股骨粗隆间不稳定骨折

股骨粗隆间不稳定骨折（精选11篇）

股骨粗隆间不稳定骨折 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28 例, 男12 例, 女16 例;年龄65～84 岁, 平均72.5 岁。伤后至手术时间5～7 d, 平均6.5 d;左侧18 例, 右侧10 例。按Evans分型, Ⅲ型13 例, Ⅳ型15 例。致伤原因:跌伤22 例, 高处坠落伤4 例, 车祸伤2 例。21 例合并有心脑血管病、糖尿病、呼吸系统疾病等 (占75%) 。入院后行胫骨结节骨牵引, 术前常规床边X线拍片。

1.2 手术方法

气管插管或硬膜外麻醉, 取平卧位, 患侧臀部垫高, 以大粗隆为顶点的外侧纵行切口, 保留大粗隆上的软组织附着。粗隆间的大骨块用纵横交错的螺钉固定连成整体, 在不影响钢板帖服前提下, 将复杂骨折转变为简单骨折, 并达到初始的稳定。大粗隆应解剖复位, 按大粗隆骨性结构安置接骨板, 近端向股骨颈纵轴方向置入4～6枚长松质骨螺钉, 钉尖距股骨头软骨面0.5～1.5 cm为宜, 尽可能对小粗隆复位、固定, 恢复内后侧皮质的完整。术中C臂机正位及蛙式位透视证实近端螺钉均位于股骨颈内, 观察颈干角恢复情况。各方向活动患肢, 检查固定牢固程度, 冲洗关闭切口, 安置引流管。

1.3 术后处理

根据引流量于术后48～72 h拔除引流管, 指导患者进行股四头肌等长收缩, 穿丁字鞋固定, 并逐渐进行髋关节活动。8～10周根据X线片骨折愈合情况完成由部分负重到完全负重的过渡。

2 结 果

本组均顺利完成手术, 手术时间60～120 min, 平均75 min, 术中平均出血量250 mL (150～500 mL) , 术后无切口感染、下肢深静脉血栓等并发症。随访时间8～14个月, 平均11.5个月, 随访期间均未出现手术并发症导致患者死亡。骨折全部愈合 (骨折愈合时间平均13周) , 2 例出现髋内翻, 下肢短缩大于2 cm, 大部分患者恢复了日常生活工作能力。按照Harris评分标准进行评价, 优22 例, 良3 例, 可2 例, 差1 例, 优良率为89.3%。

3 讨 论

老年人骨质疏松, 特别是老年女性绝经后更加明显, 老年股骨粗隆间骨折属病理性骨折[1]。骨折的原始状态很大程度反映了伤情, 关于粗隆间骨折的各种分型中, 判断骨折的稳定性关键在于粗隆后内方骨皮质的状态及小粗隆的粉碎程度。蔡迎峰等[2]认为, 若股骨上段后内侧缺损, 外侧将增加60%的张应力, 而广泛缺损将增加370%的张应力。有学者认为, 骨折的稳定性主要依据受伤后有无原始髋内翻加以判断, 凡是伤后出现髋内翻者即为不稳定, 而且原始髋内翻愈严重, 经治疗后遗留内翻畸形的可能性愈大。笔者根据Evans分型将Ⅲ、Ⅳ型定义为不稳定骨折, 可采用股骨近端解剖钢板、Gamma钉、PFN、PFNA及人工股骨头置换术[3,4]等进行手术治疗。国外有学者调查, 高龄Evans Ⅲ～Ⅴ型股骨粗隆间骨折患者, 骨质疏松严重, 股骨头颈内的内置物负荷过大、易旋转、切割并移位, 致内置物稳定性降低、失败, 并发症达到4%～18%[5]。针对老年人基础疾病较多、抗手术及麻醉风险能力低, 老年骨质疏松、骨质量低、骨强度弱且骨折后长期卧床易导致各种并发症等特点, 所以选择创伤小、手术时间短且疗效良好的固定方法尤为重要。股骨近端匙形钢板不失为一种可行的内固定方法, 在生物力学上具有许多优越性, a) 匙形钢板是根据股骨上端形态设计, 使用时不需预弯, 减少钢板疲劳断裂的概率, 为粉碎性骨折提供方便的固定。b) 匙形钢板近端螺钉孔可向股骨颈中轴及偏下攻入3～4枚长松质骨螺钉, 进入股骨矩骨质致密区, 2～3枚松质钉可与股骨干长轴垂直拧入, 在不同冠状层面固定, 具有良好的防旋转和抗剪切能力。c) 匙形钢板放置仅剥离部分股外侧肌止点及外侧骨膜, 保留了大粗隆尖端软组织附着及大部分骨膜, 减少了对血供及髋外旋肌群的干扰。d) 粗隆部粉碎的骨折块之前可选择纵横交错的螺钉固定, 匙形钢板螺钉置入可灵活的偏开初始螺钉的影响, 但不影响固定的稳定性。

手术体会:匙形钢板内固定操作较为简单, 但笔者见过固定早期即失败的病例, 近端螺钉松动、退钉, 骨折内翻移位, 分析原因为股骨颈纵轴置钉偏上且较短, 抗内翻应力不足所致。总结对于不稳定粗隆间骨折, 应向股骨颈纵轴置入3～4枚松质螺钉, 2枚位于股骨颈中下1/3骨质内, 至少3枚钉尖距股骨头软骨下骨0.5～1 cm, 钉尾呈倒三角形排列最合适。接骨板必须保证放于股骨大粗隆及股骨上段正外侧, 维持三维空间力学稳定。小粗隆的固定与否影响固定的效果, 接骨板粗隆部下方的螺钉应尽可能将小粗隆复位固定, 大粗隆应解剖复位, 并保护外旋肌群的附着, 有利于接骨板的服帖安放。术中对粉碎的骨折块可先选择螺钉多角度固定, 转复杂骨折为简单骨折, 并达到初始的稳定。手术操作中重视与强调微创技术的应用, 老年人应减少对股骨头颈区血供和骨质的破坏, 不强求骨折的解剖复位, 提倡不显露骨折端的闭合复位和功能重建。另外, 术后负重时间应适当延长, 根据年龄、骨质疏松程度、内固定牢固程度及患者健康状况决定负重日期, 同时围手术期应适当运用治疗骨质疏松药物。

摘要：目的 探讨股骨近端匙形钢板治疗股骨粗隆间不稳定骨折的临床疗效。方法 2006年5月至2009年6月对收治的28例老年股骨粗隆间不稳定骨折患者采用股骨近端匙形钢板治疗。结果 术后随访时间814个月, 平均11.5个月。骨折均骨性愈合, 愈合时间平均13周, 根据Harris功能评价标准进行评定, 优22例, 良3例, 可2例, 差1例, 优良率为89.3%。结论 股骨近端匙形钢板治疗老年股骨粗隆间不稳定骨折具有创伤小、操作灵活、固定可靠的优点, 其疗效满意。

关键词：股骨粗隆间骨折,不稳定,匙形钢板

参考文献

[1]郭世绂.重视骨质疏松研究赶上国际水平[J].中华骨科杂志, 1995, 15:259.

[2]蔡迎峰, 陈胜, 张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义[J].中国骨与关节损伤杂志, 2001, 16 (5) :178.

[3]张经伟, 蒋土土土, 张先龙, 等.股骨转子间骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志, 2005, 52 (1) :7.

[4]端木群力, 刘新攻, 殷浩, 等.老年股骨转子间骨折股骨头置换与内固定的比较分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2005, 20 (10) :661.

术前小结(股骨粗隆间骨折) 第2篇

术 前 小 结

科别 外一科 病区 一病区 床号 18床 住院号 24880 姓名： 樊孝国 性别： 男 年龄： 49岁 婚姻：已婚 病历摘要：

高处坠落至左髋关节肿痛畸形功能障碍2小时。

左髋关节明显肿胀畸形，压痛明显，皮温升高，左下肢呈90度外旋畸形，缩短约2cm，纵向叩击痛，髋关节主动活动功能受限，被动活动疼痛剧烈，左下肢感觉、血运正常。X线检查：左股骨粗隆间骨折。手术前诊断： 诊断依据及手术指征：

1、高处坠落至左髋关节肿痛畸形功能障碍2小时，X线检查：左股骨粗隆间骨折（III型）

2、诊断明确，无手术禁忌症。

3、保守治疗无效。

拟行手术名称：左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术 拟定手术者：董彦、吴传城 高丰 麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法：腰硬联合麻醉 术前准备：

1．有关实验室检查：①Hb 133g/L ②血型 A 有 无保留血清

③出血时间 分 秒 ④凝血时间 分 秒 ⑤凝血酶原时间14.2 sec ⑦肾功 BUN 3.64 mmol/L Cr 116 µmol/L ⑧其他 2．青霉素皮试

3．术前讨论（已 未）新、重大、致残手术有否审批（已 未）4．手术议定书是否签订（已 未）拟定手术时间 2016年3月14日（星期一）8 时 5．具体术前准备 ①术前已输血 0 ml ②术中备血 红细胞2单位

主治医师签名：高丰 住院医师签名：高丰 2016年3月13日 手术审批意见： 审批者签字： 年 月 日

股骨粗隆间骨折治疗分析 第3篇

【关键词】 股骨粗隆间骨折；动力髋螺钉；微创；内固定

股骨粗隆间骨折是老年人群常见的下肢骨折，该骨折发生率呈逐年上升趋势。牵引等非手术治疗需长期卧床，常导致严重并发症，如坠积性肺炎、肺栓塞、褥疮、泌尿系感染等，老年人病死率高达15%～20%[1]，且骨折畸形愈合多，故公认应早期内固定[2]。我科于2009年6月～2011年12月应用微創动力髋螺钉内固定手术治疗股骨粗隆间骨折120例，获得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组120例，男76例，女44例；年龄52～82岁，平均68.5岁；骨折按Evans分型：Ⅰ型36例，Ⅱ型76例，Ⅲ型8例；致伤原因：跌倒摔伤108例、车祸8例；合并疾病：冠心病42例，高血压20例，糖尿病16例，呼吸道疾病29例，脑血管意外后遗症4例。

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或全麻， C型臂X线机透视下复位，消毒铺巾，透视下确认动力髋钢板及套筒位置（在皮外），于套筒中央位置经皮向股骨颈内打入1根导针，使导针尖端进入髋臼骨质，导针与股骨干长轴夹角为135°，且达股骨头下0.5cm。沿导针取3-4cm切口，测量进入导针长度，选择合适长度的拉力螺钉备用，扩孔和攻丝，拧入选好的髋螺钉，拔出导针，用骨膜起子在此切口向下建立隧道（不剥离骨膜），放置135°套筒钢板并与髋螺钉钉尾连接加压固定，然后根据钢板长度在切口下方间隔约2cm处行1-3cm切口，拧人皮质骨螺钉，关闭切口。

1.3 疗效判写标准 优：解剖复位或近解剖复位，颈干角>120°，骨折愈合，髋关节功能恢复至受伤前；良：解剖复位或近解剖复位，颈干角>120°，骨折愈合，髋关节功能恢复较伤前活动受限10°以内；一般：近解剖复位或复位稍差，颈干角在100°～110°，髋关节活动受限超过10°，行走时感髋关节疼痛；差：复位不良，颈干角<100°，髋内翻、外旋畸形，髋关节功能明显受限，疼痛、跛行。

2 结果

优82例，良28例，一般7例，差3例，优良率91.7%，无死亡病例。

3 讨论

股骨粗隆间骨折多为老年人，非手术疗法难以获得良好的骨折复位和骨折愈合，致残率高。早期手术、早期无痛性运动是多数学者治疗股骨粗隆间骨折的共识[3]，DHS内固定是治疗股骨粗隆间骨折常用方法之一，常需将股外侧肌切开约10cm，切口大、手术时间长、出血多、组织血运破坏较大，增加术后并发症发生率，骨折不愈合或畸形愈合等并发症的发生率可达6%～19%[4]。现在外科手术微创时代已到来，微创手术具有手术创伤小，减轻组织损伤，降低对骨折端血供影响，并可降低术后疼痛，出血量少，手术时间短，并发症少，手术年龄可以高龄化，可以早期活动，骨折愈合快等特点，减少骨折并发症，收到了良好治疗效果。采用微创手术应注意以下几点。㈠该手术适用于稳定型骨折以及EvansⅠ、Ⅱ型骨折，对不宜DHS固定者可选用PFN或人工股骨头置换、牵引等治疗方法；㈡在实施微创手术时，术前复位是应用微创手术的前提[5]，最好达到解剖复位或接近解剖复位。㈢手术关键是钻入股骨颈的导针角度及位置要正确，位于股骨颈正侧位的中心或稍偏下。透视下，在股骨颈皮肤前方用导针选择在股骨颈位置偏向股骨距侧，在股骨粗隆下选择股骨中点为进针点[6]；㈣小粗隆的复位与植骨是防止髋内翻的关键；㈤避免反复多次穿针定位和扩充钉道。

本组患者经过手术后取得了较好的疗效，DHS内固定具有滑动加压、结构牢固、动静加压、复位准确、固定牢固的特点，结合微创的优点，所以，我们认为微创动力髋螺钉内固定手术是治疗股骨粗隆间骨折可靠的内固定方法。

参考文献

[1]Canale ST，Daugherty K，Jones L，et al.坎贝尔骨科手术学.卢世璧，王继芳，陈继营，等译.第9版.济南：山东科学技术出版社，2001.2132-2158.

[2]樊仕才,金大地,老年股骨粗隆间骨折术后再发对侧粗隆间骨折的原因分析及治疗策略[J].中华关节外科杂志(电子版),2010,4(4):477-481.

[3]康锦，汤守营，张全顺.动力髋系统内固定治疗老年股骨粗隆间及粗隆下骨折.中国杂志，2006，86（19）：1358-1360.

[4]郑玉堂，林石明，老年人股骨粗隆间骨折内固定的选择[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，12(5)：408.

[5]刘德云,动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折.实用骨科杂志，2008,14：21-22.

[6]孙昌俊,闫连元,金立国，等.DHS微创治疗股骨粗隆间骨折268例.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(8):661-662.

股骨粗隆间不稳定骨折 第4篇

1.1 一般资料

2006年3月至2008年12月共收治股骨粗隆间不稳定型[1]骨折38例, 均进行有效随访。手术年龄63~78岁, 平均70.5岁;男18例, 女20例;中小暴力37例, 较大暴力1例;右侧25例, 左侧13例。AO骨折分型:A2.1型13例, A2.2型10例, A2.3型6例, A3.3型9例。入院时合并高血压、冠心病、慢阻肺、糖尿病等16例。

1.1 方法

患者入院后即行外展位胫骨结节骨牵引, 重量为体重的1/7~1/10, 时间4~7d。进行全面检查, 同时治疗和控制原发内科疾病如高血压、糖尿病等;积极进行肺功能锻炼如吹气球等;加强护理、局部按摩, 以促进双下肢血液循环等。充分做好手术前准备, 1周左右进行手术治疗。

1.2 手术

采用全麻或腰-硬联合麻醉。麻醉成功后, 患者取平卧位, 患髋及骶尾部垫高, 安装牵引固定复位器。手术野常规消毒铺巾。采用患髋外侧入路 (Watson-Jones) 与股骨近端粗隆下3~5cm外侧切口, 长约15cm, 依次切开皮肤、皮下组织, 电凝止血, 分离肌层显露沿股骨粗隆下端为宜;先进行复位, 在C型臂X光机显示屏上观察确定复位良好, 先用导针从股骨粗隆外侧肌符丽顶点下2.5~3.0cm处进针, 保持颈干角135°、前倾角约15°, 沿股骨颈向股骨头中心钻入导针, 借助C型臂X光确定进针方向。进针深度根据以C型臂X光机显示情况约钻到软骨板下1mm为准, 被动活动髋关节正常、无阻挡感。通过导针扩孔、攻丝打入螺纹钉, 骨折复位稳定, (为增加复位后的稳定性, 可将远骨折断端适当内移) 在分别在上下间隔1.5cm各打入螺纹钉1枚。被动活动髋关节见骨折固定坚固、关节活动正常, 生理盐水冲洗伤口。清点针具、器械、纱布无误, 伤口内置负压引流管1根, 24~72h拔除。可吸收缝线逐层缝合, 术后宁及无菌纱布包扎伤口。手术完毕, 髋关节、股骨上端正侧位线摄片留影, 观察骨折复情况。安返病房后患肢丁字鞋固定。手术时间50~100min, 输血400~600m L。

1.3 围手术期治疗

手术前1d开始使用抗生素, 至术后5~7d。常规运用具有活血化瘀、消肿止痛的丹参注射液20~30m L加入0.9%盐水或5%葡萄糖液250m L中静滴, 每日1次, 连用1周。患肢丁字鞋固定维持外展中立位。加强护理、注意肢体按摩, 预防和减少患肢深、浅静脉栓塞及深、浅静脉炎的发生。术后第1天进行股四头肌、小腿三头肌和胫前肌主动收缩, 术后第2天始他人协助活动踝关节、膝关节和髋关节屈伸功能锻炼;半卧位, 拍背帮助排痰, 增加肺功能锻炼。鼓励患者尽早恢复饮食, 保持大便通畅。2周拆线出院, 4周部分负重, 视骨折愈合情况决定完全负重时间。

2 结果

本组38例均采用国产或合资产的内固定材料 (钛金螺纹空心钉) 。患者术后切口均甲级愈合, 复查正侧位X线片提示:骨折解剖复位或近解剖复位。术后配合应用接骨药物。随访时间12~28个月, 平均16个月。38例骨折愈合良好, 无骨折不愈合现象, 无螺钉断裂、折弯或钉分离, 无头钉穿出股骨头, 无并发下肢深静脉栓塞或深静脉炎等, 无髋内翻现象。按黄氏[2]的治疗结果分析标准, 37例下肢功能恢复正常, 无髋内翻、无跛行, 优良率97%。1例髋关节屈曲95°, 有轻度疼痛。

3 讨论

股骨粗隆间骨折, 内固定手术和早期活动被认为是标准的治疗方法。手术前积极控制并发症, 争取治疗时间, 加强护理, 对于减少严重并发症的发生率和死亡率意义重大。

有限切开伤口, 精细的操作, 尽量减少不必要的损伤。另外做好患者术前的饮食调理、思想准备, 术后的镇痛、康复护理工作, 早期的功能锻炼具有事半功倍的治疗效果。

摘要：目的 探讨手术治疗不稳定股骨粗隆间骨折的可靠手术方法。方法 分别采用股骨近端打入螺纹钉对48例不稳定性股骨粗隆间骨折患者行内固定术, 术后观察骨折恢复情况。结果 内固定术治疗不稳定性股骨粗隆间骨折方法可靠, 术后早期的功能锻炼使之功能恢复正常是关键。

股骨粗隆间骨折治疗的临床体会 第5篇

【关键词】股骨粗隆间骨折;内固定;治疗

股骨粗隆间骨折是指从股骨颈关节囊外缘到小转子远端5cm处的骨折。其中的不稳定型骨折,常因股骨距破坏、小转子因髂腰肌牵拉移位。我院从2003年2月至2008年12月收治的34例股骨粗隆间骨折,分别根据不同的骨折类型采用不同的治疗方法,均取得满意的治疗效果,现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组病例34例,其中男13例,女21例;年龄40～90岁,平均年龄71岁;左侧15例,右侧19例,跌倒伤26例,车祸伤8例。骨折按Evans分型:Ⅰ型4例,Ⅱ型8例,Ⅲ型15例,Ⅳ型7例。均为闭合性骨折。

1.2术前准备根据患者骨折移位及体质情况,选择适当重量行胫骨结节骨牵引。对合并内科疾病的病例请内科会诊进行充分的治疗和麻醉的评估。牵引3-5d后,术前拍双侧髋关节正位片及患侧髋关节侧位片(床旁),以了解牵引后的骨折端复位情况,尤其侧位重要,以及骨质疏松情况。对于顺粗隆间的骨折选择DHS固定(备May骨折钢板),逆粗隆间的骨折选择May固定。术前一天使用抗生素。

1.3手术方法一般尽量采用连续硬膜外麻醉,必要时全麻。患者仰卧于骨科牵引床上,牵引固定双下肢,使骨盆稍倾斜,同时躯干向健侧倾斜15度,将患侧臀部垫高,以方便术中C臂机透视正侧位及前倾角的掌握。C臂机正侧位透视下闭合复位骨折端满意及颈干角恢复130-135度后。

1.3.1DHS内固定治疗组从股骨大转子向下2cm处向远端纵向切开12cm左右切口,显露骨面,借助导向器(调好一般130度)在C臂机透视下打入导针,正位在股骨颈中下1/3交界沿股骨距(让主钉打入后可以紧贴股骨距),侧位在股骨颈中央为好,此处为张力和压力骨小梁相交点,对于骨质疏松患者尤为重要。上端打入股骨头下0.5cm处勿穿出股骨头,根据克氏针的长度可以测出主钉的长度(主钉打入股骨头下0.5-1cm处合适),用DHS的配套器械开口到位后(勿需攻丝),拧入测好长度的主钉到预定位置,再次正侧位透视证实主钉位置良好。套置并固定钢板(钢板的长度据骨折的情况定,一般超过骨折端4枚螺钉合适)。

1.3.2May内固定治疗组沿股骨大转子向下纵行切开髋外侧及股外侧肌肉,暴露粗隆部,利用May股骨近端解剖型钢板,紧贴骨壁,利用钢板将粗隆间外侧已经破碎的骨折块复位,起到良好的扶持支撑作用,近端的螺钉仍然在C臂机透视下,掌握角度及前倾角,使近端三枚拉力螺钉“△”字形状,正位位于股骨颈中下1/3交界处,侧位位于股骨颈的中央为宜,近端若有孔可以再加用松质骨螺钉固定加强,远端与DHS固定相同。内固定均遵循AO原则,伤口均放置负压引流管引流。

1.3.3保守治疗组予以胫骨结节骨牵引,常规应用抗凝药,防止深静脉血栓形成,每周复查床旁髋关节正侧位X片了解骨折对位情况。加强防褥护理防褥疮发生,同时治疗内科病。

1.3.4术后处理常规使用抗菌素3～5天,根据术中失血量及年龄可考虑适量输血,不用止血剂,可用低分子右旋糖酐及丹参液防止脂肪栓塞及深静脉栓塞,伤口引流管可于术后24～48h内拔出。术后三天作股四头肌等长收缩及踝关节屈伸活动,一周可作患肢CPM功能训练,并可扶拐下床患肢不负重活动,对于严重骨质疏松的病人可晚些下床。2～3月后根据复片情况考虑负重。

2结果

本组34例,随访6～24月,手术32例伤口均甲级愈合,复查X线片骨折端位置良好,内固定无松动断裂,髋关节功能良好,无髋内翻发生及行走无跛行等。保守治疗一例牵引2月撤牵引,亦无髋内翻,但髋关节功能及膝关节功能受长期牵引影响而不能恢复受伤前功能,另一例合并冠心病一周后并发肺部感染死亡。

3讨论

股骨粗隆间不稳定骨折 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年3月~2011年3月来余姚市第四人民医院骨科治疗的98例股骨粗隆间骨折患者作为研究对象,在经骨密度检查或X线片检查后均可发现一定程度的骨质疏松症状,将Singh指数低于四级的患者归为骨质疏松[2],然后依照E-J分型排除Ⅰ、Ⅱ型患者12例,其他86患者均被确诊为不稳定型骨折。86例患者中,ASA分级为Ⅰ级29例,Ⅱ级42例,Ⅲ级15例,全部患者的各项生命体征均正常,不存在任何手术禁忌证。患者从受伤到手术的时间为5.8~9.6 d,平均(6.7±1.2)d。纳入研究的86例不稳定型骨折患者根据治疗方式的不同分为PFNA组和DHS组,PFNA组42例,其中男18例,女24例;年龄64~86岁,平均(72.6±10.4)岁;致伤原因:坠跌伤36例,车祸伤6例;骨折分型为ⅢA型20例,ⅢB型15例,Ⅳ型7例,其中,骨质不超过3级的患者共35例。DHS组共有患者44例,其中,男18例,女26例;年龄65~84岁,平均(73.3±9.8)岁,致伤原因:坠跌伤37例,车祸伤7例,骨折分型为ⅢA型21例;ⅢB型15例,Ⅳ型8例,其中骨质不超过3级的患者共26例。

1.2 方法

1.2.1 入院后的相关处理

全部患者在入院后均根据病情状况对发生骨折的患肢进行了皮牵引或者胫骨结节牵引,然后依照常规方式拍摄骨盆以及髋关节X线片,并对患者的骨密度进行了测定,然后根据检查结果依照相关标准对患者的骨折类型进行分类并对骨质疏松状况进行判定。患者的初入院时均进行了抗骨质疏松的常规治疗,在进行手术前30 min左右常规预防性应用抗生素。

1.2.2 治疗方法

1.2.2. 1 术前处理

86例患者均采取了蛛网膜下腔联合麻醉、硬膜外麻醉或完全麻醉,术中全面监控患者各项生命体征。顺利完成麻醉后便让患者取仰卧位,进行皮牵引或者胫骨结节牵引来帮助骨折复位,C臂对正侧位进行透视,患者的骨折远端基本做到对位对线。颈干角应大于125°,前倾角介于10°~20°,常规消毒铺巾。

1.2.2. 2 PFNA组

首先在患者大粗隆顶端上方5~10 cm外侧处做一个长3~5 cm的切口,通过钝性分离方式对患者的臀中肌止点处进行分离,在接触到大转子顶点部位或稍微偏向外侧的部位将导针插入,然后进行正侧位透视状态良好后便可开始扩髓,沿着导针方向将PFNA主钉轻柔缓慢地旋入其中,必要时可以借助锤子,但不可过度用力,以防引起骨折移位或其他不良状况。PFNA主钉插入的深度应当控制在凹槽终点延长线处于股骨颈纵轴线的下1/3处为宜[3]。之后便可借助侧向瞄准杆将瞄准器放入到套筒内部,之后在将颈内导针插入到患者关节面下方5 mm位置处,然后做好测深以及扩张外侧的皮质工作,解锁螺旋刀片后将其放置于已事先确定好深度的位置处,将其锁定之后将远端螺钉置入,然后根据具体病情确定远端螺钉的状体。之后便可将瞄准器等辅助设备拆除了,将尾帽拧好之后经透视螺钉位置状态良好即可将伤口关闭。

1.2.2. 3 DHS组

从患者的大粗隆顶点位置开始向下做一个长度为15 cm的纵行切口,将患者的大粗隆以及股骨上端显露出来,然后通过C臂X线透视在患者的大粗隆下方2 cm位置在前倾角5°~10°范围,颈干角130°~135°从135°导航器方向将定位导针置入其中,确定导针正位位于患者的股骨头颈下方的1/3处,侧位处于患者的股骨头中央位置后,进行扩髓,借助导针攻丝将加压螺钉拧好,钉头位置应当位于股骨头皮质下方1 cm位置处,然后将侧方钢板套入其中,所施加的压力应当根据患者的骨质疏松情况、实际病情、医生共同确定,如果压力不足可能会导致固定不牢固,压力过大可能会引起螺钉滑丝都导致不能成功固定[4],之后将尾钉旋好,经透视位置状态良好后将伤口关闭。

1.2.2. 4 术后处理

患者在完成手术后全部进行负压引流,常规应用抗感染药物4 d,并继续进行骨质疏松的相关治疗,在手术结束满12 h后应当应用抗深静脉血栓类药物1周以上。根据患者的引流状态确定拔出引流管的最佳时机,并对引流量做好详细记录,之后平均3 d帮助患者进行换药1次,2周后便可进行拆线。在手术结束后的第3天时应当让患者进行适当的被动活动以及训练。全部患者在手术结束后的1周之内完成X线片复查,之后每隔1个月进行1次复查,依照患者的具体愈合情况确定患者下地活动的时间。在X线片复查显示骨痂基本形成之后,可以让患肢适当承担部分重量,待骨折全部愈合后才可完全负重。

1.3 观察指标及判定标准

(1)观察并记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量、切口的长度等进行统计对比。(2)术后随访10~24个月,观察患者骨折愈合时间、下地活动时间以及并发症发生情况。(3)骨折愈合的判定标准为:患者骨折部位不存在压痛或者叩击痛等症状,骨折部位不存在异常活动状况,经X线片检查发现在骨折部位存在连续性骨痂,在不借助拐杖的情况下患者能够在平地上连续行走超过3 min。(4)末次随访时采用Harris评分评定患者髋关节功能[5]:以Harris评分≥90分为优秀,80~<90分为良好,70~<80分为一般,<70分为较差,其中优良率=优秀+良好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软甲进行数据处理,计量资料数据以均数±标准差(±s)表示,符合正态分布者组间比较行t检验,不符合正态分布者行对数转换后行t检验,计数资料采用百分率表示,组间对比采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术及术后恢复情况比较

PFNA组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、切口长度明显短于DHS组(P<0.05);全部患者术后平均随访15.8个月,无一例死亡,骨折均全部愈合,且PFNA组患者骨折愈合时间、术后下地活动时间明显优于DHS组,组间差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

注:术后引流量数据先行对数转换后再进行t检验,表中数据为原始数据

2.2 两组并发症发生率比较

术后随访显示PFNA组并发症发生率为9.52%(4/42),DHS组并发症发生率为27.27%(12/44),PFNA组并发症明显少于DHS组,两组比较差异有统计学意义(χ2=6.327,P<0.05),见表2。

注:与DHS组比较,χ2=6.327,*P<0.05

2.3 两组髋关节功能比较

PFNA组髋关节功能评定优良率为95.23%(40/42),DHS组髋关节功能优良率为77.27%(34/44),组间差异有统计学意义(χ2=5.943,P<0.05)。见表3。

注:与DHS组比较,χ2=5.943,*P<0.05

3 讨论

3.1 概述

股骨粗隆间骨折是临床上十分常见的、多发于老年人的、经常出现在骨质疏松部位的一种疾病,患者即使遭受到比较轻的外力作用也能引起比较严重的骨折,患病后极易导致老年患者终生致残,病情严重者还可能波及到老年人的性命。股骨粗隆间骨折的女性发病率远高于男性,女性患者占到了全部患者的70%左右。通常情况下,有保守治疗和手术治疗两种方式,前者需要长期进行制动,并且常会引发压疮、泌尿系统感染骨折畸形愈合等各种并发症的出现,这也直接影响到了对患者的致死率以及致残率的控制[6]。因此,多数研究人士认为手术治疗方式为更佳的选择,手术的主要目的是实现骨折的坚强固定,帮助患者早日进行相关的康复锻炼,避免由于难以护理而造成的骨折病的出现比率,进而实现患者的康复水平及比率的全面提高[7]。近些年来我国的手术内固定方式及应用得到了显著的进展,但是由于大部分老年人都存在一定的骨质疏松状况,骨折性质多为粉碎性,所以很容易导致内固定松动或者失败,因此依然存在一定比率的致残率。此外,老年患者通常还存在多种其他类型的内科疾病,因此如何减少手术过程中的出血量,缩短切口长度,减少骨量丢失,做到安全、有效和简便十分重要。

3.2 术前的处理

因为老年人通常都存在骨质疏松症状所以对于骨质疏松情况相对严重的患者应当在术前摄片,然后依照Singh标准对患者的股骨近端骨质进行分级,如果骨质强度没有达到3级则建议不进行手术或者谨慎进行手术。本次研究的86例患者均有一定程度的骨质疏松状况;由于老年人往往存在较多的并发症,所以在进行手术前应当采取相关措施积极改善患者的整体身体素质状况,为手术的顺利实施做好准备,在进行麻醉时应当安排经验丰富的医师监护,在保证手术质量的基础上尽量提高手术效率。手术结束后应当对患者的各项生命体征进行密切监控,积极预防和治疗各种并发症,全面提升治疗效果。对于肝肾功能不全、老年痴呆、存在较为严重的心脑血管疾病或患有精神疾病的患者通常不建议手术。

3.3 手术方式的确定

当前对于股骨粗隆间骨折的治疗方式还存在争议,但是在不存在严重禁忌证的条件下,通过DHS治疗已得到了大部分医师的认可。DHS手术治疗是一种髓外钉板内固定系统,其主要优势是能够实现牢固稳定以及滑动加压,并且需要的成本较少。但该治疗方式也存在其不足之处:对患者造成的创伤也比较大,力臂以及弯矩相对较大,当患者存在骨缺损症状时可能会引发应力集中状况,导致患者的内侧皮质受到压缩、螺钉松等发生,该治疗方式的抗旋能力通常不足,易引起髋内翻并发症出现,另外该手术还需要广泛剥离患者的骨膜,对骨折的愈合不利。最近几年来PFNA治疗方式的应用越来越广泛,逐渐替代了DHS治疗方式,在老年患者不稳定型股骨粗隆间骨折的治疗上取得了理想的临床效果[8,9]。该治疗方式是建立在患者的股骨近端加锁髓内钉的原理上的一种螺旋形式的刀片,该刀片大大缩小了对骨质的破坏程度,并减少了骨移除量,非常适合骨质疏松患者股骨粗隆间骨折的治疗。PFNA螺旋刀片具有加压以及抗旋两种功能,刀片的面积宽大并且轴心直径从钉的尖部到尾部逐渐增加,因此在将钉打入时能够做到对骨质的镇压,加大了刀片同骨之间的锚合力,使得固定的安全性以及稳定性被大大提高[10]。刀片在打入后会被锁定因此不会出现旋转或者退钉等状况,同骨质宽大的接触面使得支撑力以及抗切割能力大大提高。手术时在取出手柄后刀片会自行完成锁定,因此有效缩短了手术的时间[11]。PFNA所需的手术切口更小,减少了对骨膜以及软组织的剥离面积,更有利于患者的康复。本研究结果显示采用PFNA治疗的患者的手术时间、术中出血量、切口长度、恢复时间等均优于DHS组,证实了其在手术方面的优势。

股骨粗隆间不稳定骨折 第7篇

1资料与方法

1.1一般资料

对2010年6月至2015年6月期间治疗的43例高龄不稳定股骨粗隆间骨折患者的资料进行回顾性分析,其中男19例,女24例;年龄75~93岁,平均81岁;按Evans分型:Ⅲ型28例,Ⅳ型15例;按治疗方法分为:置换组(加长柄人工双动股骨头置换)20例和固定组(髓内钉固定)23例;合并高血压9例,合并冠心病4例,合并脑梗死2例,合并糖尿病6例,合并呼吸系统疾病4例,均有不同程度的骨质疏松。

1.2治疗方法

1.2.1围手术期治疗所有患者入院后常规行皮肤牵引,进行全面细致的体查,完善各项实验室检查,对合并疾病请相关科室会诊治疗,排除手术禁忌证。

1.2.2手术方法两组患者采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉。置换组:患者取健侧卧位,采取髋关节后外侧入路,在股骨头下截骨,在大小粗隆上钻孔,用钢丝捆扎固定。以髓腔锉为支撑,整复股骨距及大小粗隆骨片后用钢丝捆扎,骨块修剪后塑形,使之与缺损形态相契合,置于小粗隆上方重建股骨距,修复缺损[1]。经测试后植入比测量股骨头短1~2 mm的双动加长股骨头,安装球头并复位后,检查髋关节的稳定性及活动度。固定组:采用闭合复位,在C型臂X线机透视下选定进钉切口,于大转子尖开口,扩髓置入主钉、股骨颈拉力螺钉和远端锁钉。C型臂X线机检查骨折复位及髓内钉位置,满意后冲洗切口,放置负压引流后关闭切口。

1.2.3术后处理置换组患者术后即行康复锻炼,3天内下地活动;固定组术后即行不负重康复锻炼,不负重时间为3个月。

2结果

对所有患者进行随访,随访时间1~2年,平均1.5年。随访期间所有患者骨折均愈合,愈合时间为4.5~10.0个月,平均5.8个月。末次随访时固定组和置换组患者根据髋关节Harris评分标准评定疗效:固定组优10例,良8例,可5例,优良率78.3%;置换组优15例,良3例,可2例,优良率90.0%。置换组髋关节Harris评分高于固定组(P<0.05)。术后并发症:固定组患者中伤口延迟愈合1例,肺部感染2例,泌尿系统感染1例,髋内翻畸形1例,内固定失效1例,褥疮3例;置换组患者中肢体不等长2例,未发现其他并发症,置换组术后并发症发生率低于固定组(P<0.05)。具体见表1。

3讨论

3.1高龄不稳定股骨粗隆间骨折的特点与治疗原则

随着社会人口的老龄化,高龄不稳定股骨粗隆间骨折的发病率呈上升趋势。几乎每位高龄患者都有不同程度的骨质疏松,因此往往为粉碎性骨折。本组病例中全部为骨折Evans分型中的Ⅲ型、Ⅳ型。老年人由于身体机能的衰退,容易发生多脏器的退化和疾病。本组病例全部合并一种以上的内科疾病,其中并存两种以上疾病者4例。保守治疗卧床时间长,极易引起心肺功能衰退,褥疮、泌尿系感染等并发症,死亡率极高。为延长寿命,减少长期卧床并发症,提高生活质量,手术治疗成为高龄不稳定股骨粗隆间骨折的首选治疗方法。

3.2手术方法的选择

常规治疗股骨粗隆间骨折的方法是采用髓外固定系统和髓内固定系统,对于高龄不稳定股骨粗隆间骨折患者,由于骨质疏松较重、骨量减少和骨强度下降,使内固定与骨的把持力降低,容易发生内固定失效等并发症。我们使用加长柄人工双动股骨头置换术治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折则避免了上述的弊端,骨水泥的容积填充和微内锁机制使其具有较强的机械稳定作用,避免了髋内翻等并发症,达到了术后早期下床活动的效果,大大降低了卧床导致的各种并发症。Chan等[2]采用随机的方法分别对股骨粗隆间骨折患者行人工股骨头置换术和传统的内固定治疗,并进行综合比较,认为两者在各方面均相似。因此,人工股骨头置换术可作为传统内固定的良好替代。

3.3手术适应证

并非所有老年不稳定股骨粗隆间骨折均可行人工股骨头置换术,必须严格掌握其适应证。综合文献和临床经验认为,只要具备以下指征,则首选人工股骨头置换术:(1)EvansⅢ型、Ⅳ型骨折;(2)年龄≥75岁;(3)患者伤前活动能力尚可,强调术后护理和生活质量改善者;(4)骨密度T值<-2.5;(5)采用内固定达不到效果者[3]。

3.4人工股骨头假体的选择

合理选择股骨柄长度对保障术后骨折固定及假体放置稳定至关重要。按照骨质情况选择骨水泥型加长柄双动假体可获得置换后即刻稳定,因此更适合绝大多数老年不稳定股骨粗隆间骨折[4]。本组全部采用骨水泥型双动人工股骨头加长柄假体,股骨柄假体长度在140~170 mm之间。因股骨近端粉碎严重,标准长度股骨柄假体固定强度欠稳定,加长柄假体可有效增加固定面积和力臂长度,增强骨折固定及假体稳定性[5]。选择加长柄时,适当增加1 cm远端骨水泥深度,以期加强骨与骨水泥界面抗剪切力及抗下沉力,增加稳定性。

3.5治疗体会

高龄患者股骨粗隆在骨质疏松的情况下以不稳定骨折居多,且骨折线较股骨颈骨折位置低。若合并小粗隆骨折,股骨矩部位常出现骨折块,甚至粉碎骨折,移位明显,一般认为小粗隆及其上方的股骨矩是假体稳定和防止术后下沉的重要因素,其骨折可导致人工髋关节假体柄的稳定性降低,容易出现松动、内翻、下沉。故股骨矩及小粗隆的修复、重建与假体的即刻及长期稳定密切相关,如何处理骨折移位的股骨矩及小粗隆,直接影响到假体的寿命[6]。采用股骨头下截骨,先行股骨颈截骨,再行骨折复位,利于骨折复位的临时固定。在扩髓前保护好大小粗隆骨折块与股骨相连的筋膜纤维,保留最长的股骨颈并插入粗隆间髓腔,使短缩的股骨颈代替并加强股骨距骨量,可明显修复股骨距缺损。预先在大小粗隆上钻孔,以髓腔锉为支撑,整复股骨矩及大小粗隆骨片后,用钢丝捆扎,在骨折间隙内填充股骨头内的松质骨。当股骨矩存在缺损或股骨矩粉碎性骨折无法理想复位时,可根据缺损大小,用股骨头颈部带皮质的骨块修剪后塑形,使之与缺损形态相契合,置于小粗隆上方重建股骨矩。需要注意的是,在骨水泥成团时再复位大小粗隆,防止骨水泥流入骨折线内而影响骨折愈合。对于股骨距内后侧粉碎缺损明显者,取出股骨头内松质骨,植入并压实,在促进骨折愈合的同时进一步保留了骨量。避免使用骨水泥成形替代股骨距,因为骨水泥和内后侧骨断端界面抗水平剪切力差,容易松动。前倾角的确定是术后功能恢复的重要因素,由于股骨颈的压缩移位旋转,使得参照股骨髁冠状面成为术中确定股骨颈前倾角的唯一方法。常规方法是以大小粗隆为标志来确定前倾角,若小粗隆缺损,则可以股骨内外髁连线(通髁线)前倾10°~15°来确定。将大粗隆复位后,假体置入深度参考健侧X线片,以大粗隆顶点为标志,将大粗隆顶端水平线延伸经过人工股骨头中心,才能避免出现肢体短缩或过长。

本研究的患者经过1.5年随访,置换组患者的并发症发生率低于固定组患者(P<0.05),而末次随访时髋关节Harris评分置换组高于固定组患者(P<0.05),且按照髋关节Harris评分标准,置换组优良率高于固定组(P<0.05)。由此可见,高龄不稳定股骨粗隆间骨折采用人工双动加长柄股骨头置换术,可以获得良好的关节功能,并能使患者尽早下床活动,减少卧床并发症,提高生存质量。在严格掌握手术适应证、具备熟练的关节置换技能的前提下,人工双动加长柄股骨头置换术是治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的理想方法。

关键词：不稳定股骨粗隆间骨折,加长柄人工双动股骨头置换,髓内钉固定,高龄

参考文献

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股骨粗隆间不稳定骨折 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2004年6月—2010年6月在我院因不稳定性股骨粗隆间骨折行髓内、髓外固定术的患者共136例的临床资料进行回顾性分析。136例患者中, 股骨近端髓内钉组 (γ-钉组) 74例, 其中男性46例, 女性28例;年龄25～84岁, 平均年龄 (65.7±9.4) 岁;Tronzo Evans分型:III型[2]17例, IV型46例, V型11例。动力髋螺钉组 (DHS组) 62例, 年龄29～86岁, 平均年龄 (66.6±11.2) 岁;Tronzo Evans分型:III型13例, IV型37例, V型12例。两组一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 手术方法

(1) 动力髋螺钉。取患侧侧方直切口, 在大粗隆顶点下方2～2.5 cm水平, 用股骨颈干角定位器在外侧皮质前后位的中点打入内固定导针, C型臂X线机定位, 正位沿股骨颈长轴, 平行于股骨距;侧位于股骨颈长轴的正中, 测量导针打入长度, 导针进入的长度减去超出股骨头骨质的长度后, 再减去10 mm, 作为置入螺钉的长度, 扩孔、攻丝、置入螺钉、金属板。经股骨颈向股骨头钉入一枚拉力螺钉 (视具体骨折复位情况) , 螺纹部超过骨折线。放置负压引流管, 逐层关闭切口。 (2) 股骨近端髓内钉。C型臂X线机透视骨折复位后开始内固定手术, 大粗隆顶点偏内侧为进钉点, 钻孔、插入导针、扩髓、插入主钉。透视见骨折复位满意后, 注意纠正髋内翻, 先将远端锁钉锁住, 再锁近端锁钉, 最后安装钉盖。放置负压引流管, 逐层关闭切口。 (3) 围手术期处理。所有患者入院后先行牵引, 同时做好各项术前准备, 积极治疗并发症。术前30分钟和术中应用抗生素预防感染;术后应用抗生素5～7天, 48～72小时内拔除引流管。术后加强护理, 行膝、踝关节功能锻炼, 积极防治并发症。

1.3 观察指标

观察患者年龄、性别、骨折分型、致伤因素、切口长度、手术时间、出血量、输血量、输血人数、术后引流量、术后全身并发症 (包括肺炎、深静脉血栓、肾功能衰竭、脑梗死、尿路感染等) 、术后切口并发症 (包括切口红肿、血肿、切口感染等) 、骨折愈合时间、术后一年死亡人数及术后一年髋关节功能评分 (Merle D’Aubigne评分方法) [3]。Merle D’Aubigne髋关节功能评价分别从疼痛、运动幅度、步行3方面评价, 3项相加17～18分为优, 13～16分为良, 9～12分为中, ≤8分为差。随访时间3～12个月。

1.4 统计学方法

所有计量资料采用表示, 统计处理先用F检验, 再行q检验, 配对资料采用配对t检验。数据分析采用SPSS13.0统计分析软件, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较 (见表1)

与DHS组比较, γ-钉组手术所需时间短, 术中失血量低, 切口长度短, 有显著性差异 (P<0.05) 。

注:与DHS组比较, *P<0.05

2.2 两组患者术后情况比较 (见表2)

γ-钉组全身并发症、切口并发症、术后一年内死亡率显著低于DHS组 (P<0.05) ;与DHS组相比, γ-钉组术后引流量低、住院天数少, 有显著性差异 (P<0.05) 。

注:与DHS组比较, *P<0.05

2.3 两组患者髋关节功能恢复情况比较 (见表3)

两组患者经不同的手术方法治疗后, 髋关节功能恢复优良率比较, 有显著差异 (P<0.01) , 且γ-钉组优于DHS组。

注:与DHS组比较, *P<0.01

3 讨论

髋关节骨折是致病和致死的一个重要因素。尤其是随着人类平均寿命的增加和骨质疏松患病率的增高, 髋关节骨折的发病率也相继增加, 其带来的不仅是疾病和死亡, 随之而来的还有相应的社会和医疗资源的占用, 伤者的独立生活、工作能力的降低或丧失以及家庭负担的加重[4]。随着髋关节骨折人数的增多, 股骨近端骨折的发生率亦会不断增高, 据估计, 全球股骨近端骨折数量于2049年以后将达到630万, 而其中50%与股骨粗隆间骨折相关[5]。粗隆间骨折发病原因主要是老年人骨质疏松和肢体不灵活, 当下肢扭转、跌倒或大粗隆直接接触地面时容易致伤, 年轻人的骨折则多因高能损伤所致。由于粗隆部血运丰富, 骨折后极少不愈合, 但极易发生髋内翻等并发症。同时高龄患者因长期卧床易引起的并发症也很多, 这都成为临床治疗的难题。对于稳定性粗隆间骨折, 目前治疗方法较多, 效果也令人满意, 而对于不稳定性粗隆间骨折的治疗方法还存在诸多争论[6]。

动力髋螺钉一直被临床作为治疗股骨粗隆间骨折的“金标准”, 但其相关并发症发生率多达23%[7]。对粗隆间骨折的治疗, 包括手术方式及术后功能锻炼仍存在着较多争议, 尤其对于不稳定性粗隆间骨折的治疗, 目前并无统一的治疗方法。髓内钉系统是在20世纪80年代末开始在临床上被广泛使用的一种手术方法[8]。从理论研究的结果来看, 髓内固定靠近负重力线, 利用载荷的传导;力臂缩短, 减少了钉上弯曲运动, 能有效控制骨折导致的骨短缩和旋转, 手术半闭合操作用时短、出血量少, 符合微创原则, 更具力学和生物学优势。其主要优势在于有较好的稳定性、切口较小、术中切开的骨折周围组织较少, 尤其对不稳定性股骨粗隆间骨折具有理论上的生物力学优势[9]。尽管髓内钉系统在理论上具有稳定性好、切口小及暴露少等优点, 但大多数临床研究结果却无法证明其比动力髋螺钉系统性能优越[10]。有些研究结果显示, 在并发症发生率方面, 动力髋螺钉系统甚至优于髓内钉系统[11]。因此, 现今并无明确证据支持髓内钉系统确实优于动力髋螺钉系统。

本研究回顾性分析资料显示, 与DHS组比较, γ-钉组手术所需时间短、术中失血量低、切口长度短, 有显著性差异 (P<0.05) 。此结果支持了理论上γ-钉较DHS手术所需时间短、切口小、损伤小的特点。γ-钉组全身并发症发生率、切口并发症发生率、术后一年内死亡率显著低于DHS组 (P<0.05) ;与DHS组相比, γ-钉组术后引流量低、住院天数少, 有显著性差异 (P<0.05) 。两组患者经不同的手术方法治疗后, 髋关节功能恢复优良率比较, 有显著差异 (P<0.01) , 且γ-钉组优于DHS组。

综上所述, γ-钉与DHS都是目前治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的有效内固定器械。但γ-钉内固定法与DHS内固定法相比, 手术损伤较小、术后并发症低、患者髋关节功能恢复较好。因此, γ-钉内固定法治疗不稳定性股骨粗隆间骨折临床效果显著, 值得在临床推广应用。

摘要：目的 比较股骨近端髓内钉 (γ-钉) 内固定与动力髋螺钉 (DHS) 内固定手术方法治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 对2004年6月—2010年6月在甘谷县人民医院因不稳定性股骨粗隆间骨折行γ-钉与DHS内固定手术的患者共136例的临床资料进行回顾性分析, 比较两种治疗方法的临床效果。结果 (1) 术中情况:与DHS组比较, γ-钉组手术所需时间短、术中失血量低、切口长度短, 两组疗效相比, 有显著性差异 (P<0.05) 。 (2) 术后情况:γ-钉组全身并发症发生率、切口并发症发生率、术后一年内死亡率显著低于DHS组 (P<0.05) ;γ-钉组术后引流量低、住院天数少, 与DHS组相比, 有显著性差异 (P<0.05) 。 (3) 两组患者术后髋关节功能恢复优良率比较, 有显著差异 (P<0.01) , 且γ-钉组优于DHS组。结论γ-钉内固定法与DHS内固定法相比, 手术损伤较小, 术后并发症发生率低, 髋关节功能恢复较好。γ-钉内固定法治疗不稳定性股骨粗隆间骨折临床效果显著, 值得在临床推广应用。

关键词：不稳定性,股骨粗隆间骨折,髋部骨折

参考文献

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股骨粗隆间不稳定骨折 第9篇

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2008年12月~2011年12行人工股骨头置换术的股骨粗隆间骨折老人患者 (年龄>85岁) 30例, 其中男16例, 女l4例, 年龄85~93 (平均89.6) 岁;骨折原因:生活中行走跌倒所致8例, 因车祸导致2例, ;骨折类型按E-vans分类:Ⅲ型12例, Ⅳ型16例, V型2例。所有患者均为首次骨折, 且大多患有严重内科疾病如心、肺、糖尿病等。

1.2 手术方法

患者均采用硬膜外麻醉或气管内全麻, 健侧卧位, 后外侧入路。若股骨矩完整, 可保留1~1.5cm股骨矩。将大小粗隆骨折块复位, 用钢丝环扎固定, 扩髓、冲洗髓腔, 根据情况应用骨水泥填充, 使小粗隆上股骨矩形成并符合要求, 插入合适大小的人工股骨头假体, 人工关节复位, 各方向活动, 确定人工关节不脱位, 缝合伤口。

1.3 观察指标

对患者住院时间、平均手术时间及术后恢复情况进行评定。术后进行随访, 时间为12~24个月, 观察有无并发症的产生。

2 结果

本组患者人均住院时间18d, 平均手术时间1h, 均安全度过手术期。患者术后第2d皮下注射低分子肝素5000IU, 1次/d, 均未生深静脉血栓。第3d可坐于床边, 借助四腿助步器逐渐下地行走锻炼。随访时间12~24个月, 其中, 25例功能恢复良好, 可脱离助行器正常行走, 生活自理, 5例仍需借助行器行走。随访期间无1例出现假体松动、下沉等并发症。

3 讨论

3.1 股骨粗隆间骨折治疗的现状

高龄长者大多有严重的骨质疏松, 稍有外伤就可能导致骨折, 其中股以骨粗隆间骨折最为常见。其治疗方法总体分为非手术治疗和手术治疗。因患者多伴骨质疏松, 此类骨折多为粉碎性和不稳定型, 保守治疗较难愈合。此外, 非手术治疗需卧床2个月左右, 容易导致肺部、泌尿道感染及褥疮等并发症。故稳定性骨折如E-vans氏Ⅰ型、Ⅱ型主张非手术治疗。而粉碎性和不稳定型股骨粗隆间骨折如Evans氏Ⅲ型、Ⅳ型主张手术治疗。手术常用的有DHS钉板系统、Gamma钉、PFN及股骨重建钉等。DHS到目前为止应用较广[1], 因其对骨折端有滑动加压作用, 骨折愈合率高, 故受到骨科医师的青睐。但是, DHS也存在一些缺点:因钉较粗, 股骨颈内隧道较大, 故易导致股骨颈内骨量丧失;钉的头部螺纹必须卡住股骨头的较硬的皮质骨, 否则容易松动, 而一旦松动后容易退钉, 从而导致骨折移位、肢体短缩;DHS钉不能通过粗隆下、逆粗隆间骨折线, 动态滑动加压功能难以实现[2]。故髓内固定系统则是较好的选择, 甚至是首选[3]。当然, 髓内固定系统同样存在缺点, 因髓内钉直接经过股骨上段大粗隆部, 对于大粗隆骨块游离甚至劈裂者就易产生不适。对于此类骨折患者临床上常采用人工关节置换术[4]。比如高龄粉碎性骨折且骨质疏松严重的患者主张行人工股骨头置换术[5]。

3.2 股骨头置换术的优点

对高龄不稳定型股骨粗隆间骨折采用人工股骨头置换术, 主要是其具有以下优点: (1) 不存在骨折是否愈合的问题。 (2) 术后立即消除因骨折而引起的疼痛及功能障碍。 (3) 术后3d就可下地站立, 逐步行走活动, 生活质量明显提高[6]。 (4) 因患者多为大于85岁的高龄患者, 其生命一般不会超过10年, 而人工关节一般可达10年以上, 进口的则更长。因此引起像关节下沉、松动等并发症的概率也相应减少[7]。有学者认为[8]:凡符合 (1) 85岁以上高龄患者; (2) 不稳定的股骨粗隆间骨折或粉碎性骨折; (3) 估计生存期限在10年以内者; (4) 强调术后护理方便、生活质量改善者; (5) 有明显骨质疏松者应行人工股骨头置换术。但也有学者认为:股骨粗隆间骨折即便是不稳定型和高龄患者, 也不是人工关节置换的适应征, 因为粗隆间骨折经其他恰当治疗很易愈合, 很少引起髋关节功能障碍。且认为关节置换术创伤大、出血量多、手术时间长, 临床不可取。

根据本组资料显示, 患者手术时间40~60min, 术中出血约200ml, 与DSH比较相似。且30例患者中无1例出现假体松动、下沉等并发症。但本研究应在此基础上, 扩大标本, 做随机对照临床实验, 进一步证实人工股骨头置换术的临床优势。综上所述, 随着关节置换技术的逐渐成熟和日益规范, 其手术创伤逐步减小, 手术时间随之缩短, 甚至较内固定系统更稳定, 具有良好的临床价值。

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69例股骨粗隆间骨折手术治疗体会 第10篇

【摘要】 目的：观察三种内固定方法治疗股骨粗隆间骨折疗效。方法：对69例病人分别采用空心加压螺纹钉、外固定架、DHS行内固定术。结果：DHS内固定术临床愈合时间短，临床愈合率高。结论：DHS内固定术治疗股骨粗隆间骨折效果最满意。

【关键词】 股骨粗隆间骨折；压螺纹钉；鹅头钉DHS行内固定术

【 中图分类号】 R681

【文献标识码】 B【文章编号】1044-5511(2011)09-0151-01

自2007年5月至2011年5月，我们采用空心加压螺纹钉、鹅头钉、DHS行内固定术，结合非手术治疗方法，治疗69例股骨粗隆间骨折病人，取得了较好的疗效，现将治疗结果分析如下。

1临床资料：

1.1一般资料：四年来我们共接诊收治四肢骨折病人456例，其中股骨颈骨折57，胫腓骨骨折64例，股骨粗隆间骨折83例，根据病人的综合情况，我们对69例股骨粗隆间骨折病人分别采用空心加压螺纹钉、鹅头钉、DHS行内固定术，在这69例股骨粗隆间骨折病人中男性占42例，女性27例，年龄在22～97岁，平均年龄为57.5岁,骨折AO分型，个组分型见表1（A组：空心加压螺纹钉；B组：外固定架；C组：DHS）。表1 三种内固定方法治疗股骨粗隆间骨折分配表



1.2 手术方法：三组均由X线机术中引导，A组：从大粗隆外侧下方3至4约厘米处，置入三枚导向用柯氏针，使柯氏针在股骨颈内横断面呈“品”字排列，其中一枚紧贴骨矩上方置入，与股骨干纵轴线约呈140度角，按导针方向安装三枚空心加压螺纹钉，注意空心加压螺纹钉不穿出股骨头。术后卧床，六周可取半卧位，三个月左右摄片确认骨折愈合后可下床锻炼。B组：切口选择大粗隆外侧约5cm小切口，在X线透视引导下，在大粗隆下方3cm处定位，紧贴骨矩向股骨颈打入导针，再在其上方约2.5cm处打入另导针，拧入外固定架用针，另两枚置于股骨中下段，确认骨折复位后，拧紧外支架各螺栓。术后一周可取半卧位，两周后视情况扶拐下床活动，外固定架三个月左右拆除。C组：行大粗隆外侧切口，定位器调至与DHS设计角度一致，按定位器所指方向置入导针，用组合钻开骨皮质、再使用专用丝锥攻丝，放置钢板于骨外侧皮质,将加压螺钉经套筒旋入股骨颈,再用螺钉将钢板固定于股骨。对一些粉碎性骨折碎片用钢丝结扎或单独螺钉固定。术后可早期非负重锻炼，一般切口愈合后即可开始。

2 结果：随访一年半以上，除A组一例死于心肌梗死外，其余68例全部骨折愈合。临床愈合时间（平均数）、及关节功能评定优良率、术后畸形见表2。

表2：三种内固定方法治疗股骨粗隆间骨折疗效及愈后观察表



从上表可以看出C组行大粗隆外侧切口--DHS内固定术治疗股骨粗隆间骨折效果最满意，没有发生髂内翻数情况，零后遗症，并且临床愈合时间短，因目前用这种方法治疗病倒数量少，尚未做统计学检验，准备后期陆续总结报告。

3讨论

3.1股骨粗隆间骨折多发生于老年人。非手术治疗病人卧床时间长，易出现心、肺、脑部并发症，死亡率较高，骨折畸形愈合率高，需要有人长期照顾，给病人及家人造成极大不便。因此，我们主张在病人身体条件允许的情况下，尽可能行骨折手术内固定，以使病人能早期下床活动。临床治疗目的是使病人早期活动，降低死亡率；同时符合坚固内固定的骨折愈合力学原理。可降低髋内翻的发生率，恢复病人正常行走能力^[1]。

3.2闭合复位空心钉固定，主要依靠股骨外侧骨皮质与股骨头松质骨中螺纹产生的拉力作用达到使骨折端加压，自身缺乏稳定性，在不稳定型治疗中，固定效果不佳，术后须卧床行外展皮牵引三个月以上，髋内翻发生率较高。只用于年龄较大、不能耐受较大手术的病人，对A2、A3类骨折则不适合。

3.3外固定架内固定的优点是手术创伤较小，操作方便，易于成功。，固定相对牢固，病人可早期扶拐活动，比较适用于高龄体弱老人。缺点是下方螺纹针影响股外侧肌伸缩，从而影响膝关节屈伸运动，需及早取出钢针。骨折固定仍欠牢固，术后易出现肢体短缩，通常在2厘米，对老人来说可接受。

3.4 DHS的优点是固定作用力强，崔凤国等^[2]认为DHS角稳定性对于不稳定型粗隆间骨折也可牢固固定，病人可早期扶拐活动，减少全身并发症。管国平^[3]提到牢固固定建立在良好的复位基础上方能产生良好疗效， 由于DHS钢板附于单侧皮质，在股骨外侧产生压拉应力的倒转，使正常股骨最大负重部位小粗隆部分处于应力遮挡的环境下，易发生固定期骨质疏松。术后早期锻炼、积极改善身体状况，方可达到满意效果。

参考文献

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[2] 管国平,杨业林,王华,等.股骨粗隆间骨折DHS内固定失败的Logistic回归分析[J].中国矫形外科杂志,2008,2:116-118.

股骨粗隆间不稳定骨折 第11篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组47例患者中, 男28例, 女19例;年龄31~78岁, 平均年龄 (60.32±12.49) 岁;左侧26例, 右侧21例。致伤原因:车祸伤11例, 高处坠落伤8例, 行走或骑车时摔伤22例, 重物砸伤或碾压伤6例。骨折按Evans分型:Ⅲ20例, Ⅳ27例。合并糖尿病7例次, 合并高血压10例次, 合并冠心病5例次。

1.2 术前准备

所有患者入院后均行骨牵引或皮牵引, 牵引时间为3~7d, 牵引重量为体重的1/7~1/8。综合评价患者手术耐受力, 合并糖尿病、高血压及冠心病患者经内科会诊后采用降糖、降压、降血脂等治疗。完善各项术前常规检查, 纠正贫血、水电解质紊乱及酸碱平衡失调。术前30min使用抗生素以防治感染。

1.3 手术方法

DHS内固定:硬膜外麻醉或全麻, 麻醉生效后患者平卧于手术台上, 患侧臀部垫高20°。在C型臂X线透视下进行手法复位。将患肢屈髋15°、外展30°牵引下维持骨折复位状态。取髋外侧切口, 沿大粗隆顶点向下, 逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜及髂胫束, 钝性分离股外侧肌, 显露大粗隆及股骨上端。自大粗隆下2~3cm, 经135°角度导向器向沿股骨颈中轴线钻入1枚克氏针内以确定前倾角, 再平行第1枚克氏针靠近股骨距钻入1枚克氏针。C型臂X线机透视证实导针位置满意后, 测量克氏针的进入长度以选取合适长度的粗螺纹钉, 然后沿可氏针扩孔、攻丝后拧入粗螺纹钉。拔出克氏针后, 套入DHS钢板, 用钢板打入器使钢板与骨皮质紧贴, 依次拧入螺钉, 将钢板与股骨干固定, 最后将钢板连接尾钉拧入。C型臂X线透视无误后, 冲洗切口止血、放置负压引流管, 逐层缝合关闭切口。小粗隆复位固:小粗隆固定螺丝钉可经DHS钢板的最近侧孔拧入, 固定小粗隆或后内侧大的骨折块。术中在滑动钉和钢板上好后, 放松牵引, 将髓关节屈曲外旋以使骼腰肌松弛。复位钳复位并临时固定, C型臂X线透视下确认后, 通过钢板的最近侧孔向小粗隆骨折块拧入皮质骨螺丝钉固定。若通过钢板固定困难, 可在股骨干前外侧不经钢板, 用1枚皮质骨螺丝钉由前外向后内固定小粗隆骨折块。

1.4 术后处理

术后常规应用抗生素3~5d, 预防感染。术后2~3d根据引流量的情况拔除负压引流管。定期换药, 14d拆线。术后第2天进行肌肉等长收缩练习或CPM功能锻炼, 术后第3天可在床上做屈膝、屈髋活动;2~3周后扶拐下地不负重活动;定期复查摄片, 待X线片提示骨痂生成后逐步负重。

1.5 疗效判定标准

参阅文献提出的标准评定[1]。 (1) 优:骨折愈合, 髋部无疼痛, 骨关节活动性恢复到伤前状况; (2) 良:骨折愈合, 髋部偶有疼痛, 骨关节活动性大部分恢复到伤前状况; (3) 可:骨折愈合, 轻度髋内翻, 骨关节活动受限, 有时疼痛; (4) 差:骨折畸形愈合, 或未愈合, 髋部疼痛, 不能下地活动。

2 结果

本组患者均获随访, 随访6~36个月, 平均 (21.85±7.04) 个月。其中3例发生小粗隆移位、髋关节轻度内翻, 1例发生螺丝钉松动退出, 其余患者无患肢短缩、髋内翻畸形、内固定松动及断裂、股骨头切割、骨折不愈合及感染发生。按照上述评定标准评定, 优19例, 良24例, 可3例, 差1例, 优良率91.49%。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是髋部常见损伤之一, 多见于老年人。随着社会的老龄化, 人均寿命的延长, 股骨粗隆间骨折发生的几率呈上升趋势。股骨粗隆间骨折治疗主要包括非手术治疗和手术治疗两种。非手术治疗虽然因为股骨粗隆部血运丰富很少发生骨不愈合, 但由于需要较长的卧床时间, 增加了褥疮、肺炎、下肢深静脉血栓等并发症的可能性, 使其死亡率高于手术治疗的患者;即使骨折愈合, 也常留有关节僵硬、髋内翻、下肢外旋及短缩畸形等并发症。因此, 多数学者推崇手术治疗[2,3], 并且随着医疗技术及内固定材料的发展, 股骨粗隆间骨折尤其是不稳定性骨折越来越趋向于手术治疗。笔者认为, 对不稳定型股骨粗隆间骨折及早手术治疗, 可减少卧床时间, 有利于早期功能锻炼, 减少并发症, 提高患者生活质量。

DHS又称加压滑动鹅头钉, 该钉由波兰Pohl于1951年设计, 1955年Schumpelik开始应用, 1970年以来在全球广泛展开应用, 后经瑞士内固定学会改进, 称为动力髋螺钉 (DHS) 。DHS上端通过股骨颈的拉力螺丝钉固定骨折近端, 有效地延长内固物固定骨折近端的长度, 能有效地抓持骨折近端;另一端采用钢板状结构固定骨折远端, 两者通过套筒相连, 将股骨头所承受的各种应力传递到股骨中上段坚实的骨皮质部, 能有效地防止髋内翻;其钉板结构符合髋部生物力学要求, 且有静力加压和动力加压双重作用, 有利于骨折愈合, 并且避免了钉尖冒出股骨头的危险。DHS内固定干扰股骨髓腔较少, 利于预防脂肪栓塞等并发症;其固定坚强, 术后早期即可进行股四头肌收缩及踝关节锻炼, 并有利于减少并发症的发生;DHS是由钛合金制成的一种内固定装置, 其弹性模量与骨组织接近, 组织相容性好, 且具有较高的抗疲劳、抗腐蚀能力, 可长期存留在体内。因此, 目前大多数学者将DHS作为治疗股骨粗隆间骨折首选的内固定器械[4,5]。但DHS内固定器位于负重线外侧, 对股骨上端后内侧骨皮质缺损的患者, 应力难以通过股骨矩传导, 应力将集中于钉板上, 可导致螺钉切割股骨头或钢板疲劳断裂。因此, 行DHS内固定治疗不稳定型股骨粗隆间骨折时, 内侧支持结构重建至关重要[6]。

以往观点认为小粗隆位置较深, 暴露时费时费事、创伤较大, 无复位固定的必要。但近年来越来越多的学者认识到小粗隆和股骨矩后内侧骨皮质的复位固定对骨折的重要性。股骨近端为一桁架结构, 以粗隆为主的股骨上端后内侧骨皮质的骨小梁向上支撑着股骨距。股骨矩由内侧股骨颈向下延续, 止于小粗隆下股骨内侧皮质。它的功能是参与构成局部的桁架结构。股骨头传达纵向或斜向骨小梁的载荷都集中在股骨矩, 由它均匀地将应力分布在内侧皮质, 而小粗隆的骨小梁向上对股骨矩有一定的支撑作用, 有承载分散载荷的功能。一旦股骨粗隆间骨折累及小粗隆甚至部分股骨矩, 并且出现较大移位时, 就破坏了内侧稳定的框架结构。小粗隆复位固定则重建了股骨近端的桁架结构, 恢复股骨矩对应力的支撑作用, 可消除髋内翻, 促进骨折早期愈合。蔡迎峰等[7]通过探讨股骨小粗隆缺损后对股骨上端生物力学的影响, 结果显示小粗隆缺损后, 其对侧的张力增加60%, 而小粗隆广泛缺损后, 其对侧的张力增加370%;并认为股骨小粗隆缺损是造成加压滑动鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折失败的重要原因。与上述研究结果一致, 本组资料也显示, EvansⅢ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折行小粗隆复位固定的重要性。

髋内翻和加压钉切割股骨颈是DHS内固定术后常见的一种并发症, 其发生原因主要与复位时牵引不够造成颈干角过小、手术操作不规范、忽视股骨上端后内侧支持结构重建及过早和强度过大的负重有关。因此, 除规范的手术操作和重视对小粗隆的复位固定外, 术后正确的功能锻炼亦非常重要。术后应根据复查的X线结果决定下地行走、负重时间及功能锻炼程度。本组3例患者出现髋关节轻度内翻即与下地及负重过早有关。

综上所述, 对不稳定性股骨粗隆间骨折采取DHS结合小粗隆复位固定可使股骨上段结构更完整, 负重力线几乎和骨折前一样, 符合力的传导方向, 基本能有效地承受体重, 疗效确切。但临床应用中应注意根据患者的年龄和骨折类型掌握好适应证, 术后根据X线情况合理指导功能锻炼, 尽量减少并发症的发生。

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