医疗保障制度范文

2024-07-11

医疗保障制度范文（精选12篇）

医疗保障制度第1篇

1 我国农村医疗保障制度的现状

2003年1月国务院下发的《关于建立农村合作医疗制度意见》的通知, 建立政府组织、引导、支持, 农民自愿参加, 个人、集体和政府多方筹资, 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度, 并开始在全国试点推广。我们的目标是到2010年, 实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村医疗合作制度的目标。截止到2005年底, 全国有678个县 (市、区) 开展了试点工作, 占县 (市、区) 总数的23.7%, 覆盖农业人口2.36亿人, 参加合作医疗的农民为1.79亿人, 参与率75.8%。

虽然农村新型合作医疗的成效初显, 但未从根本上改变农民以土地为依托, 以家庭保障为主体的制度。随着我国国民经济结构的调整以及农村工业化、现代化的发展趋势, 土地的社会保障功能日趋弱化, 农民收入增长缓慢, 农民可支配收入用于医疗费用的比例有限, 医疗费用的增长速度却大大超过了农民的承受能力, 使得农民家庭的自我保障能力越来越低。

2 当前存在的问题

2.1 农民参保积极性不高, 覆盖面低

我国农村医疗保障制度的整体覆盖面过于狭窄, 占总人口的75.0%的农村居民中, 只有不到10%的参保率。影响农民积极性的因素有很多:一是新型的合作医疗强调“自愿原则”, 这给广大人民群众有很大的选择空间, 导致了许多农民家庭选择老弱病残者参加而健康者不愿意参加。二是现行的合作医疗保障补偿水平低, 受益面与受益率低。三是农民对政府、对政策的不信任。

2.2 政府职能在农村医疗保障制度中的缺失

农村医疗保障制度的良好运行是离不开政府财政支持的。国家财政在卫生事业费中用于农村医疗保障的补助费1979年是1亿元人民币, 到了1992年, 下降到了3500万元, 仅为卫生事业费的0.4%, 农民人均不到4分钱。1998年, 全国的卫生总费用为776亿元, 而用于农村的仅为92.5亿元, 政府对农业卫生投入比重下降至6.6%。同期农民个人直接支付费用上升了近10个百分点, 还有物价上涨的因素使农民负担更严峻的支付压力。2002年, 占总人口75.0%的农民大约只享受了中央政府社会保障支出的10%。

2.3 农村医疗机构服务能力有限, 服务方式不够便捷

农村医疗卫生服务网络普遍存在着乡村医护人员长期得不到培训, 人员流失严重, 医疗手段不多, 服务能力不高的问题。在农村小病就诊率较低, 需要就诊的多数病人病情已经较重, 他们最盼望的就是医生出诊上门看病。但目前农村医疗机构通讯设施不全, 大多实行的是坐等病人上门求诊的被动服务方式, 出诊巡诊较少。较为危重疑难的病人即使送往基层医疗机构, 受技术等的限制也只能进行简单处理, 难以解决根本问题。

2.4 我国农村合作医疗定位低, 资金统筹缺乏可持续性

目前, 我国农村合作医疗制度在村一级试行, 以村为单位, 抗风险能力差。这对于基金筹集而言就显得层次太低, 不可能形成具有经济规模的参保人群。另一方面, 现行的分税制财政体制使农村医疗卫生事业投入职责基本上落在了县乡财政身上。许多地方乡镇政权多是负债运转, 一旦外部行政推动力有所松动, 合作医疗的资金筹集就缺乏可持续性。

2.5 组织机构不健全, 缺乏科学、规范化的管理

从总体上看, 农村医疗费用的保障水平很低, 且报销手续和程序过于复杂。一般都是医疗费用先自己垫付, 然后再通过市、乡镇 (街道) 、村层层统一结算, 经审核后统一结报, 然后逐级返回。手续繁杂, 报销周期相对较长, 成本较高, 报销费用事先不可确定。同时要求参保农民在生病时必须到定点医院和卫生院接受治疗, 这使农民缺少一种自由选择权。

3 完善农村医疗保障制度的建议

针对上述问题, 必须立足农村社会现状, 从发展农村经济的全局着眼, 从解决农民切身利益问题着手, 全力提供周到、便捷、经济有效的医疗卫生服务, 切实把农民的医疗保健问题落到实处。

3.1 加强宣传教育, 努力提高农村医疗保障的覆盖面

基层地方政府特别是村镇领导干部要通过现实中发生在农民周围的因病致贫和参加医疗保障减轻家里负担的典型事例, 利用各种宣传媒体, 深入到各农户家中, 进行广泛细致的宣传教育, 促使农民尽快了解农村医疗保障的内容和意义, 增强农民互助共济意识, 调动农民参保的积极性。

3.2 明确政府职责, 政府应该多投资, 多给予实质性的政策、资金支持

医疗卫生是典型的准公共物品, 如果单纯由市场机制来提供, 无法保证其效率公平, 必须由政府部门介入。因此决定了农村医疗保障需要政府来保证有效供给, 这是政府义不容辞的责任。一是加强立法。从制度上保证农村居民对公共卫生产品的获得。二是制度政策。政策是制度建立的基础, 政府要将涉及面广、政策性强的农村医疗保障制度上升为政府行为。三是加强对农村公共卫生的投入, 完善农村公共卫生保障体系, 使农民获得基本医疗保障照顾。

3.3 加强农村医疗卫生基础设施和服务机构建设

农村医疗卫生基础设施和服务机构建设是保证农村医疗保障制度有效进行的物质载体, 也是农村医疗保障的重要力量。因此需要坚持以政府为主导, 双管齐下:一是改善农民主要利用的公共医疗卫生服务机构, 如房屋、设备等外在物质条件;二是加强提高其技术水平, 加大对农村医务人员的培训, 特别是加强农村全科医生的教育培养, 提高乡村医生的业务技能, 从而使小病不出乡村, 能方便就医。

3.4 因地制宜, 保障资金的有效供给

各地经济、社会发展水平差异很大, 所以各地应因地制宜, 积极探索适合农村特点的不同层次和水平的医疗保障制度。目前, 我国卫生费用占整个GDP的比重不足6%, 且这一比例还在缓慢下降, 我国农村医疗保障缺乏相应的资金投入, 尤其是中央政府的资金投入。因此必须保证医疗资金的有效供给:首先政府应加大资金投入, 其次加大中央和省级财政对农民基层的转移支付力度, 最后充分利用民间力量多方筹集医疗救助资金, 以及其他资金来源, 大力开展民间救助事业。

3.5 加强对农村医疗卫生管理和监督

目前, 医疗服务质量和药品高价是导致农民看病难、看病贵的主要原因。为此, 首先应建立健全专门的、独立的监督管理部门, 形成医疗服务和药品流通的竞争机制。其次, 我国医疗卫生资源配置严重不合理, 农村卫生资源也是短缺 (设施能力不强) 与过剩 (服务人员与网点散乱, 规模失控并存) 。因此, 要合理布局卫生资源, 切实减低医疗费用。最后要尽量简化报销手续, 缩短报销周期, 使农民能早日报销医药费, 无后顾之忧。

参考文献

[1]魏常友.郑小华.阎正民.我国农村医疗保障制度的现状分析与对策思考.中国卫生事业管理.2004.8

[2]楚明锟.宋朝丽.我国农村医疗保障的出路何在.新乡师范高等专科学校校报.2006.1

香港医疗保障制度第2篇

版权来自

香港医疗保障制度

香港医疗保障制度基本上沿袭了英国的全民健康服务制度，由政府直接主办一体化的医疗健康护理服务，為市民提供高品质、全方位的医疗健康服务。市民也可以自行购买商业健康保险，享受商业健康保险有关待遇。由於香港公立医院提供的服务品质高、收费低，市民一般都选择公立医院提供住院和专科门诊服务。在目前的医疗保障制度下，香港的私立医院和商业健康保险的还没有充分发展。

由於受亚洲金融危机和经济调整影响，香港经济发展趋缓，对医疗保障制度產生了深刻的影响。

一、香港现行的医疗保障制度的主要政策(—)保障对象

香港医疗保障制度覆盖所有持有香港身份证的市民。确定这样的覆盖范围，是因為香港医疗保障制度的出发点是面向全体市民提供整体医疗体系，保证没有任何市民会因為经济能力不足而无法获得应有的医疗服务。(二)筹资方式

香港公立医院的经费主要来源於税收，由政府通过财政预算提供。政府採取预算拨款的形式给公立医疗机构提供经费。医生和有关人员均享受公务员待遇，接受政府统一规定的工资待遇；所有香港市民看病只需交付港通国际

版权来自少量的费用。(三)管理体制

香港公立医院由医院管理局(HOSPITALAUTHORITY，简称HA)管理，目前，HA辖下有超过40间的公立医院、50间专科诊所和15间普通科诊所。另有在基层的65家公立的普通科诊所由卫生署管理。(四)个人付费

香港市民去公立医院和诊所看病只需支付少许费用。公立医院和诊所的收费标準是，普通病房每日收费68元(2002年11月29日上调為100元)，一切膳食、住院、化验、药物及手术费用均包括在内。公立普通科门诊诊所每次诊症收费37元，专科诊所每次诊症收费44元。香港的公立医院和诊所收费水準远低於成本，据测算，公立医院普通病房的成本是每天3100元，而收费标準连零头都不到。

另外，经济困难的市民还可以申请看病时减收或豁免个人支付的这部分费用。而政府则要对申请者进行家计调查(调查内容主要包括家庭储蓄、个人工作、劳动能力、年龄等)，以确定申请者是否可以减收或豁免看病时的个人支付费用。(五)服务的提供

除公立医院外，香港也有私人诊所和医院，这些私人诊所和医院採取市场化运作，依据医疗服务成本自主确定价格。由於香港公立医院提供的住院和专科门诊服务品质高、收费低，目前，全港94％的医院服务是由公立医院提供的，另外6％由私人医院提供。普通科门诊则主要由私营的普遍科医生提供，主要原因有：一是病人向私营的诊所看病，可以自主选择港通国际

版权来自医生，诊疗时间也更有弹性(公立诊所等待期长)；二是私营的普通科医生每次诊症收费约 150元，大部分市民都能负担得起，并认為“物有所值”。(六)药品管理

在目前的医疗体制下，香港卫生署负责全港药物的登记和註册、社区药房和本地药厂的监管及有关药剂法规的执行。各医院、诊所的药剂管理则根据管理机构或性质的不同分為三个体系：HA负责统筹公立医院及其门诊的药剂服务；卫生署则负责维持普通科门诊的药剂服务；私立医院和私人医生的药剂管理由他们自行负责。

HA管理的公立医院的药品支出占全港药品支出的大部分，因此，香港药品管理的关键在於HA所负责的药品管理。HA总部的总药剂师办事处(总药办)是负责公立医院药品管理的具体执行单位。HA对药品管理主要通过建立“两个委员会”、确定“两种制度”来进行。

“两个委员会”指中央药物建议委员会和药物评选委员会。其中，中央药物建议委员会负责管理新药的引进，由医院“药事委员会”向中央药品建议委员会提交引进新药的申请书，委员会成员就新药的效用、安全性和成本效益，对各医院的申请作出评核和建议，并提出适当的用药方针。药物评选委员会负责非专利药的审评，香港為确保公立医院药物的素质，所有需使用的非专利药品，必须由药物评先委员会审核通过。

“两种制度”指医院协定处方制度和中央採购制度。医院协定处方制度的内容包括药品目录、新药评估、用药范围等，未纳入协定处方的药品需市民自付。药品能否纳入协定处方即取决於医院所需，也因其安全、效能和成本而定。中央採购制度指总药办把总开支较大及用量稳定的药品列港通国际

版权来自為中央採购，通过竞价投标签订购买合约。

二、香港医疗保障制度的主要特点(一)政府直接提供医疗服务為主

香港的公立医院所需资金完全由政府供给，医生享受公务员待遇，因此，香港的公立医院不是一个独立的利益单位而是附属於政府的，没有营利的动机。这与其他实行社会医疗保险、存在第三方付费的制度是有本质区别的。香港这种政府直接提供医疗服务的方式，不存在医院利用医疗服务的专业性谋取利益的问题。因此，政府的政策方针也易於在医院中贯彻执行，对医院的管理成本也较低。但同时，医院依附於政府，HA一方面通过对所属公立医院拨付经费，就服务的种类和范围代表公眾与各医院谈判，另一方面又负责管理各医院，以确保医院能平稳运行，并為其职工提供工作和福利保障。因此，HA既是公眾服务需求的代言人，又是医院和医生的利益的代言人，当医院利益与公眾利益不一致时，由於医学界的社会政治经济地位优越，HA就有可能為／医院的利益而损伤公眾的利益。(二)强调可及性与公平性

可及性、公平性和效率通常作為衡量医疗保障制度的宏观指标。香港的医疗制度特别强调公平性和可及性。关於可及性，一是政策上可及，所有市民都覆盖在医疗制度中，二是地域上可及，不论市民身在何处，大都能在30分鐘内抵

达医疗服务的地点，并备有救护车以保证市民的紧急医疗需求及时得到满足。关於公平性，从筹资方面看，经费来源於税收，收入高的人对税收的港通国际

版权来自贡献也大，因此，香港医疗制度的筹资从社会角度来看是比较公平的；从待遇水準看，全港市民不论贫富，在公立医院看病支付同样的费用，能得到同样的医疗服务。但就微观来看，也不儘然，如果考虑同样的支出对不同收入的家庭的负担是不一样的，香港医疗制度的待遇也有不公平性的一面。在服务效率方面，儘管政府对提高效率有所关注，但公立医院仍存在专科就诊排队等候的情况，目前市民首次预约专科门诊的等待期约為四个星期。

(三)以医院為中心提供服务

儘管卫生署和HA对健康教育和基层医疗服务的重要性有深刻认识，香港的健康促进和健康教育工作也颇有起色，但香港的基层医疗服务的发展现状并不令人满意。一方面是基层医护人员特别是家庭医学专科医生人数偏少，目前，全港符合资格的家庭医学专科医生大约只有120名。另一方面，公眾对家庭医学的优点认识不足，仍希望到医院接受医疗服务。香港的健康促进和健康教育等诸多社区卫生服务的内容都是依託医院进行的。1999年设立的健康资讯天地(主要是健康教育和健康促进的场所)就设在HA大楼，与九龙医院紧临。而社区卫生服务的主力军也多是社会自愿者。同时，在制订医疗服务的发展计画和分配资源时，都先考虑医院的需要。香港的这种以医院為中心的服务提供方式，促进了医院的发展，近年来病人住院人次数、门急诊人次数均出现两位元数的速度上升。但也增加了医护人员的工作压力，导致医疗服务品质难以提高，医疗经费的使用也未达到最大效益。

三、香港医疗保障制度面临的挑战和採取的改革措施港通国际

版权来自就目前而言，香港医疗保障制度的效果还是比较好的。2001年，全港医疗卫生总支出占GDP的5．2％，当中政府支出占GDP的2．7％，低於美国的14％和英国的近7％的比例。而香港的人均预期寿命男性為77岁，女性為82岁，高於美国人均预期寿命(男性為74岁，女性為80岁)，也高於英国人均预期寿命(男性為74．3岁，女性為79．5岁)。但随著社会、经济等因素的变化，全民卫生服务的医疗制度也正面临著越来越多的挑战。(—)经济不景气

目前，香港经济已持续通缩几十个月，物价下降幅度累积达13％，部分市民收入水準持续下降，财富萎缩，失业率不断攀升，同时，政府收入大幅度减少，公共开支继续增加，财政连续数年出现赤字，政府对医疗卫生预算呈递减趋势。再加上医学技术的进步、医疗消费水準的提高，医疗保障的供需矛盾将进一步突出。香港的经济和财力支持现有医疗保障制度的能力令人怀疑。(二)人口老龄化

目前，全港670多万人口中约有11％為65岁或以上的老人，预计到2019年，这个比率将增到15％。老年人口的增加，必然导致全社会医疗费用负担增加。因此，即使保持香港市民的现有医疗服务享受水準不变，由於人口老龄化的影响也将要求政府不断增加在医疗卫生方面的投入，政府财政将面临巨大压力。(三)疾病谱变化

香港市民所患疾病以慢性病居多。与以往相比，传染病的发病率已下降不少。现在造成医疗费用负担的疾病和残疾多是由慢性病引起，这类疾港通国际

版权来自病需要长期护理，加上涉及大量人力和高新医疗技术，费用十分高昂。这也给财政和医院带来巨大压力。

香港政府和医疗管理局目前已针对上述挑战，提出了一些应对措施，主要有：

(一)增加个人收费，抑制不合理的医疗需求。

—是从2002年11月29日起，将公立专科诊所每次诊症收费由44元调整為100元；二是从2003年4月1日起，将公立医院住院收费由每天68元增加到每天100元，并对药单中的每一类药物收费10元。(二)整合基层医疗服务体系。

从明年起，将现由卫生署管辖的68所公立普通诊所划归HA管理，以加强普通门诊与专科门诊、住院之间的协调和合作。同时，香港HA正在组织有关专家编写专科转诊指引，為住院或专科病人转入普通科或私立医院提供据。

(三)建立资讯管理系统，提高医疗服务效率。

香港拟在各公立医院之间建立共同的资讯平臺，以期资讯共用，这样一方面可以杜绝重复掛号，另一方面也可為市民提供各医院的就诊人员情况，引导市民合理选择医院，从而缩短病人的等待期。(四)提出了建立颐康帐户的设想，以应对人口老龄化的趋势。

所谓颐康帐户，指每名市民从40岁开始，直至64岁，必须把大约1至2％的收入存在个人帐户，用以支付本人和配偶将来的医疗开支。除非供款人患上残疾，他们必须年满65岁，才可开始提取供款，用以支付公立或私立医疗和牙科服务的费用，或向私营保险公司购买医疗和牙科保险。建立这港通国际

版权来自一帐户，旨在鼓励公眾在年轻时进行储蓄，以提高自身年老时抵抗疾病风险的能力。

提出并尝试实施以上措施，说明香港的医疗保障制度到了非改不可的地步，但是这些措施能否推行并奏效还难断定。应该看到就香港的医疗保障体系来看，这些措施还是围绕著原有制度进行的改良性调整，并没有触及基本的医疗保障模式，也没有採取切实措施促进私人医疗机构、商业补充医疗保险的发展，因此，医疗保障体系的结构性调整还没有提上日程。

论农民工医疗保障制度第3篇

关键词：农民工；医疗保障制度；城镇职工医疗保险

前言

在我国工业化、城镇化的过程中，农民工的权益保障问题日渐突出。在现实生活中，农民工来到城市往往从事的是最辛苦、最劳累的工作，由于收入的有限，他们面对健康问题往往采用“小病靠抗，大病靠拖”，存在很多病看不起，药吃不起，院住不起的现象。在农村有农民可以参加的新型农村合作医疗制度，在城镇有居民可以参加的城镇医疗保障制度和职工参加的城镇职工医疗保障制度，但农民工由于户籍条件的限制的原因享受不到城镇的医疗保障，由于距离家乡太远享受不到新农合带来的优惠，农民工处在一种两不管的尴尬地带。因此针对农民工这一特殊群体，要如何将医疗保障制度覆盖到每一个个体具有重要意义。

一、农民工医疗保障制度概述

（一）农民工医疗保障制度的概念与价值

研究农民工医疗保障制度，首先要对农民工与医疗保障制度的概念有所了解。中国人民大学劳动人事学院教授、中国社会保障研究中心主任郑功成认为：“农民工是指具有农村户口身份却在城镇务工的劳动者，是中国传统户籍制度下的一种特殊的身份标识，是中国工业化加快和传统户籍制度严重冲突所产生的客观结果。”①曾宪义、王利明认为：“医疗保障制度是指人们因生病或因公负伤需要治疗时，由国家或社会为其提供必要的医疗服务及物质帮助的一种社会保险法律制度。”②

在我国改革开放过程中，农民工为我国经济的快速增长做出了突出的贡献，这一特殊的群体是我国工业化、城镇化国情背景下涌现的。大量的农民工进入城市中从事着平凡而又伟大的工作，但却很难享受到这座城市主人的待遇。在务工的过程中，不可避免的遭受健康问题的困扰，然而面对疾病，他们却很难和城镇居民一样具有医疗保障。美国著名学者路易斯·亨金曾指出：“我们的时代是权利的时代。人权是我们时代的观念，是已经得到普遍接受的唯一的政治与道德观念”。③农民工的医疗保障权利是人权中的重要内容，理应得到政府和社会的保障。医疗保障制度具有保障和促进全体国民的健康状况，切实维护人们的健康利益的作用。医疗保障制度可以满足农民工的基本医疗服务需求以及减轻因为个人经济困难等原因而造成的“看病贵”、“看病难”等社会问题。

（二）我国农民工医疗保障制度的实施进程

1.我国医疗保障四大体系

根据法律规定，我国医疗保障体系包括以下四种，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助。

1998年，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围进行城镇职工基本医疗保险制度改革。城镇职工得到了医疗保险制度保障，但是城镇非从业居民却被排除在保障体系之外。国务院于2007年逐步建立城镇居民基本医疗保险制度，在城镇形成了城镇基本医疗保险制度。1998年，农村医疗制度也进行改革，由原来的合作医疗制度向新型农村合作医疗制度方向改革發展。2003年起农村开始实施农村医疗救助制度，2005年开始，城乡医疗救助制度进行探索和试点。那些因为疾病而更加困难的低收入人群和本就生活艰辛的贫穷者，无力进入城镇居民医疗保险和新农合，无法和其他社会成员一样享受基本医疗保障，对于这部分人去可以得到医疗救助

2.各大城市医疗保障制度改革发展

从本质上来说，农民工是属于新农合的参保范围的，但是由于农民工其特殊性，各地因地制宜，针对农民工有不同的做法。

（1）成都

2003年，在成都有非城镇户籍从业人员保险制度对农民工进行医疗保障。虽然具有缴费低，覆盖广的优点，但是其也有众多的不足，因此这种制度随着社会的发展就要被淘汰掉。

成都作为“全国统筹城乡综合配套改革试验区”于2010年11月出台《关于全域成都城乡同意户籍实现居民自由迁徙的意见》，这标志着成都向打破二元制的户籍限制，实现城乡医疗服务均等化目标迈出一大步。为了进一步维护农民工医疗保障权益，成都市后又出台了《成都市人民政府关于非城镇户籍从业人员综合社会保险并轨城镇职工社会保险有关问题的通知》。这一改革为全国各省解决农民工医疗保障，提高农民工社会保险待遇提供了经验和借鉴。

（2）上海

2002年上海市政府出台了《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》，该《暂行办法》的出台标志着极具地方特色的上海农民工综合保险模式的诞生。在上海农民工属于外来从业人员，可以得到综合保险的保障。“上海市外来从业人员综合保险由三部分组成其分别是住院医疗保险、工伤保险和老年补贴保险”④。

2011年7月1日，随着上海市《社会保险法》的正式实施，以往的上海模式—上海市外来人员从业综合保险被新政策所取代。也就是说，上海市农民工医疗保障制度并入上海市城镇职工医疗保障制度。与上海市用人单位签订劳动合同的外来务工人员，都参加上海市城镇职工医疗、工伤、养老、失业等社会保险。从单独针对农民工群体的外来从业人员保险到加入当地城镇职工保险，这说明上海市关于农民工的医疗保障制度日趋完善。

（3）北京

2004年，北京市出台《北京市外地民工参加基本医疗保险暂行办法》，将在北京市外地农民工纳入到基本医疗保险范围。“截止2006年底，约有26.2万外地农民工参加了北京市农民工基本医疗保险”。⑤此办法采用“保大病、保当期”的原则，农民工的日常小病门诊不能优惠报销，农民工再此制度上得到的福利并不高。

北京市2012年也出台法律政策，将北京市农民工医疗保障制度与城镇职工基本医疗保险制度并轨，这意味着在北京工作的农民工也可以享受和城镇职工同样的医保待遇。

各地农民工医疗保障制度的改革和发展说明对于农民工群体的重视，就各地法律文件的陆续出台说明将农民工综合保险并轨城镇职工社会保险已成为大的趋势。保障农民工进城后享受与城镇职工相同的保险待遇对于解决农民工后顾之忧，促进城乡统筹发展具有积极的意义。

二、农民工医疗保障制度存在的问题

各地政府出台新的保障农民工权益的政策总体是好的，说明对于农民工医疗保障制度正处于不断完善中，但要真正解决生活困苦的农民工医疗问题，还需厘清和有效的解决实施过程中的存在问题。

（一）制度覆盖的范围

在上海、深圳、厦门、北京等大部分城市，农民工只有与用人单位签订了正式劳动合同，才能得到农民工医疗保障制度的保护。在上海外来务工人员综合保险期间，允许无雇佣单位人员参保，这算覆盖面比较广的了。虽然如此，但是家政服务人员和按人才引进的人员依然被排除在农民工医疗保障制度之外。由此可见，农民工医疗保障制度的普及率还有待提高。

在上海的《关于外来从业人员参加本市城镇职工医疗保险若干问题的通知》文中指出参加“非城镇户籍外来从业人员暂不受门诊大病和家庭病床医疗待遇”。这一规定使得农民工在享受到医疗保障时受到限制，农民工只有在医院门诊和一些定点的医药零售店才可以报销一部分医药费。农民工的工作时间较长，工作强度较大，因此在受到一些疾病困扰的时候，往往都是自己熬熬就过去了。农民工医疗保障制度在覆盖范围上不全面，在医疗保障的具体措施上也应该多方面进行实施。

（二）医保之间缺乏衔接制度

根据新型农村合作医疗制度规定，农民工在户籍所在地可以参加新农合，但是农民工外出务工后，距离家乡路途遥远，如果产生健康问题再回家就医，很显然这是不现实的，因此只好加入当地的城镇职工医疗保险（比如北京、上海、成都等）。如果农民工在家乡加入新农合，还在城市加入城镇职工医疗保险，双重参保加重农民工经济负担。城镇职工医疗保险属于社会劳动保障部门，而新型农村合作医疗保险属于卫生行政系统，两者不属于统一管理体系。两者之间缺乏衔接和统筹机制，对于已经参加城镇职工医疗保障的农民工一旦转换身份回家从事农业活动，那么将不能将参加保险的年限转化到新农合中，造成其利益受损。而两面参保也有可能造成农民工城市、农村都领取保障金，造成不公平现象的产生。现在我国对于农民工的医疗保障制度，各个地方有其自己的法律政策，对于农民工医疗保障主体、筹资方式、缴费金额等都不尽相同。农民工离开这些城市到别的城市工作，那么农民工的医保无法继续，各城市缺乏衔接。

（三）农民工参保意识低

“据2007《中国社会保障发展报告》显示，中国农民工的平均年龄为28.6岁，35岁以下在城务工的农民占到了农民工群体的79.1%。”⑥可见大部分的农民工外出务工时期处于人生的黄金时期，年轻力壮，大病住院率低。农民工缴纳较高的医疗保险费用却很受到这一制度的惠泽，这使得农民工产生不如不加入医疗保险制度的心里想法。农民工多从事一些劳动强度大基础性的体力劳动，缺乏法律知识，对于企业没有为自己缴纳医疗保险费的也很难去维护自己的权益。而社会上也存在这一部分企业违反国家的法律政策规定，不为农民工缴纳医疗保险。对于这种情况，多数农民工因为保住工作的原因而放弃了参保的诉求。对于这些法律知识缺乏的农民工以及处于过渡期的农民工可能不会参保，部分农民工的权益就会受到损失。

三、农民工医疗保障存在问题的成因分析

农民工医疗保障缺失是有多方面因素导致的，一方面由于农民工主体特殊性及其行业的流动性，另一方面也是制度缺失，相关立法不完善及缺乏制度保障造成的。

（一）农民工缺乏保障权

在经济发展中，农村和城市已经存在很大的差距，在医疗保障水平，政府财政支出，保障力度，卫生资源等上也存在很大的差异。城乡二元结构将我国的劳动力市场分为两部分，一部分是一级市场，另外一部分是二级市场。农民工进入城市由于户籍身份和观念上的原因，大多数都进入二级市场，二级劳动力市场农民工与用人单位签订正式的劳动合同不多，此时何谈医疗保障权益。农民工因为二元社会结构很难享受到相关社会保障。各地方对农民工医疗保障原則也是“低水平，广覆盖”，体现了农民工医疗保障的起点极低，保障水平有待提高。

（二）工作流动性导致参保难

农民工的工作经常变动，充满了不稳定性，根据劳动与社会保障局调查，在一个单位工作一年以上的农民工只占20%～30%。农民工因为没有一技之长，技能有限，对于一些劳动量大，工资不高还可能面对不公平对待的工作，自然想要寻找更好的工作机会，这样许多农民工就处于不断的流动状态。我国的劳动力资源丰富，供大于求，农民工也没有与用人单位讨价还价的资本，农民工找到工作就很不容易了，很难再有勇气去和单位谈社会保障的要求。农民工工作的流动性也导致其对于参保热情不高，导致自己的权益很难维护。

（三）相关制度不完善

现在关于农民工医疗保障制度的规则只有政策性和地方性的法律规定，在全国性的法律中并没有相对应的明确规定。地方性的农民工医疗保险覆盖面窄不能涵盖所有的农民工且保障水平较低。在具体实践中许多用人单位在法律空白地方大做文章，打法律擦边球，侵害农民工权益，也加大了农民工维权的难度。法律政策的不完善还体现在，没有根据农民工这一主体的特殊性在缴费、医疗消费上区别对待。同样的病情治疗在城市和在乡村医疗费用的花费差距悬殊。在城市较高的医疗费用使农民工能不去医院就不去医院，间接损害了农民工的保障权。目前，专门针对农民工优惠的医疗政策过少，农民工从偏远的农村进入城市务工，收入大多数低于城市职工平均收入，因此在医院医疗消费时很难承受起。“有59.3%的人没有选择花钱治病，而是选择凭借年纪轻而硬挺着。”⑦因此，尽快出台完善相应的法律法规刻不容缓。

四、健全农民工医疗保障制度的建议

我国的农民工医疗保障制度由于相关制度的不完善和农民工主体的特殊性，在实际中面临一定问题，可以从一下几个方面进行健全。

（一）建立医疗保障的对接制度

随着我国《社会保险法》的出台，相信关于农民工医疗保障制度的各自为政的法律规定会很快走向统一。近两年一些试点城市关于农民工医疗保障制度的发展方向都是将农民工医疗保障制度并轨城镇职工医疗保障制度。这种做法也不是毫无理由的，这些新的法律政策具有过渡性质，符合农民工的特点与需求，为接下来各地方新的农民工医疗保障制度的出台提供了方向和借鉴意义，也为下阶段能够形成全国性的法律法规提供了经验。

现阶段各地方应该既要思考已经加入城镇职工医疗保障制度的农民工返回农村如何与新农合制度的对接，也要考虑到不同城镇之间农民工转移伴随着医疗保障金的转移和医保时间的续接问题。对于这两个问题，我认为可以有劳动保障部门主导专门针对农民工建立一个农民工医疗保障信息库。信息库中有农民工的参保年限、参保城市、缴纳金额等信息，这个信息库各城市可以共享。不仅城市间可以互相转换，不同的医保之间也可以互相对接，这样农民工就可以自由的流动，保障了农民工的权益。

（二）推行不同种类的医疗保障制度

农村剩余劳动力向城市转移，推进城市化进程中，劳动力也有其特殊性，每一类农民工的需求也不一样。对于那些有固定工作，在城市有稳定居所和稳定的工作收入的农民工就应该加入现在的城镇职工医疗保险，而不能搞一些临时的医疗保险，加大医疗成本。对于那些在农忙时间从事农业活动，只在农闲时间才进入城市务工，仍以农村为生活重心的农民工应加入现行的新型农村合作医疗制度，这样在受到健康问题困扰时可以免除后顾之忧，还可以增加收入，促进劳动力资源的优化。而那些在流动性强的农民工，在城市之间飘荡，没有固定的工作、住所、收入，本身就处于一个弱势地位。若没有一套医疗保障体系进行保护，一旦遇到疾病困扰会造成很严重的后果。对于这部分农民工我们认为可以建立一个流动医保制度，就是在加入城镇职工医疗保障制度的基础上，另外开设一个医保账户，这个账户只能存钱不能取钱。这个帐号可以跟随农民工转移，随着工作的转变，城市的变化，帐号也随着农民工移动。到了另外一座城市，可以继续参加该城市的医疗保障，相关主体继续缴费，可以保障医疗保障的不间断。这样极大的便利了农民工換新工作，到新城市，还省去了频繁参保退保的繁琐手续。

（三）建立农民工医疗定点服务机构

农民工的收入水平并不高，尽管参加了城镇职工医疗保险，但是如果医疗单位的医疗服务过高，保险保障水平有限，将会直接降低农民工的参保积极性。政府可以根据农民工的分布情况选取几家医院作为农民工定点服务机构。这样可以有效便利农民工的看病问题，使农民工有病可以得到及时的医治，并将医药费控制在一定的范围内，减轻了农民工看病贵的经济负担。政府也可以加大对这部分医院的资金投入，也便于进行管理监督。这种做法也可以合理的引导农民工就医流向，增强农民工的法律维权意思，加大农民工保障力度。在上海的安国医院就是一个典型的例子。上海安国医院是河南农民工在上海直接报销人数最多的一家医院，这家医院是非营利性质的医院。这家医院的存在为解决农民工医疗保障问题方面提供了很好的解决方向，农民工可以在类似医院进行治疗并且直接报销。有利于解决农民工看病难、看病贵的问题，有利于维护农民工的医疗保障权益，有利于促进城乡一体化发展。

五、结语

马克思指出：“法律是肯定的、明确的、普遍的规范。”⑧因此我国应该以上海、广州、成都等地区将农民工医疗保障纳入城镇职工医疗保障体系的做法为借鉴，建立适合我国国情的法律文件，在全国范围内使农民工维护自己的医疗保障权有法可依，为农民工医疗保障提供法律支持。

尽管现在我国的医疗保障制度的发展面临着巨大挑战，但我相信在各方的努力下，不断的探索和研究，最终会实现“人人享有基本医疗的社会”。

注释：

①郑功成.《农民工的权益和社会保障》，载《中国党政干部论坛》2002年第8期，第22页

②曾宪义，王利明.《劳动法和社会保障法》，中国人民大学出版社，第323页

③美国路易斯·亨金.《权利的时代》，信春鹰译，知识出版社1997年版，第l页

④刘传江，徐建玲.《中国农民工市民化进程研究》，人民出版社2008年版，第223页

⑤刘骏.《2009年北京市经济形势分析与预测》，中国财政经济出版社2009年版，第27页

⑥李文坛.《论农民工医疗保障制度出路和问题研究》，载于《法治与社会》，2009年7月版，第62页

⑦燕生.《社会保障的起源、发展与道路选择》，北京法律出版社2001年版，第97页

⑧《马克思恩格斯全集》第一卷，人民出版社1956年版，第7l页

参考文献：

[1]曾宪义，王利明.《劳动法和社会保障法》，中国人民大学出版社，2006年

[2]李文坛.《论农民工医疗保障制度的出路及问题研究》，载于《法治与社会》，2009年7月

[3]郑功成，鲁全.《农民工疾病与医疗保障》，www.china.com.cn，2007年6月

[4]杜静静.《农民工大病统筹医疗保险政策分析—以济南市为例》，载于甘肃联合大学学报（社会科学版），2007年9月

[5]张莉，裴劲松.《加强农民工医疗保障体系建设的对策建议》，载于《生产力研究》，2009年08月

[6]康彩霞，王宏.《城乡统筹背景下农民工医疗保障制度探讨》，载于《价值工程》，2010年11月

[7]秦麒瑞.《论农民工社会保障权的完善》，载于《农村经济》，2011年6月

[8]林嘉.《社会保障法的理念、实践与创新》北京，中国人民大学出版社，2002年

[9]中华人民共和国国务院研究室课题组，《中国农民工调研报告》，北京言实出版社，2006年4月

[11]洪学英.《农民工医疗保障问题》，载于《经济合作与科技》，2006年6月

[12]李林霞.《新医改背景下的城乡医疗保障制度衔接》，载于《南京人口管理干部学院学报》，2011年

作者简介：

冯洋，嘉兴学院文法学院10级法学学生，现舟山市普陀区检察院，指导教师：刘锦城，嘉兴学院南湖学院。

英国医疗保障制度框架研究第4篇

目前,英国医疗保障制度主要依据的是1975年通过的《社会保障法》以及1986年实施的《国民保健制度》,主要采用以公共合同方式为主的卫生政策。医疗服务分为公立医疗体系、私营医疗服务和医疗救助三种:公立医疗服务又称为国民健康服务(National Health Service,简称NHS),由国家税收来购买医疗服务,覆盖绝大多数的英国人;私营医疗服务是公立医疗服务的补充,服务对象是收入水平较高,对医疗服务要求也较高的人群;医疗救助则主要是针对特定弱势群体进一步免除公立医疗服务免费范围外,而需个人承担的医疗费用的制度,但在享受医疗救助前需要进行申请和生活状况以及医疗需求的调查。

NHS体系分为初级卫生保健,二级医疗服务以及三级医疗服务,并且实行从中央到地方垂直管理。

初级卫生保健主要指全科医师(General Practitioner,简称GP)的服务。全科医师不隶属于任何一个政府部门,是英国基层医疗保健体系的中坚力量。政府卫生部门从全科医师那里为大众购买初级保健服务,并通过合同形式,按人头对全科医师提供的服务进行购买和管理,除了对全科医师的服务内容和范围进行管理外,政府部门还规定了包括人员配备在内的全科诊所最低标准。此外,在英国,全科医师不仅可以通过向患者提供医疗服务后从政府主管部门获得津贴,而且还有机会掌握支配部分医疗保险资金,从而代表患者成为高层次医疗服务的购买者。

全科医师成为了二级医疗服务的提供者是医院。医院根据区域管理而设立,由政府的医院管理部门管理。医院的医师根据全科医师的转诊单了解患者病情,患者出院时医院医师会把出院后注意事项交还给患者的全科医师,如果某专科医生的病患病情较重或较疑难,二级医疗服务则转向三级医疗服务。

三级医疗服务是指临床某专业内用来解决特殊疑难和复杂问题的专家服务。英国的三级医院,主要解决专科内的疑难医疗问题,而不按规模划分,一般也不负责常规医疗。有些规模较大的医院也设有三级医疗专家服务,而那些医院被称为综合医院。

总体上看,英国的三级医疗服务网络呈金字塔结构。最底层是初级保健,中间是二级医院医疗,塔尖是三级医疗专家服务。由于NHS规定患者需通过初级保健方能转诊至二级医疗服务,最终才能享受三级医疗服务。因此,这个结构赋予全科医师守门员的角色,使得大部分健康问题在最底层得以识别、分流和解决,通过健康教育等预防手段得以控制,较为充分合理地利用了医疗资源。

此外,国民保健服务实行的是国家、地方保健局、地区保健局三级管理,并逐级组织医疗服务并合理分配医疗资源。

通过分析其实不难看出,英国医疗保险模式有效地利用了资源,大大提高了运行的效率,其制度和框架均值得我国学习。但由于国情差异,我国医疗保障体系的完善也不能照搬照抄,一蹴而就,我国医疗保障体制改革任重而道远。

摘要：20世纪60年代兴起的健康经济学对医疗保障制度进行了深入的理论探讨,分析了医疗保障制度的效率和公平性,主要是西方发达国家也相继建立了比较完善发达的医疗保障制度,尤其是英国,在1986年就已经实施了《国民保健制度》,在其改革和发展上积累了大量经验教训。通过对英国现行的社会医疗保险的制度框架的研究,从而为研究中国的医疗保障制度创新提供较为有意义的参考和借鉴。

我国医疗保障制度第5篇

统一覆盖范围

城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。

统一筹资政策

坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体和单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

统一保障待遇

遵循保障适度收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准为参保人员提供公平的基本医疗保障。

统一医保目录

统一城乡居民医保目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。

统一定点管理

统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的`准入退出机制。

统一基金管理

城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度和会计制度基金预决算管理制度。

医疗保障制度第6篇

科学决策思路创新

怀柔区农民大病医疗统筹分为起步与提高两个阶段。起步阶段以“低水平，广覆盖”为原则，建立区合作医疗办公室，专门负责组织协调、资金筹集、医药费报销管理等工作。实行区办区管。

提高阶段试行办法的特点是“二提一降一扩”，即提高市、区、镇（乡）三级政府和农民的筹资标准；提高住院、门诊特病医药费报销的封顶线；降低参统人员住院报销的起付线；扩充3种门诊特病列入报销范围。办法规定：根据农民人均生活水平的不同，分两档收费，即一档20元、二档10元，镇（乡）、区财政按农业人口每人每年资助各10元，市财政资助20元。2003年、2004年镇（乡）参统率达100%，行政村参统率分别为99.6%、100%，农民参统占常住农业人口85.8%，多形式参加合作医疗人数占常住农业人口数95%。两年共组织25.75万人次参加大病醫疗统筹，上缴统筹金469.9万元。有效缓解了农民因病致贫、返贫问题，在保持社会稳定方面发挥了积极作用。

怀柔模式效果显著

大病医疗统筹的概念是农民自愿缴纳一定数量的基金，政府给予扶持，将这部分基金集中使用，从而减轻因病致贫和缓解因病返贫问题。怀柔区筹集这项基金从农民上年度人均纯收入的1%中提出20%作为个人上缴大病医疗统筹基金，体现了以农民自愿为原则。以1999年～2002年为例，个人共缴纳2213310元，住院报销起付线定为 3000元以上。4年共为4541人报销医药费 3834554元，多报出的1621244元由市、区财政补助，体现了互助共济原则。人均报销844元，是农民上交金额的141倍。以现在怀柔区人均期望寿命72.4岁计算，每个人一生大概因病住院治疗3次左右，那么，在一个历史时期，人人都能享受到此笔费用。大病医疗统筹制度还规定，对当年未享受住院报销的农民两年免费进行一次体检。无病早防，有病早治，大多数人都得到了利益，深受农民欢迎。

怀柔区在解决农民医疗保障方面，不拘泥在只是医疗技术的供给，而是从农民群体利益出发。做好前期调查，掌握现状情况，对调研材料进行分析，找出主要矛盾，提出科学的解决办法。怀柔区根据社会经济发展水平，提出了“大病统筹对农民医疗保障作用机制的研究”，通过对怀柔区14个乡镇100多个行政村的调研，发现该区农民大体分三层。第一层：富有层，占3～5%；第二层：富裕层，大约占85%左右。第三层：温饱层，占10%左右。第二三层占农民总数的95%左右，这个大多数群体抵御重大疾病的经济能力还十分脆弱，他们害怕得病，特别害怕得大病。

农民个人支出10～20元钱，就可延伸享受到市、区财政补助的每人每年40元的补贴，这样一年就可享受60元的大病医疗统筹款。实际各乡镇当年报销都超过了上缴款，从比例上看，个人每交1/3的钱就可享受到政府2/3的补助，农村干部、广大农民就愿意拿出1/3的钱，享受到全额补助。政府、财政的40元钱如果不集中使用，也很难保证实施力度和解决效果。

总结经验完善提高

事实说明，怀柔区大病统筹的实施得到了广大农民的拥护，虽然在很大程度上为政府分了忧，为农民百姓解了愁，同时也存在不足，目前的主要问题是起付线高、贫困农民卫生费用利用率低于富裕人群、农民筹资水平偏低，为此，怀柔全区将执行《怀柔区2005～2007年大病医疗统筹办法》（怀政发[2004]53号），新办法充分考虑了农民的意愿，体现了“三个倾斜，两个考虑”。“三个倾斜”即向贫困地区倾斜，向贫困人口倾斜，向大病人群倾斜；“两个考虑”即考虑长效性、持续性；考虑广覆盖、大众性。筹资标准和报销额度调整后变为：农民一档缴费每人每年30元，二档每人每年20元，镇（乡）政府、区政府补助每人每年各20元，调整后的标准为一档90元，二档80元；在一级卫生院住院起付线为一次性住院满500元起报，同比上年下降500元；封顶线提高，农民一档缴费30元，封顶线40000元，区、市交叉住院封顶45000元；大病、特病在市三甲医院住院最高可报50000元，是农民上缴款的1666倍。

医疗保障制度第7篇

1 资料来源与方法

本文使用的资料主要来自国家相关部门发布的与三项制度相关的政策文件;使用的数据主要来自人力资源和社会保障部、国家统计局历年发布的《劳动和社会保障事业发展统计公报》、《人力资源和社会保障事业发展统计公报》,人力资源和社会保障部历年公布的《全国社会保险情况》,卫生部发布的历次国家卫生服务调查结果,以及卫生部历年积累的新农合运行情况数据。为便于比较分析,数据的时间范围限定在2007年至2010年,即从居民医保制度建立开始,截至资料数据相对完整的2010年。

2 结果

2.1 保障范围

2.1.1 保障人群参保(合)情况

在农村地区,随着新农合制度的不断完善,农村居民参合率逐年提高。2010年,全国共有8.36亿人参加新农合,参合率达95.99%,基本实现了对农村居民“应保尽保”。在城镇地区,随着居民医保制度的建立,城镇地区参加基本医疗保险制度的人数也不断增加。2010年,全国共有4.3亿人参加职工医保或居民医保,参保人数占新农合未覆盖人口的92.05%(表1)。

注:“年末总人口”来自《中国统计年鉴2011》。

需要指出的是,目前职工医保、居民医保和新农合分属不同部门管理,缺乏信息共享,部分进城务工的农村居民以及在城镇就学的农村居民子女在参加新农合的同时,也参加了职工医保或居民医保,而表1列出的城镇地区参保人数并未剔除重复参保人数,因此,表1计算得出的城镇地区居民参保率要高于实际情况。从目前三项制度的运行情况看,新农合制度已获得农村居民的普遍认可,基本实现了“应保尽保”;而在城镇地区,由于缴费水平较高等原因,困难企业和关闭破产企业退休人员参保资金难以落实,个体、私营企业和灵活就业人员难以负担参保缴费,职工医保进一步扩面存在困难;居民医保则尚未形成动员和组织散居居民参保的有效手段,散居居民的参保率较低。以沈阳市为例,2008年该市城镇居民参加居民医保的总体参保率为73%,其中在校学生的参保率为94.3%,而散居居民的参保率仅为44.7%[1]。

2.1.2 医疗服务保障范围

从覆盖的医疗服务内容看,新农合制度主要保障疾病、分娩、无第三方责任人的外伤、健康体检、康复项目等,保障范围较宽;居民医保主要保障疾病、分娩、无第三方责任人的外伤和康复项目;职工医保的保障范围仅限于疾病和康复项目,保障范围较窄。

从覆盖的医疗服务形式看,新农合制度自建立之初即同时覆盖了住院服务和门诊服务,目前,全国有96.9%的新农合统筹地区已经实行“住院统筹+门诊统筹”的统筹模式,统筹基金对住院费用、普通门诊费用和门诊特殊疾病治疗费用均给予补偿。职工医保虽然也同时对住院费用、普通门诊费用和门诊特殊疾病治疗费用给予补偿,但住院费用和门诊特殊疾病治疗费用由统筹基金支付,而普通门诊费用主要由个人账户支付,缺乏互助共济。居民医保目前主要对住院费用和门诊特殊疾病治疗费用给予补偿,普通门诊费用的统筹补偿仅在少数地区开展试点,尚未全面推开[2]。

2.2 保障程度

保障程度包含参保(合)人员受益面和实际补偿水平两个方面,受益面是指获得补偿的人次数与参保(合)人数的比例,衡量基本医疗保障制度的保障宽度;实际补偿水平是指实际补偿额与医疗总费用的比例,衡量基本医疗保障制度的保障深度。由于职工医保和居民医保尚未开展普通门诊费用的统筹补偿,此处仅对三项制度的住院补偿情况进行分析。

由于绝大多数住院病例均能获得补偿,三项制度的住院补偿受益面基本等同于参保(合)人员的年住院率,主要受参保(合)人员年龄结构的影响。新农合监测地区的数据显示,老年人的住院率是普通人群的2.6倍[3],因此,老年人口占比越高,年住院率和住院补偿受益面越宽。实际住院补偿比是指医保补偿额占住院总费用的比例,主要受筹资水平和住院费用水平的影响。三项制度中,职工医保和新农合老年人口占比较高,居民医保以未成年人为主;职工医保筹资水平最高,居民医保和新农合相对较低,因此,职工医保住院补偿受益面最宽,实际住院补偿比也明显高于居民医保和新农合;居民医保住院补偿受益面明显低于其他两项制度,实际住院补偿比略高于新农合(表2)。

在对普通疾病住院费用进行补偿的同时,新农合自2010年起开展提高重大疾病医疗保障水平试点工作,将儿童先天性心脏病、儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病和耐多药肺结核等病种纳入试点范围,取得积极进展。据统计,2011年全国共救治白血病患儿7 200余名,实际补偿比65%;共救治先心病患儿22 600余名,实际补偿比78%;终末期肾病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、耐药肺结核等疾病的实际补偿比均接近65%[4]。

2.3 保障效果

2.3.1 对参保(合)人员住院经济负担的影响

基本医疗保障制度的直接作用是对参保(合)人员的医疗费用给予部分补偿,但能否切实减轻参保(合)人员的疾病经济负担还需联系历年收入水平和医疗费用的变化情况进行考察。从2007年到2010年,农村居民人均纯收入和参合农民次均住院费用、次均住院补偿额均呈上升趋势,但次均住院补偿额的增长速度远远高于收入和住院费用,因此,这一时期,参合农民次均住院自付额占人均纯收入的比例不断下降,住院经济负担明显减轻(图1)。同一时期,城镇参保职工次均住院费用、次均住院补偿额和城镇在岗职工平均工资水平也持续上升,但次均住院费用和次均住院补偿额的增长速度均低于工资,参保职工次均住院补偿额占工资收入的比例由17.2%下降到15.2%,次均住院自付额占工资收入的比例从8.71%下降到7.44%,参保职工住院经济负担的减轻主要得益于工资水平的增长,职工医保的保障作用还需进一步加强(图2)。

2.3.2 对参保(合)人员就医行为的影响

医疗保障制度的经济补偿在减轻参保(合)人员疾病经济负担的同时,也对参保(合)人员在疾病发生时是否就医具有一定影响。根据第三次、第四次国家卫生服务调查结果,从2003年到2008年,新农合参合人员两周患病未就诊比例和应住院未住院比例均明显下降,职工医保参保人员两周患病未就诊比例也大幅下降,但应住院未住院比例有所上升,未住院原因中经济困难原因占比达78.6%(表3)。这表明,新农合制度提高了农村居民的健康意识和支付能力,改善了农村居民因经济原因放弃就医的现象,对满足农村居民的医疗服务需求起到了积极作用;而职工医保在缓解参保人员疾病经济负担,尤其是住院大病经济负担方面还需加大工作力度。

数据来源:第三次、第四次国家卫生服务调查。

3 讨论与建议

从以上分析可以发现,我国目前已经初步为城乡居民编织起了“广覆盖、低水平、保基本”的医疗保障网,在建设全面覆盖的基本医疗保障体系方面迈出了重要一步。但是,由于制度建设时间较短,目前三项基本医疗保障制度仍存在保障范围不完善、保障水平不高等问题,需要采取针对措施,完善各项基本医疗保障制度。

3.1 优化制度设计,加强部门协作,提高城乡居民的实际参保率

由于扩面困难和重复参保等原因,我国三项基本医疗保障制度的实际参保率尚需进一步提高。为此,建议采取以下措施:一是改革职工医保对非正式部门就业人员和自雇人员的参保缴费要求,采取“低缴费、低保障”的方式降低职工医保的进入门槛,或允许这部分人员加入居民医保;二是充分挖掘城镇就业人员和非就业人员之间的家庭和血缘联系,发挥城镇职工就业单位的组织优势,将就业人员未就业供养人(如配偶、父母、子女等)医保缴费的征收和管理工作与职工医保的相关工作进行有机整合,改善散居居民参保效果;三是建立卫生行政部门与社会保障部门的信息共享和协作机制,有效杜绝重复参保行为,并逐步实现跨区域联网即时结报,为流动人员就医补偿提供便利[5]。

3.2 完善筹资机制,提高筹资水平,为逐步提高基本医疗保障制度的保障水平奠定基础

目前,居民医保和新农合尚未建立起长效、稳定的筹资增长机制,较低的筹资水平不足以支持各项医疗保障制度不断提高保障水平;同时,定额筹资也使得制度的筹资水平没有与经济发展水平和参保(合)人员的收入状况联系起来,不能及时根据经济发展情况进行调整,也缺乏对不同收入人群的调剂作用,筹资公平性较差[6]。建议在居民医保和新农合制度中建立起与各地经济社会发展水平、各级财政支付能力、医疗费用增长水平相适应,筹资主体责任明确,筹资标准稳定增长,公平合理的筹资机制,逐步将定额筹资转变为按比例筹资,不断提高各项基本医保制度的筹资水平,为提高保障水平奠定基础。同时,为确保职工医保制度的可持续发展,应逐步调整职工医保制度对退休人员的个人缴费政策,明确退休人员的个人缴费责任,以扩大筹资来源,确保制度公平并为应对人口老龄化冲击做好准备[7]。

3.3 扩大保障范围,完善补偿机制,提高基本医疗保障制度的吸引力

目前,职工医保和居民医保均采取“保大不保小”的策略,统筹基金对普通门诊费用不予补偿,这既不利于促进参保人员合理利用门诊服务、防止小病拖成大病,也限制了参保人员的实际受益面,降低了基本医疗保障制度的吸引力。普通门诊补偿工作虽然会增加基本医疗保障制度管理经办的工作量,但通过实行供方支付方式改革等管理手段,也可以同时收到规范供方服务行为和使参保人员切实受益的效果。在这方面,新农合制度已经做出了有益探索并取得了积极成效。建议借鉴新农合制度的工作经验,在职工医保和居民医保中积极稳妥地推进门诊统筹工作,提高基本医疗保障制度的吸引力。近年来,部分地区已经开始在职工医保中探索推进门诊统筹[8],其具体的工作做法和积累的经验教训,对其他地区开展相关工作具有启示作用,值得认真地评估和总结。

参考文献

[1]柴立娜.推进城镇居民医疗保险制度的公正性运行[J].现代营销,2011,(12):214.

[2]王宗凡.城镇居民医保门诊统筹难题分析[J].中国医疗保险,2010,(10):18-21.

[3]程念,付晓光,汪早立.部分县市新型农村合作医疗中老年人的住院及受益现状分析[J].中国卫生经济,2012,31(10):36-38.

[4]卫生部新闻办公室.新农合工作2011年进展和2012年重点[EB/OL].2012-02-27.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/201202/54209.htm.

[5]李一杰.某地农民医疗保障状况及满意度调查分析[J].社区医学杂志,2012,10(12):6-7.

[6]张晓,刘蓉,胡汉辉.建立与经济增长同步的医疗保险筹资机制[J].中国医疗保险,2011,(1):25-29.

[7]何文炯,杨一心.社会医疗保险筹资若干问题辨析[J].中国医疗保险,2011,(3):34-37.

浅析农民工医疗保障制度第8篇

关键词：农民工,医疗保障,制度

近年来, 对于农民工医疗保障问题, 政府越来越重视, 也不断出台了一些相关的政策。例如, 在2006年5月, 国家劳动和社会保障部颁布了《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》, 要求各级劳动保障部门提高认识, 以省会城市和大中城市为中心, 以农民工比较集中的加工制造、建筑、采掘和服务等行业为重点, 全面推进农民工医疗保险工作, 争取在2008年底将与城镇用人单位建立稳定劳动关系的农民工基本纳入医疗保险。目前农民工的生存状况、医疗保障也成为全社会亟待关注的现实问题, 也成为建立具有中国特色的社会主义保障体系所面临的新课题。

一、建立农民工医疗保障制度的意义

首先, 农民工医疗保障机制的建立, 是事关农民身心健康和农村经济可持续发展的头等大事。如今, 我国每年大概有一亿多农村劳动力常年在外务工, 提高这一亿多农民工的身体健康, 对于提高其他九亿农民身体素质的提高, 甚至是提高整个国民素质的增强都有积极的作用, 从而可以有助于农村经济的可持续发展。其次, 农民工医疗保障机制的建立, 是构建社会主义和谐社会的重要基础, 体现了构建和谐社会内在地要求我们以平等、公正为准绳, 努力创建诚信友爱、充满活力、安定有序的社会的精神。再次, 农民工医疗保障机制的建立, 也是农民工自身的迫切要求, 有助于减轻农民工的负担, 为农民工较少医疗开支, 快步进入小康社会奠定了基础。

二、我国农民工医疗保障的现状

(一) 收入水平低、医疗保障费用高。尽管近些年来政府出台了一些关于农民工医疗保障的政策, 但由于操作性不强, 农民工看病难、看病贵等情况依然存在。农民工到城里工作大都是在环境相对恶劣, 条件相当比较艰苦, 而工资水平却相对比较低的行业。高负荷的劳动, 高危险的工作, 使的许多农民工生病受伤是不可避免, 但是高昂的医药费让大多数的农民工望而却步。据有关部门统计, 2006年11%的农民工患病后不采取任何医疗措施;6 5%的人患病后为节省花费而选择自我医疗;2 4%的人患病后虽然去就医, 但其中48%的人是利用基层卫生机构或私人诊所;只有在疾病比较严重时, 才会去高层级医疗机构就诊;而在应该住院治疗的病人中, 有30%的人选择放弃住院, 因为支付不起昂贵的住院费。

(二) 对农民工的医疗保障制度保障不足。目前, 虽然国家和部分省市已出台了一些相关政策, 例如2006年政府出台的《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》中虽然明确提到, 要全面推进农民工医疗保障工作, 尽量争取在2008年底将与城镇用人单位建立稳定劳动关系的农民工基本纳入医疗保险。但在目前, 由于缺乏相应的保障制度, 使得在推进农民工医疗保障的进程中仍存在着不少问题。首先是对参保的农民工有限制。现有的农民工医疗保障政策法规大都只适用于与城镇用人单位建立劳动关系的农民工, 而没有此类劳动关系的农民工则被排除在建立医疗保障之外。其次, 农民工的参保方式也存在问题。现有政策和法律法规大多规定由用人单位代替农民工申报, 并要提供劳动合同或形成事实劳动关系的证明材料。这就意味着农民工是否参保、能否参保, 并不是农民工自己决定的, 而在很大程度上要取决于用人单位, 而用人单位往往会逃避责任拒绝给农民工参保。这些制度保障的缺陷也使得农民工参与医疗保障困难重重。

(三) 对农民工医疗保障意识比较淡薄。部分农民工的医疗保障意识不强, 首先是一些农民工认为自己目前年轻力壮, 无病无灾, 没有必要参加医疗保险, 也不愿意交纳参加医疗保险的费用, 而且大部分的农民工对医疗保障制度了解甚少, 几乎没有多少相关知识, 因而其参与医疗保障的积极性不高。其次, 社会上不同程度地存在对农民工的歧视, 将他们长期排斥在社会保障之外, 没有给农民工建立医疗保障的意识。再次, 政府对农民工的医疗保障的认识也不足。种种原因导致对农民工的医疗保障意识低, 很少的农民工参与到医疗保障体系中。

(四) 与农民工医疗保障相关的配套机制不健全。农民工医疗保障问题的解决涉及到了很多相关的部门, 例如劳动保障部门、卫生部门、用人单位、医疗机构等多个部门和单位。这就需要在这些部门之间建立多方协作机制。目的是从根本上解决农民工的医疗保障问题, 避免因一个环节的疏漏导致执行时出现阻碍。但是在目前, 要建立这样的一个完善的机制及其有效的运营模式还存在着一定的困难, 还需要国家政策给予一定的支持, 还需要相关部门进行认真探索。

三、建立农民工医疗保障制度的措施

(一) 广拓渠道, 多方面筹集农民工医疗保障资金。农民工的经济承受能力差, 他们一旦遇到疾病, 就很有可能因此而失业, 导致其基本生活难以维持, 甚至可能危及其生命安全。如果农民工加入医疗保障, 那么医疗保障会减少农民不少的负担。所以, 解决农民工的医疗保障问题, 必须要有必要的资金支持。首先, 可以建立政府、企业、农民工三位一体的支出结构, 共同的为农民工加入医疗保障出资。其次, 应该建立与城镇职工同等性质的农民工最低生活保障制度, 使农民工确保最低的生活保障。这样, 有了一定的保障, 可以免去农民工的后顾之忧, 农民工生病才可能去医院检查, 而不是担心花钱而强忍病痛。

(二) 加强政府在农民工医疗保障制度中的作用。政府应该加大对农民工参与医疗保障的保障效力。首先政府应该以立法形式确立农民工社会医疗保障制度。参加社会医疗保险可以说是分担农民工医疗风险的有效途径, 不仅可以减轻政府的负担, 也可以一定程度上缓解农民工因遭遇各种疾病带来的后顾之忧。其次, 建立适合农民工的医疗保险体系。政府应该充分考虑农民工所从事的行业特点和就业方式, 根据不同的农民工的特点, 分阶段制定出符合农民工利益的特殊的社会保险政策。再次, 政府应坚持“低标准, 广覆盖, 可转移”的原则, 制定灵活的参保缴费标准。切实的降低农民工的参保标准, 为农民工提供最大程度的便利。最后, 要加强地方政府在建立农民工医疗保障中的作用。鼓励与提倡各地政府根据本地实际, 制定具体的保障方法。

(三) 加大宣传力度, 使农民工增强参与医疗保障的积极性。一方面, 要通过宣传医疗保障的相关知识和政策, 使广大农民工了解到参与医疗保障体系中该自己带来的好处, 让农民工明确这是自己应该享有的权利, 从而增强他们的维权意识, 真正认识到参加社会医疗保险是对自己权益的保护。另一方面, 要加强法制宣传, 让用人单位认识到自己在农民工医疗保障方面应该做哪些工作, 负哪些责任, 而且清楚未尽职尽责时应该受到的惩罚。另外要加强道德宣传, 让全社会的人了解农民工这一群体, 尊重这一群体, 共同构建社会主义和谐社会。唯有如此, 农民工才能积极参与医疗保障中去。

(四) 健全相应的配套机制, 完善农民工医疗保障制度。首先要坚定不移的健全相应的配套机制及加强对劳动保障部门、卫生部门、用人单位、医疗机构等多个部门和单位的联系和合作, 共同找到一条解决农民工医疗保障问题地途径。其次, 要加强医疗体制改革, 实行医疗保险、医疗体制、医药体制三项改革同步推进, 切实的以全民健康保障作为长远目标来确立, 采取多元化的制度安排, 以适应不同农民工的疾病医疗保障需要。

四、总结

农民工已成为我国经济建设的主要力量, 对我国的经济发展起到了重要的作用。确保农民工享受合理合法合情的医疗保障, 不仅是坚持科学发展观、落实以人为本的治国理念的需要, 也是构建社会主义和谐社会的重要出发点。虽然现在农民工医疗保障的问题已经受到政府的高度关注, 各地方政府也做了一些工作, 但是这些还是远远不够的, 农民工的医疗保险问题仍然需要花大力气进行改革。社会各界以及相关政府职能部门应该尽快建立相应的保障机制, 积极推动农民工医疗保障建设, 从而为达到和谐社会的战略目标而努力。

参考文献

[1]、彭兴庭.实现“农民工医疗保障”之路[J].价格与市场, 2007, (01)

[2]、苗秀杰.从制度和机制上维护农民工利益[J].领导科学, 2006, (07)

[3]、今年2000万农民工被纳入医保[J].农技服务, 2006, (08)

[4]、孔德霞.关注农民工——城市农民工的社会保障问题[J].西北人口, 2006, (06)

统筹城乡基本医疗保障制度建设第9篇

关键词：城乡统筹,基本医疗制度,制度衔接,全民覆盖

现阶段, 在我国目前的医疗保障制度框架下, 几乎所有的人都可以找到自己所对应的医疗保障制度, 全民医保的基本制度框架初步建立。但实际情况离真正意义上的全民医保还相去甚远, 仅仅是在制度与政策上覆盖全体国民的医疗保障也称不上真正意义上的全民医保, 还有许多问题需要进行系统分析和研究。本文主要是围绕医保制度现状、城乡医保制度衔接方面进行了分析。

一、现行医疗保险制度的现状

(一) 制度模式本身存在的缺陷。

这种医疗保险制度的设计是以不同的人群、身份和职业而设计的不同医疗保险制度, 导致统筹层次低, 抗风险能力差, 待遇悬殊, 不同制度间的承接缺乏灵活、有效的运作机制, 从而使制度间的连接机制不畅, 提高了医疗保险管理成本, 甚至导致不同制度之间的不和谐与不协调, 最终致使制度整体失衡, 不利于全民医保制度的全面推进, 制约医疗保险事业的发展。

(二) 制度运行缺乏法律保障。

当前, 我国城乡医疗保险制度之间相互独立运行, 统一的社会医疗保障法难以形成。由于各项规章制度的权威性不足、独立性较强, 从而导致基金流失的风险较大, 难以足额征缴保险基金, 继而提高医保资金的风险。同时, 在医疗保障的服务过程中, 各种参与者也会因为法律约束机制的缺乏而发生“道德风险”和“逆向选择”的问题, 造成医疗资源浪费、医保资金不足等问题, 影响医保制度的长期发展。

(三) 运行机制的缺陷。“大数法则”是一切保

险的基本准则, 保险的覆盖面越大, 医疗保险抗风险的能力就越强, 风险就越小, 因此扩大覆盖面是医疗保险基金安全运行的基本环节。由于各地城市化的程度有所不同, 城乡结构差异使得某些地区的城镇居民医保或新农合运行难以满足“大数法则”, 险种之间在待遇水平和支付对象上存在交叉, 给医疗机构和参保对象带来诸多不便, 这是不利于医保制度可持续发展的。

(四) 多部门负责管理。

目前, 城镇医疗保险与新农合的管理仍然分属不同的职能部门, 医疗保障制度的多头管理, 已不利于医保管理资源的整合利用和资源的有效配置, 容易造成彼此观望、责任混乱、效率低下, 加大了社会成本, 导致医疗保险的竞购重叠, 大量的浪费了社会资源。而居民医保和新农合是根据就业和户口来确定参保的类型, 随着城乡一体化进程的加速, 城乡之间界限日渐模糊, 劳动力岗位、就业形式和个人社会身份变更频繁, 加上城乡参保人员身份的多重性和不确定性之间的相互矛盾, 都不利于医保关系衔接, 使制度间衔接困难。

(五) 医疗卫生资源配置不合理。

长期以来, 我国对医疗卫生的政府投入不足, 长期制约了城乡医保制度的发展。现行城乡二元分治的管理模式也导致了卫生资源的不合理分配, 由于城镇拥有较好的筹资和补偿标准, 使得优质的医疗资源和人才涌向了城市, 而农村的卫生机构则明显不足。医疗资源的不公平分配导致了资源不能合理利用, 同时也不利于满足农村居民日益增长的医疗卫生服务需求。

二、城乡基本医疗保险制度衔接的必要性

(一) 生产方式的转变。

随着工业化的发展, 农业的生产方式越来越向与工业生产方式类似的方向转变, “农业产业化”应运而生。农产品生产的任何环节都在一体化进行, 从而使农业与工业的市场差异也变得越来越模糊, 同时我国现阶段统筹城乡发展, 就是要实行“工业反哺农业、城市支持农村”的方针, 已经具备了把农民医疗覆盖到统一的社会保障制度之下的经济实力。

(二) 公共选择的结果。

实施城乡统筹战略首先要正确处理城市发展和农村发展的关系。中国的城乡二元结构始于中国上世纪50年代形成的城乡二元经济结构的体制。当时我们提出优先发展城镇, 在当时的国内外条件下, 这是一个正确的选择。但是在近几年进入城市化之后, 在政策的设计上, 忽视了统筹城乡发展, “城市倾向”有增无减, 在有些方面扩大了城乡差距, 甚至有损农民利益。作为弱势群体的农民当然也希望能和城市里的居民一样享有基本的医疗条件与保障。而对于城市居民来说, 农民的加入会使社会保障网更加稳定, 大大缓解社会保障体制当前的危机。

(三) 发展经济的要求。

从经济的角度来看, 城乡基本医疗保障制度的有机统一可以节省社会保障的管理成本, 有利于社会资本市场的整合和发展, 推动经济的全面、协调、可持续发展。

三、加快我国城乡居民医保制度衔接的政策建议

(一) 尽快建立城乡医疗保障制度的相关立法。

完善城乡基本医疗保障制度, 加快社会保障立法是重要的基础。只有通过法律的形式, 确定相应的标准细则, 同时明确各责任主体责任与义务, 才能保障城乡医保制度的有效管理和制度运行。要通过立法建立财政对医疗保障支出的长期机制, 确立在财政支出中的比重, 尽快形成针对稳定医疗保障制度的长效财政增长机制。

(二) 加大公共财政支出, 增加财政投入。

积极优化公共财政支出结构, 提高保障支出比重。工业化、城镇化的大力发展使得增加基本公共财政支出的实现有了物质基础。同时地方各级财力增强和城乡居民收入水平不断提高, 对社会保障的投入明显增加, 为实现城乡居民医疗保险一体化创造了条件。

(三) 逐步整合经办机构, 提高经办能力。

由于城镇居民医保和新农合制度在许多方面都有很多的相似之处, 因而实现两者的统筹是有现实可能性的。可以将现有的管理服务资源进行整合, 由一个部门进行统一运作和管理, 这样可以降低管理机构的运行成本, 避免造成资源浪费。更为重要的是可以统一基金管理, 实现基金之间的互动与互助, 保证医保制度的有序衔接, 提高行政运行的效率。

(四) 扩大医疗保障覆盖面, 坚持强制性原则与政府补贴相结合, 让所有人都享有医疗保障。

我国的弱势群体人口数量庞大, 缴费能力有限, 而这部分人群往往是最不受重视的人群, 如果不坚持强制性原则和政府补贴相结合, 有效积极的扩大医疗保障覆盖面, 就不仅不能保证制度的公平性, 而且也会严重影响医疗保障筹资和费用负担机制。此外还要注重预防。长期以来, 国家过分强调大病风险, 而忽视预防和小病风险。但是现实是很多大病都是由于预防不到位而最终形成的。而预防和小病治疗的花费远低于治疗大病的费用。因此, 要充分重视预防工作, 发展小病门诊的保障, 这样可以有效降低小病向大病转变的概率, 使医疗保障基金的运行更有效率。

近几年, 中国的医疗保障制度改革取得了重大进展。但是, 城乡一体化的医疗保障制度并不是简单的制度合并, 而是一项涉及机制改革与创新的系统工程, 这是一个长期的循序渐进的过程。要实现真正意义上的全民医保即“人人都能公平地享有基本医疗保障”还任重道远。国家必须立足全局, 整合现行不同制度, 并因地制宜的完善制度设计, 不断提高医保的统筹层次, 通过设计多层次的医保制度, 早日实现全民医保的宏伟目标, 促进整个社会公平和谐发展。

参考文献

[1].翟绍果, 仇雨临.城乡医疗保障制度的统筹衔接机制研究[J].天府新论, 2010, 1

[2].王保真, 徐宁, 孙菊.统筹城乡医疗保障的实质及发展趋势[J].Chinese Journal of Health Policy, 2009, 8

我国医疗保障制度的现状综议第10篇

1 保障覆盖不足

在城市中, 正式部门的雇员和退休人员能够获得社会医疗保障, 其他非正式部门的城镇居民因个人收入水平的差距, 获得医疗保障和服务的水平存在着差异。农民工、灵活就业人员, 以及关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保仍存在困难。在农村, 新农合的筹资总额和保障水平与经济发展水平、农民医疗服务需求之间仍存在较大差距, 政府投入不足, 地方政府配套资金没有足额落实, 不仅筹资能力差, 而且统筹层次偏低, 没有从根本上解决农民的医疗费用负担问题。因此, 无论是城市还是农村, 部分人口还没有正式被医疗保障制度覆盖。

2 保障统筹层次不高

城乡居民医疗保障制度在统筹层次上的终极目标是实现全国统筹, 但这一目标的实现为期尚远。目前, 不同的基本医疗保险制度的统筹层次不同, 比如新农合的统筹层次要低于城镇基本医保; 而同一基本医保制度在不同的地区统筹层次也各不相同, 经济发展水平较高的地区统筹层次要高于经济发展水平较低的地区。这在一定程度上, 限制了居民获得医疗服务的自主选择性, 同时, 由于地区间经济发展水平的差异, 互助共济的程度较低, 不同地区获得医疗服务水平的差距较大。

3 保障公平性较差

一个公平的卫生筹资系统应具备以下特点: 首先, 具有相同卫生保健需求的人能获得相同的卫生保健服务; 其次, 人们支付的医疗卫生费用取决于他们的支付能力。只有这样才能有效的实现风险分摊, 充分发挥医疗保障制度社会互助共济的功能。但在我国卫生服务体系中不公平的问题仍然突出, 主要表现在以下方面。

3. 1 卫生筹资结构不合理

我国的卫生筹资渠道分为三种: 政府卫生支出、社会卫生支出、个人现金卫生支出。三种筹资渠道公平性逐级递减。新医改启动以来, 随着政府卫生投入的增加, 社会保险覆盖面的扩大和保障水平的提升, 我国居民个人现金卫生支出占卫生总费用的比重逐年下降, 由2008年的40. 4% 降至2011年的34. 8% ; 社会卫生支出所占比重基本稳定; 政府卫生支出所占比重显著提高, 由2008年的24. 7% 上升至2011年的30. 6% ( 见下页表) , 但与政府卫生支出比重一般占40% ~ 60% 的国际水平相比较尚有一定差距。

卫生总费用中政府和社会医疗保障支出属于公共筹资, 具有较强的风险分担功能, 世界卫生组织在《亚太地区卫生筹资战略 ( 2010—2015) 》中指出, 公共筹资占GDP比重达到5% 的国家通常可以实现全民覆盖。虽然近几年来我国政府和社会保障投入增长较快, 但其比重仍然较低, 2011年公共筹资占卫生总费用的比重为55. 9% , 占GDP比重为2. 9% , 与世界卫生组织提出的标准尚有一定差距。

3. 2 医疗保险缴费不公平

主要表现在不同的保障制度之间的缴费水平不同, 经济状况相同, 缴费却不相同; 同一保障制度, 经济状况不同, 缴费相同, 再加上收入信息的扭曲, 就造成了筹资的累退性。比如: 在城镇职工基本医疗保险中, 高收入者的实际收入很难用工资标准衡量, 而中低收入者的工资性收入却往往是唯一的经济来源; 在城镇居民基本医疗保险和新农合中, 采用固定缴费制, 不与收入水平相联系。而且, 政府对这三种保障制度的补助政策也各不相同, 对城镇职工基本医疗保险费的缴纳没有任何政府补助。对城镇居民基本医疗保险和新农合尽管有一定程度的政府补助, 但力度不够。

由此可见, 我国仍需进一步加大政府卫生投入, 提高政府对医疗保障的补助水平, 降低个人现金卫生支出占卫生总费用的比重, 加强社保基金的公平性和风险保护的作用。

资料来源: 2000—2009 年的数据来源于梁万年 . 卫生事业管理学 [M].北京: 人民卫生出版社, 2012: 107; 2010—2011 年的数据来源于张毓辉, 万泉, 翟铁民, 王从从, 郭锋, 魏强, 柴培培, 赵郁馨 . 2011 年中国卫生总费用核算结果与分析[J]. 中国卫生经济, 2012 ( 4) .

4 保障运行效率不高

效率具有多方面的含义, 包括有效的化解参保者的疾病风险、提高医疗服务提供者的技术效率和生产效率, 优化医疗卫生资源的配置。

新医改启动以来, 卫生总费用增长迅速。2009—2011年卫生总费用的平均增长速度为18. 8% , 高于2001—2011年 ( 16. 5% ) 的平均增长速度。然而, 人们的医疗服务质量却并没有得到显著提高, “看病难、看病贵”的问题依然突出。由于实行医疗保障机构第三方付费, 医疗服务提供者诱导需求, 而且代表患者利益的第三方购买者谈判能力不强, 对医疗服务提供者难以形成有效的约束, 对供方的支付机制存在缺陷, 因此难以控制医疗费用的攀升。

从卫生总费用的机构配置看, 2011年城市医院费用占卫生总费用比重39. 7% , 县医院占卫生总费用比重13. 2% , 社区卫生服务中心占卫生总费用比重3. 2% , 乡镇/中心卫生院占卫生总费用的比重为5. 8% , 根据2012年2月22日中国国家统计局发布的《中华人民共和国2011年国民经济和社会发展统计公报》, 2011年中国城镇人口比例51. 3% , 这个城市化率是按照全国城镇人口与总人口的比值计算得到的, 如果按照城镇非农人口与总人口之比计算的话城市化率应该要低于51. 3% , 通过卫生总费用的机构配置和我国人口构成情况的对比可以看出, 医疗服务的利用和消费向城市大医疗机构集中, 造成大医院的拥挤, 导致医疗服务质量和效率的下降, 而基层医疗卫生机构仍存在人员业务水平不高、设备落后等问题, 无法满足人们日益增长的医疗服务需求。

5 医保组织管理体制没有理顺

目前我国的医保管理体制还存在着一些弊端。就目前全国的情况看, 各统筹区域内履行医保经办职能的部门组织管理体制没有理顺, 有的统筹地区将城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合、离休干部医保等纳入人力资源和社会保障部门属下的医保经办机构统一管理, 有的则分属于人力资源和社会保障、卫生、民政等多个部门管理, 多头管理、多重标准导致统筹区域内条块分割、各自为政, 缺乏系统性和完整性。

综上所述, 医疗保障制度既是社会保障体系的重要组成部分, 即民众的安全网、社会的稳定器; 又作为医疗费用的主要支付方, 是医药卫生体系的重要组成部分, 因而也是医改的重要领域之一, 它关系到国计民生和整个社会的和谐稳定。因此, 建立健全医疗保障体系, 加快医疗保障改革步伐, 是我国经济和社会可持续发展, 建设有中国特设社会主义事业, 从而实现中国梦的重要保证。

摘要：医疗保障作为社会保障制度的重要组成部分, 对社会的稳定和发展至关重要。目前, 关于我国医疗保障制度的研究已经成为研究领域的热点问题。本文对我国医疗保障制度的现状及存在的问题进行了分析, 并从管理体制、筹资机制、支付方式等方面对我国医疗保障制度的改革提出建议。

关键词：中国,医疗保障,现状

参考文献

[1]仇雨临, 翟绍果, 郝佳.城乡医疗保障的统筹发展研究:理论、实证与对策[J].中国软科学, 2011 (4) .

[2]梁万年.卫生事业管理学[M].北京:人民卫生出版社, 2012:107.

[3]张毓辉, 万泉, 翟铁民, 王从从, 郭锋, 魏强, 柴培培, 赵郁馨.2011年中国卫生总费用核算结果与分析[J].中国卫生经济, 2012 (4) .

医疗保障制度第11篇

摘要：针对农民工的自身特点并基于医疗改革实行十周年的背景，围绕农民工的基本状况、工作状况、权利保障情况、社会地位的自我感知和家庭生活状况设计了相关问题，在新农合制度大背景下期望获得一些有关农民工的更接近真实的信息，为农民工医疗保险制度状况作出合理分析并提出合理的建议。

关键词：农民工；新农合；医疗保障；山东德州

一、调查目的和调查状况

农民工群体是我国社会转型过程中随着城市化进程的加快而出现的特殊现象。在目前的学术界，我们对进城务工的农民在身份的界定上存在着二元性，即他们既有农民身份又有工人身份，有工人之实却无工人之名。再加上户籍制度的限制，农民工很多应有的权利并没有真正得到落实。到目前为止，新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）已经推行了十年，在这个具有转折意义的时刻，我们关于新农合制度下农民工医疗保障问题的调查研究无疑对该方面的政府决策具有一定的借鉴价值和意义。

山东省德州市处在山东省和河北省交界处，承接了大量的农民工，目前，德州市本地农民工184.9万人，外来农民工约有5万人。在2008年金融危机后，德州又承接了将近15万的返乡农民工，所以德州市在维护农民工权益上，特别应针对医疗权益的保障问题有必要做出有效政策。在2012年8月和9月份，我们小组对德州市农民工较为聚集的企业、工地、餐饮点进行了为期大约十五天的调查，由于亲身接触到了农民工群体，所以在问卷回收率和有效率都较高。共分发了150份问卷，其中有效问卷120份，有效回收率达到80%。这一调查虽不足以全面反映我国农民工的整体状况，但整个调研完全是一种纯民间的行为，因此，通过对这些问卷的分析，我们可以得出一些有关农民工的更接近真实的信息，从而对农民工医疗保障制度上分析出相关的问题并提出合理化建议。

二、农民工基本状况调查分析

根据有效回收的调查问卷，被调查群体的基本概况如下表：

分析以上数据，可看出，被调查对象既有第一代农民工，也即年龄较大的部分，其年龄一

般在30岁以上。也有新生代的农民工，也即比较年轻的那部分群体，年龄在20岁到30之间。其文化程度也呈现出参差不齐的特点，初高中比例相对较高，占到了总数的75%，小学及以下学历为25%。分析认为，这些拥有高中及高中以上学历的人多属于第二代农民工，也即农村里那些初中或者高中毕业后因升学无望而辍学或者家庭贫困亟须补助的年轻一代，他们直接告别乡村，进城进厂打工以挣钱补贴家用或为自己未来积蓄资本。从总体上来说，现代的农民工群体其文化素质是要高于改革开放之初进城的第一代农民工，对新事物、新观念接受能力更强、对一些问题的看法更为开放。从收入角度来看，月收入大多集中在2000元以上，其比例高达40%，收入在1200元以下比例占到了10%。这就反映出仍旧存在进城务工的农民工群体收入水平不高、经济地位较低的现状，但近几年来有扭转的趋势。我们认为，这是由于在第一代农民工逐步退潮之际，新一代农民工大多是刚刚开始在城市的打拼历程，因技术、人脉等各种原因，致使这一代年轻的群体收入水平不会太高，也拉低了农民工群体的总体收入水平。从农民工从事的行业来看农民工大多从事餐饮服务、建筑业、交通运输等一些劳动力密集型的工作，比例占据了总体的70%，这也是和农民工自身的素质有着密切联系。从外出时间的比例表明，农民工大多是以第二代农民工为主力军，外出务工半年到两年的所占总调查人数50%，而10年以上的群体几乎为零。

三、调查结果及影响因素分析

我们针对农民工的自身特点，立足于农民工自身医疗保险权益的维护，开展了较为细致的调查，主要是从农民工对该制度的了解和普及，以及农民工对该制度的期望上做了量化，以方便下一步的分析。其数据统计结果如下表所示：

由参保比例可知，在德州市打工的农民工参保比重较大，高达80%，可在一定的情况反映出大多数农民工用人单位能够较好地落实政府的相关要求和政策，维护了农民工的合法权益。从参险种类上来看，虽然用人单位主要是注重对现阶段从业人员的权益的保障，医疗保险和工伤保险所占比重最大，分别高达30%和40%，但是对于养老保险40%和失业保险10%的投保比例可见政府出台相关法规收效甚微。这是因为用人单位，为达到政府的基本规定而做出较为保守的措施，以压低自身的成本投入，但在长期来看，对于农民工失业和养老的过低投入必然会影响到农民工的就业选择，影响到就业导向。所以，政府在引导用人单位的同时也要对农民工做出相应保障力度的深化。

其次从未来的憧憬上看，农民工对自身的身体状况和医保情况表现出不同层次上的担忧。从自身认为重要性上来看，医疗保险占到50%，说明在农民工心中，对自身健康的保障和维护仍旧是最为重要的，但是农民工自身对于以后的发展保障意识不是很强，例如失业保险和工伤保险只分别占了5%，15%。可见对农民工该意识的提高迫在眉睫。对于看病报销机制上，并结合医疗转移重要性，可得出，大约80%的农民工认为实现地区的转移是重要的。从看病报销上来看，调查中50%的农民工在看病中是要求回家报销的，只有30%能够在工作定点医疗机构可以报销，在很大程度上可以看出我国针对农民工医疗保险报销机制上还存在很大的漏洞和亟须解决的问题。在现实中，农民工所参加的医疗保险大多属于新型农村合作医疗的范围，也就是其参保的地域仍然是其出生的乡村，这种状况下的医疗保险并不能减轻其在城市的医疗负担。至于工伤保险，参与者也多为第二代农民工，因为相对父辈而言，其风险意识相对较高，但是其参加比例却仍然较低。针对我国看病贵看病难的问题出发，设计问卷中对于保障重大疾病问题上，数据显示调查群体中85%的农民工表示选择重大疾病，在调查询问当中，不少农民工表明平时的小病能够自己承担费用，但是大病、难病就导致自身经济状况难以支持和为继。从医疗费用大小与救治选择的角度来看，倘若医疗费用超过自身经济能力负担水平时，甚至有人即使在重病的情况下放弃治疗，这部分人占到了5%，但是选择借钱继续医治的调查者比例占到了45%，选择回家治疗的占到30%，说明部分农民工在选择就医地点时存在着户籍和地域的不便。由此可见，农民工的生命健康权无疑是处在被忽视的地步，由于户籍制度的限制，无法参加城市医疗保障的农民工群体只能在医院高昂的医疗费用面前望而却步。

四、小部分调查群体的分析研究

虽然有80%的调查群体已参加医保，但仍有将近20%没有受益的调查群体。其次还有部分在打工期间应住院而未住院的调查群体，如下表所示：

在未参加医保的调查群众中和可列举的原因中可得出调查对象中的农民工对于维护自身权益中存在很大的缺失，认为自己身体好没必要的占到30%，而单位没有给参保的占到了35%，说明仍旧存在部分用人单位过分压榨员工，违反政府规定。而其他的如“不知道能否参保”和认为“参保手续繁琐”等都占有一定的比例，虽然比例较小，但是仍旧可以反映出我们部分少数农民工对此项政策措施的敏感性不够，维护自身权益的意识还很缺乏，并且在调查群体部分农民工认为“适用范围小”和“流动性不方便”可以看出农民工对此项政策还是不很熟知，导致了参保意识欠缺。

针对于“打工期间应入院而未入院”的群体中可见农民工在外打工缺少社会和单位的关爱，自身的社会认知感很差。因“无人照顾”而未住院的群体到达40%，可见农民工背井离乡在外拼搏是极其艰辛和不易的。而排到其次的“经济原因”则占到了30%，可见看病的医疗费用的确成为多数农民工无法住院就医的重要原因。除此之外，“工作忙”和“一般不报销”分别占到了14%和16%，可见，农民工的权益维护和用人单位对政策的落实密切相关。

五、小结

1.农民工群体的特殊性处于新农合政策边缘。当城市居民医疗保险制度和城市职工医疗保险制度让城市人获得社会医疗保障时，同样身处城市的农民工却被排除在这两项制度之外，农民工却因为身处城市而难以真正被这项医保制度所覆盖，新农合对这个特殊群体意义微乎甚微。

2.地方政策的针对性不是很强收效较小。尽管有些地方政府已经出台了相关政策措施来解决农民工医疗保障问题，但收效甚微。农民工城市化还需要一个很漫长的过程，很难在较短的时间内实现农民工的医疗保障。此外，这些论著提出的观点很大程度上仍然停留在理论层面，在提出具有可操作性的措施和方案上明显局限，就现阶段而言，对于农民工医疗保障问题解决的指导意义不大。

3.农民工长期游走在城乡边缘，缺乏较为稳定的福利政策保障。中国的医疗保障体系在农民工医疗保障这一块几乎还是一片空白，因此，制定出一套真正适合农民工的医疗保障体系是目前解决民生问题的题中之义。我们从新农合的大体系下重新探究农民工医疗保障的出路问题将具有重大的理论意义和现实意义。

在理论意义层面上看，对于极具中国特色的社会群体——农民工的社会保障问题，越来越受到政府和各界学者的重视。其中，农民工的医疗保障问题显得尤为突出。尽管如此，目前依然没有一项真正能为农民工提供切实的医疗保障的制度出现。因此，对农民工医疗保障问题进行更深入的研究并尝试从创新的角度来重新审视这一课题，是完善我国社会保障制度理论体系的重要方面。

中国医疗保障制度公平性探讨第12篇

这个目标的核心是公平, “人人享有”、“病有所医”、“全覆盖”。世界银行设计医改的原则是“公平、效率、质量。”群众期待的是“看得到病 (公平) 、看得起病 (效率) 、看得好病 (质量) ”。三者之间, 公平是首要的。这是构建和谐社会的必备条件。

建国以来, 我们在推进公平方面有正反两方面经验。回顾历程, 总结经验, 对实现上述目标是有益的。

1 急推公平, 消灭差别

建国之初, 国家面临两大任务:一是解放全中国, 建立和巩固政权;二是恢复和发展经济。为了保持战斗力, 发展生产力, 维护和增进军人、干部、工人的健康更显突出。这是出台劳保医疗、公费医疗制度的大背景。

劳保医疗源自1922年《劳动法大纲》。1948年在东北解放区军工等部门实施。1951年2月26日, 中央人民政府发布《中华人民共和国劳动保险条例》 (1953年1月22日修正) , 对全民所有制的职工实行免费医疗。同时规定, 对职工供养的直系亲属实行医疗费补助一半, 俗称“半劳保”。1956年完成社会主义改造后, 扩大到县以上集体企业。县以下“小集体”参照执行。到1984年, 全民企业享受劳保医疗7 199万人[3]。

公费医疗源自战争时代革命根据地战时共产主义的“供给制”。1952年6月27日, 中央人民政府政务院发布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》。据此, 1952年8月24日, 政务院批准《国家工作人员公费医疗预防实施办法》。覆盖的对象包括国家机关、党派、团体和文教卫生等事业单位工作人员、革命残废军人和大专院校在校学生。初始时人数约400万, 到1980年达2 300万人。离退休人员1 693万人[3]。

合作医疗源自20世纪30年代陕甘宁边区的保健药社和卫生合作社。1955年, 随着农业合作化高潮的兴起, 山西高平县米山乡、河南正阳县王店乡、江苏常熟县归市乡利民农业合作社等地出现了集体办合作医疗。1958年大跃进, 追求“共产主义”, 消灭“三大差别” (工农、城乡、脑力劳动与体力劳动之间的差别) , 在大办公共食堂, 吃饭不要钱的同时, 实行“看病不要钱”, 可以说席卷全国。1960年2月2日, 中共中央在转发卫生部党组《关于农村卫生工作现场会议的报告》中指出:“实行人民公社社员集体保健医疗为宜。”1968年12月, 毛泽东主席批发湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验, 全国又掀起高潮, 全国合作医疗一片红。1976年全国生产大队办合作医疗的比重达90%以上。按当时乡村人口数估算在7亿人口以上。

这一历史阶段 (1949-1978年) , 推动医疗保障的发展, 主要靠政治动力、领导的重视、群众的热情和一定的经济条件。同时, 政府、乡镇集体经济组织提供了低廉的卫生服务。个人负担较轻, 医药费仅占生活费开支的1%左右。个人现金卫生支出占卫生总费用的20.4%。公费医疗、劳保医疗、医疗救济运行比较平稳。

主要问题是农村合作医疗随合作化、大跃进而兴, 60年代跟三年经济困难而降, 后又随听毛主席话而兴, 跟文化大革命结束而降, 呈现驼峰型的发展。但世界卫生组织对合作筹资的模式, 认为它是适用发展中国家的一个创造。

2 挑战公平, 扩大差别

1978年12月22日, 党的第十一届三中全会发表公报, 提出“战略重点转移”。翌年, 制定“调整、改革、整顿、提高”的方针。1993年11月14日, 党的第十四届三中全会通过《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》, 明确提出建立社会主义市场经济体制。

在这个大环境下, 医疗保障如何适应市场经济体制, 面临严峻的挑战。

劳保医疗面临国企改制, 出现大批“下岗工人。”1998年全国企业 (不含西藏) 达892.1万人, 民营企业、个体经济户大量增加。医疗保障顿显“缺失”。

同时, 劳保医疗和公费医疗面临医疗费上涨过快的压力。劳保医疗1951年启动时, 国有企业定额为每人年18元, 约占年平均工资的5%以内, 而到1990年人均消费提高到153.20元, 占年平均工资2 284元的6.7%。公费医疗1952年启动时, 定额为每人年24元, 人均消费8元, 而到1990年人均定额提高到150元, 人均消费达174.20元, 离退休人员人均达370.3元。它们的增长比超过当年国民收入和财政收入增长比[4]。

农村在联产承包责任制的推动下, 集体经济组织纷纷解体, 合作医疗也由此失去了集体经济的支持, 因而全国医药费减免村的比重, 从1978年的82.0%下降到1996年的17.6%[5]。医疗保障的人口比重, 据卫生部1993年的国家卫生服务调查结果, 医疗费用的负担形式, 公费医疗5.73%、劳保医疗9.74%、半劳保3.81%、医疗保险3.10%、合作医疗7.75%、统筹医疗0.30%、自费医疗69.79%, 其他2.26%。

在服务方面, 卫生部门提出:“按经济规律办事”。在“只给政策, 不给钱”的导向下, 医疗机构在政府补偿不足的条件下, 走上了创收之路。个人负担明显加重, 个人现金卫生支出占卫生总费用的比重, 从1978年的20.4%上升到1993年的42.2% (2006年中国卫生统计年鉴) 。结果, 相当数量的群众缺失医疗保障, 扩大了差别。

针对中国医疗保障的状况, 世界卫生组织在2000年发表的评估报告中, 对全世界191个成员国卫生资源与分配公平性作出评估, 中国排列第188位, 即倒数第4位。对卫生总体绩效评估, 中国排列第144位, 即倒数第47位。

面对挑战, 1988年成立由卫生部率头, 八个部门参加的医疗制度改革研讨小组, 提出了《医疗保险改革设想 (草案) 》。1989年3月4日, 国务院批转国家体改委《1999年经济体制改革要点》, 确定在丹东、四平、深圳、海南进行社会保障综合改革试点。1992年国务院成立医疗体制改革小组, 由国务委员李铁瑛任组长。后组建职工医疗保障制度改革领导小组, 由国务委员彭云任组长。国务院确定在镇江、九江市试点。1996年4月, 国务院批准扩大试点至40多个城市, 取得初步成效。直至1998年国务院正式出台《关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》。

农村合作医疗, 1997年1月15日, 中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》中提出“积极稳妥地发展和完善合作医疗, 力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度” (2000年医药费减免村的比重为22.1%) 。

这一历史阶段 (1978-1998年) 经济起主导作用:凡经济能支持的, 继续维持运行;凡经济不能支持的则停止运行, 结果是扩大了差别。面对挑战, 政府积极组织研究和探索适应社会主义市场经济的医疗保障制度。

3 兼顾公平, 缩小差别

1998年12月14日, 国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》。这是中国医疗保障制度改革的标志性文件。它整合了劳保医疗 (不含职工直系亲属) 与公费医疗 (不包括离休人员、老红军、二等乙级革命伤残军人和大学生) 两个制度。筹资上由企业或政府直接提供保障转为由用人单位和个人 (不包括退休人员) 共同筹资、互助共济的保险机制。支付上实行社会统筹与个人账户相结合。政府限于负责监管和经办机构的财政支出。参保人数由1998年的401.7万人发展到2007年的2.2亿人, 其中农民工参保人数3 131万人。

2002年10月19日, 中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》, 提出了“逐步建立新型农村合作医疗制度。”这个制度与传统的合作医疗制度相比, “新”在保障对象上, 明确由农民覆盖到农村居民;在筹资机制上, 明确政府的投入责任, 中央政府10元, 地方政府10元, 个人10元起步 (2008年提高到40∶40∶20元) ;在政策上明确个人缴费不是“增加农民负担”;在保障机制上, 明确重点是保障“大病”即大额医疗费用的风险;在管理体制上, 明确以县市为统筹单位;在运作上明确合作医疗、医疗救助、商业医疗保险三者关系[6]。

2003年1月10日, 卫生部、财政部、农业部颁发《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》。同年, 国务院成立新型农村合作医疗部际联席会议制度, 由国务院副总理吴仪任组长, 部署试点。当年在310个县 (市) 试点, 参加人数有6 899万人。发展到2007年, 覆盖全国2 451个县 (市、区) , 占总数的86%, 参加人数达7.3亿人, 全国累计有9.2亿人次享受到补偿, 金额达591亿元。在此基础上, 提出2008年全面覆盖全国农村。

2007年7月10日, 国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》, 揭开了覆盖城镇非从业居民医疗保险的新一页。对象主要是老人、少年儿童和中、小学生 (有的地区扩大到大学生) 。筹资采取政府投入和家庭缴费相结合。保障重点是“大病”, 即大额医疗费用的风险。国务院建立了城镇居民基本医疗保险部际联席会议制度, 由国务院副总理吴仪任组长。同年确定88个城市试点。当年参保人数为4 068万人, 其中试点城市2 583万人, 已有62万人次享受补偿。在此基础上2008年扩大试点到50%以上的城市, 2009年扩大到80%以上的城市, 2010年覆盖到全国城镇非从业居民。

据民政部部长李学举在2008年3月新闻发布会上说, 从2003年起, 全国从无到有建立了城乡医疗救助制度, 至今已基本覆盖了所有涉农县 (市、区) 和90%以上的县 (市、区) 。2004年至2007年全国医疗救助人数达2 364.7万人, 补助金额达87.2亿元。

这一历史阶段 (1998- ) 党和政府以科学发展观, 从关注民生的高度, 发布法规性文件, 加大公共财政的投入, 编织了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险, 以及特定人群的多元医疗保险/保障网, 覆盖全国约10亿人口, 大大加快了实现“人人享有基本医疗卫生服务”目标的进程。

从管理上出现了“保险方”——医保管理中心参与经管, 广泛运用现代科学信息化管理工具, 发挥了制约不合理支出的作用。

服务方的医疗机构和药店, 在“定点”协议的规范下, 服务行为有所规范。

结果是兼顾了公平, 缩小了差距。

4 追求公平, 善待差别

当以上各项医疗保障或医疗保险制度如期达到目标时, 是否实现了公平?

从一个侧面看, 实现了公平。

其一, 每一个国民 (包括丧失公民权但有国籍的人) , 都有适应自己的医疗保障或医疗保险制度。

其二, 各项社会医疗保障或医疗保险经办机构的人员和工作经费由财政支出, 不占用保费。

其三, 政府对新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险实行一定比例的补助。对离休人员实行按规定范围内的全额补助。对低保对象实行医疗救助。对城镇职工基本医疗虽无补助, 但在税收政策上给予优惠, 基本医疗保险费和工资总额4%以内的补充医疗保险费准予列入税前支出。

从另一个侧面看, 依然存在差别, 不完全公平。

第一, 制度上存在多种医疗保障或医疗保险制度, 甚至有的省级政府机关依然实行公费医疗办法, 没有一个统一的、共同的、平等的医疗保障或医疗保险制度。

第二, 筹资上存在多元的筹资渠道, 有的完全由政府补助, 如机关、事业单位的离休人员、军人、救助对象;有的政府部分补助, 如农村新型合作医疗、城镇居民基本医疗保险;有的政府没有补助, 如城镇职工基本医疗保险, 保险费由用人单位和在职职工个人共同筹资, 政府只是作为用人单位的“雇主”角色对“雇员”支付医疗保险费。

第三, 在待遇上, 有的是全额支付, 如离休人员;有的是优惠支付, 如保健对象;有的是部分均等支付, 如参保者的门诊和住院医疗费;有的是约定支付, 如不同对象、不同比例的自付医疗费。

这引出了一系列的问题:什么是公平?我们追求的是绝对公平, 还是相对公平?如何认识和处理存在的差别。

什么是公平?《辞海》解读为“作为一种道德和品质, 按照一定的社会标准 (法律、道德、政策等) 、正当的秩序合理的待人处事。”《现代汉语词典》解读为“处理事情合情合理。”可见其本意是指一种道德性质, 而非通常一般地理解为“平均”、“均等”。

绝对公平, 指“没有任何条件的、不设任何限制的”公平;而相对公平, 指“依靠一定条件而存在, 随着一定条件而变化的”公平。

作者认为, 公平不是天平上的砝码, 在当前社会主义初级阶段, 非自主的医疗消费领域里, 宜追求的是相对公平, 而不是绝对公平。

基于这个认识, 有必要区分哪些差别是合理的, 哪些差别是不合理的, 哪些差别是难以弥合的, 哪些差别是可以融合的。这对目前研究和决策各项医疗保障或医疗保险制度的“衔接”、“并轨”具有现实意义。

首先, 要搞清保障与保险的关系。什么是保障?中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中指出:“社会保障体系包括社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置和社会互助、个人储蓄积累保障。”可见保障与保险是有联系的, 保障涵盖保险, 保险从属保障。但也是有区别的, 一般地说保障是政府在二次分配中直接投入而享有的;而保险是由参保人直接投入而享有的。前者为救助 (如低保对象) 或补助 (如离休人员) ;而后者为补助+自助或自助方式的“互助共济” (如职工、城镇居民、农民) 。因此, 从“险种”上来说, 是难以弥合, “并轨”成一个制度的。如职工基本医疗保险制度与城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度难以弥合成一个制度。因筹资水平相差太大, “轨距”不同。如硬是“并轨”, 不仅违背“费额或费率与权利责任一致”的原则, 势必还会出现新的“一平二调”, 滋生“吃大锅药”的弊端, 干扰“可持续”的发展。

但在运作方式上并不是不能“互通”。如现行政策允许资助低保救助对象参加新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险, 享受相应的待遇, 就是一种“融合”。又如, 提高新型农村合作医疗的筹资水平 (主要是加大财政的投入) , 当它与城镇居民基本医疗保险的筹资水平一致时, 也能“融合”成为一个制度。江苏省昆山市就是一个典型的案例。这一“蓄水升位”的经验, 同样适用于与城镇职工基本医疗保险制度的“接轨”, 但那是一个漫长的路程。

至于管理上, 为了节约和提高效能, 应该进行管理资源的整合。实践证明也是可行的。如镇江等市早年就开创了先例。

其次, 承认合理的差别, 这有利于“合理的待人处事。”作者认为, 离休人员、保健对象的差别, 从政治、伦理、分配理论上来说, 原则上是合理的。问题是有的因其特殊而费用超常增长 (高于其他同年龄组费用数倍至数十倍) , 以及其资金渠道与职工基本医疗保险的社会统筹基金混用, 值得关注。

再次, 对不合理的差别应果断消除。如有的省级政府机关, 在国务院发布《决定》已10年, 尤其是今年1月15日国务院第516号令, 宣布《国家工作人员公费医疗预防实施办法》失效的今天, 依然沿用公费医疗办法, 而不整合加入城镇职工基本医疗保险, 似有藐视法规之嫌, 谈何依法执政?

总之, 现阶段追求的是相对公平, 承认合理的差别, 不宜强调“并轨”、“整合”, 搞全国统一的一个医疗保障或医疗保险模式。

参考文献

[1]梁小民.为医改选择新途径[J].中国卫生.2006, 10:9.

[2]周寿祺.人人享有卫生保健不再遥远, 更不是“乌托邦”[J].中国卫生.2007, 2:22.

[3]蔡仁华.中国医疗保险制度改革实用全书[M].北京, 中国人事出版社.1997年版.

[4]周寿祺.对策与思考——城市医疗保险制度改革纵横读[M].贵州, 人民出版社.2002.

[5]周寿祺.探寻农民健康保障制度的发展轨道[J].国际医药卫生导报.2002, 2:18.

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