继发性肠结核范文

继发性肠结核范文（精选9篇）

继发性肠结核 第1篇

1临床资料

患者男, 57岁。因明显消瘦 (体重下降8kg) 乏力、低热、盗汗、胸闷、咳嗽 (干咳) 2月余, 腹痛1周, 于2010年2月27日入院。患者入院前2月余出现明显消瘦 (体重下降8kg) 、乏力、低热、盗汗、胸闷、咳嗽 (干咳) 未引起注意, 1周来出现间断腹痛, 呈胀痛, 阵发性绞痛, 脐周为主, 进食后约4h发作。无呕吐、腹泻, 大便正常。到我院就诊时收住消化内科。X线检查示:双肺亚急性、慢性粟粒性肺结核影像。CT示:双肺野内见多发粟粒状、小片状、结节状高密度病灶, 边清, 其间可见钙化, 双肺纹理增粗。诊断意见: (1) 双肺病灶多考虑为:①矽肺;②肺结核; (2) 肺气肿。经会诊后考虑肺结核转入感染科治疗, 同时行电子结肠镜检查见回盲瓣1.3～2.0cm隆起, 突入肠腔, 隆起处表面黏膜糜烂。回肠末端铺路石样改变 (见图1) 。

内镜诊断:回盲部结核 (结肠癌待排) 。取活检3块送云南省第四人民医院行病理检查报告 (见图2) 示炎性坏死物, 未见确切癌。免疫组化病理抗酸染色查见结核杆菌。痰涂片阴性, PPD实验阴性。家庭中无结核病患者。入院查体:体温37.9℃, 心率80次/min, 呼吸21次/min, 血压100/60mmHg (1mmHg=0.133kPa) 。神清, 消瘦, 慢性病容。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗, 未闻及干湿性啰音。心脏无异常。腹软, 未见胃肠蠕动波, 右中下腹压痛, 无肌紧张及反跳痛, 肝脾肋下未触及。神经系统正常。实验室检查:白细胞 9.5×109/L, RBC 5.7×1012/L, HGB 162.0g/L, 血小板 227×109 /L, 淋巴细胞总数 1.1×109/L。尿液分析:正常。血生化:ALB 32.9g/L。肿瘤标志物阴性。临床诊断:肺结核继发肠结核。治疗:给予抗结核HRZE四联药物 (H为异烟肼, R为利福平, Z为比嗪酰胺, E为乙胺丁醇) 。治疗2个月后, 患者一般情况好转, 无发热等不适症状, 复查双肺CT无明显变化。2010年5月出现腹痛、腹胀、肛门停止排便、排气以肠结核肠梗阻收住普外科。入院查体:体温37.2℃, 心率100次/min, 呼吸21次/min, 血压98/74mmHg。神清, 消瘦, 急性痛苦面容。全身浅表淋巴结未触及肿大, 双肺呼吸音粗, 未闻及干湿性啰音, 心脏无异常。腹软, 未见胃肠蠕动波, 右中下腹压痛, 无肌紧张及反跳痛, 肝脾肋下未触及, 肠鸣音4次/min。

神经系统正常。腹部立位平片见多个液平。考虑肠结核增生型所致肠梗阻, 给予手术治疗。切除肠段 (图3) 病理报告 (见图4) :回盲部肠壁增厚溃疡形成伴肉芽组织增生 (5cm×4cm×2cm) , 黏膜固有层及肌层内见多个散在玻变纤维性结节。肠系膜淋巴结15枚见多数胶原化玻变结节性病变。结合病史及病理结果考虑回盲部肠结核。术后继续抗痨治疗, 随访半年患者无不适。

2讨论

肠结核是由于结核分枝杆菌侵犯肠管而引起的慢性特异性感染。好发部位以回盲部多见, 可占肠结核的85%～90%。继发于肠外结核者称为继发性肠结核。临床表现和内镜特点均不典型, 易造成误诊[1]。肠结核多继发于肺结核, 晚期可致肠腔狭窄, 造成机械性梗阻, 临床表现和内镜特点均不典型, 难以与Crohn’s病、肠道肿瘤等鉴别, 易造成误诊[2]。该病例首次就诊及时经电子肠镜检查, 发现病变取材活检, 同时行病原学检查, 明确诊断肠结核, 及时给予抗痨治疗, 有效避免身体其他部位继发结核感染, 而使病情恶化。及时病理活检与病原学检查相当关键, 不易导致诊治延误。

该患者在抗痨治疗有效的情况下, 肠结核症状加重, 出现机械性肠梗阻需手术治疗。主要原因可能由于:抗结核治疗过程中的暂时恶化又称矛盾反应, 据《结核病》第四十一章, 结核病在治疗过程中发生的暂时恶化问题中所收集的文献报道中, 暂时恶化现象多发生于抗痨治疗的1～3个月内。暂时恶化的机制至今尚未阐明, 可能与以下三方面有关: (1) 含HR的化疗方案强化期导致大量结核菌杀死, 菌体的游离成分, 如磷脂质以及蛋白质大量释放, 导致病变局部变态反应;局部毛细血管扩张, 中性粒细胞渗出、巨噬细胞、淋巴细胞聚集, 形成结核结节, 病灶中心坏死, 还可引起渗出性浆液膜炎, 淋巴结反应性增大。 (2) 有人认为暂时恶化是由于抗结核治疗过程中结核杆菌被杀伤、大量抗原释放所致的机体的免疫学反应。 (3) 暂时恶化可能为机体的超敏反应。

参考文献

[1]马玙, 朱莉贞, 潘毓萱.结核病〔M〕.北京:人民卫生出版社, 2011:271-274.

肺下叶继发性肺结核误诊20例分析 第2篇

【关键词】肺结核；误诊

【中图分类号】R521【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)02-0109-00

继发性肺结核是肺结核病中最常见的类型，多发生在两肺叶尖后段，下叶背段也较为多见，但只局限于肺下叶，特别是各基底段者少见，由于发病X线不典型，往往痰中又查不到结核菌，加之踪合医院医师对结核病诊治经验不足，常常漏诊漏治，贻误病情，现将我所1994年9月到2008年9月收治的20例肺下叶继发性肺结核患者的情况分析如下。

1临床资料

1.1一般资料本组男性12例，女性8例，年龄15～60岁，平均28岁，发病到确诊时间20到60天，平均35天。

1.2症状和体征一般起病较急，多有发热，本组20例有不同程度发热，多为低到中度热，咳嗽干咳4例，咳少量痰7例，咳脓痰9例，有4例咯血来就诊，消瘦7例，其中下肺均有干湿罗音9例。

1.3实验室血常规检查WBC10～12×109/L14，余均正常，痰涂片荧光检查结核菌3次，阳性10例，纤维支气管镜检查结核菌阳性2例。

1.4X线CT检查病变部位左下叶8例，右下叶12例，其各基底段9例，病变性质：浓淡不均片状影13例，斑片状影6例，空洞4例。

1.5误诊病种上感1例，肺炎10例，肺化脓6例。

2讨论

2.1误诊原因①缺乏对疾病的警惕性，抗炎治疗效果不佳未做进一步检查。②临床表现不典型，多数起病急，缺乏明显的结核中毒症状，而发热、咳嗽、白细胞升高为主要表现，易误诊为肺炎。③结核患者同时合并肺感染，而后者症状往往掩盖结核中毒症状，易被忽视，本组患者中2例，左肺下叶空洞，内有液平，咳大量黄痰，抗炎3周后查痰结核菌阳性方才确诊。④对胸部X线片阅读不够细致深入，疑有空洞者，CT检查是十分必要的，侧位X线片常常是必须的，以便进一步分析病变部位，性质及内部结核状况，为确诊提供重要依据。

2．2教训①提高对结核病的认识，尤其是下叶结核病也是不少见的，所以正规使用抗生素2到3周效果不佳，应做进一步检查，甚至可以拟诊结核病，予以实验性治疗。②重视痰中查结核菌，虽然痰菌阴性可达50%以上，但是痰检确是一种简单易行的确诊手段，本组有10例痰检查出结核菌，所以对浓淡不均大片状模糊或疑似有空洞的病变应常规检查痰结核涂片。③要重视发病过程，临床表现及体征，结核病是有他的独特性相当一部分患者X线显示肺内病变很严重，而肺内体征往往是缺乏的，这恰与肺部炎症不相一致，所以遇到胸片表现与肺内体征不一致者要警惕有结核病的可能。

总之，结核病仍是一较常见的呼吸道传染病，伴随人口流动，HIV病毒的蔓延，其疫情仍很严重，作为临床医师，尤其肺科医生要时刻提高警惕，及时发现及时治疗。

继发性肺结核空洞86例的CT表现 第3篇

关键词：结核,肺,断层摄影术,X线计算机

肺内继发性肺结核空洞形成是结核活动性的表现之一,临床上,部分结核病患者在进行X线胸片检查发现病变后要求高分辨率CT扫描对空洞及空洞外肺内病变进行定性及结核是否为活动性作出判断[1,2]。

1 资料与方法

1.1 临床资料:

收集本院2013年3月至2014年10月进行胸部直接数字化X线摄影(DR)检查发现肺部结核空洞的患者,并住院治疗且进行胸部16排CT检查的86例患者的影像资料。年龄15~78岁,平均45岁,男性62例,女性24例。空洞的CT分类:厚壁空洞以各层面空洞壁最厚处测量>3mm,或干酪性肺实变区的虫蚀样坏死空洞,薄壁空洞各层面中最厚处<3 mm。空洞大小以最大层面最长径为测量标准,多发空洞以最大空洞为测量对象。参考文献[3,4,5,6]浸润型空洞标准为空洞呈圆形或类圆形,空内壁光滑,大小不一并有以下征象:(1)节段分布小叶中心结节影;(2)树芽征;(3)小叶样实变;(4)磨玻璃密度影;(5)无钙化结核结节;(6)胸腔积液。慢性纤维化空洞标准为空洞扭曲、内外壁不光滑,空洞与胸膜或叶间裂部分或大部分粘连,并包括肺不张,支气管狭窄扭曲扩张,间质纤维化,肺大泡,胸膜肥厚,胸廓变形等。

1.2 影像检查及分析方法:

胸部CT检查由西门子公司16排CT扫描机完成,层厚8.0 mm,采集16×1.2 mm,电压130k V,时间13.34 s,FOV 32.5×32.5,窗宽-600,窗位1 200。

1.3 图像观察:

由2位高年资医师带领组员一起对病例CT扫描图像观察,并按先期制定的CT观察标准记录病变表现类型。

2 结果

86例继发性肺结核空洞分为浸润型结核空洞28例(32.5%)(如图1,2),慢性纤维性结核空洞58例(67.5%)(图3~6);28例浸润型空洞中,单发5例(图2),多发20例,弥漫性小空洞3例(图1),空洞最大径约0.3~5 cm,空洞内见小液面8例;慢性纤维化结核空洞58例,单发32例,多发26例,空洞最大径约1.5~15 cm(图6),一侧肺毁损16例,支气管狭窄、扩张、扭曲45例,空洞内见坏死物5例,霉菌球3例(图4),液气平面7例。

图1青年患者CT肺窗示双肺粟粒病灶与弥漫小空洞病灶混杂,支气管壁增厚,小叶中心结节及树芽征病变混杂,外侧见线状影与胸内膜相连,双肺组织过度充气状态

图2中年患者浸润型结核空洞,左下肺后基底段胸膜下空洞,内外壁略光滑,内前部见树芽征,外前部见斑片实变,右肺内未见异常

图3双肺多发纤维型结核空洞,左上肺大小不规则空洞,内壁见结节突起,外壁与增厚胸膜粘连,周围见条索影牵拉,右肺空洞壁扭曲,肺内见小叶中心结节

图4a右上肺多发纤维空洞,前段空洞内壁见小起,后段空洞内见霉菌球,右主支气管腔狭窄图4b同一病例冠状重建,右肺多发大小不一空洞,右下肺干酪样坏死,右肺呈毁损肺

图5a右上肺后段不规则纤维空洞,内前方见扭曲不规则扩张、狭窄的支气管,肺不张,左上肺见小结节及片状病灶图5b同一病例冠状重建,上、下肺纤维大空洞,外壁大部分与肥厚胸膜融合,壁厚薄不规则,内外壁均见结节突出,胸廓塌陷,肺毁损,左肺代偿

图6a冠状位重建示左肺毁损肺,左肺支气管狭窄、扭曲、扩张,肺组织破坏,见大小不一的空洞,胸膜肥厚,胸廓塌陷。右肺代偿,右上肺结核灶图6b同一病例,矢状重建,左肺中外带均破坏为单一大空洞,内见较多坏死物形成液气平面,胸膜肥厚

3 讨论

3.1 继发性肺结核空洞CT分型的临床意义:

临床上对肺内结核空洞进行CT形态学分型,在肺结核的诊断、治疗、预防中有着重要的意义[2,4]。当结核病变以渗出性变化为主,继而发生干酪性坏死及坏死灶周围结核性肉芽组织形成,侵及相连支气管,液化坏死物质排出,形成空洞,病理上结核空洞壁具有干酪坏死、肉芽组织与纤维组织3层结构,由于结核菌入血途径、时间、数量不同以及机体免疫状况等原因,肺内结核病灶的影像表现差异很大。本研究中所有病例均为本地区常住患者,基本上居住乡村,以中老年患者为主,男性比例高,CT表现以慢性纤维化空洞为主(67.5%),这部分病例要长时间治疗并控制其传染途径。浸润空洞周边以渗出病变为主,多为单发厚壁空洞,空洞内可见液气平面,多发空洞病灶累及肺叶较多,纤维空洞壁扭曲周边以纤维化为主,多发薄壁空洞者,肺段或肺叶破坏轻,与胸膜肥厚粘连少,大的空洞壁不规则,肺组织破坏明显,多合并支气管破坏,胸膜粘连广泛,空洞内可见坏死物,可合并霉菌球。本组28例浸润型空洞中,单发5例,多发20例,弥漫性小空洞3例,空洞最大径约0.3~5 cm,空洞内见小液面8例;慢性纤维化结核空洞58例,单发32例,多发26例,空洞最大径约1.5~15 cm。浸润型空洞以青少年患者多见,纤维型空洞以中老年结核空洞病例数多见,大部分位于胸膜下区,壁厚薄不均,与胸膜粘连,内易见内容物如坏死物、少量积液、霉菌球,肺段或肺叶破坏较重。

3.2 认识肺结核空洞毁损肺的CT表现的意义:

肺毁损是肺结核转归中一种比较严重的后遗症,易导致呼吸系统慢性损害和再感染结核,多数病例为慢性纤维化空洞,并且空洞数量较多,易形成耐药肺结核,易复发,降低生活质量和生存期[5,6,7]。它以一叶或多叶肺组织结构破坏为主要CT影像学表现,并胸廓萎陷、健侧肺过度膨胀、纵隔移位、肺不张等。本组病例中基本上为中老年患者,一侧肺全部或大部分毁损肺16例,胸廓塌陷,其中全肺空洞3例,一叶肺毁损并支气管狭窄、扩张、扭曲45例,空洞内见坏死物5例,霉菌球3例,液气平面7例。有作者认为[7]就空洞型肺结核和毁损肺而言,是形成耐多药肺结核的重要病理学基础之一,抗结核药很难到达空腔内并对其中的结核分枝杆菌产生作用,并且在空腔内有很高数量的病原微生物生存,老年肺结核抗结核治疗后征象吸收缓慢,疗效较差的结核空洞易继发肺曲菌球感染(图4),特征CT表现为空洞内低密度结节状或球形病灶,围以半环形气带或新月形气腔[6,8]。本组病例中有2例一侧肺完全毁损(图5,6)。文献[7]报道结核性肺毁损的部位特点为左侧全肺毁损病例(71例)明显多于右侧全肺毁损病例(25例),右上肺毁损病例(79例)明显多于左上肺毁损病例(50例)。由于肺毁损的破坏作用,导致受损肺容积缩小且丧失功能,而且相应的血管亦受到损伤,所属支气管处于废用状态,CT影像上受累支气管管腔随之扭曲、变形,发生扩大或狭窄,甚至闭塞,部分病例可见支气管与空洞相通。肺结核治疗失败的主要因素[9]有合并症、肺部空洞、病变肺野数、低蛋白血症、不规律治疗、治疗延误、吸烟、不良反应、耐药均是肺结核治疗失败的影响因素,除以上因素外,本组病例多数因经济条件影响正规治疗。

3.3 继发性肺结核空洞及肺内病变的鉴别诊断:

肺内许多病变都可以表现为空洞,周围型肺癌空洞的多层螺旋CT表现有空洞外缘分叶征、毛刺征、空洞内壁不光整、壁结节、偏心性空洞、胸膜凹陷切迹征、支气管血管集束征、晕轮征、纵隔肺门淋巴结增大、胸腔积液、心包积液、双肺转移、胸廓骨质破坏等[10]。肺脓疡内空洞多伴有气-液平面,壁厚,增强后强化明显,霉菌性空洞多发生在胸膜下肺外带,多发,毛刺较多,无播散小叶结节,临床多有免疫力低下病史。单发结核空洞较小时需要与小肺癌“空泡征”相鉴别。空洞并肺实变病例支气管狭窄中断与中央型肺癌相鉴别。一些不典型粟粒性肺结核并发小空洞与肺泡癌鉴别困难,常常需要综合临床因素才能正确诊断。特别警惕结核与肺癌合并存在,多平面重建与多期增强检查方法是十分必要的。

参考文献

[1]张洁,韩铭钧,田素伟,等.现代肺结核空洞性病变的发病及影像学研究[J].临床放射学杂志,2010,29(5):603-606.

[2]饶新民.螺旋CT检查在空洞型肺结核中的应用价值[J].重庆医学,2011,40(11):1063-1064.

[3]路希伟,伍建林,张国庆.涂阴、涂阳活动性肺结核CT征象的对照研究[J].中国医学影像技术,2007,23(13):1337-1341.

[4]杨钧,张海青,周新华.肺结核空洞的CT表现及病理基础[J].中国医学影像技术,2007,23(15):1387-1389.

[5]邝浩斌,丁秀秀,梁敏青.肺结核并气管支气管结核影像与支气管镜下表现相关性分析[J].实用医学杂志,2013,29(13):3815-3818.

[6]关文华,韩铭钧,李坤炜.老年继发性肺结核抗结核治疗后多排螺旋CT征象的演变[J].中国医学影像技术,2007,23(17):1625-1627.

[7]李彩萍,靖秋生,王卫华.233例结核性肺毁损纤维支气管镜检查结果分析[J].中国内镜杂志,2013,19(3):260-263.

[8]覃红娟,邝浩斌,李艳.肺结核并肺部真菌感染34例临床特点分析[J].实用医学杂志,2011,27(23):4271-4273.

[9]黄建英,钟球,周琳.中国肺结核治疗失败影响因素的Meta分析[J].中华疾病控制杂志,2014,18(2):102-107.

继发性肠结核 第4篇

【关键词】 肺结核；阴虚火旺型；继发性；中西医结合；肝功能

【中图分类号】R521.5

【文献标志码】A

【文章编号】1007-8517（2015）24-0070-02

肺结核是一种常见的呼吸系统传染病，其致病菌为结核分枝杆菌。继发性肺结核主要包括浸润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核，其病因主要为结核分枝杆菌初次感染后（多在儿童时期），体内潜伏病灶中的结核分枝杆菌重新繁殖引起的病灶复燃。也可再次由感染外界结核分枝杆菌而发病（称外源性重染）。本病可以发生在原发感染后任何年龄，以成人多见，是成人肺结核的最常见类型。临床上主要以口服药物进行治疗，由于结核分枝杆菌具有较强的抗药性，如果抗结核治疗不规范，容易使结核分枝杆菌产生耐药性，增加临床治疗的难度。抗结核药物在应用过程中，对肝脏及身体其他脏器损害明显，容易导致患者无法顺利完成化疗，而单纯应用西药治疗往往无法取得满意的治疗效果。随着中西医结合治疗的推广，中医药由于其独特的疗效，较少的不良反应等受到广大患者的欢迎。笔者选取40例患者，观察中西医结合治疗阴虚火旺型继发性肺结核的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 病例选择收集我院2011年7月至2013年7月期间诊治的80例阴虚火旺型初治继发性肺结核患者，所有患者均经2008年版《中国结核病防治规划实施工作指南》确诊为肺结核，并根据《中医病证诊断疗效标准》确诊为阴虚火旺证，患者表现为潮热、舌质红、盗汗、颧红、口渴、呛咳不爽、咽干、痰血、脉细数、苔薄腻带黄或少苔。病例纳入标准：患者均符合西医诊断标准与中医证候诊断；一个月以上未加入各种药物临床试验；患者为成年人且排除老年患者；患者自愿签署知情同意书。病例排除标准：哺乳期女性或妊娠女性；伴发有心脑血管病、肾脏与造血系统、肝功能异常等严重原发性疾病；合并有艾滋病、肿瘤等严重影响生存的疾病。

1.2 一般资料入选患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各40例。观察组中，男26例，女14例，年龄18～60岁，平均年龄（37.42±12.16）岁；对照组中，男25例，女15例，年龄18～60岁，平均年龄（38.11±12.26）岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.3 方法对照组患者采用2HREZ /4HR化疗方案，使用药物包括异福酰胺胶囊：体重30～39Kg者，3粒/次；体重40～49Kg者，4粒/日，体重大于或等于50Kg者，5粒/次，每日一次空腹顿服。（本品为复方制剂，每粒组分为异烟肼0.08g、利福平0.12g和吡嗪酰胺0.25g，规格0.45g，浙江南洋药业有限公司生产，批号H20030680），乙胺丁醇：按体重15mg/Kg，每日一次顿服。（规格0.25g/片；沈阳红旗制药有限公司生产，批号1306341）；观察组患者采用自拟抗痨方联合西药治疗，西药治疗方法与对照组一致，自拟抗痨方为粤北二院肺科经验方，由百合固金丸化载而来，药物组成如下：仙鹤草30g，女贞子20g，桔梗15g，百合、黄芩、百部各12g，生地黄和麦冬各9g，生甘草和陈皮各6g，川贝母3g。每日1剂，水煎取汁200ml，分2次口服，持续治疗一个月。（中药药材均由粤北第二人民医院中药房提供，并要求统一药物产地。）。

1.4 疗效判定对两组患者治疗1月后的整体治疗效果、肺部X线增殖病灶改善情况以及肺功能情况进行对比分析。疗效判定根据《中医病证诊断疗效标准》记录证候积分：治愈：证候积分改善率超过90%；显效：证候积分改善率超过70%；有效：证候积分改善率超过30%；无效：证候积分改善率低于30%。总有效率=治愈率+显效率+有效率。X线胸片检查：明显吸收，病变吸收超过一半；吸收：病变吸收低于一半；无改变：病变未发生变化；加重：出现新病变或病变加重；吸收率=明显吸收率+吸收率。肝功能：肝功能异常：谷丙转氨酶为正常水平两倍及以上；轻度肝损害：谷丙转氨酶为正常水平两倍以上五倍以下；中度肝损害：谷丙转氨酶为正常水平五倍以上；重度肝损害：谷丙转氨酶为正常水平五倍以上且总胆红素为正常水平五倍以上0 4]。

1.5 统计学方法运用SPSS 17.O统计软件分析研究数据，计量资料（年龄）用（x+s）表示，组间对比使用配对t检验；计数资料（性别、疗效）使用率表示，组间对比采用x²检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的疗效比较观察组患者的治疗总有效率为95.0%，显著高于对照组的80%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者的肺部X线增殖病灶改善情况比较观察组肺部X线增殖病灶吸收率92.5%，显著高于对照组的72.5%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者的肝功能比较观察组患者中肝功能正常率82.5%，显著高于对照组的60%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

肺结核属于中医“肺痨”的范畴，中医认为该病主要是由于外感“痨虫”，病变部位主要是肺，并对脾肾造成严重影响。对于该病的治疗，应从补虚培元、治痨杀虫人手。这一原理与当今临床上提出的“抗痨”以及“提高免疫力”意义相近。由于患者正气亏虚，外感痨虫，肺脏受蚀，继而灼伤肺阴，表现为肺阴亏虚，随阴虚日盛，虚火蔓延，表现为阴虚火旺症状。日后如遇拖延则耗伤脾气，导致肺脾两虚，继而气阴两伤，直至阴损及阳，终至阴阳俱虚。因此，肺痨按照起病时间及症型分为肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴两虚、阴阳两虚等。本文主要探讨中西医结合治疗阴虚火旺型继发性肺结核的临床疗效。

西医2HRE2/4HR化疗治疗主要是应用组合抗结核药来杀菌、抑菌，但临床上存在不少问题：药物中大多数抗结核病活性相当低，不良反应发生率高，而且耐药率高，疗程长，辅助药物药费昂贵等。

本文使用的自拟抗痨方中的生地黄、百合是临床上常用的滋肺益肾药物，百部能够发挥良好的润肺止咳、杀虫作用；麦冬的效果主要是协同百合养肺阴、清肺热；女贞子主要是辅助生地黄益肾阴、降虚火；仙鹤草的作用主要为杀虫止血；黄芩、桔梗、川贝母则是临床上常用的化痰止咳药物；陈皮的作用主要是健脾燥湿化痰；甘草调和诸药，全方共同发挥良好的养阴清热、滋肺益肾、杀虫止血、化痰止咳功效。本文阴虚火旺型初治继发性肺结核患者采用中药抗痨方联合抗结核西药可有效提高病灶吸收率，从而迅速的改善患者的咳嗽、血痰、咳痰等症状，吸收率显著高于单纯采用西药治疗的对照组。

继发性肠结核 第5篇

1 病情摘要

患者:男, 52 岁, 已婚。30 年前诊断为“肺结核、结核性胸膜炎”, 给予抗痨治疗2 个月停药, 未复查。2014 年4 月30 日患者无明显诱因咯出鲜红色血液约50 ml, 就诊于当地医院, 胸部CT示:双肺陈旧性结核, 给予止血治疗无好转, 每日咯血约50 ml, 于2014 年5 月28 日上午咯血约150 ml, 偶有咳嗽, 无发热、盗汗、胸闷、胸痛及呼吸困难, 为求进一步治疗, 隧就诊于我院门诊以“肺结核大咯血”收入我科。体格检查:体温:37.1℃, 脉搏:84次/分, 呼吸:18 次/分, 血压:130/65 mm Hg。胸廓对称无畸形, 胸骨无压痛, 触诊语颤正常两侧对称, 未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音, 两肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音。心率84 次/分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音。辅助检查:血沉9 mm/h、红细胞3.93×10^12/L↓、血红蛋白120g/L↓、血小板247×10^9/L、白细胞6.28×10^9/L、中性粒细胞百分比72.3%、淋巴细胞百分比19.1%↓、单核细胞百分比5.3%, CT示:双肺上叶可见多个结节样及条索状密度增高影, 病灶边界清并钙化。双上肺及胸膜下见广泛透亮度增高影, 壁薄, 边界清晰。纵隔间隙可见数个钙化淋巴结影, 床旁心电图示:左束支不完全性传导阻滞, 诊断为:双肺继发结核并大咯血;入院后给予鼻导管氧气吸入, 氨甲环酸、白眉蛇毒血凝眉、脑垂体后叶素止血治疗, 效果差。介入止血治疗提示:支气管动脉造影顺利, 未见支气管动脉出血;气管镜检查见:右下叶后基地段出血点, 未见明显肿物;活检病理:“右下叶后基底段”少许炎性纤维素性坏死组织, 抗酸 (-) ;肺血管重建提示:双侧肺动脉栓塞。给予低分子肝素钠5000 单位皮下注射1/12 h, 华法林5 mg口服1/日, 定期复查凝血, 根据结果而进行抗凝剂量调整治疗, 患者临床症状好转后出院。

2 讨论

肺栓塞是指内源或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞临床表现多样化、无特异性, 其呼吸困难、胸痛、咯血典型的三联征所占比例不到1/3。由于肺栓塞的发病和临床表现具有隐匿性和复杂性, 对肺栓塞的漏诊率和误诊率普遍较高。

肺栓塞是一种严重的并发症, 涉及临床各科, 医务人员应具备过硬的技术, 包括内科、急救、药理等多学科知识, 在诊断救治过程中, 要密切观察, 不断提高对肺栓塞的认识, 减少误诊和漏诊。特别是急性重症肺栓塞, 采取有效的治疗和护理, 以提高高危人群和患者的生存率[2]。

本例患者误诊原因如下:①根据患者目前的症状、体征及辅助检查。②患者既往患有“肺结核、结核性胸膜炎”, 给予抗结核治疗2 个月后停药, 未在复查, 而正规的抗结核治疗一般需要6个月;同时患者有咯血症状, 因此医生首先会考虑是结核复发。③胸部CT:双肺上叶可见多个结节样及条索状密度增高影, 病灶边界清并钙化。双上肺及胸膜下见广泛透亮度增高影, 壁薄, 边界清晰。纵隔间隙可见数个钙化淋巴结影。④肺栓塞的临床表现具有隐匿性, 不具有特异性。⑤医生对本病认识程度不够, 警惕性不高, 临床实践经验不足, 常以为急性肺栓塞, 多伴有呼吸困难、胸痛、咯血等典型的三联征, 而事实上, 具有典型三联征的急性肺栓塞者还不足30%[3]。

本例提示我们:为降低对肺栓塞的漏诊率和误诊率, 关键在于提高对肺栓塞的警惕性, 提高对肺栓塞的诊断意识, 主动发现有引起肺栓塞危险因子的可疑患者, 如术后、分娩、骨折、长期卧床、肿瘤、心脏病、肥胖及下肢深静脉炎等;对低度怀疑肺栓塞者, 要进行血气分析、心电图和D-二聚体测定进行筛选鉴别, 若检测D-二聚体小于500 μg/L, 具有排除肺栓塞的价值[4], 对高度疑似肺栓塞患者, 应尽早行CTPA等特异性检查[5,6], 提高确诊率和早期抢救成功率。

参考文献

[1]王辰主编.呼吸与危重症医学[M].北京:人民卫生出版社, 2012.345~353.

[2]刘爱梅, 王德凤, 陈燕.3例高龄患者手术后发生急性重症肺栓塞的临床分析及护理对策[J].当代护士 (中旬刊) .2010 (08) .186-188.

[3]柳志红, 赵彦芬.急性肺栓塞诊断治疗现状[J].中国循环杂志, 2007, 3 (1) :171.

[4]kearon C.Diagnosis of pulmonary embolism[J].CMAI2003, 168 (2) :183-194.

[5]Enden T, Klow NE.CT pulmonary angiography and suspected acute pulmonary embolism[J].Acta Radiologica, 2003, 44 (3) :310-315.

继发性肠结核 第6篇

1 对象与方法

1.1 对象

病例来源于吉林省中医药科学院、长春市传染病医院等14家医院的门诊或住院的1500例初治继发性肺结核患者, 就诊时间为2009年10月5日-2010年12月23日。

1.2 方法

采用多中心、大样本、流行病学调查的方法, 应用中医四诊信息采集软件, 系统规范化肺结核中医四诊信息, 其内容主要包括一般信息、病史信息、临床信息、客观指标检查等。在患者入组时一次性采集所有信息, 建立数据库。

1.2.1 纳入标准

符合西医初治继发性肺结核诊断标准;符合中医肺痨诊断标准;入选病例均已证实证实肺内有活动性结核病变;年龄18~65岁;了解参加本课题的意义及临床试验中可能出现的不良反应, 同意参加试验并已签署知情同意书。

1.2.2 排除标准

不符合上述纳入标准者;过敏体质或对方案中任何一种药有过敏史者;合并肝、肾、代谢、自身免疫性疾病, 内分泌、血液、神经系统疾病, 恶性肿瘤、长期服用免疫抑制剂等患者;妊娠或哺乳期妇女、精神病患者等;慢性纤维空洞性改变者;合并肺外结核病者 (结核性胸膜炎除外) 。

1.3统计学方法

所有数据进行双人分别独自录入, 第三人校对的方法录入信息变量;按统一标准, 统一方法进行资料校正, 建立数据库, 进行统计分析。采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。统计分为描述性分析和Logistic多元回归分析。

2 结果

2.1 一般情况

共14家中心参与本次流调, 完成病例1500例, 剔除0例。首例接受调查的时间为2009年10月5日, 最后1例病例接受调查的时间为2010年12月23日, 整个调查时间跨度近14个月。

入组病例的平均年龄为35.65岁, 18~30岁患者占45.7%, 为发病人群最高的年龄阶段。性别分布为男1033例, 女467例, 性别分布男性多发于女性。本次研究人群中, 文化程度初中的患者最多 (491例) , 占32.7%;经济收入2000元以下的病例为1160例, 占77.3%。

2.2 证候分布研究

1500例患者中, 其证候主要集中在肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴两虚三个证候上, 分别占40.3% (605例) 、20.4% (306例) 、19.5% (293例) , 合计占80.4%, 其他证候所占比例较小。

2.3 中医证候相关性的统计

2.3.1 肺阴亏虚证

605例肺阴亏虚证患者中, 平均年龄为33.49岁, 各年龄段患者发病频数不同, 证候在各年龄段的分布比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;已婚患者明显多于未婚患者, 婚姻状况因素对该证候分布差异有统计学意义 (P<0.05) ;发病患者的文化程度以高中以下为主, 该证候在不同文化程度的分布差异有统计学意义 (P<0.05) ;发病人群仍以低收入人群为主, 该证候在各个收入层次上的分布差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

例

2.3.2 阴虚火旺证

306例阴虚火旺证患者中, 该证候在各年龄分段、不同文化程度、各个收入层次分布比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) ;婚姻状况因素对该证候分布差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。

2.3.3 气阴两虚证

293例气阴两虚证患者中, 该证候在各年龄分段、不同文化程度、各个收入层次的分布差异均无统计学意义 (P>0.05) ;婚姻状况因素对该证候分布差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表3。

例

例

2.4 证候客观指标分析

应用Logistic多元回归分析确定了17个证型的相关客观指标, 如果B>0, Exp (B) >1则证型与该症状有关, 且该症候为危险因子。因肺阴亏虚证、阴虚火旺证、气阴两虚证三个证候合计占总数的80.4%, 故本处仅列出与其3证候有关的结果:白介素-1是肺阴亏虚证的危险因子;白介素-10是阴虚火旺证的危险因子;肿瘤坏死因子是气阴两虚证的危险因子。见表4。

3 讨论

结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病, 可侵及许多脏器, 以肺部结核感染最为常见, 亦是全世界共同面临的医疗难题之一, 我国结核病病例总数位居世界第二, 形势严峻[2]。

在1500例流行病学调查病例中, 男性数量、所占比例明显高于女性, 与文献[3]报道一致。其原因可能与男性外出务工、承担家庭主要经济来源、接触感染源较多有关[4]。婚姻状况结果显示:已婚者明显多于未婚者, 可能与肺结核是呼吸道传染病, 其传染性的大小与接触的密切程度、环境等相关, 已婚者相对于未婚者接触相对较多, 且可能与已婚者心理及生活压力较大有关[5]。

本次调查结果显示:在初治继发性肺结核患者中, 青年、文化程度低、收入水平低者占比较大。文化程度的高低将直接影响患者接受健康教育的水平, 从而间接导致结核病知识知晓程度不足, 影响其就诊和规范治疗[6,7], 未来直接或间接的制约了结核初治的效果[8]。收入较低的群体仍为初治继发性肺结核的高发人群, 有研究表明, 年人均收入高是发生结核病的保护因素, 因结核病的发生与经济条件密切相关, 经济收入高者, 能够保证一定的营养、居住条件等, 增强了自身免疫力, 减少了结核菌感染机会[9]。而流动人口对肺结核发病趋势的影响亦不容小觑[10], 甚至在局部地区明显改变了该病在此处的流行特征[11]。而卫生保健意识缺乏, 肺结核知识掌握程度差[12], 心理及经济压力巨大, 亦是影响治疗效果的原因之一, 因此加强健康宣教对加强患者依从性、提高治愈率具有重要意义[13]。

祖国医学中并无“肺结核”病名, 且当今中医药防治肺结核多为个体化报告, 尚无统一辨证标准。本次研究中, 笔者选取17个证候进行流调量表内容[14], 并归纳出初治继发性肺结核的3个主要中医证型[15], 为最终制定肺结核中医诊疗规范奠定基础。现代医学认为, 结核病的发生、发展与多种细胞因子介导的免疫应答密切相关[16], 其保护性免疫主要为细胞免疫, 在其过程中伴随着不同程度的免疫损伤[17]。研究表明:免疫介入治疗可提高患者的痰菌阴转率和空洞闭合有效率, 改善患者的临床症状[18]。中西医结合治疗可以提高机体免疫功能, 减轻西药不良反应, 达到满意的治疗效果[19]。

本次研究总结出3种主要证候的危险因子, 针对其为靶点, 可为肺结核的临床辩证提供客观依据, 亦可为其治疗提供重要参考[20]。

继发性肠结核 第7篇

1 对象与方法

1.1 对象

选取2014年1月～2015年6月本院收治的继发性结核病患者74例,按照随机数字表法分为两组,每组37例。中药组男25例,女12例,年龄23～52岁,平均(35.01±6.17)岁,体重(57.09±5.18) kg,身高(165.02±3.21) cm,病程(4.82±1.09)个月。对照组男24例,女13例,年龄25～56岁平均(35.21±6.09)岁,体重(57.15±5.04) kg,身高(165.47±3.13)cm,病程(4.36±1.11)个月。两组患者男女比、年龄、体重、身高、病程对比差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

符合《中国结核病防治规划实施工作指南》中原发性结核病的诊断标准在发病后的任何时期再次出现的继发性肺结核包括外源性感染、内源性复发[4]。

1.3 入选标准

入选标准:(1)全部患者经胸片确诊肺部具有活动性结核病变;(2)肝功能指标不超过正常范围20%;(3)患者知情同意。

1.4 排除标准

排除标准:(1)慢性纤维空洞病变;(2)肝、肺、心、肾、造血、神经炎症功能不全者;(3)正接受规范化疗治疗低于1个月者;(4)依从性差或精神异常者。

1.5 治疗方法

全部患者给予规范的西医治疗,包括口服异烟肼(上海信谊药厂有限公司,批准文号:H31020495,规格:0.1 g),每天1次,每次0.3 g;口服利福平(上海信谊万象药业股份有限公司,批准文号:H31020036,规格:0.15 g)每天1次,每次0.6 g;口服吡嗪酰胺(上海信谊药厂有限公司,批准文号:H31020800,规格:0.25 g)每天1次,每次1.5 g于饭前30分钟服用;口服乙胺丁醇(杭州民生药业有限公司,批准文号:H33021602,规格:0.25 g)每天1次,每次1.0 g。

中药组:在常规西药治疗的基础上给予中药抗痨方治疗方中组成葎草15 g、泽漆12 g、茯苓15 g、夏枯草21 g、地榆12 g、百部9 g、鱼腥草12 g、黄精15 g、制何首乌9 g、山药21 g、神曲12 g、山楂9 g、枳壳12 g、甘草6 g。随证加减:药物性肝损伤者加茵陈12 g、五味子6 g、柴胡12 g;阴虚火旺者加知母15 g、地骨皮12 g;气虚者加沙参21 g、黄芪30 g、西洋参15 g。每天1剂,水煎2次,取汁400 mL分2次温服。两组患者共同治疗6个月后统计疗效。

1.6 疗效标准

观察患者临床主要症状(咳嗽、咯血、胸痛、盗汗、发热、咳痰、气短、疲乏、潮热、食欲不振)的变化情况参考《中药新药临床研究指导原则》中相关规定进行中医症状评分[5]将症状分为无、轻、中、重四个程度并分别记为0、1、2、3分中医症状评分降低率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。拟定:(1)治愈:临床主要症状全部消失,空洞闭合胸片病灶明显吸收,中医症状评分降低率≥90%;(2)显效:临床主要症状明显改善,空洞缩小1/2胸片病灶吸收,中医症状评分降低率70%～89%;(3)有效:临床主要症状有所改善,空洞缩小或胸片病灶吸收,中医症状评分降低率30%～69%;(4)无效:上述标准均未达到甚至病情加重。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.7 观察指标

于治疗前与治疗后采集患者清晨空腹静脉血5 mL采用酶联免疫吸附法检测血清IFN-γ、TNF-α、IL-17变化情况;每月定期复查包括肝肾功能、血尿常规、胸片、大便常规、心电图等记录治疗过程中药物毒副作用发生情况包括肝损伤、恶心呕吐、白细胞减少、尿酸升高。

1.8 统计学处理

运用SPSS 21.0统计分析,计数资料行χ2检验,计量资料采用均数±标准差()表示,行t检验以P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

中药组总有效率(97.30%)与对照组(78.38%)对比,差异有显著性意义(χ2=6.198,P<0.05)。见表1。

注:与对照组相比较,aP<0.05。

2.2 两组中医症状评分及主要生化指标对比

两组治疗前中医症状评分及血清IFN-γ、TNF-α、IL-17水平对比,差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后中医症状评分、TNF-α、IL-17水平显著降低IFN-γ水平显著升高(P<0.05);中药组治疗后中医症状评分、TNF-α、IL-17显著低于对照组(P<0.05),而IFN-γ水平显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组毒副作用

中药组肝损伤、恶心呕吐的发生率显著低于对照组,差异有显著性意义(P<0.05)。见表3。

注:与对照组治疗后比较,aP<0.05。

注:与对照组相比较,aP<0.05。

3 讨论

继发性肺结核是指原发性肺结核患者再次感染结核杆菌后引起的肺结核,可能是在肺结核治疗后短期内发生,也可能是初次发病后几年或几十年机体的抵抗力无法控制原发病灶引起其活化而发生[6]。继发性肺结核由发病的途径可分为两种:(1)外源性重染原发性肺结核患者治愈后再次感染外界结核杆菌;(2)机体内残留原发病灶又重趋活化病灶复燃。结核病的发生与机体的免疫状态关系密切[7]。蒋丽气等[8]研究表明继发性结核病与免疫紊乱相关炎性因子参与整个病理变化有关,包括IFN-γ、TNF-α、IL-17等。IFN-γ是由CD4+T细胞分泌,参与整个结核病发病过程,发挥保护性免疫反应,能促使巨噬细胞产生抗菌因子发挥消灭结核杆菌的作用。张少俊等[9]研究表明IFN-γ能促使T细胞向Th1细胞分化,增强NK细胞活性,增强机体细胞免疫功能。伊正君等[10]认为IFN-γ能反映局部的感染状态及免疫应答水平,可作为结核病较理想的辅助诊断指标。本研究结果显示两组治疗后IFN-γ显著升高,TNF-α、IL-17显著降低。两组经治疗后IFN-γ水平显著升高表明机体保护性免疫反应显著性增强有助于抗结核治疗。结果提示抗结核免疫治疗在结核病治疗中具有重要作用。

中医学认为肺结核属于中医“肺痨”的范畴,发病病机在于感染痨虫正气虚弱[11]。中药抗痨方中葎草能解毒散瘀、清热利湿;泽漆能祛痰散结、消肿利水、杀虫止痒;黄精能健脾益肾、润肺补气;山药能补阴益气;以上四药同作为君药以补虚杀虫,发挥抗痨扶正的标本兼治的作用。百部能止咳润肺;鱼腥草能消痈排脓、清热解毒杀虫;茯苓能解毒除湿;南沙参能润肺补气、养阴化痰;制何首乌能补肝益肾;上述五药同作为臣药共奏解毒杀虫、扶正固本的功效[12]。夏枯草能清热化痰、凉血消肿;枳壳能行气除胀;山楂能消食祛积;地榆能解毒消疮;甘草能解毒和中。全方共奏杀虫抗痨扶正固本之效[13]。现代药理研究结果表明葎草具有明显的抗结核、抗菌、止痒抗炎的作用;泽漆能抗癌杀虫抑菌;黄精对多种细菌(耐酸杆菌、结核杆菌、金黄色葡萄球菌等)具有明显的抑制作用;夏枯草水煎剂对结核杆菌具有明显抑制作用;百部中含有的多种生物碱具有杀虫的功效;地榆对多种杆菌(人型结核、脑膜炎球菌、肺炎链球菌等)具有抑制作用[14];茯苓对肝脏具有保护作用,能增强机体抗氧化能力;何首乌能增强机体免疫功能,抵抗肝功能损伤[15]。本研究结果显示中药组总有效率显著高于对照组,且治疗后血清IFN-γ水平显著高于对照组。结果提示中药抗痨方与常规西药发挥了良好的协同作用,常规西医治疗能迅速杀死结核杆菌,有效改善患者临床症状。中药抗痨方一方面发挥杀虫解毒的功效,阻止病灶扩散进一步改善临床症状,一方面发挥扶正固本的功效,从根本上恢复患者元气,提高患者抵抗力,有助于吸收病灶[16]。本研究结果发现中药组治疗后药物的毒副作用发生率显著低于对照组,提示中药抗痨方对机体具有一定的保护作用。综上所述中药抗痨方能显著改善继发性结核病患者临床症状,提高血清IFN-γ水平,减轻化疗毒副作用。

摘要：目的 探讨中药抗痨方对继发性结核病患者血清干扰素γ(interferonγ,IFN-γ)水平的影响。方法 将74例继发性结核病患者分为两组,每组37例。对照组采用西药常规治疗,中药组在西医治疗基础上给予中药抗痨方治疗,对比两组血清IFN-γ、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factorα,TNF-α)、白介素17(interleukin 17,IL-17)水平的变化及毒副作用发生情况。结果 中药组总有效率(97.30%)与对照组(78.38%)对比,差异有显著性意义(P<0.05);两组患者治疗后中医症状评分、TNF-α、IL-17水平显著降低IFN-γ水平显著升高(P<0.05);中药组治疗后中医症状评分、TNF-α、IL-17显著低于对照组,IFN-γ水平显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);中药组肝损伤、恶心呕吐的发生率显著低于对照组,差异有显著性意义(P<0.05)。结论 中药抗痨方能显著改善继发性结核病患者临床症状提高血清IFN-γ水平减轻化疗毒副作用。

颅内多发性结核瘤12例临床分析 第8篇

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例纳入标准:4例 (例1、2、5、9) 经颅活检确诊, 8例临床诊断 (依据:既往有结核病史或者存在中枢神经系统以外活动性结核感染证据, 脑脊液和影像学检查支持, 抗结核治疗有效) 。共12例, 其中男7例, 女5例, 年龄15~65岁。急性起病7例, 亚急性5例, 慢性发热5例, 近期发热4例。头痛6例, 伴呕吐5例。5例有不同程度意识障碍。4例有肢体偏瘫。眼肌麻痹3例。抽搐3例。合并肺结核5例 (其中急性血性播散性肺结核3例) , 肾上腺结核1例, 胸内淋巴结结核1例, 结核性腹膜炎3例。

1.2 影像学特点

12例行头颅CT检查, 多表现为稍低密度或等密度影, 多个圆形或类圆形病灶, 大小不一;可见环状强化, 部分病灶内见点状高密度影。8例行头颅MRI检查。个体颅内病灶从3个至数十个不等, 9例幕上幕下均分布, 3例病灶只分布于幕上脑内, 4例为粟粒样弥漫分布。多数结核瘤位于脑内, 分布于大脑皮质, 皮质下和小脑。在头颅MRI中, T1加权像病灶呈低信号或略低信号, 包膜呈等信号, 在T2加权像上可为等信号或高信号。如中心有液化, MRI中T1W为中心低信号, T2W中为高信号, T1W边缘强化, 病灶周围水肿明显, 增强后多呈环状强化, 粟粒性结核病灶以结节为主, 或呈小的环形强化。

1.3 脑脊液检查

压力升高7例 (1 9 0~3 0 0 m m H2O) , 6例脑脊液蛋白升高 (0.46~2.30g/L) , 糖减低5例 (0.40~2.50mmol/L) , 氯化物减低5例 (116~120.0mmol/L) 。脑脊液常规, 白细胞计数正常7例, 升高5例。脑脊液抗酸染色, 墨汁染色阴性, 细菌、真菌培养均阴性。

1.4 治疗和转归

12例均予以规范抗痨治疗, 11例好转, 1例死亡 (例8) 。

2 结果

2.1 临床表现

12例颅内多发性结核瘤临床表现、影像学、脑脊液检查, 见下表1。

2.2 脑活检病理

4例 (例1、5、9、10) 经颅活检, 活检均见肉芽肿性炎伴大片干酪样坏死。抗酸染色阳性3例, 1例阴性。

3讨论

目前全球的结核病发病率有上升趋势, 中枢神经系统的结核感染占结核感染的1.8%~5%, 是结核病危害最大的类型, 其死亡率高, 并发症严重[1]。中枢神经系统的结核感染可表现为弥漫性的渗出性脑膜炎及局灶性的结核瘤、结核脓肿、脑实质炎等。脑结核瘤是中枢神经系统结核感染的一种相对独立的临床病理类型[2], 约占中枢神经系统结核感染的24%。

结核病可以发生于任何年龄, 以儿童及青年多见国内10~30岁约占50%[3]。本组病例年龄从15~65岁, <30岁占7例。

脑结核瘤临床表现形式多样, 发热及头痛最常见, 头痛大多伴恶心, 呕吐, 及视乳头水肿等颅内高压表现, 其他表现为癫痫, 局限性肌张力障碍, 肢体瘫痪, 精神异常, 共济失调等, 可以合并脑膜刺激征、意识障碍, 症状表现与结核瘤累及部位有关。本组患者发热9例, 头痛6例, 伴呕吐5例。5例意识障碍。4例有肢体偏瘫。眼肌麻痹3例。抽搐3例。

脑结核瘤是由脑实质结核感染区域微小肉芽肿密集而成。其形成过程为典型的肉芽肿反应, 有干酪样坏死反应, 结核样滤泡及纤维胶质反应过程。干酪样肉芽肿的中心为固体性质的脓性坏死带, 很少有结核菌, 瘤体中心的脓性物干酪坏死, 逐渐液化而形成囊性表现, 囊壁由胶原组织, 上皮细胞, 多核巨细胞及单核细胞组成, 囊外为脑实质的水肿及星形胶质细胞增生。本组活检病例均见肉芽肿性炎伴大片干酪样坏死。

注:+示阳性表现, -示阴性表现

头颅CT诊断结核瘤敏感性为100%, 特异性为86%, 但阳性预测值仅为33%, MRI诊断优于CT, 对脑干的结核瘤检出率高, 不同时期的结核瘤有不同的影像学表现[4,5]。本组病例影像学检查颅内病灶多发或弥漫粟粒样分布。

脑脊液检查对中枢神经系统结核感染诊断有一定意义。本组病例脑脊液表现不同程度压力增高, 淋巴细胞和蛋白升高, 但脑脊液检查结果与临床表现也有不一致的情况。且结核瘤不如结核性脑膜炎脑脊液表现那么典型。

故可以看出本组病例有如下特点: (1) 发病年龄跨度大。 (2) 多数急性其病, 或亚急性、慢性进行性加重, 头痛呕吐明显。 (3) 有脑实质损害表现, 如意识障碍、偏瘫。 (4) 多数病例有脑外结核存在。 (5) 影像学检查颅内病灶多发或弥漫粟粒样分布, 增强后环形或结节状强化明显, 有水肿和占位效应。 (6) 抗痨治疗有效。

颅内多发性结核瘤的诊断需结合临床资料, 影像学检查及抗痨治疗效果的跟踪评价综合判定, 借以提高诊断及治疗效果。

摘要：目的 分析颅内多发性结核瘤的临床特点, 提高诊断水平及治疗效果。方法 回顾分析四川大学华西医院结核科2001年1月至2006年12月诊治的颅内多发性结核瘤12例。结果 患者多急性起病, 常有发热、头痛、呕吐, 意识障碍、偏瘫、抽搐等症状体征。脑脊液检查有少量淋巴细胞和蛋白升高, 糖含量多不降低。头颅CT/MRI均显示颅内多发结节或占位。结论 颅内多发性结核瘤是颅内结核感染的特殊类型, 结合其临床表现, 影像学特点, 脑脊液检查, 治疗反应等有助于提高诊断水平及治疗效果。

关键词：颅内,结核瘤,诊断

参考文献

[1]Bernaerckers A, Vanhoenacker FM, Parizel PM, et al.Tuberculosis of the central nervous system:overview of neuroradiological findings[J].Eur Radiol, 2003, 13 (8) :1876-1890.

[2]粟秀初, 孔繁元.神经系统临床脑脊液细胞学[M].北京:人民军医出版社, 2001;34-36.

[3]刘春生, 黄楹, 祖广智, 等.颅内结核瘤的诊断与治疗[J].中华结核和呼吸杂志, 1996, 19 (2) :155-157.

[4]贾文霄.颅内结核的磁共振成像[J].磁共振成像, 2010, 1 (2) : 142-150.

肺结核并自发性气胸的临床护理 第9篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文收集我院近年来的自发性气胸50例, 其中肺结核并发自发性气胸35例, 肺部无明显病变者2例气胸类型:闭合性气胸29例, 张力性气胸4例, 交通性气胸17例。

1.2 治疗方法

闭合性气胸肺压缩小于20%, 症状较轻者46例, 选用一般护理, 即卧床休息观察。闭合性气胸肺压缩大于20%, 呼吸困难较轻, 心肺功能尚好者30例, 选用胸腔穿刺排气。张力性气胸8例、交通性气胸47例, 共55例, 选用胸腔闭式引流。其余2例因血气胸转外科手术治疗[1]。

2 观察与护理

2.1 一般护理

(1) 密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、紫绀、意识, 从中可以发现有无感染、出血、缺氧等; (2) 注意卧床休息:卧床休息可使患者较平静的呼吸, 降低耗氧量, 促进肺脏破裂口愈合以利肺复张; (3) 防止患者剧烈咳嗽和便秘, 以免增加肺内压, 使肺脏破裂口增大, 气胸加重。故应适当给予镇咳剂、镇静剂, 并保持大便通畅; (4) 饮食护理:气胸患者多数原有慢性肺部疾病, 体质衰弱。应给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食, 以补充消耗, 增加抵抗力。

2.2 胸腔穿刺排气的观察与护理

(1) 术前向患者说明穿刺的目的和术中注意事项, 嘱咐患者穿刺时, 尽量不要咳嗽、深吸气和移动体位, 以免损伤胸膜; (2) 术中密切观察患者情况, 要注意询问患者有无异常的感觉, 如患者有任何不适, 应减慢抽吸或立即停止抽液, 让患者平卧, 密切观察血压, 防止休克; (3) 术后嘱咐患者平卧或半卧位休息, 观察呼吸、脉搏情况, 并注意观察穿刺处有无渗血或液体流出, 预防感染。

2.3 胸腔闭式引流的观察与护理

胸腔闭式引流术是治疗自发性气胸的有效措施之一, 术后护理是其中重要的一环本组中有5例在巡视病房中发现水柱无波动, 患者气促加剧;经检查, 1例为引流管扭曲, 4例为引流物阻塞, 经及时处理后患者气促症状改善。

2.3.1 保持引流通畅

应随时注意水封瓶内玻璃管内水柱波动情况, 水柱随呼吸运动上下波动, 水柱高度为3～10cm或有气泡逸出时为正常。有水柱无波动或波动微弱:如患者气促好转, 可能肺已复张。如患者气促无改善或气促加剧则说明引流不通畅, 可能引流管折叠、扭曲、阻塞所致, 应查明原因加以排除。引流管折叠扭曲所致者应更换引流管, 引流物阻塞所致者可用手自上向下挤压引流管或消毒后用少量生理盐水冲洗。无水柱波动及气体排出时, 还可能由于引流装置不严密而致漏气, 可用止血钳夹住各段, 分段检查。应注意胸腔插管是否脱落, 引流橡皮管是否破裂, 玻璃管接头处是否松动等。

2.3.2 引流液的观察

每天应仔细观察记录引流液的性质、颜色、量。部分自发性气胸常伴有胸腔渗液, 引流液呈淡黄色。如引流液为血性或脓性, 则提示引流液异常, 应及时报告医师。本组中有2例因血气胸转外科手术, 另2例分别在引流术后的第3天及第5天引流液出现脓性混浊, 及时报告医师, 经加强抗炎治疗后引流液由脓性混浊液又逐渐变为淡黄色, 引流液也由每天的150～200ml逐日减少。

2.3.3 注意事项

(1) 水封瓶内水高度为10cm左右, 玻璃管入水深度为2～4cm。过深则增加气体与液体排出的阻力, 不利肺复张。过浅则当深吸气时, 管口可脱离水面, 使大气进入胸腔; (2) 胸腔插管应选用内径为4mm×4mm或5mm×5mm, 长度为30～50cm有一定弹性和硬度的皮管。引流管为长50～60cm之皮管。引流管和玻璃接头的内径均应与胸腔插管的内径相一致; (3) 患者卧位时, 水封瓶不得超过床面。站立时不得超过脐部。需要搬动患者时, 必须使引流瓶低于胸腔, 如病情允许时可用止血钳夹住引流管, 防止引流瓶内液体或气体逆流入胸腔; (4) 引流瓶每天消毒更换1次, 以防逆行感染。伤口处每周换药2～3次; (5) 注意观察切口周围有无皮下气肿。皮下气肿是由于胸腔内压力较高, 引流不畅所致, 只要纠正产生的原因, 可在短期内缓解吸收如皮下气肿较多, 可用双手自外向切口处轻轻挤压皮肤, 以助气体排出[2]。

既往由于胸腔插管多选用内径较细的皮管, 或用导尿管, 或用输液器的胶管代替;当胸腔内压力较高, 引流不畅时, 皮下气肿常有发生。后选用内径较粗的皮管做胸腔插管, 皮下气肿的发生率降低。本组中皮下气肿4例。1例为院外用导尿管做胸腔插管, 入院时已有大面积的皮下气肿, 入院后即改用内径较粗的胸腔插管, 皮下气肿在短期内吸收。2例因胸腔内压力过高, 部分气体沿皮管外壁逸出, 而切口处缝线过紧所致;经拆开缝线, 皮肤切口稍延长, 皮下气肿逐渐吸收。另1例系引流不畅所致, 找出原因, 保持引流通畅后皮下气肿逐渐吸收[3]。

2.4 心理护理

2.4.1 焦虑的心理护理

自发性气胸患者常有呼吸困难, 气短等症状, 所以往往有濒死感和焦虑, 在护理患者时应做到以下几点: (1) 应经常安慰患者, 语言要亲切、简短; (2) 呼叫器放在患者手边, 听到呼叫立即应答, 患者呼吸困难期间尽量在床边陪伴, 说明正在采取的措施能保证患者的安全, 使其产生安全感, 以减少焦虑; (3) 抢救工作应快捷果断, 有条不紊, 使患者从医护人员的言行中增加信心, 消除恐惧感。

2.4.2 疼痛的心理护理

自发性气胸患者常有明显的胸痛, 除了必要时的药物治疗, 心理护理十分重要。护理人员可以从以下几方面进行护理: (1) 关心患者, 与患者共同分析疼痛的原因, 并鼓励患者掌握适当的床上活动量, 以避免过度活动而加剧疼痛; (2) 教会患者自我放松技巧, 如缓慢地深呼吸、全身肌肉放松等, 以分散注意力, 减轻疼痛; (3) 置胸腔引流管的患者, 肺完全复张后可引起胸痛, 向患者做好必要的解释, 以消除患者紧张心理。

2.4.3 术前患者的心理护理

施行手术前应向患者做耐心细致的解释工作, 说明此手术的意义和必要性, 以取得患者的密切配合。

参考文献

[1]肖长生.结核病及其相关疾病.武汉大学出版社, 1991:36.

[2]肖长生, 杜兰茹.胸腔闭式引流引起皮下、纵隔气肿的原因及处理.中华护理杂志, 1989, 24:526.