城乡居民合作医疗保险

城乡居民合作医疗保险（精选12篇）

城乡居民合作医疗保险 第1篇

当前随着新型农村合作医疗制度的发展, 合作医疗覆盖面的不断扩大、筹资额度的不断增加及报销比例的大幅提高, 如何有效地控制医疗费用增长, 加强合作医疗基金监管, 已经成为当前合作医疗制度发展中必须解决的关键问题。现就桐乡市合作医疗基金监管和费用控制中存在的相关问题进行探讨与分析。

1 桐乡市合作医疗基金监管和费用控制现状

1.1 基本概况

桐乡市位于浙江省北部, 地处长江三角洲杭嘉湖平原腹地, 居沪、杭、苏金三角中心。全市总面积727 km2, 辖9个镇、3个街道, 户籍总人口66.5万人, 外来人口30多万人。桐乡市自2002年6月实施了新一轮合作医疗制度, 建立了全市统一的制度和管理办法。2003年被列入省试点县市, 2007年全面实施信息化管理。2009年全市参合人数为489 585人 (2008年为499 476人) , 参合率达96.65%。筹资额人均238元, 共筹资1.17亿元。

1.2 基金使用情况

2004—2006年, 基金结余率均在1.00%以下。2007年基金结余率为2.78%, 2008年基金结余率为4.25%。市内定点医院医药费自费率控制在9.00%左右, 年人均医药费用增长率在10.00%左右。

1.3 基金监管措施

桐乡市从2002年实施新型农村合作医疗制度以来, 从制度设计和管理着手, 采取了一系列控制措施, 基金管理规范。设立合作医疗基金财政社保专户和合作医疗基金支出账户, 合作医疗基金专户储存、专款专用, 收支分开, 封闭运行。各镇 (街道) 合作医疗管理站设立备用金账户, 合作医疗基金收入全部纳入财政专户, 支出账户基金由财政专户划拨, 备用金账户基金由支出账户分期划拨, 实时结报的定点医疗机构合作医疗报销基金由支出账户分期划拨。报销款发放非实时结算部分以银行个人存单形式支付。2004年以来多次接受国家审计署、财政部的专项审计。基金收入管理中参合人员个人筹集资金, 以镇 (街道) 为单位于核算年度起始前缴市财政合作医疗基金专户。市财政每年按季度均分, 在每季第2个月月底前由市财政划拨至财政专户。镇 (街道) 财政每年按3次均分, 分别为5月底、8月底和11月底前划拨至财政专户。镇 (街道) 财政不按时划拨的, 由市财政代扣, 对省以上补助基金, 在收到上级有关文件后, 及时划转至市财政合作医疗基金专户, 确保了基金到位。

1.4 费用控制

1.4.1 合理制定报销政策。

合作医疗制度的制定和基金测算遵循“以收定支、收支平衡和保障适度”的原则, 尽量做到保障适度;确定住院和重大慢性疾病门诊报销为主, 兼顾普通门诊报销的补偿模式, 尽可能在防止因病致贫和保证最大的受益面之间找到平衡点;年度报销设最高限额, 住院报销设起付线, 起付线以上的费用报销比例分段计算, 避免参合人员在费用超过起付线后, 过度利用医疗服务, 甚至将医疗服务转让给其他人。

1.4.2 费用控制管理措施。

制定合作医疗用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准, 规范合作医疗报销管理;与合作医疗定点医院签订协议, 要求各定点医院严格控制费用不合理增长;对本市定点医院实行费用增长考核机制, 要求人均住院费用、人均门诊费用年增长率分别控制在10%和5%以内, 考核成绩与医院合作医疗实时报销垫付款的拨付挂钩;对门诊医药费可视作住院费用报销的糖尿病、精神病、恶性肿瘤、尿毒症、器官移植后抗排异治疗和肺结核6种重大慢性疾病门诊报销实行事前备案制;应用信息化管理系统, 统一审核合作医疗报销中药品、诊疗项目及医疗服务设施的支付和标准;市内定点医院 (含社区卫生服务站) 费用实时报销, 病人信息、疾病诊断、检查和治疗收费明细全部通过网络实时上传市合管办即时审核, 规范管理和报销流程;每个村设合作医疗管理员, 负责每年名册核准、政策宣传、咨询及相关问题的调查等;合作医疗报销情况每月在各社区和行政村张榜公示。

2 基金监管及费用控制中存在的问题

2.1 基金监管存在的问题

从大的方面讲, 基金监管包含费用控制。从专业层面讲, 基金监管重点在政府和经办机构管理人员的管理和制度建设方面。而费用控制着重在医疗机构和参保人员的管理。目前, 桐乡市的基金账户分收入户和支出户, 分别由财政和经办机构管理, 收支分开, 封闭运行。另外还有各镇 (街道) 的备用金账户, 用于报销款发放。但也存在资金链过长的问题。同时, 镇 (街道) 的配套基金到位存在一定的风险, 由于整个宏观经济不景气, 一旦财政收入锐减, 势必影响到配套基金的安全, 目前已有这方面的苗头, 个别镇 (街道) 财政困难, 配套基金存在拖欠的现象。

2.2 医疗机构对费用控制缺乏主动性

医疗机构既对病人接受的服务提供建议, 又是医疗服务的实际提供者, 因所提供的服务而收益, 这种双重角色本身是一种矛盾, 是医疗费用控制的关键点。在市场经济下, 医院是一个利益主体, 医院和医生的收入与其提供的医疗服务数量和收益相联系, 为了生存与发展, 在利益的驱动下, 医生给患者开大处方、小病大医的现象比较普遍。合作医疗管理机构虽然采取了一些费用控制措施, 但在对费用控制的管理和监督过程中, 因为疾病的复杂性和多样性、病人的个体差异 (虽是同一种疾病, 但是不同性别、年龄, 不同健康的个体, 可表现不同的病性和不同的治疗方法) 、医务人员的个体差异性, 对医疗服务质量、效果和效益判断的复杂性, 使科学化、标准化管理遇到很大困难, 费用控制效果并不明显。特别是对本市范围以外的省、市级医院的管理, 费用控制仅限于服务协议的约束, 难以落实刚性管理措施和量化的评价体系, 费用控制尤其困难。

2.3“高、精、尖、新”医疗技术、医疗设备和药品的过度使用

随着科学技术和医药技术的发展, 医疗技术、医疗设备和医疗药物不断推陈出新, 一些“高、精、尖、新”医疗技术、医疗设备和药品被广泛应用于医疗服务。这些高新技术设备和药品在检查和治疗中确实发挥了降低医疗风险, 减轻患者痛苦的作用, 但它们一般价格比较昂贵, 甚至高于普通检查和基本药品的数倍、数十倍。医生出于疗效和收益的考虑, 往往在一些传统设备和基本药物能够解决的检查和治疗时, 会建议患者选择先进的医疗技术和设备, 存在不必要或过度的利用, 造成医疗资源的浪费, 也造成医疗费用的快速增长。

2.4 对参合人员的就诊行为监管难以到位

目前, “桐乡市城乡居民合作医疗卡”是参合人员进行医疗消费和合作医疗报销的身份证明。在现实中, 仅凭一张卡就诊和报销, 医生和医院收费处很难做到凭卡上记录的基本信息核对持卡人身份, 特别是目前合作医疗卡上还没有持卡人照片, 更为借卡报销创造了条件, 很难避免和杜绝借卡就诊现象。我市曾发现和查处过医保人员借用他人合作医疗卡到社区卫生服务站就诊报销, 外来临时务工人员借用他人合作医疗卡就诊报销等事件。除了未参加合作医疗人员借卡就诊外, 由于合作医疗制度中门诊报销最高限额较低、住院费用累计金额越大, 分段报销比例越高等规定, 也发生过参合人员之间借合作医疗卡报销的现象。这些问题也是导致医疗费用不合理上升的重要因素。而目前合作医疗管理机构从事这方面监督工作的人力和能力都有限, 监督和检查只能采取抽查方式, 对就诊行为中这些不规范行为无法及时发现、查处和遏制。

2.5 合作医疗保障制度的提高刺激医疗服务需求

尽管许多医疗需求是被动的, 但在不少情况下仍表现出一定的价格弹性和收入弹性, 尤其是低收入家庭和日常疾病中收入弹性和价格弹性较大。在有医疗保障制度补偿的情况下, 医疗需求的弹性会发生不同程度的扭曲, 原来需求价格有一定敏感性的医疗服务变得不太敏感, 参合人员的医疗需求随着补偿水平的升高而增大, 甚至引发过度需求。就门诊治疗来说, 2007年合作医疗门诊费用报销取消起付线后, 刺激了参合人员的医疗需求, 门诊就诊率明显上升, 报销人数达34万余人, 占参合人数的68.90%。2008年度报销人数31.20万人, 占参合人数的62.50% (趋向稳定) 。2006年开始对参合人员实施免费健康体检后, 疾病的检出率大大提高, 也在一定程度增加了参合人员整体医药费用。

3 加强基金监管及费用控制的做法及分析

3.1 基金监管方面

合作医疗制度是在政府组织、引导和支持下, 个人、集体和政府多方筹资, 通过互助共济, 达到共同抵御疾病风险的医疗保障制度。通过7年来的发展, 桐乡市的合作医疗制度已基本达到全覆盖, 人均筹资达238元, 门诊报销达30%, 住院报销达30%~70%, 得到群众的充分认可。但在发展过程中, 要切实按照科学的发展观来认识发展的问题, 合作医疗制度也要与经济社会发展相适应, 按照当前的发展水平和筹资水平, 已经达到了群众的期望水准。如要跨跃式发展, 盲目加大筹资比例, 则群众无法承受, 政府财政也难以承受, 基金的监管也将难以到位, 财政配套基金不到位的现象将会大量的出现, 直接影响到合作医疗制度的发展和存亡。基金监管中资金链过长的问题, 采取报销款直接发放到群众个人账户的形式可以解决, 取消镇 (街道) 的备用金账户, 直接通过粮农直补卡打到账户, 可以确保资金在发放过程中出现潜在风险。

3.2 费用控制方面

3.2.1 加强对定点医院的管理和考核。在医院, 影响医药费用的有医疗技术、医院设备、医疗服务价格标准、药品价格、医务人员素质和政府对医疗的投入等诸多因素, 医院的垄断性和医疗服务管理的复杂性, 使合作医疗费用控制成为医院管理的首要任务。控制医药费用首先要尽量利用好本市卫生资源, 督促医院加强内涵建设, 提高技术水平与服务质量, 提高市场竞争力, 坚持因病施治的原则, 优先考虑疗效确切、价格合理的药物和治疗手段, 杜绝提供过度医疗服务的行为。二是要合作医疗管理机构必须制定严格的定点医院管理和考核办法, 把医疗总费用、次均费用、就诊人次、复诊率及药费在总费用中的比例等作为考核指标, 考核结果与医院垫付款的结算挂钩, 以抑制医疗费用的不合理上升。三是要落实医院“把门人”的责任, 利用合作医疗卡所记载的个人信息对就诊人员身份进行确认, 防止假借他人名义享受合作医疗报销。2009年, 桐乡市经办机构加强了住院病人身份确认后, 医疗机构认真履行职责, 及时发现2例病人冒用他人合作医疗卡住院的行为, 避免了基金流失。

3.2.2 加强合作医疗稽查审核。合作医疗报销政策对车祸、工伤和已有赔付等制定了不予报销的规定。但在实际工作中, 经常发现此类病人冒领报销款的现象。由于经办机构人员不足, 难以监管到位。桐乡市在2009年度出台了合作医疗稽查办法, 成立了稽查组, 配备稽查车辆, 委托医疗机构对类似病人进行审核。同时与医疗机构签订协议书, 经办机构对审核情况进行抽查, 对存在违规情况导致的经济损失由医疗机构承担。据统计, 2009年1~6月, 共稽查190人, 涉及不可报销金额85万余元, 节省合作医疗基金47万余元。

3.2.3 制订特殊疾病药物和诊疗目录。桐乡市2009年针对糖尿病、精神病、恶性肿瘤、尿毒症和器官移植后抗排异治疗及肺结核等6种重大慢性疾病, 在备案的基础上, 制订了特殊疾病用药目录和诊疗目录, 对目录内的药物和诊疗项目按住院比例报销, 目录外的按普通门诊报销。2008年1—6月统计特殊疾病有6 636人, 报销费用1 315 496.79元, 人均198元。2009年度出台政策后, 1~6月共治疗特殊疾病6 915人, 报销费用1 663 206.84元, 人均240元。尤其该项政策实施至2009年年底, 效果将更为明显。

3.2.4 加强和发展社区卫生服务。在医疗保障体系中, 医院无疑充当着十分重要的角色, 但病人的康复痊愈过程, 却不能局限于医院范围之内, 医疗过程需要由医院延伸到社区和家庭。利用社区医生开展社区医疗和康复服务, 有助于普及健康知识、监测重点疾病和降低住院率, 既可以方便病人, 又可能减少不必要的医药费支出。加强和发展社区卫生服务是降低成本、控制合作医疗费用的重要措施之一, 作为合作医疗管理机构, 应积极引导和促进社区卫生服务的发展, 调动各方面控制费用的积极性。可进一步提高社区卫生服务机构与县级以上医院的起付标准和报销比例, 引导相对稳定的就医流向, 防止小病大治等医疗资源的浪费和费用的不合理增长。桐乡市作为全国第一批社区卫生服务示范区和中医药参与社区卫生服务示范区, 在这方面有着得天独厚的优势, 发挥中医中药优势, 在费用上可以得到有效的控制。

3.2.5 实施常用药品同价、廉价制度。当前, 由于制度的原因, 浙江省不同级别医疗机构之间、医疗机构与药店之间“同药不同价”现象已成为群众反映较为集中的问题之一, 老百姓在社区看病就医反映“药费贵”, 由于社区药价高等不合理问题比较突出, 群众普遍反映强烈, 成为我市当前合作医疗工作中的不稳定因素。对当前社区卫生机构药价不合理现象, 为切实消除群众对合作医疗“提价后再报销”的误解, 进一步让利于群众, 桐乡市卫生行政部门充分发挥部门优势, 建立了桐乡市常用药品“同价、廉价制度”, 在社区卫生服务中心 (卫生院) 及社区卫生服务站执行浙江省廉价药品政策的同时, 结合我市实际, 参照市级医院实行药品顺价作价, 在全市市级医院、卫生院和社区卫生服务站实行统一价格, 消除了社区卫生机构药价不合理现象, 切实减轻群众医疗费用负担。据统计, 2008年9月至2009年6月, 实际让利3 0 0 多万元, 间接节省了合作医疗基金的支出。

城乡居民合作医疗保险 第2篇

市建立城乡居民合作医疗保险。根据党的十七大“病有所医”和国家“人人享有基本医疗保障”的目标要求，建立xx区城乡居民合作医疗保险，必须未雨绸缪，抓早抓主动。

一、xx区居民基本医疗保险现状

（一）城镇职工医保：在完善中成熟

1、基本情况。xx区城镇职工医疗保险于2004年4月启动。现有927户国家机关、企事业单位54896人参保。其中，国家机关6253人，事业单位15716人，企业31915人，灵活就业1012人。2007年共筹资7022万元，截止2007年11月底，门诊就诊114510人次，住院就诊4774人次，共支出医疗费4286万元。据了解，2008年1月1日起，我区将纳入xx市主城9区市级城镇职工医疗保险统筹。

2、完善成熟。针对城镇职工医保运行初期问题多、参保人员意见大状况，区政府采取了若干切实可行措施予以完善。一是增加医疗服务网点。将2004年只有定点医院40家扩展到46家（其中市级医院15家）、8家社区服务站、35家药店，且刷卡购药、看病，方便了参保人员。二是调低个人自付比例。目前，我区机关事业单位参保人员报销住院费达80-90%，门诊费1000多元；企业人员报销住院费70-80%，均比主城区市级统筹多报销15-20%左右。三是加强定点医疗服务机构监管。采取细化医疗服务协议、改变医疗结算办法、网上时时监控、公示医院医保费用发生情况、强化定点医疗机构负责人和经办人培训、不定期对定点医疗机构运行情况检查、严肃查处违规违纪行为等措施，创造出了定点医疗机构管理较为规范、医保基金运行安全的局面。四是完善参保政策。2007年11月，区政府发出了《关于原区属国有改制企业退休人员参加基本医疗保险实施意见》（xx府发[2007]109号），解决了1200多名原区属国有改制企业退休人员的医保问题，在社会上产生了良好反响。

3、待解问题。2008年我区职工医保将纳入市级统筹，需要向市级医保机构反映解决以下问题。一是企业职工报销比例较低，个人负担偏高问题。二是要进一步加强对定点医疗服务机构、尤其是定点药店的监管。三是要理顺劳动部门内部医保办、城镇职工医疗保险管理中心、工伤与生育保险中心关系。

（二）“新农合”：创特色三方满意

1、运行状况。xx区作为xx首批新型农村合作医疗试点区县，自2003年11月启动以来，按照“惠民、便民、放心”的要求扎实工作，2007年，参合农民达到41.4万人，占全区50.1万农业人口的82.6%。2008年参合44万人，参合率达到了87%。2007年筹集“新农合”基金1983.8万元，至11月底，参合农民门诊就诊83233人次，住院就诊16150人次，支出“新农合”基金1536万元。几年来，“新农合”在农民“小病能治、大病有救”方面起到了积极作用，收到了群众得实惠、医院得发展、政府得信誉三方满意的效果。国家卫生部已把xx纳入“未来卫生体系联合研究”国际课题项目单位，并在亚洲地区推广xx经验。

2、主要特点。一是强化管理，农民放心。通过建立健全“新农合”监督委员会、年度审计、“四公开”和“一公示”等制度，管好用好了农民的保命钱，农民参合放心。通过加强定点医疗机构的建设和监管，改善农村卫生院医疗环境和条件，规范行为，农民看病放心。二是多措并举，凸显便民。将区外定点医疗机构由原有7家扩大到所有市级公立医院，每个镇街、村均设立定点医疗机构；建立“新农合”计算机管理系统，实行转院网络审批制度；推行参合农民医药报销镇街“全程代理制”，镇街卫生院设置专门报销窗口，有效地解决了参合农民就医难、报销难问题。三是政策优化，惠及农民。农民外出务工符合规定的住院费予以报销，8个慢性病在统筹资金中报销，对住院分娩定额补贴，区内住院费起付线由500元降为100元，住院报销比例提高5-25个百分点，扩大用药目录，门诊实行零门槛，参合农民到任何医疗机构和药店就诊购药的费用均可在家庭帐户中报销，推行单病种医疗费最高限价制，实行大病二次补助制度。通过政策优化，做到用最少的钱办更多的事，确保了农民实惠最大化。四是链接救助，扩大保障。通过制度衔接、医院共用、信息共享、监管统一等措施，“新农合”与民政部门的农村医疗救助实现了无缝链接。这是xx“新农合”的最大亮点，“xx模式”已经叫响全国推向全国。通过民政渠道按个人缴费的10元标准给予农村低保户、五保户和重点优抚对象全额资助；给上述对象中患慢病和特殊病及80周岁以上老人每人每年300元日常医疗救助金；对上述对象实行住院支付零门槛，费用在1000元以内，按“新农合”规定报销后，自付部分由民政部门全额救助；费用在1000元以上部分在“新农合”按规定报销后，自付部分由民政部门救助60%，最高救助金额在3000元以内。2007年1-10月

全区已救助1144人、146.6万元，切实解决了农村困难群体病有所医问题。

3、尚待完善。xx区“新农合”虽然创造了特色，但也有一些问题亟待解决。一是保障水平低，需要完善不同的筹资档次。二是农村卫生院和村卫生室医疗条件差和服务水平低，边远山区参保农民仍然存在小病拖成大病重病现象，“穷人出钱、富人看病”问题应该引起重视。三是镇街“新农合”专职人员和专项经费尚未配套，2007年区政府取消镇街“新农合”工作经费后，对“新农合”工作造成了较大的消极影响。四是“新农合”计算机网络建设需要完善。

（三）城镇居民医保：翘首以待条件具备

1、市民构成。2007年底，xx区除北部新区外有本区户籍城镇居民309593人，其中城镇职工54896人已参加医疗保险，未参加医疗保险的城镇居民244697人。在非职工城市居民中，有低保对象30638人，重点优抚对象1560人。

2、急盼参保。开展新型农村合作医疗试点以来，城镇居民对农民分享到的改革发展成果看在眼里、急在心里，渴望参保。一是征地农转非人员转非后失去“新农合”医疗保障，给征地拆迁工作增加了难度。二是城镇居民医疗保险缺失，民政部门医疗救助因缺少必要的平台和网络而难以到位，城镇困难群众就诊看病难问题难以有效解决。三是普通城镇居民无医疗保障，因病致贫、因病返贫现象时有发生。为此，不少城镇居民强烈要求加入“新农合”。

3、条件具备。一是党的十七大明确提出“病有所医”要求，城乡居民医保已成为当前的民生大事。二是xx市人民政府已作出开展城乡居民合作医疗保险试点部署，2008年将在主城区全面推开。三是我区财力可以承受。按照市政府现有试点方案测算，开展城乡居民合作医疗保险试点，真正在我区实现全民医保，区级财政每年仅需新增资金300万元左右。四是已有“新农合”的管理网络、信息网络、医疗服务网络和运作的成功经验，启动城乡居民合作医疗保险，可以事半功倍。

二、启动城乡居民合作医疗保险应注意的问题

（一）要坚持城乡统筹思路

面对全国城乡居民医保城乡分割的“两张皮”现状，建立城市非职工居民医保和农民医保制度，必须坚持城乡居民医保“一个平台，统筹城乡，相同标准，均衡服务”的工作思路，形成城乡居民医保一套班子运作，一个网络运转，一个政策导向，一套机构服务的工作格局。城市居民医保不应该自成体系，更不适宜套用城市职工医保模式和政策。

（二）应选择恰当的管理模式

城市居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，市级以上分属劳动部门和卫生部门管理。2007年xx5个城乡居民合作医疗保险试点区中，形成了永川和南川的由劳动部门和卫生部门各管城乡模式、九龙坡由卫生部门统管城乡模式、南岸区和江北区设立正处级独立机构管理模式。永川保持了与上级部门对口的特点，但因城乡居民医保由两套机构管理，形成重复建设的两套网络及城乡政策落差、以及分散的两个医保基金现状，付出了双倍的运行成本、打折的惠民便民效果和基金分散风险增大等代价。九龙坡是在卫生部门对“新农合”启动基础上形成的城乡统管模式，管理机构、信息网络、服务网络统一，运行成本低、基金风险小、惠民便民充分，主要问题是与市劳动和社会保障局不对口。南岸因农民少市民多，“新农合”一直未启动，为了避开劳动部门和卫生部门争管此项工作的羁绊，设立了正处级机构专管此事，这一模式虽然具有九龙坡模式的优点，但增设独立机构与机构改革要求相悖，与市级劳动部门和卫生部门均不对口，失去必要依托，“合管中心”有“孤儿”的无助感觉。

（三）制度设计应科学

对于城乡居民合作医疗保险，xx市人民政府已经设计出一整套制度。据试点区反映，这一制度必须与区情结合进行调整与完善。如应将“新农合”一整套成功政策制度和管理移植过来、筹资50元和160元两档标准要适用城乡、要把民政部门医疗救助与城乡居民合作医疗保险无缝链接、不应将大额补充医疗保险交给营利性的商业保险公司运作、应以家庭为单位参保、设立家庭帐户、门诊费用不宜过多统筹、实行药品集中询价采购等等，都应求真务实，不能盲目执行上级有关规定。

（四）高度重视网络建设

从xx市城乡居民合作医疗保险试点区看，都对管理体系、信息网络、服务机构网络建设极为重视。试点区“合管中心”属财政全额拨款事业单位，编制和人员充足。镇街设有城乡居民合作医疗保险管理委员会和具体办事机构，区级财政对镇街工作机构安排有专项工作经费。计算机信息网络建设一步到位。南岸区近几年持续加大对区内定点医疗机构建设的资金投入，决定在2008年对区内公益性医院实行财政全额拨款，切实加强服务体系的能力建设，为参保群众就地就医创造了良好条件。

（五）要保证医保基金运行安全

医保基金安全主要取决于医保基金盘子大小、政策是否科学和监管的实效。永川区目前城市居民参保仅2.2万人，人少资金少，风险度极高。九龙坡区将筹资50元标准的门诊报销定为50元和30元，虽然做到最大限度惠民，但如果区财政不兜底，医保基金存在崩盘的危险。在财政投入不足、公益性医院尚未变为现实之前，定点医疗机构的趋利性难以避免，只有切实有效地对定点医疗机构进行监管，才能堵住医保经费支出的“黑洞”，确保医保基金安全运行。

三、启动我区城乡居民合作医疗保险的建议

（一）高度重视，纳入日程

启动xx区城乡居民合作医疗保险是我区当前的民生大事，是区委区政府执政为民要办的实事，建议纳入2008年区委区政府实施的十大民心工程。同时，应设立xx区城乡居民合作医疗保险工作领导小组，尽快向市人民政府提出我区开展城乡居民合作医疗保险试点的申请。

（二）确定模式、方便运行

据考察，xx市开展城乡居民合作医疗保险试点区的三种管理模式各有利弊。鉴于xx区新型农村合作医疗在区卫生部门强力运作下，已有完整的管理、服务和信息网络，已经成功地摸索和总结出了农村合作医疗管理经验。由于城市居民医疗保险与农村合作医疗保险基本相同，为了保证我区城乡居民合作医疗保险的顺利启动和健康运行，建议隶属于区人民政府的xx区城乡居民合作医疗保险管理中心暂时设在区卫生部门，作为财政全额拨款的副处级事业单位，配备相应编制和人员，负责区内城乡居民合作医疗保险的日常管理工作。

（三）遵循原则，优化方案

xx区城乡居民合作医疗保险，是在政府组织引导下具有本区户籍的非城镇职工的城乡居民自愿参加，由个人、集体、社会和政府共同筹资，以大病统筹为主的互助共济性质的医疗保险制度。启动我区城乡居民合作医疗保险，要以惠民便民为宗旨，按照低水平、便参保、广覆盖、易流动、保基本、可持续、城乡统筹、均衡服务、自愿参保、控制风险等原则，移植我区“新农合”成功经验，无缝链接民政医疗救助，精心制定xx区城乡居民合作医疗保险试点实施办法和相关管理制度，为创造xx特色的城乡居民合作医疗保险模式奠定坚实基础。

（四）完善网络，强化保障

要及时完善覆盖城乡的管理、信息、服务网络。在健全区级城乡居民合作医疗保险管理机构的同时，各镇街应成立城乡居民合作医疗保险管理委员会，其办公室设在社会事务办公室（科），由社会保障服务所承办本区域的城乡居民合作医疗保险具体事务。各定点医疗卫生机构内应相应设立“合管办”。依托“新农合”医疗信息网络基础，按照整合资源、增加模块、完善功能、无缝链接的要求，尽快完善涵盖城乡、信息精准、运行快捷的计算机网络系统。按照公益性医院的建设目标和财政全额拨款的要求，努力改善区内各定点医疗机构的就医条件，优化城乡基层卫生管理体制和运行机制，加强镇村卫生机构人才队伍建设，不断提升医疗服务水平。要确保区级和镇街城乡居民合作医疗保险管理机构各项工作经费、专项经费及编制人员的落实。

（五）广泛宣传，顺利启动

解读城乡居民大病保险制度 第3篇

制度设计的四项基本原则

以人为本、统筹安排的原则从目标定位入手，重在强调维护人民健康权益，切实解决因病致贫、因病返贫的突出问题，充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，明确“意见”的设计目标。

政府主导、专业运作的原则基于政府与社会和市场关系的角度，强调在政府主导下，通过制定政策、组织协调、筹资管理和监管指导等作用，发挥市场机制作用，支持商业保险机构承办大病保险，明确了“意见”的运作模式。

责任共担、持续发展的原则是基于我国经济社会发展的现实，重在强调大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应，通过政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，强化社会互助共济的意识和作用。

因地制宜、机制创新的原则基于我国区域经济社会发展不平衡的现状，重在强调遵循国家确定的总体原则框架下，结合当地实际，制定开展大病保险的具体方案和创新措施，同时完善大病保险承办准入、退出和监管制度，建立大病保险长期稳健运行的长效机制，明确了“意见”的实施方法。

适应经济水平的筹资机制

“意见”确立了根据不同区域经济社会发展水平的差异而形成的基本医疗保障水平之上的大病保险筹资机制。对于涉及城乡居民大病保险的筹资标准、资金来源、统筹来源和范围，做出了符合我国国情和现实条件的指导性意见。

对于筹资标准，“意见”明确指出各地要结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，科学合理地测算和确定大病保险的筹资标准，即目前我国城乡居民大病保险尚不具备全国统一筹资的条件，只能由各地区根据实际情况合理制定筹资标准。

对于资金来源，“意见”提出要从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

对于统筹层次和范围，“意见”认为开展大病保险可以在市（地）级行政区域进行统筹，也可以探索全省（区、市）统一政策，有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

城乡居民大病保险的

保障内容

“意见”确立了我国城乡居民现阶段基本医疗保障水平之上的大病保险的保障内容。对于保障对象，“意见”明确规定，现阶段大病保险保障对象仅为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，不包括实行基本医疗保障制度的企事业职工和享受公务员及军人医疗保障制度的人员。

对于保障范围，意见要求大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接，城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障，在基本医疗保障水平的基础上，对于参保（合）人患大病发生的超过基本医疗保障水平之上的合规高额医疗费用给予保障；高额医疗费用的判定标准，可以根据个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入作为地方政府确定的基础，实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项）项目，可以由地方政府做出具体规定，各地也可以根据实际情况从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

对于保障水平，“意见”明确规定要以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险的补偿政策，实际支付比例不低于50%，按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高；同时，随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

城乡居民大病保险的承办方式

“意见”明确了城乡居民大病保险的承办方式。对于政府向商业保险机构采购大病保险，“意见”明确规定地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门共同制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本要求；通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。

对于大病保险招投标及其合同的管理办法，“意见”明确规定要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序；商业保险机构要依法投标，招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则不低于3年。

对于提高大病保险服务与管理水平，“意见”明确要求不断提升大病保险管理服务的能力和水平；规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力；加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

城乡居民合作医疗保险 第4篇

关键词：大病保险,社商合作,运行机制

1 基本情况

1.1 背景。

六安市城镇居民医保于2006年启动实施, 2011年实现了市级统筹。覆盖范围为未纳入城镇职工基本医保的非从业城镇居民、18周岁以下未成年人、全日制在校大学生。截至目前全市已参保人员79.1万, 其中:城镇居民25.3万;未成年人49.8万;大学生4万。年度缴费标准为成年人120元/人;在校大学生和未成年人40元/人。各级政府补助为280元/人。

参保居民住院起付标准在一、二、三级医院分别为100元、300元、400元。政策范围内报销比例在三级、二级、一级医院分别为70%、80%、90%。参保人员 (含大学生) 住院费用的起付标准为8万元/人/年, 未成年人为12万元/人/年。住院发生的费用超过基本医保限额以上的部分按比例报销, 设定封顶线, 城镇居民 (含大学生) 为16万元/人/年, 未成年人为20万元/人/年。

1.2 政策框架。

一是明确了按费用支付来确定大病保险的制度, 参保居民不分患病病种, 只要自付费用超过规定限额都可以享受大病保险。扩大了群众受益面, 体现了制度公平性, 更好地解决了大病群众医疗负担过重的问题。二是明确了费用分段报销标准, 医疗费用越高, 则报销比例越高, 个人自付越少。三是明确了大病保险由商保公司承办, 充分发挥商保公司专业化管理优势和网络资源优势。四是明确了大病保险与大病救助共同实施, 并与现行医保结算信息系统对接, 实现大病保险即时结算。

1.2.1 筹资及待遇标准。

筹资标准:未成年人每人每年60元 (含住院及门诊意外伤害) , 居民 (含在校大学生) 为每人每年15元。

待遇标准:除未成年人住院及门诊意外伤害支出、大病救助支出以外, 大病保险对一个参保年度内住院自付费用超过规定标准的部分 (含目录外治疗性费用) , 再次给予补助。具体标准为:年度个人自付2万元-10万元的报销40%;自付10万元-20万元的报销50%;自付20万元以上的报销60%。

投保形式:通过政府招标, 确定有资质、信誉好、实力强的商保公司作为投保公司, 全市按参保群体总数统一投保, 保费从基金中支出, 不再收取参保人员费用。

1.2.2 基金运行程序。

参保居民在定点医院住院、出院时, 由医院按医保政策规定与参保居民结算, 参保居民直接向医院交纳个人应自付部分的费用。大病保险部分, 先由医保经办机构垫付给医疗机构。医保经办机构按协议与保险公司定期结算。保险公司派出部分业务人员充实到医保经办机构相关业务科室, 服从经办机构安排并从事日常管理工作。在审核大病保险费用时, 医保经办机构与保险公司共同审核, 保险公司可以了解、调阅参保人的住院资料 (如费用清单等) 及审核资料, 如发生对政策的理解有异议时, 按政策的解释权限, 由相关部门对政策进行解释。

1.2.3 风险共担机制。

坚持大病保险合同期内收支平衡、保本微利、风险共担、自负盈亏的原则, 医保经办机构根据政府规定与保险公司协议, 合理确定其盈利率。赔付率低于90%部分全额返回基金, 赔付率在90%至100%的部分由保险公司负责赔付, 赔付率高于100%部分, 由医保基金与商业保险公司按50%比例分担。由于有赔付率制约, 基金不会出现较大的风险。因国家、省或市相关政策调整造成的政策性亏损、不可抗力导致保险公司合同期内出现的亏损由医保基金承担。

2 大病保险运行进展情况

2.1 加强了参保居民的大病保障。

2013年度, 本市城镇居民医保参保居民大病保险筹资金额为3356.55万元, 合计支出为2860.87万元 (含未成年人住院及门诊意外伤害支出) 。其中, 进入基本医疗最高支付限额的有224人次, 支出378万元;年度个人自付2万元以上的有492人次, 支出410万元。参保人大病保险补助前自付比例为45.7%, 大病保险补助后的自付比例为38.7%, 减少7个百分点。受益对象中, 发生费用最高的一例是一名在校学生, 为脑出血患者, 总医疗费用为50.24万元, 年度个人自付为30.24万元。大病保险为其支付了约17万元的费用后, 个人实际自付减少到13万元, 占医疗总费用的26%。

2.2 初步实现了制度间衔接。

本市采用大病保险与先前施行的大病救助共同实施的办法确定政策框架, 基于以下三个原因:一是先期施行的城镇居民大病救助有过与商保公司合作的经验, 且互通了参保人员就医信息、大病患者名单、年度患者意外伤害及大病救助金额、年度自付比例等双方协议中允许提供的数据信息;二是单靠施行大病保险其筹集资金量有限, 且要重新施行对外招标, 因此在政策吸引力和谈判话语权上缺乏有力的支持;三是杜绝了同一项保险业务分别与不同商保公司合作, 导致在经办过程中间相互掣肘、相互扯皮的现象发生。通过一年的运行, 投保费用与实际支出基本持平。

2.3 实行了大病保险的即时结算。

政策启动初期, 由于没有系统支持, 本市城镇居民大病保险则采取手工报销的方式, 参保居民报销时需提供发票、清单和相关证明材料, 不仅增加经办机构人员的工作量, 而且给参保居民带来许多不便。鉴于此, 本市积极与系统开发商联系, 要求将大病保险实现程序化管理, 嵌入金保工程应用系统, 并与原医疗保险业务系统对接。2014年元月1日, 该程序开发完成并正式应用, 目前全市参保居民住院结算时自动调用程序, 直接享受大病保险待遇。

3 问题及措施

3.1 大病保险基金投保到商保公司后, 通常商保公司将从中提取一定比例的服务费, 作为日常办公经费支出 (见表) 。

然而, 从基金中提取购买服务费是否符合规定, 以及其提取比例如何确定, 这将是下一步需要明确的问题。此外, 按照原管理办法, 当年基金有所结余, 部分结余滚存用于下一年度医保基金使用, 能够实现基金的逐步积累, 增加基金抗风险能力。与商保公司合作后, 部分结余将纳入保险公司收入, 将不再用于下年度医保基金使用, 给基金带来潜在风险。

3.2 需与城镇职工医保协同推进。

大病保险保障对象为“城镇居民医保、新农合的参保 (合) 人”。这一规定将筹资水平较高、按月缴纳医疗保险费的职工医保参保人员排除在外。然而, 这一人群中也有相当一部分人员因为患重病而使用“三个目录”外的诊疗项目及药品, 导致年度个人自付比例较高。大病保险制度实行后, 势必会造成这一部分人员出现攀比, 引起新的社会不公。因此本市在政策设计时, 充分考虑这一社会因素, 按照同样操作模式, 将全市32万名参保职工纳入到大病保险中, 以130元/人/年标准投保, 其年度医疗费用超过7万元并在封顶限额25万元以内的费用且年度个人自付费用在3万元以上的纳入保险范围。

3.3 确定基金管理的主体。

商业保险与医保经办机构的合作仅限于大病保险项目, 而患者住院诊疗是一个连续的过程, 在实际工作中, 无法根据其就医费用高低判断管理的归口问题。如果按照费用类别管理, 势必会出现多头管理甚至两头都不管的现象。因此本市在合作之初就明确了:各级医保经办机构为管理主体, 各合作商保公司可选派有管理能力的人员参与和充实管理, 并服从医保经办机构管理安排。商保公司有权对参保人员医疗费用进行复核, 各级经办机构应给予配合。

3.4 注意与商业保险业务对接的细节。

由于商保公司尚未与医疗机构信息系统进行完全对接和数据交换, 故存在以下问题。一是资金垫付问题。商业保险以理赔案件形式进行赔付, 其周期一般为2个月, 为保证医疗机构能及时结算, 需要医保基金予以垫付。二是调用参保人员信息问题。商保公司为了进一步完善经办业务信息系统功能, 需要调用参保人员就医信息, 这又与社会保险法“社会保险经办机构及其工作人员, 应当依法为用人单位和个人的信息保密, 不得以任何形式泄露”的规定相悖。因此, 本市经办机构在与商保公司合作协议中明确要求商业保险公司不得将参保人员信息泄露, 并明确法律责任。

3.5 明确大病保险可纳入补助范围。

国家和安徽省在对大病保险补助方案中只提出了对“个人年度累计负担的合规医疗费用进行补助”, 而自付费用中哪些能纳入补助范围的却没有明确, 这也是部分地市及合作商保公司存在争议的地方。按现行规定, 基本医疗保险政策内报销均在75%以上。因此, 政策范围内自付能达到2万元以上的患者很少, 其中大部分是使用“三个目录”外药品和诊疗项目的费用而造成的。因此, 本市在政策设计时明确将“三个目录”外, 且属于治疗性的用药和诊疗项目纳入补助范围, 而超标准床位费、特需治疗、伙食费、空调费等非治疗性及非治疗必须的项目则不纳入大病保险补助范围。

参考文献

[1]何文炯:社会保险与商业保险在医疗保障体系中互促共进[J].中国医疗保险, 2013, 61 (10) :23-26.

[2]陈文辉.我国城乡居民大病保险发展模式研究[M].中国经济出版社, 2013, 3.

城乡居民合作医疗保险 第5篇

一、参保对象：户籍在本市且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民，包括中小学校、职业学校、特殊教育学校在册学生、托幼机构在园幼儿、新生儿，均应在户籍所在地以家庭为单位选择同一档次参加城乡居民合作医疗保险。

二、参保缴费时间：2012年9月1日至12月20日为2013参保缴费时间。超过以上缴费时间，最迟不得晚于2013年9月30日前完清当年全额费用（财政补助部分由个人缴纳）。母亲当年已参保缴费的，其新生儿自出生之日起自动随母亲参保，并在其母亲限额内享受待遇。新生儿可独立参保。

三、参保缴费标准：一档：个人筹资60元/人〃年；二档：个人筹资150元/人〃年。

四、医保待遇：

（一）待遇享受时间：参保缴费后从2013年1月1日起直至12月31日享受居民医保待遇。超过规定时间全额缴费参保的，从其完清费用之日起满90日后享受居民医保待遇至当年12月31日。

（二）普通门诊补偿标准。普通门诊实行定额报销，标准为60元/人〃年，当年未使用或有余额，可跨结转使用。对未连续参保缴费的，从未连续缴费的参保年起，将其定额报销未使用的资金调整为统筹基金，不再结转使用（余额归零）。普通门诊在定额报销额度内不设报销比例。

（三）住院补偿标准。一档：一、二、三级医院补偿比例分别为80%、60%和40%；二档：一、二、三级医院补偿比例分别为85%、65%和45%。一、二、三级医院住院起付线分别为100元/次、300元/次、800元/次。全年每人累计补偿最高限额：一档为7万元，二档为11万元。对孕产妇发生的费用`，给予每人100元产前检查、400元住院分娩定额补助。

（四）特殊（重大和慢性）疾病补偿标准。取得城乡 1

居民合作医疗保险特殊疾病医疗证并在选定定点特病医院就诊的，享受特病门诊待遇。重大疾病门诊医药费执行与住院相同的报销比例和起付线，起付线一年计算1次（以最高等级医院计算），封顶线与住院合并计算；儿童重大疾病住院和门诊的累加封顶线一档10万元，二档15万元。慢性疾病门诊医药费不设起付线，一、二、三级医院报销比例分别为80%、60%、40%，年报销限额为1000元/人〃年，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。

（五）补偿程序：市内定点医院发生的费用，在医院直接结算；市外发生的费用，每月20日至30日期间的工作日到县行政服务中心医保窗口报销，须提供当地财政或地税监制的发票原件，加盖鲜章的入出院证及出院记录、费用总清单和医院级别证明，以及社会保障卡和居民身份证复印件等资料。

五、就医管理：

（一）参保人员在本县定点医院和市内二级及以下定点医院住院，由本人自主选择。

（二）在市内县外三级定点医院住院，报当地社保所（合管办）同意，或由诊治定点医院出具转诊证明；参保人员长期居住市外，可在居住地定点医院住院，并在住院之日起5个工作日内，向县医保中心申请办理外诊登记手续。以上情形，对未申报登记或未经同意的，其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5个百分点。

（四）外伤病人提供由所在村（居）委会出具的外伤证明（说明外伤时间、地点、经过以及村委会联系人电话等，同时加盖村、居委会及乡镇社保服务机构鲜章）及本人承诺书，县内医治交医院，市外医治交医保中心。

六、基金不予补偿范围：在国外或港、澳、台地区治疗的；在非定点医院发生的医疗费用；不符合城乡居民合作医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等费用；假肢、义眼等康复性器具费用；因违法犯

城乡居民合作医疗保险 第6篇

《工作方案》明确的工作目标是要在全区范围内推进整合城镇居民医保和新农合制度工作，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的有机统一，建立由人力资源社会保障部门统一管理的统筹城乡、公平可及、管理规范、便民高效的城乡居民医保制度。

整合城乡居民基本医疗保险制度工作将在自治区、市、县三级同步展开，按照先整合机构、人员、基金、资产、档案、信息系统及数据等，后整合制度的原则，积极稳妥、规范有序地推进。《工作方案》提出整合工作实行整体移交与接收，各地要制定规范的移交与接收程序，妥善处理好体制、制度并轨期间的有关问题，确保城乡居民参保缴费和就医报销不受影响。整合期间各市、县（市、区）不得自行制定出台城镇居民医保和新农合新政策。

按照整合步骤，8月出台广西关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见。12月31日前完成人员的移交与接收，经编制部门核定的自治区、各设区市、县（市、区）和乡镇从事新农合工作的行政管理和经办服务人员整体划入同级人力资源社会保障部门及社保经办机构。整合《工作方案》对基金、档案资料、固定资产、信息系统及数据等项目的移交也明确了工作方法和时间节点。

聚焦城乡居民大病保险 第7篇

为了进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，2012年8月30日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会正式对外公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）。城乡居民大病保险，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要。

【创新试题】

1．近年来，由于我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担比例仍然比较高。为了防止“一人得大病，全家陷困境”，解决大病医疗保障这块全民医保体系建设中的短板，国家正式公布了《指导意见》。这体现了我国政府在行使

A．保障人民民主和维护国家长治久安的职能

B．组织社会主义经济建设的职能

C．组织社会主义文化建设的职能

D．提供社会公共服务的职能

2．《指导意见》提出要坚持“以人为本”的基本原则，把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题，使城乡居民人人享有大病保障。这反映了

(1)我国是人民民主专政的社会主义国家(2)我国政府全心全意为人民服务的宗旨(3)我国政府工作的基本原则是对人民负责(4)我国公民应坚持个人利益与国家利益相结合的原则

A.(1)(2)(4)B.(1)(2)(3)

C.(1)(3)(4)D.(2)(3)(4)

3．《指导意见》的一个突出特点是，强调了要利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，形成政府、个人和商业保险机构共同分担大病风险的机制，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。商业保险机构承办大病保险

(1)有利于发挥市场在资源配置中的基础性作用(2)有利于弥补基本医疗保障制度的不足(3)就是要求商业保险机构放弃对利润的追求(4)可以彻底杜绝“因病致贫、因病返贫”的现象

A.(1)(2)B.(2)(3)C.(3)(4)D.(1)(4)

4．大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的医疗费用给予保障。此外，大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%。依据上述材料，实施大病保险

(1)有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担(2)有利于健全多层次的医疗保障体系(3)将弱化政府在医疗保障制度建设中的职能(4)可以促进社会公平正义

A.(1)(2)(4)B.(1)(2)(3)

C.(1)(3)(4)D.(2)(3)(4)

5．国家发改委副主任孙志刚说，《指导意见》对开展大病保险工作的原则、资金来源、保障内容、承办方式和监督管理等只是提出了原则性、框架性要求，具体工作需要充分结合地方实际，以地方为主，发挥地方的能动性。材料蕴含的主要哲学道理是

A．社会存在决定社会意识

B．一切从实际出发，实事求是

C．矛盾普遍性与特殊性的辩证统一

D．坚持用联系的观点看问题

6．《指导意见》提出，城乡居民大病保险惠及全民，各个相关职能部门要将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会的监督。公民行使监督权

(1)就是通过信访举报制度行使自己的监督权(2)有利于改进国家机关和国家工作人员的工作(3)有利于激发广大公民关心国家大事、为社会主义现代化建设出谋划策的主人翁精神(4)有利于增强参与政治生活的能力

A.(1)(2)(4)B.(1)(2)(3)

C.(1)(3)(4)D.(2)(3)(4)

参考答案：

1.D

2.B(4)在材料中没有体现。

3.A(3)中“放弃对利润的追求”的说法是错误的，(4)夸大了大病保险的作用。

4.A(3)中“弱化”的说法错误。

5.C《指导意见》“提出了原则性、框架性要求”，“结合地方实际”，这体现的是矛盾普遍性与特殊性的辩证统一。

6.D公民行使监督权的途径有多种，不止信访举报制度这一个，(1)说法不科学。

城乡居民合作医疗保险 第8篇

1 城乡居民基本医疗保险制度整合工作滞后

中共十八大政治报告和十八届三中全会审议通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》,都明确提出“整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度”。2013年《国务院机构改革和职能转变方案》中则进一步明确“职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责,分别整合由一个部门承担”。2014年2月,城乡居民基本养老保险制度整合已经完成。但是,新农合与城居医保的制度整合进展不快。2015年8月,中国社会保障学会通过“民生专报”向中央领导建议加快新农合与城居医保制度整合,引起中央领导重视。

今年年初,国发〔2016〕3号提出了关于整合城乡居民基本医疗保险制度的具体意见,但迄今为止,仍有部分地区尚未有实质性整合措施。由此可见,这项工作的推进速度已明显滞后。

根据我们的调查,现在越来越多的地区已经实施了新农合与城居医保制度整合。这些地区在实现制度整合后,实实在在地感受到了整合的好处:一是农民与城镇居民的医疗保障待遇差距缩小,有些地方则实现了城乡居民医保待遇一致。二是医疗机构和医务人员负担减轻,每个医生的脑子里都可以减少一套医保规则的记忆储存,医院因制度减少而节省人力、信息和管理成本。某三甲医院医保办主任说,这两项制度整合后,医院可以节省一套信息系统的硬件(前置机等)、软件和维护费用每年12—13万元,更重要的是,政策统一后至少可以节省一个工作人员,合起来,大约每年可以节省30万元。三是医保信息平台统筹建设,基本解决了重复参保、重复补贴和重复建设等问题。前些年,某市主城区新农合与城居医保制度整合时发现重复参保率高达10%,制度整合后财政补贴得以缩水归真。制度整合和信息系统合并,不仅有效降低了制度运行成本,节约了社会资源,而且还推动了基本医疗保险关系转移接续、医保支付方式改革等工作,成效十分显著。

但是,由于制度整合的政策缺乏某个要件,各地理解不尽一致,加上地方实际情况差异大,因而制度整合的形式“五花八门”。有的地区整合了经办机构,但仍分属两个主管部门,或者制度仍然不统一。有的地区统一了主管部门,但有的整合到人力资源社会保障系统,有的整合到了卫生计生系统,还有的则单独建立了新的管理服务机构。在已经实现整合的地方,由于这两个制度在中央仍分属两个部门管理,地方必须同时执行两个部门的规范和政策。特别是在报送工作情况和统计数据时,不得不人为地拆分成两个部分,分别上报给两个主管部门。这样的工作报告和统计资料难以真实反映实际状况,也增加了基层的工作量和工作难度。长此以往,制度整合的效果将大打折扣。

2 城乡居民基本医疗保险制度整合刻不容缓

新农合和城居医保是性质完全相同的基本医疗保险制度,它们所承保的风险一样,都是采取居民自愿参保、财政补助的方式,而且这两个制度都是由财政支付大部分保费并对基金承担最后责任。因此,这两个制度整合具有天然的条件。该整合而不整合,尤其是中央已经明确要整合而不整合,则会造成诸多不良后果。

2.1 社会资源持续浪费

由于制度不统一,在同一个统筹地区,实施新农合与城居医保两个制度,就要有两个医疗保险经办机构,并相应建立各自的服务队伍、服务系统、服务标准和信息系统。据有关专业人士介绍,一个50万左右人口的县,一套医保制度的信息系统初建费用一般需要500万元左右(其中硬件300万元,软件200万元),维护费每年50万元左右,医院与医保部门信息系统对接需要至少20万元,且这条对接连线每年需要向电信部门支付租金1万元左右。如若制度整合,则这些支出都可以节省。对医药服务机构而言,需要区分不同制度的参保对象,分别建立一套单独的结算制度、技术标准和信息平台,而医务人员则需要熟悉各项制度的病种目录、诊疗目录、药品目录和医疗费用分担规则,不能全身心专注于诊治业务,从而影响医疗服务质量。如果这两个制度不能加快整合,则其所对应的两套运行系统的维护成本还要继续增加,必然造成社会资源的持续浪费。

2.2 制约医疗保障公平进程

目前,在大多数统筹地区,新农合与城居医保在筹资水平、保障范围、保障水平等方面都有一定差异。这种差异的存在,直接导致城乡居民在医疗服务利用方面的差异,进而产生健康权利之不公平。人群分等、制度分设、待遇有别的基本医疗保险制度安排,是社会保障领域不公平的表现之一。而通过制度整合逐步缩小基本医疗保险待遇的群体间差别,是实现基本公共服务均等化的必然要求。因此,如果新农合与城居医保制度迟迟不能整合,则就制约了我国医疗保障领域社会公平的进程。

2.3 与新型城镇化要求不相适应

城镇化是现代化的必由之路,走新型城镇化道路,实现城乡发展一体化是解决“三农”问题的根本途径。新型城镇化之“新”,即在于农民的市民化。在这一进程中,农村居民所关注的焦点之一,是能否公平地享有与城镇居民相同的基本医疗保障待遇,因为疾病风险是每一个社会成员所面临的基本风险。由此可见,实现城乡居民基本医疗保险制度一体化,是推进新型城镇化的必然要求。所以,加快推进新农合与城居医保制度整合,就是给力于新型城镇化,变阻力为动力。反之,就是增添阻力,不利于城镇化的纵深推进。

2.4 中央政令严肃性受损

基本医疗保险制度关系到每一个社会成员的生命健康和切身利益,其能否持续健康运行,有赖于公众的理解、认同和信任。新农合与城居医保制度整合是早已公诸于世的中央决策,城乡居民翘首以待,全社会普遍关注,国际友人也很关心。根据前些年国务院确定的时间表,基本医疗保险三项制度归口一个部门管理的工作,应在2013年6月底前完成。而今期限已过三年多,许多地区还没有做到。国发〔2016〕3号文件则明确:“各省(区、市)要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署,明确时间表、路线图,健全工作推进和考核评价机制,严格落实责任制,确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。”但据我们调查所得情况,本该在今年6月底完成的任务似乎还有一些地方目前未能完成。这一事实已经影响到中央政令的严肃性,进而影响公众对于医疗保障制度和政策的认同,不利于医疗保障制度的优化完善。事实上,这些年来,各级政府已经认识到了整合的必要性,但又抱着观望的态度,在犹豫不决的等待中,既消耗了时间和物质成本,又错过了制度深化改革的时机。

因此,城乡居民基本医疗保险制度整合已经到了刻不容缓的地步,需要采取措施加快推进之。

3 加快推进城乡居民基本医疗保险制度整合

加快推进新农合与城居医保制度整合,其关键在于,中央尽快作出决断,明确由一个部门为主,实施制度整合,统一主管部门,统一经办机构,启动整合后的新制度——城乡居民基本医疗保险(简称“居民医保”)制度设计,同时辅之以其他政策。

3.1 明确社会医疗保险部门牵头制度整合工作

新农合和城居医保都属于基本医疗保险制度,整合以后的新制度——居民医保也是基本医疗保险制度。从政府职能划分看,各类基本医疗保险制度均应归口于社会医疗保险主管部门统一管理为宜。事实上,我国社会保险法第七条明确规定“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作,国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”而且这样做,有利于解决机构重叠、职能雷同等问题,并为进一步实现管办分离奠定基础。从这几年来各地整合的实际情况看,大多数统筹地区已经归口社会医疗保险部门管理。

与之相应,两项制度的经办服务机构也要归并。原先从事新农合和城居医保的工作人员可以进入新的居民医保管理部门或经办服务机构。至于信息系统,可以在比较分析的基础上择善而从,将原先参加新农合或城居医保的人员纳入新的系统,并把相关信息的数据库导入。与此同时,需要进一步研究基本医疗保险经办服务体制改革问题。

3.2 加快居民医保制度设计

虽然新农合与城居医保制度设计原理一致,但由于分属两个部门管理、两类机构经办,这两个制度在待遇设定、筹资方法、经办服务等方面存在一定差异。不仅在不同地区之间存在差异,而且在同一地区的新农合与城居医保之间也存在制度政策差异。因此,需要组织力量尽快设计新的居民医保制度,并充分注意制度的统一性、规范性和待遇的可选择性。

一是坚持制度的统一性。前些年,社会保障项目制度“碎片化”导致诸多矛盾。此番设计居民医保,要以此为鉴,力求全国制度统一,即统一筹资规则、统一医保目录规则、统一医院药店定点规则、统一报销规则,为提高统筹层次奠定基础。

二是待遇和筹资标准的可选择性。制度统一不等于保障待遇划一。我们必须注意到,国家如此之大,地区间、城乡之间的经济收入、医疗方式和用药习惯均有差异。因而居民医保待遇可以采用“一制多档”、自愿选择的方式,其筹资水平则与之相应。

三是预留与其他医疗保障制度的接口。从国际上看,多数国家和地区的基本医疗保险制度,都有从分散到整合的过程,这既是公平性的要求,也有益于提高制度运行的效率。在我国,建立覆盖全民、统一的基本医疗保险制度是未来的发展方向,2008年学界就提出过从“3+1”到“2+1”再到“1+1”的制度发展路径,考虑到居民医保制度未来将与职工医保制度整合,因而居民医保制度设计必须预留与职工医保制度衔接乃至整合的接口。此外,还要注意与医疗救助和商业医疗保险等项目的衔接。

3.3 适度调整医疗保障财政预算结构

目前,新农合和城居医保的保障水平普遍较低,而且多数地区的新农合保障水平低于城居医保的保障水平。制度整合后,各类人群的保障待遇水平不宜降低,而应有适度提高,尤其是原先保障待遇较低的人群。因此,筹资水平须相应提高,这就需要适当增加财政预算。这样做,可以增强公平性,也可避免“制度整合以后城里人占农村人便宜”的现象。与此同时,随着制度整合,制度运行成本将下降,因而可以逐步减少对于管理服务的财政预算。

参考文献

[1]郑功成.中国社会保障改革与发展战略:理念、目标与行动方案[M].北京:人民出版社,2008.

[2]何文炯.病有所医及其发展途径[N].光明日报,2008-11-17(10).

城乡居民合作医疗保险 第9篇

一、我国医疗保险制度存在的相关问题

我国医疗保险制度在发展的过程中存在着诸多问题, 为了更好地探索城乡居民医疗保险一体化的改革问题, 下文对我国医疗保险制度存在的相关问题作简要的探究。

一是制度体系存在公平的缺失问题, 我国按照居民户籍和职业划分出来了三种基本医疗保险制度, 由于受保人群的差异以及受保的具体内容也具有较大不同影响的原因, 使在参保筹资、统筹偿付及待遇标准等方面存在较大的差异, 造成体系制度的分割、身份化问题较为突出等问题, 加大了统筹建设城乡医疗保险制度的工作难度。二是医疗保险统筹层次过低, 医疗保险统筹过低的问题对异地接续具有很不利的影响, 医疗保险制度的级别与统筹层次的不同使保险基金难以做到顺利互通与有效对接, 从而造成在异地看病时报销困难的局面, 并且在省与省份间的同种保险项目不能运转, 使城乡医疗保险的资源配置的效率大打折扣。三是户籍制度造成参保人群交叉问题, 我国三大医疗保险制度对全体国民实现了几乎全面的覆盖, 并且其独立运行的模式为我国医疗保险事业确实做出了重大的贡献, 但是三种制度之间也是存在着不协调的问题, 居民参保由于户籍原因产生交叉覆盖的问题, 造成医疗保险资源的配置上出现差错。

二、城乡居民医疗保险一体化制度的改革

1.城乡居民医疗保险一体化制度改革原则。通过对国外医疗保险制度与国内城乡居民医疗保险一体化制度成功试点模式 (如:嘉兴模式、成都模式和重庆模式) 的借鉴, 为了构建城乡居民医疗保险一体化, 在制度的改革方面要遵循以下原则。一是坚持制度一体化, 在城乡医疗保险一体化的建设中做到管理体制的统一、缴费标准与补偿待遇的统一以及医保信息平台的统一, 从而减少地域与身份对一体化建设的不利影响。二是坚持地区一体化, 在城乡居民医疗保险制度一体化这个渐进的改革中, 坚持从小地区到大地区的不断发展, 最终达到全国统筹的目标。三是坚持筹资一体化, 城乡居民在缴纳保险费时都按照统一的标准执行, 并且在进行赔付时也要按照统一标准执行。

2.城乡居民医疗保险一体化制度改革对策。我国在城乡居民医疗保险一体化制度改革的进程当中要遵循一定的对策方针, 着力做好以下几方面工作。一是户籍的改革, 当下的医疗保险制度是以户籍制度为基础建立起来的, 具有户籍门槛限制, 为做好城乡居民医疗保险一体化制度的改革工作, 必须打破户籍制度限制, 进行户籍制度方面改革。二是城乡经济的协调发展, 农民由于自身收入水平较低的原因, 其参见医疗保险的所享待遇也较低, 在医疗保险的选择上得不到保障, 做好城乡经济的协调发展工作才能为城乡居民医疗保险一体化制度改革打下良好的基础。三是长效参保机制的建立工作, 为参加医疗保险人员建立档案信息, 出台相应的长效参保的鼓励制度, 使参保工作更加完善。

三、结语

通过对我国医疗保险制度存在的相关问题以及城乡居民医疗保险一体化制度的改革两方面的研究探讨, 笔者认为, 城乡医疗保险在未来的一体化制度的改革方面还需要国家、社会以及全体国民的不断努力与探索。

摘要：医疗保险是城乡居民不可或缺的重要组成部分, 对城乡的统筹发展具有重大意义。医疗保险制度解决了城乡居民看病贵、看病难的问题。我国在医疗保险制度的建设方面虽然取得了重大成就, 但同时也存在诸多问题。经过学术界对城乡医疗保险制度的不断研究和探讨, 城乡居民医疗保险一体化制度改革是未来发展的必然趋势。

关键词：城乡居民医疗保险,一体化制度,改革

参考文献

[1]夏迎秋, 景鑫亮, 段沁江.我国城乡居民基本医疗保险制度衔接的现状, 问题与建议[J].中国卫生政策研究, 2010 (1) :43-48.

[2]王敦钺.城镇职工城乡居民医疗保险制度一体化思考[J].经营管理者, 2009 (13) :217-218.

[3]刘玉娟.城乡居民基本医疗保险一体化运行研究综述[J].广西财经学院学报, 2012 (1) :112-115.

[4]李爱君.构建城乡居民医疗保险一体化研究[J].预算管理与会计, 2013 (6) :45-47.

城乡居民合作医疗保险 第10篇

关键词：城乡居民医保整合工作,档案管理工作,解决办法,建议

根据国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见国发[2016]3号文件要求, 整合城镇居民基本医疗保险 (以下简称城镇居民医保) 和新型农村合作医疗 (以下简称新农合) 两项制度的最终目的在于在全社会形成公平公正, 更具发展潜力的全民医疗保障体系。针对此项工作, 国家相关部门和国务院于每年都会出台相关政策法规, 以推动城乡居民医疗保障整合工作的顺利进行。

一、医保整合后档案资料存在的问题

(一) 档案资料作用问题。

随着上述工作的逐步推进, 针对每项工作建立了相应的信息档案资料, 但如何加强档案管理、档案服务等工作要有长远的设计和可行的方式, 让档案工作不受行业、区域限制, 充分利用现代技术, 更好地服务于人民群众, 切实保障他们的切身利益。同时, 档案作为重要的信息资料, 无疑是领导决策、处理问题、布置工作、制订计划等不可缺少的重要条件和依据, 因此档案资料在领导决策中有着举足轻重的作用。

(二) 档案资料管理存在的问题。

1.截止到目前, 城乡居民医保整合档案的管理还没有一套科学统一的管理制度标准。随着科学技术的进步, 社会的发展, 档案的内涵在发生变化, 因没有统一的管理标准和模式, 往往根据自己的理解和实践进行管理, 使许多应纳入管理的档案没有纳入管理。此外, 一小部分医院经营者和定点医疗机构只注重经济效益和社会效益, 关心就诊量和业务收入等, 对档案和档案工作缺乏认识, 无场所、无人管理, 有的干脆没设置档案管理部门, 随意的堆放在办公室或其他地方的角落, 不管不问, 有些长年无人问津, 有的发霉或几年后当作废纸卖掉。2.管理体制不健全, 且重管轻用。因没有统一规范的管理模式, 缺乏有效的约束机制, 没有兼容的管理网络, 很大程度的影响到档案的利用, 同时也给目前的档案管理工作带来困难。虽然我们也进行了档案收集整理, 却忽视了档案信息资源的开发利用, 体现不出任何价值, 失去了管理的意义。

二、解决当前城乡居民医保整合档案管理工作存在的问题

(一) 提升医保整合档案管理的整体规划力度。

根据全国当前的城乡居民医保整合工作落实情况分析, 在工作实际开展过程中应当尽量减少成本投入, 减少资源浪费, 更好利用信息资料服务于民。一是在明确各责任机构自身职责的同时也应当形成科学、合理的制度, 对信息资料系统进行统一管理, 统一规范档案整理标准, 确保齐全完整, 进而提升医保工作的效率和质量, 减少资源浪费。二是应当进一步明确整合工作的基本步骤, 积极推动三保合一工作的开展, 进而探索出居民医保和城镇职工医保档案管理工作的可利用性, 进而突破传统的手工操作机制存在的限制, 推动档案资料的整合, 最终实现档案资料管理效率的提升。

(二) 有效地推动档案管理工作整合机制。

经过整合之后, 在实际档案管理过程中都存在极大的局限性, 因此, 在实际工作过程中必须加强政府部门和社会商业保险之间合作, 关于医保档案管理工作整合的沟通和交流, 积极开展相关合作, 从而加强医疗保险结算、大病医疗统筹和医疗档案资源整合等多个方面工作的落实。

三、关于推动城乡居民医保整合档案管理工作的相关建议

(一) 促使档案管理统一化。

一是积极协调上级部门和点医疗机构, 解决在医疗过程的每项工作中出现的各种问题, 及时收集整理有效的档案资料, 以便于更好地检查落实医疗机构医保政策的执行情况;二是加强档案业务人员和医疗工作人员的统一培训, 提高档案资料的审核水平, 同时加强医疗机构医疗档案管理工作, 使之档案管理工作科学化、统一化、标准化。

(二) 对所有档案资源进行充分整合, 提高利用率。

根据市局工作部署, 医保相关部门和定点医疗机构梳理各项经办业务资料, 排查档案资料可用性, 做好自查自纠工作。市局以社商合作为依托, 委托平安保险公司开发门诊大病预受理APP软件, 完善经办环节, 提高办事效率。实行“两分一统”的档案管理模式:就是“分类整理”“分部门整理”“统一管理”。提高档案管理水平, 规范档案资料的收集、整理, 积极开发档案信息资源, 提升其可用性, 既可更好地服务于医疗机构和人民群众, 又减轻档案管理人员的工作量。当然, 对于档案资源的管理模式运作, 还需要在实践中不断探索和完善, 灵活运用, 做到“具体问题具体分析”。

档案资料管理的根本目的就是在于利用。如何提高档案的利用率, 首先我们就要按照《档案法》的有须规定, 划分开放与控制的界限, 大力开发和利率档案信息资料。其次, 要采用先进技术建立科学的桧体系, 建立档案联机检索网络, 实现档案管理利用现代化, 以提高档案的利用率。最后, 档案工作人员要在档案管理目标中责任到位, 监督管理到位, 确保档案利用工作的良性循环, 使有限的档案资料发挥无限的作用。

综合上所述, 在信息时代的今天, 档案管理只有利用现代化科学技术手段和科学方法, 提高档案管理质量和管理工作效率, 才能有效地将档案管理工作推向新的发展方向, 才能实现科学化管理。尤其是随着社会的不断发展, 我国绝大多数地区已经进行了城乡居民医保整合的研究和探索, 以期消除体制分割, 提升日常行政工作效率, 推动社会的公平化建设。当前在绝大多数地区已经形成了初步一体化, 但是其档案管理工作在实际开展过程中依然存在大量问题, 因此在后期发展过程中还需要不断努力。

参考文献

城乡居民合作医疗保险 第11篇

一、筹资机制

（一）筹资标准

以设区市为单位，结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。2015年筹资标准原则上为每人不高于35元，城镇居民医保和新农合可实行不同的筹资标准，各设区市可根据相关因素科学测算确定。筹资标准可由设区市按年度实行动态调整。

（二）资金筹集

根据筹资标准，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出资金作为大病保险资金，不增加城乡居民额外负担。有结余的地区，先利用结余统筹解决大病医疗保险资金;结余不足或无结余的地区，从年度城乡居民医保基金中统筹解决。

（三）统筹层次

城乡居民大病保险实行市级统筹，以设区市为单位按城镇居民医保和新农合分别统一承保和补偿。其中，城镇居民参保人员大病保险由人力资源社会保障部门组织实施，新农合大病保险由卫生计生部门组织实施。

（四）统筹范围

统筹范围包括城镇居民医保、新农合。条件成熟的设区市可以探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民统一的大病保险制度。

二、保障内容

（一）保障时间

大病保险保障时间按照自然年度进行，每一年度的保障起止时间原则上为当年1月1日至12月31日。

（二）保障对象

大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人员。

（三）保障范围

城乡居民大病保险对经城镇居民医保、新农合补偿后还需个人负担的年度内由实际住院、规定的门诊特殊病种发生的超出各地确定的大病保险起付线的合规医疗费用给予保障，其中门诊特殊病种以城镇居民医保和新农合的规定为准;合规医疗费用，指实际发生的、在《自治区卫生计生委、人力资源社会保障厅关于印发广西城乡居民大病保险不予支付项目的通知》（桂卫发〔2014〕2号）规定的不予支付项目之外的合理医疗费用。大病保险报销起付线原则上根据各设区市统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入确定，起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。

（四）起付线确定

2015年起付线由各设区市自定，原则上不得高于15000元，可分别设定城镇居民医保和新农合的起付线。运行初期可稍高一些，随着筹资水平的提高逐步降低。

（五）保障水平

以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策。对符合大病保险报销范围、大病保险起付线以上的个人自负医疗费用，进行合理分段并设置支付比例，在最高支付限额内，医疗费用越高支付比例越高，实际支付比例不低于53%。为确保基金安全、高效运行，大病保险最高支付限额、分段报销比例具体标准由各设区市根据自身实际情况设定。今后，起付线和报销比例可根据经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平逐年调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

需转区外治疗的，按转外就医管理办法经设区市医疗保险经办机构批准并办理转院手续的，超出大病起付线部分合理医疗费用报销比例统一为50%。

做好大病保险与医疗救助政策的衔接，对住院医疗救助对象经基本医疗保险和大病保险报销后的余额部分，按照《自治区民政厅等部门关于印发广西壮族自治区城乡困难群众住院医疗救助暂行办法的通知》（桂民发〔2013〕51号）予以救助。对救助对象医疗费用结算，各地可以根据当地城镇居民医保和新农合费用、大病保险医疗费用即时结算办法，先由医疗机构垫付住院医疗救助对象的医疗救助费用，然后由商业保险机构按月与医疗机构结算，并支付由民政部门予以救助的医疗费用。民政部门应根据住院医疗救助工作需要，向商业保险机构预付一定额度的医疗救助资金，并按月与其结算。

三、支付方式

（一）资金支付

城乡居民大病保险资金根据各地实际情况分 2至 4次拨付，并按照城乡居民大病保险合同约定，及时、均衡、足额向商业保险机构拨付大病保险保费，原则上每年第一季度内要将当年第一笔保费拨付到位。保险费资金拨付程序由市级人力资源社会保障、卫生计生、财政部门联合制定。

（二）结算方式

商业保险机构于每月 25日前，将上月发生的合规医疗费用及时支付给医疗机构或参保（合）人。单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的，或者虽然单次住院合规的个人自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，商业保险机构应自参保（合）人提出申请之日起30日内给予补偿大病保险医疗费用。

（三）建立风险调节机制

各设区市要遵循收支平衡、保本微利的原则，建立风险调节机制。在计算盈利率、亏损率时，城镇居民医保和新农合应分开核算，分别支付。确定商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本（招标确定，不高于大病保险总额的5%）后，盈利率或亏损率应控制在 5%以内。大病保险盈亏率计算公式在大病保险合同中予以明确。综合管理成本实行“总额控制、限定范围，在限额内据实列支 ”的管理办法。综合管理成本包括城乡居民大病保险信息系统软件开发、人力成本、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训、违规费用审核奖励等费用。有条件的地区要建立综合管理成本分类控制实施办法，严格控制不合理的管理费用支出。由各设区市招标确定盈亏率的目标值，根据实际工作情况逐年调整。

1.盈利分配办法。盈利率小于和等于目标值时，盈利部分全部归商业保险机构;盈利率超过目标值以上的部分，全部返还城镇居民医保或新农合统筹基金。

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2.亏损分担办法。亏损率小于和等于目标值时，由人力资源社会保障、卫生计生、财政、监察、审计部门综合评估，符合大病保险政策支付范围的，由商业保险机构和城镇居民医保或新农合统筹基金分别支付亏损额的50%;亏损率超过目标值以上的部分，全部由商业保险机构承担。城镇居民医保或新农合统筹基金优先从基金累计结余支付，基金累计结余不足的，从下一年度城镇居民医保或新农合统筹基金中统筹解决。

四、承办方式

（一）采取招标方式向商业保险机构购买保险

2015年第三批实施城乡居民大病保险地区的招标工作通过自治区级政府采购中心统一组织。今后，各地在第一轮保险合同履行完毕后可以设区市为单位组织招投标，委托市级政府招标平台进行采购。大病保险筹资标准、起付线、分段报销范围及其比例、实际支付比例和盈亏分担比例等具体指标由各设区市根据实际自行确定，在招标前期公布各设区市参保（合）人员情况及其相关医疗费用数据，商业保险机构依此制定合理的大病保障方案，依法投标，监察、审计、医改办、保险监管等部门依法进行监督。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后由保险公司与各设区市签订承办合同，1个设区市只能由 1家商业保险机构或 1个联合体承办大病保险。商业保险机构要依法投标，承担经营风险，承办大病医疗保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

（二）严格商业保险分支机构经营资格管理

商业保险分支机构必须达到国家和自治区规定的基本准入条件，获得承办资质，方可参与我区城乡居民大病保险招投标工作。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保险监管部门规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。所需具备条件、获取资质要求以国家文件规定和实际招标文件为准。

（三）规范大病保险合同管理

各设区市人力资源社会保障、卫生计生、财政、医改办等部门，结合本市实际情况，制定好保险合同，明确保险机构的责任。人力资源社会保障、卫生计生部门分别与中标商业保险机构签署城镇居民大病保险合同、新农合大病保险合同，明确具体补偿分段及比例、盈亏率及其计算公式、配备承办及管理资源等，明确双方的责任、权利和义务，为保证政策的平稳持续施行，合作期限原则上不低于3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方均有权提前终止或解除合作，提前 15天报告上级相关部门，并依法追究责任。

（四）探索实现即时结报

商业保险机构要规范资金管理，对大病保险保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。要探索实现城镇居民医保、新农合、医疗救助和医疗机构的信息系统互联互通，商业保险机构应依托原有的医保信息系统建立大病保险结算信息系统，与相关部门交换和共享大病保险保障对象的补偿数据，提供“一站式”即时结算服务，实现信息系统应具备的信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能，优化服务流程、简化报销手续，努力实现患者出院时医疗费用即时结报，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。商业保险机构要发挥网络优势，积极探索提高异地就医结算的服务效率，区外就医和自付费用累计超过起付线申请补偿的大病患者，经向患者参保（合）所在地申请，商业保险机构应控制在 30日内办结。

城乡居民合作医疗保险 第12篇

1. 统筹层次、参保人数、筹资标准、缴费情况对比

新农合是由县级来统筹，即使在不同的县之间也存在很大的差异，而居民医保是由地市级来统筹的;新农合的筹资标准明显低于城市居民医保，财政补助的比较：2009年新农合人均补助95元，而居民医保人均补助达到130元，约是新农合的1.37倍;缴费类别上：新农合参保人员比较单一，并未大幅的覆盖低收入及孤老人群，而居民医保中的孤儿以及孤寡老人不用履行缴费的义务，一样可以享受医保权利。

2. 运作模式、医疗服务水平对比

由于农村的经济水平比较低下，先进设备应用的不是很广泛，因此新农合几乎全是采用手工操作，虽然降低了运行成本，却增加了出漏洞的机会，城市居民医保采用专门为医保开发的软件，全部实行联网操作，虽然运行成本比较高，却降低了出错的概率。新农合定点医院主要是乡镇卫生院，服务条件和医疗水平相对较差，而居民医保门诊则去市区卫生中心就医，住院可在市内二、三级综合性医院，因此, 城市居民医保相比新农合无论是在就医环境上还是在医疗水平上都具有一定优越性。

3. 医保待遇对比

支付限额的比较:09年下半年开始，新农合最高支付限额要达到当地农民人均纯收入的6倍以上，居民医疗门诊不予报销，住院每年最高支付限额城市医保与要比新农合高一万元左右。生育费用的比较：对符合计划生育政策的生育费用，报销新农合参保人员的生育费用，而居民生育费用自理。住院费用的报销比较：新农合报销比例要比城市居民医保高5个百分点。

二、我国城乡各医疗保障制度存在的问题

1．城乡医疗政策不统一，造成了人力和物力的极大浪费

由于城乡之间各地的用药种类，用药范围，报销比例，自负比例，起付始点等都存在差异加上各医保部门使用的软件也各异。所以，为了提高准确性，避免出现漏洞，只能是针对不同的医保管理软件，配备相应的的操作人员，并进行相关的培训。各个医疗单位不仅要为病人看病，还要接受来自不同单位的医疗设备并且去学习、培训以达到熟练使用的目的。因此，造成了大量人力物力的浪费。

2. 城乡医疗缺乏一个统一的管理机制

目前，我国的医疗保障制度有很多种，每一个医疗保险的险种属一个部门管理。作为医疗单位，每年为了应对各种医疗保障机构的检查都应接不暇。各医保管理部门又互不沟通衔接，各管各的，存在多头管理现象。

3. 我国城乡各医疗保障报销制度存在区域限制

我国城乡各医疗保障报销制度的原则是：病人就诊医院是在参保当地的医疗保障部门指定的医疗保险机构就诊的，可以直接按相关的医保政策报销，除此以外的病人就诊一律以现金结算方式结算后回当地参保机构按相关的医保政策办理报销手续。

三、如何加强城乡各医疗保障制度的衔接

1. 政府要发挥统筹城乡医疗制度的主导作用

在我国，政府作为统筹医疗保险制度的主导地位是无可取代的。政府必须积极的发挥自己的主导作用，从界定城乡医疗保险范畴入手，制定相应的医疗项目、加速城乡医疗保险制度接轨，实现城乡医疗供求平衡方面，政府更要发挥其政策。

2. 整合城乡多种基本医疗保险制度

城乡之间因为其经济发展水平的固然差异性，决定了其基本保险筹资渠道和补偿水平必然存在差异性。我们要在尊重这种差异性的基础之上完善社会医疗保障体系，竭尽全力的去实现城乡基本医疗保险制度之间的供求均衡。只有满足了城乡居民所需要与应该获得的基本权益，才算是迈出了医疗保险基本平等的第一步。然后，在基本平等的基础才有可能再进一步去实现医疗保障公平。

3. 实行医疗保险基金全省、市、县统筹，进而逐步实现全国统筹管理

目前各地的各种社会医疗保险基金都是实行县市级小区域统筹，因此基金运作的能力较差、抗风险能力也非常薄弱。医疗保险基金不仅要实现城乡不同医疗保险制度的衔接，实现不同医疗保险基金横向统筹，还需要实现全市、全省纵向统筹，逐步实现全国的全盘统筹管理。这样既有利于提高医疗基金的抗风险能力和安全系数，也有利于医疗保险参与者在全国范围内移动时随时随地享受基本医疗保障。

四、结语

在新医改的背景下，我们既要尊重城乡之间的差距，又要在尊重两者实际情况的基础上，去努力的缩小这种差距，进而实现城乡医疗保险制度一体化。

参考文献

[1]中共中央.国务院关于加强农村卫生工作的决定 (中发 (2002) 13号) [S].2000

[2]国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知 (国办发 (2003) 3号) [S].2003

[3]国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见 (国发 (2007) 20号[S].2007