事故案例范文（精选12篇）
事故案例 第1篇
通过分析, 将事故原因归纳总结为4 大因素, 即人的不安全心理、物的不安全状态、环境的不安全因素和管理的缺陷, 如表1 所示。
由表1 可见, 在收集的64 起事故中, 人的不安全心理是导致事故的最主要原因, 占所有原因的76.5%。由此看来, 只有从提高作业人员的心理安全来保障其行为安全, 以有效防止大多数事故的发生。
人的不安全心理状态与事故
不安全心理状态是人在非正常心理状态下产生的一种不易察觉的常见心理问题, 如果这种状态调节不当, 往往成为诱导事故的重要因素。某种程度上, 这种状态会导致故意违章行为。在64 起事故原因分析中, 总结出了4 种不安全心理状态, 即侥幸心理、省能心理、逆反心理和麻痹心理, 正确认识和把握这些心理特点及变化规律, 有针对性地做好员工的教育管理工作, 对于安全生产具有重要意义。
1. 侥幸心理
事故案例2010 年, 某队工人采油作业中, 在采油机正常起管的时候, 井底下带着封隔器, 该工人以为以前这样做没有什么事, 就没有控制上提速度, 结果导致了抽吸, 两根管喷出, 封隔器卡在了四通上, 给企业造成了经济损失。
原因分析 作业人员明知这样做会有危险, 但又认为只要充分发挥自身的自卫能力, 切断事故链, 就不会发生事故, 这种企图侥幸成功的心理状态就是侥幸心理。产生侥幸心理的主要原因是“小概率事件”的误导。根据不完全统计, 每300 次生产事故中包含1 次人身事故, 每59 次人身事故包含1 次重大事故, 每169 次人身事故包含1次死亡事故, 这组数据说明事故存在于小概率事件中。如果认为概率小, 不可能发生, 而心存侥幸, 也许当次幸免于难, 但随之养成的不安全动作和习惯, 势必在今后的工作中表现在小概率事件上, 从而导致事故的发生。
2. 省能心理/ 惰性心理
事故案例 2009 年5 月, 某油田一次作业中的气化水诱喷。按照规程, 作业出口应该安装硬管线, 并用地锚固定, 但现场工人为了省事, 安装了软管线, 并用吊卡扣在上面, 油井在举通后, 强大的气流从管线喷出, 由于作业人员没有固定管线, 把污染罐车砸坏。
原因分析 人们在做事情时, 总希望以较少的能量消耗获得最大的效果, 这是人类在长期生活中养成的一种心理习惯。省能心理的负面作用主要表现为嫌麻烦、怕费劲、图方便, 或者是持有得过且过的惰性心理。由于省能心理作祟, 操作者可能忽略了必要的操作步骤或不使用必要的安全装置, 从而引起事故。有的操作工人为节省时间, 宁愿冒点险, 也不愿多伸一次手、多走一步路、多张一次口;有些作业人员明知机器运转不正常, 但也不愿意停车检查修理, 而是让机器带“病”工作, 凡此种种, 都和省能心理有关。
3. 麻痹心理
事故案例 2011 年, 某钻机下杆时发出奇怪的声响, 现场工人没有在意, 也没有提醒他人注意。其实该钻机杆吊卡的螺丝松了, 仍然在继续下杆。其后果是钻机螺丝松掉, 导致另一名工人的眼睛受伤。
原因分析 麻痹心理表现为自我安全意识差, 缺乏工作热情和主人翁意识, 对安全工作的重要性缺乏正确认识, 以及思想松懈、粗心大意或仅凭“老经验”工作。人们之所以不自觉地表现出麻痹心理, 一是由于从事某项重复性的工作, 对一些安全隐患习以为常, 临危而不视;二是在从事一项工作中已积累了一定的经验而放松警惕;三是注意力不集中, 未能及时发现反常现象, 一旦出现特殊情况就束手无策;四是由于工作责任心不强, 持有得过且过的心态。在这种心理状态的支配下, 作业人员凭借以往印象进行作业, 结果发生了事故。
4. 逆反心理
事故案例 2006 年2 月, 在对一口井进行检泵作业中, 作业人员张某在1 天内出了2 次事故。先是在起杆的时候, 吊卡打反, 而且杆和卡子不匹配, 放杆时杆落到了肩膀上, 感觉很没有面子, 不愿意停工。此后, 张某在同一口井进行上高作业, 挂抽掰驴头的时候, 该作业人员坚决认为没有必要佩戴安全带, 结果掉下来摔伤。
原因分析 某些特定情况下, 个别人在好胜心、好奇心、求知欲、偏见或对抗情绪等作用下, 会产生与常态心理相反的对抗心理状态。在安全生产过程中, 有些安全管理人员自身素质不高, 工作方法简单、粗暴, 以责代教、以罚代管, 导致了作业人员工作热情不高、反感、不服气, 这些是作业人员产生逆反心理的主要原因。
疲劳与事故
油田修井作业是一项高强度的劳动, 在条件艰苦及环境恶劣的情境中进行长时间的重体力消耗, 作业人员的身心经常处在超负荷的状态下, 如果睡眠和休息得不到充分的满足, 就会导致身心极度疲劳, 许多事故就是在疲劳或磕睡时发生的。
事故案例 2007 年2 月, 小洼油田检泵作业, 某工人晚上起管的时候打盹, 导致大钩顶到了天车, 架子倒了打到车上, 虽然无人员伤亡, 却给企业带来了很大的经济损失。
原因分析 连续工作一段时间后, 人体会发生机能失去或紊乱情况, 这就是所谓的疲劳, 也是一种正常的生理、心理现象。从本质上讲, 当人体出现疲劳后, 如果能合理搭配休息, 疲劳将成为机体的一种生理保护机制, 但如果疲劳过度, 就会严重影响个人心理活动的正常运行, 导致劳动效率下降以及作业差错增多等。此外, 疲劳的产生是有一定规律的, 人体在疲劳的过程中都经历了积累、持续、不适应、恢复4 个阶段, 其中在不适应阶段最易产生事故。美国临床心理学家费登伯格 (H.J.Freudenberger) 曾研究表明, 疲劳周期的多发时间段一般是3 点和15 点左右, 这两个时段更容易引发事故。
个性因素与事故
案例分析 2014 年8 月, 小洼油田某队作业, 两个作业人员一起搬工具, 其中一个作业人员抬不动工具也不吱声, 就把抬的东西给撇了, 砸到了另一个作业人员的脚。
原因分析 心理学研究表明, 个性是复杂的心理现象, 是一个人在不同的环境中一贯表现出来的且相对稳定的心理特征, 是影响人的外显和内因行为模式的重要因素, 包括性格、气质、能力、需要和动机等, 这些因素对安全的影响也是不一样的。
对生产而言, 有的人安全责任感强, 每次工作都抱着严肃认真的态度, 表现出对人对己负责的行为方式, 这种个性特征属于安全型;有的人则缺乏责任心, 对待安全抱有无所谓的态度, 视安全制度、规定和措施为儿戏, 对人身安全表现出极不严肃的行为方式, 这种个性特征对安全生产的危害极大。
对职业安全而言, 只有当个人的个性特征 ( 气质和性格) 与职业的需求相符合, 这个人在其职位上才最适应, 其能力才能得以充分发挥, 工作起来就会得心应手, 职业的安全也就有了保障。反之, 职业要求与个性特征不相适应时, 工作过程中就会困难重重, 轻则导致员工心理上有不舒适感, 重则导致其产生心理烦躁、心理焦虑等, 这样就会影响其能力的发挥, 造成职业上的不安全。
生活事件与事故
事故案例 2012 年, 大洼油田某队检泵施工作业中, 因为工人上井干活晚了一会儿, 该队的基层队干部就抱怨说:“工作是给我干的啊”, 班长解释说:“天气太热受不了”, 队长却说受不了也得受, 班长听了很生气。就在作业人员拆吊卡的时候, 班长由于生气而分心, 没有进行放压, 结果吊卡螺丝蹦出, 以致班长脸上受伤。
原因分析 生活事件是指人们在日常生活中遇到的各种各样的社会生活的变动, 这种变动会对人产生显著影响或关键性变化。一个人如果发生某些事件——不完全是不幸的事件, 就会干扰个体的“生物钟”节律和正常的生活规律, 或者给个体造成思想负担, 从而引起情绪的波动, 那么该个体就有可能在不久的将来导致事故的发生。上述案例就是作业班长受到基层队干部的批评, 以致其在生产过程中产生了逆反心理而引发的事故。
生活事件在此次研究中的应用, 是通过研究作业人员过去一段时期的生活状况, 来预测其发生事故的可能性, 从而有针对性地采取一些预防措施。例如, 对于一个生活事件变化达到或者超过一定程度的作业人员, 企业就可以采取提出安全警告、安排休息或者休假、调整工作岗位等预防性措施, 避免事故的发生。
2010 年, 心理学者杨德滦、张德森教授根据我国的实际情况, 编制了生活事件名称表。具体项目见表2。
注意力分散与事故
事故案例 2007 年, 热河台油田某队在作业下管的过程中, 司钻人员由于精力不集中, 下钻过快, 吊环往一边栽, 井口, 以致内钳工被液压钳挤到了手。
安全事故案例--机械伤害事故 第2篇
一、事故概况及经过
1991年11月22日，原皖北矿务局刘桥一矿，因低压侧接线端子的压接处紧固程度不够而产生电弧火花着火，燃及运输带和其他可燃物，致使井下作业人员26人死亡，造成直接经济损失48万元。人民法院对机电队工人孙某某、电管队副队长苏某某、机械化队队长周某某分别以重大责任事故罪分别判处有期徒刑3年，缓刑4年；有期徒刑2年，缓刑3年；有期徒刑1年，缓刑1年。
刘桥一矿掘进一区大班班前会上，机电队长布置孙某某当日下井65采区皮带机卷JD—25内齿轮绞车的80N开关，以待使用。该队副队长告知孙该开关有一相漏电。孙检修了80N开关，更换了该开关的零部件，但没有查明和排除故障的情况下，就让65采区变电所送电，孙按动按钮试车，由于检漏继电器未动作，导致开关短路，加之65采区下部变压所变压器未跳闸，短路电流冲击到变压器低压侧，因低压侧接线端子的压接处紧固程度不够而产生电弧火花，引起该处弧光短路，产生强大电流和高温，将低压侧绝缘瓷头炸碎，继而造成炸脱瓷头的低压侧接线柱接触变压器外壳，再次短路，使变压器油温和压力急骤上升、着火，燃及运输带和其他可燃物，形成猛烈火势，致使井下作业人员26人死亡，直接经济损失48万元。
二、事故原因分析
1．擅自撤掉井下变电所主管人员。1991年8月，被告人周某某擅自撤掉并下看管人员，机电科领导得知后，要求周重新派人看管，到事故发生时也没有派人看管。
2．违章作业。副队长告知孙某某80N开关有一相漏电，孙没有按照电工寻找漏电故障的规定(用摇表摇测的方法)进行检查、没有查明和排除故障，只是更换一下开关便让送电是导致弧光的主要原因。
3．苏某某违反停产检修计划，对65采区下部变电所没有检修，留下重大隐患。
三、防止同类事故的措施
严格按照规章制度办事。党和政府对煤矿企业的安全工作非常重视，制定的规章制度比较多。这些规章制度，都是根据煤矿的作业特点和实际情况制定的。规章制度是实践经验的总结和血的教训换来的，必须严格按规章制度办事，做到人人、时时、处处按规章制度办事，防患于未然。
擅自上机操作 伤害自己
一、事故经过
2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75x 3．5不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2／3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。
二、事故原因分析
事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。
(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。
(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”；②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧；③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。
三、事故防范措施
(1)本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。
(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，持有特种工《安全作业证》才能上机操作。(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。
(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。
深圳市葵涌镇致丽工艺制品厂“11．19”特大火灾事故
一、事故概况及经过
1993年11月19日中午，深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特大火灾事故，死亡84人(其中女82人，男2人)，重伤20人，轻伤25人，烧毁厂房1600平方米和一批原料、设备等，直接经济损失2600000余元。
11月19日13时25分，外资企业致丽工艺制品厂(以下简称致丽厂)厂房一楼东北侧仓库布料堆垛突然起火，火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延。13时40分镇消防队接到报警，立即出动消防车2辆，消防队员及应急分队民兵21人，5分钟后到达事故现场进行扑救。市消防支队先后调集12个中队20部消防车参加灭火。驻葵涌镇的解放军也调动200多名官兵，以最快的速度奔赴现场灭火救人。由于风大火猛，厂房外面无消防栓，消防车要到1公里以外取水，给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救，火势于14时45分得到控制，16时20分被扑灭。
二、事故原因分析
经事故现场勘查及现场残留物取样分析，事故的直接原因是电线短路引燃仓库中的可燃物而蔓延成灾。由于可燃物在燃烧时产生有毒气体，而厂房的疏散通道不畅通，工作场所人员密度大，平时没有进行消防教育和演练，致使大量职工不能及时从火场撤出而中毒窒息，造成重大伤亡。
致丽厂的厂房是一栋3层钢筋混凝土建筑物，建筑面积2166平方米。一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栏栅间隔而成。库内装有裱海棉、哲士布等可燃物堆放高达2米。通过库房顶部并伸出库房搭在铁栏栅上的电线没有套管绝缘。总电闸上用两根2．5毫米粗的铜丝代替保险丝。二楼是手缝和包装车间，西头有办公室；厕所被改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是衣车车间。该厂实行封闭式管理。两个楼梯，东边一个用铁栏栅隔开，与厂房不相通；西边的楼梯平台上堆放了杂物。楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栏栅隔在车间之外。职工上下班只能从西南方向的大门出入，通过一条用铁栅围成的只有0．8米宽的狭窄通道并打卡。全部窗户安装了铁栏杆加铁丝网。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作方法而未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延到二楼，波及三楼。一楼的职工全部逃出。正在二楼的厂长黄某不组织工人疏散，自己打开窗户爬绳子逃命。
二、三楼近300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼逃生。对着楼梯口的西北门被封死，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出。由于路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视线不清，加上燃烧的化纤物散发出大量有毒气体，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，造成重大伤亡。
致丽厂违章安装电器设备，电源开关没有使用保险丝，电线没有套管绝缘，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时所产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃了裱海棉、哲士布等可燃物品。这是火灾的直接原因。
该厂在车间内设置仓库，用可燃物(木板)作隔墙，致使仓库内着火后迅速烧过隔墙燃向仓库外，加之厂方没有对职工进行安全防火教育，职工自救能力差，厂长又只顾自行逃命，没有组织灭火，因而未能在起火初期将火扑灭。这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。
该厂违反防火规定，封闭厂房楼梯的安全出口，在疏散通道堆放货物，车间员工密度过大，火灾时无法迅速撤离现场，滞留在厂房内的员工吸入有毒烟气窒息致死。这是火灾中造成重大伤亡的主要原因。
致丽厂于1993年11月19日发生的特大火灾，是厂方一连串违章行为所造成的一起特别重大的责任事故。
三、对事故责任者的处理
1． 致丽厂无视国家安全生产法规，雇用无证电工，电线电器安装不符合安全要求，长期超负荷用电；厂房与仓库混用，在电源线下堆放大量可燃物品；堵塞消防通道，车间人员密度过大，没有建立防火安全制度和义务消防队。违反消防管理条例，接到火险隐患整改通知书后，只作了部分整改。在重大隐患没有消除的情况下，采取行贿等不正当手段获取整改合格证。厂领导在发生火灾时没有组织指挥工人灭火和有秩序地撤离，只顾自己逃命。
该厂名义上是来料加工，实际是由港商劳某租用葵涌村厂房办的独资企业，由劳某掌握生产管理大权。黄厂长是协助劳某管理工厂，由司法部门追究劳某、黄厂长的刑事责任。
2．葵涌镇政府的责任。镇政府对致丽厂的整改工作督促检查不力，市消防局对该厂进行防火检查，了解火险隐患，镇政府有人陪同，但没有严格要求该厂整改。“8·5”特大爆炸事故后，深圳市委、市政府再次部署全市检查，提出明确具体要求，镇政府没有认真落实。镇长曾某授意镇经济发展总公司向整治小组行贿说情，要求整治小组给22家没有改好的工厂发整改合格证。由司法部门追究镇长曾某的刑事责任，对镇经济发展总公司有关人员也将作出处理。3．市消防部门派往葵涌镇的整治小组有关人员的责任。整治小组成员吴某、李某、陆某在检查致丽厂的火险隐患中，虽发了整改通知书，但督促整改不力。整治小组一些成员收受镇经济发展总公司和致丽厂的金钱后，放弃原则，在尚存在重大火灾隐患的情况下，仍发给合格证。由市检察机关立案侦查，依法处理。
抱省事心理违章作业 不幸挤压身亡
2001年1月28日，四川省某磷矿化工厂磷铵车间磷酸工段化工一班操作工王某，在对磷酸工段盘式过滤机辅料情况检查时，致发生盘式过滤机翻盘叉及翻盘滚轮、导轨立柱、导轨挤压、辗压伤害事故，致王某左腰部、后背部挤压伤、双腿大腿开放性、粉碎性骨折，经抢救无效死亡。1． 事故经过
2001年1月28日0时30分，确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。5时30分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工段因缺水停车。7时40分，陈某、尹某、王某3人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7时45分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差3m)观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。当时现场情况是：王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨(固定设施)和平台(转动设备，已停机)之间的空档(200mm)内下垂，大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备)与导轨之间，已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室(二楼)，经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡。2． 事故原因与性质
经事故调查小组多次现场考证、比较、分析，一致认为致伤原因如下：(1)死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域；二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。
(2)王某处理危险情况经验不足，精神紧张是导致事故发生的又一原因。当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差，自我防范能力不强。
(3)车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。(4)执行规章制度不严是事故发生的又一原因。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上还有死角，应当引以为戒。
3．事故教训和防范措施
(1)加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是第二、三级安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人掌握。
(2)加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互监督，相互关心。
(3)对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。(4)加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。(5)加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患，狠抓整改，防患于未然。
“长江明珠”号旅游船特大火灾事故案
一、事故概况及经过
1990年9月11日20时许，位于重庆市江北区唐家沱东风船厂铜钱坝长江边人民九号工作囤船外档，已基本建成的“长江明珠”豪华旅游船发生特大火灾，主甲板以上设备全部烧毁，直接经济损失482．7万余元。
1990年9月11日14时，建造“长江明珠”号轮的班组长召开碰头会，机电车间钳工组长提出需要一名电焊工，配合舵机房、锅炉房的钳工，焊接拉杆和废气锅炉手动安全泄压阀滑轮固定支架。电焊组长安排焊工韩某某参加配合。当晚19时左右，韩某某按钳工陈某某确定的焊点，到一楼开始焊接三个锅炉上方顶部支架。在焊第一个支架时，钳工张某某手托支架，由于电流过大，将二楼甲板烧穿(直径约O．6厘米)，韩调整电流后，继续施焊。在焊接第三个支架时，陈某某接替张某某。在9号囤船上的专职消防员邓某见“长江明珠”轮二楼甲板上有一道被电焊烧红的约10公分长的红杠，离红杠不远处餐厅内堆放有聚氨脂硬质泡沫和木条，即翻上该轮到一楼锅炉房内告诉了韩、陈二人。但韩、陈继续施焊，在焊第四个支架时，因电流过大，又将二楼甲板烧穿，尔后韩携电焊机到9号囤船上换焊机接头。此时邓某又告诉韩，请他们注意防火，韩未理睬。与此同时，陈某某到二楼见到了可燃物，也未引起重视，没有将可燃物排除。约30分钟后，韩某某回到锅炉房，与陈某某继续施焊。在焊接第五个支架的过程中，突然听见有人喊“好大的烟子，燃起来了”，韩、陈才停止施焊，但火灾已经发生。
二、事故原因分析
经重庆市公安局消防支队鉴定：“长江明珠”号轮船火灾起火点系电焊二楼餐厅后部左侧距中轴线2．6米、距餐厅后壁4．9米的聚氨脂硬质发泡塑料物下方，即锅炉房第5号支架焊点的对应面。火灾的直接原因是电焊工在焊接锅炉房顶部安全泄压阀手动滑轮固定支架时，电焊高温灼热顶部铁板，导致该焊点反面(二楼餐厅地面甲板)堆放的聚氨酯硬质发泡塑料被引燃后发生燃烧。火焰通过二楼餐厅木质吊板及周围可燃物质迅速向三楼以上建筑燃烧，烧毁主甲板以上全部设施。重庆市江北区人民检察院认为，“长江明珠”号轮特大火灾事故是一起人为的重大责任事故。电焊工韩某某、钳工陈某某应负直接责任。
韩某某系持证上岗的电焊工，熟悉厂规“六不焊割”中“焊接部位反面情况不清不焊割”的操作常识。操作前未检查现场环境，不按规程操作，施焊过程中，消防队员明确告知焊点反面甲板被烧红，并堆放可燃物后仍不去检查，继续违章作业，在焊接第五个支架时引燃反面聚氨酯硬质发泡塑料，导致这场火灾事故的发生。
陈某某，亲自确定焊点后，应按该厂操作习惯规范，即电焊工配合钳工作业时，钳工应负责看火，而陈某某在对焊点背面未做检查的情况下，盲目指挥电焊工韩某某动火作业，当消防队员来制止和告诉背面有可燃物，且其也发现焊点背面有聚氨酯发泡塑料和木条后，不向韩某某讲明情况，更未采取措施予以排除，对工作极不负责任。
邓某身为专职消防员，在发现火情隐患后，没有引起足够的重视，也未采取坚决的制止措施。对这场火灾事故亦负重要的责任。
二、对事故责任者的处理
由于韩某某、陈某某、邓某三被告忽视安全并严重违章作业，造成特大火灾事故，其行为均已触犯《中华人民共和国刑法》第114条之规定，构成重大责任事故罪。江北区人民检察院依法对被告人提起公诉。
江北区人民法院以同罪判处邓某有期徒刑3年6个月；判处韩某某有期徒刑3年；陈某某与其他案件另案处理。
南京华晶化工有限公司“3·4”重大死亡事故调查报告
1995年3月4日下午2：20分，溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1号离心机在运行过程中解体，造成3人死亡的重大死亡事故。
事故发生后，晶桥乡党委、政府的主要领导立即赶到现场，组织抢救伤员，同时向上级有关部门报告。溧水县政府的有关部门及县领导先后赶到现场了解事故情况，对事故的调查处理、人员抢救、善后处理及安全工作做了布置和安排。
江苏省劳动局、总工会，南京市劳动局、经委、总工会，县劳动局、计经委、总工会等有关部门及市、县检察机关也都先后赶赴现场调查处理，并要求晶桥乡政府、南京晶华化工有限公司认真吸取这起事故的教训，稳定职工情绪，采取积极有效措施，恢复生产前要把安全工作做好。
根据国家有关规定，受省劳动局的委托，经南京市安全生产委员会研究，决定立即成立事故调查组，同时聘请有关工程技术人员成立了专家组。调查组在对事故现场调查取证、计算、验定的基础上，认真进行了分析，先后召开了五次事故分析会，基本查明了事故的经过、原因和责任，并对有关责任人处理意见及整改提出了建议。现将事故调查报告如下：
一、事故经过：
化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。
1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回，该离心机属SS型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为960r／n，后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n的调速电机。该离心机于94年8月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。
95年3月3日上午8时，1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣(经培训取证)、检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。3月4日上午于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训取证）去安装测试，史用万用表12×1K测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定50一100转／分，于上午10时左右开始投料生产，由操作工陈百根、徐金根一组投料四次，出成品约400kg左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午2：20分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤，并把距离离心机向4米的吸收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午4：00分抢救无效死亡，徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。死亡人员情况如下：
姓名 性别 年龄 工种 文化程度 从事本工种年限 接受安全教育情况 伤亡情况 陈百根 女 43 离心操作工 文盲 8个月 接受一定的安全教育 死亡
徐金根 男 21 离心操作工 职高 9个月 死亡
徐孝全 男 23 吸收工 职高 2年半 死亡
这起事故造成的经济损失达10.415万元。
二、事故原因：
根据对事故的调查分析和专家组的“技术鉴定报告”，调查组认为这起事故是由于设备老化，腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性（安全系数几乎没有）不能承受离心机工作时突然增大的离心力，因而最终解体造成３人死亡的重大事故。
事故原因分析如下：
⒈事故的直接原因：
㈠１号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行；
①转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的１／６，其他代用的螺栓材质差、数量少（仅剩９只），直径小（为Ｍ１０螺栓）在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的１／３左右；
②转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽，断开；
③支承转鼓的三只摆杆（三足）内的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。
㈡因调速电机及电气线路等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件；
①控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右，并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加；
②插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。
由予以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加。（速度是影响离心力最突出的因素)，转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，因而和向一侧飞去并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。
2、事故的间接原因
(1)公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制制度，对离心机的技术性能和危险性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心伪机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。(2）岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。(3）安全教育不力，职工的安全知识较差，职工来自农村，文化低、素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽分企业职工技术素质较低，但未经较大努力开展培训等工作。
三、事故的责任分析和处理意见：
1、磺酸车间副主任于先宏分管车间的设备管理工作，对离心机的安全性能及设备状况未作充分了解，同意见乎没有安全系数的设备进行生产，对安全工作存在严重侥幸心理，对这起事故的发生负有直接责任，建议给予撤职处分。
2、磺酸车间主任刘传新负责车间的全面工作，国车间安全生产的第一责任人，对安全工作管理不严，车间岗位操作规程不分健全，安全工作不到位。对离心机更换转让的旧转鼓及螺栓等重要配件未严格把关。建议给予行改记大过处分。
3、公司副经理兼化工分厂厂长陈敬才负责化工分厂的全面工作，是化工分厂安全生产第一责任人，对所属的磺酸车间安全工作管理不严，对决策更换严重不符合要求的离心机转鼓等重要配件负有不可推卸的责任，建议给予行政记大过处分。
4、公司分管设备工作的副书记朱法成分管全公司的设备工作，对公司设备管理混乱，对有危险性的重要设备离心机未作检查督促并未提出任何意见，负有管理责任，建议给予行政记过处分。
5、南京华晶化工有限公司经理许秋生负责公司的全面工作，公司制定的安全规章制度在实际工作中没有得到有效贯彻落实，安全工作存在制度不完善、管理不严格、执行不落实等问题且公司设备管理混乱，对该事故应负领导责任，建议公司经理许秋生作出书面检查，在公司大会上检讨，并给予行政记大过处分。
6、晶桥乡工业公司(晶桥乡政府安全生产管理职能部内)分管安全生产工作的副书记武林，对华晶化工有限公司的安全生产工作检查督促不力，建议给予行政警告处分。
7、晶桥乡乡长冯传生，是晶桥乡安全生产的第一责任人，对华晶化工有限公司发生重大死亡事故负有领导责任，建议给予行政警告处分。
四、整改建议：
为了认真吸取这起重大伤亡事故的深刻教训，杜绝类仅事故的发生，调查组针对事故暴露出来的问题，对事故责任单位提出以下整改建议：
1、认真吸取事故教训，进一步提高对安全生产认识，要认真学习贯彻国务院、省、市发布的一系列关于加强安全生产工作的文件，企业转换经营机制过程中，安全工作只能加强，不能削弱。在新建项目，新增设备过程中，要高度重视安全工作并采取切实有效的措施，加强安全工作特别对技术较复杂，危险性大的设备，更要把安全生产工作摆在重要位置，努方消除设备的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各类事故的发生。
2、必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制；细化各部门和各级各类人员的安全责任，做到“横向到边、竖向到底”、尤其是车间、工段领导的安全责任要落实到人，工作到位。
3、化工企业对员工素质要求较高，公司应全面开展、落实安全教育培训工作，努力提高全厂干部职工素质，尤其是安全素质，要将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。重点设备，特种设备的操作人员应先教育培训后上岗作业。
4、鉴于离心机局属于连续性生产设备，又在强腐蚀的条件下工作对这类设备要实行定期强制检修更新的制度，做到该降级限制使用的降级限制使用，该淘汰报废的坚决淘汰报废，并制定离心机从选型、安装、使用、维修、改造等环节的管理制度，以防止类似事故发生。
5、企业应根据化工部《化工企业安全管理制度》及《南京市化工企业安全管理规定》和国家有关安全标准、规定，对公司的安全规章制度进行一次全面检查并加以修订、完善和补充。要重点制定危险性较大的设备、场所、岗位的安全规定并使之落到实处。
6、为认真吸取这次事故的教训，溧水县委、县政府应以两办名义行文，全县通报。
一起重锤蝶阀操作机构事故原因分析及处理
白鹤水电站系引水式发电厂，电站装机容量2×12.5 MW。机组进水口蝴蝶阀为重锤式蝶阀，蝶阀采用双平板、双偏心、双重锤、卧室、单接力器结构。阀门全开阻力系数为0.09。阀体采用双层壳体形式，以保证阀体的刚性。
蝶阀启闭方式：液压操作开启；由重锤或由重锤和动水力矩联合作用关闭。1 事故发生经过
2002-02-07 T 09:10，运行人员接到地调开1台机的命令，运行人员09:11开2号机，09:12并网，负荷带至10 MW左右时，听到一声巨响，发生蝶阀事故，蝶阀接力器与蝶阀操作力臂的联接销弯曲脱落，蝶阀在重锤和动水力矩联合作用下快速关闭，产生直接水锤，导致蝶阀与压力钢管法兰联结螺栓松动，密封翻出，喷水。喷水迅速淹过水轮机层，直至发电机下机架水位才得以控制，造成水淹厂房。
设备损坏情况
事故后，检查发现机组蝶阀关闭，蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销弯曲脱开，加厚附板焊接处开焊、撕开，销的止退板螺栓拔出，销弯曲、变形，重锤臂严重扩展变形，落在接力器的上盖上，接力器操作杆处于全开位置下92 mm处，机组2只剪断销剪断，导水机构断面有编织袋异物进入。
经检查蝶阀受损严重，引水遂洞未受到损害，2 台水轮机及辅助设备被淹，发电机及辅助设备等其它设备完好。3 事故原因分析 3.1 蝶阀误关原因分析(1)事故发生前，该电站曾经发生多次蝶阀锁锭误脱扣，每次动作都是在机组带负荷至10 MW左右又遇导水机构剪断销剪断的情况下发生。
从蝶阀锁锭装置电气回路着手，经过大量的检查试验工作，均未发现异常。分析导水机构剪断销剪断，应与脱扣无直接关联，但由此造成的水力不平衡导致机组及引水钢管的振动增大；同时检查蝶阀机械锁扣铁芯时，有时动作后发卡不能回落到位(从外部难以发现)，加上设计的蝶阀重锤臂机械锁扣与锁锭装置接触面小，遇到机组的振动，机械锁扣功能锁锭装置便容易发生误脱扣，这是本次事故的前提条件。
(2)本次事故在重锤机械锁扣误脱扣的前提下，又由于接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开，导致蝶阀不经接力器的缓冲发生非正常动水快速关闭，大的冲击力造成蝶阀法兰失效。这是本次事故发生的重要原因。而蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开的原因是问题的关键。3.2 联接销被顶脱开原因
(1)在以往的蝶阀关闭过程中，蝶阀操作力臂在关闭的开始阶段，经常发生与关闭方向相反的运动，往复几次后才顺利关闭。根据上述现象，认为主要原因是接力器油缸内存在一定量的空气，空气的可压缩性造成在关闭过程中的往复运动,产生对联接销往复冲击；同时机组所带负荷又较大，水流流速大，动水力较大。此时联接销受到一个大的冲击力。
(2)从联接销的固定方式情况看，联接销为一端固定，一端自由，自由端仅靠薄的止退板止退。由于止退板强度不够，联接销被顶出，导致事故的发生。在1号机的蝶阀试验结果表明联接销强度不足，联接销以及操作力臂的机构、刚度等不能满足电站安全生产的要求。
(3)在长期的运行过程中，蝶阀多次动水关闭，可能存在着联接销的疲劳问题。
综上分析，由于蝶阀的机械锁扣发卡不到位，又因机组的振动，导致蝶阀锁锭装置脱扣是本次事故的前提条件；蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开是本次事故的直接原因。而蝶阀的联接销以及操作力臂的结构、刚度等不足、接力器油腔内存在空气造成了联接销被顶脱开。4 防范措施及改进意见(1)由于蝶阀控制回路的安装位置低，环境潮湿，线圈、导线均为通用产品，无特殊防潮防水措施，因此对锁锭装置的电磁回路进行以下改进：
① 在脱扣电磁线圈的两端串入接触器的辅助接点，防止因直流接地和潮湿等因素引发误脱扣；
② 在脱扣电磁线圈并入一路动作监视继电器，以区分误脱扣的原因；
③ 行程接点采用了防水型。
(2)在接力器油缸盖上加装放气阀，以消除油缸中的空气。
(3)对蝶阀重锤臂和联接销的结构及固定方式进行完善和改进：加大联接销的直径；在联接销自由端改为加锁锭螺母止退；重锤臂加横向筋板，增加其横向稳定性；同时对蝶阀重锤臂和联接销的刚度和强度进行复核，满足电站安全运行的要求。
(4)将重锤重心外移350 mm，增加楔形股头与重锤臂钩头之间的接触力和稳定性；消除铁芯发卡，提高锁扣装置的可靠性。
(5)运行中加强对蝶阀操作机构的联结销、锁扣装置的检查。
一年多运行证明，改进后蝶阀运行正常，达到预期效果，大大地提高了蝶阀的安全可靠性。
山西运城某化机厂“3·18”死亡事故 事故情况
2002年3月18日9时左右，山西运城某化机厂三车间，在起吊不锈钢板过程中，发生了一起因钢板脱钩坠落，造成1人死亡的事故。2 事故经过
2002年3月18日早上8时，某化机厂三车间主任谢某召开车间会议，安排当天工作，大约8时30分会议结束。此时，运来一车不锈钢板，汽车进入三车间后，因下货处距汽车20m，需用行车起吊。当时，行车操作工王某操作行车，贺某负责指挥，赵某在汽车东边挂钩，伊某在西边挂钩。当时贺某站在汽车东边。抵某当时在闪蒸器南边打扫卫生。大约8时40分左右，第三次起吊钢板(每次起吊6块，前面已起吊过2次)。当钢板吊起离开汽车后，距地面大约2.5m左右，横向西2m左右，起吊钢板快接近切割转台时，王某发现不锈钢板南北上下出现晃动，此时吊车未停，向南点打。大约9时左右，贺某发现有人在闪蒸器北边站立(危险区)，立即向王某打手势，并大声呼喊。王某看见贺某用手挥动，并大声喊“唉——”，按惯例，她意识到要紧急停车，于是王某立即紧急停车。此时钢板脱离吊钩，由南向下坠落，刹时，车间尘土飞扬。在场的贺某、赵某等人已意识到出事了。当他们赶到出事地点时，发现抵某仰躺在闪蒸器南边，脚在闪蒸器下面。贺某、赵某等人赶紧找车将抵某送往医院，经医院抢救，因抵某脑部严重受损，抢救无效，于11时左右死亡。3 事故原因分析
3．1 直接原因和主要原因
王某违章操作，贺某违章指挥，抵某违犯劳动纪律。
3．1．1 行车操作工王某违章操作，在行车西行2m后，当她已发现钢板南北上下晃动时，应立即停车弄清原因，消除晃动因素后，再往南行。但王某违犯操作规程，点打吊车往南运行，导致钢板脱离吊钩，造成抵某死亡。这是事故发生的一个直接原因。
3．1．2 贺某现场违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查；二是物体离地面高度较高，贺某未特别加强安全警戒；三是指挥失误，当行车西行发现晃动时，应立即出示停车手势，但贺某未做；四是贺某站的位置不符合指挥者要求，应站在吊车的西边，便于检查和阻止其他人员进入危险区，但贺某却站在汽车东边一直未离开。因而对吊车西边抵某的出现不能及时发现。贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。
3．1．3 抵某本应在闪蒸器南边清扫卫生，但抵某违犯劳动纪律，站到闪蒸器的北边(危险区)，也是导致事故发生的直接原因。3．2 管理原因
3．2．1 车间主任谢某是车间安全第一责任人，但谢某一是对制度、规程不完善失察；二是对职工教育抓得不力，班组不进行安全教育；三是在车间会议上强调安全措施不具体。
3．2．2 车间设备安全员卫某，一是现场监督检查不到位。事故当班卫某已在车间，身为车间设备安全员，是车间安全直接管理者，但卫某没有在吊车区域进行监督检查；二是平时对行车操作工王某是否应有特殊工种作业证不清楚，也未要求和检查过持证上岗情况；三是对本车间存在的隐患，没有及时采取有效措施予以整改。
3．2．3 分厂厂长李某，一是平时对安全教育仅是督促车间抓，分厂不进行安全教育；二是让分厂书记兼管安全，人员少且素质差；三是平时监督检查不力，对三车间内部存在的不安全因素，整改措施不力。
3．2。4 总厂主管生产安全的副厂长李某平时对生产强调得多，对安全强调得少，对分厂安全监督检查工作抓得不力，对安全教育要求不严。
3．2．5 综管处分管安全的王某，身为总厂专管安全的处长，没有把主要精力放在安全管理上，而是放在全厂经济考核上，对三车间长期存在的隐患，监督检查不力，整改落实不到位。
3．2．6 厂长李某身为全厂一把手，是全厂安全生产的第一责任人，平时对企业安全宣传教育和对职能部门监督检查要求不严。3．3 设备存在缺陷
一是行车锈蚀严重，未能按规定进行维护保养；二是吊钩不防滑，也未采取防滑措施；三是未采用防滑吊钩。3．4 现场环境不良
一是安全通道不畅。比如切割转台、闪蒸器、其他设备均在通道区域内；二是在用钢板、废料等摆放不定置，不规范，影响了操作人员的视线和行车的正常运行。
整改措施
4．1 完善制度，健全规程，层层落实安全责任目标，强化现场监督检查力度，从严考核，严格落实责任。
4．2 强化有效安全教育，严格执行持证上岗制度。特别是对特殊工种的教育、对干部就职前的教育、在职人员的日常安全教育要落到实处。必须坚持严格考试，持证上岗，不能走过场。
4．3 推行定置化管理，优化现场管理。
4．4 加大资金投入力度，把有限资金用在刀刃上，强化对设备进行维护保养，采用防滑吊钩。
4．5 组织一次全厂性的反事故、反习惯性违章，查隐患、找漏洞，大整改活动。认真吸取血的教训，坚决杜绝“三违”行为。山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故
2001年6月14日，山西省太原某焦化厂发生了一起皮带机伤害事故，导致1名操作工死亡。
一、事故经过
6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。
经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。
从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。
二、事故原因分析
浅析电力安全事故案例培训的作用 第3篇
关键词:电力安全 安全教育 案例培训
Abstract：The safety training is an important part of the safety culture in construction of electric power enterprises is one of the main content of the safety work is to improve the safety in production, the basis of improving economic efficiency. This paper attempts to analyze from the status of the electrical safety training and related causes, and power accident cases the value of training is to be outlined.
Keywords：Electrical safety;Safety education;Case Training
在电力安全教育中，对电力企业职工的培训是安全教育过程中最为重要的环节，努力提高电力安全的培训效率是加强电力安全教育培训的可靠保障。然而，当前多数电力企业的安全培训效果并不理想，当然这其中也存在多种多样的原因，下面就目前安全培训的弊端，结合实际工作，谈谈电力安全事故教育在安全培训中的作用。
一、电力安全培训的弊端
1.思想重视程度不足。由于安全培训相对一线生产经济效益比较缓慢，不能立竿见影，造成人们长期以来对安全教育重视程度不够，因而一些企业领导在思想上不重视，行动上走过场，同时，这种消极态度也会影响到下属职工，受训人员常常也不能对电力安全培训重视起来，并不能真正意识到安全培训的重要性。
2.培训方式简单陈旧。照本宣科是目前教育领域的通病，即便是多媒体教学已普及，只是模式上的变更，教学形式并未出现新的效果，而安全培训应该具有更为灵活多变的教学模式，仅仅依靠传统的知识传输，不利于提高电力安全培训的效果。
3.管理人员培训缺失。当前，大多数企业把安全培训的重心放在一线职工身上，而管理人员及领导者通常不在培训之列，这是一种不正常的培训人员安排，同时也导致了部分管理人员和领导者行动上、意识上的培训缺失。电力企业领导、管理人员是电力安全生产的决策者、指挥者和组织者，他们的安全责任更大，他们的安全意识的强弱程度将影响着整个电力生产状况的安危，因而对管理人员进行电力安全培训将更为重要。
二、电力安全事故案例培训的作用
目前，电力安全事故培训模式化，安全管理部门对安全事故进行分析，得出事故直接原因和间接原因以及经济损失，形成事故文件下发各部门组织学习，效果无从反馈，下面我从一起安全事故，浅析一下安全事故案例培训对各级各岗位人员的作用。
案例：某供电局在修复低压线路故障过程中发生倒杆，造成一名员工死亡的一般人身事故。
事故直接原因：（1）电杆损坏严重，抗弯强度大幅下降，已不能满足登杆作业的强度要求。（2）防倒、断杆措施不足。（3）风险管控能力不足，分析问题和解决问题能力不足，采取的措施不足以保证作业的安全。
事故间接原因：线路组成构件强度配合不符合要求，当线路遇外力冲击时扩大了受损范围。
暴露的问题：（1）故障抢修管理方面，作业班组执行故障抢修管理制度刚性不够；（2）项目建设管理方面，一是图纸设计流于形式，没能结合现场山地的实际设计，以至工程无法按图施工；二是盲目施工，施工单位在无法按图纸施工的情况下，未办理设计变更，更换导线，并加大线路档距；三是现场监理不到位，监理失职，未能督促施工单位按照设计图纸施工或办理变更；四是项目建设管理存在严重的“以包代管”，没有项目设计进行审查，在材料发生变更、竣工图与原设计方案出入较大的情况下均未能督促相关参建单位履行设计变更手续；验收流于形式把关不严；（3）执行电气工作票制度不到位。
通过上述案例分析，可以看出案例培训在安全培训中具有以下作用。
1.管理人员安全培训的重要性。有管理人员认为，我抓好生产，完成生产指标已经很不错了，安全与我何关？上面的案例分析，可以看出，管理人员安全意识到位、管理到位，这样的安全事故本可以杜绝的。在管理人员中开展案例培训，因为管理不到位造成事故的原因，教育管理人员安全生产不仅仅是一线职工的事情，管理作用也很重要。
2.事故案例培训的普遍适用性。安全事故案例，从多角度分析事故原因，教育各环节工作人员，因为他们的工作不到位，为事故的发生埋下隐患。上述案例教育设计人员，因为设计没变更、现场设计不到位，造成施工无法按图施工，验收人员把关不严等均为事故发生留下隐患。
3.事故案例培训效果明显。安全事故案例，血的教训，极其严重的后果，深深震撼每一位学习人员，培训的过程同时也是警钟敲响的过程，这种无形的影响势必使电力安全培训效果更加明显。
4.事故案例培训意义深刻。案例培训是完成理论与实践相结合的环节，创新安全培训模式，强化安全意识的重要性、安全防范的重要意义，宣传效果明显，教育意义深刻。
三、结束语
通过上述文字的分析，我们不难看出电力安全事故案例培训的重要作用，在培训中使用典型案例，可以使培训更加科学化，培训效果更加明显。当然，最终的目的仍然是要提高职工的业务素质与专业技能，确保企业安全生产，提高经济效益。
参考文献：
[1]王雪.现代培训管理[M].北京:中共中央党校出版社，2004
[2]范委唐主编.我国安全生产形势、差距和对策[M].北京：中国水利水电出版社，2007
[3]杨文学主编.电力安全技术[M].南京：南京大学出版社，2005
某大厦基坑支护事故及处理案例 第4篇
该大厦由一幢十九层的商住楼与一幢十层的办公楼组成,采用静压空心桩,桩长约40 m,砂卵石持力层,桩断面有600×600-350,450×450-250两种,基坑平面呈L型,长82.5 m,宽63.1 m,见图1。
基坑一般挖深4.4 m,最深部位6.0 m。设计支护结构采用9 m,12 m,[24简易槽钢相互扣合形成板桩;桩顶四周焊4[24槽钢围梁与钢管水平支撑共同组成支撑体系,基坑地表四周设排水沟,共设ϕ600深600集水井8支,坑底四周设250×250排水沟,见图2。
2 工程地质
根据该大厦工程地质勘察报告,浅层地基土层分布见表1。
3 事故情况
基坑挖土分成北区、南区两片先后进行,在北区开挖完毕不久,基坑周边地面出现了5 mm～10 mm的裂缝,最西侧一边板桩下部有一定的位移,内侧土隆起,但没有造成工程桩偏移。当时为防止板桩下部进一步位移,采用先施工承台,二次浇底板地梁的措施,及时控制了变形。
南片区开挖后,最南边板桩下部有较明显的位移,土体隆起,在一场连续多日的大雨之后,该侧顶支撑斜钢管突然压弯,支撑失效板桩上端向坑内倾斜,工程桩明显移位,倾斜。此时,该侧基底局部离设计标高尚有1.5 m。
4 事故原因分析
经综合分析认为,支护设计方案基本合理,但安全度偏低。导致事故的主要原因是施工没有完全按设计实施,还受到周边的不合理堆载以及恶劣天气的综合影响。
4.1 支护施工存在的问题
最南侧的板桩并非如设计要求的那样为12 m双排桩,而是一排,长度仅为9 m。支撑的施工也与设计不符,斜撑间的腹杆设计为ϕ400×10的钢管被换成小槽钢,当斜撑承受压力时,发生侧向变位,而腹杆断面过小,焊接不牢,导致了斜撑的压屈,从而使支撑失效,这是导致事故的根本原因。
在该侧基坑顶部未按设计要求做护坡及排水沟,整个基坑底部未设排水暗沟与集水井。在大雨时,地表水渗入板桩后,坑外水平荷载增加,坑内土长时间浸泡水中,土的力学指标下降,内侧抵抗力减小,这也是导致事故的重要原因。
4.2 周围环境影响
基坑南侧外为一条通道,对面工地利用该通道作为钢筋堆场,造成该侧支护后的地面超载,荷载量远超过支护设计要求的10 kN/m2限值,这也是导致事故的一个不可忽视的因素。
5 工程桩加固处理
现场测量表明,该轴线24根桩全部向坑内倾斜,最大水平偏移40.3 cm,上节桩斜率为31%,最小水平偏移3.4 cm,倾斜2.8%。桩身动测表明,斜率在10%以上的桩在第一节头附近断裂,补桩不可避免。
在基坑已开挖的情况下,补静压桩已无可能,采用机械式钻孔桩难度大,唯一可行的办法是采用电动简易钻孔桩。但这种办法无法使桩端进入砂卵石持力层,承载力较小,且桩底沉渣厚度无法保证,沉降较大,与周围承台不易协调。经研究,最后决定采用部分加固,利用原有预制桩,在所补钻孔桩底注浆的综合加固办法,具体方法如下:
1)对倾斜在3%以内桩采用在桩孔内加4ϕ22,ϕ6@200钢筋笼、浇C30混凝土,长度13 m,超过节头2 m,以加固桩身及节头,承载力按原设计取值。
2)对倾斜在3%以上、10%以内的桩,桩身加固同前,承载力按设计值的1/2取用,其余桩作废。
3)补钻21根钻孔桩,桩长至卵石层面,桩底注浆,以减小沉降,在计算承载力时不考虑端承作用。
4)该轴承台用600×1 200基础梁连成一体,以协调沉降。
桩底注浆是该加固工程的重要部分,具体工艺如下:在浇筑钻孔桩时,在桩中心沿全长设一根镀锌管,下口用胶带封闭,下端略长出钢筋笼,7 d后注浆。注浆前先在注浆管中压入清水,压开管路,最大孔压在7 MPa左右,待管路通畅后,注入水泥浆,水泥浆配比:水泥∶水∶水玻璃=800∶440∶24,每根桩底注浆用水泥800 kg。
6 加固效果
该工程已结顶进入装修阶段,沉降观测表明,结顶时该轴线最大沉降为18 mm,整个建筑沉降较为均匀,加固措施安全有效。
7 目前基坑支护中存在的问题
1)支护设计人员往往重视地质报告,而忽略了现场的一些局部特殊情况。同时过分依赖其他工程的成功经验,忽视本工程的一些特殊性,往往导致支护安全度过小。2)节约投资往往忽略了方案的可靠程度与支护施工单位的信誉和素质,结果带来工期延长等方面的损失。3)总包单位对支护施工监督不到位,一些不负责任的施工队擅自改变支护方案,导致事故。4)多基坑支护在施工过程中没有观测、监控,也没有针对意外情况的预备措施,根本谈不上信息化施工。5)对场地水的危害认识不足,对灾害性天气抱侥幸心理,很多事故都发生在大雨之后。
8 结语
1)对开挖深度在4.5 m左右的基坑,宜采用12 m长板桩,确保嵌固深度,尽量减小下部位移。当深度更深时,宜对被动区土进行加固,可采用水泥搅拌桩或打木桩加固。2)设钢管支撑时,应预加顶压力,以减小上端的位移。3)当采用双排板桩时,桩顶应作可靠的刚性连接,必要时可浇混凝土梁,以充分发挥双排桩的作用。4)板桩与工程桩之间应留有1.5 m～2.0 m以上的距离,尽量减少板柱变形对工程桩的挤压,尤其当采用小断面(450×450)的空心桩时,更应注意对工程桩的保护。5)当临近基坑有建筑或管线对位移有较高要求时,应避免采用钢板柱方案。
摘要：针对某大厦基坑支护发生局部大变位,导致该侧边轴线桩倾斜、断裂的现象,分析了事故产生的原因及工程桩的加固补强措施,指出了目前温州基坑支护方面普遍存在的一些问题,以期保证基坑支护的质量和人身财产安全。
关键词：基坑,支护结构,静压空心桩,钢板桩
参考文献
[1]黄强.深基坑支护工程设计技术[M].北京:中国建筑工业出版社,1995.16-17.
[2]陈仲颐,叶书麟.基础工程学[M].北京:中国建筑工业出版社,1990.20-21.
[3]刘建航,侯学渊.基坑工程手册[M].北京:中国建筑工业出版社,1997.9-10.
[4]叶书麟.地基处理工程条例应用手册[M].北京:中国建筑工业出版社,1998.30-31.
[5]蔡伟铭,胡中雄.土力学与基础工程[M].北京:中国建筑工业出版社,1991.26-27.
交通事故死亡赔偿案例标准案例 第5篇
1、死亡赔偿金：30226.71元/年×=604534.2元
2、丧葬费：56401÷2=28200.5元
3、交通费：3500元
4、住宿费：元
5、家属误工费：1310元/月÷30×3人×15天=1965元
6、被抚养人生活费：74654.5元
父亲：83岁 22396.35×5年÷3=37327.25
母亲：81岁 22396.35×5年÷3=37327.25
7、精神抚慰金：50000元
刘某家属应得赔偿=764854.2元
建筑工程施工安全事故案例统计分析 第6篇
关键词：建筑工程；施工安全事故；事故类型；统计分析
中图分类号：TU198 文献标识码：A 文章编号：1009-2374（2013）20-0067-03
建筑施工属事故多发行业，建筑施工的特点是生产周期长、工人流动性大、露天高处作业多、手工操作多、劳动繁重、产品变化大、规则性差、施工机械品种繁多等，且是动态变化，具有一定的危险性。虽然目前我国建筑施工安全总体状况保持稳定，主要表现在：一是事故总量下降，二是事故造成的死亡人数减少。但形势仍然不容乐观，主要表现在：一是事故总量仍然较大，二是死亡人数下降幅度趋缓，三是部分地区形势严峻，四是较大及较大以上事故还时有发生。本文将对多年来建筑工程施工安全事故进行统计，并进行总结分析，为有效遏制建筑工程施工安全事故提供指导。
1 建筑结构引发事故的统计分析
排架结构是建筑结构中重要的组成部分，也是工业厂房建筑的常用结构类型，而预应力大跨结构则多受报告厅、体育馆等对空间需求大的建筑物青睐，办公楼、居民建筑以及图书馆等公共建筑多采用框架或框剪结构，部分还使用剪力墙结构。由于公共或民用建筑中多采用框架结构和大跨度结构，所以其引发事故的可能性比较高，大跨度结构引发事故的发生率为27.9%，框架结构引发事故的发生率为34.6%（事故统计详见表1）。
2 建筑施工中常见事故类型的统计分析
建筑安全事故的类型可参照在建筑安全事故后人员所受的伤害程度及经济财产的损失程度来划分，即为普通事故、较严重事故、重大事故与特大事故。重大事故判断依据如下：
（1）构筑物、主体结构及建筑物严重倒塌。（2）建筑物基础超出限定范围并出现不均匀的沉降现象；建筑物出现倾斜现象；建筑主体结构开裂、强度不足，对建筑结构稳定性、安全性及其使用周期均造成严重影响，并存在永久性且不可修复的缺陷。（3）对建筑物系统和相关设备使用功能造成严重影响，例如建筑设备严重变形、隔热效果和隔声效果较差等。（4）由于收集的事故资料中，很多经济损失和人员伤亡方面资料都无法取证，因此建筑工程施工安全事故统计分析大多都无据可依。
大跨度建筑工程混凝土结构与高层建筑或者多层建筑混凝土结构施工安全事故类型区别在于：大跨度建筑工程混凝土结构施工安全事故主要分为四类，即坍塌类、严重变形类、开裂类及其他类（如表2）。而高层或多层建筑混凝土结构施工安全事故主要分为五类，即坍塌类、严重变形类、开裂类、表面缺陷类及其他类（如表3）。从表2可知，大跨度建筑混凝土结构施工安全事故中，坍塌类和严重变形类安全事故比例较大，坍塌类占48.3%，严重变形类占34.5%。从表3可知，高层或多层建筑混凝土结构施工安全事故中，坍塌类和开裂类安全事故比例较大，坍塌类占37.4%，开裂类占33.3%。主要是由于大跨度建筑混凝土结构的跨度相对较大，变形控制难度大，且混凝土本身具有容易开裂性质。
3 事故发生时间段的统计分析
建筑工程施工安全事故发生时间段可分为两部分，即施工阶段和使用阶段，其发生时间段事故统计分析结果如表2、表3所示。从表2可知，不管是大跨度混凝土结构，还是高层或多层建筑混凝土结构，除了开裂类安全事故之外，其他安全事故发生在建筑工程施工阶段几率高于建筑工程使用阶段。其中大跨度建筑混凝土结构占69%，高层或多层混凝土结构占62.7%。主要是因为建筑混凝土结构施工工序较为复杂、影响因素较多且施工周期较长，施工质量难以控制，容易遗留下许多安全隐患，导致安全事故的产生。所以变形严重、表面缺陷、坍塌等安全事故均发生在建筑工程施工阶段。而混凝土裂缝形成需要一定时间，所以开裂事故通常发生在建筑工程使用阶段。
4 事故产生原因的统计与分析
4.1 设计方面的原因
4.1.1 地质勘查错误。由于建筑工程在地质勘察上出现严重错误，不能将建筑工程实际情况进行清楚反映或者不能及时发现建筑工程中存在的不良地质状况，导致地基基础在设计时出现误差，建筑结构严重失稳、主体结构开裂，甚至出现严重倒塌现象。
4.1.2 工程设计错误。在设计时，未对各种影响因素进行充分考虑或者直接套用同类施工图纸，导致工程内力分析或者荷载分析出现严重误差。例如，某建筑物倒塌事故产生的主要原因就是由于建筑梁柱承载力严重不足导致的，其南北方向边柱的轴压比值为1.53，超出了规定比值0.9，而中柱轴压比值则为2.82，也是超出了规定比值0.9。其配筋、地基、底板等承载力都不能承受上部结构荷载量。
4.1.3 构造处理不当。施工单位对建筑构造要求不够重视，采取的构造处理措施不合理。例如，框架结构的梁柱配筋未能达到配筋率的最小值，混凝土强度未能达到工程规程要求，框架梁柱上的节点未设置箍筋，梁端也未设置负筋，填充墙内也未设置有相应的拉结筋，锚固长度不符合要求。
4.2 施工方面的原因
4.2.1 施工违反设计。未能严格按照设计图纸施工，对于特殊性的建筑构造也未能按照规程要求制定具体的施工方案，临时使用设施也未按照规程要求进行搭设。例如，某建筑未能按照施工方案进行施工，导致工程质量较差，建筑中柱配筋率仅达到规定的70%，而边柱配筋率仅达到规定的60%，而框架柱基底面积承载力未能满足规程要求，混凝土强度不足规程标准的二分之一，导致整个建筑物需全部拆除。
4.2.2 施工现场混乱。由于施工现场管理较为混乱，导致很多违章施工现象的产生。大多数施工现场人员安全意识较为薄弱，对施工安全事故遗留隐患不够重视，也未采取相应的安全防护措施，导致施工安全事故的产生。
4.2.3 施工材料低劣。建筑工程施工材料质量较差，因为入场前未进行严格质检，导致不合格施工材料进入施工现场，对工程质量造成严重影响。例如，某综合建筑楼倒塌事故中，经过分析了解到，该建筑楼采用的混凝土强度仅为10.2MPa，而最低甚至达到6.1MPa。对其钢筋进行检测，发现大多数钢筋都不合格。
4.2.4 人员素质较低。施工人员和管理人员素质相对较低，未经过正规的培训和考核就上岗，很多人员对建筑工程施工知识了解甚少，不具备上岗就业资格。
4.3 使用方面的原因
图1 事故施工方面原因分析结果柱状图
图2 三个方面原因事故对比结果分布图
4.3.1 使用功能改造。使用功能不符合工程设计规程的要求，任意增减建筑工程使用荷载量，最终导致建筑物使用功能受到严重破坏。例如，某厂房由于机械故障，产生气体在屋面形成冰块，而其荷载量超出了设计规程的4倍，导致厂房屋面严重坍塌。
（下转第17页）
（上接第68页）
4.3.2 建筑结构改造。施工人员未经过准确运算，就对建筑物结构进行任意改造，如，在上部结构上增层；任意设置洞口或者减小结构处的承载力等。例如，在某建筑物接层施工中，未对接层进行有效计算，未对地质资料进行严格审查，也没与地质资料核对，盲目设计施工造成倒塌。
通过对各类施工安全事故产生原因进行统计和分析后，可以针对不同安全事故影响因素，采取相应的事故监督和控制措施，有效避免安全事故的再次产生。建筑施工安全事故产生的原因不是单一性的，也可能由设计、施工、使用三个方面原因导致。所以，对三方面导致的安全事故进行了统计和分析，具体如图1、图2所示。
由统计结果分布图可以看出，在导致事故的三方面原因中，施工原因占的比例最大，为59.5%，这与前面的事故发生阶段统计分析结果相吻合。在设计原因当中，设计方案不合理占到68.3%，这主要是事故中设计方往往没有对具体工况加以详细分析，随意套用图纸造成的。同时，方案的不合理也为日后其他事故的发生埋下隐患。在施工原因中，违反设计与规范以及现场管理混乱这两种因素所占比例最大，分别为42.0%和27.3%。而在使用原因中，擅改结构因素所占比例（57.9%）略大于改变使用功能因素（42.1%）。
5 结语
通过统计分析，我们发现在框架结构的事故最多，且在施工阶段的事故也较多。而从事故类型来看，坍塌事故与变形过大事故最多。最后就事故原因而言，施工原因所占的比例最大，为59.5%。总体来看，设计原因中的设计方案不合理，施工原因中的违反设计与规范以及现场管理混乱，还有使用原因中的擅改结构和改变使用功能，是引发事故最常见的原因。
毫无疑问，本文的统计分析结果可为今后建筑工程施工安全管理提供数据支持，同时也有助于工程界对建筑工程施工安全事故有一个全面的了解，从而在实际工程中可以更加有效地监督管理，以减少事故的发生。
参考文献
[1] 曹英波.建筑施工安全事故统计分析[J].工会博览：理论研究，2010，（5）.
一起高处作业吊篮事故案例分析 第7篇
关键词：高处作业吊篮,事故,安装
1高处作业吊篮事故情况描述
2014年7月的一天下午, 合肥市某建筑工地发生了一起高处作业吊篮 (以下简称吊篮) 坠落导致两名工人死亡的事故。事故发生时, 两名工人操作吊篮升至在建建筑物7层进行幕墙施工作业, 突然发生吊篮悬吊平台坠落事故导致两名工人坠亡。
2事故吊篮基本情况
事故吊篮生产日期为2012年, 事故发生时距上次检验合格不足1年, 在有效期内;安全锁标定在有效期内。事故吊篮型号为ZLP800, 额定载重量800kg, 悬吊平台长7.5米。现场安装有多台吊篮在用, 事故吊篮编号57号。
3事故现场勘查情况
事故现场的勘验结果及调查如下:
1) 现场悬挂吊篮其中一侧钢丝绳完整坠地, 另一侧钢丝绳悬挂于空中, 两侧的工作钢丝绳、安全钢丝绳均完好无损, 说明事故发生与该吊篮的四根钢丝绳无关。
2) 现场测量工作钢丝绳、安全钢丝绳从悬挂点到安全锁的长度约8米, 两侧钢丝绳长度基本相同。说明事故发生时, 吊篮两侧提升机均可靠制动。
3) 吊篮悬挂机构安装于在建建筑物裙楼楼顶, 楼顶安全大绳断点大约位于楼顶女儿墙附近, 现场测量安全大绳从断点到安全锁扣距离约13米, 该距离大于钢丝绳从悬挂点到安全锁的距离, 说明事故发生时, 工人的安全带未挂在安全大绳上或虽然挂上但安全锁扣未跟随吊篮上升同步。
4) 悬挂机构安装于裙楼楼顶, 吊篮正常安装应有两个悬挂机构支架, 现场仅有一个支架, 从现场勘查推测, 吊篮另一侧钢丝绳用细钢筋捆绑在裙楼女儿墙避雷带上。从该处到另一支架距离约7.3米, 与吊篮悬吊平台长度 (7.5米) 基本相当。现场坠落地面的工作钢丝绳与安全钢丝绳用细钢筋捆绑在一起, 钢丝绳保护圈侧面有新划痕, 疑似细钢筋断裂后划过痕迹。
5) 经了解, 事故发生当天上午, 有吊篮安装工人正在进行吊篮的移位安装。
6) 经了解, 两名坠亡的工人进入建筑工地工作不久, 尚未进行安全教育及安全交底。
4事故产生原因分析
通过上述信息查证和现场勘查分析认为:该事故吊篮悬挂机构安装于裙楼楼顶, 吊篮现场仅安装一个悬挂机构支架, 事故吊篮另一侧工作钢丝绳和安全钢丝绳用细钢筋捆绑在裙楼女儿墙避雷带上, 吊篮在上升的过程中, 该细钢筋受到交变应力的作用, 当吊篮上升至楼层7层处, 细钢筋承受不住悬吊平台和两名操作人员的拉力和剪切力的作用, 突然断裂, 吊篮悬挂于细钢筋的一侧突然下坠, 由于吊篮悬吊平台及两名工人自重导致下落时冲击力过大, 将悬吊平台另一侧撕裂, 悬吊平台坠落, 工人未规范使用安全带随悬吊平台坠亡。
5结论
经过上述勘查和分析, 事故发生的直接原因:1) 吊篮未正常安装, 事故吊篮一侧钢丝绳未安装在悬挂机构支架上, 导致该侧坠落。2) 两名操作人员未按规范使用安全带。正确使用安全带是保证吊篮操作人员的最后一道安全保障。
事故发生的间接原因:1) 高处作业吊篮在作业前未做检查或者检查不到位。因施工现场人员复杂, 吊篮操作人员应在作业前全面检查吊篮安装状况, 确认安全后才可操作吊篮。2) 吊篮移位安装时未通知到吊篮使用人员。吊篮在移位安装时应断电停止使用。3) 未对吊篮操作人员进行安全教育及安全交底。
该事故用血的教训再次说明吊篮安全管理的重要性, 使用方必须严格遵守吊篮安全操作规范, 加强专职安全人员的安全培训, 做好设备的日常管理, 操作工人要加强安全知识的培训, 熟悉操作规程, 增强安全意识, 从而保证吊篮的安全使用及管理, 避免类似事故的发生[1,2]。
参考文献
[1]燕列进.高处作业安全技术措施探讨[J].安全, 2011, (10) :59-61.
一起架桥机倾覆事故案例分析 第8篇
关键词：架桥机,事故,主桁架,失效分析,失稳
1 事故概况
2015年4月某铁路施工现场,一台架桥机吊运混凝土预制梁移动到距离梁位约500mm时,突然坍塌倾覆,造成人员伤亡和财产损失。由于事故架桥机安全监控管理系统的监控数据和事故现场监控录像不全,未能记录下发生事故时该设备的运行参数和影像资料。
2 架桥机基本情况
事故架桥机型号为SPJ900/32,额定起重量900t,自重530t,允许最大作业纵坡12‰,适应最大32m跨度预制混凝土箱型梁的架设。架桥机主桁架结构为构件拼装的双片桁架式,采用标准杆件和节点板,用螺栓连接,主桁架弦杆材料是Q345C,连接螺栓材料是40Cr。架桥机由前中后三点支承,中支腿和后支腿结构为箱型,用法兰板螺栓连接,前支腿由横梁、立柱、斜柱、撑杆组成,与主桁架端梁用4个销轴连接成柔性支腿(图1)。该架桥机于2009年5月出厂,事故发生前设备运行状况良好。
3 事故现场勘查情况
此事故架桥机的后方为六跨连续现浇混凝土箱型梁,倾倒的混凝土箱型梁为架桥机越过连续梁后的第一孔预制梁。现场0#桥墩向前倾倒,桥墩顶面后侧边缘严重受损,顶面前端有明显的橡胶摩擦痕迹(图2),周围地面散落22片橡胶垫,每片橡胶垫厚50mm,有的已经严重变形破损(图3)。
架桥机前支腿倾覆在地,支腿内套完整无损,内套筒第六孔和第九孔与外套筒孔位对齐销轴固定,销轴及销孔完好。前支腿升降油缸活塞杆伸出1 000mm,伸出状态正常,液压系统未见明显异常(图4)。
架桥机中支腿处于现浇混凝土连续梁最前端边缘处轨道上,主桁架梁以中支腿横梁上支撑点为轴向前翻转倾覆,与地面接近45°夹角,主桁架梁后部及后支腿跷起。主桁架前端着地变形破损严重(图5),左侧主桁架2个上弦杆前段呈波浪形,一个节点板连接处与斜支撑杆分离,16条连接螺栓断落。
靠近中支腿处,右侧主桁架下部右侧弦杆断裂,断口下部有明显的弯曲变形(图6),中支腿横梁上盖板靠近弦杆断裂处有明显的挤压变形,附近其他结构未发生明显变形。
混凝土箱型梁后吊点仍由吊具连接悬挂于后小车上,后小车无明显变化;前端砸入地面下深近2 000mm,前小车在架桥机主桁架轨道之上,前吊点与吊具连接,连同主桁架前端落于地面,前小车运行机构部件部分散落,小车架前端中段有擦痕并严重变形。2个小车起升机构的卷筒、钢丝绳、滑轮、制动器、减速器、电动机、吊具横梁、微调油缸均未见异常。
4 事故发生原因分析
针对事故架桥机的结构特点,可能导致架桥机垮塌的主要原因有以下几点。
4.1 架桥机主桁架结构破坏
如果该事故是由于架桥机主桁架结构破坏导致,那么根据现场勘查情况,我们重点对以下两处破坏点进行分析。
1)右侧主桁架下部右侧弦杆靠近中支腿处断裂为了查清其断裂原因,我们将断口工字钢送往专业鉴定机构进行了失效分析,结果显示断口附近材料首先弯曲变形造成应力集中,然后受拉出现裂纹,并延续扩展直至断裂。结合现场断口下部弯曲变形与中支腿横梁上盖板的挤压痕迹吻合,可以断定桁架下部右侧弦杆是架桥机坍塌过程中被中支腿横梁上盖板切断。
2)左侧主桁架2个上弦杆前段一个节点板连接处与斜支撑杆分离,连接处螺栓断落根据螺栓断口形貌(图7)和失效分析结果,确定连接螺栓为剪切断裂。如果由于该处螺栓断裂引发事故,那么前小车不会越过该点就会垮塌,而且附近其他构件也会遭到破坏。现场勘查未发现其他构件破坏,且前小车已经越过该点一段距离,结合此处上弦杆呈波浪形状,可以推断:主桁架前端下落至地面时正好是主桁架前端的端面斜支撑触地,左侧主桁架下节点连接处另一根斜支撑杆成为触地立柱,在下降惯性力冲击下致使该斜支撑杆底部变形,而上部则把左侧主桁架上弦杆顶起使其变形成波浪形,其它上节点连接处斜支撑的连接螺栓在巨大冲击剪应力作用下被剪断。
综上所述,架桥机主桁架结构破坏导致事故的假设不成立。
4.2 架桥机起升机构失效或者故障
事故架桥机每台起重小车由2台12t慢速电动卷扬机及起重横梁、滑轮组等组成。起升电机采用变频器无级调速,电机的输出轴和卷筒上均设有制动装置,高速轴采用液压推杆制动器作为工作制动器,卷筒采用液压钳式制动器作为安全制动器。
从现场情况来看,混凝土梁后吊点仍由吊具连接悬挂于架桥机主梁之上,且动滑轮组处于高位,钢丝绳处于张紧状态(图8);前吊点也与吊具连接但连同主梁前端插入地面,前吊点卷扬机卷筒上的钢丝绳排列整齐,且液压钳式制动器闭合,没有明显摩擦痕迹。
因此,卷扬机和制动系统没有失效,起升机构未发现异常,不存在导致架桥机垮塌的可能性。
4.3 架桥机前支腿失稳
如果架桥机垮塌是由于前支腿失稳,那么主要原因有3个:(1)前支腿结构失稳;(2)超载失稳(3)外部扰动失稳。下面逐一进行分析。
从现场勘查情况来看,前支腿伸出状态正常,支腿相对完整,且混凝土梁已被前后2台小车吊起至最高点,可以断定前支腿未发生结构性失稳。
分析其超载的可能性,该架桥机的额定起重量为900t,混凝土梁的实际重量为776.5t,因此不可能产生超载失稳的情况。
分析前支腿受外部扰动失稳可能存在的原因有以下两个。
1)混凝土预制梁撞击前支腿失稳如果架桥机在移梁和落梁过程中,混凝土梁撞击前支腿,将导致前支腿失稳,引发架桥机垮塌。但是,现场勘查并结合目击者描述发生事故时梁体距离梁位约500mm且前支腿未发现被撞击痕迹,可以断定混凝土梁并未撞击前支腿。
2)支垫失稳根据设计,1#墩高于0#墩450mm,有13.41‰的坡度,架桥机架梁的方向是从1#墩到0#墩,属于“下坡架梁”。根据设备参数计算,如果支腿完全伸出即第七孔和第十孔与外套筒孔位对齐固定时,仅能满足12‰的纵坡作业,所以现场操作人员需支垫前支腿。根据事故架桥机使用说明书,导梁以上坡为宜,即前支腿最高。如果架设下坡梁,前支腿全部伸出仍然不能满足要求,则需要加工尺寸和高度合适的钢结构支座支垫前支腿。支垫物不属于随机配备,需要使用单位自行配备使用。据事故现场目击证人描述,施工人员在前支腿每侧均采用了11片橡胶块分3次进行加垫。查阅橡胶垫合格证,在全部有效面积500mm×500mm,内最大承载4 939.2k N,压缩变形量1.97mm。由于前支腿与橡胶垫接触面积400mm×400mm,计算得出实际最大不得超过3 161.1k N。
事故现场部分橡胶垫板破损、变形、老化、表面嵌入沙子等异物。从中挑选了11块相对完整的橡胶垫模拟前支腿正常工作时的受力试验(图9),考虑橡胶垫已经变形,力-位移曲线图(图10)只取1 000k N以上线性部分。按橡胶垫变形与承载力线性变化计算,通过计算证明了橡胶垫水平放置,受到竖直向下的压力,在限制橡胶垫水平移动的情况下其性能符合要求。
根据现场勘查,没有发现采取防止橡胶垫片水平滑动措施,且0#桥墩顶面有明显的橡胶摩擦痕迹,说明发生事故瞬间,前支腿底面有明显的水平滑移。现场操作人员和目击者描述:工作人员发现前支腿支垫用叠起的11块橡胶垫被压缩变形出现扇状膨出,通过对讲机汇报,命令停车,随后架桥机垮塌。
由此推断,随着混凝土梁前移,前支腿压力逐渐增大,橡胶垫弹性变形增大,支腿重心下移,支腿垂直度发生变化而前倾,加上停车制动产生的动载荷,橡胶垫表面有雨水和砂子使摩擦系数降低,橡胶垫承受的水平分力逐渐增大到克服了最大静摩擦力,致使部分橡胶垫滑移,然后前支腿垂直度超出安全范围而摆动,最终前支腿滑离墩面,架桥机失稳酿成事故。
5 事故结论
1)现场施工没有按照说明书或专项方案要求加工尺寸和高度合适的钢结构支座支垫前支腿,而违规采用11片橡胶垫块进行支垫,且没有采取防止橡胶垫片滑动的措施,是造成此次事故的主要原因。
2)架桥机前支腿支垫使用11片橡胶垫块,未计算垫块的弹性形变量和承载能力,影响前支腿的刚度和稳定性,导致架桥机前支腿失稳,是造成该架桥机坍塌倾覆事故的直接原因。
6 事故预防
1)特种设备的使用单位和产权单位应当健全特种设备安全作业管理制度,使用前按照使用维护保养要求,对设备进行自检。
2)使用单位和产权单位应当配备专职或兼职的安全管理人员,负责起重机械的安全管理工作,保证设备在说明书的要求和施工方案的要求下运行。
卫生医疗事故行政复议案例分析 第9篇
案例简介郭某, 女, 33岁, 系C省B市人, 于2008年7月10日在B市工人医院做胃切除手术失败。手术的主刀医生为李某, 李某2006年大学毕业后到B市工人医院内科工作, 2007年10月参加了全国医师资格考试, 获得成绩合格证, 当年12月23日获得执业医师资格, 2007年底领到执业医师资格证书, 但未进行医师注册。郭某多次要求B市工人医院及李某进行人身损害赔偿未果。2008年4月8日郭某向被申请人B市卫生局请求认定李某诊疗行为为非法行医。B市卫生局于2008年5月6日给予书面答复, 认为李某直到2007年底才拿到执业医师资格证书是因为证件制作、上报验印有个过程, 因此不能认定李某诊疗行为为非法行医。郭某不服, 于2008年6月12日向C省卫生厅提出行政复议申请, 以李某没有医师执业证书, 不能单独实施医疗手术为由, 请求撤销B市卫生局作出的不能认定李某诊疗行为为非法行医的答复。审理经过与结果C省卫生厅在接到本次行政复议申请以后, 展开调查, 并在2008年7月23日对此案进行受理, C省卫生厅于受此案件后, 分别向郭某和B市卫生局寄发了案件受理通知书和行政复议答复通知书, 要求B市卫生局在接到通知书之日起10日内提交书面答辩, 并提交其作出的此具体行政行为的证据与依据。B市卫生局于2008年7月30日向C省卫生厅提交了书面答复意见及相关证据材料, 认为李某未能及时向卫生行政部门申请执业注册情有可原, 因为当时全市都处抗洪抢险的关键时期, 作为医生的李某, 正是给抗洪抢险战士提供医疗保障的小组成员之一, 其申请事宜遭遇不可抗力。B市卫生局还提出, 虽然李某是主刀医生, 但因为其进医院不久, 按市工人医院的安排, 新进医生必须要在有经验的医生指导下进行手术, 当时指导医生是从业20年的该科主任医生王某, 因此李某不属于单独执业。C省卫生厅经过调查及审理后, 根据有关法律规定和医生从业资格有关规定, 于2008年8月19日做出行政复议决定, 撤销B市卫生局作出的不能认定李某诊疗行为为非法行医的答复。审判结果分析C省卫生厅的判决结果, 有其法律依据, 根据我国《行政复议法》第二条和第九条的规定, 只要公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益, 就可以提出行政复议申请。所以本案被C省卫生厅以行政复议案件受理, 而根据调查及B市卫生局答复内容的确认, 做出的撤销B市卫生局作出的不能认定李某诊疗行为为非法行医的答复, 这无疑是正确的。案件法理分析一、本案能否提请行政复议医患纠纷在现实生活中我们经常碰到, 本案中的郭某与B市工人医院之间的纠纷, 是属于民事纠纷从而提起民事诉讼, 还是应该像郭某这样向上级行政机关提请行政复议, 这是首先要明确与解决的问题。我国行政复议法第二条和第九条的规定, 只要公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益, 就可以提出行政复议申请。对这一法条的理解, 正确的应该是指行政复议针对的是具体行政行为, 也就是说, 只要公民、法人或者其他组织认为一级行政机关的某一具体行政行为侵犯了其合法权益, 就可以提出行政复议申请, 这是行政复议法第二条与第九条赋予公民、法人和其他组织的权利。所谓具体行政行为, 是国家行政机关依法就特定事项对特定的公民、法人和其他组织权利义务作出的单方行政职权行为, 是相对于抽象行政行为而言的, 它的特点是两个特定, 即此行政行为是针对特定人, 解决特定事的行政行为。本案中B市卫生局的答复从法律上来讲, 是一种行政裁决行为, 是依法裁决公民、法人或者其他组织之间权益争议的活动, 裁决是具体行政行为的一种。为使在具体司法实践中能更为明确的理解行政复议的管辖, 行政复议法第六条以列举的方式明确了行政复议范围。本案是否属于行政复议范围, 最主要的是要看B市卫生局对郭某的答复是否属于具体行政行为。很显然, B市卫生局对郭某和B市工人医院的医患纠纷作出认定答复是一个行政裁决, 当然也是具体行政行为, 这些要素, 正符合了我国行政复议法的第二条与第九条规定, 应当以行政复议案件予以受理。二、如何进行事实认定?本案中, 患者郭某与B市工人医院的分歧主要出现在李某是否属于单独行医。根据本案申请人郭某的说法, 当天的胃切除手术是由李某单独对其施行的。而被申请人B市卫生局采信的是B市工人医院的主张, B市工人医院在答复中声称医生李某在实施手术时, 有内科科室主任医师王某在手术现场进行指导, 李某不属于单独实施手术。市工人医院在郭某向B市卫生局提起求认定李某非法行医的案件后, 向B市卫生局提供了一份由主任医师王某签字的当天手术其在现场指导的书面证明材料, 在证明材料中, 王某提到, 李某在进行郭某的胃切除手术前, 多次向其请示, 并在王某的支持下制定手术方案, 然后李某在其指导下完成手术。本案双方各执一词, 都有各自的理由, 这相互矛盾的说法, 必有一方是说谎, 如果郭某所说是事实, 则李某的确是单独行医;而如果市工人医院所说是事实, 则李某不属于单独行医, 承担本次手术失败主要责任的是其指导医生王某。认定李某是否是一个人实施手术, 按双方的说法都已不可信, 只能查看原始凭证, 即当天的手术病历, 这也是医疗纠纷中经常采用的方法。卫生局规定, 每一台手术, 必须要有主刀医生的签字。在本案中, 原始病历记录是证明事实真相的主要依据, 如果院方没有按照法律规定正确书写病历造成不利的法律后果, 也只能以原始病历记录为判断事实的依据, 因为“以事实为依据”诉求的只能是法律事实。在本案中, B市工人医院内科病历中明确记载郭某胃切除手术者为李某, 并无医师王某的签名记录。由此可以认定, 是李某单独实施的医疗手术。三、不可抗力能否成为适用理由所谓不可抗力, 是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。引起不可抗力的原因有两种:一是自然原因, 如洪水、暴风、地震、干旱、暴风雪等人类无法控制的大自然力量所引起的灾害事故;二是社会原因, 如战争、罢工、政府禁止令等引起的。不可抗力因公民个人不能预见、不能避免而成为民事活动中适用的一种免责理由。在一些案件中, 经常会出现因为不可抗力的出现, 而使责任人免除责任的情况。本案中, B市卫生局在书面答复意见中提出, 李某未能向卫生行政部门申请执业注册是因为当时正处于全市抗洪抢险的特殊时期, 属于不可抗力。这种说法, 很显然B市卫生局是希望认定李某未申请办理医生执业证的行为是因为不可抗力的出现, 导致其无法办理, 从而通过不可抗力因素而免除其责任。李某当时作为全市组织的为参加抗洪抢险的战士提供医疗保障的医疗小组成员之一, 一直坚持在抗洪第一线, 在长达一个半月的时间里, 只回过一次单位, 其余时间全部在抗洪大堤上度过, 在这期间, 李某虽然回过一次单位, 但只是与单位领导和科室领导进行了一些交流汇报, 时间不长, 不到一小时, 汇报完毕后, 其立即赶回了抗洪现场, 所以医生李某不具备向卫生行政部门申请执业注册的时间与条件。B市卫生局还提出, 2008年夏天的这场五十年不遇的大洪水灾难是人们所不能预料的, 也难以避免, 而市政府第一时间抽调医护人员上抗洪第一线, 短时间就聚集, 留给每个人处理私人事务的时间很短, 理应属于不可抗力, 后来全市抽调医生组成医疗保障小组并坚持在抗洪第一线, 是一种行政禁令, 也属于不可抗力范围。所以B市卫生局提出, 李某未能向卫生行政部门申请执业注册一事, 情有可原, 也合理合法。C省卫生厅在审查此案时, 合议庭有人就B市卫生局的说法提出反对意见, 他指出, 根据我国《执业医师法》规定, 取得医师资格的, 可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。医疗、预防、保健机构也可以为本机构中的医师集体办理注册手续。从这条规定中可以看出, 本案中的医生李某有两种途径申请医师注册, 自己申请办理注册手结, 或是医院代为其办理注册手续。科技的便捷, 使李某完全可以不用到卫生行政部门亲自办理, 其可以通过现代通信手段与当地卫生行政部门联系申请医师注册。即使其不便使用通信手段办理申请医师注册事宜, 也可以在其中途回医院时, 委托医院代其办理申请医师注册一事。所以本案中李某参加抗洪抢险医疗保障小组一事, 不能成为其没有申请医师注册一事的不可抗力因素, 两者之间不存在必然联系, 因此, 参加抗洪抢险不属于不可抗力作为不申请医师注册的理由。四、本案的法律依据根据我国《执业医师法》第十四条第二款规定:未经医师注册取得执业证书, 不得从事医师执业活动, 本案中B市工人医院医生李某虽然于2007年12月23日取得了执业医师资格, 但是并没有进行医师注册取得执业证书, 因此按照法律规定仍然不能从事医师执业活动。《卫生部关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业活动有关问题的批复》 (卫政法发[2004]178号) 中规定:取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员在行医过程中造成患者人身损害的, 按照《医疗事故处理条例》第六十一条的规定处理。《医疗事故处理条例》第六十一条规定:非法行医, 造成患者人身损害, 不属于医疗事故, 触犯刑律的, 依法追究刑事责任;有关赔偿, 由受害人直接向人民法院提起诉讼。根据这两个主要法律条文, 可以得出明确结论, B市工人医院医生李某在未进行执业证书注册的情况下, 单独对郭某实施了胃切除手术, 手术失败, 其医疗行为应认定为非法行医, 承担非法行医的法律后果。鉴于医疗行为, 特别是手术医疗行为, 对患者健康影响巨大, 如果不慎, 很容易伤害患者健康, 甚至威胁到其生命安全, 因此, 国家在医生从业资格上进行严格的规定, 不但要医生资格证书, 还需要进行注册把关, 取得医生执业证书。这既是对患者健康权益的保护, 也是对医生自己的保护, 具有执业证书的医生, 比那些刚进入社会的医学院校毕业生, 在实践经验与手术把握上, 都要强出一大截, 对于手术的成功具有很好的帮助。在我国, 由于人口众多, 每年的患者就医与患者手术都相当多, 而手术总是存在风险的, 本着对患者负责和对医生负责的态度, 医院不但要通过培训, 努力提高医生的医疗技能水平, 更应该把好医生选择关, 对于上手术台进行手术的医生, 一定要有齐全的资格, 以提高手术的成功率。而对于一些新进医生, 则要做好传帮带, 由有经验的医生进行业务指导, 跟着学习, 在积累了足够的经验并取得从业资格后, 方可进行单独手术。
浅谈如何做好事故案例的警示教育 第10篇
1 现状:事故案例教育工作流于形式, “隔靴搔痒”似的走过场
1.1 组织准备不充分。
组织者事先没有很好地思考学什么, 怎么学的问题, 所选择的案例不具典型性、时效性和实用性, 学习过程仅仅是机械地宣读事故快报、通报内容, 不能充分调动收听者的兴趣和注意力。
1.2 剖析问题不深刻。
根据事故通报中已经拟好的事故原因和防范措施一读了之, 对事故暴露的问题不探讨、不深究, 没有找出事故发生带有普遍性或深层次的原因。
1.3 结合实际有偏差。
没有将事故发生条件与本单位在人员、电网、设备等实际状况进行比较, 泛泛地提出一般注意事项, 与实际脱离, 对本单位类似工作起不到应有的防范作用。
1.4 制定对策无针对性。
由于结合实际展开分析上存在偏差, 就不能制定出有效的、易于操作的防范措施, 因而在具体落实上会存在一定问题。
2 如何真正做好事故案例教育, 以事后教育为事前教育
我们知道, 发生在自己身边的事故, 最具直观性、感染力和说服力, 甚至终生难忘, 永远铭刻在心。现实中身边发生的事故毕竟不多, 为了“宁愿听, 不愿经”, 更好地将事故案例“禁锢”在职工内心深处, 三思而行, 绷紧“我要安全”弦, 应从以下几方面做好事故案例的警示教育。
2.1“案例回放”直观形象。
做好事故案例教育前提是搜集好教育素材, 要按照专业类别形成典型案例汇编, 同时及时将新的事故通报补充纳入案例学习内容。案例学习组织者要事前选定案例, 对事故发生的过程进行提炼, 配合使用照片、示意图等方式模拟事故发生的经过, 可以借助幻灯片, 图文并茂地演示事故发生的全过程, 使得整个案例宣讲过程直观、生动, 让学习者有兴趣听、听得明白, 易于掌握, 便于分析。
2.2“案例分析”集思广益。
案例分析上要找准症结、追根求源, 深度剖析事故发生的主要原因、次要原因。要引导职工发表意见, 畅谈体会, 展开讨论, 对谈得好的予以鼓励, 让职工有兴趣谈, 在谈的过程中, 认识作业危险点, 增强自我防范意识, 加深对安全规程、制度、标准的理解, 也可以发动职工细数已经发生过的类似事故, 逐类庞通、加深印象。
2.3 吸取教训联系实际。
与实际联系的切合度是达到吸取教训、举一反三的前提。为杜绝“把事故当故事”和事不关己、高高挂起的思想, 真正把别人的教训作为自己的教训来吸取, 在吸取教训环节务必与本单位实际相结合, 要结合本单位安全形势、设备状况、人员结构、运行方式、运行状态、阶段性工作任务等来查找其中的薄弱环节。
2.4“防范措施”因地制宜。
在防范措施制定上, 要在强化设备隐患整改、控制人的行为、加强管理措施等方面入手。制定的措施简便易行, 通过这些措施的执行, 达到避免违章作业, 优化作业程序, 改善工作方法, 改进工艺工序, 消除生产作业过程中的不安全因素的目的。
2.5 组织形式”灵活多样。
充分利用安全活动日、班前班后会、现场分析会等时机, 以“案例述学”、“模拟事故分析会”、“专题安全讨论会”等多种形式组织职工进行事故案例学习、分析, 不断拓展事故案例教育的深度和效果。
开展安全警示教育是国家电网公司对公司系统内各单位贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”方针、落实以人为本安全管理理念的重点措施和客观要求, 旨在提高员工安全意识和自我防护能力, 达到杜绝各类事故发生的目的, 使员工在思想深处和具体行为上实现从“要我安全”到“我要安全”的根本改变, 增强企业安全管控能力, 规范员工行为, 防范事故, 保证安全生产稳定局面。
摘要：通过对近年来各类事故案例分析发现:作业人员的行为违章、管理人员的指挥违章、设备的装置违章是引发事故的主要原因, 这充分反映了人的不安全行为、物的不安全状态是安全事故的发生根源, 为了增强员工安全素质、提升自我防护能力, 通过过去发生的事故案例来做好警示教育, 变事后教育为事前教育。
事故案例 第11篇
关键词:工程事故钢结构案例教学
中图分类号:G640文献标识码:A文章编号:1674-098X(2011)06(a)-0088-02
1 引言
案例教学被认为是代表未来教育方向的一种成功教育方法[1～3]。现阶段高等学校很多专业课中都采用了案例教学的方式如临床医学专业、刑事影像技术等[4～5]。钢结构作为建筑工程专业学生的一门主要专业课,具有举足轻重的作用。该课程既有较强的理论性,同时也具有较强的实用性。良好的专业训练是学生顺利走向工作岗位的有力保证。现阶段已有较多文献对案例教学的方法及问题进行了研究[6～11]。但很少对土木工程中的破坏性案例进行详细的分析讨论,本文通过典型的钢结构工程的事故的分析,探索土木工程专业的案例教学的理论与方法。
2 工程事故典型案例在建筑工程教学中的主要特点
案例教学中选择的案例分有典型的成功案例,如在工商管理中这类例子很多,由于考虑的因素较多,分析起来相对较为复杂;另一类是属于失败的案例,如典型的工程事故就属于这类,该类案例值得反思的地方反而会更多,这为相关专业的案例教学提供了不可多得的素材。案例教学区别于理论教学的特点:
(1)角色的转变:传统的教学模式中,教师占绝对的主导地位。理论教学中知识的传授是从老师到学生的单向交流。但在案例教学模式中发生了较大的变化,即变单向的知识灌输为学生与老师及学生与学生之间的双向多向的交流。学生变被动接受为主动参与教学的过程,最大限度的调动了学生的学习积极性。使得静态的、被动的知识接受过程为动态的、积极地讨论过程。
(2)师生的互动交流。在案例教学中,学生与老师处在同等重要的位置,案例处在教学话题的中心,这里没有空洞的说教。师生通过双向、多向的对话,达到厘清问题、辨明是非的目的,从而使教学成为富有生命力的过程。
(3)案例教學有一定的前提条件。案例教学是在学生掌握了一定的专业基础知识和分析技术的前提下进行的。根据教学的需要,运用一定的案例带领学生进入相关问题的“虚拟现场”,通过资料查阅、与老师和同学的探讨,找到出现该问题的原因并对症下药的解决问题。其次,教师需要有较高的专业理论知识和实际工作经验,能对问题的本质进行高屋建瓴的把握,引导学生逐步进入问题的核心。
(4)没有“标准答案”。不同于理论教学,一个问题只有明确无误的一个标准答案。案例教学中没有所谓的标准答案。同一个问题,可能有不同的解决方案,这是由案例本身的工程属性决定的。正因为如此,不同的技术方案导致不同结果,甚至引发事故,由此案例才有共同讨论的价值。
工程案例的特点是:
①工程案例形式多样内容丰富。土木工程尤其是建筑工程与我们的生活息息相关,国家现在对基本建设的投入增大,几乎处处都可以看到相关的在建的工程,如高层办公楼、住宅、道路、桥梁及工业厂房等,如2010年发生的上海商住楼整体倒塌事故,这为土木工程的案例教学提供了绝好学习机会。
②案例的直观性和客观性。与在教科书中的枯燥文字描述不同,工程中的恶性事故通过图片、视频在网络上可以大量传播,快速、直观性给人带来视觉的冲击,即使让普通大众了解后,也会了解工程事故的严重危害。对于工程类专业的学生而言,更能从专业的角度对所见工程事故进行讨论和研究。
③突出的实践性。以往的教学模式都是单向的教师教学、学生被动接受知识的满堂灌的模式。但引入案例教学后,发生了根本性的变化,教学成为双向甚至多向的交流的模式。学生扮演了“工程师”的角色,提前进入了“工作状态”。案例教学要求学生认识事故的后果的严重性,通过分析提高学生解决工程实际问题的能力及确定问题的解决办法。
④案例的复杂性和社会性。工程中发生的事故一般会涉及到多方面的因素,如设计过程中的疏忽、材料性能问题、施工安装中的方案错误及结构使用不当。相应地,案例会涉及到与该案例相关的各方的利益。追查事故原因有较大的社会难度,作为未来工程师,学生需要排除非技术性的因素,从专业的视角来分析和判断。而这些需要综合运用专业课中的知识并结合工程案例的实际破坏特点,从原因和结果的相关性来分析、判断事故的源头。
⑤内在的逻辑性。工程实践中发生的事故反映出工程技术人员的专业知识及管理水平欠缺,偶然性事故的发生具有必然性的逻辑。
土木工程中的重大事故一般会引起较大的经济损失和重大的人员伤亡。从相关的事故中可以让学生了解到土木工程的建筑原则—— “百年大计,安全第一”,马虎不得,需要认真仔细的做好每一步的工作。要达到此目的,需要从系统论的角度来考虑问题,周密部署、不能顾此失彼,这是教学中重点要领会的地方。
3 工程事故案例教学的实施
案例教学作为专业课理论教学的一个重要补充,需要全盘规划,有所侧重。尤其是在学生学习方法、案例选择、时间安排等环节加强引导。下面结合笔者在教学过程中的一个典型案例的教学过程,加以介绍。
首先,选择合适的案例,案例选择的标准是学生能在已学专业知识的背景下可以理解案例本身,不能超出学生的理解能力,否则达不到通过实际案例的学习来理解理论原理本身、学以致用的目的。在讲授完钢结构设计后,学生已经对钢结构设计的知识有所掌握。为了加深理论教学的效果,让学生了解稳定对钢结构的作用及钢结构自身的特点,笔者选择了如下案例:2008年青海省互助土族自治县金圆水泥公司在建车间12根钢梁连环倒塌,造成5人死亡1人重伤,见图1所示。将此工程事故作为钢结构厂房设计教学结束后的案例,要求根据所学的理论知识对该工程事故的原因进行分析。
其次,相关资料提前发给学生,要求广泛查阅资料结合事故的宏观、细微处破坏特点,提出自己的分析意见,准备书面分析材料,重点阐述该工程倒塌的原因,以便在专门的案例教学课上进行分组讨论。
案例教学时间定为两小时,每组按照预定的程序进行案例教学的发言、辩论。在讨论过程中,学生逐一发言,阐述自己对该案例的见解,对事故发生的原因进行有理有据分析,钢结构的临时稳定问题是学生讨论的重点。问题的发生主要是是厂房整体结构形成之前,没有设置足够的平面外临时支撑,单片的刚架不足以抵抗平面外荷载作用,在偶然的外力作用如起重机的轻微碰动使得整体屋架发生了一边倒的恶性事故。该案例最后将该厂房的整体倒塌事故原因从结构稳定、施工图的要求、施工规范几方面进行了总结。
这样的教学方式,学生反映对其理论知识的掌握很有帮助,为学生走向工作岗位打下了较好的实践基础。
4 结语
案例教学可以实现师生互动,将所学的基本理论和工程实践紧密结合起来,有效地激发学生的学习积极性,极大地提高教学效果。为了保证案例教学的效果需要精选案例,保证案例所涉及的理论能为学生所理解,为学生提供一个合适的交流平台。
参考文献
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[2]邵光华.美国师范教育中的案例教学法及其启示,课程·教材·教法,2010.
[3]宇明,傅小兰.样例理论的发展及其争论,心理学动态,2001
船用发电柴油机曲轴事故案例分析 第12篇
柴油机是船舶的动力设备,其造价占船舶总造价的1/7~1/5,而曲轴又是柴油机中重要的机件,其造价约占整部柴油机的25%左右。然而曲轴是一个结构复杂、刚性差的零件,由于运动机件的离心力和惯性作用,使曲轴产生扭转、弯曲、拉伸剪切和剪切、压缩等复杂的交变应力,再加之工作条件恶劣,容易产生弯曲变形甚至断裂事故。通过介绍以下船舶曲轴事故案例,对事故进行合理诊断,深入分析事故原因,归纳出其各方面的影响因素,对以后的管理和预防提供参考意见。
1 事故案列
副机型号为W4L20,功率为520kw,额定转速为900r/m,冲程280mm,运行时间12306h。
F轮停泊在码头卸货,启动NO.2副机运行,运转约10分钟左右并网运转,检查各参数正常,后值班机工发现NO.2副机滑油压力低压报警(3KG/CM2),立即停机。经检验,发现NO.2副机油底壳油位正常,机体外部无泄漏。打开曲拐箱道门,发现曲拐箱内有烟气冒出,测量主轴承温度正常,缸套内壁温度正常,第三缸连杆大端轴承温度比其他缸温度高27℃;第三缸轴瓦烧损变形移位;发现连杆大端轴瓦(第三缸)已经严重变形,连杆大端轴承座有磨损痕迹;发现连杆大端轴瓦(第三缸)已经严重变形(见图一、图二)。
经事故调查,磁力探伤,发现3#主轴颈裂纹较多,长度约15—25mm不等;硬度测试,3#主轴颈出现高硬度,最高硬度为556HB,硬度严重超出标准;测量轴承座中心线径向跳动量都在0.05mm之内;测量检查臂距差,各缸臂距差都在营运允许值内。
2 事故故障的原因分析
首先查看了供油系统,油压均正常,排除了因供油不足和滑油泄露因素造成事故。查看了NO.2副机的检修记录,在更换轴瓦后已运行6300h,假如轴瓦存在质量问题,则在运行初期(100h内)就会表现出故障来,同时使用的轴瓦经过相关质检部门的检验,各项参数也均合格,所以因轴瓦质量问题导致事故的可能性可以排除。如果是冷却系统温度过高导致的事故,那么缸盖和活塞等部件的高温部位应该会出现高温变色现象,但从现场观察的情况看,这些部件都没有明显的高温痕迹,因此也可排除故障是由冷却系统高温所致。测量连杆轴瓦间隙,并未发现间隙过大或过小情况,同时主轴承盖的螺母均正常,未有松动迹象,测量轴承座中心线径向跳动量都在0.05mm之内,并未超。经过各方排查,初步估计本次事故可能是副机长期超负荷工作使曲轴长期处于疲劳状态和润滑不良等综合因素造成的。
经轮机员叙述,副机偶有启动后没有经过预热运转,就立即加速运转的情况,由此润滑不良容易使得曲轴和轴瓦烧损。因为曲轴原本处于静止状态,轴瓦被曲轴及活塞连杆组件重量压紧,轴瓦与曲轴间的润滑油大多被曲轴与轴瓦从间隙中挤压出去。当曲轴处于高速运转时,其间的润滑油变少,不能有效形成油膜,液体摩擦不能在曲轴与轴瓦之间有效形成,使得曲轴与轴瓦处于半干或干摩擦状态,二者容易烧损。其次,润滑油的品质也是影响轴颈与轴瓦磨损的一大因素。不同的柴油机要求使用的润滑油的品质并不是完全一样的,该轮采用了稍低于要求标准级别的润滑油,由于其性能不能满足该轮柴油机运行中的润滑、冷却要求,就可能造成非正常磨损。另外,轴颈与轴瓦的正常磨损也会产生一些金属磨屑,它也会影响润滑油的洁净程度。
3#主轴颈发现裂纹,根本原因主要是疲劳损坏,由于弯曲、扭转或者两者合成的交变应力所引起的,其中弯曲应力是主要的,而且主轴承的磨损又会引起附加弯曲应力,磨损越大,附加弯曲应力就越大。分析曲轴产生裂纹的可能原因,首先是弹性弯曲引起附加弯曲应力,曲轴安装不良;柴油机在运行过程中管理不善,各主轴承不均匀磨损严重而不作及时修理。主轴承磨损严重,则主轴颈就会不均匀地下沉,曲轴就会发生挠曲,臂距差也会随之变化,这也是影响臂距差的主要因素之一。连杆主轴颈和轴颈间的最大磨损部位是互相对应的,各主轴颈的磨损部位基本是靠近连杆轴颈的一侧;而连杆轴颈的最大磨损部位在主轴颈一侧。连杆轴颈的径向不均匀磨损是由作用在轴颈上的力沿圆周方向不均匀而引起的,同时也引发了连杆轴颈轴向的不均匀磨损。两种现象使得连杆轴颈磨损呈锥形,这是由于曲轴在旋转时,离心力使润滑油中的杂质偏积在连杆轴颈与油流相背的一端,它们进入下轴瓦中,引起耐磨合金剧烈磨损。主轴颈的不均匀磨损是个复杂因素,一般很难找出它的规律,但是对于某一条船上的柴油机来说,在长期运行中是有它自己的主轴承不均匀磨损的规律的,只要我们不断总结就能掌握它的特点:哪几道主轴承磨损得快些、哪几道磨损得慢些,以便重新修理调整臂距差。
3 经验教训
3.1 加强故障的预防措施
柴油机在运转时注意油压力和温度的监视与调整,保证润滑。做好滑油的清洁保养工作,经常分油,定期清洗滤器,取样化验,确保滑油质量,进而确保柴油机的润滑系统始终处于良好的运行状态是避免柴油机曲轴损伤的必要条件之一。
3.2 加强科学管理
从轮机资源理学角度分析事故,就得着手分析事故原因,深层次地查找人为因素与失误。由于轮机管理人员的疏忽大意,未能及时观察到各设备工作参数的变化情况,没有在规定时间内及时检查主轴瓦与曲轴的贴合情况,甚至没有及时进行臂巨差测量,使曲轴在较差的状态下工作,没有及时得到修理维护。因此,营运中的柴油机应当定期测量臂距差,以掌握主轴承的磨损情况,及时维护修理。
3.3 加强操作人员的培训
由于部分船员缺乏实践操作的培训和足够的海上轮机管理经验,往往缺乏对曲轴维护和管理的专业知识、技术能力,因而导致了许多事故和险情的发生。因此,应加强操作者对设备管理的岗前培训,尤其是新船员的培训。在对设备管理和操作者进行岗前技能培训过程中,应使其了解有关曲轴故障的原因及其危害性,建立严格的管理维护程序。培训中注重理论与实践相结合,注重与实际工作环境相结合,进而提高操作人员的安全意识、应变能力及处理故障的技能,避免因错误判断而发生事故。
4 结束语
通过该轮柴油机曲轴事故的分析总结,了解到该次事故发生的原因及分析事故的方法,尽量避免曲轴长期处于疲劳状态运行,保证良好的润滑,对船舶实施有效的预防性管理。只有正确认识了解事故原因和各方面的影响因素,才能正确地管理维护柴油机曲轴,才能真正为船舶主机的安全运行提供可靠的保障,避免机损事故,保障船舶运营和人员安全。
参考文献
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