肾实质切开术范文

肾实质切开术范文（精选4篇）

肾实质切开术 第1篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组42例, 男28例, 女14例, 年龄27～69岁。左侧27例, 右侧11例, 双侧4例。静脉尿路造影显示肾内型肾盂, 肾盂有结石嵌顿, 肾盂、肾盏有不同程度的扩张积水, CT显示肾皮质厚薄不均的肾多发结石患者。同位素肾图显示梗阻型曲线, 尿常规红细胞+～+++、白细胞+～++。个别患者入院时有发热, 腰痛。经抗炎治疗后控制。其中4例双肾多发结石患者有不同程度的氮质血症。

1.2 手术方法

42例患者均采用非肾血流阻断条件下肾实质切开取石术进行治疗, 4例双侧结石患者选择梗阻严重侧手术。硬膜外麻醉, 侧卧位, 11肋间或12肋下切口, 游离部分拟切开处肾脂肪囊显露肾脏, 切开肾实质前用1号可吸收缝线于拟切开肾实质处上下全层缝针悬吊做牵引, 后根据结石位置及肾皮质等情况直视下背侧纵行切开中、下盏处肾实质。并将肾实质切开处充分扩大, 手控下取石, 取石后手指深入肾盂内探查肾盏取出盏内小结石, 必要时可钝性扩大盏颈。取石后用1-0可吸收线“8”全层缝合肾实质并用肾周脂肪组织加盖, 另用1-0可吸收线全层缝合肾实质, 手术中输尿管不留置双J管, 不行肾造瘘。

2 结果

术中岀血40～500m L, 平均120m L, 有9例输红细胞悬液2～4U。术后要求患者绝对卧床休息, 加强抗感染, 以免肾脏继发性出血。所有患者术后无漏尿。4例术后有继发性出血, 经保守、抗感染治疗后痊愈出院。1例出现手术后血尿不止, DSA显示动脉漏, 经栓塞治疗血尿消失。术后2周腹部平片 (KUB) 或B超检查发现42例病人中有35例 (83%) 结石取尽, 7例 (17%) 残余结石。随访3个月～5年, 肾功能检查正常, 无结石复发。

3 讨论

泌尿系结石患者中, 复杂性肾结石占一定比例, 有报道复杂肾结石75%发生在肾内型肾盂, 梗阻及引流不畅是引起复杂肾结石的重要原因之一[1]。复杂肾结石临床处理方法较多, 以往主要是通过开放手术进行处理, 如肾盂切开取石、阻断肾血流肾盂肾实质联合切开或肾实质切开取石术, 肾实质切开过去一直沿用Brodel白线的概念[2]。近年来, 随着微创技术的发展, 许多治疗泌尿系结石的新方法应用于临床, 如体外冲击波碎石 (ESWL) 、经皮肾镜取石 (PCN) 及气压弹道超声碎石、钬激光碎石术等。目前主要通过开放手术结合腔内微创手术进行处理, 有报道ESWL结合腔内技术是处理复杂性上尿路结石较为理想的方法[3]。但对部分复杂肾结石, 如大的鹿角型结石, 多发性结石、伴肾盂或肾盏内狭窄的结石, 目前仍需开放手术。开放手术中, 大部分是通过肾盂切开取石或肾盂肾实质联合切开进行取石, 这种方法比较适合于肾外型肾盂或肾盂扩张明显的结石患者或巨大鹿角型结石[6]。

本组患者全部为肾脏多发结石, 均系肾内型肾盂且肾盂狭小, 有不同程度肾积水、盏颈狭窄, 通过非肾血流阻断条件下肾实质切开、盏颈手指扩张成型的方法进行处理, 取得良好效果。如肾皮质有一定厚度且切开肾实质有出血时, 可通过手指压迫止血, 结石取净后立即全层缝合肾皮质, 8字缝合可以避免缝合后造成肾血流阻断, 必要时可采用铆钉式缝合, 皮质处另加盖肾周脂肪组织以免结扎缝线时致肾皮质撕裂。同时根据患者术中岀血情况进行少量输血。术前应充分了解对侧肾功能, 术中仔细操作, 如取石有难度, 切不可勉强取石, 加重肾损伤, 可配合采用其它方法。肾盏颈口狭窄一般要行放射状切开, 充分扩大颈口, 尽量避免肾盏撕裂或因此而引起的大出血。本术式手术时间短, 手术过程简单, 术中出血少且可控, 术后肾功能恢复好, 是一种处理复杂肾结石的安全有效的方法。

参考文献

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肾实质切开术 第2篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组65例。其中,男47例,女18例,年龄28~75岁,平均52岁。腰胀痛39例,无症状26例。病程1~17年。左、右肾复杂性鹿角形结石分别为31例和25例,双肾复杂性鹿角形结石9例,其中无肾积水24例,轻度肾积水17例,中度肾积水14例,重度肾积水10例。结石最大约3.5 cm×4.0 cm~7.5cm×11.3 cm。合并糖尿病3例,高血压病4例,肾功能不全16例,乙型肝炎1例。入院后查血肝功能、生化,B超、KUB+IVU和/或CT。入院后确诊为肾功能不全患者16例,其中行膀胱镜逆行插管引流8例,肾穿刺造瘘引流6例,血透2例。有合并症患者,经专科治疗,病情好转后手术。术前查血BUN、Scr、Cys C、β2-MG和尿β2-MG见表1。随机分成两组,两组性别、年龄、病程、肾积水程度和肾功能损害程度在统计学上无可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 连续硬膜外麻醉

采取第11肋间切口。我院曾报道肾窦内肾盂及肾后唇实质弧形切开取石术具体方法[1]。如附图所示。

1.2.2 连续硬膜外麻醉

采取第11肋间切口。肾盂肾实质切开取石术[2]:先游离肾脏和肾蒂,显露肾门后侧,取肾盂至下肾盏处弧形切口,应避开肾后段动脉。如切开肾实质较厚时,阻断肾蒂血管以控制出血。尔后缝合肾实质处活动出血。肾盏内残留结石经肾盂取出困难时,用食指伸入肾盏结石处顶住结石,在结石表面肾实质作放射状小切口取石,或用血管钳插入结石表面,钝性分开后,钳住结石取出,切口用肠线间断缝合。用生理盐水反复冲洗肾盏内血凝块和结石碎片,置入F7双J管,可吸收线分层缝合肾盂及肾实质切口。肾周常规置引流管。

A:肾实质弧形切口;B:肾实质弧形切开;C:显露术野,切开肾盂及中下肾盏;D:肾动脉分支

注:1)表示观察组术前、术后各参数的t值;2)表示两组间术后各参数t值。

1.3 统计学处理

采用SPSS 11.0统计软件进行统计分析,计数资料采用卡方检验,计量资料用均数±标准差表示,采用t检验,P<0.05为差异具有显著性。

2 结果

两组术中生命征均平稳,手术过程顺利。两组术前、术后血BUN、Scr、Cys C、β2-MG和尿β2-MG相比差异无显著性(P>0.05),出血量、输血率、并发症相比亦差异无显著性(P>0.05),见表1。而手术时间、结石清除率相比差异有显著性(P<0.05),见表2。观察组与对照组术后发热、漏尿分别是3例和5例、4例和2例,均无胸膜损伤、继发性大出血、肾周脓肿等并发症,其发生相比差异无显著性。两组均无死亡病例。

注:1)表示两组间各参数的t值;2)表示两组间各参数χ2值

术后1个月复查B超,观察组与对照组分别有12例和10例肾积水减轻、7例和9例肾积水消失。两组均无肾萎缩。KUB加IVU:肾盂、肾盏及输尿管通畅,无狭窄。两组患者均获随访,随访6个月~5年,观察组无结石复发病例,对照组中5例残留结石病例,结石体积有逐渐增大。

3 讨论

复杂性鹿角形肾结石是指结石形状粗大,填充肾盂、肾盏,使肾盂及大部分肾盏变形的完全鹿角形结石。更具体地说其应完全填充整个肾盂和1个以上肾盏,同时并发多肾盏内的中小结石。治疗上有ESWL、PCNL和/或二者联合及开放性术式。文献报道单纯采用ESWL或PCNL治疗复杂性鹿角形肾结石,结石残留率高,重复治疗几率大。在发达国家或者一些设备齐全的医学中心肾结石的开放手术率仅为1.00%~5.40%[3]。为此仍部分复杂性肾结石需开放性治疗。我院曾有不少病例一期多通道(最多4通道),二期2通道亦无法取净结石,鉴于此种情况,术前作充分评估,考虑到多期多通道无法取净结石的患者,倾向于开放性术式。再者对部分术前误诊合并有肾积脓患者,采用ESWL会导致感染加重,而采取PCNL则因建立通道成功后,为防止感染性休克、败血症、脓毒血症的发生,需先引流及抗感染处理,只好停止手术,因而会带来二次或多次麻醉的痛苦,而开放性手术则不受其限制。PCNL治疗部分鹿角形肾结石和一些完全鹿角形结石取得可喜的成就,为大多数鹿角形肾结石患者解决问题,但针对治疗极其复杂的鹿角形肾结石目前仍是个棘手的问题,故并没有认为何种术式应首选。开放性术式有肾盂肾实质联合切开取石术和改良的肾盂肾实质切开取石术[1,4,5]。最终目标是尽可能地去除结石、抑制结石的复发、控制尿路感染,恢复肾盏、肾盂、输尿管的通畅,最大限度恢复或保护残存的肾功能。根据笔者的经验及文献报告,认为复杂性鹿角形肾结石手术适应证为:X线片显示单发结石面积>3.0 cm×3.0cm者,鹿角形结石并盏内多发结石;盏口狭窄者,肾盂输尿管存在先天性或后天性梗阻因素者,不宜行PCNL和/或ESWL且能耐受手术。

肾窦内肾盂及肾后唇实质弧形切开取石术式解剖学基础:肾动脉在肾门处分为前后两支。前支在肾窦内发出上、中、下3支,上支发出顶支,分别供应肾的腹侧上、中、下和背侧顶区及下区。后支供应肾背侧中区。各分支动脉各供应一个肾段,各肾段动脉之间在肾内没有吻合。各肾段之间的交界线叫段间线,在各段间线上切开肾实质损伤最小,肾下段与后段交界的后下段间线约在肾背部中下1/3,于此处切开肾实质,损伤肾血管最少。

本术式已早期取得成功的经验,为推广它的可行性,作进一步研究,将其与肾盂肾实质联合切开取石术作比较。两种术式都在常温下进行,就一般情况而言前者切口较长,对肾损伤重,出血多,后者切口较短则对肾损伤轻,出血少。在研究中早期发现若后者预先没有缝合肾实质,切开时易损伤肾动脉分支反而造成出血多,即使通过肾盂拉钩牵拉压迫止血亦不凑效,术野模糊,影响取石。再者鹿角形结石分支复杂,切口偏小,不能转动、摇摆,一时难以取出,视野不清钳夹时易损伤黏膜造成出血,造成术野更为模糊,术者心理压力大,反而造成手术时间、出血量、结石残留几率增加。而前者则预先探明结石分支和动脉的行走方向,一开始即沿着设计手术切口呈链扣状缝合两排肾实质,在两排缝线间切开,可以弥补上述的不足,充分暴露肾盂及中、下各肾盏大组,尽管切口较长而出血量反而较少,减少心理压力,从容取石,增加取净结石几率,且对部分肾盏颈小的患者可同时施行盏颈整形。对弯曲、隐蔽的肾盏内结石能触清位置,减小取石通道间距离,提高结石取净几率。术前评估部分病例经肾后唇实质切开仍难以取尽结石,有报道可行无萎缩性肾切开取石术。若术中疑残留结石,可使用C臂X线机、能纤维胆道镜(有报道使用输尿管软镜)或彩超协助取石,多一种手段防止残留结石,现多使用彩超,实时了解肾内取石情况。两组观察结果对比,差异有显著性(P<0.05)。

此两种开放性术式治疗复杂性鹿角形肾结石,都不可避免地出现术中、术后并发症,钳夹结石时应避免夹伤黏膜,切忌暴力取石损伤盏颈部动脉造成大出血。当肾盏颈小时,无法取出结石,可钳夹结石同时轻轻往外拉,边旋转边摇摆将结石取出,过大时适当切开盏颈,以取出结石为宜,取石后相应作整形,或可选择行经肾实质薄弱区切开取出结石。缝合肾实质切口时应对合整齐,可避免肾盏颈、肾盂狭窄,笔者的经验是统一缝合肾实质后再逐一打结。在切口外加盖带蒂脂肪囊,可有效地防止漏尿。对肾内型肾盂在缝合肾盂最后一针时应与肾后唇作悬吊式缝合,此可有效避免肾盂狭窄。为防止术后继发性出血,术后应绝对卧床休息1周。两组并发症对比,差异无显著性(P>0.05)。

此两种手术方式都在一定程度上对肾造成创伤,就肾实质切口长短而言,肾窦内肾盂及肾后唇实质弧形切开取石术比肾盂肾实质切开取石术长,切开肾实质范围广,理论上应是前者对肾功能损害大于后者。但随着研究的深入,首先是从术野两旁肾实质的颜色比较,在缝合肾实质后并未发现切口其淤血变黑,与后者相比没区别,两者切口处肾实质均局部稍变白,从肉眼观前者并没有造成肾实质区域性缺血,导致肾功能严重损害,这可能是与本组设计的切口避开损伤肾动脉分支有关。其次是血BUN、Scr、β2-MG和尿β2-MG是反映肾功能损害的指标之一,Cys C则能反映早期肾功能损害[6]。此改良术式术前、术后血BUN、Scr、β2-MG和尿β2-MG对比显示对肾损伤轻[1],组内术前、术后Cys C对比差异有显著性(P<0.05),肾盂肾实质切开取石术式观察指标术前、术后相比亦差异无显著性(P>0.05)。组间各指标对比差异无显著性(P>0.05)。由此可见,尽管此改良术式肾实质切口较长,但肾功能损害较轻,注意避免术中、术后的并发症,用此术式取石是可取的。

鹿角形肾结石诊断治疗指南[7]认为:随着腔内泌尿外科技术的发展,传统的开放手术的使用率已逐渐下降,以PNL为主的综合治疗逐渐成为鹿角形结石治疗的主要方法。对于体积很大的鹿角形肾结石或者伴集合系统解剖异常等情况、不能明确采用合理次数的微创技术而去除结石时,可以考虑采用开放性治疗。由此可见,开放性术式并没完全被废除,没完全被微创术式所代替,仍有它使用的价值。对极其复杂的鹿角形肾结石尤其如此,不应片面追求微创,而不惜一切代价多期手术,那样会增加患者对手术的恐惧,另外治疗费用务会相应增加。在选择一些复杂性鹿角形肾结石的病例上,仍是值得考虑的。针对开放性手术治疗复杂性鹿角形肾结石,国内外专家对术式不断作了改良,努力寻求一种对肾损伤轻,又能净结石的术式。笔者认为:以上两种术式结果对比,肾窦内肾盂及肾后唇实质弧形切开取石术能在常温下进行,且操作简单,出血少,术者从容,一次性取净结石,仍是治疗复杂性鹿角形肾结石较理想的术式。

参考文献

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肾实质切开术 第3篇

1 材料和方法

60例肾实质性高血压患者, 男29例, 女31例, 年龄19～66岁, 平均年龄38.8岁。尿毒症期31例, 非尿毒症期29例。按不同剂量、疗程观察其效果和不良反应。同时观察服药前后的血白细胞、血钾、钠、尿素氮, 肌酐及血压。

2 结果

2.1 巯甲丙脯酸不同剂量、疗程观察参见表1。

2.2 高钾血症 60例肾实质性高血压患者服药扣有31例 (占51%) 血钾轻度增高, 显著增高者7例。

2.3 血白细胞变化、服药前所有病例均高于4000/mm3, 服药后仅1例 (日服150 mg连服12周) 后血白细胞下降到3100/mm3。

2.4 肾功能变化 停药2周后测尿素氮为8.87 mmol/L (24 mg/dl) 肌酐为334.15 μmol/L (3.78 mg/dl) , 停药4周再查尿素氮为5.11 mmol/L (16 mg/dl) 、肌酐167.96 μmol/L (1.9 mg/dl) , 血压仍未控制。

3 讨论

慢性肾实质性高血压分为容量依赖性及肾素依赖性二大类、因为其有助于解其发病机理。ledingham等报告, 在慢性肾衰组患者高肾素型病例较多[1], 这点给治疗上用琉甲丙脯酸一个理论上的支持。

巯甲丙脯酸从肾排泄, 因而此药用于实质性高血压特别在尿毒症期剂量要低要谨慎观察。 从本组观察无论尿毒症期排版非尿毒症期其用量在150 mg/d以内其有效病例各为20/27和19/27, 无效病例各为7/27和8/27 (P>0.05) 。超过此剂量无论疗程再长其有效率都很低。因而治疗剂量限于150 mg/d内为合适, 疗程也应短些尤其是对尿毒症期患者超过3周以上病例多容易发生不良反应。

近年来巯甲丙脯酸引起的不良反应有很多报告[3], 高钾血症、白细胞降低、皮疹、发热、更有报告可以引起间质性肾炎、膜性肾病、可逆性肾衰, 剥脱性皮炎, 所有这些报告多是接受大剂量而产生的。应定期测钾, 一旦发现高钾时要及时纠正并应立刻停药。

参考文献

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肾实质切开术 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008—01～2011—01在我院门诊及住院的慢性肾脏病, 确诊为肾实质性高血压患者108例, 男58例, 女50例, 年龄18～62岁, 其中原发性肾小球肾炎38例, 原发性肾病综合征7例, IgA肾病20例, 糖尿病肾病32例, 紫癜性肾炎6例, 狼疮性肾炎5例。均为血压≥140/90mmHg, 血肌酐<265mmol/L, 不同程度的蛋白尿和 (或) 血尿。随机分成两组, 治疗组55例, 男31例, 女24例, 平均年龄 (48.2±12.2) 岁;基础血压162.7±14.4/107.5±8.7mm Hg, 血肌酐 (205±53) mmol/L, 血尿素氮 (13.2±8.3) mmol/L, 24h尿蛋白定量≥1g (其中13例>3.5g/d) , 平均 (2.7±1.4) g/d。对照组53例, 男27例, 女26例, 平均年龄 (30±13.4) 岁;基础血压160.8±16.9/109.7±6.8mmHg。血肌酐 (208±47) mmol/L。血尿素氮 (14.3±6.2) mmol/L, 24h尿蛋白定量≥lg (其中16例>3.5 g/d) , 平均 (2.5±1.3) g/d。两组患者在年龄、性别及病程等方面无明显差异。

1.2 治疗方法

治疗组:拉西地平片 (哈药集团三精制药有限公司) 4mg, 每日1次;依那普利片 (江苏制药股份有限公司) 20mg, 每日1次。对照组:口服硝苯地平缓释片 (德州德药制药有限公司) 10mg, 每日2次, 依那普利片 (江苏制药股份有限公司) 20mg, 每日1次。用药前至少非同日测血压3次。用药后每周测血压1次。服药2周后, 如血压控制达到130/80 mm Hg或以下, 或收缩压下降≥20mmHg, 或舒张压下降≥10 mmHg, 则继续服药;反之则增加剂量。以第8周最后1次血压值为治疗后高血压值, 井查询有关临床症状及不良反应。每2周检测24h尿蛋白定量、血肌酐、血尿素氮。

1.3 疗效判断标准

显效:血压达到130/80mmHg或以下。或收缩压下降≥30mmHg, 或舒张压下降≥20mmHg;有效:血压未达到130/80 mmHg或以下, 但收缩压下降15～29 mmHg或舒张压下降10～19mmHg;无效:血压未达到130/80 mmHg或以下, 且收缩压下降<15 mmHg, 舒张压下降<10 mmHg。总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学处理

计数资料采用χ2检验, 计量资料用undefined表示, 组间的比较采用t检验。所有检验结果取双侧的P值, P<0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 降压疗效比较

两组总有效率比较差异无统计学意义, 但治疗组显效率明显高于对照组。见表1。

2.2 两组患者用药前后血压及24h尿蛋白比较

两组用药前血压及24h尿蛋白定量 (UTP) 无统计学差异, 用药后治疗组血压与对照组比较有显著差异, 降压效果明显优于对照组, 治疗组尿蛋白下降效果明显优于对照组。见表2。

注:t、P为各组配对T检验值;T0、P0为两组治疗前比较T检验值;T1、P1为两组比较的t检验值。

2.3 用药前后肾功能变化的比较

治疗钱两组比较肾功能差异无统计学意义, 用药后治疗组肾功能好转与对照组比较有显著差异, 疗效优于对照组。见表3。

注:t、p为各组配对t检验值;t0、p0为两组治疗前比较t检验值;t1、t1为两组比较的t检验值。

3讨论

肾实质性高血压为肾脏疾患致继发性高血压, 同时可加重肾小球动脉硬化、间质纤维化, 促使肾实质性基础疾病不断进展, 加速肾功能恶化进程。肾性高血压与肾素一血管紧张素一醛固醇系统有关, 血管紧张素转换酶抑制剂通过抑制肾内血管紧张素Ⅱ的合成及活性扩张出球小动脉, 降低肾小球内压, 降低滤过膜的通透性, 减少尿蛋白的排泄, 阻止肾小球系膜细胞增生肥大, 延缓肾小球硬化, 从而达到肾保护作用。但其受到肾损害程度的限制, 如与钙离子拮抗剂联合应用, 可协同降压达标。研究认为, 钙通道阻滞剂可能通过以下多种机制对肾脏起保护作用, 包括降低系统血压, 减轻肾单位肥大, 调节系膜细胞对大分子物质的转运, 降低残余肾代谢;特异性地作用于细胞跨膜电位依赖性钙离子通道, 抑制钙离子内流, 选择性松弛外周血管及冠状血管的平滑肌, 扩张肾出、入球小动脉。增加肾血流量改善尿毒症性钙质沉着, 抑制生长因子促进有丝分裂作用, 可以阻断压力性的钙离子通道, 减少自由基的产生等。因其不具有降低肾小球内压的作用, 因而在高度肾损害时也可安全使用[1]。拉西地平片是新一代二氢吡啶类钙离子拮抗剂, 具有高度的血管选择性没有潜在的心脏和外周交感神经激活, 不影响血糖和血脂, 并具有抗动脉粥样硬化作用。研究发现由于其亲脂性高, 在二氢吡啶类钙拮抗剂中, 其膜分配系数最高, 使它能深深地定位于血管细胞膜的脂质层, 在那里富集并慢慢扩散进入钙通道所在的脂双层, 这使得它能逐渐起效, 作用时间延长。具有持久的肾保护作用[2], 拉西地平由肝脏代谢, 主要经胆管排泄, 故肾脏疾病的患者应用该药不必改变剂量。又因其吸收后95%药物与蛋白结合不被透析清除, 故透析后无需增加剂量, 是一种治疗肾实质性高血压的理想药物[3]。本次观察发现, 拉西地平联合依那普利治疗肾实质性高血压疗效确切, 比硝苯地平缓释片更加持久平稳, 疗效显著, 降压及保护肾功能的作用更高一筹, 且不良反应小, 安全性好, 价格适宜, 患者易于接受, 值得推广。

关键词：高血压,肾疾病,拉西地平

参考文献

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