强化三个意识, 提高护士书写质量
强化护理文书书写质量的意识, 加强法制观念;强化各级人员职责意识, 认真完成书写护理文书的责任;强化标准化意识, 严格按护理病历书写要求客观、真实、准确、及时、完整地书写护理文书。经常组织护理人员学习《医疗事故处理条例》和护理文书书写规范, 培养护士“记你所做的、做你所写的”工作作风, 把好护理文书书写的源头关。
4.3 建立健全护理书写环节质量与终末质量控制体系
应加大对运行病历的监控力度, 实行护士长、科室、护理部质量控制的三级质量控制体系。做到护理人员自查自纠;科室病历质量控制员随时抽查;护士长对危重病人、大手术后病人及一些“特殊”病人重点查, 对死亡病历均要进行终末质量控制, 并每月在科内进行讲评。总护士长、护理部下科随机检查住院病历, 每季度对归档死亡病历进行检查, 对病历质量存在的缺陷及对策在每月、每季护士长会、全院护士会上讲评1次, 保证护理文书书写质量。
4.4 加强业务学习, 提高护士专业水平
鼓励护士参加各种形式的继续再教育学习, 责任护士参与医生查房。全院每月组织业务学习1次或2次, 每年组织全院护理人员理论考试2次、操作考试1次。科室每月小讲课1次或2次, 每月理论考试1次, 每季度操作考试1次, 并定期组织护理查房及护理病例讨论, 不断提高护理人员专业水平, 从而促进护理记录内在质量的提升。
4.5 保证临床护士编制, 实行弹性排班
从护理安全和专业发展的角度出发, 要保证临床护士编制, 并减少护士非专业性工作, 保证护士有足够时间为病人护理和书写护理文书。在人力不足时, 护士长应实行弹性排班, 确保护理质量和文书书写质量。编制特殊护理记录单, 在重症监护病房 (ICU) 、神经外科、血液透析室、手术室、苏醒室等应用专科表格, 既能缩短护理记录时间, 又能及时、准确地反映病人的动态信息。
总之, 提高护理文书书写水平和质量, 关键是提高护士自身素质, 有赖于医院各级领导的重视和护士群体防范意识的增加, 有赖于全程、全员参与质量控制。我院通过检查、分析死亡病历存在的护理文书书写缺陷, 提出相应对策并进行讲评, 护理文书书写质量得到了明显提高, 书写缺陷逐渐减少。
摘要：[目的]分析死亡病历中护理记录缺陷, 制订相应对策。[方法]回顾性分析2009年1月—2009年12月医院归档死亡病历175份。[结果]本组175份死亡病历中护理书写存在缺陷41份。[结论]死亡病历护理文书书写存在一些缺陷, 应强化护士法律意识、完善护理病历质量体系、加强对病历书写环节和终末质量控制, 同时建立院级护理文书书写指导小组, 开展护理病历讲评活动等措施。
关键词：死亡病历,护理文书,缺陷,对策
参考文献
[1]卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版社, 2002:8.
[2]姜安丽.新编护理学基础[M].北京:人民卫生出版社, 2006:5.
规范化教学中电子病历书写培训分析 第8篇
1 提高病历质量重视度
1.1 重视思想教育
在临床治疗过程中,病历属于记录患者诊疗活动的一种历史档案,需要医务人员认真对待,提高医务人员的重视度,进行规范化培训,以提高病历质量。开展思想教育,提高住院医师的对于病历书写规范化的认识,以有效提高病历质量。
1.2 提高病历质量
现阶段,我国的医患关系极为紧张,因此需提高患者的病历质量,以对患者的诊疗过程进行真实的体现,展示患者诊治过程中,医师的思维,从中可体现医师的认真、负责的态度。电子病历在临床治疗中的应用,在一定程度上,放松了临床医师的思想,因此临床教学老师在培训过程中,需提高医师对于病历质量的重视度,以保证电子病历优势发挥的充分性。
1.3 电子病历规范化书写的重要性
现阶段,我国的医疗纠纷发生率较高,电子病历作为医疗、科研、教学、医院管理以及医疗纠纷处理中的重要资料[3],具备法律性。病历能够真实、全面的反映患者的病情,可用于医学教学,特别是疑难杂症、典型病历。阅读电子病历,能够从中吸取理论知识与实践相结合的经验,提高专业知识水平,拓展临床医师的事业,激发临床医师的兴趣。带教老师给予指导能够提高临床医师处理患者的独立性,增加临床医师的临床诊治经验。
2 提高医师的法制观念
2.1 保证工作态度的严谨性
在临床诊治过程中,电子病历的使用,在提高医院医疗质量与工作效率的同时,有利于医院数据信息的归纳与分析,为电子信息的录入提供方便。同时医院负责人可通过电子病历的分析来了解临床医师的治疗思维、责任心与工作态度,一旦电子病历中存在大范围的复制、粘贴情况或者是电子病历模板套用情况[4],均需引起医院负责人的重视,主要是因为这类病历缺乏准确性与真实性,容易导致临床医师懒惰,因此在电子病历书写规范化培训过程中,需培养医师工作态度的严谨性,提高临床医师的责任心,以避免医患纠纷的发生,缓解紧张的医患关系。
2.2 提高法制观念在日常工作中,需开展相关法律法规的培训,提高临床医师的法律意识,清楚地知道病历作假是需要负法律责任的,而病历不再是医疗的工作记录,而是在医疗纠纷处理过程中作为原始证据[5]使用,其重要性越来越明显。医院内部监督与管理过程中,不再只是重视病历的质量,而是将其作为约束广大患者与社会监督的一种具备法律效力的证据使用,以解决医疗纠纷,因此在电子病历书写过程中为满足法律需求,需严格按照规范化培训的要求进行书写,以提高病历的质量,因此强化临床医师的法制观念极为重要。
3 培养带教意识
3.1 临床带教的现状
现阶段,在临床带教中以临床医师为主要指导老师,不仅负责较为繁重的临床诊治工作,而且还需承担临床带教工作。电子病历实施以来,降低了带教老师的指导医师,尤其是在电子病历书写的过程中,未要求临床医师严格按照电子病历书写规范化要求进行。在临床实践中发现住院医师的工作量,明显增加,再加上复杂医患关系的影响,导致电子病历质量降低显著,过于模板化、形式化,且相似度较高,缺乏个性化。
3.2 实施有效带教措施
带教老师需认真负责的对住院医师每天的病历书写情况进行查阅,并对患者的病史、查体情况进行详细询问,并指导住院医师的查房,纠正不足,加深临床医师的隐性,及时督查临床医师的电子病历,严禁复制、粘贴现象的存在,对于电子病历中存在的标点错误、错别字等进行及时纠正,并对住院医师的修改情况进行反馈,在短时间内有效提高临床带教的效果。提高基础知识重视度,注意培养临床医师的理解力、逻辑思维例、观察力以及分析力等,提高临床医师电子病历的书写能力,从而有效提高电子病历的书写质量。在临床带教过程中,指导老师的一言一行会对住院医师产生影响,因此带教老师需对自己进行严格要求,并严格按照上级规定与要求完成电子病历的填写,且保证电子病历的书写质量,以体现指导老师的带教水平与临床诊治水平[6]。
3.3 岗前培训
规范化培训指的是住院医师需接受3-5年的专科或者是亚专科培训,以提高住院医师的临床能力。而住院医师在进入医院科室后,带教老师需实施岗前培训,尤其是电子病历书写规范化的培训,IE电子信息中心组织带教老师与临床医师开展专项训练,例如:病种特点、电子病历要素、操作规范、操作流程、电子病历书写等,嘱咐临床医师在病史采集后,并向上级医师询问查房意见后,方可进行电子病历的书写,以提高电子病历书写的正确性与准确性,保证个性化,避免过于形式化。在电力病历书写过程中,信息监管中心可通过现场指导或者是电话方式[7]指导临床医师书写电子病历,及时解答临床医师在电子病历书写过程中存在的疑问与难题,以防受到操作错误或者是操作不熟练等因素的影响,导致记录不及时。临床医师在岗前培训后,需进行考核,并在符合要求后,书写电子病历,并要求临床医师总结运行病历与终末病历,由上级医师进行评价,构建完善的电子病历规范化书写培训的长效机制。
4 电子病历规范化书写的培训与考核
在规范化培训中,临床医师需注意电子病历书写的规范化,并重点针对电子病历的书写进行培训与学习,带教老师需重点培养临床医师电子病历书写的能力。临床医师仅能够对电子病历进行书写与保存,并由带教老师阅读与修改,在带教老师签字确认后,电子病历才能生效[8]。
在临床诊治中,电子病历具备便捷性、准确性与科学性,有效缩短临床医师病历书写所需的时间,但是在临床实践中,普遍存在复制、粘贴模板的情况,造成病历不严谨现象的存在。电子病历的应用,导致病历内容相似度极高,缺乏个性化,造成医疗差错的存在,对病历的真实性与质量产生不良影响,影响电子病历规范化书写的培训效果。因此需在临床带教过程中,带教老师重视监管与指导临床医师电子病历的书写,提高临床医师的沟通交流能力,获取患者的理解于支持。临床医师需亲自进行患者病史的采集,并书写电子病历,带教老师则阅读临床医师书写的电子病历,指出电子病历中存在的问题与不足,及时进行纠正,以有效提高电子病历的质量。
在临床教学中,普遍存在电子病历与纸质病历并行的制度,因此临床医师在书写电子病历的同时,还需手写病历,以供监管部门进行阅读,查找不足。在带教老师的指导下,实习医师需采集独立的病史,并书写患者病历,由带教老师进行签字确认,交于上级部门进行审核与评估,以用于对临床医师的电子病历书写规范性评估。
综上所述,随着电子病历的推广使用,医院信息化水平显著提高,且在电子病历书写规范化培训后,住院医师能够严格按照规定要去书写电子病历,临床带教老师需提高自身的带教意识,重视病历书写质量,采取有效措施提高临床医师的工作责任心与认真的态度,严格监控病历质量,从而提高临床带教质量与电子病历书写质量。
摘要：规范化教学中,电子病历书写培训极为重要,主要是因为现阶段我国的医疗纠纷发生率极高,电子病历在医疗纠纷的处理中作为证据使用,且电子病历需避免形式化、模板化。
关键词：规范化教学,电子病历,书写培训
参考文献
[1]李卫阳,李萍,谢淑萍等.电子护理病历书写缺陷及质控对策[J].护理与康复,2009,8(4):330-331.
[2]张燕华,白艳玲.1020份护理电子病历书写缺陷分析与干预对策[J].中国病案,2012,13(2):22-24.
[3]孙耘玉,吴雪,陈宝安等.七年制临床医学专业学生电子病历书写能力培养方法的应用效果评价[J].中华医学教育杂志,2015,35(2):256-258.
[4]郁慧婷.手术护理电子记录单质量缺陷及改进对策[J].护理学杂志,2009,24(4):70-72.
[5]周庆.电子病历对实习生病史采集与病历书写能力影响的研究[J].中华医学教育探索杂志,2014,13(12):1214-1218.
[6]念华明.电子病案应用中存在的问题与改进措施[J].中国病案,2012,13(7):18-19,17.
[7]田甜,倪群芳.护理电子病历书写常见问题及对策[J].中国误诊学杂志,2012,12(5):1214-1215.
中医病历书写 第9篇
关键词：病历书写规范,医疗质量,管理需求
在2009年中国医院协会组织的全国百姓放心示范医院考核检查过程中,专门针对与病历书写规范有关的问题进行了开卷调查,调查主要围绕现行病历书写规范在临床医疗服务工作中使用情况和需要改进的问题进行。由于病历书写规范既是医院质量管理标准文件,又是病历书写指导文件,为兼顾两方面需求,调查对管理人员和临床医务人员分别进行。下面对各项调查中主要关键因素进行总结、分析如下:
1 调查医院和问卷回收情况
本次调查是随同医院考核进行,共考核医院616所,每所医院发出管理需求问卷2份,临床应用问卷6份。只要将调查问题和个人、医院情况填全发回即视为有效答卷。由于部分医院对该调查没有应答和各医院发回的数量不等,所以实际收回医院管理需求问卷有495所医院673份,占考核医院的80%;临床应用问卷有467所医院1783份,占考核医院的76%。参与调查的管理人员除医院、医务部、专职质量管理人员外,还有部分具有10—30年临床工作经验、有高级技术职称的临床专家。参与临床应用问卷的医务人员涉及医院各个专业学科和临床科室;90%以上具有高级技术职称;在临床工作时间2~30年不等。
2 调查结果和分析
2.1 对病历书写规范管理需求的调查
2.1.1 您所在的医院有没有《病历书写
规范》:《病历书写基本规范》是医院基础医疗工作文件,其独特的管理作用和应用指导性能非其他文件可以替代。有98%的参调人员都回答本院有病历书写规范。可见在医院管理工作中,病历书写规范是必不可缺的重要工作文件。
2.1.2 贵院目前使用的《病历书写规
范》由哪一级制定:《病历书写基本规范》有很多版本,2002年,卫生
(1)解放军石家庄白求恩国际和平医院,050082石家庄市中山西路398号
部、国家中医药管理局首次颁发《病历书写基本规范》(试行)以下简称《部试行标准》同年各省甚至有能力的市或医院也制定了自己的病历书写规范。有近60%的调查人员回答本单位使用的是本省规范。
《部试行标准》是指令性工作文件,本次调查发现该文件并没有在全国医疗系统广泛应用和真正起到统领全国医疗卫生系统的作用,就好象我们虽然有一个象征意义上的统领,但具体问题和实际战术还要各自研究和制定。由于没有把握,很多基层医院在部、省共用的同时还要借鉴其他省、市或大医院制定的规范。为什么会出现这种多版本混用的状况?这是一个应该反思的问题。
2.1.3 您希望《病历书写规范》由哪
一级制定:国内目前使用的所有版本的病历书写规范,都普遍存在不能适应实际工作需要的问题。在回答修改和完善工作该如何进行时,有60%的管理人员希望由国家卫生部组织这一工作。我们同意这一观点,主要基于以下几点原因:(1)全国卫生系统的临床医疗管理标准和指导文件应该统一。我国的医疗卫生系统是由上万家不同级别医院和数百万不同水平医务人员组成,国家如何对医院进行管理,医院如何对医务人员进行管理,需要有统一的标准。标准应该由最高领导机关制定,这是做好医疗服务工作的基本需要。(2)病历书写规范不统一会加大医疗纠纷风险。省级以下病历书写规范是区域内专家制定,受多种因素影响,标准的细节甚至要求会有所不同。差异也可构成医疗纠纷中纠缠不清的因素。在应对医患纠纷和防御医疗行业风险时,统一的部级标准会比省级文件有具有更高的法律效应。(3)《部试行标准》对省以下规范的改进有制约作用。《部试行标准》是医疗行业最高级别和各级政府认可的标准文件,省级以下规范只能在其基本框架和内容不变的情况下做些细化和修正、补充,真正更改则会阻力重重。任何一级文件批复机关都不会批复和最高级别文件有所不同的文件。修改和完善的讨论及研究可以作为学术文章发表,转换成管理文件只有请卫生部先行或在卫生部的领导下进行。(4)《部试行标准》的质量责任在卫生部病历书写规范是医院医疗工作基础管理文件和指导性应用文件,但是对很多管理细节和具体书写格式、要求未能充分表述.为便于临床参照执行及加强病历质量管理,地方各级卫生主管部门在不得已的情况下只能重新制定省级标准。为了弥补一个文件的不足,全国各省、市、甚至医院重新组织编写,花费了多少人力、物力不说,还不可避免地会出现管理尺度、书写要求、法律效应等多方面各自为政的混乱状况。《部试行标准》,是由卫生部下发的医疗卫生行业标准文件,也要对文件自身质量负责。所以修改和完善的领导和组织工作应该由卫生部组织实施。
2.1.4 国家卫生部2002年颁发的《病历
书写规范》中增加了一些新的入院记录书写形式,在书写和管理要求方面有没有需要改进的问题:入院记录;入院病历;再次或多次入院记录;24小时内入出院记录;24小时内入院死亡记录。是《部试行标准》中五个不同形式的入院记录书写格式。在不同情况下各自分别采用。对于后三个新增加的书写格式,在实际应用过程中有较多的问题,新的书写内容不严谨,不适用等方面的问题已有部分管理专家在本省规范中进行了弥补,但仍有很多管理专家没有认识到,60%以上的回答是不需要改进。
2.1.5 您所管理的医院是否对临床医
务人员进行过有关国际疾病分类体系(ICD—10)教育或培训:有75%的人员回答本院进行过(ICD—10)教育或培训。中国病案学会近年来在国际疾病分类体系(ICD—10)教育或培训方面做了大量的工作。但是也有一些倾向性的问题应引起注意:国际疾病分类体系是属于医学信息统计专业,在医学院校并不针对临床医学生讲授。要求临床医务人员对国际疾病分类体系有一定了解无可非议。要求医务人员按其原则工作则有较多的问题。
2.1.6 贵院的医务人员是否能准确按照
(ICD—10)的分类原则填写病历首页中的诊断排序。有65%的医院管理人员回答本院医务人员能准确按照此原则填写病历首页中的诊断排序。目前病历首页中有关诊断填写要求分主要诊断和其他诊断,主要诊断指:本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费精力最多,住院时间最长的疾病诊断。这一要求是引用(ICD—10)中分类优先编码中的3个原则,其实优先编码原则还有很多,我们认为不适合用作诊断排序原则。
2.1.7 您院实习医务人员书写的病历经
贵院有资质医务人员审查和修改后,质量是否可以保证:91%管理人员回答可以保证。这一问题的设计不是检查临床医师对学生带教工作做得如何。而是要不要考虑《部试行标准》有些内容与法律、法规不相容的问题。实习人员书写病历涉及到以下管理问题:(1)《部试行标准》规定只要经过上级医师修改,学生可以书写病历。这一规定和《职业医师法》不同,所以很多患者和律师在纠纷案例中认定这是属于“非法行医”范畴,他们强调《职业医师法》是全国人大常委会通过的文件,其法律效率大于卫生部下发的《部试行标准》。(2)患者入院后诊治工作和医疗安全需要有指定医师全程负责和三级医师共同负责。负责诊治和记录的医师由科室行政领导指派。即便是同一科室的医师,非值班时间也不可以处理和记录非自己负责患者的诊治问题。变换医师时要进行交、接班和记录,责、职、权明确。实习学生书写病历是否符合上述管理规定?(3)学生在临床各科实习时间很短,多数情况下做不到对患者的全程管理和记录。也不对患者负具体责任。黑龙江、河南等一些省级制定的病历书写规范中明确规定:学生不可以书写入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交(接)班记录、转出(入)记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录等。这是对《部试行标准》允许学生书写病历规定的修正。我们认为,不是不让学生实习,学生可以书写实习病历,另外做为教学资料保存,临床的工作和记录还是要由本单位有资质的医务人员完成。这样可以兼顾学生实习和病历书写合法两方面问题。
2.2 病历书写规范应用需求的临床意见调查
2.2.1 您能立即写出主诉的定义吗:
主诉定义:促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。有98%的医务人员回答可以。这一定义是为因病就医患者而制定。如果有一些人是因某种“医疗保健需求”而“非因病”要求住院,主诉该怎么写?是一个需要解决的现实问题。
2.2.2 您是否遇到或了解到患者到医
院就诊的主诉中有“没有症状(或体征)的情况”:本调查举出以下无症状(或体征)入院情况:接触和暴露于传染病的住院观察;健康体检;做美容手术;保健性输液治疗;肿瘤手术后定期化疗;骨折内固定手术后取内固定物;脑外伤手术后行颅骨修补手术。有98%的临床医师回答了解或遇到上述情况。还有医师在答卷时补充有白血病定期化疗;变性手术等。
随着人们生活水平的提高,医疗服务需求由单纯治疗疾病向治疗疾病、预防疾病、健康保健等多元化服务转化。医院医疗服务范围和项目在不断拓宽,包括主诉在内的病历书写内容都应尽快适应这一需求变化,将定义做合理的修改。
2.2.3 针对上述没有症状(或体征)的
就诊患者,是否有教材或质量管理人员指导您应该如何书写主诉:在《部试行标准》和国内多数省级规范主诉定义都没有改变的情况下,有76%的临床医务人员回答有。就是说,不管有没有文件支持,质量管理人员和临床医务人员一直在想办法解决这些问题。我们的意见是在原定义中增加“医疗保健需求”6个字,即:促使患者就诊的主要症状(或体征)持续时间或“医疗保健需求”,专门的论述发表在2006年中国病案杂志[1]得到很多质量管理和临床医务人员的认同[2]。河北省的病历书写规范已经采用这一主诉定义。医疗服务内容增加和项目扩大还带来其他一些新的书写问题,要为临床医师解决这些问题。
2.2.4 对于患多种疾病的住院患者,您
是否同意按以下五种排序写出诊断:(1)促使患者本次就医住院的主要疾病;(2)患者既往已经存在,需要终身治疗的器质性疾病;(3)身体器官、肢体功能受到影响的残疾;(4)既往重要的手术、外伤史(癌症手术;肢体及重要器官缺失、受损导致身体功能障碍或需特殊医疗依赖);(5)住院后新发生或发现补充诊断的疾病:入院诊断是从主诉、现病史、既往史、体格检查、其他辅助检查结果中合理产生。和医师花费精力,住院费用,对病人健康的损害没有直接关系。诊断要全面,也不能有主要,次要,其他之分。病历首页和入院病历诊断及排序也应一致。我们提出上述五种情况和自(1)至(5)的统一排序。100%的人员都同意将“促使患者本次就医住院的主要疾病”放在第一,有91%的临床医务人员完全同意自(1)至(5的统一排序,只有少数人员提出(1)(2)(3)排序位置的不同意见。上述原则是按照传统医学教学和目前临床实际工作情况提出。得到全体临床答卷医务人员同意首先是基于其可行性较高。2.2.5对于患者在住院过程中新发现或新发生的疾病,您如何书写诊断:《部试行标准》中,关于诊断只有书写两种形式,即初步诊断和最后诊断。患者住院过程中新发现或新发生的疾病该如何诊断?我们没有给出答案,但是有78%的医师回答应写补充诊断。(还有入院诊断明确,但是入院后发现诊断错误时应进行更正诊断)。需要将补充诊断和更正诊断明确写入规范中。一是完善诊断类型,使医师能根据情况正确书写。二是明确和告知社会各界,医疗诊治误诊、漏诊、错诊难以避免。无需回避,允许及时纠正和用正确的方式记录。2.2.6您所在医院对于患者住入病房后,医师的接诊时间有没有具体规定:86%回答有,分别为(立即;5,10,30,60分钟;8小时)。
2.2.7 您所在医院对于患者住入病房
后,医师下达医嘱的时间有没有具体规定:76%回答有,分别为(入院时,10,15,20,30,60分钟,2小时,8小时,24小时)。
2.2.8 关于“上级医师查房记录”时间
要求,您所在单位有无规定,(1)主治医师查房记录:79%回答有,首次查房记录时间分别为(30分,1小时,2小时,6小时,8小时,12小时,24小时,48小时)日常查房记录时间分别为每周(1,2,3,4,5,6,7)次。(2)主任查房记录:94%回答有,首次查房记录时间分别为:(1,2,24,48,72小时,7天)日常查房记录时间分别为:每周(1,2,1—2,3,4,5,6,7)次。
上述内容是非常重要的行为管理要求,各医院都非常重视,但是自行制定的标准差别巨大。有些显然是不对的,如:24小时内接诊;8小时内下医嘱,每周有7次主治医师和主任查房记录等。需要有统一的规定。如何制定规范标准?针对上述情况应强调两点制定原则:首先:制定优质服务标准要有一个一般情况下医师普遍能做到的底线,所有时间要求都不是越短越好,立即就很难做到。可行才是第一原则。其次:包括查房在内的例行工作次数和纪录也不是越多越好,只要规定最低次数和有变化随时查看和记录的基本原则即可,如果要求主治医师和主任每周有7次查房记录,医师查房记录还要不要?过多的记录会出现流水帐式的记录内容,繁琐和重复也是文字记录缺陷。
2.2.9 您所在单位的病历中是否有麻醉
医师手术前、后访视病人记录:围麻醉期的工作和手术中的麻醉是考评麻醉医师工作质量的整体组合,也需要有记录留存在病历中。86%的等级医院已将麻醉前、后访视纳入麻醉医师工作常规和将工作记录保留在病历中,《部试行标准》中应增加此项内容和其他一些必要工作的记录内容。
2.2.1 0 您是否知道24小时内入出院记录
和24小时内入院死亡记录的书写要求?如果患者入院后超过8小时死亡或出院,您会如何书写:这两个书写记录存在的问题是:如果患者超过8小时,在24小时内出院或死亡,是否可以不写任何记录?制定新书写内容的专家忽略了医师对患者接诊、处置、记录必须在8小时内完成的基本原则。又划分出8小时内和24小时内完成处置两种情况,这一规定是否合理令许多临床质量管理专家和医师心存疑惑,黑龙江省制定的病历书写规范则明确规定:患者入院超过8小时,应当先写首次病程记录,再写此记录。54%的医师也回答:先写首次病程记录,再写此记录。这种要求是将两种书写格式混用,符合基本制度规定。不符合书写格式规定。新书写内容给临床出了难题,除非不用,否则总要扣分。
参考文献
[1]李小平,耿建英,侯树忠,等.关于主诉定义和书写要点的讨论[J].中国病案,2006,7(4):4-6.