连枷胸/外科学

连枷胸/外科学（精选8篇）

连枷胸/外科学 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择河南大学淮河医院2008年3月~2013年3月收治的270例创伤性连枷胸患者, 其中交通伤164例, 坠落伤70例, 18例击打伤, 14例挤压伤, 4例爆炸伤。根据治疗方式的不同分为对照组 (124例) 和观察组 (146例) , 两组患者一般资料见表1。

注:a, 根据2005年制定的《简明损伤定级标准》来计算创伤危重评分

1.2 治疗方法

全部患者均采取镇痛、止血、利尿、输血输液治疗, 对肺水肿及呼吸功能进行改善和维持, 并采取抗感染治疗。在以上治疗基础上, 对照组采取保守治疗, 采取胸腔闭式引流, 同时采取无菌巾钳在胸壁软化区行肋骨悬吊牵引, 并采用机械通气对呼吸不稳定患者进行治疗。观察组采取外科手术内固定治疗, 对患者进行开胸探查的过程中, 采取肋骨骨折切开复位, 对肋骨断端进行整复, 测量肋骨直径, 选用合适的Ti Ni环抱式接骨器 (兰州西脉记忆合金股份有限公司生产) , 将环抱臂撑开至略大于肋骨断端直径, 放置于已整复的骨折端, 并予以40℃左右的无菌生理盐水进行热敷, 加速其原始状态的恢复, 从而出现环抱加压内定的作用, 并在术后对观察组患者采取呼吸机辅助治疗。对两组患者的复合伤也进行积极的治疗。对两组患者的治疗过程及临床疗效进行分析, 并随访3个月, 对全部患者胸廓畸形情况进行观察比较。

1.3 统计学方法

全部数据采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析, 其中患者的住院时间、ICU时间及机械通气时间采用 (±s) 表示, 组间比较采用t检验, 两组间呼吸系统并发症及胸廓畸形患者例数比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

全部患者经保守治疗或外科内固定治疗均治愈, 观察组患者术后呼吸功能恢复正常, 内固定坚强, 治疗后未发现松动及折断现象。余治疗情况及治疗效果见表2。

注:与对照组比较, a, P<0.05

3 讨论

连枷胸因部分肋骨发生骨折而导致胸部支撑力不稳, 引起纵隔发生发动, 从而出现呼吸功能障碍, 造成患者低氧血症[2]。同时因胸壁浮动段下方存在肺实质损伤而引起动静脉分流及低氧血症可导致患者出现呼吸窘迫综合征, 从而引起患者出现发绀或呼吸困难, 甚至因呼吸衰竭而导致患者死亡。

临床上对连枷胸的治疗主要是加强胸廓的稳定性, 并对肺挫伤等进行及时治疗, 对并发症进行积极处理和有效预防[3]。且在治疗创伤性连枷胸患者的过程中, 因根据患者的个人情况, 采取有效的方法改善患者呼吸情况, 及时纠正低氧血症, 并早期进行抗炎措施, 同时对患者进行盐水摄入限制及利尿措施[4]。保守治疗因无法使骨折端恢复原始的状态而使胸廓无法保持稳定, 从而限制了患者的通气功能, 并使患者治疗后的并发症发生率及胸廓畸形率比例上升[5]。而外科手术内固定治疗能够对胸廓畸形进行有效的矫正, 在术中可采用合适的Ti Ni环抱式接骨器对骨折端产生持续的合抱状态, 骨折端不易旋转移位, 从而能够加速愈合, 并减少并发症的发生, 且内固定坚强, 材料和组织相容, 不用取出, 从而减少了患者的痛苦, 并促进患者尽早康复。本文中, 观察组的住院时间、机械通气时间、ICU时间显著低于对照组, 且治疗后的呼吸系统并发症和随访后胸廓畸形患者显著少于对照组。

总之, 采用外科内固定治疗创伤性连枷胸可有效的对胸壁产生稳定作用, 使呼吸并发症及胸廓畸形的发生率下降, 同时可有效地维持患者的呼吸功能, 较保守治疗更能加速患者的康复。

参考文献

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[4]蒲虹, 黄晓波, 丛伟.创伤性连枷胸48例临床治疗分析.实用医院临床杂志, 2010, 7 (6) :56-58.

连枷胸/外科学 第2篇

【关键词】创伤；连枷胸；护理

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）08-0265-02

连枷胸和创伤性湿肺均是严重的胸外科急症，而连枷胸合并创伤性湿肺，更是病情严重，临床上往往因诊断不及时，治疗方法不当，导致病情进一步恶化，甚至出现ARDS，危及生命[1]。而随着现代社会经济的发展，建筑业也在不断的兴起，因此胸部创伤的患者越来越常见，创伤性连枷胸患者逐渐增多，并且死亡率高达16%。连枷胸指3根或3根以上相邻肋骨两处或多处骨折构成浮动胸壁的一种胸部外伤[2]。因此，对创伤性连枷胸患者的临床治疗与护理都有着重要的意义。本文主要是根据2012年1月~2013年1月来我院治疗创伤性连枷胸患者120例，对其护理方法进行回顾分析，现总结如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

所选120例患者中，有男患者70例，女患者50例，平均年龄为（42.5±3.6）岁，入院时间均为0.5h~9h。这些患者中受伤的主要原因主要包括交通伤、坠落伤以及撞砸伤，各占70例，38例和2例。骨折类型分为单侧骨折和双侧骨折，分别占48例和72例。对这些患者进行辅助性检查以及X线检查，这些患者中分别患有合并性血气胸的有41例和合并胸挫伤的有40例。

1.2方法

对这些患者进行紧急的临床护理，护理中使用的方法应该正确得当，这些患者由于胸部受到创伤，会有一定的失血量，因此对这些患者首要护理中主要是包含静脉通路，避免病人因为失血过多导致休克。静脉通路根据实际情况由医生制定适合患者的方案。与此同时还要观察患者体温、皮肤弹性、脉搏、血压、患者的意识等等生命体征来判断患者的实际情况。一旦休克纠正，便要限制水钠输入，严格控制输液速度；总领≤2000ml，速度＜40gtt/min，必要时遵医嘱给予激素及利尿剂，以防发生肺水肿和肺部创伤[3]。另外，病人的情况不同，其受创伤的严重性也不一样，有些病人临床上出现无法进行有效的咳嗽的情况，并且无力咳痰，这应该采用机械通气的方法，并且采用吸痰术，通气护理中一定要注意其重点注意事项，避免适得其反。创伤性连枷胸患者临床上最典型的症状主要是反常呼吸。因此，对于患者及医生而言，对其进行反常呼吸的控制具有重要的意义。这对于软化胸壁的固定有着极高的要求，在胸壁固定中病情较轻的患者适用于加压包扎的方法，简单、有效。对于较为严重的患者，采用巾钳经胸外壁的固定方法。在手术完成后，要观察固定的效果，是否牢固等。患者疼痛也是护理人员主要观察的一种症状，严重者可以同时引起呼吸障碍以及并发症的发生，因此，应根据患者的实际情况，进行更为有效的止疼措施。在患者住院后，应该制定科学营养的食谱，保证患者的合理膳食，营养搭配，有助于患者的病情的改善，另外减轻患者由于受到创伤后，身体机能的不均衡所致的各种不适。对于不能进食的患者，可以采用胃内鼻饲的方法进行治疗，再次治疗过程中一定要注意反流现象。最后，应该对患者进行心理护理，护理人员应该保证语气的温和，并向患者讲解每个过程中可能遇到的问题，让患者提前做好心理准备，可以使得医患之间相互产生良好的信任感，增强治疗的有效性，以及增加患者的配合度。

2、结果

这120例患者均顺利出院，并且临床中没有出现并发症的情况。

3、讨论

创伤性连枷胸是一种较为严重的胸部创伤。在治疗的过程中，初期重在维持生命体征的平稳，因而对护士来说，建立静脉通路以快速补液，畅通呼吸道以改善呼吸，维持循环稳定是首要的任务，但在治疗过程中，需要严格掌握补药的速度，补液量，注意先快后慢，根据患者的情况进行调整，以免补液过多加重心扉负担，造成心功能衰竭及肺水肿，加重病情[4]。总之，在创伤性连枷胸患者的临床护理中应该注意患者的各项护理，做好患者的引流工作以及疼痛的控制，心理的护理等等每一项的护理工作，这样才更有助于患者的早日康复。

随着现今社会的不断发展，我国医疗水平也在稳步发展，发生创伤性连枷胸的患者的人数也在不断升高，在这项病例中，其致死率是较为严重的，因此，对创伤性连枷胸患者进行全面良好的护理工作只管重要，这对于其家庭来说是最大的福音，也具有重要的临床应用价值。

参考文献：

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[2]王秀芬.呼吸机治疗创伤性连枷胸的护理[J].医学信息，2010，23（2）:474-475.

[3]杨玉云，谢志琴.150例创伤性连枷胸病人的护理[J].临床医学工程，2011，5（18）：744.

[4]华信.创伤性连枷胸37例护理体会[J].护理论著，2012，16（313）：344.

连枷胸合并肺挫裂伤的治疗体会 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例患者,男13例,女5例;年龄15岁~65岁;病因:交通事故伤11例,高处坠落伤3例,砸伤2例,冲击伤2例。所有病例均为急诊就诊。伤情分类:单纯连枷胸合并肺挫裂伤10例,合并其他脏器损伤8例(单纯肝破裂1例,单存脾破裂1例,单纯脑挫裂伤1例,单纯膈肌破裂2例,合并肝脾破裂1例,合并肝脾破裂、脑挫裂伤1例,合并心肌损伤、心包积液、骨盆骨折1例)。所有患者均伴有不同程度的胸痛、胸壁塌陷及不同程度的呼吸困难,发生休克病例11例。

1.2 临床诊断

(1)有明确的胸部创伤史。(2)症状、体征:胸部疼痛,尤其是吸气时明显加重,胸廓不对称,胸壁塌陷,患侧胸廓有反常呼吸运动,胸廓挤压征为阳性,患肺呼吸音减弱或消失,不同程度的呼吸困难,伴或不伴咳血性痰或泡沫痰,口唇发绀,四肢湿冷,休克病例有血压低、脉搏快、末梢循环差等相关表现。(3)影像学检查:胸部X片、CT检查发现多根多处肋骨骨折,肺部有大片实质阴影,心包积液、腹腔积液等,所有患者均行胸腔、腹腔彩色多普勒超声检查,有2例行选择性腹腔动脉造影。(4)实验室检查:血常规、肝肾功能、凝血系列、血气分析等检查。

1.3 治疗方法

(1)迅速建立静脉通路,尤其是锁骨下静脉置管。(2)局部加压包扎固定,暂时消除反常呼吸运动,吸氧,行胸腔闭式引流。(3)休克患者积极补液,必要时输血,纠正休克。(4)充分止痛。(5)预防性抗生素应用。(6)预防应激性溃疡发生。(7)休克纠正后限制入量,减轻肺水肿。(8)合理使用呼吸机辅助呼吸。本组患者具体处理方式:局部加压包扎固定治疗5例,局部肋骨牵引悬吊治疗3例,肋骨骨折内固定术10例,肺修补术6例,肺叶切除5例;其中5例行气管切开,3例给予机械通气治疗,肝破裂修补2例,脾破裂脾切除1例,脾破裂脾动脉选择性栓塞1例,膈肌修补2例,开颅1例。所有患者均行胸腔闭式引流。

2 结果

痊愈16例(88.9%),死亡2例(11.1%)。其中1例死于严重颅脑合并伤,1例死于严重肺挫裂伤引起的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

3 讨论

连枷胸合并肺挫裂伤是严重的胸部创伤,常因反常呼吸和纵隔摆动而引起呼吸循环功能障碍,同时可并发胸腹腔重要脏器的损伤,病死率高。本病诊断并不困难,但治疗却非常棘手,稍有不当就会前功尽弃。积极抗休克、良好的镇痛、积极恢复胸壁的稳定性、保持呼吸道通畅、合并症的正确处理、合理使用呼吸机、规范使用抗生素等综合治疗措施是促进连枷胸合并肺挫裂伤患者康复的关键。

3.1 诊断

大部分患者通过病史、体征及查体即可做出诊断,需要强调的是伴有其他重要脏器损伤的诊断。所以在诊断连枷胸的同时,应积极明确其他脏器的情况,同时要密切观察,实时监测,在不断变化的伤情发展过程中,及时确诊,充分注意并发症的发生[1]。

3.2 治疗措施

(1)积极有效地抗休克治疗:锁骨下静脉置管既能保证液体的输入,同时又可以监测中心静脉压,实时调整补液量、速度,既要救治休克,还要防止加重肺水肿,休克一旦纠正,要严格控制入量,保持负氮平衡[2]。(2)合理处理连枷胸,恢复胸壁稳定性:连枷胸的主要特点是胸壁的反常呼吸和纵隔摆动,容易导致呼吸功能和血流动力学改变,及时有效地固定胸壁是治疗连枷胸的主要措施[3];范围小的可采取局部加压包扎固定,范围较大的应局部肋骨牵引悬吊治疗或及时手术固定。及时的开胸手术,既能行肋骨骨折内固定,又能处理胸腔脏器的损伤,效果肯定。(3)确切的镇痛:良好的止痛可以保证患者稳定的生理状态,能够进行有效的呼吸和咳嗽排痰,防止肺部感染。一般采取输液泵静脉持续泵入或连续硬膜外给药,效果满意。(4)保持气道通畅:积极的吸痰、清除呼吸道分泌物、翻身叩背、雾化吸入、气道解痉、稀释痰液等措施是关键,必要时可早期行气管切开或呼吸机辅助呼吸。(5)胸腔闭式引流:减轻肺部压力,观察肺部情况。(6)肺挫裂伤的处理:连枷胸时出现的呼吸困难,主要与肺挫伤的严重程度及范围有关,故严重连枷胸的治疗重点是肺挫伤而非胸壁软化。有学者认为出现以下情况应及早行气管切开或呼吸机辅助呼吸[4]:a)呼吸窘迫,经吸氧治疗后无明显减轻甚至加重。b)呼吸频率≥35次/min或≤10次/min。c)动脉血氧分压(PaO2)≤60 mmHg或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg。d)氧合指数(PaO2/FiO2)≤300。e)合并严重休克、颅脑损伤等。f)气道梗阻。机械通气治疗能够减少肺出血、水肿,促进肺不张的膨胀,保证充分的肺通气和换气功能,纠正低氧血症,预防肺水肿和ARDS发生;同时能够纠正胸壁凹陷,促进肋骨骨折复位。(7)合并伤的正确处理:对于连枷胸患者,在妥善处理胸部损伤的同时,要积极诊断、治疗其他脏器的合并伤,防止漏诊、误诊,密切观察,实时监测,在不断变化的伤情发展过程中,及时确诊,及时有效的治疗。(8)损伤控制原则:充分应用损伤控制原则救治患者,优先治疗危急生命的病症,减少二次损伤,减少应激反应,提高机体免疫功能。(9)抗生素、激素的合理应用:早期预防性应用抗生素,可有效控制肺部感染的发生,一旦发生感染,要根据痰培养药敏结果合理选择抗生素治疗;早期应用激素可稳定细胞膜和溶酶体膜,减少肺泡损伤,减轻肺水肿,改善呼吸功能,但激素的应用也应慎重。

参考文献

[1]闵家新.连枷胸与肺挫伤的临床诊治[J].创伤外科杂志,2008,10(1):95-96.

[2]王向阳,孟毅,羊庚生,等.重症胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征临床分析[J].创伤外科杂志,2003,5(6):453.

[3]王建柏,高劲谋.创伤性连枷胸54例救治体会[J].创伤外科杂志,2006,8(1):25-26.

呼吸机治疗创伤性连枷胸的护理 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组3例患者, 女性患者1例, 男性患者2例, 年龄在45-72岁。3例患者X线检查均有多根肋骨骨折、血气胸, 胸壁塌陷伴反常呼吸、胸痛及严重呼吸困难、伤侧呼吸音减弱或消失, 其中1例女性患者合并有骨盆骨折。

1.2 方法

3例均进行了床旁24h监护、抗休克、纠正酸碱平衡、静脉镇痛、抗感染治疗, 均行胸腔闭合式引流, 肋骨悬吊牵引、气管切开及呼吸机辅助呼吸。同时进行心理护理、气道管理、引流管护理、皮肤护理、营养支持及口腔护理等。

2 结果

3例患者均顺利脱机, 治愈出院, 行呼吸机辅助通气最短3天, 最长7d, 未出现肺部感染、胃肠胀气、皮下气肿压疮等并发症, 取得满意的护理效果。

3 护理讨论

3.1 病情观察

严密监测患者的生命体征、意识、胸廓起伏、肢体温度及早发现休克, 并根据呼吸情况及血气分析结果调整呼吸机参数, 发现异常及时报告医生并处理, 使机体处于接受治疗的最佳状态。

3.2 心理护理

由于连枷胸患者病情危重, 呼吸困难明显, 有濒死感, 呼吸机辅助通气使病人产生恐惧、无助感, 因此在做好抢救的同时, 对患者做好心理护理是极其重要的, 给患者及其家属讲解疾病的治疗、转归, 呼吸机辅助通气及重症监护的必要性, 对意识清楚的患者应主动接近, 与其交流, 帮助患者学会应用手势、写字等非言语沟通方式表达其需求, 以缓解焦虑与无助感, 使患者及家属积极配合治疗。

3.3 气道管理

严格执行气管切开的无菌技术, 尽量避免气道损伤;呼吸机管道要消毒, 长期应用呼吸机者, 应准备两套呼吸管道, 48h后更换;所有接触呼吸道的操作要严格无菌, 吸痰管每用一次即换, 每次吸痰前后给予高浓度氧 (大于70%) 吸入2min, 一次吸痰时间不超过15s, 吸引时应注意无菌操作, 手法正确, 避免产生肺部感染、支气管黏膜损伤以及支气管痉挛等不良后果) ;呼吸治疗 (雾化吸入、气管内滴入0.45%NS或蒸馏水、翻身叩背) ;气囊定时充、放气 (如气管插管不使用低压气囊, 需定时放气, 防止气囊压迫气管黏膜过久, 造成黏膜损伤甚至坏死。一般6-8h放气1次, 放气5-10min后再充气.气囊压力一般不超过15mm Hg) ;妥善固定气管导管, 防止移位脱出、及时倾倒呼吸机管道中的积水、防止误吸入气管内引起呛咳和肺部感染;做好气管切开的护理。

3.4 引流管的护理

3.4.1 胸腔闭式引流的护理

每天更换胸腔闭式引流瓶, 严格无菌操作, 长管要浸没水中3-4cm, 瓶内盛0.9%NS500ml, 并做好标记, 以准确记录引流量。严密观察引流液的量、颜色、性质及水柱波动情况, 保持胸腔闭式引流通畅, 发现异常及时报告医生并处理。

3.4.2 留置导尿的护理

严密观察尿液的颜色准确记录尿量, 尿袋每天更换一次, 尿道口碘伏棉球消毒一日两次。

3.5 营养支持

呼吸机辅助通气的病人完全失去生活自理能力, 需随时评估并帮助病人满足各项生理需要, 如采用鼻饲供给足够的热量, 无限水的病人需补充足够的水分等。3例患者均采用了鼻饲营养及外周静脉输入营养药物, 以满足机体的营养需要。每天至少从鼻胃管注入营养物质 (如菜汤、果汁、牛奶、粥等) 6次, 每次间隔不少于2h。静脉营养 (如氨基酸、脂肪乳等) 。

3.6 做好口腔护理、皮肤护理及病室空气消毒

本组早晚均进行口腔护理, 用0.2%的双氧水棉球及0.9%NS棉球擦洗口腔, 防止口臭及口垢。3例患者均用三码气垫床预防褥疮, 每天床上擦浴1至2次, 及时更换污染床单, 床单上面另用全面软质毛巾铺垫, 可保持皮肤清洁干燥。使用便器避免拖拉, 以免造成皮肤损伤。另外, 注意室内空气的消毒, 防止交叉感染, 用呼吸机治疗期间, 每天用紫外线消毒, 地面用"84"消毒液彻底拖地, 用紫外线照射时将病人面部遮掩, 以免造成眼结膜损伤。本组3例患者均未发生褥疮、口腔溃烂及交叉感染等并发症。

参考文献

连枷胸/外科学 第5篇

1 临床资料

1.1 一般资料

本组26例, 男21例, 女5例;年龄21~66岁, 平均42.5岁。交通伤15例, 坠落伤6例, 煤矿塌方砸伤5例;均合并一侧或双侧多根多处肋骨骨折, 临床表现为伤侧胸痛、反常呼吸运动及呼吸困难。其中, 单侧多处肋骨骨折16例, 双侧多处肋骨骨折10例;26例均合并不同程度的肺挫伤, 血气胸13例, 颅脑外伤15例, 腹部脏器损伤6例, 四肢骨折12例, 其中10例行胸腔闭式引流术。患者均出现明显反常呼吸, SpO2<90%;PaO2<60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) 。

1.2 治疗方法

均采用机械通气治疗, 通气为同步间歇指令通气 (SIMV) +压力支持 (PSV) , 根据患者情况均用PEEP, PEEP范围为5~10 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa) , 选用潮气量以小潮气量为主, 氧浓度为35%~80%, 以<50%为佳, 先给予高浓度氧, 氧合纠正后给予低浓度氧。综合调节潮气量、PEEP的大小, 使气道压力<35 cm H2O, 防止发生气压伤。同时, 加强气道管理, 采用封闭式吸痰, 保持呼吸道通畅, 对休克患者进行抗休克治疗, 伴颅脑外伤的患者根据病情需要急诊行血肿清除术。行腹腔手术6例, 骨折内固定术3例, 对有肺挫伤的患者适当给予糖皮质激素治疗, 及时行胸腔闭式引流术, 处理血气胸。所有患者均酌情给予抗生素、镇痛、镇静、营养支持等治疗。

2 结果

本组治愈22例, 死亡4例, 其中, 1例死于感染性休克, 1例死于颅脑损伤, 2例死于多器官功能衰竭, 死亡率为15%。

3 讨论

创伤性连枷胸易导致急性呼吸窘迫综合征, 病死率高。治疗原则包括控制反常呼吸运动、维持有效呼吸、保障有效排痰、抗生素预防感染、及时处理其他有关创伤;重点是活动胸壁的固定、维持有效氧合。活动胸壁的固定方法有加压包扎、胸壁牵引固定板固定、床旁重力牵引、机械通气重力气体内固定、手术复位内固定等多种方法, 这些方法各有利弊, 应根据不同患者的病情应采用不同的方法。机械通气气体内固定的适应证为伴有严重肺挫伤或胸壁固定未能改善的严重低氧血症, 或合并颅脑外伤、休克的患者。国内有报道称手术内固定在恢复胸壁外型、减少疼痛、降低肺功能损失、减少连枷胸的机械通气时间和减少由于机械通气导致的并发症等方面有明显的作用, 且手术内固定可明显缩短无肺挫伤连枷胸患者的呼吸机使用时间;但未能缩短合并肺挫伤患者的呼吸机使用时间, 对此类患者进行手术, 必然造成患者的病理生理学变化, 形成二次损伤, 带来新的危险[2]。对于合并肺挫伤、休克及昏迷的危重患者, 最重要的是抢救生命, 维持和稳定生命体征, 控制下一步的损伤[3]。所以手术仅适合一部分患者, 肋骨骨折常在2~3周内通过骨痂形成自行愈合, 多不强调对合断端。

机械通气治疗可以纠正反常呼吸运动, 稳定软化的胸壁, 起到气体内固定的作用, 能够减少肺出血、水肿, 促进肺不张的膨胀, 纠正低氧血症, 尚可增加有效通气量, 改善通气/血流比例, 减轻间质水肿, 可降低连枷胸的死亡率。连枷胸合并肺挫伤患者的肺顺应性降低, 笔者采用肺保护性通气策略[4], 以最佳PEEP和小潮气量 (4~8 ml/kg) 通气方式为主, 平台压控制在30 cm H2O以下, 浮动胸壁一般需固定3周, 本组患者早期给予气管切开, 根据患者的病情, 2周左右观察是否能脱机进行试脱机。

关键词：机械通气,连枷胸,肺挫伤,胸壁固定

参考文献

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连枷胸/外科学 第6篇

关键词：肋骨接骨板,内固定,连枷胸

在临床上, 连枷胸是一种胸部创伤疾病, 其会导致患者出现异常的呼吸运动, 从而引起纵膈摆动, 使得患者出现死亡[1]。在临床上, 对于连枷胸的传统治疗主要为胸廊外固定、并发症预防以及呼吸支持。然而这种传统的治疗方法治疗时间过程较长, 胸痛改善效果不显著, 容易引起患者胸廊畸形, 减少胸廊的容积, 对患者的肺功能造成严重影响[2]。随着国家经济的发展以及科学技术的提高, 医疗技术也得到了发展, 内固定技术开始得到了应用和发展。此次临床研究主要对四川省攀枝花市中心医院胸外科收治的100例连枷胸患者进行分组研究, 实验组采用肋骨接骨板内固定进行治疗, 效果显著。详细临床报道如下所示:

1 资料与方法

1.1 一般资料

此次临床研究主要以本院在2009年1月~2012年1月收治的100例连枷胸患者为研究对象。其中男56例, 女44例。年龄范围为17岁到60岁, 平均35岁。其中有40例患者因交通事故致伤, 有43例患者因坠落致伤, 有17例患者因其他因素致伤。其中有64例患者表现为呼吸异常, 有41例患者表现为肺挫伤, 有24例患者表现为血清胸, 有12例患者表现为失血性休克, 42例为颅脑受损, 50例患者为四肢骨折。其中有34例患者为左侧连枷胸, 有38例患者为右侧连枷胸, 28例患者为双侧连枷胸。有92例患者为闭合性连枷胸, 有8例患者为开放性连枷胸。采用随机分配的原则, 将所有患者分成实验组和对照组, 每个组别各50例。两组患者在性别、年龄以及病情等一般资料的比较上, P>0.05, 差异不具有统计学意义, 具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组治疗方法

对照组患者在临床上主要采用非手术方法进行治疗, 包括局部加压包扎、呼吸机呼吸护理等, 对于存在血气胸的患者, 需要对其反复穿刺胸腔, 或者对胸腔进行引流。

1.2.2 实验组治疗方法

实验组患者在临床上均采用肋骨接骨板内固定方法进行治疗, 患者采用气管插管进行全身麻醉, 结合患者的实际情况以及操作需求对体位进行选择。对患者胸壁塌陷处作切口, 切口长度需要结合患者的固定肋骨位置以及数量, 显露连枷胸胸骨骨折断端后, 对其进行游离并对血肿以及骨折碎片进行清理。对骨折肋骨进行解剖处理并复位, 之后使用纯钛接骨板进行内固定处理。手术过程中对于骨膜的分离需要防止肋间动脉以及神经受到牵连。对于骨折处较多的患者, 需要对起支撑作用的肋骨进行固定。术毕需要对患者的生命体征进行监测, 并使用抗生素进行抗感染治疗。

1.3 观察指标

对两组患者的治疗情况进行观察, 包括机械通气时间、监护时间、住院时间以及肺炎情况。并对患者的肺功能恢复情况进行观察, 包括肺活量、最大通气量以及1 s用力呼气量。

1.4 统计学方法

此次临床研究主要采用SPSS12.0软件对数据进行统计和处理, 计量资料采用t检验, 计数资料采用卡方检验, 以P<0.05表示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗情况比较

两组患者经过治疗, 临床治疗情况如表1所示。

由上述表格可以看出, 实验组在临床治疗情况上, 机械通气时间、监护时间以及住院时间均明显短于对照组, 肺炎发病率明显低于对照组, 差异存在统计学意义, P<0.05。

2.2 两组患者肺功能恢复比较

两组患者经过治疗, 肺功能恢复情况如表2所示。

由上述表格可以看出, 实验组的肺活量、最大通气量以及1s用力呼气量均明显高于对照组, 肺功能情况明显优于对照组, 差异存在统计学意义, P<0.05。

3 讨论

连枷胸是胸部创伤的一种, 主要表现为肋骨前后端骨性连接丧失, 患者胸壁支持功能消失, 引起呼吸运动异常等一系列疾病。在临床上传统的外固定方法会加重患者通气障碍, 并导致分泌物排出受阻, 导致患者肺部出现感染, 加大并发症的发生率。对患者采用手术内固定进行治疗, 能够保证骨折端固定稳固, 保证解剖复位的准确性, 具有较高的可行性以及操作性, 临床效果显著, 缩短了患者的住院时间以及监护时间[3]。

经过临床研究以及文献资料显示, 肋骨接骨板内固定在临床上主要适用于以下几类患者:①呼吸功能以及循环功能受影响的患者[4]。②肋骨断端累及心脏以及主动脉等组织的患者。③患者胸廊畸形以及存在残留异物。肋骨接骨板内固定的应用, 能够有效对患者胸腔内积血进行清除, 防止凝固性血胸以及胸腔内感染的发生, 并且还能够对大面积软化区进行固定, 改善患者的异常呼吸运动以及呼吸道并发症情况。经过治疗, 胸廊两侧对称, 较为美观, 加快患者病情的改善, 降低并发症的发生率, 治疗时间较短。在此次临床研究中, 本院对收治的100例连枷胸患者进行分组研究, 实验组采用肋骨接骨板内固定的方法进行治疗, 临床治疗情况以及肺功能情况明显优于对照组, 差异具有统计学意义, P<0.05。可见, 肋骨接骨板对连枷胸患者具有显著的治疗效果, 能够降低患者术后并发症的发生率, 加快患者的康复速度, 缩短患者的监护时间以及治疗时间, 提高患者的生存率, 具有较高的临床应用价值, 值得推广和普及[5]。

参考文献

[1]滕继平, 倪达, 程佑爽, 等.急诊手术内固定对刨伤性连枷胸患者血流动力学的影响.上海交通大学学报 (医学版) .2010, 30 (12) :1486-1489.

[2]李善平, 余悍东, 张道鑫.连枷胸内同定手术方法的临床应用比较.中国胸心血管外科临床杂志, 2011, 18 (1) :83-84.

[3]滕继平, 程云阁, 倪达, 等.手术内同定与非手术外同定治疗刨伤性连枷胸的效果比较.上海交通大学学报 (医学版) , 2009, 29 (12) :1495-1498.

[4]赵青, 陈瑜, 徐安飞, 等.手术治疗多发性肋骨骨折临床观察.重庆医学, 20l0, 39 (3) :345-346.

连枷胸/外科学 第7篇

关键词：纯钛肋骨爪形接骨板,连枷胸

连枷胸是胸外科急症, 由于常合并有肺挫裂伤、血气胸、四肢骨折、肝、肾、脑等复合外伤、诱发急性呼吸窘迫综合征或者多器官功能衰竭等使得治疗困难, 据报道其病死率可高达15%～36%[1]。治疗上对采用手术内固定还是非手术外固定一直存在着争议。近年来随着肋骨骨折内固定材料的不断改进, 手术操作趋向简单和微创化, 使用手术内固定治疗连枷胸越来越受到重视。2009年10月～2012年5月, 我们采用纯钛肋骨爪形接骨板治疗连枷胸32例, 疗效满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

32例均系各种创伤所致连枷胸为主的多发伤患者, 男21例, 女11例, 年龄18～72 (平均45.6) 岁。所有患者术前均经X线胸片和 (或) CT检查, 确诊均为多根多段骨折 (3根肋骨及5段以上) 并移位。其中单侧连枷胸25例 (左侧9例, 右侧16例) , 双侧连枷胸7例;开放性肋骨骨折2例, 余为闭合性胸部创伤。致伤原因:交通事故16例, 压砸伤7例, 牛角顶伤4例, 高处坠落4例, 野猪撕咬伤1例。胸部合并伤:所有病例均有血胸, 肺挫伤30例, 血气胸26例, 胸骨骨折3例, 纵隔血肿3例, 膈肌破裂4例, 心包积血3例。全身合并伤:四肢骨折17例, 锁骨骨折14例, 颅脑外伤12例, 脾破裂4例, 肝破裂4例, 肾挫裂伤3例, 腰椎压缩性骨折3例。

1.2治疗方法

32例患者入院后均进入胸外科抢救室或重症医学科, 在抢救生命、积极改善全身情况下, 请相关科室会诊同时行胸部加压固定, 有血气胸者常规放置胸腔闭式引流。急诊开胸探查处理胸内损伤同时行肋骨内固定者9例, 其中肺破裂修补4例, 膈肌修补4例, 心包探查3例;急诊腹部肝脾破裂手术后胸外科行肋骨内固定术3例, 其余均在待颅脑、腹部手术后病情稳定, 全身情况改善后2～14d行肋骨内固定术治疗。采用双肺通气全身麻醉。单侧连枷胸者健侧卧位;双侧连枷胸者根据具体情况取侧卧位、斜卧位或平卧位。结合肋骨骨折的体表定位选择手术切口, 尽量在1个切口下完成一侧开胸探查和肋骨骨折的内固定。对于前后肋骨骨折距离较远的多根多段骨折, 采用精确定位2～3个小切口 (切口方向根据具体情况确定) 。依次切开皮肤、皮下、胸壁浅肌层达肋骨表面, 探查确定骨折部位后, 根据需要上、下游离胸壁浅肌层, 充分显露骨折部位, 电刀切开肋骨断端骨膜, 骨膜剥离器剥离远近端骨膜各3cm, 去除嵌顿于骨折断端的软组织及骨痂, 巾钳牵引下解剖复位, 纯钛肋骨爪形接骨板内固定, 骨折碎片回复原位并用丝线捆扎, 手术视野内可见的骨折特别是有移位骨折均牢固固定, 常规放置胸腔闭式引流。如患者呼吸浅、慢、不规则或呼吸频率35次/min, 血气分析PaCO2>55mmHg则给予气管插管呼吸机辅助呼吸。

2 结果

均经1个月～2年随访。本组32例术后反常呼吸均消失, 呼吸状况明显改善, 术后复查X线胸片, 内固定牢固, 无折断、移位及松动等情况发生。术后6个月复查X线胸片, 骨折全部骨性愈合。1年后35例患者可恢复正常工作。

3 讨论

我们认为内固定手术指征包括以下几方面: (1) 3根及3根以上肋骨骨折且骨折端移位明显和 (或) 合并血胸, 血气胸者; (2) 连枷胸合并胸内脏器或活动性出血需紧急开胸探查者; (3) 大块胸壁浮动或塌陷变形, 胸廓严重畸形者及需较长时间呼吸机支持的大面积连枷胸者; (4) 双侧连枷胸, 呼吸功能严重受损者; (5) 合并颅脑、腹腔脏器等损伤的连痂胸患者经治疗后胸腔外病变稳定, 全身情况改善后肋骨断端分离错位、持续性胸痛者; (6) 青壮年体力劳动者连痂胸, 虽患者一般情况尚可, 但胸廓畸形明显者。同时肋骨骨折应严格控制手术指征, 以下情况不宜手术内固定治疗: (1) 单纯肋骨骨折及虽有双侧多根肋骨骨折, 但无明显移位及反常呼吸者; (2) 大面积连痂胸, 胸外病变未获有效改善, 病情危重者。需急诊剖胸探查者术中顺便进行肋骨内固定, 其余患者力争在伤后1w内手术, 合并颅脑、腹腔脏器等损伤的连痂胸患者在胸腔外病变稳定, 一般情况改善后手术, 时间宜在2w以内。对超过2w连枷胸患者, 由于骨折周围纤维组织增生, 骨折端骨痂形成, 即使手术亦难以有效纠正胸壁畸形。

对伤后呼吸频率35次/min, 血气分析PaCO2>55mmHg的低氧血症明显者, 及早气管插管, 实施机械通气, 能有效阻断肺挫伤所致的病理生理改变, 纠正缺氧, 同时使塌陷软化的胸壁起到对抗反常呼吸, 起到固定胸壁的作用[2], 为危重连痂胸患者争取更多生存及手术机会。

目前, 可选用肋骨骨折内固定材料有多种:普通钢丝、克氏针、直型肋骨接骨板、可吸收肋骨髓内钉、镍钛记忆合金环抱器等。钢丝、克氏针固定肋骨常不牢固, 易发电解反应, 须再次手术取出。直型肋骨接骨板要求术野显露好, 创伤较大, 手术时间长, 且对上胸部手术中受肩胛骨的阻挡, 无法进行有效操作。可吸收肋骨髓内钉固定不牢固, 无法固定粉碎骨折, 无法用于有手术野阻挡部位, 且需扩髓, 手术时间长。镍钛记忆合金环抱器具有良好的组织相容性、低分子蜕变性和较强的抗腐蚀性, 自动加压、复位稳定, 但术中在固定肋骨操作时较为繁锁, 手术时间较长[3]。纯钛肋骨爪形接骨板质软、易于塑形、手术无盲区、固定可靠、术中操作方便、快捷, 手术时间短。但术后不易取出, 需继续研究改进。术后注意: (1) 精确定位、小切口:除急诊开胸固定手术外, 术前仔细阅读胸片, 切口中点精确定位于肋骨断面, 长度与肋骨爪形接骨板长度相当, 一个切口至少可固定3根肋骨。 (2) 充分游离肋骨下方骨膜, 避免肋间神经受接骨板爪卡压, 否则可引起较长时间胸痛。 (3) 爪形接骨板要预先根据骨折部位肋骨弧度进行充分塑形, 保证接骨板与肋骨的紧密贴合。 (4) 术后3个月禁止做扩胸运动以防爪形接骨板移位, 松动。

参考文献

[1]滕继平, 程云阁, 倪达, 等.手术内固定与非手术外固定治疗创伤性连枷胸的效果比较[J].上海交通大学学报 (医学版) , 2009, 29 (12) :1495-1498.

[2]IwasakiY, KawasakiS, ShinozakiM, et a.l Surgical stabilization ofmul-tiple rib fracture and flail chest[J].Kyobu Geka, 2006, 59 (11) :980-984.

连枷胸/外科学 第8篇

关键词：连枷胸/外科学,内固定器,肺挫伤

连枷胸通常发生于多根多段肋骨骨折 (相邻的3根以上肋骨且每根肋骨至少有2处以上骨折) , 其常伴有不同程度的肺挫伤, 发病率约为75/50000[1,2]。玉溪市人民医院急诊外科于2005年1月～2011年10月共收治993例多根肋骨骨折患者, 其中连枷胸伴肺挫伤患者13例, 均采用了记忆合金环抱器治疗, 12例取得了较满意的疗效, 1例出现内固定失效, 现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男10例, 女3例, 年龄21～68 (平均45) 岁。其中车祸伤7例, 高处坠落伤4例, 挤压伤2例。肋骨骨折数为8～16处且均伴有严重的肺挫裂伤、血气胸, 患者均胸壁浮动且伴有不同程度的胸廓塌陷与反常呼吸以及不同程度的气管移位。

1.2 手术方法

选用的内固定材料均为 (兰州西脉记忆合金股份有限公司生产) 镍钛形状记忆合金环抱器。插管全麻后, 取健侧卧位, 我们通常依据肋骨骨折的部位来选择切口, 在胸壁塌陷最明显部位, 以断折的肋骨为中心, 沿肋骨做斜切口, 充分显露骨折断端, 骨膜剥离清除断端软组织。行胸腔探查时, 沿肋骨上缘切开进胸腔, 避免损伤肋间血管与神经。将准备固定的肋骨骨折远近端骨膜剥离1.5～2cm, 解剖复位骨折断端, 将镍钛记忆合金环抱器置于0℃的混有冰块的无菌生理盐水中浸泡, 用大血管钳撑开环抱器的齿臂, 迅速置于骨折断端, 再用50℃左右盐水纱布热敷固定器5～10s, 记忆合金环抱器齿臂即可快速收缩闭合, 从而对断折肋骨形成加压固定术中活动肋骨断端, 以确定骨折固定效果。2000m无菌生理盐水反复冲洗创口, 常规放置胸腔闭式引流管。术后送我院复苏室复苏治疗, 所有患者均给镇痛泵、优质护理, 加强呼吸道管理, 鼓励患者早期下床功能锻炼活动, 注意预防血栓形成。

2 结果

所有患者清醒后, 呼吸功能明显改善, 疼痛明显缓解。13例患者住院时间10～19 (平均14) d, 所有患者恢复情况良好, 无1例发生切口感染、肺感染以及肺不张等。13例患者切口均Ⅰ期愈合, 均获痊愈出院。所有患者术后3个月均行胸部X线复查, 结果示:12例患者胸廓均无畸形, 骨折对位、对线良好, 已经临床愈合。13例患者均获随访, 随访时间3～12 (平均10) 个月, 但其中1例患者于术后6w时, 出现固定失效。所有患者无并发症发生, 胸廓畸形包括固定失效者, 均明显改善。

3 讨论

连枷胸患者常有多根多段肋骨骨折, 骨折错位断端可刺破胸膜、肋间血管、神经及肺组织, 导致血气胸, 严重患者胸壁软化, 出现反常呼吸, 影响肺通气, 造成急性呼吸窘迫综合征的发生。传统治疗主要采用多头胸带、宽胶布绷带、牵引架牵引固定以及呼吸机正压通气内固定等, 但这些方法治疗周期长、疼痛缓解不理想、并发症较多、治疗费用相对高、且会遗留胸廓畸形、呼吸功能下降等后遗症[3]。伴随现代材料科学的发展, 记忆合金环抱器为多发肋骨骨折治疗提供了便利, 采用记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折已成为趋势[4,5];内固定可以减少住院时间, 明显减轻疼痛, 降低肺炎发生率, 且花费相对下降, 因而我们认为连枷胸并肺挫伤患者均有手术适应证。

肋骨骨折传统内固定手术方法包括钢丝捆扎、克氏针髓内固定、肋骨钢板内固定、可吸收肋骨髓内钉内固定等[1,5]。采取钢丝、克氏针固定往往不够牢固, 骨折容易移位;小钢板固定又需要剥除较多骨膜, 且都需再次手术取出内固定物;肋骨髓内钉需插入骨髓腔, 固定效果不确切且容易导致骨髓腔感染。而镍钛记忆合金环抱器具有抗腐蚀、耐磨损、无毒性、低比重、高强度、良好组织相容性、低导磁以及独特的持续自加压功能[6], 因而我们认为利用镍钛记忆合金环抱器治疗连枷胸伴肺挫伤较其他内固定术具有明显的优势: (1) 骨折固定简单易于解剖复位, 无需钻孔, 不伤及骨髓腔, 避免了大量钻孔并发症, 而且胸廓畸形以及反常呼吸等可当即纠正, 恢复呼吸功能; (2) 持续的抓握抱合力为骨折愈合提供了良好的力学条件, 低温时环抱器臂部可变形展开, 体温下自动恢复原状, 环抱臂对骨折两断端表面的持续握持力来维持骨折端稳定, 断端不易旋转移位, 无需剥离过多骨膜, 对骨膜及骨髓腔的血供干扰较小, 有助于骨折愈合, 有效防止了骨不连的发生, 而且操作简便、省时[3]; (3) 镍钛记忆合金环抱器壁薄, 可与肋骨表面紧密贴合, 不影响体表外观及皮下松弛度; (4) 因镍钛记忆合金材料组织相容性好, 无需取出, 避免了二次手术[3]; (5) 固定牢固, 疼痛缓解有效, 明显缩短了住院和康复时间, 减少了花费。但我们认为记忆合金也有其不足之处: (1) 第2～3肋骨后肋骨折, 由于肩胛骨遮挡常难以暴露, 放置内固定相对困难; (2) 无法牢固固定合并肋软骨的骨折; (3) 出现不适感、感染等需要二次手术取出时, 不易取出; (4) 材料价格昂贵。

在随访的患者中, 1例出现内固定失效, 术后2w发现环抱器一端松动, 究其原因后肋肋结节处肋骨不规则, 弯度大, 记忆合金板不能按需塑形, 植入后记忆合金变回原形, 导致一端翘起, 固定失效, 术后3年手术取出。

本组患者应用镍钛记忆合金环抱器行连枷胸伴肺挫伤内固定治疗, 术后固定牢固, 疼痛缓解有效, 胸廓畸形改善明显, 能够有效预防肺不张、肺部感染等, 我们认为针对于肺连枷胸并肺挫伤患者, 值得临床广泛应用。

参考文献

[1]Renata Bastos MD, John H, Calhoon MD, et al.Baisden, MD.FlailChest and Pulmonary Contusion[J].Thoracic and CardiovascularSurgery, 2008, 20:39-45.

[2]Champion HR, Copes WS, Sacco WJ.The Major Trauma OutcomeStudy:establishing national norms for trauma care[J].J Trauma, 1990, 30:1356-1365.

[3]宋斌, 艾小顺, 徐伯诚.镍钛记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折55例[J].江西医学院学报, 2009, 49 (8) :97-98.

[4]毛国璋, 金辉, 高成山, 等.记忆金属环抱器内固定术治疗创伤性连枷胸51例分析[J].中国误诊学杂志, 2011, 5 (4) :3723-3724.

[5]刘兴元, 张文锋, 熊彬, 等.镍钛记忆合金环抱器治疗多根肋骨骨折46例分析[J].中国误诊学杂志, 2011, 11 (1) :193-194.