尺骨鹰嘴截骨范文

尺骨鹰嘴截骨范文（精选8篇）

尺骨鹰嘴截骨 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者27例, 其中男18例, 女9例, 年龄19~44岁, 平均30.5岁, 左侧16例, 右侧11例, 因车祸致伤18例, 跌伤7例, 其他伤2例, 按AO分型属B1型12例, B2型13例, C1型2例, 伤后至手术时间为1h~2d。

1.2 方法

采用臂丛神经阻滞麻醉, 患者仰卧, 常规消毒铺巾。取肘后正中切口, 以鹰嘴为起点, 在尺骨鹰嘴尖2.5cm处采用电锯倒“V”形尺骨鹰嘴截骨, 截骨平面位于尺骨滑车切迹中点, 尺骨近端向上翻起肱三头肌及鹰嘴截骨块, 充分显露内外髁及滑车, 沿关节囊背外侧缘切开关节囊, 向近侧翻转, 清除瘀血, 暴露肱骨远端。充分了解骨折及组织损伤情后, 复位和固定髁间骨折, 采用克氏针临时固定后, 然后再处理髁上骨折, 鹰嘴截骨块一般用克氏针加钢丝张力带固定, 术中使用C型臂X线机透视, 以了解骨折复位固定情况, 术毕一般放置负压引流, 术后将患肢以石膏托固定于屈肘90°, 常规应用抗生素7~10d, 患肢作石膏固定3周左右, 去除石膏后无痛性主动活动肘关节, 辅以被动活动。

2 结果

术后本组27例患者均获得随访, 随访时间为6个月~3年, 平均2.5个月。术后功能按JOA评价法为标准评定[3]:尺骨鹰嘴截骨入路术式:优21例 (21/27) , 占77.8%;良5例 (5/27) , 占18.5%, 一般1例 (1/27) , 占 (3.7) , 优良率为96.3%。

3 讨论

转, 关节面完整性遭到破坏, 且常伴有关节囊和软组织广泛撕裂, 手法复位难以达到满意效果[4], 而且长时间固定易导致肘关节僵硬, 临床上处理较困难, 恢复关节面的平整及关节功能, 减少关节粘连僵直及骨性关节炎的发生, 对保证患者在日常生活中工作学习至关重要, 目前多主张手术治疗, 治疗过程中手术入路的选择是影响术后肘关节功能恢复的关键因素之一[5]。尺骨鹰嘴截骨入路是最常用的方式[6], 术中将尺骨鹰嘴及肱三头肌向近端翻转, 去除对肱骨远端的遮挡, 可以充分暴露骨折断端, 可以在直视下进行骨折块的复位与固定, 骨折整复更加方便、容易, 并在侧副韧带连续性完整的情况下可直接观察肱骨远端前方关节面的损伤情况, 有利于关节面的解剖复位, 有利于提高手术效果[7], 而且复位后不论采取张力带或螺钉固定, 都安全可靠, 可避免了肌肉损伤的并发症。采用尺骨鹰嘴截骨术式可避免损伤肱三头肌而带来术后伸肌滑动装置与肱骨远端的粘连, 减轻了术后肘关节僵硬程度;术后可以早期进行功能锻炼, 内固定可靠时术后可在3~7d开始进行关节功能锻炼。有效地防止了关节粘连和僵硬, 直接促进了骨折的愈合, 而且本术式手术简便易行。但经鹰嘴截骨入路不足之处需将尺骨鹰嘴切断再予克氏针张力带固定, 会增加骨折创伤, 还可导致尺骨鹰嘴不愈合, 同时术中截骨时要注意保护关节面, 复位要准确, 可用克氏针张力带固定, 避免影响疗效。本组经“V”形鹰嘴截骨入路者术后按JOA评价法为标准评定, 优21例 (21/27) , 占77.8%;良5例 (5/27) , 占18.5%, 一般1例 (1/27) , 占 (3.7%) , 优良率为96.3%, 未见不愈合病例发生。术后早期功能锻炼相当重要, 功能锻炼是关节内骨折患者防止关节纤维化和关节僵硬恢复关节功能的关键[8], 我们建议患者以主动锻炼为主。注重在功能范围内锻炼后加大肘关节活动范围, 避免强力被动活动及麻醉下行手法操作, 骨折固定可靠者, 术后可以用石膏固定l周, 即可做轻柔的主动和被动练习。

参考文献

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尺骨鹰嘴截骨 第2篇

文章编号:1003-1383(2009)04-0446-02

中图分类号:R 681.7

文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.038

尺骨鹰嘴骨折是肘关节常见损伤之一,约占全身骨折发生率的1%,大多数病例是骨折线涉及半月状关节面的关节内骨折,如果治疗不当及固定不当,将会影响关节的活动功能。我院从2000年2月至2008年9月对40例尺骨鹰嘴骨折患者采用解剖钢板内固定,并早期功能锻炼,疗效满意。报告如下。

资料与方法

1.一般资料 本组40例,男30例,女10例;年龄16～55岁,平均年龄38.7岁。根据Colton[1]分类:Ⅱb 5例,Ⅱc 28例, Ⅱd 7例。新鲜骨折38例,陈旧性骨折2例。



2.手术方法 臂丛麻醉,病人取平卧位或半侧卧位,上气囊止血带。常规取肘后“S”型切口,游离保护尺神经,显露骨折端,将骨块撬起,清除完全游离,无法复位的碎骨片。将钢板置于后侧或外侧,用2枚克氏针将钢板临时固定,先拧入鹰嘴端的拉力螺钉,勿穿透关节软骨面,骨折端加压后拧入尺骨干皮质螺钉,取出临时固定的克氏针,检查并调整关节面使其平整,如有冠状突骨折也给予复位固定,于骨缺损处取自体髂骨植骨。依次缝合切口,放置皮片引流条。术后3~7天做患侧肘关节的主动功能锻炼。

结果

术后随访8～34个月,平均18.3个月,所有患者均无感染,神经损伤,骨折均达骨性愈合,愈合时间8～16周,平均11.2周。肘关节按Wolfgang的后期疗效标准:良好30例,较好7例,差3例。

典型病例见图1、2。

图1 右尺骨鹰嘴骨折术后

图2 术前右尺骨鹰嘴骨折

讨论

1.损伤机制 尺骨鹰嘴骨折由直接暴力或间接暴力引起,直接受到外伤和因肱三头肌间接引起的撕脱,是通常的力学机制。除少数尺骨鹰嘴尖撕脱骨折外,大多数病例为骨折线波及半月状关节面的关节内骨折。尺骨鹰嘴骨折后,其正常解剖关系遭受破坏,骨折近侧端和远侧端分别受到附丽的伸屈肌收缩牵拉作用,失去生物力学平衡,止于尺骨近端喙突的肱肌和附丽尺骨鹰嘴的肱三头肌,分别为肘关节伸屈运动的动力。骨折后通常以肱骨远端为支点,致骨折背侧张开或分离。如果肘后方直接遭受高能量撞击,使尺桡骨同时向前移位,由于滑囊对鹰嘴的阻挡,使其在冠状突水平发生骨折,使骨折端和肱桡关节水平产生明显不稳定,使尺骨远骨折端和桡骨头一起向前移位,称之为经鹰嘴的肘关节前脱位[2]。由于损伤严重,一般保守治疗效果差,故大多数学者主张手术治疗。

2.内固定物的选择 AO组织所推荐的克氏针张力带固定目前仍是最常用的,即用两根平行的克氏针结合“8”字张力带钢丝固定,但经常出现与内固定有关的并发症,如皮肤高突,触及痛,克氏针退出后钉口感染,内固定松动等。张力带固定必须满足四个基本条件:①内固定物承受张力;②骨骺承受压力;③对侧骨皮质有完整的支撑[3];④张力带是靠功能负荷中的动力产生加压的。当骨折为粉碎时,笔者不主张使用张力带,因为张力带固定可造成鹰嘴的压缩和变短,使半月切迹与滑车关节对合异常,影响关节活动,导致创伤性关节炎,故不宜选用。采用解剖钢板内固定,能提供纵向持续加压固定作用,防止骨折成角,侧方和旋转移位,能够起到了良好的支撑作用。对存在骨缺损的病例,便于植骨,以防止关节面的塌陷和鹰嘴变形[4]。

3.并发症的防治 鹰嘴骨折并发症包括运动丧失,不愈合,尺神经麻痹,畸形愈合,创伤后关节炎。运动丧失的程度直接与固定时间和关节水肿成正比。术中选择坚强的内固定,早期的功能锻炼。同时术后抬高患肢超肩关节,这样由于肿胀、水肿所致的运动丧失明显减少。尺神经麻痹率3%～10%不等。通过保护及尺神经前移等处理,尺神经麻痹是可以降低或避免的。骨折不愈合的原因是由于骨块血运供应丧失和过多的软组织剥离,处理骨块时应尽量保留软组织的附丽。畸形愈合在切开复位中不常见,多发生在严重的粉碎性骨折中,由骨折复位不牢固、移位引起,故术中应尽量解剖复位。创伤性关节炎常发生于伴有冠状突骨折和桡骨小头骨折的不稳定骨折。对冠状突骨折尽量解剖复位。王友华等[5]认为,冠状突骨折修复重建后的高度应至少达原来高度的1/2以上。尺骨鹰嘴的关节面应解剖复位。这样可以减少创伤性关节炎的发生。

参考文献

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[5]王友华,沟锦波,周学军,等,尺骨冠状突骨折对肘关节稳定性的影响[J].中华骨科杂志,2005,25(3):155-158.

尺骨鹰嘴截骨 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共37例, 男29例, 女8例;年龄17~50岁, 平均32岁;摔伤27例, 车祸6例, 坠落伤4例;闭合性35例, 开放性2例, 合并脏器损伤2例, 合并其他部位损伤5例, 尺神经损伤3例。按AO/ASF分类方法:C2型31例, C3型6例。

1.2 手术方法

臂丛或气管插管全麻, 俯卧, 患侧上臂垫高屈肘位, 肘后正中切口起自肱骨中下段, 止于尺骨鹰嘴下6 cm, 长10~14 cm。于肱骨内髁尺神经沟游离出尺神经加以保护。于尺骨鹰嘴切迹处电钻打孔6~8个呈V形, 摆锯截骨, 带肱骨三头肌向上牵开, 可充分显露肱骨远端及滑车关节, 清除积血及影响复位的小骨片。直视下复位恢复完整滑车关节, 点式复位钳夹及克式针临时固定, 重建滑车关节面平整度及宽度。根据骨块大小及其对应关系选择内固定物, 一般以直径4 mm拉力螺钉自滑车中心贯穿加压 (注意过度加压引起关节面变窄) , 过小骨块可用克式针固定, 使滑车关节面解剖复位, 将复杂的髁间骨折变为相对简单的髁上骨折, 然后予以复位, 将重建钢板塑形后放置于外侧柱的后方, 1/3管型钢板置于内侧柱内缘, 呈“八”字形。逐个螺钉固定。彻底冲洗关节内骨屑。伸肘复位尺骨鹰嘴, 张力带钢丝固定。对缺损较多者髂骨填充。检查肘关节屈伸及固定牢固程度。尺神经前移防止钢板角磨损, 放置负压引流。

1.3 术后处理

石膏托固定患肢于屈肘90°位, 早期进行腕部及肌肉舒缩活动, 术后24~48 h拔出引流。C2型骨折于术后1周拆除石膏, 进行肘关节互动活动, C3型可延至术后2~3周拆石膏。

2 结果

本组病例28例获得随访, 时间6~18个月, 平均13个月, 根据门振武评分标准[3]评定肘关节功能:优13例, 可3例, 差

2 例, 优良率为81%。2 例为术后未遵医嘱, 自行超期带石膏5周, 2 例发生骨化性肌炎。

3 讨论

3.1 手术入路对比

传统方法是行肱三头肌舌形瓣下翻显露, 优点是不造成另一处骨折, 与患者便于沟通。缺点是软组织损伤较大, 出血多。显露髁间不满意, 造成操作复位困难, 且断裂肌纤维愈合所需时间长, 术后需行长时间石膏外固定致肌肉纤维化挛缩, 易产生关节僵硬。尺骨鹰嘴截骨可充分显露肱骨髁间, 便于复位及固定操作, 避免损伤肱三头肌, 便于探察周围血管神经, 将肌肉间愈合变为骨性愈合, 利于早期锻炼。缺点是造成另一处“骨折“, 有不愈合的危险, 但据报道发生率低于5%[4]。

3.2 内固定选材对比

肱骨远端类似一个圆桶状, 坐落在叉状棒末端, 不影响关节活动的同时使踝上骨折获得稳固固定比较困难, 过去常用螺钉分别将内、外踝于骨干连接在一起, 但此结构刚度和抗疲劳度较低, 易致髁上骨折再移位或不愈合。特制的肱骨远端后方“Y”形钢板虽符合解剖学形态, 但因其为单面固定, 钢板近端易发生疲劳断裂。AO组织推荐的双钢板固定能够提供更牢固的稳定, 内侧柱用半管型钢板 (5~7孔) , 后外侧柱用3.5 mm系列重建钢板 (5~7孔) , 在两个平面上呈交叉90°方向固定, 其刚度和抗疲劳作用最好。特别是在粉碎骨折和不能获得折块加压的病例更是如此[4,5,6]。

3.3 处理要点

(1) 髁间复位时螺钉应位于滑车中心, 不能穿透鹰嘴窝, 否则可影响关节伸屈。髁间缺损或严重粉碎骨折时, 不能使拉力钉固定以防滑车关节面变窄。 (2) 尺神经的处理:术中游离尺神经, 有一定的术后麻痹发生率, 术前应与患者沟通, 内固定物可能对尺神经造成磨损时应行尺神经前移术。 (3) 术后锻炼应以早为宜, 但应建立在坚强内固定基础之上, 一般要求2~3周内恢复关节主动活动。对骨折粉碎较重, 内固定不牢者, 不要超过6周。康复期制订合理的功能锻炼方法。

摘要：目的:探讨经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折的手术方法及疗效。方法:采用尺骨鹰嘴截骨入路, 应用双钢板螺钉内固定方法治疗肱骨髁间C型骨折37例, 对手术入路及内固定选材等方法进行分析。结果:术后平均随访13个月, 优良率为81%。结论:经尺骨鹰嘴截骨入路显露好, 便于操作, 软组织损伤小, 肱骨髁双钢板内固定可提供双柱稳定性, 可早期进行功能锻炼, 减少骨折致残率。

关键词：肱骨髁间骨折,尺骨鹰嘴截骨,双钢板固定

参考文献

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[5]荣国威, 王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社, 2007:464-465.

尺骨鹰嘴截骨 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组27例, 男18例, 女9例, 年龄18岁~59岁, 平均年龄39.1岁。左侧11例, 右侧16例。致伤原因:跌倒8例, 车祸14例, 高处坠落伤5例。根据AO肱骨髁间骨折分型:C1型11例, C2型13例, C3型3例。本组病例均为闭合性骨折, 伴尺、桡骨骨干双骨折1例, 桡骨远端骨折1例, 并发尺神经损伤2例, 桡神经损伤1例。

1.2 手术方法

臂丛麻醉后, 上气囊止血带, 患者取侧卧位, 患肢中立位置于侧方。取肘后正中纵形切口, 长约15 cm, 切至深筋膜, 游离两侧皮瓣后, 游离并保护尺神经。沿肱三头肌肌腱两侧分离至尺骨鹰嘴, 于鹰嘴近端两侧切开关节囊暴露鹰嘴关节面。截骨线自距鹰嘴尖端约2.5 cm起斜至鹰嘴尖端关节面边缘, 与尺骨纵轴倾斜约40°.首先于入口处用骨刀做两条纵形刻痕以便截骨块复位时准确对位, 其次再用电锯或骨凿仔细斜行截下带肱三头肌的鹰嘴骨块, 自肱三头肌内外侧缘向近端游离暴露骨折端。先复位肱骨内、外髁, 用1枚空心拉力螺钉或松质骨螺钉固定肱骨内、外髁, 即将髁间骨折变成髁上骨折, 然后复位髁上骨折。将2块塑形好的重建板固定于鹰嘴窝的两侧, 分别为肱骨远端的桡背侧及尺背侧, 髁间如有缺损以自身髂骨或人工骨植骨。当骨折复位及固定完成后, 将截骨块复位后行张力带钢丝固定。所有病例均常规行尺神经前置。术后放置负压引流管, 24 h~48 h后拔除。常规应用抗生素、脱水剂。术后使用上肢支具外固定肘关节于屈曲90°位, 拔除引流管后即开始主、被动缓慢功能锻炼;术后2周去除外固定支具, 改用吊带悬吊患肢, 继续主、被动功能锻炼。

2 治疗及随访结果

27例患者均获得随访, 时间6个月~2.5年, 平均11.7个月。所有的尺骨鹰嘴截骨面均获得骨性愈合, 无肘内翻畸形。2例切口愈合欠佳, 经换药等对症治疗后愈合。骨折均全部愈合, 无内固定松动及断裂。骨折愈合时间12周~23周, 平均16周。通过Cassebaum评分系统[2]评价肘关节功能:优12例, 良11例, 可3例, 差1例, 优良率85.19%, 总体疗效满意。

3 讨论

3.1 肱骨髁间骨折治疗的选择

肱骨髁间骨折是一种累及肘关节的严重的关节内骨折, 多需手术切开复位内固定治疗。由于肱骨远端解剖结构复杂, 且多为高能量损伤, 所以伤后常有骨折块的旋转移位及关节面的破坏, 复位固定比较困难。术后常因发生骨折再次移位及关节粘连等, 最终造成肘关节功能受限。所以正确判断骨折部位及移位情况是治疗肱骨髁间粉碎性骨折的基础[3]。以往采用克氏针、钢丝等内固定方法, 均不甚牢靠, 失败率较高, 且患者无法进行早期功能锻炼[4]。

3.2 经尺骨鹰嘴斜行截骨入路的优势

治疗肱骨髁间骨折的手术入路有多种, 常用的有肘后正中切口经肱三头肌舌形瓣暴露骨折端。该入路由于在暴露手术视野方面有优势, 一度被作为治疗肱骨髁间骨折的最常用的入路方式。但是由于切断肱三头肌肌腹造成较多出血、瘢痕化, 导致肱三头肌与肱骨远端及周围组织发生广泛粘连和挛缩, 而形成的瘢痕组织又充填在鹰嘴窝周围, 从而限制关节的正常活动。丁卫华等[5]运用此方法治疗, 术后随访关节活动不受影响的病例仅占总数的5.2%.而经尺骨鹰嘴截骨入路不仅保留了肱三头肌舌形瓣入路暴露充分的优点, 而且保留了肱三头肌的完整性, 避免了肌肉断面的渗出、肿胀、纤维化及周围粘连, 一定程度上减少了术后疼痛及关节僵硬的发生。

经尺骨鹰嘴截骨的暴露途径, 以往常用横形或V形的截骨方式进入鹰嘴关节面, 但是由此产生的损伤关节面、截骨面积小难以复位固定等影响术后关节功能的缺点也限制了这种入路方式的发展。我们采用尺骨鹰嘴斜行截骨的入路方式, 切线不进入鹰嘴关节面, 而且增大了截骨面积, 有利于截骨块的稳定, 减少了关节并发症的发生。

3.3 选择双钢板固定的原因

近年来国内外学者比较认同肱骨远端的双柱固定, 因为肱骨双柱远端内外髁为前臂伸屈肌腱的总起点, 此两点必须与整个肱骨形成一个整体, 否则容易出现功能锻炼时复位后的两髁移位及肘关节内外翻畸形。重建钢板可以进行塑形, 能与骨皮质紧密相贴以达到牢固固定, 通过坚强的内固定, 可以有效维持关节解剖位置, 减少骨不愈合及关节畸形发生, 特别适用于关节面粉碎性骨折伴骨缺损。有研究发现双钢板在垂直两个平面上放置有最大的强度和抗疲劳特性, 更有利于术后的早期功能锻炼。而特制的后方Y形钢板的缺点正是单平面固定, 导致固定不牢靠。本组病例均采用双钢板固定, 取得了满意疗效。

3.4 手术应注意的问题

(1) 行尺骨鹰嘴截骨时, 应注意截骨位置, 以防截骨过多或过少, 从而影响关节功能。此外, 还应注意尽量减少对软骨面的损伤, 以减少创伤性关节炎的发生。 (2) 术中将肱骨髁间骨折块复位后, 应根据骨块的大小及对应关系选择适宜的内固定物, 且内固定物应位于滑车的中心, 不能穿出关节面或进入鹰嘴窝。此外, 还要注意不能过度加压, 以免造成滑车狭窄。 (3) 术中应注意游离保护尺神经, 内固定完成后根据内固定物位置情况回置或前置尺神经, 以避免造成尺神经的损伤。 (4) 关节功能练习应待创伤反应减轻后循序渐进施行, 避免过度被动屈伸功能练习, 尽可能减少骨化性肌炎的发生。

综上所述, 我们认为采用经尺骨鹰嘴斜行截骨入路双钢板治疗肱骨髁间骨折, 骨折对位准确, 固定牢靠, 有助于术后早期功能锻炼, 有利于肘关节功能的恢复, 是目前治疗肱骨髁间骨折较理想的方法之一。

参考文献

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尺骨鹰嘴截骨 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2010年10月至2013年7月, 西山煤电公司古交矿区总医院骨科治疗成人肱骨远端C型骨折35例, 按AO/ASIF分型, C2型18例, C3型17例。男20例, 女15例;年龄18~68岁, 平均年龄36.5岁。均为新鲜骨折。受伤原因:高处摔落伤15例, 车祸伤10例。重物砸压伤10例, 左侧16例, 右侧19例。其中, 伴尺神经损伤3例, 肱动脉损伤2例, 复合其他部位骨折伤5例, Ⅱ度开放性骨折3例, 骨折时间1h~3d不等。手术时间为伤后2h~7d, 平均5d。本组病例来院后, 常规立即行X线片检查及三维CT重建, 以方便了解骨折形态及错位情况, 为下一步手术治疗做好准备。

1.2 治疗方法

手术开始前将止血带尽量放置在肱骨近端, 以防影响术中切口显露。术中患者取仰卧位, 常规消毒铺单, 使用驱血带驱血后, 在气压止血带止血下进行手术。根据患者自身情况, 决定应用臂丛或全身麻醉, 常规消毒铺单后, 将肘关节适当屈曲放在胸前方, 在肘后方做正中直形切口, 逐层切开皮肤皮下及深筋膜, 充分显露肱三头肌及尺骨鹰嘴。术中要了解尺神经的走向, 避免损伤。使用电刀在尺骨近端背侧作两条斜形痕迹作为标记, 以确保截骨块复位的准确对位, 自距离尺骨鹰嘴顶端2.0cm左右处钻多个骨孔, 方便截骨用, 防止发生劈裂, 再使用锐骨刀作尖端向远端的“V”型截骨, 使用湿纱布包好保护截骨块。切开肱三头肌两侧腱膜至骨膜, 将肱三头肌向近端游离, 注意从桡神经沟处发出的桡神经, 勿损伤桡神经。充分显露肱骨内, 外侧髁及髁间骨折, 清除骨折间凝血块及碎块, 冲洗术野, 掌握骨折情况, 术中最大限度地做好骨折的对线对位, 复位的关键是恢复肱骨远端关节面的平整, 并注意保持肱骨远端前倾角。若滑车宽度不够, 则取自体松质骨移植。先用复位钳复位, 把髁间骨折转化为髁上骨折, 再将其和肱骨干骺端, 用克氏针临时固定在一起。肱骨远端双侧垂直放置解剖型锁定接骨板, 内侧解剖锁定板放于肱骨内侧柱的前内侧, 外侧解剖锁定接骨板放于肱骨外侧柱后外侧, 逐个钻孔拧入螺钉内固定, 尽量保证接骨板的两端各3枚锁定螺钉通过6面皮质骨, 这样固定牢靠。对移位较大的骨块术中可选用合适的拉力螺钉固定, 术中X线透视见骨折及内固定位置合适后, 对尺骨鹰嘴截骨处进行复位, 后可作克氏针钢丝张力带或者解剖型锁定接骨板内固定。术中发现2例肱动脉挫伤, 未予特殊处理。术中对于尺神经, 不行尺神经前置手术, 若尺神经有损伤, 均行束膜减压和前置, 手术中骨折端放置引流管, 缝合关节囊和皮肤, 无菌敷料包扎。

1.3 术后处置

术后均采用负压引流, 术后48~72h视引流袋中引流量情况, 再决定是否拔除引流管。因为是关节内骨折, 所以术后常规抗炎3d, 口服非甾体药物来预防骨化性肌炎, 切口位于关节处, 所以术后2周拆线;手术后应逐步行正确的康复锻炼:术后肘关节屈曲90°悬吊外固定2~3d, 之后拆除外固定后即逐步行肘关节屈伸主动活动, 根据内固定牢固程度来决定功能锻炼的力度, 切忌被动暴力牵拉外力活动, 以免造成软组织牵拉的副损伤。本组中指导患者将上臂平放于桌面, 然后紧贴桌面, 进行肘关节屈伸活动锻炼。术后遵医嘱让患者定期复查肘关节正侧位X线片, 根据复查时骨折愈合情况, 再决定锻炼的力度和持物的重量。一般于术后1~2年, 待骨折愈合后再拆除内固定。

1.4 疗效评价

采Cassebaum评分系统[1]对肘关节功能进行评分。Cassebaum评分系统定量肘关节的功能活动范围, 优:伸肘15°, 屈肘130°, 肘关节无症状。良:伸肘30°, 屈肘120°, 肘关节无或有症状。可:伸肘40°, 屈肘90°~120°, 肘关节有症状。差:伸肘40°, 屈肘小于90°, 肘关节有症状。

2 结果

本组所有患者均获随访, 随访时间8~24个月, 骨折均顺利愈合。愈合时间为6~10个月, 平均7.8个月, 未出现接骨板及螺钉松动、断裂情况发生, 未出现尺骨鹰嘴不愈合。按Cassebaum评分60~100分, 平均84.55分, 其中优16例, 良12例, 可7例, 优良率为82.35%。作者体会经尺骨鹰嘴截骨入路使用双侧解剖型锁定接骨板治疗成人肱骨远端C型骨折显露充分, 内固定贴附良好, 固定牢靠, 术后可以早期功能锻炼, 肘关节功能恢复满意, 疗效好。

3 讨论

3.1 手术治疗和保守治疗

肘关节是一个复合关节, 是肱骨髁主要的构成部分, 有其特殊的结构———“两柱一弓”, 两柱位于肱骨远端的内外侧, 滑车和肱骨小头组成横行悬吊弓。鹰嘴窝和髁间窝骨质约2 mm厚, 很薄弱, 并且肘部是较多肌肉的起点和止点, 所以骨折后受到这些肌肉的不同方向的牵拉, 错位严重。肱骨远端C型骨折累及关节面, 并且大部分是粉碎性骨折。手法复位石膏外固定等保守治疗很难成功, 很容易遗留下严重的创伤性的关节炎等后遗症。手术治疗能够重新恢复肘部骨的构造, 很好的恢复关节面的完整, 术中应用坚强的内固定后, 能早期进行术后康复锻炼, 减少术后并发症的发生。

3.2 手术时机的选择

现在随着科技发展, 车祸伤、机器绞伤及高处坠落伤很多, 这些都是高能量损伤, 这其中肱骨髁间骨折发生率较以前高, 目前约占所有骨折的1%, 骨折的同时多伴有肘部周围软组织损伤, 为防止骨折再移位, 造成再次损伤, 伤后应立即进行患肢制动外固定。肱骨髁间骨折越早进行手术, 效果越好, 以伤后6h内手术为佳, 此时肿胀不明显, 骨折容易复位, 清除关节内凝血块, 可减轻局部张力, 异位骨化发生概率低。对于局部肿胀严重的病例, 有张力性水疱发生时, 先消肿, 之后待局部软组织条件好转后再进行手术, 不然术后易出现切口感染及皮肤坏死, 甚至发生骨感染, 致手术失败。

3.3 手术入路的选择

手术入路的正确选择, 是获得良好复位的关键。手术入路有四种, 即肱三头肌两侧入路、劈开入路、舌型肌瓣入路及尺骨鹰嘴截骨入路。前两种入路虽然不需鹰嘴截骨, 可以早期锻炼, 但术中关节内骨折显露有限, 给术中复位与固定带来困难, 目前已不常用。肱三头肌舌型肌瓣入路, 虽然比前二者暴露范围大些, 但术中因肱三头肌被切断, 待愈合后, 切断处发生黏连, 影响关节的活动, 并且由于肌纤维需要3周的时间才能愈合, 因此不能早期行功能锻炼, 鉴于以上的缺点, 目前也不常用。体会尺骨鹰嘴截骨入路, 避免损伤肱三头肌, 术中对骨折暴露充分, 显露肱骨远端关节面达到57%[2], 进而能获得良好的解剖复位, 并且鹰嘴截骨为骨性愈合, 术后黏连少, 张力带或接骨板固定牢靠, 可以行早期功能锻炼。它存在以上的优点, 为目前最常用的手术方式。鉴于克氏针钢丝张力带固定容易出现松动的缺点, 目前多采用解剖锁定型接骨板做内固定。但尺骨鹰嘴截骨入路存在缺点:人为的造成了关节内骨折, 增加了创伤性关节炎、截骨不愈合及内固定松动等的发生率。术前要和患者充分沟通, 让其理解同意后再实施手术, 避免医疗纠纷的发生。我组所有患者骨折均Ⅰ期愈合, 无接骨板和螺钉松动断裂, 无尺骨鹰嘴不愈合发生。

3.4 内固定的选择

由于“Y”型接骨板分叉角度固定, 不能因人而异来调换, 不能完全符合肱骨远端的解剖关系, 还有因为其是单平面固定方式, 后期容易发生内固定松动、断裂及骨不愈合, 所以现在已基本不用。国内、外学者[3]对肱骨远端提出双柱理论, 即肱骨远端在冠状面为三角形, 冠状窝及尺骨鹰嘴窝占中央大部分, 内外髁向近端延伸形成坚强的双柱。由此认为, 肱骨远端的复位不仅要恢复带关节面的肱骨小头和滑车关节, 还要恢复内外侧双柱的完整性。内外侧双接骨板固定是双平面固定, 能够提供更为牢靠的固定。由于肱骨远端的特殊解剖结构, 重建钢板塑形很难做到良好的贴附骨面, 而且由于多次塑形易导致钢板强度下降, 发生疲劳断裂。解剖锁定接骨板, 具有解剖性和锁定性两种特性, 本身就和骨质有较好的服贴。因为是解剖型锁定接骨板, 能起到内置外固定架的作用, 由于不压迫骨质和骨膜, 不影响骨折的血运, 可以帮助骨折早期愈合。所以, 我们采用双侧解剖型锁定接骨板治疗肱骨远端C型骨折。术中尽量选用较长的接骨板固定, 这样应力分散, 接骨板不容易发生疲劳和断裂。另外, Stoffel等[4]的生物力学研究结果表明, 即使存在骨质疏松的肱骨远端粉碎骨折, 解剖锁定接骨板也能提供牢靠的固定, 避免螺钉受到应力拔出导致内固定失效。这样对骨质疏松的患者尤为适用。本组病例存在4例年龄大的骨质疏松的患者, 术后效果良好。双柱固定中接骨板应平行放置还是垂直放置仍存在争议, 我组病例均采用垂直放置[5]。

3.5 尺神经的处理

对于无尺神经症状的患者, 是否常规行尺神经前置尚有争议。有学者研究了尺神经前移与否对术后尺神经炎发生的影响, 结果差异无统计学意义。由于在牢固的内固定情况下, 肘关节活动不会过多牵拉尺神经, 因而不主张行尺神经前置术。本组30例无尺神经症状的患者, 除2例内固定植入影响尺神经者行尺神经前移外, 其余均将尺神经复回原位, 术后未见尺神经症状发生。4例术前尺神经有损伤, 均行束膜减压和前置, 术后症状均恢复。

3.6 术后功能锻炼

术后越早锻炼, 发生黏连的可能性就越小。据研究表明关节软骨骨折后关节制动超过72~78h, 则关节软骨为纤维组织修复, 肌肉肌腱等软组织损伤在关节制动3d后出现黏连[6]。所以早期功能锻炼对术后的康复非常重要, 但早期功能锻炼必须在坚强内固定的条件下进行。在术后功能锻炼时, 切忌暴力。因为牵拉和强迫活动通常会造成关节周围出血和纤维化, 加重关节的刺激, 降低而不是改善关节活动度[7]。我组病例在术后第2天即开始循序渐进的锻炼, 锻炼以自我主动锻炼为主, 按Cammebaum评分标准评分, 效果满意。

总结, 成人肱骨远端C型骨折的治疗非常困难, 经尺骨鹰嘴“V”型截骨双侧解剖锁定接骨板内固定入路, 能充分显露全部类型的成人肱骨远端骨折, 能提供坚强的内固定, 能早期进行功能锻炼, 减少术后并发症的发生, 肘关节功能恢复满意, 是值得推广的一种手术方法。

参考文献

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[6]贾凤策, 周谋望.肘关节骨折术后康复的研究[J].中国康复医学杂志, 2005, 20 (10) :744-746.

尺骨鹰嘴截骨 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究中选取90例2010年6月至2012年6月我院就诊的患有肱骨远端C型骨折的患者病例, 将其分为对照组和治疗组。对照组患者中男26例, 女19例;年龄21～74岁, 平均48.9岁;治疗组患者中男24例, 女21例;年龄22～76岁, 平均49.2岁。抽样患者致伤原因包括:跌扑伤、车祸伤。研究对象自然资料差异无显著统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组患者采用常规技术进行手术治疗;治疗组患者采用尺骨鹰嘴V形截骨双钢板内固定技术进行手术治疗。对两组患者肱骨远端C型骨折治疗效果、治疗前后Cassebaum评分的改善幅度、住院接受治疗、骨折愈合的时间、围手术期并发症情况进行对比研究。

1.3 治疗效果评价方法

采用Cassebaum评分系统对肱骨远端C型骨折症状的治疗效果进行评价。优:总得分>90分, 肱骨完全复位, 关节功能完全恢复, 患者能够正常生活, 无任何后遗症;良:总得分>75分, 但<90分, 肱骨基本复位, 关节功能的改善程度明显, 患者能够正常生活, 无任何后遗症;可:总得分>60分, 但<75分, 肱骨基本复位, 关节功能略有改善, 患者基本可以正常生活, 有轻微后遗症;差:总得分不足60分, 肱骨复位效果不理想, 关节功能基本没有改善, 患者无法正常生活, 存在严重后遗症[3]。

1.4 数据处理

研究过程中所得所有资料均采用SPSS18.0统计学软件系统进行处理, 采用均数加减标准差形式 表示计量资料, 对计数资料进行t检验, 对组间对比结果进行χ2检验, 当P<0.05认为有显著性差异, 有明显的统计学意义。

2 结果

2.1 Cassebaum评分改善幅度

对照组患者手术治疗前后Cassebaum评分分别为 (52.18±4.63) 分和 (71.75±5.02) 分, 治疗前后Cassebaum评分组内差异显著 (P<0.05) ;治疗组患者手术治疗前后Cassebaum评分分别为 (51.43±4.82) 分和 (86.54±5.16) 分, 治疗前后Cassebaum评分组内差异显著 (P<0.05) 。两组患者治疗前Cassebaum评分组间比较无显著性差异 (P>0.05) , 治疗后组间差异显著 (P<0.05) 。

2.2 肱骨远端C型骨折症状治疗效果

对照组患者经常规技术治疗后肱骨远端C型骨折症状治疗效果为:优9例, 良10例, 可15例, 差11例, 及格率75.5%;治疗组患者经尺骨鹰嘴V形截骨双钢板内固定手术治疗后肱骨远端C型骨折症状治疗效果为:优15例, 良18例, 可9例, 差3例, 及格率93.3%。两组肱骨远端C型骨折症状治疗效果比较差异显著 (P<0.05) 。详见表1。

2.3 住院接受治疗时间和骨折愈合时间

对照组和治疗组患者住院接受治疗时间分别为 (21.35±2.16) d和 (15.74±1.92) d, 两组住院时间比较组间差异显著 (P<0.05) ;对照组和治疗组患者骨折愈合时间分别为 (13.66±1.74) 周和 (9.12±1.26) 周, 两组骨折愈合时间比较组间差异显著 (P<0.05) 。

2.4 围手术期并发症

对照组患者在围手术治疗期间有10例出现并发症, 占样本总数的22.2%;治疗组患者在围手术治疗期间有2例出现并发症, 占样本总数的4.4%。两组围手术治疗期间并发症比较组间差异显著 (P<0.05) 。

3 讨论

经尺骨鹰嘴“V”形截骨双钢板内固定技术对肱骨远端C型骨折进行治疗主要具有如下几大优点: (1) 可以使肱骨远端和肘关节的暴露程度更加彻底, 且有利于在直视的状态下进行解剖复位内固定处理, 术后可以再早期对患肢的肘关节进行功能锻炼; (2) 由于肱骨髁间骨折有两个部位需要进行固定处理, 一是髁间, 一是髁上, 因而需要采用双钢板交叉90°方式进行固定, 双钢板在两个呈交叉90°的平面内进行固定处理, 达到加强其刚度和抗疲劳作用; (3) 尺骨鹰嘴“V”形截骨与横形截骨比较而言, 复位的难度更小, 同时使接触面积和抗旋转能力显著增加, 固定使的牢靠性进一步增强, 对术后早期功能锻炼具有积极的促进作用, 术后肱三头肌不会发生断裂和骨折的移位现象[4]。

切开复位内固定的时机, 除合并存在程度严重的血管神经损伤的患者, 应该待肿胀程度减轻或完全消退后再进行手术治疗外, 一般情况下在伤后的7～10d内对该类患者实施手术治疗[5];术中要确保不会有任何内固定物进入到鹰嘴窝, 以免对术后肘关节的活动能力造成影响;术中对尺神经的游离和保护显得非常重要, 应常规作尺神经前移, 以免导致术后出现迟发性尺神经炎;对肱骨髁间进行固定的螺钉应用皮质骨螺钉, 由于全螺纹和半螺纹松质骨螺钉产生的拉力较大, 会到关节面发生狭窄和变形, 特别是对于关节面出现缺损、塌陷表现的粉碎骨折患者更是如此[6]。

摘要：目的 对应用尺骨鹰嘴V形截骨双钢板内固定技术对患有肱骨远端C型骨折的患者进行治疗的临床效果进行研究分析。方法 抽取90例患有肱骨远端C型骨折的患者病例, 将其分为对照组和治疗组, 平均每组45例。对照组患者采用常规技术进行手术治疗;治疗组患者采用尺骨鹰嘴V形截骨双钢板内固定技术进行手术治疗。结果 治疗组患者肱骨远端C型骨折治疗效果明显优于对照组;治疗前后Cassebaum评分的改善幅度明显大于对照组;住院接受治疗和骨折愈合的时间明显短于对照组;出现围手术期并发症的人数明显少于对照组。结论 应用尺骨鹰嘴V形截骨双钢板内固定技术对患有肱骨远端C型骨折的患者进行治疗的临床效果非常明显。

关键词：尺骨鹰嘴V形截骨双钢板,内固定,肱骨远端C型骨折

参考文献

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尺骨鹰嘴截骨 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008年10月~2013年2月本院骨科收治的粉碎性肱骨髁间骨折患者作为本研究的研究对象。纳入标准[2]: (1) 经临床骨科医生确诊的粉碎性肱骨髁间骨折患者; (2) 无其他严重的器质性疾病者; (3) 患者知情同意, 并签署知情同意书。排除标准: (1) 孕产妇、哺乳期妇女; (2) 合并有心、肝、肾功能障碍者; (3) 有手术禁忌证患者; (4) 合并有其他可能影响本研究结果的疾病。共入组60例患者随机分为治疗组和对照组。治疗组30例, 男19例, 女11例;年龄19~73岁, 平均 (38.8±9.7) 岁;左侧骨折者8例, 右侧骨折者22例;受伤原因:高处落下致伤者7例, 摔伤者10例, 车祸引起者13例;AO分类标准[3]:C1型8例, C2型15例, C3型7例。对照组30例, 男22例, 女8例;年龄20~75岁, 平均 (39.4±9.1) 岁;左侧骨折者14例, 右侧骨折者16例;受伤原因:高处落下致伤者5例, 摔伤者11例, 车祸引起者14例;AO分类标准:C1型9例, C2型13例, C3型8例。两组性别、年龄、受伤原因等一般资料的差异不具有显著性 (P>0.05) 。

1.2 方法

治疗组在尺骨鹰嘴截骨治疗基础上联合双钢板内固定, 具体操作方法如下: (1) 术前准备, 患者取仰卧位, 患肢置于前胸, 行臂丛麻醉或者臂丛加硬膜麻醉。于患者患肢上臂端置一气囊止血带。 (2) 手术显露, 于患肢肘后部正中切口, 显露尺神经, 并给以区分保护。选用两枚克氏针操作时从尺骨鹰嘴尖向尺骨远端穿刺 (予钻孔) , 以保证固定时对位的准确性和方便性。行尺骨鹰嘴截骨操作, 截取“V”骨线, 截骨线位于鹰嘴关节面和冠状突关节面之间 (裸区) , 尖端朝远侧, 用以增大截骨后骨接触面积, 保证固定的牢固性。将尺骨鹰嘴及其附着的肱三头肌翻向近端, 暴露肱骨髁间以及远端的关节。值得注意的是如患肢伴有尺骨鹰嘴骨折, 需从骨折鹰嘴部切口, 以显露肱骨髁间。 (3) 复位固定, 复位固定原则为优先行髁间骨折部位复位, 将其转变成髁上骨折, 再行钢板固定。髁间复位工作的重点为保证肱骨滑车的宽度, 尤其对于C3型骨折而言, 需清除牢固性较弱的小关节骨头, 移植患者自体髂骨进行填充, 同时还需根据尺骨滑车切迹宽度来衡量肱骨滑车复位程度。肱骨滑车复位成功后, 选用两枚克氏针进行临时固定, 再用1-3枚3.0 mm松质骨螺钉行贯穿固定。贯穿固定后行髁上骨折复位, 待双重建钢板充分塑性后, 将钢板贴于患肢肱骨内上髁的嵴上以及肱骨远端后外侧, 远端位置与肱骨小头水平对齐;保持两块钢板的90°夹角。选用克氏针或者4.0 mm松质骨螺钉联合张力带进行尺骨鹰嘴截骨部位固定。复位尺神经, 设置负压引流管后行常规缝合、包扎。

对照组采用尺骨鹰嘴截骨治疗, 具体操作如下:患者取仰卧位, 患者置于前胸, 行臂丛麻醉或者臂丛加硬膜麻醉。患肢远端气囊止血, 肘中切口, 暴露骨折端, 选用鹰嘴钩钢板两钩夹住鹰嘴尖端, 肉眼下行解剖复位, 对钩钢板远端螺孔钻孔, 选择相应螺钉进行内固定, 固定结束后复位神经系统, 并行常规引流、包扎。比较两组患者术后患肢恢复情况。

1.3 术后功能评价标准

参照Cassebaum肘关节功能评定疗效[4]: (1) 优:肘关节伸屈活动正常, 前臂旋转功能正常; (2) 良:肘关节伸屈活动良好, 前臂旋转功能良好, 无疼痛; (3) 可:肘关节伸屈活动一般, 前臂旋转功能一般, 轻微疼痛; (4) 差:肘关节伸屈活动严重受限, 前臂旋转功能差, 严重疼痛。记录两组患者的手术时间、手术出血量、住院时间、术后愈合时间及不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

所有数据经SPSS17.0统计软件录入并进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 两两比较采用t检验;率的比较采用卡方检验和秩和检验;检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组治疗效果的比较

治疗后, 治疗组疗效优24例, 良5例, 可1例, 优良率达96.67%;对照组优20例, 良4例, 可5例, 差1例, 优良率为80.00%。治疗组优良率高于对照组, 差异具有显著性 (P<0.05) 。典型病例见附图。

2.2 两组患者的平均手术时间、手术出血量、住院时间、术后愈合时间比较

治疗组手术时间多于对照组, 差异具有显著性 (P<0.05) 。手术出血量两组比较差异无显著性 (P>0.05) 。治疗组住院时间、手术愈合时间明显短于对照组 (均P<0.05) , 见附表。

a、b:手术前正、侧位的X线片;c:手术前的CT三维图片重建;d、e:手术后正、侧位的X线片

注:覮与对照组比较, P<0.05

2.4 两组的不良反应比较

治疗组发生恶心、呕吐的4例, 术后感染1例, 不良反应发生率为16.67%;对照组发生恶心、呕吐的3例, 骨不愈合1例, 骨化性肌炎1例, 术后感染3例, 不良反应发生率为26.68%, 两组的不良反应率差异无显著性 (P>0.05) 。

3 讨论

粉碎性肱骨髁间骨折多发于肱骨干、肱骨外髁、肱骨内上髁、肱骨髁上等部位, 该种骨折多发于成年人, 骨折原因多表现为暴力撞击、车祸、坠伤等。上个世纪末, 医学界将粉碎性肱骨髁间骨折判定为“一包碎骨”, 认为该种骨折无法行手术治疗, 仅可行常规保守治疗[5]。但随着骨折复位和固定技术的不断发展, 人们已经开发了多种粉碎性肱骨髁间骨折复位和内固定方法。复位和内固定手术可以有效恢复患肢骨折端原有的解剖结构, 同时还可有效恢复部分关节运动能力, 其疗效显著高于传统的保守治疗。目前, 较为常用的复位固定方法有双钢板内固定术、“Y”型钢板内固定、单钢板固定、尺骨鹰嘴截骨治疗技术等[6]。肱骨固定不但需要恢复患肢关节滑车、肱骨小骨能力, 还需保证患者内、外侧柱的完整性, 以最大程度恢复患肢生理和力学功能, 而这与双钢板内固定术的力学原理是完全吻合的[7]。单钢板螺钉内固定技术由于无法满足粉碎性肱骨髁间骨折的力学要求, 因此该种手术治疗效果存在一定缺陷, 难以推广。“Y”型钢板内固定技术与肱骨髁间骨折力学理论较为相符, 其治疗效果显著高于单钢板螺钉内固定技术。

本研究采用双钢板内固定术联合尺骨鹰嘴截骨治疗粉碎性肱骨髁间骨折, 取得较好的临床效果。尺骨鹰嘴截骨治疗具有坚强固定和弹力固定相结合的固定作用, 手术操作时, 患肢尺骨近端选用轴向加压固定, 而远端采用弹性内固定, 可有效缓解钢板对组织的作用力, 保证尺骨鹰嘴骨折端恢复原有生理力学性质。但尺骨鹰嘴截骨治疗技术单侧钢板固定, 患肢内固定稳定性存在一定缺陷。本研究发现在尺骨鹰嘴截骨治疗基础上行双钢板内固定术, 可以在有效保证患肢具备良好生理力学性质的同时, 具有较高的内固定稳定性。本组病例术后治疗组患者恢复优良率明显高于对照组 (96.67%vs 80.00%, P<0.05) 。手术过程中, 治疗组手术时间多于对照组 (P<0.05) , 手术出血量两组无差异 (P>0.05) , 治疗组的住院时间、手术愈合时间短于对照组 (P<0.05) 。尺骨鹰嘴截骨治疗可以有效地固定骨折部位, 使骨折处不易松动, 同时联合双钢板内固定不仅可以加强这种固定, 而且还可以维持患肢的生物活性, 使其恢复的速度加快, 缩短住院的时间。虽然治疗组手术时间较长, 但是术中出血量两组却无差别。治疗组患者术后愈合时间和住院时间都明显缩短, 说明双钢板内固定术联合尺骨鹰嘴截骨的疗效优于单一手术效果, 同时并未增加术后不良反应的发生率。值得强调的是, 由于手术操作难度较大, 患者神经处理难度也随之增大, 医师操作时需妥善保护尺神经, 避免神经牵拉情况。如患者术后出现患肢麻木情况, 并且3月内未恢复, 需行尺神经迁移术。

综上所述, 双钢板内固定联合尺骨鹰嘴截骨治疗粉碎性肱骨髁间骨折有较好疗效, 值得进一步临床研究。

摘要：目的 探讨双钢板内固定术联合尺骨鹰嘴截骨治疗粉碎性肱骨髁间骨折的临床疗效。方法 将60例粉碎性肱骨髁间骨折患者随机均分治疗组和对照组, 各30例。两组均采用尺骨鹰嘴截骨治疗, 治疗组在此基础上联合双钢板内固定。结果 治疗组优良率明显高于对照组 (96.67%vs 80.00%, P<0.05) ;治疗组手术时间长于对照组 (P<0.05) , 手术出血量两组比较差异不具有显著性 (P>0.05) , 治疗组住院时间、手术愈合时间均短于对照组 (P<0.05) ;两组不良反应发生率差异不具有显著性 (P>0.05) 。结论 双钢板内固定联合尺骨鹰嘴截骨治疗粉碎性肱骨髁间骨折有较好疗效, 值得进一步研究。

关键词：粉碎性肱骨髁间骨折,双钢板内固定术,尺骨鹰嘴截骨

参考文献

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尺骨鹰嘴截骨 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男5 例, 女2 例;年龄26～63 岁, 平均46.6 岁。致伤原因:交通事故伤6 例, 高处坠落伤1 例。左侧5 例, 右侧2 例。均为闭合骨折。尺骨上段粉碎性骨折4 例, 斜形骨折3 例;鹰嘴横断骨折5 例, 粉碎性骨折2 例。合并同侧桡骨头骨折1 例, 同侧桡骨骨折2 例, 冠状突骨折1 例, 肱骨干骨折2 例, 肩胛骨骨折1 例, 肘关节脱位2 例。受伤至手术时间为3～15 d, 平均7 d。

1.2手术方法

对于所有的合并骨折均同时给予内固定治疗, 2例肘关节脱位于骨折切开时复位关节。手术采用全麻 (1例) 或臂丛神经阻滞麻醉 (6例) , 患者取仰卧位, 上臂放于胸前或侧台上, 上臂上气囊止血带。采用肘后纵形切口, 从鹰嘴尖近侧2 cm处开始, 沿尺骨嵴切开, 根据尺骨上段骨折端位置向远侧延伸, 切开筋膜, 将两侧皮瓣钝性分离后向两侧牵开, 术中根据情况决定是否暴露尺神经。剥离骨膜, 显露骨折端。先复位尺骨鹰嘴骨折, 并以布巾钳或克氏针临时固定, 再复位尺骨近段骨折, 选用适当长度的鹰嘴解剖钢板进行螺钉固定, 保证在尺骨骨折的远近侧至少各植入2枚螺钉。在鹰嘴骨折端近侧打入螺钉固定鹰嘴。术毕切口放置引流管, 术后24～48 h拔除。术后第2天开始肘关节屈伸及前臂旋转锻炼。

2 结 果

本组切口均一期愈合, 所有患者均获随访, 随访时间10～36个月, 平均20个月。X线片检查示, 骨折均于术后12～48周达临床愈合, 平均16周。术后均无尺神经损伤症状发生。术后3个月出现异位骨化1 例, 术后4个月出现肘关节僵硬1 例, 均经对症处理后好转。患者肘关节屈伸度为10°～130°, 平均102°;前臂旋转度为45°～165°, 平均120°。肘关节功能按照美国特种外科医院 (the hospital for special surgery, HSS) 评分标准评定疗效, 优5 例, 良2 例。

3 典型病例

患者, 女, 46 岁。因车祸致右肘关节及右前臂疼痛、肿胀、畸形3 d入院。X线片检查示右尺骨上段并鹰嘴粉碎性骨折, 伴同侧桡骨骨折。伤后10 d于臂丛麻醉下行尺骨鹰嘴锁定接骨板固定尺骨骨折及鹰嘴骨折, 3.5 mm限制加压锁定接骨板固定桡骨骨折 (见图1) 。术后第2天开始行右肘关节屈伸及前臂旋转锻炼。术后切口Ⅰ期愈合, 骨折于术后12周达临床愈合。患者获随访10个月, 无尺神经损伤症状、异位骨化及肘关节僵硬等并发症发生。末次随访时, 肘关节伸0°、屈130°;前臂旋前80°、旋后90°。肘关节功能按照HSS评分为优 (见图2) 。

4 讨 论

4.1 尺骨鹰嘴合并尺骨上段的解剖及骨折特点

尺骨位于前臂内侧, 上端大, 远端小, 上端后方的较大突起称为鹰嘴, 前方较小的突起称为冠突, 两者一起组成尺骨的半月切迹, 其较深的凹陷关节面与滑车关节面构成肱尺关节, 基本上仅允许肘关节屈伸活动, 提供肘关节内在稳定性。肱尺关节后方肱三头肌表面筋膜向内、外侧扩展, 称为“鹰嘴支持带”, 是维持肘关节后方稳定的主要结构[2]。尺骨上段与鹰嘴位于肘后皮下, 容易受直接或间接暴力发生骨折。年轻患者常由高能量损伤引起尺骨上段及鹰嘴粉碎性骨折, 且同时合并其他损伤, 如冠状突骨折、桡骨头骨折等, 引起肘关节不稳;老年患者可在骨质疏松基础上因跌倒等低能量损伤致尺骨上段斜形骨折, 肱三头肌猛烈收缩的间接暴力形成鹰嘴撕脱骨折或斜形骨折。尺骨上段骨折因背侧皮质不完整, 常不稳定, 需手术固定, 否则易引起尺骨干短缩、掌侧或背侧成角等畸形。尺骨干骨折可以看作特殊的关节内骨折, 因其影响前臂旋转功能, 内固定时需要解剖复位[3]。鹰嘴骨折是常见的关节内骨折, 治疗不当将影响肘关节功能, 其内固定治疗应达到以下目的:a) 对关节面骨折块解剖复位, 保持关节面平整;b) 坚强的内固定, 以便患者能够早期开始功能锻炼, 防止关节不稳及创伤性关节炎的发生[4]。

4.2 治疗方法的选择

以往对于单纯的尺骨鹰嘴骨折大多采用克氏针张力带或钢板固定, 因尺骨上段合并鹰嘴骨折的病例较少, 故目前国内文献报道尚少。尺骨上段合并鹰嘴骨折的手术治疗目的是重建肘关节稳定性, 恢复滑车关节面平整及尺骨上段骨折的解剖复位, 以便早期开始功能锻炼。如何减少术后并发症及恢复肘关节良好功能是医生面临的巨大挑战。目前尚无公认的手术方式, 有学者对于该类骨折采取重建钢板联合张力带进行固定治疗, 取得了一定的疗效。其优点在于价廉、手术不必广泛剥离骨折周围组织、拆除时创伤小。但采取张力带钢丝固定必须满足内固定物承受张力、骨骼承受压力、对侧皮质有完整的支撑等三个基本条件。然而对于粉碎骨折常伴有骨缺损, 采用张力带钢丝固定可导致鹰嘴压缩和变短, 使半月切迹与滑车关节面对合异常, 影响关节活动, 导致创伤性关节炎。此外, 克氏针针尾对软组织的刺激及钢丝断裂或松动所致内固定失效, 可导致张力带钢丝固定较高的取出率。

本组7 例患者均采用单一鹰嘴解剖钢板进行手术固定治疗, 取得了满意的疗效。Rockwood等[5]认为解剖型钢板内固定的优点在于:a) 尺骨鹰嘴骨折多为粉碎性, 克氏针张力带固定有时易造成骨折间的压缩, 可能出现骨量丢失、鹰嘴缩短, 从而对肘关节的稳定性产生影响。研究表明, 当鹰嘴压缩短缩6 mm时, 滑车切迹开口纵径变小, 滑车切迹弧度发生改变, 肘关节活动受限, 肘关节出现不稳。b) 钩状钢板的解剖型设计, 使钢板近端和尺骨鹰嘴皮质间的间隙缩小, 和克氏针张力带治疗方法相比, 增加固定强度, 患者的舒适度以及术后早期康复均良好, 本组患者均在拔除引流管后进行功能锻炼, 为最大程度恢复功能奠定了基础。c) 肘关节在屈曲时, 骨折的关节面有向背侧张开的趋势, 而尺骨鹰嘴钢板放置在尺骨后方背侧嵴上, 起到类似张力带的作用, 可以对抗肌肉的纵向拉力。d) 解剖型钢板的最近端的1或2枚螺钉成90°方向拧入, 与其他螺钉形成在骨折部位三维固定的效果, 增加了内固定物的稳定性, 使钢板的抗旋转、张力、剪切力、牵拉力均增强, 因此特别适用于粉碎性骨折, 支持早期功能锻炼[6];e) 解剖型钢板内固定具有坚强固定和弹性固定相结合的固定方法 (尺骨远端径向加压固定, 尺骨近端轴向加压固定) , 从而最大限度地传递骨的轴向应力载荷, 使骨折端仍保持骨骼原有的生物力学等性质[7]。

4.3 术前及中注意事项

单一鹰嘴解剖钢板治疗尺骨上段合并鹰嘴骨折手术有一定的难度, 经过本组7 例患者的治疗, 我们认为术前应评估患者全身情况、仔细阅片, 及时了解骨折范围, 准备合适长度的解剖钢板。观察软组织条件是否允许手术。术中应注意:a) 应先复位鹰嘴骨折并以克氏针临时固定, 克氏针的位置不要影响接骨板的放置和螺钉打入, 再复位尺骨近段骨折。b) 接骨板必须中立位放置, 不能向桡侧或尺侧偏斜, 如果出现偏斜, 不仅会影响近侧骨折块的固定, 使之很难在该骨折块上打入足够螺钉固定, 而且容易影响影像学上对近侧螺钉是否打入关节内的判断。c) 在滑动孔打入普通皮质骨螺钉时, 只是强调该操作可让接骨板与尺骨接触更紧密, 而不要过分强调骨折端的加压作用, 因为对于粉碎的鹰嘴骨折, 支撑固定足以, 不必过分加压, 当然, 由于之前已经采用了克氏针临时固定, 也不可能再产生明显的骨折端加压作用。d) 纵劈开的肱三头肌腱间隙要关闭, 以防后关节囊处的持续刺激导致异位骨化。注意到了上述问题, 才可能更好地减少并发症。

4.4 康复功能锻炼及并发症的预防

术后应积极采取无痛治疗, 让患者早期在无痛环境下行功能锻炼。常规48 h拔除引流管就进行功能锻炼, 夜间将患肢置于伸直位, 不仅避免引起早期骨折移位, 更重要的是最大程度地恢复伸肘功能, 使患者的屈伸活动度达到最大范围, 因为有学者研究发现屈伸活动度较疼痛更影响患者对治疗结果的满意度[8]。另外也发现, 鹰嘴骨折术后, 最大屈肘范围减小不明显, 最大伸肘范围减小常见。本组研究中并发症并不多, 术后3个月出现异位骨化1 例, 术后4个月出现肘关节僵硬1 例, 均经对症处理后好转。国外对此也有相关报道。也有学者建议术后即应用吲哚美辛预防异位骨化, 但我们考虑到该类药物影响骨折愈合的副作用, 以及异位骨化的概率并不高, 尚未采取此治疗措施。

总之, 本研究的结果提示, 通过切开复位、单一鹰嘴解剖钢板治疗尺骨上段合并鹰嘴骨折, 可使患者获得牢固固定, 并进行早期活动。可使患者的屈伸功能获得更大范围的恢复, 从而最终获得良好疗效。当然, 本研究中也存在着不足:a) 是本组病例较少, 因为尺骨上段并鹰嘴骨折不常见;b) 本研究属于病例回顾, 未设对照组, 且随访的时间长短并不一致。通过以后的病例积累, 并开展前瞻性随机对照研究, 将能更好地总结该方法的优缺点。

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