我国统筹城乡医疗保障

我国统筹城乡医疗保障（精选9篇）

我国统筹城乡医疗保障 第1篇

1. 普惠性医疗保障模式

普惠性医疗保障模式是一种政府主导型医疗保障模式, 以英国、加拿大、瑞典为代表。该模式卫生资源配置具有较高的计划性, 其基金主要来自税收, 以国家预算拨款形式分配医疗机构;政府直接参与医疗的计划、管理、分配和医疗服务的提供。国家开办公立医院提供医疗服务, 公共医疗服务机构为全体国民提供基本上免费的医疗卫生服务;覆盖性高, 社会性好, 公平性强。由于高度计划性, 市场机制难于发挥作用。存在卫生资源配置效率低、卫生机制缺乏活力、供需双方缺乏费用意识、资源浪费严重等问题。

2. 社会医疗保障模式

社会医疗保障模式是国家以立法形式强制实施的一种保险方式, 有德国、法国、日本等。该模式的医疗保险基金采用多种渠道筹集的, 医疗保障服务通过医疗保险机构来实施管理和提供。医疗经费由医疗保险组织筹集和支付, 资金筹集有法律保证。但供方和需方缺乏有力度的制约机制, 采用以支定收, 以收定付, 导致收支循环上升, 保险费上升。没有基金积累, 不能解决代际转移问题。

3. 市场医疗保障模式

以美国为代表的市场医疗保障模式, 通过市场来筹集费用和提供服务, 对保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节, 保险公司承办, 筹资不是强制的, 医疗服务价格通过市场竞争调节, 卖方包括私人保险公司或民间医疗保险组织, 买方包括企业、团体、政府、个人。资金来源于参保者个人及雇主交纳的保险费。商业医疗保险机构以营利为目的, 对投保人进行风险选择, 风险大的人群和老年体弱多病者被排除在外或交纳更高保费, 公平性较差。

4、储蓄医疗保障模式

以新加坡为代表的储蓄医疗保障模式通过立法, 强制性地由雇主或雇主与雇员双方共同缴费, 以雇员的名义建立保健储蓄账户, 用于支付个人及家庭成员的医疗费用。该种模式通过法律形式强制储蓄, 纵向积累基金, 有利于提高费用意识, 减少浪费。

上述模式各有长短, 呈现出各自特色。

二、国外城乡医疗保障统筹发展模式比较

1. 从覆盖范围上, 普惠性医疗保障模式较广

普惠性医疗保障模式制度覆盖全体国民, 只要是本国常驻人口均可以享受基本上免费的医疗服务, 覆盖范围是四种模式中最广的。社会医疗保障模式通过立法强制居民参加医疗保险, 覆盖面较广, 但没有覆盖全体国民。如德国有88%的居民参加国家强制性法定医疗保险, 10%的居民选择了私人医疗保险。商业医疗保障模式以商业健康保险为主, 政府健康保险为辅, 覆盖范围有限。2010年, 美国私人和政府健康保险计划覆盖了80%以上的人群。其中政府健康保险包括医疗照顾和医疗援助, 参保人数分别为3 590万人和2 790万人。截至2008年底, 美国大约有15.4%的人没有医疗保险。

2. 从筹资模式上, 社会医疗保障模式更有保障

社会医疗保障模式通过国家立法强制实施, 参保和缴费具有强制性和法定性。如德国医疗保险参加法定保险的被保险人包括其家属和孩子, 在患病或需要医疗救助时, 不论家庭经济状况如何, 都可以得到及时治疗, 而且全部免费或大部分免费, 该模式的保障程度更高。与之相比, 普惠性医疗保障模式虽然覆盖率和公平性较高, 但由于医疗卫生资源配置、医疗服务价格等缺乏市场调节机制, 居民的医疗需求往往受到一定程度的限制。据英国“国家医疗保健服务”报告显示:截至2014年11月, 有两万多名病患在急诊室候诊的时间达到4~12小时。仅伦敦地区, 平均就有两百多名病患无法及时获得所需要的医疗服务。

3. 从支付方式上, 储蓄医疗保障模式节约医疗资源

储蓄医疗保障模式与普惠性医疗保障模式一样, 都对全体国民实行统一的医疗保健, 但前者强调以个人责任为基础。如新加坡医疗保障制度由保健储蓄计划、健保双全计划和保健基金计划三部分组成, 其中以保健储蓄计划为主体。保健储蓄计划由国家通过立法强制建立个人储蓄账户 (个人账户) , 平时的医疗费用支出基本由个人账户支付, 可以全家使用, 账户资金还可以继承, 并且不收遗产税。该模式有利于提高个人的费用意识和责任感, 促使人们审慎地利用医疗服务, [1]更有利于节约医疗资源。

三、国外城乡医疗保障统筹发展模式提供的启示

1. 建立有效约束机制, 控制医疗费用

医疗费用在各国的增长速度都超过经济增长, 在美国更是占到GDP的17%之多, 国外探索出了一些有效的医疗费用控制方式, 可以为我国医保费用控制提供经验, 如英国全科医生角色设置;美国运用监督机制, 对医疗服务供需方实行调控;德国费用控制从供方入手 (如可选择门诊手术) , 以达到有效控制医疗费用;也可以借鉴实施按人头、按病种付费的费用控制的激励机制, 抑制医疗费用的上涨。

2. 扩大保障范围的同时, 注重公平性

英国医疗保障模式具有更高的可及性和平等性, 这与英国从未改变城乡一体化的核心原则有关。与英国统一的服务模式相比, 中国医疗保险体系被分成三个不同的体系, 三种不同的体系还采用了三种不同的管理系统。这种多部门、零散的医疗保险制度既不利于社会统筹也不利于筹资的可持续性和稳定性。同时, 它大幅削弱了中国医疗保险制度的可及性和公平性。[2]因此, 应在全国范围以普惠为基本目标, 所有国民不分城乡、不论经济收入和是否从业, 均纳入覆盖范围, 实现覆盖范围的公平, 在此基础上, 还要实现制度准入公平、缴费标准公平、筹资公平、享受待遇的公平。

3. 政府要负担起医疗保障的主要责任

以英国、美国、德国、新加坡所代表的四种医疗保障制度, 尽管因城乡特点不同但在城乡医疗保障统筹发展过程中, 根据各自的国情, 政府都承担了不同的责任。如制度建立、资金提供、协调各方利益、控制医药费用等等。我国城乡医疗保障发展水平很不平衡, 尤其是农村医疗保障水平偏低, 因此我国实现城乡医疗保障统筹发展过程中, 政府要担负起主要责任, 要完善政府筹资、用人、绩效考评和监督等机制, 为农村实施统一的全国范围的医疗保障, 最终达到全体国民享有平等的医疗保障权利。

4. 健全城乡一体化医疗救助制度

城乡医疗救助制度是各国医疗保障体系的必要组成部分, 我国虽然建立了城乡医疗救助制度, 但不健全, 缺少有效筹集机制, 救助资金不足, 救助标准较低, 城乡医疗救助制度差异大。健全城乡一体化医疗救助制度, 可以借鉴国际经验, 如资助低收入的边缘群体参加医疗保险;对虽然参加了医疗保障计划, 但仍无力负担自付费用的患者, 予以救助, 实现医疗救助与医疗保险的无缝衔接, 提高资金有效利用率和医疗服务的可及性, 实现城乡医疗救助政策统一、救助办法统一、救助标准统一。[3]

此外, 很多发达国普遍重视预防保健服务, 并将预防保健费用纳入医疗保险范围, 也值得我国借鉴。我国要逐步加大预防保健服务, “将预防性保健计划、家庭医疗保健以及自我保健与病人教育计划作为健康维护与预防的重要方法, 强化个人的责任意识。”[4]“实现医疗保障和预防保健服务的横向连接”。[5]

参考文献

[1]张晓, 丁婷婷, 胡汉辉.几个典型医疗保险模式国家筹资改革比较[J].中国医疗保险, 2010 (10) .

[2]SHI QIUYI, SSU ZHAOLIN.Comparison of the medical security system between the United Kingdom and China[J].Chinese Medical Journal, 2014, 127 (10) :1977-1983.

[3]李长远, 张举国.国外医疗保障制度城乡统筹发展的经验及其对我国的启示[J].理论导刊, 2014 (11) :102-105.

[4]张文刚.美国凯撒医院的健康管理模式[J].健康管理, 2010 (8) :78-82.

我国城乡居民医疗保障制度并轨研究 第2篇

河北理工大学轻工学院 孟艳玲 河北省卫生厅 于媛

发布时间:2010-07-16

《社会保险法》(草案)提出“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准合并实施。”这一立法导向引起很多争论，不少人对这一举措提出反对意见。本文在对现行城乡医疗保障制度运行现状及实施效果进行分析的基础上，探究并轨产生争议的原因和制度改革的制约因素，并从制度层面提出推进城乡医疗保障制度并轨的基本思路和对策建议。

一、现行城乡分割的医疗保障制度存在的问题

我国从上个世纪90年代开始逐步建立起以城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)和城镇居民基本医疗保险为主体的覆盖城乡的医疗保障制度。全国各地在这个制度框架的基础上，结合本地实际探索了很多针对不同群体的具体政策，在解决城乡居民“看病难、看病贵”问题上取得了显著的成效。但随着改革的不断深入，诸多问题也凸显出来。城镇居民医疗保险和新农合分割运行的体制就为政界、学界众多人士所诟病。在实践中，这种运行体制主要暴露出以下几个问题：

(一)城乡二元的制度体系违背了市场经济发展的潮流

从现实意义来看，全面建立新农合和城镇居民基本医疗保险制度，实现了医疗保障制度覆盖全体居民，是一种历史性的跨越。但是，随着市场经济改革的不断深入，建立全国范围内城乡统一的“大市场”成为必然趋势。不断加速的人口和生产要素的流动，迫切要求打破包括医疗保障制度在内的城乡二元制度。同时，由于不同地区城乡居民分布存在差异，如果某一群体人群过少，单独为其设立一种保障制度的成本过高，有的地方就可能选择放弃将这一群体纳入到医保范围之中。

(二)管理分割，制度运行成本高昂

新农合和城镇居民医保同为社会医疗保险业务，基金征集管理规则一致，业务管理方法相同，且城乡居民都要到相同或相近的医疗机构接受服务。但由于人为原因，目前分属不同的部门管理，城镇居民医保由人力资源与社会保障部门下设的医保中心管理，新农合由卫生部门管理，经办机构力量分散和重复管理的问题同时存在。此外，两个部门分别设定不同的定点医疗机构、药品目录，各自设定网络信息平台，业务经办资源分散，运作成本高昂。

(三)保障水平差距大，制度缺乏公平性

公平性是医疗保障制度最基本的特征。现行城乡分割的居民医保制度是根据城乡户籍界限，因人设保。由于财政对两种制度投入力度不同，二者在筹资上也存在一定的差异，造成医疗保障待遇存在不小的差距。虽然城乡居民在对医疗服务的需求层次上存在一定差别，但是从人作为生命个体的角度来说，不应该在医疗保障制度供给上存在差别。同时，这种不公平性还表现在跨区流动的农民工及灵活就业人员，由于制度分割造成的障碍而降低了投保的积极性，游离在保障体系之外；城镇低收入居民渴望加入到政策更加优惠的新农合制度，富裕农民也希望以城镇居民医保的方式获得更高水平的医疗服务。但在目前的运行体制下，这种愿望难以实现。

二、阻碍城乡医保制度并轨的原因

(一)财力的约束

新农合在筹资上是以财政支持为主、个人缴费为辅，城镇居民医保则是个人缴费为主、财政补贴为辅，二者在筹资方式上是相反的。如果两个制度并轨，产生的直接问题就是，并轨后的制度是以个人缴费还是以财政补贴为主。如果以个人缴费为主，那么大多数农民不具备缴费能力，新的制度又会将众多农民排除在保障范围之外；如果以财政补贴为主，在满足城镇居民较高的保障水平的情况下，地方政府财政尤其是贫困地区财政将不堪重负。这也是经济发达地区城乡制度并轨得以顺利推进的重要原因。此外，受财力约束，欠发达地区医保经办机构专业人员少，硬件设施不完备，也是阻碍制度并轨的因素之一。

(二)部门利益的争夺

城乡分割管理模式在推进制度并轨一开始就面临着复杂的利益纠葛和角色冲突。一方面，负责城镇居民医保的社保部门以归属权为理由反对接受新农合。而负责新农合的卫生部门因居民人口严重老龄化、健康风险大，将会加重医保基金的负担。同时，在目前的管理体制下，卫生部门管理着新农合基金，与医疗服务提供者签订合同，扮演着服务购买者的角色；又要规制和管理医疗服务供给者的行为，为医疗服务提供者提供财政预算补偿，扮演供给者的角色。双重身份的管理体制使卫生服务机构“供给诱导需求”的行为倾向得不到合作医疗管理方面的有效制约，不利于控制医疗费用，节约新农合资

金。

(三)城乡发展不平衡

城乡二元分割的经济社会体制，造成包括医疗保障制度在内的公共产品和公共服务在城乡之间存在巨大差别。城镇居民收入水平相对较高，医疗服务设施完善，健康意识强；而农村居民收入水平相对低，医疗资源匮乏，人们的健康意识较弱。这就使得城乡居民在对医疗的需求上存在一定差别，这可以从城乡居民人均医疗费用的相关数据得知。建立城乡统一的医疗保障制度需要充分考虑两个不同人群的特点和需求，找到一个契合点。同时，城乡差别大的地区往往是经济相对落后地区，在面临医保基金支付风险时，财政发挥作用范围有限，可能会造成制度中途瓦解。

三、构建城乡一体的居民医疗保障制度的基本对策

早在2007年，全国就已经有很多地区开始了制度并轨的探索。2008年全国新农合工作会议，确定实施新农合与城镇居民医疗保险相衔接(又称“两制衔接”)，并在全国10个城市开始了试点。当前，很多试点以外的城市都在进行制度并轨的探索，也得到了城乡居民的拥护。可以说，城乡居民医保制度并轨是大势所趋，政府应下大力推进制度一体化建设，着力构建具备统一性、开放性和公平性的城乡居民医疗保障制度体系。这个制度体系应具备几个特征：首先，覆盖全民，做到人人有保障，每个人都能找到适合自己的制度；其次，制度设计从公平角度出发，不存在强势或弱势制度体系的区别；再次，具体表现为在医疗卫生资源合理配置的基础上，实现制度体系模式、保障水平、制度运行机制的统一。

(一)试点先行。探索建立全国统一的制度框架

从各地实践经验来看，在全国范围内同步推行城乡医保制度并轨不可行。应在城乡一体化程度比较高、人口流动大、财政实力强、卫生服务体系完备的地方首先推行。中央应在总结各地实践经验的基础上，在适宜的时机出台全国统一的制度框架，作为全面推进并轨实践的政策指导。要打破城乡身份界限，设立多个层次的缴费标准。在制度并轨初期，可以将新农合作为低档标准，城镇居民医保作为高层次的标准，这样可以避免“穷帮富”的问题发生，也可以使城镇低收入居民进入到缴费较少的层次，使富裕农民享受到较高水平的医疗保障，从而满足不同人群的医疗保障需要。在保险待遇上，根据权利与义务对等原则，针对不同级别的医疗机构设定不同层次的报销比例。对城乡低收入群体继续实行医疗救助，考虑到运行体制同医疗保险存在较大差别，可仍然由民政部门管理。此外，要随着医疗保障制度的完善不断增加城乡居民的保障范围，逐步实现以保大病为主，保特病门诊和重大疾病门诊相结合的制度体系。财政部门继续负责补助资金的筹集拨付，对城镇和农村居民实行统一的补贴标准，并逐步加大财政对农村居民的补贴力度，地税部门负责城乡居民医保个人缴费的征收，并对基金进行监督管理，逐步实现基本公共服务均等化。

(二)理顺体制，建立统一的保险管理机构

制度并轨存在争议最多的地方就是两制合一后由哪个部门管理的问题。卫生部门和社会保障部门在管理上有各自的优势，也有人提出成立专门的机构进行管理，问题的关键在于由哪个部门管理更能推动城乡医保事业的可持续发展，改革的成本更加低廉。中央应在推进行政体制改革的同时，打破部门利益纠葛，明确部门职能及各自的协作关系。因为社保部门具有更加丰富的人力资源信息和成熟的网络管理平台，可以将新农合整体纳入城乡居民医疗保障体系，其基金与城镇居民医保基金合并，建立城乡居民医疗保险基金，统一城乡居民医疗保险政策，统—使用城镇职工医保“三个目录”，统一结算方法和业务管理工作，建立城乡居民医疗保险经办机构。要整合城乡医疗保障管理资源，将新农合管理部门的部分人员充实到社会保障经办机构中，提高专业化管理水平。此外，在县域经济范围内，可建立医保经办分支机构，以方便农村居民办理相关业务。

(三)统筹推进，完善配套制度改革

制度并轨是一项系统工程，涉及到城乡居民、保险经办部门、政府等多个利益主体，应同步完善相关配套改革措施，使城乡医保制度并轨得以顺利实现。第一，要以政府为主导，有目标、有重点地调整医疗资源布局，在城乡、地域、公私医院、大小医院之间进行调整，加大基层，特别是农村医疗服务机构的建设和投入。同时，通过自上而下地建立起层次分明的医疗网络体系，提高医疗服务资源利用效率。第二，提高医疗保障统筹层次，逐步由县级统筹上升为市级甚至省级统筹，满足人口流动过程中异地就医的需求，增加统筹基金基数，扩大医疗保障基金的抗风险能力。第三，完善相应的法律法规，确保制度并轨之后有法可依，促使城乡医保制度走上规范化发展的法制轨道。

我国统筹城乡医疗保障 第3篇

关键词:医疗保障;二元结构; 财政支出

中图分类号:F123.16 [文献标识码]A 文章编号: 1673-0461(2012)09-0061-05

一、我国城乡医疗卫生的现状

医疗卫生保障作为一种社会制度,其产生和发展取决于它所依赖的经济基础和政治制度。中国特殊的历史背景、经济基础和政治制度决定了医疗保障制度的建立和发展有其自身的特殊性。改革开放以来,在进行市场经济改革中,由于国有和集体企业改制,以国有和集体企事业单位为主体的城镇医疗保障制度陷于崩溃;而广大农村,由于集体经济衰落,使建立在集体经济基础上的农村合作医疗保障制度也陷于衰亡。加之,随着后来的医疗制度实行市场化改革,医疗费用暴涨,看病贵,看不起病的问题愈来愈凸显,广大人民群众怨声载道。这个问题引起了党和政府的高度关注。从90年代末期开始,我国逐步建立起了城镇职工基本医疗保险制度(1998年)、新型农村合作医疗制度(2003年)和城镇居民基本医疗保险制度(2007年开始试点)。到2009年9月末,全国新农合参加总人数为8.33亿,参合率为94%;参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险两项合计为3.63亿人,比上一年新增4,478万人。卫生部的统计数据表明:2009年我国卫生总费用为16,118.8亿元,人均卫生费用约1,192.2元,卫生总费用约占GDP总额的4.96%。全国卫生总费用比2008年增长了10.9%;卫生费用总额占GDP的比重比2008年增长0.13%。①城乡公共卫生状况得到极大改善,到2008年末,改水受益农村人口数累计为8.9亿人,占农村总人口比重为93.6%;饮用自来水的农村人口有6.2亿,普及率为65.5%;农村家庭使用卫生厕所为1.5亿户,普及率为59.7%。医疗服务服务网络得到巩固和加强,至2009年11月,通过中央医改资金安排的基层医疗服务体系建设资金累计为200亿元,有力援助了986个县级医院(包括中医院)、3,549个中心乡镇卫生院以及1,154个社区卫生服务中心的建设;此外还累计拨付基层医疗卫生机构设备购置补助资金为17.3亿元。

取得这些成绩固然令人惊喜,然而在取得这些成绩的背后,我们必须清醒地看到我国的基本医疗卫生保障体系还存在很多问题,形势仍然相当严峻,尤其在城乡医疗卫生资源拥有量、医疗保障等方面差距依然很大。

(一)城乡基本医疗卫生资源差距

1978年以来,虽然我国卫生资源总量在不断增加,但是城乡差距却逐步加剧,城乡矛盾日益凸显。具体表现在卫生经费总额、卫生人员和卫生设施等方面的差距:

1.卫生经费差距

从1990年到2008年,我国卫生费用总额由747.37亿元上升到14,534.8亿元,上升了17.4倍。在卫生费用总额构成中,从1990年到2008年,政府预算卫生支出、社会卫生支出分别从25.1%和39.2%降为24.7%和34.9%,然而个人卫生支出从35.7%升至40.4%。②由此判断,我国卫生费用总额的增长,主要是个人卫生支出的拉动,这必然会加剧相对贫困的农村人口的“看病难、看病贵”问题。而将分城乡分开来看,我们从图1可以看出,城乡卫生费用由1990年的几乎接近,但是到2007年城市卫生费用高至8,754.53亿元,农村卫生费用却仅为2,534.95亿元,还不足城市的1/3。若剔除人口数量因素的影响,则城乡人均卫生费用差距更为显著。从图1可以看出,自1990至2007年,城市人均卫生费用上升9.3倍,而农村为9.0倍,到2007年我国城市人均卫生费用是农村人均卫生费用的4.3倍。2.卫生人员差距

到2009年末,全国卫生人员总额为731万人,其中:城市卫生人员数641万人,而乡村医生与卫生员数仅为90万人。同2008年相比,卫生人员总数增加24万人,增长了3.9%;然而乡村医生和卫生员竟然减少3万人!③由此可以看出,近年来城市的卫生人员数在不断增长,而农村卫生人员数在逐步减少。如果按市县区分 ,我国2008年市级每千人口卫生技术人员数为5.58,县级每千人口卫生技术人员数为2.21(见表2)。若按农业与非农业人口来区分,则其差距更为明显。2008年农业每千人口乡镇卫生院人员数仅为1.22,远远低于市级的每千人口卫生院人员数5.58。若再加上乡村医生和卫生员,平均农业每千人口乡村医生和卫生员为1.06个,两者的数据之和也仅为2.28个,仍然不到城市的一半。以上仅从人员数量上加以比较,若再考虑卫生人员的技术水平,则城乡之间的卫生人员实际差距会更大。

3.卫生设施差距

城乡之间的医疗卫生资源不仅表现在卫生技术人员的数量差距上,城乡间的医疗卫生设施差距更大。仅从每千人口医院和卫生院的床位数(见表3)可以发现:城市占据的医疗资源远远优于农村地区。

(二)城乡基本医疗保障体系

城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡医疗救助等构成我国当前的基本医疗保障体系。目前城市居民参加城镇职工基本医保的占44.2%、参加城镇居民基本医保的占12.5%、无社会医疗保险的占28.1%;而农村居民参加新型农村合作医疗的占89.7%、无社会医疗保险的占7.5%。④显然,随着新型农村合作医疗的不断推广与普及,新农合参保人口在不断增加、参保率也在逐年上升。到2009年9月末,全国开展新农合的县(市、区)为2,716个,新农合参保人口为8.33亿人,参合率为94%,已经接近实现新农合基本覆盖全国农村居民的预定目标。

新型农村合作医疗与城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险相比,其在筹资标准、保障水平以及报销程序等方面,尚存在很大差距(参见表4)。可以说,新农合一定程度上减轻了农民就医负担,缓解了农村“看病贵,看病难,看不起病”的问题。因为新农合是以大病统筹为主的医疗互助互济制度,门诊、跌打损伤等不在保险范围之内,所以农民从新农合中实际受益是有限的,且参加新农合的登记、理赔等程序非常繁琐,增加了投保人很多不必要的麻烦,农民的满意度较低,以致一些农民还是看不起病,住不起院。

二、农村医疗卫生存在问题的原因

(一)财政体制改革不完善

上世纪80年代财政体制重新划分了中央和省级财政的利益,中央财政要求省级财政遵循收支 “自求平衡”的原则,省级财政支出受其收入规模的限制,中央财政不承担对地方财政支出责任,中央财政对地方财政缺口不再兜底。随后“财政承包制”又允许地方财政从增收的收入中提留一定比例,归地方财政自主支配。显然,我国分权化特征的财政体制改革促使地方各级财政从中央财政主导的财政体系中分离出来,成为自收自支的财政独立主体(阎坤,张立承,2003)。上世纪90年代的分税制财政体制改革重新确定了中央和地方的事权和财权,重新使财权相对集中,但是事权并未与之发生相应改变。分税制改革虽然界定了中央与地方收入分配关系,却没有明确界定省以下各级政府的分配关系,由于地方各级政府的权利不对称,省市级财政必然会产生将事权责任层层下放到基层政府的冲动。由于县乡两级财政处于最低层,下级财政的支出责任由上级政府决定,一些本不该由县乡政府承担的职能,也转移给了县乡基层政府,造成公共产品提供的财权与事权不对称现象。我国基层财政承担了越来越多的诸如农村医疗卫生、农村义务教育等支出责任,中国有70%公共支出责任由地方政府(省、市、县和乡镇)承担,其中55%以上的公共支出又有省级以下的基层政府承担(黄佩华,2003)。一些诸如公共卫生环境、流行病和地方病预防等全国性的公共产品的支出责任绝大部分主要由县、乡政府以及村承担,这与国际上通常由中央(联邦)政府和省(州)级政府为主负担教育和医疗卫生支出的制度安排恰恰相反。

(二)在公共政策上农民的影响力缺失

根据公共选择理论,在整个政策决策过程中,政府以受托人身份代理公民进行公共政策选择。农民虽然作为农村医疗卫生保障的受益人,但其影响政府决策的能力有限,只是政府单方面的选择,因此我国农村医疗制度的制定不是政府与农民之间的公共选择,农民也没有适当的渠道按照自身意愿进行公共选择。虽然农民占全国人口比重为70%,是个庞大的利益群体,但是农民缺乏必要的政治谈判能力。这是由于一个利益集团政治能量的大小,不仅取决于它的规模的大小,而更多的是取决于它的组织水平上的高低。在现行的政治体制下,农民是一个缺乏组织的分散性群体,缺乏话语权,没有拥有同其它社会利益集团平等的对话能力,显然在权力资源的配置中处于绝对弱势的地位。在农村,农村医疗卫生、农民教育等都存在得不到充分保障的问题,都与农民弱势地位相关。

(三)医疗改革的“过度市场化”

1985年国务院审批通过的《卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告》是我国医疗卫生市场化改革标志性的文件,报告提出“开阔卫生事业的路子,多方集资,把卫生工作搞好”。此后,财政部、卫生部等五部委在1988年发布了《关于扩大医疗卫生服务问题的意见》,进一步明确了大医疗卫生服务市场化改革的具体方针措施。到2000年,国务院办公厅又发布了《改革卫生工作体制的指导意见》,该文件首次将医疗卫生服务机构分为两类:第一类是营利性机构,实行企业模式管理,对其医疗服务价格放开;第二类是非营利性机构,以实现社会公益性目标为主。医疗机构被国家明确区分为营利性与非营利性之后,部分“热钱”随之进入医疗服务市场。以营利性为目标的民营医院也随之诞生,医疗卫生服务行业内部一场较大规模的“市场化”改革逐步拉开帷幕。同其他领域经济改革步伐相比较,农村卫生体制改革相对滞后,但在市场化下几乎所有的医疗服务提供机构都转型为以服务换取收入的组织单位从而独,包括公共卫生机构防疫站等。在医疗卫生事业上的过度市场化改革,使得一些本应由政府应该承担的责任被市场调节所取代,其实质是政府想借助市场的力量来解决医疗卫生筹资和成本控制等问题。医疗服务民营化趋势在农村更为明显,据有关部门统计,到1998年为止,全国已有50%左右的村级卫生室成为了个体医疗点,有些卫生室表面上是承包给农村卫生员,其实村民委员会对其并不管理,其本质与个体医疗点并无差别。自上世纪90年代初期以来,江浙等部分地区进行乡镇卫生院进行了产权改革试点,主要是采取股份制、租赁承包、托管经营等方式,也有些地区将其有偿转让给民间资本,拍卖乡镇卫生院国有资产,易地盘活国有资本,使得乡镇卫生院由集体所有转化为私人或个人所有。毋庸置疑,在乡镇卫生机构普遍私有化条件下,乡镇卫生机构为追求自身经济利益的最大化,通过市场途径谋取利益是其必然选择。

三、促进城乡卫生均衡发展的几点建议

2008年我国政府提出了要努力实现“人人享有基本医疗卫生服务”。然而,我国城乡之间基本医疗卫生服务差距过大时不争的事实,不仅造成城乡居民的健康存在很大差异,也带来大量社会问题,例如全社会的不公平感持续增加、生活满意度持续下降等。这些非但严重阻碍了我国经济的持续快速增长,也会严重危及社会安定和谐和国家的长治久安。显然,促进城乡基本医疗卫生服务一体化建设,应当成为政府下一步亟待解决的难题。

(一)弥补医疗卫生领域的市场失灵

1.制定倾向于农村的公共卫生政策

目前,地方政府是提供农村公共卫生服务的主体, 由于其财力有限导致农村公共卫生经费缺失。根据经济学促进社会公平和满足公民基本生活需要的原则,基础性的公共卫生服务属于全国性公共产品,应该由中央政府提供。公共卫生服务的外部性明显且成本效益高,提供公共卫生服务是政府无法回避的责任。当前,卫生人员素质偏低的现象普遍存在于我国广大农村,一些穷困地区和边远山区甚至存在卫生人员缺乏的问题。在我国农村,卫生人员素质普遍较低,卫生人员极度缺乏问题在偏远地区还长期存在。政府要下大力气改变专业卫生人员下农村从事医疗服务积极性不高,而导致绝大多数农村基层医疗机构人员缺乏的局面,就需要采取一定的强制性措施和灵活的激励机制。根据外国的相关经验借鉴:在通过政府资助下的医疗卫生专业的学生,在其完成学业之后,必须在一段时间内服务于农村地区,同时国家还可以采用提供优惠工资待遇、减免助学贷款制度、为其免费提供继续教育、提供安家补贴等优惠或激励措施,用以促进医疗卫生人员到农村去。

2.克服农村医疗卫生中的“道德风险” 和“逆向选择”

至今在我国广大农村地区,卫生医疗保障制度还是很不完善,部分原因就是“逆向选择”的存在。在新农合的建立过程中存在这样的现象,部分健康居民不愿意参加,愿意参加的大都是体弱多病年老居民,这种“逆向选择”的存在造成合作医疗筹资难、负担重,使合作医疗很难发挥其应有的保障作用。“道德风险”还存在于医疗服务领域。当存在第三方付费的情况下,医生通常会做大检查、开大药方,增加许多不必要的开支,导致医疗卫生资源的浪费。因此,需要政府进行科学测算,制定合理的补偿标准和补偿范围,在超出标准的情况下,让患者承担更多费用,以约束患者行为,提高资源的利用效率。

(二)政府加大卫生投入,优化财政支出结构

改革开放以来,我国的卫生总费用在绝对数量上是逐年增加,然而这种增加趋势主要拉动因素是依靠个人卫生支出的大幅度增加,政府卫生支出占卫生总费用的比重远低于个人卫生支出占卫生总费用的比重。与我国相反,发达国家的卫生总费用占GDP的比重和政府卫生支出占卫生总费用的比重都比较高。因此,为城乡提供均等化的基本医疗卫生服务,就必须优化现行的财政支出结构,加大政府卫生支出。只有财政卫生支出倾斜向农村才能改变基本医疗卫生服务城乡差距的现状。从公平与效率的原则来看,政府卫生支出应该加大对农村地区的投入,用以帮助农民这一弱势群体摆脱因病致贫或因贫致病的局面。主要体现在两个方面:一方面,向所有公民提供公共卫生和基本医疗是政府的义务和责任,从而使所有公民享有均等化基本医疗卫生服务,符合公平原则。另一方面,由于农村居民在数量上占有优势且医疗服务水平远低于城市居民所享有医疗水平,按照边际效应递减规律,农民获得医疗卫生服务所产生的边际效用显然远大于城市居民,所以财政增加对农村地区的医疗卫生服务支出,是符合经济学效率原则。此外,从可能性角度来看,随着我国经济的高速增长,我国财政收入规模逐年大幅度提高,使我国具备充足的财力来保障实现“每人享有基本医疗卫生均等化服务”, 显然加大对农村地区财政支持就是解决这一问题关键。因此,中央政府可以考虑每年从财政支出中增拨一笔资金,专项用于支持农村基本医疗卫生服务建设。实现公共服务均等化是政府间财政转移支付制度的基本目标,主要通过调节政府间的财权和事权关系、平衡地区间的财力差距,实现每个公民都能够均等地享受到政府提供的基本公共服务。对于基本医疗卫生服务来说,政府间财政转移支付制度在实现城乡基本医疗卫生服务均等化的功能主要体现在补助和再分配功能上。主要表现为:一方面是通过发挥中央财政的再分配功能,能够加大对相对落后的农村地区的政府间转移支付力度,从而逐步缩小城乡之间的财政能力差距;另一方面是通过发挥省级财政的补助功能,能够弥补县乡等基层政府财政支出产生缺口,从而提高基层政府为辖区提供基本医疗卫生服务的能力。在现实工作中,主要应重点解决好以下两个方面问题。一是减少纵向政府间转移支付环节。众所周知,我国财政转移支付主要采取纵向转移支付制度模式,中央、省级财力性转移支付往往因为中间环节过多、层层截留而达不到预期的效果,一般难以保证上级政府的财政转移支付资金真正完全用于实现城乡基本医疗卫生服务均等化的支出。

因此,笔者建议将中央或省级的卫生专项转移支付直接划拨给县乡等基层地方政府。二是采取因素法确定转移支付数额。主要通过建立城乡基本医疗卫生均等化的指标体系,对不同地区的医疗卫生服务体系状况进行评价测度,对存在严重的地区差距或城乡差距的指标,就应当按“因素法”确定转移支付的标准或数额,对老少边穷等特殊地区要给予特殊的权重。

(三)逐步建立城乡统筹的医疗保险体制

我国现行的医疗保障体系是由城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度等三个互相独立的系统构成的(俗称“三网”)。这是城乡二元体制在医疗保障领域的反映,这种城乡割裂的医疗保障制度主要造成如下严重问题:首先是造成城乡分割,容易导致不同身份的人群享受不同的医保政策;其次是造成条块分割,导致城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度之间互不兼容、自成体系、协调困难、效率低下、资源浪费等问题;最后是造成新的起点不公平,继续实行“重城轻乡”的城乡二元医疗保险制度,非但有悖于城乡协调发展的初衷,也会导致严重偏离实现社会主义和谐社会的战略目标。无疑,当前要下大力气逐步整合我国城乡分割的医疗保险制度,逐步建立城乡统筹的医疗保险体制。

在如何建立城乡统筹的医疗保险体制上,我国部分地区已做了有益的探索,取得了一定成效。以重庆为例,首先打破城乡户籍界限,整合城镇非就业人口的城镇居民医疗保险制度和农村人口的新型农村合作医疗保险制度,统称为“城乡居民医疗保险制度”,实现了“三网并两网”。在此基础上,再打破有无职业界限,即整合城镇就业人口的职工基本医疗保险制度和“城乡居民医疗保险制度”,实现“两网并一网”。笔者认为,当前要借鉴重庆模式及经验,为了统筹城乡医疗保险制度,大体可以分“三步走”:第一步是“结网”,即要稳步推进现有的各种类型的医疗保险制度,建立一个网络全社会的医疗保障网,积极扩大医疗保险制度的覆盖面,力争实现城乡居民的全覆盖,以此为下一步的制度整合打下良好的基础。第二步是“三网并两网”,即整合城镇非就业人口的城镇居民医疗保险制度和农村人口的新型农村合作医疗保险制度为城乡居民医疗保险制度。第三步实现“两网并一网”,即城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度等三者融合在一起,建立一个具有中国特色的城乡一体的医疗保险制度。

[注释]

①中华人民共和国卫生部网站,《2009年我国卫生事业发展情况简报》:2010.2.2。

②资料来源:2009年中国卫生统计年鉴。

③中华人民共和国卫生部网站,《2009年我国卫生事业发展情况简报》,2010.2.2。

④市包括直辖市区、地级市辖区和县级市,不包括直辖市和地级市所辖县。

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牢固确立医疗保障城乡统筹理念 第4篇

说城乡居民基本医疗保险制度是符合必然趋势要求的新型制度, 是因为这个制度建到了城乡居民特别农民的心坎上。这是必然趋势的本质的反映。一个事物是否具有必然性, 就看是不是民心所向。蒲江县2004年启动新农合时, 当时农民的积极性并不高。原因有三:一是筹资标准低, 待遇水平也相应较低, 医疗费用的报销比例仅有27%;二是将农民与市民的医疗保障制度分开设立, 人为地把城乡差距拉大了, 不符合城乡统筹这一科学发展观的要求和发展大势;三是认为城乡居民保障制度分设是对农民的歧视, 心理极不平衡, 农民普遍认为这是城乡制度不平等的典型表现, 产生了抵触情绪。实施城镇居民医保与新农合并轨时, 情况就大不一样了, 广大农民普遍感受到公平的温暖, 积极踊跃参保, 由原来参加新农合时的2万多人增加到20万人。过去, 村干部挨家挨户催着参加新农合, 是被动“参合”;如今, 广大农民主动找村干部缴纳医保费, 是踊跃参保。这种现象说明, 新建立的城乡居民医保制度是民心所向。

说城乡居民基本医疗保险制度是充满生机与活力的新型制度, 首先是因为这项制度建立后, 极大地激发了广大农民参保的积极性, 使浦江县实现了医疗保险城乡居民全覆盖, 城乡居民共享一个制度, 实现制度政策的平等, 这是城乡居民医保制度富有生机与活力的根源所在。其次是新建立的城乡居民医保制度的待遇水平、参保居民就医报销的便捷性等, 都得到了提升。城乡居民医保制度的医疗费用报销水平比新农合的报销水平提高了一倍以上, 真正缓解了百姓的医疗负担。第三是定点医药服务机构普遍感到方便、简便, 过去一家医院应对多个经办机构、多种医保政策而带来的繁杂事务和烦恼, 在实现城乡一体化和市级统筹后一扫而光。现在, 任何一家医院只需对一个经办机构即可办妥全成都市任何一个区县的参保人员就医的相关问题, 医院的医保办工作人员普遍感受到城乡统筹的优越性, 从内心里欢迎这项制度。

应该说, 医疗保险城乡统筹之路在蒲江县仅仅是个开端。如同刚刚驶入高速公路的汽车, 今后的路更长, 巩固和完善制度的工作更重要。

统筹城乡医疗保障制度的研究综述 第5篇

一、关于统筹城乡医疗保障原则的研究

刘继同、杨小丽认为建立全民医疗保险是一项涉及国家、市场、社区、家庭、个人责任划分和利益的社会系统工程, 遵循的原则至关重要, 要本着立足国内、借鉴国外;循序渐进、逐步推进、稳扎稳打;实事求是、灵活实用、统筹规划、整合协调等原则。朱俊生提出城乡医疗保障统筹发展必须秉持社会公正的原则, 以此来讨论改革的规范性目标问题和制度转轨过程的公平问题。姚宏 (2008) 强调除了要坚持公平原则之外, 还要本着统筹兼顾、强制性、互济性、补偿性和政府主导等原则。

二、关于统筹城乡医疗保障的重点、步骤和路径选择的研究

胡晓义认为, 今后工作的重点是要把分散的制度进行有效的衔接和整合, 从而有利于身份转换、居住地点变更时医疗利益的续接。王东进指出, 构建覆盖城乡的医疗保障体系是一项复杂的系统工程, 不可能一蹴而就、一劳永逸, 必须分阶段、分步骤地扎实推进, 可实施“三步走”战略, :第一步, 按照“四大板块”的架构同步推进, 即用3年左右的时间, 把四项保障制度的框架建立起来, 初步实现制度的平稳运行和持续发展, 为制度的衔接和转换打基础。第二步, 探索各项保障制度之间衔接的有效途径, 即用5年的时间, 在继续巩固和完善各项保障制度的同时, 着手研究“四大板块”保障制度之间的衔接问题, 提高统筹层次, 为最终消除各项制度障碍, 为实现参保人员的自由选择和流动奠定基础。第三步, 基本建成覆盖城乡的基本医疗保障体系, 即再用5年的时间即进一步完善政策体系, 基本建立起覆盖城乡的基本医疗保障体系。仇雨临指出, 目前我国城乡医疗保障体系呈现出三维分立态势, 三项制度在定位、设计、运行和绩效中呈现身份化、差异化、分散化和趋同化等态势。由此决定了我国城乡医疗保障统筹发展的方向只能是分阶段、有步骤地化异趋同。路径可以设计为:短期 (到2011年) 内, 实现三大体系的全面覆盖;然后在未来的5至10年将城乡医疗保障体系扩展为广义的全面卫生医疗保障体系, 即包括公共卫生保健、医疗保险和贫困人口的医疗救助;最终 (未来15~20年) 实现全民健康保障制度。顾听提出“两步走”的战略, 认为可以通过两阶段渐进改革的方式来实现全民医保的战略目标。第一阶段, 三大公立医疗保险依然以身份制为基础, 其管理机构依然隶属于劳动与社会保障部和卫生部。在第二阶段, 三大公立医疗保险将打破身份制, 面向全体国民, 构成缴费水平不同、给付水平不同、服务水平不同的三层次公立医疗保障体系。于建华的三步走路线是:第一步, 到2010年实现全覆盖、有差别的城乡医疗保障制度;第二步, 到2025年左右, 实现以省为单位统筹、体系统一、标准有别的医疗保障制度;第三步, 到本世纪中叶, 在全国实现基本统一、形式多样的医疗保障制度。刘新建考虑到由于受经济水平、文化等因素的制约, 只能走分阶段、分区域建立城乡一体化的医疗保障之路。李华在提出城乡医疗保障制度三对矛盾的基础上, 对制度创新的路径进行了设计, 如提高实际覆盖率、提高医疗费用补偿比例、增加政府卫生投入等。王俊华在比较昆山、镇江模式的基础上分析得出, 城乡统筹发展, 是实现医疗保险均等化路径选择。梁同贵则基于政府竞争力的理论视角出发, 从人员、机构、体制或制度三个维度提出了构建城乡一体化的医疗保障管理制度的基本思路。

三、关于现有三大医疗保险制度如何有效衔接的研究

刘丹、王娇娇在分析、介绍现行医疗保障制度的现状和衔接的必要性的基础上, 提出了衔接我国城乡居民医保制度的政策建议。刘君在对三项医疗保险制度比较后, 得出建立衔接转换首先要突破二元模式, 淡化对身份的划分, 鼓励居民自愿参加社会医疗保险;其次是需要统一城乡财政补助标准, 体现公平性;再次要配套完善三项医疗保险制度, 增强医疗保险制度的开放性、兼容性和互通性。朱俊生则认为除了要继续扩大职工医保的覆盖面之外, 制度整合的衔接重点在与居民医疗保险与新农合的并轨。

四、简要述评

综上梳理可以发现, 学术界关于统筹城乡医疗保障制度的研究成果相当可观。其中, 对于建立城乡统筹医疗保障制度的原则、必要性、意义和面临的问题学术界已经基本形成共识, 但对于如何实现衔接、怎么具体操作还存在争议。针对目前现有的研究成果, 在肯定取得成就的同时也发现目前研究仍然存在如下不足:

第一, 现有研究多是定性研究, 实证研究的文献相对较少, 由于没有具体的案例或成功的经验作为支撑, 因此多数文章只能停留在理论层面的分析, 缺乏实践的可操作性。但总的来说学者们提出的无论是“两步走”还是“三步走”都对我国今后统筹城乡医疗保障制度给予了宝贵的建议。

第二, 关于制度间如何实现有效衔接的研究较少。目前的研究成果多集中于宏观层面建议, 而对如何实施制度间的衔接研究较少, 更缺乏具体实际操作的可行性方案, 因此, 现有的研究分析力度不够透彻。

我国统筹城乡医疗保障 第6篇

一 中国医疗保障制度建设的创新性和历史的局限性

在一个拥有13亿人口的发展中大国进行医疗保障制度改革, 建设惠及城乡全体居民的基本医疗保障制度, 是一项史无前例的巨大而复杂的社会工程。经过短短十几年的探索实践, 就使超过12亿的城乡居民有了基本医疗保障 (尽管是低水平的, 但毕竟是实现了从无到有的质的变化, 遥望西方, 美国则是争论了十几年, 基本处于“述而不作”的状态) , 不能说不是一个伟大的奇迹。

奇迹来自改革、来自创新。中国医疗保障制度改革如同中国经济体制改革一样, 靠的是“摸着石头过河”, 既借鉴国际上有益的做法和经验, 更主要的是从中国处于社会主义初级阶段的基本国情出发, 大胆地试, 大胆地闯, 在实践中探索创新, 走出了一条具有中国特色的医疗保障制度建设的路子。从改革公费、劳保医疗制度, 建立城镇职工基本医疗保险制度到建立农村新型合作医疗, 再到建立城镇居民基本医疗保险制度和城乡居民医疗救助制度 (俗称“四大板块”) , 前后不过十几年时间。正因为中国是一个人口众多、幅员辽阔的大国, 二元结构的经济发展很不平衡, 不仅城乡差异大, 东中西差异也很大, 不可能用一个模式、一个标准、一个做法去“号令天下, 举国效法”, 而只能是“一口一口地吃, 一步一步地走”。这就形成了现在的“四大板块”的局面, 这样一个局面应该说是来之不易的, 能有这个局面, 充分说明中国人解决重大复杂问题的智慧与艺术, 充分体现了中国特色的改革创新。对这样一个局面, 不能够也不应该用一个“碎片化”的字眼就可以了结的。

但也毋庸讳言, 由于认识 (理念) 不足, 缺乏经验和客观条件, 特别是经济、社会条件等诸多制约, 使得在基本医疗保障制度设计、政策制定、经办管理等方面都存在一些缺陷, 亦可称为历史的局限:诸如身份不同、地域不同, 所适用的制度、待遇标准就不同, 不同制度之间形成“壁垒”, 不能“流通”, 不能“转移”, 不仅给参保、参合者就医带来不便, 也给经办管理带来了困难。随着改革的不断深化和“全民医保”的推进, 这些缺陷 (局限) 所产生的矛盾便日显突出:一是直接“拷问”制度的公平性;一个是“问责”公共服务的“均等化”及成本效率。因此, 我们必须以历史唯物主义和辩证唯物主义的态度, 即实事求是的态度, 客观地估量我们在医疗保障制度改革中创造性所取得的伟大成就和历史局限与制度缺陷, 按照科学发展观的要求, 继续用改革创新的办法, 对制度、体制和机制不断完善。

二 城乡统筹是完善医疗保障制度的必然要求和不二之选

统筹是处理复杂矛盾的科学方法, 也是坚持和落实科学发展观的根本方法。所谓统筹, 就是把相关的矛盾和矛盾的各个方面全部纳入视野, 统一筹划、通盘考虑、综合处理, 其最大特点就是体现全面性、综合性和整体性。医疗保险制度建设的城乡统筹, 就是将现行的农村的新农合和城镇居民基本医疗保险 (乃至城镇职工基本医疗保险、城乡居民社会医疗救助) 作为一个医疗保障制度的整体进行统一筹划、通盘考虑、综合处理。科学发展观告诉我们, 只有统筹兼顾, 才能协调发展;只有城乡统筹, 才能实现基本医疗保障制度的逐步完善和协调发展。

城乡统筹是打破壁垒实现医疗保障制度公平正义的必然要求。现行按人群“板块式”的制度模式既有其不可逾越的历史必然性, 也有其不可置疑的历史局限性, 随着改革的深化和公众对社会保障权益诉求的提升, 这种制度模式和保障方式的公平性不可回避地遭到质疑和拷问。在实际管理和运行中, 由于制度分设, 管理分离, 所产生的矛盾和弊端日见突出。笔者把调研中了解到的突出问题归纳为“十难”:

一是, 参保人员身份难认定。常常有这样的情况, 昨天是农民, 今天进城去打工了;或者过一段时间又回去了;或者土地被征用, 变成了城镇居民了;还有的学生到城里上学、就业了;也有一些离土不离乡, 进厂不进城的。总之, 过去那种一辈子在一块地、一个单位、一种身份的社会结构已经不复存在, 很难对某个人的身份一定终身。

二是, 底数难摸清。由于大量人员在城乡、区域之间流动频繁, 不少人就业状况不固定, 居无定所, 人户分离的现象不在少数。因此, 某一个地方到底有多少人应该参保, 都难以确定标准、摸清情况。尤其是城乡结合部、近郊地区, 这类情况便更为突出。

三是, 漏洞难堵塞。现行的政策是财政按人头补贴 (农村是每人每年120元, 城镇居民的补助各地标准不同) , 由于底数不清, “被参保”、“吃空额”、“城乡两头吃”的现象所在多有。另外, 城乡管理经办机构均潜伏着相互争“地盘”、争“资金”的动机与行为。制度上诸多漏洞的存在, 使国家花了不少“冤枉钱”。

四是, 信息难共享。由于城乡制度分设, 管理分离, 各吹各的号, 各报各的表。网络不能互通, 信息不能共享, 缺乏统一的、客观的信息披露和统计分析。

五是, 成本难控制。本来一个机构可以办的事, 现在由于体制不顺, 造成机构重叠, 多头建网络、培训人员, 经办管理的成本居高不下, 给医院、参保者带来诸多不便, 造成资源浪费。有报道称, 中央财政2010年还要专项投入2.5亿元, “持续加强新农合管理能力建设”, 开展人员培训和信息化建设, “以期逐步在中西部建立科学、稳定、规范的新农合制度管理框架”。在目前体制下, 类似的举措无疑会进一步增加管理成本。

六是, 效率难提高。由于管理体制不统一, 机构分设, 加上潜在的争“地盘”, 争“资金”意识与行为的存在, “有利”的事相互争, “不利”的事相互推, 给参保者带来了许多麻烦, 一些参保者为报销费用等权益保障的事来回折腾, 有时甚至不知所措, 经办管理的效率大打折扣。

七是, 关系难接转。由于城乡两种制度在政策框架、筹资方式、保障方式、保障水平、管理模式上均存在较大差异, 使得参保者的医保关系难以转移、接续, 对人员流动就业等都造成了障碍。

八是, 运行难监控。由于城乡两种制度参保、参合人数众多 (已超过12亿人, 其中农村8.3亿人) , 面广线长, 又极其分散, 给制度运行 (尤其是基金的征、管、支) 监控带来严重困难。尤其是不少地方没有居于“第三方”的管理机构, 而是依托乡镇卫生院——集提供医疗服务与保障经办管理于一身, “自拉自唱”, 既当“会计”, 又当“出纳”——其监督管理状况就可想而知了。

九是, 权益难平衡。在城乡医保制度建设之初, 主要是解决老百姓没有保障的问题, “从无到有”大家都很高兴。随着制度普遍建立, 人们对保障权益的公平性便有了更多的了解和诉求, 城镇居民在缴费多少、补贴比例、报销水平上就要进行比较, 城镇居民感到农村居民个人缴费少、补助多;农村居民则认为城镇居民医疗条件好、保障水平高, 各自心里都感到不平衡。这种“心理失衡”背后确有一个社会保障的公平正义问题, 这种“失衡”状况给医保制度建设的巩固、发展、完善、提高增加了难度。

十是, 科学评估难。历史的教训告诉我们, 过去我们的一些制度、政策所以在执行中“事与愿违”, 造成严重损失, 其中很重要的一条, 就是对制度、政策的实施、运行状况和绩效, 缺乏及时协调、全面分析和科学评估。城镇居民医疗保险试点汲取了历史的教训, 一开始就组织专家组跟踪进行独立、客观、全面、公正的评估。问题是, 城乡两种制度, 既没有统一的信息披露, 又没有全面的统计分析, 也就不会有一个统一的评估机构、评估标准和评估办法。说实话, 不少地方只能是“跟着感觉走”, 而有些地方则是处于“被忽悠”的“自我感觉良好”的状态。

综上所述, 我们完全有理由得出这样的结论, 城乡统筹是消弭“十难”、完善基本医疗保障制度、实现社会保障公平正义、促进社会和谐的必然要求和不二之选。在深入贯彻落实科学发展观、深化医药卫生体制改革的大好形势下, 基本医疗保障制度建设坚持城乡统筹, 恰逢其时。宜早不宜迟, 早统筹早主动, 早统筹早受益 (国家、居民、事业均受益) , 越晚越被动, 越晚积累的问题越多, 难度越大, 损失也越大, 甚至积重难返。“春江水暖鸭先知”, 一些地方已经认识到了这一点 (如湖南、天津、重庆、成都等地) , 他们已率先进行了城乡统筹的探索实践, 并初步积累了一些好的做法和新鲜经验, 这是令人高兴的。因此, 我们也有理由相信, 医疗保障城乡统筹“先知先行”地区的许多好的做法和经验, 代表着中国城乡居民基本医疗保障制度建设的方向和未来。

三 统筹城乡居民医疗保障制度的总体目标和大体步骤

医疗保障体系建设的城乡统筹与制度完善, 是一个与时俱进的和不间断的过程, 也是一个内容广泛的系统工程。因此, 既不可能一蹴而就, 毕其功于一役, 又不可能等到某一天, “万事俱备”时, 再作定夺。应该根据当前形势和群众的要求, 根据我们的工作基础和现实条件的可能, 分清主次, 抓住重点, 循序渐进, 梯次推进。用唯物辩证法方法, 即全面论与重点论相统一的方法指导医疗保障制度建设的推进与完善, 不但能收到事半功倍之效, 还能有效地体现社会公平, 促进社会稳定和谐。

统筹城乡医疗保障制度建设的总体目标与深化医药卫生体制改革的总体目标是完全一致的。在近期 (到2011年) 是实现“两个明显” (即群众“看病难”、“看病贵”的问题得到明显缓解, 群众的医疗费用支出得到明显减轻) , 中长期目标 (到2020年) 是实现“两个人人” (即人人享有基本医疗保障, 人人享有基本卫生服务) , 这里的关键和要旨是要充分体现社会保障的公平正义和公共服务的均等化。

统筹城乡医疗保障制度建设的路径和步骤, 大体可分为三个阶段:

第一阶段:理顺管理体制, 由一个机构管理, 这样做不仅有利于节约管理成本、提高管理效率, 同时有利于体系建设的统一规划、政策调整、管理规范、便利群众, 而且有利于运行监控和制度完善。先行地区的实践已经和正在证明。比如, 成都市于2009年1月起, 由社会保障部门负责, 以“统一框架, 分档设计, 待遇挂钩”为切入点, 对城乡医疗保险制度进行了整合。新制度实施以来, 整合了管理资源, 实现了城乡医疗保险的统一归口经办管理, 信息化经办管理平台得到了统一, 并顺利推进了市级统筹。管理体制的理顺有效促进了基本医疗保障的公平性和可及性, 提高了经办管理效率, 大大节约了管理成本和社会资源。

第二阶段:探索建立城乡既统一规范、又开放兼容的城乡居民基本医疗保障制度, 将现在的“三加一”的“四大板块”, 变为“二加一”的“三大板块” (即城镇职工基本医保、城乡居民基本医保加上城乡医疗救助) 。这种制度模式, 又可以分为两种实现形式:一种是“一个制度”模式, 如现在东部沿海地区实行的城乡居民基本医疗保障制度那样, 不论城乡, 一个制度、一个筹资标准、一种保障方式、一个相同待遇 (这在近期可能是少数) ;一种是“一制多档”模式, 即一个统一的制度框架, 但可以分为高、中、低几个不同的档次 (也就是按照权益与义务相对应的原则, 设计不同价位、不同保障水平的保险“产品”) , 由参保者根据自身的需要和能力自主选择。这样, 既可以打破长期困扰我们的城乡、户籍、职业、身份等局限和壁垒, 又可以较好地将社会保险制度的公平性与参保人员自主选择的灵活性有机地结合起来——这样的“一制多档”的制度模式肯定具有广泛的适应性和长久的生命力。

第三阶段:在全国范围内建立一个统一的、确保公民基本医疗的基本保障制度。在对城乡全体居民“保基本”上是完全相同的, 国家 (即各级政府) 的有限责任, 就在于确保这个“基本需求”, 同时, 对贫困人群实施医疗救助 (托底保障) , 而根据地方经济发展、财力状况和本人保障需求, 则可以通过建立单位补充医疗保险和个人购买商业健康人寿保险来满足。到那时, 便可以宣示世人, 中国覆盖城乡的基本医疗保险制度基本规范、成熟、定型了, 也只有到那时, 我们才可以毫无愧色地向世人宣示, 中国实现了全民医保, 中国建成了具有中国特色的基本医疗保障体系。

我国统筹城乡医疗保障 第7篇

一、管理机制的统筹衔接

当前山西省与全国其他大部分地方一样, 城乡医保在管理机制上存在部门分割、多头管理的状况。山西省在《山西省人民政府办公厅关于印发山西省深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》 (晋政办发[2013]96号) 中提出“整合职工医保、城镇居民医保和新农合的管理职责, 做好整合期间工作衔接, 确保制度平稳运行”, 将管理机制的整合纳入工作日程。

(一) 管理体制的整合

不同保险制度隶属不同部门管理, 人为造成了城乡医保的相互阻隔, 容易导致医疗保险制度安排与相关政策的不协调, 由此产生的分散化管理方式, 对于城乡医疗保险制度的整合形成制约。建立统一标准的管理和运行体系, 是统筹城乡医疗保障的前提和基础。

在管理机构整合过程中, 建议将行政管理职能和业务经办机构一步到位实现整合归并, 并逐步实现省级统筹。也就是说, 要将由卫生部门主管、合管办经办的新农合的行政管理职能移交给社保部门, 同时合管办也与社保结算中心机构合并, 从而一步到位地实现城乡医保行政管理职能统一和业务经办机构归并。同时在机构设置上作出相应调整, 把卫生部门所属的新农合经办机构与人社部门的社保中心进行整合, 形成统一的医保经办机构。将医保结算、机构经办、人员编制全部整合, 实现管理一体化。

在组织架构上, 应该成立统一的医保基金管理中心作为经办机构, 无论农村居民还是城市居民, 所有各项医保事务都由医保中心统一承办。在当前条件下, 实现城镇职工医保与城镇居民医保、新农合的统一并轨并不现实, 可以把城镇居民医保与新农合并轨运行作为过渡, 待条件成熟再与城镇职工医保实现整合。但可以对参保人员建立统一的信息平台, 统一城乡医保的医疗保险诊疗目录、药品目录和特殊医用材料目录。

在医保中心下设各个部门负责医疗保险的各项经办业务:基金管理部门负责城乡居民的参保筹资、变更等业务;基金结算部门负责与各定点单位对账结算、外转费用报销等业务;监督评估部门负责对各定点机构的检查和考核;财务部门负责定期编制城乡居民医保财务报表、财政配套资金的结算;信息部门负责程序Á的开发、数据的传输备份工作。组织架构见图1。

(二) 经办服务的整合

完成机构整合后, 就要对经办服务、基金管理、财务制度、药品目录、信息系统等等基础性资源进行整合, 这是实现城乡居民享有基本公共服务均等化服务的必要条件, 也是适应城乡医保制度全覆盖前提下为流动性人员提供医保管理服务的基本要求。

经办服务的整合包括:社会基本医疗保障业务归口由一个行政部门统一管理, 由统一的医保经办机构办理相关业务, 实现医保信息管理系统和业务平台的整合, 同时也要对监督机构和运行机制进行整合。

首先是医保经办机构的整合。从其他地方的经验来看, 大多都是以管理的一体化为突破口。如东莞将医保经办统一由人社部门负责, 成都则是成立了单独的医疗保险管理局。无论那种方式, 经办机构的整合, 对于医疗保障制度的城乡统筹推进都起着积极的促进作用, 同时也有效地降低了管理和运行成本。其次是医保经办资源的整合。制度壁垒的障碍、人员流动的转移续接、异地结算的困难等因素是当前医保制度面临的现实问题, 对参保人员进行有效地整合, 建立统一的信息平台, 统一城乡医保的医疗保险诊疗目录、药品目录和特殊医用材料目录, 可以促使在统筹城乡医保的过程中打破人群分割、职业变化、身份转变和地域界限, 实现各项保障制度的有效衔接。

二、筹资制度的统筹衔接

城乡医疗保障制度筹资的统筹衔接, 需要保持补贴的平等性、筹资的公平性和统筹层次的逐步提高。根据健康责任分担的原理和健康平等的理念, 对城镇职工、城镇居民和农民等群体的缴费标准进行合理界定, 逐步在筹资结构上进行优化, 实现三项制度之间的筹资公平。

(一) 筹资层次的提高

大数法则是社会保险的一个基本准则, 只有参加保险的人员更多、规模更大, 用以支撑保险运行的基金的抗风险能力才会更强, 参保人员的权益就越能得到有效保障, 保险本身才可以得到可持续发展。

山西省各地经济水平发展很不平衡, 城乡人口在结构上也存在着比较大的差异, 在医保筹资层次上既有省本级筹资, 也有市级筹资, 还有县一级的筹资。统筹层次越低, 给医保基金带来风险也越大, 并造成管理成本较高, 参保人员无法自由流动等问题。

如果提高统筹层次, 特别是以省为单位进行资金统筹, 可以大大方便解决因人口流动产生的医保关系转移续接问题, 扩大医疗保险的覆盖范围, 可以通过对制度的统一规范管理提高行政效能, 降低运行成本, 可以大大提高基金的抗风险能力, 还可以利用统一的结算网络, 为城乡之间、不同城市之间的异地就医提供方便。

统筹层次提高的瓶颈在于由各地社会平均工资差距带来的基本医疗保险费的差距问题, 如果贸然提高统筹层次, 由此凸显的不公平反而会带来更多的风险。因此, 考虑到制度运行的可行性, 当前首要解决的问题是借鉴城市居民医保的以市为单位筹资的做法, 将新农合筹资层次逐步提高到市级。同时, 通过建立多档次的筹资标准作为过渡方式, 使得参保居民的待遇和缴费水平挂钩, 缴费档次依据参保人的缴费能力和意愿确定, 随着经济差距的缩小, 逐步过渡到统一费率, 实现省级统筹。

(二) 筹资标准的确定

统筹城乡医保制度, 一个重要的目标就是缩小城乡居民因不同的医疗保险制度导致享受的保险待遇上的差距。在当前条件下, 由于各地经济发展水平不同, 特别是城镇居民与农村居民在收入水平上还有较大的差距, 短期内不可能实现缴费水平与医保待遇的统一。为此, 许多学者提出了建立多档次的筹资机制, 实施差异化筹资标准, 不同筹资标准对应不同的支付补偿水平, 缴费额度越大, 缴费时间越长, 补偿待遇水平就越高。

作为一种过渡性的替代机制, 差异化、分档次的筹资标准, 对于促进城乡医保制度的统筹发展起着积极的作用。但是, 筹资档次的划分, 却有着各种各样标准。有人提出分为5个档次, 也有认为以高、中、低三个标准为宜, 还有认为4个档次较为科学。事实上, 标准的设定与人民的收入水平不无关系, 与医保费用的支付和使用机制也紧密相关, 究竟如何制定标准, 必须从经济社会发展的现实出发。过于复杂的收费档次的设置, 即不便于医保制度的运行, 也会造成参保人员的不便, 一定程度上不利于制度的发展。

从山西省情况来看, 当前的三项医保制度的筹资, 都与收入水平呈正比关系。城镇职工医保因为按工资收入的比例筹资, 自然是随着工资水平的提高不断提高, 城镇居民医保与新农合的筹资标准也随着城乡居民收入水平的提高而不断增长。从表1可以看出, 2010年全省城镇居民可支配收入为15648元, 人均筹资标准为160元, 到2012年, 城镇居民可支配收入为20412元, 人均筹资标准达到了318元, 新农合则由最初的人均50元, 增长到2012年的人均294元。

再从各地市的情况来看, 收入水平越高的的市, 其筹资标准也越高, 如表2所示, 新农合由于筹资标准比较固定, 各地差距不大。城镇居民医保除运城市外, 都是收入越高, 筹资水平越高。

资料来源:山西省统计局、山西省医保中心

资料来源:山西省统计局、山西省医保中心

应该说, 山西省城乡医保制度经过这几年的发展, 实践证明其筹资标准基本上与城乡居民的收入水平相符合, 筹资中个人缴费部分无论是城镇居民医保还是新农合, 都不到平均收入水平的1%。也基本处于经济可承受的范围内。从基金运行情况来看, 也基本做到了收支平衡, 略有结余。但城居保与新农合的资金支出大于收入的情况开始显现。

以上分析可以看出, 实际上当前的三种不同医保制度的不同筹资标准比较适合山西省的实际, 为了进一步实现城乡统筹, 只需要打破身份之间界限, 让居民自行选择参加那一个档次的保险。

第一个档次 (以下简称A类) 以职工平均工资的2%为依据, 以2012年职工平均工资44943的2%来计算, 应为898.9元, 加上企业的工资总额7%, 筹资标准定为2000元左右;

第二个档次 (以下简称B类) 参照城镇居民医保筹资标准, 以不高于城镇居民年人均可支配收入20412元, 其中城镇居民收入中包含了部分城镇职工的收入, 若除去这一部分, 城镇居民的收入水平会降低一些, 以这部分收入的1%为依据, 个人缴纳200元左右, 财政补助280元, 共为480元;

第三个档次 (以下简称C类) 以新农合为依据, 个人缴费以不高于农民年人均纯收入 (6357元) 的1%为标准, 个人缴纳60元, 财政补助280元, 共340元。

当前条件下, 应打破城镇居民与农村居民的身份界限, 让其自由选择后面2种档次为缴费模式。A类筹资标准因为企业缴纳费用较多, 与B类、C类筹资标准差距较大, 需要在不断完善制度的过程中, 逐步把企业缴纳的费用纳入到城乡统筹基金, 最终实现三种档次筹资标准的自主选择。

三、支付制度的统筹衔接

支付制度对于医保资金的运行至为重要, 在统筹城乡医保制度的过程中, 不同的筹资标准意味着不同的支付标准, 科学合理的支付模式和支付水平, 是保障参保人员根本利益和制度平稳运行的有效手段。

(一) 支付模式的选择

有研究者将医疗保障的主要补偿模式划分为三种:大病统筹模式, 住院加门诊统筹模式, 住院统筹加门诊个人 (家庭) 账户的模式, 如表3所示 (2) 。山西省由于各地经济发展水平和居民医保需求的不同, 三种医保制度在各地曾经有着不同的补偿模式。既有住院与门诊大病统筹的模式, 有住院统筹与门诊个人账户模式, 也有住院统筹与门诊家庭账户的模式, 还有住院与门诊统筹模式。经过近几年的发展, 各种模式的利弊也都显现了出来, 大病统筹模式将住院补偿与门诊大病补偿相结合, 统筹基金主要对住院费用进行补偿, 也对特定的门诊项目的医疗费用有一定补偿, 普通门诊费用则不在补偿范围之内。由于主要针对住院费用补偿, 补偿的范围有限, 管理上也就比较容易可操作, 基金的风险也较小。但受益面较小也会带来逆向选择的问题, 影响参保的积极性。住院加门诊统筹的模式, 对于住院和门诊分别设立统筹基金, 既补偿住院费用, 又补偿门诊费用, 补偿范围比较大, 基金的互助共济作用得到发挥, 保障水平较高, 但是费用控制和保障力度的矛盾导致基金管理难度大, 抗风险能力较低。住院统筹加门诊个人或家庭账户的模式既补偿住院费用, 又对普通门诊费用进行一定补偿, 受益面较大, 有效提高了覆盖面, 特别是可以吸引住院风险较小的人参保, 个人账户支出与个人缴费水平相联系, 对控制医疗费用支出也有效果, 但也因此限制了补偿账户的筹资水平, 易导致个人账户资金的沉淀和闲置, 影响基金使用效率。

资料来源:《中国城镇化进程中统筹城乡医疗保障制度研究》

比较几种补偿模式, 住院与门诊统筹的模式和住院统筹加门诊 (家庭) 账户的模式在山西省更多的地方运行, 具有较强的可行性。在具体衔接城乡医保的过程中, 对于A类筹资标准实行住院加门诊统筹的补偿模式, B类标准筹资的主要是收入水平一般的城镇居民及收入水平较高的农村居民, 对其也采用住院加门诊统筹的补偿模式, 但在起付线、封顶线、补偿比例等标准上要低于A类。参加C类筹资标准的, 多是低收入居民, 平衡效率和公平性, 以住院加门诊家庭账户的补偿模式为宜。

(二) 补偿比例的确定

三种不同的筹资标准, 自然对应的是三种不同的补偿水平。只有制定出合理的补偿方案, 才能提高保障水平, 实现收支平衡, 做到公平与效率兼顾。

对于A类筹资标准, 参照城镇职工实际补偿水平, 同时也是为了将来吸引更多的高收入人群加入到保险中来, 其补偿比例建议在80%~85%左右。

对于B类筹资标准, 作为最能体现城乡医保有机统筹衔接的表现形式, 也是为了能吸引更多的农民打破身份界限参加进来, 应适当提高其补偿比例, 拉开与C类的差距, 建议补偿比例在60%~65%。

对于C类筹资标准, 因其属于基本的社会福利性保险, 其补偿比例应该不低于当前新农合的补偿比例, 建议报销比例定为50%~55%。

当然, 支付比例的测算是极其复杂的, 还需要科学测算起付线、封顶线, 配合“按人头付费”、总额支付、按病种支付等各种支付制度的改革, 在实践过程中不断修正, 才能建立起体现城乡统筹的有效的支付制度的衔接机制。

参考文献

[1]仇雨临, 翟绍果, 城乡医疗保障制度统筹发展研究[M].北京:中国经济出版社, 2012

我国统筹城乡医疗保障 第8篇

关键词：于洪区,统筹城乡,医疗卫生,均等化

2011年, 经沈阳经济区领导小组正式批准, 于洪区成为“沈阳经济区统筹城乡发展综合配套改革示范区” (以下简称“综改示范区”) 后, 于洪区委、区政府把统筹城乡医疗卫生事业发展、缩小城乡医疗卫生保障水平上的差距作为全区综改示范区建设的一项重要目标, 经过上下共同努力, 于2012年初使于洪区成功获批为省统筹城乡基本医疗卫生服务均等化试点区。在试点区建设中, 全区大力实施医药卫生体制改革, 不断加大卫生事业投入, 努力完善医疗卫生保障体系, 促进了全区卫生事业均衡发展和快速发展。

一、强化基层网络建设, 科学规划和配置医疗卫生资源

随着于洪区城市化进程日益加快, 以及群众对医疗卫生服务需求不断提高, 全区原有医疗卫生服务网络逐步显现出与群众需求不相适应的问题, 主要有:个别街道未设社区卫生服务中心, 存在“空白点”;一些基层医疗机构房屋面积小, 布局不合理;急需在因城镇化形成的“新型农村社区”同步配套设置相适应的医疗卫生服务机构。对此, 区政府于2011年制定并积极实施了医疗卫生机构设置规划和统筹城乡医疗卫生发展规划。全区先后在3个街道增设了由区政府出资筹办的社区卫生服务中心2家, 集体出资筹办的1家, 填补了在这些地区无独立社区卫生服务中心的空白。区政府办基层医疗机构有10家, 对其中的9家进行了不同程度地新、改、扩建。今年全区还将在4个新型农村社区分别建设1所社区卫生室。

二、加大投入力度, 设备配置达到了“标准化”水平

为提高基层医疗机构诊疗水平, 自综改示范区建设启动以来, 全区不断加大投入, 尤其是在2012年, 紧密结合沈阳市提出的乡镇卫生院以及村卫生室“标准化”建设活动, 全区进一步加大了对基层机构的医疗设备投入力度, 市、区财政累计投入800余万元, 平均为每家村卫生室配备了11种设备, 为每家卫生院配备了56种设备, 使全区卫生院和村卫生室在设备配备水平上达到了沈阳市提出的“标准化”水平。

三、强化卫生队伍建设, 创新人才培养机制

多年来, 于洪区通过采取选送医务人员到上级医院委培、开展继续教育等手段, 及时为医务人员更新和充实了专业技术知识。尤其是在2012年实施乡村卫生服务一体化后, 对村医队伍建设力度明显加大, 由区卫生局统一制定年度培训计划, 下大力气对村医进行“三基”、中医适宜技术、公共卫生等医疗卫生技术的培训, 确保全年累计培训时间不少于2周, 并把村医接受培训情况纳入到对村卫生室的绩效考核内容之中, 与对其发放的补助挂钩。为进一步加大医疗卫生队伍建设力度, 区政府于2012年底, 同沈阳医学院建立了战略合作伙伴关系, 并把对该区卫生人才培养以及对口技术支援等事项纳入双方协议内容。借助沈阳医学院及其附属医院在人才培养方面的优势, 必将使全区卫生技术人才培养再上新台阶。今年, 采用政府雇员形式进行人员招聘, 为基层机构充实技术力量。

四、建立新型农村合作医疗商业大病保险制度, 缩小了城乡居民医疗保障水平上的差距

区政府积极探索, 大胆突破, 同商业保险公司合作, 于2012年年底, 率先在全市建立了新型农村合作医疗商业大病保险制度。通过实施该制度, 使大病医药费用报销比例从原有的平均50%左右, 提高到了80%左右, 报销封顶线从原有15万元提高到18万元, 使大病报销比例和封顶线接近了城镇居民医保水平。年初以来, 已有52名大病患者受益, 受益总额达83万元。

五、实行街村卫生服务一体化, 提升了农村医疗卫生服务水平

过去由于管理体制等诸多因素制约和影响, 使卫生主管部门对村卫生室管理存在一定障碍, 同时由于起步较低, 硬件条件同市区社区卫生服务站相比存在明显不足。对此, 于洪区政府下大力气开展了街村卫生服务一体化建设。2011年, 开展了村卫生室标准化建设, 通过村卫生室自身投入和政府补助等形式对82家行政村卫生室进行了改造, 统一了标识、风貌及布局, 使这些村卫生室在房屋面积上达到了80平方米以上, 超出了上级规定的60平方米标准, 确保了全区高标准地实现了每个行政村至少建有一家标准化村卫生室的目标。2012年, 区政府出台了统一规划设置、统一人员准入、统一业务管理、统一药械购销、统一财务管理、统一绩效考核为主要内容的街村卫生服务一体化工作方案, 并在同年组织实施, 通过实施街村卫生服务一体化, 规范了村卫生室医疗卫生工作, 提高了服务能力和水平。

六、强化信息化建设, 提升了医疗卫生服务质量和效率

于洪区政府高度重视卫生信息化建设, 把实现卫生信息化作为缩小城乡医疗卫生保障水平的一个主要手段。2011年, 区政府投入150余万元, 为承担基本公共卫生服务工作的基层医疗机构配备居民电子健康档案管理系统, 为区医院建立了电子病历系统。2012年, 开通了于洪卫生信息网, 升级了新农合基金管理软件, 实现了新农合服务系统与基本公共卫生服务系统的信息共享。今年, 计划在前两年基础上, 重点建设涵盖区、街、村三级相关机构和多方面业务内容的“于洪区医疗卫生工作信息管理系统”。届时, 不仅能够在区卫生系统内各相关单位实现居民健康信息的共享, 同时还能够在很大程度上提升医疗卫生工作效率以及促进医疗卫生服务工作的顺利、深入、规范、有效地开展。

七、创新突破, 进一步完善了基本医疗卫生服务模式

针对一些老年人等特殊人群, 因身体健康以及其他因素导致的不方便或无条件及时到医院就医或接受医院保健服务的困难, 全区积极探索, 寻求在基本医疗卫生服务模式、服务项目等方面的创新突破。2013年, 以试点形式, 组织试点单位开展了“社区卫生服务中心家庭医生签约式服务”、“居民慢性病防治”、“老年人上门体检服务”等试点工作。通过试点, 探索出高效、利民的服务模式, 受到老百姓的欢迎, 已在全区推广。

八、以“创示范”活动为抓手, 推动了医疗卫生服务能力的提升

2012年, 分别组织开展了创建“省示范社区卫生服务中心”、“省中医特色社区卫生服务示范区”以及“省卫生应急示范区”活动。创建活动中, 投入100余万元, 对陵西社区卫生服务中心进行了基础设施建设, 确保该中心顺利通过了省级考核验收;投入30余万元, 为基层机构配备了中医常用设备, 在两家基层机构建设了集养生、保健、医疗于一体的中医药专区——“中医堂”, 并于年底顺利通过了省里的考核验收。今年, 全区计划投入200余万元, 深入开展创建国家中医先进单位、国家示范社区卫生服务中心以及省卫生应急示范区活动。通过创建活动, 医疗卫生服务环境和水平将得到显著提升。

2013年, 是于洪区政府确定的“创新突破年”, 也是于洪区卫生工作的“提升年”。于洪区将进一步加大对卫生事业发展的投入, 以创新求突破, 以突破求提升, 全面加快城乡均等的医疗卫生保障体系建设步伐, 加速缩小城乡居民医疗卫生保障水平上的差距。

(作者单位:沈阳市于洪区卫生局)

我国统筹城乡医疗保障 第9篇

我国在迈向全民医保的过程中,存在着医保政策的城乡分割问题,这种以城乡户籍制度为基础的城乡二元医疗保障制度的设计带来了诸多问题,如城乡居民就医的可选择性受到限制、制度运行成本较高、社会公平性较差、无法满足我国庞大的流动人口看病就医的需求、难以适应我国市场经济和城市化快速发展的需要。因此,如何在制度设计上打破这种城乡二元的医疗保障制度,实现我国医疗保障制度的城乡整合,建立起城乡一体的医疗保障体系,让参保的城乡居民切实享受到更多的实惠,成为当前亟待研究解决的问题。

1 我国医疗保障制度城乡整合的必要性

1.1 理顺管理体制,降低运行成本的需要

我国城镇职工医保和城镇居民医保由劳动和社会保障部门(简称劳保部门)主管,而新农合则由卫生部门主管。各级政府的劳保部门和卫生部门各自建立了一套经办管理机构,配备了相应的工作人员和办公设施,从而形成了两套完整独立的、自上而下的管理系统。这样做造成了我国基本医疗保障制度出现条块分割、自成体系、多头管理以及相互不能兼容的局面,一方面增加了地方政府的财政负担;另一方面多头管理容易导致各自为政、协调困难、效率低下,从而使制度的运行成本很高[2]。因此,整合城乡医疗保障制度,由一个部门统一管理,共用一套经办管理机构和网络信息平台,既有利于提高管理效率又有利于节约经办管理资源,减轻了地方政府的财政负担。

1.2 打破城乡分割,实现社会公平的需要

我国目前的医疗保障政策因人设制,即针对不同身份的人群实行不同的医疗保障制度。不同的医疗保障制度之间不仅参保缴费标准、财政补贴标准不同,起付线、报销比例、封顶线等医保待遇标准也有区分。这种以城乡户籍制度为基础的城乡二元医疗保障制度的设计,人为地分割了不同人群,造成了新的城乡二元结构,不利于社会公平的实现[2]。截止2008年年底,云南、河南、广东等13个省、自治区、直辖市取消了农业户口和非农业户口的二元户口性质划分,统称为居民户口 [3]。随着户籍制度改革的逐步深化,建立在城乡二元户籍制度基础上的这种城乡二元的医疗保障制度也需要整合,走向一体化。城乡医疗保障制度一体化可以打破城镇、农村户籍限制,把城镇居民和农村居民置于同一个医疗保障制度的覆盖之下,政府对于城乡居民的筹资补助是一致的,这就从制度上消除了城镇和农村的“二元”差异,有利于克服身份岐视,杜绝交叉参保现象,使城乡居民享受到均等的医疗保障服务,保证了社会公平的实现。

1.3 打破制度分割,解决进城务工农民异地就医问题的需要

我国正处于城市化的快速发展阶段,根据最新的全国人口调查显示,我国流动人口达14735万人,与第五次全国人口普查相比增加296万人[4],超过全国总人口数10%,每年还有大量的农村人口向城市转移。这就要求我们在医疗保障政策上打破制度分割,实现城乡统筹,从而有利于解决进城务工农民的异地就医问题。如成都市城区拥有大量本市进城务工农民,2003年成都市开始推行新农合,他们由于户口在农村便加入了新农合,2007年成都市开始推行城镇居民医保,虽然他们在城里工作,但无法加入城镇居民医保,他们的看病就医和医药费报销就会面临很多的困难。2009年成都市打破制度分割,推行城乡居民基本医疗保险制度,他们只要加入城乡居民基本医疗保险,就能享受与成都城区居民相同的医疗保障服务。

2 我国医疗保障制度城乡整合的典型模式

2007年6月,重庆和成都被确定为全国统筹城乡综合改革配套试验区。为实现我国医疗保障制度的城乡整合,重庆、成都先后进行了城乡医疗保障制度一体化试点,其他地区(如珠海)也都根据当地的实际进行了大胆的探索,采取了一系列值得借鉴的做法,积累了经验,提供了示范。

2.1 重庆市城乡居民合作医疗保险制度

2007年,在全国启动城镇居民医保试点的时候,重庆市没有在新农合制度之外再建立一个城镇居民医保制度。2007年9月,重庆市政府发布了《关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》,依托新农合的平台,将城镇居民医保与新农合整合为“城乡居民合作医疗保险制度”。其主要特点:⑴一个平台,是指依靠新农合平台建立城乡居民合作医疗保险制度。⑵两个标准,是指制订两个档次的筹资标准,不同的筹资标准对应不同的医保待遇标准。一般来讲,第1档是为农民设计的新农合的缴费档次,但是困难的城镇居民也可以选择第一档次缴费;第2档是为城镇居民设计的缴费档次,但是相对富裕的农民也可以选择第2档次缴费[5]。⑶区县统筹,城乡居民合作医疗保险实行区县统筹和属地管理,各试点区县经办机构名称统一为“城乡居民合作医疗保险管理中心”,直属当地政府管理[6]。

2.2 成都市城乡居民基本医疗保险

2007年6月成都市医疗保险管理局成立,作为成都市劳动和社会保障局直属事业单位,新成立的成都市医疗保险管理局统一管理城镇职工医保、城镇居民医保以及新农合。从而实现了城乡医疗保障管理资源的有机整合与信息共享,理顺了城乡医疗保障管理体制。2008年11月,成都市政府发布了《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》,自2009年起,成都市将城镇居民医保与新农合整合,组成城乡居民基本医疗保险。其主要特点[7]:⑴4个标准,筹资标准分别设定为成年人每人每年100元、200元、300元3档,其中学生儿童筹资标准定为每人每年120元,不同的筹资标准对应不同的医保待遇标准。⑵补助统一,城乡财政补助统一为每人每年80元。特殊困难群体由民政部门、残联等政府相关部门全额资助参保。⑶市级统筹,城乡居民基本医疗保险基金实行市级统筹,由成都市医疗保险管理局统一管理。

2.3 珠海市城乡居民基本医疗保险

2007年12月,珠海市政府发布了《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》,将本市城镇非从业人员、本市农民和被征地农民纳入统一的城乡居民基本医疗保险体系。其主要特点[8]:⑴对特殊困难群体进行重点倾斜,参保人个人缴费标准为每人每年250元,财政补贴统一为每人每年150元。对特殊困难群体,则按每人每年25元标准缴费参保,其中低保及重度残疾居民个人缴费部分由财政承担。⑵建立起鼓励连续参保的激励机制,为鼓励连续参保,实行最高支付限额与参保人连续参保时间挂钩。⑶市级统筹,城乡居民基本医疗保险实行市级统筹,由珠海市劳动和社会保障局内设的社会保险基金管理中心统一管理。

3 政策建议

结合试点地区取得的经验,为实现我国城乡医疗保障制度的有效整合,防止制度并轨可能产生的负面作用,更好地满足城乡居民看病就医的需求,提出以下4项政策建议。

3.1 整合现有的管理模式,尽快建立统一的管理体制

建立城乡居民基本医疗保障统一的管理体制是整合我国城乡医疗保障制度的第一步,同时也是城乡一体医疗保障制度建立和有效实施的重要前提条件,而医疗保障管理体制的核心问题在于明确医疗保障管理责任的部门归属问题[9]。即由那个部门来主管整合后的城乡一体医疗保障制度,目前试点地区主要有以下3种模式:一是由卫生行政部门主管,如苏州的常熟市;二是由劳动和社会保障部门主管,如珠海市;三是由直属于当地政府的专门机构主管,如重庆市。

卫生行政部门一方面要规制和管理医疗服务机构;另一方面又要为医疗服务机构提供财政补偿,甚至是直接举办医院。如果卫生行政部门主管整合后的城乡一体医疗保障制度,这时卫生行政部门又实际管理着医疗保险基金,与医疗服务机构签订合同,扮演着服务购买者的角色。三重身份使卫生行政部门不能有效制约卫生服务机构诱导需求的行为倾向,不利于医疗保险的费用控制。笔者认为,作为城镇职工医保主管部门的劳动和社会保障部门在医疗保险资源整合方面具有明显的优势,其已经建立了专业化的经办机构和队伍,制定出了比较完善的政策体系,机构比较健全,积累了较为丰富的管理经验。另外,劳动保障信息化系统工程(“金保工程”)自2002年10月启动以来,目前已实现三级联网,覆盖到全部社会保险业务经办机构、定点医疗机构和社区劳动保障平台。因此,由劳动和社会保障部门主管城乡一体医疗保障制度,只需根据增加的工作量,适当增加相应的科室和人员,就可避免机构的设置重叠和网络信息平台的重复建设,就可节约大量人力和设备资源[10]。

3.2 设置不同的缴费档次,以便城乡居民可以根据自己的情况酌情选择

2008年我国农村居民人均纯收入4761元,城镇居民人均可支配收入15781元[11]。2007年我国城镇居民家庭人均医疗保健支出为699.09元,农村居民家庭人均医疗保健支出为210.24元[12]。可见我国城乡经济发展存在巨大差异,城乡居民医疗消费水平也存在很大差异,有人就担心城镇居民医保和新农合整合后,可能造成城镇居民侵占农民的利益,导致“穷帮富”的结果。但是,合理的制度设计可以解决制度并轨可能产生的负面作用。针对区域经济社会发展不平衡的状况,可以采取分层次的原则,同时根据农民的实际收入水平以及原新农合缴费水平,制定适合不同经济能力人群的个人缴费档次 [13]。如重庆市城乡居民合作医疗设置了2个筹资档次。1档筹资水平,2007年为50元/人/年,2008年为100元/人/年;2档筹资水平,2007年为160元/人/年,2008年为200元/人/年[5,6]。有学者在调研中发现重庆市农民在城乡居民合作医保中报销比例大于城镇居民,前者达到78%,后者才60%[14]。并没有产生一些人所担心的“穷帮富”的后果,相反却提高了农村居民的医疗保障水平。

3.3 提高统筹层次,满足城乡居民异地看病就医的需求

重庆市城乡居民合作医疗保险制度目前实行区县统筹,统筹层次低,统筹区域较小。统筹层次低一方面无法适应参保人员流动性日益增加的形势,跨统筹区域异地就医在所难免;另一方面衍生出属

地化的管理体制,参保地医疗保险机构难以有效监管异地医疗机构,同时也给异地就医参保人员的医药费用报销带来很大困难[15]。

根据最新的全国人口调查显示,全国有流动人口为14735万人,其中跨省流动人口4779万人,跨省流动人口所占比例为32.4%,省内流动人口所占比例为67.6%[4]。提高整合后的城乡居民医疗保险的统筹层次,统筹区域必将扩大,一部分原为跨统筹区域异地就医的人员会在一个扩大的统筹区域内实现本地就医。如果提高统筹层次至省级,那么就可以解决67.6%的流动人口的异地就医问题。因此,提高统筹层次是解决异地就医问题的有效方法,为满足城乡居民的异地看病就医需求,可先提高统筹层次至市级统筹,并在时机成熟的条件下实现省级统筹。另外,在属地化的管理体制下,各统筹地区政府只负责各自行政区域内医疗保险基金的收支平衡,提高统筹层次可以整合大量彼此分割的保险基金,增强基金的互助共济功能,提高基金抵御风险能力。

3.4 优先整合新农合和城镇居民医保,为医疗保障制度的进一步整合做准备