病例结合范文（精选9篇）
病例结合 第1篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析洛阳市中心医院2000年-2006年的AEG病例。通过计算机检索国际肿瘤疾病分类号为C16.001(ICD-O,WHO,1990),统计所有患者基本信息,排除放弃治疗及未手术的患者,有效患者共138例,详见表1、图1。
1.2 研究方法
通过电话、家访、信件等方式对患者进行随访,主要内容包括术后的生活质量、死亡时间、死亡原因等。
1.3统计学处理
采用SPSS 17.0对所得数据进行统计分析,数据显示为相关性或的方式,有序资料通过字2检验分析,以P<0.05为差异有统计学意义。生存分析通过Kaplan-Meier法进行绘制,并进行时序检验来区分有无统计学差异。各检验统计α均取值0.05。
2 结果
2.1 预后
研究发现AEGⅠ型所占比例最小却预后最好,AEGIII型所占比例最大预后最差,AEGⅡ型介于二者之间(图1)。这与之前报道的研究结果均不一致,可能是由于地域的原因所导致的。本研究中AEG五年生存率约为21%,低于国外报道的30%[8],主要可能是此次研究中纳入的AEG患者分期较晚。AEGⅢ型的预后最差,AEGⅠ型最好。通过单因素方差分析发现AEGⅠ型与AEGⅢ型之间的生存时间比较差异有统计学意义(P<0.05),AEGⅡ型介于二者之间,与二者均无显著性差异(P>0.05)。经单因素方差分析显示采用经腹近端胃癌根治术预后显著优于采用经胸远端食管癌根治术,其他类型的手术方式无明显差异(图2)。
注:图中+表示截尾数据,即因为其他原因死亡或失访
2.2 脾脏切除术
切除脾脏使术中输血量增加、住院时间延长,不利于患者术后的恢复,见表2。另外切除脾脏的患者生存时间减少,与切除脾脏的患者肿瘤临床分期较晚有关。
3 讨论
AEG是介于贲门齿状线上下5cm的肿瘤。Siewert J R等人于1996年根据肿瘤发生部位与贲门齿状线的位置关系将食管胃结合部肿瘤进一步分为三种类型,即远端食管部癌(Ⅰ型)、真贲门部癌(Ⅱ型)和贲门下癌(Ⅲ型)[9]。由于肿瘤发生部位的特殊性,该部位的肿瘤在治疗上存在较大分歧,且预后也不尽相同。Siewert等[10]报道的德国大样本量AEG流行病学调查发现,AEGⅢ型所占比例最小但预后最差,AEGⅠ型所占比例最大却预后最好,AEGⅡ型介于二者之间。Kim等人报道的韩国AEG流行病学调查却发现AEGⅢ型所占比例最大、预后最好,AEGⅠ型所占比例最小、预后最差,AEGⅡ型介于二者之间[11]。本研究发现AEGIII型所占比例最大预后最差,AEGⅠ型所占比例最小却预后最好,AEGⅡ型介于二者之间。这与之前的研究结果均不一致,究其原因,一是AEGⅡ型和AEGⅢ型的Ⅲ+Ⅳ期患者比例显著大于AEGⅠ型(P<0.05)(表1),其次可能与地域等流行病学差异有关。
对于AEGⅠ型,经胸远端食管癌根治术或胸腹联合贲门癌根治术都可以做到局部肿瘤的切除,主要区别在于二者淋巴结清扫的范围及消化道重建的位置不同。对于AEGⅠ型经胸比经腹可以做到更好的淋巴结清扫,使淋巴结清扫阳性率更高,以改善预后。一项最新的临床随机对照试验发现,在AEGⅠ型患者中,经胸远端食管癌根治术或胸腹联合贲门癌根治术较经纵隔远端食管癌根治术有更好的长期生存率[12]。胸腹联合根治术加留置较长近端食管的胸内高位吻合术比经纵隔根治术加颈部吻合术有较好的术后恢复,因为前者可以允许更大的空间。而且颈部吻合口更容易发生吻合口瘘,这虽然不会对患者的生存造成较大威胁,但是经常会延长住院时间[13]。对于早期黏膜或黏膜下癌可以考虑局部远端食管癌加近端胃切除术及有蒂的间置空肠植入术[14]。对于AEGⅡ型和AEGⅢ型的患者,经腹近端胃癌切除术或全胃切除术可能是比较好的选择[15]。在本研究中,胸腹联合贲门癌根治术和经腹全胃癌根治术的长期生存率没有明显差异。这可能与本研究样本量较少有关,但是国内外同样没有类似的报道,仍需要做进一步的大样本的随访分析才能得出更可靠的结论。
研究表明做到AEG肿瘤的R0切除是影响其预后的重要因素[15,16]。很多学者建议对于AEGⅡ型和AEGⅢ型的患者可疑考虑行脾脏切除,以更好的清扫脾周淋巴结。但是本研究发现,脾脏切除并不能改善患者的预后,相反还会延长住院时间,增加各种并发症。AEG肿瘤较少侵及脾脏,但是本研究发现AEG肿瘤却会经常累及脾动脉旁淋巴结。在大约有10%的胃癌切除加脾脏切除的患者中发现有脾门淋巴结的转移[17]。因此,对于脾门淋巴结的清扫是根治性食管胃癌切除术所必需的。在69例患者中有12例(17.4%)发生了脾门淋巴结转移,11例(15.9%)发生了脾动脉旁淋巴结转移,检出淋巴结中阳性率分别为13.5%和10.7%,与国外报道结果类似[17,18]。有研究发现接受贲门癌根治术且淋巴结清扫完全加脾脏切除术的AEG患者长期生存率显著高于仅接受贲门癌根治术的患者[19,20,21]。同时也有一些研究结果显示仅仅接受贲门癌根治术的患者预后更好。Wanebo等[22]建议对于Ⅱ期和Ⅲ期的患者尽量选择不要切除脾脏[23]。Erturk等人发现只要肿瘤本身得到彻底切除,且淋巴结清扫足够的话,脾脏切除与否和患者生存率没有显著相关性。这与本研究的结果相一致。
综上所述,本研究发现AEG的预后和其分型有关,不同手术方式预后不同,根据AEG分型选择适当手术方式可以改善预后,保留脾脏的淋巴结清扫是可行的,但要确保做到R0根治切除和严格的淋巴结清扫。
摘要：目的:通过分析138例食管胃结合部肿瘤的临床病理特征、手术方式,探讨食管胃结合部肿瘤不同Siewert分型和手术方式对预后的影响。方法:回顾性分析洛阳市中心医院2000年-2006年食管胃结合部肿瘤138例手术病例的临床病理特征及手术方式,将138例病例参照Siewert分类方法进行分类,分析不同Siewert分型和手术方式对预后的影响。结果:138例中AEGⅠ型10例,AEGⅡ型20例,AEGⅢ型108例,三种类型AEG预后存在明显差别,不同手术方式的5年生存率明显不同,脾切除的患者生存时间无明显改善,并发症增加。结论:三种类型的AEG预后不同,选择不同手术方式其5年生存率亦不同,根据AEG分型选择适当手术方式可以改善预后;脾脏切除并不能改善患者预后,保留脾脏的淋巴结清扫是可行的,但要确保做到肿瘤的根治切除和严格的淋巴结清扫。
泌尿外科病例书写病例 第2篇
一般记录
要
求
与
普
通
外
科
相
同。
泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状，应在病史中详细记录各自特点，为正确诊断提供重要依据。
1．排尿异常 ①尿次增加：注意发病时间，应分别记录日夜排尿次数，以分数式记录；日间排尿次数记为分子，夜间排尿次数记为分母。②排尿困难：注意其程度，表现为开始排尿迟延，无力，尿线变细，尿流中断，尿潴留。③排尿疼痛：注意疼痛的部位、时间，与排尿的关系。④尿急、尿失禁：注意发生的时间、程度、与排尿困难、尿痛、血尿及其他症状之间的相互关系，尿失禁者有无正常排尿。2．尿量异常 详细记录病程中每一时期的每小时尿量或24h尿量，量改变与其他症状的关系及对各种治疗的反应。疑有肾浓缩、稀释功能异常者，须以分数式分别记录日、夜尿量。
3.尿成分异常（1）血尿 注意诱发因素及持续时间；血尿程度，为眼观血尿或镜观血尿；血尿在尿程中出现的时间，为尿初、全程或终末；血尿颜色鲜或暗，均匀程度如何；如有血凝块，则应询问其形态，有无腐烂组织，以及血尿与其他泌尿系症状及全身症状之间的相互关系，如出血倾向、过敏反应、长期服用镇痛药、心血管疾病及高血压等病史。（2）尿混浊 注意混浊出现时机及持续时间，是否伴有泌尿系其他症状，尿液久置后其混浊有何变化，分层否，有无沉淀物及絮状物。曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。（3）尿石 注意结石排出的时间、次数，结石的形态、大小。
4、疼痛 注意部位、程度、性质，发作次数及持续时间，有无牵涉性及放射痛、牵涉或放射区域，追询疼痛诱发因素与其他症状之间的关系。
5．肿物 发现的时间、部位、性质，生长速度，形态、大小改变，活动范围与疼痛、血尿、排尿的关系。
6．肾功能不全征象 如尿少、尿闭、浮肿、啫睡、厌食、贫血、昏迷等。
7．生育及性功能异常 有关婚姻、生育及性生活情况，注意遗精、早泄、阳萎与神经系统症状的关系，有无性欲亢进、性交疼痛及不能射精或血精等症状。
8．高血压症 高血压发生的时间、进展情况、对药物治疗的反应有无高血压家庭史、其他并发的泌尿系症状及其他特殊症状。
9．肾上腺皮质功能亢进症的异常表现 包括皮肤、毛发、体型的异常改变，性征异常，电解质代谢异常，发展变化的情况。
10．畸形、创伤、手术史、难产史，以及生活地区、职业等，也与各种泌尿外科疾病有密切关系，应详细询问与记录。
（二）体格检查 在作好全身体格检查的基础上，应对泌尿生殖系统进行专科检查： 1．肾区检查
（1）视诊 是否膨隆，有无肿物，用图表明其大小、形态。脊柱是否弯曲，弯向何侧，有无腰大肌刺激现象。
（2）触诊 有无压痛，肾脏能否触及，注意其承受体位及呼吸的活动情况，表现光滑否，有无结节。如有肿物，应注意其硬度、活动度，有无波动感。
（3）叩诊 肋脊角有无叩击痛。
（4）听诊 剑突下有无血管杂音，注意杂音部位、特性及其传导方向。2．输尿管区检查 沿输尿管区有无肿物、压痛。3．膀胱区检查
（1）视诊 下腹部有无肿物，注意其大小、形态、部位及其与排尿的关系。
（2）触诊 耻骨上区有无压痛。如有肿物，应注意其界限、大小、性质，压迫时有无尿外溢，必要时于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。
（3）叩诊 是否为实音。4．外生殖器检查
（1）阴毛分布情况，与实际年龄、性别是否相符合。
（2）阴茎大小与年龄是否相称，有无包茎或包皮过长，尿道外口有无口径部位异常、肿物、炎症、狭窄，有无脓性分泌物溢出，阴茎海绵体有无压痛、硬结、肿物，沿尿道有无压痛、变硬、瘘管，阴茎勃起时有无弯曲。
（3）女性患者尿道口有无炎症、憩室、肿物、分泌物，阴蒂是否肥大，有无处女膜伞等异常。
（4）阴囊内容物检查 注意两侧阴囊的大小、形态是否对称，皮肤有无炎症、增厚，与睾丸有无粘连或形成瘘管；阴囊肿大着平卧后是否消失，肿物的大小、硬度及其与睾丸、附睾、精索的关系如何，表面是否光滑，有无弱性，是否透光，可否还纳；睾丸大小、位置、硬度、形状、重量、感觉有无异常，附睾有无肿大、结节、压痛；精索及输精管是否变粗，有无结节及压痛；皮下环是否较正常大，有无精索静脉曲张，腹股沟有无肿物，会阴部感觉有无异常。
5．前列腺及精囊检查 检查前排空尿液，以膝胸卧位作直肠指诊，不宜取膝胸卧位者，可取仰位或侧卧位。注意前列腺大小、硬度，有无压痛、结节或肿块，中央沟是否存在，活动度如何，有无固定感。精囊是否触及，注意其硬度及有无压痛。如有异常发现。绘图标明其大小及部位。检查老年患者时，须防发生虚脱。
6．肾上腺疾病及高血压患者的有关特殊体征检查，亦应包括在泌尿外科的检查项内：
（1）观察是否呈向心性肥胖，皮肤有无紫纹、痤疮、脱发或须毛增多，有无骨骼肌萎缩及精神与情绪异常等改变。（2）有无女性假两性畸形或男性女性化的各种表现。
（3）检查肌肉萎缩及抽搐、麻痹情况，高血压及其波动幅度，以及各种有关的神经反射。
病例结合 第3篇
【关键词】皮肌炎；食道癌
【中图分类号】R593.26【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2012）10-0066-02
病例介绍
患者66岁，男性，因“颜面部红斑半年，进行性吞咽困难2月”入院，于2012年10月17日收入院。患者半年前无明显诱因出现颜面部红斑，局部皮肤温度升高，伴畏寒高热，在我院皮肤科就诊，诊断为皮肌炎，行退热激素等对症治疗，症状有所好转，停用激素后症状反复。2月前开始出现进行性吞咽困难，未行检查治疗。入院体格检查： T：36.6℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：99/68mmHg。神清，颜面部、颈部、前胸部见大面积红斑，局部皮肤温度较高，口唇无紫绀，巩膜轻度黄染，全身皮肤无黄染、未见皮疹、出血点。右侧锁骨上可触及多个肿大淋巴结，最大直径约3cm*2cm，质硬，活动度差。颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，四肢肌力5级。实验室及辅助检查：尿、便常规正常，血常规示：白细胞 5.2 *10^9/L ，中性粒细胞% 75.60 % ，红细胞 2.29 *10^12/L，血红蛋白 75 g/L，血小板 20 *10^9/L。血生化：谷草转氨酶 58 U/L，肌酸激酶 523 U/L，乳酸脱氢酶7053 U/L，a羥丁酸脱氢酶 511 U/L，肌酸激酶同工酶 252.4 U/L 。血沉60mm/h。CEA：3.82ng/ml（参考值0.00-3.40ng/ml）。凝血象未见异常。乙肝三系示HbsAb阳性，余项均为阴性。丙肝抗体阴性。心电图示：1.窦性心律；2.肢体导联QRS低电压。胸片示：慢性支气管炎。肝脏彩超未见异常。胃镜活检示：食管鳞状细胞癌。颈部淋巴结活检示：淋巴结转移性鳞癌。诊断：1.皮肌炎 2.食管癌 入院后行输血小板，口服泼尼松50mg/d，中成药香菇多糖抗肿瘤等对症治疗，因患者血小板低，肝功能异常，不能耐受放化疗，于2012年10月28日死亡。
讨论
病例结合 第4篇
1 病因分析
母牛营养不良 (单纯饲喂玉米、油饼) , 体质虚弱, 缺乏运动;气候寒冷, 产后饮用冷水, 使该牛腹痛起卧, 出现下痢, 进而导致阴道脱垂。
2 临床症状
病牛精神沉郁, 食欲减退, 饮水量较少, 体质虚弱, 脉搏快而沉;呼出气体较热, 舌苔红而厚, 口津粘腻;鼻镜干燥, 目赤红肿;里急后重, 粪便稀、量少且带肠粘膜及血丝;伴随间歇性努责, 阴道全部脱出、表面干燥、水肿, 粘膜结痂, 并流出血水及血污色分泌物。
3 治 疗
3.1 手术整复
阴道脱垂的患牛常常不愿站立, 这时可将其后躯尽可能垫高;先清理直肠内粪便, 用0.1‰高锰酸钾溶液清洗, 除去坏死组织;然后用生理盐水冲洗, 用消毒纱布将脱出阴道托起, 待病牛努责缓解时, 将脱出的阴道慢慢推入阴道;最后用青霉素塑料瓶盖作垫左右做纽扣式缝合, 再用热毛巾压迫性的热敷阴门。
3.2 西药治疗
将氨苄青霉素粉撒于病牛阴道壁, 并在阴门两侧分点注射75%酒精40 mL;肌肉注射黄体酮250 mg, 连用3 d;肌肉注射80万IU青霉素, 320万IU/次, 4次/d, 连续注射3 d;静脉注射葡萄糖酸钙、维生素C, 以减轻症状防止病情恶化。
3.3 中草药治疗
以清热解毒、活血润肠为治疗原则。药方为:二花40 g、黄连25 g、连翘40 g、大黄40 g、白头翁30 g、滑石100 g、车前子30 g、地榆炭20 g、茯苓20 g、白芍40 g、木香30 g、香附30 g、白术20 g、黄芩20 g、甘草15 g, 水煎去渣灌服, 1剂/d, 连服3 d;6 d后复用补中益气汤加黄芩20 g、生石膏100 g, 2剂灌服, 1日1剂;治疗后痊愈。方解:二花、连翘、白头翁清热解毒;滑石、大黄、白芍、地榆炭、车前子润肠通便;茯苓、木香、香附理气消胀, 以助血行;黄芩、白术为安胎之药。
4 分 析
病例结合 第5篇
1 病例
2008年2月8日, 本县城南果园丁某要求笔者出诊, 主诉:3 d前, 给奶牛挤奶, 发现一头六岁、体重500 kg的奶牛跛行, 当时认为久雪久不睛, 久居室内, 卧于湿地, 压麻了腿, 请邻近的村医生诊治, 用镇痛类的西药治疗三天, 病情未见好转, 又见吃草减少, 反刍缓慢, 本人感到紧张, 一家靠几头奶牛为生, 与牛同住几间破旧的公房内, 冰天雪地, 牛又跛行、难来, 故请医师出诊。临诊, 见该牛弓背拖腰、运步两后肢伸屈不灵, 运步快、两后肢呈拖跛, 摸、四肢、耳鼻俱凉, 看口色白, 听心音较正常, 瘤胃蠕动音低、波短, 其他未见异常。
2 辩证
根据主诉, 结合临床检查, 西医诊为功能生跛行, 功能性跛行是指牛行步跛行, 使用目前的检查方法, 未发现运动系统的骨骼、关节、损伤、脱位、肌肉、肌腱、韧带损伤, 神经痳痺和传染病的临床征侯群, 至于前胃的症状是弓能性跛行的临床征侯。中兽医辩证:该牛为风、寒、湿性痺证, 以寒湿为重, 临床上脾胃表现的症状, 是痺证引起的征侯。施治:根据中西医辩证的证型, 治以、补中益气、温肾壮阳、行血止痛通络、袪寒去风湿、健脾胃的中药, 结合提高机体功能, 针对病证及征侯的西药治疗为原则。
3 药用
党参60 g、黄芪60 g、当归60 g、川芎60 g、杜仲70 g、续断70 g、白芍60 g、牛夕70 g、秦艽70 g、威灵仙70 g、五加皮60 g、桑寄生70 g、木瓜50 g、茯苓50 g、付子30 g、独活60 g、巴戟天60 g、胡芦巴60 g、三棱60 g、莪术60 g、白术70 g、槟榔70 g, 1 d 1剂, 分早晚煎汤投服。西药:10%氯化钠400 m L、10%安那加30 m L、10%氯化钙160 mL、10%葡萄糖1 000 mL, 1 d 1次, 静注, 中西药结合, 連用3 d, 停药, 后痊瘉。
4 体会
病例结合 第6篇
1 临床症状
男77例，女63例，平均年龄60岁。椎基底动脉系统TIA 106例，占75.7%，其中发作性头晕、视物旋转、时伴有恶心呕吐101例；一过性言语不清、吞咽困难5例。颈内动脉系统34例，占24.3%，其中发作性单侧或偏侧肢体麻木无力25例；一过性黑朦或失明9例。
临床体征无异常，颅脑CT检查无异常病灶，符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的TIA诊断标准，排除近3个月脑卒中、脑外伤史及心肌梗塞病史，近期大手术及溃疡出血史，高血压≥180/110mm Hg，凝血机制障碍，严重肝肾功不全及恶性肿瘤患者。
其他辅助检查：颈椎片提示骨质增生94例；颈部彩色多普勒超声提示颈动脉狭窄〉45%4例，〉70%6例。血脂异常99例，空腹血糖异常98例，血浆纤维蛋白原明显增高30例。
2 临床治疗
均使用抗血小板聚集药拜阿斯匹林100mg口服Qd，调脂药辛伐他汀20mg口服Qn，血管扩张药予生理盐水200ml加入血塞通400mg静脉点滴Qd，连用15d；椎基底动脉系统缺血予西比灵口服，恶心呕吐严重者予5%葡萄糖200ml加入5%利多卡因100ml静点，连用数天；反复发作者使用低分子肝素0.2ml皮下注射Qd连用7天此有20例，尿激酶30万单位静点Qd连用5d此有15例。
临床转归：跟踪调查1年内停止发作129例，继续发作4例，发展成脑梗死7例。
3 讨论
TIA是神经内科急症，其发病机制倾向于微拴子学说或脑血管痉挛学说，即颈部或颅内动脉粥样硬化斑块或附壁血栓引起脑内供血动脉暂时闭塞或血液高凝状态导致微血管阻塞等引起供血区局灶性一过性神经功能缺损，也存在脑血管受压、痉挛机制。我院椎基底动脉系统TIA占75.7%，大多就是由于颈椎骨质增生压迫椎动脉导致椎基底动脉缺血发作而致的[1]。故给予扩血管药、解痉药增加血流量，改善微循环如西比灵，严重者出现眩晕、恶心呕吐，可予少量利多卡应静点。因为它易通过血-脑脊液屏障，对兴奋性增高的神经活动有抑制作用，起到止呕、缓解血管痉挛、止眩作用。
统计发现，血浆纤维蛋白原>4g/L 30例，因为不是所有的患者都检查，所以实际例数会更多。纤维蛋白原浓度升高是动脉粥样硬化和血栓及栓塞性疾病的独立威胁因素，与TIA和脑卒中密切相关，应该作为脑卒中患者筛查的常规项目。对纤维蛋白原高者应给予降纤治疗，本院尿激酶应用率只占50%。尿激酶不仅能降解纤维蛋白凝块，发挥溶栓作用，亦能降解循环中的纤维蛋白原，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成，可更好防止重症频发TIA患者发生脑梗死，值得推广[2]。
TIA是一种不稳定的高危状态，继发脑卒中发生率很高，一次TIA发作后1个月内发生脑卒中几率是4%～8%，一年12%～13%[1]。椎基底动脉系统TIA虽然易出现反复发作，但发生脑梗死的比例相对较少，而伴有颈动脉狭窄的TIA更易发生脑卒中。故对颈动脉狭窄的筛查和治疗变得更为重要。随着医学技术进展，医务人员对脑卒中医学知识的深入了解，颈部超声检查对颈动脉狭窄的筛查应作为TIA患者的基本检查手段，而不应被忽视。对于反复TIA发作或首次卒中轻症患者如果颈动脉狭窄程度超过70%可行颈动脉内膜切除术，而根据国外的规范也推荐此类患者首选手术干预[3]。文献报道，颈动脉内膜切除术是安全、可行和有效的[4]。随着医疗技术不断进步，此项治疗也会随之广泛展开。
脑血管疾病发病因素众多，治疗过程错综复杂，医务人员只有不断总结经验，掌握先进理论，结合实践，重视脑卒中的防治，才能降低其致残率和病死率。
关键词：短暂脑缺血,治疗
参考文献
[1]吴江.神经病学[M].北京:人民卫生出版社, 2000:156.
[2]孙明格, 庄国强.小剂量尿激酶治疗重症频发TIA的疗效观察[J].中国医师杂志, 2008, 10 (9) :1232-1233.
[3]王陇德.脑卒中筛查与干预[J].中国实用内科杂志, 2010, 30 (11) :965-967.
病例结合 第7篇
一、病例讨论在急诊儿科临床教学中的应用
病例讨论教学法是指针对某一典型的病例, 提出问题先让学生讨论, 教师再采取启发式教学方式与学生一起讨论、分析和总结的一种临床教学方法。其核心是“以病例为先导, 以问题为基础, 以学生为主体, 以教师为主导”的小组讨论[3]。通过讨论, 充分调动学生的积极性和主动性, 活跃课堂气氛, 激发学生的学习兴趣, 提高学生的临床思维和口头表达能力, 并对所学的书本知识加强记忆, 加深理解。同时, 培养学生独立分析问题、解决问题的能力。临床医学具有很强的实践性和经验性, 每一名医生都要在掌握理论知识的基础上不断地进行医学实践, 不断提高自己对疾病诊断和治疗的能力。尤其对于儿科急诊医生来说, 每天面对的都是情况复杂和需要急救复苏的患儿, 更需要丰富的经验和处理突发事件的能力。当出现紧急情况时, 医生要能对病情做出及时和准确的判断, 并且采取有效的措施, 将患儿的危险降至最低。通过病例讨论这种教学方式, 学生可以从既往的临床实践中学习经验、吸取教训, 提高临床能力。病例讨论教学方式也为科研工作提供了充足的素材和研究思路, 推动了科研工作的发展。科研课题的设计往往来源于临床实践, 学生可以通过临床病例讨论发现临床中需要解决的问题, 查找资料后进行科研课题的设计和实验。但是, 病例讨论教学法也有其局限性, 它的教学过程主要是师生互动的过程, 因此, 教学效果受学生参与程度与教师对于病例临床及基础掌握的全面程度的影响, 如果学生参与程度高, 教学过程进展顺利, 教学效果就好。如果学生的主观能动性不够、积极性不高和参与性不强, 则教学效果不理想。如果教师本身对于疾病了解不深入和不全面, 在诊断及治疗上没有根据客观的证据进行教学, 往往会把病例讨论变为教师个人经验的单方面介绍, 教学效果势必大打折扣。
二、循证医学在急诊儿科临床教学中的应用
循证医学是一种新的、高效的、终身学习的临床教育模式, 其定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究成果, 结合临床医生的个人专业技能和临床经验, 同时尊重患者对治疗方案的选择, 将三者完美的结合而制订出的治疗方案”[4]。
循证医学强调以人为本的现代医学思想, 提出临床医学发展的新思路和新模式。其不同于以往根据医生个人的临床经验、零散的临床研究资料和对疾病基础知识的理解来诊治患者的经验医学方法, 而是根据患者的具体情况, 找出相关的文献研究资料, 并对文献资料进行系统评价, 将医生的个人临床经验、专业知识与当前最佳的医学证据结合起来, 将最有效、安全和经济的治疗措施用于患者。循证医学并非要取代传统的经验医学方法, 而是强调“任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据的基础之上”。与其他临床学科比较, 儿科学有其自身的临床特点:儿童存在较大个体差异, 如年龄差异, 因此, 不能用同一标准去衡量儿童的健康和疾病状态。患儿往往病情变化快, 疾病后机体的修复能力也相对较强。这就要求儿科医生必须具有坚实的临床理论基础以及强有力的综合分析能力。只有不断学习, 才能跟上医学发展的步伐, 才能将最有效的临床技术运用于临床, 循证医学的兴起正好为此提供了新的学习方法。在今天, 仅靠个人或一个研究群体是很难积累完整的临床资料的, 循证医学更加符合现代儿科急诊医学临床的要求。在儿科急诊医学临床实习教学中应用循证医学, 对培养高素质的儿科急诊医学人才, 提高医疗质量将产生重大的影响。但是, 循证医学教学同样具有一定的局限性。典型的循证医学模式通常包括五个步骤[5]: (1) 根据临床实践中遇到的情况提出临床问题; (2) 全面系统地收集相关资料, 寻找证据; (3) 严格评价研究证据的内部真实性、临床重要性、外部真实性; (4) 应用证据解决临床问题; (5) 后效评价。我们教学的对象一般是刚毕业的学生, 其临床经验不多, 文献检索的能力较差, 评价研究证据的内部真实性、临床重要性、外部真实性的能力相对缺乏, 所以教学过程中不仅要运用循证医学思维来进行教学, 还应考虑医学知识的基础性、完整性。
三、循证医学结合病例讨论在急诊儿科临床教学中的应用
病例讨论教学法强调以问题为中心, 循证医学强调最佳证据, 因此, 将循证医学思想贯穿于病例讨论教学法中, 这种循证医学结合病例讨论教学模式更加有利于培养高素质的医学人才。病例讨论教学法能够将基础理论知识同临床实践有机地联系起来, 通过提出问题、分析问题、寻找解决问题的最佳答案, 其实也就是临床思维的过程。通过查阅相关文献资料、对文献资料的严格评价提高信息获取、分析和解决问题的能力。通过这种主动的学习方式, 能培养学生独立学习的能力, 养成利用网络、图书馆等知识载体, 坚持自我教育的习惯。在临床实践过程中寻找问题、发现问题、解决问题, 为医学生科研意识和创新能力的培养打下基础。儿科急诊医生都具备一定的英语水平和文献检索能力, 有一定的临床经验, 在临床带教中应鼓励和引导他们不断阅读国内外有价值的急诊医学文献, 并且对文献的结果进行适当的综合分析, 提高临床思维能力。通过以病例讨论教学方法为基础, 结合循证医学的理念, 提高教学效果。笔者所在的科定期选编典型病例和疑难病例, 在正式讨论之前提前发放病例资料, 提出问题, 由学生自己去复习疾病相关的基础知识, 并通过网络寻找最佳的诊断和治疗方法, 同时, 教师课前要充分查阅相关的文献资料, 充分备课。讨论时不是一次性从诊断讨论到治疗, 而是提出一系列的问题, 查阅相关问题的循证研究, 对问题进行逐一讨论和分析评价, 找到当前的最佳诊断、治疗方案和存在的问题。最后, 教师总结讲评, 讲评的重点在于启迪学生的思维, 而非宣布答案。经过一年多以来的教学实践, 循证医学结合病例讨论的教学方法取得了显著的效果, 赢得了学生的好评。
但是, 这种新型教学模式的实施有一定难度, 它要求教师要有丰富的临床经验、扎实的专业基础和敏锐的循证思维, 同时要求学生有较强的自学能力、文献搜索能力、独立思考能力。
参考文献
[1]赵祥文.儿科急诊医学[M].北京:人民卫生出版社, 2010.
[2]沈洪.急诊医学应遵从循证医学发展[J].中国危重病急救医学, 2001, 13 (4) :198-201.
[3]傅晓敏, 王水英.临床医学实习教学中的问题与对策探讨[J].中国高等医学教育, 2006, (4) :82.
病例结合 第8篇
1 对象与方法
1.1 研究对象与分组
试验组为2008级三年制中专中西医结合 (1) 班80名学生, 在讲授第二章常见疾病时加入病例式教学法;对照组为2008级三年制中专中西医结合 (2) 班75名学生, 在讲授第二章常见疾病时仍用传统的讲授方法。两组学生性别、年龄、入学成绩等经统计学处理, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 病案讨论的实施步骤
1.2.1 编写病案
教师精选儿科中常见的标准病案, 以起到示范和指导的作用。以门诊病历形式, 主要内容包括一般项目、主诉、望、闻、问、切、视、触、叩、听各方面的情况, 及必须做的辅助检查, 中医与西医的诊断, 中医与西医的治疗方案。
1.2.2 学生讨论
对照组与试验组都是同一个讲师任课, 两组总课时相同。对照组以传统的讲授加上多媒体, 试验组以传统的讲授加上多媒体再加上病例式教学。病例式教学的具体方法为:试验组每4人一组。讨论方式依据教师提供病例情况可分为: (1) 教师只提供一般项目 (如姓名、性别、年龄、体重) 、中医诊断和西医诊断, 接着让学生讨论该患儿可能出现的临床表现 (包括中医与西医的症状与体征) , 必须做的辅助检查, 必须鉴别的疾病, 中医与西医的治疗原则。 (2) 教师只提供一般项目 (如姓名、性别、年龄、体重) 、个别症状与个别体征, 接着让学生讨论该患儿可能的中医诊断和西医诊断, 可能出现的其他临床表现 (包括中医与西医) , 必须做的辅助检查, 必须鉴别的疾病, 中医与西医的治疗原则。学生可以自由讨论, 课后查资料, 并将其记录整理。
1.2.3 教师总结
教师提问某组学生, 其他各组进行补充、讨论。教师对病案及学生在讨论中存在的问题进行全面总结。教师强调该病例的重点与难点, 关于该病例最新的诊断方法与治疗方法。让学生反复训练、思考、讨论、查资料, 培养学生独立思考、查资料、解决问题的能力, 不仅深刻认识某种疾病, 而且学会一些临床思维方法。最后, 带教老师对病案及学生讨论中存在的问题进行全面总结。
1.3 统计学分析
数据以均数±标准差 (±s) 表示, 采用SPSS 12.0软件分析, 经U检验, P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 理论考试结果
两组都采用同一试卷, 教考分离, 闭卷考试, 考试题型为选择题30条, 占30分;填空题10条, 占10分;是非题10条, 占10分;名词解释4条, 占12分;问答题3条, 占18分;病例分析题2条, 占20分。试验组平均分为 (87.50±12.30) 分, 对照组为 (81.60±16.20) 分, 两组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。其中病例分析题得分统计结果:试验组平均分为 (17.30±4.32) 分, 对照组为 (12.10±5.26) 分, 两组比较, 差异有高度统计学意义 (P<0.01) , 见表2。
2.2 学生反馈意见
在教学结束后, 即实习前发放教学反馈意见调查表, 发放80份, 回收80份 (采用不记名的形式) , 统计结果见表3。
问卷结果显示, 大部分学生喜欢该教学方式, 认为该方式比传统方式灵活生动, 能变被动学习为主动学习, 通过典型病例的讨论, 使学生的临床思维能力得到提高, 同时培养学生独立思考、查资料、解决问题的能力。
3 讨论
3.1 中专中西医结合专业的学生情况
中专学生总体初中基础知识较差, 年龄小, 理解力较差, 学习欠积极主动, 喜欢新鲜事物。
3.2 中专中西医结合专业儿科学的特点
该专业学生只有一年就要完成中西医的医学基础学科, 困难很大。第二年就直接学习临床学科, 儿科学内容多, 包括儿科学基础知识、常见病症、时行疾病及新生儿病症。涉及疾病时都有中西医的病理, 中西医的治疗。儿科学作为临床学科, 实践性强, 而学生又没有见习机会。第三年进入实习期, 又包括内、外、妇、儿、急诊等科。所以儿科实习时间很短, 儿科疾病季节性很强, 学生碰到的病种更少。
3.3 中专传统教学的特点
学生没有见习机会, 学生由2年的理论学习直接进入第三年的实习。教学以讲授加上多媒体为主, 往往以理论教学为主。教师一言堂, 学生上课无精打采, 教学效果差。
3.4 实行病例式教学的意义
通过病例式教学能解决上述弊端。通过实践和调查, 病例教学法可以弥补理论教学的不足, 缓解大量学生与教学资源相对匮乏的矛盾, 对培养高素质的医学人才是一种行之有效的教学方法[3]。笔者也从实践中证实, 这种教学方法使学生变被动学习为主动学习, 提高了学习的兴趣, 培养了临床思维能力, 同时弥补了其实习时病种少的情况。所用病例是经过精心编写的, 通过模拟能够像接触真实患者那样为学生提供实践机会。通过模拟病案, 将学生引入教学实践的情境中, 通过师生之间及学生之间的多向互动、积极研讨等活动强化教学[4,5,6,7], 特别在实践讨论中学生的学习兴趣高涨。因此, 学生普遍反映此种方法比单纯讲授教学有更大的收获。通过教师提供部分内容, 然后让学生在有限时间内进行讨论, 课后查资料, 使学生边实践边思考, 开动脑筋, 积极思考, 并利用所得资料作出初步诊断、鉴别诊断及需做的辅助检查及进一步处理的计划。这种训练方式从实践需要出发, 与日后医师的日常临床实践要求完全一致。由于选择的病种均为各系统疾病要求的重点内容, 极具代表性。因此, 可以与单纯课堂教学互相呼应, 使学生学得更牢固, 提高了教学质量。无论是从中医诊断和西医诊断或从个别症状与个别体征开始讨论, 都要求学生运用基础与临床知识进行连贯思维, 使学生早期就接受严谨、科学的临床训练, 为日后知识与技能的结合奠定良好的基础。总之, 笔者认为, 病例式教学法的确是一种临床技能与思维训练并重的新型教学方法, 但因首次应用和尝试, 故需进一步探索和完善。
参考文献
[1]范丽玲, 杨志洪, 吕翔, 等.儿科病案教学的研究与思考[J].中华现代儿科学杂志, 2005, 2 (11) :985-986.
[2]刘艳明, 农光民, 韦文英.模拟病案教学法在儿科临床见习教学中的作用[J].广西医科大学学报, 2007, (24) :134.
[3]周水生, 余启支, 高卉, 等.“案例学导式”教学法的初步探讨[J].医学教育, 1994, (6) :31-34.
[4]袁义厘, 耿桂灵.运用发展性教学方式培养护生自主学习能力的实践与效果[J].护理管理杂志, 2006, 6 (9) :28-29.
[5]孙雪洁, 柳翠凤, 王晓思.模拟病案教学法在儿科护理教学中的作用[J].护理管理杂志, 2008, 8 (2) :30-31.
[6]王丽君, 张月.案例式教学在临床护理学中应用评估[J].护士进修杂志, 2005, 20 (5) :421-422.
病例结合 第9篇
1 病例讨论在儿科影像学临床教学中的应用
儿科影像学与成人影像学有共同点, 但又有许多独特之处。儿童时期处在身体和心智的发育阶段, 不同年龄有不同的正常解剖特点、不同的好发病种, 同一种疾病影像学表现可能差异很大, 不同疾病可有类似的影像表现, 这都需要儿科影像学医师熟悉各阶段患儿的生理及临床特点, 通过搜集判断相关的各种医学影像学资料中阳性或阴性的征象, 结合患儿的临床表现及病程发展, 进行综合分析判断[1]。
病例讨论教学法是指针对某一典型或复杂疑难病例, 提出问题先让学生讨论, 教师再采取启发式教学方式与学生一起讨论、分析和总结的一种临床教学方法。病例讨论教学法可加强学生对基础知识、基本技能的掌握及运用, 有助于培养学生的诊断思维[2,3]。
具体来说, 即根据患者发病年龄、部位、主诉、在病程中所出现的症状及体征、既往史和各项实验室检查结果, 组织学生运用所学儿科学、影像学知识进行讨论、分析, 然后归纳总结并得出结论。教学过程以教师为主导, 以学生为主体。通过讨论, 充分调动学生的积极性和主动性, 激发学生的学习兴趣, 加深其对儿科影像学重点和难点的理解, 帮助学生将所学的相关理论知识通过病例讨论联系起来, 达到融会贯通的目的。
在讨论中, 教师起着引导、启发、激励、协调、总结、完善的作用[3]。教师引导学生对病例进行分析、推理和判断, 加深学生对疾病病因、病理变化、临床表现与影像表现之间关系的理解, 结合具体病例进行诊断、鉴别诊断, 同时培养了学生独立分析问题、解决问题的能力。
临床医学具有很强的实践性和经验性, 通过病例讨论教学法, 可以让学生从既往的临床实践中总结经验、吸取教训, 从而提高临床能力。尤其对于小儿急症病例, 由于病情变化快, 往往很快危及生命, 这就需要儿科影像医生及时准确地判断病情, 从而指导临床及时采取有效措施。
病例讨论教学方式也为科研工作提供了素材和研究思路, 推动了科研工作的发展。科研课题的灵感、设计常常来源于临床实践, 通过临床病例讨论可发现临床工作中存在的问题、可能的解决方法或手段。
然而与传统讲授式教学相比, 病例讨论教学对教师的能力要求较高, 教师需要具备扎实的理论基础、发散性思维、层层递进的逻辑分析推理能力。病例讨论教学往往还需要教师耗费更多的精力, 选择合适的案例并设计巧妙的问题, 广泛阅读相关文献, 了解目前国内外相关的最新动态。此外, 教师还要善于调动学生的参与热情, 否则学生的积极性不高、参与性不强, 教学效果就会不理想。同时需要注意的是, 教师在分析影像资料、进行诊断及鉴别诊断的过程中, 必须根据客观的证据、权威的文献, 不要把病例讨论变为教师个人经验的介绍。
2 循证医学思维在儿科影像学临床教学中的应用
循证医学 (Evidence-Based Medicine, EBM) 是将个人的临床专业知识与现有的临床研究证据、患者的选择结合起来, 指导医疗实践, 做出最佳医疗决策。EBM的核心思想是认真、慎重地应用从临床研究中获得的最新、最佳的研究信息来诊治患者[4]。传统医学以个人经验为主, 强调以理论知识为基础, 以临床经验为指导;而EBM以客观证据为主, 强调以临床经验为基础, 以最佳证据为指导。EBM并非要取代传统的经验医学方法, 而是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据的基础之上。EBM强调以人为本的现代医学思想, 提出临床医学发展的新思路和新模式。在医学影像学新方法、新技术层出不穷的今天, 我们必须重视并发展循证医学影像学。
循证思维是指将临床实验的证据运用到日常的医疗实践中, 改变临床医生的个人习惯和行为, 可使有志于投身临床工作的广大医学生找到一条有效的临床思维训练途径[5]。具体的应用是指医生在临床实践过程中, 会产生有关疾病病因、诊断、防治及预后等方面的信息需求, 首先将这些需求变成需要回答的问题, 再根据所提出的问题查寻当前可获得的、最佳的研究证据, 对这些证据的真实性和临床应用价值进行严格评估, 结合患者的具体情况和自身专业知识应用证据, 最后再对应用的效果和结局做出评价。文献报道[6]把循证医学理念和方法运用于影像学研究生的教学中, 提高了学生分析、解决临床问题的能力, 为研究生教学改革提供了一种新的模式。
儿童从出生到生长发育成熟, 各系统器官都处在一个动态的发展过程中, 与成人影像相比, 既有许多共同点, 也有一定的特殊性。因此, 在儿科影像学的实践中, 首先需要根据EBM的理念, 选择正确的影像学检查方法和技术, 只有选择了最合适的方法技术, 才能获取最有力的证据[4]。这就要求影像医生掌握X线、B超、CT及MRI等的成像原理、优势及不足, 熟悉各种检查方法的特点、主要适应证, 了解国内外最新的技术规范及指南。在检查后, 要根据影像学特征发现问题, 考虑依据什么回答这些问题。在整个过程中, 要对所得到的信息与相关的文献进行评估, 以得到最佳的客观依据, 从而尽可能准确地进行影像诊断。近几年来, 儿科影像设备的更新发展、图像存储和传输系统 (Picture Archiving and Communication System, PACS) 的应用, 为临床工作及教学贯彻循证思维提供了物质基础与便利。但是我们的教学对象一般是医学生以及参加工作不久的青年医生, 其临床经验不多, 文献检索能力不强, 评价研究证据的真实性、临床重要性、可靠性的能力相对不足, 所以在教学过程中不仅要运用循证医学思维来进行教学, 还应考虑学生的自身情况, 例如学习基础等。
另外, 也不要盲目崇拜EBM, 必须认识到使用EBM的方法只能得到接近正确的结论, 不一定是唯一的正确结论或肯定正确的结论。一些医学文献中方法的正确性、结论的科学性、临床验证的可靠性等可能存在一定的问题[5]。
3 循证医学思维结合病例讨论在儿科影像学临床教学中的应用
病例讨论教学法强调以问题为中心, EBM强调最佳证据, 因此, 将EBM思维贯穿于病例讨论教学中, 会更加有利于培养高素质的医学人才[5]。病例讨论教学法能够将基础理论知识同临床实践有机地联系起来, 其中提出问题、分析问题、寻找解决问题的最佳答案其实也就是临床思维的过程。通过全面查阅相关文献资料、对文献资料进行严格评价提高了学生信息获取及分析评估的能力, 利用证据解决临床问题则提高了学生解决问题的能力。整个教学过程既使学生巩固深化了临床所学知识, 培养了临床循证思维能力, 又提高了学生解决实际问题的能力、自我学习的能力。
选择典型或疑难病例, 开展循证医学思维结合病例讨论的教学, 首先要在正式讨论之前给学生发放病例资料, 并对要讨论的内容做必要的说明, 让学生带着问题去复习与疾病相关的基础知识, 并通过查阅文献寻找最佳的影像检查方法及技术, 思考利用哪些证据进行影像诊断及鉴别诊断、不同诊断对于治疗及预后有何影响。同时, 教师课前也要查阅相关的文献资料, 充分备课。讨论时, 不要仅仅只针对影像表现, 而要从病因、发病机制、病理生理变化、临床表现、影像表现等进行整体分析讨论。在讨论过程中, 要提出一系列的问题, 查阅相关问题的循证研究, 对问题进行逐一讨论和分析评价, 找到当前最佳的诊断手段及存在的问题。最后教师总结讲评, 讲评的重点在于启发学生的思维, 而非简单地宣布答案。通过这种学习方式, 培养了学生独立学习的能力, 使学生养成了利用网络、图书馆等知识载体进行文献检索的习惯, 促使学生重视对医学统计学方法的学习, 这也同样为学生科研意识和创新能力的培养打下了基础, 使学生更科学、更合理地选择影像学检查设备和方法, 避免乱用、滥用特殊检查技术和介入治疗技术, 不仅可以提高诊治水平, 而且可以减轻患者的痛苦和经济负担, 从而达到提高医疗质量、降低医疗费用的目的。
现代影像学是一个多学科交叉的专业, 随着生物医学工程、计算机技术及信息科学技术的进步, 医学影像学取得了长足的发展, CR、DR、超声、CT、MRI、DSA、SPECT及PET等先进影像设备用于临床, 使单纯的辅助诊断科室发展成为集诊断与治疗于一体的大型临床医学影像中心[6]。当今儿科影像医师需要学习的知识越来越多, 需要掌握的技术和使用的仪器也越来越复杂, 如何跟上诊疗形势快速发展的步伐是摆在我们面前的一大难题。将循证医学结合病例讨论运用于儿科影像学临床教学中, 培养学生建立正确的临床思维方式和处理问题的方法, 对其准确地利用各种影像学方法及技术为临床诊疗服务具有十分重要的意义[4]。
参考文献
[1]段晓岷, 程华, 孙国强.儿科医学影像学住院医师培训策略探讨[J].西北医学教育, 2010, 18 (6) :1274-1277.
[2]姚军, 李佳, 冯振博.临床病例讨论在骨科教学中的应用及评价[J].卫生职业教育, 2014, 32 (6) :99-100.
[3]王文荣, 王媛媛, 杜庆红, 等.病例讨论教学法在病理学教学中的应用[J].中医教育, 2014, 33 (5) :81-82.
[4]陈桦, 叶滨滨.循证医学与儿科实践[J].放射学实践, 2007, 22 (4) :415-417.
[5]舒涛.循证思维与临床实践教学[J].中国社会医学杂志, 2008, 25 (1) :7-8.