帕金森病中医治疗进展

帕金森病中医治疗进展（精选8篇）

帕金森病中医治疗进展 第1篇

关键词：帕金森病,便秘,中医药

帕金森病 (Parkinson Disease, PD) 又称震颤麻痹, 是一种常见的神经系统退行性疾病。以静止性震颤, 肌强直, 运动迟缓和姿势步态异常为典型的临床表现, 同时还伴发不同类型的非运动症状 (Nonmotor Symptoms, NMS) 。目前帕金森病已成为世界上仅次于阿尔茨海默病的神经系统退行性疾病[1], 我国帕金森病患者总人数已超过200万, 每年以新增10万人的速度增长[2]。便秘是其最常见的非运动症状, 根据一项关于帕金森病患者非运动症状的调查, 帕金森病非运动症状总发生率达97.6%, 便秘占非运动症状的70%[3]。便秘不仅降低了患者的生活质量, 还可导致结肠憩室、结肠黑变[4,5]和膀胱尿道功能障碍[6]。近几年, 随着中医对帕金森病便秘的认识不断深入, 中医药对帕金森病便秘的诊疗不断更新, 现就其研究进展进行系统的分析和综述。

1 帕金森病便秘临床表现

帕金森病便秘是在PD的基础上, 出现排便次数减少, 排便时间延长, 排便不尽感, 排便费力, 食欲下降, 腹胀伴腹痛或依赖慢性泻剂, 其中排便次数减少, 排便时间延长, 排便不尽感发生率最高[7]。目前常用帕金森病统一评价量表 (UP-DRS) 、Hoehn-Yahr (H-Y) 分期量表、汉密顿抑郁量表 (HAMD) 评分、克里夫兰量表 (CCS) 来综合分析、评价PD便秘的程度。一项统计学研究显示[8], 帕金森病伴发便秘的患者病程、HAMD评分, 左旋多巴等效剂量 (LED) , UPDRSIII评分及H-Y分期显著高于PD无便秘者;非条件Logistic回归发现, UPDRSIII评分及LED是PD便秘发生的独立危险因素, PD病程、UPDRSIII评分、H-Y分期、LED与PD患者便秘呈正相关;研究还指出, 抑郁是PD患者重度便秘的独立危险因素, 与王雪梅等[9]的帕金森病抑郁与非运动症状相关性对照研究的结果相矛盾, 仍需进一步讨论。

2 帕金森病便秘病因病机研究进展

帕金森病便秘患者通常年事已高, 体质虚弱, 阴血不足, 下元虚惫, 阴津枯涸, 或热病耗伤阴液, 肠道失濡, 无水舟停;或肾精亏虚, 津液亏虚而致大便秘结。《素问》曰:“大便难, 其本在肾”;或脾虚运化失常, 脾不升清, 胃失和降, 大肠传导无力, 糟粕内停而成便秘;或肝失疏泄, 致气机郁滞, 腑气不通, 气滞不行, 推动无力而便秘。故PD便秘主要病因病机气血阴血亏虚, 或兼气滞、热结、寒凝导致大肠传导失职, 病位在大肠, 与肝、脾、肾密切相关。现代医家根据临床观察和诊疗经验对PD便秘的病机提出不同的观点:唐友明等[10]根据老年人脏腑功能逐渐退化, 气阴两虚的特点, 认为肠道阴津亏虚, 气虚无力推动大便下传。陈怀珍等[11]在唐有名相同观点的基础上, 提出气滞、热结、寒凝均可导致大肠传导失司。周峰等[12]认为PD便秘是胃肠积热, 耗伤津液以及气虚鼓动无权, 大肠传导无力。路煜[13]把病机归结为气血亏虚, 肝肾不足, 肝郁气滞, 脾胃升降失调, 肠道传化异常。刘金涛等[14]临床总结发现本病多与肝肾阴亏有关, 老人肾精匮乏, 开阖无力, 且肾司二便, 肝血不足则润肠之力减弱。赵国华等[15]把早期PD便秘分为实秘、虚秘, 实证多为大肠积热, 虚证多为气血不足, 或阴津亏虚;中晚期便秘多以虚证为主, 阴虚多见。

3 帕金森病便秘诊断研究进展

PD便秘的诊断标准国内外目前尚无定论, 一般认为同时符合英国帕金森病学会脑库帕金森病临床诊断标准[16]和国际功能性胃肠疾病ROMEIII[17]的诊断标准, 并排除器质性胃肠道疾病。目前, PD便秘的诊断主要依赖采集病史, 临床上可通过排便造影, 食管X线, 直肠肛管测压法, 肌电图评价患者肛门直肠的功能。但有研究指出, 便秘先于PD运动症状10~20年出现[18], 导致PD患者以便秘为首发症状, 而未出现典型的运动症状时, 极易被误诊或漏诊。更有临床报道, 每天排便不到1次的男性患帕金森病的概率是正常人的2.7倍[19]。

4 帕金森病便秘中医药治疗进展

中医药在改善PD非运动症状、提高患者的生活质量方面, 与现代医学相比有着独特优势, 不仅得到患者的认可, 而且得到帕金森病专家们的共识。中药方剂以复方的形式, 能够从多因素、多种途径、多个靶点对PD便秘起到治疗作用, 这与PD便秘的多因素发病、多种机制共存、多靶点受损的特点相一致。药物几乎无副作用, 可以长期服用, 极少耐药。中医药治疗不仅控制症状, 而且着眼于“人”, 体现了整体观念, 治病求本。

4.1 泻下剂

泻下剂根据其作用的不同, 分为寒下、温下、润下、攻补兼施及逐水五类。根据帕金森病便秘的病机特点, 现代医家常以润下剂和温下剂为基础进行加减。润下剂如罗虹[20]、宋卫中等[21]使用麻子仁汤加减方治疗帕金森病胃肠积热型便秘, 取得明显效果。但另有研究显示, 单纯运用麻子仁丸治疗PD肝肾阴亏而致便秘效果不佳[22]。黄琼新[23]采用通腑醒神胶囊 (广东省中医院院内纯中药制剂) 治疗PD便秘, 不仅达通腑泄热之效, 而且能开通玄腑, 改善脑部循环, 在一定程度上可以减轻中枢神经元的损伤。温下剂如周峰等[12]在增液承气汤的基础上, 加党参、黄芪、肉苁蓉、枳实、厚朴, 治疗因阴虚、津液不足, 导致无水行舟的PD便秘, 同时运动症状得到减轻。日本佐佐木石雄[24]应用大建中汤治疗PD伴腹胀、便秘者, 可改善患者便秘的程度。路煜[13]采用炙黄芪、白术益气健脾, 柴胡、厚朴、升麻、枳实疏调肝气, 白芍、当归、虎杖养血活血, 共奏润肠通腑之效, 使便秘缓解。

4.2 滋补肝肾法

PD患者多为老年人, 其本身肝肾不足, 气血亏虚。肾主藏精, 精生髓, 脑为元神之府, 髓之海。肾精不足, 髓海空虚, 脑失所养则会产生思维和运动障碍。《医学衷中参西录》曰:“人之脑髓空者……知觉运动俱废, 因脑髓之质, 原为神经之本源也。”《素问·金匮真言论》曰:“北方黑色, 入通于肾, 开窍于二阴, 藏精于肾, 夫肾主五液, 故肾实则津液足, 而大便滋润, 肾虚则津液竭, 而大便燥结。”指明便秘与肾关系密切。在此基础上, 陈松盛等[25]运用补肾活血方治疗帕金森病便秘, 以制首乌、益智仁、熟地、黄精滋补肾精, 银杏叶、川芎、丹参、山楂、郁金、地龙行气活血通络, 可改善患者便秘的情况和减少美多巴用量, 减轻毒副作用, 达到减毒增效的目的。刘晶晶[26]则以肉苁蓉、怀牛膝、熟地、火麻仁、柏子仁滋补肾之阴阳、填精益髓, 润肠通便;当归加强补肾益精之效, 生地、玄参增水行舟, 厚朴、陈皮通调气机, 亦能改善患者的便秘。刘金涛等[14]采用大定风珠去白芍、鸡子黄, 加制首乌、决明子, 行补益肝肾、滋阴增液、润肠通便之功, 使治疗PD便秘的总有效率高达97.15%。张鑫[27]、李敏[28]通过临床观察应用补肾活血颗粒治疗的PD患者, 发现补肾活血颗粒能有效改善PD患者便秘状况及降低PD便秘的发生率。赵国华等[29]采用多中心、双盲双模拟的研究方法, 运用龟羚帕安颗粒滋补肝肾, 通络熄风, 明显改善PD便秘的情况。孟志伟[30]用三甲复脉汤进行大鼠实验, 发现三甲复脉汤能有效减少路易小体数量及α-突触核蛋白含量, 增加酪氨酸羟化酶数量, 达到与司来吉兰同样的作用。

4.3 补气养血法

PD便秘后期常表现为气血亏虚, 鼓动无力。因脏腑皆禀气于脾胃, 久病则脾虚失养, 运化失司, 水谷精微不化, 生化乏源, 渐至气血不足, 运化无权, 推动无力。气虚推动无力, 血虚肠失儒养, 肠道干涩, 糟粕滞于肠中不行则大便不通。据有关于PD胃肠功能紊乱的临床观察, 表明骨盆底肌与肛门括约肌失迟缓可能是帕金森病便秘的主要原因[31]。现代研究表明, 补中益气汤具有提升中气, 增强直肠黏膜的附着力, 增强肛门括约肌的肌力, 对肠蠕动有双向调节作用。陈敏等[32]运用补中益气汤加减治疗帕金森病便秘取得良好临床疗效。毕树立[33]在陈敏的研究基础上加用司来吉兰, 亦取得良好效果。贾玉兰[34]根据导师经验, 选用八珍汤治疗PD便秘, 效果明显。陈伟等[35]选取黄芪“专于补血, 血补则阴气得和, 而无枯燥拘牵之疾” (《本草经百种录》) 的特性, 配以天麻、熟地、天南星、白芍、僵蚕制成天芪平颤方, 使筋脉得以濡养, 肠腑得以滋润, 达平颤通便之功。董宏利等[36]采用《尊生》润肠丸为基础方, 重用炙黄芪补气健脾, 白术益气健脾和胃而补虚, 使脾胃中焦健运不衰, 气机升降有序, 府行畅通无阻, 便秘得缓。

4.4 针灸治疗

针刺和外敷穴位可以起到通腑泻实、滋阴通便的作用, 并且简单易学、快捷方便, 对于长期便秘的帕金森病患者, 既能减少对泻剂的依赖性, 又能改善便秘状况。如许雪梅等[37]采用温胆汤合桃核承气汤联合针刺大肠俞、天枢、归来、支沟、上巨虚治疗, 使帕金森病患者的便秘症状显著改善。周首邦等[38]选取针刺耳穴大肠、直肠、交感联合麻仁软胶囊治疗PD便秘有效率高达93.3%。鲁剑平等[39]将大承气汤中的药物制成通腹膏, 并外敷在神阙穴处治疗PD便秘, 使患者的大便性状、肛门阻塞感、排便费力感和排便不尽感得到明显好转, 但敷脐前需要仔细询问有无药物、胶布过敏史, 脐部有破损或炎症者暂不予敷脐。吕金丹[40]选取吴茱萸热庵包外敷神阙穴亦取得很好效果。除选取腹部穴位外, 足三里穴敷贴大黄粉能够治疗PD便秘[41]。

5 结语

中医药治疗帕金森病验案一则 第2篇

【摘要】帕金森病是一种常见于中老年的神经系统变性疾病，笔者以滋阴养血健脾镇静安神息风之法，使用天麻加味汤治疗帕金森病一则，取得了很好的疗效。

【关键词】帕金森病；天麻加味汤；中医药

【中图分类号】R74【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）10-0055-01

帕金森病（Parkinsons disease，PD），又名震颤麻痹（paralysis agitans），是一种常见于中老年的神经系统变性疾病，主要的病理改变为黑质多巴胺（substantia nigra dopamine）能神经元变性死亡，继而引起纹状体多巴胺（striatal dopamine）递质水平显著降低[1]。目前临床治疗以控制症状和延缓病情发展为主，笔者运用中医理论，对该病进行辨证论治，以天麻钩藤饮和镇肝熄风汤之意，组天麻加味汤方治疗帕金森病1例，收到显著效果，现报告如下。

1病例资料

患者男，72岁，汉族，已婚，农民。因行动迟钝拘急，头部前倾微颤，肢体发僵发硬6月余，走路不稳、步态细碎2月余，于2015年7月21日门诊就治。自述6个多月前，发现行动迟缓，左手安静时轻度颤抖；5个多月前，右手在安静时也出现轻度颤抖；4个多月前出现头部前倾微颤，遂在当地医院进行中医治疗，法以镇肝息风治疗1月无效后，便停止治疗。2月前，上述症状有所加重，急到某市三甲医院神经内科治疗，诊断为帕金森病（帕金森病H&Y分级3级），服用左旋多巴（上海福达制药有限公司，规格：250mg，产品编号：D1420078572，批准文号：国药准字H31020888）1月，症状有明显缓解，接近正常，因经济困难停止治疗。现上述表现再次出现，今在家属的催促下来院寻中医治疗。患者无脑卒中、脑外伤、脑炎、精神病病史。神经系统查体：患者神情烦躁，神识迟钝，表情呆滞，面色潮红，言语断续，头部及肢体颤抖不已，不能持物，行动迟缓，步履慌张，四肢拘急进行性加重。在上级医院完成的CT、MRI影像学资料未见明显异常。中医四诊：头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者颤动不止，四肢强急，腰酸耳鸣，失眠健忘，口苦而干，尿赤便干，舌质红，苔薄黄以右侧为重，脉细数。中医诊断为颤证，病机：肝肾阴虚，脾失健运，血虚生风。治以滋阴养血健脾，镇静安神息风。方药：天麻30g，茯苓15g，枸杞20g，白芍20g，鸡血藤15g，蝉蜕12g，葛根10g，炙甘草10g，石菖蒲12g。水煎服，日服三次，每次服100ml。患者服1天后，发现手、头部颤抖明显减轻，步履稳当，急到医院告知医生，嘱其继续服用3日。二诊时，所有症状均有明显改善，唯诉腹胀，舌体胖有齿印，苔白薄，脉细濡，思患者心情急切，酸甘化阴助湿阻滞脾胃运化，在原方上加藿香15g，薄荷15g，郁金10g，继续服用7日，症状全部消失。2月后随访，无症状出现。

2按语

该患者所表现出的临床症状特征为：①头部及肢体摇动、颤抖不已，嘴唇上下颤抖，言语断续；②动作笨拙，自由活动减少，不能持物，行动迟缓，步履慌张，颈背僵直，四肢拘急，表情呆滞，神识迟钝；③患者为中老年人，隐袭发病，逐渐加重不能自行缓解；④单侧受累进而发展至对侧，逐渐进展，表现为静止性震颤和行动迟缓；⑤对左旋多巴制剂治疗有效；⑥颅脑CT、MRI等影像检查未见异常；⑦无其他原发脑部疾病。结合病史特点，该患者的诊断符合中医颤证的诊断标准[2]、中国帕金森病诊断标准[1]及国际运动障碍协会（MDS）帕金森病诊断标准[3]。

《内经》称本病为“掉”、“振掉”，《素问·至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝”，肝藏血主筋。脾主四肢、肌肉，且为气血生化之源。脑为元神之府，腰为肾之外府，故本病为脑髓及肝、脾、肾等脏腑受损，而引起筋脉肌肉失养或失控而发生的病证，这是本病的主要病位和基本病机所在。肾精充养，肝筋滋润，肌肉温煦，精血荣脑；肝主筋，筋系于肉，支配肌肉肢体的伸缩收持。“见肝之病，当先实脾”，脾之健运，化生之气血阴阳源源供养。总之，脑髓、肝脾肾等脏腑的共同生理，保证了头身肢体的协调运动。故治以滋阴养血健脾，镇静安神熄风。由于“久病必瘀”加以祛瘀通络，以达祛瘀生新，改善脑部血液循环，加快功能恢复。天麻、茯苓、枸杞镇静安神、补肾健脾为君药，重用天麻以平肝息风、祛风通络、镇静安神为主，茯苓兼以利湿助邪从小便而出，枸杞滋补肝肾、益精生血、充髓；白芍、鸡血藤、蝉蜕助君药之效为臣药，白芍配甘草养阴敛肝、缓急止痛，鸡血藤活血通络、祛瘀生新、生血，蝉蜕镇肝熄风兼以祛外邪和助邪从头表而出：葛根解肌退热、缓急升阳、生津益阴，甘草益气为佐药；石菖蒲具有镇静、益智安神、理气活血、醒脾和胃、豁痰开窍、芳香辟浊为使药。诸药合用，相得益彰，疗效明显。

参考文献

[1]吴江，贾建平.神经病学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2015：291-299.

[2]周仲英，蔡淦.中医内科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，201：801-815.

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中医治疗帕金森病的现状与展望 第3篇

西药疗法在帕金森治疗中处于核心地位, 药物美多巴因效果显著被公认为“金药物”, 但该药不能阻止帕金森病自然发展的进程[2]。在中医药治疗帕金森病的长期临床治疗中, 诸多医家总结出许多经验方, 这些显示出不错的临床疗效, 值得进一步研究。

1 病因病机

中医对于帕金森病的认识及治疗是源远流长的, 中医典籍中并无帕金森病病名, 但是早在《黄帝内经》是就已经有震颤、强直、运动减少、慌张步态等症状描述。元代张子和[3]《儒门事亲》中记载“新寨马叟, 年五十九, 因秋欠税, 官杖六十, 得惊气成风搐已三年矣。病大发, 则手足震掉, 不能持物, 食则令人代哺, 口张联唇, 舌糜烂, 抖擞之状如线引傀儡”。“手足震掉”、“抖擞之状如线引傀儡”也都与帕金森表现相似。明代孙一奎[4]《赤水玄珠》中更第一次提出了以震颤为主要临床表现的疾病名称“颤振”, 并指出“颤振者, 病人手足摇动如抖擞之状, 筋脉约束不住, 而莫能任持, 风之象也”。20世纪90年代后, 在中华全国中医学会老年脑病学术研讨会上, 确立了帕金森病属中医“颤证”范畴。

中医认为本病病因繁多, 病机复杂。大多中医学者认为本病本虚标实, 肝肾亏损、气血不足是其本, 风、火、痰、瘀为其标。而风、火、痰、瘀随着病情日久相互夹杂, 毒损脑络, 久而筋脉失养, 发为本病。总之, 肝肾不足是基本病机, 痰饮毒邪是病理因素, 血瘀阻络是病理环节[5]。

2 治疗进展

中医对于颤证的分型繁多, 宋秋云[6]将本病分为八型论治, 肝气郁滞型、痰浊壅滞型、痰热风动型、气滞血瘀型、肝肾阴虚型、心脾两虚型、气血不足型、髓海空虚型。有学者总结中医辨证为3种, 一为肝肾阴虚的强直型, 二为气滞血瘀的震颤型, 三为气血两虚的混合型[7]。但是临床上所见帕金森患者大多病程日久, 治疗过程中又常常发生变证, 各种症候要素相互夹杂, 不能一概而论, 这就需要医师在临床中灵活辨证。这也是中医的理论核心、防病精髓, 也是中医药能发挥其独特疗效的秘诀所在。

2.1 早期帕金森的中医治疗

美多巴是治疗帕金森病的有效药物, 但是其有效剂量和产生副作用及并发症的剂量非常接近, 临床上不是治疗早期帕金森病的首选药物[8]。

指南中指出早期<65岁不伴智力减退患者因首选的非麦角类DR激动剂、MAO-B抑制剂及COMT抑制剂, 但是价格昂贵不能为大多数患者所接受, 而抗胆碱能的苯海索又因副作用太大不推荐使用。此外帕金森病早期就还会出现一些非运动症状包括精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍等[9], 由于西医疗效欠佳, 这也成为影响帕金森病患者生活质量的重要因素。

因此笔者认为帕金森病早期应以中医治疗为主。中药含多种化学组分, 能够针对疾病的多个靶点, 在治疗帕金森病的众多因素、多病理靶点的复杂性疾病方面具有独特的优势, 将对帕金森病的早期治疗和治愈起到重要作用。早期的中医辨证治疗根据帕金森病也可根据患者的具体情况, 进行个体化治疗。

刘勇[10]用生地、白芍、丹皮、麦冬、石斛、天麻、菊花、桑叶、柴胡、石决明、灵磁石、薄荷、全蝎、蜈蚣组成止颤定震汤治疗早期帕金森病21例, 痊愈4例, 有效12例, 总有效率76.12%。武春丽等[11]用熄风止颤法, 以羚羊角粉、钩藤、全蝎、蜈蚣、地龙、川芎、白芍、甘草为基本方治疗早期28例, 治愈17例, 好转8例, 总有效率89.13%。乔树真等[12]用枸杞、钩藤、天麻、制首乌、生龙骨为主自拟定颤汤治疗早期帕金森病42例, 总有效率为83.13%。呙登俊等[13]用人参归脾汤治疗早中期帕金森患者的非运动症状, 发现人参归脾汤能改善气血亏虚型患者睡眠障碍、情绪、心血管症状及胃肠道症状。杨满菊[14]用柴胡疏肝散治疗帕金森患者的抑郁症状, 临床疗效明显优于单纯西医治疗, 并且柴胡疏肝散加减能减少患者不良反应的发生。

此外中医针灸治疗对其疗效确切且简便易行, 非常适用与临床的研究及推广。卓鹰等[15]、姜雪梅等[16]等根据熄风止颤、疏通经络、平衡阴阳的原则治疗早期帕金森病, 采用头电针取顶颞前斜线 (MS6) 、额旁3线 (MS4) 、顶旁1线 (MS8) 、顶旁2线 (MS9) 、枕下旁线 (MS14) , 提高了帕金森患者各脑区中的葡萄糖代谢, 改善肢体活动功能, 提高其认知水平, 促进机体协调, 提高生存质量, 重要的是未发现毒副作用;运用单光子发射计算机断层扫描技术发现头针可以减少基底节区多巴胺转运体 (DAT) 的丢失, 改善基底节区DAT的活性, 达到对于多巴胺神经元的保护作用, 延缓帕金森患者的病情发展。彭静茹等[17]单纯运用中药配合针灸疗法治疗帕金森病46例, 治疗前后症状, 体征按Webster评分结果总有效率78.26%, 对症状改善, 震颤有效率87.67%, 肢体僵硬为71.32%, 便秘79.14%, 失眠30.21%。按Webster评分法计分, 治疗后下降6.32分, 治疗前后比较统计学意义。

2.2 中晚期帕金森病的中医治疗

左旋多巴衰竭综合征 (L-Dopa Failure Syndrome, LDFS) [18]是指晚期帕金森患者常常出现疗效减退、症状波动、开-关现象、异动症等症状, 此时运用拟多巴胺药物容易加重这种不良反应[19]。30%~80%帕金森患者在长期左旋多巴治疗中都会出现异动症[20], LDFS的出现, 促使人们研究寻找对其治疗的药物及新的方法。尽管各种多巴胺受体激动剂和深部脑刺激疗法、胎脑移植等可部分解决上述问题, 但副作用明显或费用昂贵[21]。

晚期帕金森患者病机大多虚实夹杂, 在肝肾阴虚的基础上常夹痰夹瘀, 西药过量或过久的使用, 在体内蓄积的药毒使机体的多系统功能损伤, 出现蓄毒伤正之变[22]。中医认为长期服用左旋多巴所出现的不随意运动、僵住等症状, 仍然是药物伤阴所致。陈运等[23]认为晚期帕金森患者治疗当以滋补肝肾为主, 兼以祛瘀通络、化痰熄风。患者服药后“开”期延长, “关”期缩短。现代药理研究证实, 滋补肝肾、通络解毒的中药, 如天麻、白芍、丹参、生南星、僵蚕等, 具有镇静、催眠、抗惊厥等作用, 能明显抑制大鼠自主活动, 减少大脑皮层自发电活动;枸杞子含阿托品、莨菪碱等抗胆碱成分, 可对抗胆碱能系统的过度兴奋制[24]。马龙[25]用滋补肝肾的熄风定颤丸合用美多巴治疗因服西药疗效衰减, 并出现明显毒副反应的帕金森病患者, 发现能明显提高患者生存质量, 减轻毒副反应, 增强原有疗效, 同时临床运用比较安全。方中以龟板为君药, 现代药理学发现龟板可以改善PD大鼠旋转行为, 可能与其对多巴胺能神经元有营养作用有关, 并能部分恢复DA合成及代谢的作用制[26]。明康文等[27]用加味大定风珠治疗肝肾阴虚型帕金森病异动症30例, 有效治疗率76.67%。方中使用的白芍、甘草, 现代药理研究有松弛肌肉和抗痉挛作用, 但白芍的这种效能与抗胆碱无关。部分晚期帕金森患者“因虚致瘀”, 张灿灼等[28]运用补阳还五汤配合头针与单纯使用美多巴治疗相比, 服药期间帕金森患者对左旋多巴类药物副作用易于耐受, 临床疗效明显提高, 临床症状显著改善。晚期帕金森患者在使用多巴胺受体激动剂吡贝地尔治疗运动并发症的同时会出现胃肠道的不良反应[29]。谭子虎等[30]研究在吡贝地尔基础上联合补益肝肾中药, 可缓解西药的胃肠道反应, 同时也改善便秘、失眠、自主神经功能障碍等症状。

对于帕金森病的治疗, 中医药除自身可以改善震颤和肌张力外, 还可以增强机体对治疗帕金森药物的敏感性, 延长病情稳定时间, 减轻西药的不良反应。提高患者的生活和工作能力[31]。

3 问题与展望

目前中医治疗帕金森病的方法有放血疗法、穴位注射、推拿法、气功等, 通过这些方法, 患者早期可以明显减轻甚至缓解临床症状, 减缓推迟美多巴等多巴胺类制剂的使用。而对于中晚期患者, 中药配合西药治疗, 可以起提高疗效, 减轻毒副作用。

3.1 问题

传统医学对帕金森病的发现早, 但是真正系统性的研究不深入。名老中医经验的继承及民间验方整理不足, 如何更好地继承、发扬治疗帕金森病的经验是我们目前面临的一个重大问题。中医文献报道的主要形式大多拘泥于帕金森的临床经验的总结, 与西医相比, 严格的临床实验相对较少, 近年来国外相继进行了多中心、大样本、前瞻性、双盲对照的流行病学调查研究, 虽然临床报道有效率很高, 但大都缺少严格的筛选标准, 更没有公认的诊疗标准, 在国际上得不到认可。由于本病病程长, 病机复杂, 需定期调整处方, 同时中药口感差, 煮药过程麻烦, 这些因素都使患者依从性较差, 不能长期坚持, 影响疗效。

3.2 展望

帕金森病中医治疗进展 第4篇

1 药理作用

罗替戈汀是非麦角类DA受体激动药(激动D1/D2/D3),对体内DA受体具有刺激作用,并模拟神经递质DA而发挥疗效。药理研究[2]还发现,罗替戈汀对5-羟色胺(5-HT1A)受体具有刺激作用,从而有效抑制患者焦虑情绪;罗替戈汀同时还能改善患者运动障碍,研究发现其主要通过抑制肾上腺素α2B受体而发挥作用[6,7,8]。小鼠体外多项功能性实验研究发现,罗替戈汀对小鼠输精管刺激性抽搐具有抑制效果,且其抑制活性明显要强于阿扑吗啡、喹吡罗以及溴隐亭等。

抗PD和神经保护作用:罗替戈汀皮下注入模型大鼠(注射6-OHDA,其黑质纹状体通路已经损毁),发现其对模型大鼠对侧旋转行为具有剂量依赖性诱导作用。有研究[3]表明,采用最低剂量的罗替戈汀皮下注射到因1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶(MPTP)而发病的PD模型猴体内,可以显著改善PD模型猴的运动障碍,促进自主活动恢复,且药效维持时间具有剂量依赖性;注射过高剂量可见PD模型猴DA受体过度激动,引发刻板症或过度活动[9,10,11]。采用罗替戈汀治疗的猕猴在给药7~45d即可见运动表现改善,且连续2w清洗期内自主活动既得以恢复;在47、60d,研究发现其与整个纹状体DA转运体结合水平具有密切的相关性,由此可推测,纹状体末梢DA储存已经足够维持功能完整性。罗替戈汀采用皮下给药的方式,可明显保护MPTP诱导PD模型小鼠的神经功能,预防发生MPTP诱导的DA能神经末梢损伤。Scheller等[12,13,14]研究表明,罗替戈汀具有保护进展期MPTP引起的PD短尾猴模型神经元的作用。动物研究表明,经38d治疗,14d药物清除,动物PD症状明显减轻。通过离体DAT研究发现,罗替戈汀对DA神经元末梢具有保护作用。有研究在灵长类和啮齿类PD模型动物上采用罗替戈汀持续给药,发现其不仅具有抗PD作用,而且与左旋多巴脉冲式用药方式相比,较少引起运动障碍。

2 罗替戈汀药动学特性

罗替戈汀口服用药生物利用度差,首过效应极强;多分布于肠、肝、肾、肾上腺等部位[15,16,17,18,19],在人体内以84L·kg-1的容积分布;在体外,结合人血浆蛋白的概率为92%,体内为89.5%;罗替戈汀主要通过尿排泄,此外还通过粪排泄;葡萄糖醛酸或硫酸化代谢物等是其主要代谢物。由于其对CYP450酶诱导及抑制作用不明显,因此,罗替戈汀与转运酶作用,血药浓度不受影响。

3 对PD运动症状的治疗作用

左旋多巴是临床治疗PD的经典药物,但其半衰期短,通过脉冲式刺激DA受体,使得基底节传出信号发生改变,长期使用会引发PD患者的运动并发症。人体在正常情况下,对纹状体DA受体刺激是呈持续性的[20,21,22]。罗替戈汀的透皮贴制剂可24h中可持续维持血药浓度,更加接近生理状态。在PD动物模型中,应用罗替戈汀治疗,可改善实验模型动物的运动功能,保护其神经功能;罗替戈汀可明显改善PD病人的运动症状。

3.1 对早期PD运动症状的治疗

国外大量研究[23,24,25]发现,采用罗替戈汀(2-8mg/d)维持治疗6个月,患者PD评价量表(UPDRS)以及日常生活能力(ADL)评分明显改善。国外研究还发现,在使用剂量为6mg/d和8mg/d组的PD患者中,可以观察到患者运动功能改善,而在2mg/d和4mg/d使用剂量中未见运动功能改善,由此可见,罗替戈汀改善PD患者的运动功能是有剂量依赖性的。Giladi等研究证实罗替戈汀改善PD患者运动症状的作用优于安慰剂。研究发现,罗替戈汀可增加PD患者的临床总体印象以及欧洲五维健康量表评分,由此可见,罗替戈汀对早期PD患者的生活质量亦有较大改善作用。试验结束后随访,大约有>50%的患者继续应用罗替戈汀治疗5年以上,发现UPDRS和ADL的平均分在2、4年后仍低于基线水平。

3.2 对晚期PD运动症状的治疗

随机、双盲试验研究证实,罗替戈汀联合左旋多巴治疗晚期PD患者,可显著改善其运动功能。研究中,使用4~16mg/d剂量能明显减少晚期PD病人的“关”期时间,提高“开”期UPDRS运动评分。使用8mg/d和12mg/d剂量治疗使晚期PD病人平均“关”期时间缩短了1.8h/d和1.2h/d,高于安慰剂。并且采用罗替戈汀治疗组患者觉醒后“开”期时间明显多于安慰剂组2倍。临床实验结束后,非盲随访研究发现,半数以上病人继续采用罗替戈汀治疗,UPDRS和ADL评分比基线降低了了4.5分和10.1分。4年后,晚期PD患者的ADL回归至基线水平,而UPDRS处于基线以下2.8分。随访6年后,晚期PD患者ADL评分回归至基线水平,比基线相比,UPDRS评分增加4.1分。由此可见,罗替戈汀治疗晚期PD患者,可持续释放药物,有效控制剂末效应,缓解患者的运动障碍,并有一个长期稳定的治疗疗效。

4 小结

罗替戈汀具有抗PD和神经保护作用,为了能够实现持续AD能刺激治疗PD患者,一般将罗替戈汀制成贴片或者是微球制剂,其中贴片制剂在某种程度上虽然可实现持续多巴胺能刺激,但病人的治疗依从性较差,并且疗效不稳定。其微球制剂注射一次即可维持2w的药效,并维持稳定血药水平,真正实现了持续多巴胺能刺激治疗PD,改善因血药水平波动而引起的“开关”现象,降低了运动并发症的发生率,可以现在提高治疗疗效、减少不良反应。其微球制剂应用于临床后,病人的治疗顺应性将大大提高,患者家属及护管工作强度明显减轻,有望进一步获得更好的社会、经济效益。

摘要：罗替戈汀是一种非麦角类选择性多巴胺(DA)受体激动剂,其主要通过激动D3/D2/D1而发挥抗帕金森病(Parkinson's diseae,PD)的疗效。药理研究发现罗替戈汀具有明显的抗PD以及神经保护作用。罗替戈汀中的贴片制剂可24h持续释放药物,持续刺激DA受体,改善PD患者的临床症状和体征。而其微球注射给药的方式,体内血药浓度可持续达2w,实现持续稳定地多巴胺能刺激作用,治疗PD。本研究在查阅近几年关于罗替戈汀的文献资料基础上,从其药理作用及机制、药学特性、对PD运动症状的改善方面进行回顾及探讨。

帕金森病中医治疗进展 第5篇

同型半胱氨酸 (Hcy) 是甲硫氨酸代谢过程中产生的一种含硫氨基酸。随着研究的不断深入, 研究人员发现高同型半胱氨酸血症 (HHcy) 不仅是脑血管病的独立危险因素, 还可能在帕金森病的病理生理过程中发挥了重要作用。本文就高同型半胱氨酸血症与帕金森病的关系及中药止颤汤干预高同型半胱氨酸领域的研究进展作一综述。

1 Hcy及HHcy

Hcy由人体必需氨基酸之一的甲硫氨酸脱甲基而形成, 它的代谢主要有3条途径: (1) 再甲基化途径, 约有50%Hcy在甲硫氨酸合成酶催化下以维生素B12作为辅酶, 以N52甲基四氢叶酸为甲基供体, 重新甲基化生成甲硫氨酸。这一反应中的甲基供体是由N25, 102亚甲基四氢叶酸还原酶 (methylenetetrahydrofolate reductase, MTHFR) 作用于N25, 102亚甲基四氢叶酸形成的; (2) 甲基化的替代途径, 局限于肝细胞内, 由甜菜碱提供甲基给Hcy, 生成甲硫氨酸以及二甲基甘氨酸。以上两条途径属甲硫氨酸循环; (3) 在胱硫醚β合成酶的催化下, 以维生素B6为辅因子, 与丝氨酸缩合形成胱硫醚。血浆总同型半胱氨酸 (total homocysteine, tHcy) 中的70%是以蛋白结合形式存在的Hcy, 其余部分包括降解的、氧化的Hcy以及混合的二硫化物。

引起HHcy的原因主要包括遗传性因素和后天获得因素。遗传因素中以MTHFRC677T突变最常见, Frosst等[1]应用聚合酶链反应2单链构象多态性分析技术证明, MTHFR基因在677位发生点突变, 碱基T置换了碱基C, 其编码的氨基酸由缬氨酸替代了丙氨酸, 这样MTHFR活性大大减低, 造成血浆tHcy浓度可升高20%。后天获得性因素主要是叶酸、维生素B6、维生素B12三种B族维生素的缺乏, 以及某些药物、肥胖、吸烟、肾功能损伤等。近来研究表明, 高Hcy血症与脑血管病的发生和发展十分密切, 也是冠心病和痴呆等潜在的危险因素。并且, 目前认为帕金森病也可见血浆Hcy浓度增高, 但国内外有关这方面的研究报道不多。

2 HHcy与帕金森病

帕金森病的病因和发病机制比较复杂, 可能是由于年龄、遗传、毒物等多种因素通过线粒体功能的损伤, α2突触核蛋白的异常表达和聚集造成了多巴胺神经元变性死亡。近年来随着Hcy在心脑血管领域研究的不断深入, 流行病学、遗传学、实验研究均发现随着Hcy水平的提高, PD的发生率也增高[2], 在1995年, Allain等[3]首先报道了PD患者拥有较高的Hcy水平, Kuhn等也报道PD患者Hcy水平明显高于对照组。而Duan等经过在体实验表明, 局部注射Hcy促进了PD模型鼠运动功能失调, 加剧纹状体多巴胺消耗、黑质TH阳性神经元丢失。

而目前, 国内外对高同型半胱氨酸血症与PD的发病机制的相关性研究开展较少, 可能机制有: (1) Hcy可促使自由基和过氧化氢生成, 氧自由基增多可以引起脂质过氧化、破坏生物膜, 激活核转录因子-κB而促进凋亡。细胞内氧化还原状态的改变, 使体内活性氧类物质不能及时清除而导致氧化应激, 黑质受损而产生PD症状。 (2) 促进兴奋性毒性和钙的细胞毒作用。高Hcy引起的氧化损失源于细胞内钙离子水平的升高。而Hcy过度兴奋N-甲基-D-天 (门) 冬氨酸受体 (NMDA) 及亲代谢性谷氨酸盐受体, 增强了谷氨酸的神经毒性。 (3) 促进了能量消耗。Streck等给动物注入Hcy能显著降低三羧酸循环产物及葡萄糖的摄入, 最终消耗神经元的ATP储存。因此, 在PD慢性期, 轻度到中度高Hcy会加速脑中已经降低的ATP消耗, 从而使病情加重。 (4) 损伤线粒体功能。线粒体膜电位的测量揭示Hcy加剧膜的去极化, 这些变化最终导致ATP合成障碍, 引致细胞变性死亡。 (5) 加速细胞凋亡。HHcy通过激活半胱天冬蛋白酶等, 引起跨膜电压降低导致细胞凋亡。而刘敏等[4]研究还发现, Hcy不一定直接引起多巴胺神经元变性或黑质细胞的凋亡, 但可以明显增加6-羟多巴胺 (6-OHDA) 引起的DA神经元变性及细胞凋亡[5], 且黑质细胞数随着作用时间延长而增多。

也有研究[6]认为PD患者的HHcy主要由左旋多巴引起, 因为左旋多巴在体内的主要代谢途径是甲基化形成3-O-甲基多巴, 由儿茶酚-氧位-甲基转移酶催化, 腺苷甲硫氨酸做为甲基供体。而腺苷甲硫氨酸本身转化为S-腺苷高半胱氨酸, 后者水解为Hcy[7], 左旋多巴可能由此干扰了Hcy的代谢。以往大剂量左旋多巴治疗PD的经验教训是症状改善明显, 却加速了病程的进展, 带来了更多的副反应。因为服用左旋多巴药物也有可能产生高Hcy血症, 应该引起临床医师的高度重视, 有待于今后扩大样本作进一步研究[8]。

3 帕金森病HHcy的中西医治疗

目前各种研究表明[6], PD患者的血浆同型半胱氨酸水平显著高于年龄、性别相匹配的正常老年人。因此, 高同型半胱氨酸血症可能是PD发病的危险因素, 或者说是加重PD病程的原因之一, 因此, 对PD患者, 尤其是接受左旋多巴治疗者, 进行Hcy浓度筛查和及早的干预是非常必要的, 希望降低其发生PD危险性或者减慢病程。

Miller等[9]认为左旋多巴能使PD患者产生高同型半胱氨酸血症, 其程度与B族维生素的缺乏程度有关。Hcy在维生素B12和叶酸辅助下再甲基化生成甲硫氨酸;或在维生素B6激活的胱硫醚β合成酶作用下转变成胱硫醚[7], 所以PD患者应用L-Dopa, 其Hcy升高的程度受B族维生素的影响, 且需要更大剂量的B族维生素来维持Hcy的正常代谢[10]。傅毅等[11]研究证实, PD患者的血浆Hcy水平与维生素B12呈负相关, 说明叶酸和维生素B12的缺乏可能是诱发血浆Hcy升高的一个重要因素。有研究表明, 对于Hcy升高患者给予叶酸片5 mg, 3次/日, 14d后复查Hcy均有所下降[12]。

从中医角度来说, 帕金森病属于中医“颤证”范畴。多因肝肾阴虚, 气血两虚, 筋脉失于濡养所致。止颤汤是由我院神经内科李如奎主任将传统中医理论与其多年临床经验相结合而研制的治疗帕金森病的经验方。止颤汤由炙黄芪、丹参、知母、白芍、钩藤、制大黄、升麻等七味中药组成。其中黄芪、升麻、丹参益气活血, 知母、钩藤养阴平肝熄风, 再配白芍养血柔筋, 制大黄清热泻浊。从中药药理上来说, 黄芪[13]有减少自由基生成, 增加自由基清除的作用, 升麻有解毒、镇静, 改善肝功能的作用, 丹参促进免疫, 改善细胞缺氧所致的代谢障碍, 知母可以降低神经系统的兴奋性, 白芍能增强免疫功能, 而大黄也有调节免疫降脂的作用。全方补气血, 滋肾阴, 平肝风, 升清阳, 泻浊火, 在以往的临床观察与实验研究中, 已证明其对帕金森患者的震颤、肢体僵硬、便秘等有明显的改善作用, 也可推迟服用左旋多巴的时间, 减少服药剂量及副反应[14], 并初步论证了止颤汤治疗帕金森病的作用在于其抗自由基损伤和神经保护作用[15]。近年的临床观察发现, 止颤汤对于服用PD患者HHcy的降低有一定的疗效。

但对于止颤汤降低血浆Hcy浓度的确切疗效, 有待于今后扩大临床及实验室样本作进一步研究, 希望籍此为中西医结合治疗帕金森病提供一定的依据。

4 典型病例

患者, 女, 70岁。两上肢静止性震颤两年余, 行动迟缓。查体:面具脸, 四肢肌力约5级, 四肢伸屈肌张力偏高, 上肢尤重。外院诊断为PD, 服用美多巴, 初时效果较好, 后来需要逐步增加剂量才能维持疗效, 且控制震颤及僵硬的效果越来越差。目前剂量为美多巴250 mg, 每日3次口服, 大便干结, 反应迟钝加重, 睡眠差。实验室检查示Hcy33.9μmol/L。

患者面色恍白, 表情呆板, 形体消瘦, 神疲乏力, 进食减少, 寐差, 舌淡暗, 苔薄白, 诊断为气血亏虚型, 气血亏虚不能濡养筋脉, 也可以表现为拘急, 僵直。气虚血液停滞, 产生瘀血, 加重僵直。在原美多巴剂量不变的情况下, 予以止颤汤平颤熄风, 柔筋缓急, 再予以加入益气活血之品。

炙黄芪30g, 生白芍15g, 肥知母15g, 钩藤15g, 升麻9g, 紫丹参15g, 当归10g, 焦白术9g, 党参20g, 僵蚕9g, 夜交藤15g, 合欢皮15g, 制大黄9g, 珍珠母30g, 石决明30g, 生甘草6g。每日两次口服。连续服用两周后, 复查Hcy 18.3μmol/L, 患者震颤及僵硬有所减轻, 失眠和便秘明显改善, 回诊时根据患者症情调整用药, 中西医联合治疗, 疗效稳定。

糖尿病中医病机及推拿治疗研究进展 第6篇

关键词：糖尿病,病机,推拿,消渴,综述

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢综合征,其基本病理生理为绝对或相对性胰岛素分泌不足引起的代谢紊乱。糖尿病属中医“消渴病”范畴,亦有“消瘅”“肺消”“膈消”“三消”等名称。中医学对消渴病的认识和诊疗有着悠久的历史,消渴之名首见于《黄帝内经》,并明确指出消渴病“饮一溲二”、“善渴、数饮”“善而瘦”等多饮、多食、消瘦的主要症状。历代医家在临床实践的基础上,经过不断地探索,对消渴病的病因病机认识进一步加深,并形成了完整的理论体系。近年来诸多研究及临床实践表明,推拿疗法在降低血糖和改善糖尿病患者临床症状及降低并发症的发生率等方面取得良好的疗效,且无任何毒副作用,患者易于接受,具有巨大的医疗价值。故笔者通过查阅文献,试对近年来糖尿病中医病机、推拿疗法研究进展作如下综述。

1 中医病机

1.1 脏腑论

《黄帝内经》认为,先天禀赋不足,五脏柔弱或脆弱,脏腑功能减退,则津液无所生,血液枯燥,引起消渴病。如《灵枢·五变》云:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”。

1.1.1 心

心为君主之官,主血脉,主神志,主宰五脏六腑。心的生理功能异常或存在病理变化,脏腑失于濡养和调节是造成消渴病发生和进一步发展的重要原因。《灵枢·本脏》云:“心脆,则善病消瘅、热中”。故刘宏伟[1]认为消渴病虽以五脏虚弱为病理基础,但心的功能失调是致病关键。先天禀赋不足,后天饮食不节,过度劳欲,情志失调等综合原因,直接或间接的影响了血脉运行及充盈。血是构成人体生命活动的基本物质之一,故血脉不充难以滋养脏腑,血虚则脏腑阴亏,阴不足无以制阳,则阴虚阳亢,产生内热,进而五脏营阴虚损致消渴发生。因此认为消渴病机是以心的功能不足,血虚阴燥为关键,以气虚血瘀贯穿消渴病的始终。

1.1.2 肝

肝主疏泄,调畅情志,调节气机的升降出入。《内经》认为,若情志失调,气机不畅,气血运行受阻,可郁而化热,则消烁肌肤,伤津耗液,引起消渴病。如《灵枢·五变》:“怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆留,髋皮充肌,血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅”。郑轲[2]认为情志不畅,伤及肝木,则肝郁化火伤阴,上灼肺金导致口渴多饮,中耗脾土可致消谷善饥。又乙葵同源,肝郁化火致使肾的封藏功能失职而见尿多,即糖尿病临床常见的“三多一少”:多饮、多食、多尿和消瘦。并提出根据五行相生相克的理论,从滋阴、降火,使肝木条达为切入点,实则泻之,虚则补之,来治疗消渴病。陈瑞萍[3]认为糖尿病周围神经病变的发生与肝脏密切相关。情志失调,郁怒伤肝,可导致肝失疏泄而致肝气郁结,郁久化火,上耗津液下耗肾液,发为消渴。病情进一步发展为淤血内阻,四肢脉络阻滞,血不养筋则出现肢体麻木、疼痛拘挛、痿废失用或肢端坏死等周围神经病变的临床表现,并提出调肝活血法是治疗糖尿病周围神经病变之本。刘剑[4]认为消渴病从病机而论,传统的“三消论”多从于肺、胃、肾入手,而以上、中、下三消论断。然不论涉及何脏,肝脏之病理变化总是斡旋其间。由于肝脏失调可引起肺脾肾三脏失调,故消渴病从肝论治的病机多与肝气郁结,肝火亢盛,肝肾阴虚,肝血亏虚等相关,其本质都不离肝气、肝血、肝火的病理改变。故提出治疗消渴病自当注重疏肝为主,兼以柔肝、养肝之法。

1.1.3 脾

脾为后天之本,气血生化之源。脾主运化、升清,其中运化水谷、输布水液是其最主要的功能。正如《素问·经脉别论》所云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行……”若脾气虚弱,失于运化,体内精微物质代谢紊乱。故周菲[5]认为糖尿病的发生,根本病理变化在于脾的运化功能失常导致“脾不散精”,水谷精微输布障碍,不能正常转输至肺、胃、肾等脏腑,从而使其滋养不足。脾虚散精无力,津液不能上输于肺,肺生燥热则见上消证;脾虚不能为胃行其津液,胃阴不足,胃热炽盛则见中消证;脾虚清气不升反而下陷,精微下注,则见下消证。因此“脾不散精”是导致“三消”的主要病理基础。进一步将糖尿病的发生发展分为郁、热、虚、损4个阶段,并提出理脾散精以治其本,化湿行气以治其标,涤痰逐瘀以防其变的治疗之法。

1.1.4 肾

肾为先天之本,先天父母之精藏于肾,为一身精气阴阳之根本。肾精充足,气化为元气、元阴、元阳,推动及濡养全身,则各脏腑功能旺盛。当肾功能受损时,肾失封藏、温煦推动无力而造成营血津液,水谷精微等体内物质代谢紊乱。正如《灵枢·本脏》云:“肾脆,则则苦病消瘅易伤”。马会霞[6]认为糖尿病多由于先天不足、肾精亏损,或肾阴亏虚日久、阴损及阳,最终导致肾阴阳两虚、血瘀证,从而变生多种并发症。并提出滋阴补肾是治疗糖尿病的首选方法。康桂兰[7]认为消渴病的发生,究其本因,当责之于脾肾阳虚,运化不利,无力推动脏腑进行各种功能活动及激发人体精微物质,致津液输布障碍,或无以蒸腾气化。脾阳不足,不能升清,其气反降,气不化津,精微不布,津不上承而趋下,渗于膀胱,出现口渴、多饮及多尿等症;肾阳亏虚,命门火衰,开阖固摄失司,则水谷精微下泄,并随小便而排出体外,故见多尿,或尿多味甜。并提出温阳法是治疗消渴病的关键。

1.2“毒”论

《说文解字》云:“毒,厚也,害人之草”。在中医古籍中也有多重的含义,其一指病因,即对机体产生毒性作用的各种致病因素。正如《金匮要略心典》所云:“毒,邪气蕴结不解之谓”。聂晓娇[8]认为热毒是糖尿病发生发展的基本致病因素和重要的病理机制,与糖尿病及其并发症形成密切相关。正所谓热为火之渐,火为热之极,毒为火之聚,火热之邪蕴蓄不解成为热毒,日久则灼伤阴精,造成津液亏损而致病。陈娟[9]认为毒邪为病,其性暴戾,伤人较甚,顽固而缠绵,且易兼挟为病,这与糖尿病病势深重,缠绵难愈,变证复杂等临床特点相吻合。毒邪导致消渴可分为4种:热毒致病,瘀毒致病,痰毒致病,湿毒致病。消渴的发生发展较为复杂,在临床上多为内外合毒,热、瘀、痰、湿毒常常兼挟而为病。

1.3 气血津液论

岳新[10]认为正气虚和气机失调是消渴病的基本病机。其中禀赋异常、五脏脆弱、正气不足是引发消渴病的内在原因;过食肥甘,情志失调,久坐少动等引起的气机失调,是在内因基础上引起消渴的启动因素。李国臣[11]认为糖尿病与气虚、津亏关系密切。并提出一条以气津(液)相关为主、气血相关为辅的病机发展过程:气虚津伤-津亏燥热-津枯血燥-气阴两虚-阴阳两虚,故可见糖尿病病津亏之标源于气虚之本。张海燕[12]认为,糖尿病在其发病及病理演变过程中易出现痰湿之邪,同时痰湿又是导致糖尿病的重要发病基础。各种原因导致体内痰浊形成,阻碍气机,影响脏腑功能,其有形之痰或壅于心肺,或留于肝胆,或阻于脾,或滞于目,或闭阻血络等,皆可使阴津失于输布,肌体失去濡养而发为消渴者。

2 推拿治疗

2.1 整脊疗法

于兆华[13]将有背痛症状的2型糖尿病患者38例,应用随机数表法分为治疗组和对照组各19例,治疗组给予推拿按脊点穴手法治疗1周后,停用降糖药物,连续治疗30d。对照组为内服降糖药物常规用药进行对比。结果治疗组在血糖、糖耐量、胰岛素释放及症状改善方面均优于对照组,差异显著(P<0.01)。于兆华[14]又将100名2型糖尿病患者用随机数表法分为治疗组和对照组各50例,治疗组除应用原有治疗药物外进行推拿整脊疗法,其手法包括小杠杆整脊法、椎间小关节按法、左右斜动按脊法、三维立体斜扳法、顶整脊法,并配合颈肩背腿部揉法及膀胱经推按法,对照组维持原有药物治疗,两组均每天治疗一次,共治疗30天后对比前后的血糖、尿糖的变化进行定量分析。结果治疗组显效率为58%,总有效率为94.7%;对照组显效率为6%总有效率为66.6%,两组显效率比较有极显著性差(P<0.01)。他认为推拿整脊法可调整脊柱平衡,缓解关节粘连,改善椎间关节紊乱,从而减少胰腺自主神经的刺激,提高胰腺的功能,对糖代谢有一定的干预作用。

2.2 脏腑经络推拿

李伟明[15]将伴有末梢神经炎的2型糖尿病患者156例随机分为观察组96例和对照组60例,两组原降糖药物照常应用,观察组以四肢揉捏、提拿按摩为主并配合仪器加压四肢,对照组静脉滴注胞二磷胆碱、复方丹参注射液,口服维生素类药物及肌注神经生长因子,共治疗30天后对比前后血糖、血脂、糖化血红蛋白及肌电图神经传导速度的变化进行分析,结果观察组显效率63.5%,总有效率89.6%,对照组显效率15%,总有效率53.3%(P<0.01)。张智勇[16]对30例2型糖尿病患者进行摩腹、揉任脉及膀胱经、点按背俞穴等为主推拿,对餐前、餐后血糖及24h尿糖定量分析,结果显效率53.3%,总有效率86.7%。宋柏林[17]将80例肥胖2型糖尿病患者应用随机数表法,随机分为治疗组和对照组各40例,两组患者严格遵守糖尿病饮食,对照组:口服格华止0.85g/d,治疗组:在对照组治疗的基础上,加用推拿方法(法放松两侧骶棘肌、点按背俞穴、揉双下肢、摩腹)。结果:对照组治疗后总有效率为72.5%,治疗组治疗后总有效率为92.5%,两组比较有显著性差异(P<0.05)。治疗组患者治疗后腰围、BMI、体重、血糖、HbA1c、TG、TC、FINS、HOMA-IR均有明显下降(P<0.01、P<0.05)。

2.3 其他疗法

赵洁敏[18]采用在按摩前,用温水或中药煎剂浸泡全足30min,然后在双足施以推、搓、摩、叩击足底反射区(肾、输尿管、膀胱、胰腺等)、活动足踝部、牵拉足五趾等方法,每天或隔天一次,10天一个疗程,3个疗程后即可收到显著效果。童青[19]将门诊同时服用格列齐特缓释片60mg/d和二甲双胍1g/d药物的Ⅱ型糖尿病患者70例,随机分为治疗组和对照组各35例,治疗组:将格列齐特缓释片的剂量减为30mg/d,并配合耳穴贴压(主穴:胰胆、内分泌,依据患者上、中、下三消的症状,分别加用肺、脾、肾及配穴:缘中、肾上腺、交感、渴点、饥点),患者自行以按压,5～10d后更换,以3个月为1个疗程,结果治疗组患者空腹、餐后2h血糖与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 小结与展望

综上可见,糖尿病发生发展极为复杂,单一的病机理论具有一定的局限性,不能完全解释糖尿病的发生、发展及转归,须结合各种病机理论方能较好地解释。因此,临床上当注重多脏并治、重视肝脾;调理气机,使气血通畅,气化正常;同时根据病理产物的产生而祛除之。

推拿疗法,以其独特的方法和手段,在控制糖尿病患者血糖和改善症状方面有着突出的效果,其最大特点就是在整体观念的指导下、辨证论治方法的实施下,内调脏腑、宣通气血、协调阴阳、标本兼顾。近年来,随着推拿疗法在糖尿病治疗中的广泛介入,其优越性也逐渐显现,如疗效稳定、不良反应少,且能够延缓或减少并发症的发生,提高患者生存质量,这也必将会促进推拿疗法全面介入糖尿病防治的全过程。

前文所述推拿疗法在控制糖尿病患者的血糖和改善症状方面,疗效是明确的,其中背部足太阳膀胱经穴位及腹推应用尤为广泛。但是,现今仍存在一些问题,比如:临床报道缺乏大样本报道,抽样误差的存在很难客观反映各种疗法的真实作用;不同方法之间其疗效及作用机理的差异性对照观察的临床报道目前仍很少;对推拿治疗糖尿病的机理尚未完全阐明,且机理探讨多局限于推拿前后指标的观察,缺乏基础实验研究。

帕金森病疼痛的研究进展 第7篇

1流行病学

帕金森疼痛是PD常见的非运动症状之一,文献报道其在PD患者中的总体患病率在40% ~ 80% 之间,PD患者疼痛患病率是正常人的2倍［2］。帕金森疼痛的表现形式多样,按患病率由高至低依次为肌肉骨骼性疼痛、肌张力障碍性疼痛、神经根性疼痛、中枢性疼痛; 其发生时限不定,有1 /4的患者疼痛症状甚至会比运动症状出现更早, 1 /3的患者诉> 2种疼痛,多为中度疼痛。相对于其高发率,其就诊率则相当低,报道接受镇痛药物治疗的患者仅占1 /3左右［5，9］。

2分类

帕金森疼痛尚无统一分类,许多学者尝试按其发生机制、部位、表现形式等进行分类,目前较常用有2种。一种是2010年的FORD分类,依据患者对疼痛的描述,将帕金森疼痛分为6类: 肌肉骨骼性疼痛、 神经根性疼痛、肌张力障碍相关性疼痛、中枢性疼痛、静坐不能性疼痛及其他形式的疼痛［3，7］。另一种分类是Wassner和Deuschl在2012年依据神经解剖提出的,分为伤害性疼痛、神经病理性疼痛、混合痛［10］。

3病理生理机制

目前研究认为,PD患者的痛觉阈及耐受度明显降低,且随病情进展而逐渐加重,在“关期”尤为明显,可能与PD病变侵犯痛觉传导通路有关,亦可能与PD患者体内多巴胺水平变化有关［1］。

传统认为痛觉传导通路有2条,分别是脊髓丘脑侧束及脊髓网状丘脑束。前者是痛觉快传导通路,直接投射于丘脑及初级感觉中枢,向大脑快速提供分辨痛觉的信息; 后者是痛觉慢传导通路,投射至延髓核团及中脑,负责对痛觉的自主功能反应、情绪及认知［4］。对PD患者的病理解剖发现,在脊髓网状丘脑束的通路上,有路易小体及神经元缺失的好发部位,即臂旁核、蓝斑、中脑导水管周围灰质［1］。

另外,PD患者体内存在广泛的神经递质变化,除了众所周知的多巴胺外,还包括与疼痛密切相关的5-羟色胺及去甲肾上腺素等。研究发现,多巴胺可在不同神经水平调节疼痛,如当机体感知疼痛时,纹状体背侧会开始分泌多巴胺,调节机体对疼痛强度的主观认知［11-12］。 除此之外,已被证实与抑郁过程中疼痛有关的神经递质———5-羟色胺及去甲肾上腺素,在脑中的分泌依赖于完整的多巴胺能神经环路来进行传导,从而对疼痛的下行调节通路产生影响; 而PD患者存在普遍的蓝斑、中缝核等核团损伤,导致5-羟色胺及去甲肾上腺素水平下降,进而下行调节通路的抑制作用减弱,使痛觉阈下降,而度洛西汀可拮抗这一改变［12-14］。

4临床表现及鉴别诊断

帕金森疼痛临床表现形式多样,与PD的运动症状相比更加隐匿,在临床实践时常被忽略甚至误诊,因此了解各类疼痛的发生及表现形式对早期准确判断病情十分必要。以下按FORD分类对其进行描述［4-5，7，10，15-16］。

4.1肌肉骨骼性疼痛

为报道最多的疼痛类型,常与肌强直、运动及姿势障碍相随,多由PD运动症状如肢体运动范围及幅度降低、姿势不当等引起,常在“开”期更为明显。肌肉骨骼性疼痛可分为肌肉痉挛性疼痛及关节疼痛,前者以发生在肩周、小腿及脊柱旁的肌肉为主,后者多发于肩关节、膝关节、踝关节及髋关节。其中,“冰冻肩”最为常见,表现为肩关节及附近有局限或广泛的压痛,伴有运动受限。

4.2肌张力障碍相关性疼痛

肌张力障碍相关性疼痛与持续性的不自主运动有关,长时间的姿势异常导致局部肌肉的痉挛而引发疼痛感,常由抗PD药物导致的症状波动引起,在“关”期出现,晨起服药前为甚,也可发生在“剂末效应”出现的日间或半夜,活动或服药后可缓解。其可表现为阵发性、自发性或由特定动作诱发,疼痛持续时间及程度差异很大,采用长效多巴胺制剂、多巴胺受体激动剂或阿扑吗啡可明显改善此类疼痛。肌张力障碍性疼痛偶发生在“开”期,与峰剂量型肌张力障碍或双相性肌张力障碍有关。

4.3神经根性疼痛

神经根性疼痛为局限于某一神经或神经根所支配区域的放射性疼痛,多表现为手指或脚趾的麻木感和针刺感,约占PD疼痛的10%,须与中枢性疼痛鉴别。受累神经感觉异常考虑与神经受压有关,神经电生理检查可提供特定神经或神经根受损证据。

4.4中枢性疼痛

中枢性疼痛考虑与基底节区或丘脑皮层的感觉传导通路受累有关,累及的部位包括头面部、喉部、腹部,甚至生殖系统或无明确定位,表现形式多样,可为持续性的钝痛、针刺样疼痛、烧灼痛或束带痛,或为短暂性的刀割样或电击样疼痛,发作时疼痛程度多为中至重度。部分中枢性疼痛患者的症状随药物剂量波动,并表现为自主神经功能障碍,但通常无阳性检查结果。此类疼痛须与肌肉骨骼性疼痛和肌张力障碍性疼痛鉴别。

4.5静坐不能性疼痛

由中脑皮质的多巴胺缺失而引起的一类疼痛。患者主观上烦躁不安,须时刻移动或改变姿势,表现为无法控制的静坐不能、反复走动及原地踏步,严重时可影响患者日常活动。帕金森静坐不能须与运动障碍、焦虑、抑郁或幽闭恐惧症引起的运动冲动鉴别。超过半数静坐不能性疼痛患者的症状与多巴胺治疗剂量呈反比,多巴胺治疗可缓解。

5诊断

目前国内外尚无帕金森疼痛的统一诊断标准,临床上以排除性诊断为主。综合现有文献,诊断帕金森疼痛,推荐以下步骤: ( 1) 须符合PD的诊断标准及慢性疼痛的定义( 持续时间> 3 ~ 6月的疼痛) ; ( 2) 明确疼痛症状的发生与PD病程的相关性; ( 3) 鉴别并排除由其他原因引起的疼痛; ( 4) 判断疼痛的种类及评估疼痛程度( WHO疼痛分级) 。

6治疗

疼痛症状极大影响着PD患者的生存质量,治疗方案须遵循个体化原则,可分为药物治疗、手术治疗及其他治疗。

6. 1药物治疗［3，17-18］

6.1.1抗PD药物

报道以多巴胺能药物居多,包括左旋多巴、罗替戈汀、普拉克索、阿扑吗啡等药物。左旋多巴能显著提高非运动症状量表分数。

6.1.2镇痛药物

调整多巴胺方案后若不可有效缓解疼痛,临床上建议采用WHO提议的“疼痛三级阶梯治疗方案”。镇痛药可缓解PD患者的关节痛及神经根性痛,常用镇痛药有非甾体类消炎药(NSAIDS)、安乃近及阿片类镇痛药,对合并风湿性疾病及骨关节性疾病的疼痛尤其有效。

6.1.3抗惊厥或抗癫药物

若上述2种药物不理想时,可以试用抗惊厥药,如加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平、拉莫三嗪等。

6.1.4抗抑郁药物

5-羟色胺再摄取抑制剂(如度洛西汀),其对合并抑郁患者的疼痛疗效明显,而中枢性疼痛或躯体性疼痛多合并抑郁。也可用三环类抗抑郁药。

6.1.5肉毒毒素注射

肉毒毒素注射对肌张力相关性疼痛有明显治疗效果,可能与肉毒毒素的神经麻痹作用有关。

6.2手术治疗

药物治疗对于早期PD患者的疼痛症状疗效较好,中晚期患者疗效不佳。而临床上恰恰是中晚期PD患者疼痛发生率高且程度重,所以药物的应用有限。且长期药物治疗会发生一些难以控制的并发症,比如抗帕金森药物的症状波动、镇痛药的耐药现象以及肝、肾毒性等不良反应,都会使药物治疗在临床上难以达到理想的疗效。此时可对条件允许的患者进行手术治疗[3,18]。

6.2.1大脑深部刺激术(deepbrain stimulation,DBS)

将电极置入大脑深部特定核团,通过传送高频电刺激来达到控制症状的目的,目前常用的刺激部位包括苍白球和丘脑底核。有报道采用苍白球DBS治疗的PD患者,可在术后3~5 d即出现明显的疗效,而疼痛、肌张力异常及感觉迟钝等症状也均有改善,上述作用在后续随访中持续存在。DBS对各类疼痛的改善效果依次为:肌张力相关性疼痛(几乎可完全消失)、神经性疼痛(92%)、神经根性疼痛(63%)、肌肉骨骼相关性疼痛(61%)[19]。另外,DBS对治疗前的非PD相关性疼痛也有效。但DBS对设备及术者技术要求很高,不易普及。

6.2.2毁损性手术

该手术使用早,但损伤较大,通过立体定向方法对大脑特定部位进行毁损,常用术式有丘脑底核毁损术、内侧苍白球腹后部毁损术等。有报道行苍白球毁损术后患者的帕金森综合评分量表(UPDRS)评分明显减低,疼痛症状有明显改善,对肌肉骨骼性疼痛和肌张力障碍性疼痛尤为有效。但是此手术操作过程及毁损位置尚不规范,在创伤较小且操作相对简单的DBS出现后,已经逐渐被取代。

6.2.3无创性大脑刺激术

主要包括重复经颅磁刺激术(repetitive transcranial magnetic stimulation,r T-MS)和经颅微电流刺激术(cranial electrotherapy stimulation,CES)。r T-MS通过利用不同频率的脉冲磁场作用于脑组织,诱发感应电流达到治疗目的;而CES是直接向脑部导入低强度微量生物电流的技术。据报道r TMS可有效缓解“关”期肌张力障碍,而CES对慢性疼痛有效。该术的无创优势为其发展优势,但其具体操作规范还须进一步摸索。

6.3其他治疗

帕金森病中医治疗进展 第8篇

关键词：帕金森病,胶质细胞,毒害作用

帕金森病 (PD) 是与年龄相关的神经系统退行性疾病之一, 主要临床表现为静止性震颤、运动迟缓、肌张力增高、姿势改变、“面具脸”和“慌张步态”等。PD典型的神经病理学特点就是神经元胞浆内出现纤维样嗜酸性包涵体——Lewy体[1], Lewy体主要成分是泛素和α-突触核蛋白 (α-synulein) 。其另一个病理学特征是:在PD患者和动物模型的黑质致密部 (SNpc) 均有胶质细胞反应, 这些也是多种退行性神经系统疾病的病理特征。

神经胶质细胞 (neuroglial, NG) 构成中枢神经系统 (CNS) 的小环境, NG的激活在PD的病理变化中起到重要作用。PD的脑中可以有继发性激活的小胶质细胞 (micorglial, Mi) 和活化的星形胶质细胞 (astrocyte, As) 数量增加, 随后可分泌大量细胞因子等免疫活性分子, 释放氧自由基 (ROS) 、一氧化氮 (NO) , 激活补体, 启动免疫炎症反应。CNS存在“免疫脑屏障”, 因此, Mi和As的活化及其继发的炎症反应在PD病理损伤中有重要意义, 近年来已成为研究热点之一。本文主要针对胶质细胞在帕金森病中的作用, 以及目前新的研究发现做一论述。

1 神经胶质细胞的生理意义及性能

CNS的NG主要有三种, 包括As、少突胶质细胞和Mi。少突胶质细胞主要参与和维持髓鞘。NG构成大脑微环境, 调节神经递质代谢, 影响突触传导, 影响脑高级整合功能;NG还能分泌多种生长因子, 在神经生长和发育过程中, 促进神经元分化、增殖。NG尤其是As与[Ca2+]i信号密切相关, Ca2+信号在NG之间通过缝隙连接传导, 使NG的活性发生整合。神经元活动可触发特定NG的[Ca2+]i信号, 该信号的波动可影响神经元兴奋性。NG[Ca2+]i信号通常认为是其兴奋的一种方式。[Ca2+]i波动的扩散对于NG间和NG-神经元之间相互作用非常重要, 同时也参与NG活化[2]。Mi是中枢神经系统独特的细胞类型, 占脑细胞的10%左右, 正常情况下的小胶质细胞胞体较小, 具有向各个方向伸出的细胞突起, 并且突起细而长, 同神经元和星形胶质细胞有着紧密联系。静息状态下, 小胶质细胞只是通过简单的吞饮起到清除代谢产物, 维护组织稳定的净化作用以及可能通过释放低水平的生长因子促进神经元和胶质细胞的生存。

2 神经胶质细胞在PD中的作用

PD发生时, NG激活与之有紧密的联系, 活化的Mi可以产生ROS和NO, 产生神经毒性细胞因子, 如肿瘤坏死因子α (TNF-α) , 同时Mi可以释放白介素-1β (IL-1β) , 继发活化As, 促进其增殖, 释放多种免疫活性因子, 启动炎症反应。

2.1 胶质细胞在PD中的活化

黑质致密部 (SNpc) 比其他脑区对小胶质细胞介导的损害作用更敏感。在PD的动物模型和人死后, 其DA神经元缺失与胶质细胞反应有联系。在PD病者脑中, 星形胶质细胞和小胶质细胞反应的强度并不相同。多数病者SNpc显示有星形胶质细胞数量轻微的增加, 而在纹状体中较少。研究显示, 在PD的星形胶质细胞病理特征中, SNpc中DA神经元缺失的严重程度与SNpc中星形胶质细胞里的α-synuclein阳性包涵体的量呈正相关, 这些包涵体是否是重要的致病因素尚不明确[3]。在与星形胶质细胞反应对比中不同之处在于, PD中小胶质细胞的活化是非常明显的, 显微镜观察下, 在最受神经退变过程影响的区域, SNpc的小胶质细胞反应达到高潮, 且明显发现多数活化的小胶质细胞均接近神经毡中游离的黑色素, 在这些区域, 有时这些活化的小胶质细胞也聚集起来, 产生吞噬神经细胞作用。

2.2 胶质细胞在PD发生中的毒害作用

在特定环境中的Mi, 它可以分泌多种神经毒性细胞因子和炎症因子, 包括TNF-α、补体、补体抑制剂、细胞因子、蛋白酶、蛋白酶抑制剂等。有观点认为, NO介导的硝化反应是PD病因的主要线索。NOS的亚型表达上调时, 可持续产生大量NO和超氧化物, 这两种反应物可直接或间接促进神经细胞死亡。Herrera等[4]研究表明, 将脂多糖 (LPS) 注入脑内不同的区域, 通过免疫组化和原位杂交证实中脑黑质DA损伤的同时伴有明显的小胶质细胞激活。Liu等[5]同样用2.5μg LPS注入中脑黑质, 使用小胶质细胞特异性标记物OX-42免疫组化分析发现, 6h后一部分静止的小胶质细胞开始出现形态学的改变, 24h后所有的小胶质细胞均被激活。周国庆等[6]研究发现, PD大鼠模型损伤侧黑质多巴胺区TNF-α和IL-1水平较对照组明显升高。Agnieszka等[7]实验表明, 通过使用MPTP制作PD小鼠模型也得到TNF-α在纹状体内很快增加, 在24h达到峰值。在缺乏TNF-α受体的小鼠身上, 可以完全地对抗MPTP所致的神经毒性, 在脂多糖处理的大鼠中脑原代培养体系中, 也发现有小胶质细胞的激活和细胞因子 (TNF-α、IL-1β) 表达的升高, 且伴随有多巴胺能神经元的死亡。TNF-α是一个具有潜在毒性的强有力的炎症介质, 在PD病人中可以发动及维持炎症反应过程。这些结果说明, TNF-α是多巴胺能神经元损害过程中一个必须因素。因此, 可以看出在PD中, 小胶质细胞的改变与病症的发生是密切联系的。

Mogi等[8]研究发现, PD病人尾状核、壳核处IL-1β、IL-2、IL-6、TNF-α、转化生长因子-α (TGF-α) 和表皮生长因子 (EGF) 的浓度明显高于大脑皮质区及无神经疾病对照组的相应部位, 得到PD病人DA能神经元的变性过程中确实存在细胞因子的改变。星形胶质细胞和少突胶质细胞也在PD中发挥一定作用。星形胶质细胞通过调节谷氨酸含量来保持中枢神经系统细胞外环境的稳态, 同时还分泌生长因子营养神经元, 但是当其浓度过高时, 则抑制轴突再生、损伤神经组织[9]。激活的少突胶质细胞也可通过分泌细胞因子及前列腺素等炎性因子, 产生毒害作用[10]。

通过这些研究性实验可以看出, 由于胶质细胞的大量激活以及产生的细胞因子, 使得PD患者的神经元大量死亡。其中, Mi分泌的因子作用尤为突出。

3 结语

PD致病过程是一个多机制、多因素的复杂过程, 包括基因突变、神经细胞凋亡、[Ca2+]i超载、氧化应激等多种假说。凋亡的神经元虽然不产生炎性物质, 但可以使Mi吞噬细胞的过程加强, 从而激活Mi。而[Ca2+]i紊乱也可异常活化NG, 启动炎症反应, 增加神经元凋亡和死亡。目前研究结果显示, 抗炎药物可能在PD治疗中有良好应用前景。

参考文献

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