医保经办论文范文（精选8篇）
医保经办论文 第1篇
“十二五”医改规划提出的医疗保险“管办分开”是根据转变政府职能的要求, 明确医疗保险经办和监管职责, 解决社会保险行政部门既办医疗保险又管医疗保险的问题, 完善基本医保管理和经办运行机制。而医保经办机构的经办与管理工作是根据我国社会保险法第七十三条、第七十四条和2007年劳动保障部《关于城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作的意见》确定的主要职能, 既要提高经办能力, 又要加强管理服务, 二者不能分开。
医疗保险“管办分开”应区别于政府其他部门转变职能的“管办分开”, 只能是“完善基本医保管理和经办运行机制, 明确界定职责, 进一步落实医保经办机构的法人自主权, 提高经办能力和效率”。不能改变政府举办社会医疗保险的初衷, 不能改变社会医疗保险广泛性、共济性、强制性的特点, 更不能引入医保经办机构之间的竞争, 使之变成营利性机构。因此, 医疗保险不宜“管办分开”, 而是社会保险行政部门给予医保经办机构更多的经办管理授权。医保经办机构作为医保政策的执行者与政策制定的参与者, 在全民医保背景下, 需要成为积极而又强势的医疗服务购买者, 这就需要社会保险行政部门根据相关法律和行政法规规定, 授权医保经办机构更多的经办管理权限, 使其真正成为参保单位缴费基数稽核监管、择优选择定点机构、参与制定药品库、耗材库、诊疗项目库和标准及病种设定、确定医疗服务费用医保支付价格、分析和评价参保患者就诊信息、控制医疗费用不合理上涨并监督医疗服务质量的职能部门。
互助县委托商保经办医保汇报材料 第2篇
三月份，省委、省政府确定格尔木市、互助县为我省商业保险机构经办服务城乡居民医疗保险试点地区。互助县委、县政府对此项工作高度重视，并及时进行安排部署，目前各项工作的实施正在有序进行。
一、工作思路：
充分发挥商业保险机构优势，实行经办服务功能外包，按照“管办分离、政策互补、相互制约、多方监督”的新型管理模式，有序开展商业保险机构参与城乡居民基本医疗保险经办服务试点工作，以达到切实降低行政成本、整合资源、提高工作效率，发挥医保基金的激励和约束作用，监督规范医疗服务行为，方便群众就医的目的。具体为：
（一）进一步健全县级城乡居民医保经办机构，提高管、办能力；
（二）商保机构经办城乡居民医保门诊、住院以及特殊人群医疗费用的审核、结算业务，增加结报网点，提高结算效率；
（三）实施精细化管理和电子结算业务，完善网络管理，提高补助效率；通过高效的信息化管理平台，实现县级医保经办机构和商保机构对定点医疗机构临床治疗过程的实时监控。
（四）建立业务经办的约束机制，一方面通过建立履约保证金制度和完善考评机制，对商保机构进行约束；另一方面通过设
置医疗费用警戒线和医生警告线对定点医疗机构进行约束。
（五）通过试点工作使得城乡居民医疗保险工作的管理更为高效，经办人员设置更为合理。
二、前期准备工作情况：
（一）组织管理：县委、县政府对商保机构经办城乡居民医保试点工作高度重视，成立了由县人民政府县长任组长、主管副县长任副组长，政府办、人社、财政、民政、卫生、保险公司等部门为成员的“互助县商业保险机构经办城乡居民医保试点工作领导小组”，加强了组织领导，明确了部门职责，强化了工作协调，确保了试点工作扎实有效开展。
（二）考察学习：2012年4月18日至24日省医改领导小组办公室组织省政府办公厅、省人力资源和社会保障厅、省财政厅、省卫生厅、保监会青海监管局、格尔木市、互助县以及省内部分商业保险公司相关人员赴河南省洛阳市、江苏省江阴市实地考察调研商业保险机构经办城乡居民医保服务工作。通过对两地商保机构经办医保工作样板模式的考察学习，借鉴他们好的做法和先进经验，进一步明确了我县试点方向，促进了工作高效展开。
（三）方案制定：5月，县社保局根据省政府相关文件精神，在广泛调查研究、征求各方面意见建议、借鉴外地经验的基础上，结合我县实际研究制定起草《互助县选择商业保险机构经办城乡居民医保服务试点工作方案》。方案进一步明确了试点工作指导思想、基本原则以及政府的管理职责和商保机构的经办职责及阶
段步骤。
（四）公开招标：5月底，政府采购中心对此次试点工作的商保机构进行公开招标，中国人寿青海分公司、太平洋保险青海分公司参与竞标，通过对公司实力、服务网点、群众口碑、成本核算等方面的综合考虑，我县初步确定中国人寿青海分公司为城乡居民医保服务经办机构。
（五）信息系统：目前我县使用的新农合管理系统为2008年省卫生厅开发的全省通用版信息管理系统，已不能满足我县相关新农合政策的实施，如无法实现临床路径管理下的单病种付费和民政医疗救助“一站式”服务等。考虑到委托商保经办城乡居民医保后逐步实现异地就医报销的服务功能，6月，中国人寿组织其和我县社保局相关人员对洛阳市和格尔木市的信息系统建设进行了专门考察，并于现行的信息管理系统进行对比，初步确定使用由湖南创智和宇软件公司开发的医保通系统，并于7月9日与厂家举行了第一次会议，会上研究了系统功能的介绍及铺设方案，完成适合我县乃至全区使用、并兼顾医保发展进程的信息管理系统。
（六）人员及办公场地：中国人寿互助支公司已通过公开招考的方式招聘具有医学背景的审核经办人员7人，并配备了1名合同制员工负责日常管理工作，人员岗位是管理岗（1人）（由互助支公司客服中心经理兼任）、接案岗（2人）、审核岗（3人）、财务结算岗（1人）、档案管理岗（审核岗人员兼任）、统计分析
岗（由财务岗人员兼任）、调查联络岗（1人），现以完成集中政策培训工作，目前正在县社保局城乡居民医保办公室进行实习培训。办公场地的选址目前也已完成，正在进行装修和办公设备采购工作，预计在本月下旬即可全面完成。届时城乡居民医保服务中心将设立补助服务柜台，并在办公场所醒目位置悬挂“中国人寿医疗保险经办服务中心”铜质标牌，同时建立相应管理制度，实现人员着装统一、服务标准统一，在办公场所张贴相关政策、制度和服务流程。
三、下一步工作打算：
各有关部门紧密配合，在7月中下旬完成商保机构经办城乡居民医保业务的协议签订，相关制度、规章、考评办法等的制定和下发，并在7月底在举办“中国人寿经办互助县城乡居民医保启动仪式”，按照省医改办以及互助县城乡居民医保经办实施方案的要求全面托管城乡居民医保审核业务工作。
四、运行过程中需解决的问题：
1、商保机构经办城乡居民医保工作的长效性和可延续性问题。目前对于商业保险公司来说，经办城乡居民医保是其在广大参保群众中间树立企业形象、谋求发展壮大的好机会，但三年的协议期满后，他们必将有更高的要求，这将成为以后工作中需考虑的一个难点问题。
2、是否会影响到群众参保积极性问题。商保机构介入城乡居民医保后，尤其是到商保机构推出医保补充保险之后，群众受
建设“质量医保”需要“质量经办” 第3篇
建设“质量医保”, 就必须建设“质量经办”。凤阳县医保中心在办结的7万多件经办服务事项中实现了零投诉、零超时、零误差, 就是“质量经办”的体现。人们常说的“三分政策, 七分管理”, 就是对经办管理质量提出的要求。
缴费年限和职工医保个人账户问题, 是近年来的热点之一。一些地区已经在这两项政策上作出了明确规定, 因为这是健全全民医保体系中不可回避的问题。作出符合本地实际的规定, 既有必要性也有可行性。
分级诊疗, 双向转诊是合理利用和充分发挥医疗资源的要求。但这需要找到有效的组织形式, 有可行的路径。北京市在医改中建立医疗联盟, 推行分级诊疗、网上会诊的做法, 是一种有益的探索。
医保经办论文 第4篇
一是解决重特大疾病“看病贵”“看病难”问题。在医保报销的1万余个病种中,平均报销比例已达75%以上,已实现普惠式医保待遇模式。但那些病程长、发病率高、个人负担重的病种,如血液透析、白血病、血友病、孤独症等,即使医保常规报销后,仍会给患者及家庭带来“因病致贫”的风险。“十三五”期间,医保待遇要着眼于精准施策,解决重点问题。
二是建立“互联网+”经办管理新模式。首先实现点对点精准监督。通过对医保医师处方、药品剂量、诊疗项目智能监管,以及视频影像、药码扫描等措施,变以罚代管为预防为主,通过计算机审计稽核系统对过度医疗及不良医疗行为进行自动屏蔽,防止大处方、套保等问题发生。其次是一对一个性化服务。开通医保服务热线、网上智能服务大厅及官方微信查询办理,将医保信息通过经办QQ群、官方微信、智能手机终端等媒介传递到千家万户,为参保单位和群众提供一对一的经办指导和服务。三是远程经办。通过建立医保网上自助申报、变更系统、网上精准缴费系统、开通医保票据邮递业务,实现医保业务的远程经办,让参保单位和个人随时随地、足不出户办理医保业务。
三是推进全民医疗照护保险实施。长期护理保险是“十三五”经办工作开疆阔土的工作和系统工程,长春市提出了建立失能人员医疗照护保险制度,实现了梯次报销比例、备品目录、照护规范、失能标准等7个实质性的政策突破,实现独立险种、分级报销、长期短期护理结合、医养结合的突破。
商保公司经办基本医保的比较优势 第5篇
一是有利于建立激励约束机制和监督制约机制。通过引进商业保险公司经办基本医保, 形成管办分离, 使政府主管部门、保险公司、定点医疗机构各司其职, 有利于建立有效的激励约束机制和机构间的监督制约机制, 促进医疗保障运行机制的完善。
二是有利于提升服务质量和发挥精算优势。保险公司发挥服务理念和服务质量的优势, 有利于提升群众满意度和政府形象。同时, 发挥精算技术等优势, 可协助政府完善基本医保补偿和调整方案。
大庆市医保经办服务平台向社区延伸 第6篇
一、制定统一的社区医保专管员工作职责
一是负责所辖社区城镇居民参保及缴费手续的办理工作;个体灵活就业人员、退养家属、关停破产企业退休人员医疗保险的相关业务管理工作;负责退休人员 (含病退人员) 的社区化管理工作。二是负责所辖社区医疗、工伤和生育保险政策的宣传及咨询工作。三是负责所辖社区居民基础数据调查工作。四是负责所辖社区居民参加医疗保险手续办理及享受待遇情况等查询工作。五是负责所辖社区个体灵活就业人员门诊指定慢性疾病的申报工作。六是负责所辖社区建立各类账簿、档案保管、信息采集、证卡发放等工作。七是负责辖区内小型服务行业的工伤保险参保登记及缴费工作。八是协助医保经办机构对医保定点机构的服务行为进行监督。
二、抓好社区医保经办业务培训
先后组织了5次大型城镇居民基本医疗保险业务培训, 35个街道的劳动保障协理员、189个社区的医保专管员全部参加了业务培训。同时还积极做好日常性的培训工作。
三、社区平台医保政策宣传家喻户晓
社区医保专管员上门入户发放宣传单, 讲政策。通过对比算账的讲解, 使城镇居民知道参保能够得到哪些实惠、能化解哪些风险, 从而提高群众自愿参保的积极性。截至目前, 社区专管员累计发放宣传单20万份。
四、为参保人员提供优质高效服务
医保经办论文 第7篇
2014年10月16日, 宁德市医保中心组织召开全市医疗保险经办机构主任会议。各县 (市、区) 医保中心主任及相关科室人员参加了此次会议。
会上, 各县 (市、区) 医保中心踊跃发言, 就今年以来工作进展情况、存在问题、应对措施等方面工作做了交流讨论。随后, 市医保中心分管领导就各自分管工作进行了通报, 并结合县 (市、区) 提出的问题和困难进行现场解答。
最后, 张鸿主任针对全市医疗保险经办工作的情况, 对下一步工作进行了部署:一要加大基金征缴稽核力度, 做好实地稽核工作, 确保基金按时、足额征收;二要做好定点医疗机构医疗服务行为专项检查工作, 规范定点医疗机构医疗服务行为;三要进一步推进生育保险经办工作;四要全力支持县级公立医院改革;五要认真开展优质服务窗口和民主评议政风行风等活动, 不断提升服务窗口形象。
医保经办论文 第8篇
1 医疗保险经办管理在全民医保中举足轻重
医疗保险经办管理肩负着贯彻落实党和政府的决策部署、制度政策的重大使命,在建设全民医保、推进健康中国建设中具有举足轻重的地位和作用。
数据来源:人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心发布《中国社会保险发展年度报告2015》,中国劳动社会保障出版社2016年7月第1版,下同。
1.1 发挥着基本保障作用
2015年全国城镇基本医疗保险参保人数6.7亿人,是医改前(2008年,下同)的2倍以上(见图1)。
参保人员享受待遇的人次大幅增加。2015年全国城镇基本医疗保险享受待遇超过22亿(见图2)。
1.2 发挥着重要的筹资作用
2015年全国城镇基本医疗保险基金支出9312亿元,是医改前的4.5倍(见图3)。
城镇参保人员政策范围内住院费用支付比例提高。2015年全国城镇职工医保政策范围内住院费用支付比例达到82%,较医改前提高10个百分点(见图4)。
2015年全国城镇居民医保二级及以下医疗机构政策范围内住院费用支付比例达到65%,较医改前提高11个百分点(见图5)。该比例较上年下降,但实际报销待遇提升。原因是居民大病医疗保险全面实施,部分商保数据暂未列入统计口径。
1.3 发挥着推进改革和加强管理的作用
一是付费方式改革的推进。按照政策和制度,各级医保经办机构普遍开展医疗保险付费总额控制工作。365个统筹地区实施总额控制,占市(地)级统筹地区总数的91%,其中北京、天津、河北、山西、吉林、上海、江苏、浙江、福建、山东、河南、湖北、广东、海南、重庆、四川、云南、西藏、陕西、宁夏、新疆、兵团等22个省份全部统筹地区职工医疗保险实施总额控制。上海、北京、杭州等地实施医保基金预算管理,推行付费总额控制,取得了显著成效。江苏淮安、江西南昌、广东中山、宁夏银川等地探索实施按病种分值结算办法,效果也很好。这些经验值得认真总结和推广。
二是协议管理的推进。2015年底全国定点医疗机构13.2万家,定点零售药店21.6万家,普遍签订服务协议。协议管理成为医保管理的基本方式,渗透到医保经办工作和医院、药店管理服务的方方面面,得到广泛认可。协议管理成为控制定点机构医药费用,优化医保服务质量,规范定点机构医保管理,促进医、保、患三方和谐相处、良性互动的有效手段。
三是智能监控的推进。2012年在45个重点联系城市开展医疗服务智能监控试点,2015年在50%的地区实施,2016年底将全面实施。
四是医保医生管理的推进。将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。山东、吉林、浙江3省在全省范围实施。天津、河北、辽宁、吉林、上海、浙江、江西、山东、广东、海南10省出台文件,22个省57个统筹地区出台本地办法。
2 医疗保险经办管理面临严峻的挑战
2.1 医疗需求旺盛,医疗费用快速上涨
2015年职工医保参保人员住院率16.5%,比医改前提高6.7个百分点(见图6)。2015年居民医保参保人员住院率10.4%,比医改前提高7.9个百分点(见图7)。
参保职工和居民次均住院费用均明显上升。2015年参保职工次均住院费用达到10414元,是医改前的1.46倍,增加了3267元(见图8)。居民次均住院费用达到6821元,是医改前的1.4倍,增加了1970元(见图9)。
2.2 医疗保险基金收入增速下降
职工医保统筹基金收入增长从医改前的32%下降到2015年的16%,下降了16个百分点(见图10)。
2.3 经办能力、服务水平、监管措施有待提高
目前,虽然经办管理服务整体水平不断提升,比如所有统筹地区基本实现医疗费用直接结算,社会保障卡发放超过9亿张;医保关系转续工作不断推进,2010-2015年跨统筹地区医保关系转续607万人次;异地就医结算工作快速推进,30个省份建立了省内异地就医结算系统,29个省份基本实现省内住院医疗费用直接结算,部分地区通过区域间点对点协作开展跨省异地就医直接结算,但是医保管理服务信息化、标准化、专业化的服务水平与人民群众需求还有许多差距。同时,业务量快速增长与经办力量不足的矛盾不断突显。比如,整合城乡居民医保后,参保人数快速增加,服务范围由人口集中的城镇延伸到地广人稀的农村。《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)文件下发后,北京等10个省份的城乡居民医疗保险工作归口人社部门管理。又如,随着取消两定行政审批,两定机构数量将继续快速增加,尤其是民营医疗机构和农村医疗机构的纳入,使医疗服务管理和监控的业务量将进一步扩大。
2015年全国城镇居民医保人数3.77亿人,比“十一五”末增长93%。“十二五”期间,居民医保出现过两个人数增长峰值,即2012年增长22.8%,2015年增长19.8%,都是由于部分省市实现城乡居民医保整合(见图11)。2015年全国城镇基本医保定点医疗机构13.22万家,比医改前增加6万多家。其中,非公立定点医疗机构3.15万家,比2012年(开始统计)增加1.26万家。定点零售药店21.57万家,比医改前增加近14万家(见图12)。
3 医疗保险经办管理任重道远
按照习近平总书记在全国卫生与健康大会上的重要讲话精神,以及中央深化改革领导小组的工作要求,我们要结合经办工作实际,顺势而为、迎难而上,努力抓住关键环节,将改革任务落到实处。
3.1 加快推进城乡基本医保整合经办管理工作
着力夯实现有的经办基础,改进服务方式和模式,为城乡居民提供更加方便快捷的经办服务。在城乡居民医疗保险整合的重要历史时期,积极应对服务量激增、经办力量不足的挑战,稳妥地做好各项医疗保险经办业务的衔接工作。全系统要在机构建设、队伍建设、基金管理、信息建设、业务规范、标准实施等方面统一、完善,甚至再造。比如,基金方面,重点要放在审计与确保基金安全;信息方面,系统需要加快升级,通过信息化建设和社保卡应用,减轻人力不足的压力;又比如,业务方面,要注重做好数据和档案移交,优化经办流程,确保待遇支付;人员方面,一手抓队伍建设,调动积极性,一手抓业务培训,促进经办人员尽快掌握整合后的新业务。
同时,要进一步加强城乡医保经办管理基础建设,确保整合后城乡医保发展可持续。一方面,要整合优化城乡经办资源配置,加快基层社会保障服务平台建设,力争实现职工医保和城乡居民医保引入“一制四化”(“一制”是指一窗式服务、前后台分离、系统内制衡的综合柜员制,“四化”是指网厅一体化、业务财务一体化、业务档案一体化、公共服务多元化)管理模式,提高管理效能,缓解居民医保人少事多的矛盾,将医保服务体系覆盖到地广人稀的农村服务盲区;另一方面,要进一步推进城乡医保管理的基础性工作,在城乡居民医保中加快推进预算管理、运行分析、付费方式改革、协议管理、医疗服务智能监控、医保医生管理等基础性工作,针对过去管理中存在的薄弱点和盲区,在完成整合后必须加快基础工作的推进步伐。同时,还要加强城乡定点医疗机构的监督管理。对职工医保和城乡居民医保实施统一的协议管理、信息监控、业务稽核和基金监督,增强与医疗机构的谈判能力,通过推进定点医疗机构分级管理,建立第三方医疗服务监督评价体系,全方位多手段实施风险防控措施,提高系统性风险防控能力,确保基金安全、支出合理,维护参保人员权益。
3.2 加快推进基本医保全国联网和异地就医结算工作
这是一项重要的政治任务,时间紧、任务重,我们正在集全系统的力量全力以赴攻克各种困难,高标准、严要求的落实各项工作任务,兑现政府对人民的庄严承诺。今年底基本实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算,明年基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。
当前,一是尽快开展异地就医备案工作,建立人员备案库和医疗机构信息库,并开展预付金测算,为全面、正式开展跨省异地就医直接结算工作做好准备。二是抓紧异地就医结算信息平台建设,尽快实现省平台与国家平台的对接。三是研究完善分级诊疗和转诊转院制度,完善医保异地就医管理,促进医疗卫生资源优化配置,形成合理的就医秩序。
3.3 加强医疗服务管理工作
一是继续推进付费方式改革。我们将重点抓好付费方式改革评估研究,推进医疗保险医疗服务的精细化管理。加强城市调研,深入了解地方实践做法,总结提炼地方经验。通过座谈会、联合调研等多种形式,研究探讨按病种分值、DRGs等付费方式的经办流程和突出特点,重点督导和跟踪付费方式改革进展较缓慢的省市。
二是进一步加强协议管理。经办机构按照公平公开、强化监管、优化服务的要求,遵循供需平衡、择优选择、鼓励竞争、动态管理的原则,合理确定新增定点医药机构。针对定点医药机构的不同类型、级别、服务范围、服务规模、服务质量、服务特色等,经办机构应探索进行分类管理。进一步加强对定点医药机构的协议管理,重点研究在总额控制、年终考核、付费方式等环节的管理办法。
三是全面开展医疗服务智能监控。按照国务院和人力资源社会保障部对智能监控工作的指示,加快覆盖,确保安全,提质增效,促进管理。通过汇编典型城市案例、召开全国座谈会、省市联合调研学习、督导落后地区、年底组织考评、探索利用社会力量参与监控工作等方法,全面推开医疗服务智能监控工作。进一步完善智能监控系统的监控规则和标准,加大宣传智能监控工作的突出成效。
四是探索建立医保谈判机制。积极发挥城乡医保经办资源整合的优势,不仅要更好承担基金支付和管理、医疗费用结算、定点机构的协议管理等职能,还要积极探索承担医保支付标准谈判、药品采购和谈判询价的新路径和新办法。勇于担当,调集各种力量和资源充分发挥医保对医疗服务的外部制约作用,实现有效控费的目标,为参保患者提供更加质优价廉的基本医疗服务。
3.4 全面提升医保经办管理服务的质量和效率
首先,不断完善和夯实现有的经办管理基础。抓紧优化和简化经办服务流程,升级经办服务平台,推进系统标准化建设,借助移动互联、大数据等信息技术,强化电子社保的应用,建立“一站式”结算机制,全面实施医疗服务智能监控,稳步提高基本医保经办服务效率和质量。进一步落实社保经办机构基金管理主体责任,继续完善社会保险基金预算管理、社会保险费率调整、医疗保险基金预警、医疗保险调剂金、医保省级统筹基金管理等办法和措施,积极防范医疗保险基金运行风险,确保医疗保险可持续发展。
其次,抓紧研究提出医保经办管理机制和模式创新的路径和办法。积极探索政府购买服务的内容、方式和管理规范,努力应对当前的形势变化,构建有序竞争、有监管竞争的格局。同时,也要注意必须确保商业保险机构承办大病保险基金、信息、数据管理的安全,加强大病保险的监管,推动形成多元化竞争格局。
在建设全民医保、推进健康中国建设中,作为医疗保险管理服务机构要继续发挥好自身的作用,不断提高管理服务的质量和效率,为人民群众提供更加方便快捷的优质服务。
摘要：医疗保险经办管理在建设全民医保,推进健康中国建设中肩负着贯彻落实党和政府的决策部署、制度政策的重大使命,发挥着基本保障、筹资、推进支付改革和创新管理等重要作用。当前,经办管理面临着医疗需求旺盛,医疗费用快速上涨,医保基金收入增速下降,经办能力、服务水平、监管措施有待提高等方面的严峻挑战;经办管理任重道远,需要加快推进城乡基本医保整合经办管理工作,基本医保全国联网和异地就医结算工作,加强医疗服务管理,全面提升医保经办管理服务质量和效率。
关键词：经办管理,形势,作用,挑战,与时俱进
参考文献
[1]尹蔚民.促进人民健康优先发展推进全民医保制度创新[N].人民日报,2016.10.10.
[2]国务院.关于整合城乡居民医疗保险的意见[R].国发[2016]3号.