根因分析论文范文

根因分析论文范文（精选4篇）

根因分析论文 第1篇

1 资料与方法

1.1 研究对象:

采用回顾性调查和查阅病例资料的方法, 以2012年1月至2013年6月克拉玛依市第二人民医院进行手术治疗的所有病例记录完整的1216例患者为研究对象。

1.2 诊断标准:

医院感染诊断标准参照卫生部《医院感染诊断标准》中手术部位感染的诊断标准。

1.3 方法

1.3.1 根源分析法:

根本原因分析 (root cause analysis;RCA) 是一种回溯性失误分析工具, 以一套逻辑的程序分析造成事件或事故的根本原因, 拟定对策, 并改进行动, 以避免类似事件再发生[3]。

1.3.2 统计分析:

应用SPSS16.0软件包进行统计分析。通过单因素分析之后, 将有统计意义的变量再引入Logistic回归模型进行多因素分析, 筛选出与手术部位感染相关的主要危险因素。

2 结果

2.1 不同科室手术患者的手术部位感染率:

本次调查1216例手术后患者, 发生手术部位感染15例, 其中外科感染率最高, 为1.7%, 五官科最低, 为0%, 四个科室发生手术部位感染率比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。不同科室的手术部位感染率见表1。

2.2 相关因素分析:

手术部位感染往往呈现纷繁错综的原因[4, 5], 本研究尽可能多的寻找原因, 并对可能原因进行分析和讨论, 采用“鱼骨图”方法[6]将可能原因进行解析, 见图1。

2.3 手术部位感染高危因素分析:

为对手术切口感染的发生进行更深层次的探究, 找出根本原因[7,8,9]。本次研究对患者性别、患者年龄、ASA评分、手术类型、手术时间、患者基础疾病等进行分析研究, 患者术后切口感染率差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。采用Logistic逐步回归方法对患者感染的因素进行分析, 结果表明, 患者年龄、基础疾病情况、手术类型和0.5~2 h用药情况4个变量均为手术部位感染高危因素, OR值均大于1, 见表3。

3 讨论

开展医院感染监测的目的是为了有效地控制感染, 已有资料表明, 手术部位感染目标性监测是降低术后感染率的有效措施, 能降低32%的医院感染。SSI受多种因素影响, 本研究经多因素非条件Logistic逐步回归共筛选出4个SSI的显著影响。

3.1 手术类型:

手术类型决定了手术前是否有充足的时间进行准备, 包括患者身体的准备及医疗上的准备, 加之在急诊条件下施行手术时, 患者多已出现出血、感染、休克, 这都为细菌增殖提供了优良的生长基, 从而导致感染率的增加。

3.2 年龄因素:

中老年患者发生手术部位感染的概率较大[10,11], 其主要原因是这部分人群自身免疫力下降, 术前应加强患者手术前的营养, 提高机体防御能力。

3.3 基础疾病情况:

老年患者常伴有多种慢性疾病, 如糖尿病、高血压等, 增加手术部位感染的概率, 术前应严格控制患者血压、血糖等基础疾病相关指标, 使患者处于手术的最佳状态, 是降低手术切口感染的有效措施之一。

3.4 合理使用抗生素:

预防性的使用抗生素, 特别是对于在手术过程中易受到感染的患者应该在外科手术开始前的一定时间开始使用药物, 这样在手术时, 血液和组织中才能够保持较高的抗生素浓度来抵御可能污染的细菌。在手术中不可避免会造成的机体损伤, 导致患者局部甚至全身抵抗力下降, 这时病菌会乘虚而入, 适当的选用抗生素是很必要的, 但是抗生素绝不是使用的越多越好, 要视具体的身体状况而定。

3.5其他因素:

根因分析论文 第2篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院为三级甲等综合医院, 儿大科住院床位数为190张, 有5个护理单元:三个普儿科、新生儿室、门诊 (含门急诊、输液室) , 2011年1月医院开始实行护理不良事件无惩罚上报制度, 定期对护理不良事件进行统计、分析并提出改进措施。儿科三年共上报护理不良事件79例, 其中2011年14例 (17.72%) , 2012年27例 (34.18%) , 2013年38例 (48.10%) 。笔者所在科室现有护士111名, 其中护士92名 (82.88%) , 护师12名 (10.81%) , 主管及以上7名 (6.31%) ;<5年83名 (74.77%) , 6~10年15名 (13.51%) , >10年13名 (11.71%) ;中专64名 (57.66%) 、大专36名 (32.43%) 、本科11名 (9.91%) 。

1.2 方法

采用回顾性研究对2011年1月-2013年12月笔者所在医院三年上报的79例护理不良事件进行分析, 分析发生的类型、级别、患儿年龄分布、工作时段、与护理人员能力 (年资、学历、职称) 的关系及系统和非系统原因。

2 结果

儿科护理不良事件分类情况, 详见表1。儿科护理事件不良事件级别, 详见表2。儿科护理事件不良事件患儿年龄分布, 详见表3。儿科护理事件不良事件发生时段分析, 详见表4。儿科护理事件不良事件与护理能力因素 (工作年限、学历、职称) 的关系, 详见表5。儿科护理事件不良事件原因分析, 详见表6。

3 讨论

3.1 根本原因分析法

根本原因分析法 (root cause analysis, RCA) 是一种质量结构探询程序, 最早应用于美国海军潜艇操作系统的质量控制[5]。是一种回溯性医疗不良事件分析工具, 该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面, 而非仅限于个人执行上的检讨[6]。护理不良事件的发生是一个复杂的过程, 它涉及医疗、护理工作的各个环节, 要真正剖析不良事件发生的原因, 不能只考虑单一因素或简单指责、批评当事人, 而应从多方面、多维度进行系统分析。RCA的核心理念就是分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任, 找出预防措施, 制定可执行的计划, 避免类似事件再次发生, 从而营造一种安全文化[7]。

3.2 儿科护理不良事件的系统和非系统原因分析及对策

3.2.1 本研究结果提示, 患儿不良事件发生类型前三位为输液渗漏 (40.51%) , 给药错误 (16.46%) , 坠床/跌倒 (15.19%) , 占总发生的72.16%。患儿不良事件发生率以输液渗漏为最多占40.51%, 其原因与孙璐露[8]研究相似, 主要为低年资护士基本理论与操作不熟练、经验不足、责任感缺乏, 巡视病房不及时、不主动;工作状态欠佳, 精神疲惫, 主动服务的热情降低;对家长的教育、指导工作做得不到位;服务对象年龄小, 不善于表达, 对输液过程中出现的不适不能及时准确的表达。本研究结果显示给药错误的发生率较高, 一方面和护士的责任心不强、注意力不集中、查对不严、换算错误、手抄输液卡不清晰、环境嘈杂和长期加班体力透支有关;另一方面也和儿科用药剂量小、频次高、个体差异大, 药物的商品名繁多、剂型复杂等有关。坠床/跌倒发生率较高, 这是因为一方面患儿年龄小、活泼好动、好奇心强、认知能力差、自我保护意识不足、家长监护不力;另一方面护士给家属的沟通宣教不够, 床栏使用不当、环境拥挤 (加床多) 、地面湿滑有关。

3.2.2 本研究结果提示, 6∶00~7∶59、8∶00~11∶59、12∶00~15∶59、18∶00~21∶59为笔者所在科室不良事件的高发时段, 这三个时段分别为笔者所在科室白班、小夜班、大夜班护理工作最集中、工作量最大的时段, 因而不良事件发生率较高。

3.2.3 本研究结果提示, 3岁以下的患儿不良事件发生率最高 (55.70%) , 12岁以上患儿的发生率为最低 (3.80%) 。这与赵海玲等[9]研究结果一致。这是因为年龄小的患儿生理调节和适应能力不成熟且活泼好动, 对各种危险的识别能力和自我保护意识不足, 加之小儿一般不能自主表达病情和需求, 因此易发生不良事件。随着年龄的增长, 患儿体格和智力发育不断成熟, 理解、分析、综合能力及自我保护意识增强, 不良事件的发生率会随患儿年龄的增大而减少。

3.2.4 本研究结果提示, 在儿科护理不良事件与护理人员能力因素中, 职称越低 (护士, 占87.34%) 、工龄越短的护士 (<5年, 占83.54%) 不良事件发生率越高。这与文献[10]研究结果一致。原因可能为年轻护士不仅基础知识不扎实, 操作技能不熟练, 而且风险评估意识不足, 尤其在护理患儿较多的情况下, 易于慌乱, 增加不良事件的发生率。

3.2.5 本研究结果显示, 在不良事件的发生原因中系统与管理因素占59.27%, 护士自身因素占28.96%, 患者因素占11.76%。由此可见, 护理不良事件的发生通常是由多种连锁因素造成的, 往往能暴露系统、流程或制度的缺陷。不良事件的发生并非完全是责任人的问题, 而是由于系统、制度或流程上存在问题, 因此, 及时收集和发现各种不良事件信息对改进系统、优化流程、完善制度有重要意义[11]。

3.3 不良事件的管理对策

为了有效预防和控制护理不良事件的发生, 管理上应转变理念, 医院应从组织系统上改善护理人力资源配置, 建立医院安全文化, 护士长应重视重点环节和系统管理, 加强培训、考核、督导, 合理安排人力资源, 按照患者的需求弹性排班, 工作中加强医患、护患和医护沟通, 护士自身应加强学习与训练, 认真履行护士职责, 以杜绝和减少护理不良事件的发生, 保证患者安全。

根因分析论文 第3篇

根本原因分析法 (root cause analysis, RCA) 是一种溯源性差错分析方法, 该法通过从已经发生的错误事件中回溯问题发生的根本原因, 依据总结出的原因找出相应的解决方法, 从而达到有效预防类似差错和问题再次发生的目的。本研究采用根因分析法对2010年6月至2012年5月期间血液净化中心的200例患者的血液透析情况进行回顾性分析, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究的研究对象是2010年6月至2012年5月期间血液净化中心的血透患者200例, 其中, 男120例, 女80例, 年龄在25~70岁之间, 平均年龄为52岁。他们的原发病主要有:高血压肾病26例、慢性重症肺炎5例、慢性肾炎综合症43例、肾脏梗阻病13例、肾功能不全者7例、糖尿病6例。

1.2 研究方法

本研究采用根因分析法 (RCA) 对血液净化中心的肝素配制错误事件进行全面调查、分析。①前期准备:选择专门人员组成RCA调查小组, 寻找资料、收集信息, 要统计的材料主要包括需进行调查的错误事件发生的时间、地点、相关人员、可能原因、事件参与者的报告、事件目击者的陈述等内容。②分析近端原因:向执行护士和当事患者及其家属查证事件的详细发生经过和注意事项, 采用时间线加流程图的方式将事件发生的先后过程和前因后果梳理清楚, 找出血透准备过程当中可能导致肝素配制错误发生的可疑环节。讨论、分析这些可能环节中是否造成肝素配制错误或者是否可能导致错误发生, 接着从中列出事件发生的各种原因, 如人为偏失、操作失误、设备仪器因素或其他外界因素。接着再具体搜集证据进行佐证, 并针对这些导致肝素错配的原因进行纠正或改良。③确定根本原因:通过对近端原因的分析和梳理, 总结出与肝素错配事件有关的近端原因及相关隶属的系统或部门, 比如人事部署、材料设备、监管系统和规章制度等。从全部条件中找出其中的根本原因, 并对根本原因之间的关系进行梳理和确认。④针对探讨分析确定出的根本原因, 制定改革规程并逐步实施到位。

2 结果

本研究对血液净化中心肝素配制错误发生的RCA分析结果表明, 系统原因有130例, 占总数的65%, 其中教育培训机制导致的错误有70例, 占据了系统原因中的最大比例, 约占其53.8%。其他系统原因分别为:组织管理原因有26例, 人事部署不当有15例, 交流沟通不到位有10例, 仪器设备因素有9例。另外, 非系统原因造成的, 主要是人为因素, 如执行护士操作失误或技术不当, 有70例, 占总数的35%。具体数据见表1。

从表2可以看出, 采用根因分析法进行分析改进之前, 肝素错配发生次数占血液净化中心错误发生次数的32%, 占血液净化中心血透总数的4%;根因分析法进行分析改进之后, 肝素错配次数占血液净化中心错误发生次数的6%, 占血液净化中心血透总数的0.5%, 根因分析法对纠正肝素错配的效果显著。

3 讨论

3.1 根本原因

根因分析法是一种科学的质量管理方法, 该法的中心思想是依据团体性、系统性和回顾性等特点, 对不良事件进行分析, 找出事件流程中差错和失误, 有针对性地进行改善, 经过同一团队共同分析, 从差错事件中寻找经验、学习、改进、提升, 最终达到完备流程、防微杜渐的系统管理[1]。

RCA分析报告显示, 系统原因有130例, 占总数的65%, 这表明, 血液净化中心内部不科学的系统制度是造成肝素配制错误频发的根本原因[2]。通常情况下, 大多数的错误事件不是独立造成或独立发生的, 而是由于该医疗系统或部门中的一部分或某些环节连续出现问题而造成的, 因此, 本研究的问题中心应着重于改进系统大问题, 而不是纠结于一些个人问题。通过对血液净化系统进行全方位整改和完善, 才能够有效防止和降低肝素配制错误的发生率, 保障患者在血液净化中心的安全治疗[3]。

3.2 改进方法

①完善教育培训制度:血液净化中心应该定期开展业务教育培训活动, 重点督促中心的医护人员学习相关工作流程、规范和技术规程, 同时, 依据曾经发生的, 如肝素错配等问题事件, 进行延伸教育。另外, 为了强化和熟练医护操作技能, 定期对医护人员进行理论知识、规章制度、操作流程、技术方法等的培训且定期进行考核, 特别对于资历较浅的新进护士, 需要执行上岗培训和考核制度。②完善护理工作流程:根据RCA研究结果, 加强对血液净化中心各环节的管理和监督, 对存在的问题和可能环节都需进一步优化和完善, 大致可以包括:规范中心的材料、药品管理制度, 定期;细化药物交接、贮存、使用和配制流程及记录;增强仪器设备的清洁和保养, 定期保养和维修;增加对患者身份和病情病史的辨识和确认;合理排班, 适当补充调节医护人员配比。③完善交流沟通渠道:组织及上层领导应该与医护人员随时进行有效的交流沟通, 加强医护工作者的工作责任心, 提高工作积极性, 尽可能避免或减少工作差错。要求血液净化中心的护士需以真诚和耐心的态度为血透患者进行治疗, 对于工作过程中技术不娴熟或责任心不足的护士应及时进行教育, 督促其提升自我业务水平。

4 总结

在日益繁杂的医疗过程和日常工作中, 为了提升患者的救治成功率, 有效延长病患的生命, 需要血液净化中心的医护工作者们时刻注意, 确保对患者的血液净化安全。血液净化过程中, 过滤设备凝血不但会增加医护人员的工作量, 加重患的经济负担, 除此之外, 更为严重的是会影响疗效, 造成患者的预后不良, 因此, 高效抗凝是使得血液净化治疗能够顺利完成的关键因素, 肝素则是血液净化中心使用率最高的抗凝剂。应用根因分析法能够找出导致工作中发生差错的根本原因, 优化管理系统, 高效减低血液净化中心肝素配制错误的发生率, 切实提升血液净化中心的疗效和业务水平, 达到保障患者生命安全、延长寿命的目的。

摘要：目的 探讨根因分析法在降低血液净化中心肝素配制错误发生率中的应用与意义。方法 对2010年6月至2012年5月期间血液净化中心发生的肝素配制错误事件进行回顾, 采用根因分析法分析相关原因, 根据原因进行业务改进。结果 将根因分析法应用于血液净化中心肝素错配的原因分析结果表明, 包括教育培训和仪器设备因素在内的系统原因所占比例最大, 占65%, 其他因素, 如人为偏失、操作失误或其他外界因素等, 占35%。结论 根因分析法为血液净化中心提供了能更加系统地解决问题的科学途径。

关键词：根因分析法,血液净化中心,肝素配制错误

参考文献

[1]宋雪苹, 张淑敏, 崔欢欢.21例非计划性拔管的原因分析与对策[J].中华损伤与修复杂志 (电子版) , 2011, 6 (6) :21-22.

[2]唐万欣, 付平, 崔天蕾, 等.无肝素透析抗凝技术在连续性静脉-静脉血液滤过中的应用[J].中国实用内科杂志, 2006, 26 (13) :995-996.

根因分析论文 第4篇

关键词：根因分析,正反馈闭环管理,门诊,护理风险

护理风险被定义为可能发生于护理全过程中的所有不安全事件, 任何护理行为均与一定的护理风险相伴[1,2], 而门诊由于是医院各部门中就诊者流动量最大、病种类型及用药类型最为繁多且护理人员相对较少、护理力度相对较弱的地方, 故而存在着较高的护理风险[3], 极有必要采取科学先进而适宜的护理风险管理方式, 加强就诊者就诊范围内的护理安全保障, 保证就诊者获得安全而优质的护理服务[4]。科学的护理风险管理模式应当具备2个主要特征, 一是对风险事件高危因素的准确认定, 一是对风险管理效能的有效提高。根因分析法是一种系统化的回顾性不良事件分析方法, 在对系统及流程中高危风险因素的确定方面十分有效[5,6], 而正反馈闭环管理则是一种新型的能够有效提高管理效能的管理方式, 其核心方法在于导入并应用新型激励机制, 完成管理系统自开放性向正反馈闭环管理方向的转变, 通过系统自身强大自激力的形成来促进系统整体性良性发展[7]。基于根因分析法及正反馈闭环管理在准确认定风险事件高危因素和有效提高管理效能方面的积极作用, 本研究尝试将基于根因分析的正反馈闭环管理模式应用于我院门诊护理风险管理实践之中, 取得较满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院门诊部现有护理人员55名, 中专、大专、本科、本科以上学历者分别为21 人、19 人、12人、3人, 护士、护师、主管护师、副主任护师分别为23人、17人、13人、2人。基于根因分析的正反馈闭环管理模式应用前后的门诊护理人员变化情况经过统计学处理, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 人员变化对本研究结果不产生影响。随机选择基于根因分析的正反馈闭环管理模式应用前 (2014年6月—2014年12月) 与应用后 (2015 年1 月—2015 年6 月) 门诊病人各500例, 应用前后两组门诊病例在病种类型、年龄、性别等比较, 差异无统计学意义 (P>0.0 5) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 运用根因分析法确定门诊护理风险事件高危因素 ①组建门诊护理风险根因分析小组。由门诊护士长任根因分析小组组长, 两名资深门诊护士任副组长, 门诊全体护理工作者为小组成员。组长及副组长参加由医院护理部组织的根因分析法专项培训, 培训合格后负责对全体小组成员实施相关培训。②查找近端原因并确定根本原因。门诊护理风险根因分析小组成员对基于根因分析的正反馈闭环管理模式应用前发生的38例门诊护理风险事件进行细致深入的调查与分析, 结合门诊护理实际工作, 小组成员集体讨论, 采用“头脑风暴法”, 逐一实施原因分析, 确定我院门诊护理风险事件根本原因为:护理人员自身素质因素 (工作态度不认真、不遵循规章制度、安全意识薄弱、安全护理能力欠缺等) 、护理管理因素 (安全管理制度欠完善、护理流程欠优化合理、安全护理管理制度落实不到位) 。

1.2.2 运用正反馈闭环管理系统理论, 针对运用根因分析法确定的门诊护理风险事件高危因素提出整改策略, 加以落实并实施有效性跟踪评价

1.2.2.1 针对运用根因分析法确定的门诊护理风险事件高危因素召开反馈及整改专项会议, 提出整改具体策略 ①对门诊护理人员开展护理安全教育, 采用多种教育形式如典型护理风险事件案例的图片展示、影像资料播放等, 帮助门诊护理人员通过对生动翔实的护理风险事件案例的学习, 对护理风险事件所导致的护患双方严重伤害性产生深刻认识, 提高护理风险安全意识, 自觉以认真严肃细致的工作态度实施护理活动, 主动遵循规章制度;②强化门诊护理人员护理风险管理知识与技能的学习。将传统教育方式与现代化教育方式进行适宜化组合, 采用基础理论知识集中性课堂讲授、典型护理风险事件预防及紧急处置微剧本展演、疑难护理风险事件讨论、护理风险事件应急处置角色扮演与模拟演练等生动活泼的教育形式, 将门诊护理风险事件的类型、特征、危险因素以及门诊护理风险优化管理与处置程序 (识别、分析、处理、控制) 等知识与技能传播给门诊全体护理工作人员。③由门诊护士长为主导, 全体护理人员共同参与, 经过初稿形成-实施-评价-修订等科学程序形成科学、严谨、全面、优化的门诊护理安全管理制度、安全护理流程, 并加以落实。④强化门诊护理安全管理质量控制工作, 形成门诊护理安全考评体系, 实施全员质量控制, 让门诊护理系统的每一个成员均熟知护理安全质控标准, 并主动地在日常工作中持续地实施护理安全质控。⑤建立每月门诊护理安全工作例会制度, 反馈上月门诊护理安全质控整改结果, 点名表扬获得积极整改效果的护理人员, 并请其现场传授护理安全风险管理经验, 形成激励机制;反馈当月护理安全问题并提出后续整改策略, 注意采用不同的方式处理门诊护理安全中所存在的共性与个性问题, 共性护理安全问题可于例会上进行重点强调和整改讨论, 涉及个别部门与人员的个性问题则避免传统的点名式批评方法, 而是于例会后与个性问题部门负责人或当事人实施面对面单独沟通, 真诚地向沟通对象指出问题所在, 了解沟通对象存在的导致问题出现的现实困难, 共同分析和讨论问题根源与改进策略。

1.2.2.2 持续性递进式跟踪评价门诊护理安全问题整改结果, 构建起具备强大内在自激性的门诊护理安全闭环管理系统运用鱼骨图、甘特图等科学的护理安全管理工具, 对每月门诊护理安全例会信息进行生动直观的再现与表达, 进行纵向比较分析 (护理整体月度间、季度间) 和横向比较分析 (各护理人员之间) , 对于符合常规反馈的项目 (已实现预期整改目标) 转入常规反馈轨道, 对于不符合常规反馈要求的项目 (未实现预期整改目标) , 继续查找和分析未达标的具体原因, 并根据分析结果及时修订整改策略, 加以重点持续落实, 直至预期整改目标的实现。通过持续性递进式跟踪评价门诊护理安全问题整改结果, 形成门诊护理安全管理长效反馈机制, 进而构建起具备强大内在自激性的门诊护理安全闭环管理系统。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 门诊护理人员风险管理能力的评价指标参考国内研究者的相关研究结果, 自行设计门诊护理人员风险管理能力评价表[8]。该评价表包括护理风险管理态度 (41分) 、护理风险管理技能 (39分) 以及护理风险管理知识 (20分) 三维度合计10个条目。评价分值与护理人员的护理风险管理能力呈正比。

1.3.2 护理风险管理质量的评价指标采用门诊护理风险事件发生率和门诊护理相关投诉率做为门诊护理风险管理质量的评价指标, 分别统计基于根因分析的正反馈闭环管理模式应用前后发生于两门诊病例组中的护理风险事件例次和护理相关投诉例次, 护理风险事件发生率=护理风险事件发生例次/总入选门诊病例数, 护理相关投诉率=护理相关投诉例次/总入选门诊病例数。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析和处理, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 基于根因分析的正反馈闭环管理模式应用前后门诊护士风险管理能力的比较采用t检验, 应用前后门诊护理风险事件发生率和门诊护理相关投诉率的比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

分

3 讨论

与医院其他部门及科室相比, 门诊部的主要特点是就诊者数量众多且流动性大, 疾病种类及用药种类数量庞大, 而护理供给量与护理人员应急处置能力却处于相对薄弱的状态, 导致门诊护理在分诊挂号、导医服务、用药治疗、检查配合、应急抢救等各护理环节中均存在着程度不等的护理风险[9]。成功识别门诊护理风险高危因素并通过持续改进来规避护理风险, 是保障门诊就诊者护理安全与质量的基础。本研究在门诊护理中实施基于根因分析的正反馈闭环管理, 研究结果显示, 门诊护理人员的风险管理能力显著高于应用前, 门诊护理风险事件发生率、门诊护理相关投诉率则显著低于应用前, 提示有效应用根因分析法在护理风险因素确定方面的优势及正反馈闭环管理在风险管理效能方面的优势, 有利于改变传统护理风险管理存在的治标不治本、风险管理效能缺乏持续性的缺点[10]。

运用根因分析法有利于对门诊护理风险因素的准确认定, 以便为进一步的持续改进提供有的放矢的策略制定依据。根因分析法是一种经过实践证实的行之有效的原因分析和认定方式, 本研究将根因分析法应用于门诊护理风险事件高危因素的认定过程, 可借助于该方法在原因分析方面的科学分析工具和深入的原因分析步骤, 使导致门诊护理风险事件出现的原因得以全面充分的暴露和剖析, 有效避免了传统护理风险管理整改方向的偏移, 落实了“做对的事比做对事更重要”的管理理念, 使后续护理风险管理整改策略能够紧密围绕门诊护理风险高危因素展开, 保证了整改策略的针对性与实效性。

运用正反馈闭环管理系统有利于实现对门诊护理风险的高效能管理。正反馈闭环管理系统做为一种科学而先进的管理模式, 为门诊护理风险管理提供了科学性与实践性兼备的管理指导原则与方法, 实现了门诊护理风险管理由传统开放式向闭环式这一科学系统管理方向的成功转变[11]。本研究在运用根因分析法对门诊护理风险因素实施准确认定的基础上, 对护理人员自身风险管理缺陷及护理风险管理缺陷等实施了多种形式的针对性整改, 并通过对反馈结果的定期总结和有效性跟踪评价, 以及激励机制所形成的系统内部强大自激性, 促使门诊护理风险管理在循环积累的过程中实现了对前期整改工作的不断超越, 进而获得了护理风险管理工作的阶梯式上升。