“135”教学模式（精选12篇）
“135”教学模式 第1篇
下面笔者就如何提高小组合作学习的有效性浅谈我的看法。
一、合作学习必须建立在独立思考的基础上
讨论与交流是一种重要的学习方式, 教师通过讨论交流可实现经验的共享、思维的碰撞, 在充分自主学习基础上的讨论更能开阔学生思路, 使学生深化对知识的思考与理解。但是在课堂教学活动中, 教师如果没有独立思考做基础, 在合作学习过程中就会出现这样三种情况:一种是学生聚在一起, 但是却无所事事, 不知所措, 漫无目的地合作。二是看似全员参与, 实际上是好学生“一统天下”, 学困生“袖手旁观”。三是, 一部分学生在大讲特讲, 另一部分学生无所事事, 也不愿倾听, 把自己排除在小组之外。所以, 教师只有在每个学生自主学习的基础上开展小组讨论、协商, 才更有利于完善和深化学生对问题的意义建构。在自主学习中, 教师必须留给学生充足的时间, 引导学生围绕主问题潜心读文, 深入思考, 给学生营造一个静静思考的场, 给学生提供一个深度思考的空间。没有学生个体的充分思考与建构, 小组讨论就会成为无源之水, 无本之木。在此环节, 教师一定要有耐心, 有信心, 相信学生, 不要走过场, 摆形式, 只给环节, 不给时间和空间。教师一定要注意巡视学生自主学习的情况, 及时给予帮助和指导, 及时调控与点拨。教师不要无所事事, 只是形式化地在教室内走一圈了事。教师的主导作用有时不只在语言, 你的动作, 你的眼神都是引导学生学习的方向。
二、要正确把握合作学习的内容, 实现真正意义上的合作学习
小组合作学习因学习任务而存在, 因学习任务的可分解性而得以实施。并非什么样的学习内容都适合开展合作学习。那些课堂讨论活动, 只能说具有合作的意味, 但分散的、无序的、个体的交流方式, 决定了它不可能具有合作学习的本质意义, 起码不是真正意义上的有效合作学习。只有那些有价值的学习任务才适合合作学习。如在语文精读课的教学中, 第一课时基本上是初读课文, 学习生字新词, 整体感知课文内容。就这些看似简单的学习内容, 我们怎么组织学生进行有效的合作学习呢?我认为, 这一层面的内容虽不算深, 不算难, 但却是精读感悟的基础, 因此有必要利用小组合作, 进行闯关式学习, 如在小组内组织“朗读关”“生字关”。然后教师再组织班级内的“闯关”验收, 通过抽号、点号等不同形式, 关注到不同层的学生, 确保全员过关, 扎实基础。在语文课的精读环节, 我们要我引导学生探究核心性的主问题, 避免零敲碎打。如在教学《我的伯父鲁迅先生》一文时, 我引导学生围绕中心句“为自己想得少, 为别人想得多”进行探究“从哪些地方感受到鲁迅是一个为自己想得少, 为别人想得多的人。作者又是怎样写出他是一个为自己想得少, 为别人想得多的人”。同一篇课文, 我们还可以引导学生自主选择自己感受最深的部分进行深入探究, 然后选择相同部分的学生再进行合作学习, 让他们的思维在交流中得以碰撞。如对于《我的伯父鲁迅生生》一文的教学, 教师可以让学生围绕“深切悼念”“笑谈水浒”“救助车夫”“关爱女佣”自主选择学习内容, 然后再进行相同内容的小组合作交流。这样, 因为探究的内容相同, 学生思维的深度和广度就会得到拓展, 交流才会更有价值。
三、合作学习必须依靠明确的分工、互助性学习做保障
我在教学实践过程中, 对于合作学习环节, 都会提一些明确的合作要求。
1. 组长组织, 让有疑问的学生先说出自己的疑问, 会的学生帮助解决。
2. 一个学生说时, 其他学生要认真倾听, 意见不同时要敢于质疑、补充、改正。
3. 每个小组要选好中心发言人。
4. 如果小组经过讨论, 意见仍有分歧, 留到班级交流中解决。
5. 发言要有序。
在组内讨论时, 我们要让学困生先交流, 这样就能使他们有发言的机会, 即使他们学习所获不多, 哪怕只有只言片语, 也有说话的空间和时间。慢慢的, 他们就会由原来的不敢说、不会说, 走向敢说、会说、能说。学困生发言后, 再由中等生补充, 最后由优秀生做总结、梳理。各小组在向班级汇报时, 应该有所分工, 最好每个学生都有汇报的内容, 每个学生都有展示的机会, 也可以由一个中上等生代表本组进行汇报, 然后组长代表本组进行答疑。
四、课堂上要有赞美声, 让师生的评价来保持小组的活力
教学过程不仅是教与学的过程, 更是师生思想感情的交流过程。师生关系直接影响着学生的认知活动。因此, 教师要重视感情的投入, 通过自己的言行、表情传递给学生亲切、鼓励、信任、尊重的情感信息, 使得学生不怕出错误, 敢于发言、提问。在小组合作学习中, 组员之间要有内在的凝聚力, 要有小组整体的意识, 只有认识到小组是一个整体, 只有每个成员都努力, 都优秀, 小组才是一个优秀的团体。教师在评价小组时, 也不是看小组个人的能力, 而重在看小组整体的学习效果。只有评价针对小组, 只有让评价激发小组合作学习的动力, 我们的小组合作才能有质量, 有实效。
五、要适时监控与指导, 为合作学习保驾护航
中采取小组合作学习时, 教师应精心组织, 加强引导, 避免学生在互相争执及拖延中浪费宝贵的学习时间, 努力提高合作学习的有效性。各组由于工作侧重点的不同而会出现不同的困难、问题, 在小组活动中, 学生还会发生各种意见分歧和情绪波动等等, 这需要教师在指导学生的同时, 还要做好学生学习的组织协调工作, 教育学生相互尊重, 相互欣赏, 帮助学生克服困难, 树立信心, 使学生保持旺盛的求知欲和持之以恒的积极性。
教师要有充分驾驭课堂的能力, 对学生出现的问题能及时有效地解决, 并在学生讨论的过程中, 巡视指导, 及时点拨启发学生思维中创新的火花, 推动学生有效学习的内驱力, 充分挖掘每个学生的思维潜力。教师在教学中要最大限度地创设条件, 提供学生间合作交谈的时间和空间, 引导帮助合作学习小组的交流与讨论顺利进行。教师要指导学生合作交流的方法, 培养学生敢于发表自己的见解、表现自我的才能, 而又乐于听取他人意见的良好学习习惯, 提升学生合作、交流、协调的能力。
“135”课堂教学模式解析 第2篇
“135”课堂教学模式解析
锦州市黑山县胡家镇中心小学
王晶平朱立春
一、课改的背景
胡家小学是一所普普通通的农村小学，现有一所中心校和一所基层小学，共有九百多名学生，生源来自乡镇的二十多个自然屯，十年前，我们与其他兄弟学校一样高举着课程改革的大旗，喊着“走进新课程，树立新理念”的口号走进新课程改革，可以说课改气氛很浓厚，确实也转变了一些观念，取得了一些成果，十年来，我们越来越发现，我们对课改的理念认识不够深刻，很多方面仍浮于表面，虽然我们在课堂中倡导着以教师为主导，以学生为主体，可是我们的课堂中学生的主体又有多少的体现呢？虽然我们倡导着在课堂教学中要采取自主、合作、探究的学习方式，可是我们课堂中这种学习方式有没有真正发挥作用呢？我们的教师付出了极大的努力和劳动，起早贪黑，在三尺讲台上挥汗如雨，教师教得苦，学生学得累，而我们的教学质量在全县中仍居于中下游，我们困惑，我们茫然，课改究竟还要怎样改？如何才能提高我们这样农村学校的教育教学质量呢？正在我们为此一愁莫展的时候，教育局于学期初召开了构建“兴趣、活跃、自主、高效”课堂教学模式动员大会，会上走在实验前列的兄弟学校及专家向我们介绍了自主高效课堂的经验，令我们豁然开朗，从2013年3月份起我校就正式启动了“兴趣、活跃、自主、高效”课堂教学模式改革工作，至今已有近一年的时间了。
二、模式的研究与实施
我校自2013年3月启动了“兴趣、活跃、自主、高效”课堂教学模式改革工作，至今已有近一年的时间了，一年来，我校围绕县教育局提出的课改精神，提出了“全员参与，人人快乐，生生合作，共同成长”的教学思想，全面开展了“自主、合作、交流”为主的课堂教学方式的探究活动，积极实施课堂教学改革，从根本上改变了教师的传统教学方法和学生被动接受的学习方式。在模式的研究与实施过程中我们主要做了以下几项工作。
(一)提高认识，转变观念，采名校之长——借他山之石以攻玉
我们胡家小学是一所普普通通的农村小学，教师思想观念比较滞后，如何进行课改，如何转变教师多年来墨守成规的陈旧教育思想？要想让老师接受改革，必须给予强烈的冲击。于是我校在制定好实施方案、选定好实验班、实验科目、开好改革动员大会的基础上，组织全体班主任和英语老师于3月22日带着自己心里的问题和困惑来到阜新市海州区铁路小学参观学习，半天的听课与参观学习令每位老师感慨万千，大家回来后谈认识、谈体会，讨论热烈，感慨颇多，一致认为教改势在必行。于是我们尝试着分组，尝试着对小组长、组员进行培训，但改革进行了一个阶段，许多意想不到的困难和困惑渐渐显现出来，教师工作量的逐渐增加，使教师开始对教改有了抵触情绪，有的教师仍然以自己为主体，以讲为主；有的教师试着放手，但放得不够，稍放即收，流于形式，效果不佳；有的老师完全放手，结果课堂变得放任自流，课堂很热闹，收效甚微。面对面这些困难我们于是静下心来，发觉我们在课改初期虽然投注了很多的热情，但仍缺乏理论的支撑，于是我们采
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取了集中与自学相结合的形式，组织教师学习了县局下发的文件、教改的理念、教师角色的转换、课堂操控的策略、语数导学案的开发、学习小组的创建、班级文化建设的改变、学生学习评价体系的探索等方面的理论，同时我校的宋校长也多次随局领导去杜郎口、沈阳、彰武、凤城一些课改名校学习，每一次学习回来他都及时召开班子会、教师会，将外地的优秀经验及时与大家进行交流。通过学习从理念上完成了课改的理论支撑，在汲取名校成功的经验的同时，结合我们学校的实际情况，与名校的课堂教学进行对比、总结、提炼，借他山之石以达到攻玉的目的。
（二）建章立制，硬性推进
为了保证课堂教学改革的顺利开展，我校的课改小组在已有的教学常规管理制度的基础上又经过仔细研究制订了一系列的管理制度，如《高效课堂教学常规管理制度》、《课堂学生评价细则》、《课堂教学基本流程及具体要求》、《课堂教学评估细则》等，同时加大了检查力度，严格控制教师讲的时间，检查小组随时进课堂进行检查，随时进行指导。积极开展评价工作，及时成立了以教务主任为组长的周清月清检测小组，每一周、每一个月都对各班的学生进行检测。以制度约束、硬性地督促教师进行课改。
（三）建构课堂评价体系 以评促发展促成长 评价是引领高效课堂的法宝。为了使课堂上学生能长期的保持“善于交流，勇于展示，敢于质疑”的积极状态，就必须要做好评价工作。为了进一步调动学生参与课堂学习，自主高效预习、提高学生学习兴趣，充分挖掘学生个体潜力，发挥学习小组的最大动能，营造浓厚的学习氛围，形成个体之间、团队之间良性竞争的最大化，为此我校特建构制定了“兴趣、活跃、自主、高效”课堂学生评价标准及赋分细则的评价体系，采取堂堂清、日日清、周周清、月月清的形式，从课前预习准备及板书、合作学习、站立交流、课堂展示、对抗质疑、学案完成、课堂学习的其它方面等各个方面对每一学习小组和每一名学生在课堂中的表现进行行之有效的评价。学校也为此投资上万元优化了各班的环境建设，前后两面黑板，每班都有评价展板，并将评价结果以展板的形式公布，每周每月都有统计，每月的月底学校对于每个班的优秀小组、优秀组长、展示名星、质疑名星、高效学习名星进行表奖。切实实现了以评促发展，以评促成长的目的。
(四)优化备课形式，自主研发语文学案——两案并举
为保证“全员参与，生生合作”这一教学理念的落实，我校在课改伊始就与八道壕小学联合网上备课，这种备课方式的改革，充分了发挥了集体教研的作用，又减轻了教师过重的劳动负担，每位教师又在集体备课的基础上自己又进行二次备课，充分体现自己个性化设计。
随着课改的进一步深入，我们越来越发现，自主高效课堂的关键是先学后教，如何指导学生在课前能够很好地进行自主学习呢？为此，我校又着手进行了语文学生学习学案的开发工作。我们把这项工作当成课改研究中最重要的一项工程，学案对于我们学校的每一个领导及教师都是陌生的，为了能够做好这项工作，学校统一对教师进行了有关学案方面知识的培训，要求每一位教师首先要全面了解学生，做到“五清”：知识底清，认知心理清，学习态度清，可接受程度清，环境影响清。其次要做到“四个吃透”、“四个把握”：一是吃透教材内容所占的地位、整体结构、主要线索、纵横联系，把握住知识点，形成知识链，构成知识网；二是吃透教材编写者的意图，把握住重点、难点、训练点，实现学用
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结合；三是吃透教材中针对不同层次的学生要求，把握住教材内容的深度、广度，以实现“因材施教”、“差异教育”；四是吃透如何让学生真正参与学习的全部过程，把握住知识的停靠点、能力的增长点、思维的激发点，以解决学生思维、探索的问题。在做好了充分理论准备的基础上，我校的年轻骨干教师开始了研发学案的工作，大家都利用业余时间来做这项工作，每天晚上最热闹的就是学校的教师群，大家在群里互相讨论如何编写，编写中遇到了困难也在群中共同研究，往往已经深夜，可是我们的老师仍坐在电脑前工作着。历时一个月的时间，我们自主研发了三到六年级下册教材的学生语文学习导案。又于暑假研发了上册的语文学习导案。现在全县共有八个乡镇正在试行我们的语文学习导案。经过近一年的使用，我们越来越觉得学案在学生学习中的重要性，学案能够充分引导学生“先学”。这种先学不是那种漫无目的的学，学生要根据学案中的学习目标、导学问题、学习方法，采取自学的方式自主学习教材并完成相应的课堂练习。学生在学案导学的引领下单独自学教材，独立学习、独立思考，尝试用自己已有的知识去“同化”教材知识，通过“自奋其力”达到“自致其知”。但随着改革的深入，学案存在的一些问题在使用过程也彰显出来，比如学习目标确立的不够准备，个别问题设置还不够准确等等问题，虽然学案中存在着这样那样的问题，但它仍然是我们胡家小学全体领导与教师心血的结晶，它不仅仅是一本薄薄的学案，更是我们胡家小学全体领导与教师课改的信心和决心的体现，也是我们课改中取得的一项显著成绩，随着改革的深入，我们将继续完善这项工作，通过教育教学实践，进一步修订，使学案越来越适合学生学习的需要。
（五）以活动为依托，初建模式
众所周知，再先进的教育理念要想发挥其效益都必须通过课堂教学加以落实。近一年来我们围绕着“兴趣、活跃、自主、高效”这一改革主题，开展了丰富多彩，形式多样的研讨活动，如：从阜新回来后在全校范围内开展的“兴趣、活跃、自主、高效”教学模式初探、与无梁殿小学互相听课的联谊活动、本学期开展的各种观摩课，示范课，评优课等一系列活动，每一活动结束后，或者在听每一节课之后，我们都坐下来，针对这节课进行研讨，这些高密度的听评研讨，让所有的教师真正绷紧了课改这根弦，短时高效的听评课活动，为他们教学的成长搭建了平台，让我们走出了闭门造车的困境，开阔了老师的教学思路，老师们看到自己的课堂焕发了生机，孩子的展示变得自信，参与变得活跃，悟出了课堂处理的技巧，体验到小组合作给自己带来的超脱与从容，增强了改革的信心。我们在研讨中跋涉，终于初步建构了适合我校实情的课堂的“135”教学模式。即“导、学、研、检、结”，具体分为：
（一）创设情境，呈现目标
（二）自主合作，学会新知
（三）展示交流，适度拓展
（四）强化训练，反馈矫正
（五）总结评价，体验收获。
2013年10月22日，由县进修学校电教部组织开展的以“激发兴趣、启迪思维、高效课堂”为主题的教学研讨会于我校召开，会上我校的贾立、李翔宇两位老师向全县各校领导老师展示了两节课，课上教师充分地展现了自己独特的教学魅力，课上生生间自主合作和谐，展示中学生侃侃而谈，教师适时点拨、评价，更好地实现了教与学的最优化，师生互动和谐，会场上不时爆发出一阵阵开心的笑声和热烈的掌声，这种教学模式得到了与会的领导与老师的好评。
（六）认真反思，及时调整
为了全面了解高效课堂教学改革实验的情况 ,听取教师、学生、家长关于课改实验工
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作的心里话，为了使课改工作能够健康有序的进行，我校还在教师中开展了优秀教学随想、论文、日志、教学设计征集活动，教师依据自己的教学实践谈了自己对自学校实施高效课堂以来自己的感受，这些随想、反思发表在我们学校网站上和黑山教育网上，同时我校还在11月18日，分别在教师、学生、家长中展开了问卷调查，通过这次调查，我们更深刻地认识到“高效课堂”要经过独学、对学、群学三个阶段，其中独学是很关键的一步，这一步之所以重要，就在于这一步是接下来一切活动的基础，没有这一点，别的几点展开就很难达到预期目标。这就好比一座高楼大厦，没有牢靠的基础就撑不起整座楼，更甭说别的事情了。在整个独学的过程中，如果学生自制力很差的话，这一环节就完不成。要推行这一模式，我们的前提就是强化学生的自制力。
同时为了让我们的改革能够得到社会、家长的认可，我校于11月18日到22日开展了教学开放周活动，让家长走进校园，走进课堂，了解学校的管理与发展趋势，了解课堂教学和课改动向，缩短学校与家庭，学校与社会的距离，向家长展示学校的办学思想和理念，展示师生风采，创设和谐育人的氛围。让家长亲历子女在校的学习和生活，走近孩子，倾听心声，走进教室，关注教育；走进学校，参与评价，从而更好地配合学校，共同关注每一个孩子都能健康的成长。
至此，我校已初建了兴趣、活跃、自主、高效的课堂教学模式，在全校语数英三科中进行推广，此模式只是一个雏形，还需要以后的教育教学实践中不停地改进和完善。
三、“135”课堂教学模式解读
“135”课堂教学模式，即“一个中心三个学段五大环节。”
“一个中心”指以学生自主学习为根本，以教师的启发、引领、点拨为激活方式，以激励评价为手段，以学生对知识体系的构建为中心。
“三个学段”是指低、中、高三个学段。
一、二年学段学生年龄较小，我们仍以教师的“教”为主导，重点培养学生的口语表达能力，训练学生能说一句完整的话，能用一段完整的语言有条理地表述自己的想法。
三、四学段有意识地重点培养学生的自主合作学习能力，培训学生的合作技巧、发言技巧、与人沟通交流的技巧，小组长的组织技巧等。课堂表现为学生在教师的引领下有组织地进行自主合作学习，展示交流。
五、六学段教师逐步放开，课堂表现为学生自主有序地进行自主合作学习、展示交流，教师只是适时点拨评价即可。
“五大环节”即“导、学、研、检、结。”具体表现为
（一）创设情境，呈现目标；
（二）自主合作，学会新知；
（三）交流展示，适度拓展；
（四）强化训练，反馈矫正；
（五）总结评价，体验收获。
“导”——创设情境，呈现目标。在这一环节中要求教师要用简捷的语言直接引入本节课所要学习的内容。创设良好的情境，能有效地激发学生学习动机及学习兴趣。充分展示本节课所要学习的内容，让学生了解这节课主要要学习什么，学生和教师适时的解读一下学习目标，然后教师进行学法指导，指导学生如何进行自主合作学习。
“学”——自主合作，学会新知。这一环节是教学的主旋律，学生能根据教师要求和指导，对照学习目标和导学案主动、独立地学习。在学生自主学习基础上，小组内进行交流，在这环节中生生间，师生间主动合作学习，互助学习。还可采取对学与群学的形式，组长要对全组成员的学习情况有一定的了解。学生自主合作学习后教师对学生预习情况、锦州市高效课程改革阶段成果汇编
学案完成情况、学生自学、合作学习情况进行评价。
“研”——交流展示，适度拓展。这一环节是课堂教学中的重头戏。各组对自己学习的情况在班级内进行交流，针对自主合作学习中存在的问题，全班进行研讨，教师要适时点拨、纠偏。组与组之间要互相评价、质疑对抗。同时教师对学生板书、评讲时的声音、语言，学生的质疑进行评价。
“检”——强化训练，反馈矫正。为了及时了解学生对这节课知识的掌握情况。在这环节中，教师采取多种形式对学生进行检测，练习要有梯度，有层次，对于共性问题教师要适时的点拨，强调，达到堂堂清，教师对每一个小组完成情况进行评价。
“结”——总结评价，体验收获。这一环节是课堂中必不可少的，学生对一节课所学的知识进行梳理、总结，体验自己在这课堂中的收获。教师对本节课每一组的综合表现进行评价。
四、模式的操作——两个前置。
“135”模式呈现的特点是“两个前置”，即问题前置、学习前置。学生“课前”准备主动充分，“课上”互动精彩和谐，“课后”复习及时有效。
教师将事先准备好的学生学习导案做为作业布置给学生，便于学生预习准备。
对预习的要求：教师可灵活采取课外预习、课内温习相结合的方法要求学生预习；一般课上安排8——10分钟来组织预习，预习时以小组为单位，组织组内进行交流，师生互动、学生自主、小组探究，要求集中归纳出疑点或新发现的问题，便于上课时进行组间交流。
“135”教学模式的操作要求：前3——5分为导学部分，10分钟为自主学习部分，课堂中段15分，教师会对各小组提出的问题迅速进行整理放在课上大家集体交流，教师适时进行点拨、引导、分析、讲解。下课前8分钟为检测，及时反馈学生对新知的掌握情况。最后3——5分，为学生迅速整理本节课知识结构及知识要点。
五、“135”教学模式对教师的要求
“135”教学模式首先要求教师要做“激励者”，教师尽可能多使用“试试你的身手，你最行!”“你真棒！”“比比看，哪一个小组办法多？”等等激励性语言。
其次教师的主导作用体现在“点拨”上，教师课堂上的语言要简练、开门见山、直击要点。作为教师要清楚何时点拨、点拨什么内容（易错的知识点、易混知识点、方法、规律、知识结构、注意事项等）。
第三，教师既要关注学生的知识体系的建构与学习能力的形成，更要关注学生的生命状态和精神成长，这些体现在课堂上对学生表情、语音语调、形体动作的关注。
“135”教学模式 第3篇
下面笔者就如何提高小组合作学习的有效性浅谈我的看法。
一、合作学习必须建立在独立思考的基础上
讨论与交流是一种重要的学习方式，教师通过讨论交流可实现经验的共享、思维的碰撞，在充分自主学习基础上的讨论更能开阔学生思路，使学生深化对知识的思考与理解。但是在课堂教学活动中，教师如果没有独立思考做基础，在合作学习过程中就会出现这样三种情况：一种是学生聚在一起，但是却无所事事，不知所措，漫无目的地合作。二是看似全员参与，实际上是好学生“一统天下”，学困生“袖手旁观”。三是，一部分学生在大讲特讲，另一部分学生无所事事，也不愿倾听，把自己排除在小组之外。所以，教师只有在每个学生自主学习的基础上开展小组讨论、协商，才更有利于完善和深化学生对问题的意义建构。在自主学习中，教师必须留给学生充足的时间，引导学生围绕主问题潜心读文，深入思考，给学生营造一个静静思考的场，给学生提供一个深度思考的空间。没有学生个体的充分思考与建构，小组讨论就会成为无源之水，无本之木。在此环节，教师一定要有耐心，有信心，相信学生，不要走过场，摆形式，只给环节，不给时间和空间。教师一定要注意巡视学生自主学习的情况，及时给予帮助和指导，及时调控与点拨。教师不要无所事事，只是形式化地在教室内走一圈了事。教师的主导作用有时不只在语言，你的动作，你的眼神都是引导学生学习的方向。
二、要正确把握合作学习的内容，实现真正意义上的合作学习
小组合作学习因学习任务而存在，因学习任务的可分解性而得以实施。并非什么样的学习内容都适合开展合作学习。那些课堂讨论活动，只能说具有合作的意味，但分散的、无序的、个体的交流方式，决定了它不可能具有合作学习的本质意义，起码不是真正意义上的有效合作学习。只有那些有价值的学习任务才适合合作学习。如在语文精读课的教学中，第一课时基本上是初读课文，学习生字新词，整体感知课文内容。就这些看似简单的学习内容，我们怎么组织学生进行有效的合作学习呢？我认为，这一层面的内容虽不算深，不算难，但却是精读感悟的基础，因此有必要利用小组合作，进行闯关式学习，如在小组内组织“朗读关”“生字关”。然后教师再组织班级内的“闯关”验收，通过抽号、点号等不同形式，关注到不同层的学生，确保全员过关，扎实基础。在语文课的精读环节，我们要我引导学生探究核心性的主问题，避免零敲碎打。如在教学《我的伯父鲁迅先生》一文时，我引导学生围绕中心句“为自己想得少，为别人想得多”进行探究“从哪些地方感受到鲁迅是一个为自己想得少，为别人想得多的人。作者又是怎样写出他是一个为自己想得少，为别人想得多的人”。同一篇课文，我们还可以引导学生自主选择自己感受最深的部分进行深入探究，然后选择相同部分的学生再进行合作学习，让他们的思维在交流中得以碰撞。如对于《我的伯父鲁迅生生》一文的教学，教师可以让学生围绕“深切悼念”“笑谈水浒”“救助车夫”“关爱女佣” 自主选择学习内容，然后再进行相同内容的小组合作交流。这样，因为探究的内容相同，学生思维的深度和广度就会得到拓展，交流才会更有价值。
三、合作学习必须依靠明确的分工、互助性学习做保障
我在教学实践过程中，对于合作学习环节，都会提一些明确的合作要求。
1.组长组织，让有疑问的学生先说出自己的疑问，会的学生帮助解决。
2.一个学生说时，其他学生要认真倾听，意见不同时要敢于质疑、补充、改正。
3.每个小组要选好中心发言人。
4.如果小组经过讨论，意见仍有分歧，留到班级交流中解决。
5.发言要有序。在组内讨论时，我们要让学困生先交流，这样就能使他们有发言的机会，即使他们学习所获不多，哪怕只有只言片语，也有说话的空间和时间。慢慢的，他们就会由原来的不敢说、不会说，走向敢说、会说、能说。学困生发言后，再由中等生补充，最后由优秀生做总结、梳理。各小组在向班级汇报时，应该有所分工，最好每个学生都有汇报的内容，每个学生都有展示的机会，也可以由一个中上等生代表本组进行汇报，然后组长代表本组进行答疑。
四、课堂上要有赞美声，让师生的评价来保持小组的活力
教学过程不仅是教与学的过程，更是师生思想感情的交流过程。师生关系直接影响着学生的认知活动。因此，教师要重视感情的投入，通过自己的言行、表情传递给学生亲切、鼓励、信任、尊重的情感信息，使得学生不怕出错误，敢于发言、提问。在小组合作学习中，组员之间要有内在的凝聚力，要有小组整体的意识，只有认识到小组是一个整体，只有每个成员都努力，都优秀，小组才是一个优秀的团体。教师在评价小组时，也不是看小组个人的能力，而重在看小组整体的学习效果。只有评价针对小组，只有让评价激发小组合作学习的动力，我们的小组合作才能有质量，有实效。
五、要适时监控与指导，为合作学习保驾护航
中采取小组合作学习时，教师应精心组织，加强引导，避免学生在互相争执及拖延中浪费宝贵的学习时间，努力提高合作学习的有效性。各组由于工作侧重点的不同而会出现不同的困难、问题，在小组活动中，学生还会发生各种意见分歧和情绪波动等等，这需要教师在指导学生的同时，还要做好学生学习的组织协调工作，教育学生相互尊重，相互欣赏，帮助学生克服困难，树立信心，使学生保持旺盛的求知欲和持之以恒的积极性。
教师要有充分驾驭课堂的能力，对学生出现的问题能及时有效地解决，并在学生讨论的过程中，巡视指导，及时点拨启发学生思维中创新的火花，推动学生有效学习的内驱力，充分挖掘每个学生的思维潜力。教师在教学中要最大限度地创设条件，提供学生间合作交谈的时间和空间，引导帮助合作学习小组的交流与讨论顺利进行。教师要指导学生合作交流的方法，培养学生敢于发表自己的见解、表现自我的才能，而又乐于听取他人意见的良好学习习惯，提升学生合作、交流、协调的能力。
综上所述，“135互动课堂”倡导的小组合作学习是有效又方便可行的学习方式，使学生潜能被唤醒、开拓和提升。只要正确运用，合理调控，我相信在合作中优等生会得到发展，中等生会得到锻炼，学困生会得到帮助，可以达到全班发展、集体进步的效果，而师生之间，生生之间的诚实守信、竞争意识、团队精神、共事能力、交往艺术等现代人的合作品质都能得到长足的展示和提升。
“135”教学模式 第4篇
高等职业技术学院的社会功能就是培养应用型高技能专门人才,服务地方经济以及行业的发展。工学交替、校企合作是提升高职院校办学质量以及社会效应的必由之路。“135”的人才培养模式是基于工作过程系统化的教学思路,总结分析高等职业教育的发展提出的一种新的人才培养模式。该模式主要强调通过优化专业结构体系,强化理实一体化教学体系,内化素质教育体系,来提升高素质应用型专门人才的培养效果。
1 以工学结合为导向,构建“135”人才培养模式
教育部于2006年颁布了《关于全面提高高等职业教育教学质量的若干意见》,其中明确指出:要积极推行与生产劳动和社会实践相结合的学习模式,把工学结合作为高等职业教育人才培养模式改革的重要切入点,带动专业调整与建设,引导课程设置教学内容和教学方法改革。该文件不仅对高职院校专业建设、教学改革提出了新要求,也为高职院校人才培养方案的构建提供了指导性意见[1]。高职教育作为高等教育发展中的一种特殊类型,肩负着培养面向企业生产、经济建设和社会服务管理等一线需要的高技能应用型人才的重要使命。工学结合人才培养模式是提高高职教育人才培养工作水平的重要内容,以扬州工业职业技术学院为例,学院在争创江苏省示范性高职院建设过程中,努力构建基于工学结合的“135”人才培养模式,不断实践和完善“135”人才培养模式,为学院乃至具有行业背景的高职院校进一步深化校企合作提供理论依据和实施路径。
1.1“135”人才培养模式的基本内涵
所谓“135”人才培养模式,即以培养高素质技能型专门人才为主线,优化专业结构体系,强化理实一体化教学体系,内化素质教育体系,实施“人才需求剖析”、“岗位能力对接”、“课程体系优化”、“职业能力培养”、“顶岗实习跟踪”五段循环,如图1所示。这是在教学过程中提取的五个重要环节,同时也形成了一个不断改进、完善和提高的闭环管理。
1.2“135”人才培养模式下就业导向的专业结构体系的构建
教育部16号文件明确规定,职业教育要以服务区域经济和社会发展为目标,以就业为导向,加快专业改革与建设。因此,扬州工业职业技术学院在专业设置方面紧紧围绕扬州以及周边地区经济与发展的需要,紧贴行业的职业岗位群的需求,不断推进专业建设和教学改革。近年来,学院进行了行业企业的典型工作岗位的调研并经过提炼确定了专业培养的岗位群,以岗位群职业所需职业素质和职业能力的培养搭建专业群公共技术平台;以特定就业岗位的需求灵活设立专业方向,构建“135”人才培养模式下就业导向的专业结构体系。经过整合,学院将原来的40多个专业整合为现在的20多个专业群,并明确了每个专业群中的一个核心专业,目前全院形成了12个核心专业带动相应专业群建设的专业结构体系,其中有4个核心专业2011年已经申报了江苏省示范性高职院重点建设专业。
1.3“135”人才培养模式下理实一体化教学体系的形成
高职教育的人才培养目标是培养生产、建设、管理和服务等一线需要的高素质技能型专门人才,高职教育与本科教育的最大区别在于它具有明确的职业价值取向和职业特征,与中职教育的最大区别在于它属于高等教育,这就决定了高职教育比普通高等教育更需要紧密联系社会经济,必须建立以能力为本位的“135”人才培养模式,体现以技术应用为主体的教学特色,形成教学与生产相结合的理实一体化教学体系。
1.4“135”人才培养模式下高职学生职业能力培养的策略及路径
高职学生职业能力培养是一个系统工程。针对高职学生职业能力的培养,扬州工业职业技术学院实施“123”培养策略,即树立一个理念(培养高职学生的社会能力),把握两个结合(培养社会能力与培养专业能力相结合、培养社会能力与培养方法能力相结合),依托三个平台(课堂、校园、社会)。其中,一个理念是根本,两个结合是重点,三个平台是载体。“135”人才培养模式下高职学生职业能力培养的路径如表1所示。
1.5“135”人才培养模式下顶岗实习实训基地的打造
要真正实施工学结合人才培养模式,顶岗实训实习基地是不可缺少的先决条件,这也是以往制约“135”人才培养模式创新的一个“瓶颈”。因此要解决这个“瓶颈”问题,就必须走校企合作、工学结合的双轨建设之路[2]。
一方面,要着力建好校内生产性实训基地。所谓校内生产性实训基地,就是校内的实训基地按工厂模式运行,给学生创设一个真实的生产环境,让学生通过这样的实训,学到职业岗位需要的实际知识和专业技能。简单地说,校内生产性实训基地就是一种“校中厂”。目前扬州工业职业技术学院依托自主建设的“校中厂”,已基本经能够保证化工、电气和建筑三大主体专业群的校内生产性实训教学。
另一方面,要大力建设满足各专业顶岗实习需求的校外顶岗实习基地。引进企业力量,校企共建共享实训基地,建立理论与实践一体化、实训与生产一体化、教学与技术研发一体化的校外顶岗实习基地,即“厂中校”。在此基础上,我们将“厂中校”与学生就业基地相互对接,同步建设,建立了学生顶岗实习、毕业设计与就业三位一体的实施运作机制,实施了《扬州工业职业技术学院毕业顶岗实习手册》。这一做法实行三年来取得了明显成效,提高了毕业生就业率。如图2所示。
2 实践“135”人才培养模式取得的成效
扬州工业职业技术学院在实施“135”人才培养模式的过程中,对“双师”结构教学团队的建设起到了一定的推动作用,并逐渐形成了一支能够“工学结合”的教师队伍,整个教学团队中除了校内专业教师占一定比例外,还邀请了大量熟悉企业工作过程的技术骨干或能工巧匠担任兼职教师,逐步加大兼职教师的比例,逐步形成实践技能课程主要由具有相应高技能水平的兼职教师讲授的机制。在不断实践和完善“135”人才培养模式的同时,对我院学生的成人与成才、就业与创业具有积极的指导意义,激发了学生的学习热情,有利于学生成才;塑造了学生的良好品德,有利于学生成人;铸就了学生打拼未来职场的高强素质,有利于学生成长;增强了学生的社会能力,有利于学生就业;培养了学生的创新精神,有利于学生创业。学院毕业生因综合素质高、业务能力强,对接岗位进入角色快,深受企业欢迎。可瑞尔科技(扬州)有限公司专门招聘我院优秀学生;参与扬力集团投资4个亿的二期新项目的技术骨干,60%是我院的毕业生。
3 结束语
高职教育人才培养模式需要随着时代的发展而不断发展,需要全体“校园人”和“企业人”共同努力。随着校企合作的不断融洽,我们向“共享”目标努力迈进,并将持续改进,在办学理念、人才培养、课程改革、技术开发、文化建设等多方面真正实现校企之间的深度融合。
摘要：以工学结合为导向,通过专业结构体系的构建、理实一体化教学体系的形成、顶岗实习基地的打造等措施,构建“135”人才培养模式,对高职教育提高办学质量,实现人才培养目标,凸显服务地方经济、服务行业的发展具有十分重要的意义。
关键词：高职教育,工学结合,“135”人才培养模式
参考文献
[1]邓志辉,赵居礼,王津.基于“校企合作、工学结合”,重构人才培养方案的探索与实践[J].陕西工业职业技术学院学报,2009,8(3):1-5.
135课堂模式的困惑与策略 第5篇
“135课堂改革新模式”运用的困惑与策略
‚先学后教，当堂训练‛课堂教学模式源于洋思中学，是对传统教学的一场革命，这种教学模式在提高课堂教学效率，培养学生自学能力，提高教师教学水平等方面取得了显著的成效。学校根据实际也组织学习并开展‚先学后教‛课堂教学模式的研究。制定了切合小学生实际的‚135课堂教学新模式‛，随后学校进行了一系列的实践活动，伴随实践研究，各种困惑随之而来，通过对学生和各年级教师走访调查，对 ‚先学‛、‚后教‛、‚当堂训练‛三个阶段中的主要困惑进行了梳理。并针对这些困惑，采取了一些具体措施，从‚培养良好预习习惯‛方面解决‚先学‛阶段的困惑；从‚面向全体，分层递进‛、‚优化课堂时间管理‛方面解决‚后教‛阶段的困惑；从‚精心设计课堂练习‛、‚ 建立‚学习‛小组，实现‚三清‛运动方面解决‚当堂训练‛阶段的困惑。
‚授之以鱼不如授之以渔‛，教会每一位学生学会学习是我们的神圣职责，也是学校实施素质教育的根本任务和长期目标。近年来，通过全国各地的教学实践，‚先学后教‛模式在实施素质教育与传统教育的结合点上进行探索，事实证明‚先学后教‛在提高课堂效率，培养学生的自学能力，提高教师教学水平等方
面发挥了重要的作用。
一、“135课堂新模式”的简介
‚135课堂新模式‛的核心是先学后教，这种模式强调学习是学习者积极参与的过程，是学习者在积累和不断反思中主动建构知识的过程。该模式以学生学习为中心，促使学生发挥潜能，教会学生用知识获取知识，最终使他们学会学习。它要求教师首先要揭示教学目标，再指导学生自学，等学生暴露问题后及时帮助解决，最后针对问题进行训练以形成能力。在这种教学结构中，教师不仅要调动学生的学习积极性，还应对学生的自学内容、时间、方法等做出精心设计和安排。在运用该模式时，教师和学生都要遵循一定的步骤，教师要布置明确的预习提纲，利用学生的预习成果开展教学，并针对课堂中的问题及时设计教学任务，以保证学生的当堂训练；学生也要积极配合教师，主动思考，并及时反馈。
所谓‚先学‛，就是在课堂上，学生按照教师揭示的教学目标及自学指导，自学、练习。所谓‚后教‛，就是针对学生自学中暴露出来的问题及练习中的错误，教师引导学生讨论，教师只作评定、补充、更正。所谓‚当堂训练‛，就是让学生当堂独立完成作业，进行严格训练，形成能力。这样，使课堂教学的过程变成学生自学、探索、实践的过程。
二、“135课堂新模式”实施中的困惑
为了优化课堂结构，打造高效课堂，从本学期开始，我校进行课堂教学改革，掀起学习‚先学后教‛的教学模式的活动。经过一个阶段的自主学习，老师们对‚先学后教‛都有了一定的认识。近日通过各教研组推出的‚先学后教‛课堂教学模式的研讨课，学校组织的课堂教学新模式赛课活动，发现在实践过程中产生了各种各样的困惑。通过调查，对 135课堂教学新模式中‚先学‛‚后教‛‚当堂训练‛三个阶段中的主要困惑进行了如下梳理。
（一）“先学”阶段的困惑 预习任务缺乏针对性和主动性
‚先学后教‛模式要求教师在正式讲授新课前给学生布置一定的预习任务。事实上，我校2700多名学生中农村孩子占了大多数，约占全校总人数的三分之二。其次留守儿童也较多，这些学生普遍存在学习习惯差，自学能力弱等特点，再加上家长督促力度不够，学生两级分化现象特别严重，因此很多学生在完成课前预习任务时，抱着一种无所谓的态度，只是动手，不动脑，缺乏主动性，再加上教师对学生从小培养预习的好习惯的意识不强，教师在设计预习任务时不可能兼顾到各个层次的学生。因此，学生的预习任务往往缺乏针对性和梯度性，使得预习不能反映教学内容的要求，也不能针对学生的实际水平，最可怕的是有一半
以上的学生根本不去预习，这给课堂到来很大的障碍。通过笔者调查四（1）班同学，发现仅有56．4％左右的学生会完成教师布置的‚预习‛任务。
（二）“后教”阶段的困惑 1．学生起点难把握
在学生完成自学任务之后，‚先学后教‛便进入了教师‚教‛的阶段。近80％的教师反映，由于进行了课前预习和课堂自学，学生的起点参差不齐。同一块知识点，对于优等生已知其所以然，而对于后进生却不知所以然，这对于上课的老师来说，感到无所适从，难以把握学生起点，平衡学生的需求，导致两极分化现象严重。
2．课堂时间难掌控
‚先学后教‛模式强调生生互动，小组合作，培养学生自主探究的能力。这使得在课堂时间管理上出现了困惑。一方面，学生带着预习和自学中的问题上课，势必造成问题多而杂，教师必须给予指导讲解，但课堂时间有限，学生的问题可能不能全部在课堂上解决，若不解决又无法让学生在教师的指导下学会用已知获取未知的要求；另外课堂互动也要占用大量的时间，因此造成在课堂时间管理上的混乱，影响授课时间的重点突出。如本次赛课活动中就发现课堂和老师的精心设计并不是一回事，由于时间
紧张而匆忙下课的情况时有发生。
（三）“当堂训练”阶段的困惑 1．练习设计缺乏针对性
教学后的训练有助于学生对知识和理解的巩固，‚先学后教‛教会学生自学能力的关键一步是，教师根据学生的课堂学习情况当堂设计出练习题，供学生当堂训练使用。然而由于经验不足等各方面因素，如何在较短的时间内设计出面向全体学生的复习题并保证设计的质量和速度是也是我们的困惑所在。
2．难以实现‚堂堂清‛
‚先学后教‛模式在教学评价中最重要的方式就是采取‚三清‛政策，所谓 ‚三清‛，即‚堂堂清，日日清，周周清‛。其实就是要求学生做到‘课堂上能掌握的不留到课后’、‘今日事今日毕’、‘适时温故知新，巩固提高’。最重要的是‘堂堂清’，它是第一道防线，好像工厂里要抓产品合格，首先要抓每个零件合格一样。只有每堂课每个同学所学的新知识都掌握了，‚日日清、周周清‛才有可靠的保障。然而由于学生预习程度不同，预习中存在的问题不同等，导致教师在‚教‛阶段花费了较多时间，从而在课堂练习时，时间已所剩无几，无法保证学生充足练习时间，把课堂练习转变成课后练习的事情依旧时有发生。
三、“135课堂新模式”困惑的解决策略
虽然，在实施‚先学后教‛的教学模式过程中碰到了各种困惑，但‚先学后教‛课堂教学模式体现了课堂改革的目标，有利于培养学生的终身学习能力。所有的老师都认可这种新的教学理念、教学模式，针对这些困惑，我们又该如何解决呢？
（一）“先学”阶段困惑的解决策略 培养良好预习习惯
预习任务缺乏针对性，学生预习缺乏主动性，要落实好这些问题，关键是要培养学生良好的预习习惯。培养良好的课前预习习惯是一个长期的细致的过程，应从低段抓起，长抓不放。同时应结合教学过程，请家长配合督促。因此教师要主动与家长配合和沟通，请家长对学生的课后学习进行监督管理。教师也经常性的抽取一节课专门指导预习方法，要求不要过高，但要学生坚持进行。
（二）“后教”阶段困惑的解决策略 1．面向全体 分层递进
‚后教‛环节是数学课堂的关键环节,是学生提高认识、形成方法的主阵地。‚后教‛不是教师漫无目的地教,而是在学生通过‚先学‛环节中检测所暴露的问题的基础上进行的。首先让大面积学生充分阐述自己的观点,板演不同的结果、答案。将学生的答案、思想、方法完全展示在同学面前，让学生从中类比异同，寻找最好的方法、思路。多让学生说一说为什么错，使知识得到了细化,学生明白了为什么，便于从中选择出适合自己的方法。该环节教师要充分利用优、中、差三层次学生解决问题。凡是他们能讲明白的观点,教师绝不参与,只做补充、更正讲解、总结归纳、拓展延伸讲解，充分调动了学生积极性,又合理利用了优生、中等生资源，克服了教师‚一言堂‛、‚满堂灌‛。提高了课堂效率，效果显著。
2．优化课堂时间管理
要提高课堂教学效率，就必须坚持时间优化意识，注重课堂时间的管理策略。首先，教师必须增强时间观念，最大限度地降低时间流失的人为因素，保障规定的有限时间落到实处，提高时间的利用率。第一，做好课前的充分准备，按时上课，不占用教学时间批评学生；第二，精心提问，适时启发，讲究语言艺术，不拖泥带水，浪费时间。其次，把握最佳时域，保证在最佳的时间内完成主要任务，解决关键问题。一节课学生思维的最佳时间是上课后的5-20分钟，这段时间可以说是课堂教学的最佳时域。教师应把握好这一时域，分析教材，确定主次，把握宗旨，很快进入教学重点，保证学生一直处于积极的专注状态。再次，要保持学生适度的学习量，提高知识的有效性。因此教师要作深入细致的分析，保持单位时间内适度的信息量。同时，这些信息要尽
可能有效，以防止教师的无效劳动和对学生的思维造成的负面影响，即要提高学生的有效时间量。最后，提高学生的专注率。提高学生的专注率意在增加专注时间，一是要抓住可教时机及时施教，二是选择恰当时机处理学生的行为，防止出现破坏课堂规则和形成冲突的情境，尤其要保证教学各项活动的顺利衔接。
（三）“当堂训练”阶段困惑的解决策略 1．精心设计课堂练习
‚当堂训练‛环节是巩固双基,形成能力的主阵地，是建立在教师精心设计训练题的基础上。要求教师每节课必须有一套高质量、有梯度的综合训练题。练习题可以是例题的变型题，也可以是课本上的练习题或练习题的改造题，还可以是教辅材料（配套练习）上的原题或改选题，也可以是课堂知识的小测等。要根据教学实际，在质与量两方面下功夫，进行严格筛选，尽量少而精，习题不能过多，不要对一类试题重复进行，浪费时间。
爱迪生的“135岁” 第6篇
爱ài迪dí生shēnɡ一yì生shēnɡ取qǔ得dé了le一yì千qiān多duō项xiànɡ发fā明mínɡ的de专zhuān利lì权quán。有yǒu人rén问wèn过ɡuò他tā：“为wèi什shén么me不bù发fā明mínɡ一yì种zhǒnɡ助zhù听tīnɡ器qì？”
他tā反fǎn问wèn道dào：“你nǐ在zài过ɡuò去qù的de24小xiǎo时shí内nèi所suǒ听tīnɡ到dào的de声shēnɡ音yīn，有yǒu多duō少shǎo是shì非fēi听tīnɡ不bù可kě的de呢ne？我wǒ真zhēn得děi感ɡǎn谢xiè我wǒ那nà糟zāo糕ɡāo的de听tīnɡ力lì，在zài这zhè个ɡe嘈cáo杂zá的de世shì界jiè上shɑnɡ，是shì它tā使shǐ我wǒ清qīnɡ静jìnɡ下xià来lái，不bú必bì堵dǔ着zhe耳ěr朵duo去qù做zuò实shí验yàn了le。”
爱ài迪dí生shēnɡ在zài古ɡǔ稀xī之zhī年nián，仍rénɡ然rán坚jiān持chí每měi天tiān到dào实shí验yàn室shì去qù上shànɡ班bān。有yǒu个ɡè记jì者zhě问wèn他tā：“您nín打dǎ算suɑn什shén么me时shí候hou退tuì休xiū呢ne？”
爱ài迪dí生shēnɡ幽yōu默mò地de回huí答dá说shuō：“糟zāo糕ɡāo，我wǒ活huó到dào现xiàn在zài，还hái没méi来lái得de及jí考kǎo虑lǜ这zhè个ɡe问wèn题tí呢ne！”
几jǐ十shí年nián间jiān，爱ài迪dí生shēnɡ每měi天tiān都dōu工ɡōnɡ作zuò十shí几jǐ个ɡè小xiǎo时shí，若ruò按àn人rén们men通tōnɡ常chánɡ的de生shēnɡ活huó节jié奏zòu和hé工ɡōnɡ作zuò时shí间jiān来lái计jì算suàn，他tā的de“生shēnɡ命mìnɡ”已yǐ经jīnɡ大dà大dà地de延yán长chánɡ了le。因yīn此cǐ，爱ài迪dí生shēnɡ在zài75岁suì生shēnɡ日rì的de那nà天tiān，自zì豪háo地de对duì朋pénɡ友you说shuō：“这zhè样yànɡ算suàn来lái，我wǒ已yǐ是shì135岁suì的de人rén了le。”
生shēnɡ命mìnɡ的de长chánɡ短duǎn用yònɡ时shí间jiān计jì算suàn，生shēnɡ命mìnɡ的de价jià值zhí用yònɡ贡ɡònɡ献xiàn计jì算suàn。
胆道再次手术135例临床分析 第7篇
1资料与方法
1.1 一般资料
135例胆道再次手术患者中男88例,女47例;年龄12～87岁;既住有1次手术史78例,2次手术史44例,3次手术史10例,≥4次手术史3例。
1.2 首次手术原因及手术方式
首次手术原因以肝内胆管结石为主,首次手术方式以肝内胆管结石切开取石+T管引流为主。见表1。
1.3 方法
回顾性分析胆道再次手术患者135例的临床资料。统计分析胆道再次手术的原因、手术方式及术后并发症。
2结果
2.1 胆道再次手术原因及手术方式
再次手术原因以肝内外胆管结石为主(46.67%),胆道再次手术方式以胆管切开取石+T管引流为主(27.41%)。见表2。
2.2 胆道再次手术后并发症
再次手术后并发症发生率为25.93%(35/135),主要为切口感染、胸腔积液、膈下感染、肺部感染、肝脓肿、胆瘘、肠瘘、上消化道出血、胆道出血、肝肾综合征等。
3讨论
3.1 胆道再次手术原因
3.1.1 胆道结石残留和复发:
本组患者再次手术原因以肝内外胆管结石为主。胆道结石残留和复发目前仍是胆道外科未解决的难题,胆道结石术后结石殘留和复发率为29.6%,再次手术率为22.0%[1]。内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)后复发的结石多为胆色素结石,提示Oddi括约肌功能丧失,胆汁淤积和细菌感染是其主要致病因素。降低结石残留和复发率的主要措施有:术前全面的肝胆管系统检查包括CT、磁共振胰胆管造影(MRCP)、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)等,术中选择合理的手术方式,特别是对肝内胆管结石采用肝叶切除,常能取得较好效果,术中采用合理的辅助手段如术中B型超声、胆道镜、术中胆道造影等指导手术,可降低结石漏诊率。术后T管拔除前造影检查,一旦发现结石立即处理。
3.1.2 医源性胆道损伤:
医源性胆道损伤包括术中未发现的胆道损伤和手术操作不当引起的胆道损伤。随着腹腔镜技术的普及,90%医源性胆道损伤发生于腹腔镜胆囊切除术,5%发生于胆总管探查术,3%发生于胃大部切除术,2%发生于胰十二指肠切除术[2]。发生原因与多种因素有关,主要与术者心理因素和局部解剖因素有关,如术者对腹腔镜胆囊切除术的潜在危险性认识不足,术中麻痹大意,术前对胆道解剖变异无充分的思想准备,术中出血时盲目钳夹、结扎、缝合,医用止血胶的局部应用;局部病变复杂、粘连严重,术野显露不充分,手术操作粗糙,过度牵拉造成胆道成角。医源性胆道损伤重在预防。重视每例胆道手术,熟悉胆道解剖,包括各种变异。提倡顺行、逆行结合切除胆囊,熟练掌握胆总管探查方法,避免止血时盲目操作、过度牵拉,确保在直视下精细解剖胆囊三角,以冷分离为主,严格遵守“确认→剪断→确认”三步骤原则[3],谨慎对待特殊病理变化,如Mirizzi综合征,严格培训腹腔镜胆囊切除术(LC)操作者,严格掌握LC手术指征及中转开腹手术指征。
3.1.3 术后并发症:
既往漏诊或手术方式选择不合理导致术后并发症发生。首次术后并发症主要有胆道出血、引流管脱落、胆漏、胆肠吻合狭窄、缩窄性乳头炎、Oddi括约肌纤维化、胆总管囊肿及Caroli病等,由于首次手术时临床诊断及手术方式方面的不足导致术后并发症的发生,需再次手术。
3.1.4 胆道感染:
胆道感染患者最好在感染控制后行择期手术,因急诊手术难以解决复杂的胆道病变,术后并发症较多,病死率高。但如急性期经2～3d积极治疗仍无明显缓解时,应行手术治疗,解决胆道引流并为术后胆道镜等器械处理提供途径。急性化脓性胆管炎通常是再次手术的明确适应证,频繁发作的化脓性胆管炎及症状进行性加重者,宜及早手术处理。
3.2 胆道再次手术相关问题
3.2.1 胆道再次手术的术前准备及评估:
胆道再次手术操作复杂且难度大,所以术前准备和评估非常重要。(1)术前评估。详细了解既往术前检查、手术情况及术后复查情况,明确再次手术原因、手术目标,严格掌握手术指征。(2)术前采用多种影像学检查。超声检查仍是首选,CT检查可排除肿瘤,PTC、ERCP、MRCP检查则可显示胆道树状影像结构及胆肠吻合口情况,了解胆道狭窄的部位、范围及括约肌狭窄和胆管变异、开口异常情况。(3)合理的术前治疗。据术前检查了解患者的全身状态,主要包括凝血机制、肝肾功能等相关情况,必要时术前预防性使用抗生素。(4)必须关注医源性胆道损伤患者的腹腔感染程度及胆漏处理情况,腹腔感染有效控制后才能为手术干预提供契机。(5)要求手术组人员及患者有充分的精神心理准备,减少患者的恐惧心理,以利于术后恢复。
3.2.2 手术时机的选择:
在全面遵循“祛除病灶,解除梗阻,畅通引流”的基本原则下[4],努力避免非计划再次手术。传统观念认为在患者个体情况允许时,再次手术时机距前次手术>3个月,这一方法有效、安全,但也存在问题。首先,在等待过程中患者可能出现肝功能严重损害状态,影响患者对手术的耐受性;其次,时间越长,手术区内纤维化越严重。目前外科医师在术前评估中更加关注局部病理状态,主要包括局部腹腔感染与胆漏,只要控制良好,就能为手术干预提供机会。有研究表明术后2～4周或胆漏和腹腔感染得到控制2～4周后实施修复手术可获得较满意的远期疗效[5]。
3.2.3 手术方式的选择:
据患者个人的病情、术前影像学检查及术中探查情况,确定合理的个性化手术方案。有资料表明,合并肝叶、肝段切除的T管引流或大口径重建胆肠吻合口是最常用的手术方式,也符合“祛除病灶,解除梗阻,畅通引流”的基本原则。
3.2.4 手术切口的选择:
手术切口的选择以充分显露病变和完成预定手术,又不致于过多损伤腹壁组织及结构为原则。为处理胆道损伤、出血、胆漏等实施早期胆道手术时以原切口入腹为宜,而晚期再次胆道手术既可以原切口入腹,也可另开切口。再次胆道手术最重要的是肝门部的解剖与显露,主要有肝外途径和肝内途径2种方法[6]。肝外途径要求从右到左,由浅入深,紧贴肝脏表面,借助肝圆韧带、胆囊窝等标志,仔细操作,必要时穿刺定位,防止损伤邻近器官。而肝内途径是在粘连严重时,切除部分肝组织,显露肝内胆管,再由此向下寻找胆总管,一般很少使用。
3.2.5 术后并发症:
胆道再次手术并发症明显高于首次手术后,随着患者体质下降、肝功能障碍、手术创伤等因素,并发症的处理面临着极大的挑战。
摘要：目的 探讨胆道再次手术的原因及手术方式,总结胆道再次手术经验。方法 回顾性分析135例胆道再次手术患者的临床资料。结果 胆道再次手术原因以肝内外胆管结石为主,胆道再次手术方式以胆管切开取石+T管引流为主。结论 胆道再次手术既有胆道疾病本身因素,也有医源性因素。充分的术前准备、术中仔细探查、选择合理的手术方式及术后合理处置是减少胆道再次手术的关键。
关键词：胆道,再次手术原因,手术方式
参考文献
[1]冯变喜.肝胆胰外科理论与实践[M].北京:科学出版社,2001:337.
[2]周勇,刘金钢.医源性胆管损伤64例分析[J].中国实用外科学杂志,2011,31(7):596-597.
[3]李晓延,刘其雨,陈刚,等.胆囊切除术致医源性胆管损伤17例诊治经验[J].中国普外基础与临床杂志,2011,18(12):1321-1322.
[4]黄志强.黄志强胆道外科学[M].济南:山东科学技术出版社,1998.
[5]田雨霖.医源性胆管损伤治疗时机与术式选择[J].中国实用外科学杂志,2011,31(7):558-560.
手术治疗肝胆管结石135例分析 第8篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组135例, 男61例, 女74例。年龄32~74岁, 平均46岁。首次手术72例, 第2次手术49例, 第3次手术14例。左肝内胆管结石33例, 右肝内胆管结石11例, 左右肝内胆管都有结石91例;其中129例合并肝外胆管结石, 20例伴有明显胆管狭窄;均经B超确诊为肝胆管结石。其中CT检查66例, 经皮肝穿刺胆道造影 (PTC) 47例, 内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 9例, 核磁共振胰胆管成像 (MRCP) 25例, 术中胆道造影91例。
1.2 手术方式
本组病例对于胆囊未切除的患者行胆囊切除术。24例行胆总管切开探查取石+T管引流术。111例行胆管切开探查取石+胆管空肠Roux-en-y吻合术, 其中13例同时行肝叶 (段) 切除术, 14例同时行肝胆管狭窄整形术, 9例行空肠引流肠襻盲端皮下留置术[1]。
2 结果
本组术后肝功能异常14例, 胆漏3例, 上消化道出血1例, 肺部感染3例, 都经保守治疗痊愈。本组无死亡病例。术后2月内B超检查或胆道引流管造影检查发现49例有结石残留, 残石率36.3%。
术后随访113例, 随访时间1~5年。71例 (62.8%) 疗效满意, 无不适症状;25例 (22.2%) 偶有上腹不适、轻微腹痛;17例 (15%) 时有发热、腹痛、黄疸等症状, 需到医院治疗。
3 讨论
肝胆管结石的术前正确诊断对手术方案的制定具有重要的指导作用。B超检查无损伤且简便易行, 对肝胆疾病的诊断准确率高, 是目前筛查的首选手段, 本组135例首先经B超检查而发现结石。但是, B超对胆管结构的全貌及狭窄病变不易显示, 且易受肠管、胆管内积气等因素影响, 因此B超对胆管病变再次手术前的评估, 常常无能为力[2]。CT检查能克服B超的不足, 对肝内胆管结石的定位诊断更为准确, PTC、ERCP及MRCP作为显示胆管树的显像技术, 可以清楚判断结石分布情况及梗阻部位, 提示胆管狭窄的位置和范围。通过必要的影像学检查, 可以得到准确的诊断和定位, 使肝胆管结石的手术更具有目的性, 进而提高疗效, 降低残石率和复发率。
去除病灶、清除结石、纠正狭窄、畅通引流是外科治疗肝胆管结石的关键。术前要做好充分准备, 尽量避免匆忙草率的手术, 力争一次性施行彻底性手术, 降低复发率。对位于2级胆管分枝以下的肝胆管结石, 术中借助胆道镜多能够取净结石, 在没有胆管狭窄的情况下, 仅作胆总管T管引流, 不需行胆肠吻合术, 这样可保留Oddi括约肌功能, 维持正常的胆汁排泄途径, 减少并发症。
肝内胆管结石常伴有胆管畸形、胆管狭窄, 病程长的呈多发分布, 位于3级胆管分枝以上的肝胆管结石往往难以清除。可以采取如下措施: (1) 对于节段性聚积的肝内胆管结石, 主要病变局限于某一个肝叶 (段) 如肝左外叶, 由于狭窄、胆管分枝间成角等因素, 结石不可能取净, 行肝叶 (段) 切除, 既去除结石和病变肝组织, 又解决了胆管狭窄的问题。 (2) 内引流采用胆管空肠Roux-en-y吻合术, 吻合时遵循吻合口径足够大 (>2.5cm) , 胆管血供良好, 黏膜对合平整, 吻合口无张力原则。存在1、2级胆管狭窄者, 采取狭窄胆管切开整形、大口径盆式胆管空肠吻合[3], 力争吻合口以上胆管无狭窄。这样, 有利于残余细小结石经吻合口排出, 减少胆管再次狭窄和结石复发的可能。 (3) 胆管空肠吻合时, 在条件许可的情况下, 将空肠近端盲襻适当留长并埋置皮下。当发现有结石残留或复发时, 只要作一小切口, 切开皮肤和盲襻肠壁, 即能插入胆道镜取出结石, 还可以处理吻合口或胆管病变, 且可反复使用, 使患者免受再次大手术之苦。 (4) 胆道支撑引流常用经肝U形管引流或T管引流, 大多数情况使用T管引流, 将横臂修剪适当后放人胆管内, 纵臂经吻合口穿空肠壁引出, 为防止引流管过早滑脱, 用可吸收肠线将其缝合固定于胆管壁上。引流管的放置对保证术后吻合口通畅、引流胆汁、减轻胆道压力、防止胆漏发生有重要作用, 还可作为术后胆道造影、胆道镜取石的通道。
术中灵活运用适当的手段, 如B超、胆道造影、胆道镜等技术能有效预防和减少结石残留和复发[4]。若发现残留结石, 经引流管窦道作胆道镜取石是切实可行的补救措施;此外, 皮下空肠盲襻作为可反复使用的通道, 在处理肝胆管结石残留和复发问题上可发挥积极作用, 具有一定的临床应用价值。
由于肝胆管结石时肝脏及胆道病变的复杂性和广泛性, 术前准确的诊断和定位对手术方案的制定有重要的指导作用。针对患者的具体情况采取相对应的手术方式能有效地预防和减少结石残留和复发。
摘要：目的 探讨外科治疗肝胆管结石的手术方式及其疗效。方法 回顾性分析135例肝胆管结石患者的临床资料。结果 术后随访1～5年, 疗效满意率为62.8%。结论 针对患者的具体情况采取相对应的手术方式能有效地预防和减少结石残留和复发。
关键词：肝胆管结石,手术方式,结石残留
参考文献
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“135”教学模式 第9篇
1 临床资料
2008年1月—2008年12月我科收治胸外科行胸腔闭式引流老年病人135例, 男109例, 女26例;年龄60岁～82岁, 平均68.5岁;外伤性血气胸6例, 癌性胸腔积液、积血、脓胸7例, 食管癌、肺部占位病变、纵隔肿瘤等开胸手术后置管122例。本组1例外伤病人行开胸手术止血, 3例开胸术后病人2次开胸止血, 均达到了治疗和护理目的。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理疏导
老年病人对手术会产生紧张、焦虑情绪, 顾虑手术效果不好, 担心生命有危险、担心失去生活能力给家人造成负担, 对低年资医生、护士缺乏信任, 易产生抵触情绪。因此, 护士与老年病人交流沟通时, 要尊敬关爱病人, 帮助他们做好充足的手术思想准备, 告诉病人及家属引流的目的、方法及注意事项, 回答病人提出的各种问题, 消除病人的紧张、恐惧、焦虑情绪。
2.1.2 术前准备
劝病人戒烟、戒酒;介绍术前准备的内容, 包括术前排便、备皮、普鲁卡因皮试, 备胸腔闭式引流包、引流瓶、氧气及麻醉药品、急救药品等;介绍手术方法、手术环境、手术操作者;介绍引流管置管部位, 术中、术后可能经历的感觉, 手术大概经历的时间等。
2.2 术后护理
2.2.1 体位护理
术后置病人于半卧位, 以利呼吸和引流。
2.2.2 保持引流通畅
水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60 cm, 活动或检查时先夹闭引流管, 任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔, 以免引流液倒流入胸腔造成感染。定时挤压引流管, 30 min～60 min进行1次, 并观察水柱波动情况, 必要时请病人做深呼吸或咳嗽以便观察。防止引流管折叠、扭曲和受压。
2.2.3 保持引流装置的密闭性
使用前检查引流管、引流瓶是否完全密闭, 胸壁引流伤口周围, 用油性纱布严密覆盖, 更换引流瓶时必须先夹闭引流管, 以防空气进入胸膜腔。严格执行无菌操作规程, 防止感染。
2.2.4 妥善固定引流装置
下床活动时引流瓶位置应低于膝关节, 并保持管道密封。
2.2.5 引流液观察
及时观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围。开胸术后72 h内每小时记录1次。
2.2.6 呼吸道管理
鼓励病人克服疼痛进行深呼吸和有效咳嗽, 以利排除积液。开胸术后病人每天叩背4次～6次以恢复胸膜腔负压、促使肺组织复张。咳嗽时可轻提引流管, 防止摆动, 以免引起疼痛。每日行雾化吸入, 以预防肺部感染, 稀释痰液以利排出。
2.2.7 引流管滑脱的处理
若引流管从胸腔滑脱, 应立即用手捏闭伤口皮肤, 消毒后用凡士林纱布封闭伤口, 协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏, 立即双钳夹闭胸壁导管, 按无菌操作更换整个装置。
2.2.8 拔管指证及方法
①拔管指证:开胸术后引流48 h～72 h后, 引流量明显减少且颜色变淡, 24 h引流液<10 mL, X线片示肺膨胀良好, 无漏气, 病人无呼吸困难即可拔管。②拔管方法:嘱病人先深吸一口气后屏气即拔出引流管, 迅速用凡士林纱布覆盖宽胶布密封, 胸带包扎1 d。
2.3 拔管后护理
观察病人有无胸闷、呼吸困难, 切口有无漏气、渗液、出血, 皮下有无气肿等症状。
3 讨论
癌性胸腔积液、脓胸病人带管时间长达数天甚至数月, 期间病人情绪波动较大, 需要做耐心细致的解释工作, 心理护理尤为重要。外伤及开胸术后置管病人需严密监测引流量。通过对病人术前、术后、拔管后的护理, 病人及家属均能很好的配合。本组1例外伤病人行开胸手术止血, 3例开胸术后病人2次开胸止血, 均达到了治疗和护理的目的。只要对胸腔闭式引流病人实行科学的护理, 就能有效地预防并发症的发生, 达到最佳的治疗效果, 促进病人早日康复。
摘要：总结135例老年胸腔闭式引流病人的护理措施, 包括术前心理疏导、术前准备, 术后保持引流通畅, 保持引流装置的密闭性, 加强呼吸道管理及拔管指证及拔管方法等。
关键词：老年病人,胸腔闭式引流,拔管
参考文献
“135”教学模式 第10篇
1 资料与方法
专家小组在一天时间内走完全院所有病区,共32个。到每一个病区后,随机抽取规定比例的正在住院的患者病历,通过询问病史,对截至到当天的使用了抗菌药物的患者,按事先设计好的调查表进行调查。表格的填写在调查前已统一标准,共填写有效表格135份,其中,15个内科病区64份,17个外科病区71份,按设计好的内容,将全部数据输入计算机,进行相关的统计分析,评价标准见表1。
2 结果
2.1 住院患者抗菌药物使用合理性评价
在调查的135例患者中,抗菌药物使用指征总符合率为89.9%,病原学送检率为28.5%;二线抗菌药物使用指征符合率为45.2%,二线抗菌药物使用主治医师指示率为67.6%;三线抗菌药物使用指征符合率为31.3%,三线抗菌药物使用主治医师指示率为37.5%;联合使用指征符合率为55%;治疗好转率为77.0%。调查结果汇总见表2。
2.2 抗菌药物使用例数前10名
见表3。
3 讨论
3.1 用药指征的把握
治疗用药指征的把握明显优于预防用药,调查统计无指征用药共13例,均为预防用药,外科高于内科。
3.1.1 内科及小儿科预防用药
《指导原则》[3]指出:对一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染,预防在一段时间内发生的感染可能有效。调查中发现1例支气管哮喘急性发作患儿,在无咳痰等症状下给予青霉素+阿莫西林/克拉维酸持续7 d预防使用,对于支气管哮喘急性发作治疗主要在于缓解气道阻塞,抗菌药物的使用应该属于治疗用药,而非预防用药;1例入院诊断为贫血、再生障碍性贫血待查患儿无症状给予头孢哌酮/舒巴坦钠5 d预防感染,该药虽证实可有效地用于儿童,但对血液系统仍存在不良反应,预防应用可能给患儿带来不利;1例乳腺癌骨转移腹泻患者,病历中未叙述原因给予左克+依克沙(异帕米星)预防,同样预防无指征,且选药档次过高。
3.1.2 外科手术预防用药
调查中发现外科预防用药41例有10例应用不合理。2例术前预防用药超过4 d,术前预防用药时间过长;4例Ⅰ类切口术后预防用药分别为10、6、5、1 d;Ⅱ类切口分别为1联4 d 1例、2联2 d 1例、2联4 d 3例、2联5 d 1例,用药时间明显超过指导原则;还存在有选用药物档次过高的问题,一例肺癌术后预防应用头孢吡肟7 d。
3.2 药物使用过程中存在的问题
3.2.1 品种选择
共有20份病例被专家认为药物选择不合理,其中,5例选择抗菌药物档次过高,2例未按药敏结果改用抗敏感菌药物,7例为无使用适应证,3例频繁换药;另外还有11例专家没有给予评价,说明药物选择存在分歧和难度,有待进一步探讨。病原菌送检率为28.5%,其中,内科送检率占检查例数的44.9%,外科送检率占14.1%,内科明显高于外科。低送检率说明临床医师病原学检查的意识还不够,经验用药仍然占主要地位,尤其是在外科更加明显。
3.2.2 给药剂量
135例中仅有3例用量过大,超出常规剂量,说明大部分医师对剂量的掌握较好。
3.2.3 给药次数
不适宜的给药次数主要表现在时间依赖性和浓度依赖性抗菌药物的正确使用上。对于时间依赖性抗菌药物,如青霉素、头孢菌素等β-内酰胺类抗生素,其杀菌作用主要取决于血药浓度超过常见致病菌MIC的时间长短[4],因此,这些药物的日剂量通常应分次给药,使血药浓度超过致病菌MIC的时间尽量长;氨基糖苷类、氟喹诺酮类等药物为浓度依赖性抗生素,杀菌作用主要取决于血药浓度的高低,浓度越高杀菌作用越强,因此,这些药物的日剂量可一次给药。本次调查有28例给药次数不合适,其中,β-内酰胺类1次/d使用的8例;喹诺酮类2次/d使用(重症除外)的19例;氨基糖苷类2次/d使用的1例,而氨基糖苷类日剂量一次给药还可降低耳、肾毒性。
3.3 联合用药指征
联合用药指征不够明确。联合用药在病原菌尚未查明的严重感染、需氧菌和厌氧菌的混合感染、单一用药较难控制的重症感染时才使用。对单一用药治疗有效的感染,不需要联合用药。调查中的不合理联用,问题主要在于联合用药指征的把握上,许多是单一用药就可以控制的感染选用了联合治疗。有2例青霉素+阿莫西林/克拉维酸联用,阿莫西林为广谱青霉素,抗菌谱已覆盖青霉素,此处联合用药无意义。
3.4 分级管理
具体落实情况不太理想。医院抗菌药物分级管理办法规定,二线药物属于控制使用的药物,要求有对患者需求的明确诊断,主治医师在医嘱上签字;三线药物属于严格限制使用的药物,要求有对患者严重感染的明确诊断,主诊医师或科室正、副主任在医嘱上签字。本次调查统计分级管理的抗菌药物,二线药物使用指征符合率为45.2%,主治医师指示率为67.6%;三线药物使用指征符合率为31.3%,主任医师指示率为37.5%。管理落实尤其是特殊使用抗菌药物管理的落实不理想,仍需加强这方面的宣传。
虽然本次调查的只是住院患者一天的用药情况,但是通过调查,仍然发现抗菌药物在预防使用指征、品种选择、病原学送检、给药次数、联合用药指征、分级管理落实等环节依然存在不少问题。在以后的工作中,仍需加强《抗菌药物临床应用指导原则》的学习,尤其是外科医师对抗菌药物的选择和使用。用好抗菌药物,造福于广大患者。
参考文献
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操作最为复杂的135单反相机 第11篇
该相机的上弦和卷片是分别完成的。上弦时，应将上弦旋钮按照快门刻度盘上的箭头逆时针方向转动，且需一次完成，若中途松手即弹回原处，则上弦失败。上弦完成后，可调节快门。需调节时，提起该旋钮，将外围一黑点对准底部快门刻度显示盘所显示的相应值，放下即可，此上弦旋钮随快门释放反转回位。快门刻度盘显示的挡位有： B、1/30、1/60、1/125、1/250、1/500和1/1000秒，均以蚀刻黑色显示。升降式控制俯视取景目镜似一直径18mm、高20mm的烟囱，目镜中心有一6mm的调焦透镜，调焦十分费力。在外圈5点钟位置处，有一突出的拨杆，可作按压与上弹，以控制固定式反光镜的升降（仅作调焦之用）。在“烟囱”的正前方分三行，蚀刻有公司及相机的铭牌“Corfield-Periflex-England”，字体较小，较难看清。附件插座上配有专用的旁轴取景器，结构、形状与普通的连动测距旁轴相机附加取景器相同（仅作取景之用）。
Periflex Ⅰ型相机虽然结构简单，但是也创造了一项世界记录，即在所有135单反相机中操作过程最为复杂。由于其上弦、卷片分别完成，调焦、取景又二次操作，比普通相机的使用平添了几分繁琐。如要完成一次摄影需有10个动作，程序的复杂可见一斑：1. 卷片；2. 上弦；3. 确定快门值；4. 将光圈开放至最大以取得足够亮度调焦；5. 按下“烟囱”上的控制杆让反光镜下降；6. 调焦；7. 松手弹回反光镜；8. 根据当时光线情况选用与已选定的快门相匹配的光圈（缩小光圈）；9. 通过旁轴取景器取景；10. 按动快门释放按钮，摄影完成。
Periflex Ⅰ型相机在135单镜头反光照相机的发展史上并无贡献，但却因其繁琐的操作、别样的造型也给人留下了较为深刻的印象，颇值得回味。
机身的右侧是一直径达25mm的双槽卷片柱，该柱直径较大，按卷片长度递减旋转角度，以此控制胶片的行进，弥补该相机无八牙轮控制胶片行进的缺陷。此设计颇另类。
面对相机前脸，中间为M39×1的螺纹接口，向内，当按压“烟囱”上的控制杆，即固定式反光镜下降时，可见一10×12mm的微型固定式反光镜，此反光镜不随曝光、取景而上翻和下落，固定呈45度角。松手上弹控制杆时，此反光镜随之缩回至胶片曝光框的上部，以让出光路。因反光镜面积实在太小，造成亮度、视野极大的不足，所以调焦十分费力。
足月新生儿呕吐135例病因分析 第12篇
1 资料与方法
1. 1 一般资料
收集2012 年1 月至2014 年12 月苏北人民医院新生儿科收住入院有呕吐的足月新生儿135 例,胎龄均≥37 周且≤41 周,日龄1 ~ 22 d,其中男69 例( 51% ) ,女66 例( 49% ) ; 生产方式为剖宫产66 例( 49% ) ,阴道分娩69 例( 51% ) 。收治标准: 生后即吐,不能进奶水; 频繁呕吐时间≥3 d; 应用2% 碳酸氢钠洗胃2 ~ 3 次无效; 表现嗜睡、发热、腹胀、腹泻、胎粪排出迟缓症状。
1. 2 方法
通过回顾性查阅病历,分析135 例足月新生儿呕吐的发病日龄、出生体重、胎龄、性别、孕母分娩史及病史、相关实验室检查及影像学检查结果,从而综合性统计并总结足月儿在新生儿期不同时间段发生呕吐的病因及临床诊断。
2 结果
135 例足月儿呕吐的病因中,内科性疾病较多见,有111 例( 占82. 22% ) ,最常见的是咽下综合征( 42例) 、胃食管反流( 33 例) 和感染( 18 例) ; 外科性疾病24例( 占17. 78% ) ,主要有消化系统畸形( 15 例) 、肠梗阻( 6 例) 。发病时间: 出生~ 1 d 21 例,1 ~ 3 d 33 例,3 ~7 d 17 例,7 ~ 14 d 24 例,14 ~ 22 d 41 例。具体见表1。
危险因素: 剖宫产66 例,羊水异常15 例,胎膜早破12 例,妊娠期合并并发症8 例。
135 例呕吐足月儿的辅助检查结果见表2。
3 讨论
呕吐占新生儿期消化道常见症状首位,病因复杂,应根据呕吐发生的时间、特点、呕吐物性质及其伴随症状,对患儿详细体检及综合分析必要的辅助检查结果进行及早诊断、早期干预治疗,以缩短住院日、提高治愈率。本资料显示,内科性呕吐是足月儿呕吐的常见原因( 占82. 22% ) 。其中咽下综合征( 占31. 12% ) 多发生于生后72 h,主要由过多的羊水或者母血刺激胃黏膜引发,属自限性疾病; 临床上插鼻胃管洗胃,对考虑咽下综合征患儿有诊断和治疗作用[2]。胃食管返流( 占24. 44% ) 多在生后2 周左右发生,以早产儿更常见,多因新生儿消化系统解剖生理特点如新生儿胃容量小、短暂的食管下端括约肌松弛、高压区短、胃壁肌肉收缩功能差、神经调节功能不协调等所致; 随着食管p H监测技术的推广应用[3],其诊断不难,但治疗局限,通常采取少量多餐饮食结构、右侧卧位体位疗法,必要时加以小剂量促胃肠动力药; 部分患儿呕吐症状可在6 月龄左右自然消失,但严重胃食管返流患儿[4]可出现呼吸暂停、心动过缓、甚至猝死,长期反复呕吐可导致营养不良、生长发育落后等远期不良预后。内科治疗效果差的新生儿,可酌情手术治疗。感染性呕吐( 占13. 33% ) 者中肠炎15 例、败血症3 例。前者多由于胃肠屏障功能低下、胃肠食物残渣残留、缺乏大量消化酶等多重因素,导致细菌在肠腔和肠壁繁殖并产生大量炎性介质发展而成[5]; 而后者出现呕吐多与全身炎症反应导致的胃肠功能障碍有关。若发现患儿排脓血便或感染指标高、血培养阳性,及时抗感染治疗、积极治疗原发疾病后呕吐症状可逐渐缓解。
注: 同一新生儿可能存在1 种或多种异常
对内科治疗无效的顽固性呕吐者,需进一步完善腹部彩超、腹部平片及消化道钡剂造影[6]。如考虑食管气管瘘,则首选消化道碘油造影,明确有无消化道畸形、继发性肠梗阻等外科性因素。本资料显示外科性呕吐占17. 78% ,其中15 例为先天性消化道畸形,其发生与胎儿原肠发育障碍有关[7],而围生期因素如孕期感染史、服药史、放射线接触史、妊娠期高血压疾病均为高危诱因。对产检超声发现羊水过多、生后饮奶呛咳、唾液多如螃蟹吐沫等新生儿,可行诊断性插胃管。若插管受阻或反复折返回口腔,多考虑食管闭锁,碘油造影可确诊。生后2 周左右发生肥厚性幽门狭窄者5 例。典型肥厚性幽门狭窄多在生后2 ~ 4 周出现进行性加重的喷射性呕吐,故常被误诊为幽门痉挛,后者表现为生后早期间歇性呕吐,腹部超声和消化道造影对狭窄性和梗阻性疾病有一定的辅助鉴别诊断作用[8]。
在对呕吐患儿的诊治中发现,部分内科治疗无效患儿经过上消化道钡餐检查后,症状缓解,经查阅资料[9]分析,可能由于钡剂在消化道内改变渗透压,将细胞内液和组织间液引入胃肠道,减轻因缺氧、感染引起的胃黏膜细胞水肿,并刺激胃肠道蠕动,产生止吐效果。
医护人员不仅需要提高产前、孕期、产后母婴保健重要性的认识,早期指导家长合理喂养、注意卫生,更要及早发现导致呕吐的病因,对患儿进行正确诊治,从而降低病情恶化风险,改善呕吐患儿预后。
摘要：目的:探讨足月新生儿呕吐常见病因及发病时间。方法:对135例有呕吐的足月新生儿的临床资料进行回顾性分析。结果:135例足月新生儿呕吐病例中,内科性疾病111例,最常见的是咽下综合征、胃食管反流和感染,除咽下综合征多发生于生后72 h,其他多见于生后2周左右;外科性疾病24例,主要有消化系统畸形、肠梗阻。结论:准确及时发现足月新生儿呕吐的主要病因,对新生儿呕吐的治疗与预后具有十分重要的意义。
关键词：新生儿,呕吐,病因,诊断
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