医疗保障制度改革

医疗保障制度改革（精选12篇）

医疗保障制度改革 第1篇

党的十八大报告中提出“加强社会建设, 必须以保障和改善民生为重点。要多谋民生之利, 多解民生之忧, 解决好人民最关心最直接最现实的利益问题, 在学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居上持续取得新进展, 努力让人民过上更好生活。”社会保障制度是国民社会生活的安全网和稳定器, 是国家依法对社会成员的基本社会权益予以保障的制度安排。其中医疗保障关系到人民群众的身体健康和生老病死, 与人民群众切身利益密切相关, 是社会高度关注的热点, 也是贯彻落实科学发展观, 实现经济与社会协调发展, 构建社会主义和谐社会的重要内容之一。

我国医疗保障发展必须以社会经济的改革目标为依据, 必须在社会经济改革的整体环境中寻求公平性、有效性及可持续性的统一。改革的目标不是一成不变的, 在推进医疗保障制度改革的过程中, 如何根据本国的实际情况变化, 确立新的目标和新的策略, 权衡不同时期不同目标 (公平和效率) 选择的利弊得失, 调整改革的思路与重点, 是影响改革进程与总目标实现程度的重要方面。因此如何认识和完善医疗保障制度, 使之与经济、人口、医疗卫生服务等子系统的发展相协调, 对实现全面建设小康社会、和谐社会的总目标至关重要。

二、我国医疗保障制度的现状

我国的医疗保障制度在经历了重重的困难与考验的基础上逐步发展到今天, 确实在保障和改善民生方面向前迈出了一大步。如今, 我国的医疗保障体系形成了以社会医疗保险为主, 医疗救助、公费医疗和商业健康保险为辅的多元制度架构。然而, 在医疗保障制度改革的同时, 保障体系内部所固有的“碎片化”特点却并没有随着医改而被根除, 相反, 由于改革的不彻底, 导致医疗保障体系的的改革依然保留有“碎片化”所带来的一些弊端, 从而使医疗保障体系内部的若干制度安排之间出现了不协调。这些问题的存在, 不仅不利于医疗保障事业的发展, 而且还对整个社会发展或民生改善带来了消极的影响。

三、我国医疗保障制度存在的问题

(一) 多样化的医疗保障制度分割运行, 导致不公平和效率低下

医疗保障的分割运行与二元性一脉相承, 医疗保障的二元性必然产生分割运行, 从理论上讲, 一项社会保障制度不仅应该最大限度的覆盖到每一个社会群体, 而且应该保证所有个别群体的每个生活阶段也都能得到公平公正的对待。而目前的医疗保障制度多元分割运行, 不仅不利于实现人员的社会流动, 影响社会融合, 有悖于大数法则, 不利于通过社会互济来分散风险、保持医疗保险基金财务的稳健性和可持续性, 而且医疗保障制度的多元分割与“碎片化”现象, 还削弱了制度的强制性, 固化了城乡二元结构和社会阶层结构, 构成统一劳动力市场的障碍。因为, 我国医保统筹层次目前主要还停留在县市级, 每一个统筹区域内的医疗保险制度“各自为政”, 其具体的政策规定、特别是权利和义务关系都有较大的差异, 从而导致不公平的现象。此外, 还导致了一些城乡居民重复参保或漏保现象, 造成了公共资源的浪费。所以, 医疗保障制度分割运行将参保人对象看做是一个静态的个体看待的做法是严重影响医疗保障制度公平、有效发挥功能的。

(二) 医疗保障制度的管理和配套设施滞后

就目前我国的医疗保障制度管理而言, 医疗费用的支付机制存在很大的不足之处, 有效的医疗服务购买机制并没有正式建立。尤其是现在按项目付费的现象仍占主流再加上公共投入不足与监管制度不完善的情况的弊端, 反而激励了医疗服务机构诱导需求的行为, 即过度提供医疗服务特别是过度提供高科技治疗服务和高价格的药品, 造成了医疗资源的巨大浪费。另外, 在医疗保障制度的配套设施方面, 出现了严重的滞后性。其主要体现在目前我国能够提供的医疗服务水平与医疗保障制度的设计不相称, 从而使得医疗保障制度不能有效运行。

(三) 医疗保障的保障程度较低

目前无论是社会医疗保险还是医疗救助、公费医疗和商业健康保险, 都存在着一个较大的问题就是保障的程度较低, 对于大部分的疾病以及用于治疗疾病的大部分药物仍然不在保障的范围之内, 这也就导致了大部分的就医药花费还是要由国民自己来承担, 从而也就形成了今天大部分国民反应的“看病难”的问题。此外, 由于物价的上涨、医疗服务水平的相对提高以及对一些医疗药物和器材的专利保护程度提高, 就医的花费相应的也就提高了很多, 从而也就导致了今天普遍认为的“看病贵”的现象。这些无疑都是由于医疗保障制度的不健全所造成的。

四、我国医疗保障制度改革的目标及发展战略

鉴于目前我国的医疗保障制度所存在的众多问题, 医疗保障体系亟需转型, 而转型的重点和方向就是整合当前的碎片化医疗保障制度建立起具有“社会性基础”的全国统一的国民健康保险制度, 这是我国医疗保障制度改革的一个重要目标。

(一) 我国医疗保障制度改革的发展战略

1. 加快医疗保障制度的整合, 走渐进式统筹全民医疗保障模式。

目前我国的医疗保障具有多元化和“碎片化”的特点, 而这也正是导致医疗保障在全民之间不公平以及保障效率低下的一个重要原因。而要解决此问题就必须要加快医疗保障制度的整合, 使多元的保障制度之间连为一体, 互相配合, 防止不公平的现象发生。因为目前我国的地区发展差异较大, 快速性的实现统筹全国人民的医疗保障体系还不现实, 因此, 为了能够既保证短期利益又不影响长远利益的实现, 我们应该走渐进式统筹全民的医疗保障模式。具体操作方法可以是以地级市为基本单位, 建立城乡融合的医疗保险制度, 然后总结建立众多类似地域范围内的城乡融合医疗保障制度的成功经验, 再向全国统一的国民健康保险制度迈进。当然, 以地级市为单位的建立并非是绝对的, 更好的方式是根据当地的具体条件, 包括经济发展水平, 社会人文环境等, 可以突破地级市在更大的范围内建立城乡融合的医疗保障制度, 比如以省级为单位或者以一定的地区为单位等等都是可行的。在进行区域统筹的医疗保障体系建设时可以分两个步骤进行:首先, 实现制度体系和管理运行机制的统一。因为, 任何一项制度, 即使再完备, 如果没有相应的管理运行机制的配合, 也无法发挥出其应有的功能的。其次就是实现缴费和待遇水平的统一。缴费与待遇水平的统一是在初步建立区域城乡融合的医疗保障制度的基础, 如果在开始阶段就无法实现公平的目标, 就不能获得国民的信任, 无法继续在更大范围甚至是全国范围内推行。

2. 建立配套的医疗保障管理、运行机制。

为了更好的配合医疗保障制度的有效实施, 相应的管理和运行机制也必须同时建构。通过建立有效的医疗服务购买机制, 合理的提供医疗服务特别是过度提供高科技治疗服务和高价格的药品, 以防止医疗资源的巨大浪费。另外, 要建立健全医疗保障监督机制, 加强对医疗服务和医疗保障基金的监督和管理, 防止再没有规制的情况下, 不合理的提供医疗服务以及对医疗保障基金的滥用, 从而损害参保人员的合法权利。

3. 深化医药卫生体制改革, 建立可持续的运行机制。

关于医药卫生改革的问题, 始终是制约国民“看病难”、“看病贵”的一个难题, 解决此问题的, 笔者认为要注意以下方面的问题:首先, 要巩固完善基本药物制度和基层运行新机制。一方面要完善基本药物制度, 确保所有公立基层医疗卫生机构均能免费或低价向病患提供“基本药物”, 消除医疗卫生机构开具“大处方”的诱因, 改善招标过程, 以取得性价比更高的药品;另一方面, 破除以药补医机制, 推进医药分业, 促使基层医疗机构由逐利性转到公益性的运行轨道。其次, 在制定医疗保障规定时, 要适应当前的疾病转变模式。

五、总结

民生是人民幸福之基、社会和谐之本, 做好保障和改善民生工作, 事关群众福祉和社会和谐稳定。通过经济发展将社会的蛋糕做大, 为改善民生奠定坚实的物质基础;通过医疗保障等社会保障制度将发展的成果切实地分享给广大群众, 实实在在的体现中国特色社会主义道路的优越性。尽管我国医疗保障体系存在配套措施滞后、管理和运行效率低下、多种医疗保障制度碎片化等问题, 但是党的十八大以来, 党中央坚持以民为本、以人为本, 把民生工作和社会治理工作作为社会建设的两大根本任务, 加大改革力度, 在医疗保障制度方面, 深化医药卫生体制改革, 走渐进式统筹全民医疗保障模式, 建立配套的医疗保障管理机制, 建立可持续的运行机制等, 我们坚信随着改革的不断推进, 发展的成果必然能够更多、更公平的惠及全体人民。

参考文献

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中国的医疗保障制度改革 第2篇

建国以来我国一直实行企业职工的劳保医疗制度及党政机关事业单位的公费医疗制度，50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度。这些都对在计划经济条件下保障职工健康，促进生产力的发展起了积极的作用。但是在向市场经济转轨中却暴露出了很多的缺陷。主要体现为（1）由于企业规模不同、效益不同、职工队伍年龄结构和健康状况不同，医疗费用的负担很不均衡；（2）是这种制度导致的医疗费用不合理支出越来越多，企业和国家的负担越来越重，最终使国家、企业和职工都受到损害。

数据显示，从1978年至1988年，我国职工人数上涨30，而同期的医疗费用却上涨414；人均医疗费用上涨310；1988年以来我国医疗费用每年以20的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。但是1992年以来医疗费总额的增长明显钝化。自1991年至1994年职工的总医疗费增长分别为17、18、23、21。与工资总额同期增长率13、19、25、35相比，人均医疗费的增长1992年以后也低于人均工资的增长，1994年甚至低于消费价格指数25的涨幅。北京、上海等一般被认为医疗费增长较快的地区，实际上医疗费增长也都低于工资增长，甚至天津、辽宁等国有企业集中的地区医疗费增长不足10。

这种相对钝化现象有多方面的原因，医疗事业总体投入不足、尝试性改革抑制过渡消费、国企经营状况的恶化导致的无力负担、医疗消费的改革的敏感性相对较低。种种原因说明了一点事实——我国城镇职工的医疗消费水平没有随着经济发展得到相应的提高。这种国民福利水平与经济发展不相适应的状况，长此以往不利于经济的长期稳定发展。现实中，由于人口老龄化、科技进步、疾病谱的变化以及人们医疗需求提高等原因造成医疗费用的上升,所有这些都冲击并推动着原有的医疗保障制度的变革。

二、医疗保障制度改革的内容

国家进行多种形式的医疗保障改革尝试自1994年开始，在九江和镇江试点进行以个人账户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度。1996年在全国57个城市扩大试点。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）发布以来，1999年、2000年，国务院以及国家有关部门又陆续出台了系列文件，进一步完善了医疗保险政策体系，已初步形成以《决定》为主体，以10多个密切相关配套政策为支撑的政策体系，这标志我国基本医疗保险的制度和政策框架已初步形成。这一政策体系为全国医疗保险制度改革提供了统一的政策依据。

改革的目标是自1998年起用3-5年的时间，以建立和完善城镇职工基本医疗保险制度为核心，在扩大覆盖范围、提高社会化服务水平、完善基础管理的基础上，建立多层次的城镇医疗保险体系，根据人口和经济特征，通过多种形式解决医疗风险，满足不同人群的多层次的医疗保障需求。

首先，全国城市职工医疗保险制度改革的主要任务是：建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。本着“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的基本原则，实现三个转变，即由福利型转变为保险型，由包揽型转变为分担型，由自保型转变为互济型。

其次，以自愿的原则，发展补充医疗保险。补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助医疗保险和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。

建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国的国情、国力决定的，我国是发展中国家，人口多、底子薄、财政困难、企业效率不高，所以为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种保障模式。

三、医疗保障制度改革的必要性和深层次影响

医疗保险的性质是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、年老的治疗费用、服务和帮助的一种社会保险制度，是由国家立法强制实行的非盈利性的社会事业。它作为社会经济正常运行的稳定器，无论对于体制的顺利转轨，还是作为市场经济体制的一个组成部分，都发挥着无可替代的作用。

建立城镇职工医疗保险体系是完善我国社会保障体系的重要内容，而建立社会保障体系又是建立我国社会主义市场经济的战略性举措之一，是我国第十个五年计划的基本目标之一。因此，对于医疗保障制度改革这项涉及方方面面关系和亿万职工利益的复杂的社会系统工程，必须尽力做好。

据劳动和社会保障部统计，到１９９９年，我国城镇职工养老保险的覆盖率为８１％，失业保险为７２％，而基本医疗保险不到１０％。以基本医疗保险为例，从１９９８年全国医疗保险改革方案出台至去年上半年，职工基本医疗参保人数仅有１３９６万人，而此时全国的失业人口就达１１２０万人，其中９５％以上的职工都不能得到基本医疗保险。同时，我国城市贫困人口总数也达到１１７６万人。如果这部分人群的就医难问题得不到很好解决或缺乏正确的处理和引导，容易引发社会不满情绪的滋长和蔓延。所有这些要求各地的医疗保障制度改革，必须分散决策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。

四、改革中存在的难点及主要操作策略

当前我国的医改存在三个方面的主要问题，外部问题是人口老龄化给统筹基金带来的支付压力和部分企业仍在进行产业结构调整；内部问题是医保社会化服务水平较低，管理人员的业务水平有待提高，基础管理比较落后；配套改革方面的问题是医疗机构改革、药品生产流通体制改革和其他改革尚未到位。在具体操作层面可以主要总结为五个方面：医疗机构改革难到位；资金筹措渠道难统一；社会统筹难操作；账户管理难分开；筹资比例难确定。

我国农村医疗保障制度研究 第3篇

关键词：城乡发展；医疗保障；城乡一体化

一、农村医疗保障制度的历史发展

随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。”2003年，新型农村合作医疗制度开始在全国试点推行。在2003年——2005年试点工作的基础上，在构建社会主义和谐社会和“十一五”规划实施的大背景下，2006年新型农村合作医疗试点工作开始加大力度，同时加快了进度。2007年新型农村合作医疗制度的建立将从试点阶段转为在全国范围内全面推广，覆盖面达到80%，到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。据卫生部统计，截至2008年9月30日，全国参加新农合人口为8.14亿，参保率为91.5%，新农合筹资规模达到710.02亿元，支出429.10亿元。

二、农村医疗保障制度成绩与问题共存

（一）“医疗大餐”缺油少料，调不起农民的“胃口”

目前我国还缺乏具体的筹资政策。我国相关政策明确规定：举办合作医疗，要在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则，其筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。虽然政府规定了合作医疗筹资三个方面，但却没有明确医疗合作在乡、村两级的合法筹资渠道以及政府的资助情况，这使得合作医疗的集体扶持无法正式列入乡、村收入开支中。同时，支付的比例也缺乏规范。

（二）“医疗套餐”样式单一，满足不了农民的胃口

据卫生部统计，截至2008年9月30日，全国参加新农合人口为8.14亿，参保率为91.5%。但现阶段的农村医疗保障的方式依然比较单一，也即局限于“掏小钱、包小病”的“温饱式”的单纯合作医疗制度。而随着农民人均收入水平的增长和生活水平的提高，这种只保“小病”的合作医疗对农民群众吸引力越来越小。而那种突发的、大额的、致贫返贫的医疗风险使得患大病家庭遭受重大经济损失时，又很难得到强有力的医疗保障和救助。这种情况不仅削弱了医疗保障制度对患病农民的保障作用，而且在一定程度上阻碍了农村社会医疗保障事业的发展进程。健康要求和对医疗水平的要求均迅速提升，他们对合作医疗提供的低水平医疗服务已不再满意。

三、我国农村医疗保障制度的完善

（一）立法：完善完善我国医疗保障制度的“先行军”

社会主义市场经济本质上是法制经济，法律是维护社会稳定与发展的重要保障。完善的农村医疗保障体系是通过立法建立，由国家和社会具体实施的一种着力于提供经济保障的体系。无法可依的医疗保障必然是带有非法持续和非稳定性的。由于我国计划经济的特殊性，过去传统的农村合作医疗长期以来通过行政命令等手段强制推行，还能够在特殊的政治影响力下进行有效的运转。但自改革开放、发展市场经济以来，行政命令的效果大不如前，由于国家还没有把合作医疗纳入强制实施的法律范畴，合作医疗的法律地位不能得到确认，因而在认识上有时难以取得共识。在形式上，农村合作医疗难以摆脱低水平低层次上运行的局面；而且，其主观随意性大，容易形成“一紧二松三垮台”局面。缺乏法律规规范是导致农村合作医疗难以持续发展的重要原因。

医疗保障制度中的公平，是指由于完善的医疗保障制度是面向全体社会成员的，因而形成一种机会公平的保障；又由于医疗保障为社会成员提供基本生活保障，是社会成员不至于因遭受疾病的侵入而陷入生活困境，这就为社会成员的基本生存能力提供了一种过程的平等；医疗保障通过收入再分配功能的发挥，起到调节收入差距的作用，使社会成员能享有一定程度的结果平等权利。医疗保障的效率，表现在通过为社会成员提供医疗服务，消除其后顾之忧，从而调动积极性，提高劳动效率，提高劳动者素质，为提高社会劳动生产率提供人才支持。对公平与效率的权衡取舍取决于制度的制定者的价值目标对公平的关注程度，由于我国特殊的现实状况，特别是收入分配差距存在较大，要求作出再分配调节手段之一的医疗保障制度设计，至少在现阶段应体现公平优先的原则。

（二）多层次医疗保障模式：扩充医疗保障的“军种”

改革开放发展市场经济以来，我国经济实现了快速稳定增长，但是也呈现了严重的地区差异性，这也导致全国各地农村发展的不平衡性。由于我国农村发展水平的迥异，因此不可能用一种医疗保障模式，而因从各地的实际出发，建立于生产力水平、生产组织形式和分配制度相适应的医疗保障模式。我国农村的医疗保障曾创造过举世瞩目的成就，它的重构面临严峻挑战。这一问题的解决不能脱离农村的实际情况。政府应本着成本效益原则，从设施、人员、资金等基金要素抓起，构建多元化、多层次的农村医疗保障体系。

参考文献：

职工医疗保障制度改革难点问题探讨 第4篇

1 问题的提出

我国实行职工医疗保险制度改革,拟建立有中国特色的职工医疗保障制度,将面临诸多困难和问题。医疗保险面对的是2个对立统一体,即患者与医院,而医疗费用也是由这2个对立统一体派生出来的。在医疗消费和医疗服务方面,在医患双方关系上,患者往往是处于次要地位,是被动的;而医方则处于主导地位,是主动的。由于医疗服务是一门知识性和技术性相当复杂的专业技术服务,即使有国家及各级政府对医疗服务价格管制和医疗行业对医疗服务规范约束,医疗服务的费用仍然很难科学地合理地加以有效的控制[1]。

2 难点问题的症结

职工医疗保险制度的改革,离不开医疗体制的改革。医疗体制是整个职工医疗保险制度的载体。离开了这一载体,职工医疗保险改革就成了一句空话。

2.1 现行医疗体制的弊端

(1)病患职工住院医疗费用居高不下,医疗费用支出项目不公开,医院实行暗箱操作,乱收费、多收费的现象十分普遍。医院对患者及其亲属和单位在医疗费用的项目上是严格保密的,不允许有知情权,让患者对医疗费用云里雾里地摸不清楚,糊糊涂涂地掏钱。

(2)药费上涨迅猛,价格昂贵得惊人。病人该用哪种药,不该用哪种药,主要取决于医生,是由主治医生根据病人病情的需要决定的。而现今的药品价格昂贵得吓人,让人不敢看病,也看不起病,吃不起药。过去感冒发烧花个几角钱、块把钱就能将病治好,而现在动辄几十元,上百元钱。也就是说医院获取的利润和其他因素占据了药价的70%以上。

(3)滥用医检设备对患者进行检查。大凡职工患病住进医院,不论你患的什么病,也不论病情轻重程度,医院皆“十分负责”地对你实行非常全面的、非常彻底的检查,小到查便、查血,大到动用心电图、脑电图、B超、胃镜、CT、磁共振等。这样检查一轮下来,患者要出的检查费用,少则数百元,多则上千元。当然,医院的收入是增加了。

2.2 难点问题的成因[2]

上面提出的问题绝不只是个别医生的医德问题,也不只是个别医院的医风问题,而是一种普遍存在的社会现象。其根源在于医疗制度,在于医疗管理体制。造成目前医疗保险诸多问题的主要原因是多方面的,但主要的有2点,一是医疗体制的问题,二是药品流通市场的问题。

(1)医疗体制方面的问题。尽管医疗卫生事业是一种社会公益事业,但是,各级医院又是具有独立法人资格的经济实体,有其自身的经济利益。由于多年来医疗部门的补偿机制不合理,诊疗费收入太低,不能合理体现医务人员劳动创造的价值,也由于医疗系统自身改革不力、人员过多、包袱过重,“以药养医”、“以设备养医”已经成为各家医院据以生存的必备手段。

(2)药品流通市场的问题[3]。我国的医药市场流通,是在计划经济时代形成的医药商业一级、二级、三级、四级层层批发药品的流通格局,全国药品批发企业有17000家,从业人员有40余万,经过层层加码后才到医院,医院再加价才到患者手中,这样几步下来,药品价格怎能不高。在客观上搞乱了医药市场,抬高了药价,又将负担转移到患者头上。我国医药生产和流通体制也到了非改革不可的时候了,否则,也会阻碍医疗保险制度改革的顺利进行。

3 解决难点问题的几点思考

3.1 关于医疗体制的改革[4]

(1)深化医疗机构改革。在职工医疗保险制度改革运行中,主管医疗保险的部门在指定医疗机构时,引入竞争机制,选择的医院应3至5家,看门诊则应全面放开。哪家医院服务不好或医疗、收费行为不规范,可由医保部门取消其指定医院资格;病人也可选择自己较满意的医院看病治疗。这样可促使医院加强内部管理、规范行为、减员增效、降低成本、提供优质服务。

(2)实行医药分开核算,分别管理的制度,打破医药不分的垄断体制,合理控制医药费用水平。医院应做到住院病人每天的费用日清日结,要有一张清清楚楚的明细清单。患者住院过程中,每一张处方及开方医生的名字,每一次病历上的医嘱以及治疗所用的每种药品名称、剂量、数量、单价、金额等,都要有底单,医院还应将每个病人当天发生的费用填上“病房收费通知单”,送达患者或家属核对。

(3)卫生行政部门应转变职能,加强对医疗机构的监督管理[5]。医疗机构应随职工医疗保险制度的改革而实行脱胎换骨的改革,规范医疗行为是非常必要的。实际上现在的卫生行政部门基本上与医疗机构站在一起,利益相关,对医疗机构的监管就成了一句空话。要与医疗保障部门紧密配合,协同一道管好医疗机构,管好医务人员。

另外,社会保障行政部门和卫生行政部门,都应设立内部专门机构受理和处理群众对医疗机构及医务人员的举报、投诉,及时调查、核实,给予处理,使制约医疗行为的各项规章制度起到有效的作用[6]。

摘要：职工医疗保障制度改革面临的最主要的难点问题是如何既能保障职工的基本医疗需求,又能将不合理的医疗支出及支出的迅猛增长控制住、降下来。卫生行政部门应转变职能,加强对医疗机构的监督管理。要对现有的药品生产、销售体制进行改革,严格控制药品生产企业的销售费用,切实减少药品流通环节,解决药品销售中存在的虚定高价和回扣问题。

关键词：医疗体制,社会保障,改革

参考文献

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论农村医疗保障制度的现状与改革 第5篇

内容提要]:农村医疗保障制度是由政府通过制度设计与维护、基金筹集与管理、卫生维护调控与监督的，保障农村居民获得基本医疗和预防保健服务的一种综合性医疗保障制度。随着中国改革开放后经济的飞速发展，中国在各个方面的建设也逐渐完善，但中国的社会保障事业发展的确显得相对缓慢，由其是农村医疗保障问题突出。我国有将近9亿农民，而这么庞大的人口看病问题却没有得到彻底地解决，这将严重影响农村社会的稳定与经济的健康发展，成为全面建设小康社会和建设社会主义和谐社会的的瓶颈。

一、农村医疗保障制度的发展历程

新中国成立之后，党和政府高度重视人民群众的身体健康，大力支持农村医疗卫生事业的发展。虽然大部分地区的经济都比较落后，但通过各级政府的直接行政干预，同时伴随着农业合作化和人民公社的兴起，从1955年起，合作医疗在广大的农村地区迅速建立，“到70年代末期，医疗保险几乎覆盖了所有的城市人口和85%的农村人口。这是低收入发展中国家举世无双的成就。”截止1980年，全国90%的生产大队实行了合作医疗。但是，进入80年代后，随着政社合一的“人民公社”的取消、家庭联产承包责任制的实行和集体经济成分的减少，合作医疗出现了严重滑坡；到1985年，实行合作医疗农村基层单位从90%（生产大队）锐减到5%（行政村）。

1997年1月，国务院提出“积极稳妥地发展与完善农村合作医疗制度”，同年3月，卫生部向国务院提交《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》。农村合作医疗的发展在1998年出现了小小的高潮，“全国农村居民12.56%得到了某种程度的医疗保障，6.5%的居民得到了合作医疗的保障”。但是，“城市居民自费医疗比重仍占44.13%，农村居民自费比重高达87.44%。”1998年之后，合作医疗又一次步入低迷状态。

2003年以来，随着执政为民、以人为本和建设和谐社会的提出，政府和社会各界充分认识开展新型农村合作医疗试点工作的重大意义，在中共中央和国务院的相关政策的推动下，新型农村合作医疗试点工作扎扎实实、积极稳妥地推进，取得了显著成效，2006年国务院在转发卫生部等七部委联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》中提出了“到2006年，使全国试点县（市、区）数量达到全国县（市、区）总数的40%左右；2007年扩大到60%左右；2008年在全国基本推行；2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民”的目标。

2007年是新型农村合作医疗从试点阶段转入全面推进阶段的关键一年。经国务院新型农村合作医疗部际联席会议研究决定，从2007年开始，全国新型农村合作医疗由试点阶段进入全面推进阶段，覆盖全国80%以上的县（市、区）。

二、我国现阶段农村医疗保障制度的现状

目前，虽然农村居民的人均收入有所上涨，但还不能解决昂贵的医疗费用，农村的医疗条件依然十分严峻。其主要表现在以下几方面：

第一、农村医疗条件问题。我国大多数乡（镇）卫生院房屋破旧，缺乏基本医疗设备，从业的卫生技术人员相当一部分业务素质不高，缺乏必要的专业医疗知识，导致不必要的医疗事故。2002年，全国报告新发的肺结核患者58万多例，80％在农村。农村地区多发的血吸虫病、地方性氟（砷）中毒、大骨节病、碘缺乏病和克山病等地方病防治面临新的挑战。由于这些地方病多发地区经济落后，医疗条件差、患病群众得不到及时有效治疗，生产、生活受到了严重影响，妨碍了当地社会经济发展。

第二、农村医疗保障的费用问题。由于农村环境污染加剧，不良的生活方式影响，城乡收入差距加大，医药费用飞速上涨和疾病谱的改变，农民以家庭来应付疾病风险已显得力不从心。据1998全国卫生服务调查显示：我国87.4%的农民完全是自费医疗。由于经济困难，无力支付医药费，37%的患病农民平均住院费用达1532元。据国家统计局年抽样调查，当年我国33.5%的农民人均纯收入不足1500元，在全国31个省（自治区、直辖市）中有6个省（自治区）的农民纯收入不足1500元，农民一旦生病住院，一年所有的收入还不够。局部地区农村贫困户中因病致贫、因病返贫的比例高达50%，成为影响农村经济发展和农民脱贫致富的制约因素之一。现在的农村医疗保障费用都是由政府出纳，而单靠政府财政确实有点勉强，现在的医疗费用又却不断上涨。农村医疗保障存在的资金短缺问题是一个很大的瓶颈。

第三、医疗保障体系的管理问题。政府很难明确居民的医疗情况，这样一来，有些人需要医疗保障却没能得到相应的保健，而有些暂不需要的却得到了过多的保健服务，这其中难免有因利谋私现象。所以政府管理机关的人员需要进行监督，这就要成立一个独立的监督机关，不但可以鉴别医疗保障问题，还可以辨别是否有违规现象。而如何成立这个监督机构又是一个问题。政府要筹集资金，然后用掉这些这些资金，筹集了多少，用掉了多少，用到哪了？就算用到点上了，但如果效果不理想，大众舆论会怀疑是资金被私吞了。正是存在这些问题，政府要将仅筹集的资金用到医疗保障事业这需要监督。总之，农村医疗保障存在管理缺陷，不能单靠政府来管理。

三、我国农村医疗保障制度的改革模式

根据上述我国农村医疗保险制度的问题缺陷，笔者认为现阶段农村合作医疗为民办公助最基本的模式，同时应适当进行改革。现阶段的农村医疗合作主要有民办性和公助性两个特点： 民办性。参加农村合作医疗的农民缴纳一定的保健费；农村合作医疗基金主要来自集体经济，源于集体经济的公益金；医生和卫生人员的劳动报酬由集体经济支付；医疗卫生器材、设备的提供由社队财务支出和拨款。公助性。政府利用其资金积累优势建立以县级医院为龙头的包括公社和生产大队医疗机构的农村卫生网络，政府拥有所有的医疗机构；医疗基金一般有生产队、公社、县政府及相关机构管理；对地方病预防的资助；培养农村医生等。所以对于我国农村医疗保障制度的改革应当从以下两方面进行改革：第一、民办方面：要体现自主性，坚持以个人投入为主，集体扶持为辅，政府适当支持（建立之初，集体、国家的支持、投入可适度加大）的基本原则。过去，对农村医疗保障缺乏信心的一种观念是：农村经济力量薄弱，难以使农民承担缴费义务，这实际是一大误区。农村医疗筹资的关键是对农民进行组织和引导，目前西部地区农民实际具有迫切的医疗保障的需求，而且经济负担能力并不大，通过引导和宣传（一些地方通过实例现身说法），易于形成正确的保障观念和保障意识，也能够做到民办为主、自主缴纳。第二、公助方面：一是在体制上要确立健全的农村医疗管理机制、理顺关系；二是在资金的资助上，既要满足特殊对象和公共卫生的资金需求，同时维持对农村合作医疗长期、稳定地投入；三是农村药品供给、流通的管理，对药价实行市场指导，宏观调控；最后，抓好农村卫生保健，搞好疾病预防，提高农村的综合服务水平。目前，主要有三种类型的改革模式可满足农村居民多层次的基本医疗保障需要： 飞狐论文网 http://

模式一：福利－风险型。小病合作医疗，大病住院统筹医疗，既保大病也保小病，曾一度被作为农村合作医疗的主要形式之一。

模式二：风险型。大病住院合作医疗，即保大病不保小病。这是目前农村合作医疗的主要形式之一。

模式三：小病合作医疗，即保小病不保大病。

根据我国农村地区的实际状况，初始实行第二种大病住院合作医疗，以后时机成熟，过渡到既保小病又保大病的福利－风险型的合作医疗，较为适宜。这种模式既照顾西部农民的缴费能力，又对西部农村集体经济积累还不丰厚的实际有所考虑：通过积累有限的资金，解决重大疾病对农民生存的威胁，可使因病致贫的现象迅速减少，使农村合作医疗起到事半功倍的效果。

四、农村医疗保障制度经费的改革

从一些已实施农村合作医疗的地区看，大多以乡或村为单位实行统筹，参加人数有限，一旦出现医疗费用支出较大的情形，就可能使筹集的资金入不敷出，难以达到保障的目的。同时，由于乡村统筹经营成本比较大，自己筹集、自己支配、缺乏监督，很难保证资金不被挪作他用。有关专家认为，考虑到我国农村经济发展整体水平不高，缴费有限，加大缴费人口基数，实行市、县级统筹；条件成熟时过渡到省级统筹，能较快、较多地筹集到资金，则更切合实际。以利于医疗保障制度实施的来源得到保障。

五、建立健全农村医疗救助体系的改革。

第一、要确定救助对象。应包括：农村“三无”人员（无法定赡养人、无劳动能力、无生活来源人员）和其他特殊救济对象中的患病者，如：因自然灾害而致伤病的农村灾民、享受最低生活保障的家庭在个人患重大疾病享受基本医疗保险待遇和有关其他补助后，个人负担医疗费用仍有困难的人员等；以及伤残军人、孤老复员军人和孤老烈属等重点优抚对象中的病患者。

第二、主要依靠政府和社会采取多种灵活的救助措施，如医疗减免、临时救济、专项补助、医疗救助基金、慈善救助等；建立经申请到由有关组织审核、审批等一套规范的程序来保障落实。

六、加强农村医疗保障制度的立法改革。

第一、应尽快出台农村医疗保障方面的具体法规，以指导农村医疗保障制度的改革和建设。就目前我国的情况而言，建立政府、单位、个人三者参与并分担责任的多层次医疗保障体系是未来发展的方向：第一层次是政府建立的基本医疗保障；第二层次是商业性的医疗保险；第三层次是医疗社会救助。根据这种要求和安排，国家首先应专门制定统一的农村合作医疗法，以规范农村医疗的实施办法；规定合作医疗保险组织、村级合作医疗保险站组建方法及其职能；规定参加合作医疗农民的权利和义务；规定保健站医生的选拔方法及职责等。

第二、加强农村的其他卫生立法，为构建城乡和谐、完整的医疗保障制度提供法治基础。目前，农村卫生工作的立法存在层次普遍偏低、缺乏基本法律；地方法规较多，颁布时间较长，许多内容已不合时宜等问题。这在一定程度上影响了农村卫生工作的开展，应尽快对农村卫生立法进行归类、整理、修订、增删与完善，为整个农村社会医疗保障立法建设打下法治基础。

农村医疗保障制度的调研与思考 第6篇

【摘要】 从监管补偿运营三方矛盾进行深入分析及探讨,提出多种制度相结合、商业银行参与等新颖模式,对于新农合制度的可持续发展和在深度及广度地推行都有一定的现实意义。

【关键词】 新农合;农村医疗保障;保险监管;制度对接

一、调研基本情况分析

晓南村隶属于安徽省合肥市大圩乡,位于合肥市东南郊。截至2009年,晓南村占地1.9平方公里,可耕地面积达1750亩,全村人口达到了1728人,人均年收入达到了5320元,略高于全国农民人均4761元的收入。

晓南村卫生所1993年开设,占地60平米,卫生所中中专以上文凭仅有一人,且无执业医师资格。具有药品种类165种,西药占据151种。2008年晓南村卫生所总计收入4100元,其中主要以药品收入为主,得到政府补助1200元,药品支出2800元。全村患高血压、糖尿病、冠心病者37人。

二、调研分析

1.案例分析

(1)慢性病病人——需要关爱的特殊群体。在这次农村医疗卫生保障调研中,走访了一个慢性病病人的家庭。该家庭男户主在外打工,维持着家庭基本生活和这个病人每月近千块的药费,因为住院太贵现在只能在家靠药物维持。通过走访这家慢性病的农户家庭深切地感受到,农村医疗保障制度还存在很多不足:

首先,政府办事效率低下,缺少为农民服务的思想。

其次,政府的宣传力度低下,没有积极宣传国家推出的相应政策,更没有把相关对农民的好处落到实处。

再次,村里诊所的服务质量差,药价高,特别对于这些慢性病患者缺少相应的保障措施,没有建立慢性病诊疗档案以及定期体检。

(2)医保制度——落到实处才是关键。在这次调研中,还碰到了一个疾病缠身的农妇,当时正是夏天最热的时候,农妇长袖长裤在家里,关节处还塞了很多棉花。这位农妇说到她多种疾病缠身,还有风湿性关节炎,丈夫在外打工但身体也不好,每个月都要回来歇息很多天,共同维持着艰难的生活。在采访中令我们吃惊的是:在这种疾病缠身经济条件又差的家庭,老两口都没最低生活保障。

在深入的采访后发现了原因:因为老两口没文化,不知道申请最低生活保障的方法,且跟村里的领导又不熟,村里的政府领导对此又不管不问,没有足够申请材料和证明就是批不下来,这位农妇没有医保也是因为她不是本地人,户口在外地,她也向村里多次反应过此事,最后都不了了之。在不断的出台新的利国利民的政策时,应该关注一下如何把这些好处真正落到实处,不光要不断改善我们的医疗保障制度,更要抓紧我们的政府工作,要让政府做到真真切切的为人民服务。

2.调研数据分析

(1)家庭社会经济状况。晓南村是个较小的村,农户居住相对集中,家庭社会经济及卫生状况较为相近。在调研的10户家庭中,有2户家的亲朋好友中有村干部,8家没有。家中的成年男子一般在外打工,家中承包的土地为4～6亩不等,饮水的形式采取井水的形式,离乡卫生所比较近,大概0.2公里左右。晓南村的经济条件较为落后,村民居住相对集中,离村卫生所近,步行15分钟即可到。

(2)健康与新农合状况。调查的10户农户中有8户没参加了新农合,参加的人全部是自愿参加。由于晓南村刚刚上马新农合,调研的农户中尚未有获得新农合报销,村民们对新农合报销范围内的药品和诊疗项目的满意度较高。

(3)村卫生室的评价。村民们对村卫生室的评价普遍较差,普遍认为村卫生室的服务不能满足他们的需求。村民们对村卫生院诊治一般常见病的评价较差的占到了70%,对村卫生院的服务态度的评价较差的占到了50%,有20%认为很差。在统计中10个农户均是不经常去村卫生院,更倾向于市里的医院,选择去市里医院看病的原因主要有:价格低,质量好,服务态度好。村里卫生院的医疗水平差和服务态度差是导致这种现象的原因。

(4)个人健康状况和农户资金供求调查。在采访的10户农户中,有两户的身体状况比较严重,已经影响到从事日常工作,其他均是有些不适,总体健康状况不容乐观,发现大部分农户考虑到费用问题,小病基本上都不去医院。

3.调查中发现的问题

新农合在中国开展多年,在我们调研的小南村过程中统计大部门村民离乡村卫生所仅为1公里内,步行不足15分钟,却惊奇的发现居民都不去乡村卫生所,去私人诊所看病。分析主要存在以下原因:

(1)药价虚高。各级医疗机构已经成为新农合基金的超级吸纳器,其能量远远大于筹资力度和农民的可支配收入的增长速度。村新农合定点医院的药价往往比药房贵出许多。乡县医疗院是新农合的主要收益者,农民只是名义上的受益者。

(2)村卫生院服务态度差。整个村卫生院的医务人员中专以上学历的仅一人。学历低,医务人员的素质不高是导致村卫生院服务态度差的最根本原因。

(3)医疗设施不完备。村医务所没有足够的住院床位,一些基本的医疗设施如生物显微镜,担架等村医务室并没有配备。

(4)村政府工作效率低下,村领导工作不负责,上级监管不力。政府对国家政策的宣传不到位,工作不负责,没有使新农合落到实处,再加上上级监管不严,没有成立专门的新农合管理机构,县级以下卫生院缺少从事管理工作的人员,乡镇一级没有建立起严格的财政保障,这影响到了新农合的可持续运行。工作效率低下还表现在报销手续繁琐方式落后,需要等待的时间长。

(5)新农合制度本身有缺陷。新农合的对象是全体农民,由于参合费用、起付线、报销比例以及封顶线等限制,特别是逆向选择的影响使得新农合关注覆盖面而不能倾斜支持困难的农民群体。在的这次调研中就出现了这样的案例,农户家参加了新农合,且享有最低生活保障,依然无法满足正常的生活,想仅仅靠新农合来解决农民所有的医疗问题是不可能,也是不现实的,需要多种制度的结合。

三、思考与建议

1.多种医疗模式并行

新型农村合作医疗制度遵循的是大数法则,我们以参与人数为分母,住院人数为分子来分析,当参与人数多时,住院率就会下降,参合率高,新农合的救助能力也就增加,当参与人数少时则住院率反而上升了,备用的资金也将缺乏,这就使得新农合的性质更适合于普遍化的全体农民,造成新农合对于困难农民的支持度不够。

多种医疗模式的并行发展可以说是一种必然的趋势,新型农村合作医疗制度应该和农村医疗救助制度等相结合。农村医疗救助制度主要的受众群体是比较困难的农民,但是因其覆盖面的缺陷导致管理和运行成本过高,如果能够将类似的多种医疗救助制度结合,取长补短,不仅解决了农村人的“看病难、看病贵”,也能为政府节省一笔不菲的财政支出。

2.加强管理部门思想建设 完善管理监督体制

在调研中我们不止一次的得到村民对于乡村医疗干部不信任的信息,甚至有村民对于其不作为、违规操作等的指责。在当今,新型农村合作医疗制度尚且处于起步阶段,必然有很多监管手段、体制、力度方面的缺陷。

(1)治标先治本,我们首先应该加强的是领导干部的思想转变工作。(2)要提高他们的业务水平。(3)要完善监管制度,防止工作人员利用职责之便为自己、亲人谋利。建立医患管三方制约机制,做到“管账的不管钱,管钱的不用钱,用钱的不见钱”。

3.解决村医疗机构基本硬件

村卫生所仅仅提供了一些妇女医疗设备,这间接使得大部分村民只能转投一些无资质的私人诊所,这就造成了很多的潜在隐患。政府应为这些乡村在财政支出中预留一定的资金来改善当地卫生所的医疗硬件条件,使得农村医疗从类似新农合的“补偿机制”转化为“预防机制”。

4.取缔非法诊所 提高新农合普及率

无资质的私人诊所的存在引起了潜在的医疗风险,同时也是新农合普及道路的一道障碍。非法私人诊所大多没有合格的资质,也没有合规的医疗器械,在医疗水平和操作规范都存在很大的隐患,给当地的治安和卫生状况带来极大的不安定因素。且农民可能因为其低廉的价格而拒绝前往正规医疗机构救治,从而不参与新型农村合作医疗制度,不利于新农合的普及、发展。职管部门应对其投入相当的重视,对于不符合要求、无资质的非法诊所予以取缔,追究相应的罪责。

5.利益导向转化为服务导向

农村的医疗机构人员普遍工资比较低,而且服务意识不强,这主要与受教育程度和培训机制不利有关。晓南村卫生所中受过中专及以上教育程度的仅一人,且无执业医师资格。农村卫生所应将医护人员从个人利益导向向服务导向方向引导。

(1)可以从城市中派一些资深的医疗人员到农村中去,在农村中培养自己的年轻医护人员,带动他们思想转变,提升服务意识和相关的医疗水平。(2)政府也可以采用大学生下乡等措施,鼓励有志于服务贫苦偏远地区的大学生到基层去锻炼。

6.价格明示

在调研过程中,村民集中反映的一个问题是在乡镇卫生所看病感觉比城里医院看病贵,对于自己所用的药物价格并不明确,并未真正给参与新农合的群众带来福利和优惠。政府应将新农合的药物纳入价格管理范围内,为农村医疗机构的药物定价提出一定的指导价格,使就医的群众做到心中有数,减轻农民医药费用负担。

7.避免过度医疗

在农村医疗过程中,有些人可能仅仅是患了一些感冒伤风,乡镇医疗所却可能给予吊盐水,多次注射药物等医疗,这对于一些城市中的人来说可能合理,对于收入普遍偏低、追求实用治疗的农民来说却是过度医疗,更有甚者夸大病情、不合理检查、处方高价药以达到个人的利益最大化,这对于农民来说显然不能接受。应该采取上级医疗机构的直接监管和村民监督的结合方式。

8.简化报销手续

报销费用的及时下发是直接关乎农民生计的。农民本身自身积蓄就不多,如果患了大病、重病那么必将掏尽其毕生的积蓄,一旦报销费用不能及时领取到,那么将影响他们的生活和劳作问题,断了他们的“再生产”能力对此相应医疗机构可以改善如下几点:(1)提升专员业务能力,熟练掌握报销手续;(2)运用信息技术手段,使各联系机构联网;(3)对于经济困难的患者村卫生机构应该予以垫付。

9.商业保险参与新农合

医疗保障制度改革 第7篇

1、国外社会医疗保障制度与特点

1.1 瑞典的全民保险模式

瑞典医疗保险模式采用的是国家卫生服务模式, 在这种模式下, 几乎每一个瑞典公民都可以享受免费医疗。瑞典医疗社会保险基金主要来源于医疗保险缴费 (占80%) 、财政补贴 (占18.9%) 、基金利息收入 (占1.1%) 。同时, 按规定, 患病都必须在本省就医, 经医生证明, 如果有必要才能转入上一级医院。医院绝大多数是公立医院, 也就是政府直接控制医院, 医疗服务基本免费, 病人只要付100克朗 (约12美元) 的挂号费和少量象征性药费, 其余全部由社会保险部门支付。

这种模式的特点是:政府直接举办医疗保险事业, 老百姓纳税, 政府收税后拨款给公立医院, 医院直接向居民提供免费服务。

1.2 德国的社会保险模式

德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。德国有90%左右的人口享受医疗健康保险, 有10%左右的人口享受私人保险 (对象是政府工作人员、个体开业者和高收入者) , 其余的是军人和警察, 他们大部分可以享受免费卫生服务。医疗健康保险由分布在全国的1150个医疗保险所按保险原则承办, 投保金的数额按投保人的收入决定, 不考虑年龄、性别及健康状况因素。保险费缴纳比例为9%-14%, 由雇员和雇主各缴纳50%。实行疾病基金会和医生协会签订合同, 双方对医院收费商定一个预算费用和费用标准, 医院按病种付费。

其特点是:医疗保险基金社会统筹、互助共济, 主要由雇主和雇员缴纳, 政府酌情补贴。目前, 世界上有上百个国家采取这种模式。

1.3 美国的商业保险模式。

美国是发达国家中的“独行者”, 很多国家实行全民卫生服务或全民健康保险体制时, 美国一直保持私人医疗保险的体制。直到1965年, 才建立了由政府举办的老年医疗保险制度和穷人医疗救济制度。美国医疗保险制度主要包括社会医疗保险和私人医疗保险, 前者偏重政府运作, 由老年人医疗保险制度、医疗困难补助制度、工人补偿制度和少数民族免费医疗组成;后者是偏重个人、商业投保, 美国政府在财政和税收方面给予了一定的补贴, 鼓励居民参加健康保险。

其特点是:参保自由, 灵活多样, 有钱买高档的, 没钱有低档的, 适合需求方的多层次需求。

1.4 新加坡的储蓄保险模式。

新加坡的中央公积金制度是国家社会福利保障体系最大成功的典范。新加坡实行储蓄医疗保险模式, 医疗储蓄计划、大病保险计划和穷人救助计划三部分构成新加坡的医疗保险制度。新加坡医疗储蓄计划是一项强制性、独立性的医疗储蓄计划, 医疗费用由雇员和雇主分担, 政府给予一定的补助。医疗费用的使用有总额封顶和最低限额的限制, 还可以由继承人继承医疗储蓄余额, 免交遗产税;病人住院费用和某些高额的门诊费用可以享受补偿, 而对小额的门诊费用由个人负担。

其特点是:筹集医疗保险基金是根据法律规定, 强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金。以个人责任为基础, 政府分担部分费用, 国家设立中央公积金。实施保健双全计划, 即大病保险计划。它是以保健储蓄为基础, 强调个人责任的同时, 又发挥社会共济、风险分担的作用。

2、四种模式的经验

2.1 覆盖范围广

以上四种医疗保障模式在各国的实践过程中, 医疗保障在全国覆盖的范围比较广, 被排除在医疗保障范围的人群较少。由于各国都有完善的社会保障法制体系, 有坚实的法律后盾作为参保依据, 各国医疗保障覆盖面广, 参保意识强。

2.2 基金的来源主要是雇主、雇员和政府的补贴。

由于有完善的法律体系, 四国的医疗保险基金的筹集较有序, 个人、政府和医院的缴费义务明确, 资金筹集较容易。

2.3

全民保险和社会保险的模式下, 病人必须到指定的医院就医, 而商业保险比较发达的美国参保人员就医则比较自由。

3、对我国社会医疗保障制度改革的启示

3.1 颁布完善的医疗保险法律

基本医疗保险是政府举办的强制性社会保险, 我国现阶段仅仅有国务院及有关部委和地方政府制度的政策体系, 没有完善的法律制度, 导致了很多地方的企业拒不参保、拖欠保险费用、筹资困难等情况。

3.2 建立范围广的医疗保障覆盖体系, 保证人人享有基本医疗保障制度

我国的社会医疗保障制度建立在我国城乡二元的社会结构之上, 城乡两者运用的是不同的社会医疗保障制度, 两者的覆盖范围均较低。

我国城镇职工医疗保障制度的保障范围仅仅强制性地包含了城镇用人单位的职工及离退休人员;新型农村合作医疗试点工作才于2003年7月在全国启动, 近年来取得了不少的成就, 但是覆盖范围仍然较低。我国实行的城镇职工医疗保障制度和农村合作医疗保障制度都是以参保者交纳一定的费用为前提, 不缴费就不能参加医疗保险。这样, 就将低收入者、无业人员、未成年人等这部分没有缴费能力的人群排除在医疗保险之外, 这一部分人群一旦发生重大疾病家庭必然会承担巨大的经济压力, 大大降低了政府作为公共服务部门提供公共服务时应该具有的公平性。必须建立广覆盖的医疗保障体系, 让广大民众病有所医。

3.3 规范社会统筹账户和个人账户的管理, 加大对新型农村合作医疗的投入

我国城镇医疗采取的是统筹账户和个人账户相结合的制度, 两个账户应该独立运行, 不能重蹈养老保险统筹资金出现严重缺口的覆辙, 统筹管理两者的比例关系, 个人账户比例过低会影响参保的积极性, 过高会影响统筹资金的互助功能。新型农村合作医疗在一定程度上缓减了农村人口看病难的问题, 目前我国采取的1:1:1的资金筹集制度, 在经济发达的省市可以加大个人的缴费金额, 加大资金的筹集力度, 满足差异化的医疗需求。

3.4 规范各方行为。

我国医疗保障体系涉及三方:居民、医院和政府。我国的医疗保障体系中, 将医院商业化的趋势, 导致医院过分注重商业目的性, 高昂的医疗费用和医院人道主义的淡漠使得我国医患矛盾突出。同时由于医疗服务的特性, 医生对于患者具有天然的信息不对称性, 患者对昂贵药物的过分青睐, 我国医疗费用不断上升, 医疗资源浪费严重。政府应该规范医院的行为和患者的就医行为, 减少医院的商业化, 通过对个人账户和定点医院的有效管理, 规范就医行为。

4、结语

生存权是人类的基本权利, 我国的医疗保障制度改革任重道远, 如何保证人人享有基本医疗保障是我国亟待解决的重要问题, 通过学习和吸取国外经验和教训的基础, 建立有效的法律体制和规范三方行为, 探索出符合我国国情的医疗保障体制式我国的必由之路。

摘要：国外医疗保障制度建立至今已有百余年的历史, 已经形成了比较完整的制度体系, 而我国短短几十年的医疗保障制度经历了辉煌也遇到了挫折, 我们应该学习国外丰富的经验, 创造出符合我国国情的医疗保障体系。

关键词：医疗保障制度,现状,改革

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[2]孙祁祥, 朱俊生等.社会保障制度[J].中国人民大学书报资料中心.2008;1 (12) :55-62

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[4]葛延风.中国医改:问题根源出路[M].第1版.北京:中国发展出版社.2007;145-203

医疗保障制度改革 第8篇

其一, 突出残疾人医疗保障制度的特惠性特征。残疾人与健全人的医疗保障在制度设计上有相同的一面, 如医疗保险、医疗救助、大病救助等具有“普惠性”特征的内容;但更应有适应残疾人特殊需要的“特惠性”特征的一面, 如医疗保险的参保“低门槛”、获保的“高标准”、残疾人医疗康复一体化等等内容。残疾人医疗、康复费用要比一般健全人群体高, 这是由残疾人的特殊性所决定的, 必须在政府的公共财政投入中有专门的项目加以保障。

其二, 发挥市场在资源配置中的决定性作用, 坚持多元主体合作治理模式。在市场化进程推进国家治理体系与治理能力现代化层面上, 需要改变“政府中心主义”的一元社会治理结构, 改变单纯由政府公共财政对医疗保障包括对残疾人医疗保障投入的现状, 通过市场机制的作用, 鼓励市场资源与社会资源投向残疾人医疗保障领域特别是医疗与康复服务领域, 塑造“官民结合型”残疾人医疗保障供给新模式。

其三, 均衡残疾人医疗保障责任负担, 厘清央地、劳资、代际等多对矛盾关系, 保证财政性残疾人医疗保障投入刚性增长。动员与优化社会资源和市场资源。通过撬动市场、社会资源以壮大残疾人医疗保障制度的物质基础, 将政府的残疾人福利投入与社会慈善资源有机融合;大力促进社会组织发展, 使其有能力提供各类残疾人医疗服务。同时建立规范的社会工作者、志愿者制度, 将残疾人医疗保障投入与残疾人家庭扶助政策有机结合, 调动社会力量参与, 发挥家庭保障与邻里、社区互助在残疾人医疗、康复与服务中的积极作用。

其四, 保证相关配套制度改革协同推进, 确保残疾人医疗制度理性走向成熟、定型。避免残疾人医疗保障制度管理与运行过程中政出多门、多龙治水、责任推诿的尴尬局面, 增强残疾人医疗保障制度与其他残疾人福利制度之间的衔接, 强化制度优化的系统性、整体性、协同性。鉴于目前全国医保管理主体的不统一性, 建议在管理主体上, 由残疾人联合会相关机构负责残疾人医疗保障的管理与运作工作;在保障项目上, 建议整合残疾人医疗保险、医疗救助、康复服务等为一体, 形成统一的残疾人医疗康复保障系统, 以在制度层面及技术层面确保残疾人群体医疗保障与康复服务的有效实施。

浅论老龄化社会医疗保障制度的改革 第9篇

关键词：老龄化,医疗保障,改革

根据2010年第六次全国人口普查显示, 我国总人口13.7亿。60岁以上人口为1.77亿, 占总人口的13.26%, 其中65岁及以上人口为1.18亿, 占全国总人口的8.8%。以上数字足以说明我国人口老龄化的基本状况。尽管人口老龄化从某种意义上讲是社会文明和进步的标志, 但同时也带来了一系列的社会问题, 比如经济增速的放缓、产业结构的重整。其中重要的一点就是医疗保障问题, 即老龄人口的增多给现行医疗保障体系带来的巨大冲击, 这也是世界性医改难题。随着我国人口老龄化的加剧, 老年人口比重逐步提高, 相应的医疗需求、医疗费用和老年生活照料需求迅速上升, 同时老年人医疗卫生资源的消费一般是其他人群的3~5倍。目前的社会供给大大滞后于需求, 基本医疗保险基金的支出高于收入的增速, 商业医疗保险的发展也不够全方位。医疗保险制度不健全不仅对老年人形成一种经济压力, 同时也给今天的年轻人带来一种潜在的生活压力, 这些都会对我国的经济发展带来极大的不利影响。因此, 积极探索缓解老龄化社会医疗保障的压力, 是非常必要的, 也是必须要面对和正视的问题。

一、我国人口老龄化的特点

人口老龄化是指因出生率下降, 总人口中年轻人口数量减少, 年长人口数量增加而导致老年人比例相应增长的过程。国际上人口老龄化的具体标准是60岁以上人口占总人口的比例达到10%, 或65岁以上人口占总人口的比重达到7%, 作为国家或地区进入老龄化社会。我国是在经济尚不发达的情况下进入老龄化社会的, 即“未富先老”。其特点:第一, 由于我国人口的基数大, 相应地老年人口数量也是全球第一的国家。前联合国秘书长安南1999年曾经说过, 人类已经进入了长寿时代, 即将面临更加辉煌的长寿。我国的长寿人群进展速度更快。第二, 人口老化的速度快, 我国实现人口成年型向老年型转化只用了短短的18年时间 (1981年—1999年) , 同样的转化英国用了80年, 美国用了60年, 法国更是用了115年。第三, 人口老化发展速度超过了当前经济发展水平承受的“负担”, 尽管我国国民生产总值排名世界第二, 但由于人口基数大, 人均GDP还相对落后, 我国尚处于发展中国家。第四, 老年人患病的特点是病种集中、医疗周期长、医疗费用高、后期 (康复) 费用大、病情反复性强。就目前的医疗保障制度来看, 高龄老年患者个人承担的医疗费用基本上都高于本人的基本生活费, 俗话说每月吃药比吃饭花钱多。

更令人担忧的是, 在人口总体老龄化的同时, 老年人口内部也在不断老化。据人口学家预测, 本世纪前50年高龄老人每年平均增长速度是51‰, 而65岁以上老人每年平均增长速度为29‰, 总人口在达到峰值前每年平均增长速度可能只有7‰。很显然, 高龄老人是增长速度最快的群体, 而老龄化工作的重点和难点就是高龄老人。60多岁的人一般是退而不休, 还有一定的参与社会活动的能力, 甚至照看孙辈。70多岁的人尚有生活自理能力, 大多数无需专人照看。80岁以上的老人最需要照顾, 即使身体健康也不能身边长期无人陪伴, 更何况患慢性病、卧床不起、阿尔茨海默病的概率更高, 所有这些都会给家庭和社会带来沉重的负担。家庭问题即社会问题, 如果这些问题得不到有效解决, 不可逆转的人口老龄化将成为长期影响我国社会经济发展、构建和谐社会的重要制约因素。

二、医疗保障现状

作为和谐社会的稳定器和调解器, 医疗保障制度是社会保障体系的重要组成部分, 是政府为全民提供基本医疗保健、疾病治疗、医疗救助等, 保证人们公平获得医疗服务的一种制度。我国目前的社会医疗保障制度经过了近20年的探索, 可以说是初具规模, 基本做到了全民医保, 即医保全覆盖, 但是还没有达到“人人享有卫生保障”的基本目标。我国医疗保障的现状是:

第一, 资金紧张。城镇职工基本医疗保险制度的资金来源是在职职工工资的10%和政府提供的津贴, 城镇居民和新农合医保的资金来源是个人定额缴纳 (每年几十至200元不等) 和政府补贴, 取得该资金的高低取决于人口的现状, 包括投保人的年龄结构、投保人的范围、缴费基础等比例。而以在职职工工资额为基数的模式为例, 随着人口老龄化的进程, 将会导致缴费人群相对缩小, 受益人群相对扩大, 这样无形中就造成医疗保障基金减少。同时, 我国目前的经济发展水平决定了一部分地区财政困难, 一部分企业经营困难, 他们对基本医保基金的承受能力较低。

第二, 医疗服务和保障水平不均衡。城乡之间、地区之间、贫富之间享受的医疗服务差距非常明显。老少边穷地区由于筹资能力较差, 导致医疗保险基金匮乏, 医疗设备缺失, 医务人员留不住, 存在缺医少药问题。这些对留守的老龄人就医带来不便。而在医疗资源丰富的地方, 随着医疗技术进步, 价格昂贵的医疗仪器、设备、检查和治疗手段的运用, 使得医疗费快速上涨。同时老龄人口多增速快的特点, 将使医疗费大幅上涨, 医疗基金负担增加。

第三, 补充医疗保险跟不上。基本医疗保障突出的是“基本”二字, 只能是“低水平, 广覆盖”的保险制度。作为基本医疗保障的补充部分——商业医疗保险, 其内容不够丰富, 品种不够多样, 吸引程度不强, 保障力度不足。商业医疗险自身具有选择性强、内容丰富、实施便利等特点, 发挥得好能够提高社会医疗保障水平, 满足不同人群、不同层次、不同区域人们的需要。而其专业化、市场化的运作机制也可以为基本医疗保障的管理所借鉴, 以促进基本医疗保险管理向前迈进一步。

第四, 医疗机构改革, 是一个酝酿多年的问题。从目前卫生资源的配置来看, 条块分割、重复建设、结构失衡、资源浪费与资源稀缺并存, 运作成本高、利用效率低;从行业来看, 缺乏公开竞争, 存在行业垄断, 政府在一定程度上自觉或不自觉地成为公立医院的保护者, 医院内部又存在乱收费、滥开药、滥检查、过度治疗、重复检查等等;从社会效益来看, 患者认为看病难、看病贵, 而医生感受压力大, 信任度下降, 为避免医患纠纷不得不作一定的心理防备。这些都亟待明确产权、放开经营、交给市场、医药分开, 鼓励和引导社会力量举办医疗机构, 形成多元办医格局, 满足群众多层次多元化医疗服务需求。

三、改革建议

1. 在建立人口老龄化医疗保障的工作中, 政府应积极承担责任。

坚持以人为本, 把维护人民健康权益放在第一位, 坚持医疗卫生事业为人民服务的宗旨, 以保障人民健康为中心。如果老人的医疗保障得不到很好地解决会影响患者、威胁家庭、加重社会担负、制约经济发展, 浪费公共资源。建议政府增设一个老龄化健康基金, 像目前的养老金、住房公积金、失业金等“五险一金”一样, 强制交纳, 由个人和单位共同负担, 同时在新农合医保中也铺开, 作为70岁老人或65岁以上瘫痪老人的医疗救助。借鉴美国、日本等发达国家的高龄医疗保险和高龄护理制度, 缓解老人负担。同时加快医疗机构的改革, 降低不必要的医疗支出, 避免重复检查项目, 建立基本药物制度, 控制药品成本和流通费用, 降低药品支出。

2. 加快社区医疗建设, 建立全科医生制度, 加强预防保健服务。

让三甲医院并购、管理社区医院, 这样社区医院就可以充分利用大医院设备和人力, 采用“双向转诊”等方法, 同时借鉴英国全科医生制度, 建立集医疗、预防、保健、康复为一体的老龄社会卫生服务体系, 充分发挥现有片医和社区医院的作用, 设立老年人健康档案, 建立片医登门寻访问诊制度, 做一些简单的治疗。形成无病常咨询, 小病进社区, 大病进医院, 重大疾病片医跟进, 康复和术后恢复期由片医全权负责的全方位保障体系。这样可以建议性就诊, 减少盲目就医, 节省医疗资源, 又可以指导健康。健康是减少医疗费的绝佳途径。

3. 在现有基本医保制度的条件下, 增加70岁或75岁老人医疗保障报销档次。

现在河南省的省、市医保报销标准是:总费用去除自费费用、自付费用、起付标准后的剩余部分, 报销比例只有两个档次, 即在职职工报85%, 退休人员报90%。建议在退休人员报销档次内增设高龄老人报销95%的档次, 新农合老人也作相应调整, 减轻高龄老人生活负担。

4. 针对老人特点设计开发适合的商业健康保险品种。

(1) 填补空白险种, 如护理类保险, 预防类保险 (体检) , 口腔类保险等等。以护理类保险为例, 现有的医疗险种大多不支付被保险人护理费, 而老人特别是高龄老人多有生活不能自理的情况, 我国的“4—2—1”家庭模式, 加之年轻人就业流向为城市、大城市、国外, 使得子女在孝老方面心有余而力不足。设置一个险种, 年轻人在工作期间交纳专项费用, 失去生活自理能力或到达一定年龄时可以领取, 作为护理专用。如果投保人未领够本金病故或发生意外, 剩余部分子女可以继承。 (2) 建议医疗保险类保费的支出, 放在个人所得税之前提取, 鼓励个人参加多种商业医保, 相应就可以减轻社会负担。 (3) 做实超大额医疗保险, 因为此险种除外责任少、交纳费用少、总费用定额报销, 可以弥补重大疾病治疗时自负能力的限度。 (4) 在经济条件充分的情况下, 可以分区域实行特困老人免费就医, 逐步实现老有所养, 老有所医, 老有所学, 老有所乐。

5. 用制度将老人护理、陪护工作长态化。

建议借鉴目前义务献血的管理办法, 号召有能力的年轻人做义工, 定期或不定期登门陪伴老人, 与他们交流、沟通、倾听, 信息互动, 给予老人心理慰藉。采取以社区网格为单位, 双向选择, 以结对子的形式固定陪护对象, 义工付出劳动后奖励他们一定的工时, 等到他们年老时使用, 换得下一代的陪伴。将爱心、善举传递下去, 发扬光大。

总之, 中国的老龄化社会已经是不可逆转地到来了, 改革制定符合老年人的医疗保障体系有着切实的现实意义。从某种意义上讲, 人人健康可以为社会积累财富, 病有可医是社会和谐的一方体现。关注老年人医疗保险就是关心我们自己明天的生活质量。

参考文献

[1].宋金文.日本医疗保险体制的现状与改革.日本学刊, 2005 (3)

医疗保障制度改革 第10篇

所谓医疗卫生市场化, 通俗地说就是把医疗卫生服务当作普通商品来买卖。改革开放以来, 由于对于市场机制的局限性没有一个清醒的认识, 我国在经济领域引入市场机制, 在医疗卫生领域也逐步引入了市场机制, 尤其是把医疗服务当作普通商品进行交易, 甚至把一些具有公共性的卫生防疫的医疗措施, 也变成了谋利的项目。应该是需要公共部门统一组织才能完成的公共医疗卫生保障, 因无利可图变成无人真正负责。在医疗卫生领域政府为了减轻财政压力更多地放弃了公共责任, 把包袱甩给了医院和老百姓。是什么原因导致政府在医疗卫生领域改革路径选择上出现失误?原因可归结为二个:一是对市场的迷信。二是片面对经济利益的追求。

对市场的迷信导致医疗卫生市场化的改革思路违背了医疗卫生保障事业发展的基本规律。政府在医疗卫生领域为了减轻财政压力更多地放弃了公共责任, 而让位于市场。结果是应该为公众提供的公共医疗卫生保障方面的公共服务, 却往往没有落到实处, 造成公共医疗卫生保障领域发展失衡甚至形成空缺。

医疗卫生部门由于经费短细, 加之片面对经济利益的追求, 结果使医疗卫生事业也演变成一手交钱、一手提供服务的普通商品交易模式, 越来越成为盈利性行业。政府对经济利益的追求导致政府有关管理部门甚至也成为医疗卫生利益的分成者。药品价格虚高→药厂发展壮大→地方政府税收增加、当地GDP增加和就业增加。改革开放以来, 各级政府片面追求经济指标和政绩形象工程, 而更多地忽视了社会公益责任。

其中, 政府减轻财政负担的目标具体又分解为二个方面, 一是减轻政府承担的公民医疗卫生保障费, 二是减轻政府承担的公共卫生、医院等事业费。

第一个方面减轻政府承担的公民医疗卫生保障费。具体表现是社会医疗保障覆盖面萎缩, 普遍实行职工自负一定比例的医疗费和农村居民主要是自费医疗即把医疗服务当作普通商品进行交易。

第二个方面政府对公共卫生放弃了全额预算管理, 医院经费中政府投入比重越来越低, 医院要靠自身的创收来经营和发展。这实际上是等于迫使医院成为盈利性行业和医疗服务成为普通商品进行买卖。同时政府还同意对公共卫生实行部分收费, 比如对防疫保健服务项目和计划生育服务项目等实行有偿服务。

第一个方面导致越来越多的公民失去基本医疗保障。第二个方面导致看病越来越贵。

2 医疗市场化导致社会医疗保障覆盖面萎缩

医疗市场化的思路之一就是把医疗卫生疗卫生保障推向市场, 政府希一望由保险公司承当医疗保障的任务, 以此减轻政府责任。改革开放以来, 废除了计划经济时期形成的公费医疗和劳保医疗制度后, 实行的新的城镇公共医疗保障制度的覆盖范围在急剧缩小。截至2003年末, 城镇居民大约只有一半的人口拥有医疗保险, 其中大约30%享有新实行的城镇职工基本医疗保障, 而其余的人, 包括参保人的小孩等家属, 都只能自己直接支付医疗费用。城市低收入者、下岗职工、破产的企业职工等, 并没有相应的公共医疗保障制度, 使这些群体缺乏基本的医疗保障。

与此同时, 由于政府对各类企业也放松了实施社会医疗保险监督管理的职责, 企业更多地是追求其直接的经济效益和越来越放弃了企业应承当的必要的社会责任, 企业职工权益越来越得不到保护, 职工医疗保险改革的首要目标也变成了减轻企业负担。1978年社会医疗卫生支出费占总医疗卫生费的比重是47.4%, 到了2004年则降为29.3%。各类非公有制企业很少负担职工的医疗保险。非公有制企业职工和超过1亿多的规模庞大的农民工队伍, 缺乏基本的社会医疗保障。

3 医疗市场化导致看病越来越贵

在计划经济时期, 我国的医院基本上实行的是全额预算管理, 医院是社会福利性的非盈利部门, 政府对医院的公共管理制度, 使医院没有盈利动机。改革开放以来, 市场化的改革取向逐步引入到了医疗卫生领域。政府为了实现减轻财政负担, 医院由原来的全额预算管理变为定项定额补助。医疗卫生体制改革走过的20多年, 是在财政投入逐步下降和政府监管逐步放松的条件下进行的。政策上对公立医院的逐步放权和实际操作中的财务包干促成了公立医疗机构的医疗公益性下降和盈利性经营模式的形成, 结果导致公立医疗服务机构背离了公益性。政府规定医院可以从自己的收入结余中, 用于发放职工奖金和职工福利, 结余资金也可用于医院的基本建设、设备购置等。这实际上等于医院可以创收, 成为一个盈利性部门, 一些地方干脆把公立医院私有化, 医疗服务按照市场交易规则提供, 谁有钱, 谁看病。医院要创收、盈利就要吸引患者, 要吸引患者就要进行医疗装备竞赛。医院进行医疗装备竞赛的结果是新技术、新设备和新药等的过度使用, 导致医疗成本超常增长。医院在生存压力和盈利动机驱使下, 为了多创收往往诱导患者小病大治、多做检查、开大处方和用贵药。医院常常想方设法多收医药费, 使病人不堪重负。改革开放以来, 我国各地的医院基本是都建立了医生的看病治疗费用同医生的收入水平挂钩的做法。

4 公共财政在医疗卫生领域的“缺位”

2000年发达国家、转型国家、最不发达国家、其他发展中国家和世界平均个人负担的卫生费占总卫生费的比重分别是27.0%, 30.0%, 40.7%, 42.8%, 38.2%, 而我国个人负担的卫生费占总卫生费的比重是60.6%。我国2000年政府预算占医疗卫生支出的比重仅为15.5%, 我国从1978年到1987年政府预算占医疗卫生支出比重都在30%以上, 其中1982年是38.9%, 1986年是38.7%。1988年以后政府预算占医疗卫生支出比重就小十30%, 并逐年下降。

2001年至2004年政府预算占医疗卫生支出比重分别是15.9%, 15.7%, 17.0%, 17.0%。近年来, 社会负担了25%左右。在社会负担的25%左右中, 大部分是集中在电力、电信、铁路、石化等具有垄断性的效益好的企事业单位;效益差的单位、失业者、流动民工和广大的农村居民基本上是被排除在社会负担之外。

此外, 不完善的分税制, 造成相当部分的贫困县乡基层政府财政已由“吃饭财政”变为“讨饭财政”, 甚至是“抢饭财政”, 目_债务累累, 根本无力保证县乡基层政府运转及公共品供给。因此, 这些地区的财政的医疗卫生投入不足, 公共财政在医疗卫生领域的“缺位”问题便更为严重。

5 公共卫生面临新的挑战

在我国改革开放, 建设现代化强国的今天, 公共卫生面临严峻挑战。一方面是面对着即有的公共卫生问题, 比如, 乙型肝炎、肺结核、淋病、梅毒、艾滋病等。另一方面, 又面临自然环境失衡所产生的新的传染病, 药品、食品安全隐患对公众健康造成的威胁, 污染的水、空气等对公众健康造成的危害等前所未有的新问题。这些对公共卫生提出了新的严峻挑战, 使公共卫生问题变得更为复杂。若不能从理论到实践使公共卫生得到相应发展, 那么社

会发展、GDP增长等所有的一切都将成为零。没有人怀疑, 发展经济的目标是提高人民的福利水平。但是, 当我们的水源被污染了的时候, 当全国饮水不安全的人越来越多的时候, GDP增长得再快又能给人民带来什么呢?因此, 公共卫生安全已超越了医疗卫生部门, 需要中央统筹安排和高度重视的问题。美国的公共卫生体系涉及到国防部、卫生部、联邦调查局、环境保护局、应急管理局和能源部等。英国政府对于食品安全实行卫生大臣负责制, 这些对我国应有重要启示。

摘要：改革开放以来, 我国在经济领域引入市场机制的过程中, 在医疗卫生领域也逐步向市场化方向发展。在政府和市场定位不清, 相互之间既缺位又越位的情况下, 有关部门大力推行医疗卫生领域的市场化改革。

俄罗斯医疗保障制度的启示与借鉴 第11篇

一、俄罗斯医疗保障制度的建立与发展

俄罗斯医疗保障制度始建于苏联时代，至20世纪80年代后期已基本成熟。苏联解体后，政治局势动荡、经济大面积滑坡、政府财力匮乏，使原有国家统包的医疗保障制度难以为继。为保障宪法规定的俄罗斯公民在医疗健康方面拥有的权利，俄罗斯对医疗保障制度进行了根本性改革与重构，其改革举措主要集中在三个方面：一是以完全保险为原则，构建新型医疗保险体系;二是以财政投入为工具，强化国家的主导与干预;三是推出国家优先发展项目“医疗”。

（一）俄罗斯医疗保险体系的建立

俄罗斯医疗保险体系始建于1991年6月，其时颁布的《俄罗斯公民医疗保险法》（下称医疗保险法）对俄罗斯医疗保险体系的资金来源、免费医疗服务范围、医疗保障国家财政拨款原则以及拨款方式都予以了清晰界定。

《医疗保险法》规定：（1）俄罗斯医疗保障体系的资金将主要来源于强制医疗保险缴费和自愿医疗保险缴费;（2）俄罗斯所有公民均须参与强制医疗保险，保险费用由政府及企业共同负担。在职者由所在单位缴纳，无工作者由政府预算支付;（3）政府在强制医疗保险范围内提供免费医疗服务;（4）设立以非国有保险机构为主体的自愿医疗保险体系，企业和个人依据保险合同自愿参保，免费之外的医疗服务费用由非国有保险公司承担。

根据《医疗保险法》，俄罗斯于1993年开始建立强制医疗保险基金和非国有医疗保险公司。

1.建立强制医疗保险基金。俄罗斯强制医疗保险基金属于国家预算外社会保障基金的一部分，由联邦强制医疗保险基金和地区强制医疗保险基金组成。强制医疗保险基金的主要任务是：保障俄罗斯境内强制医疗保险体系的统一;保证俄罗斯宪法规定的公民各项医疗权利的实现;均衡各地区医疗服务水平和医疗服务质量。

俄罗斯强制医疗保险基金的资金主要来源于：（1）强制医疗保险缴费。保险缴费的费率为工资总额的3.6%，其中0.2%上缴联邦强制医疗保险基金，3.4%上缴地区强制医疗保险基金，由地方政府和法人按规定的费率和固定的程序扣缴。（2）国家财政转移支付。（3）基金资本运营所得。俄罗斯强制医疗保险基金具有非营利性，其经营所得全部用于基金储备。

俄罗斯强制医疗保险基金的支出范围为：强制医疗保险范围内的医疗服务支出;基金的运营与管理支出;应纳税款及其他支出。

俄罗斯强制医疗保险基金由强制医疗保险基金会管理。基金会为非营利自治机构，负责强制医疗保险费的集中、分配和使用，并对医疗保险公司和医疗机构的业务进行监督与管理。基金会的建立标志着俄罗斯医疗保险体系的运营主体，由政府垄断转变为由非营利机构独立经营。与此同时，俄罗斯医疗费用的承担主体也随之发生了改变，由国家预算统包转变为由国家、企业、保险机构和个人共同负担。

2.成立非国有医疗保险公司。俄罗斯非国有医疗保险公司为独立经营主体，不受政府部门管理，可承接强制、自愿及其他方面的医疗保险业务。医疗保险公司与投保人——企业和政府签订医疗服务合同，当被保险人在指定医疗机构就医时，由保险公司承担合同范围内的医疗费用。

3.实行强制医疗保险卡。强制医疗保险卡由强制医疗保险基金会及加入这一系统的医疗保险机构颁发。凡缴纳强制医疗保险费的单位和个人都有权获得医疗保险卡。医疗保险卡上注有个人姓名、合同号和有效期。患者凭署名的医疗保险卡和个人有效证件可以在本地区医保系统签约的医院和诊所就医。所在医院没有条件医治时，允许转院到所在地区以外、发卡单位系统内部的其他医疗机构就诊。患者有在一定范围内选择医院和医生的权利。

（二）俄罗斯医疗保险体系的发展

为提高俄罗斯医疗服务质量，加速医疗保险现代化，向完全保险原则过渡，2010年11月29日，俄罗斯颁布《俄罗斯联邦强制医疗保险法》（第326号），并于2011年1月1日启动了新一轮医疗保险体系改革。该次改革的核心内容为：

1.赋予被保险人自主选择医疗保险公司的权利。医疗保险公司规模的大小、给付能力的高低、服务态度的好坏、合同医院水平的高低直接关系到每一个被保险人的切身利益，但选择医疗保险公司的权利一直被赋予给雇主。《强制医疗保险法》彻底改变了这一状况。自2011年起，被保险人可自由选择医疗保险公司，这一举措通过有效市场选择及自由竞争，起到了促进医保公司提升服务意识、改进服务质量的效果。

2.取消私人医疗机构进入强制医疗保险体系的限制。随着准入限制的取消，进入强制医疗保险体系的私人医疗机构大幅度增加。据统计，2011—2012年，有150余家私人医疗机构获准进入强制医疗保险体系，使强制医疗保险基金的合同医疗机构由8200余家扩展至8400余家。

3.提高强制医疗保险费率。2012年，俄罗斯将强制医疗保险费率提高到5.1%，并同时规定，地区医疗保险基金不再负有养老保险费的征集义务，所有养老保险收入全部纳入联邦强制医疗保险基金，由联邦强制医疗保险基金统一收入、分配与管理。

4.定期发布国家免费医疗规划。俄罗斯每年发布国家免费医疗服务规划，免费医疗服务的类型和方式，享受免费治疗的疾病种类，免费医疗服务的平均支出标准，免费医疗服务经费的支出程序和结构，地区免费医疗服务规划的编制要求等，都由国家免费医疗服务规划确定。

根据《2014—2016年俄罗斯国家免费医疗服务规划》，俄罗斯免费医疗服务包括：（1）初级医疗服务，主要提供预防、诊断、治疗疾病，医疗康复，孕期保健，促进健康生活方式，加强居民卫生教育等方面的服务;（2）专业医疗服务，提供住院治疗服务和高科技医疗服务，经俄罗斯联邦卫生部批准的高科技医疗项目可享受免费服务;（3）紧急医疗救助，主要为急性发作的慢性疾病、外伤、中毒、流行病监控和隔离等方面的治疗;（4）顺势医疗服务，为患者提供减轻疼痛和缓解症状的医疗帮助。

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（三）设立国家优先发展项目“医疗”，增强政府的主导与干预

2005年，俄罗斯总统普京指出，政府有责任在与人民生活息息相关的教育、医疗、住房等领域兴建国家优先发展项目，以提高俄罗斯公民的生活质量。自此，为改善居民的健康状况，提高医疗服务的水平和质量，预防流行疾病传播，俄罗斯以向居民提供高品质的医疗服务、发展现代医学科学和技术、提高医务人员工资待遇为核心，开始推进“医疗”服务领域的国家优先发展项目。

俄罗斯“医疗”优先发展项目的目标为：（1）提高俄罗斯人口的健康水平，降低发病率、伤残率和死亡率;（2）提高医疗服务的满意度;（3）提高基层医务人员的威信及劳动待遇，吸引年轻医务人员进入社区医疗服务机构工作，提高基层医疗机构的服务水平和服务质量;（4）促进预防保健的发展，加大新生儿遗传疾病的筛查，为居民提供更多的免费免疫接种;（5）建设高科技医疗服务中心，缩短预约排队的等候时间，提高预约透明度，为更多的居民，特别是偏远地区的居民提供免费的高科技医疗服务，满足居民对高科技医疗服务的需求;（6）为门诊医疗机构配备必要的诊断设备，减少诊断结果等待时间;（7）为各地区配备新的救护设备，提高急救的工作效率。

国家优先项目“医疗”得到了俄罗斯政府预算的大力支持与重点保障。自开始实施的2006年截至2012年底，“医疗”项目获得的政府预算拨款由790亿卢布逐步提高到1447亿卢布，增长了83%，7年间累计获得政府预算拨款8030亿卢布，相当于每个俄罗斯居民得到来自政府预算5655卢布的医疗补贴。

二、俄罗斯医疗保障体系的资金筹集渠道

俄罗斯医疗保障体系的资金主要有三大来源：政府预算拨款、强制医疗保险基金缴费和居民个人支付的医疗费用。政府预算拨款和强制养老保险缴费构成俄罗斯国家免费医疗服务的主要资金来源。2012年，俄罗斯免费医疗支出28985亿卢布，约占全部医疗支出的68%。其中，政府预算拨款22834亿卢布（含给强制医疗保险基金的拨款和联邦转移支付），约占免费医疗支出的78.8%，全部医疗支出的53.6%。

（一）俄罗斯医疗政府预算拨款

向全社会提供最基本的医疗保险和医疗补助，使所有居民都能享受大致均等的基本医疗服务，是理应由政府供给的最为典型的公共产品。为此，俄罗斯将保障强制医疗保险基金财务稳定，保障公立医院正常运营，为无工作居民缴纳医疗保险金，将使俄罗斯境内所有居民，不分性别、年龄、民族、健康、地域和收入水平，都可享受国家规定范围内的免费医疗服务，确定为国家最为重要的支出责任之一。

医疗卫生也因此成为俄罗斯国家重点投入领域，在政府预算支出中仅次于社会政策、国民经济和教育支出，居于第四位，约占全部财政支出的10.1%。2008—2012年，俄罗斯医疗财政支出由14285亿卢布增长到22834亿卢布，提高了59.8%，年均增长速度超过13%，其占GDP的比重也由3.5%提高到3.7%。

在俄罗斯，居民个人还需为就医支付相当大一笔资金。例如，个人需要自费购买门诊大夫开出的药品，为超出免费医疗服务范围的医疗及诊断付费。2011年，俄罗斯居民个人支付的医疗费用占全部医疗支出的比重约为32%（略高于发达国家27%的平均水平），其中72%用于购买药品。

三、俄罗斯医疗保障体系现状

俄罗斯通过强制医疗保险基金将全国1.42亿人纳入了医疗保障体系，其中5880万人为有工作的居民，8350万人为无工作居民。有工作居民的医疗保险费由90余万雇主缴纳，无工作的儿童、大学生、老年人和失业者的医疗保险费由政府预算缴纳。

参加强制医疗保险的俄罗斯公民，只要与全国范围内任意一家医疗保险公司签订保险合同，其在合同指定医疗机构就诊的费用，一律由保险公司承担。

四、俄罗斯医疗保障体系存在的问题

经过多年的财政投入和不断变革，俄罗斯免费医疗服务范围不断扩大，医疗保障水平逐渐提高，但客观存在的问题和发展瓶颈也表现得极为突出。例如，国家财政投入虽有提高，但与同等经济发展水平的国家相比仍然偏低;医务人员数量短缺，制约医疗服务水平提升;免费医疗服务供给缺乏相应的标准，寻租现象严重;绩效目标不明确，管理效率低下等。

（一）国家医疗财政投入水平偏低

近年来，俄罗斯医疗财政支出有了较大幅度的增长，其占GDP的比重也逐步由3.5%提高到3.7%。但这一水平在国际上依然较为落后，不仅与市场经济发达国家相比相去甚远，就是与新欧盟国家相比也存在相当大的差距。新欧盟国家，特别是一些转轨国家，如捷克、匈牙利、保加利亚、罗马尼亚、克罗地亚等国，与俄罗斯经济发展水平相当，购买力平价都在2万美元左右，但这些国家医疗卫生财政支出占GDP的比重大多超过6%，约为俄罗斯的1.6倍。较高的医卫财政支出，使这些国家居民的健康水平大大好于俄罗斯：人均预期寿命76岁，死亡率11‰。而俄罗斯的人均预期寿命仅为70岁，死亡率超过13.2‰。

（二）工资待遇偏低，医务人员缺口增大，严重制约医疗服务水平的提高

医生工资水平低在俄罗斯是一个极为突出且普遍存在的问题。俄罗斯医生的工资仅为全国平均工资的78%，而在同等收入国家中，医生的工资水平约为国内平均工资的1.5～2.5倍。较低的收入水平使俄罗斯医生数量严重不足，医生缺口4万人，中级医护人员短缺27万人。而随着近期大批医生（约50%）临近退休年龄，这一缺口在未来5年间还将进一步加大。

医生是医疗服务的核心与基础，没有足够的医生，就不可能有充足的、高质量的医疗服务。在俄罗斯，乳腺癌死亡率、住院死亡率、住院感染并发症患者的比例均比同等经济发达国家高出1倍还多。

（三）缺乏免费医疗服务供给标准，寻租现象严重

由于国家医疗服务规划未能就免费医疗服务的范围和标准予以足够清晰的界定，使俄罗斯在向居民提供免费医疗服务中出现了一系列问题。例如，同一种疾病在不同的地区或不同的医院享受的治疗水平和免费药物不同，同样的患者住院排队的等候时间相差甚远，同样的病患免费获得高科技医疗服务的机会大不相同等。

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免费医疗服务标准的缺失使医疗服务成为寻租和腐败的高发地带。据全俄民意研究中心公布的一项调查结果显示，在承认有行贿行为的被调查者中，其54%的行贿对象为医务人员。

（四）绩效目标不明确，管理效率低下

虽然俄罗斯对政府预算已实施了多年的绩效管理，并已取得极为明显的成效。但在医疗卫生领域，其管理方式依然沿用着粗放的投入管理，既缺乏具有前瞻性的宏观战略规划，也缺乏针对医疗服务质量和服务安全确定的结果导向目标。低效的管理使医疗资金的支出结构极不合理，稀缺的财政资金被大量投入到风险高、回报低的地方。保障医疗服务质量与规模的医疗人力资本发展与培养支出，低投入与高产出的疾病预防支出，始终得不到财政资金的充足保障。

五、俄罗斯医疗保障制度的完善路径

为进一步完善医疗卫生体系，解决俄罗斯医疗保障体系发展中存在的上述问题与发展瓶颈，俄罗斯于2012年10月颁布了《2013—2015年俄罗斯联邦医疗发展规划》（下称医疗发展规划），指出要加大医疗预算拨款规模，强化医疗保险基金支出绩效，扩大免费医疗服务范围，提高俄罗斯医疗服务水平和服务质量，并着重提出：

1.提高医疗财政支出水平。俄罗斯《医疗发展规划》指出，应随着经济发展程度的提高，不断加大国家预算对医疗的投入力度。2020年，俄罗斯国家预算对医疗卫生的支出应提高到GDP的4.8%，同时，还应鼓励私人增加医疗保险支出，私人医疗保险支出应提高到GDP的1.1%～1.5%，使俄罗斯医疗支出的总体水平提高到GDP的6%～6.3%。

俄罗斯医疗财政的主要投入方向应为：（1）提高医务人员的工资水平，2018年医务人员的工资应达到本地区平均工资的200%;（2）扩大免费医疗服务范围，住院治疗的全部药费以及标准疗程中所需的一切药品均应由医院免费提供。

2.以立法的形式向居民提供大致均等的免费医疗服务。以法律形式保障居民享受适度的免费医疗服务是国家的责任。国家颁布的强制医疗保险法应尽可能详细具体、清晰易懂，使老百姓能够清楚地知道，哪些医疗服务是免费的，哪些医疗服务需要自己负担，负担的比例有多大。因此，对每一种由国家提供免费治疗的疾病，都应确定出标准的医疗程序、治疗费用和适用药品，使人们在不同地区、不同医疗机构，都能够得到同质的医疗服务，使国家的免费医疗服务落到 实处。

3.放宽强制医疗保险体系准入门槛。为保护投保人的权益，提高医疗资金使用效益，应进一步放宽强制医疗保险体系准入门槛，取消医疗保险机构进入强制医疗保险体系时在法定资本金、资产结构等方面的限制。

俄罗斯《医疗发展规划》的颁布与实施，为俄罗斯公共医疗资金投入的加大、医疗机构工作效率和服务水平的提高，奠定了重要的发展基础和制度保障。

六、启示与借鉴

经过近30年的不断改进和完善，中国已逐步建立起覆盖城乡13亿居民的基本医疗保障体系，以职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合为主体的基本医疗保险已覆盖了全国95%以上人口，织就了世界上规模最为庞大的全民医疗保险网络，为解决城乡居民就医问题提供了最为坚实的保障。

然而，就我国目前的医疗保障制度来看，在覆盖面不断扩大的同时，如何提升医疗保障的质量，还面临着不少严峻的问题。例如：在如何加大政府投入，解决医疗资源结构性失衡问题;如何整合城乡医保，促进医疗保障的公平与均等;如何提升统筹层次，实现医保在全国范围内的转存接续;如何打破管理体制的分割，解决政策“碎片化”问题等方面依然有待改进。为此，借鉴俄罗斯医疗保障制度转轨过程中一些较为成熟的经验，推进我国医疗保障制度不断改革与完善，促进医改目标早日实现，其现实针对性尤为突出。

（一）强化立法是一切改革的出发点

不断加强法律制度的建设和完善，为保障司法独立创造一切条件，是俄罗斯独立以来始终追求的目标和极力推动的工作。俄罗斯在法律制度建设方面所取得的成果不仅得到了本国人民的认可，也得到了国际社会的高度评价。

在医疗保障领域，俄罗斯同样构建了较为完善的法律保障体系，通过《俄罗斯公民医疗保险法》、《俄罗斯联邦强制医疗保险法》、《国家和地区免费医疗规划》等相关法律法规、政府法令和部门规定，俄罗斯对医疗保险体系的资金来源，医疗保障国家财政拨款的原则及方式，提供免费医疗服务的范围、疾病种类、平均支出标准、支出程序和支出结构等，都做出了较为详细的规定，使俄罗斯公民的医疗保障权得到了较好的体现。

在我国，立法工作一直是一个较为薄弱的环节。目前，无论是在城市职工医保方面，还是在农村新农合方面，都还没有相关的法律法规出台，低位阶的行政管理办法、决定和意见不仅引发了我国医疗保障制度中前述问题的产生，而且还导致了医疗保障管理方面的混乱和无序，对我国医疗保障水平的全面提升产生了不利影响。

要建设法治中国，必须坚持依法治国、依法执政、依法行政，坚持法治国家、法治政府、法治社会的一体建设。为此，加强医疗保障立法，以法律的形式规范医疗保障制度，增强政府相关政策、措施的权威性和有效性，应成为我国完善医疗保障制度的首要任务。

（二）加大政府投入以政府主导和干预保障医疗保障体系的公平与均等

在现代社会，政府解决最紧迫的社会经济问题已很难离开公共财政的支持与保障。只有当公共财政将政府的战略重心与政策优先方向转换成为具有可操作性的支出决定和财务计划，战略和政策才具有了实现的物质基础和资金保障。

注重财政支出与战略和政策的衔接，以战略和政策引导和约束财政支出，以财政支出反映和支撑战略与政策的实现，就成为保障国家战略目标实现的决定性因素之一。以充足的财政投入增进本国民众的身体健康，也就成为世界各国政府具有强烈共识的一项基本选择，在俄罗斯也是同样如此。

为降低疾病发病率、伤残率和死亡率，延长平均预期寿命，俄罗斯通过一系列财政政策手段不断加大国家对医疗卫生体系的投入与保障，使国家医疗卫生支出在5年间增长了近60%。而国家财政的大力投入也取得了极为显著的成效，同期，俄罗斯因各种疾病引发的死亡率明显下降：血液循环疾病死亡率下降了6.2%，结核病死亡率下降了7.4%，各类事故死亡率下降了5.6%，肿瘤死亡率下降了1%。全俄人口死亡率由2005年的16.1‰下降到2012年的13.2‰，降低了18%，约70万人因此延长了生命。2013年前10个月，俄罗斯人口出现了1991年以来的第一次自然增长。

公共财政与国民健康之间如此紧密的联系，使财政支出成为包括俄罗斯在内世界各国医疗保障体系发展的重要支撑。但是，在我国，医疗卫生支出一直未得到足够重视，在财政支出中所占比重较低，2012年为5.7%，只有俄罗斯同类支出水平的56%;其占GDP的比重仅为1.3%，不仅远低于发达国家6%～9%的平均水平，也远低于转轨国家3%～5%的平均水平，约为俄罗斯医疗支出同类占比的35%。

在当前我国财政增长态势不明朗，财政支出增长刚性持续增强的情况下，如何清晰界定政府与市场边界，压缩非公共性支出，提高政府财政支出绩效，增大医疗卫生支出，增进国民身心健康，保障医疗保障体系的公平与均等，显然需要政府严肃面对并认真解决。

（三）实行公共服务购买引入竞争机制

打破政府垄断，引入非国有成分，构建多元化医疗保险机制是俄罗斯养老保险体系构建的主要原则。通过建立强制医疗保险基金会，放宽强制医疗保险体系准入门槛，赋予被保险人自主选择医疗保险公司的权利，取消私人医疗机构进入强制医疗保险体系的限制，俄罗斯实现了医疗保险组织和医疗机构的多元化与社会化，有效促进了医疗服务水平和质量的全面提升。

在我国，要统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制的综合改革，同样也需要引入竞争机制，打破政府垄断，就像十八届三中全会决定提出的那样，要在医疗服务行业“推广政府购买服务，引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买……”。

由此，对于未来我国医疗保障体系来说，改革的关键就是要做到：（1）放宽举办主体，鼓励社会办医，优先支持非营利医疗机构发展，促进医疗服务主体多元化;（2）放宽服务领域，允许社会资金投向资源稀缺及满足多元化需求的医疗服务领域;（3）放宽人才有序流动，允许民办医疗机构进入医保定点范围。

基于此，从健全医疗保障法律法规入手，不断加大政府财政投入，通过竞争机制的引入，打破政府垄断，构建多元化医疗保障体系，逐步完善我国的医疗保障制度，提升医疗保障水平。

（作者单位：中央财经大学财经研究院）

医疗保障制度改革 第12篇

1 正义论的基本内涵

正义是人类社会具有永恒价值的基本理念和基本行为准则,但人们对于正义的观念一直是众说纷纭,不同哲学家给出过不同的界定,其中最具代表性的主要有以下几种。

古希腊时期,以苏格拉底、柏拉图和亚理士多德为代表的先哲们就对正义提出了他们的看法。他们认为正义的基本内涵就是自由与平等。苏格拉底将正义定性为个人的美德,他认为:“不愿行不义的事就足以证明其为正义”。柏拉图则认为正义是一种合理的国家规则,他在《理想国》中提出:“我们在建立国家时,曾经规定下一条普遍原则,我想这条原则或这一类原则就是正义。”亚里士多德继承了柏拉图对于正义的认知,并对正义做了较为详细的诠释,他认为公正就是守法的和平等的,也就是要遵循美德的正义和规则的正义。

中世纪时期,以奥古斯汀和托马斯·阿奎那为代表的神学家们将正义披上了神学的色彩,他们认为只有符合上帝安排的制度才能保证正义的实现,正义只是在调整人们彼此之间的关系,只有神才是正义的体现。托马斯·阿奎那提出正义是:“一种习惯,依照这种习惯,一个人以一种永恒不变的意愿使每个人获得其应得的东西。”

近现代时期,关于正义的观点出现了具有代表性的契约主义和功利主义。契约主义以洛克、霍布斯和卢梭等为代表,他们认为正义是同契约、法律、制度相联系的,正义的社会应该是受到契约约束的社会,同时也是受到法律保护的平等、自由的社会。功利主义以边沁、密尔等为代表,他们认同正义的社会性,认为判定社会公正的唯一标准是社会整体福利是否得到增长,也就是说是否能够使大多数人受益。

随着市场化进程的推进和社会的进步,正义概念逐渐演变成为社会正义问题,社会正义问题却越来越多的与国家制度紧密的联系在一起,制度正义似乎成为了正义的代名词,人们研究的正义问题也越来越多的表现为制度正义问题。

2 罗尔斯正义论的主要内容

罗尔斯认为,“正义是社会制度的首要价值,正如真理是思想体系的首要价值一样”。他认为,正义的主题是社会基本结构,即用来分配权利和义务的社会制度,人们在达成其他协议之前要先就社会制度的原则达成协议,而这种协议是在假定的原初状态下选择的结果。同时,罗尔斯认为他的正义论应该阐明社会制度需要遵循的正义原则,也就是通常所说的两个正义原则,即平等自由的原则,机会的公正平等原则和差别原则。

2.1 原初状态

按照罗尔斯的设想,正义论主要是通过原初状态证明的,即通过假设原初状态的限制条件来详细描述对选择正义原则有意义的原初状态,从而达到选择正义原则的目的。原初状态实际上是一种假设的的状态,在这个假设状态下社会是由多少自足的个人所组成的联合体,他们在相互关系中都承认某些行为规范的约束力,并且大部分行为都会遵循这些行为规范。假定由于社会合作所产生的利益能够使所有人有可能过上比仅靠个人努力更好的生活,怎样分配这些利益就会产生冲突,需要特定的原则来指导利益分配从而实现恰当的分配份额。

2.2 两个正义原则

罗尔斯的第一个正义原则即是平等自由原则,它是指每个人对与所有人所拥有的最广泛平等的基本自由体系相容的类似自由体系都应有一种平等的权利。(1)罗尔斯的第二个正义原则包括了机会的公正平等原则和差别原则,它的表述是社会的和经济的不平等应这样安排,使它们:(1)在与正义的储存原则一致的情况下,适合于最少受惠者的最大利益(差别原则);(2)依系于在机会公平平等的条件下职务和地位向所有人开放(机会的公正平等原则)。(2)

罗尔斯正义论的第一个正义原则是为了确定和保障公民的平等自由,公民的基本自由有“政治上的自由(选举和被选举担任公职的权利)及言论和集会自由;良心的自由和思想的自由;个人的自由和保障个人财产的权利;依法不受任意逮捕和剥夺财产的自由”。(3)这些表述都证明罗尔斯关心自由,并且是公民平等的自由。

罗尔斯正义论的第二个正义原则是为了保障公民平等的分配,由于权利、责任的不相等等方面的原因,财富和收入的分配上必然存在着原始的不平等,但它必须遵循参与社会合作后每个人应当分配到应得的利益的原则,如何保障不平等的分配下每个人分配利益的正义性就是罗尔斯正义论第二个原则所要解决的问题。差别原则允许在财富和收入的分配中存在的不平等,但这种不平等的分配必须有利于最不利者,也就是说要合乎最少受惠者的最大利益。那么我们如何确定谁是最少受惠者?这个最少受惠者并不是指特殊的个人,而是由社会基本结构确定的某个社会群体。

3 正义论对我国医疗保障制度改革的启示

在罗尔斯正义论指导下,我国医疗保障制度改革措施主要有以下四个方面:

(1)加大政府财政投入。原初状态认为只要相互冷淡的个人对中等匮乏条件下的社会利益的划分提出了冲突的要求,那么正义的环境就算达到了。人们的社会的基本善的分配是在无知之幕的情况下实现的,人们对家庭出身、自然天赋等一无所知,而正义的实现过程就是逐渐推翻无知之幕的过程。而我国医疗保障制度在改革过程中就是需要逐渐推翻无知之幕的过程,要逐渐改善中等匮乏条件的过程。如果我国医疗保障制度并非处于中等匮乏条件下,那么我们也就不再需要寻找正义的环境,而能保证全体社会成员均享受正当的权利。要解决这一问题,就必须加大财政对医疗保障制度的投入。

(2)建立全民医疗保障体系。平等自由原则保障的是公民的基本自由,要实现的是实质性的自由,而非形式上的自由,而且是平等的自由,这个平等要保障的是全民的平等,而非某个人的平等。在医疗保障的设置上强调全民医保,要推动三医联动工作。即在确保城镇职工医保保障制度、城镇居民基本医疗保障制度、农村新型合作医疗保障制度和医疗救助制度要覆盖全体公民的条件下,推动医疗保障体制、医疗卫生服务体制、药品流通体制这三个医疗卫生体系中互相影响和制约的重要组成部分。

(3)整合城乡医疗保障制度。机会公正平等原则强调每个人要在公正平等的基础上平等的获得职务和社会地位,但是很明显的在颁布《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》之前,城镇和农村实行的是完全不同的两种医保制度,要保障全体社会成员的公正平等权利就要实现制度设置的完全机会公正平等,就需要整合城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度。按照《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》的指示,整合城乡医疗保障制度就是要实现六个统筹。第一,统一覆盖范围,城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保、新农合所有应参保人员、农民工和灵活就业人员等等;第二,统一筹资政策和筹资动态调整机制,坚持多渠道筹资,逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。第三,统一保障待遇,在保障适度、收支平衡等原则的指导下,均衡城乡保障待遇,为参保人员提供公平的基本医疗保障。第四,统一医保目录,统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录,明确药品和医疗服务支付范围。第五,统一定点管理,统一城乡居民医保定点机构管理办法,强化定点服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。第六,统一基金管理,城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。还要建立健全基金运行风险预警机制,防范基金风险,提高使用效率。另外,还要强化基金内部审计和外部监督,坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度,加强社会监督、民主监督和舆论监督。

(4)完善医疗救助制度。差别原则认为,在分配不平等的条件下要实现最少受惠者的最大利益。罗尔斯的正义论中差别原则是受到最严厉批评的,他与资本主义社会的理念格格不入。然而,在指导我国医疗保障制度改革中却是很有意义的。我国医疗保障制度就是为了保障最少受惠者的最大利益,而在这方面医疗救助制度具有最明显的效果。由于各方面的原因,医疗救助制度没有引起重视,但毫无疑问,完善医疗救助制度对我国医疗保障制度改革具有重要意义。

4 结语

医疗保障制度是我国社会保障制度的重要组成部分,为维护我国改革开放之后贫富差距带来的社会医疗卫生方面的资源分配不公、就医条件差距大等等问题提供了保障,是为社会主义和谐社会的重要制度力量。但随着社会市场经济的发展和改革开放的推进,我国医疗保障制度在制定、实施和运行过程中出现了一系列问题,包括效率与公平的问题,碎片化问题等等。作为强调公民的基本自由,强调实现最少受惠者的最大利益,罗尔斯的正义论对指导我国医疗保障制度的改革具有重要意义。

注释

1[美]罗尔斯著.正义论.何怀宏,等译.北京:中国社会科学出版社,1988.3:60

2[美]罗尔斯著.正义论.何怀宏,等译.北京:中国社会科学出版社,1988.3:61